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Neoplasias do Colo Uterino

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Faculdade de Medicina - UNISUL
NEOPLASIAS DO COLO UTERINO
Aula disponível no site:
www.rodrigodiasnunes.com.br
Rodrigo Dias Nunes
Faculdade de Medicina - UNISUL
Epidemiologia
➢ 150 tipos diferentes de HPV
➢ 45 tipos infectam região genital e anal
➢ Período de incubação:
✓ 2 semanas - 30 anos (média 3 meses)
➢ 50-90% mulheres são portadoras
➢ 500.000 novos casos/ano (85% terceiro mundo)
➢ Neoplasia ginecológica mais frequente
Baixo Risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
Alto Risco: 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
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Anatomia
Epitélio colunar
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Anatomia
Metaplasia escamosa
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Anatomia
Metaplasia escamosa
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Evolução
➢ HPV inicia nas células basais e parabasais no epitélio metaplásico
➢ Integração do genoma viral ao genoma do hospedeiro
➢ Interrupção da transformação da metaplasia imatura a madura
➢ Expressão de oncoproteínas E6/E7
➢ Neoplasia vai da camada basal à superficial
➢ Neoplasia ultrapassa a membrana basal
➢ Invasão hemática e linfática
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Fatores de risco
➢ Início precoce da atividade sexual
➢ Múltiplos parceiros
➢ Anticoncepcionais hormonais de alta dose
➢ História de outras DST (Clamídia)
➢ Alimentação e higiene inadequadas
➢ Fumo
➢ Álcool
➢ Obesidade
➢ Multiparidade
➢ Imunopatias (gravidez/HIV/stress)
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Classificação
➢ Carcinoma de células escamosas (70%)
➢ Adenocarcinoma (15%)
➢ Tumores mistos (10%)
➢ Outros (5%)
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Disseminação
➢ Continuidade
✓ Vagina, paracervical e corpo uterino
➢ Contiguidade
✓ Paramétrios, reto e bexiga
➢ Linfática
✓ Parauretrais, parametriais, ilíaca externa e para-aórticos
➢ Hemática
✓ Pulmão, fígado e ossos
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Diagnóstico
➢ Assintomático
➢ Dispareunia
➢ Sinusiorragia
➢ Sintomas de acometimento de outros órgãos
➢ Exame Ginecológico:
✓
✓
✓
✓
✓
Lesão avermelhada
Área acetobranca
Área iodo negativa - Shiller (+)
Lesão ulcerada
Lesão exofítica
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Diagnóstico
Sinais e sintomas
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Diagnóstico
Colpocitologia oncótica: Achados
➢ Aumento volume nuclear
➢ Relação núcleo/citoplasma elevada
➢ Dismorfismo nuclear
➢ Hipercromasia
➢ Coilocitose
➢ Figuras de mitose
➢ Indiferenciação celular
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Diagnóstico
Colpocitologia oncótica: Achados
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Diagnóstico
Colpocitologia oncótica: Interpretação
Conduta
Classe I
Normal
Normal
Controle
Classe II
Inflamatório
Inflamatório
Controle
Atipia escamosa
ASCUS
ASCUS
Atipia glandular
AGUS ou ASC-H
AGUS ou ASC-H
Classe III – A
Displasia leve
Classe III – B
Displasia moderada (NIC 2)
Classe III – C
Displasia grave
Classe IV
Carcinoma in situ
Classe V
Carcinoma invasivo
(NIC 1) LIE BG
(NIC 3)
LIE AG
Carcinoma invasivo
Colposcopia
CO
CAF
Estadiamento
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Diagnóstico
Colposcopia: Indicações
➢ Colo uterino de aspecto suspeito
➢ Alteração citológica suspeita
➢ Qualidade insatisfatória persistente na citologia
➢ Infecção por HPV
➢ Acetopositividade com ácido acético
➢ Teste de Shiller (+) com Lugol
➢ Acompanhamento de lesão pré-existente
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Diagnóstico
Colposcopia: Achados
➢ Superfície irregular
➢ Alterações acetobrancas
➢ Iodo negativo
➢ Pontilhado (fino ou grosseiro)
➢ Mosaico (regular ouirregular)
➢ Vasos atípicos
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Diagnóstico
Colposcopia: Achados
Solução Salina
Ácido Acético
Lugol
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Diagnóstico
Colposcopia: Achados
Mosaicos
Pontilhados
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Diagnóstico
Colposcopia: Achados
Cerebróide
Vasos atípicos
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Diagnóstico
Histologia
➢ Aumento volume nuclear
➢ Dismorfismo nuclear
➢ Hipercromasia
➢ Coilocitose
➢ Cromatina irregular com grumos
➢ Relação núcleo/citoplasma elevada
➢ Figuras de mitose
➢ Indiferenciação celular
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Diagnóstico
Histologia
➢ NIC 1: Alterações 1/3 inferior do epitélio
➢ NIC 2: Alterações 2/3 inferiores do epitélio
➢ NIC 3: Alterações todo o epitélio escamoso
➢ Carcinoma in situ: não ultrapassa a membrana basal
➢ Carcinoma invasivo: ultrapassa a membrana basal
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Diagnóstico
Histologia: NIC
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Diagnóstico
Histologia: Carcinoma invasivo
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Diagnóstico
Histologia: Evolução natural
LIE
Regressão
24 meses
Progressão AG
24 meses
Progressão neoplasia invasiva
24 meses
BG
47,4%
20,8%
0,2%
AG
35,0%
23,4% (persistência)
1,4%
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Estadiamento
➢ 0: Carcinoma in situ
➢ I: Carcinoma limitado ao colo
✓ IA: pré-clínico (diagnosticado por histologia)
• IA1: invasão ≤ 3 mm e extensão ≤ 7 mm
• IA2: invasão 3-5 mm e extensão ≤ 7 mm
✓ IB: invasão > 5 mm e extensão > 7 mm
• IB1: < 4 cm de diâmetro
• IB2: ≥ 4 cm de diâmetro
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Estadiamento
➢ II: 1/3 superior da vagina e paramétrio
✓ IIA: 1/3 superior da vagina
✓ IIB: paramétrio
➢ III: 1/3 inferior da vagina, parede pélvica e exclusão renal
✓ IIIA: 1/3 inferior da vagina
✓ IIIB: parede pélvica ou exclusão renal (hidronefrose)
➢ IV: além dos órgãos pélvicos
✓ IVA: bexiga ou reto
✓ IVB: órgãos a distância
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Tratamento
➢ 0 – Conização
➢ IA1 - Conização (com desejo de gestar) – histerectomia se margens comprometidas
Histerectomia total vaginal, abdominal ou laparoscópica (prole constituída)
Ooforectomia opcional
Braquiterapia (contraindicação cirúrgica)
➢ IA2 - HAT radical II (1/3 superior vagina + ligamentos parciais + linfadenectomia
pélvica
Traquelectomia + linfadenectomia pélvica (com desejo de gestar)
Radioterapia (contraindicação cirúrgica)
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Tratamento
➢ IB e IIA
HAT radical grau III + linfadenectomia pélvica
HAT radical grau II + linfadenectomia pélvica (lesões < 2 cm)
Traquelectomia + linfadenectomia pélvica (com desejo de gestar e lesões ≤ 2 cm)
Radioterapia + braquiterapia (contraindicação cirúrgica ou LN comprometidos)
Radioterapia + quimioterapia pós-operatório (casos selecionados)
Quimioterapia concomitante em lesões > 4 cm
➢ IIB / IVA -
Radioterapia (teleirradiação e braquiterapia) + Quimioterapia
Cirurgia paliativa ou exenteração pélvica (casos extremos – fístulas)
➢ IVB - Cuidados paleativos
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Tratamento
Cirurgia de alta frequência (CAF)
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Tratamento
Cirurgia de alta frequência (CAF)
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Tratamento
Cirurgia de alta frequência (CAF)
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Tratamento
Histerectomia radical grau III
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Tratamento
Gestantes
➢ 0 - Conização
➢ IA1 - Conização (sem prole constituída) – seguir gestação ao termo
Histerectomia simples grau I vaginal ou abdominal – 2 meses pós-parto
➢ IA2 / IB1 - HAT radical + linfadenectomia inguinal
≤ 24 semanas – com feto in situ
> 24 semanas – aguardar vitalidade e realizar cesariana após 6 semanas
➢ IB2 / IVA - Radioterapia + braquiterapia
< 24 semanas – com feto in situ ou retirar para braquiterapia
> 24 semanas – aguardar vitalidade e realizar cesariana
➢ IVB - Cuidados paleativos
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Seguimento
➢ Exame físico geral, exame ginecológico e toque retal
➢ Colpocitologia oncótica
➢ Laboratório
➢ Rx de tórax
➢ USG de abdome total
➢ TC pélvica
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Recidivas
➢ Recidiva central (cúpula vaginal)
✓ Se tratamento inicial cirúrgico – radioterapia
✓ Se tratamento inicial radioterapia – exenteração pélvica
➢ Recidiva pélvica não central ou linfonodal
✓ Se tratamento inicial cirúrgico – radioterapia + quimioterapia
✓ Se tratamento inicial radioterapia – avaliar ressecabilidade + quimioterapia
➢ Recidiva a distância
✓ Paleativo
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Seguimento
Sobrevida em 5 anos
➢ Ia: 95-100%
➢ Ib: 70-90%
➢ II: 50-70%
➢ III: 20-40%
➢ IV: 5-30%
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Prevenção
➢ Anticoncepcionais hormonais de baixa dose
➢ Tratar DSTs
➢ Alimentação balanceada
➢ Higiene adequada
➢ Evitar fumo e álcool
➢ Reduzir stress
➢ Estimular uso de preservativos
➢ Imunizações
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