Enviado por PAULA ABDO

ESTUDIO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR EN PACIENTES PREMATUROS DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

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DESARROLLO PSICOMOTOR DE PREMATUROS
ORIGINAL
Estudio del desarrollo psicomotor en pacientes prematuros
durante el primer año de vida
L. Olhweiler a, A.R. Silva b, N.T. Rotta c
A STUDY OF PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT IN PREMATURE PATIENTS DURING THEIR FIRST YEAR
Summary. Introduction. It is necessary to differentiate neurological evaluation in the different stages of development, which
include the premature newborn infant (PNI), the full-term newborn, the unweaned baby, the child and the teenager. Several
studies have shown the importance of using the corrected age when exploring the psychomotor development of premature babies.
Patients and methods. The population we studied was made up of a cohort of PNI who were born in the Hospital de Clínicas
de Porto Alegre and were monitored until they reached the age of 12 months. Motricity, sociability and speech were all
considered. Results and conclusions. It was possible to establish the frameworks of neurological development at the corrected
ages of 3, 6, 9 and 12 months. The development of static balance was the only item among the motor aspects that did not agree
with what was to be expected for the corrected age. The PNIs’ development was uniform, with regard to the perceptive and
language functions for each corrected age. Such results reinforce the importance of studies like the one we present in this paper,
since it is a period that can provide us with information that is useful for the early diagnosis of development disorders. It is also
the best time to indicate psychomotor and affective stimulation, if we bear in mind the importance of the brain’s plasticity during
the first year of life. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30]
Key words. Cohort study. Neurological semiology. Newborn. Premature. Psychomotor.
INTRODUCCIÓN
PACIENTES Y MÉTODOS
La semiología neuropediátrica evolutiva es de gran importancia
para el seguimiento neuropsicomotor del niño. Gracias a los estudios de varios autores fue posible establecer los marcos del
desarrollo de los niños nacidos a término, principalmente gracias
a la observación de su evolución neurológica [1-13].
Los parámetros de normalidad establecidos se utilizan en las
investigaciones que estudian el desarrollo normal y patológico de los
niños nacidos a término, aunque pueden aplicarse, por extensión, a
los niños prematuros, siempre que la edad gestacional se corrija. El
seguimiento neurológico durante los primeros años de vida de los
niños prematuros demuestra que, al corregir la edad gestacional, su
evolución no difiere de la de los recién nacidos a término (RNT)
[14-17]. Sin embargo, las alteraciones neurológicas encontradas se
relacionan con la edad gestacional, el peso en el momento del nacimiento y las intercurrencias neonatales. La parálisis cerebral, la sordera neurosensorial y el déficit visual son las alteraciones neurológicas más comúnmente encontradas por esos investigadores.
La evaluación del desarrollo neurológico de los niños prematuros se efectúa, en la mayoría de los casos controlados, mediante
pruebas y escalas de desarrollo psicológico. Estos métodos anteponen los métodos cognitivos, los comportamentales, o ambos,
sin tomar en consideración las alteraciones que los niños pueden
presentar en la evaluación neurológica, y se desconocen parámetros importantes del sistema nervioso del niño que reflejan funciones psicomotoras evolutivas.
El objetivo de este trabajo es establecer los marcos del desarrollo neuropsicomotor de pacientes prematuros mediante el examen
neurológico evolutivo a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida.
 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA
La población estudiada la constituyó una cohorte de recién nacidos prematuros
(RNP), a quienes se les realizó un seguimiento hasta la edad de 12 meses corregida; nacieron en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), en el período
comprendido entre agosto de 1995 y noviembre de 1998. Los niños se examinaron en el ambulatorio de prematuros a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida.
Se incluyeron en el estudio recién nacidos (RN) con edad gestacional de hasta
36 semanas y 6 días y con 2.000 g o menos de peso al nacer. La edad gestacional
de los prematuros se determinó mediante el método de Ballard [18]. Se excluyeron los RN que presentaban una o más de las siguientes intercurrencias: índices
de Apgar <7 en el 5.º minuto, hemorragia cerebral, crisis convulsivas, alteraciones del estado de conciencia, infección del SNC, infecciones congénitas, síndromes genéticos e intoxicaciones prenatales [19]. También se excluyeron los RN
que presentaban irregularidades clínicas capaces de dificultar el desarrollo neurológico, como la sepsis grave (alteración de la perfusión periférica, presión
arterial, alteración del equilibrio ácido-básico y de la coagulación), ictericia con
necesidad de exanguinotransfusión, uso de la ventilación mecánica durante más
de 7 días y apneas con repercusiones hemodinámicas [20-22].
Durante el seguimiento, se excluyeron los niños que presentaron intercurrencias capaces de interferir en la evolución del SNC, como convulsiones,
traumatismo craneoencefálico con sintomatología neurológica, infecciones
del SNC, examen neurológico alterado, potenciales evocados auditivo y visual y ecografía cerebral alterados.
El examen del desarrollo psicomotor de los niños se efectuó a los 3, 6, 9 y
12 meses de edad corregida. En la evaluación se consideraron la motricidad,
la sociabilidad y el habla [23,24].
Se aceptaron en el estudio todos los RN en el HCPA, durante el período
estudiado, que cumplieran los criterios establecidos. Se evaluaron gracias a
su historia, el examen neurológico y la determinación de la edad gestacional
hasta el quinto día de vida. Los niños se examinaron durante su permanencia
en la maternidad y se dirigieron a la consulta de prematuros a los 3, 6, 9 y 12
meses de edad corregida. Para realizar el cálculo de la edad corregida se
consideró la edad gestacional de 40 semanas como la normal. Las evaluaciones las realizó siempre el mismo examinador.
El presente proyecto de investigación se sometió al análisis de la Comisión
Coordinadora del Curso de Posgrado en Medicina-Pediatría de la Universidade Federal do Río Grande y de la Comisión de Investigación y Ética de la
Salud del Grupo de Investigación y Posgraduados de la HCPA. El proyecto
se aprobó con el n.º 95.075.
Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con dos programas informáticos, EPI-INFO versión 6.04 y SPSS. En cuanto a la evaluación neurológica,
que incluyó la evaluación neurológica evolutiva, se describieron sus frecuencias y sus respectivos intervalos de confianza (IC) en un 95%.
REV NEUROL 2002; 35 (8): 727-730
727
Recibido: 25.06.02. Recibido en versión revisada: 31.07.02. Aceptado: 02.08.02.
a
Neurólogo infantil. b Médico residente. c Jefe de la Unidad de Neurología
Infantil. Unidad de Neurología Infantil. Departamento de Pediatría. Hospital
de Clínicas de Porto Alegre-UFRGS. Porto Alegre, Brasil.
Correspondencia: Dr. Alexandre Rodrigues da Silva. Rua Sofia Veloso 46/
402. Porto Alegre-RS. CEP 90050-140. Brasil. E-mail: [email protected]
L. OLHWEILER, ET AL
RESULTADOS
La muestra del presente estudio se seleccionó durante el período comprendido entre agosto de 1995
y noviembre de 1998; durante el mismo se produjeron 695 nacimientos de niños con edad gestacional
de hasta 36 semanas y 6 días y hasta 2.000 g de peso
en el HCPA. De este grupo, 42 RNP (6%) cumplieron los criterios de inclusión y no presentaban ninguno de los criterios de exclusión. De éstos, uno
mostró alteraciones en el examen neurológico de
seguimiento y otro se trasladó a otro estado, y no
continuó, por lo tanto, en el proceso de seguimiento.
Los 40 prematuros seleccionados que continuaron en el estudio fueron reconocidos de manera
sistematizada en el ambulatorio de desarrollo de
prematuros del HCPA, y éste fue el primer seguimiento neurológico de prematuros en nuestro hospital. De los 40 RNP, 60% eran de sexo femenino
y 40% del masculino, todos ellos de raza blanca.
Tabla I. Desarrollo del equilibrio estático.
Edad
Adquisición
3 meses
%
IC
97,1
86-100
Se sienta con apoyo
0
Se sienta sin apoyo
0
Sostiene la cabeza
6 meses
%
9 meses
12 meses
IC
%
IC
%
IC
100
90-100
100
91-100
100 90-100
0-10
100
91-100
100
91-100
100 90-100
0-10
10,8
13-31
95
83-100
100 90-100
IC: intervalo de confianza.
Tabla II. Desarrollo del equilibrio dinámico.
Edad
Adquisición
3 meses
%
IC
6 meses
%
9 meses
IC
%
IC
12 meses
%
IC
Gatea
0
0-10
0
0-10
13,2
4-28
64,7
47-80
En la muestra estudiada, el 97,1% de los niños ya
sostenían la cabeza a los 3 meses de edad corregida. A los 6 meses de edad corregida, todos se sentaban con apoyo y un 10,8% lo hacían sin apoyo
(Tabla I).
Anda con apoyo
0
0-10
0
0-10
15,8
6-31
76,5
59-89
Anda solo
0
0-10
0
0-10
0
0-10
17,6
7-35
Equilibrio dinámico
Tabla III. Desarrollo de la percepción y de la sociabilidad.
A los 12 meses de edad corregida, el 17,6% de los
RNP andaban sin apoyo, un 76,5% caminaban con
apoyo y el 64,7% gateaban (Tabla II).
Edad
Equilibrio estático
Percepción y sociabilidad
En relación con la percepción y sociabilidad, se
observó que el 100% de los prematuros percibían los
sonidos, fijaban los ojos y seguían los objetos a los
3 meses de edad corregida. Las otras características
estudiadas se realizaron en el 100% de los casos
hasta los 12 meses de edad corregida, con excepción
de decir ‘adiós’ con la mano, que se produjo en el
94,4% de los casos de esta edad (Tabla III).
IC: intervalo de confianza.
Adquisición
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
%
IC
%
IC
%
IC
%
IC
Percibe sonidos
100
90-100
94,6
82-100
95
83-100
94,4 81-100
Fija la vista
100
90-100
94,6
82-100
94,9
83-100
94,4 81-100
Sigue con la vista
100
90-100
94,6
82-100
95
83-100
94,4 81-100
Distingue familiares
0
0-10
83,8
68-94
100
91-100
100 90-100
Entiende gestos
0
0-10
48,6
32-66
97,5
86-100
100 90-100
Interés por objetos pequeños
0
0-10
0
0-10
76,9
61-89
100 90-100
Interés por los colores
0
0-10
0
0-10
23,7
11-40
100 90-100
Responde al nombre
0
0-10
5,7
1-19
43,2
27-60
100 90-100
Bate palmas
0
0-10
0
0-10
97,1
85-100
100 90-100
Decir ‘adiós’ con la mano
0
0-10
0
0-10
52,6
36-69
Habla
En el grupo estudiado, el gorjeo se presentaba en el
86,1% de los casos a los 3 meses de edad corregida,
se apreciaron sílabas repetidas en el 97,5% de los
niños de 9 meses de edad corregida, y la palabra-frase
la utilizó un 97,1% de los niños a los 12 meses de
edad corregida. El uso de argot y la pronunciación de
tres palabras con significado se presentaron en un
64,7 y un 61,8% de los casos, respectivamente, a los
12 meses de edad corregida (Tabla IV).
DISCUSIÓN
94,4
81-99
IC: intervalo de confianza.
Tabla IV. Desarrollo del habla.
Edad
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
%
IC
%
IC
%
IC
%
IC
Los períodos tempranos de la vida intrau- Adquisición
terina, peri o posnatal en el primer año de Gorjeo
86,1
71-5
67,6
50-82
7,7
2-21
2,9
0-15
vida, han merecido la atención de los in0
0-10
33,3
19-51
97,5 87-100
97,5 87-100
vestigadores, ya que aportan información Sílabas repetidas
útil para entender las futuras alteraciones Palabra-frase
0
0-10
2,7
0-14 52,6
36-69
97,1 87-100
del desarrollo del niño [25-28]. Aunque la
0
0-10
0
0-10
2,7
0-14
64,7 47-80
aparición de sofisticados cuidados intensi- Argot
vos permita la supervivencia de prematu- Tres palabras
0
0-10
0
0-10
2,7
0-14
61,8 47-78
ros cada vez más tempranos, la incidencia
de enfermedades neurológicas que no ha- IC: intervalo de confianza.
gan viable la supervivencia en condiciones
adecuadas no se ha modificado [29,30]. La evaluación neuroló- diferentes etapas del desarrollo, que incluye el RNP, RNT, el lacgica de los niños es peculiar, dado que es necesario distinguir las tante, el niño y el adolescente [1-13].
728
REV NEUROL 2002; 35 (8): 727-730
DESARROLLO PSICOMOTOR DE PREMATUROS
Existe un carácter evolutivo del examen neurológico del RN
que necesita la división de los hallazgos por edades claves [31,32].
Varios estudios han demostrado la importancia del uso de la edad
corregida a la hora de estudiar el DNPM de los prematuros [14,17].
Las alteraciones más frecuentes encontradas en el examen neurológico de los estudios de seguimiento de los prematuros son la
parálisis cerebral, y alteraciones visuales y auditivas [33-36]. En
nuestro estudio el examen neurológico fue normal durante todo
el proceso.
raron el desempeño en las edades corregidas y cronológicas. Los
resultados mostraron discrepancia entre los métodos utilizados, y
el test de Denver resultó insensible para detectar las alteraciones
neurológicas en la edad corregida. En este estudio, el desarrollo de
la percepción y la sociabilidad se mostró de acuerdo con lo esperado para la edad corregida, y concordó con las descripciones realizadas por Gesell y Amatruda [23], Illingworth [12] y Brett [43],
quienes estudiaron RNT durante su primer año de vida.
Equilibrio estático
Según Lefèvre, de todos los elementos del examen neurológico
la palabra es la que evoluciona de manera más significativa, de
llanto inarticulado al principio a la capacidad de percepción y
expresión, que ya se desarrollan al final del primer año de vida
[1-3]. Saint-Anne Dargassies, durante el seguimiento a largo plazo de prematuros considerados sanos, observó alteraciones en el
habla en un 7% de los casos [39]. En la muestra aquí estudiada,
las sílabas repetidas se observaron en un 33,3% de los niños de 6
meses de edad corregida y la palabra-frase en un 52,6% de los
niños de 9 meses; a los 12 meses de edad corregida, un 61,8% de
los prematuros eran capaces de decir tres palabras con sentido.
Estos resultados son similares a los observados por autores que
describen los marcos de desarrollo del habla durante el primer año
de vida en niños nacidos a término [2,37,43].
El desarrollo del equilibrio estático durante el primer año de vida
requiere una importante maduración de los mecanismos implicados; a los 6 meses de edad, la mayoría de los niños se sientan sin
apoyo y, a los 9 meses, todos adquieren esta habilidad [37-39].
Los resultados del presente estudio concuerdan con los de la bibliografía [4,12,13,33]. Diament [38] observó el sostenimiento
cefálico completo en el 65% de los niños de 3 meses de edad
nacidos a término. Saint-Anne Dargassies [39] menciona que el
niño de 3 meses de edad adquiere la estática de la cabeza, y es
capaz de sostenerla en la dirección del tronco y orientarla hacia
una fuente sonora. En la presente investigación, el equilibrio
estático se analizó durante el primer año de vida en las edades
corregidas. El sostenimiento completo de la cabeza se produjo a
los 3 meses de edad en el 97% de los prematuros. A los 6 meses
de edad, apenas un 10,8% de los niños se sentaban sin apoyo y,
a los 9 meses, un 95% de ellos lo hacía. Estos resultados no
concuerdan con los datos hallados en la bibliografía [12,13,32,33].
Equilibrio dinámico
Gesell y Amatruda [23] señalan que el niño empieza a gatear a los 10
meses de edad, adquiere la marcha con apoyo a los 12 meses y camina
sin apoyo a los 13. Para Lefèvre [1-3], a los 10 meses, las sinergias
tronco-miembros y miembros superiores e inferiores ya se han desarrollado para que el niño consiga gatear. A los 12 meses, el niño se
vuelve bípedo y empieza a andar con apoyo. Paine et al [37] y Coriat
[13] describieron la misma evolución en el equilibrio dinámico.
Percepción y sociabilidad
Scarr-Salapatek et al [40] y Friedman et al [41] sugirieron en sus
estudios que la estimulación neurosensorial beneficia el desarrollo.
El niño prematuro recibe estimulación auditiva, táctil y visual, a la
cual el RNT no ha estado expuesto. Elliman et al [42] utilizaron el
test de Denver y la escala de Griffiths en 198 prematuros y compa-
Habla
En conclusión, gracias al seguimiento ambulatorio efectuado
durante el primer año de vida, se pudieron establecer los marcos
del desarrollo neurológico de RNP a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad
corregida. El desarrollo del equilibrio estático fue el único apartado de los aspectos motores que no coincidió con lo esperado
para la edad corregida. El equilibrio dinámico, las funciones perceptivas y del lenguaje fueron semejantes a lo hallado en la bibliografía [2,13,23,24,43]. El desarrollo del RNP fue uniforme cuando se consideraron las funciones perceptivas y de lenguaje en
cada edad corregida. Estos descubrimientos apuntan el hecho de
que el desarrollo del prematuro tiene particularidades para las
cuales la corrección de la edad gestacional no siempre es suficiente. Tales resultados refuerzan la importancia de los estudios como
el aquí presentado, de seguimiento de los RNP hasta los 12 meses;
éste es el período que puede aportar informaciones más útiles para
el diagnóstico temprano de las alteraciones del desarrollo, y constituye el mejor momento para la indicación de la estimulación
psicomotora y afectiva, al considerar la importancia de la plasticidad cerebral en el primer año de vida [44,45].
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ESTUDIO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR EN PACIENTES
PREMATUROS DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA
Resumen. Introducción. Se necesita diferenciar la evaluación neurológica en las diferentes etapas del desarrollo, que incluye el recién
nacido prematuro (RNP), a término, el lactante, el niño y el adolescente. Varios estudios han demostrado la importancia del uso de la edad
corregida a la hora de estudiar el desarrollo psicomotor de los prematuros. Pacientes y métodos. La población estudiada comprendía una
cohorte de RNP, a los que se les realizó un seguimiento hasta que
alcanzaron los 12 meses de edad, nacidos en el Hospital de Clínicas de
Porto Alegre. Se consideraron la motricidad, la sociabilidad y el habla.
Resultados y conclusiones. Fue posible establecer los marcos del desarrollo neurológico a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida. El
desarrollo del equilibrio estático fue el único ítem de los aspectos
motores que no estuvo de acuerdo con lo esperado para la edad corregida. El desarrollo del RNP fue uniforme, al considerarse las funciones
perceptivas y de lenguaje para cada edad corregida. Tales resultados
refuerzan la importancia de los estudios como el que aquí se presenta,
dado que es un período capaz de aportar informaciones útiles para el
diagnóstico precoz de los desórdenes del desarrollo, y constituye el
mejor momento para la indicación de la estimulación psicomotora y
afectiva, si consideramos la importancia de la plasticidad cerebral
durante el primer año de vida. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30]
Palabras clave. Desarrollo psicomotor. Estudio de cohorte. Prematuro. Recién nacidos. Semiología neurológica.
ESTUDO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
EM PACIENTES PREMATUROS NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
Resumo. Introdução. É necessário diferenciar a avaliação neurológica nas diversas etapas do desenvolvimento, que inclui o RN prematuro, de termo, o lactente, a criança e o adolescente. Vários estudos
têm demonstrado a importância do uso da idade corrigida ao se
estudar o desenvolvimento neuropsicomotor de prematuros. Doentes
e métodos. A população estudada foi constituída de uma coorte RN
prematuros, acompanhados até os 12 meses, nascidos no Hospital de
Clínicas de Porto Alegre. Foram consideradas a motricidade, a sociabilidade e a fala. Resultados e conclusões. Foi possível estabelecer marcos de desenvolvimento neurológico de RN prematuros aos 3,
6, 9 e 12 meses de idade corrigida. O desenvolvimento do equilíbrio
estático foi o único item dos aspectos motores que não esteve de
acordo ao esperado para cada idade corrigida. O desenvolvimento
do RN prematuro foi uniforme quando consideradas as funções perceptivas e de linguagem em cada idade corrigida. Tais resultados
reforçam a importância de estudos como este, pois é um período
capaz de trazer informações úteis para o diagnóstico precoce dos
distúrbios do desenvolvimento, bem como constitui o melhor momento para a indicação de estimulação psicomotora e afetiva, considerando a importância da plasticidade cerebral no primeiro ano de
vida. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30]
Palavras chave. Desenvolvimento neuropsicomotor. Estudo de coorte. Prematuridade. Recém-nascidos. Semiologia neurológica.
730
REV NEUROL 2002; 35 (8): 727-730
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