Faculdade de Medicina - UNISUL NEOPLASIAS DO COLO UTERINO Aula disponível no site: www.rodrigodiasnunes.com.br Rodrigo Dias Nunes Faculdade de Medicina - UNISUL Epidemiologia ➢ 150 tipos diferentes de HPV ➢ 45 tipos infectam região genital e anal ➢ Período de incubação: ✓ 2 semanas - 30 anos (média 3 meses) ➢ 50-90% mulheres são portadoras ➢ 500.000 novos casos/ano (85% terceiro mundo) ➢ Neoplasia ginecológica mais frequente Baixo Risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 Alto Risco: 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 Faculdade de Medicina - UNISUL Anatomia Epitélio colunar Faculdade de Medicina - UNISUL Anatomia Metaplasia escamosa Faculdade de Medicina - UNISUL Anatomia Metaplasia escamosa Faculdade de Medicina - UNISUL Evolução ➢ HPV inicia nas células basais e parabasais no epitélio metaplásico ➢ Integração do genoma viral ao genoma do hospedeiro ➢ Interrupção da transformação da metaplasia imatura a madura ➢ Expressão de oncoproteínas E6/E7 ➢ Neoplasia vai da camada basal à superficial ➢ Neoplasia ultrapassa a membrana basal ➢ Invasão hemática e linfática Faculdade de Medicina - UNISUL Fatores de risco ➢ Início precoce da atividade sexual ➢ Múltiplos parceiros ➢ Anticoncepcionais hormonais de alta dose ➢ História de outras DST (Clamídia) ➢ Alimentação e higiene inadequadas ➢ Fumo ➢ Álcool ➢ Obesidade ➢ Multiparidade ➢ Imunopatias (gravidez/HIV/stress) Faculdade de Medicina - UNISUL Classificação ➢ Carcinoma de células escamosas (70%) ➢ Adenocarcinoma (15%) ➢ Tumores mistos (10%) ➢ Outros (5%) Faculdade de Medicina - UNISUL Disseminação ➢ Continuidade ✓ Vagina, paracervical e corpo uterino ➢ Contiguidade ✓ Paramétrios, reto e bexiga ➢ Linfática ✓ Parauretrais, parametriais, ilíaca externa e para-aórticos ➢ Hemática ✓ Pulmão, fígado e ossos Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico ➢ Assintomático ➢ Dispareunia ➢ Sinusiorragia ➢ Sintomas de acometimento de outros órgãos ➢ Exame Ginecológico: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Lesão avermelhada Área acetobranca Área iodo negativa - Shiller (+) Lesão ulcerada Lesão exofítica Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Sinais e sintomas Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Colpocitologia oncótica: Achados ➢ Aumento volume nuclear ➢ Relação núcleo/citoplasma elevada ➢ Dismorfismo nuclear ➢ Hipercromasia ➢ Coilocitose ➢ Figuras de mitose ➢ Indiferenciação celular Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Colpocitologia oncótica: Achados Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Colpocitologia oncótica: Interpretação Conduta Classe I Normal Normal Controle Classe II Inflamatório Inflamatório Controle Atipia escamosa ASCUS ASCUS Atipia glandular AGUS ou ASC-H AGUS ou ASC-H Classe III – A Displasia leve Classe III – B Displasia moderada (NIC 2) Classe III – C Displasia grave Classe IV Carcinoma in situ Classe V Carcinoma invasivo (NIC 1) LIE BG (NIC 3) LIE AG Carcinoma invasivo Colposcopia CO CAF Estadiamento Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Colposcopia: Indicações ➢ Colo uterino de aspecto suspeito ➢ Alteração citológica suspeita ➢ Qualidade insatisfatória persistente na citologia ➢ Infecção por HPV ➢ Acetopositividade com ácido acético ➢ Teste de Shiller (+) com Lugol ➢ Acompanhamento de lesão pré-existente Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Colposcopia: Achados ➢ Superfície irregular ➢ Alterações acetobrancas ➢ Iodo negativo ➢ Pontilhado (fino ou grosseiro) ➢ Mosaico (regular ouirregular) ➢ Vasos atípicos Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Colposcopia: Achados Solução Salina Ácido Acético Lugol Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Colposcopia: Achados Mosaicos Pontilhados Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Colposcopia: Achados Cerebróide Vasos atípicos Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Histologia ➢ Aumento volume nuclear ➢ Dismorfismo nuclear ➢ Hipercromasia ➢ Coilocitose ➢ Cromatina irregular com grumos ➢ Relação núcleo/citoplasma elevada ➢ Figuras de mitose ➢ Indiferenciação celular Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Histologia ➢ NIC 1: Alterações 1/3 inferior do epitélio ➢ NIC 2: Alterações 2/3 inferiores do epitélio ➢ NIC 3: Alterações todo o epitélio escamoso ➢ Carcinoma in situ: não ultrapassa a membrana basal ➢ Carcinoma invasivo: ultrapassa a membrana basal Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Histologia: NIC Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Histologia: Carcinoma invasivo Faculdade de Medicina - UNISUL Diagnóstico Histologia: Evolução natural LIE Regressão 24 meses Progressão AG 24 meses Progressão neoplasia invasiva 24 meses BG 47,4% 20,8% 0,2% AG 35,0% 23,4% (persistência) 1,4% Faculdade de Medicina - UNISUL Estadiamento ➢ 0: Carcinoma in situ ➢ I: Carcinoma limitado ao colo ✓ IA: pré-clínico (diagnosticado por histologia) • IA1: invasão ≤ 3 mm e extensão ≤ 7 mm • IA2: invasão 3-5 mm e extensão ≤ 7 mm ✓ IB: invasão > 5 mm e extensão > 7 mm • IB1: < 4 cm de diâmetro • IB2: ≥ 4 cm de diâmetro Faculdade de Medicina - UNISUL Estadiamento ➢ II: 1/3 superior da vagina e paramétrio ✓ IIA: 1/3 superior da vagina ✓ IIB: paramétrio ➢ III: 1/3 inferior da vagina, parede pélvica e exclusão renal ✓ IIIA: 1/3 inferior da vagina ✓ IIIB: parede pélvica ou exclusão renal (hidronefrose) ➢ IV: além dos órgãos pélvicos ✓ IVA: bexiga ou reto ✓ IVB: órgãos a distância Faculdade de Medicina - UNISUL Tratamento ➢ 0 – Conização ➢ IA1 - Conização (com desejo de gestar) – histerectomia se margens comprometidas Histerectomia total vaginal, abdominal ou laparoscópica (prole constituída) Ooforectomia opcional Braquiterapia (contraindicação cirúrgica) ➢ IA2 - HAT radical II (1/3 superior vagina + ligamentos parciais + linfadenectomia pélvica Traquelectomia + linfadenectomia pélvica (com desejo de gestar) Radioterapia (contraindicação cirúrgica) Faculdade de Medicina - UNISUL Tratamento ➢ IB e IIA HAT radical grau III + linfadenectomia pélvica HAT radical grau II + linfadenectomia pélvica (lesões < 2 cm) Traquelectomia + linfadenectomia pélvica (com desejo de gestar e lesões ≤ 2 cm) Radioterapia + braquiterapia (contraindicação cirúrgica ou LN comprometidos) Radioterapia + quimioterapia pós-operatório (casos selecionados) Quimioterapia concomitante em lesões > 4 cm ➢ IIB / IVA - Radioterapia (teleirradiação e braquiterapia) + Quimioterapia Cirurgia paliativa ou exenteração pélvica (casos extremos – fístulas) ➢ IVB - Cuidados paleativos Faculdade de Medicina - UNISUL Tratamento Cirurgia de alta frequência (CAF) Faculdade de Medicina - UNISUL Tratamento Cirurgia de alta frequência (CAF) Faculdade de Medicina - UNISUL Tratamento Cirurgia de alta frequência (CAF) Faculdade de Medicina - UNISUL Tratamento Histerectomia radical grau III Faculdade de Medicina - UNISUL Tratamento Gestantes ➢ 0 - Conização ➢ IA1 - Conização (sem prole constituída) – seguir gestação ao termo Histerectomia simples grau I vaginal ou abdominal – 2 meses pós-parto ➢ IA2 / IB1 - HAT radical + linfadenectomia inguinal ≤ 24 semanas – com feto in situ > 24 semanas – aguardar vitalidade e realizar cesariana após 6 semanas ➢ IB2 / IVA - Radioterapia + braquiterapia < 24 semanas – com feto in situ ou retirar para braquiterapia > 24 semanas – aguardar vitalidade e realizar cesariana ➢ IVB - Cuidados paleativos Faculdade de Medicina - UNISUL Seguimento ➢ Exame físico geral, exame ginecológico e toque retal ➢ Colpocitologia oncótica ➢ Laboratório ➢ Rx de tórax ➢ USG de abdome total ➢ TC pélvica Faculdade de Medicina - UNISUL Recidivas ➢ Recidiva central (cúpula vaginal) ✓ Se tratamento inicial cirúrgico – radioterapia ✓ Se tratamento inicial radioterapia – exenteração pélvica ➢ Recidiva pélvica não central ou linfonodal ✓ Se tratamento inicial cirúrgico – radioterapia + quimioterapia ✓ Se tratamento inicial radioterapia – avaliar ressecabilidade + quimioterapia ➢ Recidiva a distância ✓ Paleativo Faculdade de Medicina - UNISUL Seguimento Sobrevida em 5 anos ➢ Ia: 95-100% ➢ Ib: 70-90% ➢ II: 50-70% ➢ III: 20-40% ➢ IV: 5-30% Faculdade de Medicina - UNISUL Prevenção ➢ Anticoncepcionais hormonais de baixa dose ➢ Tratar DSTs ➢ Alimentação balanceada ➢ Higiene adequada ➢ Evitar fumo e álcool ➢ Reduzir stress ➢ Estimular uso de preservativos ➢ Imunizações Faculdade de Medicina - UNISUL Obrigado !!!
