LILIAN CUPPARI NUTRIÇÃO NAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS NUTRIÇÃO NAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS Nutr Dc Cron_00.indd 1 5/13/13 2:06 PM Nutr Dc Cron_00.indd 2 5/13/13 2:06 PM NUTRIÇÃO nas doenças crônicas não-transmissíveis COORDENADORA LILIAN CUPPARI Nutr Dc Cron_00.indd 3 5/13/13 2:06 PM Copyright © 2009 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com a autora. Projeto gráfico e editoração eletrônica: Departamento Editorial da Editora Manole Ilustrações do miolo: YK Studio by Yutaka Kawase Imagem da capa: iStockphoto.com Capa: Rubens Lima Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Nutrição : nas doenças crônicas não-transmissíveis/ coordenadora Lilian Cuppari. -- Barueri, SP: Manole, 2009. Vários autores. ISBN 978-85-204-5220-2 1. Dietoterapia 2. Doenças crônicas 3. Nutrição I. Cuppari, Lilian. CDD-613.2 NLM-QT 235 09-00653 Índices para catálogo sistemático: 1. Doenças crônicas não-transmissíveis : Terapia nutricional : Nutrição clínica 613.2 Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox. 1ª edição – 2009 1a reimpressão – 2013 Direitos adquiridos pela: Editora Manole Ltda. Av. Ceci, 672 – Tamboré 06460-120 – Barueri – São Paulo – SP – Brasil Fone: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br [email protected] Impresso no Brasil Printed in Brazil Nutr Dc Cron_00.indd 4 5/13/13 2:06 PM DEDICATÓRIA Dedico este livro a nutricionistas muito especiais, carinhosamente apelidadas de “Lilietes”, com as quais tive e ainda tenho o privilégio de conviver e trabalhar. Nutr Dc Cron_00.indd 5 5/13/13 2:06 PM Nutr Dc Cron_00.indd 6 5/13/13 2:06 PM AGRADECIMENTOS Agradeço aos autores dos capítulos que são, de fato, os protagonistas deste livro. Um agradecimento especial à Carla Maria Avesani e à Maria Ayako Kamimura pelo incentivo e empenho para que este livro se tornasse realidade. Não poderia deixar de agradecer à Editora Manole por ter me encorajado e dado a oportunidade de me aventurar neste projeto. Nutr Dc Cron_00.indd 7 5/13/13 2:06 PM Nutr Dc Cron_00.indd 8 5/13/13 2:06 PM AUTORES Aline Maria Luiz Pereira Nutricionista. Doutora em Ciências, Área de Nutrição, pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Professora Nutricionista da Equipe de Transplante Renal do Hospital do Rim e Hipertensão e do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente do Departamento de Pediatria da Unifesp-EPM. Ana Maria Pita Lottenberg Nutricionista da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Ciências dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Doutora em Nutrição pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Coordenadora do Curso de Especialização em Nutrição nas Doenças Crônicas Não-Transmissíveis do Hospital Israelita Albert Einstein. Carla Maria Avesani Nutricionista. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Pós-doutora pelo Karolinska Institutet – Suécia. Professora Visitante do Departamento de Nutrição Aplicada da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Colaboradora da Equipe de Nutrição da Fundação Oswaldo Ramos da Unifesp-EPM. Nutr Dc Cron_00.indd 9 5/13/13 2:06 PM X nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Celeste Elvira Viggiano Mestre em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Diretora da Área de Saúde da Universidade Municipal de São Caetano do Sul. Membro do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes. Dirce Maria Lobo Marchioni Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Professora Doutora do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP e Professora da Disciplina de Pós-graduação Métodos de Avaliação do Consumo Alimentar. Membro da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN). Eliane Said Dutra Nutricionista. Mestre em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB). Doutoranda em Ciências da Saúde – Nutrição e Doenças Crônicas Não-Transmissíveis – da UnB. Professora-assistente da Disciplina Patologia da Nutrição do Departamento de Nutrição da UnB. Fernando Salvador Moreno Médico. Doutor em Medicina Interna pela Universidade de Düsseldorf, Alemanha. Professor Titular do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (USP). Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) (Triênio 2007-2009). Kênia Mara Baiocchi de Carvalho Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da UnB. Orientadora do Programa de Pós-graduação em Nutrição Humana da UnB. Nutr Dc Cron_00.indd 10 5/13/13 2:06 PM autores XI Lilian Cuppari (Coordenadora) Nutricionista. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Professora Afiliada da Disciplina de Nefrologia da Unifesp-EPM. Supervisora da Equipe de Nutrição da Fundação Oswaldo Ramos da Unifesp-EPM. Vice-coordenadora do Curso de Pós-graduação em Nutrição da Unifesp-EPM. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) (Triênio 2007-2009). Lílian Ramos Sampaio Nutricionista. Mestre em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São Paulo (USP). Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Professora Adjunta da Disciplina Avaliação Nutricional do Departamento de Ciências da Nutrição da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (ENUFBA). Lizandra Traldi Mendonça Nutricionista Clínica da Unidade de Terapia Intensiva e Unidade Coronária do Hospital do Coração de São Paulo. Especialista em Nutrição em Cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP). Membro da Equipe Multiprofissional de Transplante Cardíaco do Hospital do Coração (HCor). Lucivalda Pereira Magalhães de Oliveira Mestre em Nutrição Humana pela Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (ENUFBA). Doutoranda do Curso de Pósgraduação em Medicina e Saúde da UFBA. Professora-assistente das Disciplinas Nutrição Formal IV, Estágio em Nutrição Clínica e Preceptora na Residência em Nutrição Clínica da ENUFBA. Maria Ayako Kamimura Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM. Pósdoutoranda da Unifesp-EPM. Pesquisadora do grupo de Nutrição nas Doenças Renais da Unifesp-EPM. Nutr Dc Cron_00.indd 11 5/13/13 2:06 PM XII nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos Especialista em Nutrição Clínica pela Faculdade de Ciências da Saúde São Camilo, em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas e em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Mestre em Ciências dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (USP). Mariana Silva Melendez Araújo Nutricionista graduada pela Universidade de Brasília (UnB). Especialis­ta em Nutrição Clínica e Esportiva pela Universidade Católica de Goiás. Mestranda em Nutrição Humana da UnB. Mônica Leila Portela de Santana Mestre em Ciências Aplicadas à Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Doutoranda do curso de Pós-gradua­ ção em Medicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora-assistente da Disciplina Estágio em Nutrição Clínica e Treinamento em Serviço em Nível Hospitalar da Residência de Nutrição Clínica da Escola de Nutrição da UFBA (ENUFBA). Regina Mara Fisberg Mestre em Biologia Molecular pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Doutora em Ciências pela Unifesp-EPM. Professora Associada do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Secretária-geral da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN). Rosana Perim Costa Especialista em Nutrição em Cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Gerente do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital do Coração (HCor). Nutr Dc Cron_00.indd 12 5/13/13 2:06 PM autores XIII Rosângela Passos de Jesus Mazza Mestre em Nutrição pela Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM). Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora Adjunta do Departamento de Ciências da Nutrição e professora das Disciplinas Nutrição Enteral, Estágio e Residência da Universidade Federal da Bahia (ENUFBA). Coordenadora da Residência de Nutrição Clínica da ENUFBA e do Ambulatório de Nutrição e Hepatologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Thomas Prates Ong Farmacêutico-Bioquímico. Doutor em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (USP). Professor Doutor do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) (Triênio 2007-2009). Vivian Buonacorso Nutricionista. Mestre em Ciências pela Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nutr Dc Cron_00.indd 13 5/13/13 2:06 PM Nutr Dc Cron_00.indd 14 5/13/13 2:06 PM SUMÁRIO Apresentação xvii 1. Dieta, nutrição e prevenção de doenças crônicas não-transmissíveis 1 Dirce Maria Lobo Marchioni e Regina Mara Fisberg 2. Avaliação nutricional na prática clínica 27 Maria Ayako Kamimura, Lílian Ramos Sampaio e Lilian Cuppari 3. Obesidade e síndrome metabólica 71 Kênia Mara Baiocchi de Carvalho, Eliane Said Dutra e Mariana Silva Melendez Araújo 4. Diabete melito 143 Celeste Elvira Viggiano Nutr Dc Cron_00.indd 15 5/13/13 2:06 PM XVI nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 5. Dislipidemias 191 Ana Maria Pita Lottenberg e Vivian Buonacorso 6. Doenças cardiovasculares 219 Rosana Perim Costa e Lizandra Traldi Mendonça 7. Doença renal crônica 267 Carla Maria Avesani, Aline Maria Luiz Pereira e Lilian Cuppari 8. Doença hepática crônica 331 Rosângela Passos de Jesus Mazza, Mônica Leila Portela de Santana e Lucivalda Pereira Magalhães de Oliveira 9. Câncer 435 Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos 10. Perspectivas de aplicação da biologia molecular na área de nutrição: nutrigenômica 473 Thomas Prates Ong e Fernando Salvador Moreno Índice remissivo Nutr Dc Cron_00.indd 16 505 5/13/13 2:06 PM APRESENTAÇÃO As mudanças nos hábitos alimentares e no estilo de vida e o envelhecimento da população têm contribuído para o crescente aumento na incidência das doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil e no mundo. Apesar dos esforços empreendidos pelas várias organizações nacionais e internacionais em ações preventivas, milhões de pessoas no mundo são acometidas por essas doenças. Seu tratamento é complexo e demanda ações conjuntas dos vários profissionais da área da saúde. A terapia nutricional é parte fundamental do tratamento pois contribui para a prevenção das complicações e para a manutenção da condição nutricional e da qualidade de vida. Foi o escopo deste livro a abordagem aprofundada e ao mesmo tempo prática dos vários aspectos nutricionais que envolvem as principais doenças crônicas não-transmissíveis. Os capítulos foram elaborados por profissionais especialistas das áreas, com grande experiência tanto em pesquisa quanto em assistência, o que propicia ao leitor uma atualização dos conhecimentos sobre o tema, além de orientá-lo à prática baseada nas melhores evidências. Lilian Cuppari Nutr Dc Cron_00.indd 17 5/13/13 2:06 PM Nutr Dc Cron_00.indd 18 5/13/13 2:06 PM CAPÍTULO 1 DIETA, NUTRIÇÃO E PREVENÇÃO DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS Dirce Maria Lobo Marchioni Regina Mara Fisberg INTRODUÇÃO O crescente aumento das doenças crônicas em níveis epidêmicos, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, está relacionado às mudanças na dieta e no estilo de vida ocorridas nas últimas décadas.1 É consenso que a dieta e a atividade física são fatores importantes na promoção e manutenção da saúde durante o ciclo da vida, e que as características da dieta podem determinar não somente a saúde do indivíduo no momento presente, mas, também, influenciar o desenvolvimento das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), como câncer, doenças cardiovasculares e diabete, em um período de vida mais tardio. CONCEITO As DCNT são representadas por um grupo de doenças caracterizadas por história natural prolongada, multiplicidade de fatores de risco complexos, interação de fatores etiológicos conhecidos e desconhecidos, extenso período de latência, longo curso assintomático, Nutr Dc Cron_01.indd 1 5/13/13 2:05 PM 2 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis curso clínico em geral lento, prolongado e permanente, manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação e evolução para graus variados de incapacidade ou morte.2 O grupo das DCNT compreende, majoritariamente, doenças cardiovasculares, diabete, câncer e doenças respiratórias crônicas. Muitas doenças desse grupo têm fatores de risco comuns e demandam por assistência continuada de serviços e ônus progressivo, na razão direta do envelhecimento dos indivíduos e da população.3 CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO BRASILEIRO A transição epidemiológica, conceito teórico que busca explicar a complexa transformação observada nos padrões de saúde-doença no mundo e de sua interação com determinantes demográficos, econômicos e sociais, é decorrente de três principais mudanças: a queda da mortalidade, a mudança do padrão de morbidade com redução das doenças transmissíveis e aumento das doenças não-transmissíveis, e o deslocamento da morbimortalidade para os grupos etários mais velhos.4 O Brasil, seguindo a tendência mundial, passa igualmente por um processo de transição, com mudanças no perfil demográfico, epidemiológico e nutricional. Observa-se, nas últimas 4 décadas, diminuição das taxas de fecundidade e natalidade, além do aumento progressivo da expectativa de vida e da proporção de idosos em relação aos demais grupos etários. Em paralelo, surge um novo perfil de morbimortalidade, com redução acentuada da mortalidade infantil e da mortalidade por doenças infecciosas, e crescimento das DCNT. No entanto, esse quadro é heterogêneo no país, ocasionando uma dupla carga de doenças, condicionado aos fatores socioeconômicos e de acesso a serviços, em diversas regiões brasileiras.5 Cerca de 7 décadas após as DCNT se destacarem na liderança das causas de morte em países ocidentais do hemisfério Norte, iniciouse, em meados da década de 1960, a história das DCNT no Brasil. A informação pioneira data de 1984, quando foi publicada a primeira série histórica da mortalidade proporcional por grupos de causas no Nutr Dc Cron_01.indd 2 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 3 dieta, nutrição e prevenção Brasil, entre 1930 e 1980. A curva das doenças do aparelho circulatório, ascendente, cruza aquela das infecciosas e parasitárias, em declínio. A partir daquele momento, procurou-se entender e explicar as razões das mudanças, construindo o que se denominou transição epidemiológica incompleta, para alguns, ou polarização epidemiológica, para outros.6 Em 1930, as doenças parasitárias respondiam por aproximadamente 46% das mortes em capitais brasileiras. A partir de então, verificou-se redução progressiva: em 2003, essas doenças responderam por cerca de 5% dessas mortes apenas. Em contrapartida, as doenças cardiovasculares, que representavam 12% das mortes, passaram a responder por cerca de 1/3 dos óbitos, tornando-se a maior causa de morte no Brasil, seguida por cânceres e, logo depois, por mortes causadas por acidentes e violências.7 Em 2004, segundo dados do Ministério da Saúde8, as doenças do aparelho circulatório e as neoplasias responderam, respectivamente, por 27,9 e 13,7% dos óbitos (Figura 1.1). As estimativas para o ano de 2006 indicam a ocorrência de 472.050 novos casos de câncer ao ano.9 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2004 Doenças infecciosas e parasitárias Causas externas Doenças do aparelho respiratório Doenças do aparelho circulatório Neoplasias Figura 1.1 Nutr Dc Cron_01.indd 3 Mortalidade proporcional, segundo causas, em capitais de Estados. Brasil, 1930 a 2004.7 5/13/13 2:05 PM 4 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis As mudanças no padrão de mortalidade decorrem de vários fatores, dentre os quais, a mudança demográfica, em virtude da redução da mortalidade precoce e concomitante aumento da expectativa de vida ao nascer. A pirâmide populacional do ano 2000 possui um achatamento da base e um alargamento dos estratos intermediários, devidos à redução proporcional da mortalidade infantil e ao crescimento da população de idosos7 (Figura 1.2). Em 2006, a expectativa média de vida do brasileiro atingiu a marca de 72,05 anos de idade, segundo o Ministério da Saúde.10 Há grande heterogeneidade demográfica e socioeconômica nas cinco macrorregiões do Brasil: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, que se refletem em distintos padrões de mortalidade e morbidade por DCNT. 1980 2000 Brasil –10 –5 Figura 1.2 0 5 10 –10 –5 0 5 10 Pirâmide populacional brasileira em 1980 e em 2000.11,7 Segundo os resultados apresentados por Schramm et al.12, as DCNT responderam por 66,3% da carga de doença no Brasil, as doenças infecciosas, por 23,5% e as causas externas foram responsáveis por 10,2%. Assim, persiste a polarização prolongada, com um outro conjunto de doenças ou situações típicas do subdesenvolvimento, detendo 23% do total da carga de doença. Por serem doenças de longa duração, as DCNT são as que mais demandam ações, procedimentos e serviços em saúde. Em 2002, o Ministério da Saúde apresentou estimativas de gastos de cerca de 7,5 bilhões/ano em atendimento ambulatorial e internações, devido às DCNT.10 Nutr Dc Cron_01.indd 4 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 dieta, nutrição e prevenção 5 Estreitamente ligada à transição demográfica, a transição nutricional diz respeito às mudanças na dieta, nos padrões de atividade física e de composição corpórea.13,14 Essas mudanças têm aspectos qualitativos e quantitativos. Sociedades modernas parecem convergir para uma dieta com elevada participação de gorduras, gordura saturada e alimentos refinados, porém, baixa em fibras, associada a um estilo de vida caracterizado por reduzidos níveis de atividade física.14 O Brasil, consoante com esse fenômeno global, vem rapidamente substituindo o problema da escassez pelo problema do excesso dietético. A desnutrição tem diminuído em todas as idades e estratos econômicos, enquanto a obesidade entre adultos ocorre igualmente em todos os estratos, porém com proporções mais elevadas em famílias de baixa renda.15 Monteiro et al.16, analisando três inquéritos de base populacional conduzidos no Brasil, evidenciaram mudanças na magnitude relativa de desnutrição e sobrepeso entre as mulheres. Em 1975, havia quase dois casos de desnutrição para um caso de obesidade, enquanto em 1997, havia mais de dois casos de obesidade para um de desnutrição. Além disso, os autores demonstraram que as mulheres de renda mais baixa eram significativamente mais suscetíveis que as de renda mais alta, tanto para obesidade quanto para desnutrição.16 Apesar da diminuição sistemática da desnutrição em todas as idades, regiões e estratos econômicos, as deficiências nutricionais ainda são importantes no país, particularmente entre as crianças nos estratos de renda mais baixa e nas regiões Norte e Nordeste. Apesar de o Brasil não dispor de inquéritos com representatividade nacional sobre a prevalência de ingestão de micronutrientes, a partir de estudos feitos em nível local, pode-se afirmar que as deficiências de micronutrientes mais relevantes são as de vitamina A, ferro e ácido fólico.17 Mudanças nos padrões de alimentação O sistema alimentar e a alimentação do brasileiro sofreram mudanças nos últimos 50 anos e essas mudanças vêm acelerando com a política internacional de livre mercado, um dos aspectos da globalização.18 Tradicionalmente, para a maior parte da população Nutr Dc Cron_01.indd 5 5/13/13 2:05 PM 6 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis brasileira, a alimentação era composta basicamente por alimentos dos grupos dos cereais (arroz, milho e trigo), leguminosas (feijões), tubérculos (batatas) e raízes (principalmente mandioca), alguma carne ou pequena quantidade de alimentos de origem animal. Além disso, a alimentação sofre influência das culturas alimentares dos povos que imigraram para o Brasil e pela disponibilidade de alimentos dada pela produção típica da região: produção leiteira em Minas Gerais, de carne bovina em Goiás e no Sul, e assim por diante. No Brasil, na ausência de inquéritos recentes sobre consumo alimentar com metodologias que permitam a estimativa individual de ingestão de alimentos, utilizam-se os dados das Pesquisas de Orçamento Familiar (POF), realizadas regularmente pelo IBGE, e de estudos localizados. As POF se baseiam na estimativa das despesas com aquisição de alimentos para consumo no domicílio e nos preços de mercado. Foram realizadas em 1974-75, 1987-88, 1995-96 e 2002-03. Apesar de esses dados não permitirem avaliações sobre o consumo individual, distribuição intrafamiliar e a quantidade de alimentos consumidos fora do domicílio, possibilitam a análise de tendências temporais dos padrões de alimentação da população brasileira.19 A análise da evolução da participação relativa de alimento no total de calorias, determinado pela aquisição alimentar no período compreendido entre 1974 a 2003, para as regiões metropolitanas de Brasília e Goiânia (Figura 1.3), permite verificar que houve redução de 5% no consumo de cereais e derivados, destacando-se o decréscimo no consumo de arroz (23%) e aumento no consumo de biscoitos (400%); redução no consumo de feijão (31%) e de tubérculos, raízes e derivados (32%); aumento de cerca de 50% das carnes (23% para a carne bovina e 100% para a carne de frango). Destaca-se, ainda, aumento expressivo de 300% para a participação de embutidos e de 400% para a participação de refrigerantes; aumento de 36% na participação de leite e derivados e a manutenção da baixa participação de frutas, legumes e verduras, de 3 a 4% da energia total da alimentação, quando deveria estar em torno de 12%, segundo as recomendações do Guia alimentar para a população brasileira.19-21 A análise da POF de 2002-03, quando consideradas as classes de renda, as distintas regiões geográficas e as zonas urbanas e rurais, evi- Nutr Dc Cron_01.indd 6 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 7 dieta, nutrição e prevenção 450% 400% 400% 400% 350% 300% 300% 250% 200% 150% 100% 100% 50% 23% 36% 0% –5% –23% –50% Figura 1.3 –31% –32% Cereais e derivados Carnes bovinas Arroz Carne de frango Biscoitos Embutidos Feijão Refrigerantes Tubérculos, raízes e derivados Leite e derivados Evolução da participação relativa dos alimentos no total de calorias determinado pela aquisição alimentar, entre 1974 a 2003 – regiões metropolitanas de Brasília e Goiânia.19-21 dencia um padrão diversificado de consumo no país, especialmente dependente do estrato socioeconômico. No estrato mais elevado de renda, a participação relativa do grupo de leite e derivados foi mais de 3 vezes maior que no estrato de renda mais baixa; de carnes, 1,5 vezes maior e de frutas, quase 6 vezes maior.19 Outra fonte de dados é fornecida por um estudo de base populacional em diferentes capitais do Brasil, conduzido pelo INCA/MS em 2002-03, sobre comportamentos de risco para DCNT. A pesquisa incluiu perguntas sobre a freqüência de consumo de frutas, legumes e verduras. Foram observadas prevalências de consumo diá­rio de frutas, padronizadas por idade, de 43%, e de vegetais, de 46%. As maiores prevalências para frutas foram observadas nas capitais do Nordeste, entre mulheres. Para consumo diário de vegetais, as maiores prevalências foram observadas nas regiões Sul e Sudeste, novamente, entre Nutr Dc Cron_01.indd 7 5/13/13 2:05 PM 8 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis mulheres. Considerando-se o consumo adequado de frutas e vegetais, ou seja, freqüência de consumo igual ou superior a 5 vezes por dia, a prevalência ajustada por idade foi de 4,3% no Brasil, variando de 1,9% no Norte a 5,1% no Sudeste.22 Em São Paulo, o Inquérito de Base Populacional (ISA-SP), avaliando a qualidade da dieta, medida por um índice que avalia o consumo de grupos de alimentos e nutrientes, observou que apenas 5% dos indivíduos apresentaram dieta saudável, 74%, dieta que necessita de algum tipo de melhora e 21%, dieta inadequada. Os componentes do índice com menores médias de contribuição foram verduras e legumes, frutas, leite e derivados. A qualidade da dieta esteve associada positivamente à melhor renda, à maior escolaridade, ao estado nutricional e ao hábito de não fumar.23 E pidemiologia das DCNT no Brasil De modo geral, as DCNT acometem a população adulta, com 75% dos casos ocorrendo entre os 15 e 65 anos, idades em que se reduziram consideravelmente os riscos de adoecer e morrer por doenças infecciosas ou parasitárias. Acima dos 65 anos de idade, as DCNT têm freqüências muito elevadas, sendo comum a concomitância de diversas patologias crônicas.6 Barros et al.24, analisando dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) de 2003, verificaram que 40% da população brasileira com 18 anos de idade ou mais apresentaram ao menos uma condição crônica entre as doze que foram investigadas pela PNAD2003 (doença da coluna ou costas, artrite ou reumatismo, câncer, diabete, bronquite ou asma, hipertensão, doença do coração, insuficiência renal crônica, depressão, tuberculose, tendinite ou tendossinovite e cirrose), com aumento intenso de doenças crônicas com a idade. Entre essas doenças pesquisadas, considerando todas as faixas etárias, as mais prevalentes foram: doença de coluna, hipertensão, artrite, depressão, asma e doenças do coração. Com exceção de tuberculose e cirrose, as demais predominam entre as mulheres, sendo as maiores diferenças em Nutr Dc Cron_01.indd 8 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 dieta, nutrição e prevenção 9 relação aos homens observadas na prevalência de depressão (razão de prevalência [RP] = 2,76), artrite (RP = 2,07), tendinite/sinovite (RP = 2,18) e cirrose (RP = 0,31). A desigualdade social na presença de condições crônicas revelou-se significativa, sendo que o segmento de menor escolaridade da população adulta brasileira apresentou 62% a mais de prevalência de doenças crônicas, se comparado ao de maior nível. A região Sudeste, com a maior prevalência de hipertensão (19%), detém valores elevados para os demais problemas de saúde, seguindo, em geral, os valores da região Sul. A região Norte apresentou o maior percentual de residentes com artrite; a região Nordeste, a maior prevalência de tuberculose, e a Centro-Oeste, a maior de insuficiência renal crônica. No geral, as regiões Norte e Nordeste apresentaram as prevalências mais baixas, ficando a região Centro-Oeste em posição intermediá­ria entre aquelas e as regiões Sul e Sudeste. Considerando a situação de residência, as prevalências são superiores entre moradores de áreas urbanas, com exceção de artrite e insuficiência renal crônica, que apresentaram ocorrência um pouco superior entre moradores da zona rural. Os dados da PNAD-2003 apontam que todas as condições crônicas estudadas foram mais prevalentes no segmento da população de menor nível de escolaridade, à exceção de tendinite/sinovite.24 Outros inquéritos realizados no Brasil e em demais países apontam que as condições crônicas tendem a acometer mais intensamente as camadas de menor nível socioeconômico. Um inquérito realizado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal25 detectou freqüências mais elevadas de diabete, hipertensão e doença isquêmica do coração nas pessoas com ensino fundamental incompleto. Em pesquisa realizada em alguns municípios do Estado de São Paulo, com exceção de alergia e depressão, todas as condições crônicas pesquisadas apresentaram nítido gradiente com aumento da freqüência acompanhando a redução do tempo de escolaridade. No Inquérito Mundial de Saúde, diabete e esquizofrenia apresentaram-se significativamente mais prevalentes entre os de menor escolaridade. Nutr Dc Cron_01.indd 9 5/13/13 2:05 PM 10 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO PARA DCNT No Plano Nacional da Saúde – um Pacto pela Saúde no Brasil, do Ministério da Saúde, foi definido que a prevenção e controle das DCNT é uma prioridade, e um dos alicerces da atuação nesse contexto consiste nas ações de vigilância para os principais fatores de risco modificáveis e comuns na maioria das DCNT, quais sejam, o tabagismo, a alimentação não-saudável e a inatividade física. Uma das iniciativas nesse sentido foi a realização do primeiro inquérito nacional para fatores de risco das DCNT, conduzido pela parceria entre o Ministério da Saúde e o INCA, realizado em 16 capitais, escolhidas em todas as regiões do Brasil. Foram entrevistadas quase 25 mil pessoas a partir dos 15 anos de idade. Neste estudo foram relatadas prevalências elevadas de excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2), variando de 32,5% em Aracaju a 46,4% no Rio de Janeiro. O grupo etário que apresentou as prevalências mais elevadas foi o composto por indivíduos com mais de 50 anos. Observou-se ainda um padrão de menor prevalência no grupo de maior escolaridade.25 O tabagismo é considerado uma das principais causas de mortes prematuras e incapacidades. O tabaco, em todas as suas formas, aumenta o risco de mortes prematuras e de limitações físicas por doen­ça coronariana, hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, bronquite, enfisema e câncer.26 Entre os tipos de câncer relacionados ao tabaco se incluem os de pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago, estômago, fígado, pâncreas, bexiga, rim e colo de útero. No Inquérito Domiciliar verificou-se maiores proporções de tabagismo entre os homens, que variaram entre 16,9% em Aracaju a 28,1% em Porto Alegre. Para mulheres, coincidiram as menores e maiores prevalências em Aracaju (10%) e em Porto Alegre (22,9%). O tabagismo foi maior entre os de menor escolaridade, na razão de 2:1.25 A inatividade física também foi pesquisada. Observou-se um percentual que variou de 54,5% em João Pessoa a 28,2% em Belém de indivíduos classificados como irregularmente ativos ou sedentários; verificou-se também que a prática de atividade física diminui com a idade. Nutr Dc Cron_01.indd 10 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 dieta, nutrição e prevenção 11 DIETA E NUTRIÇÃO NA PREVENÇÃO DAS DCNT As DCNT são largamente consideradas como doenças preveníveis. Apesar de serem necessárias mais pesquisas básicas para esclarecer determinados aspectos mecanísticos que relacionam a dieta com a saúde, as evidências atualmente disponíveis são suficientes para que se justifique a tomada de ações imediatas. Além do tratamento médico apropriado para os indivíduos já afetados, para a saúde pública, a abordagem focada na prevenção primária é considerada como tendo o melhor custo-efetividade, sendo um acessível e sustentável curso de ação para enfrentar as DCNT no mundo todo. Enquanto a idade, sexo e a suscetibilidade genética são fatores de risco não-modificáveis, muitos dos riscos associados com a idade e o sexo são modificáveis. Tais riscos incluem fatores comportamentais (dieta, atividade física, uso de tabaco, consumo de álcool); biológicos (dislipidemia, hipertensão, sobrepeso, hiperinsulinemia) e, finalmente, fatores sociais, que incluem uma complexa amálgama de fatores socioeconômicos, culturais e ambientais que interagem. Abordagem integrada para doenças relacionadas com dieta e nutrição As causas básicas da desnutrição incluem a pobreza e a iniqüidade. O acesso à alimentação suficiente, segura e variada não somente previne a má-nutrição, mas também reduz o risco de DCNT. Assim, as políticas públicas, guias e ações para o combate das doenças relacionadas com a dieta e nutrição devem tratar de forma igualmente prioritária a prevenção das deficiências nutricionais e as DCNT. Essa abordagem é contemplada no Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável, pelo estímulo à alimentação saudável (Figura 1.4).10 Nutr Dc Cron_01.indd 11 5/13/13 2:05 PM 12 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Reprodução da capa do Guia alimentar para a população brasileira.21 Figura 1.4 Dieta, nutrição e prevenção de DCNT durante o ciclo da vida Apesar de a grande maioria das mortes atribuídas às DCNT ocorrerem nas idades mais avançadas, há um corpo crescente de evidências científicas que mostram que os riscos para as DCNT se iniciam na vida fetal e continuam por toda a vida.27-29 Assim, as DCNT que acometem os adultos refletem exposições cumulativas diferenciais a ambientes físicos e sociais. Nesse sentido, a abordagem do ciclo da vida captura tanto o risco cumulativo quanto as várias oportunidades para intervenção. Enquanto reconhecendo a imperceptível progressão entre um estágio de vida para outro, cinco estágios são identificados, por conveniência. São eles: 44desenvolvimento fetal e lactente; 44infância (pré-escolar e escolar); 44adolescência; 44adulto; 44idoso.30,31 Nutr Dc Cron_01.indd 12 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 dieta, nutrição e prevenção 13 Desenvolvimento fetal e lactente David Barker foi um dos pioneiros a sugerir que a epidemia de DCNT nas sociedades ocidentais poderia ter suas origens relacionadas com a vida fetal, mostrando, com seu grupo de pesquisa, que o baixo peso ao nascer está associado com maiores taxas de mortalidade por doenças coronarianas, tanto entre homens quanto entre mulheres.32 A hipótese foi reforçada com um estudo de coorte das enfermeiras de Harvard, que descreveu que o aumento do peso ao nascer estava associado com a diminuição de risco de doenças cardiovasculares. A tendência inversa foi observada tanto para doenças coronarianas quanto para acidente vascular cerebral (AVC).33 Atual­ mente, grande número de estudos epidemiológicos de diferentes regiões geográficas confirmam essas evidências. Indivíduos com baixo peso e baixa estatura ao nascimento apresentaram um risco maior de desenvolverem doenças coronarianas, diabete melito tipo 2 e AVC mais tardiamente. Não apenas o baixo peso ao nascer, mas também o crescimento durante a infância estão associados com o aumento de risco para essas doenças.33-39 Os quatro fatores relevantes na vida fetal são: 44retardo de crescimento intra-uterino (RCIU); 44nascimento prematuro de um feto com tamanho satisfatório para idade gestacional; 44supernutrição no útero; 44fatores intergeracionais, como, p.ex., o peso materno ao nascimento preditor do peso da criança ao nascer.1 Possivelmente, o desenvolvimento fetal deficiente, seguido de um padrão de crescimento rápido pós-natal, seja o fator inicial no desenvolvimento da doença. Por outro lado, a macrossomia é também associada com o aumento de risco para diabete e doenças cardiovasculares.36,37 O aleitamento materno relaciona-se com níveis mais baixos de pressão arterial na infância, tanto em crianças nascidas pré-termo quanto a termo.40 Há evidências sugerindo que o menor risco de de- Nutr Dc Cron_01.indd 13 5/13/13 2:05 PM 14 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis senvolver obesidade relaciona-se diretamente com a duração do aleitamento materno exclusivo. No lactente, tanto o retardo de crescimento quanto o excessivo ganho de peso ou altura podem ser fatores de risco para a incidência das DCNT. Uma associação entre retardo de crescimento no 1o ano de vida e doenças coronarianas, independentemente do peso ao nascer, foi descrito por Barker et al.41 e Eriksson et al.42 Os padrões de crescimento que predispõem às doenças do adulto são complexos. O mecanismo que liga o ganho de peso com adiposidade precoce não está suficientemente esclarecido, podendo refletir fatores dietéticos ou hábitos alimentares. Também podem estar associados com uma programação hormonal e fatores de crescimento, afetando o metabolismo dos lipídios e, portanto, predispondo tanto para a obesidade quanto para o diabete tipo 2.38 As relações entre o índice de massa corpórea (IMC) na infância e a mortalidade por câncer no adulto foram investigadas na coorte histórica Boyd Orr – Survey of Diet and Health in Pre-War Britain (1937-9), verificando-se uma associação direta, em particular, para os cânceres relacionados ao hábito de fumar.43 Infância e adolescência A baixa estatura, incluindo medidas da perna na infância, um reflexo da privação socioeconômica nessa fase da vida, está associada com um aumento do risco de doenças coronarianas e AVC, e, em alguma medida, com diabete. Essa associação também reflete uma relação entre desnutrição e carga de doenças infecciosas. Em contrapartida, uma elevada ingestão calórica na infância pode se relacionar com aumento de mortalidade por câncer na idade adulta.44 A Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC) conclui, em revisão, que há clara evidência de uma relação entre a obesidade, tanto precoce quanto tardia, e o risco de câncer.45 A hipertensão em crianças é fortemente relacionada com a obesidade, em particular, com adiposidade central, e se agrupa com perfil lipídico sérico adverso, especialmente LDL-colesterol. A pressão elevada em crianças causa mudanças anatômicas em órgãos alvo que estão associadas com risco cardiovascular, incluindo redução na elas- Nutr Dc Cron_01.indd 14 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 dieta, nutrição e prevenção 15 ticidade das artérias, aumento do tamanho e massa do ventrículo, aumento hemodinâmico e resistência periférica.46 Na adolescência, há três aspectos críticos que têm impacto nas DCNT: desenvolvimento de fatores de risco que têm impacto neste período; a persistência (tracking) de fatores de risco por toda a vida; e, em termos de prevenção, o desenvolvimento de hábitos saudáveis e não-saudáveis que tendem a permanecer na vida adulta, como, p.ex., a inatividade física. Estudos mostram que, quanto mais tarde o ganho de peso na criança e no adolescente, maior a persistência.47 Segundo achados do Bogalusa Heart Study, mais de 60% de crianças com sobrepeso apresentaram ao menos um fator de risco adicional para doenças cardiovasculares, como pressão arterial elevada, hiperlipidemia ou hiperinsulinemia, e mais de 20% tiveram mais de dois fatores de risco.48,49 O ambiente “obesogênico” parece ser largamente dirigido ao mercado dos adolescentes, dificultando as escolhas saudáveis. Hipertensão arterial, resistência à glicose e dislipidemia em crianças e adolescentes estão relacionadas com estilos de vida não-saudáveis, como dietas com excessivo conteúdo de gordura, colesterol e sal, inadequação no consumo de fibras e potássio, falta de exercício físico e aumento do tempo assistindo à televisão ou em frente ao computador. Estudos com grupos de adolescentes brasileiros indicam a ocorrência de inadequação alimentar, com carência de ingestão de produtos lácteos, frutas, hortaliças e excesso de consumo de açúcares e gorduras.50-58 Adulto Segundo a OMS, três questões relativas ao adulto são cruciais: 44em que extensão os fatores de risco continuam sendo importantes no desenvolvimento das DCNT; 44em que proporção a modificação destes fatores de risco faz diferença no aparecimento das DCNT; 44qual o papel da modificação e redução destes fatores na prevenção secundária e no tratamento dos já doentes. Nutr Dc Cron_01.indd 15 5/13/13 2:05 PM 16 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tendo como abordagem o ciclo da vida, dirigindo a revisão das evidências científicas, depreende-se que a idade adulta é tanto o período crítico em que as doenças surgem quanto o período para a redução preventiva dos fatores de risco e para o aumento de tratamentos efetivos. Os fatores de risco reconhecidos são: 44tabagismo; 44obesidade; 44inatividade física; 44colesterol; 44hipertensão arterial; 44consumo de álcool. Outros fatores de risco são continuamente reconhecidos e propostos, como índices elevados de homocisteína, os fatores relacionados à baixa ingestão de folato e o papel do ferro. Não se contrapondo à teoria das origens nos períodos mais precoces da vida, mas adicionando evidências à complexidade etiológica das DCNT, há o papel do meio ambiente na vida adulta, especialmente o desempenhado pelas iniqüidades sociais.59 Barker et al.60 verificaram, em estudo de coorte na Finlândia, que homens com baixo crescimento fetal permanecem biologicamente diferentes de outros homens e estão mais vulneráveis aos efeitos do baixo status socioeconômico, da baixa renda e a doenças coronarianas. Idosos Como já foi dito, a maioria das DCNT está presente neste período da vida, resultado da interação entre múltiplos processos de doen­ ças e a perda de funções fisiológicas. Se, em um primeiro momento, imaginava-se que pouco benefício haveria na mudança de fatores de risco relacionados com estilo de vida, na atualidade encorajam-se os idosos a se alimentarem de forma saudável, manterem o peso e se exercitarem.1 Nutr Dc Cron_01.indd 16 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 17 dieta, nutrição e prevenção ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO Intervenções para prevenção primária das DCNT têm a intenção de mover o perfil de toda a população para uma direção saudável. Pequenas mudanças nos fatores de risco na maioria dos que são classificados como pertencentes a um grupo de risco moderado podem ter um impacto considerável na probabilidade de morte e incapacidade da população. M etas de ingestão de nutrientes para DCNT: recomendações da FAO/OMS prevenir as As metas de ingestão de nutrientes representam os valores médios de ingestão considerados consistentes com a manutenção da saúde na população. A saúde, neste contexto, é considerada como uma baixa prevalência de doenças relacionadas com a dieta. Raramente há um único melhor valor, assim, os valores propostos pela FAO/OMS são apresentados em forma de intervalos. Nem sempre há um nível inferior, o que sinaliza que não há evidências que o nutriente seja necessário na dieta e, portanto, baixos valores não devem dar margem a preocupações. É preocupante se uma grande proporção de valores estiver fora das metas definidas. A FAO/OMS disponibiliza o que entende que sejam metas para ingestão de nutrientes que podem servir de base para o estabelecimento de recomendações dietéticas por países e órgãos regionais (Tabela 1.1). ESTRATÉGIA GLOBAL A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece que é necessário haver uma estratégia integrada que aborde três aspectos fundamentais para a prevenção das DCNT. Primeiro, é necessário atuar nos fatores de risco na idade adulta e, cada vez mais, nos idosos. As modificações dos fatores de risco nesse grupo mostram seus efeitos em 3 a 5 anos. Segundo, as mudanças sociais na direção de ambientes sau- Nutr Dc Cron_01.indd 17 5/13/13 2:05 PM 18 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 1.1 Intervalos de valores propostos como metas de ingestão de nutrientes sugeridas pela OMS/FAO para populações1 Fatores dietéticos Meta (em % do total de energia, grama ou miligrama) Total de lipídios 15 a 30% Ácidos graxos saturados < 10% Ácidos graxos polinsaturados (PUFAs) 6 a 10% Ácidos graxos polinsaturados n-6 (PUFAs) 5 a 8% Ácidos graxos polinsaturados n-3 (PUFAs) 1 a 2% Gorduras trans < 1% Ácidos graxos monoinsaturados (MUFAs) pela diferençaa Total de carboidratos Açúcares livresc Proteínas 55 a 75%b < 10% 10 a 15%d Colesterol < 300 mg/dia Cloreto de sódio (sódio)e < 5 g/dia (< 2 g/dia) Frutas e vegetais ≥ 400 g/dia Fibra dietética total dos alimentos Polissacarídios não-amido (NSP) dos alimentos a Calculado como: lipídio total – (ácidos graxos saturados + ácidos graxos polinsaturados + ácidos graxos trans). b É a porcentagem da energia total após considerar o consumo de energia proveniente de proteínas e lipídios; por isso, o intervalo é largo. c O termo “açúcares livres” refere-se aos monossacarídios e dissacarídios adicionados aos alimentos pelo fabricante, pelo cozinheiro ou pelo consumidor, mais os açúcares naturais do mel, dos xaropes e dos sucos de fruta. d A escala sugerida deve ser vista à luz da junção OMS/FAO/UNU, conselho perito em exigências sobre proteína e aminoácidos em nutrição humana, realizado em Genebra de 9 a 16 abril de 2002. e O sal deve ser iodado apropriadamente.6 A necessidade de ajustar a iodação do sal, dependendo da entrada de sódio e da supervisão observada do status do iodo da população, deve ser reconhecida. dáveis precisam ser expandidas, como parte indissociável de qualquer intervenção. Terceiro, devem ocorrer mudanças no ambiente de saúde onde crescem os indivíduos que estão em maior risco. A OMS advoga que essas mudanças necessitam da participação ativa das comunidades, políticos, sistemas de saúde e gestores estaduais e municipais, e, também, das indústrias de alimentação e lazer. Nesse sentido, uma iniciativa importante é a Estratégia Global em Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde, aprovada pelos Estados-membros da OMS.61 A proposta da Estratégia Global para Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde sugere a formulação e implementação de linhas de ação efetivas para reduzir de modo substancial as mortes e doenças em todo o mundo. Seus quatro objetivos principais são: reduzir os fatores de risco para DCNT por meio de ações em saúde pública; aumentar o conhecimento e compreensão dos efeitos Nutr Dc Cron_01.indd 18 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 dieta, nutrição e prevenção 19 da dieta e da atividade física na saúde e do impacto positivo das intervenções preventivas; encorajar o desenvolvimento, o fortalecimento e a implementação de políticas e planos de ação em nível global, regional e comunitário, que sejam sustentáveis, com a participação dos vários setores da sociedade e, o último, acompanhar o desenvolvimento científico e promover a pesquisa em dieta e atividade (estratégia global). As recomendações específicas para dieta são: 44manter o balanço energético e o peso normal; 44limitar a ingestão energética procedente de gorduras; 44substituir as gorduras saturadas por insaturadas e eliminar as gor- duras trans (hidrogenadas); 44aumentar o consumo de frutas, hortaliças, cereais integrais e leguminosas; 44limitar a ingestão de açúcares livres; 44limitar a ingestão de sal (sódio) de toda procedência e consumir sal iodado. Enfatiza-se a utilização da perspectiva que compreenda a totalidade do ciclo da vida, tendo como ponto de origem a saúde materna e a nutrição pré-natal, os resultados da gravidez, o aleitamento materno exclusivo até o 6° mês e a saúde das crianças e adolescentes, seguido pelo ambiente de trabalho e outros segmentos, até os cuidados com a saúde de pessoas idosas. Trata-se, em especial, de promover a alimentação saudável e a atividade física regular desde a juventude até a velhice. POLÍTICA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO – PNAN A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) homo-logada em 1999 integra a Política Nacional de Saúde, inserindo-se, ao mesmo tempo, no contexto da segurança alimentar e nutricional e compondo o conjunto das políticas de governo voltadas à concretização do direito humano universal à alimentação e nutrição Nutr Dc Cron_01.indd 19 5/13/13 2:05 PM 20 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis adequadas. A PNAN tem como propósito a garantia de qualidade dos alimentos colocados para consumo no país, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e controle dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos. O enfoque prioritário é o resgate de hábitos e práticas alimentares regionais relacionadas ao consumo de alimentos locais de baixo custo e valor nutritivo elevado, bem como de padrões alimentares variados, desde os primeiros anos de vida até a idade adulta e velhice. O Guia alimentar para a população brasileira integra a PNAN e contém as primeiras diretrizes alimentares oficiais para nossa população. As orientações do Guia são para a promoção da saúde, e, em um único conjunto, para a prevenção das DCNT, da má-nutrição em suas diferentes formas e das doenças infecciosas. Considera-se que o ato da alimentação deve estar inserido no cotidiano das pessoas, como um evento agradável e de socialização. Uma alimentação saudável deve contemplar alguns atributos básicos: acessibilidade física e financeira; sabor; variedade; cor; harmonia e segurança sanitária. Assim, são sete diretrizes e duas diretrizes especiais conforme descritos no Quadro 1.1. Quadro 1.1 Diretrizes alimentares oficiais para a população brasileira21 Diretriz 1 – Os alimentos saudáveis e as refeições Refeições são saudáveis quando preparadas com alimentos variados, com tipos e quantidades adequadas às fases da vida, compondo refeições coloridas e saborosas que incluam tanto alimentos de origem vegetal quanto animal. Fazer pelo menos 3 refeições por dia (café-da-manhã, almoço e jantar), intercaladas por pequenos lanches. Diretriz 2 – Cereais, tubérculos e raízes Arroz, milho e trigo, alimentos como pães e massas, preferencialmente na forma integral, tubérculos, como as batatas, e raízes, como a mandioca, devem ser as mais importantes fontes de energia e os principais componentes da maioria das refeições. Consumo diário de 6 porções de cereais, tubérculos e raízes, para garantir de 45 a 65% da energia total diária da alimentação. Diretriz 3 – Frutas, legumes e verduras (FLV) Frutas, legumes e verduras devem estar presentes diariamente nas refeições. Consumo diário de 3 porções de frutas e 3 porções de legumes e verduras nas refeições, valorizando os produtos regionais e variando os tipos de FLV. (continua) Nutr Dc Cron_01.indd 20 5/13/13 2:05 PM capítulo 1 Quadro 1.1 21 dieta, nutrição e prevenção Diretrizes alimentares oficiais para a população brasileira21 (CONTINUAÇÃO) Diretriz 4 – Feijões e outros alimentos ricos em proteína As leguminosas, como os feijões, e as oleoginosas, Consumo diário de 1 porção de como as castanhas e sementes, são alimentos leguminosas (feijões). fundamentais para a saúde. A combinação feijão com arroz, típica do brasileiro, é saudável e completa em proteínas. Consumo diário de 1 porção de feijão com arroz, na proporção de 1:2 partes. Leguminosas devem garantir, no mínimo, 5% do total da energia diária. Diretriz 5 – Leite e derivados, carnes e ovos Leite e derivados, carnes, aves, peixes e ovos fazem parte de uma refeição nutritiva. Os tipos e quantidades devem ser adequados a cada fase da vida. Leite e derivados devem ser desnatados para os adultos e integrais para crianças, adolescentes e gestantes. Consumo diário de 3 porções de leite e derivados. Consumo diário de uma porção de carnes, peixes ou ovos. Diretriz 6 – Gorduras, açúcares e sal As gorduras e os açúcares são fontes de energia O consumo freqüente e em grande quantidade de gorduras, açúcar e sal aumenta o risco de doenças como obesidade, hipertensão arterial, diabete e doenças do coração. Utilize sempre o sal iodado. Reduzir o consumo de alimentos com alta concentração de sal, açúcar e gordura. Utilizar a rotulagem dos alimentos para selecionar os mais saudáveis. Diretriz 7 – Água A água é um alimento indispensável ao funcionamento adequado do organismo. Toda a água consumida deve ser tratada, filtrada ou fervida. Ingerir, no mínimo, 2 L de água por dia, preferencialmente entre as refeições. Diretriz Especial 1 – Atividade física A alimentação saudável e a atividade física regular são aliadas fundamentais para a manutenção do peso saudável, redução do risco de doenças e melhoria da qualidade de vida. Abordar de forma integrada a alimentação saudável e a prática regular de atividade física. Acumular pelo menos 30 min de atividade física todos os dias. Diretriz Especial 2 – Qualidade sanitária dos alimentos A garantia da qualidade sanitária dos alimentos implica na adoção de medidas preventivas e de controle de toda a cadeia produtiva, desde sua origem até o consumo do alimento no domicílio. A manipulação dos alimentos, segundo as boas práticas de higiene, é essencial para redução dos riscos de doenças transmitidas por alimentos. Adotar práticas de higiene na cadeia produtiva. Manter a limpeza; separar alimentos crus de cozidos; cozinhar completamente os alimentos; manter os alimentos em temperaturas adequadas e usar água e matérias-primas seguras. CONSIDERAÇÕES FINAIS A nutrição está se tornando o principal determinante modificável para a prevenção das doenças crônicas não-transmissíveis. Nesse sen- Nutr Dc Cron_01.indd 21 5/13/13 2:05 PM 22 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis tido, mesmo os países em desenvolvimento, que convivem com uma dupla carga de doenças, devem estabelecer políticas públicas na área de nutrição e alimentação que previnam essas doenças. Para atingir os melhores resultados nesta tarefa, as estratégias e políticas desenvolvidas e implementadas devem reconhecer o papel essencial da dieta, da nutrição e da atividade física como determinantes das DCNT, e, portanto, devem ocupar uma posição proeminente nas atividades de prevenção. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. WHO. World Health Organization. Joint report of expert consultation. Diet, 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva, 2003. (WHO - Technical Report Series, 916). Lessa I. 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Tracing the 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. origins of “fetal origins” of adult diseases: programming by oxidative stress? Med Hypotheses 2006; 66(1):38-44. Ben-Shlomo Y, Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives. Int J Epidemiol 2002; 31(2):285-93. Lynch J, Smith GD. A life course approach to chronic disease epidemiology. Annu Rev Public Health 2005; 26:1-35. Barker DJ, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in England and Wales. Lancet 1986; 327(8489):1077–81. Rich-Edwards JW, Stampfer MJ, Manson JE et al. Birth weight and risk of cardiovascular disease in a cohort of women followed up since 1976. Brit Med J 1997; 315(7105):396-400. Roseboom TJ, Van der Meulen JH, Osmond C et al. Coronary heart disease after prenatal exposure to the Dutch famine, 1944-45. Heart 2000; 84:595-8. 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Nutr Dc Cron_01.indd 25 5/13/13 2:05 PM Nutr Dc Cron_01.indd 26 5/13/13 2:05 PM CAPÍTULO 2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA PRÁTICA CLÍNICA Maria Ayako Kamimura Lílian Ramos Sampaio Lilian Cuppari INTRODUÇÃO A prevalência de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) é cada vez maior, sendo atualmente responsável por aproximadamente 60% das causas globais de mortalidade. Avaliar o estado nutricional em portadores de DCNT é de fundamental importância para identificar os indivíduos com distúrbios nutricionais ou em risco e, desta forma, elaborar condutas dietéticas adequadas. Além disso, a avaliação nutricional é importante para monitorar a reposta às intervenções. Sendo assim, a avaliação compõe uma das etapas primordiais no tratamento da DCNT, bem como na prevenção de algumas dessas enfermidades. Os métodos comumente empregados para a avaliação do estado nutricional estão na Figura 2.1. A escolha do método a ser utilizado dependerá inicialmente do objetivo da avaliação. Os marcadores nutricionais podem se diferenciar quanto a sua utilização, voltados para a pesquisa ou para a prática clínica. Caso o objetivo da avaliação seja a pesquisa, há necessidade de buscar marcadores que apresentem uma vida média cur- Nutr Dc Cron_02.indd 27 5/13/13 2:05 PM 28 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Objetivos Antropometria Consumo alimentar Composição corpórea Figura 2.1 Subjetivos Semiologia nutricional Avaliação global subjetiva Exames laboratoriais Métodos comumente empregados para a avaliação do estado nutricional. ta, que sejam capazes de identificar as doenças, medir a resposta às intervenções e não sofrer influências de desequilíbrios hídricos, de estados inflamatórios e de comorbidades, ou seja, devem apresentar maior especificidade. Na prática clínica, para o qual será dirigido o conteúdo do presente capítulo, um bom marcador nutricional deverá apresentar as seguintes características: alta sensibilidade, fácil disponibilidade, baixo custo, estar associado com outros marcadores nutricionais e ser preditor de desfechos clínicos, como morbidade, hospitalizações e mortalidade. Visto que um marcador isolado não é capaz de atender a todas essas características, é necessário empregar uma associação de vários indicadores, no sentido de melhorar a acurácia e a precisão do diagnóstico nutricional. ANTROPOMETRIA Os indicadores antropométricos avaliam o crescimento linear do indivíduo, a massa corpórea total e sua composição (reserva de gordura e massa muscular), além da distribuição de gordura corpórea. A antropometria é o método indireto mais comumente utilizado na prática clínica e apresenta boa acurácia e precisão. É capaz de predizer risco nutricional, além de descrever a magnitude dos problemas nutricionais. São utilizadas medidas de estatura, peso, espessura de Nutr Dc Cron_02.indd 28 5/13/13 2:05 PM capítulo 2 avaliação nutricional na prática clínica 29 dobras cutâneas, circunferências, áreas e diâmetros. Os procedimentos envolvidos na avaliação antropométrica são simples, rápidos, de baixo custo, não-invasivos e usam equipamentos de fácil aquisição. As limitações mais relevantes da antropometria estão relacionadas à baixa sensibilidade para monitorar mudanças corpóreas em curto prazo. Peso O peso corpóreo é a medida antropométrica mais utilizada e representa a soma de todos os componentes corpóreos, refletindo o equilíbrio protéico-energético do indivíduo. É um dos parâmetros mais importantes de avaliação e monitoramento do estado nutricional, dada a estreita associação entre a perda ponderal acentuada, o baixo peso e o excesso de peso, com a morbimortalidade. A sua mensuração e interpretação requerem alguns cuidados, pois o peso sofre influência de edema, ascite, organomegalia e massa tumoral, superestimando o peso real e mascarando prováveis alterações na composição corpórea. Na prática clínica, o peso pode ser analisado nas suas diversas formas. 1. Peso atual: é obtido por meio de uma balança calibrada, de pla- taforma ou eletrônica, na qual o indivíduo deve posicionar-se em pé, no centro da base da balança, descalço e com roupas leves. 2. Peso usual: é utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso. 3. Peso ideal ou desejável: o modo mais prático para o cálculo do peso ideal ou desejável é por meio do índice de massa corpórea (IMC): Peso ideal ou desejável = IMC desejado 3 estatura (m2) 4. Adequação do peso: a porcentagem de adequação do peso atual em relação ao ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula a seguir e a classificação feita conforme a Tabela 2.1: Nutr Dc Cron_02.indd 29 5/13/13 2:05 PM 30 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Adequação do peso (%) = Tabela 2.1 peso atual 3 100 peso ideal Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso1,2 Adequação do peso (%) Estado nutricional < 70 Desnutrição grave 71 a 80 Desnutrição moderada 81 a 90 Desnutrição leve 91 a 110 Eutrofia 111 a 120 Sobrepeso > 121 Obesidade 5. Peso ideal para amputados: para corrigir o peso corpóreo ideal de amputados deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso ideal calculado. A Tabela 2.2 fornece as porcentagens de peso correspondentes a cada segmento do corpo. A fórmula para corrigir o peso ideal em paciente amputado é: (100% – % do segmento amputado) Peso ideal de amputados = 3 peso ideal 100 Tabela 2.2 Contribuição percentual do segmento corpóreo amputado3 Membro amputado % do segmento Mão 0,8 Antebraço 2,3 Braço até o ombro 6,6 Pé 1,7 Perna abaixo do joelho 7 Perna acima do joelho 11 Perna inteira 18,6 6. Estimativa de peso: é possível estimar o peso por meio das se- guintes equações propostas por Chumlea e Baumgartner4: Nutr Dc Cron_02.indd 30 5/13/13 2:05 PM capítulo 2 31 avaliação nutricional na prática clínica Homem = [(0,98 3 CP) + (1,16 3 AJ) + (1,73 3 CB) + (0,37 3 PCSE) – 81,69] Mulher = [(1,27 3 CP) + (0,87 3 AJ) + (0,98 3 CB) + (0,4 3 PCSE) – 62,35] Em que: CP – Circunferência da panturrilha AJ – Altura do joelho CB – Circunferência do braço PCSE – Prega cutânea subescapular 7. Mudança de peso: a perda de peso involuntária constitui uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde, haja vista sua elevada correlação com a mortalidade. A determinação da variação de peso é realizada por meio da fórmula: Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) 3 100 peso usual A porcentagem obtida proporciona a significância da redução de peso em relação ao tempo (Tabela 2.3). Tabela 2.3 Período Significado da perda de peso em relação ao tempo1 Perda significativa Perda grave de de peso (%) peso (%) 1 semana 1a2 >2 1 mês 5 >5 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10 > 10 As Tabelas 2.4 e 2.5 fornecem estimativas para o peso real de pacientes com edema, possibilitando o cálculo do peso “seco”. Tabela 2.4 Edema Nutr Dc Cron_02.indd 31 Estimativa de peso com edema3 Excesso de peso hídrico + Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3 a 4 kg +++ Base da coxa 5 a 6 kg ++++ Anasarca 1 a 12 kg 5/13/13 2:05 PM 32 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 2.5 Estimativa de peso de acordo com o grau de ascite5 Grau de ascite/ Líquido ascítico Edema periférico edema (kg) (kg) Leve 2,2 1 Moderado 6 5 Grave 14 10 E statura É obtida com o auxílio de um estadiômetro. O indivíduo deve estar descalço e ter o peso igualmente distribuído entre os pés, os braços estendidos ao longo do corpo e calcanhares juntos, tocando a haste vertical do estadiômetro. Em idosos, o achatamento das vértebras, a redução dos discos intervertebrais, a cifose dorsal, o arqueamento dos membros inferiores e a diminuição do arco plantar levam à redução da estatura de 1 a 2 cm por década, sendo este declínio acentuado com o avançar da idade. Assim, é recomendada a utilização da estatura estimada para que a relação entre massa corpórea e estatura seja verificada adequadamente. Em acamados ou deficientes físicos há impossibilidade de verificar a estatura pela técnica descrita anteriormente. Deverá ser estimada a partir de métodos como: Estimativa da estatura A altura do joelho não se altera com a idade e, por esta razão, é utilizada nas fórmulas para estimar a estatura. A medida deve ser feita com o indivíduo em posição supina ou sentado, formando um ângulo de 90o com o joelho e com o tornozelo. Em adultos jovens acamados ou em cadeira de rodas, a estatura pode ser estimada a partir das seguintes equações específicas para estimativa da estatura de idosos de acordo com o sexo6: Homens = [(2,02 3 AJ) – (0,04 3 idade)] + 64,19 Em que: Mulheres = [(1,83 3 AJ) – (0,24 3 idade)] + 84,88 AJ: Altura do joelho em cm Nutr Dc Cron_02.indd 32 5/13/13 2:05 PM capítulo Índice 2 33 avaliação nutricional na prática clínica (IMC) de massa corpórea O índice de massa corpórea (IMC) ou índice de Quetelet é o indicador antropométrico mais comumente utilizado, justamente pela simplicidade e boa correlação entre a gordura corpórea e os riscos de morbimortalidade. É um índice obtido pela relação peso atual (kg)/estatura (m2) e os critérios de diagnóstico nutricional variam de acordo com o grupo etário. Em adolescentes, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1995) classifica o estado nutricional a partir do IMC por idade e de acordo com o sexo. Em adultos, a OMS preconiza valores de IMC entre 18,5 e 24,9kg/m2 como indicativo de eutrofia (Tabela 2.6). Em idosos, os limites para a normalidade são superiores (22 a 27 kg/m2), devido às alterações na composição corpórea e para prevenir a desnutrição (Tabela 2.7). A principal limitação do IMC é a incapacidade de distinguir o peso atribuído ao músculo ou à gordura corpórea, além de não avaliar a forma como a gordura está distribuída. Desta forma, é recomendável que os pontos de corte de IMC sejam interpretados em associação com os marcadores de composição corpórea e de distribuição da gordura. Tabela 2.6 IMC (mg/m2) Classificação < 16 Magreza grau III 16 a 16,9 Magreza grau II 17 a 18,4 Magreza grau I 18,5 a 24,9 Eutrofia 25 a 29,9 Pré-obesidade 30 a 34,9 Obesidade grau I 35 a 39,9 Obesidade grau II ≥ 40 Obesidade grau III Tabela 2.7 Nutr Dc Cron_02.indd 33 Classificação do estado nutricional de adultos, segundo o IMC7,8 Classificação do estado nutricional de acordo com o IMC em idosos9,10 IMC (mg/m2) Classificação < 22 Magreza 22 a 27 Eutrofia > 27 Excesso de peso 5/13/13 2:05 PM 34 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis COMPOSIÇÃO CORPÓREA Através da avaliação da composição corpórea é possível identificar riscos à saúde associados à perda da massa magra e ao excesso ou escassez de gordura corpórea total. Além disso, a avaliação longitudinal permite avaliar a eficiência das intervenções nutricionais e monitorar as mudanças associadas ao crescimento, à idade e às doenças. Existe atualmente um grande número de técnicas para a aferição dos compartimentos corpóreos. Há métodos sofisticados, como a hidrodensitometria, a ressonância magnética (RM), a tomografia computadorizada (TC) e a ultra-sonografia (US), assim como a ativação de nêutrons, a diluição de isótopos e a contagem total de potássio, que têm sido considerados padrões de referência. No entanto, a aplicabilidade dessas técnicas é limitada na prática clínica por apresentar custo elevado e por requerer alta tecnologia, local apropriado e avaliadores especializados, além de algumas técnicas serem invasivas. Entre os métodos de acessibilidade intermediária está a absortometria de raio X de dupla energia (DEXA), e entre os métodos simples de composição corpórea, que propiciam a aplicação na rotina clínica, estão a tradicional antropometria e a bioimpedância elétrica. A Figura 2.2 ilustra os principais componentes que determinam o peso corpóreo. Proteínas somáticas Componentes viscerais Massa magra Massa celular Água intracelular Água extracelular Água corpórea total Componente ósseo Gordura (peso – massa magra) Figura 2.2 Nutr Dc Cron_02.indd 34 Principais componentes do corpo. 5/13/13 2:05 PM 2 capítulo Pregas 35 avaliação nutricional na prática clínica cutâneas e circunferências e áreas do braço A prega cutânea tricipital (PCT) é o parâmetro antropométrico mais utilizado na prática clínica para avaliar a reserva de gordura corpórea. A avaliação da PCT deve ser feita com cuidado devido a grande variabilidade existente, tanto inter quanto intra-avaliador.11 Assim, é importante a padronização e o treinamento da técnica. A PCT pode ser avaliada de forma isolada ou em combinação com a circunferência do braço (CB) para a obtenção da área de gordura do braço (AGB), área muscular do braço (AMB) e circunferência muscular do braço (CMB) (Tabela 2.8). Tabela 2.8 Equações para a obtenção das medidas antropométricas do braço Parâmetro Equação Circunferência muscular do braço (cm) CB (cm) – π x [PCT (mm) 10] Área muscular do braço (cm2) [CB(cm) – π x PCT (mm) 10]2 4π Área muscular do braço corrigida (cm2) Homem: [CB (cm) – π x PCT (mm) 10]2 – 10 4π 2 Mulher: [CB (cm) – π x PCT (mm) 10] – 6,5 4π Área de gordura do braço (cm2) CB (cm) x [PCT (mm) 10] – π x [PCT (mm) 10]2 2 4 A CB representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço e é obtida no ponto médio entre o acrômio e o olécrano. Na avaliação do tecido muscular, a partir da CMB, assume-se que os tecidos subjacentes do corte seccional são circulares e concêntricos. No cálculo da AMB, o formato irregular dos tecidos do braço é considerado e, para calcular a área muscular do braço corrigida (AMBC), a área óssea é excluída. Os valores desses indicadores podem ser confrontados com os valores referentes ao sexo e à idade preconizados por Frisancho12,13 (Apêndices 1 a 5). A interpretação dos percentis observados para esses indicadores poderá ser realizada com o auxílio da Tabela 2.9. Nutr Dc Cron_02.indd 35 5/13/13 2:05 PM 36 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 2.9 Guia para interpretação dos percentis13,14 Percentil Tecido adiposo Tecido muscular <5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva Abaixo da média/risco para déficit 5 a 15 Abaixo da média/risco para déficit 16 a 85 Média Média 86 a 95 Acima da média Acima da média ≥ 95 Excesso de gordura Boa nutrição Além disso, a adequação dos parâmetros pode ser obtida por meio da seguinte equação: Adequação (%) valor obtido 3 100 percentil 50 Somatória de pregas cutâneas A avaliação da composição corpórea pela antropometria pode ser feita a partir do modelo bicompartimental, no qual a massa corpórea é dividida em gordura e massa magra.15,16 As pregas cutâneas são indicadores eleitos para estimativa da gordura corpórea, pois o tecido adiposo subcutâneo apresenta uma boa correlação com a gordura corpórea total. Esta correlação, entretanto, varia de acordo com a idade, local de mensuração e entre diferentes indivíduos. As técnicas para mensuração das principais pregas cutâneas são descritas no Quadro 2.1 e demonstradas na Figura 2.3. Quadro 2.1 Técnicas de medição das principais pregas cutâneas17 Pregas cutâneas Técnicas de medição Tricipital No mesmo ponto utilizado para a circunferência do braço, separar levemente a prega, desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador, formando um ângulo reto. O braço deverá estar relaxado e solto ao lado do corpo. Bicipital Com a palma da mão voltada para fora, marcar o local da medida 1 cm acima do local marcado para a prega tricipital. Segurar a prega verticalmente e aplicar o calibrador no local marcado. Subescapular Marcar o local abaixo do ângulo inferior da escápula. A pele é levantada 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, de modo que se possa observar um ângulo de 45o entre esta e a coluna vertebral. O calibrador deverá ser aplicado estando o indivíduo com os braços e ombros relaxados. Supra-ilíaca Nutr Dc Cron_02.indd 36 A prega deverá ser formada exatamente na linha média axilar, com o dedo indicador acima da crista ilíaca, na posição diagonal, ou seja, seguindo a linha de clivagem natural da pele do indivíduo. 5/13/13 2:05 PM capítulo 2 Figura 2.3 37 avaliação nutricional na prática clínica Supra-ilíaca Subescapular Tricipital Bicipital Pregas cutâneas. A estimativa da gordura corpórea total se inicia pelo cálculo da densidade corpórea (Tabela 2.10) em diferentes faixas etárias, a partir do logaritmo da soma das quatro pregas cutâneas - bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilíaca.18 Com base na densidade corpórea encontrada, o percentual de gordura poderá ser estimado pela equação de Siri (1956)15 ou de Brozek (1963)16. Outra alternativa seria estimar o percentual de gordura corpórea de forma simples e rápida, sem o uso de fórmulas, a partir da tabela proposta por Durnin e Womersley (1974)18 (Tabela 2.11). A massa magra corpórea é obtida subtraindo-se a gordura corpórea do peso. Nutr Dc Cron_02.indd 37 5/13/13 2:06 PM 38 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 2.10 Equações para estimativa de densidade corpórea (kg/m3) de acordo com a faixa etária, por meio da soma (Σ) das pregas cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e supra-ilíaca18 Homens – Idade (anos) Densidade 17 a 19 D = 1,1620 – 0,0630 x log pregas 20 a 29 D = 1,1631 – 0,0632 x log pregas 30 a 39 D = 1,1422 – 0,0544 x log pregas 40 a 49 D = 1,1620 – 0,0700 x log pregas Acima de 50 D = 1,1715 – 0,0779 x log pregas Mulheres – Idade (anos) Densidade 17 a 19 D = 1,1549 – 0,0678 x log pregas 20 a 29 D = 1,1599 – 0,0717 x log pregas 30 a 39 D = 1,1423 – 0,0632 x log pregas 40 a 49 D = 1,1333 – 0,0612 x log pregas Acima de 50 D = 1,1339 – 0,0643 x log pregas Tabela 2.11 Estimativa do percentual de gordura corpórea, a partir da soma de quatro pregas cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilíaca) e de acordo com as faixas etárias18 % gordura corpórea Soma das pregas (mm) 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210 Nutr Dc Cron_02.indd 38 Homens Mulheres 17 a 29 30 a 39 40 a 49 > 50 17 a 29 30 a 39 40 a 49 > 50 4,8 8,1 10,5 12,9 14,7 16,4 17,7 19 20,1 21,1 22,2 23,1 24 24,8 25,5 26,2 26,9 27,6 28,2 28,8 29,4 30 30,5 31 31,5 32 32,5 32,9 33,3 33,7 34,1 34,5 34,9 35,3 35,6 35,9 - 12,2 14,2 16,2 17,7 19,2 20,4 21,5 22,5 23,5 24,3 25,1 25,9 26,6 27,2 27,8 28,4 29 29,6 30,1 30,6 31,1 31,5 31,9 32,3 32,7 33,1 33,5 33,9 34,3 34,6 34,8 - 12,2 15 17,7 19,6 21,4 23 24,6 25,9 27,1 28,2 29,3 30,3 31,2 32,1 33 33,7 34,4 35,1 35,8 36,4 37 37,6 38,2 38,7 39,2 39,7 40,2 40,7 41,2 41,6 42 - 12,6 15,6 18,6 20,8 22,9 24,7 26,5 27,9 29,2 30,4 31,6 32,7 33,8 34,8 35,8 36,6 37,4 38,2 39 39,7 40,4 41,1 41,8 42,4 43 43,6 44,1 44,6 45,1 45,6 46,1 - 10,5 14,1 16,8 19,5 21,5 23,4 25 26,5 27,8 29,1 30,2 31,2 32,2 33,1 34 34,8 35,6 36,4 37,1 37,8 38,4 39 39,6 40,2 40,8 41,3 41,8 42,3 42,8 43,3 43,7 44,1 - 17 19,4 21,8 23,7 25,5 26,9 28,2 29,4 30,6 31,6 32,5 33,4 34,3 35,1 35,8 36,5 37,2 37,9 38,6 39,1 39,6 40,1 40,6 41,1 41,6 42,1 42,6 43,1 43,6 44 44,4 44,8 45,2 45,6 45,9 46,2 46,5 - 19,8 22,2 24,5 26,4 28,2 29,6 31 32,1 33,2 34,1 35 35,9 36,7 37,5 38,3 39 39,7 40,4 41 41,5 42 42,5 43 43,5 44 44,5 45 45,4 45,8 46,2 46,6 47 47,4 47,8 48,2 48,5 48,8 49,1 49,4 21,4 34 26,6 28,5 30,3 31,9 33,4 34,6 35,7 36,7 37,7 38,7 39,6 40,4 41,2 41,9 42,6 43,3 43,9 44,5 45,1 45,7 46,2 46,7 47,2 47,7 48,2 48,7 49,2 49,6 50 50,4 50,8 51,2 51,6 52 52,4 52,7 53 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 39 avaliação nutricional na prática clínica Os valores de referência de gordura corpórea associados com riscos de problemas de saúde encontram-se na Tabela 2.12. Tabela 2.12 Percentuais de gordura corpórea para homens e mulheres e a relação com o risco de problemas de saúde19 Gordura corpórea (%) Homens Mulheres Risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição ≤5 ≤8 Abaixo da média 6 a 14 9 a 22 Média 15 23 Acima da média 16 a 24 24 a 31 Risco de doenças associadas à obesidade ≥ 25 ≥ 32 Bioimpedância elétrica É um método altamente aceito pela comunidade científica para a avaliação da composição corpórea, inclusive para a identificação do estado de hidratação. Porém, os resultados podem ser afetados por fatores como a alimentação, ingestão de líquidos, desidratação ou retenção hídrica, utilização de diuréticos e ciclo menstrual. A bioimpedância elétrica baseia-se no princípio de que os componentes corpóreos oferecem uma resistência diferenciada à passagem da corrente elétrica. Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica devido à grande quantidade de água e eletrólitos. Por outro lado, a gordura, o osso e a pele constituem um meio de baixa condutividade, apresentando, portanto, elevada resistência. Uma corrente elétrica imperceptível é introduzida pelos eletrodos, gerando a resistência (medida da oposição pura ao fluxo de corrente elétrica através do corpo) e a reatância (oposição ao fluxo de corrente causada pela capacitância produzida pela membrana celular), que são utilizadas, geralmente, em equações de regressão para estimar compartimentos corpóreos (Figura 2.4). Para pacientes com alterações no estado de hidratação, equações específicas devem ser utilizadas para o cálculo da água corpórea e da massa magra. Nutr Dc Cron_02.indd 39 5/13/13 2:06 PM 40 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Corrente elétrica Resistência (R) Corpo Reatância (X) Microprocessador R R R,X R,X R,X Figura 2.4 Água corpórea total Massa magra Massa celular Água intracelular Ângulo de fase Esquema do analisador de bioimpedância elétrica. A bioimpedância elétrica tem sido tradicionalmente aplicada para a avaliação da composição corpórea, porém, nos últimos anos, o compartimento da massa celular e os parâmetros, como a reatância e o ângulo de fase, vêm sendo melhor explorados. A grande vantagem destes últimos é a exclusão de erros atribuídos às fórmulas matemáticas. A massa celular tem sido apontada como um marcador mais sensível para quantificar o compartimento magro corpóreo. Isto se deve ao fato de a massa celular não incluir a água extracelular (Figura 2.4), compartimento mais comprometido em condições de distúrbios hídricos, comuns em algumas enfermidades, como a doença renal crônica, hepatopatias e insuficiência cardíaca. Valores reduzidos de reatância e, particularmente, de ângulo de fase têm sido associados a maiores índices de hospitalização e/ou mortalidade em pacientes oncológicos,20 com cirrose hepática21 e naqueles submetidos à diálise.22,23 Distribuição de gordura corpórea Diversos estudos têm demonstrado a importância da distribuição regional de tecido adiposo no desenvolvimento das DCNT. A obe- Nutr Dc Cron_02.indd 40 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 avaliação nutricional na prática clínica 41 sidade central, andróide ou abdominal tem sido identificada como um importante fator de risco para diabete, dislipidemia, hipertensão, doenças cardio e cerebrovasculares e, conseqüentemente, para morte prematura, independentemente da massa corpórea total.24 A gordura abdominal é composta por gordura subcutânea e intraabdominal (visceral). A influência sobre os processos metabólicos parece ser mediada pelo depósito de gordura visceral.25,26 A TC e a RM são consideradas métodos padrão-ouro para quantificação do tecido visceral, pois são capazes de discriminar os componentes da gordura abdominal apropriadamente. Entretanto, o alto custo e a exposição à radiação ionizante (no caso da TC) limitam seu uso. Na prática clínica, a antropometria tem sido recomendada como método de escolha para avaliar a distribuição de gordura corpórea pelo seu baixo custo, simplicidade e rápida execução. A circunferência abdominal e o diâmetro abdominal sagital são os indicadores considerados melhores preditores de gordura visceral. A razão cinturaquadril tem sido freqüentemente utilizada para este fim, entretanto, seu uso como um marcador de gordura visceral vem diminuindo em razão das limitações que o método apresenta, como, p.ex., sofrer influência da estrutura pélvica, depender do grau de obesidade e não ser apropriada para avaliar mudanças de gordura visceral em situações de variações ponderais. Circunferência abdominal É considerada um indicador de gordura intra-abdominal e gordura corpórea total. Está freqüentemente associada ao risco cardiovascular.27,28 A técnica recomendada para sua mensuração é posicionar a fita métrica no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, ao nível das vértebras L4 e L5, onde há maior quantidade de tecido visceral (Figura 2.5). Existem outras regiões para a mensuração da circunferência abdominal, como a cicatriz umbilical e a cintura natural. Apesar de esses locais serem questionados quanto ao uso em idosos e obesos, alguns estudos mostram que a medida realizada na cicatriz umbilical é capaz de identificar os fatores de risco cardiovascular em indivíduos portadores de diabete do tipo 2 e naqueles com doença renal crônica.29,30 Nos pacientes com doença Nutr Dc Cron_02.indd 41 5/13/13 2:06 PM 42 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Figura 2.5 Circunferência abdominal. renal crônica, a medida da circunferência abdominal feita na cicatriz umbilical correlaciona-se com a gordura visceral medida pela TC.30 Os pontos de corte para avaliação da circunferência abdominal estão descritos na Tabela 2.13. Os valores devem ser interpretados com cautela, pois são provenientes de um estudo realizado em uma população holandesa. São necessários estudos na nossa população visando à identificação de pontos de corte apropriados para cada sexo e faixa etária. Tabela 2.13 Medida de circunferência da cintura associada aos riscos8 Risco de complicações metabólicas associado à obesidade Aumentado Muito aumentado Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm Diâmetro abdominal sagital Estudos têm apontado a medida do diâmetro abdominal sagital como um dos melhores preditores de gordura visceral.31,32 É também uma medida simples e não-invasiva, obtida com o auxílio de um calibrador abdominal portátil (Figura 2.6) e com o indivíduo em posição supina, com as pernas estendidas. A haste fixa do calibrador é colocada embaixo das costas do indivíduo e a haste móvel é trazida Nutr Dc Cron_02.indd 42 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 avaliação nutricional na prática clínica 43 até a marca abdominal no ponto médio entre as cristas ilíacas, uma localização que se aproxima do nível L4-L5. Pede-se ao indivíduo que respire normalmente, e a haste móvel do calibrador é tocada na marca abdominal sem compressão. A leitura é feita no milímetro mais próximo (Figura 2.7). Tem como princípio o fato de que, para indivíduos em posição supina, qualquer aumento na área de gordura visceral mantém a altura do abdome na direção sagital, enquanto a gordura subcutânea abdominal reduz a altura do abdome pela força da gravidade, o que favorece uma melhor estimativa do tecido visceral. Até o momento, não existem pontos de corte preconizados para avaliação do diâmetro abdominal sagital. Figura 2.6 Calibrador. Figura 2.7 Técnica de mensuração. Nutr Dc Cron_02.indd 43 5/13/13 2:06 PM 44 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis CONSUMO ALIMENTAR Inquéritos alimentares O inquérito alimentar é um instrumento importante na prática clínica nutricional. Com sua aplicação é possível relacionar a dieta ao estado nutricional e às doenças. A partir da investigação sobre o consumo alimentar são identificados os indivíduos em risco nutricional e conhecidos o hábito alimentar e a adequação deste consumo. A dieta poderá ser prescrita com mais propriedade e a eficiência da prescrição dietética e de outras intervenções no âmbito alimentar poderão ser avaliadas.33 Os inquéritos podem ser classificados em métodos prospectivos, aqueles que registram a informação presente (registro alimentar estimado/pesado), e retrospectivos, aqueles que registram a informação do passado imediato ou de longo prazo (recordatório de 24 horas, questionário de freqüência alimentar e história dietética).34 A escolha do método depende, principalmente, do objetivo da investigação. É para avaliar a ingestão alimentar de indivíduo ou coletividade? São informações sobre qualidade e/ou quantidade? É sobre dieta pregressa ou atual? É para observar padrão ou hábito alimentar? A finalidade é intervenção? É para investigar a associação entre doença e alimentação? Além disso, devem ser considerados aspectos como: sexo, idade, recurso, rapidez, praticidade, tempo disponível do entrevistador e do paciente, validade do método, condição fisiológica, nível de escolaridade e gravidade do problema de saúde. A seguir serão apresentados os princípios, as vantagens e as desvantagens dos métodos recomendados para uso na prática clínica. Recordatório de 24 horas Consiste em definir e quantificar todos os alimentos e bebidas ingeridas no período que antecede a entrevista, que geralmente refere-se às 24 horas precedentes ou, mais comumente, o dia anterior. Pode ser conduzido por um entrevistador treinado (entrevista pessoal ou por telefone) ou pelo próprio entrevistado (não muito comum). O Quadro 2.2 resume as vantagens e desvantagens deste método. Nutr Dc Cron_02.indd 44 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 Quadro 2.2 45 avaliação nutricional na prática clínica Vantagens e desvantagens do recordatório de 24 horas35 Vantagens Desvantagens Fácil e rápido de ser administrado. Depende da memória. Baixo custo. Requer treinamento do investigador para evitar indução. Quando realizado em série, fornece estimativas da ingestão usual do indivíduo. A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ser atípica. Não altera a ingestão usual. Bebidas e lanches tendem a ser omitidos. Pode ser utilizado em grupos de baixo nível de escolaridade. Não fornece dados quantitativos precisos sobre a ingestão de nutrientes. Pode ser utilizado para estimar valor energético total da dieta e a ingestão de macronutrientes. Não reflete as diferenças entre a ingestão de dias de semana e de final de semana. Pode ocorrer sub ou superestimação. Questionário de freqüência alimentar É composto por uma lista de alimentos na qual o indivíduo responderá com que freqüência consome cada alimento. Poderá ser aplicado pelo entrevistador ou ser auto-administrado. A composição da lista de alimentos dependerá do objetivo da investigação, dos hábitos alimentares do investigado e deve contemplar os alimentos mais consumidos. Após a elaboração da lista, é aconselhável um pré-teste para descartar alimentos menos freqüentes. Pode, ainda, ser direcionada para alguns nutrientes ou alimentos específicos. Vale salientar que, a cada novo questionário, a sua validade deve ser testada. Para validar um método de avaliação do consumo alimentar, o ideal seria utilizar um método considerado padrão-ouro, entretanto, não existe esse padrão para estimar a ingestão habitual; todas as medidas apresentam erros, que diferem em magnitude. Assim, a comparação do método para validação deve ser feita com um outro método julgado superior para aquele propósito. Segundo Slater e Lima (2005), há dois itens importantes no planejamento e na execução de um estudo de validação: os propósitos da avaliação dietética e a escolha cuidadosa do método de referência mais adequado para cada estudo.36 As vantagens e desvantagens deste método estão listadas no Quadro 2.3. Nutr Dc Cron_02.indd 45 5/13/13 2:06 PM 46 Quadro 2.3 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Vantagens e desvantagens do questionário de freqüência alimentar35 Vantagens Desvantagens Pode ser auto-administrado ou utilizado por outros profissionais. Não fornece informações sobre a quantidade consumida. Baixo custo. Não fornece informações sobre a hora ou circunstância em que o alimento foi consumido. Rápido. Trabalhoso no que se refere à definição da lista de alimentos e das porções. Pode descrever padrões de ingestão alimentar. Listas compiladas para a população geral podem não ser úteis para grupos com diferentes padrões alimentares. Gera resultados padronizados. Pode ocorrer subestimação, visto que nem todos os alimentos consumidos pelo indivíduo podem constar na lista. Pode ser utilizado para estudar a Depende da memória dos hábitos alimentares associação de alimentos ou nutrientes passados, sendo que ela pode ser influenciada por específicos com alguma doença. práticas recentes. A análise fica difícil sem o uso de computadores e programas especiais. História alimentar Consiste em extensa entrevista com o propósito de gerar informações sobre hábitos alimentares atuais e passados. É o método de escolha para a primeira consulta. Informações que devem ser coletadas: tratamento dietético anterior, uso de moderadores de apetite, uso de suplementos nutricionais, preferências/intolerâncias/aversões alimentares, apetite normal/reduzido/exacerbado, padrão de refeição, número de refeições diárias e local em que as realiza. Informações adicionais sobre tabagismo, prática de exercício etc., podem ser investigadas. Esse método pode incluir o recordatório de 24 horas, o registro alimentar e/ou a freqüência alimentar. As vantagens e desvantagens deste método encontram-se no Quadro 2.4. Quadro 2.4 Vantagens e desvantagens do método de história alimentar35 Vantagens Desvantagens Leva em consideração modificações sazonais. Requer um nutricionista altamente treinado. Fornece uma completa e detalhada descrição qualitativa e quantitativa da ingestão alimentar. Depende da memória do entrevistado. Minimiza as variações que ocorrem dia a dia. Exige tempo para aplicação. Fornece uma boa descrição da ingestão usual. Nutr Dc Cron_02.indd 46 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 47 avaliação nutricional na prática clínica Registro alimentar estimado/pesado É a investigação sobre o consumo atual de um indivíduo ou de um grupo de indivíduos. Anota-se, em formulário especialmente elaborado para esse fim, todos os alimentos e as bebidas consumidos ao longo de um ou mais dias, devendo-se anotar também os alimentos consumidos fora do lar. Normalmente, o método pode ser aplicado durante 3, 5 ou 7 dias (períodos superiores podem comprometer a adesão do paciente e a fidedignidade dos dados). A aplicação deve ser em dias alternados, incluindo um dia do fim de semana. As vantagens e desvantagens deste método estão descritas no Quadro 2.5. Quadro 2.5 Vantagens e desvantagens do registro alimentar35 Vantagens Desvantagens Não depende da memória. Pode interferir no padrão alimentar. Proporciona maior acurácia e precisão quantitativa dos alimentos. Requer tempo. Identifica tipos de alimentos e preparações consumidos e horário das refeições. Exige que o indivíduo saiba ler e escrever. A subestimação é comum. Exige alto nível de motivação e colaboração. Apresenta dificuldade para estimar a quantidade ingerida. As fontes potenciais de erro de medida dos inquéritos alimentares diminuem a acurácia, pois podem levar à sub ou à superestimativa da ingestão.37,38 Eventuais problemas nos inquéritos alimentares: 1. Entrevistado – erros por omissão, superestimativa das porções, relato de alimentos que não foram consumidos, interferência do gênero, idade, nível educacional, ambiente do local da entrevista; percepção do que é uma “dieta saudável” (obesos tendem a subestimar a ingestão). Como minimizar: motivar a participação, despertar o interesse, fornecer as instruções adequadas, colocar perguntas de controle no questionário (associar métodos), usar kits ilustrativos de utensílios e porções de alimentos. Nutr Dc Cron_02.indd 47 5/13/13 2:06 PM 48 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 2. Entrevistador – palavras utilizadas para fazer as perguntas (indu- ção), reações verbais ou não-verbais perante as respostas, inabilidade para promover relação empática com o entrevistado, omissão de perguntas. Como minimizar: selecionar e treinar cuidadosamente o entrevistador e revisar os inquéritos. 3. Método – os retrospectivos dependem da memória, os prospectivos podem levar à omissão de alimentos e/ou mudança comportamental do entrevistado; quantificação e identificação correta dos alimentos. Como minimizar: selecionar o método mais apropriado, utilizar instrumentos auxiliares e balanças e ter instruções suficientes e claras. 4. Análise da informação obtida – codificação e classificação dos alimentos; acurácia das tabelas de composição de alimentos e dos programas computacionais; atualização das bases de dados (alimentos novos, receitas, dados de produtos comerciais – fortificados/suplementos). Como minimizar: supervisionar cuidadosamente o processo de codificação, duplicar o salvamento dos dados e a codificação, escolher os melhores programas e tabelas disponíveis. Cuidados na coleta de informações 44Evitar questões sobre alimentos específicos; 44evitar mostrar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desapro- vação do padrão alimentar do indivíduo; 44insistir nos detalhes sem induzir, principalmente no tipo, marca comercial, quantidade e na forma como os alimentos foram preparados; 44não esquecer de questionar sobre bebidas alcóolicas, balas, chicletes, pipocas, sorvetes, cafezinhos, suplementos vitamínicos, consumo de alimentos durante a noite e se o consumo daquele dia não foi atípico; 44não comunicar com antecedência o dia do inquérito; 44persistência do(s) entrevistador(es). Este(s) deve(m) ser submetidos a treinamento padronizado no caso de pesquisas. Nutr Dc Cron_02.indd 48 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 avaliação nutricional na prática clínica Marcadores 49 bioquímicos de ingestão alimentar Além dos inquéritos alimentares, o uso de marcadores bioquímicos ou biomarcadores tem sido de grande interesse e necessidade na investigação do consumo alimentar. Existem alguns marcadores capazes de fornecer quantidades absolutas de um determinado nutriente, e outros que medem a concentração do nutriente no plasma, urina ou tecidos.39 A grande vantagem da utilização de marcadores bioquímicos se deve à maior acurácia e à confiabilidade nos resultados, pelo fato de excluirem os erros atribuídos aos inquéritos alimentares e, principalmente, ao viés de memória, que é a principal limitação dos tradicionais métodos dietéticos. Sendo assim, os marcadores bioquímicos são importantes, inclusive, para a validação de métodos de avaliação da ingestão alimentar. A ingestão de muitos nutrientes dificilmente consegue ser avaliada com exatidão, baseada nas tabelas de composição de alimentos. Por exemplo, para a avaliação da ingestão de sódio seria praticamente inviável quantificar adequadamente o sal de adição e os condimentos utilizados nas preparações.40 Outro aspecto importante que favorece a utilização dos biomarcadores para a obtenção fidedigna do status de um nutriente é o fato de não depender da biodisponibilidade do nutriente nem de suas variações de teor no alimento. Desta forma, alguns parâmetros, como o nitrogênio urinário (proteínas), vitaminas (lipossolúveis, do complexo B, C e ácido fólico), minerais (ferro, sódio e cálcio), ácidos graxos etc., são disponíveis. Entretanto, a concentração biológica de um nutriente não depende apenas dos aspectos fisiológicos e da ingestão alimentar, e pode ser afetado por fatores como a herança genética, tabagismo e atividade física. Para a obtenção de resultados fidedignos, a coleta, o manuseio e a estocagem do material biológico devem ser feitos rigorosamente.40 Os marcadores bioquímicos podem ser uma alternativa nas situações em que os métodos de inquéritos alimentares não forem capazes de avaliar adequadamente a ingestão dietética, e também serem utilizados conjuntamente com os métodos de inquéritos para uma identificação mais fidedigna do consumo alimentar. Nutr Dc Cron_02.indd 49 5/13/13 2:06 PM 50 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis EXAMES LABORATORIAIS Os parâmetros laboratoriais compreendem mais uma etapa da avaliação do estado nutricional. Por meio destes, é possível avaliar a condição da reserva de proteínas viscerais, proteínas somáticas e da competência imunológica. No entanto, existem alguns fatores e condições que podem limitar a utilização desses indicadores na avaliação do estado nutricional, tais como: a utilização de algumas drogas, condições ambientais, estado fisiológico, estresse, injúria e inflamação. Além disso, nos pacientes portadores de DCNT sua interpretação deve ser feita com cautela, respeitando as características patológicas de cada enfermidade, particularmente nas doenças hepática, renal e no câncer. Sendo assim, os parâmetros laboratoriais constituem apenas mais um instrumento para auxiliar no diagnóstico e monitoramento do estado nutricional. Portanto, não devem ser utilizados isoladamente, mas em conjunto com parâmetros antropométricos e de consumo alimentar. Além disso, para detecção precoce de mudanças no estado nutricional é fundamental o monitoramento longitudinal dos marcadores laboratoriais do paciente, e não apenas restringir-se à comparação com os valores de normalidade. Proteínas plasmáticas Aceita-se que a diminuição da concentração sérica das proteínas com síntese predominantemente hepática possa ser um bom índice de desnutrição protéico-energética. A queda na concentração dessas proteínas indicaria diminuição da biossíntese hepática devido ao limitado suprimento de substrato energético e protéico, comumente associado à desnutrição. As principais proteínas associadas com o estado nutricional estão listadas a seguir. Albumina sérica A albumina é a proteína mais abundante no plasma e sua função é manter a pressão oncótica e servir como o principal carreador protéico de drogas, hormônios, enzimas e elementos-traço. A hipoalbu- Nutr Dc Cron_02.indd 50 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 avaliação nutricional na prática clínica 51 minemia é comum nos indivíduos com desnutrição energético-protéica e está associada ao prognóstico ruim. Por essa razão, a albumina sérica passou a ser utilizada para auxiliar na avaliação nutricional clínica. No entanto, ela apresenta vida média longa, de 17 a 19 dias, o que a torna um marcador tardio de desnutrição.41 Uma condição que tem merecido destaque na literatura por influenciar significativamente a concentração plasmática de albumina é a presença de inflamação. Na vigência de inflamação aguda ou crônica ocorre um aumento da síntese hepática de proteínas de fase aguda positivas, como a proteína C-reativa (PCR), amilóide A-sérica, fibrinogênio e outras, em detrimento da síntese hepática de proteínas de fase aguda negativas, como a albumina, transferrina, pré-albumina, dentre outras.42 De fato, a albumina sérica se relaciona de forma inversa com as proteí­ nas de fase aguda positivas, como, p.ex., a PCR. Como conseqüência disso, em algumas enfermidades, como na doença renal crônica, na qual a inflamação é um quadro prevalente, tem-se sugerido a PCR como mais um componente da avaliação nutricional na tentativa de identificar a causa da hipoalbuminemia e de auxiliar na intervenção (aumento da ingestão alimentar ou tratamento do distúrbio clínico presente, ou ambos).43 Com base nessas informações, é importante ressaltar que, na concomitância de quadros de inflamação, a especificidade da albumina sérica como um marcador nutricional pode estar comprometida. Outros fatores que afetam a concentração plasmática de albumina são: alterações na distribuição dos fluidos corpóreos, estado de hidratação, perdas corpóreas, taxas de síntese e catabolismo. Apesar das limitações mencionadas, a albumina continua sendo um bom marcador de morbidade e de mortalidade. Desta forma, valores plasmáticos acima de 3,5 g/dL são recomendados.44 Pré-albumina (transtiretina) A pré-albumina é uma proteína que faz parte do complexo de proteínas carreadoras do retinol e tem sido utilizada como um marcador do estado nutricional. Embora a pré-albumina apresente uma vida média menor que a da albumina (pré-abulmina: 2 a 3 dias e albumina: 17 a 19 dias), não há evidências suficientes para concluir que a pré-albumina é mais sensível para detectar estado de desnutrição. Nutr Dc Cron_02.indd 51 5/13/13 2:06 PM 52 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A utilização da pré-albumina como marcador do estado nutricional apresenta algumas limitações semelhantes àquelas encontradas para a albumina. Sabe-se que assim como a albumina, a pré-albumina também é uma proteína de fase aguda negativa e, na vigência de um processo inflamatório, sua síntese hepática encontra-se reduzida, independentemente do estado nutricional. Neste contexto, fica claro que vários fatores não-nutricionais promovem alteração na concentração plasmática de pré-albumina, o que reforça a importância de não utilizá-la como único marcador do estado nutricional nos pacientes propensos a apresentar inflamação. Os níveis plasmáticos de pré-albumina também estão relacionados com a sobrevida. Por essa razão, tem sido recomendado que os valores de pré-albumina se mantenham superiores a 20 mg/dL44 e que seja utilizada quando houver necessidade de confirmar o diagnóstico de desnutrição energético-protéica. No entanto, o alto custo envolvido na dosagem dessa proteína inviabiliza o seu uso na rotina clínica. Transferrina A transferrina apresenta uma vida média entre 8 e 12 dias e, portanto, responde mais rapidamente que a albumina frente a mudanças no estado protéico. Tem como principal função transportar o ferro para medula óssea, de tal forma que sua concentração está diretamente ligada à reserva de ferro no organismo. Este ponto merece atenção especial, já que em indivíduos que apresentam freqüentemente alterações no status de ferro, o fígado pode aumentar ou diminuir a síntese de transferrina conforme a demanda, razão pela qual o seu uso como um marcador do estado nutricional nestas condições merece cautela. A concentração de transferrina também está sujeita a alterações nas enteropatias, quadros inflamatórios, estados catabólicos agudos, terapia com reposição de ferro e uso de desferroxamina. Com base nessas informações, o uso da transferrina como marcador do estado nutricional merece cautela e deve se limitar apenas aos pacientes com reserva de ferro estável, dentro da faixa de normalidade e que não apresentem nenhuma das alterações mencionadas anteriormente. Valores de transferrina acima de 200 mg/dL são recomendados.44 Nutr Dc Cron_02.indd 52 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 avaliação nutricional na prática clínica Competência 53 imunológica A relação entre estado nutricional e imunidade é evidente e confirmada por vários estudos. A depressão da imunidade celular e humoral é um fato observado à medida que a desnutrição progride. Sabe-se que uma alimentação inadequada provoca a diminuição do substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa, que apresentam sua síntese diminuída proporcionalmente à condição nutricional, podendo o indivíduo tornar-se anérgico. Com isto, a avaliação da resposta imunológica auxilia muito na identificação de alterações nutricionais.35 A competência imunológica é avaliada, principalmente, por meio da contagem total de linfócitos (% linfócitos x leucócitos/100) e pela resposta quanto à sensibilidade a testes cutâneos. Estes testes são utilizados para avaliar, de maneira grosseira, a competência imunológica momentânea, indicando as condições de defesa celular do organismo. Em alguns grupos de enfermidades, como na doença renal crônica e no câncer, há situações crônicas de deficiência do sistema imunológico a despeito da condição nutricional. Por essa razão, a aplicação desses testes deve ser criteriosa e sempre utilizada em conjunto com outros marcadores nutricionais. Os resultados podem ser interpretados da seguinte forma: 44contagem total de linfócitos: 44 depleção leve: 1.200 a 2.000/mm3; 44 depleção moderada: 800 a 1.199/mm3; 44 depleção grave: < 800/mm3; 44testes cutâneos: 44 depleção moderada: 5 a 10 mm de induração; 44 depleção grave: < 5mm de induração; 44 limitações: linfocitometria e testes cutâneos podem sofrer influência de fatores não-nutricionais, como infecções, doenças (cirrose, hepatite, queimaduras etc.) e medicações. Nutr Dc Cron_02.indd 53 5/13/13 2:06 PM 54 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Índice creatinina - altura A perda de volume muscular é uma característica importante da desnutrição protéico-energética e sua estimativa é valiosa na determinação do estado nutricional. Pelo fato da creatinina urinária de 24 horas correlacionar-se com o músculo esquelético, ela tem sido utilizada como parâmetro para identificar as condições da massa muscular do organismo. O índice creatinina-altura (ICA) é calculado pela seguinte equação: ICA (%) = creatinina urinária do indivíduo nas 24 horas (mg) creatinina urinária ideal (mg) 100 O valor ideal de creatinina, de acordo com sexo, estatura e idade estão apresentados no apêndice 2.7.45 Um ICA entre 60 e 80% é indicativo de depleção moderada da massa muscular, enquanto valores menores de 60% são indicativos de depleção grave. É fundamental que haja precisão na coleta da urina de 24 horas, uma vez que uma coleta com erro de apenas 15 min nas 24 horas pode acarretar um erro de 1% no valor final. Vale ressaltar que o ICA pode ser influenciado pela ingestão de carnes da dieta e atividade física intensa, e não deve ser utilizado na insuficiência renal e na fase aguda póstraumática. Balanço nitrogenado Quando o nitrogênio diário total excretado na urina como uréia e amônia, juntamente com as perdas menores de nitrogênio nas fezes e na pele (em torno de 4 g), é igual ao nitrogênio liberado durante o metabolismo das proteínas exógenas e endógenas, considera-se que o indivíduo está em balanço neutro. Quando a ingestão de nitrogênio é maior que a excreção, considera-se que o indivíduo está em balanço positivo, ou seja, o anabolismo de proteínas é maior que o catabolismo. Observa-se essa situação nos períodos de crescimento, na gravidez e quando estão sendo formados tecidos novos, como ocorre após lesões, cirurgias ou desnutrição prolongada. Quando a excreção Nutr Dc Cron_02.indd 54 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 avaliação nutricional na prática clínica 55 de nitrogênio é maior que o consumo, considera-se que o indivíduo está em balanço negativo, ou seja, o catabolismo de proteínas é maior que o anabolismo. Esta situação ocorre quando a ingestão de proteína ou energia da dieta é insuficiente para atender as necessidades do indivíduo. O balanço nitrogenado é calculado por meio da seguinte equação: Ingestão protéica 24 horas (g) ÷ 6,25 – nitrogênio uréico urinário 24 horas (g) + 4 g O balanço nitrogenado não é válido para pacientes com doenças renais ou que apresentam perdas anormais de nitrogênio devido à presença de diarréia, fístulas gastrintestinais etc.35 SEMIOLOGIA NUTRICIONAL Avaliar o estado nutricional através da propedêutica consiste na aplicação da anamnese e realização do exame físico. A partir da realização de uma anamnese bem elaborada, é possível colher os dados fundamentais para identificação do diagnóstico nutricional e dos fatores a ele associados. A anamnese possibilita ao profissional nutricionista estabelecer uma relação com o paciente, conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados ao processo da doença, obter os elementos para direcionar as estratégias de investigação complementar e definir as intervenções. O exame físico é um indicador subjetivo do estado nutricional e consiste em avaliar as manifestações que podem estar associadas com uma possível alimentação inadequada, evidenciando-se por meio de alterações de tecidos orgânicos e de órgãos externos, como a pele, mucosas, unhas, olhos e cabelos. Apresenta baixo custo e é simples e importante na identificação da gravidade dos problemas nutricionais. Torna-se bastante objetivo para algumas carências específicas (raquitismo, bócio endêmico, hipovitaminose A, pelagra) e de excesso de peso (obesidade). Como principais limitações desse indicador, tem-se o fato de a manifestação só ser evidenciada em estágios avançados de carência nutricional e a necessidade de treinamento do olhar clínico. Nutr Dc Cron_02.indd 55 5/13/13 2:06 PM 56 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A investigação deve ser sistemática, iniciando na cabeça e finalizando na região plantar. É importante lembrar que a principal característica do sinal clínico nutricional é bilateralidade. Para fins diagnósticos, deve-se considerar o conjunto de sinais que caracterizam uma síndrome carencial e associá-lo a dados laboratoriais e de consumo alimentar. Os sinais físicos indicativos de desnutrição energético-protéica estão apresentados no Quadro 2.6. Quadro 2.6 Sinais físicos de desnutrição energético-protéica Cabelo Em pacientes desnutridos, podem ser observados os seguintes sinais: perda do brilho natural, seco, fino, esparso, quebradiço, despigmentado, fáceis de arrancar (sem dor). É importante lembrar que sinais como perda do brilho, despigmentação, fino e esparso podem ser observados em indivíduos idosos sem desnutrição, pois podem ocorrer com o processo de envelhecimento. Face Na face, pode-se investigar a presença de edema (edema facial) e palidez (provável icterícia ou anemia). O sinal de chave ocorre quando há atrofia da musculatura do temporal juntamente à perda da bola gordurosa de Bichart. O arco zigomático passa a ficar exposto, formando o desenho de uma chave. A atrofia do temporal é comum em pacientes que pararam ou reduziram a mastigação. Quando a alteração não é unilateral nem decorrente de seqüela neurológica ou de perda dentária, significa perda de reserva calórica. Olhos Observar a cor das mucosas. A hipocromia de mucosa indica anemia. Na hipovitaminose A, pode-se observar xeroftalmia, queratomalácia e manchas de Bitot. Na desnutrição, é comum o paciente apresentar olhos escavados, com círculos escuros, pele solta e flácida. Pescoço/ tórax/dorso A deficiência de iodo pode levar ao aparecimento do bócio tireoideano. A atrofia supra e infraclavicular, assim como a exacerbação da fúrcula esternal, retração intercostal e subcostal (“costelas aparecendo”) e atrofia paravertebral (visualização das vértebras) refletem perda de massa muscular. Estas atrofias irão influenciar diretamente na capacidade respiratória do indivíduo, pois levarão à menor força respiratória em situações de dispnéia, redução da força de sustentação do corpo e, conseqüentemente, hipoventilação de bases pulmonares e maior propensão à pneumonia de base. Membros superiores e inferiores A atrofia da musculatura bicipital, tricipital e do adutor do polegar leva à menor força de apreensão e, conseqüentemente, à menor capacidade para ingerir alimentos. Nos membros inferiores, investiga-se a presença de atrofia de quadríceps e de panturrilha. O edema também é pesquisado. Abdome O abdome pode apresentar-se plano, distendido ou escavado. O abdome escavado significa que o indivíduo apresenta baixa reserva calórica e está desnutrido. Entretanto, a depender da doença, o desnutrido pode não apresentar um abdome escavado e sim distentido por ascite ou organomegalia. No indivíduo com sobrepeso ou obeso, o abdome pode apresentar-se globoso à custa de tecido adiposo. (continua) Nutr Dc Cron_02.indd 56 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 Quadro 2.6. avaliação nutricional na prática clínica 57 Sinais físicos de desnutrição energético-protéica (CONTINUAÇÃO) Edema O déficit protéico pode ser observado pela presença de edemas, principalmente na hipoalbuminemia. Em situações em que as proteínas totais estão com valores abaixo de 5 g/dL ou albumina inferior a 2,5 g/dL, é possível haver presença de edema. A pesquisa do edema deve ser realizada nos membros inferiores (tornozelo, perna e coxa) ou na região lombossacra (caso o indivíduo permaneça muito tempo deitado), pressionando suavemente a face anterior do tecido do local investigado contra a estrutura óssea. Observa-se se há formação ou não do cacifo ou sinal de Godet. Em pacientes críticos, investiga-se também na região subconjuntival. Pele Na pele, deve-se observar cor, pigmentação, lesões, turgor e presença de edema. Presença de xerose, turgor e elasticidade diminuídos indicam desidratação. Na hipovitaminose A, a pele pode apresentar hiperqueratose folicular (pele em papel de areia). Petéquia (púrpura formada por pontos minúsculos de até 1 cm de diâmetro; pequenas hemorragias na pele) por deficiência de vitamina K e/ou C. Equimose (área de extravasamento sanguíneo maior que 1 cm de diâmetro) por deficiência de vitamina K. Dermatite pelagrosa (pigmentação edematosa avermelhada comum nas áreas de exposição ao sol – colar de casal) no pescoço. Pode apresentar-se com ou sem esfoliação por deficiência de niacina. Na dislipidemia grave, pode ocorrer o xantelasma (bolsas amareladas ao redor do olho) e/ou o xantoma (depósito de colesterol na pele, nos tendões ou nos ossos, com localizações diversas, que se apresenta com a forma de manchas ou nódulos amarelos). Unhas Observar forma, ângulo e contorno. Podem apresentar-se quebradiças, rugosas ou coiloníquia por deficiência de ferro. Na deficiência de vitamina C, pode ser observada hemorragia ao redor dos folículos pilosos. AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA (AGS) A avaliação global subjetiva (AGS) é um método clínico de avaliação do estado nutricional originalmente desenvolvido para uso em pacientes cirúrgicos.46 Foi descrita pela primeira vez há pouco mais de 2 décadas e vem sendo, desde então, utilizada em diversas condições clínicas devido à praticidade na sua execução e ao seu baixo custo. A avaliação baseia-se na história clínica e no exame físico do indivíduo. Diferencia-se dos demais métodos de avaliação nutricional por incluir alterações funcionais do indivíduo. A história clínica consiste em abordar aspectos como a redução de peso nos últimos 6 meses, alterações na ingestão dietética, presença de sintomas gastrintestinais (náusea, vômitos, diarréia e anorexia) e capacidade Nutr Dc Cron_02.indd 57 5/13/13 2:06 PM 58 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis r­elacionada ao estado de nutrição. O exame físico inclui aspectos como a redução de gordura subcutânea (na região abaixo dos olhos, tríceps e bíceps), redução de massa muscular (na região das têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculos interósseos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps) e presença de edema e ascite relacionadas à desnutrição. As Figuras 2.8, 2.9 e 2.10 ilustram a depleção protéica em algumas regiões do corpo de um paciente com desnutrição grave. Cada item é classificado de acordo com a gravidade e, pela combinação desses parâmetros subjetivos de avaliação nutricional, os pacientes são classificados em: bem nutrido, desnutrido leve/moderado ou desnutrido grave.47 (Apêndice 8). Algumas modificações da AGS têm sido sugeridas para adaptar o uso em condições clínicas específicas, como na doença renal crônica,48,49 hepatopatias50 e pacientes oncológicos.51 A AGS apresenta boa reprodutibilidade e boa correlação com métodos objetivos. Além disso, a AGS pode ser realizada por qualquer profissional da saúde, desde que receba treinamento adequado. Vale a pena ressaltar que, por se tratar de um método subjetivo, sua precisão depende da experiência do avaliador. A validade, as adaptações e utilizações desse método nas diversas condições clínicas foram recentemente revisadas, apontando a AGS como sendo uma boa opção de escolha para a avaliação do estado nutricional tanto na sua forma original quanto naquelas adaptadas.52,53 No entanto, como o método não apresenta sensibilidade para detectar pequenas variações no estado nutricional, o uso concomitante de outros métodos de avaliação nutricional é sugerido para o acompanhamento da evolução do paciente. Figura 2.8 Nutr Dc Cron_02.indd 58 Ombro e clavícula de um paciente com desnutrição grave. 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 avaliação nutricional na prática clínica Figura 2.9 Costelas de um paciente com desnutrição grave. Figura 2.10 Joelho e quadríceps de um paciente com desnutrição grave. 59 CONSIDERAÇÕES FINAIS A avaliação do estado nutricional é imprescindível para a determinação das necessidades nutricionais do paciente portador de DCNT. Um bom marcador nutricional deve ser capaz de identificar a problemática e fornecer informações para que seja possível determinar as intervenções necessárias, além de monitorar a resposta a estas intervenções e apresentar uma boa reprodutibilidade das medidas. Os pacientes portadores de enfermidades crônicas apresentam, freqüentemente, alterações metabólicas e hormonais que podem comprometer a obtenção e a interpretação dos marcadores nutricionais. Desta forma, os indicadores nutricionais podem ser obtidos independentemente e diferentes combinações podem ser utilizadas na prática clínica, dependendo dos objetivos a serem alcançados. Nutr Dc Cron_02.indd 59 5/13/13 2:06 PM 60 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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Nutr Dc Cron_02.indd 62 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 63 avaliação nutricional na prática clínica Apêndice 2.1 Distribuição em percentis da circunferência do braço (cm)13 Idade (anos) Percentil 5 10 15 25 50 75 85 90 95 16,9 17,1 17,6 18 18,5 19,1 20 20,5 21,8 23,1 24,5 25,4 26,6 28,1 29 30,6 30,8 33 34,2 34,9 35,1 34,9 34,9 34,5 34,3 34 33,2 32,6 17,4 17,6 18,1 18,5 19,1 19,8 21 21,6 23,2 24,8 26,1 27,1 28,2 29,1 30,3 32,1 32,2 34,4 35,5 35,9 36,2 36,1 36,1 35,8 35,5 35,1 34,5 33,7 17,7 17,9 18,4 18,7 19,5 20,7 21,8 22,6 24,5 26 27,6 28,5 29 30 31,2 32,7 33,3 35,4 36,6 36,7 36,9 36,9 36,9 36,8 36,6 36 35,3 34,8 18,2 18,6 19 19,3 20,5 22,8 22,9 24 26 27,9 29,4 30,3 30,8 32,3 32,7 34,7 34,7 37,2 38,3 38,2 38,2 38,1 38,2 38,3 37,8 37,5 36,6 36 16,4 17 17,4 18 18,5 19 20,1 21,2 22,2 23,4 25,1 25,8 26,7 27,4 27,7 28,5 29 29,2 30,6 32 32,6 33,2 33,5 33,8 34,3 34 33,4 33,1 17 17,4 18 18,5 19,4 19,9 20,9 22,2 23,8 25 26,5 27,6 28,3 29,5 28,8 29,9 30,7 31,2 32,5 34,1 35 35,5 35,6 35,9 36,7 35,7 35,2 34,7 17,2 18 18,4 19 20 20,5 21,6 23,2 25 26,1 27,9 28,3 30,1 30,9 30 31,6 32,8 32,4 34,3 36 36,8 37,2 37,2 37,5 38 37,3 36,5 35,8 17,8 18,5 19 19,5 21 22 23,3 25,1 26,7 27,3 30 30,2 32,7 32,9 32,2 33,5 35,4 35,2 37,1 38,5 39 38,8 40 39,3 40 39,6 38,5 37,5 Homens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 24,9 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 64,9 69,9 74,9 14,2 14,3 15 15,1 15,5 15,8 16,1 16,5 17,5 18,1 18,5 19,3 20 21,6 22,5 24,1 24,3 26 27 27,7 27,4 27,8 27,2 27,1 26,8 26,6 25,4 25,1 14,7 14,8 15,3 15,5 16 16,1 16,8 17,2 18 18,6 19,3 20,1 20,8 22,5 23,4 25 25,1 27,1 28 28,7 28,6 28,9 28,6 28,3 28,1 27,8 26,7 26,2 14,9 15,1 15,5 15,8 16,1 16,5 17 17,5 18,4 19,1 19,8 20,7 21,6 23,2 24 25,7 25,9 27,7 28,7 29,3 29,5 29,7 29,4 29,1 29,2 28,6 27,7 27,1 15,2 15,5 16 16,2 16,6 17 17,6 18,1 19 19,7 20,6 21,5 22,5 23,8 25,1 26,7 26,8 28,7 29,8 30,5 30,7 31 30,6 30,2 30,4 29,7 29 28,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 24,9 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 64,9 69,9 74,9 13,6 14,2 14,4 14,8 15,2 15,7 16,4 16,7 17,6 17,8 18,8 19,2 20,1 21,2 21,6 22,3 22 22,4 23,1 23,8 24,1 24,3 24,2 24,8 24,8 25 24,3 23,8 14,1 14,6 15 15,3 15,7 16,2 16,7 17,2 18,1 18,4 19,6 20 21 21,8 22,2 23,2 23,1 23,3 24 24,7 25,2 25,4 25,5 26 26,1 26,1 25,7 25,3 14,4 15 15,2 15,7 16,1 16,5 17 17,6 18,6 18,9 20 20,5 21,5 22,5 22,9 23,5 23,6 24 24,5 25,4 25,8 26,2 26,3 26,8 27 27,1 26,7 26,3 14,8 15,4 15,7 16,1 16,5 17 17,5 18,2 19,1 19,5 20,6 21,5 22,5 23,5 23,5 24,4 24,5 24,8 25,5 26,4 26,8 27,2 27,4 28 28,2 28,4 28 27,6 16 16,3 16,8 17,1 17,5 18 18,7 19,2 20,1 21,1 22,1 23,1 24,5 25,7 27,2 28,3 28,6 30,7 31,8 32,5 32,9 32,8 32,6 32,3 32,3 32 31,1 30,7 Mulheres Nutr Dc Cron_02.indd 63 15,7 16,1 16,6 17 17,5 17,8 18,6 19,5 20,6 21,2 22,2 23,7 24,3 25,1 25,2 26,1 26,6 26,8 27,6 28,6 29,4 29,7 30,1 30,6 30,9 30,8 30,5 30,3 5/13/13 2:06 PM 64 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Apêndice 2.2 Distribuição em percentis da circunferência muscular do braço (cm)12 Idade (anos) Percentil 5 10 25 50 75 90 95 13,5 14 14,3 14,8 15,4 16,1 16,8 17 18,3 19,1 19,5 21 22,6 24 25,4 26,9 27,3 28,3 28,9 29,8 30,2 30 29,5 28,4 14,4 14,6 14,8 15,6 16,2 17 17,7 18,2 19,6 20,9 20,5 22,3 23,8 26 26,6 28,7 29,4 29,8 30,9 31,4 31,8 31,5 31 29,8 14,7 15 15,3 15,9 16,9 17,7 18 18,7 20,2 22,1 23 24,1 24,5 26,4 27,2 29,6 31,2 32,4 32,1 32,6 32,7 32,6 32 30,6 13,2 13,3 14 14,4 15,1 15,4 16 17,1 18 18 19,6 20,1 21,1 21,6 21,5 21,6 22,1 21,5 22,1 22,8 23,6 23,8 24,4 24,4 13,9 14,2 14,6 15,2 15,9 16,6 17,1 18,3 19,4 19 21,7 21,4 22,6 23,2 22,8 23,4 23,9 23,7 23,6 24,6 25,7 26 26,6 26,4 14,3 14,7 15,2 15,7 16,5 17,1 17,6 19,4 19,8 19,7 22,3 22 24 24,7 24,4 24,9 25,7 24,5 24,9 26,4 27,2 27,4 28 27,9 Homens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 35 45 55 65 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 18,9 24,9 34,9 44,9 54,9 64,9 74,9 11 11,1 11,7 12,3 12,8 13,1 13,7 14 15,1 15,6 15,9 16,7 17,2 18,9 19,9 21,3 22,4 22,6 23,8 24,3 24,7 23,9 23,6 22,3 11,3 11,4 12,3 12,6 13,3 13,5 13,9 14,5 15,4 16 16,5 17,1 17,9 19,9 20,4 22,5 23,1 23,7 24,5 25 25,5 24,9 24,5 23,5 11,9 12,2 13,1 13,3 14 14,2 15,1 15,4 16,1 16,6 17,3 18,2 19,6 21,2 21,8 23,4 24,5 25,2 25,7 26,4 26,9 26,5 26 25,1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 35 45 55 65 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 18,9 24,9 34,9 44,9 54,9 64,9 74,9 10,5 11,1 11,3 11,5 12,5 13 12,9 13,8 14,7 14,8 15 16,2 16,9 17,4 17,5 17 17,5 17,4 17,9 18,3 18,6 18,7 18,7 18,5 11,1 11,4 11,9 12,1 12,8 13,3 13,5 14 15 15 15,8 16,6 17,5 17,9 17,8 18 18,3 17,9 18,5 18,8 19,2 19,3 19,6 19,5 11,7 11,9 12,4 12,8 13,4 13,8 14,2 15,1 15,8 15,9 17,1 18 18,3 19 18,9 19 19,4 19,5 19,5 19,9 20,5 20,6 20,9 20,8 12,7 13 13,7 14,1 14,7 15,1 16 16,2 17 18 18,3 19,5 21,1 22,3 23,7 24,9 25,8 26,4 27,3 27,9 28,6 28,1 27,8 26,8 Mulheres Nutr Dc Cron_02.indd 64 12,4 12,6 13,2 13,6 14,2 14,5 15,1 16 16,7 17 18,1 19,1 19,8 20,1 20,2 20,2 20,5 20,2 20,7 21,2 21,8 22 22,5 22,5 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 65 avaliação nutricional na prática clínica Apêndice 2.3 Distribuição em percentis da área muscular do braço corrigida (cm2)13 Idade (anos) Percentil 5 10 15 25 50 75 85 90 95 14,6 15,6 16,4 17,9 19,5 21,3 22,6 24 26,7 29 31,6 35,9 41,3 47,4 53,1 57,8 60,4 57,1 61,4 63,2 64 64 63,3 62,7 61,9 60 57,3 54,6 15,4 16,4 17,4 18,8 20,7 22,9 24,5 25,5 28,7 32,2 33,6 39,3 45,3 51,3 56,3 63,3 64,3 61,8 66,1 67,6 69,1 68,5 68,4 67 66,4 64,8 61,2 59,1 16,3 16,9 18,3 19,8 21,7 23,8 25,2 26,6 30,4 34 36,1 40,9 48,1 54 57,7 66,2 67,9 65 68,9 70,8 72,7 71,6 72,2 70,4 69,6 67,5 64,3 62,1 17,2 18,4 19,5 20,9 23,2 25,7 28,6 29 32,9 37,1 40,3 44,9 52,5 57,5 63 70,5 73,1 72 74,5 76,1 77,6 77 76,2 77,4 75,1 71,6 69,4 67,3 13,8 14,7 15,8 17 18,3 19,5 21,2 23,2 25,4 27 30,7 33,2 35,3 36,9 37,3 38 39,6 33,1 34,9 36,8 38,7 39,8 39,5 40,4 42,3 41,1 41,6 41,8 14,6 15,6 16,7 18 19,4 21 22,6 24,6 27,2 29,1 33,5 36,3 38,1 39,8 40,2 40,2 43,4 36,4 38,5 41,2 43,1 45,8 44,7 46,1 47,3 45,6 46,3 46,4 15,3 16,4 17,4 18,6 20,6 22 23,9 26,5 28,3 31 35,7 37,8 39,6 42,3 41,7 43,7 46,2 39 41,9 44,7 46,1 49,5 48,4 49,6 52,1 49,1 49,6 49,2 16,2 17,3 18,8 19,8 22,1 24,2 25,3 28 31,1 33,1 39,2 40,5 43,7 47,5 45,9 48,3 50,8 44,2 47,8 51,3 54,2 55,8 56,1 55,6 58,8 55,1 56,5 54,6 Homens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 24,9 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 64,9 69,9 74,9 9,7 10,1 11,2 12 13,2 14,4 15,1 16,3 18,2 19,6 21 22,6 24,5 28,3 31,9 37 39,6 34,2 36,6 37,9 38,5 38,4 37,7 36 36,5 34,5 31,4 29,7 10,4 10,9 12 12,9 14,2 15,3 16,2 17,8 19,3 20,7 22 24,1 26,7 31,3 34,9 40,9 42,6 37,3 39,9 40,9 42,6 42,1 41,3 40 40,8 38,7 35,8 33,8 10,8 11,3 12,6 13,5 14,7 15,8 17 18,5 20,3 21,6 23 25,3 28,1 33,1 36,9 42,4 44,8 39,6 42,4 43,4 44,6 45,1 43,7 42,7 42,7 41,2 38,4 36,1 11,6 12,4 13,5 14,5 15,7 16,8 18,5 19,5 21,7 23 24,8 26,9 30,4 36,1 40,3 45,9 48 42,7 46 47,3 47,9 48,7 47,9 46,6 46,7 44,9 42,3 40,2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 24,9 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 64,9 69,9 74,9 8,9 10,1 10,8 11,2 12,4 13,5 14,4 15,2 17 17,6 19,5 20,4 22,8 24 24,4 25,2 25,9 19,5 20,5 21,1 21,1 21,3 21,6 22,2 22,8 22,4 21,9 22,2 9,7 10,6 11,4 12,2 13,2 14,1 15,2 16 17,9 18,5 21 21,8 24,5 26,2 25,8 26,8 27,5 21,5 21,9 23 23,4 23,4 23,1 24,6 24,8 24,5 24,5 24,4 10,1 10,9 11,8 12,7 13,9 14,6 15,8 16,8 18,7 19,3 21,7 23,1 25,4 27,1 27,5 28,2 28,9 22,8 23,1 24,2 24,7 25,5 24,8 25,7 26,5 26,3 26,2 26 10,8 11,8 12,6 13,6 14,8 15,6 16,7 18,2 19,8 20,9 23,2 25,5 27,1 29 29,2 30 30,7 24,5 25,2 26,3 27,3 27,5 27,4 28,3 28,7 29,2 28,9 28,8 13 13,9 15 16,2 17,6 18,7 20,6 21,6 23,5 25,7 27,7 30,4 35,7 41,9 46,3 51,9 53,4 49,4 53 54,4 55,3 56 55,2 54 54,3 52,1 49,1 47 Mulheres Nutr Dc Cron_02.indd 65 12,3 13,2 14,3 15,3 16,4 17,4 18,9 20,8 21,9 23,8 26,4 29 30,8 32,8 33 33,6 34,3 28,3 29,4 30,9 31,8 32,3 32,5 33,4 34,7 34,5 34,6 34,3 5/13/13 2:06 PM 66 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Apêndice 2.4 Distribuição em percentis da área de gordura do braço (cm2)13 Idade (anos) Percentil 5 10 15 25 50 75 85 90 95 8,9 8,6 8,8 8,5 8,3 8,6 9,6 10,4 11,8 14,7 16,9 15,8 14,9 15,9 14,6 16,6 15,6 21,5 23,9 25,6 25,2 25,3 24,9 23,9 23,8 23,5 22,8 22 9,6 9,7 9,8 9,3 9,8 10,3 11,6 12,4 15,8 18,3 22,3 21,1 21,2 19,5 20,2 20,6 19,7 26,8 29,7 31,6 29,6 30,1 29,7 29 28,4 28,3 27,2 25,7 10,3 10,6 10,6 10 10,9 11,2 12,8 15,6 18,2 21,5 26 27,3 25,4 25,5 24,5 24,8 23,7 30,7 33,3 34,8 33,4 35,3 33,7 32,4 33,3 31,8 30,7 29,1 11,7 11,6 11,8 11,4 12,7 15,2 15,5 18,6 21,7 27 32,5 35 32,1 31,8 31,3 33,5 28,9 37,2 40,4 41,9 39,4 42,1 40,4 40 39,1 38,7 36,3 34,9 8,6 9 9,2 9,3 9,8 10 11 13,3 15,6 18 19,9 20,8 23,7 25,1 24,4 28 29,5 30,6 34,8 39 41,7 42,6 44,4 45,6 46,4 45,7 42,7 41 9,5 10 10,2 10,4 11,3 11,2 13,2 15,8 18,8 21,5 24,4 24,8 28,7 29,5 29,2 32,7 33,5 37,2 42,1 46,8 49,2 51 52,3 53,9 53,9 51,7 49,2 46,4 10,4 10,8 10,8 11,3 12,5 13,3 14,7 18 22 25,3 28,2 29,4 32,7 34,6 32,9 37 38 42 47,1 52,3 55,5 56,3 58,4 57,7 59,1 58,3 53,6 51,4 11,7 12 12 12,8 14,5 16,5 19 23,7 27,5 29,9 36,8 34 40,8 41,2 44,3 46 51,6 51,6 57,5 64,5 64,9 64,5 68,8 65,7 69,7 68,3 62,4 57,7 Homens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 24,9 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 64,9 69,9 74,9 4,5 4,2 4,5 4,1 4 3,7 3,8 4,1 4,2 4,7 4,9 4,7 4,7 4,6 5,6 5,6 5,4 5,5 6 6,2 6,5 7,1 7,4 7 6,4 6,9 5,8 6 4,9 4,8 5 4,7 4,5 4,3 4,3 4,8 4,8 5,3 5,5 5,6 5,7 5,6 6,1 6,1 6,1 6,9 7,3 8,4 8,1 8,7 9 8,6 8,2 8,7 7,4 7,5 5,3 5,1 5,4 5,2 4,9 4,6 4,7 5,1 5,4 5,7 6,2 6,3 6,3 6,3 6,5 6,9 6,7 7,7 8,4 9,7 9,6 9,9 10,2 10,1 9,7 9,9 8,5 8,9 5,9 5,8 5,9 5,7 5,5 5,2 5,4 5,8 6,1 6,9 7,3 7,6 7,6 7,4 7,3 8,3 7,4 9,2 10,2 11,9 12,8 12,4 12,3 12,3 12,3 12,1 10,9 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 24,9 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 64,9 69,9 74,9 4,1 4,4 4,3 4,3 4,4 4,5 4,8 5,2 5,4 6,1 6,6 6,7 6,7 8,3 8,6 11,3 9,5 10 11 12,2 13 12,8 13,6 14,3 13,7 15,3 13,9 13 4,6 5 5 4,9 5 5 5,5 5,7 6,2 6,9 7,5 8 7,7 9,6 10 12,8 11,7 12 13,3 14,8 15,8 16,7 17,1 18,3 18,2 19,1 17,6 16,2 5 5,4 5,4 5,4 5,4 5,6 6 6,4 6,8 7,2 8,2 8,8 9,4 10,9 11,4 13,7 13 13,5 15,1 17,2 18 19,2 19,8 21,4 20,7 21,9 20 18,8 5,6 6,1 6,1 6,2 6,3 6,2 7 7,2 8,1 8,4 9,8 10,8 11,6 12,4 12,8 15,9 14,6 16,1 17,7 20,4 21,8 23 24,3 25,7 26 26 24,1 22,7 7,4 7,3 7,2 6,9 6,7 6,7 7,1 7,6 8,3 9,8 10,4 11,3 10,1 10,1 9,6 10,5 9,9 13,9 16,3 18,4 18,8 18 18,1 17,3 17,4 17 16,5 15,9 Mulheres Nutr Dc Cron_02.indd 66 7,1 7,5 7,6 7,7 7,8 8,1 8,8 9,8 11,5 11,9 13,1 14,8 16,5 17,7 18,2 20,5 21 21,9 24,5 28,2 29,7 31,3 33 34,1 34,5 34,8 32,7 31,2 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 67 avaliação nutricional na prática clínica Apêndice 2.5 Distribuição em percentis da prega cutânea tricipital (mm)13 Idade (anos) Percentil 5 10 15 25 50 75 85 90 95 12 12 11,5 11 10 10 10,5 11 12,5 14 16 14,5 13 12,5 11 12 11 14,5 15,5 16,5 16 16 16 15 15 15,5 15 15 13 13 12,5 12 11,5 12 12,5 13 15,5 17 19,5 18 17 19,5 18 17 15 15 14 13,5 17,5 19 20 18,5 18 18,5 18 17 14 14 13,5 12,5 13 13 14 16 17 20 23 22,5 20,5 18 18 17 16 20 21,5 22 20,5 21,5 21 20,8 20,5 20,5 20 19 15,5 15 15 14 14,5 16 16 19 20 24 27 27,5 25 23,5 23,5 23 19,5 23,5 25 25 24,5 26 25 25 25 24 23,5 23 12 12 12 12 12 12 12,5 14,5 16 17,5 18 18,5 20 21 20,5 23 24 24,5 26,5 29,5 30 30,5 32 32 32 32 30 29,5 13 13,5 13 13 13,5 13 15 17 19 20 21,5 21,5 24 23,5 23 26 26,5 28,5 31 33 35 35 35,5 36 36 35,5 33,5 32 14 14,5 14 14 15 15 16 18 21 22,5 24 24 25 26,5 26 29 29 31 34 35,5 37 37 38 38,5 39 38 36 35 16 16 16 15,5 17 17 19 22,5 25 27 29 27,5 30 32 32,5 32,5 34,5 36 38 41,5 41 41 42,5 42 42,5 42,5 40 38,5 Homens 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 24,9 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 64,9 69,9 74,9 6,5 6 6 5,5 5 5 4,5 5 5 5 5 4,5 4,5 4 5 4 4 4 4 4,5 4,5 5 5 5 5 5 4,5 4,5 7 6,5 7 6,5 6 5,5 5 5,5 5,5 6 6 6 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 5 6 7,5 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6,5 6 5,5 5 5 5,1 5 5,5 6 6,5 7 6,9 7 7 6,5 7 6,5 6,5 8 8 8 7,5 7 6,5 6 7 6,5 7,5 7,5 7,5 7 6 6 6 6 6,5 7 8 8,5 8 8 8 8 8 8 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 1,9 2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 10,9 11,9 12,9 13,9 14,9 15,9 16,9 17,9 24,9 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 64,9 69,9 74,9 6 6 6 6 5,5 6 6 6 6,5 7 7 7 7 8 8 10,5 9 9 10 10,5 11 12 12 12 12 12,5 12 11 7 7 7 7 7 6,5 7 7 7 8 8 8 8 9 9,5 11,5 10 11 12 13 13 14 14,5 15 15 16 14,5 13,5 7 7,5 7,5 7,5 7 7 7 7,5 8 8 8,5 9 9 10 10,5 12 12 12 13 15 15,5 16 16,5 17,5 17 17,5 16 15,5 8 8,5 8,5 8 8 8 8 8,5 9 9 10 11 11 11,5 12 14 13 14 15 17 18 19 19,5 20,5 20,5 20,5 19 18 10 10 9,5 9 8 8 8 8,5 9 10 10 10,5 9 8,5 7,5 8 7 10 11 12 12 12 12 11,5 11,5 11,5 11 11 Mulheres Nutr Dc Cron_02.indd 67 10 10 10 10 10 10 10,5 11 12 12,5 13 14 15 16 16,5 18 18 18,5 20 22,5 23,5 24,5 25,5 25,5 26 26 25 24 5/13/13 2:06 PM 68 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis APÊNDICE 2.6 AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA47 1ª Parte: história médica 1. Mudança de peso A. Peso de 6 meses atrás: ___ Peso atual: ___ Mudança de peso: ___kg ____% B. Porcentagem de mudança: A B C A B C A B C A B C ganho ou redução < 5% 5 a 10% redução > 10% redução C. M udança de peso nas últimas duas semanas: aumento sem alterações diminuição 2. Ingestão dietética A. não mudou (adequado) não mudou (inadequado) B. houve diminuição Tipo de mudança: dieta sólida com quantidade insuficiente dieta líquida normocalórica dieta líquida hipocalórica jejum 3. Sintomas gastrintestinais Sintomas ( ) nenhum ( ) náusea ( ) vômito ( ) diarréia ( ) anorexia Freqüência* ________ ________ ________ ________ ________ Duração** ________ ________ ________ ________ ________ * Diário; 1 a 2 vezes/semana; 2 a 3 vezes/semana. ** > 2 semanas ou < 2 semanas. 4. Capacidade funcional (relacionadas com o estado nutricional) A A. com alterações Tipo: B C sem alterações _________ duração m oderado (dificuldade para trabalhar, andar e realizar as atividades normais) grave (acamado ou o tempo todo sentado) Nutr Dc Cron_02.indd 68 5/13/13 2:06 PM capítulo 2 69 avaliação nutricional na prática clínica B. Mudança nas últimas 2 semanas: A B C _________ apresentou melhora _________ não modificou _________ piorou 2ª Parte: exame físico 5. Evidências normal leve moderado grave Diminuição de tecido adiposo subcutâneo (abaixo dos olhos, tríceps, bíceps) ( ) algumas áreas ( ) todas as áreas Redução da massa muscular (fonte, clavícula, ombro, escápula, costelas, quadríceps, panturrilha, joelho, entre os ossos, na mão, entre o polegar e o dedo indicador) ( ) algumas áreas ( ) todas as áreas Edema (relacionado com desnutrição) ( ) sim ( ) não Ascite ( ) sim ( ) não 3ª Parte: classificação da AGS A. ( ) Bem nutrido B. ( ) Desnutrido leve/moderado C. ( ) Desnutrido grave Bem nutrido: classificação A na maioria das categorias ou melhora significativa. Desnutrido leve/moderado: nem a classificação A nem a C estão claramente indicadas. Desnutrido grave: classificação C na maioria das categorias, principalmente no exame físico. Nutr Dc Cron_02.indd 69 5/13/13 2:06 PM 70 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Apêndice 2.7 Excreção de creatinina urinária ideal de acordo com a altura e a idade (mg/dia)45 Homens Altura Idade (anos) (cm) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 70 80 146 1.258 1.169 1.079 985 896 807 718 148 1.284 1.193 1.102 1.006 915 824 733 150 1.308 1.215 1.123 1.025 932 839 747 152 1.334 1.240 1.145 1.045 951 856 762 154 1.358 1.262 1.166 1.064 968 872 775 156 1.390 1.291 1.193 1.089 990 892 793 158 1.423 1.322 1.222 1.115 1.014 913 812 160 1.452 1.349 1.246 1.137 1.035 932 829 162 1.481 1.376 1.271 1.160 1.055 950 845 164 1.510 1.403 1.296 1.183 1.076 969 862 166 1.536 1.427 1.318 1.203 1.094 986 877 168 1.565 1.454 1.343 1.226 1.115 1.004 893 170 1.598 1.485 1.372 1.252 1.139 1.026 912 172 1.632 1.516 1.401 1.278 1.163 1.047 932 174 1.666 1.548 1.430 1.305 1.187 1.069 951 176 1.699 1.579 1.458 1.331 1.211 1.090 970 178 1.738 1.615 1.491 1.361 1.238 1.115 992 180 1.781 1.655 1.529 1.395 1.269 1.143 1.017 182 1.819 1.690 1.561 1.425 1.296 1.167 1.038 184 1.855 1.724 1.592 1.453 1.322 1.190 1.059 186 1.894 1.759 1.625 1.483 1.349 1.215 1.081 188 1.932 1.795 1.658 1.513 1.377 1.240 1.103 190 1.968 1.829 1.689 1.542 1.402 1.263 1.123 Mulheres Altura Idade (anos) (cm) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 70 80 140 858 804 754 700 651 597 548 142 877 822 771 716 666 610 560 144 898 841 790 733 682 625 573 146 917 859 806 749 696 638 586 148 940 881 827 768 713 654 600 150 964 903 848 787 732 671 615 152 984 922 865 803 747 685 628 154 1.003 940 882 819 761 698 640 156 1.026 961 902 838 779 714 655 158 1.049 983 922 856 796 730 670 160 1.073 1.006 944 877 815 747 686 162 1.100 1.031 968 899 835 766 703 164 1.125 1.054 990 919 854 783 719 166 1.148 1.076 1.000 938 871 799 733 168 1.173 1.099 1.032 958 890 817 746 170 1.199 1.124 1.055 980 911 835 766 172 1.224 1.147 1.077 1.000 929 853 782 174 1.253 1.174 1.102 1.023 951 872 800 176 1.280 1.199 1.126 1.045 972 891 817 178 1.304 1.223 1.147 1.065 990 908 833 180 1.331 1.248 1.171 1.087 1.011 927 850 Nutr Dc Cron_02.indd 70 5/13/13 2:06 PM CAPÍTULO 3 OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA Kênia Mara Baiocchi de Carvalho Eliane Said Dutra Mariana Silva Melendez Araújo INTRODUÇÃO Estima-se que as doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) são responsáveis por 58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por 45,9% da carga global de doenças, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS).1 Entre os fatores de risco que contribuem para o aparecimento das DCNT, destacam-se tabagismo, etilismo, obesidade, sedentarismo e baixo consumo de frutas e hortaliças. Embora passíveis de prevenção, os dados epidemiológicos apontam para um importante potencial de crescimento de um estilo de vida inadequado em sociedades menos e mais desenvolvidas, o que tem demandado de autoridades e profissionais da saúde uma série de medidas, principalmente educativas, para tentar controlar o problema. A obesidade, definida como uma enfermidade crônica, que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura e que representa um comprometimento da saúde, está associada a outras condições, como dislipidemia, diabete, hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda, todos conhecidos como fatores de risco coronariano. Aumentos na Nutr Dc Cron_03.indd 71 5/13/13 2:05 PM 72 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis freqüência de câncer de cólon, reto e próstata têm sido observados em homens obesos, enquanto a obesidade em mulheres associa-se à maior freqüência de câncer de vesícula, endométrio e mamas. Além disso, a obesidade predispõe a outras condições mórbidas, como colelitíase, esteatose hepática, osteoartrite, osteoartrose, apnéia obstrutiva do sono, alterações da ventilação pulmonar e dos ciclos menstruais e redução da fertilidade.2 Quanto maior o grau de obesidade, maior o comprometimento da saúde e qualidade de vida, o que no seu extremo é chamada de obesidade mórbida ou grau III, caracterizada pelo índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2. Neste caso, a intervenção clínica parece não ser suficiente para controlar as comorbidades, sendo necessário o tratamento cirúrgico. Por sua vez, a síndrome metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares, usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. Ainda que os pontos de corte para alguns parâmetros sejam questionados e, por este motivo, não estejam completamente estabelecidos, segundo a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (I-DBSM)3, a SM representa a combinação de pelo menos três dos componentes apresentados na Tabela 3.1. Apesar de não fazerem parte dos critérios diagnósticos da SM, várias condições clínicas estão freqüentemente associadas, como síndrome de ovários policísticos, acanthosis nigri- Tabela 3.1 Componentes da SM segundo I-DBSM3 Componentes* Níveis Obesidade abdominal medida pela circunferência da cintura Homens > 102 cm Mulheres > 88 cm Triglicérides ≥ 150 mg/dL HDL-colesterol Homens < 40 mg/dL Mulheres < 50 mg/dL Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL *O uso de medicação anti-hipertensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnóstico prévio de diabete, preenchem os critérios específicos. Nutr Dc Cron_03.indd 72 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 73 cans, esteatose hepática, microalbuminúria, estados pró-trombóticos e pró-inflamatórios e de disfunção endotelial e hiperuricemia. Este capítulo apresenta dados epidemiológicos que caracterizam o panorama da obesidade no mundo e, particularmente, no Brasil. Posteriormente, será dada ênfase na etiologia e na fisiopatologia da obesidade, remetendo às repercussões metabólicas que ocorrem no adulto. O quadro clínico será descrito, assim como os aspectos nutricionais associados à obesidade e à SM, para o procedimento da avaliação, terapia e acompanhamento nutricionais. Os tratamentos medicamentosos e cirúrgicos da obesidade, os quais podem ser eficazes quando obedecidos os critérios de indicação e estabelecido acompanhamento sistemático, também serão descritos nesse texto. Todos os temas apresentados são baseados em publicações relevantes, oriundas de veículos cientificamente reconhecidos. Contudo, sabe-se que a obesidade vem sendo alvo de inúmeras mensagens da literatura leiga, que promovem a idéia de soluções fáceis para a obtenção de um peso corpóreo muitas vezes irreal. Estas abordagens inadequadas levam a população obesa a vivenciar incontáveis experiên­cias frustradas de emagrecimento não-sustentado, a partir do uso abusivo de medicações e dietas completamente desaconselháveis. Ainda existem muitas dúvidas acerca do tema e o profissional deve estar preparado para orientar adequadamente a população. Sendo assim, optou-se por discutir as controvérsias e mitos associados ao tratamento da obesidade e fornecer embasamento ao profissional sobre questionamentos comuns na prática clínica. Finalmente, será descrito um caso clínico de obesidade e SM, que ilustra todas as etapas de avaliação e intervenção e o impacto do tratamento na saúde do indivíduo. Algumas recomendações aos profissionais e pesquisadores da área serão apresentadas nas considerações finais do capítulo. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS A obesidade é uma doença crônica de caráter multifatorial e, ao mesmo tempo, representa fator de risco para várias outras doenças crônicas. Estudos epidemiológicos nacionais e internacionais buscam Nutr Dc Cron_03.indd 73 5/13/13 2:05 PM 74 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis traçar historicamente o perfil nutricional das populações, visando ao entendimento do complexo contexto de transição nutricional, que acomete países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil. Fatores ambientais, caracterizados por um estilo de vida sedentário, e hábitos alimentares inadequados desempenham expressivo papel na gênese da obesidade da vida moderna e urbana, embora se saiba que a suscetibilidade genética também é co-fator para o excesso ponderal. Os dados epidemiológicos acerca do perfil nutricional das populações são apresentados a partir do IMC (kg/m2). É considerado obeso o indivíduo que apresentar IMC igual ou superior a 30 kg/m2, conforme os valores apresentados na Tabela 3.2. Segundo este critério, observa-se crescimento acentuado da obesidade em nível mundial, representando um dos maiores problemas de saúde pública da humanidade. De acordo com as estimativas mais recentes da OMS, mais de 2 bilhões de pessoas acima de 15 anos de idade apresentam excesso de peso, e, dentre essas, há 400 milhões de obesos. Além disso, as projeções futuras para o ano 2025 indicam que o aumento mundial do número de pessoas adultas com excesso de peso e obesidade aumentará para 3 bilhões e 700 milhões, respectivamente.1 A Figura 3.1 mostra a projeção da obesidade em alguns países, incluindo o Brasil, para este mesmo período, segundo dados divulgados pela International Obesity Taskforce (IOTF).5 Seguindo a tendência mundial, a prevalência de sobrepeso e obesidade no Brasil está aumentando, o que pode ser comprovado graças à disponibilidade de dados nacionais. A análise comparativa de pesquisas brasileiras, como Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), Pesquisa Nacional sobre Nutrição (PNSN) e Pesquisa de Tabela 3.2 Classificação da obesidade segundo o IMC e risco de comorbidades4 Classificação IMC (kg/m2) Intervalo normal 18,5 a 24,9 Risco de comorbidades Excesso de peso ≥ 25 Médio Pré-obeso 25,1 a 29,9 Aumentado Moderado Obeso classe I 30 a 34,9 Obeso classe II 35 a 39,9 Severo Obeso classe III ≥ a 40 Muito severo Nutr Dc Cron_03.indd 74 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 75 obesidade e síndrome metabólica EUA Inglaterra Percentual da população com IMC de 30 kg/m2 50 Ilhas Maurício 40 Austrália 30 Brasil 20 10 2030 2020 0 2010 2000 1990 1980 1970 1960 Figura 3.1 Prevalência de obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) nos Estados Unidos, Inglaterra, Ilhas Maurício, Austrália e Brasil: histórico e projeção até 2025.5 Orçamento Familiar (POF), realizadas em 1975, 1989 e 2003, respectivamente, demonstra que, neste período, o sobrepeso e a obesidade aumentaram na maior parte dos grupos populacionais, conforme dados apresentados na Figura 3.2. Os resultados da POF 2003 revelaram que enquanto 3,8 milhões de pessoas adultas (4%) apresentaram déficit de peso, 38,8 milhões (40,6%) estão com excesso de peso, das quais 10,5 (11%) milhões foram considerados obesos.6 Avaliando a tendência da prevalência ao longo dos anos, observa-se a diminuição da desnutrição e o aumento do excesso de peso e obesidade, sendo que a análise separada por sexo revela que a velocidade de incremento foi maior entre os homens, atingindo percentuais superiores de excesso de peso. Entre as mulheres, surpreendentemente, houve redução e estabilização dos índices de excesso de peso e obesidade, respectivamente (Figura 3.2). Dados do inquérito domiciliar referente aos comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não-transmissíveis em 15 capitais e no Distrito Federal, realizado pelo Instituto Nacional de Câncer (2002 a 2003), cujo IMC foi calculado a partir de peso Nutr Dc Cron_03.indd 75 5/13/13 2:05 PM 76 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis % Homens 45 Mulheres 41 40,7 40 39,2 35 29,5 30 28,6 25 18,6 20 15 10 12,8 12,7 3,8 5 0 7,8 5,8 5,4 5,1 2,8 Déficit de peso 2,8 Excesso de peso Obesidade ENDEF (1975) Figura 3.2 10,2 8,8 7,2 Déficit de peso PNSN (1989) Excesso de peso Obesidade POF (2002-2003) Prevalência de déficit de peso, excesso de peso e obesidade na população com 20 anos ou mais de idade, por sexo, no Brasil – períodos 1975, 1989 e 2002-03.6 e altura referidos, confirmaram algumas diferenças regionais. Esse resultado é semelhante aos estimados em outras pesquisas realizadas no Brasil, em que, de um modo geral, as regiões Sul e Sudeste apresentaram prevalências mais elevadas de sobrepeso e obesidade que a região Nordeste.7 Mais recentemente, foram publicados os dados do Ministério da Saúde relativos ao sistema Vigitel 2006.8 Esse sistema objetiva o monitoramento contínuo da freqüência e distribuição dos fatores de risco e proteção para DCNT em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal. Para tanto, apóia-se na realização contínua de entrevistas telefônicas assistidas por computador em amostras probabilísticas da população adulta residente em domicílios servidos por linhas fixas de telefone de cada cidade. Em função da qualidade metodológica e dos resultados, alguns dados merecem destaque. Mais uma vez, pôde-se observar uma tendência de prevalências superiores de excesso de peso no sexo masculino. Entre os homens, esta prevalência foi superior a 50% em algumas capitais, sendo maior em Porto Alegre (54%) e no Rio de Janeiro (53%). No caso das mulheres, os valores variaram de 25% (Palmas) a 44% (Rio Nutr Dc Cron_03.indd 76 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 77 obesidade e síndrome metabólica de Janeiro). Elevados índices também foram encontrados em Rio Branco e São Paulo (43%) (Figuras 3.3 e 3.4). Diferentemente do excesso de peso, não se viu para a obesidade uma tendência clara de freqüências mais elevadas no sexo masculino. Os valores variaram de 8% (São Luis e Palmas, para homens e mulheres, respectivamente) a 17% (Belém, para o sexo masculino) (Figuras 3.5 e 3.6). Em países desenvolvidos, a renda e o nível educacional estão inversamente associados à obesidade, principalmente no sexo feminino.9 Entretanto, de acordo com análises realizadas por Monteiro et al.10 em sociedades em transição como o Brasil, a renda tende a ser um fator de risco, enquanto a educação desempenha papel protetor. De forma ampla, especialistas apontam que as mudanças observadas na estrutura demográfica do país (urbanização e aumento da expectativa de vida), além do já conhecido estilo de vida moderno, caracterizado pela inatividade física e consumo de dieta hiperenergética e de baixo valor nutricional, contribuem para este quadro preocupante de dimensões nacionais e internacionais.11 60 % 55 50 45 40 41 42 47 47 45 45 46 46 46 46 46 46 43 44 48 48 51 51 53 49 49 49 49 50 50 54 37 35 30 25 20 15 10 Figura 3.3 Nutr Dc Cron_03.indd 77 Porto Alegre Cuiabá Rio de Janeiro Manaus Curitiba Boa Vista Natal Campo Grande Fortaleza Florianópolis Belém Distrito Federal Macapá João Pessoa Palmas Porto Velho Recife Aracaju Vitória São Paulo Rio Branco Maceió Goiânia Teresina Belo Horizonte São Luis 0 Salvador 5 Percentual de homens (≥ 18 anos) com excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2), segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal. Vigitel, 2006.8 5/13/13 2:05 PM 78 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis % 50 45 41 40 42 43 43 44 38 38 39 36 36 37 37 37 37 34 35 35 35 35 32 32 32 32 30 31 31 31 30 25 25 20 15 10 Rio de Janeiro São Paulo Rio Branco Recife Porto Alegre Cuiabá Curitiba João Pessoa Natal Salvador Porto Velho Maceió Campo Grande Manaus Fortaleza Macapá Aracaju Boa Vista Goiânia Vitória Florianópolis Belo Horizonte Distrito Federal Belém São Luis Palmas 0 Teresina 5 Percentual de mulheres (≥ 18 anos) com excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2), segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal. Vigitel, 2006.8 Figura 3.4 % 20 15 14 12 12 12 12 15 15 15 15 15 16 17 13 13 13 11 11 11 11 11 10 9 9 10 10 10 10 8 5 Nutr Dc Cron_03.indd 78 Belém Macapá João Pessoa Natal Aracaju Cuiabá Fortaleza Porto Velho Manaus Maceió Curitiba Rio de Janeiro Rio Branco Teresina Campo Grande Vitória Porto Alegre Recife Palmas Distrito Federal São Paulo Salvador Belo Horizonte Goiânia Figura 3.5 Florianópolis São Luis 0 Percentual de homens (≥ 18 anos) com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal. Vigitel, 2006.8 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 79 obesidade e síndrome metabólica % 15 14 14 14 13 13 13 13 12 12 12 12 12 11 11 11 11 11 10 10 10 10 10 10 9 9 9 8 8 5 Figura 3.6 Maceió Manaus Porto Alegre Recife Rio de Janeiro Cuiabá Porto Velho Curitiba João Pessoa Aracaju São Paulo Natal Campo Grande Boa Vista Rio Branco Florianópolis Vitória Macapá Teresina Salvador Goiânia Distrito Federal São Luis Belém Fortaleza Palmas Belo Horizonte 0 Percentual de mulheres (≥ 18 anos) com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal. Vigitel, 2006.8 Para o controle dos comportamentos de risco é preciso estabelecer estratégias que tenham potencial para alterar o curso das DCNT. O planejamento e implementação de políticas de saúde como ação estratégica requerem a estruturação de sistemas de vigilância de fatores de risco, o que vem sendo desenvolvido no Brasil. Paralelamente, é necessário considerar o crescimento das investigações de caráter clínico e experimental, que se valem da busca pelo conhecimento das inúmeras repercussões metabólicas que a obesidade envolve, começando pelo entendimento da etiologia e reconhecendo toda a complexidade dos processos fisiopatológicos envolvidos. A seguir, serão detalhados os fatores biológicos envolvidos no balanço energético e controle de peso, assim como a descrição do tecido adiposo como órgão endócrino e o papel da gordura visceral e da resistência à insulina na gênese da síndrome metabólica (SM). Nutr Dc Cron_03.indd 79 5/13/13 2:05 PM 80 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA A obesidade é uma doença influenciada por fatores genéticos, ambientais, socioculturais e comportamentais. Existem poucas evidências de que algumas populações são geneticamente mais suscetíveis à obesidade e estima-se que os fatores genéticos influenciem de 24 a 40% as alterações no IMC.12 O comportamento alimentar inadequado e o sedentarismo devem, portanto, ser os principais fatores que influenciam o crescimento da obesidade nos grupos populacionais geneticamente suscetíveis. O estilo de vida influencia fortemente os componentes do balanço energético, seja pelo padrão de consumo ou pelas atividades cotidianas. O balanço positivo entre a ingestão alimentar e o gasto energético determina o acúmulo do tecido adiposo e aumento do peso. Sabe-se que o gasto energético é produto da taxa metabólica basal, do efeito térmico dos alimentos e do gasto energético com atividade física, sendo que cada um desses componentes pode ser influenciado por fatores genéticos. O consumo e o gasto energético possuem determinantes individuais e isso não pode ser desconsiderado. No caso da ingestão de alimentos, em algumas situações, o consumo pode estar relacionado com a fome ou com a necessidade de energia e, em outros casos, com a grande quantidade de reserva adiposa e sinalização hormonal. O consumo em excesso pode ocorrer simplesmente por prazer, humor ou aspectos sociais. No entanto, essas motivações individuais para comer podem ser representadas por um mecanismo cerebral e precisam ser estudadas para o entendimento da gênese da obesidade. F isiologia do controle do apetite A regulação neuroendócrina do consumo alimentar e do peso corpóreo é complexa e envolve o controle de impulsos inibitórios e estimulantes do sistema nervoso central (SNC) e de hormônios produzidos perifericamente. Mutações em genes de cada um dos inibi- Nutr Dc Cron_03.indd 80 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 81 dores podem desencadear hiperfagia associada à redução no gasto energético, contribuindo para o desenvolvimento da obesidade. No núcleo arqueado do hipotálamo, os estimulantes do apetite são o neuropeptídio Y (NPY) e a proteína relacionada ao gene Agouti (Agrp). Os inibidores são o Cart (cocaine and amphetamineregulated transcript) e a proopiomelanocortina (POMC). A POMC é precursora do hormônio estimulador do MSH-alfa, um agonista dos receptores de melanocortina 3 e 4 (Mc3r e Mc4r). No núcleo paraventricular, os inibidores podem ser provenientes do tecido adiposo (leptina) ou do tubo digestivo (Peptídio YY- PYY e glucagon-like peptide - GLP-1). A grelina, produzida no estômago, possui efeito orexígeno de curto prazo.14,15 A leptina e a insulina agem diretamente em seus receptores para estimular os neurônios de segunda ordem que produzem a POMC. A clivagem dessa proteína promove a liberação de melanocortina alfaMSH, que, no neurônio de segunda ordem, por sinalização dos receptores Mc4r e Mc3r, reduz a ingestão alimentar e aumenta o gasto energético e a lipólise (Figura 3.7). A grelina estimula a atividade de neurônios adjacentes que produzem os neuropeptídios anabólicos NPY e Agrp. Interconexões entre NPY e Agrp e células POMC asseguram que a ativação de um neurônio inibe o outro. A Agrp é capaz de bloquear a ação da alfa-MSH, funcionando como um agonista inverso dos receptores de melanocortina (Figura 3.7). S índromes monogênicas e poligênicas da obesidade A maioria dos casos de obesidade é resultado da complexidade de fatores poligênicos em um ambiente obesogênico. Sabe-se que indivíduos obesos apresentam influências genéticas fortes na determinação de sua reserva energética. Apesar do pouco conhecimento sobre a relação entre as mutações genéticas e a desregulação do balanço energético, as principais causas monogênicas da obesidade identificadas são: a deficiência congênita de leptina, a deficiência do receptor de leptina, os defeitos na POMC e na pró-hormônioconvertase (PC-1) e deficiência no receptor de melanocortina tipo 4 Nutr Dc Cron_03.indd 81 5/13/13 2:05 PM 82 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Neurônios de segunda ordem Neurônio Y1r Ingestão alimentar Mc4r Gasto energético Ingestão alimentar Ingestão alimentar Núcleo arqueado Agrp NPY Y1r Mc3r Ghsr Lepr Terceiro ventrículo Neurônios de primeira ordem POMC/ Cart Mc3r + Lepr – + Pâncreas Grelina Insulina Leptina Insulina Estômago Leptina Tecido adiposo Figura 3.7 Controle neuroendócrino do consumo alimentar e do gasto energético.13 (Mc4r).16 O Quadro 3.1 apresenta as características das síndromes monogênicas determinantes da obesidade. Com relação às síndromes poligênicas, mais de 600 genes, marcadores e regiões cromossômicas associadas com fenótipos de obesidade já foram identificados, e suas interações ainda são, em sua maioria, desconhecidas.17 S índromes pleiotrópicas As síndromes pleiotrópicas são aquelas em que a obesidade é apenas um fator entre várias anomalias no desenvolvimento e são muito incomuns. As principais doenças genéticas associadas à obesidade Nutr Dc Cron_03.indd 82 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 Quadro 3.1 83 obesidade e síndrome metabólica Características das síndromes monogênicas determinantes da obesidade16 Síndromes Características Deficiência congênita de leptina Obesidade de início precoce Aumento do apetite Hipogonadismo hipogonadotrófico Hiperinsulinemia Defeito na função do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide Defeito na função e no número de células T Aumento da suscetibilidade de doenças infecciosas Única com tratamento disponível (administração de leptina diária: reduz a ingestão alimentar, mas não altera a taxa metabólica basal ou o gasto energético) Deficiência do receptor de leptina Rápido aumento de peso nos primeiros meses de vida Defeito na POMC POMC: molécula precursora que modula a homeostasia energética, gerando o hormônio estimulador do MSH-alfa, um agonista dos receptores da melanocortina 3 e 4, que exerce função inibitória sobre o consumo calórico e estoques de energia Severa hiperfagia e comportamento agressivo à restrição de alimentos Hiperinsulinemia Hiperfagia Obesidade grave Deficiência de ACTH com insuficiência supra-renal Hipopigmentação cutânea Cabelo avermelhado Defeito na PC-1 PC-1: cliva os pró-hormônios envolvidos no comportamento alimentar, inibindo a hiperfagia e o ganho de peso Defeito no Mc4r Defeito monogênico mais comumente associado à obesidade mórbida Aumento da massa magra e do crescimento linear Aumento dos níveis de insulina Ausência de hipogonadismo Hiperfagia inferior à encontrada em indivíduos com defeito no receptor de leptina resultantes de defeitos em um único gene são a síndrome de PraderWilli e a síndrome de Bardet Biedl.18 O Quadro 3.2 sumariza as principais características de cada uma delas. Obesidade e fatores ambientais A ocidentalização dos hábitos alimentares em todo o mundo e o crescente sedentarismo, principalmente nas grandes cidades, são fatores que, associados às influências genéticas dos indivíduos, aumentam os casos de obesidade. O aumento no fornecimento ener- Nutr Dc Cron_03.indd 83 5/13/13 2:05 PM 84 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 3.2 Características da obesidade resultante das síndromes de PraderWilli e Bardet-Biedl18 Síndrome Características Prader-Willi Retardo constitucional Hipogonadismo Disfunção hipotalâmica Obesidade grave hiperfágica Bardet-Biedl Obesidade Retinopatia pigmentada Polidactilia Retardo mental Hipogonadismo Manifestações renais gético ao longo dos anos deve-se, principalmente, à maior facilidade na aquisição dos alimentos, além da redução de seus custos e maior produtividade. Além disso, as alterações na qualidade dos alimentos produzidos são caracterizadas pela maior densidade energética nas porções e indução do consumo exagerado, já que as indústrias procuram produzir alimentos cada vez mais palatáveis e visualmente atrativos.19 Dessa maneira, exceto em condições comportamentais especiais, a obesidade, em geral, decorre de pequenos e contínuos acúmulos de gordura corpórea ao longo dos anos em função de mudanças dos hábitos alimentares e aumento do sedentarismo, observados com o desenvolvimento industrial e tecnológico. Tecido adiposo como órgão endócrino O tecido adiposo é um órgão endócrino complexo e metabolicamente ativo, e não realiza apenas o papel de armazenador de gordura. As adipocitocinas são peptídios bioativos expressos e secretados pelo tecido adiposo e atuam como hormônios para influenciar a homeostase energética e regular a função neuroendócrina. A adiponectina, leptina, resistina e visfatina são consideradas as principais citocinas relacionadas com a obesidade e resistência à insulina, sendo a adiponectina e a leptina as citocinas mais abundantes produzidas pelos adipócitos. Outras proteínas envolvidas no sistema imunológi- Nutr Dc Cron_03.indd 84 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 85 co, como o fator de necrose tumoral (TNF), a interleucina-6 (IL-6), a IL-1, a MCP-1 e mediadores e fatores do complemento, apesar de não serem produzidos pelos adipócitos, também são consideradas adipocitocinas, já que atuam na resposta inflamatória crônica associada à obesidade. Considerando, ainda, que o tecido adiposo de indivíduos obesos possui um número maior de macrófagos ativos, sugere-se que haja uma perpetuação de um ciclo vicioso de recrutamento de macrófagos e produção de citocinas pró-inflamatórias.20 A seguir serão descritas as principais adipocitocinas produzidas no tecido adiposo e envolvidas na homeostase energética. A leptina é uma citocina pró-inflamatória e seus níveis séricos são diretamente proporcionais às reservas energéticas acumuladas no tecido adiposo. Os efeitos da leptina no consumo e gasto energético são mediados por via hipotalâmica, por meio do estímulo à produção de neuropeptídios, anorexígenos que inibem o apetite, e do estímulo às ações da norepinefrina e da lipólise no tecido adiposo, contribuindo para o aumento no gasto de energia. Estudos com camundongos obesos ob/ob e db/db, com características fenotípicas semelhantes e mutações nos genes codificadores da leptina e seu receptor, permitiram decifrar seu papel fisiológico na regulação do peso corpóreo. Em obesos, os níveis elevados de leptina circulante deveriam contribuir para a redução do peso corpóreo, porém, é provável que esses indivíduos apresentem uma resistência causada por um possível defeito em sua sinalização ou no transporte através da barreira hematoencefálica.21 A adiponectina é uma proteína com ação antiinflamatória e considerada uma importante mediadora da regulação da resistência à insulina, pois atua na supressão da atividade dos macrófagos não só no tecido adiposo, mas em outros tecidos, como o hepático. Essa adipocitocina está envolvida na inibição da expressão de moléculas de adesão, responsáveis pelo desenvolvimento da aterosclerose, e, também, na fosforilação do receptor de insulina e oxidação dos ácidos graxos. Reduz ainda a gliconeogênese hepática e a glicemia e contribui para o aumento da sensibilidade periférica à insulina, da captação de glicose pelos músculos e da oxidação lipídica.22 Níveis séricos de adiponectina estão reduzidos em indivíduos com obesidade Nutr Dc Cron_03.indd 85 5/13/13 2:05 PM 86 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis visceral e estados de resistência à insulina, esteatose hepática, aterosclerose e diabete melito tipo 2. A resistina é uma citocina pró-inflamatória que, em ratos, age de maneira oposta à insulina, reduzindo a capacidade de metabolização adequada da glicose e promovendo a hiperglicemia. Animais obesos apresentam níveis séricos de resistina elevados, sendo essa, portanto, uma possível explicação para a resistência insulínica relacionada à obesidade.23,24 A resistina humana é homóloga em apenas 55% à resistina dos ratos, por isso, a associação entre a expressão dessa citocina no tecido adiposo, ou os níveis circulantes dela, e a adiposidade, ou a resistência à insulina, ainda não está bem esclarecida em humanos.25 A visfatina é uma adipocitocina recentemente descrita e é secretada primariamente pelos adipócitos presentes no tecido adiposo visceral. Por apresentar propriedades relacionadas à insulina, acredita-se que ela fixa e ativa o receptor de insulina, reduzindo a resistência periférica à ação de insulina. Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos ainda são desconhecidos em humanos.26 Repercussões metabólicas da obesidade A obesidade está associada a várias condições metabólicas e a distribuição da gordura corpórea exerce grande influência, especialmente no desenvolvimento da resistência à insulina, das dislipidemias­e da hipertensão arterial. Pacientes obesos possuem maiores concentrações de ácidos graxos livres circulantes, resultantes da lipólise dos triglicérides, provenientes do tecido adiposo. Assim, quanto maior a quantidade de tecido adiposo, maior a concentração de ácidos graxos circulantes. Em condições de necessidade de energia, há uma preferência na utilização­de ácidos graxos em excesso como fonte de energia em detrimento à mobilização de glicose. Este efeito, possivelmente, propicia um feedback negativo sobre a atividade da glicogênio-sintase, levando a uma resistência periférica à ação da insulina e intolerância à glicose, tanto no músculo quanto no fígado. Este entendimento parece explicar a relação existente entre acúmulo de gordura Nutr Dc Cron_03.indd 86 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 87 visceral e intolerância à glicose, característica da SM ou síndrome de resistência à insulina, tão comum entre os indivíduos portadores de obesidade central. Sugere-se, ainda, que a hiperglicemia crônica em obesos pode levar à falência das células beta do pâncreas, sem um aumento compensatório na taxa de síntese destas células, ocasionando a deficiência na secreção de insulina, processo denominado glicotoxicidade. A produção e a secreção aumentada de citocinas inflamatórias em pacientes obesos podem interferir na ação da insulina sobre a supressão da lipólise. Investiga-se a correlação entre os níveis de biomarcadores inflamatórios, como a proteína C reativa, a interleucina-6 e o fator de necrose tumoral, e os distúrbios na homeostase da glicose, obesidade e aterosclerose. Contudo, o mecanismo celular e molecular exato, que associa obesidade e resistência à insulina, ainda é desconhecido. Acredita-se que a resistência à insulina é parcialmente precipitada ou acelerada por reações de fase aguda, provenientes da resposta imune inata (ou não-adaptativa), em que há uma secreção aumentada de mediadores pró-inflamatórios e uma liberação insuficiente de mediadores antiinflamatórios, como a adiponectina, pelo tecido adiposo.25,27 Outro aspecto importante a ser considerado na SM é a alteração dos níveis dos lipídios plasmáticos. O acúmulo de gordura no fígado, proveniente do excesso de ácidos graxos livres na circulação, propicia o desenvolvimento da dislipidemia aterogênica. De fato, níveis elevados de triglicérides reduzem os níveis plasmáticos de HDLcolesterol e aumentam os de LDL-colesterol.28 A hipertensão arterial, induzida pela obesidade, envolve mecanismos fisiopatogênicos complexos. Sabe-se que a distribuição da gordura predominantemente visceral leva a um maior risco no aumento da pressão, quando comparada à distribuição periférica. A gordura visceral pode determinar um aumento na pressão intra-abdominal, cujos efeitos compressivos sobre os rins ativam o sistema reninaangiotensina-aldosterona e contribuem para a elevação da pressão arterial.29 A resistência periférica à insulina e a hipertensão arterial apresentam forte relação de causa e conseqüência. A insulina apresenta pro- Nutr Dc Cron_03.indd 87 5/13/13 2:05 PM 88 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis priedades vasodilatadoras, porém, elevados níveis desse hormônio, causados pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo, principalmente na região intra-abdominal, atenuam essa resposta, permitindo que haja uma vasoconstrição, causada pelo estado hiperadrenérgico do sistema nervoso simpático e, conseqüentemente, a elevação na pressão arterial. A hiperinsulinemia pode causar, ainda, um aumento na reabsorção de sódio pelos túbulos renais, o que contribui para o desenvolvimento da hipertensão. Por outro lado, em obesos hipertensos e pré-dispostos geneticamente, o aumento da pressão pode ocasionar a resistência à insulina já que, ao aumentar a ação vasoconstritora simpática e atenuar a vasodilatadora, ocorre uma limitação do aporte de glicose no músculo esquelético, reduzindo sua captação. A possibilidade da interação dos múltiplos aspectos etiológicos e a complexa rede de manifestações metabólicas da obesidade torna desafiadora a abordagem clínica de um indivíduo obeso. É necessário realizar e interpretar o exame físico, assim como o perfil bioquímico de interesse, e buscar a história da doença e antecedentes. Na seção seguinte, será apresentado o quadro clínico característico do obeso e do portador de SM. QUADRO CLÍNICO As múltiplas alterações fisiopatológicas associadas à obesidade e à SM comprometem, direta ou indiretamente, todos os sistemas do organismo. Dessa forma, o quadro clínico do paciente obeso reflete este contexto, configurando-se um desafio para o profissional de saúde estabeler o diagnóstico e a terapêutica apropriados para a abordagem individualizada destas doenças. Assim, a história clínica, o exame físico e os exames complementares visam, primariamente, a excluir causas orgânicas e avaliar suas complicações associadas. Os avanços tecnológicos e sofisticados dos procedimentos diagnósticos não descartam a importância dos elementos tradicionais de avaliação do paciente que são estabelecidos pelo método clínico: história clínica, anamnese detalhada, exame físico completo e contextualização epidemiológica. Nutr Dc Cron_03.indd 88 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 89 O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se complementam reciprocamente, no sentido de estabelecer uma hipótese diagnóstica. Não é objetivo deste capítulo realizar uma revisão aprofundada da semiótica e da propedêutica clínica, entretanto, como estratégia de formação do profissional de saúde que lida com obesos, decidiu-se por incluir seus elementos básicos. Vale destacar que esses procedimentos são de responsabilidade do médico e que o adequado registro dessas informações­é um direito do paciente por ele assistido. A anamnese deve traduzir as informações colhidas junto ao paciente sobre o princípio e a evolução dos sinais e sintomas apresentados. Ela precede o exame clínico e é um processo que exige muita atenção no registro dos detalhes, para que se obtenha a maior fidedignidade acerca da história da doença. De maneira ideal, a abordagem deve ser realizada por equipe multiprofissional que permitirá a obtenção de dados que completam a história realizada pelo médico, poupando tempo e enriquecendo o produto final. O que se segue é uma versão resumida e adaptada dos itens que devem compor a anamnese clínica de um indivíduo obeso, que se caracteriza como interrogatório e investigação sistematizados, cujo registro claro e objetivo são fundamentais para uso posterior.30 Sumariamente, a anamnese realiza-se a partir de entrevista dirigida e compõe-se das seguintes informações: 44identificação do paciente: caracteriza-se como o início do rela- cionamento com o paciente. Este item inclui nome, sexo, idade, estado civil, etnia (cor, raça), profissão, naturalidade, residência e procedência do paciente. Essas informações também colaboram para dar início à contextualização epidemiológica do indivíduo; 44queixa principal: o paciente relata, conforme seu entendimento, o motivo pelo qual procurou assistência à sua saúde. Observa-se que, não raro, pacientes visivelmente obesos buscam assistência por conseqüências da obesidade, como cansaço, dores articulares e depressão, porém, não se queixam da obesidade propriamente dita; Nutr Dc Cron_03.indd 89 5/13/13 2:05 PM 90 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 44história da doença atual: revisão cronológica da manifestação da doença referente à queixa principal, incluindo internações prévias e tratamentos clínicos ou cirúrgicos, até o momento atual; 44doenças preexistentes e medicamentos em uso: registro de doenças que o paciente apresenta ou que já existiam antes da queixa atual; registro dos medicamentos em uso; 44história patológica pregressa: investigação dos antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos. Informações relativas às outras doen­ ças; intervenções médicas anteriores à doença atual, incluindo internações prévias, cirurgias e tratamentos relevantes ocorridos na infância, juventude e vida adulta. No caso de mulheres, investigase a vida reprodutiva: menarca, gestações, paridade e climatério; 44interrogatório sintomatológico: investigam-se sistemas e segmentos corpóreos. São avaliados e aferidos os sintomas gerais, compreendendo cabeça e pescoço, tórax, abdome, sistema geniturinário, sistema hemolinfopoiético, sistema endócrino, metabolismo, coluna vertebral e extremidades, sistema nervoso, exame psíquico e avaliação das condições emocionais; 44história familiar: identificação da presença de casos de DCNT (obesidade, diabete, hipertensão arterial, câncer, entre outras) na família. Informações sobre doenças de caráter hereditário e causa de óbitos nos parentes mais próximos, como pais, avós, tios e irmãos; 44história social e ambiental: informações amplas e heterogêneas acerca das condições socioeconômicas, culturais e hábitos de vida. Inclui o registro de impressões sobre alimentação, moradia e sanea­men­to básico; ocupação atual e anteriores; vida conjugal e ajustamen­to familiar. Identificação de hábitos de vida incluindo atividade­física, etilismo, tabagismo e uso de outras drogas. O Consenso Latino-americano de Obesidade31 afirma que ao rea­lizar-se a história clínica deve-se enfatizar, principalmente nos antecedentes pessoais e familiares: a idade de início da obesidade e seu curso ao longo do tempo, fatores desencadeantes e de manutenção, hábitos alimentares, atividade física e estilos de vida, aspectos Nutr Dc Cron_03.indd 90 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 91 psicológicos, tratamentos anteriores e resultados, sintomas sugestivos de doenças endócrinas, uso de fármacos, concomitância de outros fatores de risco associados e seus tratamentos. Essa história clínica ampla não descarta a avaliação pormenorizada do hábito alimentar a ser descrita na avaliação nutricional. O exame físico, por sua vez, se dá a partir da observação, palpação, percussão, ausculta e mensuração de alguns indicadores fisiológicos e antropométricos. Ele pode ser subdividido em exame físico geral ou ectoscopia e exame dos diversos órgãos, segmentos ou aparelhos. Neste momento, avalia-se, o estado geral e o nível de consciência, estado de hidratação, antropometria, fácies, pele e fâneros, panículo adiposo, musculatura, linfonodos, edema, temperatura, pressão arterial e veias superficiais. Mais uma vez, essa avaliação física é complementada pela avaliação nutricional, que, entre outros parâmetros, compreende a avaliação antropométrica e clínico-nutricional, a ser descrita neste capítulo. Com os resultados da anamnese e do exame físico é possível dar início à interpretação das informações de forma a se contextualizar o quadro clínico. O aumento da gordura corpórea é acompanhado por profundas alterações fisiológicas que estão correlacionadas à distribuição regional do tecido adiposo. Uma obesidade generalizada resulta em alterações no volume sanguíneo total e na função cardíaca, ao passo que a distribuição de gordura na cavidade torácica e no abdome limita a função respiratória. A deposição de tecido adiposo nas vísceras intra-abdominais, que caracteriza a obesidade abdominal,­ é considerada a grande responsável pelo desenvolvimento da hipertensão arterial, elevação na concentração plasmática de insulina e insulino-resistência, diabete melito e hiperlipidemia (síndrome metabólica).32 Diante deste conhecimento, é evidente a complexidade do quadro clínico apresentado por pacientes obesos. No caso de portadores de obesidade mórbida, revela-se um quadro clínico com complicações específicas inter-relacionadas e que precisam ser investigadas. O Quadro 3.3 identifica as diferentes categorias destas condições clínicas, exemplificando as manifestações que precisam ser investigadas. Nutr Dc Cron_03.indd 91 5/13/13 2:05 PM 92 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 3.3 Quadro clínico associado à obesidade e respectivas manifestações31,33 Quadro clínico Manifestações Cardiovasculopatias Cardiomiopatia associada à obesidade; hipertensão arterial; doença coronariana; cor pulmonale; aterosclerose; doen­ça cerebrovascular; doença vascular periférica; edema de extremidades; veias varicosas; trombose venosa profunda; trombose de veia renal; embolia pulmonar; morte súbita (arritmia ventricular). Doenças respiratórias Doença pulmonar restritiva; apnéia obstrutiva do sono; síndrome da hipoventilação da obesidade; policitemia secundária. Doenças endócrinas e metabólicas Síndrome metabólica; diabete melito; dislipidemia; hipotireoidismo; infertilidade; hiperuricemia, hipogonadismo. Doenças gastrintestinais Hérnia de hiato; litíase biliar; colecistite; esteatose hepática; refluxo gastroesofágico. Doenças dermatológicas Estrias; acanthosis nigricans; hirsutismo; intertrigo; calo plantar; papilomas; dermatite perianal. Doenças geniturinárias Neoplasias Anormalidades menstruais e anovulação; diminuição de performance obstétrica (toxemia, hipertensão e diabete durante a gestação, trabalho de parto prolongado, cesariana mais freqüente); proteinúria; infertilidade masculina. Mama; colo; ovário; endométrio; próstata; colorretal; vesícula biliar. Doenças musculoesqueléticas Osteoartrose de coluna e joelho; síndrome do túnel do carpo; gota; esporão de calcâneo; defeitos posturais. Disfunções psicossociais Prejuízo da auto-imagem; sentimento de inferioridade; isolamento social; discriminação social, econômica e outras; suscetibilidade a psiconeuroses; perda de mobilidade; aumento de faltas ao trabalho e licenças médicas; aposentadoria mais precoce. Miscelânea Aumento do risco cirúrgico e anestésico; hérnia inguinal e incisional; diminuição de agilidade física e maior propensão a acidentes; interferência com o diagnóstico de outras doenças. O quadro clínico do indivíduo obeso também deve ser descrito a partir dos exames complementares, que ajudam a avaliar a gravidade dos riscos relacionados com a doença, o impacto metabólico e a confirmação, ou não, dos dados sugeridos durante a história clínica e no exame físico. Os exames bioquímicos que inicialmente identificam alterações endócrino-metabólicas e outros fatores de risco determinantes ou associados, como hipertireoidismo, síndrome de Cushing, diabete, dislipidemias, hiperuricemia, são:31 hemograma completo; química sanguínea: uréia, glicemia de jejum, creatinina, ácido úrico; Nutr Dc Cron_03.indd 92 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 93 lipidograma completo (com frações lipoprotéicas) e exame sumário de urina. Outras provas bioquímicas podem ser necessárias, conforme sinais e sintomas identificados no paciente obeso, particularmente quando se sugere a presença de SM. Esses testes incluem a avaliação dos níveis séricos e da resistência à insulina, a partir, p.ex., do índice HOMA (homeostasis model assessment), dos hormônios tireoideanos e esteróides sexuais. Outro marcador que pode ser investigado é a proteína C reativa (PCR), proteína de fase aguda liberada em resposta à lesão aguda, infecção ou outro estímulo inflamatório e, por isso, é considerada um marcador de inflamação sistêmica. Estudos indicam que há correlação linear entre a PCR e os componentes da SM, sugerindo, assim, que inflamação crônica e subclínica faça parte desse quadro.34 Outros testes bioquímicos ainda podem ser solicitados, como dosagem de eletrólitos ou provas de função hepática, pancreática e renal, uma vez que podem auxiliar na investigação de causas e conseqüências da obesidade e colaborar no estabelecimento das melhores estratégias terapêuticas. Algumas queixas merecem uma avaliação específica, como cefaléia crônica e sintomas visuais, compreendendo desde uma avaliação oftalmológica até exames de imagem do crânio. A síndrome de ovário policístico também merece investigação, quando clinicamente indicado. Da avaliação cardiorrespiratória, destacam-se a radiografia de tórax e de coluna vertebral, eletrocardiograma, ecocardiograma, prova­ de esforço, ultra-sonografias (US), ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC) e densitometria. Vale ressaltar que vários desses exames complementares apresentam limitações de aplicação quando realizados no paciente obeso e, por isso, sua interpretação exige maior cautela. Concluídas, de modo completo e integrado, a avaliação clínica, física e os exames complementares de escolha e identificadas outras doenças, complicações e riscos a que o paciente obeso está exposto, é possível o estabelecimento dos objetivos e estratégias terapêuticas condizentes ao caso. Considerando o impacto dos aspectos nutricionais no quadro clínico da obesidade, a próxima unidade tratará deste Nutr Dc Cron_03.indd 93 5/13/13 2:05 PM 94 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis assunto para melhorar a interpretação das informações relativas aos hábitos alimentares. ASPECTOS NUTRICIONAIS ASSOCIADOS À OBESIDADE E À SÍNDROME METABÓLICA Em todo o mundo, a ingestão de gorduras totais, produtos animais e açúcar têm aumentado, enquanto se observa um rápido e importante declínio na ingestão de cereais, frutas e hortaliças. Estas mudanças estão intimamente relacionadas ao fenômeno de globalização e ao acesso aos alimentos modernos altamente processados, os quais são facilmente transportados entre as regiões.35 Soma-se ao problema da qualidade do padrão alimentar a questão da quantidade ou o consumo energético, que tem se mostrado superior às necessidades nutricionais individuais. Nos Estados Unidos, p.ex., é visível o crescimento progressivo das porções de alimentos ao longo das últimas décadas.36 Para análise dos fatores nutricionais intrinsecamente associados à epidemia da obesidade, é preciso considerar, portanto, as mudanças ocorridas em termos de padrão alimentar, inseridas no contexto da vida moderna. No Brasil, é fato que as características da dieta atual têm demonstrado baixa qualidade nutricional. Mais uma vez os resultados da POF 2002 e 2003 são bastante esclarecedores. Essa pesquisa revelou que, em geral, as famílias brasileiras adquirem muitos alimentos com alto teor de açúcar, principalmente refrigerantes, e pequena quantidade de frutas e hortaliças. Em termos de quantidade de energia consumida, os resultados precisam ser bem analisados. Apesar da média diária per capita brasileira (aproximadamente 1.800 kcal) não ter revelado valores hiperenergéticos, isto não significa adequação em quantidade, uma vez que estes resultados correspondem à disponibilidade domiciliar de alimentos e não exatamente ao consumo, que em grande parte é realizado fora de casa. É significativa a contribuição das refeições e lanches realizados fora de casa nos dias de hoje e, segundo a POF, as despesas com alimentação desta natureza crescem de forma consistente com os rendimentos.6 Nutr Dc Cron_03.indd 94 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 95 obesidade e síndrome metabólica Do perfil alimentar revelado pela POF, observa-se que o percentual de energia proveniente de carboidratos (59,6%), proteínas (12,8%) e lipídios (27,6%) ingeridos estão dentro dos padrões nutricionais recomendados, porém, mais uma vez é preciso considerar as fontes alimentares. No caso dos carboidratos, o desequilíbrio está associado à quantidade de açúcar (sacarose) ingerida, 13,7%, quando o recomendado é, no máximo, 10%. Alguns alimentos se destacam na relação com os rendimentos, como o arroz, cujo consumo cai à medida que a renda das famílias aumenta. O contrário acontece com pães e biscoitos, em que a participação na dieta tende a aumentar com o aumento dos rendimentos, embora, no geral, famílias mais ricas consomem maior teor de gorduras, especialmente gorduras saturadas, e menor de carboidratos.6 No Quadro 3.4 é apresentado um resumo dos principais aspectos positivos e negativos do padrão alimentar, observados a partir dos resultados deste inquérito. Ainda sobre a forma moderna de se alimentar, Mendonça e dos Anjos37 relatam que hoje, nos supermercados brasileiros, é possível adquirir alimentos resfriados, recheados em forma de hambúrger ou almôndegas, congelados, temperados, preparados e empanados, sendo a maior parte desses produtos indicada para a fritura. Assim, a forma de preparo, os recheios e os molhos contribuiriam fortemente para o aumento da densidade energética das preparações. Quadro 3.4 Principais resultados positivos e negativos da POF 2002-20036, com relação ao padrão alimentar do brasileiro Aspectos positivos Aspectos negativos Adequação do teor protéico da alimentação Alto consumo de açúcar em todas as classes de renda. Participação crescente das gorduras vegetais Consumo insuficiente de frutas e hortaliças. Maior consumo de gorduras totais e gorduras saturadas entre as classes de maior renda, especialmente nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Diminuição do consumo de leguminosas (feijões), tubérculos e raízes, principalmente nas classes de rendimentos superiores. Diminuição do acesso ao leite e derivados, especialmente para a população de menor rendimento. Queda importante no consumo de peixes. Nutr Dc Cron_03.indd 95 5/13/13 2:05 PM 96 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Teoricamente, os padrões de consumo permitem o entendimento de construções sociais e o nível de saúde da população. Sichieri et al.38 avaliaram características do padrão alimentar para classificá-los em misto ou tradicional, este último baseado na presença de arroz e feijão e outros elementos da dieta tradicional do brasileiro, os quais se mostraram protetores para sobrepeso e obesidade. Os autores postulam que vários fatores determinam o padrão alimentar, desde o tamanho do domicílio, passando por variáveis socioeconômicas, até variáveis do indivíduo, como estado civil e cor de pele. Outros fatores, como a região de residência, também mostram associação com este perfil alimentar. Assim, dificilmente, variáveis associadas exclusivamente ao indivíduo permitem entender a complexidade de um fenômeno como o padrão de consumo alimentar. A preocupação com este padrão alimentar, que foi construído a partir de todo o contexto coletivo e individual, advém das sérias implicações à saúde e sua relação com a obesidade. Estas associações têm sido analisadas em termos de evidências científicas, definidas de acordo com as recomendações da OMS.39 Assim, o grau de certeza de uma afirmação pode ser apresentado em termos de evidência científica convincente, provável, possível ou insuficiente. O Quadro 3.5 define os graus de evidências científicas, nos quais os componentes Quadro 3.5. Critérios de evidência científica definidos pela OMS para orientar as recomendações estabelecidas para a promoção da alimentação saudável40 Evidência Definição Convincente Baseada em estudos epidemiológicos que demonstram associações convincentes entre exposição e doença, com pouca ou nenhuma evidência contrária. Provável Baseada em estudos que demonstram associações razoavelmente consistentes entre exposição e doença, mas que tenha limitações (falhas) perceptíveis na validação da evidência, ou mesmo alguma evidência contrária, que impeçam um julgamento mais definitivo. Possível Baseada principalmente em resultados de estudos caso-controle ou transversais. Evidência baseada em estudos não-epidemiológicos, como investigações clínicas e laboratoriais. Pode servir de suporte, mas são necessários mais estudos para confirmar as associações. Insuficiente Nutr Dc Cron_03.indd 96 Baseada em resultados de poucos estudos, em que a associação entre exposição e doença é sugerida, mas estabelecida de modo insuficiente. São necessárias pesquisas com melhor delineamento para confirmar as associações em estudo. 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 97 alimentares devem ser analisados em termos de suas propriedades e implicações na saúde das pessoas. Das características do padrão alimentar atual, determinadas a partir de todas as investigações mencionadas, algumas são enfatizadas pela associação com a obesidade e SM. O Guia alimentar para a população brasileira40 apresenta, em sua 3ª parte, as bases científicas das diretrizes alimentares nacionais, das quais se destacam as recomendações 1 e 2. Recomendação 1 Manutenção do balanço energético e do peso saudável. Para basear esta recomendação são apresentadas as seguintes diretrizes e os respectivos níveis de evidência, de acordo com os critérios da OMS. 1. Diminuir a densidade energética dos alimentos (evidência con- vincente). Alimentos de alta densidade energética promovem ganho de peso. Esses alimentos, ricos em gorduras ou carboidratos simples, são, em geral, altamente processados e pobres em micronutrientes. Já os alimentos de baixa densidade energética são aqueles que possuem maior teor de água em sua composição, como frutas, legumes e verduras. Em geral, são alimentos ricos em micronutrientes. Postula-se que alimentos com elevada densidade energética, altamente palatáveis, promoveriam um “superconsumo passivo” de energia total. Fast foods, p.ex., podem interferir no controle do apetite, favorecendo a ingestão energética excessiva e o desenvolvimento de obesidade. 2. Aumentar o consumo de fibras (evidência convincente). As fibras atuam na regulação do peso corpóreo porque são menos palatáveis e interferem na digestão de outros carboidratos, e também porque afetam a homeostase da glicose hepática. São alimentos de baixo valor energético e dão volume à alimentação consumida, podendo aumentar a sensação de saciedade após as refeições. Como as pessoas tendem a consumir quantidades mais ou menos fixas de alimentos, uma grande quantidade de alimentos de baixo Nutr Dc Cron_03.indd 97 5/13/13 2:05 PM 98 3. 4. 5. 6. nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis valor energético pode colaborar para evitar a ingestão energética excessiva. Apesar de não se saber o valor mínimo de fibras necessário para a prevenção da obesidade, é provável que o consumo das quantidades recomendadas de frutas, grãos, verduras e legumes garantam uma ingestão suficiente de fibras. Promover ingestão de frutas e vegetais (evidência provável). O aumento da ingestão de frutas, legumes e verduras reduz a densidade de alimento que pode ser consumido para um determinado nível de energia. A redução da densidade energética aumenta a saciedade, um efeito que se manifesta após o término da refeição. Esses efeitos podem ajustar o balanço energético e o controle do peso. Outro aspecto potencialmente benéfico no aumento da ingestão de frutas, legumes e verduras é que o seu consumo à vontade pode amenizar a sensação de fome, típica de dietas de emagrecimento e de manutenção de peso. Alimentos com baixo índice glicêmico podem aumentar a saciedade, porém, mesmo entre esses grupos de alimentos e entre as leguminosas existem variações no índice glicêmico (p.ex., batata, mandioca e banana tem alto índice glicêmico, enquanto maçã, cenoura e feijão têm baixo índice). Em função disso, os efeitos de consumo destes tipos de alimentos, no que diz respeito à manutenção de peso adequado, ainda requerem mais estudos, mas há consenso sobre os benefícios dessa recomendação para a saúde das pessoas, de maneira geral. Restringir o consumo de bebidas açucaradas (evidência provável). O consumo freqüente de refrigerantes tem sido associado ao ganho de peso. Uma explicação é que os efeitos fisiológicos da ingestão de energia sobre a saciedade são diferentes para líquidos e para alimentos sólidos. Restringir alimentos com alto índice glicêmico (evidência possível). O índice glicêmico é uma forma de classificar alimentos de acordo com a resposta glicêmica que produzem. Alimentos de alto índice glicêmico são rapidamente digeridos e absorvidos, com maior efeito na glicemia, e têm sido apontados como possível co-fator da obesidade. A hipótese é que níveis diferentes de glicemia provocariam diferentes respostas hormonais na regulação do apetite. Considerar outros hábitos alimentares, como tamanho das porções, refeições fora de casa, consumo de álcool e omissão de Nutr Dc Cron_03.indd 98 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 99 refeições­(evidências possíveis). Há evidência de que o aumento do tamanho das porções alimentares está relacionado ao ganho de peso. A teoria que explica esta evidência é que o organismo seria incapaz de estimar corretamente o tamanho da porção ingerida, o que dificultaria a compensação energética. O hábito de fazer refeições fora de casa também contribui para o aumento da ingestão energética. Tradicionalmente, essas refeições são maiores, com maior densidade energética e maior conteúdo de gordura total e saturada, colesterol e sódio. Outros fatores também têm sido associados ao ganho de peso, mas as evidências para eles são poucas ou com resultados conflitantes. Por exemplo, o álcool não tem relação com o ganho de peso, na maior parte dos estudos, apesar de sua alta densidade energética. Omitir refeições tem sido apontado como fator de risco para obesidade, pois certos estudos mostram que a maior freqüência das refeições relaciona-se à tendência de menor ganho de peso; entretanto, aumentar a freqüência das refeições, por si só, não é suficiente para redução do ganho de peso, já que os lanches podem ter alta densidade energética. Recomendação 2 Limitar consumo total de gorduras, substituir o consumo de gorduras saturadas por insaturadas e eliminar o consumo de gorduras hidrogenadas ou gorduras trans (evidência convincente). A sugestão das proporções adequadas dos macronutrientes na alimentação de uma pessoa saudável é que o conteúdo de gordura na alimentação não exceda 30% da ingestão calórica, que menos de 10% da energia seja proveniente de ácidos graxos saturados e que a quantidade de colesterol na alimentação seja menor que 300 mg/dia. Resultados de estudo epidemiológico ainda são inconsistentes quanto à relação causal entre o percentual de gorduras na dieta, sobrepeso/obesidade e morbimortalidade cardiovascular. Quanto aos macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios), não há evidências confirmando que a energia proveniente das gorduras cause mais obesidade que as provenientes dos carboidratos ou Nutr Dc Cron_03.indd 99 5/13/13 2:05 PM 100 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis proteínas, apesar de a maior ingestão de alimentos de alta densidade energética promover ganho de peso inadequado. Sugere-se que uma dieta pobre em gordura, rica em proteína e em carboidratos e com alto teor de fibras promove a saciedade, a partir de uma menor taxa energética, quando comparada com alimentos gordurosos, produzindo, ainda, benefícios para os níveis de gorduras no sangue e de pressão arterial. A redução na gordura na dieta, sem restrição do total de energia, pode prevenir ganho de peso em indivíduos eutróficos e gerar perda de peso naqueles com sobrepeso e obesos.41 A quantidade e a qualidade da gordura da dieta interferem nos níveis de colesterol plasmático, que, por sua vez, estão fortemente relacionados à doença vascular aterosclerótica, principalmente à doença coronariana. Várias evidências, como estudos clínicos, nutricionais e com drogas, mostram que o colesterol presente nas lipoproteínas de baixa densidade (LDL) é o principal componente nocivo, enquanto altos níveis da lipoproteína de alta densidade (HDL) estão associados a menores riscos de desenvolvimento de doença coronariana. As gorduras trans formadas pela hidrogenação parcial das gorduras vegetais, encontradas em vários alimentos industrializados, aumen­tam a relação LDL/HDL plasmática, sendo fator de risco para doen­ça coronariana.42 Assim, dietas com alta densidade de gordura saturada, gordura trans e colesterol estão associadas ao maior risco de desenvolvimento de doença coronariana. O Guia alimentar para população brasileira ainda orienta acerca da necessidade de limitação no consumo de sódio de todas as fontes dietéticas, para reduzir o risco de doenças coronarianas e acidente vascular encefálico (AVE), os quais estão intimamente associados às enfermidades tratadas neste capítulo. As evidências atuais sugerem que o consumo de até 1,7 g de sódio (5 g de cloreto de sódio) por dia é benéfico para a redução da pressão arterial, uma vez que o consumo excessivo é causa importante da hipertensão arterial (evidência convincente). Sabe-se que a hipertensão arterial explica 40% das mortes por AVE e 25% daquelas por doença arterial coronariana.40 A­ Nutr Dc Cron_03.indd 100 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 101 análise do efeito dose-resposta de ensaios clínicos de longa duração indicou que a redução de 3g/dia promoveu queda na pressão arterial de 3,6 a 5,6/1,9 a 3,2 mmHg (sistólica/diastólica) em indivíduos hipertensos e 1,8 a 3,5/0,8 a 1,8 mmHg em indivíduos sem hipertensão. Segundo os autores desse estudo, em uma estimativa conservadora, isto significaria, que a redução de 3g do consumo diário de cloreto de sódio levaria a uma redução de 13% nos casos de AVE e de 10% nas doenças isquêmicas do coração.43 É preciso ter em mente essas considerações ao se avaliar e prescrever a dieta para um indivíduo obeso ou em risco de SM. Na seção seguinte serão apresentadas as etapas necessárias para o desenvolvimento adequado da atenção dietética individualizada ao obeso. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A atenção dietética ao indivíduo com excesso de peso ou obesidade deve ser iniciada com todas as etapas de avaliação nutricional. É nesse momento que se avalia os riscos nutricionais, seja associado ao padrão alimentar, à quantidade de gordura corpórea, sua distribuição ou outros parâmetros de risco, como tabagismo, etilismo e inatividade física. Anamnese alimentar É comum encontrarmos indivíduos obesos que demonstram dificuldades em informar detalhadamente seu padrão alimentar qualitativo e quantitativo. Da mesma forma, existem profissionais que não valorizam esta etapa da avaliação nutricional, porque admitem a existência do excesso de consumo energético e que provavelmente as informações serão subestimadas pelo paciente. Não são raras as vezes que o obeso passa por mentiroso, ou até mesmo cínico, neste momento delicado da consulta, como se seu estado mórbido fosse conseqüência de um desvio de caráter ou comportamento. Quando isto acontece, todo o tratamento fica comprometido, assim como a relação nutricionista-paciente. Nutr Dc Cron_03.indd 101 5/13/13 2:05 PM 102 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Para garantir a qualidade deste procedimento é preciso que o nutricionista, ao entrevistar um indivíduo obeso, esteja atento para a importância da anamnese alimentar e desmistifique a idéia de que todo obeso, sem exceção, tem um padrão de consumo exageradamente excessivo, compulsivo e irracional, e, ao mesmo tempo, deseja “fantasiar” as informações solicitadas acerca de sua alimentação. Da mesma forma que existem pessoas magras que consomem um excesso de energia, com padrão desbalanceado, e nem por isso desenvolvem a obesidade, existem obesos que não apresentam um padrão tão excessivo quanto possa imaginar uma pessoa leiga. Assim, para evitar uma interpretação precoce ou preconceituosa, é fundamental proceder detalhadamente a anamnese alimentar, buscando informações sobre a alimentação de tempos remotos até o período atual, passando pelas dietas e tentativas de emagrecimento e o padrão alimentar construído ao longo dos anos, com preferências, aversões e os conceitos estabelecidos. O Quadro 3.6 apresenta os tipos de inquéritos alimentares que podem ser aplicados com o objetivo de proceder adequadamente à etapa de anamnese alimentar de um indivíduo com excesso de peso, obesidade ou com diagnóstico de SM. O registro alimentar, embora possa interferir no padrão de consumo do indivíduo e exija um melhor nível cognitivo, permite, de forma mais precisa, a descrição do padrão alimentar a ser avaliado. Além disso, a auto-avaliação, em termos da alimentação e do contexto envolvido ao longo do dia, é uma forma bastante útil de se trabalhar o comportamento alimentar dos pacientes. Utiliza-se como recurso, para melhorar a precisão das informações, a associação de mais de um método de inquérito. Antropometria A avaliação antropométrica representa uma das etapas mais importantes do processo de avaliação nutricional do indivíduo obeso. De forma simples e com baixo custo, é possível estimar qual o grau de excesso de peso e o padrão de distribuição da gordura corpórea. Nutr Dc Cron_03.indd 102 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 Quadro 3.6 103 obesidade e síndrome metabólica Tipos de inquéritos alimentares utilizados na anamnese alimentar do indivíduo obeso44 Descrição Vantagens Limitações História dietética Consiste em uma entrevista extensa, na qual se busca informações detalhadas sobre os alimentos habitualmente consumidos (tipo e quantidade) em períodos diferentes da vida, antes e depois do excesso de peso. O paciente deve informar sobre tratamentos dietéticos anteriores, preferências, intolerâncias, aversões alimentares e número de refeições. Permite que se investigue, de forma ampla, o padrão alimentar em períodos diferentes da vida, com informações qualitativas e quantitativas. Fornece uma boa descrição da ingestão habitual, sem considerar variações do dia-a-dia. Requer treinamento do nutricionista para evitar induções de respostas e avaliação preconcebida. Depende da memória e disposição do paciente. Exige tempo para a entrevista. Recordatório de 24 horas Neste tipo de inquérito, o paciente é questionado sobre todos os alimentos consumidos (tipo e quantidade) no período prévio de 24 horas. Geralmente, questiona-se sobre a alimentação do dia anterior à consulta, utilizando medidas caseiras para a quantificação. Fácil e rápido de ser aplicado. Requer memória de curto prazo do paciente. Pode fornecer informação habitual, se aplicado em momentos subseqüentes. A ingestão de um dia em particular pode ser atípica. Não fornece dados quantitativos precisos. Pode ocorrer subestimação de quantidades. Bebidas podem ser omitidas. Questionário de freqüência alimentar Utiliza-se uma lista de alimentos previamente selecionados para se questionar a respeito da freqüência de consumo (p.ex., diário, semanal, mensal, raro, nunca). Caso seja questionada a quantidade que é consumida nesta freqüência informada, o questionário passa ser de freqüência semiquantitativa. Fácil de ser aplicado, por ser metodologicamente simples. Permite qualificar padrão alimentar usual. Gera resultados padronizados. Exige tempo para a entrevista, principalmente toda vez que forem listados grande número de alimentos. As listas são predeterminadas e não permitem a liberdade de se investigar alimentos comumente consumidos. Dificuldade de analisar e processar estas informações. Não depende de memória. Identifica com precisão os hábitos alimentares do indivíduo. Permite que o paciente identifique, por si só, seu padrão e erros na alimentação. Pode interferir no padrão alimentar. É trabalhoso para o paciente. Exige habilidade para ler, escrever e entender os comandos. É difícil a conversão precisa de medidas caseiras em gramas. Métodos retrospectivos Método prospectivo Registro alimentar Estabelece-se um número de dias (normalmente 3) para que o indivíduo registre minuciosamente todos os alimentos consumidos (tipo e quantidade) no momento de seu consumo. Solicita-se incluir um dia do final de semana; as informações em medidas caseiras são convertidas em gramas pelo profissional, que deve revisar junto ao paciente todas as informações registradas. Nutr Dc Cron_03.indd 103 5/13/13 2:05 PM 104 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Estas duas informações são suficientes para definir o risco associado ao excesso de gordura corpórea e complementar os parâmetros necessários para se determinar o diagnóstico nutricional com precisão. Com a medida do peso corpóreo e da estatura do indivíduo, estabelece-se o IMC. Como descrito na Tabela 3.2, será considerado com excesso de peso todo indivíduo adulto que apresentar IMC acima de 25 kg/m2. Embora seja necessário proceder a uma avaliação completa antes de determinar o diagnóstico nutricional, este valor representa um ponto de corte para estimativa de risco cardiovascular. Além do IMC, a determinação da circunferência da cintura é utilizada para avaliar a distribuição da gordura corpórea e o risco nutricional. Este resultado guarda associação estatisticamente significativa com a quantidade de gordura visceral que, por sua vez, é responsável pela resistência à insulina e pelo quadro de SM, característico do indivíduo com este tipo de distribuição de gordura corpórea. Seguindo os mesmos pontos de corte estabelecidos nos critérios diagnósticos da SM, a Tabela 3.3 indica os valores de risco cardiovascular para homens e mulheres, de acordo com a medida da circunferência da cintura. Tabela 3.3 Riscos de complicações metabólicas associadas à obesidade em função da circunferência da cintura (cm) por sexo45 Aumentado Muito aumentado Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm Em indivíduos obesos, pode ser difícil a localização dos pontos de referência para determinação da altura média do abdome. Nestes casos, recomenda-se que se faça a medida da circunferência com a fita posicionada na altura do umbigo. Em indivíduos com obesidade mórbida, ou com abdome em "avental", é grande o erro inerente ao procedimento, de tal maneira que não é possível estabelecer com precisão esta medida. Apesar dos estudos demonstrarem a forte correlação da circunferência da cintura, gordura visceral e risco cardiovascular,­é preciso avaliar com cautela essa medida, uma vez que ainda não existem estudos que verifiquem a variabilidade dos pontos de corte em diferentes populações. Nutr Dc Cron_03.indd 104 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 105 A medição das pregas cutâneas também fornece informação acerca da gordura corpórea. Entretanto, essa técnica diz respeito ao total de gordura subcutânea que, se por um lado, também serve de critério diagnóstico para obesidade, quando apontado o excesso de gordura corpórea, por outro lado, é a medida da gordura visceral que permite uma avaliação mais precisa do risco cardiovascular. No Capítulo 2, são descritos os cuidados que devem ser tomados na medição de diferentes pontos de pregas cutâneas, para evitar erros e diminuir a variabilidade inter e intra-avaliador. Outras técnicas de avaliação da gordura corpórea A composição corpórea pode ser avaliada pela bioimpedância elétrica ou pelo uso de absorciometria de raios-X de dupla energia (DEXA- dual energy x-ray absorptiometry). A utilização destes métodos complementa o diagnóstico nutricional e permite a comparação de resultados e avaliação prospectiva, quando o paciente é seu próprio controle, mesmo em situações específicas, como no caso de mulheres idosas.46 É preciso considerar, entretanto, que os resultados podem variar de acordo com o estado de hidratação do indivíduo, que no caso de obesidade mórbida é de difícil aferição. A fase do ciclo menstrual e de utilização de medicamentos, como diuréticos, também podem interferir na qualidade dos resultados. Uma vez que a estimativa do acúmulo de gordura visceral é importante para avaliar pacientes com elevado risco cardiovascular, há necessidade de empregar um método acurado para quantificar este compartimento específico. Nesse aspecto, a tomografia computadorizada (TC) abdominal é considerada método de referência. Entretanto, a exposição de radiação ionizada, o elevado custo e a baixa disponibilidade restringem sua utilização na prática clínica e em pesquisas científicas. Paralelamente, o uso da medida da gordura visceral, avaliado pela ultra-sonografia (US), apresenta-se como método alternativo, simples e não-invasivo, para avaliação da gordura visceral. Estudos têm demonstrado a eficácia deste método e a correlação com fatores de risco cardiovascular.47,48 A avaliação nutricional do obeso requer, portanto, conhecimento e treinamento do profissional. Alguns parâmetros fazem parte dos Nutr Dc Cron_03.indd 105 5/13/13 2:05 PM 106 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis procedimentos específicos do nutricionista, como o caso do inquérito alimentar. Outros podem ser realizados facilmente por assistente ou técnico de nível médio, como medidas antropométricas, ainda que seja necessário um bom treinamento. Medidas complementares, como TC e US, devem ser realizadas por médico, também com treinamento específico para este fim. O conjunto de todas essas informações permite a determinação do diagnóstico nutricional e do grau de obesidade, necessários para o estabelecimento da terapia nutricional, a ser descrita no próximo bloco. TERAPIA NUTRICIONAL PARA O INDIVÍDUO OBESO OU PORTADOR DE SÍNDROME METABÓLICA O Consenso Latino-americano de Obesidade31 e as diretrizes do tratamento da SM3 apresentam de forma clara e objetiva as bases do tratamento dietético, recomendado pelas sociedades científicas. Os dois documentos mostram-se complementares, uma vez que essas duas condições não diferem em termos do manejo nutricional e visam ao controle do peso, evitando o excesso de gordura corpórea. Seja qual for o grau de obesidade inicial, o objetivo do tratamento não será atingir o peso ideal e sim obter perda modesta e sustentada de gordura corpórea e atenuar os riscos associados à morbimortalidade. As metas do tratamento deverão ser estabelecidas em termos de qualidade de vida e saúde e, para esta última, não apenas o peso, mas os parâmetros metabólicos, como circunferência da cintura, pressão arterial e perfil bioquímico, deverão ser considerados. O maior desafio para os nutricionistas que atuam nesta área é a adesão ao tratamento e a sustentação dos resultados em longo prazo. Iniciar uma dieta é tarefa fácil, em comparação à manutenção dos hábitos saudáveis, à monitoração do peso e a outros parâmetros de saúde, por toda a vida. Outro aspecto fundamental é a individualização do tratamento. Não existe cardápio ou dieta especial que sirva para todos os indivíduos e que promova emagrecimento pré-definido por unidade de tempo. Para que hábitos saudáveis sejam incorporados, o profissional Nutr Dc Cron_03.indd 106 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 107 deverá estudar a fundo o cotidiano do seu paciente e individualizar as orientações. A conduta deverá ser dinâmica e sofrer adaptações, conforme a resposta ao tratamento e a aceitação da dieta. Para o tratamento clínico da obesidade, recomenda-se um plano de restrição energética moderada. Nele, o valor energético da dieta será determinado individualmente, de acordo com o consumo energético habitual, estimado a partir do inquérito alimentar. Aconselhase reduzir, progressivamente, de 500 kcal a 1.000 kcal por dia. Neste plano, a energia da dieta prescrita não deve ser inferior a 1.200 kcal. Outra forma de prescrever a energia da dieta é fornecer 20 kcal por kg de peso corpóreo atual (20 kcal/kgP), de acordo com as diretrizes nacionais de SM.3 Assim, é possível promover um balanço energético negativo, associado a um estilo de vida ativo, visando ao emagrecimento a uma velocidade estimada de 0,45 a 0,90 kg/semana.49 A Tabela 3.4 apresenta um resumo quanto ao conteúdo de nutrientes recomendado no plano de restrição energética moderada. Não se recomenda dieta hiperprotéica, assim como uma restrição absoluta de carboidratos para o emagrecimento. A dieta deve conter frutas e hortaliças, por serem boas fontes de fibras e uma das principais diretrizes da alimentação saudável.40 O controle da ingestão de sódio (até 5 g de NaCl) pode ser importante, particularmente para os indivíduos com SM e hipertensão, ainda que a perda de peso, por si só, promova melhora dos níveis pressóricos. Tabela 3.4 Recomendações dietéticas no plano de restrição energética moderada para tratamento da obesidade31 Carboidratos 55 a 60% (com cerca de 20% de absorção simples) Proteínas 15 a 20% (não menos que 0,8 g/kg de peso desejável) Gorduras 20 a 25% (7% de gorduras saturadas, 10% de polinsaturadas e 13% de monoinsaturadas) Fibras Entre 20 e 30 g/dia Álcool Não é aconselhável o consumo Colesterol Até 300 mg/dia Vitaminas e minerais De acordo com as necessidades nutricionais (atingido em dietas com 1.200 kcal ou mais) Cloreto de sódio Adequado à situação biológica individual Líquidos 1.500 mL para cada 1.000 kcal Esquema alimentar Recomenda-se fracionamento em 6 refeições diárias Nutr Dc Cron_03.indd 107 5/13/13 2:05 PM 108 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Outros planos alimentares, como dieta de baixo valor energético (entre 800 a 1.200 kcal) ou de muito baixo valor energético (menos de 800 kcal) também são descritos no consenso de obesidade31, mas restringem-se a situações cujo tratamento será por um curto período, idealmente monitorado em ambiente hospitalar, e em caso de obesidade mórbida. A experiência clínica tem mostrado que, embora a perda ponderal com as dietas mais restritas seja maior, o que pode motivar inicialmente o paciente, a sustentação do resultado é ainda mais difícil. Isso é reflexo, p.ex., do emagrecimento intenso e diminuição da taxa de metabolismo de repouso, tanto pela possível perda de massa magra como pela redução dos níveis de leptina. Além disso, o paciente apresenta aumento do apetite como conseqüência da redução da leptina e do aumento da grelina, que são importantes hormônios reguladores da fome e da saciedade. O rebote de peso é mais comum quanto mais rápido e intenso for o emagrecimento, caso encontrado em dietas bastante restritas em energia. A estratégia moderna de intervenção prevê uma atuação multidisciplinar. Aspectos relacionados à motivação do paciente, ao seu comportamento e à necessidade de associação de diferentes frentes de tratamento, como atividade física, dieta, medicação e, até mesmo, cirurgia de obesidade não permitem que apenas um profissional seja suficiente para abordar todos os aspectos clínicos e ambientais que envolvem a obesidade. Ao nutricionista cabe avaliar de forma ampla o contexto da alimentação e todos os fatores de risco presentes em cada situação. Assim, não basta receber o paciente, calcular uma dieta hipoenergética e entregá-la, como se fosse fácil conseguir uma boa adesão e resultado. O modelo de algoritmo para o tratamento da obesidade desenvolvido por Serdula et al.49 exemplifica a abordagem e o acompanhamento de um indivíduo com obesidade (Figura 3.8). Esse modelo pode ser descrito em seis etapas. 1. Inicialmente, é preciso proceder a avaliação nutricional do pa- ciente e a determinação do IMC e da circunferência de cintura e identificar os fatores de riscos cardiovasculares presentes. Caso os valores estejam dentro dos limites aceitáveis, não se recomenda iniciar um tratamento para obesidade. Outros fatores de ris- Nutr Dc Cron_03.indd 108 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 109 obesidade e síndrome metabólica Não AVALIAR IMC Fatores de risco (FR) Circunferência da cintura (CC) Manutenção de peso Apontar outros FR Monitoramento periódico de peso, IMC e CC Não Sim PERGUNTAR O paciente está preparado para perder peso? Sim ACONSELHAR Determinar metas, estratégias para emagrecimento e controle dos FR Apontar objetivos quantificáveis: perda de peso de 10% ou 0,45 a 0,90 kg/sem em 6 meses de terapia ASSISTIR Estabelecer intervenções apropriadas para IMC e riscos MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA Dieta: déficit de 500 a 1.000 kcal/dia ou 20 kcal/kgP Atividade física FARMACOLOGIA Como coadjuvante de mudanças no estilo de vida CIRURGIA DE PERDA DE PESO Como coadjuvante para mudança no estilo de vida Para paciente com IMC > 40 ou IMC > 35 com comorbidades Considerar outras tentativas fracassadas de emagrecimento ACOMPANHAR Não Fazendo progresso? Os objetivos foram alcançados? Avaliar razões para fracasso do tratamento Figura 3.8 Nutr Dc Cron_03.indd 109 Sim Manutenção do aconselhamento: dietoterapia, terapia comportamental, atividade física, monitoração periódica de peso, IMC e CC Algoritmo para o tratamento da obesidade.49 5/13/13 2:05 PM 110 2. 3. 4. 5. 6. nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis co, como sedentarismo e tabagismo, deverão ser registrados e o paciente deve ser orientado a fazer um monitoramento periódico do seu peso e do estilo de vida. Em indivíduos com obesidade ou excesso de peso e aumento da circunferência da cintura, mesmo havendo fatores de risco associa­ dos, antes de iniciar o tratamento, é preciso perguntar ao paciente se ele está preparado para perder peso e disposto a assumir todas as atitudes envolvidas para alcançar este objetivo. Avaliar, portanto, a motivação do paciente faz com que se diminua a ocorrência de fracassos e abandonos do tratamento. Sugere-se que o tratamento seja iniciado apenas com aqueles que manifestarem claramente disposição para perda de peso. Caso contrário, o paciente deve ser orientado quanto à necessidade de monitoramento periódico do peso corpóreo e os fatores de risco associados. Na terceira etapa começa o aconselhamento, quando serão estabelecidas as metas de perda de peso e o ritmo de emagrecimento desejável e possível. Neste momento, o profissional deve esclarecer que quanto maior e mais rápida for a perda ponderal, mais difícil será a manutenção do resultado em longo prazo. A perda de peso na ordem de 5 a 10% do peso inicial é suficiente para melhora dos principais parâmetros da SM. Metas inalcançáveis também parecem ser causas de baixa adesão ao tratamento. Depois de estabelecida a meta de perda de peso, inicia-se o tratamento. Este deverá, necessariamente, contemplar um estilo de vida saudável, em termos de padrão alimentar e atividade física. Quantitativamente, a dieta com restrição energética moderada parece ser a mais eficiente. Outros componentes do tratamento da obesidade, como medicação e cirurgia para perda de peso, poderão ser indicados, porém sua vigência não exclui a necessidade do manejo da alimentação e atividade física, pelo contrário, o sucesso do tratamento e manutenção dos resultados só serão possíveis se houver adequação a um estilo de vida saudável. A fase de acompanhamento é a mais importante e complexa. Nela, o paciente precisa adquirir autoconfiança e capacidade de tomar Nutr Dc Cron_03.indd 110 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 111 obesidade e síndrome metabólica decisões adequadas em diferentes situações, como viagens, festas e alterações de humor. Mesmo assim, é preciso que o profissional acompanhe essa fase e avalie, junto com o paciente, as dificuldades encontradas e proponha soluções factíveis. Sem o acompanhamento, o rebote de peso ocorre com mais freqüência e, possivelmente, o indivíduo abandona o tratamento, podendo recorrer às alternativas e terapias que prometem milagres e resultados imediatos. Neste modelo, proposto já nas primeiras consultas, é aconselhável que o profissional estabeleça todo o planejamento, registrando metas, intercorrências e todos os aspectos da evolução do tratamento. Na sessão seguinte, serão reforçados aspectos do acompanhamento nutricional, que visam à adequada orientação e adaptação ao estilo de vida de cada um. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL A dietoterapia será efetiva se houver acompanhamento nutricional individualizado, dinâmico e continuado. No tratamento da obesidade, as orientações devem abranger diversos campos, que vão dos conceitos até as estratégias necessárias para adoção de hábitos saudáveis. O Quadro 3.7 apresenta exemplos de habilidades e atitudes, Quadro 3.7 Habilidades e atitudes que deverão ser desenvolvidas junto ao paciente obeso, ao longo do acompanhamento nutricional Habilidade cognitiva Técnica dietética Comportamento Identificar os riscos associados à obesidade e comorbidades. Identificar ingredientes saudáveis para as preparações cotidianas. Desenvolver padrão de mastigação eficiente. Reconhecer o papel do estilo de vida saudável para controle de peso e comorbidades. Escolher técnicas e alimentos adequados para o preparo de refeições saudáveis. Fracionar a dieta, de preferência com seis refeições diárias. Conhecer os grupos de alimentos e suas propriedades nutricionais. Limitar o uso de sal, açúcar e gorduras nas preparações. Fazer as refeições à mesa, de preferência com a família. Entender as informações nutricionais contidas nos rótulos de alimentos. Planejar cardápios saborosos, com variedade e equilíbrio. Estar atento aos ajustes necessários em situações especiais, como festas e viagens. Nutr Dc Cron_03.indd 111 5/13/13 2:05 PM 112 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis em nível cognitivo, motor e afetivo, que deverão ser desenvolvidos, junto ao paciente obeso, ao longo do tratamento, com o objetivo de sua aplicação rotineira. É necessário desenvolver um aconselhamento nutricional gradativo, que respeite o grau de dificuldade na mudança de comportamento, para que essas possam ser incorporadas aos poucos e ao longo do tratamento. Outra estratégia para melhorar a adesão ao tratamento é oferecer, além do plano alimentar, opções e dicas para variar os cardápios, por meio de listas de substituições, guias alimentares, receituários culinários e lista de compras. No Guia alimentar para a população brasileira40, as diretrizes incluem o consumo de alimentos saudáveis e fracionamento adequado das refeições, a ingestão de todos os grupos alimentares, o consumo hídrico, a prática de atividades físicas e a qualidade sanitária dos alimentos. Todos esses aspectos devem ser fortemente valorizados durante o acompanhamento nutricional do obeso. O Ministério da Saúde, dando continuidade ao Plano Nacional de Ação Integral à Hipertensão e ao Diabete Mellitus, lançou, em 2005, a cartilha Dez passos para uma alimentação saudável50, indicados no Quadro 3.8. Quadro 3.8 Dez passos para uma alimentação saudável50 1º passo Estabeleça horários para as refeições, distribuindo-as em 5 ou 6 refeições/dia. 2º passo Consuma variados tipos de verduras, legumes e frutas: use sempre aqueles de coloração intensa, como os verde-escuros e amarelos. 3º passo Escolha alimentos ricos em fibras como verduras, frutas, legumes, leguminosas (feijões), cereais integrais, como arroz e pão integral, e farinhas (aveia, trigo). 4º passo Evite os alimentos ricos em açúcares como doces, refrigerantes, chocolates, balas e outras guloseimas. 5º passo Consuma pouco sal de cozinha; evite alimentos com alto teor de sal. Prefira ervas (salsa, coentro, cebolinha, orégano), especiarias e limão para tornar as refeições mais saborosas. 6º passo Diminua o consumo de gordura. 7º passo Evite o fumo e as bebidas alcoólicas. 8º passo Beba água. 9º passo Mantenha um peso saudável. 10º passo Procure ter uma alimentação saudável e uma atividade física moderada regular, assim você terá um peso adequado, que também é importante para o controle do diabete e da hipertensão. Nutr Dc Cron_03.indd 112 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 113 Do ponto de vista comportamental, para que a perda e a manutenção do peso sejam bem sucedidas, é fundamental que cada paciente esteja consciente sobre sua condição de obesidade e as formas de tratamento. Avaliar fatores psicológicos envolvidos, assim como os objetivos individuais e as expectativas de perda de peso, é importante para garantir os resultados. O tratamento comportamental baseia-se em princípios e técnicas utilizadas para mudar o comportamento e hábitos inadequados juntamente com a conduta nutricional e o incentivo à prática de atividades físicas. Algumas estratégias são indicadas para adequar o comportamento dos pacientes.51 São elas: 44automonitoramento: por meio de diários alimentares, o paciente deve registrar os alimentos consumidos e todas as atividades físicas, ocupacionais e recreativas realizadas. Além disso, é importante registrar o local das refeições, o grau de fome e o estado de humor no momento da refeição. O automonitoramento refere-se também ao registro do peso corpóreo, em intervalos regulares; 44estabelecimento de objetivos: para que haja uma mudança no comportamento alimentar, é necessário estabelecer objetivos específicos, individualizados, realistas, desafiadores e com aumento gradual da dificuldade à medida que são cumpridos. É importante determinar em que período os objetivos serão cumpridos, o que será traduzido por metas; 44controle de estímulos: trata-se da identificação dos fatores e das situações de risco que estimulam o consumo em excesso e a inatividade física. No processo de autocontrole, o indivíduo manipula seu próprio ambiente para produzir mudanças em seu comportamento, reduzindo estímulos para comportamentos indesejáveis e aumentando-os para práticas de alimentação e de atividade física adequadas; 44substituição do comportamento: muitas pessoas comem excessivamente em resposta a um estímulo emocional, ou seja, quando estão­ansiosas, tristes, alegres, cansadas etc. O paciente deverá identificar os horários e momentos de “perigo” e encontrar ações alter- Nutr Dc Cron_03.indd 113 5/13/13 2:05 PM 114 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis nativas que substituam o ato de comer, como a prática de esportes, o estudo, a dança ou a música; 44resolução de problemas: mais uma vez, todos os fatores que anulam o esforço para a perda de peso devem ser primeiramente identifi­cados e, em seguida, deverão ser sugeridas soluções para resolução de cada fator. Após listar os prós e contras de cada solução, deve-se escolher a mais aplicável para o momento, estabelecer metas e período para resolução. Os resultados devem ser sempre avaliados; 44reestruturação cognitiva: pensamentos negativos podem se tornar obstáculos para mudança de comportamento. Pacientes devem aprender a monitorar esses pensamentos que interferem em sua habilidade de alcançar seus objetivos e substituí-los por pensamentos mais racionais. Os principais pensamentos são os dicotômicos (“se eu não posso me exercitar por 30 min, eu não posso me exercitar”) e os compensatórios (“porque tive um dia estressante, mereço um doce”). Além disso, muitos pacientes possuem expectativas de peso bem diferentes do que é possível alcançar e, para evitar frustrações, é necessário que estejam conscientes sobre a velocidade de perda de peso e seu peso saudável; 44prevenção de recaídas: podem haver lapsos durante o tratamento e, por isso, os pacientes precisam identificar e antecipar situações problemáticas, desenvolvendo estratégias para superá-las. O suporte social também possui papel fundamental nas estratégias comportamentais para o controle da obesidade. A participação em grupos de apoio, o envolvimento em alguma atividade social e a co-participação dos familiares e amigos contribuem para uma melhor auto-aceitação e para a redução nas cobranças dos parentes e pessoas próximas durante o tratamento. De forma geral, a dietoterapia e o acompanhamento nutricional visam ao estabelecimento de uma rotina alimentar adequada. As estratégias comportamentais favorecem a adesão aos procedimentos que deverão ser entendidos e assumidos de forma eficiente. Contudo, poderá haver necessidade de tratamentos coadjuvantes ao estilo de Nutr Dc Cron_03.indd 114 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 115 vida, dependendo do grau de obesidade e comorbidades associadas. Trata-se da terapia medicamentosa e cirúrgica, de responsabilidade médica, mas com reflexos nutricionais bastante importantes e que serão apresentadas a seguir. TERAPIA MEDICAMENTOSA O tratamento medicamentoso para obesidade é indicado quando não se consegue resultado com as medidas de mudanças do estilo de vida, situação freqüente na prática clínica. Considerando que a obesidade é uma enfermidade crônica e que mudanças alimentares, na atividade física e no comportamento não são observadas com a constância e duração necessárias, o uso coadjuvante de medicamentos se faz necessário. Em conformidade com os consensos e as diretrizes nacionais e internacionais, o uso de medicamentos é recomendado quando as medidas não-medicamentosas implementadas não foram efetivas em induzir à perda de, pelo menos, 1% do peso inicial por mês, após o período de 1 a 3 meses. Deve-se considerar a introdução de drogas adjuvantes da dieta para os indivíduos com IMC maior que 30 kg/m2 ou, ainda, àqueles com IMC entre 25 kg/m2 e 30 kg/ m2, desde que acompanhado de comorbidades. A farmacoterapia na obesidade apresenta como premissas:31,52,53 44a medicação não deve constituir-se como critério único de trata- mento, justificando-se apenas como parte do processo de mudança no estilo de vida; 44deve ter como foco o tratamento integral do paciente obeso e não exclusivamente a redução ponderal; 44precisa ser individualizada, prescrita e acompanhada por um médico. O ideal é que os medicamentos antiobesidade conciliem importantes características. Inicialmente, precisam determinar perda ponderal clinicamente expressiva e redução dos riscos de morbimortalidade. A relação risco/benefício do medicamento precisa ser favorável, com Nutr Dc Cron_03.indd 115 5/13/13 2:05 PM 116 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis efeitos colaterais temporários ou transitórios e sem propriedades que causem dependência química. Devem apresentar eficácia e segurança, além de ter seus mecanismos de ação reconhecidos cientificamente. O acesso e disponibilidade do medicamento não podem se restringir às minorias com alto poder aquisitivo, devendo apresentar custo razoável.53,54 O Quadro 3.9 apresenta informações sumárias sobre alguns medicamentos antiobesidade. O rimonabanto, droga de efeito bloqueador do receptor endocanabinóide, não foi incluído na tabela, mas tem demonstrado a propriedade de reduzir o peso corpóreo e a circunferência da cintura, atenuando o perfil de vários fatores de risco metabólico em pacientes com sobrepeso ou obesidade e que são portadores de dislipidemia aterogênica.55 Assim, o rimonabanto, a sibutramina e o orlistat são medicamentos sugeridos para o tratamento, em longo prazo, de pacientes obesos. Em uma metanálise, foram analisados estudos clínicos, duplo-cego e randomizados, envolvendo essas três drogas. O Quadro 3.9 Medicamentos antiobesidade: categoria, classe e nome genérico31 Categoria Anorexígenos: atuam sobre o SNC e promovem redução da ingestão Classe Catecolaminérgicos: inibem o apetite e reduzem a fome. alimentar Termogênicos: aumentam o dispêndio energético Inibidor da absorção de gorduras: reduzem a oferta energética Nutr Dc Cron_03.indd 116 Nome genérico Fetermina Dietilpropiona (Anfepramona) Femproporex Mazindol Fenilpropanolamina Serotoninérgicos ou sacietógenos: reduzem a ingestão de alimentos por modular a saciedade. Fluoxetina Sertralina Catecolaminérgicos + serotoninérgicos. Sibutramina Hormônios tireoideanos: indicados somente na presença de hipotireoidismo. Tiroxina (T4) Triiodotironina (T3) Agonistas alfa e beta-adrenérgicos: ação no sistema nervoso simpático. Efedrina Fenilpropanolamina Agonistas alfa e beta-adrenérgicos + metilxantinas. Metilxantinas: cafeína, teofilina, aminofilina, teobromina Derivado hidrogenado da lipstatina; inibidor natural de lipase, produzido por Streptomyces toxytricini. Orlistat 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 117 período de duração era de pelo menos 1 ano e todos os participantes eram adultos. Neste trabalho foi possível identificar que a perda ponderal entre aqueles que participaram de forma ativa da intervenção medicamentosa, com uma das três drogas e comparado com os grupos placebo, variou entre 5 e 10%. A revisão indica que o uso de orlistat reduziu a incidência de diabete, melhorou o perfil de colesterol total e de lipoproteína de baixa densidade, a pressão arterial e o controle glicêmico em pacientes diabéticos, porém aumentou a freqüência de efeitos colaterais gastrintestinais e reduziu concentrações de HDL-colesterol. A sibutramina melhorou a concentração sanguínea de HDL-colesterol e de triglicérides, porém favoreceu o aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca. Já o rimonabanto melhorou a concentração sanguínea de HDL-colesterol e de triglicérides, a pressão arterial e o controle glicêmico de pacientes diabéticos, todavia aumentou o risco de alterações de humor.56 Sendo assim, na ausência de indicações definitivas sobre qual medicamento é mais efetivo, o tratamento medicamentoso precisa ser orientado para atender a individualidade do paciente, incluindo critérios de ordem clínica, psicológica, nutricional, sociocultural e econômica. Existem, ainda, medicamentos que, apesar de provocarem perda ponderal, não são considerados como antiobesidade, seja porque a perda de peso é apenas um efeito colateral, muitas vezes indesejado, ou porque sua especificidade original é outra. Qualquer medicamento que produza anorexia, náusea ou diarréia como efeito colateral favorecerá a perda de peso, mas não poderá ser considerada como estratégia para o tratamento da obesidade. Um exemplo é a metformina, classificada como antidiabético oral, é uma biguanida que tem a finalidade de controlar a glicemia por diminuir a produção hepática de glicose. A metformina, entre seus outros efeitos, favorece discreta perda de peso e concomitante melhora na sensibilidade à insulina, além de prevenir a progressão da intolerância à glicose. Não obstante, a metformina pode melhorar a fertilidade em mulheres portadoras de ovários policísticos.57 Assim, a metformina teria uma indicação como medicamento antidiabético, ou mes- Nutr Dc Cron_03.indd 117 5/13/13 2:05 PM 118 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis mo nos casos de obesidade com comorbidades, compatíveis com o diagnóstico de SM. Em conformidade com a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica, o tratamento medicamentoso, nesse caso, é necessário quando as mudanças no estilo de vida não alcançarem êxito. A indicação de medicamentos para o tratamento das manifestações da SM, incluindo hipertensão arterial, diabete, dislipidemia, da obesidade e de um estado pró-coagulante e pró-inflamatório, deve ser instaurada com firmeza e cautela. Devese observar os riscos potenciais da polifarmácia, principalmente em idosos, sendo fundamental que sejam mantidas as medidas de intervenção necessárias para a aquisição de hábitos de vida saudáveis.3 O Quadro 3.10 apresenta alguns dos componentes associados à SM e possíveis medicamentos de escolha que podem ser utilizadas de forma isolada ou associada. Os novos conhecimentos acerca dos mecanismos da regulação do peso corpóreo, que apresentam inúmeras interfaces com os múltiplos sistemas e aparelhos do organismo - incluindo o eixo neuroendócrino, sinais intestinais que modulam a saciedade, indicadores periféricos de adiposidade, além de fatores genéticos, ambientais e culturais que influenciam a manifestação da obesidade – têm servido de norteadores das investigações acerca de alvos terapêuticos e, conseqüentemente, de novos medicamentos. Entretanto, em que pese o avanço promissor nessa área, permanece a orientação da combinação de terapias intervenientes sobre a obesidade e a SM. A Tabela 3.5 apresenta as metas de tratamento da SM, cujo alcance depende, não apenas da adequada prescrição medicamentosa, mas, principalmente, da adesão do paciente ao tratamento. Estas metas permanecem também na indicação de tratamento cirúrgico da obesidade, a ser descrito na próxima seção. Nutr Dc Cron_03.indd 118 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 119 obesidade e síndrome metabólica Quadro 3.10 Componentes associados à SM e possíveis medicamentos de escolha3 Componentes Dislipidemia aterogênica Medicamentos Estatinas Lovastatina, pravastatina, fluvastatina, sinvastatina, atorvastatina, osuvastatina. Fibratos Bezafibrato, bezafibrato retard, gemfibrosila, gemfibrosila retard, fenofibrato micronizado, ciprofibrato, etofibrato. Ácido nicotínico (Niacina) Ômega 3 Hipertensão arterial Diuréticos Inibidores adrenérgicos Tiazídicos Clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida, indapamida SR. De alça Bumetamida, furosemida, piretanida. Poupadores de potássio Amilorida, espironolactona, triantereno. Ação central Alfametildopa, clonidina, guanabenzo, moxonidina, rilmenidina. Alfa-1 bloqueadores Doxazosina, prazosina, trimazosina. Betabloqueadores Atenolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, propranolol, pindolol. Vasodilatadores diretos Hidralazina, minoxidil. Antagonistas do canal de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil coer, verapamil retard. Benzotiazepinas Diltiazem SR ou CD1. Diidropiridinas Amlodipina, felodipina, isradipina, lacidipina, nifedipina oros, nifedipina retard, nisoldipina, nitrendipina, lercanidipina, manidipina. Inibidores da enzima conversora da angiotensina Benazepril, captopril, cilazapril, delapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, quinapril, perindopril, ramipril, trandolapril. Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II Candesartana, irbesartana, losartana, olmesartana, telmisartana, valsartana. Hiperglicemia, resistência à insulina, diabete tipo 2 Sulfoniluréias Clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida, gliclazida MR, glimepirida. Metiglinidas Repaglinida, nateglinida. Biguanidas Metformina. Inibidores da alfa-glicosidase Acarbose. Glitazonas Rosiglitazona, pioglitazona. Estado pró-coagulante e pró-inflamatório Nutr Dc Cron_03.indd 119 Ácido acetilsalicílico. 5/13/13 2:05 PM 120 Tabela 3.5 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Metas para o tratamento da síndrome metabólica3 Glicemia plasmática (mg/dL) Jejum < 110 Pós-prandial (2 horas) < 140 Hemoglobina glicosilada (%) no diabete < limite superior do método Colesterol (mg/dL) Total < 200 HDL > 45 LDL < 100 Triglicérides(mg/dL) < 150 Pressão arterial (mmHg)* Sistólica < 130 Diastólica < 85 Peso (kg) Perda sustentada de 5 a 10% *Em presença de diabete melito, a pressão arterial deve ser < 130/85 mmHg e se houver proteinúria > 1g/24h, a pressão arterial deverá ser < 125/75 mmHg. CIRURGIA BARIÁTRICA Indicações e tipos de cirurgia de obesidade A cirurgia de obesidade é considerada terapia efetiva para obesidade mórbida e pode resultar em melhora da qualidade de vida ou completa solução das comorbidades associadas à obesidade. Contudo, este resultado depende de adequada indicação da cirurgia e acompanhamento multidisciplinar adequado. A adesão a um estilo de vida saudável, para indivíduos submetidos à cirurgia, será condicionante do resultado em longo prazo. Os critérios de indicação para a cirurgia foram estabelecidos visando identificar aquelas pessoas que necessitam deste tratamento, ao mesmo tempo em que se evita operar e submeter aos riscos pessoas que não precisam da cirurgia. A popularidade do tratamento cirúrgico da obesidade, a partir dos resultados de sucesso, provocou, paradoxalmente, uma demanda exagerada para solucionar “milagrosamente” o problema de quem tem obesidade. Esclarecer e orientar a população, assim como avaliar os riscos e as indicações, deve fazer parte da conduta de profissionais e pesquisadores comprometidos com o tema. Os parâmetros estabelecidos para indicação da cirurgia de obesidade incluem: grau de obesidade acentuado; fracasso do tratamento Nutr Dc Cron_03.indd 120 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 121 clínico; presença de comorbidades; risco cirúrgico aceitável; e capacidade, por parte do paciente, de compreensão das implicações cirúrgicas.58 Em termos específicos, segundo a resolução do Conselho Federal de Medicina59, referendada pelo Ministério da Saúde60, são candidatos à cirurgia bariátrica: 44pacientes maiores de 18 anos, portadores de obesidade de grandes proporções (IMC > 40 kg/m2), estável há pelo menos 5 anos e com, pelo menos, 2 anos de tratamento clínico prévio e ineficaz; 44obesos com IMC > 35 kg/m2, portadores de doenças associadas (diabete, hipertensão arterial, apnéia do sono, artropatias, hérnia de disco) e que tenham sua situação clínica agravada pela obesidade. Os obesos idosos e pacientes entre 16 e 18 anos também podem ser operados, mas com precações especiais e mediante análise criteriosa. Não podem ser operados pacientes usuários de drogas ilícitas ou alcoolistas, portadores de demências graves ou moderadas e aqueles com quadros psicóticos. O paciente e seus familiares devem estar conscientes dos riscos e mudanças de hábitos inerentes à cirurgia e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar por toda a vida.59 Existem algumas técnicas cirúrgicas utilizadas para o tratamento da obesidade mórbida com indicações e resultados específicos. A Figura 3.9 mostra o esquema representativo da gastroplastia redutora com derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (técnica de Fobi-Capella). Trata-se de uma técnica mista, ou seja, restritiva e disabsortiva, mais utilizada devido a sua eficácia e baixa morbimortalidade. O estômago é separado em dois compartimentos por grampeamento e a maior porção é excluída do trânsito alimentar. O estômago reduzido comporta de 30 a 50 mL e é ligado diretamente a um segmento do jejuno. Há, portanto, uma redução do volume gástrico e da área de absorção, causada pela exclusão de uma pequena porção do intestino delgado (duodeno). Nutr Dc Cron_03.indd 121 5/13/13 2:05 PM 122 Figura 3.9 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (técnica de Fobi-Capella).61 Além dessa técnica, outras cirurgias também foram descritas para o tratamento da obesidade (Quadro 3.11). Apesar de não ser uma técnica cirúrgica, o balão intragástrico foi incluído no quadro, por ser considerado um tratamento alternativo à cirurgia bariátrica e ter o mesmo propósito das cirurgias restritivas. Do que se sabe a respeito dos resultados das diferentes técnicas cirúrgicas, nota-se que as restritivas promovem menor emagrecimento e as disabsortivas, apesar do maior potencial de emagrecimento, podem levar a graves seqüelas Quadro 3.11 Descrição das técnicas cirúrgicas para o tratamento da obesidade Tipo de técnica Restritiva Nome da técnica Balão intragástrico Descrição É considerado um tratamento alternativo à cirurgia bariátrica, na qual uma prótese de silicone é inserida, passando a preencher a cavidade gástrica, a fim de promover saciedade precoce. É uma alternativa provisória, uma vez que a prótese deverá ser retirada 6 meses após sua introdução. Indicado para pacientes com IMC > 35 kg/m2, doenças associadas e com contra-indicações clínicas para o tratamento cirúrgico. Também pode ser utilizado por pacientes com IMC < 35 kg/m2 e com doenças secundárias à obesidade. Pacientes com IMC > 50 kg/m2 ou que possuem risco anestésico muito alto podem utilizar o balão para redução dos riscos de uma cirurgia definitiva, programada para período posterior ao tratamento com balão. (continua) Nutr Dc Cron_03.indd 122 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 Quadro 3.11 Tipo de técnica Restritiva 123 obesidade e síndrome metabólica Descrição das técnicas cirúrgicas para o tratamento da obesidade (CONTINUAÇÃO) Nome da técnica Descrição Gastroplastia vertical com bandagem (Mason) É uma técnica que surgiu nos anos de 1980, descrita pelo grampeamento do estômago e aplicação de anel de contenção para redução de seu volume. Não há ressecção do estômago e do intestino. Após a década de 1990, foi praticamente abandonada e substituída pela técnica mista. Banda gástrica ajustável Realizada com a colocação de prótese de silicone inflável na porção superior do estômago, formando um anel de constrição que pode ser ajustado externamente. A prótese é conectada a um pequeno reservatório de metal e plástico localizado sob a pele, alcançável por uma fina agulha pela qual se injeta um líquido. Esta banda é ajustada, ambulatorialmente, pelo médico, para regular passagem do alimento, até que se alcance um resultado satisfatório. A perda de peso média é similar entre as cirurgias restritivas e alcança aproximadamente 20% do peso total. Mista Derivação (restritiva e gastrojejunal disabsorcom Y-de-Roux tiva) (Fobi-Capella) É a técnica mais utilizada no mundo, na qual o volume do estômago é reduzido a aproximadamente 30 mL e conectado ao intestino. Pode ser realizada com ou sem o anel de contenção, o que vai influenciar na velocidade de esvaziamento gástrico. A perda de peso alcança aproximadamente 30 a 40% do peso total. Disabsortiva Derivação biliopancreática com gastrectomia distal (Scopinaro) Neste procedimento, retira-se parte do estômago, fazendo com que o alimento passe diretamente para o intestino delgado, que é seccionado entre 50 a 70 cm da válvula ileocecal. A alça absortiva remanescente tem seu tamanho bem reduzido, passando a medir somente 2 a 2,5 m entre o estômago e o intestino grosso. As secreções provenientes da vesícula biliar e pancreática serão lançadas em porção intestinal mais distante, reduzindo a capacidade absortiva. É uma técnica sujeita a graves complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle. Entre elas, deficiência de vitamina B12, de cálcio e de ferro, desmineralização óssea e grande número de evacuações diárias, com fezes e flatos fétidos. Os pacientes apresentam emagrecimento de 70% do excesso de peso. Derivação biliopancreática com gastrectomia vertical (duodenal switch) Nesta técnica, é realizada gastrectomia no sentido longitudinal, com preservação do piloro e ressecção da grande curvatura gástrica e primeira porção do duodeno. A alça comum é mais longa, com redução da possibilidade de diarréia e esteatorréia, e menores complicações nutricionais. Nutr Dc Cron_03.indd 123 5/13/13 2:05 PM 124 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis nutricionais e quadros persistentes de diarréia, esteatorréia e flatulência. Por esses motivos, a cirurgia mista é a técnica de escolha na maioria dos serviços especializados. Atenção nutricional no pré - operatório O aconselhamento nutricional no período pré-operatório tem como objetivo promover perda de peso suficiente para reduzir a mortalidade associada às comorbidades, reduzir o risco cirúrgico e aumentar o potencial de sucesso no pós-operatório. Um bom entendimento das mudanças da capacidade e função gástrica e das adaptações dietéticas necessárias é decisivo para se obter um ótimo resultado após a cirurgia. Durante este período de acompanhamento, é possível identificar erros e transtornos alimentares, estimular expectativas reais de perda de peso e preparar o paciente para a alimentação no pós-operatório. Recomenda-se um período de pelo menos 3 meses para modificar o repertório alimentar e preparar o paciente para cirurgia. Para alcançar uma perda de peso moderada, deve-se oferecer dieta com baixo teor energético, com déficit de 1.000 kcal/dia em relação ao consumo diário ou, ainda, um valor energético total por volta de 10 kcal/kg/dia. Do ponto de vista antropométrico, o objetivo antes da cirurgia corresponde à redução de 10% do peso, para que haja redução na mortalidade associada às comorbidades. Atenção nutricional no pós - operatório A dietoterapia de que trata esta seção diz respeito à cirurgia de gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y-de-Roux (Fobi-Capella), embora várias orientações apresentadas também se aplicam em pacientes submetidos às cirurgias restritivas ou disabsortivas. Após a cirurgia, devido às alterações na fisiologia gastrintestinal e à baixa ingestão de alimentos, o acompanhamento nutricional detalhado é fundamental, especialmente durante o 1o ano pós-operatório. Em relação ao consumo alimentar após a cirurgia, a ingestão energética pode alcançar cerca de 800 a 900 kcal no 3º mês, 900 a Nutr Dc Cron_03.indd 124 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 125 1.100 kcal no 6º mês, 1.000 a 1.400 kcal ao final do 1o ano, atingindo média de 1.200 a 1.600 kcal no 18º mês pós-operatório.62 O Quadro 3.12 apresenta a evolução da consistência da dieta e outras características relativas à prescrição dietética no pós-operatório. Ainda não existe consenso acerca desta evolução, que pode variar de serviço para serviço. Geralmente, 2 a 3 meses após a cirurgia, conclui-se a evolução da dieta e orienta-se para que o paciente se alimente com uma dieta de consistência normal, de boa qualidade e de acordo com os fundamentos da alimentação saudável. Absorção de macro e micronutrientes após a cirurgia Após a gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y-de-Roux, a absorção de aminoácidos torna-se limitada ao jejuno e ao íleo distal e sabe-se que, sob condições fisiológicas, a maior parte dos aminoácidos é absorvida no duodeno. Devido à restrição realizada pelo anel de contenção e à intolerância a alimentos ricos em proteína, especialmente na fase de adaptação da nova bolsa gástrica, a média de ingestão protéica após a cirurgia é de aproximadamente 24 g nos primeiros 3 meses e 41 g ao final de 12 meses.64 Para prevenção de deficiências protéicas, recomenda-se, após a cirurgia, a ingestão de 80 g de proteína para mulheres e 100 g para homens. Rinaldi Schinkel et al.65 recomendam a ingestão mínima de 1,2 g de proteí­na por quilo de peso por dia. Os principais sinais de desnutrição protéica, além da perda de massa magra, são a hipoalbuminemia, edema, astenia e alopecia. É imprescindível haver monitoração sistemática da ingestão protéica e dos sinais de desnutrição e, se necessário, o paciente deve ser suplementado sempre que o consumo não for suficiente. A suplementação protéica pode ser realizada por albumina em pó, proteínas isoladas em pó (de soja, de leite de vaca), barras de proteína ou aminoácidos líquidos, dependendo da aceitação e necessidade de cada paciente. Similarmente à proteína, essa técnica cirúrgica altera a digestão e absorção de carboidratos e contribui para a síndrome de dumping, que acontece quando há ingestão de uma refeição hipertônica, principalmente de consistência líquida ou pastosa, as quais fazem com que o esvaziamento gástrico ocorra mais rapidamente. Os sintomas Nutr Dc Cron_03.indd 125 5/13/13 2:05 PM 126 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 3.12 Evolução da dieta após cirurgia de Fobi-Capella63 Consistência da dieta Duração aproximada Características Dieta líquida 1 semana Nesse período, a dieta deve contribuir para uma boa cicatri- de prova A dieta é inicia- zação, hidratação e prevenção da ocorrência da síndrome de da após retorno dumping. do peristaltismo Deve ocorrer adaptação aos pequenos volumes com maior e indicação de freqüência. realimentação, As bebidas permitidas são água, água de coco, bebidas isotôni- que ocorre, cas e chás (com exceção do chá mate e chá preto). geralmente, no Não podem ser ingeridas bebidas adoçadas com açúcar. 3º dia do pós- Recomenda-se ingestão de pequenos volumes (20 mL) ao longo operatório. do dia, totalizando, no mínimo, 2 L de líquidos por dia. 1 semana Introdução de gelatina dietética e sucos de fruta coados, diluí- Dieta líquida “de transi- dos e sem adição de açúcar. ção” Para o almoço e o jantar recomendam-se caldos de sopa. Deve-se peneirá-la e separar apenas o caldo, o qual deve ser quase transparente. Não utilizar temperos industrializados, preferindo sempre os naturais, como salsa, manjericão, cebola, alho, cebolinha e orégano. Dieta líquida 2 semanas completa Introdução de leite e derivados líquidos desnatados (de vaca ou de soja). A dieta deve ser à base de vitaminas de frutas, mingaus, iogurtes e sucos variados. Para o almoço e o jantar são permitidas sopas ou canjas liquidificadas. Sugere-se a ingestão de clara de ovo cozida liquidificada com a sopa no almoço ou jantar. Durante este período de dieta líquida, não serão introduzidos alimentos ou preparações que necessitem de mastigação. Período necessário de adaptação e manutenção da dieta líquida: 1 mês Dieta pastosa 2 semanas Introdução de alimentos macios, amassados e em purê, mas que já necessite de mastigação (pão brioche, frutas amassadas, feijão amassado, arroz papa, hortaliças em forma de purê). As refeições devem ser realizadas em intervalos de 30 a 40 min. As quantidades de alimentos ingeridos serão estabelecidas de acordo com a tolerância do paciente. Dieta branda 4 semanas Introdução de alimentos sólidos abrandados em fibras (não ingerir hortaliças cruas, frutas com casca e alimentos como pães, cereais e arroz integrais). A ingestão de líquidos ainda deve ser elevada ou de, no mínimo, 2 L por dia. Orienta-se dar preferência aos alimentos ricos em proteína, como carnes, ovos, leguminosas e leite ou seus derivados. Esses alimentos devem ser os primeiros a serem ingeridos nas refeições. Período médio necessário para evolução da dieta até que se prescreva dieta normal: 2 meses e meio Dieta normal Introdução de fibras (alimentos integrais, cascas de frutas e hortaliças cruas). Deve-se estimular o estabelecimento de repertório alimentar saudável, com a presença dos grupos de alimentos, em proporções adequadas. Nutr Dc Cron_03.indd 126 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 127 são dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia, palpitações e sudorese. Para evitar este problema, orienta-se a evolução gradativa da dieta, com relação à consistência, e introdução de produtos lácteos e bebidas açucaradas. Após a cirurgia, a secreção de bile e enzimas lipolíticas é reduzida porque os lipídios deixam de passar pelo duodeno. Assim, lipídios, incluindo triglicérides, fosfolipídios e colesterol, passam pelo conduto­ de Roux, com suas estruturas intactas até alcançarem a jejuno-jejunostomia. A quebra tardia da gordura dietética e a formação tardia das micelas limitam a absorção de gorduras e, por isso, há uma melhora significativa no perfil lipídico após a cirurgia bariátrica.66 Contudo, pode haver deficiência de ácidos graxos essenciais, o que pode estar associado à alopecia no período pós-cirúrgico. Podem ocorrer, ainda, deficiências de micronutrientes, como ferro, cálcio, zinco, vitaminas do complexo B, em especial, tiamina (B1), ácido fólico e cianocobalamina (B12), que são absorvidas primariamente no duodeno. As vitaminas lipossolúveis também são menos absorvidas, podendo ocorrer deficiências, o que gera necessidade de suplementação obrigatória e permanente após a cirurgia.67 A monitoração dos parâmetros de nutrientes, especialmente quanto ao metabolismo do cálcio e densidade óssea, é fundamental para prevenir deficiências nutricionais. Não há um consenso ou recomendação padronizada sobre a suplementação de nutrientes após a cirurgia. Davies et al.68 sugerem o esquema de suplementação de micronutrientes após a cirurgia bariátrica (Tabela 3.6). Monitoramento nutricional em longo prazo A atenção nutricional na cirurgia bariátrica deve ser permanente. Inicia-se no período anterior à cirurgia e se mantém, em intervalos regulares, no período pós-operatório. O acompanhamento clínico-nutricional deverá ser feito rotineiramente, com análise de fatores importantes, como perda do excesso de peso, avaliação da compo- Nutr Dc Cron_03.indd 127 5/13/13 2:05 PM 128 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 3.6 Suplementação de nutrientes-chave após a cirurgia bariátrica (técnica de Fobi-Capella)68 Nutriente Suplementação Ferro 80 a 100 mg/dia Cálcio 1,5 g (citrato) + dieta rica em cálcio Magnésio 30 mg/dia Zinco 6,5 mg/dia Selênio 50 mcg/dia Ácido fólico 0,4 mg/dia Vitamina A 2.500 UI Vitamina B1 25 a 50 mg/dia Vitamina B12 0,35 mg/dia Vitamina C 60 mg/dia Vitamina D 0,5 a 1 mg/dia Vitamina E 10 mg/dia Vitamina K 25 mcg/dia sição corpórea, acompanhamento da ingestão alimentar e análise laboratorial.68 Quanto à perda ponderal após a cirurgia, os estudos expressam seus resultados em porcentagem de perda do excesso de peso em relação ao peso ideal. Pacientes submetidos à gastroplastia redutora apresentam uma perda de 65 a 80% do excesso de peso entre o 12o e o 18o mês após operação. Contudo, pode haver aumento de peso após 3 ou 4 anos.69 Garrido Jr. et al.70, em estudo com 4.000 pacientes submetidos à gastroplastia, encontraram uma redução média de 23,4% no 6o mês e 37,6% no 1o ano pós-operatório, o que equivale a uma perda do excesso de peso de 46,8 e 75,4%, respectivamente. O índice de insucesso (porcentagem de perda de excesso de peso inferior a 50%) desse tipo de procedimento varia entre 3 a 7%, chegando a 33% em superobesos.71-73 O cálculo da porcentagem de perda do excesso de peso baseia-se no cálculo do peso ideal, o qual pode ser traduzido pela seguinte fórmula, validada para homens com altura superior a 1,60 m e mulheres, superior a 1,52 m:74 Homens: peso ideal (kg) = 61,2328 + {(altura (m) – 1,6002) 3 53,5433} Mulheres: peso ideal (kg) = 53,975 + {(altura (m) – 1,524) 3 53,5433} Nutr Dc Cron_03.indd 128 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 129 obesidade e síndrome metabólica O excesso de peso, portanto, será calculado pela seguinte equação: Excesso de peso = peso atual – peso ideal A porcentagem do excesso de peso é determinada por: Porcentagem de excesso de peso = Peso antes da cirurgia (kg) – peso atual (kg) Excesso de peso (kg) 3 100 Em relação à composição corpórea, o método de bioimpedância elétrica (BIA) é considerado eficiente para estimar a quantidade de gordura e massa magra corpórea em diferentes situações clínicas. Em obesos mórbidos, entretanto, a bioimpedância pode subestimar a gordura corpórea e superestimar a massa corpórea magra, resultando em erro na avaliação da perda de peso após a cirurgia. Para diminuir a margem de erro, Kushner et al.75 propõem a seguinte equação de predição da composição corpórea, por sexo: Homens: Água corpórea (AC) = 0,396 (altura2/resistência) + 0,143 (peso atual) + 8,399 Massa magra (MM) = AC / 1,04 3 0,73 Gordura corpórea = peso atual – MM Mulheres: Água corpórea (AC) = 0,382 (altura2/resistência) + 0,105 (peso atual) + 8,315 Massa magra (MM) = AC / 1,04 3 0,73 Gordura corpórea = peso atual – MM A avaliação do consumo alimentar pode ser realizada por vários métodos de avaliação ou inquéritos alimentares, como o recordatório de 24 horas, o diário alimentar e o questionário de freqüência de consumo. As propriedades de cada método, apresentadas neste capítulo, também devem ser empregadas no acompanhamento nutricional pós-cirúrgico, interessando aspectos quantitativos e qualitativos da alimentação do paciente. Nutr Dc Cron_03.indd 129 5/13/13 2:05 PM 130 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A avaliação bioquímica auxilia na identificação precoce de alterações nutricionais. Cambi e Marchesini67 recomendam a solicitação de exames trimestrais até o 2o ano após a cirurgia. Os principais exames solicitados para monitoração do estado protéico e de micronutrientes séricos devem ser: hemograma completo, parâmetros de avaliação do ferro (ferro sérico, ferritina, transferrina e índice de saturação), uréia, creatinina e ácido úrico, cálcio, zinco e magnésio, cianocobalamina, tiamina, ácido fólico e vitaminas lipossolúveis. Os autores recomendam a solicitação de sódio e potássio séricos até o 1o ano pós-cirúrgico e lipídios plasmáticos até o 6o mês pós-cirúrgico. Para evitar carências de micronutrientes, recomenda-se suplementação, iniciada ainda no 1o mês após a cirurgia e mantida por toda a vida, de ferro, cálcio, zinco e polivitaminas, como as do complexo B (cianocobalamina e ácido fólico) e vitamina C. Suplementações de ácidos graxos essenciais e de proteínas também são recomendadas.68 CONTROVÉRSIAS E MITOS DA OBESIDADE Apesar da evolução evidente do conhecimento científico sobre a obesidade e SM, seu controle ainda é um desafio. A melhora no acesso à informação de qualidade pela população ainda não foi suficiente para estabelecer um processo educacional eficaz, uma vez que ainda circulam conceitos e práticas equivocadas sobre saúde e alimentação. Atualmente, as pessoas preocupam-se com o excesso de peso e com a qualidade da alimentação, ao mesmo tempo em que são alvos fáceis dos mais variados tipos de informações: das que prometem soluções simples e milagrosas para se atingir o peso ideal, até aquelas que apresentam teorias complexas, mas sem nenhum embasamento científico. Diante deste fato, o profissional de saúde deverá estar pronto para responder aos principais questionamentos sobre como ter, manter ou recuperar o peso saudável. No Quadro 3.13 são descritas perguntas que exemplificam as controvérsias e mitos que permeiam o tema obesidade. As respostas in- Nutr Dc Cron_03.indd 130 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 131 obesidade e síndrome metabólica dicam existência ou ausência de evidências científicas para embasar cada uma das questões. Vários argumentos contidos nas respostas foram apresentados ao longo deste capítulo. Quadro 3.13 Perguntas e respostas sobre obesidade e suas formas de controle Perguntas Respostas 1. E xiste alimento que emagrece? Não. Todo alimento possui caloria ou energia. A comunidade científica está convencida que diminuir a densidade energética das refeições, ou seja, consumir preparações menos calóricas ajuda a manter um peso saudável. Porém, isto não significa que exista algum alimento que faça emagrecer. 2. T omar líquido durante a refeição engorda? Depende. Existe evidência provável que, para manter o peso saudável, é preciso diminuir o consumo de bebidas açucaradas. Porém, não existe nos consensos e diretrizes orientação que restrinja especificamente o consumo de líquidos durante a refeição, embora o valor energético desta preparação deva ser considerado. O consumo de líquido durante a refeição deverá ser evitado quando este hábito for acompanhado de prejuízo ao processo de mastigação, que é um importante fator de saciedade. 3. P or que parei de emagrecer, apesar de continuar fazendo dieta? Devo parar de me pesar diariamente? A dieta hipoenergética promove balanço energético negativo e, conseqüentemente, emagrecimento logo nas primeiras semanas do tratamento. Porém, com o tempo, o emagrecimento pode ser conseqüência de diminuição não apenas da massa gorda, mas, também, da massa magra. Esse efeito, associado à redução dos níveis de leptina (hormônio produzido pelo tecido adiposo), pode promover diminuição do gasto energético e aumento do apetite. Assim, existe uma resistência biológica à continuidade da perda de peso e até uma tendência ao reganho (efeito ioiô). Ao contrário do que se imagina, a prática de se pesar diariamente ou semanalmente é estratégia comportamental recomendada para que se estabeleça a automonitoração do peso. 4. A dieta que funciona para o meu amigo funciona para mim? Não. A prescrição da dieta deve ser individualizada. O valor energético recomendado para indivíduos obesos deverá ser de 20 kcal/kg de peso corpóreo atual. A resposta do organismo ao tratamento dietético também será individual, não sendo possível prever qual será exatamente a perda ponderal e em quanto tempo isto ocorrerá. O ritmo de emagrecimento depende de vários fatores, como peso inicial, atividade física e a resposta metabólica. 5. P or que quando eu era jovem era fácil perder peso e agora, que sou mais velho, não consigo emagrecer? Existe uma relação comprovada entre idade, paridade e peso corpóreo. Vários fatores biológicos e comportamentais podem explicar esta associação, como mudança da composição corpórea, nível de atividade física e resposta metabólica à dieta. As metas de peso não devem ser baseadas em valores irreais, de um tempo remoto, mas, sim, de um peso saudável, suficiente para o controle de parâmetros metabólicos e qualidade de vida para o momento atual. (continua) Nutr Dc Cron_03.indd 131 5/13/13 2:05 PM 132 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 3.13 Perguntas e respostas sobre obesidade e suas formas de controle (CONTINUAÇÃO) 6. A dieta com shakes emagrece? Algumas vezes sim, porém, dietas à base de shakes não fazem parte das recomendações presentes nos consensos e nas diretrizes estabelecidas pelas comunidades científicas. Estudos têm demonstrado que a utilização de substitutos de refeições pode ser eficiente para o tratamento da obesidade, com resultados até superiores ao de dietas convencionais. A preocupação que se apresenta é em termos de manutenção dos resultados e a dificuldade de inclusão de alimento que não faz parte do padrão alimentar habitual, mesmo que os produtos apresentem boa qualidade nutricional. 7. C omo conseguir Quanto maior a restrição do consumo energético, mais rápido o emagrecer emagrecimento. Esta é a proposta comum de clínicas de internação rapidamente? e spas. Contudo, emagrecer muito e de forma rápida, exceto nos casos de cirurgia de obesidade, implica em risco aumentado de recuperação de peso (efeito ioiô). A meta de perda de peso não deve ser o maior emagrecimento possível em menor intervalo, mas, sim, um tratamento prolongado, de restrição energética moderada, com vista à manutenção de um peso saudável. 8. A dieta da proteína funciona? Depende do período de avaliação. Além da proteína possuir maior termogênese, dietas hiperprotéicas, que restringem o consumo de carboidratos, costumam ser hipoenergéticas e monótonas. Com isso, em curto prazo, costumam promover uma perda ponderal maior que dietas balanceadas. Porém, não existe comprovação que este tipo de dieta, assim como outras dietas da moda, promovam, em longo prazo, efeitos melhores e mais sustentados que dietas convencionais. 9. A s fórmulas de emagrecimento, vendidas em farmácias de manipulação, quando ditas naturais, podem fazer mal? Sim. As medicações previstas para o tratamento da obesidade estão descritas em consensos e diretrizes relacionados à obesidade e SM e não incluem fórmulas produzidas em farmácias de manipulação. A população deve tomar muito cuidado com fórmulas e receitas milagrosas, fornecidas por profissionais que se dizem perseguidos pela comunidade científica. Várias fórmulas ditas naturais possuem princípios farmacológicos e hormônios sem qualquer controle ou segurança. O tratamento eficiente da obesidade deverá ser embasado em educação alimentar e prática de atividade física. A medicação atuará como coadjuvante do tratamento, a partir da prescrição e acompanhamento de médico especializado. 10. S e eu fizer cirurgia da obesidade, nunca mais vou engordar? Depende. Assim como a terapia medicamentosa, a cirurgia de obesidade é um tratamento coadjuvante. A manutenção do peso saudável, em longo prazo, dependerá, necessariamente, da adoção de um estilo de vida adequado. Várias pesquisas têm demonstrado que indivíduos obesos que fazem a cirurgia voltam a ser obesos 10 a 15 anos após o procedimento. Provavelmente, isto decorre da manutenção de estilo de vida inadequado e suscetibilidade ao excesso de peso. Nutr Dc Cron_03.indd 132 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 133 obesidade e síndrome metabólica CASO CLÍNICO Nesta seção será descrito um caso clínico de indivíduo obeso, que buscava tratamento novo e eficiente para seu problema antigo. O roteiro de estudo é composto por dez questões que visam a orientar a análise que deve ser feita pelo leitor. Em seguida, os comentários apresentados apontam os principais aspectos que devem ser considerados para avaliação e tratamento do caso. Identificação E.C.C.P, 39 anos, masculino, policial, natural e procedente de São Paulo-SP. Encaminhado para avaliação e tratamento, com diagnóstico clínico de obesidade e SM. Antropometria 44Estatura: 169,5 cm; 44peso atual: 126,2 kg; 44circunferência da cintura: 120 cm; 44IMC = 44 kg/m2. Relatório da Kushner ) 75 bioimpedância (corrigido pela fórmula de Kg % atual % ideal Água corpórea 63 50 55 a 65 Massa magra 85,6 68 81 a 87 Gordura corpórea 40,6 32 Peso 13 a 19 Valor atual (kg) Valor ideal (kg) 126,2 99 a 105 Peso em gordura 40,6 16 Peso em massa magra 85,6 86 Relação massa magra e gordura 2,1:1 4,3:1 Nutr Dc Cron_03.indd 133 5/13/13 2:05 PM 134 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Avaliação bioquímica Curva glicêmica (mg/dL) após sobrecarga de 75 g de glicose Valores de referência (mg/dL) Jejum 112 70 a 110 30 min 212 90 a 160 60 min 256 90 a 160 90 min 234 75 a 140 120 min 183 75 a 140 Colesterol total 160 < 200 LDL-colesterol 98,6 < 100 HDL-colesterol 22 > 45 Triglicérides 197 < 150 Perfil lipídico (mg/dL) Gasto energético de repouso (GER), medido por calorimetria indireta 44 2.453 kcal. Pressão arterial de consultório 44145/90 mmHg (valor ideal: < 130/85 mmHg). Dados da anamnese alimentar Paciente apresenta padrão alimentar irregular, com presença de todos os grupos de alimentos e com menor freqüência de frutas e hortaliças. Nega intolerância ou aversão alimentar. Informa consumir diariamente frituras e alimentos gordurosos e doces. Faz três refeições principais por dia (desjejum, almoço e jantar), sem regularidade de horários e geralmente fora de casa. Tem o hábito de beliscar nos intervalos das refeições (bolachas, salgadinhos, chocolates e, eventualmente, frutas). Consome cerveja nos finais de semana. Informa já ter feito várias dietas, algumas com acompanhamento clínico, chegando a emagrecer 20 kg, porém sem manutenção. É bastante ansioso, vivendo sob estresse profissional e familiar, relatando episódios de compulsão alimentar e muita dificuldade para aderir a um plano dietético orientado. Nunca praticou atividade física regularmente. Nutr Dc Cron_03.indd 134 5/13/13 2:05 PM capítulo Roteiro 3 obesidade e síndrome metabólica 135 de estudo O conteúdo do capítulo deve ser utilizado para responder às questões: 1. Qual o grau de obesidade e o tipo de distribuição de gordura corpórea? 2. O paciente atende aos critérios diagnósticos para SM, compatível com a obesidade e tipo de distribuição de gordura corpórea? A SM pode se manifestar em pessoas com sobrepeso ou com menor grau de obesidade? 3. Quais são os possíveis fatores que contribuíram para o aparecimento da obesidade no paciente, de acordo com as informações apresentadas? 4. Como se avaliam os dados do relatório da bioimpedância? 5. O valor do gasto energético de repouso é proporcional ao peso corpóreo do paciente? 6. Qual a relação resistência à insulina e pressão arterial? 7. O que poderia ser considerado sucesso de tratamento e metas alcançáveis? 8. Como deve ser o plano dietético racional para o paciente, incluindo valor energético total da dieta (VET), distribuição de macronutrientes e orientações gerais? 9. Com relação ao tratamento clínico, em que condições haveria indicação de prescrição de medicamentos antiobesidade? 10. Considerando que este paciente atende aos critérios de indicação de cirurgia de obesidade, quais procedimentos poderiam aumentar as chances de um bom resultado em curto e médio prazo? COMENTÁRIOS SOBRE O CASO CLÍNICO Trata-se de uma situação bastante comum nos serviços públicos e consultórios particulares de médicos, nutricionistas e outros profissionais de saúde. O cotidiano moderno, especialmente nos centros urbanos, não permite que as pessoas façam suas refeições em família e de forma planejada. A improvisação da alimentação, que se torna de baixa qualidade Nutr Dc Cron_03.indd 135 5/13/13 2:05 PM 136 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis nutricional, os excessos alimentares e o sedentarismo contribuem para o aparecimento da obesidade. Apesar de existir predisposição genética para obesidade, os fatores ambientais são os determinantes para esta condição. No caso apresentado, o paciente possui obesidade grau 3 (obesidade mórbida) e aumento da gordura visceral, avaliada pelo elevado valor da circunferência da cintura e manifestações da SM. Essas alterações bioquímicas e metabólicas podem se manifestar em graus menores de obesidade, quando já existe aumento da gordura visceral e, conseqüentemente, resistência à insulina. Como se sabe, a obesidade e seus problemas associados não podem ser avaliados apenas pelo excesso de peso, deve-se considerar também a medida da composição corpórea, que complementa o diagnóstico nutricional. O caso serve para mostrar que o excesso de peso, em termos absolutos, vem acompanhado não apenas do excesso de gordura corpórea, mas também de aumento de massa magra. Contudo, em termos relativos, percebe-se claramente que a gordura corpórea contribui com o maior percentual de peso do paciente, ultrapassando em muito os 20% recomendados para o sexo masculino. Ressalta-se, ainda, que quanto maior o peso corpóreo, maior será, em termos absolutos, o gasto energético de repouso. O valor de 2.453 kcal (aproximadamente 20 kcal/kg/dia) está proporcional ao peso do paciente e é uma indicação coerente para o valor energético da dieta a ser prescrita no seu tratamento. Com relação ao perfil bioquímico, nota-se um quadro típico de SM, relacionada, principalmente, com a intolerância à glicose (valores alterados da curva glicêmica), a redução do HDL-colesterol e o aumento dos níveis de triglicérides, característicos de dislipidemia, ainda que os níveis de colesterol total estejam dentro dos limites de normalidade. A pressão arterial aumentada pode ser conseqüência da resistência à insulina ou da hiperinsulinemia, que provoca aumento da atividade vasoconstritora do sistema nervoso simpático e outros efeitos hipertensivos. Todas as alterações bioquímicas e metabólicas são fatores de risco modificáveis. Para tanto, é fundamental que sejam estabelecidas Nutr Dc Cron_03.indd 136 5/13/13 2:05 PM capítulo 3 obesidade e síndrome metabólica 137 metas de tratamento, com identificação dos aspectos mais importantes do estilo de vida que precisam ser modificados. A redução de 5% do peso atual já pode representar melhora metabólica do paciente. Contudo, para que este emagrecimento seja sustentado, é preciso estabelecer atividade física regular e um padrão alimentar (qualitativo e quantitativo) compatível com o peso corpóreo mais saudável. O tratamento clínico da obesidade mórbida é extremamente difícil, com baixa adesão. A cirurgia de obesidade, neste caso, pode ser indicada, contudo, os resultados dependem, necessariamente, de adequação do estilo de vida. Da mesma forma, o tratamento medicamentoso pode ser eficaz, desde que tenha um papel coadjuvante e não central no tratamento. De fato, em qualquer modalidade de tratamento, o paciente deverá ser orientado, individualmente e em grupo, para adesão de um estilo de vida mais saudável e um comportamento de automonitoração para o resto de sua vida. Assim, com motivação, suporte profissional e familiar, é possível controlar a doença e suas manifestações características da SM, contudo, este será um esforço permanente e muitas vezes desafiador. CONSIDERAÇÕES FINAIS O capítulo tratou de diferentes aspectos relativos aos temas obesidade e SM. Embora o assunto seja amplamente pesquisado e discutido pelas sociedades acadêmicas e científicas, ainda permanecem como desafio a prevenção e o controle da obesidade. A abordagem deverá ser ampla, como a realizada pelos epidemiologistas, ou específica, enfocando questões genéticas, metabólicas e clínicas. Não basta desenvolver o conhecimento. É preciso que este seja traduzido em educação e ação e que reflita em todas as classes sociais. Os profissionais de saúde devem estar atualizados e sensíveis à evolução da ciência e ao entendimento das mudanças que ocorrem nas sociedades e seus reflexos na saúde das pessoas. O médico, o nutricionista, o psicólogo, o enfermeiro, o profissional de educação física e demais profissionais envolvidos devem saber quando, por que e como atuar, além de entender a complexidade inerente ao compor- Nutr Dc Cron_03.indd 137 5/13/13 2:05 PM 138 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis tamento humano. Talvez isso, aliado aos esforços em saúde pública, represente uma boa perspectiva de mudança e controle da epidemia da obesidade e seus males associados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. WHO. World Health Organization. World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002. 2. __________. Global strategy on diet, physical activity and health. Fifty-Seventh World Health Assembly, WHA57.17. Geneva: WHO, 2004. 3. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Hipertensão 2004; 7:123-59. 4. WHO. World Health Organization. Report of a WHO Consultation on Obesity. Obesity, preventing and management the global epidemic. 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Nutr Dc Cron_03.indd 142 5/13/13 2:05 PM CAPÍTULO 4 DIABETE MELITO Celeste Elvira Viggiano INTRODUÇÃO O diabete melito (DM) é uma doença tão antiga quanto a própria humanidade. Os papiros de Ebers, datados de 1550 a.C., descreviam um estado patológico semelhante ao do DM, com quadro de poliúria, polidipsia e perda de peso, em que a morte ocorria de forma inevitável.1 A doença foi descrita em pergaminhos, que permaneceram enterrados sob as areias do Saara durante mais de 3 milênios e foram descobertos em 1862, pelo egipitologista alemão George Ebers, em Luxor, na tumba de um membro da realeza que, provavelmente, morrera de diabete. A palavra diabete vem do termo grego “diabeinein”, que significa “fluir através de um sifão”. Foi utilizada pela primeira vez por Aretaeus da Cappadocia no século II d.C., descrevendo a presença de fluxo urinário aumentado e sede excessiva em certos indivíduos, o que os tornava semelhantes a um sifão, por onde os líquidos entravam e logo saíam. Aretaeus julgou que isto acontecia devido ao “derretimento da carne” destes indivíduos. Nutr Dc Cron_04.indd 143 5/13/13 2:06 PM 144 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis O sabor doce da urina, parecido com mel, que atraia formigas e outros insetos, foi observado durante os séculos V e VI d.C. por vários médicos indianos, como Sushruta. O médico árabe Rhazes tratava seus pacientes com banhos mornos e vinhos aromáticos, e também recomendava cavalgadas para empregar fricção moderada. Em torno do ano 1000 d.C., os médicos gregos receitavam exercícios, de preferência a cavalo, para aliviar a coceira excessiva. Em 1776, o médico inglês Matthew Dobson atribuiu o sabor doce da urina e do plasma ao açúcar. O fisiologista francês, Claude Bernard, fez muitas descobertas com relação ao diabete no século XIX, entre elas, a de que o açúcar que aparece na urina fica armazenado no fígado como glicogênio; também demonstrou as ligações entre o sistema nervoso central e o DM. Em 1869, Paul Langerhans, em Berlim, descreve em sua tese de doutorado na Faculdade de Ciências Médicas a presença de pequenos agrupamentos de células no pâncreas, que hoje são conhecidas como as ilhotas de Langerhans, porém, não fez nenhuma referência sobre a ligação dessas células com o DM. Vinte anos mais tarde, em 1889, Oskar Minkowski e Josef von Mering, em Estrasburgo, removeram o pâncreas de um cão a fim de verificar se o órgão era ou não vital. O animal apresentou sinais típicos de DM, como polidipsia, poliúria e emagrecimento, associados à glicosúria e à hiperglicemia. Este experimento mostrou que um distúrbio pancreático causava o DM. No início do século XX, vários colaboradores, como o médico alemão Georg Zuelzer, o romeno Nicolas Paulesco e os norte-americanos E. L. Scott e Israel Kleiner, isolaram extratos hipoglicêmicos impuros do pâncreas. Os efeitos colaterais tóxicos impediram que as investigações prosseguissem. Finalmente, em 1921, Frederick Banting e seu estudante-assistente, Charles Best, da Universidade de Toronto, no Canadá, descobriram a insulina. Eles prepararam extratos retirados de pâncreas de cães sadios e injetaram em cães diabéticos pancreatectomizados. Observaram, por meio deste experimento, a diminuição nas concentrações de glicose sanguínea. Esses pesquisadores deram o nome de isletina a tais extratos e, posteriormente, por Nutr Dc Cron_04.indd 144 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 diabete melito 145 sugestão de Macleod, professor de Fisiologia do laboratório em que os experimentos foram conduzidos, passaram a chamá-la de insulina. Collip, que trabalhava como bioquímico no mesmo laboratório, melhorou a extração e a purificação de tais extratos.²,³ Em 11 de janeiro de 1922, Leonard Thompson, um jovem de 14 anos, recebeu a primeira injeção de insulina com finalidade terapêutica. A partir desse momento, a insulina passou a ser amplamente disponível na América do Norte e Europa e, neste mesmo ano, o Prêmio Nobel de Medicina foi outorgado a Banting e Macleod, gerando enorme polêmica a respeito do mérito de escolha dos premiados. Banting, então, dividiu seu prêmio com Best, e Macleod com Collip.4 O médico americano Elliot P. Joslin, de Boston, foi o primeiro a tratar diabéticos com insulina. Medicou 293 pacientes no primeiro ano após agosto de 1922. Foi ele o introdutor da educação sistemática para todos os seus pacientes diabéticos.5 Em 1946, a descoberta dos antibióticos por Fleming, com a conseqüente melhora no controle das infecções, melhorou de forma sensível a morbidade e a mortalidade de portadores de DM. Os hipoglicemiantes orais, que surgiram entre as décadas de 1940 e 1950, melhoraram o controle glicêmico e o conforto terapêutico de muitos pacientes.6 Contudo, é relevante lembrar que a morbimortalidade da população diabética melhorou sensivelmente quando a educação em diabete, cujos méritos são incontestáveis, passou a fazer parte do tratamento, a partir dos anos 1970.7 De 1950 a 1980, a tecnologia do DNA possibilitou o desenvolvimento de insulina humanizada, obtida através de engenharia genética. Na década de 1980, passou-se a dar maior ênfase ao autocontrole e à educação em diabete, o que permitiu que os pacientes adquirissem melhor controle e maior flexibilidade no tratamento da doença. A partir dos anos de 1990, surgiram análogos mais sofisticados de insulina, a preconização de injeções múltiplas diárias e o sistema de infusão contínua, que passaram a oferecer um controle mais rigoroso da glicemia e melhor qualidade de vida aos portadores de diabete melito tipo 1 (DM1). O mesmo ocorreu com o uso de antidiabéti- Nutr Dc Cron_04.indd 145 5/13/13 2:06 PM 146 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis cos orais mais específicos à necessidade individual de pacientes com diabete melito tipo 2 (DM2). Recentemente, a conclusão de estudos clínicos conduzidos em pacientes diabéticos, com uso de insulina inalável, mostrou eficácia do tratamento semelhante ao uso de análogos de ação ultra-rápida, com melhor aceitação pelos pacientes e menor desconforto que a aplicação subcutânea de múltiplas doses de insulina. CONCEITO O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta e/ou incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica associada a distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. As conseqüências do DM, em longo prazo, incluem danos, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Com freqüência, os sintomas clássicos (perda inexplicada de peso, polidipsia e poliúria) estão ausentes no DM2, porém, pode existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alterações, funcionais ou patológicas, por um longo período anterior ao diagnóstico. Antes do surgimento de hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro clínico clássico do DM, a síndrome diabética passa por um estágio de distúrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicêmicos situados entre a normalidade e a faixa diabética.8 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Embora conhecido há muito tempo, o DM não apresenta grandes perspectivas de cura em curto e médio prazo. É, atualmente, um problema importante de saúde pública mundial. Sua incidência e prevalência estão aumentando em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento e recentemente industrializados.9 A maioria dos portadores de DM, cerca de 90%, é classificada como tendo DM2; aproximadamente 5 a 10% tem o DM1, e 1 a 2% dos casos são classificados como secundários ou associados a outras Nutr Dc Cron_04.indd 146 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 147 diabete melito condições patológicas. A prevalência de diabete gestacional (DG) pode variar de 1 a 14% das gestações, dependendo da população estudada e dos critérios diagnósticos utilizados.10 Uma epidemia de DM está em curso. Em 1985 havia a estimativa de 30 milhões de adultos com DM no mundo. Em 1995, esse número cresceu para 135 milhões e atingiu 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões no ano de 2030.11 Espera-se um aumento de 45% em países desenvolvidos e de 200% em países em desenvolvimento, onde o DM predominará em grupos etários mais jovens, portanto de elevada produtividade, comparados com os países mais desenvolvidos.11 No Brasil, estima-se que havia 5 milhões de diabéticos em 2000, projetando-se um crescimento para 11 milhões em 2010.12 Epidemiologia do diabete melito tipo 1 O DM1 pode ocorrer em todas as idades, mas surge predominantemente em crianças e adultos jovens, com um pico de incidência antes da idade escolar e outro perto da puberdade.¹³ Há uma variação geográfica muito grande em sua incidência. Países do norte da Europa, como a Finlândia e a Suécia, apresentam taxas muito altas, até 30 a 35 casos/ano por 100 mil habitantes, enquanto países orientais, como Japão, China e Coréia, apresentam taxas muito baixas, cerca de 0,5 a 2 casos/ano por 100 mil habitantes. A incidência de DM1 vem aumentando em muitos países, onde as freqüências têm sido estudadas por muitos anos, como Finlândia, Suécia, Noruega, Hungria, Dinamarca, Holanda, Polônia, Sardenha, Reino Unido e algumas populações dos Estados Unidos.14 No Brasil, a incidência é de 7,8/100.000 crianças menores de 15 anos. Tal incidência foi encontrada em estudos realizados em quatro cidades do interior do Estado de São Paulo (Bauru, Americana, Rio Claro e Botucatu) no período de 1987 a 1991.15 Porém, a incidência também tem aumentado, como mostram dados mais recentes encontrados em Bauru, no período de janeiro de 1987 a dezembro de 1998. A incidência neste período foi de 9,9/100.000, sendo maior em me- Nutr Dc Cron_04.indd 147 5/13/13 2:06 PM 148 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis ninas (57,1%) que em meninos (42,9%). A média de idade em que ocorreu o diagnóstico foi de 8,5 anos para as meninas e de 9,1 anos para os meninos. A maioria das crianças era de raça caucasóide (80,2%) e pertencia à classe econômico-social baixa (53,8%). A maioria dos diagnósticos ocorreu entre os meses de maio a agosto (50,5%), os mais frios na região.16 Epidemiologia do diabete melito tipo 2 A prevalência do DM2 em âmbito mundial mostra uma ampla faixa de variação entre populações adultas, variando de menos de 2% na zona rural de Bantu, na Tanzânia, a 40 a 50% na população urbana de Papua Nova Guiné e entre os índios Pima do Arizona.9 Outros grupos étnicos são considerados de alto risco para a doença, como várias populações imigrantes, que sofrem a influência da mudança no estilo de vida em curto período. Um estudo brasileiro realizado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento vertiginoso na prevalência de DM2, cuja taxa em 1993 era de 18,3% e, em 2000, passou a 34,9%, evidenciando o impacto das alterações no estilo de vida, em particular do padrão alimentar, influenciado também por provável suscetibilidade genética.17 No Brasil, realizou-se, no período de 1986 a 1988, um estudo multicêntrico a respeito da prevalência de diabete em nove capitais, na população urbana de 30 a 69 anos. Encontrou-se uma prevalência total de 7,6% (Figura 4.1). As cidades mais desenvolvidas apresentaram as maiores taxas, assim como os grupos com maiores faixas etárias. As prevalências, segundo a cor da pele e o sexo, não foram diferentes, porém, a história familiar de diabete e a presença de excesso de peso estiveram associadas positivamente às maiores taxas de diagnósticos. Vários dados epidemiológicos interessantes foram encontrados nesse estudo multicêntrico, como o de que o DM é subdiagnosticado, indicação confirmada pelo dado de que aproximadamente 46,5% dos diabéticos desconheciam ter a doença. Outro dado interessante encontrado é que o DM era também inadequadamente tratado, pois Nutr Dc Cron_04.indd 148 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 149 diabete melito 7,6% 17,4% 12,7% 7,6% 5,5% 2,7% 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 Total Figura 4.1 Prevalência de DM2 no Brasil.10 40,7% se tratavam apenas com hipoglicemiantes orais, 7,9% com insulina (valor que deveria estar próximo de 20%), 29,1% somente com dieta (segundo a literatura, apenas 10% dos casos pode ser controlado apenas com dieta) e 22,3% não faziam qualquer tipo de tratamento.18 Dados mais recentes apontam para taxas mais elevadas, como no estudo realizado em Ribeirão Preto, São Paulo, que encontrou a taxa de 12,1%, sugerindo a existência de um aumento significativo na ocorrência de DM nesta região.19 A prevenção primária protege os indivíduos suscetíveis ao desenvolvimento de DM2 e tem impacto por reduzir ou retardar a necessidade de atenção à saúde e o tratamento das complicações do DM. Atualmente, a prevenção primária do DM1 não tem uma base racional que possa ser aplicada em toda a população. As intervenções populacionais ainda são teóricas e necessitam de estudos que as confirmem.20 Nutr Dc Cron_04.indd 149 5/13/13 2:06 PM 150 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA A classificação atual é baseada na etiologia e não no tipo de tratamento. A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS)21 e pela Associação Americana de Diabete (ADA)22, adotada pela Sociedade Brasileira de Diabete (SBD), é apresentada resumidamente no Quadro 1. Diabete melito tipo 1 O DM1 é uma doença crônica, na qual interagem fatores genéticos e ambientais, que induz a uma reação auto-imune contra as células beta pancreáticas e evolui com insulinopenia relativa ou absoluta, resultando em hiperglicemia significativa. Neste processo, há preservação das células alfa e delta. Tudo indica que os indivíduos Quadro 4.1 Classificação etiológica do DM20 Tipo 1: doença de natureza auto-imune ou idiopática que destrói a célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina. Tipo 2: varia de uma predominância de resistência e relativa deficiência de insulina a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência à insulina. DM gestacional: qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Outros tipos específicos: Defeitos genéticos funcionais da célula beta: maturity onset diabete of the young (MODY) 1, 2, 3, 4, 5, e 6; DM mitocondrial; outros. Defeitos genéticos na ação da insulina: resistência à insulina tipo A; DM lipoatrófico; outros. Doenças do pâncreas exócrino: pancreatite; pancreatectomia ou trauma; neoplasia; fibrose cística; pancreatopatia fibrocalculosa; outros. Endocrinopatias: acromegalia; síndrome de Cushing; glucagonoma; feocromocitoma; somatostinoma; aldosteronoma; outros. Induzidos por fármacos e agentes químicos: toxinas; pentamidina; ácido nicotínico; glicocorticóides; hormônio tireoideano; diazóxido; agonistas beta-adrenérgicos; tiazídicos; interferon alfa; outros. Infecções: rubéola congênita; citomegalovírus; outros. Formas incomuns de diabete imunomediado: síndrome Stiff-Man; anticorpos anti-receptores de insulina; outros. Outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabete: síndrome de Down; síndrome de Klinefelter; síndrome de Turner; síndrome de Wolfran; ataxia de Friedreich; Coréia de Hungton; síndrome de Laurence-Moon-Biedl; distrofia miotônica; síndrome de Prader Willi; outros. Nutr Dc Cron_04.indd 150 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 diabete melito 151 já nascem com predisposição genética para o desenvolvimento da doença e há inúmeras evidências demonstrando a relação entre fatores genéticos e o DM1. Foram identificados 15 loci denominados originariamente de IDDM 1 a 15. Vários desses loci também estão associados a outras doenças auto-imunes, como tireoidite e doença celíaca. Em certo momento da vida, o contato com algum fator ambiental desencadearia o processo auto-imune e alterações na célula beta, o que levaria à destruição progressiva dessas células. Entre estes fatores ambientais estão alguns alimentos, agentes citotóxicos, doenças virais, sazonalidade e localização geográfica, porém, as evidências sugerem que os vírus sejam os mais importantes.²³ O DM1 é mais comumente diagnosticado nos meses de inverno. Isto talvez ocorra porque a demanda de insulina pode aumentar nos meses mais frios, visto que a tolerância à glicose piora durante o inverno, mesmo em indivíduos não-diabéticos, ou ainda porque pode ocorrer uma exposição sazonal a agentes ambientais precipitantes, como certos tipos de vírus. As infecções virais podem causar destruição das células beta por dois mecanismos: infecção e destruição direta das células beta, como ocorre com o vírus Coksakie A, ou a colaboração para desencadear ou exacerbar um processo crônico já iniciado, como no caso de rubéola e Epstein-Barr.23 A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida entre as crianças. Há uma forma lenta, que ocorre com maior freqüência em adultos, latent autoimmune diabete in adults (LADA). O DM1 idiopático ocorre na minoria dos casos e caracteriza-se pela ausência de marcadores de auto-imunidade contra as células beta. Inicialmente, há uma redução da secreção de insulina, mas a glicemia ainda se mantém na normalidade ou próxima dela, sem sinais clínicos; posteriormente, há o aparecimento e evolução progressiva de sintomas e sinais clínicos. Alguns meses após o diagnóstico, ocorre a destruição maciça das células beta, com decorrente insulinopenia absoluta e dependência de insulinoterapia. Mesmo quando há um quadro clínico evidente, ainda há um percentual remanescente de células beta funcionantes, com secreção insulínica proporcionalmente maior, mostrando que estas células têm a capacidade de aumentar sua pro- Nutr Dc Cron_04.indd 151 5/13/13 2:06 PM 152 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis dução insulínica. Essa fase é denominada de “lua de mel”, ocorrendo geralmente durante os primeiros meses após o diagnóstico, mas que evolui para perda absoluta de secreção. Os sintomas típicos do DM1 são poliúria, polidipsia, polifagia e perda acentuada de peso, decorrentes da hiperglicemia. Quando os níveis glicêmicos ultrapassam os limites de transporte dos túbulos renais, ocorre glicosúria, que exerce efeito osmótico aumentado e conseqüente perda hídrica (poliúria). Uma vez instalada, a poliúria ativará mecanismos de compensação, levando à polidipsia. Esses sintomas, em geral, ocorrem de forma abrupta, mas podem se dar insidiosamente e, se não forem diagnosticados e tratados rapidamente, podem evoluir para cetoacidose (Figura 4.2). Causa Auto-imune Idiopática Auto-anticorpos circulantes DM1 Fisiopatologia Sintomas: Hiperglicemia Sede excessiva Micção freqüente Perda de peso Distúrbio eletrolítico Tratamento clínico Monitoração Glicemia capilar + HbA1C Figura 4.2 Nutr Dc Cron_04.indd 152 • Intensivo • Tradicional • Bombas Cetoacidose Doenças macrovasculares Doenças cerebrovasculares Doenças microvasculares Neuropatia Terapia nutricional Ingestão alimentar + insulinização Ingestão balanceada = crescimento Algoritmo da fisiopatologia do DM1.24 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 153 diabete melito O DM1 incide principalmente em crianças e adolescentes, sendo mais raro em adultos. O risco populacional de desenvolvimento de DM1 é de 0,4%, mas em gêmeos monozigóticos sobe para 50 a 70%. Entre pais, filhos ou irmãos o risco médio é de 5%.25 Diabete melito tipo 2 Em geral, as populações dos países emergentes e recém-industrializados, principalmente as minorias raciais e as pessoas com nível socioeconômico mais baixo, são as que apresentam o maior risco de desenvolver DM2. Tal variação resulta de uma combinação de diferenças na suscetibilidade genética e a sua interação com fatores de risco comportamentais, ambientais e sociais, como mudanças no padrão alimentar, presença de obesidade, sobretudo central, e inatividade física.26 A obesidade desempenha um papel fundamental no aparecimento do DM2. Aproximadamente 80% dos portadores de DM2 são obesos. O risco de desenvolver DM aumenta progressivamente com o grau de sobrepeso. Pouca atividade física também pode colaborar para o desenvolvimento de DM2, visto que os exercícios físicos aumentam a sensibilidade à insulina e ajudam a prevenir a obesidade. As evidências de uma base genética incluem os agrupamentos de diabéticos em certas famílias e também a concordância encontrada em estudos feitos com gêmeos monozigóticos (60 a 100%). O baixo peso ao nascer e no início da infância são outros fatores que parecem colaborar para o prejuízo no desenvolvimento da célula beta e a indução à resistência à insulina na vida adulta. A base fisiopatológica para o desenvolvimento da doença requer a presença de duas anormalidades básicas: 44secreção diminuída de insulina, que resulta na pato­genia da into- lerância à gli­cose; 44resistência periférica à insulina desempenhando um papel chave, uma vez que aparece muito antes da deterioração do metabolismo da glicose e é, freqüentemente, acompanhada por aumento compensatório na secreção de insulina.27 Nutr Dc Cron_04.indd 153 5/13/13 2:06 PM 154 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Em não-diabéticos, as células beta do pâncreas respondem de maneira bifásica aos secretagogos fisiológicos de insulina, à glicose e aos aminoácidos. Essencialmente, ocorre uma descarga inicial de insulina dentro dos primeiros 10 min e uma segunda fase, caracterizada por um aumento progressivo na secreção de insulina, que pode durar várias horas. No DM2, a função das células beta pancreáticas é caracterizada pela diminuição da sua resposta às cargas de glicose. No desenvolvimento do DM2, a fase inicial, e crucial, de secreção de insulina após a ingestão de alimentos é perdi­da prematuramente. Evidências demonstraram um forte elo entre a resistência insulínica e hiperinsulinemia compen­satória com a obesidade abdominal, dislipidemia, caracterizada por aumento da trigliceridemia e HDL-colesterol baixo, diabete melito e hipertensão arterial; esta associação é denominada atualmente síndrome metabólica (SM). Foram encontradas outras características associadas à resistência à insulina, como disfunção endotelial e microalbuminúria e, também, vários distúrbios inflamatórios e fibróticos. Alguns estímulos, como alimentação muito rica em gorduras saturadas, e influências ambientais, como estresse crônico, podem, somados, resultar em uma secreção elevada de citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-alfa. Há também uma relação com os níveis de fibrinogênio, de PAI-1, de proteína C reativa e de homocisteína.28-32 A interação dos vários fatores encontrados na SM é complexa e ainda não está completamente esclarecida. Predisposição genética, sedentarismo, obesidade central, independentemente de excesso no peso total, resistência à insulina, disfunção endotelial e ativação crônica do sistema imune inato têm sido considerados, por diferentes grupos de pesquisadores como agentes causais desencadeadores da síndrome.³³ A hiperinsulinemia compensatória é um grande ônus para o organismo, porque pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de eventos aterotrombóticos. No decorrer de alguns anos, há piora progressiva com a evolução de tolerância normal à glicose, que chega até o DM2, passando por valores intermediários na tolerância aos carboidratos. No DM2, existe uma dupla base fisiopatológica, a resistência e a deficiência de secreção de insulina, que leva, conjuntamente, à hiperglicemia (Figura 4.3). Nutr Dc Cron_04.indd 154 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 155 diabete melito Fatores genéticos Causa Fatores de risco Ingestão excessiva de calorias DM2 Fisiopatologia Sintomas: Hiperglicemia Sede excessiva Micção freqüente Perda de peso Polifagia Padrão anormal de secreção ou diminuição da captação de insulina Aumento da glicose pósprandial Glicogenólise (manhã) Tratamento clínico Medicação antidiabética oral + insulina Exercício físico Figura 4.3 Terapia nutricional Diagnóstico Monitoração Glicemia capilar + HbA1C Fatores ambientais Educação nutricional Restrição alimentar para perda de peso Ingestão alimentar ao longo do dia Algoritmo da fisiopatologia do DM224 O mecanismo de lipólise é altamente dependente da insulina, que regula os níveis de ácidos graxos livres por meio da estimulação da lipase lipoprotéica, e do efeito inibitório da lipase hormônio sensível. Quando se administra insulina, ocorre acentuada queda dos níveis de ácidos graxos livres, indicando a mudança da oxidação de gordura para a oxidação de carboidratos na geração de energia. Na resistência à insulina prevalece a lipólise, o que resulta em um aumento da oferta de ácidos graxos ao fígado, estimulando a oxidação destes e o aumento da produção hepática de glicose. Assim, a síntese de triglicérides aumenta, há redução da concentração de HDL-colesterol e enriquecimento da fração LDL-colesterol com partículas pequenas Nutr Dc Cron_04.indd 155 5/13/13 2:06 PM 156 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis e densas, altamente aterogênicas. Esta é a dislipidemia característica da resistência à insulina. Pré-diabete É um estado intermediário entre a homeostase normal da glicose e o DM. Nesse estágio, inserem-se as categorias: 44glicemia de jejum alterada: quando a glicemia de jejum é inferior ao critério diagnóstico para DM, mas elevada para o valor de referência normal; 44tolerância à glicose diminuída: representa uma anormalidade na regulação da glicose no estado pós-sobrecarga, diagnosticada através do teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Diabete melito gestacional É definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início detectado durante a gravidez. Esta definição independe do tratamento utilizado ou da continuidade do quadro após a gestação. Na maioria dos casos, a glicemia retorna ao normal após o parto. Portanto, em torno de 6 semanas após a concepção, a mulher deve ser reavaliada para nova classificação. Os fatores de risco para desenvolver diabete gestacional (DG) são DG prévio, história familiar de DM, obesidade pré-concepção, ganho de peso excessivo durante a gestação, história de abortos espontâneos prévios, prematuridade ou poliidrâmnio, hipertensão essencial ou com aparecimento na gestação; recém-nascidos de baixo peso ou acima de 4 kg. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS O critério diagnóstico do DM foi modificado em 1997 pela American Diabete Association (ADA)²², posteriormente aceito pela OMS²¹ e pela Sociedade Brasileira de Diabete (SBD)³³, com a finalidade de facilitar o diagnóstico, reduzir a proporção de casos não-diagnostica- Nutr Dc Cron_04.indd 156 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 157 diabete melito dos e, portanto, prevenir as complicações micro e macrovasculares. A principal mudança nos novos critérios foi o rebaixamento para 126 mg/dL do valor crítico da glicemia de jejum. Tal valor foi escolhido porque corresponde ao ponto a partir do qual ocorrem as glicemias semelhantes ao valor de 200 mg/dL, em 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose, como observado em vários estudos populacionais. Diversos outros estudos têm mostrado que há um aumento no risco de doença microvascular em indivíduos com glicemia plasmática de jejum maior que 126 mg/dL.34 A Tabela 4.1 apresenta os valores diagnósticos de glicemia para DM e estágios pré-clínicos. Tabela 4.1 Valores de glicose plasmática (mg/dL) para diagnóstico de DM e seus estágios pré-clínicos Categorias Jejum* 2 h após 75 g glicose Glicemia de jejum alterada > 110 e < 126 < 140 (se realizada) Tolerância à glicose diminuída < 126 e ≥ 140 e < 200 Diabete melito ≥ 126 ou > 200 Casual** ou ≥ 200 (com sintomas clássicos)*** * O jejum é definido como a falta de ingestão alimentar de, no mínimo, 8 horas. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso. Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. Os critérios aceitos para o diagnóstico de DM são: 44sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal de peso, acresci- dos de glicemia casual acima de 200 mg/dL; 44glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL. Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia; 44glicemia de 2 horas, pós-sobrecarga de 75 g de glicose, acima de 200 mg/dL. Nutr Dc Cron_04.indd 157 5/13/13 2:06 PM 158 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis QUADRO CLÍNICO O quadro clínico mais freqüente no DM1 é a presença de poliúria, polidipsia, hálito cetônico, polifagia e perda de peso acentuada, decorrentes da hiperglicemia. Quando os níveis glicêmicos ultrapassam os seus limites de transporte em nível tubular, ocorre glicosúria, que exerce efeito osmótico aumentado e conseqüente perda hídrica (poliúria). Uma vez instalada, a poliúria ativa mecanismos de compensação, levando à polidipsia. Estes sintomas, em geral, ocorrem de forma abrupta, facilitando o diagnóstico, mas podem se dar insidiosamente e, se não forem diagnosticados e tratados rapidamente, podem evoluir para cetoacidose. O diagnóstico precoce beneficia os pacientes por evitar evolução para cetoacidose, que tem elevada morbimortalidade, e por preservar uma maior produção de insulina, o que contribui para evitar as complicações crônicas. Entretanto, há situações nas quais os sinais e sintomas não são tão evidentes e o diagnóstico é retardado, levando a quadros graves de desidratação com evolução para choque hipovolêmico, se não tratados adequadamente. O paciente com DM2, com freqüência, apresenta sobrepeso ou obesidade no momento do diagnóstico e, raramente, apresenta perda de peso. Podem ser assintomáticos em 30% dos casos ou com discreta poliúria, polidipsia e perda de peso. Sinais clínicos de resistência à insulina são mais comuns: acantose nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia e apnéia do sono. Outros sintomas menos expressivos podem acompanhar o paciente por alguns anos, sem que se suspeite de DM2, como infecções urinárias de repetição, prurido, fadiga constante, perda progressiva da visão e impotência sexual. ASPECTOS NUTRICIONAIS ASSOCIADOS Estudos longitudinais suportam a hipótese de que a resistência à insulina seria conseqüência da obesidade. Os ácidos graxos livres, fornecidos pelo tecido adiposo na lipólise, induzem a resistência à insulina na utilização periférica da glicose, assim como exercem ação inibitória na secreção de insulina pela célula beta (lipotoxicidade).35 Nutr Dc Cron_04.indd 158 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 diabete melito 159 O tecido adiposo é o maior órgão endócrino devido à quantidade de hormônios e citocinas que é capaz de sintetizar e secretar.36 As citocinas são proteínas moduladoras da resposta inflamatória produzidas e liberadas por vários tecidos e células, como macrófagos, monócitos, adipócitos e células endoteliais. O TNF-alfa é produzido pelo tecido adiposo, monócitos e macrófagos, tendo ação pró-inflamatória e imuno-regulatória. A IL-6 é outra citocina pró-inflamatória produzida por vários tecidos, como leucócitos ativados, adipócitos e células endoteliais. No fígado, estimula a produção hepática de proteína C reativa (PCR), o principal mediador da resposta inflamatória na fase aguda. Outra citocina produzida é a resistina, secretada pelos adipócitos maduros e que poderia ser o elo entre a obesidade e o desenvolvimento da resistência à insulina. Também é produzida a adiponectina, uma proteína específica do tecido adiposo com ações antiaterogênicas e antiinflamatórias.37 O constituinte lipídico da dieta está envolvido tanto no balanço energético quanto no controle metabólico. A capacidade de estímulo de secreção de insulina é profundamente influenciada pelo comprimento da cadeia e grau de saturação dos ácidos graxos, já que a composição do ácido graxo na membrana modula a ação da insulina. Ácidos graxos como palmítico e esteárico estimulam mais a secreção insulínica que os ácidos graxos oléico e linoléico, influenciando, assim, o nível de insulina circulante parcialmente utilizada.38,39 Há evidências que dietas com alto índice glicêmico (AIG), quando praticadas cronicamente, afetam positivamente o apetite e o aproveitamento dos macronutrientes, levando ao aumento da adiposidade40. Possivelmente, a prática crônica de dietas ricas em carboidratos com alto índice glicêmico leva à hiperglicemia e à hiperinsulinemia pósprandial, ocasionando alta oxidação de carboidratos e baixa de gorduras, reduzindo a glicemia, estimulando a secreção dos hormônios contra-reguladores e acentuando a glicogenólise e a gliconeogênese. Sugere-se, ainda, que essas dietas com alto índice glicêmico aumentam o apetite, o metabolismo de macronutrientes e a lipogênese em até 53%, como também os níveis circulantes de ácidos graxos livres; reduz o gasto energético e os níveis de leptina, com aumento de in- Nutr Dc Cron_04.indd 159 5/13/13 2:06 PM 160 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis gestão alimentar e balanço nitrogenado negativo. Parece, portanto, que a composição da dieta é parte importante da gênese da obesidade, da resistência insulínica e do desenvolvimento de DM2 não somente no aspecto energético, mas na sua constituição em macro e micronutrientes. Há evidências de que fatores alimentares podem contribuir para o aparecimento do DM1. O fator mais estudado é a associação entre anticorpos contra a albumina sérica bovina, presente no leite de vaca. Estudos epidemiológicos demonstraram a correlação inversa entre a época de introdução do leite de vaca na dieta de lactentes e o diagnóstico de DM1. Observou-se a presença de uma estrutura de 17 aminoácidos na albumina sérica bovina, muito semelhante à proteína 69K, presente na superfície da célula beta, o que sugere a ocorrência de mecanismo auto-imune de mímica molecular.41 Em nosso meio, um estudo mostrou que indivíduos com DM1 foram amamentados com leite materno exclusivo por aproximadamente 60 dias a menos, quando comparados com indivíduos não-diabéticos.24 Parece haver, também, uma correlação entre o consumo de nitrosaminas pela mãe durante a gestação e a maior ocorrência de DM1 durante a vida de seus conceptos. AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL Semiologia nutricional Consiste na identificação dos problemas nutricionais, presentes e potenciais, e no diagnóstico e conduta nutricional para a prescrição e elaboração de um plano alimentar com objetivos específicos, incluindo educação e outras estratégias de intervenção, para a implementação deste plano e a avaliação de seus resultados. Deve iniciar no diagnóstico e acompanhar todas as fases de crescimento e desenvolvimento de crianças e jovens portadores de DM,42 assim como a evolução de adultos e idosos. 1. Anamnese nutricional: é recomendado conhecer o local, horário e número de refeições/dia; em pessoas ativas, é importante in- Nutr Dc Cron_04.indd 160 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 diabete melito 161 formar-se sobre o local e horário de trabalho e de estudo; as preferências, aversões, tabus, intolerâncias e alergias alimentares; a ingestão hídrica; freqüência da ingestão de bebidas alcoólicas; nível de fome e apetite; condições de mastigação e deglutição; integridade do aparelho digestório, observando a presença de flatulência, pirose, obstipação e diarréia; horário e tempo de sono/ noite; rotina e intensidade de exercícios físicos e freqüência de viagens; uso de medicamentos e/ou suplementos nutricionais; nível socioeconômico e cultural; antecedentes étnicos e religião. 2. Avaliação da ingestão alimentar: deve ser realizada a partir de métodos consagrados para conhecer a freqüência de consumo e aspectos qualitativos e quantitativos da dieta habitual. Avaliação antropométrica Os jovens portadores de DM devem apresentar crescimento e desenvolvimento normais graças ao atual tratamento, que fornece insulina e alimentação suficientes e adequadas, proporcionando bom controle metabólico. Caso se administre insulina insuficiente e alimentação inadequada, ocorrerão alterações no metabolismo dos carboidratos, das proteínas e das gorduras, que se refletirão em déficits nutricionais no crescimento e desenvolvimento.43 Os parâmetros de adequação para curvas de crescimento ponderoestatural são os mesmos usados para crianças e adolescentes não-diabéticos. A exemplo do que se preconiza para a população em geral, o crescimento e desenvolvimento são avaliados por meio de medidas antropométricas de peso e estatura em relação à idade e sexo, associados às avaliações do estágio de desenvolvimento puberal.42 O fenômeno do crescimento envolve mais que um simples aumento de tamanho do corpo. Envolve mudanças funcionais e de composição corpórea, as quais se refletem nas necessidades nutricionais. Essas mudanças ocorrem mais acentuadamente no 1o ano de vida, quando a criança triplica seu peso e duplica a estatura, e na adolescência, durante o estirão puberal.44 A curva de crescimento ponderal não é acompanhada pela de crescimento de cada sistema ou tecido; cada qual tem seu período de evolução. Assim, intercorrências que Nutr Dc Cron_04.indd 161 5/13/13 2:06 PM 162 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis venham a sofrer, em cada período específico do desenvolvimento, poderão impedir o completo crescimento da criança, segundo seus padrões genéticos.45 Estados hiperglicêmicos contínuos e crônicos são altamente catabólicos por inibirem o aproveitamento eficiente dos nutrientes e a produção de energia a partir da glicose. Não raramente, ocorre achatamento da curva pôndero-estatural, impedindo que a criança ou jovem com DM desenvolva todo o seu potencial de crescimento. Faz-se necessária reavaliação da terapia medicamentosa e nutricional, pois, muitas vezes, por orientação deficiente ou inadequada, o portador de DM deixa de ter uma alimentação suficiente e satisfatória. Diminuição do crescimento, apesar de controle metabólico satisfatório, deve indicar avaliação da função tireoideana e rastreio de doença celíaca. Considerando a alta prevalência de excesso de adiposidade em adultos portadores de DM2, é imprescindível considerar a relação entre massa muscular e adiposa, o que poderá ser avaliado pelos métodos e parâmetros já utilizados em indivíduos não-diabéticos. A avaliação da circunferência abdominal, fator preditivo de resistência insulínica, tem particular importância nesses casos (ver Capítulo 2). Em idosos com DM, vale lembrar que, durante a vida, há declínio da estatura e aumento de adiposidade em relação à massa magra. No idoso, a gordura corpórea aumentada é armazenada intra-abdominal e intramuscularmente, em vez de subcutaneamente, como ocorre no jovem. Assim, a espessura da dobra cutânea tricipital isolada e as medidas derivadas, como a área muscular do braço, não predizem, de maneira adequada, o conteúdo de gordura corpórea nessa população.46 Avaliação bioquímica Quando necessário, deve-se avaliar proteínas séricas, imunidade e dados hematológicos para complementar a avaliação do estado nutricional, considerando-se os mesmos padrões bioquímicos recomendados para não-diabéticos (ver Capítulo 2). Avaliação de sinais clínicos de carências nutricionais Consiste na observação e análise de compartimentos teciduais, como pele, cabelos, mucosa oral, unhas, dentes e olhos, cujos parâ- Nutr Dc Cron_04.indd 162 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 diabete melito 163 metros são baseados em comparações feitas com a população geral (ver Capítulo 2). Dados clínicos Deve-se conhecer o nível de controle de glicemia por meio de medidas glicêmicas laboratoriais e capilares de jejum e pós-prandial, de hemoglobina glicada, de perfil lipídico e de níveis pressóricos, além da presença de complicações tardias que exijam cuidados nutricionais específicos, como ocorre na nefropatia, neuropatias, doença cardiovascular e hipertensão arterial. Diagnóstico e conduta nutricional De posse dos dados nutricionais, estabelece-se o diagnóstico que, em conjunto com os dados clínicos, conduzirão à conduta e à implementação dos cuidados nutricionais que englobam todos os procedimentos envolvidos na terapia nutricional, ou seja, a prescrição dietética, a orientação e a educação alimentar, o acompanhamento e a alta nutricional. TRATAMENTO Os objetivos do tratamento são restabelecer as funções metabólicas; evitar complicações agudas; manter a glicemia o mais próximo possível da normalidade; controlar fatores de risco, como obesidade, hipertensão arterial e dislipidemias; retardar ou evitar as complicações crônicas e possibilitar melhor qualidade de vida. Terapia medicamentosa Com a finalidade de facilitar a compreensão das recomendações nutricionais para o DM, associadas à terapia medicamentosa, cabe rever sucintamente como ocorre a secreção fisiológica de insulina. A estrutura da insulina é composta por duas cadeias peptídicas, conectadas por pontes dissulfídicas, totalizando 51 aminoácidos distribuídos em duas cadeias, sendo 21 na cadeia A e 30 na cadeia B. É produzida na presença de zinco e estocada e secretada pelas células beta pancreáticas. É o resultado da quebra da pró-insulina, sua mo- Nutr Dc Cron_04.indd 163 5/13/13 2:06 PM 164 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis lécula precursora. Após ser produzida, agrega-se em hexâmeros no citoplasma da célula beta. É responsável pela regulação da glicemia através do transporte de glicose, ácidos graxos e aminoácidos nos adipócitos, músculo esquelético e fígado. O principal estímulo para sua secreção é a elevação da glicemia, mas, também, é liberada continuamente na circulação portal de forma basal, na maior parte do dia, em resposta à produção hepática de glicose em uma taxa de 0,5 a 1 U/hora. Quando há ingestão alimentar, a secreção se dá em bolo devido à sobrecarga de glicose pós-prandial. A secreção pós-prandial se dá em duas fases: 441a fase: ocorre em poucos segundos após a ingestão de alimentos, tem pico entre 2 e 5 min e dura por volta de 10 min. Nessa fase, há supressão hepática de glicose, o que limita a elevação da glicemia pós-prandial e estimula a segunda fase de secreção; 442a fase: inicia-se após 15 min da primeira fase e dura de 1 a 2 horas, sendo responsável pela redução da elevação pós-prandial da glicose. A insulinoterapia no DM1 objetiva mimetizar a secreção fisiológica de insulina e alguns antidiabéticos orais de uso em DM2 procuram corrigir ou otimizar estas duas fases, quando se encontram alteradas. Assim, diversos esquemas terapêuticos podem ser propostos de forma individual, porém sempre associados à terapia nutricional e, quando possível, à prática de atividade física. O conceito segundo o qual o controle glicêmico é importante na determinação do aparecimento e evolução das complicações crônicas foi exaustivamente comprovado pelos resultados do estudo Diabete Control and Complicacions Trial (DCCT)46. Corroborado por outros estudos em DM2, que mostraram que qualquer grau de melhora no controle glicêmico traz benefícios inequívocos em relação à prevenção de complicações tardias, mostrou que a otimização se obtém por meio do controle intensivo, tanto no DM1 como DM2.47,48 Os gráficos apresentados nas Figuras 4.4, 4.5 e 4.6 ilustram parte dos resultados obtidos nos estudos. Quando, em portadores de DM2, não há resposta adequada à dieta e aos exercícios, devem ser indicados um ou mais agentes an- Nutr Dc Cron_04.indd 164 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 165 diabete melito 11 10 Terapia convencional 9 HbA1c (%) 8 Terapia intensiva 7 6 Normal 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anos de seguimento Figura 4.4 Efeito do controle glicêmico intensivo nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) observado no estudo DCCT.47 200 GLICEMIA Convencional 180 Intensivo 160 Glicemia (mg/dL) 140 120 100 0 3 6 9 12 15 Hemoglobina glicada A1c 9 Convencional Intensivo 8 HbA1c (%) 7 6 0 3 6 9 12 15 Tempo desde a randomização (anos) Figura 4.5 Nutr Dc Cron_04.indd 165 Dados cruzados de 10 anos: tratamento intensivo vs convencional.47 5/13/13 2:06 PM 166 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Hemoglobina glicada A1c Tratamento convencional 10 9 HbA1c (%) 8 Tratamento intensivo 7 6 0 12 24 36 48 60 72 Meses Figura 4.6 Efeito do controle glicêmico intensivo no DM2.48 tidiabéticos para melhorar o controle. Estas são substâncias que têm a finalidade de reduzir a glicemia e mantê-la normal em jejum e no pós-prandial. Na prescrição destes agentes, devem ser consideradas a presença de resistência insulínica; falência de célula beta pancreá­ tica; transtornos metabólicos como disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular; as repercussões micro e macrovasculares; o peso corpóreo; a idade; possíveis interações medicamentosas; reações adversas e contra-indicações. Esses medicamentos agem de duas formas, basicamente, como secretagogos, com ação hipoglicemiante ou anti-hiperglicemiante, que não aumenta a secreção de insulina, mas melhora sua ação. A Tabela 4.2 apresenta resumidamente os fármacos disponíveis, os mecanismos de ação, atuação sobre a glicemia e hemoglobina glicada A1c, contra-indicações, efeitos colaterais e benéficos coadjuvantes. A insulinização é a terapia de escolha no DM1. O posicionamento conjunto entre ADA e European Association for the Study of Diabete (EASD) gerou um consenso em 2006, ressaltando o papel fundamental da insulinoterapia também no DM2, pois é a opção que promove maior redução nos níveis de HbA1c, entre 1,5 e 2,5%, em conjunto com as sulfoniluréias e as glitazonas, a dieta e o exercício físico orientado. É indicada quando a HbA1c é maior que 8,5%. Nutr Dc Cron_04.indd 166 5/13/13 2:06 PM Nutr Dc Cron_04.indd 167 1,5 a 2 0,7 a 1 Reduz a produção hepática 60 a 70 de glicose com maior ação sensibilizadora da insulina. 20 a 30 35 a 65 Retardo da absorção de CHO. Sensibilizadores de insulina em músculo, adipócito e hepatócito. Biguanidas Metformina 1.000 a 2.550 Inibidores da alfaglicosidase Acarbose 50 a 300 Glitazonas Rosiglitazona 4 a 8 Pioglitazona 15 a 45 1 a 2,2 0,7 a 1 20 a 30 Aumento da secreção de insulina. Menor tempo de ação pós-prandial. 1,5 a 2 Redução da HbA1c (%) Metiglinidas Repaglinida 0,5 a 16 Netglinida 120 a 360 60 a 70 Redução da glicemia de jejum (mg/dL) Insuficiência cardíaca classes III e IV, insuficiência hepática e gravidez. Gravidez. Gravidez, insuficiência renal crônica e aguda, insuficiência hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave. Gravidez. Gravidez, insuficiência renal crônica e aguda ou insuficiência hepática. Contra-indicação Edema, anemia e ganho ponderal. Meteorismo, flatulência e diarréia. Desconforto abdominal, diarréia. Hipoglicemia e ganho ponderal discreto. Hipoglicemia e ganho ponderal. A clorpropamida favorece o aumento da pressão arterial e não protege contra retinopatia. Efeitos colaterais Prevenção de DM2. Redução do espessamento da íntima de carótidas. Melhora do perfil lipídico. Redução de gordura hepática. Redução de eventos cardiovasculares. Prevenção de DM2. Melhora do perfil lipídico. Redução do espessamento da íntima de carótidas. Redução de eventos cardiovasculares. Prevenção de DM2. Melhora do perfil lipídico. Redução de peso. Redução do espessamento da íntima de carótidas. Outros efeitos benéficos 4 Aumento da secreção de Sulfoniluréias Clorpropamida 125 a 500 insulina. Glibenclamida 2,5 a 20 Glipizida 2,5 a 20 Gliclazida 40 a 320 Gliclazida MR 30 a 120 Glimepirida 1 a 8 Mecanismos de ação Agentes antidiabéticos orais Medicamentos (posologia em mg) Tabela 4.2 capítulo diabete melito 167 5/13/13 2:06 PM 168 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Há duas formas de insulinização: a convencional, na qual se administram duas aplicações diárias de insulina de ação prolongada, sendo 2/3 da dose pela manhã e 1/3 antes do jantar ou ao deitar; e a intensiva, baseada em uma aplicação de insulina de ação prolongada, denominada insulina basal, pela manhã ou ao deitar, e de insulina rápida ou ultra-rápida antes das principais refeições, chamado de bolo de alimentação ou, ainda, por meio do uso de sistema de infusão contínua de insulina. Atualmente, a maioria dos portadores de DM usa insulinas humanizadas, obtidas a partir de engenharia genética, apresentadas na Tabela 4.3. Mas, há um movimento crescente para que um maior número de indivíduos passe a usar o sistema intensivo, o que requer a utilização dos análogos de insulina de ação rápida e de longa duração porque esta forma de insulinização mimetiza os perfis fisiológicos da insulina no estado basal e bolo pós-prandial, regulando a homeostase hepática de glicose, o que é evidenciado por menor número de episódios de hipoglicemia nos períodos pós-prandiais tardios e noturno, quando comparados à insulina regular (12%); pela redução de oscilações glicêmicas pós-prandiais em DM1 e DM2; pela maior flexibilidade de horários de refeição; e pelo menor ganho ponderal. Os análogos de insulina são apresentados na Tabela 4.4. Tabela 4.3 Tipos de insulina humanizadas Insulina Início de ação Pico máximo Regular humana 30 min a 1 h 2a4h Duração 7h NPH humana 1a3h 8 a 12 h 24 h Ultralenta humana 4a6h 12 a 16 h Mais de 24 h A insulina inalável é mais uma opção para o tratamento intensivo. Seu perfil farmacocinético mimetiza o modelo fisiológico de secreção da insulina prandial, similar aos análogos de ação rápida; seu início de ação é mais rápido e de efeito mais longo na glicemia quando comparado aos análogos de ação rápida, sendo semelhante ao da insulina regular humana. O perfil e o tempo de ação de 6 mg de in- Nutr Dc Cron_04.indd 168 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 Tabela 4.4 Insulina 169 diabete melito Análogos de insulina Mudança estrutural Início de ação Pico máximo Duração Lispro (Humalog®) Inversão da prolina na Aproximadamente posição 28 da cadeia B 15 min 30 a 90 min 4a5h Asparte (NovoRapid®) Troca da prolina na Aproximadamente posição 28 da cadeia B 15 min por ácido aspártico 30 a 90 min 4a6h Glulisina (Apidra®) Troca da lisina na 10 a 15 min posição 29 da cadeia B por ácido glutâmico e asparagina na B3 por lisina 30 a 60 min 4a5h Glargina (Lantus®) Troca da glicina na posição 21 da cadeia A pela asparagina. Adição de 2 moléculas de arginina na posição 30 da cadeia B 4h 0 24 h Detemir (Levemir®) Retirada da treonina da posição 30 B A lisina da posição 29 é acilada com ácido mirístico 4h 0 24 h sulina inalável é igual a 18 U de lispro ou de insulina regular humana. Sua eficácia em reduzir a hemoglobina glicada A1c é similar às insulinas regular ou lispro e maior que com uso de rosiglitazona. Já em relação às hipoglicemias, apresenta a mesma freqüência. Comparada aos antidiabéticos orais, promove menor ganho ponderal em DM2. Contudo, há limitações de uso para pacientes asmáticos, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fumantes, porque a nicotina aumenta a absorção de insulina no alvéolo. Deve ser realizada prova de função pulmonar pré-tratamento, após os primeiros 6 meses de tratamento e anualmente, mesmo na ausência de sintomas pulmonares. Se o volume expiratório apresentar redução igual ou maior que 20% em relação ao basal, os testes devem ser repetidos e, se confirmado, seu uso é contra-indicado. Deve ser de uso imediato pré-refeições, apresentada em pó e acondicionada em blisters de 1 e 3 mg. Cada blister de 1 e 3 mg equivale, respectivamente, a 3 e 8 U de insulina de curta duração via subcutânea. Essa correlação é ponto de partida e a regra deve ser estabelecida para cada paciente de acordo com seu nível de controle e sensibili- Nutr Dc Cron_04.indd 169 5/13/13 2:06 PM 170 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis dade. Durante os testes, os pacientes apresentaram melhor aceitação comparada ao uso de injeções subcutâneas de insulina, o que pode favorecer uma adesão mais efetiva ao tratamento intensivo. Terapia nutricional A terapia nutricional do DM vem sofrendo modificações importantes ao longo do tempo. Era consenso, antes de 1921, a recomendação do que se denominava regime de fome, ou inanição, pois o conhecimento ainda precário a respeito da doença e da resposta metabólica aos nutrientes não permitia oferta adequada de nutrientes e de energia. A partir de 1922, quando a perspectiva de sobrevida foi aumentada devido ao surgimento da insulina exógena e da ampliação que se seguiu das informações sobre a doença, a ADA estabeleceu o aporte dos macronutrientes em 20% de carboidratos, 10% de proteínas e 70% de gorduras para compor o total energético da dieta. Essa conduta favorecia o desenvolvimento de hiperlipidemias, levando rapidamente a complicações macrovasculares.49 Mediante esta constatação, recomendou-se redução da oferta de gordura para 40%, elevando-se as proteínas para 20% e os carboidratos para 40%. Por duas décadas era essa a conduta nutricional adotada pela maioria das instituições de diversos países. Em 1971, a associação americana preconizou 45% de carboidratos e 35% de gorduras, permanecendo as proteínas no mesmo nível. Após os estudos introduzidos por Jenkins et al.50 e Crapo et al.51 acerca da resposta glicêmica pós-prandial de alimentos contendo carboidratos, verificou-se que indivíduos diabéticos podem ter boa tolerância aos carboidratos, dependendo da forma como se apresentam na digestão, sendo, portanto, recomendada uma dieta equilibrada, baseada no fornecimento de macronutrientes orientado para a população em geral, com o objetivo de obter nutrição adequada. Essa dieta seria composta por 50 a 60% de carboidratos, 12 a 20% de proteínas e 30% de gorduras. Com a preocupação de reduzir o risco coronariano, recomendou-se apenas 10% de ácidos graxos saturados e colesterol dietético ≤ 300 mg ao dia. Já no início do século XXI, a ADA52 baseia-se em níveis de evidência científica para o estabe- Nutr Dc Cron_04.indd 170 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 diabete melito 171 lecimento das recomendações nutricionais para DM e, desde então, tem norteado a conduta nutricional na terapia do DM adotada pela SBD.53 Em 2007, apresentou uma revisão destas recomendações, resumidas no Quadro 4.2.54 As Diretrizes para o Tratamento e Acompanhamento do Diabete Melito da SBD53 orienta para adoção de plano alimentar saudável, como aspecto fundamental no tratamento do DM, e salienta que a orientação nutricional e o estabelecimento de dieta para controle de pacientes com DM, associados à mudança no estilo de vida, são terapias de primeira escolha. Alerta, ainda, que dieta-padrão para redução de peso, quando feita de maneira isolada, é insuficiente para promover perda de peso em longo prazo. Quanto à composição do plano alimentar, recomenda o modelo Dietary Approaches do Stop Hypertension (DASH), que, associado a um estilo de vida mais saudável, pode promover aumento da sensibilidade à insulina. Esse modelo dietético enfatiza o consumo de alimentos naturais com conseqüente redução de industrializados, o que se traduz em menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos saturados e na forma trans (ácido elaídico), assim como reduz o teor de sódio da dieta. Incentiva, também, maior consumo de alimentos vegetais, o que inclui hortaliças, frutas, cereais pouco refinados e leguminosas, incrementando o consumo de fibras, vitaminas, minerais e substâncias antioxidantes. O resultado em médio prazo é a redução gradual da adiposidade e dos níveis pressóricos e, em longo prazo, melhora o perfil lipídico, o que pode favorecer a redução da resistência à insulina e de risco cardiovascular. A Tabela 4.5 apresenta resumidamente as recomendações da SBD. Quanto ao sódio dietético, a SBD recomenda que o cloreto de sódio (sal de cozinha) seja limitado a 6 g/dia, evitando-se os alimentos processados, como carnes embutidas, conservas (defumados, salgados, latarias e vidrarias), temperos industrializados e snacks. Incentiva o consumo de temperos e ervas frescas, como cebola, alho, salsa, cebolinha, coentro, hortelã, gengibre, manjericão e outros. Alerta para o risco do consumo de bebidas alcoólicas, já que o etanol é de alto valor energético (1 g = 7 kcal) e interfere no metabolismo dos macronutrientes, eleva a trigliceridemia e é um potente hipogli- Nutr Dc Cron_04.indd 171 5/13/13 2:06 PM Nutr Dc Cron_04.indd 172 B Nível de evidência 3. O uso do índice e carga glicêmica pode trazer benefícios adicionais quando o total de carboidratos da refeição é contabilizado. 4. O consumo de fibra na dieta deve ser encorajado para a população geral, não havendo razão para recomendar maiores quantidades a pessoas com diabete. 3. A sacarose deve ser substituída por outra fonte de carboidrato ou, se adicionada, deve ser coberta com insulina ou outro medicamento hipoglicemiante. 4. Adoçantes não-nutritivos são seguros quando consumidos dentro dos níveis diários de ingestão, estabelecidos pela Food and Drug Administration (FDA). 5. Indivíduos utilizando insulina ultra-rápida, com injeções ou bomba de infusão, devem ajustar a dose baseada no total de carboidrato das refeições. 2. Embora o uso de alimentos com baixo índice glicêmico possa reduzir a hiperglicemia pós-prandial, não existem evidências suficientes de benefícios em longo prazo para recomendar o uso de dietas com baixo índice glicêmico como uma estratégia primária de planejamento alimentar. 2. Como a sacarose não aumenta a glicemia mais que quantidades isocalóricas de amido, não existe a necessidade de ser proibida. 1. Monitorar o carboidrato das refeições, 1. As fontes de carboidratos derivadas de frutas, utilizando a contagem de carboidratos vegetais, leite desnatado e grãos não-refinados devem ou a lista de substituições dos grupos de ser incluídas em uma dieta saudável. alimentos, pode contribuir para melhorar o controle glicêmico. A C 1. Indivíduos com doses diárias fixas de insulina devem tentar manter o teor de carboidrato/ refeição no dia-a-dia. E (continua) 1. Restrições severas de carboidratos (< 130 g/ dia) não são recomendadas no tratamento do diabete. Nível de evidência: A: evidência inequívoca obtida a partir de estudos bem conduzidos, multicêntricos, randomizados e controlados; B: evidência de menor consistência; C: evidência fraca; Carboidrato Macronutriente Quadro 4.2 Níveis de evidência para as recomendações nutricionais em diabete54 172 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 5/13/13 2:06 PM Nutr Dc Cron_04.indd 173 Nível de evidência 1. Não existe evidência clara quanto ao benefício da suplementação com vitaminas e minerais em pessoas com diabete, sem que haja deficiência diagnosticada. 1. Não existe evidência que respalde o suplemento com vitaminas E, C e betacaroteno. B Nível de evidência 3. Duas a três porções de peixe por semana fornecem gordura polinsaturada ômega-3 e podem ser recomendadas. 2. Dietas com quantidades reduzidas de lipídios, quando mantidas por longo tempo, contribuem com uma modesta perda de peso e melhora do perfil lipídico. 1. Para reduzir o LDL-colesterol, a ingestão energética derivada de gorduras saturadas deve ser reduzida quando a perda de peso é desejada ou deve ser substituída por carboidrato ou gordura monoinsaturada quando a perda de peso não é uma meta. B C E 1. A ingestão de gorduras trans deve ser minimizada. 1. Os benefícios da suplementação de cromo nos indivíduos com diabete ou obesidade não foram claramente demonstrados e portanto não pode ser recomendada. E 1. Ingestão de gordura polinsaturada deve ser de aproximadamente 10% da ingestão energética diária. diabete melito Nível de evidência: A: evidência inequívoca obtida a partir de estudos bem conduzidos, multicêntricos, randomizados e controlados; B: evidência de menor consistência; C: evidência fraca; E: baseado em consensos e/ou opinião de experts. Micronutrientes A 1. A ingestão energética diária derivada de gorduras saturadas deve ser < 7%. A 2. Elevada quantidade de proteína na dieta não é recomendada para perda de peso até o momento. Os efeitos em longo prazo de dietas com conteúdo protéico elevado e baixo em carboidrato são desconhecidos. 2. Para pessoas com diabete, especialmente aquelas com controle glicêmico ruim, a necessidade protéica pode ser maior que as preconizadas pela Recommended Dietary Allowance (RDA), mas nunca maior que a ingestão usual. E 1. Para pessoas com diabete e função renal normal não existem evidências que sugerem que a ingestão habitual protéica (15 a 20% das necessidades diárias de energia) deve ser modificada. 1. Em indivíduos com diabete tipo 2 controlado, a ingestão protéica não aumenta a concentração de glicose plasmática, embora a proteína seja um potente estimulador da secreção de insulina, tanto quanto o carboidrato. Nível de evidência 4 Lipídio Proteína B Quadro 4.2 Níveis de evidência para as recomendações nutricionais em diabete54 (CONTINUAÇÃO) E: baseado em consensos e/ou opinião de experts. capítulo 173 5/13/13 2:06 PM 174 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 4.5 Recomendações nutricionais para pessoas com DM54 Composição da dieta Ingestão recomendada Valor energético total (VET) De acordo com necessidades individuais Carboidratos totais 60 a 70% + ácidos graxos monoinsaturados Sacarose Sem restrição Frutose Não recomendada a adição Fibra alimentar Mínimo 20 g/dia Gordura total Aproximadamente 30% VET ou 80 a 85% CHO + GT Ácidos graxos saturados < 10% do VET Ácidos graxos polinsaturados Até 10% do VET Ácidos graxos monoinsaturados 60 a 70% CHO + ácidos graxos monoinsaturados Colesterol < 300 mg/dia Proteína 15 a 20% VET Objetivos Buscar e manter níveis lipídicos e pressóricos dentro de padrões preconizados. Prevenir e tratar as complicações agudas e crônicas. Possibilitar o envolvimento da pessoa com DM no processo terapêutico para tomada de decisões. Estratégias nutricionais Pirâmide alimentar: orienta a pessoa com DM 1 e 2 na substituição dos alimentos que compõem a pirâmide, enfatizando número e tamanho das porções dos alimentos. Considerada boa estratégia na elaboração do plano alimentar de pessoas com DM. Contagem de carboidratos: orienta a pessoa com DM a contabilizar os carboidratos das refeições e lanches, promovendo maior flexibilidade do plano alimentar. Considerada boa estratégia nutricional para pessoas com DM. Índice/carga glicêmica (IG)/(CG): orienta a substituição de alimentos de alto por baixo IG e CG ao longo do dia. Pode trazer benefício adicional quando o total de carboidratos das refeições é contabilizado. Não deve ser utilizado como estratégia primária no plano alimentar de pessoas com DM. Situações especiais Hipoglicemia: monitorar a glicemia. Consumir 15 g de carboidratos: • 1 colher (sopa) de açúcar • 3 balas macias • 150 mL suco de laranja ou refrigerante comum Checar a glicemia 10 a 20 min após consumir 15 g de carboidratos. Exercício físico de moderada intensidade: adicionar 10 a 15 g de carboidratos/hora de exercício. OBS: avaliar com a equipe a necessidade de reduzir dose de insulina. CHO: carboidrado; GT: gordura total. cemiante. Para minimizar os danos, recomenda que o consumo de bebidas alcoólicas seja acompanhado por alimentos e não ultrapasse o limite de uma dose para mulheres e duas doses para homens. Uma dose é representada por 360 mL de cerveja ou 150 mL de vinho ou ainda por 45 mL de bebida destilada. Nutr Dc Cron_04.indd 174 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 diabete melito 175 A ingestão alimentar diária deve ser disciplinada, fracionada em diversas refeições ajustadas à prática de exercícios e ao esquema de insulinização ou de antidiabéticos orais, de forma a impedir consumo excessivo de alimentos nas refeições e o jejum prolongado. O objetivo é reduzir as oscilações glicêmicas significativas e o risco de hipoglicemia, o que favorecerá o controle metabólico e refletirá em melhor qualidade de vida. Para os portadores de DM que utilizam a insulinização intensiva há maior liberdade de horários para as refeições e flexibilidade no consumo dos alimentos. Para pessoas em terapia insulínica é importante integrar o esquema terapêutico ao seu estilo de vida. Com as opções terapêuticas disponíveis, é possível adaptar a rotina diária do indivíduo, respeitando as escolhas alimentares, disponibilidade de horários e prática de atividade. Para as pessoas em terapia insulínica intensiva, baseada no esquema insulina basal/bolo pré-prandial, o total de carboidrato das refeições é o determinante principal das doses de insulina do bolo alimentar55 e a razão insulina:carboidrato é um importante instrumento para nortear os ajustes das doses de insulina às refeições. Os carboidratos das refeições podem ser monitorados por meio de alguns métodos, como a contagem de carboidratos, o sistema de trocas, cotas ou substituições de alimentos. 56,57 O estudo Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) mostrou que os pacientes que monitoraram a glicemia pré-prandial, ajustando a dose de insulina ao total de carboidrato consumido na refeição, apresentaram sensível melhora nos níveis de hemoglobina glicada A1c, sem aumento significativo nos episódios de hipoglicemia grave. Foram observados efeitos positivos na qualidade de vida, na satisfação com o tratamento e no bem-estar psicológico, mesmo que o aumento no número de injeções e de testes de monitoração da glicemia fosse necessário. Já aqueles em terapia insulínica tradicional, com doses fixas de insulina, devem ser orientados quanto à importância de respeitar quantidades em gramas ou número de substituições de carboidratos por refeição e horário das mesmas.53,56,57 Nutr Dc Cron_04.indd 175 5/13/13 2:06 PM 176 Terapia nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis de contagem de carboidratos A terapia de contagem de carboidratos é mais uma forma de controlar o DM por meio da alimentação e, apesar de ser conhecida na Europa desde a década de 1930, foi difundida nos anos 1990 a partir dos resultados do estudo DCCT. É o método que leva em consideração a quantidade em gramas dos carboidratos consumidos em cada uma das refeições (desjejum, almoço, jantar e lanches), ajustando a dose de insulina de ação ultra-rápida ou rápida que será administrada em cada refeição e no total do dia. A utilização desta conduta está diretamente relacionada à insulinização intensiva que preconiza várias aplicações de insulina diária, otimizando o controle porque permite que as glicemias permaneçam mais estáveis nas 24 horas do dia. O foco é o carboidrato, por ser o nutriente que mais afeta a glicemia, seja simples como os açúcares (sacarose, frutose, lactose) e mel, ou complexo como o amido presente nos cereais e tubérculos. Apesar dos açúcares serem de digestão e absorção mais rápidas e convertidos em glicose em quase 100% do total ingerido num intervalo de 15 min a 2 horas após a ingestão, alguns fatores podem interferir, fazendo com que passem a ter uma absorção mais lenta. Entre estes fatores, estão as fibras vegetais, o teor de gordura e proteína do alimento ou da refeição e também características individuais. Isso mostra a importância da quantidade e não do tipo de carboidrato ingerido.57 A terapia de contagem de carboidratos otimiza o controle da glicemia, pois permite melhor utilização da glicose pós-prandial, além de adaptar a dose à sensibilidade individual. Essa conduta nutricional evidencia que o tratamento dietético do DM não se resume em proibir o consumo de alimentos, mas, sim, em estabelecer medidas nutricionais que melhorem o controle da glicemia e previnam complicações agudas e crônicas, buscando ou mantendo o bom estado nutricional. Nutr Dc Cron_04.indd 176 5/13/13 2:06 PM capítulo 4 diabete melito 177 Há duas formas de contar carboidratos: 44por meio de gramas de carboidratos: o carboidrato é medido em gramas contidos em cada porção de alimento a ser ingerido. Para orientar e auxiliar nesse processo é necessário consultar tabelas de composição de alimentos, preferencialmente aquelas que contêm alimentos nacionais, devido às variáveis influenciadas pelo clima, solo e processamento; 44por meio de substituições alimentares: listas de alimentos oferecem a quantidade média de carboidratos de cada grupo alimentar, considerando que aqueles que pertencem ao mesmo grupo contêm o mesmo teor de carboidratos nas porções apresentadas, permitindo as trocas alimentares nas diversas refeições. Ao utilizar listas de substituições, podem ser aproximados valores para cima ou para baixo, facilitando os cálculos. Uma substituição considera alimentos que contenham de 8 a 22 g de carboidratos. Para escolher qual método utilizar, deve-se considerar a familiaridade com o sistema. Ao contar gramas, teremos números mais exatos, facilitando a consulta a outros alimentos que não constam nas listas de substituições e aos rótulos de alimentos industrializados. Contudo, muitas pessoas portadoras de DM já se habituaram a utilizar as listas de substituições, ao seguirem dietas com valores fixos de carboidratos, o que facilita a assimilação do método. Há, também, a possibilidade de combinar os dois e a escolha dependerá de uma decisão conjunta entre a equipe de saúde e o portador de DM. A maior diferença entre a contagem de carboidratos e outras formas de controle pela alimentação é o ajuste da dose da insulina rápida e o bolo de alimentação, de acordo com a quantidade de carboidratos que irá consumir em cada refeição, obtendo, assim, glicemias pósprandiais mais aceitáveis. Esse ajuste permite maior flexibilidade na escolha e quantidade de alimentos e nos horários de alimentação. Nutr Dc Cron_04.indd 177 5/13/13 2:06 PM 178 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis O bolo de alimentação depende da relação insulina:carboidrato, que é individual e significa quantas gramas de carboidrato uma unidade de insulina rápida consegue utilizar. A relação insulina:carboidrato depende da sensibilidade individual à insulina, o que está relacionado ao nível de controle glicêmico, peso, tempo de diagnóstico, presença de infecções, ação hormonal e outras variáveis. Por isso, a razão insulina:carboidrato pode variar de uma pessoa para outra e, ao longo do tempo, em uma mesma pessoa. Deve ser determinada individualmente pela equipe de saúde, a partir da análise da monitoração diária da glicemia. Vale ressaltar que essa relação pode, também, variar ao longo do dia. A Tabela 4.6 apresenta-se como um guia para basear, inicialmente, a relação insulina:carboidrato em adolescentes e adultos, de acordo com o peso corpóreo. Tabela 4.6 Relação insulina:carboidrato57 Peso (kg) Relação insulina:carboidrato 50 a 59 1:15 60 a 63 1:14 64 a 68 1:13 69 a 77 1:12 78 a 82 1:11 83 a 86 1:10 Em crianças, pode-se utilizar a regra 500, na qual se divide o número 500 pela dose total de insulina utilizada nas 24 horas do dia. No exemplo de uma criança que utiliza 15 U/dia, tem-se 500 ÷ 15 = 33. Portanto, uma unidade de insulina rápida vai cobrir 33 g de carboidratos da refeição. Outra opção é partir do princípio que uma unidade de insulina cobre 30 g de carboidratos ou, ainda, encontrar a relação por meio da monitoração diária das glicemias pré e pós-prandiais. A melhora do controle também se deve à correção das glicemias por meio de dose ajustada individualmente, denominada bolo de correção, e é uma forma mais precisa para corrigir a glicemia. Para determinar o bolo de correção é necessário conhecer o fator de sensibilidade (FS), que revela quanto uma unidade de insulina de ação Nutr Dc Cron_04.indd 178 5/13/13 2:07 PM capítulo 4 179 diabete melito rápida reduz a glicemia. O FS é obtido de acordo com o tipo de insulina. 1. Em uso de insulina ultra-rápida, dividir a dose total de insulina/ dia (insulina basal mais as doses de ultra-rápida) pelo número absoluto 1.800. Exemplo: 44 insulina NPH = 30 U/dia; 44 insulina ultra-rápida: 6 U/dia; 44 total de insulina diário: 36 U; 44 1800 ÷ 36 U = 50, ou seja, 1 U de ultra-rápida reduz 50 mg/ dL da glicemia. 2. Em uso de insulina rápida (regular), dividir a dose total de insulina/dia pelo número absoluto 1.500. Exemplo: 44 insulina NPH = 40 U/dia; 44 insulina rápida = 10 U/dia; 44 total de insulina diário: 50 U; 44 1500 ÷ 50 = 30, ou seja, 1 U de rápida reduz 30 mg/dL da glicemia. É preciso também determinar as metas glicêmicas preconizadas para cada refeição. A meta de glicemia é determinada individualmente pela equipe de saúde e pode variar, também, ao longo do dia, de forma a impedir grandes oscilações na glicemia. A SBD recomenda níveis glicêmicos que são apresentadas na Tabela 4.7.³³ Tabela 4.7 Metas glicêmicas33 Nível de controle da glicemia Bom Aceitável Ruim Jejum* 70 a 110 mg/dL 111 a 140 mg/dL > 140 mg/dL Pós-prandial** 70 a 140 mg/dL 141 a 160 mg/dL > 160 mg/dL *Glicemia de jejum: medida da glicemia plasmática após 8 horas de jejum. **Glicemia pós-prandial: medida da glicemia plasmática 2 horas após o início de uma refeição. O bolo de correção então é obtido através do fator de correção (FC), calculado para determinar a dose necessária de insulina que irá corrigir a glicemia, por meio da fórmula: Nutr Dc Cron_04.indd 179 5/13/13 2:07 PM 180 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis FC = glicemia – meta de glicemia fator de sensibilidade (FS) O exemplo a seguir mostra como uma pessoa, utilizando-se de insulinização intensiva, faria o ajuste de dose de insulina antes do desjejum: 44total de carboidratos prescrito para a refeição: 50 g; 44paciente em uso de insulina ultra-rápida, sendo a quantidade de 2 U pré-determinada para o total de carboidratos que consome nessa refeição: 44 glicemia de jejum: 170 mg/dL; 44 meta de glicemia de jejum: 110 mg/dL; 44 FS: 60. Utilizando o fator de correção: FC = glicemia do momento – meta de glicemia FS tem-se FC = 170 mg/dL – 110 mg/dL = 1 60 FC = 1 Assim, a dose de insulina para correção é 1 U. Acrescida de 2 U recomendadas para os carboidratos. Dose total = 3 U de insulina ultra-rápida antes da refeição. Para a utilização de insulinização intensiva e contagem de carboidratos é essencial a monitoração glicêmica domiciliar diária, permitindo: 44observar o controle da glicemia durante todo o dia; 44determinar o FS, a dose de insulina basal, o bolo de alimentação e de correção; 44evitar e corrigir a hipoglicemia. Nutr Dc Cron_04.indd 180 5/13/13 2:07 PM capítulo 4 diabete melito 181 A freqüência e os horários em que se deve realizar a avaliação da glicemia serão orientados pela equipe de saúde, mas, habitualmente, preconiza-se avaliar a glicemia de jejum pela manhã, pré-almoço, préjantar e ao deitar. Em algumas situações, pode-se ainda checar a glicemia pós-prandial de 2 horas ou antes dos lanches, porque irão indicar se a conduta terapêutica está correta ou não. Conhecendo todas as condições necessárias para realizar a contagem de carboidratos, o nutricionista da equipe de saúde deve:41 44avaliar o estado nutricional e determinar o diagnóstico nutricional; 44solicitar o registro diário de alimentos, da dose de insulina, da atividade física e da monitoração da glicemia para conhecer os hábitos alimentares e identificar os erros na relação entre dose de insulina, alimentação e atividade física; 44a partir disso, determinar o fornecimento de energia, carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas, minerais, eletrólitos e fibras do plano alimentar, de forma a atender as necessidades nutricionais, que são individuais; 44elaborar um plano alimentar saudável, que permita o controle da glicemia e a prevenção das complicações crônicas do DM; 44adequar a quantidade de carboidrato por refeição; 44auxiliar a compreensão das tabelas de composição dos alimentos; 44orientar as trocas alimentares, tornando a alimentação mais variada e flexível; 44treinar a leitura de rótulos de alimentos industrializados, orientando sobre os dados a serem buscados e analisados: 44 quantidade de carboidratos, gorduras e proteínas presentes em cada porção do alimento; 44 teor de sódio e valor energético de cada porção; 44 checar se o tamanho da porção especificada no rótulo corresponde a que será consumida. Dicas importantes No início da terapia de contagem de carboidratos, é necessário que haja a pesagem dos alimentos para treinar o porcionamento dos vários tipos de alimentos e das preparações culinárias. Nutr Dc Cron_04.indd 181 5/13/13 2:07 PM 182 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Proteínas e gorduras também podem afetar a glicemia, mas não na mesma intensidade e proporção que os carboidratos. Contudo, quando há um alto consumo de proteínas, é necessário considerá-las. Neste caso, aproximadamente 100 g de carne pode ser considerada como 15 g de carboidrato. Como as proteínas fornecem glicose tardiamente, é recomendável que se divida a dose de insulina ultrarápida, aplicando metade da dose antes e a outra metade após a refeição, ou então utilizar insulina regular (ação rápida). Também é conveniente considerar o teor de fibras do alimento ou da refeição. Esse nutriente interfere na absorção da glicose durante a digestão, o que pode proporcionar glicemias pós-prandiais menos acentuadas. Portanto, quando o consumo de fibra alimentar de uma refeição ultrapassar 5 g por porção de alimento, devemos subtrair este valor do total de carboidratos. Quando houver consumo de bebidas alcoólicas, não se deve proceder ao ajuste da dose de insulina, porque o etanol não necessita de insulina para ser metabolizado. Como tende a inibir a glicogenólise, pode expor ao quadro de hipoglicemia severa. Ressalta-se, também, que pode ocorrer ganho de peso quando há melhora do controle glicêmico, porque há menor perda de glicose na urina e, portanto, de energia, além da hidratação das células. A prática de exercícios físicos diminui a glicemia, podendo ocasionar hipoglicemia. Para prevenção é necessário que haja aumento no consumo de carboidratos, em torno de 15 g para cada 30 min de exercício ou a redução da insulina basal. CONTROVÉRSIAS E MITOS Há, ainda, muitos conceitos errados sobre alimentação e nutrição em DM e, na prática clínica, as recomendações nutricionais preconizadas, muitas vezes, possuem pouco ou nenhum respaldo na ciência. Já há evidências suficientes suportando que a dieta muito restrita, preconizada anteriormente, deu lugar a uma alimentação balancea­da, ajustada de maneira individual, que permite ao paciente uma vida ativa, perfeitamente integrada ao seu grupo social, utilizando-se da conta- Nutr Dc Cron_04.indd 182 5/13/13 2:07 PM capítulo 4 diabete melito 183 gem de carboidratos ou de dietas com porções fixas de macronutrientes. Desta forma, é essencial que toda a equipe de saúde, e não somente o nutricionista, tenha conhecimento das recomendações nutricionais baseadas em evidências para otimizar o cuidado em DM. CASO CLÍNICO Trata-se de um indivíduo atendido em consultório de nutrição, portador de DM2, dentro do quadro de síndrome metabólica. Dados de identificação 44SNZ; 44sexo: masculino; 44idade: 54 anos; 44raça: branca; 44profissão: engenheiro; 44naturalidade: Campinas-SP; 44estado civil: divorciado; 44religião: católica. História clínica Portador de DM2 há 6 anos e hipertensão arterial há 5 anos. Apresenta dislipidemia. Nega sinais e sintomas de hipoglicemia. Nega etilismo e tabagismo. Diagnóstico clínico: síndrome metabólica. Dados laboratoriais 44Glicemia de jejum (GJ): 186 mg/dL (10,23 mMol/L); 44hemoglobina glicada (HbA1c): 8,5%. Valor de referência: 4,8 a 7,8%; 44insulina de jejum: 18 mcU/mL. Insulina basal > 12,2 mcU/mL pode ser indicativo de resistência à insulina; 44colesterol total: 217 mg/dL; 44LDL-colesterol: 125 mg/dL; 44HDL-colesterol: 36 mg/dL; Nutr Dc Cron_04.indd 183 5/13/13 2:07 PM 184 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 44VLDL-colesterol: 56 mg/dL; 44trigliceridemia: 283 mg/dL; 44proteína C reativa: 2,5 mg/L. Classificada como categoria de ris- co médio para doença cardiovascular; 44microalbuminúria (12 horas): 32 mcg/min. Valor de normalida- de menor que 20 mcg/min. É a manifestação laboratorial mais precoce da nefropatia diabética. A sua presença associa-se a um maior risco de desenvolver doença cardiovascular. Níveis pressóricos 44Pressão arterial sistólica: 140 mmHg e diastólica: 95 mmHg. Medicamentos em uso 44Metformina 150 mg: 1 comprimido no almoço, jantar e antes de deitar; 44rosiglitazona: 1 comprimido pela manhã, almoço e jantar; 44atenolol: 1 comprimido pela manhã e tarde; 44AAS 100 mg: 2 comprimidos antes do almoço. Semiologia nutricional 44Avaliação antropométrica: refere ganho ponderal progressivo nos últimos 10 anos: m; 44 peso observado: 94 kg; 44 IMC: 34,1 kg/m2; 44 circunferência abdominal: 114 cm; 44anamnese nutricional: 44 nega intolerâncias e alergias alimentares. Prefere alimentos industrializados, carnes bovina e suína; aversão a jiló; 44 faz duas refeições/dia: desjejum e jantar no domicílio, onde predominam sanduíches e alimentos pré-preparados; 44 cavidade oral íntegra com dentição completa; 44 esôfago: íntegro. Nega disfagia; 44 estatura: 1,66 Nutr Dc Cron_04.indd 184 5/13/13 2:07 PM capítulo 4 diabete melito 185 44 digestão gástrica: refere pirose e nega dispepsia; 44 vias biliares: nega alterações; 44 intestinos: íntegros; 44 região anal: nega hemorróidas e sangramento; 44 hábito intestinal: intervalo de 2 dias entre as evacuações, com fezes normais; 44 nível de fome e apetite: refere aumento do apetite no final da tarde; 44avaliação da ingestão alimentar: o registro alimentar de 3 dias, associado ao questionário de freqüência alimentar, revelou alto consumo de alimentos processados, como temperos e molhos industrializados, embutidos e sopas em pó. Baixa ingestão de hortaliças, frutas, leguminosas e água, o que resulta em dieta com teor reduzido de fibras, vitaminas e minerais, à exceção do ferro e zinco, e alto em lipídios e sódio; 44diagnóstico nutricional: obesidade I com risco cardiovascular; 44conduta nutricional e prescrição da dieta: considerando o diagnóstico nutricional, foi prescrita dieta hipocalórica com redução inicial de 10% em relação à necessidade de energia do paciente. A composição em macronutrientes seguiu as recomendações das Diretrizes da SBD 2006, sendo o carboidrato o principal substrato energético. A oferta de micronutrientes foi adequada às recomendações nutricionais para idade e sexo, seguindo, também, as recomendações da pirâmide alimentar e o preconizado pela dieta DASH. Foi orientado a evitar alimentos com alto teor de sódio e, também, aqueles com maior proporção de ácidos graxos saturados e trans. Recomendou-se a introdução de mais refeições, incluindo almoço e merenda. O objetivo era promover perda de peso gradual e contínua, proporcionar incrementos glicêmicos mais aceitáveis no pós-prandial, corrigir a dislipidemia e colaborar para a normalização dos níveis pressóricos e redução de risco cardiovascular; 44acompanhamento nutricional: foi acompanhado pela monitoração da antropometria e das glicemias de jejum e pós-prandiais domiciliares. Reavaliação do perfil lipídico, microalbuminúria, Hb1Ac, proteína C reativa e pressão arterial. As respostas metabólicas se deram no prazo de 5 meses, com ajuste do valor energético e com- Nutr Dc Cron_04.indd 185 5/13/13 2:07 PM 186 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis posição da dieta, quando necessário. Após 17 meses do início da terapia, o paciente apresentava IMC de 27 kg/m2, circunferência abdominal igual a 98 cm, trigliceridemia e pressão arterial normalizadas, HDL-colesterol igual a 46 mg/dL e LDL-colesterol igual a 100 mg/dL, proteína C reativa igual a 1,3 mg/L; microalbuminúria de 26 mcg/min e hemoglobina glicada de 7,2%. O resultado obtido em médio prazo foi satisfatório porque reduziu a glicemia e a hemoglobina glicada, desfavorecendo a evolução das complicações crônicas do DM. Os indicadores de risco cardiovascular também diminuíram, o que corroborou para um melhor prognóstico do paciente. Observou-se uma mudança satisfatória dos hábitos alimentares, com melhor disposição física e a remissão da pirose referida. CONSIDERAÇÕES FINAIS O portador de diabete convive com uma doença crônica e degenerativa que conspira contra ele. Suas armas são o autoconhecimento, uma assistência em saúde satisfatória e a educação em diabete. A terapia nutricional, como parte da assistência, é peça fundamental para promover qualidade de vida, bem-estar físico e emocional, prevenir as oscilações glicêmicas e retardar as complicações tardias. Assim, é imprescindível que o portador e seus familiares sejam apoiados para perseguir os objetivos do tratamento desde o diagnóstico, fazendo suas próprias escolhas e decidindo a melhor forma de controle. Antes de tudo, é necessário que o profissional de saúde o veja como um ser único: um universo de experiências, ansiedades e necessidades. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. Arduino F. Diabete mellitus. 3.ed. Guanabara Koogan, 1980. Diabete e açúcar através da história. Aventis Pharma 2001; jan:7-13. Bliss M. The discovery of insulin, 1984. p.104-28. . The discovery of insulin, 1984. Galloway J. Diabete Mellitus. 9.ed. Indianápolis: Lilly Laboratory for Clinical Research, 1988. p.307-19. Nutr Dc Cron_04.indd 186 5/13/13 2:07 PM capítulo 4 diabete melito 187 6. Zagury L. 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Nutr Dc Cron_04.indd 189 5/13/13 2:07 PM Nutr Dc Cron_04.indd 190 5/13/13 2:07 PM CAPÍTULO 5 DISLIPIDEMIAS Ana Maria Pita Lottenberg Vivian Buonacorso INTRODUÇÃO E DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Os países em desenvolvimento apresentam aumento da incidência de mortes por doenças cardiovasculares, principalmente em mulheres e na faixa etária a partir dos 50 anos de idade.1 No Brasil, estudos indicam que as mortes por doenças circulatórias já se apresentam em declínio, avaliando o período de 1979 a 1996, mas ainda consistem na maior causa de morte da população.2 Ao se avaliar separadamente as regiões do país, observou-se que esse resultado refletiu a diminuição das mortes somente nas regiões Sul e Sudeste, que são as mais desenvolvidas do país; as outras regiões, principalmente a Centro-Oeste, apresentaram aumento da incidência.3 Estudo realizado em Pernambuco indica que aproximadamente 30% das crianças e adolescentes deste estado apresentam um perfil desfavorável de lipoproteínas e peso corpóreo, fatores desencadeadores de doenças cardiovasculares, apontando para a necessidade urgente de intervenção em todas as faixas etárias.4 Os principais fatores de risco identificados nos países em desenvolvimento variam com a população estudada em função de carac- Nutr Dc Cron_05.indd 191 5/13/13 2:07 PM 192 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis terísticas genéticas e diferenças ambientais. Entretanto, invariavelmente, a anormalidade do perfil lipídico, averiguada por aumento da relação apolipoproteína B/apolipoproteína A; o fumo; a elevação da pressão, da glicemia e do acúmulo abdominal de gordura; o sedentarismo; a redução do consumo de vegetais e de frutas e o aumento da ingestão de álcool são os fatores que em todo o mundo têm sido apontados como principais causadores de infarto agudo do miocárdio em ambos os sexos e em todas as idades. Desta forma, a abordagem para a prevenção desses eventos é factível, pois envolve apenas fatores modificáveis pelo estilo de vida, e pode ser uniformemente aplicada no mundo inteiro por apresentar os mesmos fatores de risco nos 52 países estudados.5 Entre os diversos fatores, as dislipidemias, caracterizadas por alteração no metabolismo lipídico, resultando na elevação de colesterol e/ou triglicérides, assumem um importante papel no desencadeamento da gênese da aterosclerose e das doenças cardiovasculares. METABOLISMO DE LIPÍDIOS E LIPOPROTEÍNAS A gordura de origem alimentar e a endógena são transportadas no plasma através das lipoproteínas, que são partículas esféricas constituídas por colesteril-éster e triglicérides, em seu núcleo, e por fosfolipídios, colesterol livre e apolipoproteínas, na superfície. Os triglicérides são substrato energético para o fígado e tecidos periféricos. Os fosfolipídios, o colesterol livre e as apolipoproteínas conferem solubilidade às partículas, criando condições físico-químicas para que os triglicérides, o colesteril-éster e as vitaminas lipossolúveis possam ser transportados em meio aquoso. As apolipoproteínas possuem, ainda, função relevante no direcionamento metabólico das lipoproteínas, garantindo a captação destas pelo fígado e pelas células extra-hepáticas. As lipoproteínas classificam-se em quilomícrons – densidade < 0,95 g/mL; lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL - very low density lipoproteins) – densidade < 1,006 g/mL; lipoproteínas de densidade intermediária (IDL - intermediate density lipoprotein) – densidade entre 1,006 e 1,019 g/mL; lipoproteínas de baixa densidade (LDL - low density lipoprotein) – densidade Nutr Dc Cron_05.indd 192 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 dislipidemias 193 entre 1,019 e 1,063 g/mL; e as lipoproteínas de alta densidade (HDL - high density lipoprotein) – densidade entre 1,063 e 1,210 g/mL. As lipoproteínas no plasma são continuamente remodeladas durante o seu trânsito no compartimento plasmático, em razão da ação de enzimas e de proteínas de transferência. Devido à sua composição, as lipoproteínas desempenham funções específicas no organismo. O papel fundamental dos quilomícrons e das VLDL é transportar, respectivamente, os triglicérides alimentares e os de síntese hepática (gordura endógena). As LDL são as principais lipoproteínas transportadoras de colesterol proveniente do fígado para os tecidos periféricos. Já as HDL são as partículas responsáveis pela remoção do colesterol de tecidos periféricos e de outras lipoproteínas, en­viando-o ao fígado, o que caracteriza uma etapa que se convencionou chamar de transporte reverso de colesterol. A dieta nos países ocidentais fornece entre 30 e 40% das calorias na forma de gordura (basicamente triglicérides) e, aproximadamente, 300 mg de colesterol, dos quais 50% são absorvidos. Os triglicérides alimentares, juntamente com o colesterol, são absorvidos através dos quilomícrons, partículas formadas exclusivamente nas membranas intracelulares do enterócito, no duodeno e jejuno. Os quilomícrons são secretados na linfa mesentérica e entram na circulação sistêmica através do ducto torácico. Na circulação sanguínea, os triglicérides dos quilomícrons são hidrolisados pela enzima lipoproteínalipase, localizada na superfície endotelial dos capilares dos tecidos extra-hepáticos, cujo co-fator ativador é a apolipoproteína CII. Concomitantes à hidrólise de triglicérides dos quilomícrons, ocorrem trocas de apolipoproteínas (apo) e lipídios com a HDL. As apo A são transferidas dos quilomícrons para as HDL, enquanto as apo E e as apo C das HDL, para os quilomícrons. Com essas alterações das partículas, têm origem, no espaço vascular extra-hepático, os remanescentes de quilomícrons, que são rapidamente captados pelo fígado por um mecanismo que envolve receptores. Os remanescentes de quilomícrons são reconhecidos preferencialmente pelos receptores de LDL ou receptor B/E, podendo também ser captados por meio do receptor alfa 2 – macroglobulinas do fígado. Nutr Dc Cron_05.indd 193 5/13/13 2:07 PM 194 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Os lipídios captados do plasma pelo fígado são, em parte, secretados por este órgão na circulação, sob a forma de VLDL. A estrutura da VLDL e a sua composição em apolipoproteínas têm muita semelhança com os quilomícrons. As células hepáticas, comparadas com os enterócitos, produzem maior quantidade de apo B, que é incorporada às VLDL e é considerada crítica no processo de secreção da partícula. A apolipoproteína B de origem hepática (apolipoproteína B-100) tem peso molecular maior do que a de origem intestinal (apolipoproteína B-48). Aproximadamente 75% dos triglicérides das VLDL são hidrolisados pela lipoproteína lipase e, a partir disso, transformam-se em remanescentes (IDL). Em razão da diminuição do tamanho das VLDL, seu conteúdo de superfície é liberado para outras lipoproteínas. Os fosfolipídios e o colesterol das VLDL são, então, transferidos para outras lipoproteínas. Uma parte menor da IDL é captada pelo fígado. O restante transforma-se em LDL por ação da lipoproteína lipase. As LDL são responsáveis pelo transporte de 65 a 70% do conteúdo plasmático total de colesterol, em condições normais. A maior parte das LDL (aproximadamente 75%) é removida da circulação pelo fígado e, o restante, pelos tecidos extra-hepáticos. As partículas circulantes ligam-se aos receptores celulares, resultando em um complexo LDL-receptor, que é internalizado e degradado nos lisossomos das células. Aproximadamente 2/3 das LDL circulantes são removidos via receptor específico (receptor B/E). A captação de colesterol das LDL induz à redução dos receptores dessas partículas e inibe a atividade da enzima hidroxi-metil-glutaril: coenzima A redutase (HMGCoA redutase), enzima-chave na biossíntese do colesterol; e ativa a enzima acil-coenzima A: colesterolacil-transferase (ACAT), que esterifica o colesterol. As LDL em excesso na circulação contribuem para a formação das placas de ateroma. São modificadas por oxidação na íntima arterial. A análise de lesões ateroscleróticas iniciais mostrou que as células espumosas (foam cells) são constituídas, em grande parte, por macrófagos derivados de monócitos e repletos de colesterol esterificado. Pelo fato de a captação da LDL oxidada não regular a ativi- Nutr Dc Cron_05.indd 194 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 dislipidemias 195 dade dos receptores scavengers, a remoção contínua de LDL oxidada leva ao acúmulo de colesterol intracelular. O excesso de colesterol na célula (quando não utilizado por outras vias) é reesterificado pela ACAT – enzima ativada pela captação da LDL e responsável pelo armazenamento do colesterol no citoplasma. Existem duas formas de colesterol presentes nas lipoproteínas plasmáticas (colesteril-éster e livre), sendo que aproximadamente 20 a 30% encontram-se na forma livre. Em termos de massa, o colesterol total é distribuído da seguinte forma: 40% em LDL, 20% em HDL, 10% em VLDL e 2 a 3% em quilomícrons. O colesterol livre é transferido rapidamente entre as diferentes lipoproteínas plasmáticas e entre células e lipoproteínas. A via mais significativa para sua excreção é o sistema hepatobiliar, na forma de colesterol ou de ácidos biliares. O colesterol é liberado das células por meio de três mecanismos: alteração na estrutura química (sob a forma de ácidos biliares e hormônios); secreção, acoplado a apolipoproteínas e fosfolipídios; e transferência para lipoproteínas do plasma. Com exceção dos órgãos produtores de hormônios esteróides, os tecidos extra-hepáticos não podem catabolizar o colesterol. Conseqüentemente, é necessário um mecanismo de transporte de colesterol para manter o seu equilíbrio tecidual, evitando o acúmulo excessivo nas células. Esse mecanismo permite o retorno do colesterol dos tecidos periféricos, a fim de que seja excretado no plasma na forma de colesterol ou de ácidos biliares. Este processo é relevante na prevenção de acúmulo de colesterol, que é exemplificado pela lesão aterosclerótica e pelos xantomas da hiperlipidemia. Este mecanismo de transporte de colesterol foi denominado transporte reverso do colesterol, termo originalmente introduzido por Glomset, em 1968, para definir o movimento de colesterol dos tecidos periféricos, inclusive parede dos vasos, para as células hepáticas. Ao se avaliar o efeito de diferentes gorduras, em proporções recomendadas na dieta, sobre a eficiência das partículas de HDL em retirar colesterol de macrófagos, observou-se que a remoção foi igual com ácidos graxos trans, saturados e polinsaturados.6 Em razão destes resultados, conclui-se que a aterogenicidade atribuída aos ácidos Nutr Dc Cron_05.indd 195 5/13/13 2:07 PM 196 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis graxos saturados e trans deve ser em conseqüência a outros aspectos fisiopatológicos, como, p.ex., na saída do colesterol da célula, evento que antecede a remoção pelas partículas de HDL. Esta possibilidade é abordada em estudos experimentais, ainda não concluídos. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DAS DISLIPIDEMIAS Há muito tempo o estudo de Framingham considera a elevação dos triglicérides e do colesterol plasmáticos como fatores de risco de maior importância para as doenças cardiovasculares, pois desencadeiam processos ateroscleróticos.7 A elevação variada das concentrações plasmáticas de lipídios e de lipoproteínas caracteriza as diversas dislipidemias, que podem ser classificadas em: 44hipercolesterolemia isolada: elevação do colesterol total e/ou da LDL; 44hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos triglicérides; 44hiperlipidemia mista: elevação combinada do colesterol e dos triglicérides; 44diminuição da HDL: redução isolada ou associada ao aumento dos triglicérides ou da LDL. Os valores referenciais de lipídios e lipoproteínas estão descritos na Tabela 5.1 e são válidos para indivíduos com idade superior a 20 anos. Pela classificação etiológica, as dislipidemias são classificadas como de origens genéticas, causa primária (Tabela 5.2). As secundárias estão relacionadas a outras doenças ou ao uso de medicamentos. Como causa primária, a hipercolesterolemia familiar (HF), doença autossômica dominante, é uma das formas mais severas de hiperlipidemia. Na forma heterozigótica, a concentração plasmática de colesterol é 2 vezes maior que a faixa de referência da população saudável; na homozigótica, de 5 a 7 vezes. Na HF, o defeito primário ocorre no gene do receptor de LDL (receptor B/E). Diversas mutações já Nutr Dc Cron_05.indd 196 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 197 dislipidemias Valores de referência de lipídios e lipoproteínas em adultos ≥ 20 anos13 Tabela 5.1 Lipídios Colesterol LDL-colesterol HDL-colesterol Triglicérides Tabela 5.2 Valores (mg/dL) Categoria < 200 Ótimo 200 a 239 Limítrofe > 239 Alto < 100 Ótimo 100 a 129 Desejável 130 a 159 Limítrofe 160 a 189 Alto > 189 Muito alto < 40 Baixo > 59 Ótimo < 150 Ótimo 150 a 200 Limítrofe 201 a 499 Alto > 499 Muito alto Dislipidemias primárias e sua incidência na população Causas Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia familiar (HF) Incidência Heterozigótica 1:500 Homozigótica 1:1.000.000 Hipertrigliceridemia Dislipidemia mista Defeito familiar da apo B-100 1:1.000 Hipercolesterolemia poligênica 1 a 5% Hipercolesterolemia autossômica recessiva Raríssima Hiperlipemia familiar combinada (HFC) 1 a 2% Hiperlipemia familiar combinada (HFC) 1 a 2% Hipertrigliceridemia familiar 1:300 Hiperquilomicronemia (HQM) 1:1.000.000 Hiperlipemia familiar combinada (HFC) 1 a 2% Disbetalipoproteinemia ou tipo III Raríssima foram descritas, as quais incluem defeitos na síntese de LDL, transporte ao longo do retículo endoplasmático e Golgi, ligação à partícula de LDL, internalização e dissociação da partícula de LDL.8 Já a hipercolesterolemia familiar recessiva, descrita mais recentemente, caracteriza-se pelo funcionamento quase normal do receptor para LDL, porém, a LDL é internalizada muito lentamente por ser pouco degradada.9 Elevações na LDL também podem ser observadas em condições associadas ao defeito familiar de apo B-100. Nutr Dc Cron_05.indd 197 5/13/13 2:07 PM 198 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A forma mais freqüente na população é a hipercolesterolemia poligênica, sendo que seu defeito genético não foi ainda identificado.10 A hiperlipidemia familiar combinada (HFC) é a segunda forma mais comum das hiperlipidemias genéticas, aumentando de 1,7 a 10 vezes o risco de doenças cardiovasculares. Atinge cerca de 1 a 2% da população geral e 10 a 20% de pacientes com infarto agudo do miocárdio. Estudos populacionais mostram sua origem como monogenética, autossômica dominante.11 Como causa secundária, especificamente o hipotireoidismo, por redução nos receptores B/E, e a síndrome nefrótica, por aumento de apo B, podem causar elevação da LDL. No diabete, a elevação do colesterol se deve ao aumento de glicação das partículas de LDL; a obesidade, o diabete, o alcoolismo, a insuficiência renal crônica, a síndrome de Cushing, a Aids, o uso de doses altas de diuréticos, betabloqueadores, corticosteróides, hormônios esteróides e anabolizantes promovem aumento dos triglicérides; o sedentarismo, o fumo, a obesidade, o diabete e o próprio aumento da trigliceridemia ocasionam a redução da HDL. Desta forma, de modo geral, a síndrome metabólica parece estar diretamente envolvida, principalmente pela resistência à insulina e por alterações no metabolismo de lipídios, na elevação dos lipídios plasmáticos e nas dislipidemias. Uma das mais importantes abordagens para a prevenção e o tratamento da síndrome metabólica e das dislipidemias secundárias é a mudança comportamental, com ênfase na alimentação saudável e no emagrecimento. Além disso, a maioria dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares apontada pela literatura está relacionada ao hábito alimentar inadequado. Uma importante revisão recentemente publicada aponta os diversos mecanismos pelos quais os fatores nutricionais influenciam nas diversas etapas da aterogênese, valorizando a necessidade de agir sobre os aspectos alimentares das populações.12 ASPECTOS NUTRICIONAIS ASSOCIADOS ÀS DISLIPIDEMIAS Há muito tempo já se conhece os efeitos do consumo de determinados nutrientes sobre os lipídios plasmáticos. Estudos epide- Nutr Dc Cron_05.indd 198 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 dislipidemias 199 miológicos normalmente identificam as relações entre o consumo elevado de alimentos, como exemplos a soja, o azeite, o vinho e os peixes como fatores de proteção, ou também, o consumo elevado de gorduras ou de calorias como fatores que elevam os riscos de doenças do coração. Desta forma, desperta-se a atenção para determinados nutrientes ou hábitos alimentares, que posteriormente são investigados em estudos clínicos e experimentais, no sentido de determinar tipos e quantidades de alimentos ou compostos bioativos e identificar mecanismos, permitindo o melhor entendimento dessas relações e o uso deste conhecimento de forma positiva por outras populações. As diretrizes nacionais para o tratamento das dislipidemias, publicadas em 2001, pela primeira vez enfatizam a importância de medidas não-farmacológicas no controle dos lipídios e na prevenção de doenças cardiovasculares, priorizando a adoção de dieta, um estilo de vida saudável e o emagrecimento ou a manutenção do peso adequado.13 Neste capítulo, são apresentados os nutrientes ou compostos bioativos e manejos nutricionais que sabidamente influenciam as concentrações plasmáticas de triglicérides, colesterol e frações; os seus mecanismos de ação e as medidas alimentares que colaboram no tratamento de dislipidemias e na prevenção de eventos cardiovasculares. A seguir são apresentados os principais nutrientes, dos quais existem estudos e evidências consistentes até o momento, que influenciam as concentrações plasmáticas de triglicérides, colesterol total e frações. Colesterol e fitoesteróis O colesterol é um álcool que se encontra livre (90%) ou dissolvido nas gorduras de origem animal sob a forma esterificada (10%). Após o consumo, sua absorção média é de 50%, sendo o restante excretado junto às fezes. Seu transporte e armazenagem no organismo humano são feitos principalmente na forma esterificada, que é crucial para a manutenção das estruturas de membranas celulares, pois na forma livre sua estrutura é muito rígida. Além do colesterol exógeno, Nutr Dc Cron_05.indd 199 5/13/13 2:07 PM 200 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis proveniente da dieta, o próprio organismo o sintetiza de forma auto-regulada, produzindo por volta de 20 mg de colesterol por quilo de peso por dia. O seu equilíbrio corpóreo é fundamental para suprir necessidades fisiológicas, tais como a estrutura de membranas celulares e a sua armazenagem em alguns tecidos corpóreos, como o fígado, o cérebro e o tecido adiposo, de onde é direcionado para importantes funções metabólicas, como a síntese de hormônios e de secreção biliar. Sendo um constituinte natural do Reino Animal, a ingestão de alimentos como carnes, frutos do mar, ovos, leite e derivados, constituem as principais fontes alimentares de colesterol. As investigações a respeito dos efeitos do consumo de alimentos que contêm colesterol na saúde humana se iniciaram em 1956, sendo que inicialmente não foi possível identificar qualquer relação entre a ingestão modesta de alimentos fonte de colesterol e o aumento de suas concentrações plasmáticas em seres humanos.14 Anos mais tarde, o mesmo grupo de autores identificou que o aumento mais consistente do consumo de colesterol mostrou-se bastante deletério à saúde humana, tendo elevado linearmente em dose-dependente as concentrações plasmáticas de colesterol.15 A partir desta época, muitas investigações foram conduzidas no sentido de elucidar a relação do colesterol alimentar, junto a outros ácidos graxos encontrados em alimentos de origem animal, sobre os lipídios plasmáticos. Durante muito tempo, os alimentos ricos em colesterol foram contra-indicados e considerados grandes vilões aterogênicos. Mais recentemente, entretanto, estudos epidemiológicos voltaram a evidenciar o que de longa data já se sabia: o consumo moderado de colesterol (até 200 mg/dia) tem associação fraca com o risco de eventos coronarianos16 e não acarreta prejuízos à saúde de indivíduos saudáveis. O Reino Vegetal possui um álcool de função e estrutura muito equivalente a do colesterol nos animais: o fitoesterol. Os fitoesteróis são componentes estruturais das células dos tecidos vegetais e classificam-se em estanóis e esteróis; possuem grande afinidade físico-química pela micela formada na luz intestinal, deslocando o colesterol para fora da mesma, reduzindo a eficiência da sua absorção intestinal Nutr Dc Cron_05.indd 200 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 dislipidemias 201 e, conseqüentemente, suas concentrações plasmáticas. A absorção dos próprios fitoesteróis é muito pequena, correspondendo a aproximadamente 10% da capacidade intestinal de absorção do colesterol, e, portanto, o seu consumo tem sido considerado seguro.17,18 Atualmente, sabe-se que a suplementação alimentar com fitoesteróis inibe a progressão de placas ateroscleróticas pré-formadas e que seu uso combinado com estatinas oferece benefício adicional ao tratamento, conforme estudo em ratos19 e em indivíduos dislipidêmicos.20 A ingestão normal de fitoesteróis em uma dieta saudável corresponde aproximadamente a 400 mg/dia. As principais fontes de fitoesteróis são óleos vegetais, margarinas e castanhas. Estudo mostrou de forma conclusiva que o consumo de margarina enriquecida com fitoesterol (1,78 g/dia) durante 4 semanas, por indivíduos hipercolesterolêmicos moderados e sem uso de medicações hipolipemiantes, reduziu em 12% as concentrações de LDL, sem interferir nas concentrações de HDL e de triglicérides.21 Desta forma, o uso terapêutico isolado de fitoesteróis é interessante em indivíduos com hipercolesterolemia moderada, combinado com modificações consistentes do estilo de vida e da adoção de uma dieta saudável e adequada. A suplementação com fitoesteróis pode ainda ser utilizada combinada ao uso de estatinas em indivíduos com colesterol muito elevado. Ácidos graxos saturados Lipídios são componentes insolúveis em água e solúveis em solventes orgânicos como o clorofórmio e o metanol. Os mais relevantes na dieta humana são os triglicérides, representando 98% das gorduras da dieta, os diglicerídios, os fosfolipídios e os esteróis, compostos pelo colesterol e fitoesterol. As principais fontes alimentares de triglicérides são as gorduras animais e os óleos vegetais, compostos por uma molécula de glicerol ligada a três ácidos graxos, que podem ser saturados ou insaturados. Os ácidos graxos saturados são abundantemente encontrados nos alimentos de origem animal. De modo geral, seu consumo eleva as concentrações plasmáticas de todas as frações de colesterol total e, em maiores proporções, da LDL. Nutr Dc Cron_05.indd 201 5/13/13 2:07 PM 202 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Os diversos tipos de ácidos graxos saturados influenciam diferentemente o colesterol circulante: os ácidos palmítico (C16:0) e láurico (C12:0), muito abundantes nas carnes; e o mirístico (C14:0), presente no leite e derivados, suprimem a atividade do receptor de LDL e elevam sua taxa de produção, acarretando em aumento do colesterol e da LDL em comparação aos saturados de cadeia menor.22-24 O ácido mirístico possui maior potencial hipercolesterolemizante, porém tem menor impacto na colesterolemia de populações, pois produtos lácteos são normalmente consumidos em menores quantidades que produtos cárneos.25 Importante estudo publicado em 1988 sugeriu que o ácido esteárico (C18:0), um ácido graxo saturado de cadeia longa muito presente no cacau, é rapidamente convertido a ácido oléico (C18:1), sendo tão efetivo quanto este nas propriedades redutoras de colesterol.26,27 Já são conhecidos alguns dos mecanismos pelos quais os ácidos graxos saturados elevam o colesterol. 1. Os ácidos graxos saturados possuem cadeias carbônicas retilíneas que se acomodam de forma bastante compacta dentro das LDL, deixando espaço disponível para o maior transporte de colesterol dentro da lipoproteína28 (Figura 5.1). 2. O aumento da proporção de ácidos graxos saturados nas membranas celulares pode reduzir a expressão dos receptores B-E e da LDL receptor related protein 1, diminuindo o catabolismo das LDL circulantes.29 Figura 5.1 Nutr Dc Cron_05.indd 202 Estrutura química básica do ácido graxo saturado (palmítico, 18:0), formado somente por ligações simples e com cadeia carbônica retilínea. 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 dislipidemias 203 3. O aumento da atividade da ACAT hepática eleva a esterificação de colesterol em lipoproteínas ricas em apo B.30 4. Aumento da secreção hepática de apo B-100, que eleva a trigliceridemia.27 Indivíduos hipercolesterolêmicos beneficiam-se mais com a redução de ácidos graxos saturados da dieta do que com a redução do consumo total de gordura e, desta forma, é interessante que esses indivíduos substituam parcialmente o conteúdo de ácidos graxos saturados por ácidos graxos polinsaturados ou monoinsaturados.31,32 Ácidos graxos trans Ácidos graxos trans são produzidos a partir de ácidos graxos insaturados, pelo processo de hidrogenação catalítica. Esse procedimento industrial confere aos óleos vegetais a consistência sólida à temperatura ambiente, pois, em parte, desloca hidrogênio das duplas ligações da posição cis para a posição trans e, em parte, insere hidrogênio nas duplas ligações, tornando-as saturadas. O resultado é a produção da gordura vegetal hidrogenada: estável, macia e palatável, com baixo custo e que por muito tempo foi vastamente utilizada na produção de alimentos industrializados.33 A cadeia de carbonos dos ácidos graxos trans assume a conformação retilínea, tornando-se muito similar às cadeias de ácidos graxos saturados (Figura 5.2). Especula-se que é exatamente por esta semelhança estrutural que os ácidos graxos trans elevam a colesterolemia pelos mesmos mecanismos que os saturados, tendo ainda o efeito adverso adicional de reduzir as concentrações de HDL pelo aumento do catabolismo de apo A1, principal apoproteína das HDL.34-36 Além de constituir o mais prejudicial tipo de gordura para o metabolismo lipídico, os ácidos graxos trans têm revelado enorme potencial oxidante e inflamatório, podendo aumentar a incidência de doenças cardíacas independentemente das concentrações de lipoproteínas.37 Nutr Dc Cron_05.indd 203 5/13/13 2:07 PM 204 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Ácido graxo trans (elaídico, 18:1 trans), produzido por hidrogenação de óleo vegetal, assume a conformação retilínea da cadeia carbônica. Figura 5.2 Em 2003, o Food and Drug Administration, órgão da Organização Mundial da Saúde (OMS), tornou obrigatória a declaração de presença de ácidos graxos trans nos alimentos industrializados nos Estados Unidos. Desde então houve uma mobilização nacional, por meio da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária, e muita atenção tem sido dada pela mídia e pela população brasileira ao consumo desta gordura. Desde 2007, no Brasil, quase mais nenhum produto industrializado apresenta ácidos graxos trans em sua composição, atendendo às recomendações de menor consumo possível, inclusive por indivíduos saudáveis. Em seu lugar, tem sido utilizada a gordura vegetal interesterificada, que consiste na mistura de ácidos graxos totalmente hidrogenados com óleos vegetais insaturados. Seus efeitos ainda são pouco claros, mas parecem ser intermediários entre os ácidos graxos saturados e os trans sobre a colesterolemia.38,39 Ácidos graxos insaturados Óleos vegetais são basicamente compostos por ácidos graxos monoinsaturados e polinsaturados, em proporções que variam de acordo com a fonte de extração. Por exemplo, há maiores quantidades de ácidos graxos monoinsaturados nos óleos de oliva, de canola e de girassol; enquanto os óleos de soja e de milho prevalecem em polinsaturados. O principal ácido monoinsaturado da dieta é o oléico (C18:1, ômega-9) e os polinsaturados são representados principal- Nutr Dc Cron_05.indd 204 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 dislipidemias 205 mente pelo linoléico (C18:2, ômega-6), linolênico (C18:3, ômega-3) e pelo araquidônico (C20:4, ômega-6). Ácidos graxos polinsaturados são muito eficientes em reduzir o colesterol total e a LDL, mas também reduzem a HDL, em comparação aos ácidos graxos saturados.40 Esses efeitos ocorrem por múltiplos mecanismos,41 pois os ácidos graxos polinsaturados: 44alteram favoravelmente a composição das partículas de LDL;42 44reduzem a produção e aumentam o catabolismo de apo B, a prin- cipal apoproteína das LDL e VLDL;43 44aumentam a excreção fecal de esteróides neutros e de colesterol nos ácidos biliares;44 44reduzem a CETP, proteína de transferência, cuja função é transferir colesterol éster das HDL para as LDL e VLDL;45 44são preferencialmente oxidados e distribuídos para os tecidos sob a forma de corpos cetônicos, ao invés de serem incorporados às VLDL, como ocorre com os saturados;46 44ocupam mais espaço nas LDL, diminuindo a sua capacidade em acomodar moléculas lipídicas (Figura 5.3);28 44diminuem a síntese de apo A1, principal apoproteína das HDL, sem alterar o seu catabolismo.47 Os ácidos graxos monoinsaturados também reduzem a colesterolemia e a LDL, porém em menor proporção do que os polinsaturados, provavelmente porque reduzem a produção de apo B sem alterar o seu catabolismo.43 Além disso, parecem não alterar,40 ou pelo menos reduzem menos, a HDL plasmática.43 Há muita discussão sobre qual tipo de ácido graxo insaturado é preferível para o consumo por indivíduos normais e dislipidêmicos, pois, se por um lado os monoinsaturados não reduzem as concentrações plasmáticas de HDL, os polinsaturados reduzem as concentrações de colesterol total e de LDL com maior eficiência.48-51 No Brasil, o óleo mais acessível e mais consumido pela população é o extraído da soja e, por esse motivo, o seu uso controlado não deve ser contra-indicado para pessoas com baixo poder aquisitivo. Além Nutr Dc Cron_05.indd 205 5/13/13 2:07 PM 206 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Ácido graxo monoinsaturado oléico (18:1) Ácido graxo polinsaturado linoléico (18:2) Figura 5.3 Ácidos graxos insaturados apresentam uma ou mais duplas ligações, conferindo fluidez à cadeia carbônica. disso, a substituição isocalórica dos ácidos graxos saturados por polinsaturados traz maiores benefícios aos lipídios plasmáticos do que a redução do consumo de gordura total.31 É importante lembrar que o contexto de uma alimentação saudável, equilibrada em macro e em micronutrientes e com baixas proporções de ácidos graxos saturados e hidrogenados, deve estar prevista para todos os indivíduos. Ácidos graxos polinsaturados ômega -3 Entre os ácidos graxos polinsaturados destacam-se os da série ômega-3, cuja primeira dupla ligação ocorre entre o 3o e o 4o carbonos da cadeia. Os ômega-3 mais consumidos, nos alimentos ou Nutr Dc Cron_05.indd 206 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 dislipidemias 207 suplementados em cápsulas, são o alfa-linolênico (ALA - 18:3), encontrado em castanhas e óleos vegetais; e os de cadeia longa, que estão presentes nos peixes de águas frias: eicosapentanóico (EPA20:5) e docosahexanóico (DHA - 22:6). Diversas populações se beneficiam do consumo de ácidos graxos ômega-3, como os esquimós, que apresentam menos incidência e menor número de mortes por doenças cardiovasculares.52 A proteção conferida pelos ômega-3 se deve principalmente ao seu evidente efeito redutor sobre a trigliceridemia, além de modestas modificações favoráveis no metabolismo das lipoproteínas e da sua capacidade de aumentar a fluidez de membranas e diminuir a agregação de plaquetas.53 O consumo de ácidos graxos ômega-3 (linolênico, eicosapentaenóico e docosahexaenóico) reduz a trigliceridemia de jejum ao redor de 15 a 20%, quando consumido por indivíduos saudáveis.54 Indivíduos hiperlipidêmicos se beneficiam mais da sua suplementação: os triglicérides diminuem aproximadamente 20 a 45%, com quantidades maiores que 3 g/dia por mais que 4 semanas.55,56 Esse efeito redutor sobre os triglicérides se deve à supressão da síntese e secreção hepática e intestinal de apo B57 e à maior suscetibilidade das VLDL às lipases humanas, sendo mais rapidamente convertidas em IDL e LDL,55 ainda que as concentrações dessas lipases não sejam alteradas.58 Estes ácidos graxos promovem também uma discreta elevação da LDL59,60 com diminuição das LDL pequenas e densas,61,62 provavelmente pela diminuição do clearance e menor expressão do receptor de LDL;58,63 e torna ainda as LDL menos suscetíveis à oxidação.64 Apesar das concentrações de HDL total e de apoA1 plasmático manterem-se iguais,65 os ômegas-3 elevam o conteúdo de colesterol nas HDL2,66 subfração mais suscetível às modificações alimentares e ambientais, e aumentam a expressão das SRB1 no fígado, captando de modo mais fácil o colesterol das HDL e reciclando mais rapidamente as apoA1 para atuarem no transporte reverso de colesterol.67 É importante lembrar que, seja pela suplementação ou pelo consumo, os ácidos graxos ômega-3 somente exercem seus efeitos pro- Nutr Dc Cron_05.indd 207 5/13/13 2:07 PM 208 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis tetores se estiverem em um contexto de dieta saudável.68 Conforme recomendado pela OMS, a suplementação com ácidos ômega-3 é desnecessária em indivíduos saudáveis, pois sua ingestão recomendada corresponde a 1,5 g/dia e é facilmente atingida com o consumo habitual do óleo de soja (rico em ALA). Recentemente um estudo mostrou que o ALA não produz o mesmo efeito benéfico sobre a lipemia que os ácidos graxos DHA e EPA,69 sendo indicado, desta forma, o consumo freqüente de peixes de água fria na dieta de indivíduos saudáveis e hiperlipidêmicos. Fibras Por definição, fibras são polissacarídios e lignina de plantas resistentes à hidrólise das enzimas digestivas de seres humanos, ou seja, apresentam somente ligações do tipo beta e as enzimas humanas clivam somente ligações do tipo alfa, presentes no amido. Muitos estudos têm demonstrado que as fibras solúveis como a goma guar, a pectina e o psyllium, naturalmente presentes em frutas, verduras e leguminosas, possuem efeitos positivos sobre os lipídios plasmáticos. De fato, em estudo populacional o maior quintil do consumo de fibras esteve relacionado às menores concentrações plasmáticas de apo B, apo B/apoA1, colesterol total e triglicérides.70 Investigando mais a fundo a relação entre fibras e lipídios plasmáticos, uma metanálise demonstrou que fibras solúveis de diferentes alimentos podem reduzir o colesterol total e a LDL, mas esse efeito é muito discreto para as quantidades normais de consumo.71 Desta forma, o efeito benéfico do consumo de fibras sobre a lipemia só seria importante em uma dieta com quantidades muito elevadas de fibras, o que é muito difícil de atingir com uma alimentação normal. Sendo assim, o aumento da ingestão de fibras solúveis representa apenas uma pequena contribuição, que junto à alimentação saudável e ao uso de outros alimentos funcionais pode colaborar na terapia de redução do colesterol. Nutr Dc Cron_05.indd 208 5/13/13 2:07 PM capítulo Outros 5 dislipidemias 209 componentes alimentares A ingestão elevada de álcool, o uso de frutose na forma livre em grande quantidade, e a restrição de sal são características alimentares que proporcionam elevação crônica dos triglicérides plasmáticos nos períodos de jejum e no pós-alimentar.72-79 De modo geral, a correção destes fatores para as quantidades recomendadas é suficiente para anular seus efeitos indesejáveis. Em especial, o consumo de álcool deve ser proibido para indivíduos hipertrigliceridêmicos. O álcool é metabolizado no fígado, preferencialmente pela via da álcool-desidrogenase, produzindo acetil Coa, elevando a síntese de ácidos graxos e, conseqüentemente, de triglicérides. Estudo recente mostra que a restrição severa de sal na dieta induz aumento de triglicérides por inibição da secreção hepática de VLDL.80 Além dos componentes alimentares apresentados, outros fatores, como as quantidades de gordura na dieta, influenciam diretamente as concentrações de lipídios, de forma muito relevante. Já em 191781 cogitava-se que a gordura alimentar poderia ser uma das principais causas da doença coronária e desde 1965 sabe-se que a proporção de lipídios sobre o total de calorias da dieta deve corresponder a aproximadamente 30%, pois populações com maior ingestão de gordura apresentam maior incidência de aterosclerose.82 Vários anos foram necessários, entretanto, para se verificar a influência da especificidade dos ácidos graxos e o papel do colesterol alimentar sobre a colesterolemia. TERAPIA NUTRICIONAL O emagrecimento é a terapia mais eficaz na redução dos lipídios e lipoproteínas plasmáticas, além de promover melhora em diversos marcadores da síndrome metabólica, como circunferência abdominal, pressão arterial; diminuir a incidência e melhorar o controle do diabete etc.83-87 A redução de peso corrige a hipertrigliceridemia pela diminuição da secreção hepática de VLDL.88 Desta maneira, a ênfase na redução de peso por meio da restrição energética e a ade- Nutr Dc Cron_05.indd 209 5/13/13 2:07 PM 210 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis quação da dieta, e aumento do gasto energético pela prática de atividade física devem ser os pontos de partida do tratamento sempre que houver sobrepeso ou obesidade, ou ainda, o ganho progressivo de peso. Por muito tempo, valorizou-se a redução extrema no consumo de carboidratos como parte do tratamento convencional para redução da trigliceridemia, sendo proibido o consumo de pães, massas e açúcar. Isso ocorreu porque a glicose é normalmente direcionada para a síntese de glicogênio hepático e o seu excesso pode ser convertido em ácido graxo, induzindo à maior secreção hepática de VLDL, que é rica em triglicérides.89 Além disso, em estudos iniciais, nos quais se fazia restrição súbita e severa do conteúdo de gordura da dieta, permitia-se o aumento proporcional dos carboidratos da dieta, que agudamente induzem a hipertrigliceridemia carboidrato induzida. Apesar de este efeito transitório ser de fato ocasionado pelos carboidratos, recomenda-se a ingestão normalizada para 50 a 60% do total de calorias da dieta provenientes desta fonte, concomitantemente à redução gradual­do excesso de gorduras até atingir os 30%, valor energético total (VET) recomendado na prevenção primária.90,91 Portanto, na hipertrigliceridemia secundária à obesidade ou ao diabete, recomenda-se redução na oferta de energia com proporções normais de carboidratos e gordura, e a correção da glicemia pela terapêutica de escolha. Indivíduos com valores severamente elevados de triglicérides e/ou quilomícrons devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta a, no máximo, 15% do VET. O National Cholesterol Education Program (NCEP, 2002)92 recomenda a seguinte ingestão percentual de energia: 25 a 35% de gorduras, até 10% de ácidos graxos polinsaturados, até 20% de monoinsaturados, no máximo 7% de saturados e 200 mg de colesterol/dia, com ingestão mínima de ácidos graxos trans. Recomenda, ainda, de 2 a 3 g de fitoesterol/dia no tratamento da hipercolesterolemia moderada. Nutr Dc Cron_05.indd 210 5/13/13 2:07 PM capítulo 5 dislipidemias 211 CONSIDERAÇÕES FINAIS As dietas dos países ocidentais apresentam em média 30 a 40% do total de energia da dieta sob a forma de gordura, porém, recentemente, com a progressiva modernização da sociedade, a inclusão da mulher no mercado de trabalho e o excesso na oferta de alimentos mais práticos e industrializados têm-se observado o consumo excessivo de energia e de gorduras, principalmente as saturadas e hidrogenadas em detrimento das insaturadas e de fibras, além da diminuição da atividade física. Conseqüentemente, há aumento da prevalência de obesidade e de doenças crônicas como as dislipidemias, inclusive nas faixas etárias mais jovens, e o aumento da incidência de doenças do coração. Desta forma, as últimas diretrizes alimentares do National Cholesterol Education Program (NCEP-ATPIII, 2002)92 e da Sociedade Brasileira de Cardiologia13 têm valorizado e enfatizado a mudança de estilo de vida, o que inclui adequação da dieta e a prática de atividade física, inclusive por indivíduos com valores normais de lipídios e glicemia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Reddy KS, Yusuf S. Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries. Circulation 1998; 97(6):596-601. 2. Mansur AP, Favarato D, Souza MF, Avakian SD, Aldrighi JM, Cesar LA et al. Trends in death from circulatory diseases in Brazil between 1979 and 1996. Arq Bras Cardiol 2001; 76(6):497-510. 3. Marinho de Souza MF, Timerman A, Serrano Jr. CV, Santos RD, de Padua Mansur A. 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Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002 ocorreram 16,7 milhões de óbitos, dos quais 7,2 milhões foram por doença arterial coronária (DAC). Estima-se, para 2020, que esse número possa se elevar a valores entre 35 e 40 milhões.2 Seu crescimento acelerado nos países em desenvolvimento representa uma das questões de saúde pública mais relevantes do momento. Atualmente, esses países são responsáveis por cerca de 76% de excesso de óbitos por doenças cardiovasculares. 2 No Brasil, a principal causa de morte ainda é o acidente vascular cerebral (AVC), o que significa que o diagnóstico e o controle da hipertensão arterial não têm sido adequados3 (Figura 6.2). Entretanto, em alguns locais, como no Estado de São Paulo, esse perfil tem se modificado, ou seja, a maior mortalidade decorre da DAC, enquanto o AVC ocupa o segundo lugar, assemelhando-se ao encontrado em países mais desenvolvidos.4 Nutr Dc Cron_06.indd 219 5/13/13 2:08 PM 220 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 257.179 300.000 250.000 200.000 115.679 150.000 100.000 10.521 50.000 0 Câncer Doenças cardiovasculares Figura 6.1 AIDS Mortalidade geral no Brasil – 1999. % 35 32,9 30 25 20 15 10,5 9,5 8,1 10 5 0 Todas as DCV Figura 6.2 AVC ICO IC Mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil – 19993. DCV = doenças cardiovasculares; AVC = acidente vascular cerebral; ICO = insuficiência coronariana; IC = insuficiência cardíaca Nutr Dc Cron_06.indd 220 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 221 Na maior parte dos casos, tanto o AVC como a DAC têm etiologia conhecida, sendo causados por fatores de risco bem estabelecidos. Estudos como o de Framingham5 e o MRFIT,6 nos Estados Unidos, e o PROCAM7, na Europa, demonstraram o indiscutível papel das dislipidemias (LDL elevada e HDL diminuída), hipertensão arterial sistêmica (HAS), fumo, idade e diabete melito (DM) como fatores de risco independentes para o desenvolvimento da aterosclerose e suas complicações.8 No Brasil, o estudo AFIRMAR9 demonstrou que esses fatores de risco clássicos são os responsáveis pelo aparecimento do infarto agudo do miocárdio (IAM), principal manifestação clínica da DAC. Dietas com elevado teor energético, gorduras saturadas e gordura trans, além do tabagismo e da inatividade física, mantêm uma importante relação com a doença coronariana nas populações e são fatores contribuintes para o desenvolvimento e o progresso da aterosclerose. Atualmente, há evidências de que modificações do estilo de vida e redução de fatores de risco podem retardar o desenvolvimento da doença coronariana e outras formas de manifestação da aterosclerose. A busca de formas de prevenção tem por finalidade reduzir a morbidade e mortalidade, e, assim, melhorar a qualidade e a expectativa de vida. A pesquisa, identificação e estratificação dos fatores responsáveis permitem que programas preventivos possam ser desenvolvidos. Além da doença aterosclerótica, outra importante manifestação da doença cardiovascular é a insuficiência cardíaca (IC), reconhecida como um problema importante e crescente de saúde pública, principalmente nos países desenvolvidos, com população mais idosa. A IC é um estado patológico complexo, em que o coração tem sua função de bombeamento sanguíneo insuficiente para a demanda metabólica dos tecidos, ou o faz por conta de elevada pressão de enchimento.10 Diante desse cenário, podemos concluir que a melhor estratégia para a redução da morbidade e da mortalidade decorrentes das doen­ças cardiovasculares é a prevenção. DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA Entre as principais manifestações clínicas da doença arterial coronária está a angina pectoris, descrita por Heberden11, em 1772, como Nutr Dc Cron_06.indd 221 5/13/13 2:08 PM 222 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis uma sensação de desconforto no tórax, ou em região próxima, tipicamente provocado por esforço ou ansiedade, em geral durando alguns minutos, aliviado pelo repouso. A dor torácica ocorre quando a aterosclerose leva ao estreitamento do lúmen coronariano e produz isquemia. O fluxo sanguíneo, que é adequado em repouso, torna-se inadequado quando as demandas são aumentadas por esforço ou quando um espasmo ou trombose impede o fluxo coronariano em repouso. Além desse quadro comum, denominado por angina clássica por esforço (angina estável), existem outras variações, incluindo a angina instável, angina variante (de Printzmetal), angina mista e uma síndrome assintomática conhecida como isquemia silenciosa. É recomendado o uso da classificação da Canadian Cardiovascular Society (CCS) para angina estável (Quadro 6.1) e a de Braunwald para angina instável (Quadro 6.2).12 A angina é mais freqüentemente caracterizada como desconforto torácico que como dor. É a manifestação clínica mais observada em casos de isquemia miocárdica. Caracteristicamente, tem início gradual e a intensidade aumenta progressivamente em alguns minutos, sem relação com posição ou respiração, freqüentemente com irradiação para a parte superior do abdome, mais na região epigástrica, ombros braços, pescoço, mandíbula e, mais raramente, para a região dorsal ou Quadro 6.1 Graduação da angina estável de acordo com a classificação da Canadian Cardiovascular Society Classe Descrição do estágio I Atividade física habitual não causa angina, tal como caminhar ou subir escadas. A angina ocorre com exercício extenuante, rápido ou prolongado, no trabalho ou recreacional. II Leve limitação da atividade habitual. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, ao subir aclives, ao caminhar ou subir escadas após as refeições, no frio, no vento, com estresse emocional, ou somente nas primeiras horas após acordar. A angina ocorre caminhando mais que duas quadras no plano, subindo um lance normal de escadas (um andar) a passo normal e em condições normais III Acentuada limitação da atividade física habitual. A angina ocorre ao caminhar uma a duas quadras no plano, ou ao subir um andar normal de escadas a passo normal e em condições normais. IV Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto; os sintomas de angina podem estar presentes em repouso. Nutr Dc Cron_06.indd 222 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 Quadro 6.2 doenças cardiovasculares 223 Formas de apresentação da angina instável (Braunwald – modificada) Angina de repouso Dor em repouso e prolongada, usualmente durando mais de 20 min. Angina de começo recente, Dor de início recente, classificada, no mínimo, em ou novo início de angina classe III do CCS. Angina progressiva Angina diagnosticada previamente, que ocorre com maior freqüência, prolongada, e com limiar de tolerância mais baixo (aumento na classe CCS para, pelo menos, classe III). interescapular. Comumente, a angina é acompanhada de dispnéia, fadiga, tontura, náuseas, vômitos e sudorese.12 O desenvolvimento da aterosclerose está intimamente relacionado à presença de fatores de risco (FR) que se dividem em dois grupos: os não-modificáveis, os quais não são suscetíveis à modificação e/ou eliminação; e os modificáveis, que podem ser modificados ou atenuados por alterações no estilo de vida e/ou utilização de medicamentos. No primeiro grupo, encontram-se fatores como: sexo masculino, idade ≥ 45 anos para homens e ≥ 55 anos para mulheres, história familiar precoce de aterosclerose (parentes de primeiro grau e idade inferior a 55 anos para os homens e inferior a 65 anos para mulheres). No segundo grupo, referente ao grupo de fatores modificáveis, estão: a presença de tabagismo, diabete melito, hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade, principalmente a do tipo central, sedentarismo e fatores psicossociais.13 A presença de fatores de risco não-modificáveis resulta em maior rigor no controle dos fatores de risco modificáveis (Quadro 6.3).14 Os fatores agem sinergicamente e a presença associada de vários fatores de risco implica maior chance para o desenvolvimento da doença. Já a ausência desses fatores não garante proteção total contra as doenças cardiovasculares. Aproximadamente 50% dos eventos cardiovasculares ocorrem em indivíduos que não apresentam os fatores de risco tradicionais. Se a doença cardiovascular é a principal causa de óbito em todo o mundo, a investigação de novos fatores de risco é de fundamental importância na prevenção dessa doença. Recentemente, uma série de fatores ou marcadores de risco tem surgido como potenciais preditores da aterosclerose e de suas complicações. São eles: fibrinogênio, homocisteína, proteína C reativa (PCR) e lipoproteína(a).15 Nutr Dc Cron_06.indd 223 5/13/13 2:08 PM 224 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 6.3 Influências ambientais e fatores de risco modificáveis e não-modificáveis associados ao aumento de risco de eventos coronarianos Ambiente Fatores de risco modificáveis Fatores de risco não-modificáveis Dietas ricas em calorias, gorduras saturadas, trans e colesterol Tabagismo Consumo excessivo de álcool Inatividade física Hipertensão arterial Hipercolesterolemia LDL-colesterol elevado HDL-colesterol baixo Diabete Obesidade Fatores trombogênicos Idade Sexo História familiar de DAC ou outra doença vascular aterosclerótica com início precoce (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos). História pessoal de DAC ou outra doença vascular aterosclerótica. Embora os clássicos fatores de risco para aterosclerose sejam o centro principal na prevenção da doença aterosclerótica, a sua identificação isolada não explica a ocorrência de todos os eventos cardiovasculares. Desta forma, é importante a busca de novos mecanismos biologicamente plausíveis no desenvolvimento da doença, porém, ainda existem lacunas a serem preenchidas para tornar a avaliação relevante clinicamente.15 Processo aterosclerótico A aterosclerose (atero = gordura; esclerose = fibrose) é um processo dinâmico, evolutivo e sistêmico que se desenvolve em artérias musculares médias e grandes (coronárias e artérias das extremidades inferiores) e em artérias elásticas (aorta, carótidas e ilíacas). Caracteriza-se pelo acúmulo de material lipídico no espaço intra e extracelular na camada íntima do endotélio, recoberto por capa fibrosa.13 Os mecanismos fisiopatológicos básicos do processo aterosclerótico, que levam aos eventos agudos da doença coronariana, têm sido estudados desde a metade do século XIX. Em 1856, Virchow propôs que uma agressão à parede arterial promoveria a formação de um infiltrado inflamatório e haveria maior passagem de constituintes plasmáticos para a camada íntima do vaso.16 Nutr Dc Cron_06.indd 224 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 225 Paralelamente, Rokitanski, em 1852, e Duguid, em 1947, sugeriram que a incrustação de um trombo em sítios de dano arterial levaria à formação de estruturas contendo células musculares lisas em seu interior, as quais se multiplicavam e induziam à progressão do processo aterosclerótico.16 Glavind et al., em 1952, demonstraram a presença de um acúmulo de lipídios peroxidados na parede de artérias ateroscleróticas, evidenciando que esses compostos exerciam participação ativa na patogênese da aterosclerose. 16 Essa teoria foi remodelada em 1957 por Herman, propondo que a aterosclerose seria o resultado de três processos primários: a oxidação dos constituintes das lipoproteínas séricas, o acúmulo do material oxidado na parede vascular e uma inflamação na parede vascular induzida por esses produtos oxidativos.16 Esses conceitos serviram de base para que Ross e Glomset, em 1976, propusessem a teoria da resposta à injúria, na qual a infiltração lipídica e a formação do trombo seriam os componentes crítico-fundamentais na progressão do ateroma.16 Estudos recentes têm redefinido o conceito de aterosclerose coronariana como sendo uma resultante da interação de múltiplos processos, associados principalmente a estados de hiperlipemia, envolvidos com agressão endotelial e resposta inflamatória. Esses processos, relacionados a fatores genéticos e influências hemodinâmicas locais, promoveriam a formação de uma placa aterosclerótica, fibrogordurosa ou fibrosa como resposta reparativa da parede arterial.17,18 A integridade morfológica e funcional do endotélio é responsável pela manutenção da homeostase, mediando a proliferação celular e os mecanismos inflamatórios e imunes da parede vascular; mantendo a superfície luminal não-aderente; e preservando as propriedades anticoa­ gulantes, fibrinolíticas e antitrombóticas da parede vascular.19 Portanto, enfatiza-se que a disfunção endotelial seja o fator primordial na indução do processo aterosclerótico e que, dentre as causas que possivelmente levariam à essa disfunção, incluem-se níveis elevados de LDL modificadas, radicais livres formados devido ao Nutr Dc Cron_06.indd 225 5/13/13 2:08 PM 226 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis tabagismo, hipertensão arterial e diabete melito, alterações genéticas, microorganismos infecciosos, como herpes vírus ou Chlamydia pneumoniae, e combinações desses e outros fatores.20,21 Assim, a exposição contínua do endotélio vascular aos fatores de risco induz a uma disfunção endotelial permanente, que cursa em todos os estágios evolutivos da placa aterosclerótica e se agrava pela inflamação, aumentando a trombogenicidade.20 Pesquisas indicam que a estenose grave nem sempre é a acusadora da maioria dos eventos coronarianos, ou seja, placas menos estenóticas, porém mais vulneráveis, cuja morfologia caracteriza-se por núcleo lipídico abundante, fina capa fibrosa, acúmulo de macrófagos e menor quantidade de células musculares lisas, têm despertado maior interesse. 22 Recentemente, foram introduzidos os conceitos de ateroinflamação, reconhecido por incrementar a disfunção endotelial e constituir o eixo da progressão do ateroma e da aterotrombose, que se caracteriza histologicamente pela interrupção da integridade da placa, ocasionada pela súbita e imprevisível ruptura ou pela erosão superficial da íntima vascular, levando à ativação plaquetária e à formação do trombo16 (Figura 6.3). Tabaco (ação local tóxica) LDL oxidada Bactérias Vírus Radicais livres Traumas biomecânicos Incremento da lesão íntima endotelial Ateroinflamação Vulnerabilidade Degradação da capa fibrosa Ruptura da placa Trombose Aterotrombose Figura 6.3 Nutr Dc Cron_06.indd 226 Contexto fisiopatológico da aterotrombose.16 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 227 A participação das lipoproteínas na evolução do processo aterosclerótico está bem estabelecida. A manutenção de níveis elevados de LDL e/ou níveis baixos de HDL está associada a um incremento na instabilização da placa. As lipoproteínas também têm ainda ações diretas sobre a coagulação: os quilomícrons ativam o fator VII; as VLDL aumentam a expressão de fibrinogênio e do inibidor da ativação do plasminogênio (PAI-1); as LDL promovem ativação plaquetária, pelo aumento do cálcio citosólico e expressão de prostaciclina e tromboxano A2; e as HDL promovem a inibição do fator tecidual. Ehara et al., observando pacientes com síndrome aguda, demonstraram, pela primeira vez, que níveis plasmáticos elevados de LDL oxidadas se relacionam diretamente com a instabilização da placa em lesões ateroscleróticas de artérias coronárias humanas. 23 Em conclusão, a doença aterosclerótica apresenta uma evolução lenta, gradual, se inicia na infância e adolescência, é fortemente influenciada por fatores genéticos e estilo de vida e apresentará suas principais manifestações clínicas após 4 ou 5 décadas de evolução. A sua progressão está diretamente relacionada à presença dos fatores de risco cardiovascular, intimamente associados à ocorrência de eventos.24 Estratificação de risco Conforme mencionado, um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos que apresentam essa complicação. Portanto, a identificação dos indivíduos assintomáticos que estão mais predispostos é fundamental para a prevenção efetiva com a correta definição das metas terapêuticas. 25 A estimativa do risco de aparecimento da doença resulta do seguinte somatório: risco individual de cada um dos fatores de risco mais a potencialização causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da complexidade destas interações, a atribuição intuitiva do risco resulta, quase sempre, em sub ou superestimação dos casos de maior ou menor risco, respectivamente. 25 Nutr Dc Cron_06.indd 227 5/13/13 2:08 PM 228 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Para facilitar essa previsão, diversos algoritmos têm sido criados, baseados em análises de regressão de estudos populacionais, por meio dos quais a identificação do risco global é aprimorada substancialmente. Entre os algoritmos existentes, o escore de risco de Framingham (ERF) é o indicado. Essa contagem estabelece uma tabela para homens (Tabela 6.1) e outra para mulheres (Tabela 6.2), em que é possível estimar a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou Tabela 6.1 Estimativa do risco para 10 anos para homens26 Escore de Framingham para homens Colesterol Total (mg/dL) 20 a 39 40 a 49 50 a 59 –4 < 160 0 0 0 0 0 40 a 44 0 160 a 199 4 3 2 1 0 45 a 49 3 200 a 239 7 5 3 1 0 50 a 54 6 240 a 279 9 6 4 2 1 55 a 59 8 ≥ 280 11 8 5 3 1 60 a 64 10 Tabagismo 65 a 69 11 20 a 39 40 a 49 50 a 59 70 a 74 12 Não-fumante 0 0 0 0 0 13 Fumante 8 5 3 1 1 Idade Pontos 20 a 34 –9 35 a 39 75 a 79 Pontos/idade 60 a 69 70 a 79 Pontos/idade 60 a 69 70 a 79 HDL-colesterol (mg/ dL) Pontos Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) ≥ 60 –1 <0 <1 50 a 59 0 0 1 40 a 49 1 1 1 < 40 2 2 1 PA sistólica (mmHg) Se NÃO tratado Se EM tratamento 3 1 4 1 < 120 0 0 5 2 120 a 129 0 1 6 2 130 a 139 1 2 7 3 140 a 159 1 2 8 4 ≥ 160 2 3 9 5 10 6 Nutr Dc Cron_06.indd 228 11 8 12 10 13 12 14 16 15 20 16 25 ≥ 17 ≥ 30 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 229 doenças cardiovasculares Tabela 6.2 Estimativa do risco para 10 anos para mulheres26 Escore de Framingham para mulheres Colesterol Total (mg/dL) 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 –3 < 160 0 0 0 0 0 40 a 44 0 160 a 199 4 3 2 1 1 45 a 49 3 200 a 239 8 6 4 2 1 50 a 54 6 240 a 279 11 8 5 3 2 55 a 59 8 ≥ 280 13 10 7 4 2 60 a 64 10 Tabagismo 65 a 69 12 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 70 a 74 14 Não-fumante 0 0 0 0 0 75 a 79 16 Fumante 9 7 4 2 1 Idade Pontos 20 a 34 –7 35 a 39 Pontos/idade Pontos/idade HDL-colesterol (mg/ dL) Pontos Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) ≥ 60 –1 <9 <1 50 a 59 0 9 1 40 a 49 1 10 1 < 40 2 11 1 PA sistólica (mmHg) Se NÃO tratado Se EM tratamento 12 1 13 2 < 120 0 0 14 2 120 a 129 1 3 15 3 130 a 139 2 4 16 4 140 a 159 3 5 17 5 ≥ 160 4 6 18 6 19 8 20 11 21 14 22 17 23 22 24 27 ≥ 25 ≥ 30 morte por doença coronária no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. Os fatores de risco (FR) utilizados no cálculo do escore de risco são: idade, colesterol total (CT), HDL, pressão arterial sistólica (PAS), em tratamento ou não, e tabagismo.26 O primeiro passo na estratificação do risco é calcular o número de pontos para cada fator. Em primeiro lugar, faz-se a pontuação para a idade. Após, para os valores de CT e HDL, que são utilizados por serem considerados mais robustos na estimativa de Framingham, embo- Nutr Dc Cron_06.indd 229 5/13/13 2:08 PM 230 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis ra a LDL continue sendo o principal objetivo do tratamento. O valor da PAS, que deve ser obtido no momento da avaliação, e a pontuação, serão maiores para os indivíduos em uso regular de terapia anti-hipertensiva. Para o tabagismo, considera-se fumante o indivíduo que tenha fumado qualquer número de cigarros nos últimos 30 dias. Para a soma total dos pontos de cada FR serão estimados o risco absoluto de IAM e morte por DAC para 10 anos de seguimento.2 Os indivíduos são classificados em categorias de acordo com a porcentagem de risco (Tabela 6.3).25 Tabela 6.3 Categorias de risco cardiovascular estimadas pelo escore de Framingham25 Categorias de risco Risco absoluto (%) Baixo risco < 10% Médio risco 10 a 20% Alto risco e/ou diabete > 20% Risco muito alto > 20% + agravante Estabelecimento e dimensionamento dos fatores de risco Tabagismo O tabagismo é um fator de risco independente para a doença aterosclerótica e o único que pode ser eliminado. São inúmeras as evidências epidemiológicas que correlacionam hábito de fumar com doença cardiovascular, além de doença pulmonar obstrutiva crônica e neoplasias.27 O estudo de Framing­ham28 concluiu que o tabagismo aumenta, a cada 10 cigarros/dia, 18% a mortalidade cardiovascular em homens e 31% em mulheres, além de potencializar o desenvolvimento de aterosclerose em portadores de outros fatores de risco. A avaliação da história de tabagismo deve identificar se o indivíduo é um fumante atual, a quantidade de cigarros fumados ao dia e a duração do tabagismo, além da descrição de tentativas de abandono do hábito. Se o indíviduo parou de fumar, verificar há quanto tempo isso ocorreu e durante quantos anos fumou.14 Nutr Dc Cron_06.indd 230 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 231 O combate ao fumo deve ser feito de modo agressivo e efetivo, e o seu tratamento inclui abordagem cognitivo-comportamental e tratamento farmacoterápico. Sedentarismo O sedentarismo atua de modo amplo como fator de risco para doença coronariana. A modernização, acompanhada pela redução do gasto de energia nas atividades cotidianas, favoreceu o progressivo aumento do sedentarismo e, como conseqüência, da obesidade em todas as faixas etárias, inclusive entre as crianças e os adolescentes. Os efeitos benéficos da atividade física não se relacionam somente com o controle do peso corpóreo. A prática regular de atividade física tem sido recomendada para a prevenção e reabilitação de doenças cardiovasculares por diferentes associações de saúde em todo o mundo.29 Múltiplos fatores de risco são atenuados com o condicionamento físico orientado por especialistas, entre eles: hipertensão arterial, resistência à insulina, diabete e dislipidemia, especialmente hipertrigliceridemia acompanhada por redução da fração HDL. Além disso, há melhora da composição corpórea, condição cardiorrespiratória e redução do estresse.13 Para esses benefícios recomenda-se a execução de 3 a 6 sessões por semana de exercícios aeróbios com 40 min de duração, em média. A zona alvo do exercício aeróbio deve ser entre 60 a 80% da freqüência cardíaca máxima observada em teste ergométrico na vigência de medicações de uso corrente. Exercícios complementares de alongamento, aquecimento e relaxamento, bem como exercícios de força e flexibilidade, também são indicados.13 Obesidade A obesidade é um dos importantes fatores que aumentam o risco cardiovascular, apesar da sua relevância estar associada à presença ou não de outros fatores de risco, que são considerados independentes para as doenças cardiovasculares. As recomendações de peso, em relação à altura, avaliadas pelo índice de massa corpórea (IMC), foram estabelecidas pela OMS, em 1997, para diagnosticar o grau de obesidade e a relação com risco cardiovascular (Tabela 6.4). Nutr Dc Cron_06.indd 231 5/13/13 2:08 PM 232 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 6.4 Classificação do estado nutricional segundo IMC e respectivo risco de doenças cardiovasculares IMC Classificação Abaixo de 18,5 Magreza Risco cardiovascular - 18,5 a 24,9 Eutrofia Muito baixo 25 a 29,9 Pré-obesidade Baixo 30 a 34,9 Obesidade grau I Moderado 35 a 39 Obesidade grau II Alto Acima de 40 Obesidade grau III Muito alto Além do IMC, a distribuição da gordura corpórea, denominada obesidade central, caracterizada pelo acúmulo de gordura no tronco e na cavidade abdominal, associa-se a uma alta prevalência de anormalidades lipídicas, particularmente a hipertrigliceridemia, HDL baixo, hipertensão e intolerância à glicose. Esse conjunto de fatores de risco, somado à resistência à insulina, potencializa o risco de doenças coronarianas e ateroscleróticas. Os critérios de diagnóstico para obesidade abdominal, segundo International Diabete Federation, encontram-se na Tabela 6.5.30 A medida da circunferência abdominal é um outro marcador de obesidade, visto que se relaciona com IMC e também com os fatores de risco.14 Tabela 6.5 Critérios de diagnóstico para obesidade central de acordo com medida da circunferência abdominal30 Homens Mulheres Brancos de origem européia e negros ≥ 94 cm ≥ 80 cm Sul-asiáticos e chineses ≥ 90cm ≥ 80 cm Japoneses ≥ 85 cm ≥ 90 cm A prescrição de uma dieta hipocalórica tem sido considerada sempre como parte fundamental do tratamento da obesidade. Para isso é necessário um planejamento alimentar: 44adequado em quantidade e qualidade (oferecendo de forma equi- librada todos os nutrientes necessários ao organismo); 44variado e atrativo do ponto de vista sensorial; 44que respeite a cultura alimentar e condições socioeconômicas do indivíduo; 44que não prejudique o prazer do convívio social. Nutr Dc Cron_06.indd 232 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 233 Complementando os princípios anteriormente mencionados, vale destacar também as recomendações da OMS, de 1997, para a prevenção/tratamento da obesidade: 44buscar o balanço energético e o peso ideal; 44limitar o consumo de gorduras, principalmente as saturadas e trans; 44aumentar o consumo de frutas, hortaliças, cereais integrais e oleaginosas; 44limitar o consumo de açúcares livres; 44limitar o consumo de sal (sódio) de todas as fontes. Diabete melito As complicações cardiocirculatórias representam a maior causa de mortalidade e de morbidade entre os indivíduos diabéticos. Os estudos de Framingham demonstraram que o diabete dobra o risco para as doenças cardiocirculatórias no homem e triplica nas mulheres. No estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), em pacientes acompanhados por 12 anos, o risco de mortalidade por doença cardiovascular foi três vezes maior em homens diabéticos sem outro fator de risco.5,6 Em pacientes que apresentavam outros fatores de risco (tabagismo, hipertensão, dislipidemias), o risco aumentava 5 vezes. Além desses pacientes apresentarem incidência mais elevada, estudos epidemiológicos também demonstram maiores riscos de desenvolver lesões coronarianas mais intensas.5,6 O diabete é um processo metabólico muito complexo, que envolve um grande número de fatores além da hiperglicemia. Entre as possibilidades patogenéticas devemos considerar a hiperinsulinemia, resultante da resistência periférica à ação da insulina, os altos níveis de ácidos graxos livres circulantes, que alteram a expressão de vários genes ligados ao metabolismo de lipoproteínas, e a deposição anômala de triglicérides em tecidos extra-adiposos como em músculos, incluindo o cardíaco.31 A terapia nutricional é um dos componentes fundamentais da abordagem terapêutica do portador de diabete. A individualização do plano alimentar, respeitando-se as necessidades nutricionais, os Nutr Dc Cron_06.indd 233 5/13/13 2:08 PM 234 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis hábitos alimentares, o estado fisiológico, a prática de atividade física regular, a medicação em uso e a situação socioeconômica são de grande importância no tratamento do diabético. Os principais objetivos da terapia nutricional são:32 44alcançar e manter os níveis sanguíneos de glicose no limite nor- mal ou mais próximo possível da normalidade; 44estabelecer um perfil de lipoproteínas plasmáticas que reduza o risco de doença macrovascular; 44manter níveis pressóricos que reduzam o risco de doenças macro e microvascular; 44adequar macro e micronutrientes para a prevenção e tratamento da obesidade, dislipidemias, hipertensão, doenças cardiovasculares e nefropatia; 44abordar as necessidades nutricionais individuais, levando-se em consideração aspectos culturais e estilo de vida. Dislipidemias Reconhecida como um dos principais fatores de risco modificáveis para DAC, as dislipidemias contribuem de modo significativo para o desenvolvimento da placa aterosclerótica e têm influência potencial na sua instabilização e expressão clínica.25 Quanto à etiologia, podem ser classificadas em: 44primárias: de origem genética; 44secundárias: causadas por outras doenças, como hipotireoidismo, diabete melito, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, obesidade, alcoolismo ou uso de alguns medicamentos, como corticóides. 25 As metas terapêuticas em relação ao risco cardiovascular encontram-se na Tabela 6.6. Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para a adoção de medidas Nutr Dc Cron_06.indd 234 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 Tabela 6.6 235 doenças cardiovasculares Metas terapêuticas de acordo com o risco cardiovascular25 Risco em 10 anos Meta terapêutica (mg/dL) LDL não HDL Baixo risco (< 10%) < 160 < 190 Risco intermediário (10 a 20%) < 130 < 160 Alto risco ou diabéticos (> 20%) < 100 (opcional < 70) < 130 (opcional < 100) Aterosclerose significativa (> 20%) < 70 < 100 HDL Triglicérides Homens ≥ 40 < 150 Mulheres ≥ 50 < 150 Diabéticos ≥ 50 < 150 não-farmacológicas relacionadas à mudança de estilo de vida (MEV). O tratamento farmacológico deve ser iniciado naqueles de baixo risco (6 meses após) ou intermediário (3 meses após) que não atingirem as metas após medidas não-farmacológicas (Tabela 6.7).25 Tabela 6.7 Medidas terapêuticas iniciais e período de reavaliação25 Estrato Medida terapêutica inicial Reavaliação das metas Baixo risco MEV 6 meses Risco intermediário MEV 3 meses Alto risco MEV + tratamento farmacológico 3 meses Aterosclerose manifesta MEV + tratamento farmacológico Individualizada MEV: mudança de estilo de vida. Nos indivíduos de alto risco, as medidas não-farmacológicas e o tratamento com hipolipemiantes devem ser iniciados simultanea­mente. A terapia nutricional é a primeira conduta a ser adotada na prevenção e/ou tratamento das dislipidemias, em que o plano alimentar deverá contemplar questões culturais, regionais, sociais e econômicas, devendo ser agradável ao paladar e visualmente atraente. O paciente deverá receber também orientações relacionadas à seleção, às quantidades, técnicas de preparo e substituições dos alimentos. Quatro fatores dietéticos importantes elevam os níveis de colesterol e triglicérides sanguíneos, como mostra a Figura 6.4.33 Nutr Dc Cron_06.indd 235 5/13/13 2:08 PM 236 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis ↑ Consumo de carboidratos ↑ Consumo de colesterol alimentar Dislipidemias ↑ Consumo de ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans ↑ Consumo de calorias (obesidade) Figura 6.4 Relação entre os fatores dietéticos e as dislipidemias.33 A terapia dietética nas dislipidemias deverá ser elaborada considerando o tipo de alteração lipídica e os fatores metabólicos associados, como: presença de diabete e obesidade, uso de medicamentos ou presença de doenças que favoreçam o aumento dos lipídios sanguíneos. Na Tabela 6.8, encontram-se as recomendações dietéticas propostas pelas Associação Americana do Coração (American Heart Association – AHA) e IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias para tratamento das hipercolesterolemias.25 Dentro dessas recomendações é possível e conveniente priorizar determinadas condutas, de acordo com o tipo de dislipidemia apresentada Tabela 6.8 Recomendações dietéticas para o tratamento das hipercolesterolemias25 Nutrientes Ingestão recomendada Gordura total 25 a 35% das calorias totais Ácidos graxos saturados ≤ 7% das calorias totais Ácidos graxos polinsaturados até 10% das calorias totais Ácidos graxos monoinsaturados até 20% das calorias totais Carboidratos 50 a 60% das calorias totais Proteínas aproximadamente 15% das calorias totais Colesterol até 200 mg/dia Fibras alimentares 20 a 30 g/dia Calorias para atingir e manter o peso desejável Nutr Dc Cron_06.indd 236 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 237 pelo indivíduo. Para os indivíduos diabéticos, a diminuição da ingestão de carboidratos simples é recomendada para simultaneamente auxiliar no controle glicêmico e na prevenção/tratamento da hipertrigliceridemia, freqüentemente observada em diabéticos tipo 2.34 A indicação do consumo de alimentos funcionais é bastante útil para melhor adesão ao tratamento e eficácia da terapia. Os alimentos funcionais são aqueles que, devido às suas propriedades fisiológicas ativas, oferecem benefícios à saúde que vão além da nutrição básica, ou seja, além de fornecer os nutrientes, podem oferecer benefícios na prevenção e eventualmente no tratamento de algumas doenças. Na última década, numerosas pesquisas científicas foram publicadas sobre os efeitos de dietas suplementadas com fibras, óleo de peixe, fitosterol, isoflavonas e flavonóides na prevenção e no tratamento da doença arterial coronária por meio de diferentes mecanismos, entre eles: redução dos níveis de colesterol sanguíneo, diminuição na formação de placas de gordura nas artérias e redução na formação de radicais livres.35 O uso desses alimentos deverá ser indicado respeitando-se a dieta alimentar. Melhores resultados também são conseqüência da correta quantidade de alimento funcional ingerido. Pequenas quantidades consumidas esporadicamente poderão não trazer os benefícios propostos. Portanto, o controle da dislipidemia dependerá do grau de adesão do paciente ao tratamento, dos hábitos alimentares anteriores ao início da terapia dietética, da prática de exercícios físicos e da mudança de estilo de vida. Hipertensão arterial A hipertensão arterial é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Com relação à DAC, cerca de 25% das mortes por isquemia coronariana são explicadas pelo aumento crônico da pressão arterial.36 Ao contrário do que o senso comum acredita, o aumento da pressão arterial com a idade não representa um comportamento biológico normal e prevenir seu aparecimento é o meio mais eficiente para combater as complicações associadas. Nutr Dc Cron_06.indd 237 5/13/13 2:08 PM 238 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Situações específicas favorecem o desenvolvimento de hipertensão arterial, entre elas: a obesidade, inatividade física, elevada ingestão de sal (sódio), baixa ingestão de potássio e consumo abusivo de bebidas alcoólicas. No grupo de indivíduos cuja pressão arterial encontra-se limítrofe (130 a 139/85 a 89 mmHg) também contribuem para o aumento do risco cardiovascular as dislipidemias, a intolerância à glicose e o diabete estabelecido, o tabagismo, a menopausa e o estresse emocional.36 Diferentes mecanismos de controle estão envolvidos não só na manutenção como na variação da pressão arterial, regulando o calibre e a reatividade vascular, a distribuição de fluido dentro e fora dos vasos e o débito cardíaco. Os complexos mecanismos pressores e depressores interagem e determinam o tônus vasomotor. Quando o equilíbrio se rompe com predominância dos fatores pressores, ocorre a hipertensão primária.37 Essa ruptura pode ser provocada e/ou acelerada pelos fatores ambientais, como excesso de sal na dieta, estímulos psicoemocionais, entre outros.37 Atualmente, foi introduzida uma classificação de pré-hipertensão que reconhece a necessidade de melhorar os programas de educação relativos aos cuidados na diminuição dos níveis de pressão arterial e, desta forma, prevenir o desenvolvimento da hipertensão na população em geral. A classificação dos estágios de pré-hipertensão e hipertensão encontra-se na Tabela 6.9. O principal objetivo do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares e renais por meio de medidas não-medicamentosas isoladas ou associadas a fármacos anti-hipertensivos.36 Tabela 6.9 Classificação da pressão arterial para indivíduos a partir de 18 anos38 Classificação Pressão arterial sistólica (mmHg) Pressão arterial diastólica (mmHg) Normal < 120 < 80 Pré-hipertensão 120 a 139 80 a 89 Hipertensão grau I 140 a 159 90 a 99 Hipertensão grau II > 160 ≥ 100 Nutr Dc Cron_06.indd 238 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 239 doenças cardiovasculares Modificação de estilo de vida A adoção de um estilo de vida saudável é o principal fator na prevenção do aumento da pressão arterial na população e é indispensável no tratamento de indivíduos hipertensos (Tabela 6.10). Tabela 6.10 Modificação do estilo de vida e controle da hipertensão38 Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS Redução do peso corpóreo Manter peso corpóreo na faixa de IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m2. 5 a 20 mmHg para cada redução de 10 kg Adoção do plano alimentar DASH Consumir dieta rica em frutas, vegetais e com baixo conteúdo de gordura total e saturada. 8 a 14 mmHg Redução dietética Reduzir a ingestão diária de sódio dietético de sódio para não mais que 100 mEq (2,4 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio). 2 a 8 mmHg Atividade física Praticar atividade física aeróbia regularmente por 30 min na maioria dos dias da semana. 4 a 9 mmHg Moderação no consumo de bebidas alcoólicas Limitar o consumo diário para 30 mL de 2 a 4 mmHg etanol para homens e 15 mL para mulheres. Manejo nutricional no controle da hipertensão A maior parte das modificações de estilo de vida está relacionada ao controle alimentar, tanto quantitativa como qualitativamente. O controle da hipertensão por meio de medidas dietéticas específicas visa não apenas a redução dos níveis tensionais, mas também a incorporação de hábitos alimentares permanentes. A dietoterapia faz parte de um conjunto de medidas terapêuticas, não-farmacológicas, que têm como principal objetivo diminuir a morbidade e mortalidade por meio de modificações do estilo de vida. Controle de peso O excesso de peso é um fator predisponente para a hipertensão. Estima-se que 20 a 30% da prevalência da hipertensão possam ser explicadas por esta associação.36 A recomendação para prevenir e controlar o aumento da pressão arterial é a manutenção do peso corpóreo dentro da faixa de normalidade do índice de massa corpórea (IMC 18,5 a 24,9 kg/m2).38 Nutr Dc Cron_06.indd 239 5/13/13 2:08 PM 240 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A concentração de gordura na região abdominal, independente do valor do IMC, está freqüentemente associada com resistência à insulina e elevação da pressão arterial.36A resistência à insulina pode resultar em retenção crônica de sódio, uma vez que ela promove reabsorção de sódio no túbulo renal, estimula a atividade do sistema nervoso simpático e facilita a responsividade supra-renal à angiotensina II na secreção à aldosterona.39 Desta forma, a primeira etapa do tratamento dietoterápico iniciase com a redução de peso corpóreo, para indivíduos que estão acima do peso, por meio da elaboração de um plano dietético, com restrição de energia e balanceamento adequado de macro e micronutrientes, de modo que a perda de peso seja acompanhada da incorporação de novos hábitos alimentares que permitam a manutenção do peso em médio e longo prazo. A redução e o controle de peso estão associados não apenas à quantidade de energia ingerida, mas também ao gasto energético diário. O balanço entre esses dois componentes está diretamente relacionado à regularidade de atividade física praticada. A atividade física confere benefícios não somente na redução de peso, mas também no controle e na diminuição dos níveis de pressão arterial. No entanto, para que estes benefícios sejam conseguidos, a recomendação atual é de que uma atividade física aeróbia seja realizada com duração de 30 min e no mínimo 4 vezes por semana.36 Adoção do plano alimentar DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Uma série de resultados de estudos sobre dieta e pressão arterial demonstrava que a intervenção dietética, além da redução de peso, redução da ingestão de sódio e do consumo moderado de bebidas alcoólicas, reduziam a pressão arterial.40 Além disso, estudos indicavam que dietas vegetarianas, alguns micronutrientes como potássio, cálcio e magnésio e macronutrientes como fibras e proteínas, quando suplementados ou consumidos em maior quantidade, também poderiam exercer influência na redução da pressão arterial.41,42 Nutr Dc Cron_06.indd 240 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 241 doenças cardiovasculares No entanto, algumas hipóteses para a ação de diversos nutrientes e seus respectivos efeitos sobre a redução da pressão arterial ainda não estavam totalmente esclarecidas:40 44o efeito na diminuição da pressão arterial pela ação de um único nutriente poderia ser pequeno para ser detectado em alguns estudos; 44quando uma série de nutrientes, como minerais (potássio, cálcio e magnésio) e fibras, eram consumidos ao mesmo tempo, como em estudos observacionais e estudos de dietas vegetarianas, o efeito aditivo de todos poderia ser suficientemente grande para ser detectado; 44nutrientes ou compostos alimentares ainda desconhecidos ou nãotestados, contidos em plantas e vegetais, poderiam também diminuir a pressão arterial; 44nutrientes suplementados podem não afetar a pressão arterial da mesma maneira que os nutrientes encontrados naturalmente nos alimentos. Diante de todas estas possibilidades, o plano alimentar DASH foi elaborado para testar o efeito de uma dieta padrão sobre a diminuição da pressão arterial, não enfocando apenas nutrientes isolados ou suplementados (Tabelas 6.11 e 6.12).40 Tabela 6.11 Características do plano alimentar DASH em relação aos grupos de alimentos, números de porções/dia e nutrientes40 Grupo de alimentos Porções diárias Principal nutriente Cereais e grãos 7a8 Energia e fibra Vegetais 4a5 Potássio, magnésio e fibra Frutas 4a5 Potássio, magnésio e fibra Produtos lácteos sem ou com pouca gordura 2a3 Cálcio e proteína Carnes 2 ou menos Proteína e magnésio Oleaginosas e leguminosas 4 a 5 por semana Energia, magnésio, potássio, proteína e fibra Gorduras e óleos 2a3 Energia Doces 5 por semana Energia Nutr Dc Cron_06.indd 241 5/13/13 2:08 PM 242 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 6.12 Comparação da composição nutricional entre a dieta comum e o plano alimentar DASH, baseada em valor energético médio de 2.100 calorias40 Nutriente Dieta comum DASH Gordura total (%) 37 27 Gordura saturada (%) 16 6 Gordura monoinsaturada (%) 13 13 Gordura polinsaturada (%) 8 8 Relação polinsaturada/saturada 0,5 1,35 Colesterol (mg) 300 150 Carboidratos (%) 48 55 Proteínas (%) 15 18 Potássio (mg) 1.700 4.700 Magnésio (mg) 165 500 Cálcio (mg) 450 1.240 Fibras (g) 9 31 Sódio (mg) 3.000 3.000 O plano alimentar DASH equilibra macro e micronutrientes de uma maneira considerada ideal para redução expressiva dos níveis de pressão arterial. A dieta DASH é composta por produtos com baixa quantidade de gordura, como peixe, frango, carnes vermelhas magras e produtos lácteos magros, visando à diminuição do consumo de gordura saturada e colesterol e o aumento da oferta de proteína e cálcio. Desta forma, nessa proposta dietética há um perfil de macronutrientes favorável, com diminuição na ingestão de gordura total e saturada e aumento da relação polinsaturado/saturado.40 Além disso, a dieta DASH é também composta por quantidade abundante de frutas, vegetais, grãos, oleaginosas, todos boas fontes de potássio, magnésio e fibras. Uma das características importantes da dieta DASH diz respeito à quantidade de sódio. Ao contrário da maioria das dietas para controle da hipertensão, em que o objetivo principal é a restrição de sódio, na dieta DASH a quantidade de sódio é a mesma da dieta comum, que corresponde a uma dieta normossódica. Sendo assim, a eficácia da dieta DASH na redução da pressão arterial está associada ao conjunto de nutrientes, e não exclusivamente ao sódio. No entanto, o sódio, notadamente, exerce um papel importante na redução da pressão arterial e benefícios ainda maiores Nutr Dc Cron_06.indd 242 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 243 são alcançados quando se associa a dieta DASH a uma restrição de sódio (2.400 mg).43 Restrição de sódio O cloreto de sódio há muito tempo tem sido considerado importante fator no desenvolvimento e na intensidade da hipertensão arterial. O excesso de sódio inicialmente eleva a pressão arterial por aumento da volemia e, conseqüentemente, aumento do débito cardíaco. Em seguida, por mecanismos de auto-regulação, há aumento da resistência vascular periférica, mantendo elevados os níveis de pressão arterial.44 Além de seu efeito isolado, a alta ingestão de sal ativa diversos mecanismos pressores, como aumento da vasoconstrição renal, da reatividade vascular aos agentes vasoconstritores (catecolaminas e angiotensina II) e elevação dos inibidores da Na+/ K+ ATPase.45,46 A sensibilidade ao sal determina respostas diferentes entre os indivíduos. Os indivíduos chamados sal-sensíveis apresentam predisposição maior ao desenvolvimento de hipertensão em decorrência de ingestão salina, e cerca de 30 a 60 % dos pacientes com hipertensão essencial são sal-sensíveis.39 Desta forma, a terapia dietética fundamenta-se em uma dieta hipossódica, em torno de 100 mEq/dia ou 2.400 mg de sódio ou 6 g de cloreto de sódio.38,47 Em termos práticos, devemos considerar como sal de adição 4 g, o que corresponde a aproximadamente 70 mEq (sódio extrínseco) e o restante, aproximadamente 26 a 30 mEq, deve ser proveniente do sódio intrínseco dos alimentos. A orientação nutricional a pacientes hipertensos deve preconizar a não ingestão de produtos processados, como enlatados, embutidos, conservas, molhos e temperos prontos, caldos de carne, defumados, bebidas isotônicas, além da utilização de pouco sal no preparo dos alimentos e não utilização de saleiro à mesa (Tabela 6.13).48 O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potássio poderá ser recomendado, porém, deve-se lembrar que o uso desses substitutos deverá ser cuidadosamente monitorado nos quadros clínicos de insuficiência renal. Nutr Dc Cron_06.indd 243 5/13/13 2:08 PM 244 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 6.13 Alimentos com alto teor de sódio (conteúdo em 100 g)48 Alimento Quantidade de sódio (gramas) Margarina cremosa com sal 1,08 Margarina cremosa sem sal 0,03 Salsicha 0,95 Presunto defumado 1,28 Salame 1,06 Lingüiça calabresa 2,04 Mortadela 1,24 Atum em conserva 0,32 Queijo mussarela 0,37 Queijo parmesão 1,69 Queijo gorgonzola 1,39 Catchup 1,04 Mostarda 1,25 Maionese 0,6 Azeitona 2,02 Sal 40 Sal light 20 Ervilha em conserva 0,48 Milho em conserva 0,32 Sopa pronta (carne ou galinha) 4,6 Caldo de carne/galinha (cubos) 16,98 A palatabilidade das dietas hipossódicas é fator de má aceitação; desta forma, a utilização de molhos à base de frutas, ervas aromáticas e incremento de temperos caseiros com alho e cebola são instrumentos importantes no preparo das refeições. Restrição de álcool O consumo excessivo de álcool eleva a pressão, além de ser uma das causas de resistência terapêutica anti-hipertensiva. De maneira geral, indivíduos hipertensos não devem consumir bebidas alcoólicas. Àqueles que consomem, é aconselhável não ultrapassar 30 mL de etanol/dia. Isso corresponde a 60 mL de bebidas destiladas, 240 mL de vinho ou 720 mL de cerveja. Já para as mulheres, a ingestão não deve ser superior a 15 mL de etanol/dia.36,38 Nutr Dc Cron_06.indd 244 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 245 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO A mortalidade hospitalar por infarto agudo do miocárdio (IAM) situava-se ao redor de 30% na década de 1950. Com a criação das Unidades de Tratamento Intensivo e das Unidades Coronarianas, essa mortalidade foi reduzida quase pela metade, fundamentalmente por conta do melhor controle das arritmias. A partir da década de 1980, confirmaram-se as evidências demonstradas experimentalmente, que apontaram os benefícios da recanalização da artéria coronária relacionada ao IAM, basicamente com o uso dos fibrinolíticos e dos novos processos de intervenção percutânea. Com essa abordagem, a incidência de óbitos por IAM atingiu de 6 a 10%, apesar de ainda ser causa líder de mortalidade no ocidente, devido à alta prevalência e à mortalidade pré-hospitalar.49 A evolução da placa aterosclerótica em placas complicadas e formação de trombos coronarianos é a mais freqüente causa de IAM, que é caracterizada pela necrose do músculo cardíaco em resultado de insuficiente perfusão.50 O IAM ocorre principalmente em regiões específicas do coração e a extensão do infarto depende do local da estenose coronária, do tamanho do leito vascular perfundido pelos vasos estreitados, da necessidade de oxigênio pelo músculo, da extensão do desenvolvimento de vasos sanguíneos colaterais e da presença de fatores teciduais capazes de modificar o processo necrótico.50,51 O IAM é classificado em IAM com onda Q (IAM Q), ou seja, quando há presença de trombos oclusivos, e IAM sem onda Q (IAM não Q), que envolve necrose do músculo subendocárdico e clinicamente se apresenta de modo muito semelhante à angina instável. O prognóstico inicial é bom quando comparado ao diagnóstico de pacientes com IAM Q. Entretanto, a taxa de mortalidade tardia após o infarto pode exceder a do infarto com onda Q, por causa de oclusão, reinfarto ou morte cardíaca súbita, refletindo a isquemia recidivante.50,51 O IAM era diagnosticado com base na recomendação da Organização Mundial da Saúde, que estabelece o evento na presença de dois ou mais dos seguintes critérios: Nutr Dc Cron_06.indd 245 5/13/13 2:08 PM 246 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 44sintomas isquêmicos: dor precordial de forte intensidade com sensa- ção de opressão ou queimação e duração superior a 30 min, freqüentemente acompanhada de fenômenos neurovegetativos (sudorese, palidez e taquicardia); 44eletrocardiografia: alterações em traçados seriados de eletrocardiograma; 44exames laboratoriais: elevação plasmática de macromoléculas, liberadas pelo miocárdio irreversivelmente lesado.50 Recentemente, a metodologia de diagnóstico do IAM incluiu a dosagem de troponinas como marcadores de necrose tecidual.51 Dessa forma, pode-se estabelecer a presença de IAM quando houver aumento gradual da troponina e da fração creatino-fosfoquinase do miocárdio (CK-MB) com, pelo menos, um dos seguintes critérios: 44sintomas isquêmicos; 44desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma; 44alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento ST).50 Conduta nutricional É recomendado repouso alimentar durante as primeiras horas após o diagnóstico de IAM, que não deve ser superior a 12 horas. Para pacientes lúcidos e com adequada capacidade de utilização da via oral, a introdução de alimentos deve ser feita considerando: 44que vômitos e náuseas são freqüentes nas primeiras 24 horas após o IAM; 44a necessidade de repouso absoluto no primeiro dia após o evento e o repouso relativo (esquema leito-cadeira) durante 2 ou 3 dias após o evento; 44o estado clínico, metabólico e nutricional do paciente, já que é comum a presença de outros fatores de risco para DAC, como diabete, hipertensão arterial, dislipidemias e obesidade. Nutr Dc Cron_06.indd 246 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 247 As primeiras refeições devem ser preferencialmente em consistência líquida e/ou pastosa, com objetivo de se evitar broncoaspiração, e em pequenos volumes fracionados, 5 a 6 vezes ao dia, facilitando o processo digestivo e, conseqüentemente, demandando menor esforço cardíaco. É contra-indicado o uso de alimentos que dificultem o funcionamento intestinal, bem como alimentos flatulentos que possam causar desconforto digestivo. Considerando a boa evolução do quadro, os pacientes podem retornar à alimentação com consistência sólida no 4º ou 5º dia pós IAM, desde que já estejam deambulando. Deve-se considerar o início do processo de educação nutricional, incentivando maior consumo de vegetais, cereais integrais, carnes magras e derivados lácteos com menor teor de gorduras saturadas, trans, colesterol e sódio. Em caso de pacientes hemodinamicamente estáveis, porém com incapacidade de se alimentar pela via oral, deve-se instituir suporte nutricional por via enteral, utilizando baixa velocidade de infusão e fórmulas apropriadas para o quadro clínico/metabólico. As demais características da dieta devem seguir as orientações da National Cholesterol Education Program (NCEP) para prevenção de doenças cerebrovasculares.34 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A insuficiência cardíaca (IC) constitui um problema clínico de importância considerável, decorrente da gravidade de suas manifestações e da sua prevalência, sendo a terceira causa de internação hospitalar e a primeira por motivo cardiovascular.1 Apesar de avanços científicos e tecnológicos e de melhores condições socioeconômicas terem possibilitado o aumento da longevidade da população geral e dos cardiopatas, tem-se registrado o aumento da prevalência de IC no Brasil e no mundo.52 A IC é um estado fisiopatológico complexo em que o coração tem sua função de bombeamento sanguíneo insuficiente para a demanda metabólica dos tecidos, ou o faz por conta de elevada pressão de enchimento.10 Pode ser precipitada por diferentes doenças que causam danos aos tecidos e às células, como hipertensão, doença Nutr Dc Cron_06.indd 247 5/13/13 2:08 PM 248 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis cardíaca isquêmica ou congênita, miocardite, valvulopatias e cardiomiopatia, além de agentes tóxicos como álcool, quimioterápicos ou por doenças sistêmicas. Havendo ocorrência de sobrecarga pressórica ou volumétrica, processo inflamatório ou perda ampla de massa miocárdica, são desencadeados múltiplos mecanismos que no início do processo são considerados adaptativos e benéficos, mas que levam à falência cardíaca com a perpetuação, especificamente: ativação hemodinâmica, quando ocorre queda do volume ejetado com conseqüente elevação de tensão da parede ventricular na diástole e aumento da área de exposição entre proteínas do complexo actina-miosina;53 ativação do sistema neuro-hormonal miocárdico e/ou sistêmico54 e remodelação miocárdica com aumento da massa cardíaca, principalmente por hipertrofia do cardiomiócito e pela alteração da geometria ventricular.55 Cerca de 1/3 dos casos de IC ocorre por disfunção diastólica isolada, secundária à redução do relaxamento e/ ou enchimento ventricular, sendo os demais ocasionados por disfunção sistólica isolada ou associada à disfunção diastólica.56 Os sintomas observados na insuficiência cardíaca são causados, principalmente, por distúrbios hemodinâmicos e alterações neurohormonais.56 As manifestações mais freqüentes são: dispnéia, edema e fadiga; entretanto nos casos mais graves, pode ocorrer baixo débito cardíaco com alterações na perfusão periférica, como sudorese, palidez cutâneo-mucosa e manifestação de baixo fluxo cerebral. Caso haja falência ventricular direita, esta leva à congestão hepática, plenitude gástrica e dor no hipocôndrio direito. Arritmias podem também justificar quadros de palpitações, síncope e até morte súbita.56 A retenção de líquidos causada pela falência do ventrículo esquerdo e por congestão venocapilar é, talvez, o sintoma mais freqüente na IC e tem caráter progressivo, começando por cansaço aos grandes esforços, passando por médios e pequenos, podendo chegar até a apresentar-se em repouso ou sob a forma de dispnéia paroxística noturna, estágio de extrema gravidade.56 A limitação da tolerância aos esforços habituais tem sido utilizada para estimar a gravidade da IC, por meio da classificação funcional descrita no Quadro 6.4. Nutr Dc Cron_06.indd 248 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 Quadro 6.4 249 doenças cardiovasculares Classificação funcional da insuficiência cardíaca, segundo New York Heart Association (NYHA)57 Classificação Característica Classe I Paciente assintomático em suas atividades habituais Classe II Assintomático em repouso. Sintomas são desencadeados pela atividade física habitual Classe III Assintomático em repouso, porém com sintomas em atividade menor que a habitual Classe IV Sintomas (dispnéia, fadiga, palpitações) ocorrem nas menores atividades físicas e mesmo em repouso Uma importante novidade incorporada à avaliação dos pacientes com IC é a estratificação por estágios da doença. A IC pode ser classificada em quatro estágios principais (A, B, C e D), que podem estar direta ou indiretamente associados a diferentes mecanismos etiológicos (Quadro 6.5).52 Quadro 6.5 Estágio da IC Estágios da insuficiência cardíaca no adulto52 Descrição Fatores etiológicos A (paciente de alto risco) Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. Não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC. Hipertensão sistêmica, coronariopatia, diabete melito, histórico de cardiotoxicidade, tratamento por droga ou abuso de álcool; histórico pessoal de febre reumática; história familiar de cardiomiopatia. B (disfunção ventricular assintomática) Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada à IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de IC Hipertrofia ventricular esquerda ou fibrose, dilatação ventricular esquerda ou hipocontratilidade, valvulopatia ou IAC. C (IC sintomática) Pacientes com sintomas prévios ou Dispnéia ou fadiga por disfunção presentes de IC associados com ventricular esquerda sistólica, cardiopatia estrutural subjacente. pacientes assintomáticos sob tratamento para prevenção de IC. D (IC refratária) Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar da terapia clínica máxima; requerem intervenções especializadas. Nutr Dc Cron_06.indd 249 Pacientes hospitalizados por IC ou que não podem receber alta; pacientes hospitalizados esperando transplante; pacientes em casa sob tratamento de suporte intravenoso ou sob circulação assistida; pacientes em unidade especial para manejo da IC. 5/13/13 2:08 PM 250 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis O tratamento atual não visa somente aliviar os sintomas e melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida, mas também prevenir o desenvolvimento e a progressão da IC, atenuar o remodelamento ventricular e reduzir a mortalidade.52 A abordagem terapêutica deve ser multidisciplinar, incluindo modificações no estilo de vida, dieta, fármacos diversos, intervenção cirúrgica e transplante cardíaco.52 Medidas terapêuticas não-farmacológicas e farmacológicas têm sido usadas em conjunto, na tentativa de minimizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida desses pacientes, sobretudo na IC moderada e grave.52 Estado nutricional A insuficiência cardíaca leva a uma série de alterações fisiológicas, das quais muitas influenciam diretamente o estado nutricional, entre elas, a desnutrição energético-protéica, que ocorre nos estágios avançados da doença e que alguns autores denominam de caquexia cardíaca.58 Recentemente, foi observado que a presença de desnutrição energético-protéica constitui importante fator preditivo de redução da sobrevida desses pacientes, independente de variáveis importantes, como idade, classe funcional e fração de ejeção.58 Uma série de fatores contribui para menor ingestão alimentar e aproveitamento de nutrientes, dentre os quais se destacam, principalmente, as alterações no trato digestório, como: compressão gástrica e congestão hepática, o que ocasiona sensação de plenitude pós-prandial; edema de alças intestinais, que leva a uma diminuição da capacidade absortiva em que se destaca a enteropatia perdedora de proteína; além de outros sintomas como náuseas e anorexia.58 Outro fator que tem sido investigado como coadjuvante no desenvolvimento de desnutrição é o hipermetabolismo, ou seja, aumento do gasto energético basal detectado por vários autores em pacientes com insuficiência cardíaca de classes III e IV, quando comparados com os observados em indivíduos saudáveis da mesma idade.59 Algumas razões foram propostas para o aumento do gasto energético basal, como maior consumo de oxigênio pelo miocárdio hi- Nutr Dc Cron_06.indd 250 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 251 pertrofiado e aumento do trabalho respiratório.60 A hiperatividade do sistema nervoso simpático na insuficiência cardíaca, especialmente em fase avançada, também pode aumentar o metabolismo basal; além disso, entre os doentes mais graves é relativamente freqüente a presença de febre. Fármacos freqüentemente prescritos para o tratamento da IC podem, inadvertidamente, contribuir para a redução da ingestão alimentar. A intoxicação digitálica pode provocar anorexia, náuseas e vômitos; o uso crônico e vigoroso de diuréticos pode acarretar depleção nos estoques corporais de zinco e potássio, que contribuem para a redução do paladar, e hipopotassemia, que promove hipomotilidade intestinal.61 É importante ressaltar que, nos pacientes com IC em classe funcional IV, de acordo com a NYHA, a dispnéia em repouso também passa a ser fator limitante da ingestão alimentar. A ativação imunológica e neuroendócrina, que ocorre na fase avançada da IC, também tem sido responsabilizada pelo desenvolvimento e pela progressão da desnutrição nesses doentes.58 A ativação imunológica é caracterizada pelo aumento das citocinas pró-inflamatórias, principalmente as interleucinas e o fator de necrose tumoral-alfa, que têm importante papel no desenvolvimento de estados catabólicos.58 Como conseqüência da perda de peso corpóreo, pode haver diminuição da massa muscular do coração e esta redução pode vir a constituir fator adicional na descompensação cardíaca.62 A avaliação nutricional em pacientes com IC inclui evolução clínica, exame físico, antropometria, parâmetros bioquímicos, imunológicos, história dietética e ingestão alimentar, que refletem na alteração da composição corpórea. É importante destacar que não há nenhum método de avaliação sensível e específico para estes pacientes. Todos os métodos apresentam limitações importantes, porém eles podem ser empregados desde que essas limitações sejam conhecidas. A avaliação global subjetiva (AGS) é um método de fácil execução que se baseia em dados clínicos e tem boa correlação com resultados antropométricos e bioquímicos no diagnóstico de desnutrição. Nutr Dc Cron_06.indd 251 5/13/13 2:08 PM 252 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Nesses pacientes, a AGS ainda não foi validada, porém é um metódo adequado, em que se avalia aspectos importantes, como: história clínica, exame físico, anamnese alimentar e história de perda de peso recente (ver Capítulo 2). A avaliação antropométrica pode estar prejudicada devido às alterações das funções renal e hepática, assim como o desequilíbrio hídrico. O edema atrapalha a verificação de peso corpóreo e das dobras cutâneas. Uma perda considerável de massa muscular pode ser mascarada por edema crescente, resultando em pouca alteração do peso corpóreo e alterando a verificação da medida de circunferência do braço.63 Nessas situações clínicas, em que há variações nos fluidos corpóreos, o índice de massa corpórea deve estar associado a outros indicadores. A bioimpedância também pode ser utilizada, porém esse método é altamente limitado em situações de retenção hídrica. Os marcadores bioquímicos utilizados na avaliação do estado nutricional, como a albumina, podem não ser fidedignos pelo desequilíbrio hidreletrolítico apresentado por esses pacientes. Conduta nutricional A terapia dietética deve ser introduzida o mais precocemente possível e tem como principais objetivos fornecer energia e nutrientes necessários para minimizar a perda de peso, recuperar o estado nutricional e evitar sobrecarga cardíaca.59 Recomendação de energia Tendo em vista a perda de peso que geralmente ocorre, deve-se buscar suprir as necessidades energéticas a fim de se manter o peso o mais próximo do considerado ideal, bem como minimizar tal perda. Uma consideração importante é que pacientes que apresentam déficits ponderais maiores necessitam de uma oferta de energia bastante elevada para a recuperação do peso. Porém, deve-se considerar uma meta viável, uma vez que um grande fornecimento de energia pode não ser bem tolerado,59 além de causar aumento das concentrações Nutr Dc Cron_06.indd 252 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 253 plasmáticas de insulina64, que estimula a reabsorção de sódio e água pelos túbulos renais, podendo agravar a insuficiência cardíaca. A avaliação precisa do gasto energético é considerada uma condição importante para se conseguir o balanço entre as necessidades e a ingestão energética. No entanto, isso nem sempre é possível na prática. Assim, Aquilini et al.65 propuseram valores recomendados de energia para pacientes com insuficiência cardíaca em situação estável com ou sem desnutrição. Para pacientes eutróficos, a recomendação é de 28 kcal/kg/dia para preservar os compartimentos corpóreos e/ou limitar os efeitos do hipercatabolismo, já para os desnutridos a recomendação é de 32 kcal/kg/dia.65 O peso atual deve ser utilizado para esses cálculos e, em caso de pacientes edemaciados e/ou obesos, o peso ajustado deve ser empregado. Uma forma de oferecer mais energia com menor quantidade de alimentos é aumentar a densidade calórica das preparações. Para isso podem ser utilizados módulos de nutrientes, suplementos nutricionais especializados ou até mesmo o aumento percentual de gordura da dieta. Recomenda-se que a dieta seja fracionada em cinco a seis refeições ao dia, em pequenos volumes, evitando, assim, o aumento do trabalho cardíaco durante todo o processo de digestão e uma sobrecarga pós-prandial. A consistência da alimentação também deve ser alterada de acordo com a aceitação e o quadro clínico. Dietas de consistência pastosa geralmente são utilizadas, pela presença de dispnéia e dificuldade de mastigação.59 Recomendação de macronutrientes Carboidratos A recomendação de carboidratos varia de 50 a 60% do valor energético total. Nos casos em que a retenção de dióxido de carbono está aumentada decorrente da má ventilação, a redução no percentual de carboidratos pode auxiliar no manuseio clínico dos pacientes.59 Nutr Dc Cron_06.indd 253 5/13/13 2:08 PM 254 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Lipídios A quantidade de gordura da dieta deve ser de 25 a 30 % do valor energético total. Deve-se dar preferência a gorduras mono e polinsaturadas e restringir a quantidade de colesterol dietético para não mais que 200 mg/dia. Nos casos de dislipidemias, a quantidade de gordura total deve ser ajustada em função do tipo de dislipidemia e dos fatores de risco associados.66 Proteínas A quantidade de proteína recomendada para pacientes com insuficiência cardíaca pode ser maior por existirem situações de hipermetabolismo e hipercatabolismo. A determinação do teor protéico deve considerar o estado nutricional, podendo variar de normo a hiperprotéica. Pacientes com desnutrição grave e caquexia cardíaca necessitam de 1,5 a 2,0 g/kg/dia de proteína para garantir a síntese protéica. Nos indivíduos eutróficos, um aumento na oferta de proteína se faz necessário, sendo recomendado aproximadamente 1,0 g/kg/dia.59 O peso atual deve ser utilizado para esses cálculos e, em caso de pacientes edemaciados e/ou obesos, o peso ajustado deve ser empregado. Fibras A implementação de fibras na dieta auxilia na regularização do funcionamento intestinal, evitando obstipação, pois o peristaltismo intestinal pode predispor a alterações no ritmo cardíaco e o esforço para evacuar deve ser evitado.52 A recomendação de fibras é de 25 a 30 g/dia, sendo 6 g de fibra solúvel.60 Sódio A restrição de sódio varia de acordo com o grau de insuficiência cardíaca e com o balanço hidreletrolítico. A dieta hipossódica é recomendada mesmo para pacientes assintomáticos, com o objetivo de prevenir a retenção hídrica. Nesses casos, a restrição em torno de 100 mEq/dia (4 g/dia) é suficiente Nutr Dc Cron_06.indd 254 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 255 para um bom controle. Restrições mais severas são pouco indicadas, uma vez que diminuem muito a palatabilidade da dieta e, conseqüentemente, a aceitação alimentar dos pacientes, que muitas vezes já é insuficiente.59 Potássio Os pacientes com insuficiência cardíaca utilizam freqüentemente diuréticos, sendo alguns espoliadores de potássio.61 A hipocalemia pode causar toxicidade digital, tendo como sintomas: náuseas, vômitos, desconforto abdominal, arritmia entre outros. A recomendação diária de potássio é de 50 a 70 mEq.59 Um incremento de potássio na dieta por meio do aumento no consumo de frutas, legumes, verduras e leguminosas pode ser suficiente, no entanto, em alguns casos, é necessária a suplementação medicamentosa.59 Magnésio Além do potássio e do sódio, outros eletrólitos também necessitam de atenção especial. Por causa do uso crônico de diuréticos, os pacientes podem apresentar hipomagnesemia, com sintomas associados. Restrição hídrica A restrição de líquidos nem sempre é necessária e será estabelecida de acordo com o grau da insuficiência cardíaca e quadro clínico do paciente. A monitoração diária do peso, o balanço hídrico e a observação de sinais de congestão são instrumentos para determinar a necessidade ou não da restrição de líquidos. A quantidade máxima de líquidos a ser ingerida diariamente também será variável e estipulada com base nestes parâmetros e na dose terapêutica de diuréticos utilizada.59 Habitualmente, utiliza-se restrição de líquidos em torno de 600 a 1.500 mL, dependendo do balanço hídrico do paciente. Nutr Dc Cron_06.indd 255 5/13/13 2:08 PM 256 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Álcool No estudo de Framingham, foi observado que o baixo consumo de álcool possui um modesto efeito protetor contra o desenvolvimento da insuficiência cardíaca. Além disso, não houve associação entre a quantidade de álcool consumida e o risco aumentado de IC.67 Porém, não é recomendada a prescrição de álcool para pacientes com a proposta de reduzir risco de IC, pois existem complicações sociais e o álcool em excesso pode levar à hipertrigliceridemia e ao aumento da pressão arterial e do peso, além de ser hepatotóxico. TRANSPLANTE CARDÍACO O transplante cardíaco deve ser indicado para pacientes com IC classe III ou IV (NYHA), com sintomas incapacitantes ou com alto risco de morte dentro de um ano e sem possibilidade de outra alternativa de tratamento clínico ou cirúrgico.68 Todos os pacientes encaminhados para os centros de transplante cardíaco devem estar em tratamento clínico adequado e também serem submetidos a um exame clínico de rotina, com avaliação dos fatores prognósticos e análise de eventuais condições comórbidas, as quais poderão constituir critérios secundários de exclusão. A seleção para o transplante é um processo dinâmico que deve ser refeito a cada 3 e 6 meses, sendo que pacientes podem ser retirados ou incluídos na lista, dependendo da condição clínica ou da prioridade. Uma vez aprovado pela equipe multidisciplinar e na ausência de contra-indicações, o candidato será inscrito na lista de espera para o transplante, com ou sem prioridade, separados por grupo sanguíneo, ordenados pela seqüência de inscrição na lista e caracterizados, principalmente, pelo peso. O protocolo do transplante cardíaco abrange três fases: pré-operatório, hospitalar e período tardio. Na fase pré-operatória, são importantes reavaliações freqüentes dos pacientes na lista de espera, com controle da insuficiência cardíaca da maneira mais adequada.68 Nesses casos, todos os esforços devem ser feitos para equilibrar, Nutr Dc Cron_06.indd 256 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 257 metabólica e hemodinamicamente, os pacientes antes da cirurgia. Sabe-se que quanto mais estável o paciente se apresenta no pré-operatório, menor a morbimortalidade durante a cirurgia e melhor o prognóstico em longo prazo.69 O estado nutricional pré-transplante é fator importante na evolução do quadro pós-operatório. A desnutrição está associada a maior suscetibilidade a infecções, complicações pós-operatórias e mortalidade.67 Terapia nutricional no período pós - transplante O cuidado nutricional do paciente pós-transplantado baseia-se principalmente nos efeitos metabólicos da terapia imunossupressora.67 Os efeitos colaterais de importância nutricional da imunossupressão são:69 44corticóides: catabolismo protéico acelerado, hiperlipidemia, hi- perglicemia, ganho de peso, alterações no metabolismo do cálcio, fósforo e vitamina D, hipoalbuminemia e retenção de sódio; 44azatioprina: anemia, leucopenia, plaquetopenia, náuseas, vômitos, anorexia e disfunções gastrintestinais; 44micofenolato (mofetil): hemorragia gastrintestinal, diarréia, leucopenia, hipercalemia ou hipocalemia, hipercolesterolemia, hiperglicemia e hipofosfatemia; 44ciclosporina: hiperlipidemia, hiperglicemia, hipercalemia, hipomagnesemia, hipertensão, disfunção renal e hepática, anemia e leucopenia. Nos primeiros dias pós-transplante, as necessidades de nutrientes estão aumentadas pelo estado catabólico do período pós-cirúrgico. No primeiro mês, e também quando há necessidade de utilizar altas doses de esteróides nos casos de rejeição aguda, é recomendada dieta hiperprotéica (1,5 a 2 g/kg/dia). O valor energético deve ser estipulado em 30 a 35 kcal/kg/dia para evitar balanço nitrogenado negativo. Após a fase catabólica, a recomendação de proteína é de Nutr Dc Cron_06.indd 257 5/13/13 2:08 PM 258 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 1 g/kg/dia e o valor energético deve ser estipulado de acordo com as necessidades do paciente, com o objetivo de atingir ou manter peso adequado.69 A ingestão de gorduras deve estar entre 25 e 30% do valor energético total, priorizando o consumo de gorduras polinsaturadas e monoinsaturadas.66 A ingestão de colesterol não deve ultrapassar a 200 mg/dia.66 Devido ao fato de os pacientes pós-transplante cardíaco apresentarem tendência à hipertrigliceridemia e à hiperglicemia causadas pela administração dos imunossupressores, os carboidratos simples devem ser evitados, dando preferência aos carboidratos complexos, principalmente aqueles provenientes de alimentos integrais. O consumo de fibras deve ser de 25 a 30 g, sendo 6 g de fibra solúvel para auxiliar no controle do colesterol e da glicemia.70 A restrição de sódio deve ser moderada, em torno de 2.400 mg/ dia, de acordo com o quadro clínico, objetivando minimizar a retenção de líquidos e auxiliar no controle da hipertensão.69 A suplementação com vitaminas e minerais deverá ser estipulada de acordo com as necessidades do paciente e com monitorização periódica dos níveis séricos. A hipofosfatemia e a hipercalcemia apresentam-se associadas aos efeitos dos esteróides sobre o metabolismo de cálcio, fósforo e vitamina D e o hiperparatireoidismo persistente, decorrente da terapia imunossuproessora.69 Quando a ingestão via oral é insuficiente ou na incapacidade do paciente alimentar-se por via oral, faz-se necessário a introdução de terapia nutricional enteral, o mais precocemente possível, para evitar perda de peso e de nutrientes. Além disso, estudos têm demonstrado os efeitos benéficos da terapia nutricional enteral sobre a função miocárdica.71 A composição da dieta enteral varia de acordo com o quadro clínico e o estado nutricional do paciente. Deve apresentar densidade calórica elevada, volume geralmente reduzido, variando em função do balanço hidreletrolítico. Se houver diminuição da motilidade gástrica, a melhor escolha é a dieta elementar. Preferencialmente, a dieta enteral deve ser infundida de forma contínua, pois, segundo vários autores, desta forma ocorre diminuição da distensão gástrica, de diarréia, aspiração pulmonar e até Nutr Dc Cron_06.indd 258 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 doenças cardiovasculares 259 de anormalidades metabólicas.71 Devemos salientar que, devido às características da mucosa intestinal no paciente miocardiopata, a terapia nutricional deve ser escolhida avaliando-se a osmolaridade e a densidade calórica da dieta, bem como a velocidade de infusão.70 O suporte nutricional deve ser iniciado com uma oferta de energia menor, seguida de aumento gradual, se possível, para obtenção e manutenção do peso corpóreo desejado. A terapia nutricional não deve seguir regras fixas, pois as alterações metabólicas e os diversos sintomas variam muito em cada caso. Sendo assim, deve ser realizada uma avaliação criteriosa e global não apenas do estado nutricional, mas também das condições clínicas do paciente, para que as medidas dietoterápicas adotadas tragam os benefícios esperados. CASO CLÍNICO História clínica Paciente do sexo masculino, 56 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca classe IV (segundo NYHA), em tratamento clínico, submetido a transplante cardíaco há 1 ano e 7 meses. Avaliação nutricional 1. Medidas antropométricas: 44peso habitual = 91 kg; 44altura = 1,78 m; 44IMC = 28,7 kg/m2 (pré-obesidade); 44circunferência abdominal: 103 cm; 44circunferência do braço: 27,5 cm; 44prega cutânea tricipital: 10 mm. 2. Anamnese alimentar: 44recordatório de 24 horas. Nutr Dc Cron_06.indd 259 5/13/13 2:08 PM 260 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis HORA REFEIÇÃO ALIMENTOS CONSUMIDOS QUANTIDADE (medida caseira) 8h Café-da-manhã Leite integral com café Açúcar Pão francês 1 xícara 1 colher de chá 2 unidades Manteiga com sal 2 pontas de faca 13 h Almoço Salada de folhas Arroz Feijão Contra-filé grelhado Refrigerante 1 2 1 1 1 20 h Jantar Pizza de mussarela 3 fatias 22 h Ceia Leite integral 1 copo prato de sobremesa escumadeiras concha bife grande lata 3. Exames laboratoriais: 44glicemia de jejum: 151 mg/dL; 44creatinina: 1,2 mg/dL; 44uréia: 75 mg/dL; 44colesterol total: 230 mg/dL; 44LDL: 145 mg/dL; 44HDL: 40 mg/dL; 44triglicérides: 145 mg/dL. 4. Pressão arterial: 44 140 x 80 mmHg. Conduta Conduta terapêutica Após o transplante cardíaco, a literatura mostra uma alta prevalência no aumento de lipídes plasmáticos, com elevação do LDL em aproximadamente 70% dos pacientes. A coronariopatia é a principal causa de óbito após o primeiro ano do transplante. A alteração do perfil lipídico e o aumento da glicemia estão associados à terapia imunossupressora, aos corticosteróides, ao ganho ponderal e aos hábitos alimentares inadequados. Portanto, devemos monitorar e adequar os níveis plasmáticos de colesterol e glicemia e, se possível, reduzir a terapia imunossupressora e os corticóides, e associar dieta balanceada e inclusão no programa de reabilitação cardiopulmonar. Nutr Dc Cron_06.indd 260 5/13/13 2:08 PM capítulo 6 261 doenças cardiovasculares Orientação nutricional Segundo a IV Diretriz sobre Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia e a I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Transplante Cardíaco, recomenda-se: redução no consumo de alimentos ricos em gordura saturada, trans e colesterol, dando preferência às gorduras poli e monoinsaturadas; controle do consumo de carboidratos e restrição dos carboidratos simples; restrição no consumo de sódio; e inclusão de alimentos funcionais e fibras. Plano alimentar Dieta hipocalórica, hipossódica, fracionada para diabete. Exemplo de cardápio: HORA REFEIÇÃO ALIMENTOS CONSUMIDOS QUANTIDADE 8h Café-da-manhã Leite desnatado com café Adoçante Pão integral Margarina cremosa sem sal Queijo minas fresco sem sal Mamão formosa 1 1 2 1 1 1 10 h Intervalo manhã Pêra 1 unidade 13 h Almoço Salada de folhas com tomate e pepino Azeite extra virgem Arroz Feijão Filé de frango grelhado Abobrinha refogada Melancia 1 prato de sobremesa 1 colher de sopa 4 colheres de sopa 1 concha 120 g 3 colheres de sopa 1 pedaço médio 16 h Intervalo tarde Chá Bolacha integral 1 xícara 3 unidades 20 h Jantar Sopa de legumes Purê de batata Peixe grelhado Espinafre refogado Gelatina diet 1 prato fundo 3 colheres de sopa 150 g 1 prato de sobremesa 1 taça pequena 22 h Ceia Iogurte desnatado 1 unidade Nutr Dc Cron_06.indd 261 xícara envelope fatias ponta de faca fatia fatia 5/13/13 2:08 PM 262 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis CONSIDERAÇÕES FINAIS Para que se definam estratégias de prevenção cardiovascular em determinada população, é importante que sejam identificados os fatores de risco presentes. De modo geral, as populações ocidentais, que apresentam estilo de vida muito semelhante nas mais diferentes regiões, demonstram os mesmos fatores de risco, com poucas variações, dependendo de hábitos locais. Assim, estratégias voltadas para diminuição do tabagismo, controle do peso, melhora dos hábitos alimentares, prática regular de atividade física e moderação do consumo de sal são válidas para todas as partes do mundo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Datasus 2002. Indicadores e dados básicos – Brasil. Indicadores de mortali2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dade, 1999. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/matriz. htm#mort. Acessado em 10 de junho de 2007. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston: Harvard School of Public Health, 1996. Ministério da Saúde. 2000. Indicadores e dados básicos – Brasil. 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Nutr Dc Cron_06.indd 265 5/13/13 2:08 PM Nutr Dc Cron_06.indd 266 5/13/13 2:08 PM CAPÍTULO 7 DOENÇA RENAL CRÔNICA Carla Maria Avesani Aline Maria Luiz Pereira Lilian Cuppari INTRODUÇÃO O número de pacientes com doença renal crônica (DRC) vem aumentado de forma significativa no Brasil e no mundo.1-3 Atualmente, a DRC é considerada um problema de saúde pública, pois estima-se que cerca de 1,4 milhão de brasileiros apresentam algum grau de disfunção renal.² Como essa enfermidade afeta praticamente todos os órgãos e sistemas do organismo, não é rara a ocorrência de importantes distúrbios nutricionais, entre eles a desnutrição energético-protéica. Além disso, intervenções dietéticas específicas têm papel fundamental no tratamento e na prevenção das inúmeras complicações que acometem esses pacientes. O presente capítulo abordará os principais aspectos fisiopatológicos da DRC e suas complicações, além de descrever as repercussões sobre o estado nutricional. Também será dada ênfase aos aspectos específicos da avaliação nutricional de pacientes com DRC, bem como das recomendações nutricionais nas diferentes fases da doença, incluindo o transplante renal. Nutr Dc Cron_07.indd 267 5/13/13 2:09 PM 268 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis DOENÇA RENAL CRÔNICA Definição e epidemiologia A DRC, por muito tempo chamada de insuficiência renal crônica, é definida como uma síndrome clínica, caracterizada por perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais. Segundo o guia norte-americano de condutas em nefrologia (NKF/DOQI – National Kidney Foundation/Clinical Practices Guidelines for Chronic Kidney Disease),4 a DRC caracteriza-se pela presença de dano renal ou redução das funções renais por um período igual ou superior a 3 meses, independente de sua etiologia. Os critérios adotados pelo NKF/DOQI para o diagnóstico da DRC incluem a presença de anormalidades estruturais e funcionais no rim por mais de 3 meses, acompanhadas ou não de redução da função renal ou taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min por mais de 3 meses.4 O número de pacientes mantidos em diálise no Brasil constitui a quarta casuística mundial, superada apenas pelos Estados Unidos, Japão e Alemanha.¹ Dados do censo realizado entre 1999 e 2002 nas unidades de diálise no Brasil mostraram uma prevalência 312 pacientes em tratamento dialítico por milhão de habitantes.² Desses, 89,6% estão em programa de hemodiálise e 10,3% em programa de diálise peritoneal. Chama atenção o crescimento de 27,7% no número de pacientes em diálise entre 1999 e 2002.² Esse aumento pode refletir tanto o maior acesso ao tratamento dialítico quanto o envelhecimento da população e o crescimento no número de pacientes com doenças que são consideradas fatores de risco para o desenvolvimento de DRC, como o diabete melito, a hipertensão arterial e a obesidade. Resultado semelhante tem sido observado nos Estados Unidos. Em comparação com a década de 1980, o número de pacientes em diálise aumentou 5,4 vezes.³ A prevalência de DRC na fase não-dialítica também é elevada e preocupante. Dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), nos Estados Unidos, mostraram que cerca de 10% da população aparentemente saudável apresentavam déficit de função renal.5 No Brasil, estima-se que cerca de 1,4 milhão de indivíduos apresentam algum grau de disfunção renal.² Esses números fazem Nutr Dc Cron_07.indd 268 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 269 doença renal crônica da DRC um problema de saúde pública e alertam para a importância de estratégias que reduzam sua incidência. Etiologia e quadro clínico As principais causas de DRC incluem a hipertensão arterial, o diabete melito e as glomerulonefrites. Já as causas menos freqüentes compreendem os rins policísticos, as pielonefrites, o lúpus eritematoso sistêmico e as doenças congênitas.² A perda de função renal leva a uma série de distúrbios, resultantes da concentração inadequada de solutos, do acúmulo de substâncias tóxicas não eliminadas pela urina e da deficiência na produção de hormônios específicos. Todas essas alterações caracterizam um quadro com manifestações clínicas, denominado síndrome urêmica ou uremia (Quadro 7.1).6 Quadro 7.1 Manifestações clínicas da síndrome urêmica6 Sistema nervoso central Sistema cardiovascular Sistemas hematológico e imunológico Insônia Pericardite Anemia Tremor Cardiomiopatia Disfunção granulocítica Fadiga Hipertensão Disfunção dos linfócitos Alterações no eletroencefalograma Aterosclerose Imunodeficiência Insuficiência cardíaca Suscetibilidade a infecções Cefaléia Arritmia Inflamação Demência Edema Nervos periféricos Disfunção endotelial Pele Cansaço nas pernas Alterações endócrinas e metabólicas Hiperparatireoidismo Perda sensorial Pele seca Intolerância à glicose Fraqueza muscular Prurido Dislipidemia Neuropatia autônoma Pigmentação Hipoalbuminemia Paresia Sangramento Catabolismo protéico Hipotensão Dificuldade de cicatrização Retardo de crescimento Trato gastrintestinal Sistema musculoesquelético Redução da libido Anorexia Osteodistrofia Impotência Náusea, vômito Osteomalacia Hipotermia Soluço Dores e fraturas Estomatite Amiloidose Gastrite Miopatia Sangramento Fraqueza e cansaço muscular Hálito urêmico Nutr Dc Cron_07.indd 269 5/13/13 2:09 PM 270 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Estadiamento Para efeitos clínicos, a DRC é dividida em 5 estágios a depender da taxa de filtração glomerular (TFG) (Tabela 7.1).2,4 Tabela 7.1 Estadiamento da DRC2,4 Estágio Classificação TFG (mL/min/1,73 m2) ≥ 90 0 Sem lesão renal – grupos de risco para DRC 1 Lesão renal, com TFG normal ou aumentada 2 Lesão renal com ↓ leve da TFG 89 a 60 3 Lesão renal com ↓ moderada da TFG 59 a 30 4 Lesão renal com ↓ grave da TFG 29 a 15 5 Insuficiência renal terminal ou fase dialítica ≥ 90 < 15 TFG: taxa de filtração glomerular. O estágio 0 da DRC tem importância sob o ponto de vista epidemiológico. Ele inclui os indivíduos com função renal normal e sem lesão renal, mas que devem ser acompanhados por serem do grupo de risco para desenvolver DRC, ou seja, portadores de hipertensão arterial, diabete melito e parentes de portadores de DRC.² O estágio 1 (TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m2) inclui os indivíduos com função renal normal, mas que apresentam algum tipo de lesão renal (p.ex., proteinúria). Esse estágio compreende a fase inicial da lesão renal. O estágio 2 (TFG 89 a 60 mL/min/1,73 m2), chamado lesão renal com diminuição leve da TFG, corresponde ao início da perda da função dos rins. Nessa fase, os níveis de uréia e creatinina plasmática ainda são normais, não há alterações clínicas de insuficiência renal, e somente métodos mais acurados, como a medida da depuração ou clearance de creatinina, irão detectar déficit de função renal. No estágio 3 (TFG 59 a 30 mL/min/1,73 m2), a lesão renal é mais grave e há um déficit moderado da função renal. Nessa fase, embora os sintomas urêmicos possam estar presentes de maneira discreta, o paciente se mantém clinicamente bem e a alteração presente mais comum é o aumento dos níveis plasmáticos de creatinina e uréia. No estágio 4 (TFG 29 a 15 mL/min/1,73 m2), a lesão renal está associada com uma diminuição importante da TFG e o paciente já apresenta sinais marcados de uremia, sendo os mais comuns a anemia, hipertensão arterial, fraqueza, mal-estar e sintomas digestivos (anorexia, Nutr Dc Cron_07.indd 270 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 271 náusea, vômito, diarréia, hálito urêmico). O estágio 5 (TFG ≤ 15 mL/min/1,73 m2), caracterizado por insuficiência renal avançada, corresponde à fase de perda do controle do meio interno e, portanto, é incompatível com a vida. Por essa razão, o paciente encontra-se altamente sintomático e há necessidade de iniciar a terapia renal substitutiva, que pode ser a hemodiálise, a diálise peritoneal ou o transplante renal.2,4 F isiopatologia Os rins humanos são formados a partir de um conjunto de néfrons contidos na mesma cápsula. Cada néfron é uma unidade funcional autônoma composta por um glomérulo, por túbulos e ductos coletores. Os rins têm como função excretar a maior parte dos produtos finais do metabolismo orgânico, controlar a concentração da maioria dos líquidos corpóreos, manter a composição iônica do volume extracelular, participar na regulação do equilíbrio ácido-básico do organismo, além de sintetizar hormônios e enzimas, como a eritropoetina, a 1,25 diidroxivitamina D, a renina e outros. Por exercer todas essas funções, o rim é considerado um órgão vital. A falha da função renal acarreta uma série de distúrbios metabólicos importantes, que podem comprometer o estado nutricional do paciente com DRC. Na DRC, uma lesão renal inicial desencadeia um processo de perda progressiva e irreversível da função renal. Durante esse processo, ocorrem várias adaptações estruturais e funcionais que, em última análise, caracterizam a DRC. A primeira resposta frente à redução no número de néfrons é o aumento de seu tamanho, caracterizado por hiperplasia renal. A partir daí ocorre aumento nas taxas de filtração e perfusão do rim. Esse processo é responsável pelo aumento na TFG em indivíduos com lesão renal, porém com função renal normal (estágio 1 DRC). Além disso, os glomérulos sofrem adaptações hemodinâmicas que resultam em hipertensão glomerular e, posteriormente, perda de seletividade, que é a capacidade de impedir a passagem de macromoléculas para urina. Os túbulos renais também sofrem alterações estruturais com a DRC. Há um aumento do tamanho do túbulo proximal e de sua capacidade reabsortiva, de forma a preservar o balanço túbulo-glomerular. Além disso, em conse- Nutr Dc Cron_07.indd 271 5/13/13 2:09 PM 272 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis qüência da redução no número de néfrons, há aumento da secreção de potássio e da reabsorção de sódio no túbulo distal. Todos esses mecanismos são acionados como uma forma adaptativa de manter as funções renais frente à diminuição de sua função.6 No entanto, esses mecanismos adaptativos têm um limite e, nesse momento, os sintomas clínicos da DRC (Quadro 7.1) se tornam mais evidentes.6 As principais alterações metabólicas decorrentes do comprometimento da função renal são: 44expansão do volume extracelular: o volume de fluido extracelular se mantém próximo do normal até os estágios finais da DRC, pois o rim consegue aumentar a fração de excreção de sódio no decorrer da doença. No entanto, nos estágios finais da DRC, essa função é perdida e o aumento na concentração sérica de sódio leva à retenção hídrica, com surgimento de edema, hipervolemia e hipertensão arterial;6 44acidose metabólica: esse é o distúrbio ácido-básico mais comum na doença renal. Inicialmente, o equilíbrio ácido-básico é mantido por meio do aumento da excreção de amônia pelos néfrons remanescentes. Com a progressão da lesão renal, essa adaptação torna-se insuficiente. Concomitantemente, ocorre diminuição da reabsorção tubular de bicarbonato. Ambas as condições levam à acidose metabólica, mais freqüente nos estágios 4 e 5 da DRC. A acidose metabólica pode ter repercussão negativa sobre o estado nutricional por ativar a via metabólica proteasoma-ubiquitina, que estimula a degradação de aminoácidos com conseqüente redução da massa muscular. A utilização de bicarbonato de sódio tem se mostrado eficiente para tratar a acidose metabólica e reduzir a degradação de aminoácidos; 44anemia: o rim é responsável por 90% da produção do hormônio eritropoetina. Esse hormônio age na medula óssea e é responsável pela maturação das hemácias. Portanto, pacientes com DRC podem desenvolver quadros de anemia do tipo normocrômica e normocítica. O uso de eritropoetina recombinante humana, aliada à reposição de ferro endovenoso, é a terapia comumente empregada no tratamento da anemia; Nutr Dc Cron_07.indd 272 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 273 44doença cardiovascular: a doença renal e a doença cardiovascular estão profundamente relacionadas. A doença cardiovascular é a principal causa de morte de pacientes com DRC, sendo responsável por metade dos óbitos nos pacientes em diálise.³ Os fatores de risco para a doença cardiovascular na DRC são inúmeros e compreendem os tradicionais (diabete, hipertensão, dislipidemia, obesidade e sedentarismo) e os não-tradicionais (hiper-homocisteinemia, inflamação crônica, hiperparatireoidismo secundário, hiperfosfatemia e aumento do estresse oxidativo); 44osteodistrofia renal: compreende alterações específicas dos mecanismos de remodelação óssea associados à uremia. Divide-se em doenças de alta remodelação (osteíte fibrosa) e baixa remodelação (doença óssea adinâmica e osteomalacia);7 44alterações no metabolismo de insulina: pacientes urêmicos podem apresentar resistência à ação da insulina e redução na secreção pancreática de insulina pelas células pancreáticas. Essas alterações podem aparecer quando há uma redução de cerca de 50% na função renal e tendem a se acentuar conforme a diminuição da função renal. Como conseqüência, processos anabólicos, como a síntese protéica, podem ficar prejudicados e contribuir para perda de massa muscular. Por outro lado, os rins são responsáveis pela depuração de cerca de 25 a 40% da insulina produzida. Sendo assim, com a diminuição da função renal, há menor depuração da insulina e aumento significativo de sua meia-vida, principalmente quando a TFG torna-se inferior a 20 mL/min. Por essa razão, é comum a redução da dose de insulina de pacientes diabéticos com DRC;8 44alterações no perfil lipídico: pacientes com DRC freqüentemente apresentam alteração no perfil lipídico, caracterizado por aumento na concentração sérica de triglicérides, níveis de colesterol total normais ou aumentados, redução das lipoproteínas de alta densidade (HDL-colesterol) e aumento nas lipoproteínas de densidade baixa (LDL-colesterol) e intermediária (IDL-colesterol). As causas desse distúrbio ainda são pouco conhecidas, mas acredita-se que a resistência à ação da insulina, por diminuir a ação da Nutr Dc Cron_07.indd 273 5/13/13 2:09 PM 274 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis enzima lipase lipoprotéica, tenha um papel importante sobre o aumento da concentração de triglicérides;9 44alterações no trato gastrintestinal: estão presentes principalmente nos estágios 4 e 5 da DRC e compreendem anorexia, náusea, vômitos e, em alguns casos, diarréia. Essas alterações podem repercutir negativamente sobre o estado nutricional. A ocorrência desses sintomas pode ser amenizada por meio de redução na ingestão de proteína, em razão da diminuição da geração de compostos nitrogenados tóxicos provenientes do metabolismo protéico.6 Tratamento da DRC O tratamento da DRC compreende duas fases distintas: a fase não-dialítica do tratamento, também conhecida como tratamento conservador; e a fase de terapia renal substitutiva, na qual a hemodiá­ lise, a diálise peritoneal ou o transplante renal devem ser iniciados. Fase não-dialítica ou tratamento conservador O tratamento conservador compreende os estágios de 1 a 4 da DRC e tem como objetivos retardar a progressão da DRC, tratar as complicações decorrentes da perda de função renal e preparar o paciente para o início da terapia dialítica. Esse último inclui o preparo do acesso vascular e a indicação da terapia dialítica no momento adequado. O envolvimento de uma equipe multidisciplinar é primordial para o sucesso desse tratamento e inclui a participação de clínico, nefrologista, nutricionista, enfermeiro, psicólogo e assistente social. Nessa fase do tratamento, a monitoração do nível de função renal pode ser feito por meio da medida de depuração ou clearance de crea­ tinina, calculado a partir da seguinte equação:10 ClC (mL/min) = [Creat urin (mg/dL) 3 vol urin (mL)] ÷ [tempo de coleta (min)] Em que: creatinina plasmática (mg/dL) ClC: clearance de creatinina; Creat urin: creatinina urinária de 24 horas; Vol urin: volume urinário de 24 horas. Nutr Dc Cron_07.indd 274 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 275 Como a quantidade de creatinina depende da massa muscular, o clearance de creatinina deve ser corrigido pela superfície corpórea, ou seja, o valor obtido deve ser dividido pela superfície corporal e o resultado multiplicado por 1,73 m2. O valor de normalidade do clearance de creatinina é de 80 a 120 mL/min/1,73 m2. Vale mencionar que o clearance superestima a TFG nos estágios mais avançados da DRC, uma vez que uma fração da creatinina é secretada diretamente para os túbulos, sem passar pelo glomérulo.10 Quando a creatinina urinária de 24 h não for disponível, o clearance de creatinina pode ser estimado apenas com a medida da creatinina plasmática, utilizando a equação proposta por Cockcroft e Gault.¹¹ A TFG também pode ser estimada pela equação simplificada desenvolvida no estudo MDRD (modification of diet in renal disease).¹² Equação Cockcroft e Gault¹¹ ClC (mL/min) = [140 – idade (anos) 3 peso (kg)] [Crp (mg/dL) 3 72] Para mulheres, multiplicar esse resultado por 0,85 Equação simplificada MDRD¹² TFG = 186,3 3 Crp (mg/dL)-1,154 3 idade -0,203 Para mulheres, multiplicar esse resultado por 0,742 Em que: ClC: clearance de creatinina; Crp: creatinina plasmática; TFG: taxa de filtração­ glomerular. Outros parâmetros séricos como uréia, ácido úrico, sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, fósforo, paratormônio e perfil lipídico também são monitorados. Nutr Dc Cron_07.indd 275 5/13/13 2:09 PM 276 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Diálise A diálise é um processo físico-químico pelo qual duas soluções, separadas por uma membrana semipermeável, influenciam na composição uma da outra. A função da diálise é substituir parte das funções exercidas pelos rins, tais como promover depuração de solutos, remover o excesso de líquido corpóreo e manter equilíbrio ácido-básico. No entanto, as funções endócrinas do rim não podem ser exercidas pela diálise. Existem duas modalidades de terapia dialítica crônica: hemodiálise e diálise peritoneal, sendo a última subdividida em diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC ou CAPD) e diálise peritoneal automática (DPA). Tanto a hemodiálise quanto a diálise peritoneal se referem a um processo de transferência de massa entre o sangue e o líquido de diálise. Na hemodiálise, essa transferência é modulada por uma membrana semipermeável artificial, e na diálise peritoneal esse transporte de solutos se dá pela membrana peritoneal.¹³ Os mecanismos de transporte de solutos desse processo são a difusão, a ultrafiltração e a convecção. Difusão é o movimento de solutos seguindo gradientes de concentração e é o principal mecanismo de depuração na diálise. Esse fluxo de solutos depende do gradiente de concentração, do peso molecular e das características da membrana. Ultrafiltração é o processo de remoção de líquido por gradiente de pressão hidrostática ou osmótica através de uma membrana semipermeável. O gradiente de pressão hidrostática determina as perdas hídricas na hemodiálise, enquanto o gradiente de pressão osmótica é o que determina as perdas na diálise peritoneal. Durante a ultrafiltração, ocorre um transporte de solutos acompanhando o fluxo de líquido filtrado através da membrana; esse processo é denominado convecção.¹³ Na hemodiálise (Figura 7.1), o tratamento é realizado normalmente 3 vezes por semana, em dias intercalados (p.ex., segunda, quarta e sexta ou terça, quinta e sábado). Cada sessão de diálise tem duração de 3,5 a 4 horas. A hemodiálise pode ser realizada por meio de cateter venoso, fístula arteriovenosa ou prótese. O dialisador (Figura 7.2) ou filtro de diálise é constituído por dois compartimentos, um por onde circula o sangue e outro por onde circula o dialisato. A Nutr Dc Cron_07.indd 276 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 Figura 7.1 277 doença renal crônica Equipamento de hemodiálise. Figura 7.2 Dialisador (filtro de diálise). comunicação entre os dois compartimentos ocorre através de membranas semipermeáveis. O dialisato, ou solução de diálise, é o líquido que circula no dialisador. Este compreende uma solução tratada, isenta de agentes contaminantes, com uma composição padrão composta por sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, magnésio, cloro e acetato.¹³ Na diálise peritoneal há necessidade de implantação cirúrgica de um cateter peritoneal, através do qual será infundida e drenada a solução de diálise. Na DPAC, a solução de diálise infundida permanece em contato com o peritônio por 4 a 8 horas, quando então é drenada e uma nova solução é infundida (Figura 7.3). Esse procedimento é repetido, em média, 4 vezes por dia. Já na DPA, a diálise segue o mesmo esquema, porém as trocas das soluções de diálise são feitas automaticamente no período noturno por um equipamento denominado cicladora (Figura 7.4). O agente osmótico em ambos os casos é a glicose, que pode ser encontrada em diferentes concentrações. A Tabela 7.2 mostra uma comparação entre a hemodiálise e a diálise peritoneal.¹³ A eficiência da diálise pode ser avaliada pelo cálculo do Kt/V de uréia. Na hemodiálise, a sessão de diálise é considerada de boa eficiên­cia quando o Kt/V ≥ 1,2. Já na diálise peritoneal, o Kt/V semanal de uréia desejável ≥ 2,0.¹³ Nutr Dc Cron_07.indd 277 5/13/13 2:09 PM 278 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Figura 7.3 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC). Figura 7.4 Cicladora – diálise peritoneal automática (DPA). Tabela 7.2 Comparação entre hemodiálise e diálise peritoneal Hemodiálise Diálise peritoneal Freqüência 3 vezes/semana em dias alternados Diariamente Tempo da sessão 3,5 a 4 h 4a8h Local da diálise Centro de diálise Domicílio Acesso venoso Fístula artério-venosa, próteses ou cateter venoso. Cateter peritoneal Dialisador (filtro de diálise) Artificial Membrana peritoneal Dialisato (solução da diálise) Água tratada, isenta de microrganismos e de compostos inorgânicos tóxicos. Contém sódio, potássio, cálcio, bicarbonato, magnésio e cloro. Bolsas plásticas com líquido estéril (2 e 2,5 L na DPAC e 6 L na DPA). Contém glicose em concentração que varia de 1,5, 2,5 e 4,25%, além de sódio, potássio, cálcio, lactato, magnésio e cloro. Aspectos nutricionais da DRC Como já mencionado, a redução da função renal contribui para o aparecimento de uma série de distúrbios hidreletrolíticos, hormonais e metabólicos que, direta ou indiretamente, contribuem para o desenvolvimento de um quadro nutricional diverso, marcado pela depleção de reservas de gordura e proteína, especialmente de tecido muscular. Por outro lado, na última década, tem-se observado o aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade na DRC.14 Nutr Dc Cron_07.indd 278 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 279 Desnutrição energético-protéica A prevalência de desnutrição energético-protéica (DEP) em pacientes com DRC é elevada e varia de 37 a 48%. A sua estreita associação com aumento nas taxas de morbimortalidade faz da DEP uma importante complicação.15 As causas de DEP são inúmeras e incluem fatores relacionados à doença e ao tratamento que contribuem para a redução da ingestão alimentar e para o aumento do catabolismo protéico (Quadro 7.2). Entre esses fatores, destaca-se o estado inflamatório. Vários estudos têm mostrado uma elevada prevalência de pacientes com DRC com níveis elevados de marcadores inflamatórios.15 A inflamação, por sua vez, pode levar à DEP por aumentar o catabolismo protéico e por diminuir o apetite pela ação das citocinas pró-inflamatórias.15 A Figura 7.5 descreve como a inflamação pode levar à DEP. Quadro 7.2 Fatores que contribuem para redução da ingestão alimentar e aumento do catabolismo protéico na DRC15 Redução da ingestão alimentar Redução da acuidade do paladar Inflamação crônica Restrição alimentar excessiva Grande número de medicamentos Aspectos emocionais e psicológicos Piora da qualidade de vida Sedentarismo Uremia Hemodiálise: diálise insuficiente ou inadequada Diálise peritoneal: sensação de plenitude gástrica e saciedade Aumento do catabolismo protéico Resistência à ação da insulina Acidose metabólica Presença de comorbidades como diabete melito, hiperparatireoidismo secundário, doença cardiovascular e outras menos freqüentes, como câncer e AIDS Hiperparatireoidismo Inflamação crônica causada principalmente por: Clearance reduzido de citocinas pro-inflamatórias Periodontite Inflamação do acesso para diálise Incompatibilidade das membranas e da solução de diálise Peritonite Nutr Dc Cron_07.indd 279 5/13/13 2:09 PM 280 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Inflamação crônica ↑ Atividade da via de degradação protéica ubiquitinaproteasoma Resistência à insulina ↑ Gasto energético de repouso ↓ Ação anabólica ↓ Apetite ↓ Síntese protéica ↑ Proteólise DEP Figura 7.5 A inflamação presente nos pacientes com DRC pode levar à DEP por diversas vias. O aumento nos níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias estimulam vias proteolíticas, provocam resistência à insulina, aumentam o gasto energético de repouso e reduzem o apetite. Todas essas alterações levam ao aumento da proteólise, redução da ação anabólica e/ou diminuição da síntese protéica. A congruência desses fatores levam à depleção muscular15. Sobrepeso e obesidade Apesar da elevada prevalência de DEP encontrada na DRC, tem-se observado que o sobrepeso e a obesidade também são distúrbios nutricionais freqüentes nessa população.14 Estudos têm sugerido que a adiposidade pode estar associada ao desenvolvimento de DRC. De fato, a análise de dados do NHANES mostrou que a prevalência de pacientes com TFG menor que 60 mL/min cresce conforme o índice de massa corpórea (IMC) aumenta.14 Além disso, há evidências de que a obesidade é um fator de risco independente para o desenvolvimento de DRC.16 O principal aspecto negativo da obesidade na DRC é a sua relação com a doença cardiovascular. Como já mencionado, a doença cardiovascular é a principal causa de morbimortalidade nos pacientes com DRC.³ A obesidade, por sua vez, é um fator de risco tradicional para o desenvolvimento dessa comorbidade, particularmente a obesidade central, caracterizada por acúmulo de gordura visceral.17 Nutr Dc Cron_07.indd 280 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 281 Contudo, apesar dos aspectos negativos da obesidade, há uma série de trabalhos mostrando que a sobrevida de pacientes em hemodiálise aumenta conforme o IMC aumenta, o que confere à obesidade um caráter protetor.18 Este achado é denominado epidemiologia reversa da obesidade. Em uma publicação recente, Kwan et al.19 levantam a hipótese de que a DRC modifica a relação entre a obesidade e a mortalidade: enquanto na população geral se observa uma curva em “U” (a mortalidade é maior nos valores menores e maiores de IMC), na DRC a relação é inversamente proporcional, ou seja, quanto maior o IMC, menor a mortalidade. Os fatores envolvidos nessa relação ainda não foram totalmente elucidados, mas acreditase que a gordura corpórea poderia exercer um efeito protetor, suprindo as necessidades energéticas e poupando a massa corpórea magra em situações clínicas desfavoráveis, como em infecções e/ou inflamação, que acometem com freqüência pacientes com DRC. Outra razão para esse achado poderia ser atribuída ao fato de que os pacientes com DRC obesos, que sobreviveram aos efeitos deletérios da obesidade e conseguiriam sobreviver até a fase de tratamento dialítico, apresentam características fenotípicas e genotípicas diferenciadas que os protegem da mortalidade. Dessa forma, o papel da obesidade na DRC ainda é controverso. Por essa razão, medidas conservadoras, no sentido de manter os pacientes dentro de um peso e de uma condição nutricional adequados, devem ser implementadas. Avaliação nutricional A avaliação e o monitoramento do estado nutricional são fundamentais para que pacientes com DRC recebam orientação nutricional adequada às suas condições clínicas. A avaliação do estado nutricional deve ser capaz de detectar, diagnosticar, classificar e apontar os indivíduos em situações de risco nutricional. Além disso, o estado nutricional deve ser monitorado para avaliar a resposta do paciente perante as intervenções dietéticas adotadas.20 Conforme dito anteriormente, não há um perfil único no padrão nutricional no paciente com DRC. Muito pelo contrário, observa-se um quadro diverso, composto por quadros de DEP e/ou de sobrepeso/obesidade. Nutr Dc Cron_07.indd 281 5/13/13 2:09 PM 282 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Por essa razão, não existe um protocolo único para avaliação do estado nutricional.20 Ao longo dessa seção, serão discutidos os métodos disponíveis e as vantagens e desvantagens de cada um deles. O Quadro 7.3 descreve a periodicidade e como essas medidas devem ser feitas. Quadro 7.3 Monitoramento do estado nutricional na rotina clínica do paciente com DRC: principais parâmetros e sugestão de periodicidade para avaliação20 Mensal Peso e IMC Semestral Anual x Estatura x Circunferência do braço, circunferência muscular do braço, prega cutânea do tríceps e circunferência da cintura x Composição corpórea x Albumina x Transferrina, creatinina, colesterol e uréia x Equivalente protéico do aparecimento de nitrogênio (PNA) x Consumo alimentar x Avaliação global subjetiva (AGS) x Pacientes com sinais de desnutrição energético-protéica devem ser avaliados com intervalos menores, a ser julgado pelo nutricionista.26 Pacientes com mais de 50 anos e aqueles em tratamento dialítico há mais de 5 anos devem ter esses parâmetros avaliados a cada 3 meses (com exceção da estatura, que se mantém anual).21 Recomenda-se aguardar cerca de 4 semanas do início do tratamento dialítico para realizar a primeira avaliação nutricional. Dessa forma, assegura-se que o paciente está próximo à condição hemodinâmica estável.21 Antropometria As medidas antropométricas incluem peso, estatura, circunferência do punho, pregas cutâneas (bíceps, tríceps, subescapular e supra-ilíaca), circunferência do braço e da cintura. A partir delas é possível obter medidas de avaliação da massa muscular e de gordura corpórea total e do tronco. A maior vantagem das medidas antropométricas é sua alta aplicabilidade na prática clínica, por utilizar instrumentos de baixo custo e portáteis. No entanto, algumas dessas medidas apresentam grande variação intra e interobservador e baixa sensibilidade a pequenas mudanças nutricionais. Por essa razão, recomenda-se que seja feito treinamento para padronizar a técnica, com intuito de minimizar as diferenças entre observadores. Outra limitação para o uso de parâmetros antropométricos é a falta de padrões de referência desenvolvidos especificamente para pessoas com DRC. Essa limi- Nutr Dc Cron_07.indd 282 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 283 doença renal crônica tação pode ser minimizada obtendo-se medidas antropométricas periódicas, o que possibilita uma análise longitudinal das possíveis alterações no estado nutricional.10,20 Peso e estatura Nos pacientes com DRC deve-se ter cautela na análise do peso corpóreo, em razão aos distúrbios hídricos comumente presentes. Para pacientes em diálise peritoneal deve-se descontar do peso total o volume de líquido infundido na cavidade peritoneal. Para pacientes em hemodiálise, a avaliação do peso corpóreo deve ser feita sempre após a sessão de diálise, momento no qual o paciente encontra-se mais próximo no seu peso “seco”. O termo peso seco refere-se ao peso corpóreo sem edema periférico detectável e com pressão arterial normal. A perda de peso não-intencional por um período de 3 a 6 meses tem se mostrado mais acurada do que o IMC para detectar riscos de DEP.²¹ A perda de peso pode ser interpretada de acordo com o descrito na Tabela 7.3. Com relação à estatura, deve-se se tomar o cuidado de aferi-la anualmente, mesmo em adultos, em razão das alterações ósseas freqüentes nesses pacientes.21 Tabela 7.3 Interpretação da perda de peso não-intencional21 % de redução do peso Interpretação > 10% do peso Clinicamente significativa 5 a 10% Indicador precoce de risco aumentado para depleção nutricional < 5% Variação de peso dentro do normal, não-preocupante Por meio do peso e da estatura pode-se calcular o IMC e utilizar a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, pacientes em tratamento dialítico com IMC < 20 kg/m2 devem ser monitorados, já que esses valores estão associados a maior risco de mortalidade.²¹ Para indivíduos com mais de 60 anos, deve-se utilizar os pontos de corte recomendados para idosos (Capítulo 2). O Guia europeu de nutrição em DRC²¹ recomenda IMC > 23 kg/m2 para pacientes em hemodiálise, uma vez que este valor se associa à redução nas taxas de mortalidade em diversos estudos. Vale mencionar que o IMC pode estar “mascarando” um quadro de DEP na presença Nutr Dc Cron_07.indd 283 5/13/13 2:09 PM 284 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis de retenção hídrica. Outra limitação do IMC é de não distinguir o peso associado à massa magra ou à gordura corpórea. Por essa razão, torna-se importante investigar a composição corpórea. O peso desejável ou ajustado deve ser utilizado como referência na avaliação nutricional e para estimar as necessidades de energia, proteína e de outros nutrientes.²² O peso ajustado é calculado quando a adequação de peso for inferior a 90% ou superior a 110%, por meio da equação:²² Peso ajustado = [peso ideal (kg) – peso atual (kg)] 3 0,25 + peso atual (kg) Pregas cutâneas As medidas das pregas cutâneas do tríceps, bíceps, subescapular e supra-ilíaca são de grande utilidade, pois a partir delas é possível calcular o percentual de gordura corpórea. Na DRC a medida da gordura corpórea a partir das pregas cutâneas tem se mostrado melhor do que outras técnicas de avaliação de composição corpórea, como a bioimpedância elétrica e a cinética da creatinina.23,24 Portanto, essas medidas antropométricas que são de fácil aplicabilidade na rotina clínica apresentam uma boa relação custo-benefício. Vale ressaltar que, para pacientes em hemodiálise, essas medidas devem ser obtidas logo após a sessão de diálise e no braço contrário ao do acesso vascular. O Capítulo 2 descreve a técnica para aferição das pregas cutâneas, assim como a equação a ser utilizada para o cálculo do percentual de gordura corpórea. Circunferência do braço e circunferência da cintura A circunferência do braço representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço. Juntamente com a medida de prega cutânea de tríceps pode se estimar a circunferência muscular do braço, sendo essa de grande utilidade na rotina clínica.20 O Capítulo 2 descreve a equação para o cálculo da circunferência muscular do braço. Nutr Dc Cron_07.indd 284 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 285 A circunferência da cintura é uma medida simples, de baixo custo e que tem se mostrado de grande utilidade na prática clínica. Essa medida apresenta boa correlação com a gordura visceral e o com risco de doença cardiovascular na população geral e nos pacientes com DRC.25 Vale mencionar que a avaliação dessa medida em pacientes em diálise peritoneal deve ser feita quando a cavidade peritoneal encontrar-se sem o líquido de diálise infundido. Pacientes com ascite ou que apresentem peritonite devem ter os resultados interpretados com cautela. Avaliação da força de preensão manual A força de preensão manual pode ser avaliada a partir da medida da contração isométrica dos músculos da mão por meio de um dinamômetro (Figura 7.6). Em pacientes com DRC, este método tem se destacado por ser capaz de distinguir pacientes com DEP daqueles bem nutridos.26 O fato desse aparelho ser portátil e de custo relativamente baixo torna esse método de grande aplicabilidade na prática clínica. No entanto, os pontos de corte de normalidade ainda não foram estabelecidos. Figura 7.6 Nutr Dc Cron_07.indd 285 Dinamômetro. 5/13/13 2:09 PM 286 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Parâmetros laboratoriais Os parâmetros laboratoriais compreendem mais uma etapa da avaliação do estado nutricional de pacientes com DRC. Por meio destes é possível avaliar a condição da reserva de proteínas viscerais (albumina, pré-albumina, transferrina), de proteína somática (creatinina sérica) e da competência imunológica. Além disso, alguns marcadores bioquímicos, como a uréia e creatinina plasmáticas e o colesterol total, podem auxiliar na interpretação dos resultados de consumo alimentar. No entanto, como a DRC per se pode alterar os valores dessas medidas laboratoriais, sua interpretação deve ser feita com cautela. Sendo assim, os parâmetros laboratoriais devem ser utilizados em conjunto com parâmetros antropométricos e com métodos que avaliam o consumo alimentar.20 Nos pacientes em hemodiálise, os parâmetros bioquímicos são rotineiramente obtidos pré-diálise (imediatamente antes) e, naqueles em diálise peritoneal, após a estabilização da diálise em determinada dose. A Tabela 7.4 mostra os valores de normalidade de cada parâmetro para indivíduos saudáveis, os valores desejados para pacientes com DRC e suas respectivas limitações. Tabela 7.4 Parâmetro Parâmetros bioquímicos mais utilizados na avaliação nutricional do paciente com DRC: limites de normalidade, valores desejados e principais limitações20,21 Limites de normalidade Valores desejados na DRC Limitações Albumina (g/dL) 3,5 a 5,0 (método VBC) > 4,0 Vida média longa (17 a 19 dias). Aumenta na desidratação. Reduz na hipervolemia. Reduz na presença de inflamação. Pré-albumina (mg/dL) 19 a 38 > 30 Reduz na inflamação. Pode estar aumentada por reduzido catabolismo renal. Transferrina (mcg/dL) 250 a 450 DLN Reduz na inflamação. Aumenta na deficiência de ferro. Reduz na sobrecarga de ferro. Creatinina (mg/dL) 0,6 a 1,2 Diálise > 9 Não pode ser usada na fase não-dialítica. Contagem total de linfócitos (mm3) 1.500 a 4.000 DLN < 1.200 pode ser significativo para DEP Aumenta em infecções agudas. Diminui em doenças relacionadas à deficiência do sistema imunológico e com o uso de corticoesteróides. (continua) Nutr Dc Cron_07.indd 286 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 Tabela 7.4 Parâmetro 287 doença renal crônica Parâmetros bioquímicos mais utilizados na avaliação nutricional do paciente com DRC: limites de normalidade, valores desejados e principais limitações20,21 (CONTINUAÇÃO) Limites de normalidade Valores desejados na DRC Limitações Uréia (mg/dL) 10 a 45 Não-determinado Aumenta em estados hipercatabólicos. Colesterol (mg/dL) < 200 DLN < 150 pode ser significativo para DEP Diminui na inflamação. VBC: método colorimétrico verde de bromocresol; DLN: dentro dos limites de normalidade; DEP: desnutrição energético-protéica. Consumo alimentar A avaliação do consumo alimentar fornece informações sobre a ingestão de energia e de nutrientes. Essas informações são importantes para avaliar a adequação da ingestão alimentar e para o monitoramento da adesão do paciente às orientações dietéticas. Para tanto, pode se utilizar registros alimentares de 3 a 7 dias, recordatórios alimentares de 24 horas e questionário de freqüência alimentar. Algumas particularidades desses métodos merecem ser mencionadas: 44recordatório de 24 horas: para os pacientes em hemodiálise, pro- curar-se-á recordar um dia sem tratamento dialítico e um dia com tratamento dialítico; 44registro alimentar de 3 a 7 dias: para pacientes em hemodiálise, pelo menos um dos dias da sessão de hemodiálise deve ser incluído. O registro detalhado da quantidade de líquido ingerido é particularmente importante para pacientes em hemodiálise; 44questionário de freqüência alimentar: é muito útil para avaliar a freqüência de consumo de grupos de alimentos que são fonte de nutrientes importantes na dieta de pacientes com DRC, como fósforo, proteína, sódio e potássio. Porém, não existe até o momento instrumento validado para esses pacientes. Tratando-se especificamente do consumo protéico, a utilização da geração de uréia como marcador bioquímico permite estimar a ingestão de proteína de pacientes com DRC em qualquer fase da doença, desde que o paciente esteja em balanço nitrogenado.27 Nutr Dc Cron_07.indd 287 5/13/13 2:09 PM 288 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A vantagem desse método é a possibilidade de avaliar a ingestão protéica independente do relato do paciente. Dessa forma, é possível verificar a adesão do paciente à quantidade de proteína prescrita. As equações para cálculo do Equivalente Protéico do Aparecimento de Nitrogênio (PNA), ou como anteriormente denominado PCR (Protein Catabolic Rate), estão apresentadas na Tabela 7.5. Tabela 7.5 Equações para o cálculo do Equivalente Protéico do Aparecimento de Nitrogênio (PNA)22 Fase não-dialítica ou tratamento conservador PNA (g proteína/dia) = [(NUU (g)) + (0,031 g N x kg)] 3 6,25 Em que: NUU = nitrogênio uréico urinário = volume urinário 24 h (L) 3 [uréia urinária (g/L) ÷ 2,14] Hemodiálise PNA do início da semana PNA (g/kg/dia) = NUS pré-diálise ÷ {[36,3 + (5,48 3 Kt/V)] + (53,5 ÷ Kt/V)} + 0,168 Em que: NUS = nitrogênio uréico sérico (mg/dL) = uréia sérica (mg/dL) ÷ 2,14 Para pacientes com função renal residual significativa, o nitrogênio uréico sérico pré-diálise (NUS) deve ser ajustado (NUSa): NUSa = NUS {1 + [0,79 + (3,08 ÷ Kt/V)] 3 Kr/V} Em que: Kr = clearance de uréia em mL/min; V = volume corpóreo (L) Cálculo do Kt/V Kt/V = – Ln (R – 0,008 3 t) + [4 – (3,5 3 R)] 3 UF ÷ P Em que: Ln = logaritmo natural; R = NUS pós-diálise ÷ NUS pré-diálise; t = duração da sessão de HD em h, UF = volume de ultrafiltração em L, P = peso pós-diálise em kg Normalização do PNA (nPNA) O PNA pode ser normalizado pelo peso corpóreo ideal ou desejável (PI): nPNA (g/kg/dia) = PNA (g/dia) ÷ PI (kg) ou pelo cálculo do volume corpóreo: nPNA (g/kg/dia) = [PNA (g/dia) ÷ (V ÷ 0,58)] Em que: V (L) = volume de água corpórea calculado pela fórmula de Watson: HOMENS V = 2,447 – [0,09156 3 idade (anos)] + [0,1074 3 estatura (cm)] + [0,3362 3 peso (kg)] MULHERES V = – 2,097 + [0,1069 3 estatura (cm)] + [0,2466 3 peso (kg)] Vale mencionar que o PNA deve ser interpretado com cautela, uma vez que algumas condições comprometem a interpretação dos resultados. Sendo assim, deve-se tomar os seguintes cuidados: Nutr Dc Cron_07.indd 288 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 289 doença renal crônica 44averiguar se a coleta de urina de 24 horas foi feita corretamente; 44investigar se o paciente encontra-se em balanço nitrogenado; 44interpretar o resultado com cautela, principalmente se o valor se mostrar muito diferente dos anteriores ou da ingestão protéica relatada pelo paciente. Avaliação global subjetiva (AGS) A AGS consiste em um método simples que se baseia na história médica e no exame físico do paciente. Cabe salientar que nos pacientes em hemodiálise a AGS deve ser realizada sempre após a sessão de diálise, momento no qual o paciente se encontra mais próximo do seu peso seco. Recentemente, um modelo de AGS foi validado para pacientes em hemodiálise.28 Diagnóstico de desnutrição energético-protéica na DRC Apesar de ser consenso que uma combinação de métodos deve ser empregada na avaliação nutricional de pacientes com DRC, faltam critérios padronizados para o diagnóstico de desnutrição energético-protéica (DEP). Uma publicação recentemente elaborada por experts da International Society of Renal Nutrition and Metabolism in Renal Disease (ISRNM) propõe critérios para o diagnóstico de DEP em pacientes com DRC baseados em quatro grandes categorias, conforme indicado na Tabela 7.6. Os experts sugerem que a presença de um item de, pelo menos, três das quatro categorias deve estar presente para o diagnóstico de DEP29. Apesar desses critérios serem válidos individualmente e se associarem com desfechos como morbidade e mortalidade, a combinação deles, conforme proposto, ainda necessita ser validada. Terapia nutricional na DRC Energia As recomendações de energia para pacientes com DRC são semelhantes às de indivíduos saudáveis (Tabela 7.7). Segundo o guia do NKF/DOQI, pacientes com DRC e idade inferior a 60 anos devem ser orientados a ingerir 35 kcal/kg/dia, e aqueles com idade superior devem ingerir 30 kcal/kg/dia, em razão do menor nível de atividade física. Desde a publicação do NKF/DOQI de nutrição no ano de 2000,22 vários trabalhos acerca desse assunto foram publicados. Em resumo, esses tra- Nutr Dc Cron_07.indd 289 5/13/13 2:09 PM 290 Tabela 7.6 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Critérios para detecção de desnutrição energético-protéica na DRC: pacientes que apresentam um item de pelo menos três dos quatro critérios abaixo são considerados portadores de desnutrição energético-protéica29 Critério PARÂMETROS LABORATORIAIS Albumina sérica < 3,8 g/dL (método: verde de bromocresol) Pré-albumina sérica < 30 mg/dL (apenas para pacientes em hemodiálise; esses níveis podem variar de acordo com o nível de função renal para pacientes nos estágios 2 a 5 da DRC) Colesterol < 100 mg/dL PESO E GORDURA CORPÓREA IMC < 23 kg/m2 Perda de peso não-intencional: 5% em 3 meses ou 10% em 6 meses Percentual de gordura corpórea < 10% MASSA MUSCULAR Depleção muscular: redução de 5% da massa muscular em 3 meses ou 10% em 6 meses ircunferência muscular do braço: redução > 10% em relação ao percentil 50 do C padrão de referência CONSUMO ALIMENTAR Redução não-intencional da ingestão protéica. Valores < 0,8 g/kg/dia por 2 meses para pacientes em diálise ou < 0,6 g/kg/dia para pacientes nos estágios 2 a 5 da DRC Redução não-intencional da ingestão energética. Valores < 25 kcal/kg/dia por 2 meses Tabela 7.7 Recomendação de energia na DRC22 Idade > 60 anos 30 kcal/kg/dia Idade < 60 anos 35 kcal/kg/dia Carboidrato 50 a 60% do VET Lipídios 25 a 35% do VET < 7% gordura saturada Até 10 % de gordura polinsaturada Até 20% de gordura monoinsaturada VET: valor energético total Obs 1. Utilizar o peso desejável ou ajustado para o cálculo das recomendações. Obs 2. Pacientes em diálise peritoneal com sobrepeso/obesidade devem ter a energia da glicose absorvida do total de energia da dieta. balhos mostram que o gasto energético de repouso (GER) de pacientes em tratamento dialítico é semelhante ao de indivíduos saudáveis.30,31 Já na fase de tratamento conservador, alguns trabalhos apontam para uma redução de 10% do GER, ao passo que na vigência de diabete melito, inflamação e hiperparatireoidismo grave se observa um aumento de 12 a 25% do GER em relação a pacientes com DRC sem a presença dessas enfermidades.32 Contudo, mesmo com essas diferenças do GER, ao se Nutr Dc Cron_07.indd 290 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 291 estimar o gasto energético total, as recomendações de 30 a 35 kcal/kg/ dia parecem suprir as necessidades de energia. Mais recentemente tem se pesquisado o nível de atividade física de pacientes com DRC, especialmente daqueles em hemodiálise. A avaliação por meio de pedômetros e acelerômetros mostram que o nível de atividade física de pacientes em hemodiálise é bastante reduzido, sendo menor que o de indivíduos saudáveis sedentários.33 Esses dados alertam para a possibilidade de que, para esses indivíduos, as recomendações de energia possam ser em torno de 30 kcal/kg/dia. No entanto, até que se estabeleça o nível de atividade física desses pacientes, devem ser mantidas as recomendações propostas pelo NKF/DOQI citadas. Uma particularidade normalmente encontrada nos pacientes em tratamento conservador é a dificuldade de alcançar uma ingestão de 30 a 35 kcal/kg/dia, em razão da restrição de proteína. Sendo assim, o uso de alimentos com elevada quantidade de energia e com baixo teor protéico (mandioca e derivados, como a farinha da mandioca e tapioca; doces, mel, margarina e óleos de origem vegetal) pode ser incentivado, conforme a preferência alimentar e a condição clínica do paciente. É importante estar atento a orientar dietas com, no mínimo, 25 kcal/kg/dia, para assegurar balanço nitrogenado, principalmente na vigência de dietas hipoprotéicas. Para pacientes em diálise peritoneal, é necessário observar a oferta de energia proveniente da absorção da glicose contida na solução de diálise. Isso representa uma fonte de energia involuntária que deve ser considerada na elaboração do plano alimentar. Pacientes com sobrepeso/obesidade devem ter a energia proveniente da glicose da solução de diálise descontada do total de energia da dieta, enquanto para pacientes com algum grau de desnutrição, a energia referente à glicose absorvida poderá entrar como uma oferta de energia independente da alimentação. A Tabela 7.8 mostra como estimar a glicose absorvida de pacientes em diálise peritoneal. Lipídios A recomendação de lipídios encontra-se na Tabela 7.7. Pacientes com DRC cursam freqüentemente com alterações no perfil lipídico, que se caracterizam por colesterol total normal ou aumentado, aumento das frações LDL e IDL, diminuição da fração HDL, aumento Nutr Dc Cron_07.indd 291 5/13/13 2:09 PM 292 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 7.8 Cálculo para estimar a glicose absorvida na diálise peritoneal10 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) 1. CONHECER A PRESCRIÇÃO DE DIÁLISE DO PACIENTE Exemplo: 3 bolsas de 2 L a 1,5% de glicose [1,5 g de glicose/dL] 1 bolsa de 2 L a 4,25% de glicose [4,25 g de glicose/dL] 2. UTILIZAR A SEGUINTE EQUAÇÃO Glicose absorvida (g) – [11,3 (MGI) – 10,9] 3 volume infundido Cálculo do MGI (média da concentração de glicose infundida) (g/dL): MGI = 3 (bolsas) 3 1,5 (glicose) = 4,5 1 (bolsa) 3 4,25 (glicose) = 4,25 8,75 ÷ 4 = 2,19 g/dL Cálculo do volume infundido (VI) = 4 (bolsas) 3 2 (L) = 8 L Glicose absorvida (g) = [11,3 (2,19) – 10,9] 3 8 = 110 g/dia 3. CALCULAR O CORRESPONDENTE EM ENERGIA Energia = 110 3 3,76 = 416 kcal/dia Diálise peritoneal automática (DPA) 1. CONHECER A PRESCRIÇÃO DE DIÁLISE DO PACIENTE Exemplo: 1 bolsa de 6 L a 1,5 g de glicose/dL 1 bolsa de 6 L a 4,25 g de glicose/dL 2. CALCULAR O TOTAL DE GLICOSE INFUNDIDA a) multiplicar o valor em L da bolsa por 10 para obter o volume em dL Exemplo: 6 L 3 10 = 60 dL b) multiplicar o total em dL pela concentração de glicose da bolsa Exemplo: 60 dL 3 1,5 = 90 g de glicose 60 dL 3 4,25 = 255 g de glicose c) somar a quantidade de glicose de cada bolsa para obter o total infundido Exemplo: 90 + 255 = 345 g de glicose 3. CALCULAR A QUANTIDADE DE GLICOSE ABSORVIDA (40%) Estimando que o paciente absorveu 40% do total infundido, temos: Exemplo: 345 g 3 40% = 138 g de glicose absorvida/dia 4. CALCULAR O TOTAL DE ENERGIA PROVENIENTE DA GLICOSE ABSORVIDA Exemplo: 138 g 3 3,76 kcal = 519 kcal/dia de triglicérides e aumento da LDL oxidado.9 As causas para essas alterações ainda não foram completamente elucidadas. Acredita-se que a resistência à ação da insulina e o aumento nos níveis circulantes de paratormônio diminuam a atividade da enzima lipase lipoprotéica, aumentando o catabolismo de lipoproteínas ricas em triglicérides contribuindo assim para o aumento dos triglicérides circulantes. Particularmente na diálise peritoneal, a absorção da glicose oriunda do dialisato também contribui para a hipertrigliceridemia. No que se refere ao aumento do colesterol total e do LDL, a proteinúria na fase não-dialítica e a perda de proteína através do peritônio na diálise peritoneal têm papel importante.9 Nutr Dc Cron_07.indd 292 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 293 doença renal crônica Como os quadros de dislipidemia se associam à doença cardiovascular e à mortalidade, o NKF/DOQI recomenda tratamento imediato, principalmente nos portadores de DRC e diabete.9 A Tabela 7.9 descreve os valores desejáveis de colesterol total e suas frações. Tabela 7.9 Valores desejáveis de colesterol total e frações para pacientes com DRC9 Valores desejáveis LDL-colesterol < 100 mg/dL* Colesterol não-HDL** < 130 mg/dL Triglicérides < 200 mg/dL Pacientes em diálise não devem ter colesterol total < 150 mg/ dL, uma vez que este valor associa-se à desnutrição energético-protéica e ao aumento de mortalidade. * Pacientes com diabete e DRC, por apresentarem alto risco para desenvolvimento de doença cardiovascular, podem ter como objetivo apresentar LDL < 70 mg/dL. ** Soma do colesterol LDL e VLDL. O tratamento das dislipidemias na DRC baseia-se em mudanças na alimentação e no estilo de vida, além do emprego de terapia medicamentosa. A terapia dietética para pacientes com dislipidemias inclui a redução de ingestão de gordura saturada, o consumo de cortes de carne magros, de leite e derivados desnatados e de, no máximo, dois ovos/ semana. No tratamento conservador, a própria dieta hipoprotéica contribui para diminuição da ingestão de gordura saturada. Com relação aos óleos, deve-se dar preferência aos ricos em ácidos graxos mono e polinsaturados, em especial o óleo de canola, por apresentar uma mistura de ácidos graxos monoinsaturados e ômega-3. O aumento no consumo de fibras alimentares deve ser incentivado por meio de produtos integrais, de frutas e hortaliças frescas. No entanto, pacientes com concentração sérica elevada de potássio devem ser orientados a consumir preferencialmente as frutas e hortaliças com baixo teor desse eletrólito. O Quadro 7.4 descreve algumas condutas alimentares para pacientes com DRC e dislipidemia. Nutr Dc Cron_07.indd 293 5/13/13 2:09 PM 294 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 7.4 Sugestões de condutas dietéticas para pacientes com dislipidemia Preferir Evitar Ovos Até 2/semana ou 2 claras em vez de 1 ovo Gemas e preparações à base de ovos Carne bovina, frango, peixe e queijo Cortes magros de carne bovina; retirar a gordura aparente Frango sem a pele Tofu e produtos de soja Ricota, cottage e queijo branco Embutidos Vísceras (fígado, coração) Camarão, lagosta e marisco Queijos amarelos (prato, parmesão) Gordura Óleos vegetais: soja, milho, girassol, algodão, canola e oliva Margarina de consistência cremosa ou líquida Gordura hidrogenada e animal Óleo de coco ou dendê Leite de coco Manteiga e margarinas de consistência firme Molhos de saladas industrializados Pães, cereais e grãos Pães integrais ou caseiros preparados com óleos vegetais Cereais: aveia, trigo integral, milho, macarrão e arroz Bolachas: água e sal ou água Pães amanteigados Pães com queijo ou glacês Granolas com coco ou gordura hidrogenada Biscoitos doces recheados e amanteigados Tortas com massa podre, massa folhada e quiches Frutas e Se necessário, orientar aquelas hortaliças com pouco potássio Doces* Doces de frutas Sorvete tipo sorbet ou frozen iogurte (sorvetes sem gordura) Bolos preparados com manteiga, glacês ou creme de leite Sorvetes cremosos e tortas com creme Chantilly Bolos industrializados * Restringir caso os triglicérides estejam elevados. Proteína Tratamento conservador ou fase pré-dialítica A restrição protéica é a manipulação dietética mais comum no tratamento conservador. O objetivo dessa conduta é retardar a entrada do paciente em diálise e manter estado nutricional adequado. A forma pela qual a dieta hipoprotéica pode postergar o início da terapia dialítica inclui a redução da sintomatologia urêmica, por diminuir a formação de compostos nitrogenados tóxicos provenientes do metabolismo de proteína; a atenuação de alguns dos distúrbios causados pela DRC, como a hipertensão arterial, acidose metabólica, dislipidemias, hipercalemia e hiperfosfatemia; a redução da proteinúria e a lentificação no ritmo de progressão da lesão renal, embora esta última ainda seja alvo de controvérsias.10,34 Nutr Dc Cron_07.indd 294 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 295 doença renal crônica A quantidade de proteína recomendada no tratamento conservador depende do nível de função renal (Tabela 7.10). Pacientes com TFG acima de 70 mL/min devem ser orientados com uma dieta contendo 0,8 a 1,0 g/kg/dia.10,34 Essa recomendação é a mesma para indivíduos saudáveis proposta pela RDA (Recommended Dietary Allowances).35 Sendo assim, em tese, esses pacientes não são submetidos à restrição protéica. No entanto, como a média de ingestão protéica da população ocidental varia entre 1,2 e 1,3 g/kg/dia, faz-se necessário reduzir a ingestão protéica habitual para que os valores citados sejam alcançados. Quando a TFG estiver entre 70 e 30 mL/min recomenda-se uma restrição protéica de 0,6 g/kg/dia (com, no mínimo, 50% proveniente de proteína de alto valor biológico), podendo chegar a até 0,75 g/kg/dia, caso se observe muita dificuldade em aderir à restrição protéica.33 Vale mencionar que o NKF/DOQI22 recomenda que a ingestão protéica nessa fase da DRC seja de 0,8 g/kg/dia. A razão para essa diferença é que este guia se baseia nos resultados obtidos em um estudo multicêntrico norte-americano, que não encontrou benefícios diretos da dieta hipoprotéica (0,6 g/kg/dia) na diminuição do ritmo e na progressão da DRC em pacientes com esse nível de função renal.36 No entanto, como estudos subseqüentes a esse mostraram que a dieta hipoprotéica retarda o tempo de entrada em diálise e reduz o risco de morte nos pacientes nos estágios 3, 4 e 5 Tabela 7.10 Recomendação de proteína na DRC10,21,34 Proteína CONSERVADOR TFG > 70 mL/min 0,8 a 1 g/kg/dia TFG 70 a 30 mL/min 0,6 g/kg/dia (ao menos 50% de AVB)* TFG < 30 mL/min 0,6 g/kg/dia (ao menos 50% de AVB)* ou 0,3 g/kg/dia + suplementação com cetoanálogos de AAE DRC + DM 0,8 g/kg/dia (ao menos 50% de AVB) DIÁLISE Hemodiálise 1,2 g/kg/dia (ao menos 50% de AVB)** Diálise peritoneal 1,2 a 1,4 g/kg/dia (ao menos 50% de AVB)** TFG: taxa de filtração glomerular; AVB: alto valor biológico; AAE: aminoácidos essenciais. * Pacientes com dificuldade em aderir a essa restrição protéica podem ser orientados a ingerir 0,75 g/kg/dia. ** Evitar ingestão protéica abaixo de 0,8 g/kg/dia, em razão de sua associação com quadros de desnutrição protéico-energética. Obs. Utilizar o peso desejável ou ajustado para o cálculo das recomendações. Nutr Dc Cron_07.indd 295 5/13/13 2:09 PM 296 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis da DRC,37 as autoras deste capítulo, assim como outros pesquisadores dessa área,10,34 apóiam o início da restrição protéica em estágios mais precoces da DRC. Quando a TFG estiver abaixo de 30 mL/min, recomenda-se 0,6 g de proteína/kg/dia, com ao menos 50% das proteínas provenientes de proteína de alto valor biológico.10,22,34 Essa recomendação contribui muito para atenuar e evitar muitos dos sintomas da síndrome urêmica, tais como anorexia, náuseas e vômito, além dos distúrbios metabólicos como hiperfosfatemia, hiperpotassemia e acidose metabólica. Dieta hipoprotéica suplementada com cetoácidos Uma outra opção de restrição protéica para pacientes com TFG abaixo de 30 mL/min é a dieta com restrição protéica mais acentua­da, contendo 0,3 g proteína/kg/dia suplementada com uma mistura de cetoácidos e aminoácidos essenciais (1 comprimido para cada 5 kg de peso).10,34,38 Nesse tipo de dieta os alimentos fontes de proteína de origem animal são praticamente excluídos. A vantagem dessa dieta é a redução mais marcante do acúmulo de compostos nitrogenados tóxicos e, conseqüentemente, da sintomatologia urêmica, além da melhora da sensibilidade à insulina, da acidose metabólica e dos distúrbios do metabolismo mineral ósseo. As desvantagens incluem a sua difícil adesão, o alto custo do suplemento e o grande número de comprimidos.38 A prática ambulatorial mostra que a decisão desse tipo de dieta deve ser conjunta, incluindo o paciente, o nutricionista e o nefrologista. É importante que seja explicado ao paciente a restrição alimentar a que ele será submetido, apontar as vantagens e dificuldades e incluí-lo na decisão de fazer ou não essa dieta. Vale ressaltar que na vigência dessa dieta o fornecimento energético deve ser suficiente para manter o balanço de nitrogênio e o peso corpóreo, para que quadros de DEP não se desenvolvam.38 Além disso, é importante que seja feito um monitoramento cuidadoso, e de preferência mensal, do estado nutricional e da adesão à dieta. Nutr Dc Cron_07.indd 296 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 297 Dieta hipoprotéica para pacientes com DRC e diabete melito no tratamento conservador Particularmente para pacientes com DRC e diabete melito, o NKF/DOQI recomenda que a ingestão protéica seja de 0,8 g/kg/ dia.39 A maior dificuldade de alcançar o fornecimento preconizado de energia, em razão da restrição de açúcares simples e da maior suscetibilidade ao aumento do catabolismo protéico na vigência de hiperglicemia, justifica essa conduta. No entanto, caso se observe redução acentuada e rápida da TFG, pode-se orientar ingestão protéica 0,6 g/kg/dia.39 Cabe ressaltar que, para pacientes com nefropatia diabética, os efeitos da restrição protéica em lentificar a perda de função renal parecem ser mais consistentes por reduzir a proteinúria e a pressão intraglomerular.39 Hemodiálise e diálise peritoneal A orientação de proteína no tratamento dialítico é bem diferente daquela do tratamento conservador. A recomendação de ingestão protéica na hemodiálise é de 1,2 g/kg/dia, e para aqueles em diálise peritoneal é de 1,2 a 1,4 g/kg/dia (Tabela 7.10).10,21,22,39 Em ambos os casos deve-se assegurar uma oferta de ao menos 50% de proteína de alto valor biológico.10,22,40 As razões para a recomendação de maior quantidade de proteína incluem o aumento do catabolismo protéico, que ocorre durante e até 2 horas após o término da hemodiálise, a perda de aminoácidos durante o procedimento da hemodiálise, e a perda de aminoácidos e de moléculas de proteína através do peritônio durante a diálise peritoneal. Estima-se que a perda de proteína na diálise peritoneal varie entre 5 e 12 g/dia e possa aumentar significativamente em episódios de peritonite.41 Em casos de hiperfosfatemia, a ingestão protéica deverá ser diminuída, mas não a valores menores que 1 g/kg/dia.7 Recomendação de eletrólitos, minerais, líquidos e vitaminas Potássio O aumento na concentração sérica de potássio é mais freqüente nos estágios 4 e 5 da DRC. A hiperpotassemia na DRC é multifa- Nutr Dc Cron_07.indd 297 5/13/13 2:09 PM 298 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis torial e não inclui apenas fatores dietéticos. Além da diminuição da função renal, as causas de hiperpotassemia incluem a acidose metabólica, uso de anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou de seus receptores, a baixa eficiência de diálise, hipoaldosteronemia e constipação intestinal.21 A hiperpotassemia está associada à arritmia cardíaca e morte súbita, particularmente nos pacientes em hemodiálise. A terapia dietética para pacientes com hiperpotassemia inclui a restrição de alimentos ricos em potássio, de forma que a oferta total de potássio da dieta seja de 50 a 70 mEq/dia.21 A Tabela 7.11 mostra as frutas e hortaliças com Tabela 7.11 Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos10 Alimentos com pequena e média quantidade de potássio (< 5,0 mEq/porção) FRUTAS HORTALIÇAS 1 banana maçã média 5 folhas de alface 1 caqui médio 2 pires (chá) de agrião 2 pires (chá) de jabuticaba ½ pepino pequeno 1 fatia média de abacaxi 1 pires (chá) de repolho 10 morangos 3 rabanetes médios 10 acerolas 1 pimentão médio ½ manga média 1 tomate pequeno 1 pêra média ½ cenoura média 1 pêssego médio 1 pires (chá) de escarola crua 1 ameixa fresca média ½ copo de suco de limão concentrado Alimentos com elevada quantidade de potássio (> 5,1 mEq/porção) FRUTAS HORTALIÇAS 1 banana nanica média 1 pires (chá) de acelga crua 1 fatia média de melão 2 pires (chá) couve crua 1 laranja-lima média 3 colheres (sopa) de beterraba crua 1 laranja-pêra média 1 pires (chá) de batata frita 1 kiwi médio 2 colheres (sopa) de massa de tomate ½ abacate médio 1 concha pequena de feijão 1 mexerica média 1 concha pequena de lentilha ½ copo de água de coco Demais hortaliças devem ser cozidas sem casca e a água do cozimento deve ser descartada 1 fatia média de mamão Nutr Dc Cron_07.indd 298 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 299 menor e maior teor de potássio. O preparo das hortaliças também merece cuidado. Recomenda-se a cocção em água, sendo que a água do cozimento deve ser descartada. Com esse procedimento há uma perda de aproximadamente 60% do conteúdo de potássio do alimento, não havendo necessidade de submeter o alimento a mais de um cozimento.42 Para os pacientes em tratamento conservador, a restrição de potássio deve ser orientada àqueles com TFG abaixo de 30 mL/min e com potássio sérico maior que 5 mEq/L; para os pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal, o potássio deve ser restringido quando o potássio sérico estiver acima de 5,5 mEq/L. Sódio e líquidos Pacientes com DRC se beneficiam da restrição de sódio por três razões: melhor controle da pressão arterial, uma vez que a maioria dos pacientes com DRC é hipertensa; menor retenção hídrica e controle de edema periférico e melhor controle do ganho de peso interdialítico para os pacientes em hemodiálise. A recomendação de sódio para pacientes com DRC é de 2.000 a 2.300 mg por dia ou 5 a 6 g de cloreto de sódio (sal de cozinha) por dia.21,22 Vale lembrar que para chegar a esses valores deve-se restringir o sal de adição e o consumo de alimentos processados com alto teor de sódio: embutidos, frios, temperos prontos (caldos de carne, shoyu, alho com sal e semelhantes), enlatados (atum e sardinha enlatada, milho, ervilha etc.), carnes curadas, alimentos defumados, preparações congeladas, margarina com sal, queijos, oleaginosas torradas e salgadas. O uso de sal dietético é contra-indicado para pacientes com DRC, pois contêm cloreto de potássio em sua composição. Para os pacientes em hemodiálise, a restrição de sódio contribui para redução do ganho de peso interdialítico por diminuir a sede. Em pacientes anúricos, que representam a maioria dos pacientes em hemodiálise, estima-se que para cada 8 g de sal ingerido, é necessário 1 L de líquido para manter o sódio sérico dentro dos níveis de normalidade. Sendo assim, a menor ingestão de sal contribui para menor ingestão hídrica e melhor controle do ganho de peso interdialítico.21 O ganho de peso interdialítico se refere à diferença entre Nutr Dc Cron_07.indd 299 5/13/13 2:09 PM 300 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis o peso pré-diálise e o peso pós-diálise da diálise anterior. Para o cálculo do ganho de peso interdialítico recomenda-se fazer a média da flutuação de peso de, ao menos, uma semana. A restrição hídrica é mais empregada para pacientes em hemodiálise. Na diálise peritoneal pode ser necessário, caso se observe retenção hídrica e edema clínico. Pacientes em tratamento conservador raramente necessitam de restrição hídrica, pois, na maioria dos casos, são capazes de manter o balanço hídrico. Para pacientes em hemodiálise, a ingestão hídrica deve ser calculada somando-se 500 mL à diurese residual de 24 horas. Para pacientes anúricos em hemodiálise orienta-se ingestão hídrica de, no máximo, 1.000 mL/dia. O objetivo é manter o ganho de peso interdialítico entre 4 e 4,5% do peso seco (p.ex., paciente com peso de 60 kg pode ganhar entre 2,4 a 2,7 kg entre as sessões de diálise).21 Na prática clínica, as seguintes orientações contribuem para diminuir a ingestão de líquidos e o ganho de peso interdialítico: 44lembrar os pacientes que alimentos líquidos não se referem apenas à água, mas também leite, sucos, refrigerantes, café, chás, gelo, sopas, gelatina e mesmo algumas frutas, como melão, melancia e laranja; 44evitar o consumo de refrigerantes e sucos, pois não saciam a sede; 44tomar água com algumas gotas de limão; 44evitar preparações e alimentos salgados. Diminuir o consumo de doces e balas; 44para pacientes com dificuldade em controlar o ganho de peso interdialítico, recomenda-se medir o consumo de líquidos de 1 dia não-dialítico, para que se obtenha o real consumo de líquidos por dia. Fósforo A restrição protéica comumente empregada na fase de tratamento conservador leva a uma diminuição na quantidade de fósforo da dieta, visto que os alimentos fontes de fósforo são, em sua maioria, aqueles que contêm proteína. Já no tratamento dialítico, a restrição de fósforo torna-se mais importante, uma vez que é comum o desenvolvimento Nutr Dc Cron_07.indd 300 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 301 doença renal crônica de hiperfosfatemia, principalmente como conseqüência da baixa eficiência dos procedimentos dialíticos na remoção de fósforo. Além disso, contribuem para essa condição a elevada ingestão de proteína e fósforo, as doenças ósseas de baixa ou alta remodelação e o uso de análogos da vitamina D.7 Pacientes em diálise devem ser orientados a ingerir entre 1 a 1,2 g de proteína/kg/dia, com até 8 a 17 mg de fósforo/kg/ dia.7,21 Além dos alimentos protéicos, outros alimentos fontes de fósforo devem ser evitados na vigência de hiperfosfatemia. Esses incluem cervejas, refrigerantes à base de cola, chocolates, amendoim, castanhas e nozes. É importante avaliar a relação fósforo/proteína dos alimentos e optar por aqueles com menores valores (Tabela 7.12). O Quadro 7.5 mostra algumas opções de substituição por alimentos com menor teor de fósforo. Vale lembrar que muitos alimentos industrializados (nuggets, hambúrguer, massas congeladas etc.) contêm uma quantidade considerável de fósforo, em razão dos conservantes utilizados. Quando ocorre hiperfosfatemia, somente a restrição dietética de fósforo nem sempre traz resultados satisfatórios, principalmente porque não é possível uma restrição mais significativa, considerando-se que a quantidade de proteínas nas terapias dialíticas não Tabela 7.12 Principais alimentos-fonte de fósforo e de proteína7 Alimento Quantidade (g) Medida caseira P (mg) Proteína (g) Relação P/ Proteína (mg/g) Carne de frango 80 1 filé de peito médio Carne de porco 80 1 bisteca média 150 23 6,5 147 21,2 Carne bovina 85 6,9 1 bife médio 209 26 Pescada branca 8 84 1 filé médio 241 20,6 11,7 Ovo inteiro 50 1 unidade 90 6 15 Clara de ovo 30 1 unidade 4,3 3,3 1,3 Fígado de boi 85 1 bife médio 404 22,7 17,8 Sardinha 34 1 unidade 170 8,4 20,2 Presunto 48 2 fatias médias 136 14 9,7 Queijo prato 30 2 fatias finas 153 7,5 20,4 Iogurte 120 1 pote pequeno 159 6,3 25,2 Leite 150 1 copo americano 140 4,9 28,6 Soja cozida 54 5 colheres de sopa 130 9 14,5 Feijão cozido 154 1 concha média 133 6,9 19,3 Amendoim 50 1 pacote pequeno 253 13 19,5 Chocolate 40 1 barra pequena 92 3 30,7 Nutr Dc Cron_07.indd 301 5/13/13 2:09 PM 302 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 7.5 Sugestões para substituição de alimentos ricos em fósforo7 Evite Prefira Sardinha Frango ou ovo Fígado Bife bovino/frango/ovo Sorvete cremoso Picolé de fruta Chocolate Doce de fruta ou bala Refrigerante à base de cola Guaraná ou soda Queijos Requeijão Amendoim Pipoca deve ser inferior a 1 g/kg/dia.21 Sendo assim, torna-se necessário o emprego de quelantes de fósforo. Os quelantes de fósforo agem ligando-se em uma parte do fósforo do alimento no trato gastrintestinal, formando um composto insolúvel não-absorvível que é então eliminado através das fezes. Os quelantes podem ser à base de cálcio (carbonato de cálcio e acetato de cálcio) e sem cálcio (cloridrato de sevelamer). O hidróxido de alumínio, um potente quelante de fósforo, foi muito utilizado antigamente; no entanto, em razão do seu potencial em causar intoxicação alumínica, seu uso atualmente é contra-indicado para pacientes com DRC.7 O Quadro 7.6 mostra uma lista dos principais quelantes e de suas características. Quadro 7.6 Principais quelantes de fósforo com suas respectivas características7 Quelante Poder quelante Vantagens Efeitos adversos Hidróxido de alumínio Alto Quelante mais potente disponível Elevada toxicidade (acúmulo no tecido ósseo, hematopoiético e nervoso) Seu uso deve ser restrito às situações em que todos os outros recursos tenham sido empregados e, ainda assim, por curto período Carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar) Baixo Baixo custo Constipação Hipercalcemia e calcificação metastática Acetato de cálcio (25% de cálcio elementar) Moderado Maior poder quelante com oferta de cálcio menor que o carbonato de cálcio Constipação e náuseas Hipercalcemia e calcificação metastática Cloridrato de sevelamer Moderado Não contém alumínio ou cálcio Diarréia ou constipação, flatulência, náuseas e dispepsia Nutr Dc Cron_07.indd 302 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 303 Os quelantes devem ser ingeridos junto às refeições que contenham alimentos fontes fósforo. Não há necessidade de usar o quelante em refeições que possuam alimentos com pequena quantidade de fósforo.7 Para pacientes com hipercalcemia, deve-se optar por um quelante que não seja à base de cálcio, já que essa condição está associada a calcificações extra-ósseas, aumento do risco de doença cardiovascular e mortalidade.7 A concentração sérica de fósforo deve ficar em torno de 2,7 a 4,6 mg/dL para pacientes nos estágios 3 e 4 da DRC, e entre 3,5 e 5,5 mg/dL para aqueles no estágio 5.7,21 Cálcio No tratamento conservador, a quantidade de cálcio da dieta torna-se reduzida, já que os alimentos fontes de cálcio (leite e derivados) também são fontes de proteína. Sendo assim, pode ser necessária a suplementação com cálcio, que deve ser ingerido distante dos horários das refeições. A recomendação de ingestão de cálcio é de 1.400 a 1.600 mg/dia para os pacientes em tratamento conservador, e de < 1.000 mg/dia para aqueles em diálise.7,21 Deve-se lembrar que na vigência do uso de quelantes de fósforo à base de cálcio (acetato de cálcio e carbonato de cálcio) o cálcio total consumido será muito maior, podendo levar a um balanço positivo de cálcio e hipercalcemia. Por essa razão, o consumo total de cálcio (dietético + quelante), não deve ser superior a 2.000 mg/dia.21 Ferro A recomendação de ferro dietético para pacientes com DRC é a mesma para indivíduos saudáveis proposta pelas DRIs (Dietary Reference Intakes): 8 mg/dia para homens e 15 mg/dia para mulheres.21 A suplementação com sais de ferro no tratamento conservador pode ser necessária em razão da reduzida ingestão de carnes.10 Na diálise é freqüente o uso de eritropoietina humana recombinante e de ferro endovenoso para prevenir ou tratar a anemia. Nessas situa­ções, é importante a monitoração do estado nutricional relativo ao ferro, com dosagens freqüentes de hemoglobina; de ferro, de saturação da transferrina e de ferritina.21 Nutr Dc Cron_07.indd 303 5/13/13 2:09 PM 304 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis As recomendações de eletrólitos minerais e líquidos encontram-se na Tabela 7.13. Tabela 7.13 Recomendação de eletrólitos, minerais e líquidos para pacientes com DRC10 Conservador Hemodiálise Diálise peritoneal Potássio (mEq/dia) 40 a 70 50 a 70 40 a 70 Sódio (mg/dia) 1.000 a 3.000 1.000 a 3.000 2.000 a 3.000 Fósforo (mg) 800 a 1.000 800 a 1.000 800 a 1.000 Cálcio (mg/dia)b 1.400 a 1.600 < 1.000 < 1.000 Ferro (mg/dia)b Homens: 8 Mulheres: 15 Homens: 8 Mulheres: 15 Homens: 8 Mulheres: 15 Zinco (mg/dia)c Homens: 10 a 15 Homens: 10 a 15 Homens: 10 a 15 Mulheres: 8 a 12 Mulheres: 8 a 12 Mulheres: 8 a 12 Selênio (mcg/dia) 55 55 55 Líquidos (mL/dia) Sem restrição 500 + diurese Individual Peso desejável ou ajustado. b Avaliar a necessidade de suplementação. c Não deve ser suplementado, salvo se a ingestão energético-protéica for insuficiente e se o paciente apresentar sintomas de deficiência de zinco (diminuição de sabor, olfato, pele sensível, impotência e neuropatia periférica). a Vitaminas A ingestão de algumas vitaminas pode se tornar insuficiente quando há restrição dietética de proteína, potássio e fósforo. Além disso, em decorrência dos procedimentos dialíticos ocorrem perdas de vitaminas, particularmente das hidrossolúveis. Sendo assim, quase sempre é necessária a suplementação de algumas vitaminas para pacientes com DRC em seus vários estágios (Tabela 7.14).10,21 Tabela 7.14 Recomendação diária de suplementação de vitaminas para pacientes com DRC10 Conservador Hemodiálise Diálise peritoneal Vitamina A e K Não suplementar Não suplementar Desconhecido Vitamina E (UI) 400 a 800 400 a 800 400 a 800 Tiamina (mg) 1,1 a 1,2 1,1 a 1,2 1,1 a 1,2 Riboflavina (mg) 1,1 a 1,3 1,1 a 1,3 1,1 a 1,3 Vitamina B6 (mg) 5 10 10 Vitamina B12 (mcg) 2,4 2,4 2,4 Vitamina C (mg) 75 a 90 75 a 90 75 a 90 Ácido fólico (mg) 1 1 1 Niacina (mg) 14 a 16 14 a 16 14 a 16 Biotina (mcg) 30 30 30 Ácido pantotênico (mg) 5 5 5 Nutr Dc Cron_07.indd 304 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 305 Suporte nutricional O suporte nutricional torna-se importante na vigência de DEP. A suplementação nutricional na DRC é indicada nas seguintes situações:21 44quando a ingestão alimentar espontânea encontrar-se reduzida e a orientação nutricional não for capaz de promover aumento significativo na ingestão energética e protéica.21 Especial atenção deve ser dada aos pacientes idosos; 44hipercatabolismo (p.ex., quadro inflamatório ou infeccioso); 44pacientes em hemodiálise com IMC < 20 kg/m2 ou que apresentem redução > 10% de seu peso seco em 6 meses ou com albumina sérica < 3,5 mg/dL. A primeira opção de suporte nutricional deve ser a suplementação oral, por não ser invasiva e ser a de mais fácil aceitação. No entanto, em caso de resultados pouco significativos ou se o paciente apresentar comprometimento da deglutição, a nutrição enteral deve ser considerada, dando-se preferência, no primeiro momento, à nutrição enteral noturna.21 Vale mencionar que independentemente da via de suplementação, oral ou enteral, recomenda-se o uso de fórmulas específicas para esses pacientes.21 Dessa forma, procura-se aumentar a oferta de energia e de proteína, com menor oferta de potássio e fósforo. Há ainda alguns suplementos orais que contêm polímeros de glicose com suave sabor doce e que não contêm outros nutrientes. Esses suplementos costumam ser veiculados em pó e podem ser acrescentados nas preparações e em bebidas, sem alterar o sabor dos alimentos. A Tabela 7.15 mostra algumas fórmulas disponíveis no mercado para esses pacientes. O tempo ideal de suplementação ainda não foi estabelecido, uma vez que depende muito do quanto é suplementado por dia, da tolerância frente à suplementação e da ingestão alimentar espontânea. Alguns estudos mostram que a suplementação oral diária por 3 meses já se mostra eficiente em melhorar alguns marcadores nu- Nutr Dc Cron_07.indd 305 5/13/13 2:09 PM 306 Tabela 7.15 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Suplementos nutricionais para pacientes com DRC10 Apresentação Energia (kcal/mL) Proteína Potássio Fósforo (g/un) (mEq/un) (mg/un) (kcal/un) Nefrodial® (Abbott) Lata (237 mL) 474 2 16,6 6,4 163 Nefro Diet® (Support) Envelope (90 g) = 300 mL 386 1,3 9,6 7,2 114 Nova Source Caixa (237 mL) Renal® (Novartis) 474 2 17,4 4,9 154 Replena® (Abbott) Lata (237 mL) 474 2 7,1 6,6 173 Polycose® (Abbott) Colher de sopa rasa (6 g) 23 __ 0 < 0,02 < 0,3 Resource Dextrol® (Novartis) Colher de sopa (10 g) 40 __ __ __ __ Promod® (Novartis) Colher medida (6,6 g ) 28 __ 5 1,66 33 Resource Protein® (Novartis) Colher de sopa (7 g) 26 __ 6,3 __ 49 tricionais, embora não se saiba o efeito dela sobre morbimortalidade.21 Há, ainda, alguns estudos que mostram bons resultados com a suplementação oral feita durante a sessão de hemodiálise, ou seja, 3 vezes por semana.21 Essa é uma alternativa para assegurar a adesão do paciente à suplementação nutricional. Caso a suplementação oral ou enteral não sejam capazes de melhorar a condição nutricional do paciente, ou se o trato gastrintestinal estiver comprometido, deve se considerar a nutrição parenteral. Atual­mente, a nutrição parenteral intradialítica, que é feita nos dias de tratamento de hemodiálise, tem mostrado bons resultados.21 Nesse caso, utiliza-se o acesso venoso da hemodiálise. No entanto, o alto custo de fórmulas parenterais torna essa alternativa mais difícil de ser aplicada. Orientação nutricional A orientação nutricional merece atenção especial. Considerando o grande número de modificações dietéticas necessárias no tratamento da DRC, o emprego de estratégias que motivem a adesão ao Nutr Dc Cron_07.indd 306 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 307 tratamento é de fundamental importância. Baseando-se na prática clínica, algumas condutas podem ser sugeridas: 44explicar a razão das modificações alimentares; 44sempre que possível, envolver no tratamento a pessoa responsável pela compra e pelo preparo dos alimentos; 44respeitar as preferências e os hábitos alimentares do paciente; 44não fazer restrições alimentares desnecessárias; 44em alguns casos, priorizar o aspecto mais importante do trata- mento dietético e orientar as novas modificações aos poucos; 44fornecer listas de substituições de alimentos com equivalentes protéicos e energéticos; 44fornecer receitas de fácil preparo e de custo acessível; 44utilizar modelos de alimentos e de medidas caseiras para a orien- tação dietética e averiguar a adesão ao plano alimentar; 44fazer consultas regulares para acompanhamento nutricional e avaliação da adesão às orientações dietéticas. As orientações em grupo por meio de programas de educação nutricional planejados constituem uma forma de abordagem que pode ser empregada como complemento das orientações individuais. Um trabalho recente em nosso meio mostrou o impacto positivo desse tipo de intervenção em relação aos aspectos nutricionais do controle de fósforo da dieta.43 Sendo assim, programas semelhantes devem ser incentivados. TRANSPLANTE RENAL Definição e epidemiologia O transplante renal (TxR) é uma terapia bem estabelecida para o tratamento da DRC terminal e representa uma opção terapêutica considerando custos e melhorias na qualidade de vida dada ao paciente. A sobrevida de receptores de TxR, adultos e pediátricos, é superior à sobrevida de pacientes em diálise. Com o uso dos novos imunossupressores e o crescente número de cirurgias realizadas, o manuseio Nutr Dc Cron_07.indd 307 5/13/13 2:09 PM 308 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis clínico do paciente transformou-se na etapa mais importante para se garantir a sobrevida do enxerto em longo prazo. Mesmo assim, complicações crônicas tendem a ser mais freqüentes, com implicações na sobrevida do enxerto e do paciente. O TxR é um tratamento que tem permitido redução na mortalidade e melhor qualidade de vida. No entanto, a melhor taxa de sobrevida do enxerto e do paciente está associada à morbidade significativa, uma vez que a TFG mantém-se, em média, em valores correspondentes ao estágio 3 da DRC.44 Recentemente foi sugerido que a classificação em estágios para a DRC2,4 também seja adotada em pacientes transplantados, por serem portadores de rim único e, em geral, apresentarem proteinúria. No período entre janeiro de 1995 e dezembro de 2004, foram realizados 32.534 transplantes de órgãos no Brasil, sendo 25.434 (78%) renais. A faixa etária que recebeu maior número de foi de 18 a 40 anos e, em segundo lugar, a de 41 a 60 anos. Dos estados brasileiros, São Paulo foi o que realizou maior número de transplantes de rins, contribuindo com 9.952 transplantes (doador vivo = 5.544; doador falecido = 4.408), os quais equivalem a 39% dos transplantes renais realizados em 10 anos no país.45 Com o avanço tecnológico e o desenvolvimento de novos medicamentos imunossupressores, houve diminuição do número de episódios de rejeição e da taxa de mortalidade, aumentando consideravelmente a sobrevida. A taxa de sobrevida de receptores de TxR, após 5 anos, foi de 85% para doador vivo e de 73% para doador falecido, para os transplantes efetuados no Brasil entre 1992 e 1998. Essas estimativas são superiores às taxas de sobrevida de pacientes em diá­ lise.45 Segundo dados da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, no período de 1998 a 2006, a sobrevida de receptores de enxerto renal de doador falecido foi de 78% ao longo de 8 anos, enquanto a sobrevida do enxerto foi de 64% no mesmo período.45 Esses dados demonstram que os TxR são bem-sucedidos na maior parte dos casos. Porém, a sobrevida do paciente e do enxerto tende a diminuir ao longo dos anos. Nutr Dc Cron_07.indd 308 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 Aspectos 309 doença renal crônica nutricionais no TxR Sobrepeso e obesidade O aumento de peso corpóreo após TxR é um achado freqüente. Estima-se que sua prevalência seja maior do que 40%. Em média, no primeiro ano pós-TxR, há um aumento de cerca de 10% no peso corpóreo, basicamente devido ao aumento da gordura corpórea total. O aumento do apetite (hiperfagia) e o ganho excessivo de peso têm sido atribuídos a diversos fatores. Entre eles, destacam-se o estilo de vida mais sedentário; as liberações das restrições alimentares necessárias durante o período de tratamento conservador ou da diálise; e a terapia imunossupressora, principalmente os glicocorticóides.46 Embora os glicocorticóides estimulem a secreção de leptina, considerada um inibidor de apetite, freqüentemente observa-se aumento importante do apetite em receptores de TxR. Estudos sugerem que esses pacientes apresentam redução transitória nos níveis séricos de leptina a curto prazo, provavelmente pela melhora da função renal.47 Nos anos subseqüentes ao TxR, observa-se níveis circulantes elevados de leptina, sugerindo a presença de resistência à ação deste hormônio. Por outro lado, níveis elevados de neuropeptídio Y, potente estimulante do apetite, são observados nesses pacientes e parecem ser suficientes para contrapor os efeitos anorexígenos da leptina.48 O papel dos imunossupressores e do tempo de prescrição sobre o aumento do peso e a mudança na composição corpórea foi avaliado prospectivamente por El Haggan et al.,49 em um período de 2 anos após o TxR. Os autores não observaram diferença significativa no peso corpóreo dos pacientes cujo esteróide foi suspenso 6 meses pós-transplante, quando compararam estes àqueles que foram mantidos com esteróide durante todo o período do estudo. Nos pacientes com suspensão do esteróide aos 6 meses, observou-se aumento significativo da massa magra e diminuição da massa gorda, avaliadas pela densitometria por duplo fóton (DEXA), apesar do peso corpóreo não ter se alterado. Nos pacientes mantidos com esteróide Nutr Dc Cron_07.indd 309 5/13/13 2:09 PM 310 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis houve aumento significativo da massa gorda, porém sem alteração na massa magra.49 Receptores de TxR que apresentam sobrepeso ou obesidade estão em maior risco de desenvolver doenças relacionadas ao excesso de peso, tais como diabete melito 2, hipertensão, hiperlipidemia e hiperuricemia, as quais têm papel crucial na patogênese das doenças cardiovasculares.50 Por outro lado, alguns estudos com receptores de TxR obesos (IMC > 35 kg/m2) e não-obesos (IMC < 25 kg/m2) não demonstraram diferença estatisticamente significativa na sobrevida do enxerto e do paciente até 5 anos pós-TxR. No entanto, os receptores de TxR obesos apresentaram aumento significativo no tempo de duração do ato cirurgico, complicações pós-operatórias, tempo de hospitalização, número de episódios de rejeição aguda e retardo na função do enxerto, quando comparados aos receptores de TxR não-obesos.46 Vale mencionar que apesar do possível impacto negativo da obesidade no TxR, a presença de obesidade prévia ao TxR não é considerada critério de exclusão para o mesmo. Embora a obesidade pré-TxR e o aumento do IMC após o TxR estejam associados à redução da sobrevida do enxerto em longo prazo e a um maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, são necessários mais estudos para que se possa compreender o impacto da obesidade nos períodos pré e pós-TxR. Sendo assim, é prudente evitar ou tratar a obesidade antes e após o TxR. Desnutrição energético-protéica Embora o ganho excessivo de peso seja comum após o TxR, a desnutrição energético-protéica (DEP) está presente em aproximadamente 15 a 20% dos pacientes. Os níveis séricos de albumina podem permanecer abaixo do normal em muitos casos, sugerindo que a desnutrição protéica persiste após o TxR. As causas, prevalência e efeitos da DEP em receptores de TxR necessitam ainda de elucidação. Ainda não está claro se a presença de desnutrição no período que antecede o TxR pode influenciar a prevalência de desnutrição após o TxR. Já se sabe, no entanto, que a presença de comorbidades e a Nutr Dc Cron_07.indd 310 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 311 insuficiência do próprio enxerto podem levar à desnutrição. A prevenção ou o tratamento da DEP é de fundamental importância, visto o impacto negativo dessa condição clínica na sobrevida do enxerto e do paciente.51,52 Recentemente foi sugerido que a DEP observada em receptores de TxR pode decorrer da síndrome desnutrição-inflamação-aterosclerose presente desde a época que antecede o TxR.52 Outros fatores implicados na gênese da DEP pós-TxR incluem os efeitos catabólicos da imunossupressão, a insuficiência do enxerto e a presença de infecções. Um dos principais efeitos dos glicocorticóides é o aumento da gliconeogênese hepática, associada ao aumento do catabolismo de proteínas e aminoácidos e à redução do anabolismo protéico. Doses elevadas de esteróides, utilizadas imediatamente após o TxR, em conjunto com o estresse cirúrgico, aumentam o catabolismo protéico. Os glicocorticóides também facilitam a ação das catecolaminas no tecido adiposo, levando à lipólise intensa e à liberação de grandes quantidades de ácidos graxos livres para a circulação, como forma alternativa de substrato energético para as células. Outro fator implicado na gênese da DEP após TxR é a presença de acidose metabólica, que é considerada o principal estímulo para degradação de massa muscular. Evidências sugerem alta prevalência de acidose metabólica em receptores de TxR.53 Hipertensão arterial A hipertensão arterial (HA) é uma complicação freqüente após o TxR, sendo sua etiologia multifatorial. A prevalência é superior a 80% nesses pacientes e representa fator de risco significativo para doença cardiovascular, sendo uma das principais causas de mortalidade em receptores de TxR. Vários fatores são considerados de risco para HA após o TxR, incluindo doador com história de HA, idade do doador, TxR com doador falecido, presença de rins nativos, obesidade, tempo prolongado de isquemia fria ou quente e recorrência da doença que levou à DRC.50 Nutr Dc Cron_07.indd 311 5/13/13 2:09 PM 312 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Diabete melito pós-TxR A incidência de diabete pós-TxR (DMPT) varia entre 2 e 54%, com um percentual cumulativo de 7,1% no primeiro anos pós-TxR, aumentando para 29,8% após 15 anos. O DMPT está associado à redução na função e sobrevida do enxerto em longo prazo e ao aumento da incidência de doenças cardiovasculares.50,54 Os fatores de risco para o desenvolvimento de DMPT incluem idade acima de 40 anos, história familiar de diabete melito, intolerância à glicose, raça não-branca, obesidade (IMC > 30 kg/m2), síndrome metabólica, terapia imunossupressora, entre outros. Os corticosteróides têm sido associados ao aumento na incidência de DMPT em 46% dos casos. Entre os imunossupressores, o tacrolimus tem efeito diabetogênico 5 vezes maior que a ciclosporina. A incidência de DMPT em pacientes tratados com tacrolimus varia entre 8,3 a 36,6% e com ciclosporina entre 2,2 a 19%.54 Entretanto, a relação entre dose de imunossupressores e desenvolvimento de DMPT ainda merece ser mais bem estudada. Dislipidemia As alterações no metabolismo de lipídios após TxR são de origem multifatorial e parecem estar associadas ao grau de função do enxerto; à obesidade; à elevada ingestão energética, de gorduras totais e colesterol; à terapia anti-hipertensiva com betabloqueadores e diuréticos; e às alterações no metabolismo de lipídios existentes desde a fase de tratamento conservador ou da diálise.54 A prevalência de dislipidemia em receptores de TxR está estimada em 80 a 90%, dependendo do período em que os níveis séricos foram avaliados após o TxR.50 As alterações no metabolismo de lipídios após TxR também estão associadas ao esquema de imunossupressão adotado. Enquanto a hipertrigliceridemia tem sido associada ao uso de azatioprina e esteróide, a combinação de ciclosporina e prednisona tem sido associada à hipercolesterolemia. A adição de sirolimus ao esquema imunossupressor com ciclosporina e prednisona, para prevenir a rejeição Nutr Dc Cron_07.indd 312 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 313 aguda do enxerto durante o 1o ano pós-TxR, tem resultado em aumento na incidência e gravidade, tanto da hipercolesterolemia como da hipertrigliceridemia.50 Os mecanismos pelos quais essas drogas alteram o metabolismo de lipídios são diferentes e ainda não são completamente entendidos. Os efeitos desses imunossupressores parecem ser dependentes da dose ou da concentração sérica da droga. A redução na dose desses fármacos, adotada de rotina no primeiro ano pós-TxR, associa-se à diminuição nas concentrações séricas de colesterol e de triglicérides. Essas observações podem ajudar a individualizar a seleção do esquema de imunossupressão para candidatos ao TxR. Em pacientes adultos submetidos ao TxR e tratados com imunossupressão baseada em ciclosporina, a hipercolesterolemia persistente parece depender das concentrações de ciclosporina e sirolimus e ser mais freqüente entre os pacientes com concentrações de colesterol mais altas no período pré-TxR. A hipertrigliceridemia pode ser dependente das concentrações de sirolimus e mais freqüente entre os pacientes que apresentam concentrações de triglicérides mais altas no período pré-TxR. Avaliação nutricional A avaliação do estado nutricional em receptores de TxR tem por objetivo identificar pacientes em risco nutricional, desnutridos ou com excesso de peso. Vários parâmetros que permitem avaliar diferentes aspectos da condição nutricional podem ser utilizados em pacientes com TxR. Não existe método isolado que permita a avaliação segura e precisa do estado nutricional. Podem ser empregados métodos objetivos (antropometria, composição corpórea, exames bioquímicos e análise da ingestão alimentar) e subjetivos (história médica, exame físico) por meio de avaliação global subjetiva (AGS).55 Esses métodos estão detalhados no Capítulo 2. Cuidados semelhantes recomendados para pacientes em tratamento conservador ou dialítico podem ser aplicados aos pacientes transplantados. Nutr Dc Cron_07.indd 313 5/13/13 2:09 PM 314 Terapia nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis nutricional O estado nutricional de receptores de TxR é bastante variável e a terapia nutricional individualizada é parte integrante do tratamento. Apesar do bem-estar demonstrado pelos pacientes e da melhora geral do estado nutricional, as anormalidades metabólicas existentes no período pré-TxR podem persistir após o TxR e outras complicações podem surgir. As necessidades nutricionais de pacientes com TxR ainda não foram totalmente definidas e as recomendações nutricionais são extrapoladas daquelas utilizadas na DRC e de outras populações. Energia A quantidade de energia a ser prescrita poderá ser estimada por meio do peso corpóreo ou da equação de Harris-Benedict (considerando-se o fator atividade) ou, ainda, por calorimetria indireta, quando possível. No período pós-TxR imediato (4 a 6 semanas após a cirurgia) ou na presença de rejeição aguda, quando a dose de esteróide é elevada, recomenda-se prescrever 30 a 35 kcal/kg/dia. Os pacientes com excesso de peso corpóreo, nesse período, deverão ser orientados para a manutenção do peso e, posteriormente, na presença de dose de manutenção da imunossupressão, iniciar a redução energética. No período pós-TxR tardio (a partir de 6 semanas após a cirurgia) recomenda-se 25 a 30 kcal/kg/dia. Nos pacientes em risco de sobrepeso e nos obesos recomenda-se o controle da ingestão energética (20 a 25 kcal/kg/dia) associado à atividade física regular e ao acompanhamento psicológico. Na presença de estresse metabólico, infecção ou febre, a necessidade de energia poderá ser aumentada para 35 a 45 kcal/kg/dia. No entanto, a avaliação deverá ser individualizada.55 No período pós-TxR imediato, a quantidade sugerida de energia proveniente de lipídios é de 30 a 35% do valor energético total. Na presença de hiperlipidemia em longo prazo, recomenda-se que a energia proveniente de lipídios seja ≤ 30% do valor energético total, 10% de gordura saturada, ≥ 10% de monoinsaturadas, 10% de polinsaturadas (4 a 13% n-6; 1 a 2% n-3; < 2% trans) e colesterol < 300 mg/dia. Caso essa recomendação não tenha sido efetiva, recomenda-se, no mínimo durante 6 meses, que a energia proveniente de lipí- Nutr Dc Cron_07.indd 314 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 315 dios seja ≤ 25% do valor energético total, < 7% de gordura saturada, 10 a 15% de monoinsaturadas, ≥10% de polinsaturadas e colesterol < 200 mg/dia.55 Independente da causa, em vários casos, a hiperlipidemia associada ao TxR não é controlada apenas pelas modificações dietéticas. Em geral, é necessário associar tratamento farmacológico e alterar o esquema de imunossupressão. Tanto no período pós-TxR imediato como no tardio, a recomendação de energia proveniente de carboidratos é de 50 a 60% do valor energético total. Considerando que a hiperglicemia e hipertrigliceridemia são freqüentes em pacientes com TxR, também se recomenda ingestão de fibras de 25 a 30 g/dia. As recomendações dietéticas para receptores de TxR com DMPT são, em geral, semelhantes à de pacientes diabéticos e baseadas no NKF/DOQI para diabete e DRC.39 Freqüentemente, torna-se necessário associar a terapia dietética ao tratamento farmacológico (hipoglicemiantes orais ou insulina) e à modificação da dose e/ou tipo de imunossupressão. Proteína A necessidade de proteínas para receptores de TxR ainda não foi estabelecida e estudos adicionais são necessários para que a intervenção nutricional possa ser baseada em fatos estabelecidos. Considerando-se o efeito catabólico das drogas imunossupressoras e as altas doses utilizadas no período pós-TxR imediato, recomenda-se nesse período que a ingestão de proteína seja elevada para 1,3 a 1,5 g/kg/dia, mesmo para os pacientes que apresentam rejeição aguda, atraso na função do enxerto ou necessidade de diálise. A ingestão protéica deverá ser controlada apenas na presença de necrose tubular aguda com sintomas urêmicos associados. No período pós-TxR tardio, a quantidade de proteína a ser prescrita para receptores de TxR bem-sucedido ainda é motivo de discussão porque os objetivos são conflitantes: otimizar o estado nutricional e, ao mesmo tempo, preservar a função do enxerto em longo prazo. Mesmo com o uso de corticóides em dose de manutenção, o catabolismo protéico aumentado persiste. No entanto, a ingestão excessiva de proteína pode Nutr Dc Cron_07.indd 315 5/13/13 2:09 PM 316 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis levar à acidose metabólica, agravar o catabolismo e levar à degradação de massa muscular. Além disso, a ingestão excessiva de proteína pode induzir à hiperfiltração glomerular e acelerar a insuficiência do enxerto. A recomendação de proteína aceita até o momento para o período pós-TxR tardio, para receptores com função renal próxima à normal, é de 1,0 g/kg/dia, associada à atividade física regular. Para os pacientes que apresentarem nefropatia crônica do enxerto (NCE), ou seja, perda crônica da função do enxerto, a ingestão de 0,6 a 0,8 g/kg/dia de proteínas pode ser considerada, desde que a ingestão de energia seja maior que 25 kcal/kg/dia e a dose de prednisona seja menor ou igual a 0,2 mg/kg/dia. Com essa conduta, acredita-se ser possível minimizar o grau de proteinúria, reduzir a atividade da renina plasmática e preservar a função do enxerto. Porém, na presença de doses mais elevadas de corticóide, a ingestão de proteínas deverá ser normal ou levemente aumentada. A dieta com 0,6 a 0,8 g/kg/dia pode ser benéfica para pacientes com NCE, desde que seja possível manter o estado nutricional adequado. A monitoração rigorosa do estado nutricional e da massa magra é mandatória nesses pacientes.56 Eletrólitos, minerais e vitaminas Sódio A eficácia da restrição de sódio para o controle da maior parte dos casos de hipertensão pós-TxR é controversa. A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), indicada para prevenir e tratar a hipertensão na população em geral, não tem sido indicada para receptores de TxR. Estudos a curto prazo em pacientes com TxR não demonstraram associações significativas entre a pressão arterial e a ingestão dietética e a excreção urinária de sódio nos grupos tratados com ciclosporina ou tacrolimus. No entanto, a ingestão elevada de sódio não deve ser encorajada. O nível máximo recomendado para ingestão diária de sódio é de 2.400 mg, que corresponde a 6 g de sal (NaCl) por dia. Na presença de hipertensão relacionada à retenção hídrica é prudente recomendar restrição da ingestão de sódio (< 2.000 mg/dia).51,55 Nutr Dc Cron_07.indd 316 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 317 Potássio A quantidade de potássio a ser prescrita deverá ser individualizada, considerando-se os níveis séricos. No período pós-TxR imediato, o esquema de imunossupressão com altas doses de ciclosporina pode aumentar a prevalência de hiperpotassemia. A restrição da ingestão de potássio (25 a 75 mEq/dia) é recomendada para pacientes que apresentarem hiperpotassemia ou oligúria.51,55 Magnésio O uso prolongado de ciclosporina está associado à diminuição nos níveis séricos de magnésio, mesmo em pacientes com função normal do enxerto. A necessidade de suplementação de magnésio deverá ser avaliada individualmente, de acordo com os níveis séricos (níveis séricos normais = 1,8 a 2,52 mcg/dL).51,55 No entanto, a quantidade a ser suplementada para esses pacientes ainda não foi estabelecida. A RDA (Recommended Dietary Allowances) poderá ser utilizada como ponto de partida para a suplementação desse nutriente. Cálcio e fósforo O hiperparatireoidismo, a hipercalcemia e a hipo ou hiperfosfatemia podem persistir após o TxR. Essas anormalidades podem ser agravadas pela terapia imunossupressora, principalmente pelos glicocorticóides. A ingestão de cálcio e de fósforo deverá ser individualizada e baseada nos seus níveis séricos. Para pacientes que apresentarem rejeição crônica do enxerto com TFG abaixo de 50 mL/ min/1,73 m2, recomenda-se restringir a ingestão de fósforo para 800 mg/dia.51,55 Vitaminas As recomendações de vitaminas hidrossolúveis para receptores de TxR bem-sucedido ainda não foram estabelecidas. É provável que com a liberação das restrições alimentares e o aumento do apetite as necessidades diárias sejam atingidas, não sendo necessária a suplementação. Na presença de rejeição do enxerto e com o uso de dieta hipoprotéica, alguns pacientes podem necessitar de suplementação Nutr Dc Cron_07.indd 317 5/13/13 2:09 PM 318 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis vitamínica semelhante àquela orientada no tratamento conservador.51,55 Na presença de alterações no metabolismo do cálcio, fósforo e paratormônio poderá haver necessidade de suplementação com vitamina D. Um resumo das recomendações nutricionais para pacientes receptores de transplante renal encontra-se na Tabela 7.16 Suporte nutricional O suporte nutricional para receptores de TxR, por via oral ou enteral, será sempre indicado na presença de desnutrição e ingestão alimentar insuficiente em qualquer fase do período pós-TxR, imediato ou tardio.55 Os suplementos nutricionais utilizados para Tabela 7.16 Resumo das recomendações de nutrientes para receptores de TxR55 Nutriente Período pós-TxR imediato Período pós-TxR tardio Energia 30 a 35 kcal/kg/dia 25 a 30 kcal/kg/dia Lipídios 30 a 35% da energia total diária ≤ 30% da energia total diária: 10% de gordura saturada, 10 a 15% de monoinsaturadas, 10% de polinsaturadas e colesterol < 300 mg/dia Carboidratos 50 a 60% do VET 50 a 60% Proteína 1,3 a 1,5 g/kg/dia (50 a 75% AVB) 1 g/kg/dia (50 a 75% AVB) 0,6 a 0,8 g/kg/dia se rejeição crônica do enxerto Sódio 2.400 mg/dia < 2.000 mg/dia se hipertensão, retenção hídrica ou oligúria 2.400 mg/dia < 2.000 mg/dia se hipertensão, retenção hídrica ou oligúria Potássio Avaliar níveis séricos Restrição (25 a 75 mEq/dia) se hiperpotassemia ou oligúria Avaliar níveis séricos Restrição (25 a75 mEq/dia) se hiperpotassemia ou oligúria Magnésio Avaliar níveis séricos e uso de ciclosporina-A Suplementar se necessário Avaliar níveis séricos e uso de ciclosporina-A Suplementar se necessário Cálcio Avaliar níveis séricos Restringir ou suplementar se necessário Avaliar níveis séricos Restringir ou suplementar se necessário Fósforo Avaliar níveis séricos Restringir ou suplementar se necessário Avaliar níveis séricos Restringir (800 mg/dia) se rejeição crônica do enxerto Ferro Avaliar estoques corpóreos Suplementar se necessário Avaliar estoques corpóreos Suplementar se necessário Vitaminas hidrossolúveis Suplementar se necessário Suplementar se rejeição crônica do enxerto e dieta hipoprotéica Vitamina D Suplementar se necessário Suplementar se necessário VET: valor energético total Nutr Dc Cron_07.indd 318 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 319 receptores de TxR são os mesmos utilizados para pacientes em tratamento conservador. Acompanhamento nutricional O acompanhamento nutricional deverá ser iniciado em conjunto com a equipe multidisciplinar desde a fase de preparação do paciente para o TxR. Nessa fase, o paciente candidato ao TxR deverá ser orientado sobre a necessidade e a importância da terapia nutricional após a realização do TxR. O contato com o paciente e sua família é fundamental para se estabelecer vínculos com a equipe de nutrição especializada em TxR. Muitos candidatos a TxR, assim como suas famílias, acreditam que o transplante é a cura da DRC e que, portanto, não haverá mais necessidade de cuidados especiais com a alimentação. Deve-se levar em consideração que os candidatos a TxR são pacientes que convivem há muito tempo com privações alimentares e limitações em vários aspectos da vida. Logo, a expectativa de “liberdade” após o TxR é exacerbada. O paciente pode não entender o que é esperado como resultado do acompanhamento nutricional por estar sobrecarregado de medo e ansiedade. É necessário fazê-lo entender e aceitar que a intervenção nutricional, por meio da educação nutricional e mudanças no estilo de vida após o TxR, poderá prevenir e tratar complicações que contribuirão para menor morbidade e mortalidade. O acompanhamento nutricional após a realização do TxR deverá ser feito regularmente durante os anos subseqüentes, de acordo com a freqüência em que o paciente comparecer ao hospital. Esse acompanhamento inclui avaliação nutricional, orientação alimentar individualizada e o processo de educação nutricional em conjunto com a família. A orientação nutricional deverá levar em consideração as preferências alimentares, as condições clínicas, bioquímicas e nutricionais, o esquema de imunossupressão e os aspectos sociais e culturais. Além das informações técnicas, o nutricionista deverá oferecer ao paciente apoio emocional e informações cognitivas para que consiga, como resultado, a mudança de comportamento alimentar. Nutr Dc Cron_07.indd 319 5/13/13 2:09 PM 320 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis CONTROVÉRSIAS E MITOS Restrição protéica no tratamento conservador pode causar desnutrição energético - protéica ? Esta é uma questão freqüente entre os profissionais da saúde que cuidam de pacientes com DRC no tratamento conservador. A preocupação surgiu a partir de estudos que mostram que à medida que a função renal piora, observa-se redução espontânea da ingestão protéica, bem como de índices nutricionais.57,58 No entanto, esses trabalhos incluíram pacientes que não haviam recebido orientação ou acompanhamento nutricional. Segundo a RDA, em média, adultos saudáveis suprem sua necessidade protéica com 0,6 g/kg/dia de proteínas.35 Entretanto, para que se assegure que 97,5% da população tenha suas necessidades supridas, soma-se a esse valor dois desvios-padrão, totalizando, portanto, 0,75 g/kg/dia de proteínas, que foi arredondado para 0,8 g/kg/dia.35 Sendo assim, a recomendação de proteína de 0,6 a 0,8 g/kg/dia prescrita para pacientes em tratamento conservador encontra-se muito próxima dos limites seguros. Na vigência de diminuição da oferta protéica, o organismo lança mão de mecanismos adaptativos que levam à redução na degradação de aminoácidos, de tal forma a utilizar melhor os aminoácidos provenientes da dieta.34 Felizmente, essa adaptação também ocorre de forma eficiente em pacientes com DRC, desde que a oferta de energia seja suficiente e o valor biológico da proteína seja adequado. Vale mencionar que algumas condições clínicas podem prejudicar a adaptação à dieta hipoprotéica. Essas incluem inflamação e infecções, acidose metabólica e diabete mal controlado, uma vez que essas condições aumentam o catabolismo protéico. Em resumo, a dieta hipoprotéica não causará depleção nutricional, desde que se assegure oferta de energia suficiente para manter o balanço nitrogenado. Uma atenção especial dever ser feita na vigência de quadros clínicos que aumentem o catabolismo protéico. Nutr Dc Cron_07.indd 320 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica Pacientes com DRC Mito ou verdade? 321 não podem consumir carambola : Verdade. Indivíduos portadores de DRC não devem consumir carambola. Essa fruta contém um componente neurotóxico que é depurado pelos rins. Na vigência de função renal muito diminuída ou inexistente há um acúmulo dessa neurotoxina, desencadeando uma série de sintomas. Dentre eles, os mais comuns são soluços que não cessam, vômitos, confusão mental, agitação, diminuição da força muscular, insônia e convulsão.59 Dependendo da quantidade ingerida do alimento e do tempo até que o paciente receba atendimento, pode ocorrer óbito. Alguns relatos mostram que pacientes com DRC que foram tratados por hemodiálise logo após o início dos sintomas tiveram reversão do quadro clínico sem seqüelas. No entanto, aqueles que foram tratados com diálise peritoneal ou que demoraram para receber atendimento não sobreviveram.59 Até o momento não há relatos de toxicidade da carambola para indivíduos com função renal normal. CASOS CLÍNICOS Caso clínico 1– tratamento conservador Descrição do caso Paciente do sexo masculino, 52 anos, casado, caminhoneiro. Refere ser hipertenso há 10 anos, sendo essa a provável causa da DRC. Descobriu ser portador de DRC há 6 meses, em consulta com seu clínico geral. Na última consulta, a creatinina aumentou de 2,8 para 3,2 mg/dL, evidenciando, portanto, caráter progressivo da DRC. Nessa mesma consulta notou-se aumento do potássio sérico de 4,5 para 5,1 mEq/L. Em razão desse quadro, o nefrologista o encaminhou para o nutricionista. A Tabela 7.17 mostra os exames laboratoriais e os parâmetros antropométricos. Nutr Dc Cron_07.indd 321 5/13/13 2:09 PM 322 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Anamnese alimentar O paciente relata consumo freqüente de preparações fritas e embutidos. Já recebeu orientação para restringir o sal de adição e o consumo de embutidos. No entanto, refere dificuldade em seguir estas orientações. Nunca recebeu orientação sobre a ingestão protéica. A Tabela 7.17 descreve a ingestão energética e protéica do paciente. Conduta Dieta hipoprotéica com 0,6 g/kg/dia (41,6 g/dia, sendo 20 g de alto valor biológico) e 35 kcal/kg/dia (2.429 kcal/dia). Em razão de o potássio sérico ter se elevado e de o paciente apresentar função renal já reduzida, orientou-se 3 porções de frutas com pouco potássio/dia e 2 porções de hortaliças cruas com pouco potássio/dia. Também foi orientado a não consumir embutidos e temperos prontos (caldo de carne, shoyo e outros) e a reduzir o consumo de sal de adição. O plano alimentar orientado encontra-se descrito na Tabela 7.17. Vale notar que o proposto de proteína ficou um pouco acima do recomendado e o de energia ficou abaixo. Essa situação reflete a dificuldade de se atingir a recomendação de energia na vigência de dieta hipoprotéica. Nesse caso, é importante assegurar que o total de proteína de alto valor biológico fique dentro do prescrito e que o total de energia seja de pelo menos 25 kcal/kg/dia. Evolução Após um mês, o paciente retornou para nova consulta (Tabela 7.17). A creatinina sérica não se modificou, a concentração séricas de potássio, fósforo e uréia apresentaram discreta redução, assim como a proteinúria. A ingestão alimentar relatada encontrava-se semelhante ao orientado e o PNA reduziu significativamente. Esses achados mostram boa adesão à dieta. A maior queixa foi a dificuldade em diminuir o sal de adição. Em relação à antropometria, nota-se redução de 3,4 kg, com discreta diminuição da adequação da prega cutânea do tríceps e da circunferência muscular do braço. Diante desse quadro, a conduta foi de aumentar o consumo de alimentos-fonte de energia e pobres em proteína (mandioca, farinha Nutr Dc Cron_07.indd 322 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 323 doença renal crônica de mandioca e óleo vegetal) e manter a quantidade de alimentos fontes de proteína. No retorno, após 3 semanas, observou-se redução de 300 g do peso corpóreo. Com exceção da restrição de sal, o paciente não apresentava outras queixas em relação ao plano alimentar proposto. A partir de então, o paciente manteve acompanhamento médico e nutricional a cada 3 ou 4 meses. Tabela 7.17 Dados do caso clínico 1 – Tratamento conservador Exames laboratoriais 1ª consulta 1º retorno 2º retorno Creatinina (mg/dL) 3,2 3,1 ___ Cl. creatinina (mL/min/1,73m2) 28 29 ___ Uréia (mg/dL) 91 84 ___ Potássio (mEq/L) 5,1 4,9 ___ Fósforo (mEq/L) 5 4,8 ___ Albumina (mg/dL) 3,4 ___ ___ Proteinúria (g/L) 2,3 1,8 ___ Uréia urina (mg/dL) 1.300 ___ Urina 24 h (mL) 1.800 ___ Parâmetros antropométricos Peso (kg) 69,4 Estatura (m) 1,71 66 65,8 IMC (kg/m2) Adequação CMB (%) 23,7 22,6 22,5 91,2 (eutrofia) 88,7 (d. leve) ___ Adequação PCT (%) 110 (sobrepeso) 103 (eutrofia) ___ Circunferência da cintura (cm) 96 92 ___ Ingestão energética e protéica Energia (kcal/kg/dia) 30 25 28 Proteína (g/kg/dia) 1,24 0,8 0,81 Dieta prescrita Café-da-manhã e lanche da tarde Almoço e jantar ½ copo americano de leite integral (75 mL) 2 colheres grandes de arroz ½ copo de café 2 pedaços médios de mandioca 2 colheres de sobremesa de açúcar 1 colher de sopa de caldo de feijão 1 pão francês com margarina 1/2 bife médio (45 g) Colação 3 colheres de sopa de cenoura cozida 1 banana-maçã + 2 colheres de sobremesa de mel 4 folhas de alface 1 colher de sopa de óleo vegetal 1 pêssego Total recomendado Total atingido Energia: 35 kcal/kg/dia (2.429 kcal/dia) Energia: 28 kcal/kg/dia (1.956 kcal/dia) Proteína: 0,6 g/kg/dia (41,6 g/dia) Proteína: 0,67 g/kg/dia (46,8 g/dia) 50% de AVB 60% de AVB Fósforo: até 800 mg/dia Fósforo: 530 mg/dia Potássio: 40 a 70 mEq/dia Potássio: 50 mEq/dia AVB: proteína de alto valor biológico; d. leve: desnutrição leve. Ingestão energética avaliada por recordatório de 24 horas. A ingestão protéica foi avaliada pelo equivalente protéico de aparecimento de nitrogênio (PNA). Nutr Dc Cron_07.indd 323 5/13/13 2:09 PM 324 Caso nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis clínico 2– hemodiálise e hiperfosfatemia Descrição do caso Paciente do sexo masculino, 34 anos, em programa de hemodiálise há 1 ano com acesso por fístula arteriovenosa. Etiologia da DRC: glomérulo esclerose segmentar focal (GESF) e hipertensão arterial. Foi encaminhado ao nutricionista pelo nefrologista para o controle da hiperfosfatemia e para adequação do uso dos quelantes de fósforo. Em uso de acetato de cálcio, sendo 1 comprimido (500 mg) no café-da-manhã, 2 no almoço e 2 no jantar. A Tabela 7.18 mostra os exames laboratoriais e os parâmetros antropométricos. 1. Anamnese alimentar Paciente apresentava ingestão elevada de proteína e de fósforo (Tabela 7.18). Costumava consumir freqüentemente amendoim, chocolate e embutidos. A Tabela 7.19 descreve o dia alimentar e o uso do quelante antes e depois da orientação nutricional. 2. Conduta Como o paciente apresentava ingestão protéica bastante elevada, a primeira conduta foi reduzir a ingestão protéica para 1,2 g/kg/dia, o que conseqüentemente reduziu a oferta de fósforo. Como descrito na Tabela 7.19, foi necessário reduzir o consumo de leite e derivados, de carnes em geral e de feijão. Alimentos como embutidos, amendoim, chocolate e refrigerantes à base de cola foram excluídos do plano alimentar e substituídos por outros com pouco fósforo. Com essas modificações, o total de proteína e de fósforo reduziram e ficaram dentro do adequado. Posteriormente, buscou-se adequar o uso do quelante. A principal modificação foi usar o quelante durante a refeição e incluir o quelante no momento do lanche da diálise. Nutr Dc Cron_07.indd 324 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 325 doença renal crônica Tabela 7.18 Dados do caso clínico 2 – Hemodiálise Exames laboratoriais * 1ª consulta 1º retorno 2º retorno Creatinina (mg/dL) 15,1 15,6 13,7 Uréia (mg/dL) 243 201 176 Potássio (mEq/L) 5,2 5,1 5,3 Fósforo (mg/dL) 8,6 7,5 5,5 Ca iônico (mmol/L) 1,31 1,25 1,21 Cálcio total (mg/dL) 10,5 10 9,6 Produto Ca x P 90,1 75 53 PTH (pg/mL) 400 –– –– Kt/V 1,10 1,15 1,06 Parâmetros antropométricos Peso (kg) 75,4 Estatura (m) 1,83 75 74 IMC (kg/m2) Adequação CMB (%) 22,5 22,4 22,1 96,5 (eutrofia) –– Adequação PCT (%) –– 104,1 (eutrofia) –– –– Ingestão energética e protéica Energia (kcal/kg/dia) 30 29 30 Proteína (g/kg/dia) 2,1 1,25 1,2 Fósforo (mg/dia) 2.045 950 960 * Exames laboratoriais pré-diálise. Ingestão energética avaliada por recordatório de 24 horas. A ingestão protéica foi avaliada pelo equivalente protéico de aparecimento de nitrogênio (PNA). 3. Evolução A adesão às orientações foi satisfatória, haja vista que a ingestão de proteínas e de fósforo ficaram próximas do orientado. Não se observou modificação nos parâmetros antropométricos e o paciente se manteve bem nutrido. O fósforo plasmático reduziu de forma importante, encontrando-se dentro do esperado já no segundo retorno (3 meses após a orientação dietética). A partir de então, o acompanhamento se manteve a cada 3 meses. Nutr Dc Cron_07.indd 325 5/13/13 2:09 PM 326 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 7.19 Caso clínico 2 – alimentação e quelantes antes e depois da intervenção nutricional Antes Quelantes Café-da-manhã Leite – 140 mL Café – 80 mL Pão francês – 1 ½ unidade Mortadela – 3 fatias finas Depois 1 comp. após a refeição (500 mg) Leite – 70 mL 2 comp. após a refeição (1.000 mg) Arroz – 3 colheres grandes Café – 80 mL Pão francês – 1 ½ unidade Margarina Almoço Arroz – 3 colheres grandes Feijão – 2 conchas médias Carne – 2 a 3 bifes médios Verduras/Legumes – 1 pires (chá) Feijão – ½ concha média Carne – 1 bife médio Verduras – 1 pires (chá) Café – 140 mL Café c/ açúcar – 140 mL Pão francês – 1 unidade ____ Iogurte – 120 mL Ovo frito – 1 unidade Feijão – ½ concha média 2 comp. após a refeição (1.000 mg) Lanche da diálise Salada de alface – 1 pires (chá) Suco de limão – 70 mL Leite – 70 mL Leite – 70 mL Pão francês com margarina – 1 unidade Carne – 1 bife médio 2 comp. durante a refeição (500 mg) Lanche da diálise Coca-cola – 1 lata (350mL) Café com açúcar – 70 mL Margarina Arroz – 3 colheres grandes Jantar Carne – 1 bife médio ____ Jantar Mortadela – 2 fatias finas Feijão – 2 conchas médias 2 comp. durante a refeição (500 mg) Lanche da tarde Coca-cola – 1 lata (350mL) Arroz – 3 colheres grandes 1 comp. durante a refeição (500 mg) Almoço Lanche da tarde Pão francês – 1 unidade Quelantes Café-da-manhã Café – 70 mL ____ Pão francês com margarina – 1 unidade 1 comp. durante o lanche (500 mg) Pão francês com mussarela – 1 unidade Total de proteína: 2,1 g/kg/dia Total de proteína: 1,2 g/kg/dia Total de fósforo: 2.045 mg/dia Total de fósforo: 984 mg/dia CONSIDERAÇÕES FINAIS A terapia nutricional na DRC e no TxR tem papel importante no tratamento dessas condições. Para pacientes receptores de TxR particularmente, o acompanhamento nutricional deve iniciar desde o momento do preparo do candidato para o transplante. Como exposto, indivíduos portadores de DRC ou que foram submetidos ao TxR devem ter acompanhamento nutricional sistemático para receber intervenção adequada. As diversas particularidades Nutr Dc Cron_07.indd 326 5/13/13 2:09 PM capítulo 7 doença renal crônica 327 inerentes ao tratamento dessas condições ressaltam a importância de nutricionistas bem treinados e com bom conhecimento sobre a enfermidade e suas complicações. Deve-se enfatizar as modificações no padrão alimentar para o melhor controle dos distúrbios nutricionais e do grau de funcionamento do enxerto. As orientações deverão ser freqüentes e repetidas, objetivando que o paciente se mobilize para a obtenção de um estilo de vida saudável e condizente com suas condições gerais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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Várias doenças do fígado podem causar hepatopatia crônica e progredir para cirrose, a exemplo da hepatite auto-imune; da lesão hepática induzida por drogas, toxinas ou etanol; das hepatites por vírus B, C e delta; das doenças metabólicas (deficiência de alfa-1antitripsina, doença de Wilson, hemocromatose); da cirrose biliar primária ou secundária à obstrução crônica; da colangite esclerosante primária e da atresia biliar. Além dessas condições clínicas, outras doenças hepáticas menos prevalentes são: síndrome de Budd-Chiari, insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos, cirrose criptogênica e insuficiência cardíaca direita crônica. No entanto, serão abordadas neste capítulo apenas as alterações hepáticas associadas às doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), como esteatose, esteato-hepatite e cirrose de origem alcoólica e não-alcoólica, bem como as principais complicações das doenças crônicas do fígado. Nutr Dc Cron_08.indd 331 5/13/13 2:12 PM 332 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis MECANISMOS FISIOPATÓLOGICOS O fígado é o órgão central das transformações metabólicas. Possui posição anatômica estratégica entre a circulação portal e a sistêmica e assume importante função nos sistemas de defesa orgânica e metabolismo de nutrientes, o que o torna vulnerável a uma grande variedade de agressões circulatórias, tóxicas, microbianas e virais. Apresenta duas faces: a diafragmática, dividida em dois lobos, e a visceral, em quatro lobos, os quais possuem irrigação sanguínea diferenciada e individualizada. A face visceral do fígado exerce relação direta com a vesícula biliar, o estômago e o pâncreas. 1 As unidades funcionais do fígado, denominadas de lóbulos, constituem o parênquima hepático e são formados por: hepátocitos, sinusóides, células de Küpfer e ductais, em torno da veia centrolobular. Nesses lóbulos, o sangue proveniente da veia porta flui pelos sinusóides perfundindo os hepatócitos em direção à veia central de cada lóbulo (centrolobular). Considerando que o endotélio dos sinusóides apresenta grandes fenestrações e que há apenas uma camada de hepatócitos entre cada sinusóide, observa-se ampliação da área total de contato entre os hepatócitos e o plasma, permitindo trocas bidirecionais de nutrientes, oxigênio e catabólitos.2 Os sinusóides são revestidos por células endoteliais e pelas células de Küpffer, sustentados por fibras reticulínicas. As células de Küpffer são derivadas da medula óssea, pertencem ao sistema mononuclear fagocítico e apresentam como principal função a fagocitose. Além de exercer essa função, participam de várias reações imunológicas, como o processamento de antígenos, e correspondem aproximadamente de 80 a 90% dos macrófagos fixos do corpo humano.1 O hepatócito é uma célula poligonal cujo núcleo localiza-se centralmente, com um ou mais nucléolos. A membrana citoplasmática pode ser esquematicamente dividida em sinusoidal, lateral, juncional e canalicular, tendo cada uma dessas regiões diferentes funções e composições antigênicas e químicas. Entre os hepatócitos e as células endoteliais está o espaço de Disse, uma zona de transição que permite troca intercelular dinâmica de substratos e metabólitos entre os hepatócitos e o sangue. 3 Nutr Dc Cron_08.indd 332 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 333 O fígado participa da maioria das funções metabólicas do organismo humano, sendo responsável por mais de 500 atividades. As principais funções envolvem a formação da bile, glicogênese e glicogenólise; é o principal órgão responsável pela gliconeogênese e pela síntese de uréia; pelo metabolismo do colesterol; pelo armazenamento de ferro, de vitaminas lipossolúveis e B12; pela síntese de proteínas plasmáticas, a exemplo da albumina, globulina, transferrina, ceruloplasmina, fatores de coagulação e lipoproteínas. Além disso, atua no metabolismo de alguns polipeptídios hormonais e detoxificação de diversas drogas e toxinas externas ao organismo (xenobiótico).1 O fígado atua como centro processador dos nutrientes e dos xenobióticos ingeridos, que são absorvidos pela mucosa intestinal e chegam até o fígado por meio das veias mesentéricas e circulação portal. Após a metabolização, os hepatócitos utilizam parte dos nutrientes para reposição de constituintes celulares e distribuem os substratos energéticos e protéicos, via circulação sistêmica, para tecidos extra-hepáticos.4 Diante desta heterogenicidade funcional do fígado, o dano hepatocelular pode comprometer a estrutura hepática, a capacidade funcional dos hepatócitos e a circulação portal, com instalação do quadro clínico característico e desnutrição energético-protéica (DEP) nos casos mais avançados de doenças hepáticas crônicas.3,5 O termo doença hepática crônica (DHC) compreende a hepatite, a cirrose e a insuficiência hepática. A cirrose constitui a forma mais grave do dano hepático, sendo ocasionada principalmente por infecções virais, ingestão excessiva de etanol e de fármacos e doença auto-imune.1 A Figura 8.1 apresenta a progressão clínica da DHC. Independente da etiologia e curso clínico, as doenças hepáticas crônicas apresentam sintomatologia similar entre si, podendo acarretar danos de grau variável sobre a homeostasia orgânica. No entanto, pela enorme reserva e capacidade regenerativa do fígado, as manifestações clínicas tendem a surgir tardiamente, com lesões sérias e muitas vezes irreversíveis.1 Aproximadamente 40% dos pacientes com cirrose são assintomáticos, contudo, na presença do quadro clínico característico, o prognóstico é grave e os custos econômicos e humanos são altos. O paciente Nutr Dc Cron_08.indd 333 5/13/13 2:12 PM 334 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Álcool Vírus Dano hepatocelular Infiltração gordurosa EH SHR PBE SHP Regeneração e cicatrização hepática Persistência do dano hepatocelular Complicações sistêmicas Figura 8.1 Drogas Insuficiência hepatocelular Inflamação Necrose Hepatite Substituição do tecido ativo por inativo Fibrose Cirrose hepática Progressão da DHC. EH: encefalopatia hepática; PBE: peritonite bacteriana espontânea; SHR: síndrome hepatorrenal; SHP: síndrome de hipertensão portal. com DHC perde, em média, 12 anos de vida produtiva, tempo maior quando comparado ao cardiopata (2 anos) e ao portador de câncer (4 anos), reforçando a necessidade de o diagnóstico ser estabelecido precocemente. Etanol A quantidade de etanol capaz de ocasionar dano hepático é bastante variável e provavelmente está relacionada ao genótipo individual. Algumas pessoas são mais sensíveis aos efeitos desta substância, enquanto outras parecem ser mais resistentes. De modo geral, quanto maior a quantidade e o tempo de consumo, maior o risco para desenvolver dano hepático. Estima-se que o consumo de 60 a 80 g de etanol por dia para homens e 40 a 60 g para mulheres, durante 10 anos, estabelece risco para o desenvolvimento de doença hepática alcoólica.6 Na Tabela 8.1, encontra-se descrito a quantidade de etanol de algumas bebidas mais consumidas em nosso meio.7 A oxidação do etanol ocorre por meio da enzima álcool-desidrogenase (ADH) no retículo endoplasmático liso (REL), principalmente Nutr Dc Cron_08.indd 334 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 Tabela 8.1 335 doença hepática crônica Teor de etanol em bebidas alcoólicas7 Bebida Unidade Volume (mL) dose 50 17 garrafa 660 220 Destilados (whisky, vodka) dose 50 ~ 16 Aperitivos (Martini®, Campari®) dose 50 ~8 Cerveja copo 250 9 lata 350 13 garrafa 660 25 cálice 120 1,7 garrafa 750 10,5 Cachaça Vinho de mesa Etanol (g) Determinação de g/L = ˚GL 10 0,7893 quando o consumo dessa substância é moderado e ocasional.8 A toxicidade do etanol está associada ao metabolismo via álcool-desidrogenase (ADH), o qual aumenta a redução de moléculas adicionais de nicotinamida adenina dinucleotídio (NAD), transformando-as em nicotinamida adenina dinucleotídio-reduzido (NADH). O excesso de NADH pode induzir alterações metabólicas, como redução da neoglicogênese, aumento da lipogênese e redução da oxidação de triglicérides, o que contribui para a hiperuricemia, hipoglicemia e esteatose hepática.8,9 No entanto, quando o consumo de etanol é excessivo, a via adicional de metabolização, denominada sistema de oxidação microsomal do etanol (SOME), é ativada. O principal componente do sistema SOME é o citocromo P450 2E1 (CYP2E1), que exerce importante papel na detoxificação hepática de vários xenobióticos e medicamentos. Portanto, o etilista crônico pode ser mais sensível à ação tóxica de xenobióticos, como solventes industriais, e se tornar mais suscetível às doenças crônicas não-transmissíveis, a exemplo de neoplasias malignas.6 Além disso, a detoxificação do etanol pelo sistema SOME, associada ao aumento da CYP2E1, pode interferir na metabolização de medicamentos com conseqüentes interações prejudiciais entre drogas e etanol. Vale ressaltar que o consumo agudo do etanol pode inibir o metabolismo de fármacos, reduzindo a sua ação. O uso crônico de etanol associado às deficiências de vitaminas do complexo B pode reduzir a síntese e a atividade da glutationa reduzida (GSH), Nutr Dc Cron_08.indd 335 5/13/13 2:12 PM 336 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis enzima celular capaz de remover o excesso de radicais livres das células. Conseqüentemente, o metabolismo do etanol via CYPE2E1 resulta na produção excessiva de radicais livres, com diminuição da GSH e do comprometimento de outros mecanismos de defesa antioxidante que estão relacionados com a patogênese da doença hepática alcoólica DHA.6,8 Os dois sistemas de metabolização do etanol que ocorrem tanto no REL quanto no SOME convertem o etanol a acetato e acetaldeído, pela ação da álcool-desidrogenase, e a acetaldeído desidrogenase, respectivamente. O acetaldeído é uma molécula tóxica com efeitos prejudiciais em vários tipos celulares como hepatócitos, enterócitos, neurônios e células pancreáticas.6 A Figura 8.2 esquematiza o metabolismo do etanol e os principais mecanismos fisiopatológicos da doença hepática alcoólica (DHA). Outro mecanismo da lesão hepática pelo consumo de etanol está relacionado à redução da expressão de citocinas antiinflamatórias (IL-4), associado ao aumento das citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF). Este desequilíbrio da produção de citocinas ocasiona aumento na síntese de colágeno pelas células de Ito com conseqüente fibrose hepática.5 De modo geral, a ingestão moderada de etanol (50 g) é capaz de interferir no estado nutricional, pois representa aproximadamente 16% das calorias diárias, ou seja, 320 kcal provenientes do álcool em 2.000 kcal de dieta consumida. Quando a ingestão de etanol supera 23% do total de calorias recomendadas, o indivíduo geralmente deixa de ingerir quantidade expressiva de carboidratos na dieta habitual. Caso a ingestão de etanol supere 30% do total de calorias, ocorrerá comprometimento também na ingestão de proteínas e lipídios, além de maior suscetibilidade às deficiências de micronutrientes, como vitamina A, D, E, C, folato, piridoxina, cianocobalamina, tiamina, ferro, zinco, magnésio e selênio.8,10 A deficiência dos fatores lipotrópicos, metionina, folato, vitamina B12 e colina provavelmente está associada à alta prevalência de esteatose hepática nos alcoolistas.10 A ingestão contínua de etanol favorece o estresse oxidativo celular e a peroxidação dos lipídios das membranas dos eritrócitos e hepatócitos, Nutr Dc Cron_08.indd 336 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 337 doença hepática crônica Efeito tóxico do etanol Álcool DEP primária ou secundária Consumo crônico ou excessivo Deficiências de proteína, vitaminas e minerais com conseqüências para a saúde Indução do sistema MEOS Citocromo P450 ADH CYP 4A1 O 2+ NADH Acetaldeído Importante na transferência de elétrons Produção de colágeno e fibrose, mutações e necrose celular, comprometimento da cadeia respiratória ↓ a energia disponível O excesso NADH induz as alterações metabólicas: esteatose hepática, dislipidemia, hipoglicemia, hiperlactacidemia, deposição de colágeno Figura 8.2 CYP 2E1 O déficit de oxigênio leva a dano celular e tecidual e redução do CAC e energia usando o NADH Estresse oxidativo: produção de radicais livres, depleção de glutationa, peroxidação lipídica, ativação de carcinógenos Distúrbios no metabolismo lipídico: ↑ alfahidroxilação, beta-oxidação peroxisomal, esterificação de ácidos graxos Metabolismo acelerado das drogas, maior degradação da testosterona e retinóides, desperdício de energia Metabolismo do etanol e mecanismos fisiopatológicos da DHA.8 ADH: álcool-desidrogenase; ATP: adenosina trifosfato; CAC: ciclo do ácido cítrico; CYP2E1: citocromo P450 2E1; CYP4A1: citocromo P450 4A1; DEP: desnutrição energético-protéica; NADH: nicotinamida adenina dinucleotídio reduzido; 02: oxigênio. ocasionando anemia e agravando a doença hepática. Além disso, promove o bloqueio da transulfuração e a síntese da cisteína com redução dos níveis de glutationa, o que, associado à deficiência de minerais como selênio (co-fator da glutationa peroxidase), zinco (co-fator da superóxi- Nutr Dc Cron_08.indd 337 5/13/13 2:12 PM 338 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis do-dismutase) e ferro (co-fator da catalase), induz à significativa redução das defesas antioxidantes intracelulares nos alcoolistas crônicos.10 Os indivíduos alcoólicos podem cursar ainda com depleção hepática de S-adenosilmetionina (SAMe) e fosfatidilcolina (PPC), o que pode comprometer diversas funções celulares, como a remoção de radicais livres das membranas, devido à redução dos níveis de glutationa. 6 O SAMe é um aminoácido derivado sintetizado pelo organismo que participa como doador de radicais metil nos processos de detoxificação hepática e da biossíntese de metionina. Atua como agente antioxidante via síntese de glutationa.11 O PPC ou lecitina é um fosfolipídio polinsaturado encontrado nas membranas plasmáticas. Desempenha papel fundamental no metabolismo de lipídios e pode proteger o fígado contra os efeitos negativos do etanol.12 A Figura 8.3 demonstra o resumo do metabolismo do etanol e novas possibilidades terapêuticas para a DHA. Álcool ADH citoplasma Acetaldeído 01 SOME Microssomos Radicais livres (RL) Lesão hepatocelular Figura 8.3 Nutr Dc Cron_08.indd 338 02 03 04 Distúrbios metabólicos: peroxidação lipídica Metabolismo do etanol e novas possibilidades terapêuticas para a DHA. 1. Redução da atividade enzimática do sistema microssomal de metabolização do etanol (SOME); 2. Redução da produção de radicais livres com antioxidantes; 3. Suplementação com S-adenosilmetionina (SAMe), precursor da metionina que participa da síntese da glutationa; 4. Oferta de fosfolipídios por meio de polienilfosfatidilcolina (PPC) para ajudar na restauração das membranas celulares. A utilização de PPC em modelos animais reduziu a evolução da doença alcoólica do fígado. 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 339 DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS Doença hepática gordurosa não - alcoólica A doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) é caracterizada por várias anormalidades hepáticas, envolvendo depósito de lipídios no citoplasma dos hepatócitos em pacientes sem consumo excessivo de etanol. O termo genérico DHGNA inclui desde a esteatose hepática benigna até a esteato-hepatite não-alcoólica, ou simplesmente NASH (nonalcooholic steatohepatitis), com achados histopatológicos importantes, como esteato-necrose e corpúsculos de Mallory. Por sua vez, a NASH, quando não tratada, pode progredir para fibrose, cirrose e insuficiência hepatocelular.1,13 Observa-se aumento significante do número de casos de DHGNA nos EUA e, provavelmente, em todo o mundo, atingindo proporções epidêmicas.14 A DHGNA está associada aos distúrbios metabólicos, incluindo obesidade central, desequilíbrio no metabolismo da insulina, dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia, assim como a síndrome metabólica, por apresentar-se como fator de risco para o desenvolvimento da NASH.15 Atualmente já existe uma tendência a considerar a DHGNA como manifestação hepática da síndrome metabólica, associada à ingestão excessiva de açúcar simples e gordura saturada.14 A maior causa da cirrose criptogênica em nosso meio é atribuída à NASH, uma vez que esta condição é mais prevalente nos indivíduos com sorologia negativa para vírus hepatotrópicos e sem consumo significativo de etanol. A NASH pode descompensar a falência hepática aguda, progredir para câncer hepatocelular e até reaparecer no pós-transplante hepático.16 O diagnóstico da DHGNA geralmente é feito de forma incidental, por meio da ultra-sonografia abdominal que identifica infiltração lipídica nas células hepáticas, associado à avaliação clínica criteriosa nos pacientes com abstenção alcoólica ou uso moderado de etanol. No entanto, o padrão de referência para diagnóstico da DHGNA é a correlação clínico-patológica com a confirmação da esteatose por biópsia hepática, com exclusão de consumo alcoólico. A biópsia he- Nutr Dc Cron_08.indd 339 5/13/13 2:12 PM 340 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis pática também é utilizada para determinar a gravidade da NASH, conforme classificação proposta por Mateonni,17 que categoriza os diversos níveis de infiltração gordurosa, correlacionando-os com os achados clínicos-patológicos como fibrose, cirrose ou falência hepatocelular.13 O Quadro 8.1 apresenta a classificação e as correlações clínico-patológicas da DHGNA com evolução para a esteato-hepatite não-alcoólica (NASH). Quadro 8.1 Classificação e correlações clínico-patológicas da DHGNA com evolução para a NASH13 Categorias da DHGNA Categoria Histopatologia Correlações clínico-patológicas Tipo 1 Esteatose simples Primeiro estágio, mas pode progredir para outros estágios Tipo 2 Esteatose com inflamação lobular Início provável, ainda não considerada NASH Tipo 3 Esteatose, inflamação lobular e degeneração em balão NASH sem fibrose: pode progredir para cirrose ou falência hepática Tipo 4 Esteatose, degeneração em balão ou corpúsculo de Mallory e fibrose NASH com fibrose: pode progredir para cirrose ou falência hepática Na NASH, as lesões das células hepáticas apresentam-se indistinguíveis da doença hepática de origem alcoólica. Ambas as condições apresentam esteatose e inflamação lobular, degeneração em balão e presença de fibrose. Devido ao acúmulo lipídico, os hepatócitos apresentamse aumentados e com grandes quantidades de lipídios acumulados no citossol, formando vesículas de gordura macro ou microvesicular no parênquima hepático.18 Fisiopatologia da DHGNA e NASH A fisiopatologia da DHGNA ainda não está bem determinada, mas existem evidências que diversos genes são diferencialmente expressos nos pacientes com NASH. Estudo clínico realizado com pacientes obesos, submetidos à cirurgia bariátrica e biópsia hepática, demonstrou que 34 genes são diferencialmente expressos naqueles pacientes com NASH, em relação aos indivíduos não-obesos. Dos genes superexpressos nos pacientes com NASH, 19 não apresentaram diferença significativa entre obesos e não-obesos, sugerindo associa- Nutr Dc Cron_08.indd 340 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 341 ção positiva entre a superexpressão desses genes e a fisiopatologia da NASH. A maioria dos genes diferencialmente expressos estava relacionada ao metabolismo lipídico, como o gene ACSL4 (Acyl-coenzymeA [CoA] synthetase), que expressa a Acil-CoA-sintetase de cadeia longa (família 4), enzima responsável pela síntese do acil-CoA, via ácido araquidônico.19 O interesse clínico sobre a superexpressão do ACSL4 está relacionado com a gênese da NASH, uma vez que os ácidos graxos permanecem no citoplasma na forma de acil CoA e são esterificados em triglicérides, fosfolipídios ou ésteres de colesterol, o que, associado à redução da oxidação de ácidos graxos, promove acúmulo de macromoléculas lipídicas citoplasmáticas.20,21 Aspectos relacionados com a ingestão de alimentos e regulação do metabolismo corpóreo por meio de hormônios, fatores de transcrição e vias metabólicas de lipídios são considerados os eixos para o desenvolvimento da DHGNA. A resistência periférica à insulina aumenta a entrada de ácidos graxos livres no fígado, o que causa desequilíbrio entre a oxidação e exportação dos ácidos graxos livres e resulta em acúmulo de gordura no parênquima hepático. Esses mecanismos aumentam a produção de espécies reativas de oxigênio provenientes da ativação das vias do citocromo microssomal P450, das lipooxigenases peroxissomais e da beta-oxidação mitocondrial. O nível elevado de espécies reativas de oxigênio causa necrose e apoptose dos hepatócitos, lesões inflamatórias imunomediadas, além de ativarem as células de Ito para a síntese de colágeno, induzindo à NASH e fibrose hepática.22,23 Vários estudos evidenciaram a associação entre a resistência à insulina e o surgimento da DHGNA e, conseqüentemente, da NASH, devido ao comprometimento da tolerância à glicose e ao aumento da glicemia de jejum. Apesar da elevação da concentração plasmática de insulina, comum nos pacientes com DHGNA, não ocorre supressão da liberação de ácido graxo do tecido adiposo para o plasma, sugerindo a presença de resistência insulínica periférica nestes pacientes. O aumento nas concentrações plasmáticas de glicose e ácidos graxos livres contribui para o acúmulo excessivo de lipídios neutros no fígado.22 Nutr Dc Cron_08.indd 341 5/13/13 2:12 PM 342 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A teoria mais aceita para o desenvolvimento da NASH descreve o processo como lesão de dupla causa (two hits). Inicialmente, é necessária a instalação da esteatose, ou first hit, por mecanismo adaptativo de defesa ou presdisposição genética. A esteatose sensibiliza os hepatócitos para ação de radicais livres capazes de induzir o estresse oxidativo no tecido hepático, considerado segunda causa da lesão tecidual (second hit).24 A obesidade, per se, já é considerada um estado de estresse oxidativo, pois o tecido adiposo é um órgão metabolicamente ativo que libera várias espécies reativas de oxigênio, como peróxido de hidrogênio, e é extremamente suscetível à peroxidação lipídica. A liberação excessiva de radicais livres pelo tecido adiposo está associada à fisiopatologia da NASH, devido à ação excessiva do citocromo P450 2E1, das alterações nas mitocôndrias e à sobrecarga de ferro existente nas células hepáticas, nesta condição. As alterações mitocondriais geralmente se caracterizam pelo aumento do tamanho e pela perda das cristas mitocondriais, visualizadas via microscópio eletrônico e imunoistoquímica.14 As células do tecido adiposo secretam adipocitocinas, incluindo leptina e angiotensinogênio II, que participam diretamente na regulação do metabolismo dos adipócitos e em vários processos mediados pela insulina. A adiponectina é uma proteína expressa exclusivamente nos adipócitos diferenciados, que atua como fator protetor para doenças cardiovasculares e aumenta a sensibilidade à insulina. 23 Níveis baixos de adiponectina estão correlacionados com a presença de esteatose e, portanto, acredita-se que a deficiência dessa proteína participa do mecanismo que condiciona a resistência à insulina (RI), à esteatose hepática25 e à obesidade.26 O indivíduo obeso possui maior risco para desenvolver a resistência à insulina, devido a maior expressão de TNF-alfa, leptina e menor expressão de adiponectina. Recentes estudos demonstraram que pacientes obesos com NASH apresentam aumento dos níveis plasmáticos de monócitos e citocinas pró-inflamatórias (IL-8 e TNF-alfa), similarmente àqueles pacientes com esteato-hepatite alcoólica.27 Nutr Dc Cron_08.indd 342 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 343 Sabe-se que proteínas pró-inflamatórias como TNF-alfa têm sido relacionadas à inibição da ação da insulina com redução da captação da glicose pelas células.28 Por sua vez, níveis elevados de leptina condicionam a resistência à insulina e estimulam a lipólise para produção de energia. Do ponto de vista metabólico, é importante lembrar que os ácidos graxos livres fornecidos pelo tecido adiposo induzem a resistência à insulina por inibição do transportador de glicose (Glut 4) e reduzem a secreção de insulina pelas células beta.29 Uma das explicações para o desenvolvimento da resistência à insulina nos indivíduos obesos estaria relacionada ao excesso de ácidos graxos livres. A ativação prolongada do receptor de insulina pelos ácidos graxos livres e pelo estresse celular pode resultar na fosforilação da serina e na redução da fosforilação da tirosina do receptor de insulina substrato 1 (IRS1), atenuando a sinalização da insulina. Este mecanismo contribui para a resistência à insulina, para o desenvolvimento de diabete tipo 2 e da esteatose hepática não-alcoólica.30 Portanto, a fisiopatologia da DHGNA está relacionada com a obesidade e as alterações metabólicas e hormonais conseqüentes do acúmulo de tecido adiposo, tais como estresse oxidativo, disfunção mitocondrial, metabolismo anormal das citocinas, resistência insulínica, desequilíbrio na produção de adiponectina e leptina, além dos fatores genéticos e ambientais.31,23 As Figuras 8.4, 8.5 e 8.6 apresentam a sistematização dos mecanismos fisiopatológicos da DHGNA. A história natural da DHGNA ainda não está bem estabelecida, mas provavelmente pode ser determinada pela gravidade da lesão histopatológica. A maioria dos indivíduos apresenta somente esteatose e a progressão para esteato-hepatite ou fibrose hepática depende de fatores relacionados ao indivíduo e ao ambiente. Em ensaio clínico, observou-se fibrose hepática avançada em 30 a 40% dos casos e cirrose bem determinada em 10 a 15% dos pacientes. A coexistência da esteatose com outras doenças hepáticas, como hepatite por vírus C, pode induzir à progressão da doença, aumentando o risco para desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. O seguimento dos pacientes com diagnóstico de NASH, estabelecido por bióp- Nutr Dc Cron_08.indd 343 5/13/13 2:12 PM 344 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Natureza lipofílica Gordura visceral abdominal Próximo do sistema portal Drena diretamente para o sistema portal Baixa sensibilidade à insulina Alta concentração de receptores beta-adrenérgicos Dano hepático direto → efeito tóxico ↑ AGL no sistema portal ↑ VLDL, triglicérides e colesterol AGL no fígado Inibe oxidação pirúvica ↓ oxidação Síntese de triglicérides ↓ secreção na circulação ↑ gliconeogênese ↑ permanência no fígado ↑ excreção de glicose Esteatose hepática ↑ glicose sérica Estímulo à produção de insulina Figura 8.4 Fisiopatologia da DHGNA. Receptores beta-adrenérgicos: estimulam lipólise e aumento dos ácidos graxos livres; AGL: ácidos graxos livres; VLDL: lipoproteínas de muito baixa densidade. sia, demonstrou que 1/3 destes podem progredir rapidamente para fibrose avançada, sendo a elevação dos níveis de AST o único dado laboratorial que se correlaciona com a progressão histológica.32 Estudo retrospectivo realizado para avaliar achados clínicos, patológicos e imagens feitas por ressonância magnética e tomografia computadorizada em 22 pacientes com diagnóstico de carcinoma hepatocelular (HCC) e DHGNA demonstrou que a obesidade, o diabete e a hipertensão foram observados em 55, 64 e 59% dos pacientes, respectivamente. Destes pacientes, 36% apresentaram níveis plasmáticos Nutr Dc Cron_08.indd 344 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 345 doença hepática crônica Ácidos graxos livres TNF-alfa Outros peptídios Predisposição genética Outros fatores: • Droga (tamoxifeno) • Toxinas (hidrocarbonetos) • Mutações (apo B) • Deficiências nutricionais – Colina Resistência à insulina Acúmulo de gordura no fígado DHGNA Ácidos graxos livres?* Estresse oxidativo?* Dano celular Esteato-hepatite Polimorfismos genéticos?* Fatores ambientais ou dietéticos?* Alterações morfológicas: hepatócitos balonizados, corpúsculo de Mallory Figura 8.5 Inflamação Fibrose Cirrose Fisiopatologia da DHGNA com evolução para cirrose. Apo B: apolipoproteína B; TNF-alfa: fator de necrose tumoral alfa; ?*: hipóteses não totalmente confirmadas. de alfa-fetoproteína elevados, o que se associou à neoplasia maligna do fígado. Os principais achados nos exames de imagem evidenciaram que, nos pacientes com DHGNA, o carcinoma hepatocelular se manifesta, provavelmente, como uma grande massa lisa, isolada ou dominante, possivelmente encapsulada, caracterizada por contornos regulares, presença de necrose e muito vascularizada.33 Relação entre xenobióticos e DHGNA A alimentação constitui a maior interação entre os seres humanos e o meio-ambiente. Os alimentos e, conseqüentemente, todos os nutrientes que ingerimos e absorvemos podem representar benefícios ou riscos, dependendo do tipo, da segurança e das quantidades inge- Nutr Dc Cron_08.indd 345 5/13/13 2:12 PM 346 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Glicose dietética Gordura dietética VLDL Liberação h ATP g Captação dos remanescentes Beta-Ox QMicro f TG GLC c a LDN AGL AGL + + GLUT4 Figura 8.6 + d LpL e Insulina – Músculo Desvio Resistência à insulina AGL b TG Lipólise Tecido adiposo Metabolismo de carboidratos (CHO) na resistência periférica à insulina, condicionando a esteatose hepática.22 A resistência periférica à insulina, representada pelas linhas pontilhadas, afeta o metabolismo de carboidratos e lipídios, causando acúmulo de triglicérides (TG) no fígado. Observa-se redução da captação de glicose via transportador de glicose 4 (GLUT4) nos músculos esqueléticos e no tecido adiposo (a), associada à redução da inibição da lipólise via insulina no tecido adiposo (b), que resulta na liberação de glicose (GLC) para o fígado, enquanto a insulina continua a estimular a lipogênese de novo (LDN) e aumenta o fluxo de ácidos graxos livres (AGL) do tecido adiposo para o fígado (d). Em adição, a insulina continua a estimular a hidrólise de triglicerídios, mediada pela lipoproteína lipase (LpL), aumentando o fluxo de AGL para o tecido adiposo e o fígado (e) e resultando no aumento da concentração hepática de TG (f). No entanto, não está claro como o prejuízo da liberação de lipídios via VLDL (g), a oxidação de ácidos graxos (Beta-ox; h), ou outras vias metabólicas levam à incapacidade para manutenção do equilíbrio de lipídios e, conseqüentemente, à esteatose hepática. As linhas tracejadas representam as vias atenuadas e as linhas contínuas representam as vias estimuladas. ridas. A alimentação equilibrada e saudável é um dos principais determinantes do estado nutricional adequado que pode prevenir um grande número de doenças, como a DHGNA. Contudo, alimentação inadequada, com elevada concentração de gordura saturada, carboidratos simples e xenobióticos, ou contaminantes externos, pode contribuir para a instalação ou agravamento das doenças hepáticas, devido ao potencial efeito hepatotóxico. Nutr Dc Cron_08.indd 346 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 347 Pesquisas para identificação dos fatores de iniciação e progressão da DHGNA para NASH envolvem fatores endógenos e exógenos, que atuam como hepatotoxinas que podem ser de origem biológica, sintética (industrial) ou ambiental, incluindo alimentos e água. Um exemplo de hepatotoxina biológica é o lipopolissacarídio (LPS), originado de bactérias Gram-negativas, que induz a inflamação hepática via ativação de monócitos no sangue periférico.14 Em modelo experimental da DHGNA, observou-se supressão de genes envolvidos na biotransformação de xenobióticos. Provavelmente esta supressão está ligada à relação com a redução da capacidade hepática de detoxificação ou neutralização de substâncias tóxicas, tornando o organismo mais vulnerável aos efeitos tóxicos de poluentes industriais, como aqueles utilizados na indústria petroquímica. Os genes suprimidos na DHGNA codificam principalmente enzimas de detoxificação hepática, como glutationa S-transferase (GST) e citocromo P450, o que pode sensibilizar o fígado aos agentes hepatotóxicos e conduzir à necrose hepatocelular e à NASH.14 A relação entre a exposição aos agentes petroquímicos industriais e a DHGNA já foi observada, mesmo na ausência de resistência insulínica, obesidade, diabete e dislipidemia. Com a mudança do ambiente de trabalho, observou-se que a DHGNA foi parcialmente reversível. Contudo, se a exposição a esses agentes causais persiste, o risco para desenvolvimento precoce da DHGNA mais avançada com desenvolvimento de NASH associada à fibrose e à colestase aumenta, quando comparada com pacientes sem exposição petroquímica.14 Dados atuais provenientes de estudos experimentais demonstraram que fatores nutricionais, como proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais, podem modular a capacidade hepática para metabolizar xenobióticos. O aumento da prevalência da DHGNA nos EUA e em outros países desenvolvidos fortalece a hipótese da relação entre nutrição e biotransformação de poluentes industriais pelo fígado.14 O nutricionista é o profissional habilitado a realizar a análise detalhada do padrão de ingestão alimentar individual ou populacional, identificando os riscos e os benefícios da ingestão alimentar para propor estratégias nutricionais de forma a promover ou manter a Nutr Dc Cron_08.indd 347 5/13/13 2:12 PM 348 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis saúde. 34 Para tanto, o nutricionista deve compreender o processo de biotransformação hepática de forma a estabelecer o plano alimentar adequado ao tratamento nutricional da DHGNA e da NASH. Quadro clínico da NASH A maioria dos pacientes portadores da NASH é assintomática ou não desenvolve sintomas específicos. Mas, quando presente, o principal sintoma é o desconforto abdominal ou a sensação dolorosa no quadrante superior direito. Os achados mais comuns verificados no exame físico são a obesidade e hepatomegalia, que podem estar presentes em 75% dos casos. Os pacientes geralmente possuem outras comorbidades associadas, como diabete melito, síndrome metabólica e dislipidemia. Os homens de meia-idade e de origem latina apresentam alto risco para desenvolver a DHGNA, enquanto os afroamericanos estão relativamente fora de risco.14 Observa-se na NASH a elevação das enzimas hepáticas alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), normalmente 4 vezes acima do normal, e a relação entre AST e ALT é menor que 1, em 65 a 90% dos casos, confirmando ausência de ingestão significativa de etanol. A hipertrigliceridemia ocorre associada à NASH em 21 a 83% dos casos. O diagnóstico geralmente é incidental e realizado por exames de rotina. Imagens de ultrasonografia revelam a presença de esteatose hepática e cirrose, mas este exame não é conclusivo para a confirmação da NASH, sendo necessária a realização de biópsia para o diagnóstico e estadiamento desta doença. A presença de icterícia é rara e ocorre somente no estágio final da doença, quando a cirrose já se encontra instalada. Mais de 60% das pessoas acometidas pelo NASH apresentam os níveis de ferritina sérica elevados, possuem IMC acima do ideal, hiperglicemia e hiperlipidemia associadas.15,35 Foi proposto um escore para determinar o fator de risco para NASH, baseado no IMC 28 kg/m2, idade superior a 50 anos, níveis elevados de ALT duas vezes acima do ideal e níveis de triglicérides acima de 1,7 mmol/L ou 150,4mg/dL. Se o paciente avaliado Nutr Dc Cron_08.indd 348 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 349 tiver mais de um destes fatores associados, provavelmente terá maior risco para desenvolver fibrose hepática.36 Cirrose A cirrose pode ser decorrente de vários danos hepatocelulares, como drogas e álcool. Uma das principais causas de cirrose no mundo ocidental é o consumo excessivo de etanol.4 De acordo com os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD2003) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a cirrose é mais prevalente nos homens e em pessoas com 30 anos ou mais.37 A cirrose é caracterizada por alteração do processo hepático difuso que envolve fibrose, alteração na arquitetura lobular e regeneração nodular com tecido inativo. O desenvolvimento da fibrose ocorre devido ao aumento da síntese, da deposição e, possivelmente, da redução da degradação dos componentes da matriz extracelular do fígado, principalmente colágeno, laminina, fibronectina e proteoglicanos.38 Portanto, a fisiopatologia da cirrose caracteriza-se por dano celular hepático crônico, com intensa alteração estrutural do fígado e formação de nódulos envoltos por tecido inativo ou fibrose. Em conseqüência, ocorre a ativação das células estreladas ou de Ito, com fibrinogênese e deposição de colágeno no espaço de Disse, condição denominada de capilarização dos sinusóides hepáticos.39 A alteração estrutural da arquitetura hepática decorrente desse processo aumenta a resistência vascular intra-hepática e condiciona a hipertensão portal, caracterizada por esplenomegalia com ou sem hiperesplenismo; circulação colateral tipo porta; varizes de esôfago, estômago ou de reto; ascite; peritonite bacteriana espontânea (PBE) e encefalopatia hepática.40 A biópsia hepática é o padrão de referência para o diagnóstico preciso da cirrose. No entanto, é um método invasivo e não pode ser repetido freqüentemente de forma a assegurar acompanhamento periódico para identificar as alterações que podem ocorrem durante a terapia antifibrótica.38 Nutr Dc Cron_08.indd 349 5/13/13 2:12 PM 350 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Na fase compensada da cirrose, o paciente cursa geralmente assintomático ou apresenta queixas inespecíficas, como astenia, perda de peso ou distúrbios digestivos. Na fase descompensada da doença pode ocorrer ascite, aranhas vasculares ou spider, ginecomastia, icterícia, hemorragia digestiva, infecções bacterianas e encefalopatia hepática (EH).¹ Ascite é comum na fase avançada da cirrose, sendo que aproximadamente 40% dos pacientes cirróticos podem desenvolver esta complicação dentro de 10 anos. Geralmente um ano após o início da ascite, 30 a 50% dos pacientes morrem, sendo que a taxa de mortalidade pode chegar de 60 a 80% após 5 anos. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) está associada a aproximadamente 5 a 10% dos óbitos e a síndrome hepatorrenal ocasiona 10% das mortes nesta população.39 A Figura 8.7 apresenta de forma esquemática os mecanismos fisiopatológicos da ascite, peritonite bacteriana e síndrome hepatorrenal. Cirrose Resistência intrahepática do fluxo portal Resistência arteriolar sistêmica ↑ pressão nos sinusóides ↑ volume arterial Ascite Retenção de sódio e água Síndrome hepatorrenal Vasoconstrição renal Sistema reninaangiotensina Aldosterona e simpático Ativação do sistema neurohumoral Peritonite espontânea Figura 8.7 Nutr Dc Cron_08.indd 350 Fisiopatologia da ascite, síndrome hepatorrenal e peritonite bacteriana espontânea.56 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 351 Inter-relação entre cirrose e diabete melito Diabete melito (DM) e cirrose podem coexistir em um mesmo indivíduo. O DM pode induzir à NASH com lesões necroinflamatórias e formação de fibrose, levando à cirrose. Por outro lado, a cirrose hepática ocasionada por consumo elevado de etanol ou infecção por vírus C da hepatite pode aumentar a resistência à insulina ou ocasionar redução progressiva da secreção de insulina com conseqüente instalação do diabete. A associação entre as doenças hepáticas crônicas (DHC) e o DM é significativamente mais elevada do que o esperado nas alterações da função hepática relacionadas ao controle da glicemia, ao metabolismo da insulina, ao metabolismo periférico da glicose e à reduzida sensibilidade à insulina.41 Torna-se fundamental compreender os mecanismos fisiopatológicos dessas alterações para evitar ou controlar a hiperglicemia, pois o DM é uma das principais causas de morbimortalidade nestes pacientes depois do transplante hepático. A prevalência do DM varia conforme a etiologia e o estágio da DHC. A hiperglicemia geralmente se instala em 20% dos casos, após 5 anos do diagnóstico de cirrose. Aproximadamente 80% dos pacientes com cirrose desenvolvem resistência à insulina e 20 a 63% destes podem desenvolver diabete hepatogênico. A evolução clínica do DM nos pacientes hepatopatas difere daqueles pacientes portadores de DM tipo 2 devido à baixa relação com o caráter familiar e ao menor risco para desenvolver complicações de macro e microangiopatias no diabete hepatogênico.41 No entanto, é importante salientar que a doença hepática crônica afeta negativamente a sensibilidade à terapia antidiabética, principalmente a ação da insulina.42 Encefalopatia hepática A encefalopatia hepática (EH) é definida como síndrome neuropsiquiátrica complexa conseqüente da insuficiência hepática aguda ou crônica, freqüentemente associada à hiperamoniemia. Os principais sintomas são alterações do estado mental, transtornos neuromusculares, presença de glutamina e alfa-cetoglutarato no líquido cefalorraquidiano, alterações eletroencefalográficas, entre outras.¹ Nutr Dc Cron_08.indd 351 5/13/13 2:12 PM 352 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Entre as substâncias neurotóxicas, a amônia é a substância mais relacionada à EH. Sua origem decorre principalmente da degradação protéica pelas bactérias do intestino e da oxidação de glutamina no intestino delgado. No indivíduo saudável, a amônia é transformada em uréia no fígado (ciclo da uréia) e eliminada via urina.¹ No paciente com cirrose hepática e comprometimento da função hepatocelular, o ciclo da uréia é deficiente e leva ao acúmulo de amônia no plasma. Na tentativa de reduzir o excesso de amônia, o músculo esquelético e o cérebro detoxificam essa substância por meio da sua conversão em glutamina, ao mesmo tempo em que verifica-se o aumento da excreção renal de amônia. Contudo, devido ao aumento da permeabilidade da barreira hematoliquórica, ocorre passagem de amônia para o cérebro, exercendo alta toxidade para as células do sistema nervoso central.¹ A EH pode ser classificada de acordo com a as alterações neurológicas em quatro níveis. O Quadro 8.2 demonstra a classificação de West Haven que gradua a encefalopatia hepática. O paciente com doença hepática crônica possui risco elevado para desenvolver encefalopatia hepática, principalmente relacionada à re- Quadro 8.2 Classificação de West Haven da encefalopatia hepática1 Estágios da encefalopatia hepática Estágio Nível de consciência 0 Normal Normal Exame normal, alterações nos testes psicomotores 1 Leve perda de atenção Déficit de atenção, alterações da personalidade, do sono-vígilia e do teste cognitivo Tremor nas mãos ou flapping leve 2 Letárgico Desorientado, comportamento inadequado, desorientação, alterações da fala e da consciência, e sonolência excessiva Flapping evidente, fala arrastada 3 Sonolento, mas responsivo Desorientação grave, confusão mental, redução do nível de consciência, comportamento inapropriado Rigidez muscular e clônus; hiper-reflexia 4 Coma Coma profundo Postura de descerebração Nutr Dc Cron_08.indd 352 Intelecto e comportamento Achados neurológicos 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 353 dução da função hepatocelular. Os principais fatores predisponentes da EH nestes pacientes são descritos a seguir:43,44 44aumento da produção ou da difusão de amônia pela barreira he- matoliquórica em conseqüência da uremia, hemorragia digestiva e infecção; 44comprometimento da perfusão hepática por hipovolemia, paracentese e uso de drogas depressoras do sistema nervoso (benzodiazepínicos, opióides); 44inserção cirúrgica de shunt porto-sistêmico percutâneo transjugular (TIPS) para desvio da circulação hepática e controle da hipertensão portal; 44redução da reserva funcional hepática por progressão da hepatopatia e hepatocarcinoma; 44uso de anestésicos para procedimentos cirúrgicos e diagnósticos; 44desequilíbrio hidreletrolítico ocasionado por desidratação, decorrente de vômitos e diarréia em grande volume; 44hipotensão; 44obstipação; 44intolerância à proteína animal; 44ingestão atual de etanol. Síndrome hepatorrenal (SHR) A DHC, associada ou não à insuficiência hepática e à hipertensão portal, pode cursar com complicações renais. A SHR ocorre com freqüência em pacientes com cirrose avançada, principalmente de origem alcoólica, mas pode ocorrer com relativa freqüência em pacientes com insuficiência hepática fulminante, hepatites agudas e neoplasias malignas do fígado. Nos pacientes hospitalizados com ascite, a incidência da SHR varia entre 7 e 15%, podendo chegar a 50% na cirrose em fase terminal.45 A presença de ascite e hiponatremia dilucional indica transtorno do sistema hemodinâmico, o qual é mediado pelo sistema reninaangiotensina-aldosterona e sistema nervoso simpático. Os níveis ele- Nutr Dc Cron_08.indd 353 5/13/13 2:12 PM 354 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis vados de hormônio antidiurético (ADH), leucotrienos, tromboxanos, óxido nítrico e endotelinas, associados à redução de vasodilatadores eicosanóides renais, promovem vasodilatação esplâncnica e vasoconstrição do sistema renal, com conseqüente instalação da SHR.45 A SHR é definida como uma insuficiência renal funcional que pode ocorrer no curso da doença hepática crônica, sem sinal de doença renal intrínseca. Essa síndrome se caracteriza por perda abrupta da função renal, anormalidade importante na circulação arterial e vasoconstrição, com conseqüente redução da taxa de filtração glomerular. Além disso, observa-se na circulação extra-renal a predominância da vasodilatação arteriolar, condicionando a redução da resistência vascular total e a hipotensão.45 Os mecanismos fisiopatológicos da SHR ainda não estão totalmente esclarecidos, mas sabe-se que, com a gravidade da disfunção hepatocelular, condicionam o agravamento da disfunção sistêmica circulatória e a progressiva redução da capacidade renal de excretar sódio e água livre. A falência da função renal é secundária à intensa hipoperfusão no parênquima renal, caracterizada por creatinina acima de 1,5mg/dL ou taxa de filtração glomerular inferior a 40 mL/ min, segundo o International Ascites Club.46 A Figura 8.8 apresenta os principais fatores predisponentes da SHR.45 A SHR pode ser classificada de acordo com os mecanismos fisiopatológicos em dois tipos diferentes. A SHR tipo 1 é caracterizada por perda rápida e progressiva da função renal, cursando com falência do órgão, oligúria ou anúria e um aumento progressivo da creatinina e uréia séricas. O nível sérico de creatinina dobra, chegando a superar 2,5mg/dL, ou ocorre redução de 50% no clearance de creatinina (< 20 mL/min) abruptamente, com mortalidade de 80% dos casos em 2 semanas.46 A falência renal pode ocorrer na ausência de fator precipitante identificado, mas em 50% dos casos se desenvolve em decorrência de complicações, como hepatite alcoólica, infecção bacteriana, hemorragia e peritonite bacteriana espontânea (PBE), além de intervenções terapêuticas, como paracentese de grande volume, sem albumina endovenosa para expansão plasmática, ou grandes procedimentos cirúrgicos. Dos pacientes que apresentam Nutr Dc Cron_08.indd 354 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 355 doença hepática crônica Infecção bacteriana Paracentese volumosa Hemorragia no trato gastrintestinal Hepatite alcoólica aguda Vasoconstrição do parênquima renal Disfunção cardíaca: cirrose ou sepse Circulação hiperdinâmica excessiva ↑ agentes vasoconstritores ↓ agentes vasodilatadores Figura 8.8 Fatores precipitantes da SHR.45 PBE, cerca de 30% desenvolvem SHR do tipo 1. Os fatores preditivos mais importantes para a evolução da SHR tipo 1 são: creatinina sérica aumentada antes da peritonite; alta concentração de leucócitos polimorfonucleares (PMN); e citocinas no líquido ascítico. A expansão volumétrica com albumina no início da PBE reduz em 60% a incidência do comprometimento renal e a mortalidade hospitalar nestes pacientes.46 A sobrevida média dos pacientes com SHR sem tratamento geralmente é inferior a 2 semanas, e apenas 10% destes sobrevivem mais que 3 meses após o diagnóstico da SHR.45 A SHR tipo 2 ocorre normalmente em pacientes com a função hepática relativamente preservada e caracteriza-se por redução moderada da taxa de filtração glomerular (TFG), apresentando níveis de creatinina sérica menores que 2 mg/dL. Pode apresentar queda moderada na função renal com creatinina plasmática variando entre 1,5 a 2,5 mg/dL, na ausência de outras causas potenciais de falência renal. A principal conseqüência clínica normalmente é ascite diuréticoresistente, devido à intensa estimulação do sistema antinatriurético. Pacientes com esse quadro apresentam retenção de sódio e água por Nutr Dc Cron_08.indd 355 5/13/13 2:12 PM 356 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis diminuição da filtração de sódio e aumento da reabsorção no túbulo proximal. A sobrevida destes pacientes é superior à do tipo 1 e inferior à de pacientes com ascite sem insuficiência renal associada. A taxa de sobrevida é de 50% em 5 meses e 20% em um ano após o início da falência renal.46,45 DOENÇA HEPÁTICA E DESNUTRIÇÃO A desnutrição energética-protéica (DEP) é altamente prevalente nos pacientes portadores de DHC, independente da etiologia,47 mas está correlacionada diretamente com o estágio clínico da DHC.48 A DEP está presente em cerca de 20% dos indivíduos com doenças hepáticas compensadas e acima de 60% nos pacientes com doenças hepáticas descompensadas. No entanto, a prevalência da DEP pode ser maior nos pacientes com DHC, quando a composição corpórea é avaliada por métodos mais sensíveis.48 Estudo clínico comparou os métodos tradicionais de avaliação nutricional com a análise de composição corpórea multicompartimental em 79 pacientes com cirrose. Estes pacientes foram avaliados por avaliação global subjetiva (AGS), antropometria, exames bioquímicos e bioimpedância elétrica multicompartimental (BIA). A seguir os pacientes foram classificados por cada método em bem nutrido, moderadamente e gravemente desnutridos, considerando-se também a gravidade da doença hepática pela classificação de Child-Pugh (Tabela 8.2). De acordo com a BIA, 60% dos pacientes estavam desnutridos, sendo 34% com cirrose leve (Child-Pugh A), 69% com cirrose moderada (Child-Pugh B) e 94,4% com cirrose grave (Child-Pugh C).49 Em pacientes submetidos ao transplante hepático, a DEP está presente em 100% dos casos, sendo que a desnutrição foi um importante fator de risco para morbimortalidade após a cirurgia, independente do fator causal.48 Os indivíduos alcoólicos geralmente não consomem dieta balanceada e a ingestão excessiva de etanol pode interferir no consumo alimentar, na digestão e na absorção dos nutrientes, com conseqüente desnutrição primária ou secundária. Nestes pacientes, a desnutri- Nutr Dc Cron_08.indd 356 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 357 ção primária pode ser definida como distúrbio nutricional ocasionado pela ingestão excessiva de etanol em substituição dos alimentos, resultando na ingestão reduzida de nutrientes. A desnutrição é considerada secundária, quando o indivíduo ingere dieta adequada, mas ocorrem alterações na digestão e na absorção de nutrientes, em conseqüência da ingestão excessiva de etanol. O estado nutricional gravemente comprometido, com perda de massa muscular significativa, geralmente é observado nos pacientes que são hospitalizados com doença alcoólica do fígado Child B ou C. Por outro lado, indivíduos sedentários que ingerem etanol, associado às preparações com elevada concentração de gordura, podem eventualmente cursar com obesidade visceral, que ocorre mais comumente nas mulheres alcoolistas. Os fatores condicionantes da desnutrição em pacientes com DHC geralmente envolvem anorexia (87%), perda de peso (60%) e náusea (55%). A desnutrição pode também ser conseqüente das alterações metabólicas encontradas nos pacientes com DHC, sendo o hipermetabolismo comum em 16 a 34% destes pacientes.16 O hipermetabolismo na cirrose hepática parece ser indicador de alto risco, caracterizado por DEP grave, alterações hemodinâmicas, ascite e carcinoma hepatocelular.³ Ensaio clínico estudou 268 pacientes com cirrose hepática, os quais foram submetidos à avaliação do estado nutricional e à atividade metabólica por métodos objetivos sensíveis, como ativação de nêutrons, absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA), dinanometria e calorimetria indireta. Observou-se que 51% dos pacientes tinham depleção protéica, a qual era mais prevalente nos homens, independente da gravidade e da etiologia da doença. A prevalência da depleção protéica aumentou significativamente com a gravidade da doença hepática e se correlacionou com o decréscimo da função muscular, mas não com o hipermetabolismo ou com a reduzida ingestão de energia e proteína.50 Verifica-se a instalação de um ciclo vicioso, em que a desnutrição agrava a doença hepática e essa agrava ainda mais o estado nutricional do paciente.16 A desnutrição afeta o sistema imuno- Nutr Dc Cron_08.indd 357 5/13/13 2:12 PM 358 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis lógico, aumenta o risco de infecções e complicações nos pacientes com DHC,³ e está diretamente associada ao maior risco de complicações clínicas, complicações no pós-operatório de transplantes hepáticos e de outras cirurgias abdominais, o que diminui a sobrevida dos doentes a curto e longo prazo.4 A Figura 8.9 apresenta a inter-relação entre doença hepática alcoólica, DEP e complicações pós-operatórias. Toxicidade direta Acetaldeído Fígado Etanol Estômago e intestino Calorias vazias Metabolismo comprometido ↑ catabolismo DEP Disfunção orgânica Má-digestão Má-absorção: vitamina A, C, do complexo B, zinco, ferro e selênio ↑ risco de complicações pós-operatórias Figura 8.9 Inter-relação entre doença hepática alcoólica, desnutrição energético-protéica (DEP) e complicações pós-operatórias. CLASSIFICAÇÃO DA DHC E ÍNDICES PROGNÓSTICOS A realização da avaliação e do diagnóstico nutricional do paciente com DHC de forma adequada é fundamental para o efetivo planejamento e acompanhamento da terapia nutricional. Determinar o prognóstico dos pacientes cirróticos é imprescindível para identificar aqueles que teriam indicação ou maiores benefícios com o Nutr Dc Cron_08.indd 358 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 359 transplante hepático ou outras terapias atuais para as complicações da cirrose avançada, uma vez que a indicação precoce destas condutas terapêuticas melhora o resultado e reduz os custos do procedimento.51 Para tanto, torna-se necessário realizar a classificação da gravidade da doença hepática crônica pelo índice de Child-Pugh e pelo Modelo para Doença Hepática Terminal (Model for End-Stage Liver Disease ou MELD), usados classicamente como índices prognósticos, mas que também podem ser usados como norteadores da terapêutica nutricional a ser implantada pela Equipe de Terapia Nutrição Enteral e Parenteral.4,3 Índice de Child-Pugh A classificação da doença hepática para avaliar o risco de pacientes cirróticos submetidos à cirurgia para implantação de shunt portosistêmico (TIPS) foi publicada inicialmente por Child e Turcotte em 1964. Em 1973, Pugh et al. publicaram uma nova versão da Classificação de Child & Turcott, incluindo o tempo de protrombina em substituição do diagnóstico nutricional para pacientes submetidos à cirurgia de correção de varizes esofágicas.51 Desde então, a classificação ficou conhecida como Child-Pugh. É importante classificar a hepatopatia, considerando o grau de disfunção do fígado, de acordo com os parâmetros de Child-Pugh, para direcionar a terapia nutricional e melhor dimensionar as cotas diárias de energia e proteína necessárias para os pacientes avaliados. A Tabela 8.2 apresenta a classificação de Child-Pugh com os parâmetros utilizados durante avaliação clínica dos pacientes. Após a identificação dos parâmetros clínicos, realiza-se a soma dos pontos obtidos, classificando o grau da doença hepática de acordo com o escore. Nutr Dc Cron_08.indd 359 5/13/13 2:12 PM 360 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 8.2 Classificação de Child-Pugh51 Critérios para classificação de Child-Pugh Pontuação 1 2 3 Encefalopatia hepática Ausente Grau I-II Grau III-IV Ascite Ausente Leve Moderada, grave ou refratária Albumina (d/dL) > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8 Bilirrubina total (mg/dL) <2 2a3 >3 Tempo de protrombina ou INR <4 < 1,7 4a6 1,7 a 2,3 >6 > 2,3 Resultado da classificação Child A: 5 a 6 pontos Child B: 7 a 9 pontos Child C: 10 a 15 pontos INR: International normalized ratio Modelo para doença hepática crônica em estágio final O modelo para DHC em estágio final ou escore de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é um sistema de avaliação da gravidade da doença hepática crônica, proposto inicialmente por Kamath et al.52 É um índice prognóstico, baseado no risco de um paciente morrer aguardando o transplante de fígado, que considera dados laboratoriais usados rotineiramente na prática clínica. A interpretação dos resultados baseia-se no valor numérico total, que pode variar entre 6, critério de menor gravidade, a 40, que define gravidade máxima da doença hepática. Esse modelo matemático é usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com idade igual ou superior a 12 anos e estima o risco de óbito se o paciente não fizer o transplante hepático nos próximos 3 meses. Atualmente, para inscrição do paciente na lista de transplante hepático é necessário que o valor do MELD seja igual ou superior a 6. Os quatro níveis adotados para determinar o MELD são: 44≥ 25: exames laboratoriais devem ser repetidos a cada 7 dias; 44entre 24 e 19: exames laboratoriais devem ser repetidos a cada 30 dias; 44entre 18 e 11: exames laboratoriais devem ser repetidos a cada 90 dias; 44≤ 10: exames laboratoriais devem ser repetidos a cada ano. Nutr Dc Cron_08.indd 360 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 361 O escore de MELD já foi validado para avaliar o prognóstico e o risco de mortalidade precoce dos pacientes com doença crônica hepática por vírus B e C e por ingestão excessiva de etanol, e para o transplante hepático.53 O cálculo do escore é realizado pela seguinte fórmula: MELD = 10 x [0,957 x loge (creatinina mg/dL) + 0,378 x loge (bilirrubina mg/dL) + 1,120 x loge (RNI) + 0,643] O valor atribuído de um é o valor mínimo aceitável para qualquer uma das três variáveis. Se o paciente faz hemodiálise 2 vezes por semana, nos últimos 7 dias, deve-se considerar o valor máximo de 4 para a creatinina plasmática. RNI significa Relação Normalizada Internacional e mede a atividade da protrombina variável, que avalia a função hepática relacionada à produção de fatores de coagulação. O MELD foi avaliado em 2.073 pacientes com DHC, e destes, 363 pacientes hospitalizados por complicações da hepatite B crônica foram acompanhados por 2 anos e 2 meses. Após esse período de acompanhamento, 134 pacientes morreram e 14 receberam transplante hepático. Pacientes com pontuação do escore de MELD entre 11 e 20, 21 e 30, e maior que 30 tiveram mortalidade 2, 5 ou 8 vezes, respectivamente, maior que os pacientes com MELD inferior ou igual a 10. Os autores concluíram que este escore de classificação é válido para predizer mortalidade na população de pacientes com doen­ça crônica do fígado.54 Outro estudo demonstrou que a idade e o nível plasmático de sódio dos pacientes com cirrose são importantes preditores de mortalidade, independente da classificação de MELD, e a incorporação destas variáveis no protocolo original de MELD pode melhorar a acurácia para predizer tempo de sobrevida.53 O escore MELD possui vantagens em relação ao critério de Child-Pugh por ser baseado apenas em critérios objetivos, como medidas laboratoriais disponíveis na prática clínica, e por avaliar de forma contínua e progressiva o dano hepatocelular. Apresenta como desvantagem a necessidade de calculadora ou internet para realização dos cálculos, enquanto a classificação de Child-Pugh pode ser obtida facilmente à beira do leito.51 Nutr Dc Cron_08.indd 361 5/13/13 2:12 PM 362 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Estes critérios de gravidade da doença hepática também podem ser usados na prática clínica para tomada de decisão relacionada à implantação ou não da terapia nutricional artificial. Alguns sites disponibilizam programa para cálculo do MELD: http://www.unos.org ou da Aliança Brasileira pela Doação de Órgãos e Tecidos, http:// www.adote.org.br/meldpeld.htm#pergresp, que facilita a obtenção deste índice prognóstico. Parâmetros laboratoriais Parâmetros laboratoriais como albumina plasmática e tempo de protrombina são muito utilizados como indicadores isolados para identificação do prognóstico durante o acompanhamento dos pacientes com cirrose hepática. No entanto, um trabalho realizado no Brasil acompanhou 50 pacientes portadores de cirrose alcoólica por 18 meses, com objetivo de avaliar o valor prognóstico da fibronectina plasmática em relação à classificação de Child-Pugh, bem como dos parâmetros bioquímicos individuais utilizados na prática clínica. Os resultados demonstraram que os pacientes que morreram apresentavam função hepática, medida por valores plasmáticos de albumina, bilirrubinas totais e tempo de protrombina, significativamente mais comprometida do que os pacientes que sobreviveram durante todo o período de acompanhamento.55 Os autores avaliaram o risco relativo (RR) de óbito dos pacientes e identificaram como preditores de óbito por ordem decrescente de significância: 44classificação de Child-Pugh > 10: RR = 11,33; 44bilirrubina > 2,5mg/dL: RR = 9,47; 44fibronectina > 165mg/L: RR = 6,59; 44atividade de protrombina: RR = 6,19. A determinação da fibronectina na prática clínica apresenta limitações referentes ao custo mais oneroso do método. Os autores ressaltaram que a acurácia diagnóstica desta glicoproteína apresentou sen- Nutr Dc Cron_08.indd 362 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 363 sibilidade e especificidade superiores às outras medidas laboratoriais. A média dos valores de fibronectina obtida no grupo de pacientes que foram a óbito durante o período de acompanhamento foi significativamente menor em relação ao grupo de sobreviventes.55 Baseados nesses resultados, os autores indicam a utilização da fibronectina devido à boa acurácia diagnóstica desta glicoproteína em relação às demais. Trabalho recente realizado para identificar preditores da descompensação clínica da cirrose, definida como presença de ascite, varizes hemorrágicas ou encefalopatia hepática, demonstrou por análise multivariada que os índices de MELD, de Child-Pugh e da albumina são capazes de predizer de forma independente o risco de decompensação clínica.56 Ângulo de fase A bioimpedância elétrica (BIA) pode ser utilizada em pacientes portadores de cirrose de leve a grave intensidade, sem grandes diferenças na sensibilidade do método. Atualmente, a indicação da BIA para avaliação nutricional e a identificação do risco prognóstico dos pacientes hepatopatas está aumentando pelas evidências de que os indivíduos saudáveis possuem o ângulo de fase significativamente maior em relação aos pacientes hospitalizados. A avaliação de correlações do ângulo de fase obtido pela BIA em pacientes com doença hepática, comparados com valores obtidos de pacientes hospitalizados e de indivíduos saudáveis, demonstrou que o ângulo de fase pode ser utilizado com maior precisão para a avaliação clínica e prognóstica dos pacientes com DHC.57 Nos pacientes com cirrose, o ângulo de fase (AF) de menor valor foi correlacionado positivamente com o menor tempo de sobrevida, ou seja: pacientes com ângulo de fase inferior a 4,4 graus apresentaram menor tempo de sobrevida em relação aos pacientes com AF ≥ 5,4, e estes apresentaram menor tempo de sobrevida em relação àqueles com o ângulo de fase ≥ 6,6.57 Nutr Dc Cron_08.indd 363 5/13/13 2:12 PM 364 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A avaliação do estado nutricional de pacientes com DHC é difícil e controversa devido às limitações apresentadas pelas diversas técnicas. Os parâmetros convencionais usados como marcadores para a avaliação do estado nutricional estão freqüentemente alterados por vários fatores, como aumento do líquido corpóreo total e extravascular, mudanças na função imune e redução da síntese protéica,58,48 independente da condição nutricional do indivíduo.59 Para estes pacientes, recomenda-se utilizar métodos subjetivos e objetivos para o adequado diagnóstico nutricional, reduzindo desta forma a margem de erro dos métodos utilizados. O objetivo desta avaliação é identificar e quantificar distúrbios nutricionais, possibilitando a intervenção adequada e o acompanhamento da terapia nutricional prescrita pela equipe. Segundo o consenso estabelecido pela Sociedade Européia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN), não existe um único método considerado padrão de referência para avaliar o estado nutricional dos pacientes com doença crônica do fígado.48 No entanto, a mais recente diretriz da ESPEN considera a determinação do ângulo de fase ou da massa celular corpórea pela impedância bioelétrica como técnica superior às outras, apesar de algumas limitações em pacientes com ascite. Além disso, recomenda o uso de métodos simples, tais como a avaliação global subjetiva (AGS) e as medidas antropométricas e da força muscular, para identificar os pacientes em risco nutricional ou desnutrido.48 Diante dessas considerações, recomenda-se, para a adequada avaliação do estado nutricional dos pacientes hepatopatas, a utilização de dois ou mais métodos associados, incluindo a história nutricional, o exame de sinais e sintomas clínicos, as medidas antropométricas, os exames laboratoriais e, quando possível, outros métodos mais sofisticados. Nutr Dc Cron_08.indd 364 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 História doença hepática crônica 365 nutricional Colher as informações de uma história significa fazer perguntas relevantes e de forma sistemática, no sentido de contribuir para o estabelecimento da conduta nutricional a ser adotada. A coleta dos dados da história nutricional deve convergir para três áreas, a saber: a história alimentar, psicossocial e clínica. História alimentar A história alimentar refere-se à caracterização da ingestão antes e após a enfermidade atual, investigando-se a quantidade e qualidade dos alimentos consumidos. Vale ressaltar que se deve investigar a existência de alterações no consumo de alimentos em função da presença da enfermidade, o consumo de alimentos fortificados e o uso de suplementos alimentares e fitoterápicos. Se existir alteração, é necessário avaliar a modificação na quantidade, na consistência, na composição do alimento (exclusão de leite, de carnes) e se ocorreu jejum total ou parcial. Para a caracterização do padrão dietético do paciente hepatopata, deve-se aplicar o inquérito de freqüência alimentar, semiquantitativo ou qualitativo. Porém, os métodos de escolha para conhecer a ingestão habitual do indivíduo são o recordatório de 24 horas (R24 horas) ou o registro alimentar, realizados em 2 ou mais dias nãoconsecutivos, e por um período maior que 1 dia entre a aplicação dos inquéritos. A anamnese com R24 horas é considerada um bom método para avaliar a adequação da ingestão dietética em relação às necessidades energéticas, além de ser útil para estimar a ingestão de proteína, de micronutrientes e o consumo de bebidas alcoólicas, identificando precocemente a necessidade de intervenção nutricional. A aplicação do R24 horas muito detalhado em indivíduos alcoólicos ativos pode ser impreciso, em função do reduzido nível cognitivo observado nesses pacientes. Para reduzir a margem de erro, pode-se centrar o inquérito nos hábitos alimentares questionando-se sobre o local habitual das refeições (residência, bares ou restaurantes), o número de refeições diárias e de preparações por refeição, ou se ocor- Nutr Dc Cron_08.indd 365 5/13/13 2:12 PM 366 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis rem substituições freqüentes das principais refeições por lanches. Com base nestes dados, pode-se classificar os hábitos alimentares como bons, moderados ou gravemente inadequados.5 Quando o paciente internado está recebendo dieta por via oral, este cálculo deve ser elaborado por meio do registro alimentar diário, preenchido pelo nutricionista, acompanhante ou, sempre que possível, pelo próprio paciente. Posteriormente, deve-se fazer o cálculo da quantidade de calorias e proteínas da ingestão via oral do paciente, utilizando uma tabela resumida das calorias e proteínas contidas nos alimentos e preparações servidas durante a hospitalização, baseada nas fichas técnicas elaboradas pelas Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN). O acompanhamento diário da ingestão via oral dos pacientes hospitalizados é atividade fundamental da prática nutricional, pois a falta de controle desta variável pode interferir de forma negativa na evolução clínica e ter como conseqüência o agravo do quadro clínico do paciente hepatopata. Um trabalho científico evidenciou esse aspecto, em que o impacto da desnutrição e da prática nutricional foi avaliado em 396 pacientes hospitalizados com cirrose hepática, e os resultados demonstraram que a redução do consumo de calorias durante a hospitalização foi um fator de risco independente para mortalidade.60 Para a obtenção dos dados dietéticos do paciente recomenda-se seguir regras básicas para evitar a indução das respostas dadas. Regras básicas para anamnese nutricional 1. Evitar questionar sobre alimentos específicos, pois provavelmente a resposta será afirmativa, mesmo se o paciente não consumir o referido alimento. 2. Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar do indivíduo. 3. Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na quantidade e porções dos alimentos ingeridos. 4. Questionar a ingestão por grupos de alimentos. Nutr Dc Cron_08.indd 366 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 367 5. Não esquecer de questionar sobre a ingestão de alimentos prove- nientes de outro local, além dos fornecidos pelo hospital. 6. Verificar se a ingestão alimentar daquele dia foi atípica, devido a procedimentos modificados por jejum, depressão, dor, vômito, ascite ou outra sintomatologia que reduza a ingestão oral. 7. Quantificar a ingestão oral dos pacientes que apresentam hiporexia ou depressão, para obter dados necessários para a indicação de nutrição enteral, caso a aceitação da dieta via oral seja igual ou inferior a 60% do recomendado, em termos de energia e proteína. História psicossocial Na história psicossocial busca-se obter informações sobre as condições do ambiente onde o paciente reside e do seu entorno, procurando identificar fatores que interfiram no acesso aos alimentos, a escolaridade, a ocupação, o estado civil, a religião, o uso de substâncias lícitas e/ou ilícitas e as perspectivas acerca do presente e do futuro, bem como identificar quem prepara as refeições e se existe algum problema de conduta que possa interferir na ingestão alimentar em relação à intervenção planejada.61 Além dessas informações, aquelas sobre os aspectos culturais também devem ser obtidas, já que as regras sociais diversas, carregadas de significados, podem interferir significativamente na escolha do alimento que será consumido pelo doente portador de DHC. História clínica A história clínica deve ser bem observada neste grupo de pacientes. É interessante questionar o início, a duração e a etiologia da hepatopatia para identificar o grau de evolução clínica. Além disso, recomenda-se investigar a presença de outras doenças crônicas associadas, como disfunção renal, pancreática, cardíaca ou diabete melito. Essas doenças podem limitar a ingestão e a utilização dos alimentos ingeridos pelos hepatopatas. Na história clínica são investigadas informações sobre a tolerância disgestória, o uso de medicamentos e as situações que causam aumento ou redução das necessidades de energia e de nutrientes. Nutr Dc Cron_08.indd 367 5/13/13 2:12 PM 368 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis As informações sobre a tolerância disgestória estão relacionadas aos sintomas gastrintestinais, que incluem disfagia, odinofagia, hiporexia, náuseas, vômitos, pirose, obstipação, alergias e intolerâncias alimentares; assim como aquelas informações relacionadas à saúde oral, a exemplo do uso de prótese, cárie dentária e xerostomia. Se for confirmada a presença desses distúrbios, então serão avaliados conforme duração, intensidade e freqüência. Quanto ao uso de medicamentos, deve-se identificar aqueles que podem provocar alterações no apetite e na função gastrintestinal; e aqueles que apresentam interação com vitaminas e minerais, observando-se a dosagem prescrita. Recomenda-se identificar a presença de sintomatologia gastrintestinal, como náusea, vômitos, sensação de plenitude gástrica e dor abdominal, que possam comprometer a ingestão via oral. As alterações na função motora do estômago estão diretamente relacionadas com a sintomatologia das doenças crônicas do fígado, resultando na ingestão via oral deficiente com conseqüente desnutrição e elevação da morbidade e mortalidade. Estudo clínico correlacionou a saciedade precoce e a sensibilidade gástrica (sensação de desconforto) com a ingestão alimentar diária, o estado nutricional e a evolução clínica de pacientes com cirrose. Os resultados evidenciaram que, apesar da baixa ingestão via oral, os pacientes cirróticos possuíam sensação de saciedade exacerbada, quando comparados aos controles saudáveis, sendo maior naqueles pacientes com estado nutricional mais comprometido. Portanto, a gravidade dos sintomas gastrintestinais está relacionada à sensibilidade gástrica e pode comprometer o estado nutricional destes pacientes.62 Exame físico Sinais clínicos-nutricionais O exame clínico nutricional é um método subjetivo utilizado para detectar sinais e sintomas associados à desnutrição e às deficiências de micronutrientes, altamente recomendado para pacientes portadores de disfunções hepáticas. Consiste na realização de exame físico orientado para identificar alterações nutricionais. Nutr Dc Cron_08.indd 368 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 369 A identificação dos sinais e sintomas de deficiências nutricionais deve ser realizada de forma detalhada, utilizando-se a palpação e a inspeção. Tem como objetivo avaliar as manifestações que podem estar relacionadas com a inadequação do consumo alimentar, evidenciadas por alterações no tecido muscular, esquelético e adiposo; na pele e nas mucosas; nos cabelos; nos olhos; nos sistemas cardiovascular e nervoso. Também é importante identificar na cavidade oral a presença de cárie dentária, prótese mal adaptada e adontia, que possam limitar a aceitação da dieta oral. Além disso, indica-se a inspeção dos membros inferiores e da região dorsal para identificação da presença de edema maleolar e sacral, associados à desnutrição protéica. A identificação da deficiência de nutrientes específicos é difícil quando a doença hepática crônica se encontra na fase inicial. Os sinais e sintomas de deficiências de minerais e vitaminas são mais evidentes nos estágios avançados de depleção nutricional ou nos pacientes portadores de doença hepática crônica de origem alcoólica. No entanto, o diagnóstico da deficiência nutricional não se deve basear exclusivamente neste método. Os sinais clínicos de deficiências nutricionais necessitam de confirmação por meio da análise do consumo alimentar e dos exames bioquímicos. No Quadro 8.3 encontram-se sistematizados os principais sinais clínicos das deficiências nutricionais, que podem estar presentes na avaliação do paciente portador de hepatopatia crônica. Antropometria Antropometria é um método direto para avaliação do estado nutricional, baseado na identificação das medidas corpóreas e suas proporções. As medidas antropométricas classicamente utilizadas na prática clínica, como peso, altura, pregas cutâneas (tricipital, bicipital e subescapular) e circunferência do braço (CB), podem fazer parte da avaliação do estado nutricional do paciente com DHC, desde que não haja limitações devido à retenção de fluidos. No paciente com hepatopatia crônica descompensada, o peso corpóreo não é uma medida sensível por causa da presença de edema, as- Nutr Dc Cron_08.indd 369 5/13/13 2:12 PM 370 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 8.3 Manifestações clínicas nas deficiências nutricionais63 Local Manifestações clínicas Deficiências Cabelo Perda do brilho, seco, quebradiço, despigmentação, fácil de arrancar Proteína e Zn Face Seborréia nasolabial, edema de face B2, Fe e proteína Olhos Palidez conjuntival, xerose, blefarite angular Fe, vit.A, B9, B12, B2 e B6 Lábios Estomatite angular, queilite B2 Língua Glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das papilas, palidez B2, B3, B9, B12, Fe Gengivas Esponjosas, sangramento, palidez Vitamina C, B9, B12, Fe Pele Xerose, hiperceratose folicular, petéquias, equimoses excessivas Vitaminas A, C e K Unhas Coiloníquia, quebradiças Fe Tecido gorduro- Pouca gordura na face, bíceps, tríceps e abdome so subcutâneo Calorias Tórax Proteína e P Fraqueza do músculo diafragmático Sistema músAtrofia muscular, alargamento epifisário, perna culoesquelético em “x”, flacidez das panturrilhas, fraturas, perda de massa magra nos músculos quadríceps, gastrocnêmio, poplíteo, temporal bilateral, masseter, deltóide, intercostais, diafragmáticos e interósseos Vitaminas D, B1 e Ca+, proteína Sistema cardiovascular Cardiomegalia B1 Sistema nervoso Alterações psicomotoras, depressão, desorientação, alterações sensitivas, fraqueza motora, formigamento das mãos e dos pés Vitaminas B1, B2, B6, B12, Mg, P e K Sistema hematopoiético Coagulopatia Vitamina K cite e hepatoesplenomegalia.59,4 O excesso de fluido corpóreo contraindica a utilização dos parâmetros antropométricos baseados no peso por altura, como IMC e percentual de perda de peso. O uso indevido de tais indicadores quando ocorre retenção hídrica pode subestimar a prevalência e o grau de desnutrição nos pacientes com DHC, mesmo quando se utiliza o peso seco. As pregas cutâneas e as circunferências do braço e da panturrilha são consideradas medidas de maior exatidão porque as variações nesses parâmetros podem não aparecer na fase inicial da doença. Entretanto, o edema de membros inferiores pode promover um aumento na medida da circunferência da panturrilha e, se for generalizado, pode interferir também nas medidas das pregas cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e circunferência muscular do braço. Mesmo diante Nutr Dc Cron_08.indd 370 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 371 doença hepática crônica dessas limitações, as medidas antropométricas ainda podem ser bons indicadores objetivos para avaliar a depleção nutricional em pacientes com doenças hepáticas. A circunferência muscular do braço (CMB) aplicada em idosos, e a área muscular do braço corrigida (AMBc), em adultos, são usadas para estimar a massa muscular dos indivíduos. A estimativa de gordura corpórea pode ser identificada por meio da prega cutânea tricipital (PCT) ou da prega cutânea subescapular (PCSC) e, quando possível, o somatório das duas pregas. Esses parâmetros são considerados adequados para avaliar a desnutrição em adultos e idosos com disfunção hepática59 (Ver capítulo 2). Recomenda-se mensurar periodicamente o peso e a circunferência abdominal, para acompanhamento da progressão ou remissão da retenção hídrica. Nas Tabelas 8.3 e 8.4 encontram-se esquematizados as estimativas de peso corpóreo em pacientes com edema e ascite, respectivamente (peso seco). Tabela 8.3 Localização Retenção hídrica aproximada + Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3 a 4 kg +++ Raiz da coxa 5 a 6 kg ++++ Anasarca 10 a 12 kg Tabela 8.4 Exames Estimativa de retenção hídrica63 Edema Estimativa de peso do líquido ascítico e do edema63 Grau da ascite/ edema Líquido ascítico (kg) Edema periférico (kg) 1 Leve 2,2 Moderado 6 5 Grave 14 10 laboratoriais Além das medidas antropométricas, vários parâmetros para avaliar o estado nutricional são influenciados pela presença dos distúrbios Nutr Dc Cron_08.indd 371 5/13/13 2:12 PM 372 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis na função hepática. Os níveis séricos de proteínas viscerais exclusivamente sintetizadas no fígado, a exemplo da albumina, transferrina, pré-albumina e proteína ligadora de retinol, são dependentes da capacidade da síntese hepática. Os efeitos dilucionais do aumento da água corpórea total e extravasamento da proteína para o espaço extracelular também limitam o uso dessas proteínas plasmáticas como marcadores do estado nutricional. A contagem total de linfócitos (CTL) também tem seu uso limitado, pois reflete a disfunção hepática e não o estado nutricional em que se encontra o paciente.48 Níveis baixos de colesterol sérico são observados em pacientes desnutridos e estão relacionados ao aumento da mortalidade. Entretanto, valores baixos desse lipídio sanguíneo são encontrados também nos pacientes com doença hepática, renal e má-absorção.64 Na caquexia, condição caracterizada por aumento da síntese de citocinas, alterações no metabolismo dos lipídios e hipertrigliceridemia mediada por citocinas pró-inflamatórias, observa-se manutenção das concentrações de lipídios séricos, mesmo na presença da anorexia.65 A avaliação indireta da excreção da creatinina urinária de 24 horas pode ser usada em pacientes sem ascite; já naqueles com ascite ou edema, o índice creatinina altura (ICA) parece ser seguro, porém, em caso de disfunção renal, este indicador não pode ser aplicado.4 O balanço nitrogenado (BN) pode ser empregado para avaliar a adequação da terapia nutricional e o nível de retenção nitrogenada. Este indicador reflete a quantidade de proteína muscular, mas requer coleta de urina e fezes de 24 horas, o que dificulta a sua aplicação na prática clínica. Avaliação global subjetiva Devido às limitações dos indicadores objetivos para avaliação do estado nutricional dos pacientes hepatopatas, a avaliação global subjetiva (AGS) tem sido largamente utilizada, por se tratar de um método de fácil aplicação, seguro e de baixo custo, devendo ser rea­lizada, no máximo, 48 horas após a admissão hospitalar.66 A AGS indica depleção nutricional de forma precoce, identificando os pacientes desnutridos e, conseqüentemente, inferindo o prognóstico (morbidade e mortalidade) em várias condições clínicas.58 Nutr Dc Cron_08.indd 372 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 373 A AGS, associada ao exame clínico detalhado, é considerada um bom método de avaliação do estado nutricional, apresentando concordância de 77%, quando comparada a métodos objetivos como antropometria.67 Entretanto, esse método, quando utilizado de forma isolada, não produz uma medida quantitativa sensível às alterações nutricionais.48 O protocolo da AGS baseia-se nas informações da história clínica e do exame físico, bem como naquelas referentes às morbidades preexistentes, como presença de encefalopatia, infecções crônicas ou recorrentes, disfunção renal e presença de varizes esofágicas. Na avaliação do exame físico deve-se valorizar a inspeção detalhada dos membros inferiores (quadríceps, gastrocnêmio e poplíteo) e superiores (temporal, masseter, deltóide, intercostais, diafragmáticos e interósseos) para investigar a presença de atrofia muscular nessas regiões, bem como identificar perda de gordura subcutânea, examinando a região suborbital, bíceps, tríceps e abdome. Além de perda muscular e de gordura subcutânea, investiga-se a presença de edema nutricional, o qual pode estar mascarado pelo edema relacionado à enfermidade comumente encontrado nos pacientes com hepatopatias. Não obstante, a presença do edema e da ascite dificultam a aplicabilidade da AGS, uma vez que poderá subestimar a estimativa de perda de peso do paciente e, conseqüentemente, a gravidade da desnutrição. Apesar das limitações inerentes ao aumento de fluidos decorrentes da hepatopatia, a AGS pode ser um método alternativo para avaliação do estado nutricional de pacientes adultos e candidatos ao transplante hepático, apresentando boa reprodutibilidade interobservadores.66 Assim, concluímos que a AGS, combinada com indicadores objetivos selecionados, fornece diagnóstico nutricional com maior exatidão para o paciente hepatopata. F unção muscular A avaliação da função muscular tem sido usada para avaliar o estado nutricional por meio das medidas da força do aperto de mão e do músculo respiratório, com o auxílio do aparelho dinamômetro e do manovacuômetro, respectivamente. Entretanto, essas medidas devem ser mais usadas quando tomadas em série.68 Nutr Dc Cron_08.indd 373 5/13/13 2:12 PM 374 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A força do aperto de mão, segundo Henkel et al.68, por ser uma medida altamente sensível pode superestimar a prevalência de desnutrição. Apesar disso, esta medida é considerada como um bom indicador prognóstico para pacientes com doença hepática avançada. Álvaresda-Silva et al.69 compararam três métodos de avaliação da desnutrição em pacientes com cirrose, correlacionado-os com os resultados clínicos. Neste estudo, observou-se elevada prevalência de desnutrição e aumento da taxa de complicações, dados que foram significativamente associados à diminuição da força do aperto de mão quando comparados com a AGS e o índice de prognóstico nutricional.69 Bioimpedância elétrica A bioimpedância elétrica (BIA) é um método não-invasivo, seguro, de fácil execução e rápido na determinação do compartimento da água corpórea e da massa celular corpórea (MCC). A MCC é considerada um compartimento metabolicamente ativo, composta principalmente por músculos e correlacionada aos componentes celulares responsáveis pela transferência de energia e trabalho bioquímico. Atualmente, este compartimento está sendo considerado uma boa referência para expressar as taxas dos processos fisiológicos, como o gasto de energia e a proteólise, enquanto a gordura corpórea funciona como preditor da reserva de energia do indivíduo. Logo, as medidas da MCC e da gordura corpórea são consideradas bons indicadores de estado nutricional, uma vez que a depleção dos mesmos indica desnutrição naqueles pacientes com doença hepática crônica.59 A ESPEN (2006) considera a determinação do ângulo de fase ou da massa celular corpórea (MCC) pela bioimpedância elétrica como uma técnica superior às outras, apesar de algumas limitações quando aplicada em pacientes com ascite.48 Estudo clínico demonstrou que a estimativa de MCC, usando a BIA, apresentou correlação positiva com a mesma medida obtida pela técnica do potássio corpóreo total.70 Estudo sobre a avaliação de correlações do ângulo de fase da BIA em indivíduos saudáveis, hospitalizados e com doença hepática evidenciou que o ângulo de fase é mais sensível para a avaliação clínica do que para a determinação da composição corpórea dos pacientes hepatopatas.57 Nutr Dc Cron_08.indd 374 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 375 TERAPIA NUTRICIONAL DAS DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS Doença gordurosa hepática Doença gordurosa hepática alcoólica Na doença gordurosa hepática de origem alcoólica (esteatose hepática), evidências demonstram que a terapêutica da esteatose e a progressão do dano hepatocelular estão correlacionadas com medidas diversas, como controle da ingestão de álcool, redução do peso, controle da ingestão de ácidos graxos de cadeia longa, ou substituição parcial por ácidos graxos de cadeia média, além da suplementação com novos substratos nutricionais.6 Novos substratos para a esteatose hepática alcoólica Os pacientes que cursam com doença hepática alcoólica (DHA) geralmente apresentam esteatose hepática, condição relacionada com a redução da síntese de glutationa reduzida (GSH). Nestes casos, a administração de S-adenosilmetionina (SAMe), e possivelmente de fosfatidilcolina, pode favorecer a restauração dos níveis de GSH nas células. O efeito positivo do uso de SAMe está relacionado com a síntese de GSH, que requer serina e metionina. A metionina inicialmente é convertida em SAMe, que é metabolicamente transformada em cisteína e, posteriormente, em GSH.8 No indivíduo saudável, o SAMe, após perder o grupo metil, é convertido a S-adenosilcisteína, precursor da homocisteína, que na presença de vitaminas do complexo B é biotransformado reversivelmente em cisteína. No entanto, indivíduos que ingerem etanol excessivamente podem apresentar depleção de SAMe e redução da síntese endógena de metionina devido à metilação deficiente da homocisteína, com conseqüente hiperomocisteinemia. Além disso, indivíduos alcoólicos cursam freqüentemente com deficiências de ácido fólico, B6 e B12, vitaminas que atuam como co-fatores das reações do ciclo metabólico Nutr Dc Cron_08.indd 375 5/13/13 2:12 PM 376 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis da metionina, e são mais suscetíveis à hiperomocisteinemia. Trabalhos evidenciam que o acúmulo de homocisteína está envolvido na patogênese do dano hepatocelular ocasionado pelo etanol.72,8 A suplementação com SAMe pode, provavelmente, atenuar a DHA pelos seguintes mecanismos: combate ao estresse oxidativo; redução da inflamação por regular a síntese de citocinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias; aumento da razão entre SAMe/homocisteína; e inibição da apoptose de células hepáticas normais.11 Pesquisas clínicas multicêntricas, realizadas por um grupo de pesquisadores espanhóis, já apresentaram resultados preliminares mostrando efeitos benéficos da suplementação com SAMe em pacientes com cirrose alcoólica, mas aguardam-se dados mais conclusivos para a indicação clínica desse suplemento.14 Outro suplemento nutricional disponível é a betaína ou trimetilglicina, que é obtida metabolicamente de vários alimentos protéicos. A betaína está distribuída amplamente em fontes alimentares como frutos do mar, principalmente invertebrados marinhos (1%), gérmen ou farelo de trigo (1%) e espinafre (0,7%).73 Esta substância é considerada um metabólito da colina e não um aminoácido, sendo sintetizada no fígado a partir da colina, na reação catalizada pela colina oxidase. Atua como doador de radical metil para a síntese hepática de metionina via homocisteína, o que favorece a manutenção do adequado suprimento de metionina para síntese de SAMe e regulação da concentração de homocisteína. Parece que a betaína atua beneficamente no tratamento da doença hepática alcoólica por mecanismos que envolvem redução da concentração de S-adeno­silhomocisteína (SAH), aumento da concentração hepática de SAMe e aumento da relação SAMe/SAH, que contribui para a redução dos níveis de homocisteína.72 O efeito da betaína no tratamento da esteato-hepatite foi avaliado em estudo clínico randomizado, duplo-cego realizado com 191 pacientes, que receberam glucuronato de betaína via oral por 2 meses. Ao final do tratamento, a esteatose hepática foi reduzida em 25%, a hepatomegalia reduziu 8% e os níveis plasmáticos de AST, Nutr Dc Cron_08.indd 376 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 377 ALT e gama GT foram significativamente menores nos pacientes tratados com betaína em relação aos controles. Além desses resultados, observou-se melhora do desconforto no abdome superior direito com uso da betaína, provavelmente em decorrência da redução da hepatomegalia. Estudos in vitro e in vivo com animais de laboratórios sugeriram que a SAMe e a betaína possuem potencial para o tratamento das DHA devido à restauração das vias de transmetilação e transsulfuração do metabolismo da metionina.72 No entanto, a indicação clínica da suplementação terapêutica com SAMe e betaína para indivíduos com DHA ainda requer trabalhos científicos com resultados mais conclusivos a respeito da dosagem e segurança destes suplementos.72,6 O polienilfosfatidilcolina (PPC) é um fosfolipídio polinsaturado (fosfatidilcolina) extraído da soja com ação comprovadamente antioxidante. Trabalhos clínicos e experimentais demonstraram que a suplementação dietética com polienilfosfatidilcolina restaura os fosfolipídios das membranas danificadas, reativando a enzima fosfatidiletanolamina metiltransferase, necessária para a regeneração dos fosfolipídios. Além disso, o uso do PPC foi benéfico em pacientes com hepatite alcoólica, evitou fibrose em indivíduos com consumo excessivo de etanol e reduziu as aminotransferases em pacientes com hepatite C.74 Doença gordurosa hepática não-alcoólica Abordagens nutricionais O tratamento da DHGNA, principalmente a sua forma mais grave, a esteato-hepatite não-alcoólica (NASH), envolve medidas nutricionais visando à redução do peso, ao estímulo à detoxificação hepática, ao controle da resistência à insulina, à melhora do perfil lipídico plasmático, à mobilização de lipídios hepáticos e ao incentivo à introdução de alimentação saudável. Detoxificação hepática e alimentação Poucos estudos científicos abordaram a relação entre dieta, esteatose gordurosa e sensibilidade à xenobióticos, que são definidos como compostos químicos estranhos a um organismo ou sistema Nutr Dc Cron_08.indd 377 5/13/13 2:12 PM 378 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis biológico, apesar da grande quantidade de estruturas químicas e biológicas hepatotóxicas que os indivíduos entram em contato diariamente. Devido à provável correlação entre a resposta hepática à exposição de xenobióticos e a fisiopatologia da DHGNA14, considera-se necessário discorrer sobre alguns aspectos relacionados à detoxificação hepática e à alimentação. O processo de detoxificação hepática de xenobióticos envolve reações químicas de biotransformação enzimática, classificadas como reações da fase 1 e fase 2. As reações características da fase 1 do metabolismo de drogas ou outro xenobiótico converte a substância original em metabólito mais polar ou menos insolúvel, por meio de oxidação, redução ou hidrólise. O metabólito resultante pode ser farmacologicamente inativo, menos ativo ou, às vezes, mais ativo que a molécula original.75,76 A fase 2 é caracterizada por reações de conjugação para converter o metabólito ativo em produtos atóxicos e mais hidrofílicos, ligando-os à glutationa reduzida (GSH), ao glicuronato ou ao sulfato. A conjugação geralmente ocorre entre o grupo metil e o metabólito tóxico com acetato ou com ácido glicurônico, aminoácidos como glicina ou glutamina. Algumas substâncias podem ser conjugadas na sua forma original sem passar pelas reações da fase 1. Didaticamente, poderíamos denominar a fase 1 de toxificação, devido à produção de metabólitos hepatotóxicos, e a fase 2 de detoxificação, propriamente dita.75 Naqueles pacientes com DHGNA e fatores de riscos associados à maior exposição de xenobióticos sugere-se a terapêutica nutricional, visando ao estímulo do processo de biotransformação hepática. De acordo com os princípios da nutrição funcional, a dieta para estimular a eliminação de xenobióticos é baseada nas duas fases de detoxificação hepática. Recomenda-se na fase 1 a restrição de alimentos e bebidas que contenham toxinas ou alérgenos alimentares como leite, lacticínios, açúcares simples e produtos contendo glúten. É fundamental a instituição de hidratação via oral para estimular a eliminação dos produtos intermediários, aumentando a excreção dos compostos hepatotóxicos que geralmente se tornam hidrossolúveis. Nutr Dc Cron_08.indd 378 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 379 Os nutrientes ou fitoquímicos essenciais para as reações enzimáticas da fase 1 são: tiamina, riboflavina, niacina, cianocobalamina, ácido fólico, fosfolipídios, vitamina C, aminoácidos de cadeia ramificada, magnésio, enxofre e flavonóides. Na fase 2, a metionina é essencial porque participa do processo de formação da glutationa reduzida, enzima-chave nos processos de antioxidação e detoxificação.76 Portanto, alimentos como o chá verde ou preto, alecrim, alho, cebola, frutas cítricas e vermelhas, oleaginosas, cereais integrais, linhaça, leguminosas, principalmente a soja, peixes e alimentos orgânicos possuem propriedades benéficas ao processo de detoxificação hepática. Recomenda-se também a utilização dos alimentos funcionais como os vegetais brássicos, a exemplo do agrião, brócolis, couvechinesa, couve-de-bruxelas, couve-flor, mostarda, nabo, rabanete e repolho. Estes alimentos apresentam compostos organossulfurados que modulam a biotransformação dos xenobióticos e podem reduzir a toxicidade dos carcinógenos químicos ambientais.76 Os terpenos, fitoquímicos presentes na laranja e no limão, inibem a ação da CIPY 2E1 e estimulam a ação da CIPY 2C, estimulando a conjugação das substâncias tóxicas com a glutationa peroxidase (GPx) e com o ácido glicurônico. A quercetina, flavonóide encontrado nos chás verde e preto (Camellia sinensis), pode ter efeito benéfico no processo de detoxificação hepática porque reduz a formação de espécies reativas de oxigênio no fígado, aumenta os níveis de GPx e de glutationa S-transferase (GST), reduz as alterações enzimáticas e auxilia na proteção dos hepatócitos.76,77 Os flavonóides e ácidos fenólicos do alecrim, como o carnosol e ácido carnosóico, estimulam a atividade de enzimas com atividade antioxidante como a GST e glutationa redutase (GSH-Rd). Sabe-se que a GST é o principal composto do grupo de isoenzimas hepáticas envolvidas na detoxificação celular de compostos eletrofílicos, geradas intracelularmente ou encontradas na forma de xenobióticos.78 Além disso, o alecrim contém o ácido ursólico e o rosmanol, que também apresentam atividade antioxidante e atuam na eliminação do óxido nítrico e peroxinitrito, resultantes de processos inflamatórios.76 Nutr Dc Cron_08.indd 379 5/13/13 2:12 PM 380 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Portanto, essa erva pode fazer parte da terapêutica nutricional do paciente com DHGNA que tenha exposição elevada a xenobióticos. No entanto, naqueles pacientes que apresentam carcinoma hepacelular e insuficiência hepática, recomenda-se não estimular o processo de detoxificação hepática devido ao comprometimento da função hepatocelular. Recomendação de energia A diminuição do peso corpóreo para valores de IMC (índice de massa corpórea) normais é um método de tratamento comumente empregado, mesmo não havendo até o momento estudos que possam garantir que haja melhoria das funções hepáticas e/ou regressão de esteatose, fibrose ou cirrose. As modificações no estilo de vida, que incluem a adoção de alimentação saudável e prática de atividade física, constituem muito mais uma medida cautelar baseada no bom senso do que uma prática baseada em evidências científicas específicas. No entanto, já está comprovado por diversos estudos que a redução ponderal resulta em melhora na resistência insulínica, nos níveis de glicose, na hiperlipidemia, na pressão arterial e nos marcadores inflamatórios.79 No Quadro 8.4 estão relacionados os principais efeitos das dietas tradicionais, visando a redução de peso, com os respectivos resultados nos índices de saúde importantes para pacientes com DHGNA, como peso, circunferência da cintura, concentração plasmática de triglicérides, sensibilidade à insulina, dentre outros. Recomendações de lipídios Estudo clínico comparou o padrão alimentar de 25 pacientes obesos com IMC médio de 30 kg/m2 e NASH com o de indivíduos saudáveis, de forma pareada por sexo e idade durante 7 dias. Observou-se que os pacientes com NASH tinham alta ingestão de gordura saturada, em torno de 14% do total de energia, a qual estava associada à resistência insulínica, enquanto os controles consumiam apenas 10% de gordura saturada. Estes resultados sugerem que a ingestão de gordura saturada > 10% do total de energia poderia contribuir para a resistên- Nutr Dc Cron_08.indd 380 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 Quadro 8.4 Dietas para redução de peso 381 doença hepática crônica Principais efeitos de dietas tradicionais na evolução clínica e laboratorial da DHGNA Peso CC Diretrizes americanas ↓ Associação Americana de Cardiologia Esteatose RI Lipogênese de novo ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ Programa Nacional para Redução do Colesterol ↓ ↓ ↑ DASH – redução da HAS ↓ ↓ ADA ↓ ↓ Dieta do Mediterâneo ↓ ↓ Ornish ↓ ↓ ↓ Inflamação, níveis de citocinas e PCR CT TGC HDL LDL ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ CC: circunferência da cintura; RI: resistência à insulina; PCR: proteína C reativa; CT: colesterol total; TGC: triglicérides; DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension, baseada nas diretrizes alimentares americana com ingestão de sódio em torno de 1.500 mg/dia; ADA: Associação Americana de Diabete; Ornish: mudança de estilo de vida com realização de exercício moderado, técnicas de relaxamento, baixa ingestão de gordura, alto consumo de fibra, de frutas e hortaliças e moderado consumo de produtos industrializados com baixo teor de gordura. cia à insulina devido ao acúmulo de ácidos graxos livres. Portanto, para pacientes com NASH, recomenda-se o consumo de gordura saturada inferior a 10% do total de calorias diárias.22 Ácidos graxos ômega-3 Os ácidos graxos polinsaturados incluem os ácidos graxos ômega-3 e ômega-6. O ácido linoléico ômega-3 é precursor dos produtos docosahexaenóico (DHA), com 20 átomos de carbono, e eicosapentaenóico (EPA) com 18 moléculas de carbono.80 A recomendação para ingestão adequada de lipídios, visando prevenção e controle de doenças relacionadas ao metabolismo lipídico, é de aproximadamente 6% de ômega-6 e 1% de ômega-3 do percentual total de energia.22 Atualmente, sabe-se dos efeitos benéficos dos ácidos graxos ômega-3 sobre a dislipidemia e a resistência insulínica e há evidência científica que justifique a recomendação desse tipo de gordura como Nutr Dc Cron_08.indd 381 5/13/13 2:12 PM 382 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis componente dietético importante para os pacientes com DHGNA e NASH. O DHA e o EPA induzem o catabolismo dos ácidos graxos por meio da ativação da via mediada pelo receptor ativado por proliferador de peroxisoma (peroxisome-proliferator activated receptor – PPAR) e inibição dos genes com ação lipogênica no fígado via fator de transcrição SREBP (sterol regulatory element binding protein) ou elemento regulador do esterol ligado à proteína do fator de transcrição.22 De acordo com Zivkovic et al.22, os principais efeitos benéficos dos ácidos graxos EPA e DHA, considerando-se a fisiopatologia da DHGNA, podem ser sistematizados em: 44decréscimo dos níveis plasmáticos de triglicérides, de ácidos gra- xos livres, de glicose e de insulina; 44prevenção ou controle da resistência à insulina; 44decréscimo da concentração hepática de triglicérides, secreção de VLDL e lipogênese hepática; 44utilização dos estoques de glicose nos músculos esqueléticos; 44decréscimo do tamanho dos adipócitos e do conteúdo da gordura visceral; 44aumento do transporte de glicose para o tecido adiposo via insulina. Dados preliminares comprovam o efeito benéfico dos ácidos graxos ômega-3 em pacientes com DHGNA. A suplementação oral com 1 g de óleo de peixe diariamente em pacientes com DHGNA por um ano reduziu significativamente a concentração plasmática de triglicérides, as enzimas hepáticas, a glicemia de jejum e o grau de esteatose hepática. Quando os pesquisadores aumentaram a dose da suplementação para 2 g de óleo de peixe ao dia, ocorreu redução dos níveis de TNF-alfa e regressão da esteatose hepática avaliada pela ultra-sonografia, 6 meses após a suplementação. Estes resultados são animadores e possibilitam a indicação de alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3, como peixes e nozes, para os pacientes com DHG- Nutr Dc Cron_08.indd 382 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 383 NA, com objetivo de melhorar o perfil lipídico, reduzir a inflamação, a esteatose e o dano hepatocelular.22 Recomendação de fibras e nutrientes antioxidantes As fibras alimentares participam de um grupo heterogêneo de substâncias que não são digeríveis no intestino delgado, sendo que a maioria pode ser classificada como carboidratos complexos ou polissacarídios fermentáveis ou parcialmente fermentáveis. As principais fibras fermentáveis encontradas nos alimentos e suplementos são a pectina, goma-guar, psillium, beta-glicana e amido-resistente. As fibras parcialmente fermentáveis são a celulose, hemicelulose e lignina. Estes constituintes alimentares são os principais substratos para a microflora colônica; interferem na absorção de carboidratos e gorduras, aceleram o transito intestinal e determinam a composição e quantidade do volume fecal. Devido a estes efeitos benéficos na saúde humana, os órgãos nacionais e internacionais de saúde e nutrição recomendam ingestão diária entre 25 a 30 g de fibras alimentares.81 Amido resistente pode ser definido como a soma do amido e dos produtos da sua degradação que não são digeridos nem absorvidos no intestino delgado de indivíduos sadios e chegam intactos ao intestino grosso, sofrendo ação das bactérias colônicas. As principais fontes alimentares do amido resistente são os cereais, especialmente cevada e milho, feijões, lentilhas, ervilhas e banana verde.82 Estudos demonstram que refeições contendo alto teor de fibra parcialmente fermentável e amido resistente, por serem fermentáveis, reduzem a concentração plasmática de ácidos graxos livres após a refeição subseqüente, quando comparados às refeições que contêm amido de baixo índice glicêmico. Em relação ao metabolismo glicêmico, observou-se que ambas as refeições reduziram a concentração plasmática de glicose. No entanto, o amido contendo baixo índice glicêmico foi o único alimento capaz de reduzir os níveis plasmáticos de insulina. Considerando os efeitos desses alimentos em longo prazo, sobre o controle glicêmico e o perfil lipídico, sugere-se que a inclusão de alimentos com baixo índice glicêmico e grande concentração de fibra Nutr Dc Cron_08.indd 383 5/13/13 2:12 PM 384 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis fermentável na dieta pode ser favorável para a manutenção dos níveis adequados de glicose, insulina e ácidos graxos plasmáticos nos indivíduos com resistência à insulina e NASH.22 Antioxidantes O tratamento da DHGNA envolve medidas diversas para controle da resistência à insulina, obesidade, dislipidemia e inclusão de agentes antioxidantes e hepatoprotetores. Para tanto, recomenda-se, a adoção de medidas gerais visando a um estilo de vida saudável com perda de peso gradual, alimentação equilibrada e prática de atividade física moderada.31 A inclusão de alimentos ricos em nutrientes antioxidantes na dieta habitual dos pacientes com DHGNA é sugerida com objetivo de reduzir o estresse oxidativo e evitar a rápida progressão da doença. Nesse sentido, os principais nutrientes com ação antioxidante que devem fazer parte da dieta destes pacientes serão descritos a seguir. Vitaminas antioxidantes O adequado fornecimento de vitaminas antioxidantes pela dieta é importante devido ao equilíbrio orgânico necessário à prevenção dos danos ocasionados pelo excesso de radicais livres no organismo, como as espécies reativas de oxigênio que possuem papel de destaque na fisiopatologia da DHGNA. Alguns nutrientes com importante função antioxidante são as vitaminas C, E e carotenóides, ubiquinonas (coenzima Q) e bioflavonóides. Mesmo não comprovada a eficácia de suplementação medicamentosa no tratamento desta agressão, o papel antioxidante das vitaminas não pode ser desconsiderado.23 Vitamina E A vitamina E é considerada o mais potente antioxidante biológico, atuando no sistema de proteção que envolve o ácido ascórbico e as enzimas como a glutationa redutase, glutationa peroxidase, a superóxido-dismutase e a catalase. A vitamina E atua sinergicamente com o selênio na proteção de biomembranas contra o ataque oxida- Nutr Dc Cron_08.indd 384 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 385 tivo, além de modular a atividade de enzimas e controlar a expressão de genes.83 Os estudos realizados com vitamina E não conseguiram demonstrar efeito benéfico desta vitamina no controle da DHGNA. Os efeitos negativos destes estudos provavelmente estão relacionados às doses excessivas de vitamina E que foram utilizadas, uma vez que na presença de sais de ferro e cobre os tocoferóis podem agir como próoxidantes, aumentando a ocorrência do número de reações paralelas indesejáveis e, conseqüente aumento da taxa de peroxidação lipídica. Sabe-se também que o efeito pró-oxidante do radical alfa-tocoferoxila formado pode ocorrer, a menos que o radical seja reduzido a alfa-tocoferol pela vitamina C.83 Em estudo clínico realizado com 16 indivíduos adultos com diagnóstico de NASH, tratados apenas com aconselhamento nutricional ou com associação de suplementação diária com 800 UI de vitamina E, durante 12 semanas, foi observada a redução do IMC e significativa melhora dos níveis plasmáticos de ALT e AST. No entanto, análises entre os subgrupos não demonstraram nenhum efeito benéfico da suplementação com vitamina E sobre o aconselhamento dietético isolado. Parece que a perda de peso, com conseqüente redução do estresse oxidativo, é mais importante que a suplementação com vitamina E na redução plasmática das enzimas hepáticas nos pacientes com NASH.14 Atualmente, não existem recomendações específicas de vitaminas para a DHGNA. No entanto, visando a uma alimentação saudável, sugere-se suprir as recomendações nutricionais máximas para a população sadia, considerando o papel antioxidante das vitaminas E e C na forma de alimentos fontes desses nutrientes. As recomendações nutricionais estabelecidas pelo Food and Nutrition Board/Institute of Medicine são as mais atualizadas e, portanto, mais indicadas para serem adotadas no planejamento dietético individual. Minerais O corpo humano possui cerca de 2 a 3 g de zinco, com as maiores concentrações deste mineral no fígado, pâncreas, rins, ossos e múscu- Nutr Dc Cron_08.indd 385 5/13/13 2:12 PM 386 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis los. O zinco atua como co-fator em cerca de 300 enzimas diferentes, inclusive aquelas envolvidas na síntese de uréia. O zinco possui papel fundamental no mecanismo de defesa antioxidante, por ser componente catalítico da enzima superóxido-dismutase e funcionar como potente estabilizador das membranas celulares, das proteínas estruturais e das proteínas de sinalização celular. O zinco também é constituinte da metalotioneína, inibindo reações de propagação de radicais livres por meio da ligação seletiva de íons de metais pró-oxidantes como ferro e cobre.84 O zinco é encontrado nas carnes vermelhas e aves, sendo as ostras especialmente um alimento com grande concentração desse mineral. Mariscos, fígado, cereais de grãos integrais, feijões secos e nozes também são considerados boas fontes alimentares de zinco.84 A deficiência de zinco é comum nas hepatopatias e pode complicar a doença hepática. Além da deficiência de zinco, observam-se alterações no metabolismo deste mineral devido ao estresse oxidativo e à inflamação. Deficiência grave desse oligoelemento pode apresentar-se de diversas maneiras, variando entre lesões de pele, perda do paladar e disfunção cognitiva.14 Em modelos experimentais de esteatose e esteato-hepatite induzidas pelo etanol, observou-se que a suplementação de zinco protegeu contra o dano hepático provocado por toxinas, apresentando efeito hepatoprotetor. O zinco estimula vias múltiplas de proteção contra a toxicidade do etanol, promovendo a preservação da integridade intestinal, impedindo a endotoxemia e inibindo a produção de TNF via endotoxina. Além disso, a suplementação de zinco suprime a elevação da atividade do citocromo P450 2E1 mediada pelo etanol e inibe a apoptose dos hepatócitos. O potencial efeito protetor do zinco poderá ser utilizado na terapêutica da esteatose ou esteatohepatite alcoólica e não-alcoólica.14 Sabe-se que o acúmulo de ferro no fígado causa estresse oxidativo, portanto, estudo clínico foi realizado com objetivo de avaliar o teor de ferro hepático e a resposta terapêutica à dieta restrita em energia, lipídios e ferro para 27 pacientes DHGNA. Identificou-se acúmulo de ferro no fígado em 71% dos pacientes com NASH e em 50% dos Nutr Dc Cron_08.indd 386 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 387 pacientes com esteatose simples. Observou-se também que, após 6 meses do início da dieta, o grupo de pacientes com menor ingestão de energia, lipídios e ferro, bem como os níveis plasmáticos de transaminases e ferritina, apresentou melhora do estresse oxidativo hepático e DHGNA.85 Alimentos funcionais indicados para DHGNA Dentre os alimentos funcionais indicados para a DHGNA destaca-se a soja (glicina max), alimento de grande valor nutricional por conter alto teor protéico, carboidratos, fibras, minerais como cálcio, zinco e vitaminas do complexo B. A soja contém ainda compostos fitoquímicos bioativos como isoflavonóides totais, genisteína, daidzeína, gliciteína e saponina, que possuem propriedades quimioprotetoras já confirmadas clinicamente.86 O consumo diário destes constituintes bioativos da soja pode modular o metabolismo hepático de lipídios,87 além de fornecer ao portador de insuficiência hepática substratos protéicos de alto valor biológico, sem aumentar o risco do desenvolvimento de complicações como encefalopatia hepática.88 A administração da proteína da soja na dieta dos pacientes com DHGNA pode melhorar os níveis plasmáticos de lipídios, reduzir a glicemia de jejum e aumentar a tolerância à glicose. O mecanismo de ação da soja no tratamento de doenças relacionadas aos distúrbios do metabolismo lipídico pode ser atribuído aos seguintes efeitos: 44a proteína, a fibra e os isoflavonóides da soja possuem efeito redu- tor de lipídios plasmáticos; 44os constituintes da soja atuam como agentes protetores contra dislipidemia, favorecem a perda de peso e o controle glicêmico, importantes no tratamento da DHGNA; 44a proteína da soja pode alterar ainda o padrão da expressão de genes relacionados ao metabolismo de lipídios no fígado e tecido adiposo, favorecendo a manutenção da homeostase orgânica. Nutr Dc Cron_08.indd 387 5/13/13 2:12 PM 388 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Outro alimento sugerido para inclusão na dieta de pacientes com alterações no metabolismo lipídico é a aveia. Este alimento possui altas concentrações de vitaminas do complexo B, vitamina E, carboidratos, proteínas e cálcio. Evidências científicas apontam a aveia e seus produtos como alimentos funcionais, desempenhando papel benéfico nas doenças relacionadas às alterações no metabolismo de lipídios. O mecanismo de ação da aveia está correlacionado com o metabolismo e secreção de ácidos biliares, modificação das concentrações de ácidos graxos de cadeia curta no intestino que interferem na digestão e absorção dos lipídios dietéticos. As fibras solúveis da aveia retardam a absorção de glicose, o que pode reduzir a resposta glicêmica e insulinêmica. Além disso, levam ao aumento nos níveis dos hormônios pancreáticos e gastrintestinais, o que pode diminuir a absorção de glicose. Esses efeitos da aveia podem ser benéficos para os indivíduos que cursam com resistência insulínica ou diabete,89 condições geralmente associadas à DHGNA. Portanto, recomenda-se a utilização da aveia e seus derivados no tratamento nutricional da DHGNA devido aos efeitos hipoglicemiantes e hipolipemiantes atribuídos a este alimento, que provavelmente poderá contribuir para atenuar os fatores de risco e evolução clínica dessa doença. Em síntese, o plano nutricional para pacientes com doença gordurosa hepática alcoólica e não-alcoólica deve ser o mais individualizado possível. Recomenda-se a realização da avaliação metabólica, fisiológica e nutricional do paciente, além de considerar as preferências e metas pessoais, para a realização do plano alimentar visando à redução do peso, ao controle da resistência insulínica, à normalização do perfil lipídico e à redução da esteatose hepática.22 A maioria dos pacientes se beneficia com as seguintes recomendações nutricionais: 44restrição moderada de calorias. Recomenda-se redução em torno de 100 a 500 calorias por dia por meio da diminuição do tama- Nutr Dc Cron_08.indd 388 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 389 nho das porções diárias. A redução de peso corpóreo tem efeito positivo na síndrome metabólica além de melhorar a esteatose, inflamação e fibrose hepática; 44decréscimo na ingestão de lipídios totais visando à redução da lipemia pós-prandial e do desequilíbrio no metabolismo lipídico. Ao contrário de indivíduos saudáveis, pacientes com NASH possuem resposta pós-prandial aos triglicérides elevada e aumento na produção de VLDL, mesmo se a concentração plasmática de lipídios for normal, sugerindo desequilíbrio no metabolismo lipídico destes pacientes; 44incentivar a prática de atividade física moderada no mínimo 3 vezes por semana. Um programa de atividade física baseado em caminhadas diárias de aproximadamente 4,5 km, 3 vezes por semana, com freqüência cardíaca máxima, promove aumento significativo no nível de HDL, equivalente a um programa mais rigoroso, caracterizado por caminhadas de 6,6 km, 3 vezes por semana, a uma freqüência máxima de 80%. Cirrose e complicações As doenças hepáticas crônicas estão associadas às alterações metabólicas complexas, induzindo geralmente a um estado de catabolismo. A presença de catabolismo, má-absorção, perda de proteína e desnutrição, comuns nestes pacientes, aumentam o risco para complicações como ascite, diabete melito, encefalopatia, infecções e síndrome hepatorrenal. A terapia nutricional individualizada durante a evolução clínica, promove a oferta das necessidades nutricionais adequadas para evitar ou tratar as complicações. O planejamento da assistência nutricional deve ser discutido amplamente com a equipe multidisciplinar de saúde, considerando a história clínica, o tempo de doença e o diagnóstico nutricional do paciente, para garantir o início da terapia nutricional oral, enteral ou parenteral de forma adequada e o mais precocemente possível. Para o planejamento de assistência e terapia nutricional indicada para hepatopatas, a equipe deve considerar as seguintes diretrizes. Nutr Dc Cron_08.indd 389 5/13/13 2:12 PM 390 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Objetivos 44Favorecer a aceitação da dieta e melhorar o aproveitamento dos nutrientes administrados; 44restabelecer ou manter um bom estado nutricional; 44minimizar o catabolismo protéico muscular e visceral para evitar ou controlar a perda de massa magra; 44favorecer o balanço nitrogenado positivo e garantir substratos para a síntese de proteínas de fase aguda; 44contribuir para a melhora da função hepática sem precipitar a encefalopatia; 44favorecer a regeneração hepatocelular; 44minimizar a velocidade de progressão da DHC e melhorar a qualidade de vida. Alterações do padrão alimentar Os pacientes com cirrose geralmente possuem baixa ingestão alimentar, independente do estágio da doença, mas certamente a hiporexia e a redução da ingestão via oral tendem a piorar com o agravamento da disfunção hepatocelular. Os principais fatores que limitam a ingestão via oral estão relacionados aos hábitos culturais e à falta de orientação especializada, os quais induzem a restrições nem sempre necessárias de proteínas, gorduras e sódio. A restrição desnecessária de sal reduz a palatabilidade das principais refeições, sendo um fator importante que interfere na ingestão alimentar. Além disso, a baixa ingestão de zinco também pode contribuir para deficiência deste mineral com conseqüente inapetência devido à disgeusia, ou à redução do paladar.90 Outro fator que compromete o estado nutricional é a ingestão excessiva de etanol, o que pode ocasionar alterações na motilidade intestinal com aumento dos movimentos propulsivos, redução de lactase e ácidos biliares intraluminais, provocando diarréia e esteatorréia. Assim, a modificação dos hábitos alimentares, a redução da biodisponibilidade e a oxidação anormal dos nutrientes, observadas nos bebedores compulsivos, podem resultar em anorexia, náuseas, vômitos, diarréia e perda de peso. É importante identificar o padrão alimentar dos pacientes com doença hepática de origem alcoólica, pois é alta- Nutr Dc Cron_08.indd 390 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 391 mente relevante para identificação de possíveis deficiências de micronutrientes específicos. É necessário introduzir um novo padrão alimentar para esses pacientes, incluindo fracionamento do cardápio maior que o habitual (cinco a seis refeições/dia), utilizar alimentos de fácil digestibilidade e alta densidade calórica, administrar no período noturno suplementos energéticos e, quando a nutrição enteral for indicada, usar dietas quimicamente definidas, ricas em fibra e proteína de soja. Recomenda-se evitar longos períodos de jejum diurno e, principalmente, noturno, introduzindo pequenas refeições ao longo do dia e lanches nutritivos à noite, antes do paciente dormir, de forma a prevenir ou tratar a desnutrição. Estas medidas são eficazes na prevenção da hipoglicemia, reversão da oxidação excessiva de substratos e perda de peso. As vantagens do maior fracionamento da dieta foram comprovadas por medidas de balanço nitrogenado e calorimetria indireta. 91 Portanto, a terapia nutricional é instrumento importante no tratamento das DHC, pois favorece melhora na qualidade de vida, reduz o tempo de permanência hospitalar e eleva a sobrevida dos pacientes com lesão hepática. Recomendação de energia A adequada determinação das necessidades energéticas e protéicas é fundamental para evitar ou reverter a desnutrição energético-protéica (DEP). Para tanto, o ideal seria a determinação do gasto energético de repouso (GER) por calorimetria indireta devido à grande variabilidade do metabolismo energético observada nesses pacientes. Observa-se aproximadamente 50% de variação do GER associada ao teor de massa corpórea magra (MCM), nos pacientes com cirrose compensada. Como essa variação do GER ocorre independente do método usado para avaliar a massa magra e correção apropriada do nível de hidratação, isso sugere que a MCM é o principal determinante do GER em indivíduos cirróticos.71 Nutr Dc Cron_08.indd 391 5/13/13 2:12 PM 392 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Em estudo clínico, durante avaliação de 268 pacientes com cirrose hepática submetidos à calorimetria indireta, observou-se que o hipermetabolismo foi identificado em 15% dos pacientes, sem correlação com variáveis como sexo, depleção protéica, ascite, presença de tumor, etiologia e gravidade da doença nessa população.50 Este resultado demonstra que apesar da freqüência do hipermetabolismo na cirrose, a causa desta alteração metabólica ainda não foi bem determinada. Evidências indiretas sugerem que o aumento na atividade do sistema nervoso simpático, possivelmente devido ao desequilíbrio na circulação hepática, condiciona ao estado hiperdinâmico e poderia explicar 25% dos casos de hipermetabolismo observado nos pacientes com cirrose.71 Vale considerar que a ascite, por ser um compartimento metabolicamente ativo, eleva o GER em cerca de 10%. Portanto, a despeito destes resultados, recomenda-se considerar a presença de ascite durante a programação das necessidades energéticas, acrescentando-se mais 10% de calorias sobre o valor energético total (VET) calculado. A predição do gasto energético basal pela equação de HarrisBenedict ainda não está validada para pacientes com DHC. Ainda existem controvérsias em relação à utilização ou não de fórmulas de estimativas do gasto energético devido às inúmeras alterações metabólicas e à grande variabilidade dos valores individuais do GER observadas nos hepatopatas, que podem induzir a uma elevada margem de erro na estimativa das necessidades energéticas nessa população. Em estudo clínico realizado no Brasil com 34 adultos portadores de cirrose, o gasto energético basal estimado por Harris-Benedict foi de 32,45%, maior do que o medido por calorimetria indireta. Contudo, a ingestão calórica e protéica diária alcançada foi, respectivamente, de 80% e 85% do recomendado e observou-se inadequação na ingestão de cálcio, magnésio, ferro e zinco. Deste modo, os autores consideram que apesar do gasto energético basal estimado ter sido superior ao medido, os pacientes hepatopatas necessitam de ingestão elevada de energia. Assim, a utilização da equação de predição das necessidades energéticas talvez possa ser utilizada na Nutr Dc Cron_08.indd 392 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 393 prática clínica devido à dificuldade na obtenção do gasto energético de repouso por calorimetria indireta.90 Na indisponibilidade do calorímetro, recomenda-se estimar as necessidades energéticas nas DHC, utilizando-se 35 a 40 kcal/kg de peso corpóreo por dia, com o objetivo de manter ou restaurar o estado nutricional do paciente. Na prática clínica observa-se ganho de peso mais acentuado quando o paciente ingere cerca de 40 kcal/kg de peso corpóreo por dia. Para o cálculo das necessidades energéticas, aconselha-se utilizar o peso corpóreo atual ou, na presença de edema periférico e ascite, o peso seco. O valor energético total (VET) deve ser distribuído entre os macronutrientes. Recomenda-se que os lipídios não sejam ofertados acima de 30% do VET, para evitar desconforto abdominal, retardo no esvaziamento gástrico e hiperlipidemias. Sugere-se utilizar refeições ou fórmulas contendo TCM se houver evidência de má-absorção intestinal de lipídios, como esteatorréia. Recomenda-se o uso de alimentos contendo ácidos graxos mono e polinsaturados, principalmente fontes de ômega-3, para evitar ou controlar a DHGNA. Os carboidratos podem compor 50 a 60% do VET, dando-se preferência aos carboidratos complexos. Os monossacarídios podem ser usados normalmente, desde que a glicemia esteja controlada e que se considere a resistência à insulina e a intolerância à glicose, comuns nos pacientes cirróticos. Recomenda-se ainda preferência por carboidratos de baixo a moderado índice glicêmico se o paciente apresentar hiperglicemia ou resistência à insulina. Recomendações de proteína Para pacientes hepatopatas estáveis, com bom estado nutricional, a proteína pode ser ofertada em quantidades similares às sugeridas à população saudável. Recomenda-se, preferencialmente, 1 g/kg de peso corpóreo ao dia, para manter o balanço nitrogenado positivo (BN+). No entanto, para melhorar ou elevar a retenção nitrogenada, é necessário administrar valores de proteína em torno de 1,2 a 1,5 g/kg de peso/dia.48 Nutr Dc Cron_08.indd 393 5/13/13 2:12 PM 394 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Atualmente, não se indica restrição protéica na profilaxia ou no tratamento da encefalopatia hepática (EH), pois a maioria dos pacientes com DHC tolera bem a proteína dietética até valores próximos a 1,5 g/kg de peso/dia. Quando for constatada intolerância protéica, pode-se substituir a proteína animal por vegetal e as fórmulas-padrão por fórmulas suplementadas com aminoácidos de cadeia ramificada (AACR).92,48 A intolerância à proteína da dieta geralmente pode ser identificada pela presença de sintomas neurológicos iniciais da EH, como leve tremor nas mãos (flapping), raciocínio lento e fala arrastada, associados à ingestão de quantidades significativas de proteína animal, principalmente da carne vermelha. Além da seleção de proteína vegetal, outra estratégia que pode ser utilizada para reduzir o risco de intolerância à proteína é a subdivisão da quota de proteína entre as seis refeições diárias, de forma a oferecer este nutriente eqüitativamente ao longo do dia.93 A recomendação atual de proteína para pacientes portadores de NASH, esteato-hepatite alcoólica, e cirrose, varia de 1,2 a 1,5 g de proteína por kg de peso ao dia. Nos pacientes com encefalopatia hepática (EH) leve, que poderiam ser tratados com medidas-padrão como a lactulose e antibioticoterapia, a ingestão de dieta hipoprotéica não proporcionou melhora do quadro de EH, enquanto a utilização de dieta normoprotéica (1 g/kg de peso/dia) melhora o referido quadro. Atualmente, estudos bem conduzidos e controlados demonstraram que dietas contendo 1,2 g de proteína por kg de peso diariamente podem ser administradas com segurança em pacientes com cirrose hepática cursando com encefalopatia. A restrição de proteína, mesmo que temporária, não oferece nenhum benefício no tratamento da EH e pode inclusive comprometer ainda mais o estado nutricional dos pacientes.92 Em pacientes com indicação cirúrgica para transplante de fígado, hepatectomia ou ressecção esofágica, recomenda-se administrar proteína na quantidade de 1,2 a 1,5 g/kg de peso/dia. Será abordada no item Terapia Nutricional da Encefalopatia Hepática uma discussão mais ampla sobre a utilização de aminoácidos de cadeia ramificada e dietas hiperprotéicas no tratamento da EH. Nutr Dc Cron_08.indd 394 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 395 Recomendações de micronutrientes O estresse oxidativo está relacionado à rápida progressão da doen­ça hepática crônica e, portanto, a suplementação dietética com vitaminas antioxidantes como carotenóides, vitamina E e C pode ser benéfica para minimizar a velocidade da progressão da doença hepática crônica.91 Recomenda-se o uso de suplementos de vitaminas e minerais durante a terapia nutricional dos pacientes portadores de doença hepática crônica, principalmente se for constatada insuficiência hepática.94 Os pacientes com doença hepática alcoólica desenvolvem, freqüentemente, deficiências importantes de folato, tiamina, piridoxina, vitamina A e zinco, em conseqüência da inadequada digestão e absorção de alimentos provocados pela ingestão crônica de etanol. A deficiência destes nutrientes aumenta o risco de anemia, alterações cognitivas e cegueira noturna.95 O zinco é um elemento-traço essencial para o metabolismo normal da proteína, para o funcionamento de mais de 200 metaloenzimas ligadas ao zinco, e funções fisiológicas. Observa-se deficiência de zinco comumente tanto na cirrose quanto no diabete melito, fazendo com que haja relação entre as características clínicas das duas doenças. Em estudo clínico realizado com portadores de cirrose observou-se que todos os pacientes tinham ingestão média de zinco 35% abaixo do recomendado.90 A suplementação da dieta com zinco aumenta a disponibilidade da glicose e melhora a evolução clínica da cirrose e da encefalopatia hepática, com ou sem associação com diabete e sinais neurológicos de desnutrição.96 Além disso, a suplementação oral com sulfato de zinco (220 mg) em hepatopatas com redução de zinco plasmático pode melhorar os sintomas de cãibras musculares, comuns nestes pacientes durante o repouso.90 A suplementação de zinco e vitamina A pode favorecer indiretamente o ganho de peso devido à melhora da sensação gustativa e ao estímulo para alimentação voluntária dos pacientes.91 Na DHC pode ocorrer deficiência ou excesso de ferro, sobretudo em indíviduos alcoólicos. A anemia ferropriva geralmente está Nutr Dc Cron_08.indd 395 5/13/13 2:12 PM 396 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis presente quando ocorre hemorragia digestiva (HD) por lesões gastrintestinais provocadas pelo etanol, ou por hipertensão portal com varizes esofágicas hemorrágicas. Em alcoólicos crônicos com excesso de ferro plasmático ou em pacientes com hemocromatose, doença metabólica caracterizada por acúmulo de ferro nos hepatócitos, recomenda-se a redução do ferro alimentar com acompanhamento periódico dos valores plasmáticos, de forma a evitar progressão do dano hepático. A restrição de sódio está indicada somente quando ocorrer retenção hídrica, de sódio e sobrecarga de fluidos. O tratamento do paciente cirrótico com ascite consiste na restrição de sódio e utilização de diuréticos. Recomenda-se a ingestão de pouco sódio, sendo, no máximo, em torno de 2.000 mg/dia desse mineral.97 Considerandose que dietas contendo 2.000 kcal possuem aproximadamente 500 a 800 mg de sódio, e que cada grama de sal (NaCl) oferece 400 mg de sódio, para atender esta recomendação sem comprometer a palatabilidade pode-se adicionar 2 a 3 g de NaCl às preparações servidas diariamente ao paciente hepatopata. Pacientes hospitalizados com ascite refratária poderão requerer restrição muito importante de sódio (500 mg/dia), sem adição de cloreto de sódio às preparações. No entanto, a restrição excessiva pode comprometer significativamente a palatabilidade da dieta, fazendo com que haja importante redução da ingestão alimentar. Portanto, deve-se evitar ao máximo a restrição acentuada por tempo prolongado para pacientes hospitalizados e não-hospitalizados. Se não houver sobrecarga de fluidos nestes pacientes, sugere-se restrição leve, em torno de 2.400 mg de sódio, que possibilita a adição de 4 g de sal. Dessa forma, garante-se o efetivo manejo de fluidos, sem limitar a ingestão energética e protéica do paciente. Visando a melhor aceitação da dieta hipossódica, recomenda-se a utilização de temperos e ervas aromáticas no preparo das refeições, como alho, cebola, salsa, coentro, alecrim, orégano, sálvia, endro, manjericão e hortelã, preferencialmente frescos, para preservação dos nutrientes e compostos benéficos. Nutr Dc Cron_08.indd 396 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 397 doença hepática crônica A restrição de líquidos é desnecessária, a não ser que o sódio plasmático seja inferior a 125 mEq/L (125 mmol/L). Os pacientes que são responsivos aos diuréticos devem ser tratados preferencialmente com a restrição de sódio e diuréticos via oral, ao invés de realizar paracenteses seriadas, a menos que a ascite seja resistente a estas terapêuticas ou tenha indício de infecção.98 Na Tabela 8.5 encontram-se sistematizadas as recomendações nutricionais para as doenças hepáticas crônicas (DHC). Terapia nutricional da encefalopatia hepática As doenças hepáticas crônicas podem cursar freqüentemente com alterações no metabolismo dos aminoácidos caracterizadas por níveis significativamente mais baixos de aminoácidos de cadeia ramificada (AACR), níveis elevados de aminoácidos aromáticos (AACA) e metionina circulantes, além da relação plasmática entre AACR/ AACA menor que a apresentada por indivíduos saudáveis.1 Tabela 8.5 Recomendações nutricionais para pacientes com DHC CIRROSE COMPENSADA Energia (kcal/kg/dia) 35 a 40 Proteína (g/kg/dia) 1,2 a 1,5 Carboidratos (%) 50 a 60 Lipídios (%) Até 30 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA Energia (kcal/kg/dia) 35 a 40 Proteína (g/kg/dia) Usar preferencialmente proteína vegetal Dividir a proteína ao longo do dia São indicadas fórmulas com AACR, se o paciente que estiver usando nutrição artificial (NE ou NPT) cursar com EH Suplementação oral com AACR, se houver intolerância à proteína da dieta 1 a 1,2 TRANSPLANTE HEPÁTICO E OUTRAS CIRURGIAS Energia (kcal/kg/dia) 35 a 40 Proteína (g/kg/dia) 1,2 a 1,5 ASCITE Sódio – alimentos e sal de adição (mg/dia) 2.000 Cloreto de sódio (g/dia) 2a3 Restrição de fluidos (se o sódio plasmático for inferior a 125 mEq/L) 1.000 mL AACR: aminoácidos de cadeias ramificadas; NE: nutrição enteral; NPT: nutrição parenteral total. Nutr Dc Cron_08.indd 397 5/13/13 2:12 PM 398 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Os aminoácidos de cadeia ramificada, leucina, valina e isoleucina possuem cadeia alifática lateral não-linear e são essenciais ao organismo. Estão envolvidos na regulação do balanço protéico muscular de síntese e degradação e são indicados na doença hepática crônica, por serem metabolizados nos músculos, sem sobrecarregar o fígado. Os aminoácidos aromáticos, triptofano, tirosina e fenilalanina, por sua vez, são metabolizados unicamente no fígado e, portanto, podem comprometer ainda mais a função hepática nos pacientes com disfunção hepatocelular grave.1 Na prática clínica, alguns profissionais ainda prescrevem dietas com restrição de proteína para os pacientes portadores de cirrose e encefalopatia hepática. No entanto, esta prática não promove nenhuma melhora no curso da encefalopatia, além de contribuir para a piora do estado nutricional do paciente. Provavelmente a ingestão protéica contribui muito pouco para a precipitação da EH, pois medidas implantadas para suprimir a proteólise muscular foram mais efetivas do que a restrição protéica para reduzir o desequilíbrio de aminoácidos na cirrose descompensada. A ingestão de proteína inferior a 40 g ao dia, pode contribuir para o balanço nitrogenado negativo, o que, associado à proteólise muscular, pode piorar a encefalopatia hepática.44 Considerando os estudos clínicos atuais, existe grande questionamento sobre a restrição protéica ser realmente benéfica para melhorar o curso clínico da EH. Com base na evidência que fontes protéicas de origens diferentes apresentam efeitos diferenciados sobre o metabolismo protéico e EH,99 recomenda-se como estratégia terapêutica, a seleção criteriosa das fontes alimentares de nitrogênio com inclusão de produtos lácteos e proteína vegetal, como cereais integrais, soja, grão-de-bico e outras leguminosas, para promover maiores benefícios ao paciente hepatopata. Portanto, a prescrição de dietas hipoprotéicas nesta população com estado nutricional geralmente tão comprometido não é mais indicada.93 Evidências científicas demonstram que a incidência de complicações das doenças hepáticas aumenta consideravelmente com a desnutrição, sugerindo que a adequada terapia nutricional, visando Nutr Dc Cron_08.indd 398 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 399 à recuperação ou à manutenção do estado nutricional, pode favorecer o prognóstico do paciente. Os resultados sobre o impacto da terapia nutricional, especificamente a suplementação com AACR, têm variado intensamente de acordo com a indicação e gravidade da doença hepática e a desnutrição associada.100 Dois grandes trabalhos clínicos multicêntricos demonstraram efeitos benéficos da suplementação com AACR, incluindo melhora do perfil metabólico de aminoácidos, do estado nutricional e da qualidade de vida. Observou-se, ainda, redução do catabolismo protéico, normalização do quociente respiratório e melhora clínica da encefalopatia hepática. O impacto clínico da suplementação com AACR foi mais evidente na profilaxia de morbidade em longo prazo e na redução da mortalidade nos pacientes com cirrose e nos gravemente desnutridos.100 A suplementação da dieta do hepatopata com AACR, principalmente naqueles pacientes com intolerância alimentar à proteína dietética, pode garantir a ingestão adequada de proteína, favorecendo o aumento da massa magra sem o risco de desenvolver EH. A suplementação nutricional oral com AACR durante 12 a 24 meses aumenta o tempo de progressão da doença hepática crônica para insuficiência hepática e prolonga a sobrevida livre de eventos clínicos destes pacientes.48 Apesar de não haver comprovação científica com alto nível de evidência a respeito dos efeitos benéficos das fórmulas enterais suplementadas com aminoácidos de cadeia ramificada (especializadas) para o tratamento inicial da encefalopatia hepática, em detrimento das fórmulas-padrão, as diretrizes nutricionais da Sociedade Européia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) indicam o uso de fórmulas especializadas naqueles pacientes que cursarem com encefalopatia hepática já em uso de terapia nutricional enteral com fórmulas-padrão. Além disso, fórmulas enterais suplementadas com AACR são indicadas para tratar pacientes com encefalopatia grave, de forma a garantir o fornecimento de nitrogênio adequado para manter o metabolismo, sem prejudicar o estado mental desses pacientes.48 Nutr Dc Cron_08.indd 399 5/13/13 2:12 PM 400 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Em síntese, o uso de suplementos nutricionais à base de AACR é recomendado para pacientes com doença hepática avançada, principalmente os desnutridos e com intolerância à proteína dietética. Segundo Marchesini et al.,100 as justificativas para utilização dos AACRs na EH baseiam-se nos seguintes argumentos: 44nos pacientes cirróticos desnutridos, os AACRs podem ser utili- zados como fonte energética para prevenir o catabolismo endógeno, sem sobrecarregar a função hepática; 44a oferta exógena de AACR é válida porque eles podem competir com os AACA pela passagem na barreira hematoliquórica, prevenindo a entrada de aminas tóxicas no sistema nervoso central (SNC); 44os suplementos com AACR podem ser utilizados para atingir a necessidade protéica diária nos pacientes com intolerância à proteína-padrão, garantindo adequado balanço nitrogenado. Benefícios dos AACR no controle do apetite, anorexia e síntese protéica A ingestão alimentar é controlada por um sistema central regulado por um complexo e sensível equilíbrio entre hormônios, neuropeptídios e monoaminas, dentre os quais se destacam a leptina, corticosterona, neuropeptídio Y e serotonina. Os níveis cerebrais e funções dos neurotransmissores são influenciados pela ingestão e manutenção das reservas dos seus precursores dietéticos. Os principais neurotransmissores incluem as aminas biogênicas, serotonina, dopamina, noradrenalina e histamina, além da acetilcolina e glicina.101 A serotonina é sintetizada a partir do triptofano e está envolvida em diversos processos biológicos, a exemplo da regulação alimentar via ação no centro da fome. Atua conjuntamente com neuropeptídios e hormônios para regular estados fisiológicos como fome, saciedade e satisfação.102 Nutr Dc Cron_08.indd 400 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 401 Acredita-se que o desequilíbrio existente no perfil de aminoácidos que ocorre no doente crônico, o qual é caracterizado pela baixa concentração de aminoácidos neutros e ramificados no fluido cerebroespinhal, permite maior transporte de triptofano por meio da barreira hematoencefálica, induzindo aumento na síntese de serotonina, responsável pela inibição do apetite destes pacientes.103 Fórmulas nutricionais suplementadas com AACR e aminoácidos neutros podem reduzir a concentração plasmática de triptófano e, conseqüentemente, a passagem deste nutriente pela barreira hematoencefálica, reduzindo, assim, a síntese de serotonina.102,103 Além disso, os AACR são considerados nutrientes anticatabólicos e podem trazer benefícios ao paciente com doença hepática crônica, devido a evidências de que este suplemento favorece a síntese de proteína hepática e reduz o catabolismo protéico após dano hepatocelular.104 No entanto, o período do dia em que se administra a suplementação com AACR pode interferir na eficácia da terapêutica. Um estudo cruzado realizado com 12 pacientes portadores de cirrose, que receberam de forma alternada suplemento contendo AACR no período matutino e no período noturno, demonstrou que embora a administração de AACR pela manhã tenha melhorado o balanço nitrogenado, a administração noturna apresentou resultados mais significativos no aumento do anabolismo. Após 3 meses de seguimento, observouse que quando os pacientes receberam a suplementação noturna de AACR, a albumina plasmática aumentou significativamente quando comparada com o período da manhã. Esses resultados sugerem que os aminoácidos ramificados consumidos durante o dia são preferencialmente utilizados como fonte de energia, enquanto a ingestão destes aminoácidos à noite poderia ofertar substratos preferencialmente para síntese de proteína.104,105,106 Controvérsias sobre o uso da glutamina na encefalopatia hepática Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na EH ainda não foram totalmente esclarecidos. No entanto, sabe-se que a amônia é o Nutr Dc Cron_08.indd 401 5/13/13 2:12 PM 402 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis principal agente do processo fisiopatológico e que os astrócitos são mais vulneráveis à toxicidade. Os astrócitos são células do sistema nervoso central (SNC) que têm como função nutrir e proteger os neurônios; eles sofrem efeito tóxico devido ao acúmulo de amônia no SNC, que gera anormalidades nas mitocôndrias, edema, estresse oxidativo e nitrosativo. O edema dos astrócitos é o principal componente do edema cerebral associado à insuficiência hepática, mas o mecanismo exato da relação entre aumento de amônia e estas alterações nos astrócitos ainda não está bem estabelecido.107 Como não ocorre ciclo de uréia no cérebro, os astrócitos são as únicas células cerebrais que contêm a estrutura necessária para remover a amônia, por meio da síntese de glutamina, pelo glutamato que recebe um grupamento amino, reação denominada de amidação.43 Esta conversão do glutamato a glutamina ocorre por ação da enzima glutamina sintetase, distribuída amplamente nos astrócitos, que são considerados os principais mecanismos de detoxificação cerebral de amônia.107 Em condições fisiológicas, o efluxo da glutamina do astrócito para o fluido extracelular ocorre por difusão passiva, mas este processo pode ficar comprometido quando ocorre elevação dos níveis plasmáticos de amônia com pH intracelular mais alcalino, que impede a saída de íons hidrogênio e, conseqüentemente, de glutamina.43 Apesar deste possível “efeito benéfico” para o SNC, o excesso de glutamina pode ser nocivo aos astrócitos, explicado recentemente pela hipótese “cavalo de tróia”. Muitas moléculas de glutamina sintetizadas nos astrócitos são metabolizadas nas mitocôndrias pela glutaminase, liberando glutamato e amônia. Dessa forma, a glutamina é considerada um “cavalo de tróia”, a qual atua como carreador de amônia para o interior das mitocôndrias dos astrócitos. O acúmulo de glutamina interfere na função normal das mitocôndrias, induzindo o aumento dos radicais livres e a alteração na permeabilidade mitocondrial transitória, com conseqüente disfunção dos astrócitos, incluindo edema celular.108,107 Nutr Dc Cron_08.indd 402 5/13/13 2:12 PM capítulo Terapia 8 doença hepática crônica 403 nutricional enteral e parenteral A indicação para terapia nutricional enteral (NE) ou nutrição parenteral total (NPT) deve considerar a condição clínica de cada paciente, os riscos e os benefícios de cada método. A via de escolha para suplementação nutricional deve ser sempre a oral, por ser mais segura, eficiente e menos invasiva. Quando não houver condições favoráveis para suprir as necessidades nutricionais por essa via, indica-se o uso da NE, se o sistema digestório estiver funcionando plenamente. Na condição de hiporexia ou sensação de saciedade precoce, a ingestão adequada de energia e proteína pode ser obtida via suplementação oral ou sonda nasoenteral, principalmente se o paciente for desnutrido. Evidências científicas demonstram que a introdução de sonda nasoenteral nos pacientes hepatopatas possibilita adequada nutrição e reduz o risco de complicações como encefalopatia hepática, infecções e também o risco de mortalidade pós-operatória.48 As diretrizes atuais da Sociedade Européia de Nutrição Enteral e Parenteral (ESPEN) para o paciente com doença hepática crônica recomendam o uso da nutrição enteral (NE) sempre que a ingestão via oral não for suficiente para atingir as recomendações nutricionais para o paciente. Esta recomendação apresenta um excelente nível de evidência, demonstrando que trabalhos clínicos bem conduzidos comprovaram os benefícios da NE para os portadores de doença hepática crônica.48 Recomenda-se o uso de sondas nasoenterais de material macio e de fino calibre para reduzir o risco de sangramento da mucosa por causa da presença de plaquetopenia. Na prática clínica, freqüentemente teme-se a passagem da sonda enteral nos pacientes com doença hepática grave, devido ao risco de hemorragia em pacientes com varizes esofágicas ou coagulopatia. Ainda há controvérsias a respeito da indicação da NE quando o paciente apresenta varizes esofágicas. Nas diretrizes da ESPEN existe a afirmação que a NE pode ser indicada para o hepatopata, mesmo na presença de varizes esofágicas, desde que não haja sangramento recente, porque não existe evidência científica na literatura que o uso da Nutr Dc Cron_08.indd 403 5/13/13 2:12 PM 404 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis sonda nasoenteral de fino calibre eleve o risco das varizes esofágicas sangrarem. No entanto, alguns pesquisadores questionam essa indicação, com base em um trabalho que demonstrou presença de complicações como sangramento, epistaxe e vômito após o uso de sonda nasoenteral (SNE) em pacientes com varizes esofágicas.109 Deve-se considerar que a segurança do uso de SNE para pacientes portadores de varizes esofágicas ainda não foi devidamente avaliada por dificuldades relacionadas à metodologia e aos aspectos éticos. Portanto, aos profissionais que atuam em terapia nutricional recomenda-se bom senso para avaliar individualmente os riscos e benefícios da indicação da SNE para pacientes hepatopatas que tenham varizes esofágicas de médio e grande calibre e que já sangraram anteriormente, bem como presença de coagulopatias, pois não podemos desconsiderar os riscos desta terapêutica na referida população.109,110 O uso de bomba de infusão é recomendado, sempre que possível, para melhorar a tolerância à dieta, principalmente se a localização da sonda for pós-pilórica. Se não for possível o uso da bomba de infusão, deve-se evitar infusão de grandes volumes por vez, de forma a reduzir o desconforto abdominal, principalmente em pacientes com ascite grave ou hepatomegalia importante. Nos pacientes com ascite, as ostomias estão contra-indicadas, tendo em vista o risco de complicações como peritonite e extravasamento do líquido ascítico.48 As diretrizes da ESPEN também contra-indicam o uso de gastrostomia percutânea endoscópica (PEG) nos pacientes que cursam com ascite, alterações no sistema de coagulação, hipertensão portal e circulação colateral porto-sistêmica.48 As fórmulas enterais industrializadas selecionadas para NE podem ser liofilizadas para garantir maior flexibilidade do volume quando houver indicação para restrição hídrica, desde que produzidas em sala de preparo adequada. Recomenda-se o uso de fórmulas que contenham todos os aminoácidos essenciais, com densidade Nutr Dc Cron_08.indd 404 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 405 calórica maior que 1 kcal por mL de dieta para favorecer ganho de peso e teor de sódio menor ou igual a 40 mEq/dia. As fórmulas especializadas, suplementadas com AACR, estão indicadas quando houver intolerância à proteína animal. Dieta com elevada quantidade de proteína vegetal e hidrolisado protéico à base de caseína pode ser mais bem tolerada que a proteína animal. Recomenda-se, inicialmente, o uso de fórmulas oligoméricas com proteína intacta se não houver sinal de má-absorção, e alta densidade calórica, se o paciente cursar com ascite, para reduzir sobrecarga de fluidos.48 A nutrição parenteral está indicada quando as necessidades nutricionais não podem ser supridas por via oral ou enteral, em situações como presença de hemorragia gastrintestinal, falência intestinal ou no pós-operatório imediato de grandes cirurgias abdominais. A nutrição parenteral periférica poderá ser útil para suplementar nutrição oral ou enteral, sobretudo para ofertar aminoácidos no curso de hepatites graves. As calorias não-protéicas devem ser administradas conforme a tolerância do paciente quanto à sobrecarga de glicose e emulsão lipídica. É importante acompanhar os valores de glicemia e o perfil lipídico periodicamente para controlar a adequação da terapia nutricional. Na presença de encefalopatia grau 1 e 2 pode-se utilizar solução de aminoácidos-padrão, desde que haja acompanhamento cuidadoso da carga protéica total e do quadro clínico do paciente. Se a encefalopatia hepática evoluir para os níveis 3 ou 4, recomenda-se a utilização de fórmulas suplementadas com AACR. Em pacientes estáveis sugere-se o uso de emulsões lipídicas convencionais à base de triglicérides de cadeia longa (TCL), em torno de 25 a 40% das calorias não-protéicas. O uso de emulsões lipídicas especiais à base de TCM e TCL ou de restrição lipídica (infusão semanal) nos pacientes com NPT está indicado apenas quando houver interrupção do fluxo biliar (colestase) ou distúrbios absortivos (esteatorréia) ou metabólicos (hipertrigliceridemia). Nutr Dc Cron_08.indd 405 5/13/13 2:12 PM 406 Terapia nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis nutricional no transplante hepático O transplante hepático é a única terapêutica eficaz para os pacientes no estágio final da doença hepática crônica. A taxa de sobrevida dos pacientes transplantados tem aumentado consideravelmente devido aos avanços em técnicas cirúrgicas e utilização de novas terapias farmacológicas. O aumento do risco de morbidade e mortalidade é significativamente maior nos pacientes com histórico clínico e familiar de obesidade, hipercolesterolemia, hipertensão, doenças cardiovasculares ou diabete. Além desses fatores, o estado nutricional é fator importante que influencia a sobrevida dos pacientes submetidos ao transplante hepático. Nesse sentido, o acompanhamento nutricional individualizado é bastante benéfico, considerando-se as diferentes etapas da evolução clínica e os riscos das complicações que podem ocorrer no transplantado. Fase pré-transplante Nesta fase, a realização da avaliação e da terapia nutricional tem como objetivo a correção das deficiências específicas de micronutrientes e da desnutrição energético-protéica nos candidatos ao transplante hepático. A nutrição adequada reduz os riscos de complicações infecciosas no pós-operatório, pois melhora a competência do sistema imunológico e melhora a qualidade de vida do paciente até a realização da cirurgia. A desnutrição do paciente portador de DHC está diretamente associada aos resultados adversos e à redução da sobrevida do enxerto após transplante hepático.98 A restrição protéica não é recomendada para os pacientes candidatos ao transplante hepático. Conforme já mencionado, se houver intolerância protéica, sugere-se substituir a proteína animal pela vegetal. Preconiza-se a utilização de proteína vegetal com a utilização de soja (grãos, proteína texturizada, tofu, leite de soja e derivados), e outras leguminosas. Alimentos de origem animal como carne e leite de caprinos, clara de ovo, leite desnatado, produtos lácteos fermentados, peixe e frango, são mais facilmente tolerados do que a carne bovina, suína, vísceras, frios e embutidos. Nutr Dc Cron_08.indd 406 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 407 A terapia nutricional no paciente submetido ao transplante hepático tem como principais objetivos promover a adequada cicatrização e prevenir ou tratar infecções e alterações nutricionais, precoces ou tardias, para favorecer o prognóstico do paciente. Recomenda-se utilizar 35 a 40 kcal/kg de peso corpóreo por dia e oferecer cerca de 60 a 70% das calorias na forma de carboidratos, principalmente os complexos de baixo índice glicêmico, similarmente à terapia nutricional do paciente com cirrose. A ingestão protéica mínima deve ser em torno de 1 g/kg de peso corpóreo ao dia. No entanto, pode-se aumentar a proteína dietética progressivamente até alcançar valores próximos de 1,8 a 2 g/kg de peso corpóreo ao dia, conforme tolerância individual.98 Para tratar ou evitar a esteatose hepática nesses pacientes recomenda-se reduzir a sobrecarga de carboidratos simples, ofertando 55 a 60% de carboidratos, preferencialmente complexos, e 30 a 35% do VET na forma de lipídios, se o paciente não cursar com hiperlipidemia. Na presença de má-absorção decorrente da hepatopatia crônica prolongada, ou colestase, deve-se implantar medidas para a suplementação de vitaminas lipossolúveis, de acordo com recomendações para indivíduos saudáveis.111 A suplementação de cálcio para pacientes com DHC que serão submetidos ao transplante hepático pode ser requerida, principalmente, na presença de osteodistrofia hepática e osteopenia, na dosagem de 1.200 a 1.500 mg ao dia.111 A Figura 8.10 apresenta as recomendações nutricionais no prétransplante hepático, de acordo com as complicações apresentadas pelo paciente. Fase pós-transplante A desnutrição energético-protéica (DEP) no período pré-operatório aumenta as taxas de complicações infecciosas e mortalidade pós-operatória nos pacientes submetidos ao transplante hepático.49 A DEP moderada ou grave foi associada positivamente à maior dependência de ventilação mecânica, à maior incidência de traqueostomias e ao maior tempo de permanência na UTI e na unidade hospitalar após transplante hepático, em relação a pacientes bem nutridos. O im- Nutr Dc Cron_08.indd 407 5/13/13 2:12 PM 408 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Portador de insuficiência hepática O candidato ao transplante está bem nutrido? Energia Gasto energético basal + 25 a 30% ou 30 a 35 kcal/kg/dia* Energia Gasto energético basal + 50 a 75% ou 35 a 45 kcal/kg/dia* Sim Não Carboidratos sem restrição ↑ CHO Proteínas: DHC compensada: 0,8 a 1 g/kg/dia* DHC descompensada: 1,5 a 2 g/kg/dia* EH leve (Grau I e II): 0,5 a 1,6 g/kg/dia* EH grave (Grau III e IV): 0,6 a 1,2 g/kg/dia* Intolerância à proteína: aminoácidos ramificados (AACR) e/ou proteína vegetal Figura 8.10 Carboidratos Restrição de sacarose no diabete ou na intolerância à glicose Lipídios: 20 a 35% das calorias Se esteatorréia ou NASH ↓ para 20% Usar TCM e restringir as gorduras saturadas Recomendações nutricionais no pré-transplante hepático de acordo com as complicações apresentadas.48,92,111 *PC: peso corpóreo seco ou ideal; CHO: carboidratos; DHC: doença hepática crônica; EH: encefalopatia hepática; NASH: esteato-hepatite não-alcoólica; TCM: triglicérides de cadeia média. pacto negativo da DEP pode ser minimizado se houver intervenção nutricional adequada nas fases pré e pós-transplante. Por isso, torna-se fundamental atingir as recomendações de energia e proteína para fornecer substratos energéticos e nitrogenados necessários para a síntese protéica e a regeneração das células hepáticas após o Nutr Dc Cron_08.indd 408 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 409 trauma cirúrgico, além de favorecer o processo de cicatrização da ferida cirúrgica.111 A assistência nutricional com acompanhamento individualizado possibilita atingir as recomendações nutricionais no período pós-transplante. Nessa fase, deve ser oferecida dieta hipercalórica e hiperprotéica para promover adequada cicatrização, manter níveis plasmáticos adequados de micronutrientes, minimizar a proteólise e reduzir a perda de peso.5 Durante os primeiros 30 dias pós-transplante de fígado são vários os riscos que os pacientes enfrentam, pois quadros infecciosos, rejeição aguda e toxicidade aos agentes imunossupressores estão freqüentemente presentes nesses pacientes. Portanto, no período pós-transplante, deve-se instituir uma dieta que favoreça a preservação e recuperação do enxerto hepático com administração dos nutrientes essenciais para a cicatrização da ferida cirúrgica. Na prática clínica, recomenda-se uma ingestão de 35 a 40 kcal/kg de peso corpóreo ao dia. O peso seco deve ser utilizado, caso o paciente curse com edema ou ascite importantes.111 Outro método para calcular as recomendações de energia para candidatos ao transplante bem nutridos é utilizar o gasto energético de repouso (GER), acrescido de 20 a 30% das calorias basais para pacientes bem nutridos (GER + 20 a 30%). Em pacientes com desnutrição moderada ou grave e infecções este acréscimo pode ser maior (GER + 50 a 75%).111 As recomendações de proteína nos pacientes transplantados são elevadas para repor a perda acentuada de compostos nitrogenados, de forma a evitar persistência do balanço nitrogenado negativo. Recomenda-se o consumo de proteína ou administração de solução de aminoácidos em torno de 1,2 a 1,5 g/kg de peso corpóreo por dia, similarmente à recomendação para pacientes cirúrgicos em geral.92 Deve-se monitorar a excreção da uréia urinária e balanço nitrogenado no pós-operatório para controle da quantidade de nitrogênio oferecida pela dieta e permitir possíveis ajustes na terapia nutricional. 48 Nutr Dc Cron_08.indd 409 5/13/13 2:12 PM 410 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A Figura 8.11 sistematiza as recomendações nutricionais no pós-transplante hepático imediato. A terapia nutricional dos pacientes submetidos ao transplante hepático deve ser bem planejada pela equipe multidisciplinar, mas sugere-se que a administração de nutrientes seja iniciada precocemente no pós-operatório por meio de nutrição enteral pós-pilórica.94 A dieta via oral deve ser introduzida assim que o paciente tolerar a alimentação, como estratégia para manter em equilíbrio as funções metabólicas e fisiológicas, reverter o desequilíbrio energético-protéico decorrente da insuficiência hepática e minimizar os efeitos colaterais da medicação imunossupressora. Terapia nutricional artificial (TNE e NPT) no pós-operatório não está indicada para pacientes bem nutridos ou com desnutrição leve, desde que estes sejam capazes de se alimentar por via oral 1 a 3 dias após o transplante hepático. Nestes pacientes, a realimentação Pós-transplante imediato O paciente transplantado está bem nutrido? Sim Não Gasto energético basal + 20 a 30% ou 35 kcal/kg/dia* Gasto energético basal + 50 a 75% ou 35 a 45 kcal/kg/dia* Carboidratos: 50 a 80% das calorias Figura 8.11 Nutr Dc Cron_08.indd 410 Proteínas: 1,2 a 2 g/kg/dia* até o pós-transplante tardio Lipídios: 20 a 30% das calorias Recomendações nutricionais no pós-transplante hepático imediato.111 *: peso corpóreo seco ou ideal. 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 411 via oral deve ser iniciada com dieta líquida a partir do 1º ou 2º dia pós-operatório, progredindo gradativamente para dieta padrão da unidade hospitalar, nos dias subseqüentes ao trauma cirúrgico.111 As diretrizes da ESPEN recomendam iniciar a ingestão de alimentos via oral ou nutrição enteral 12 a 24 horas após o transplante hepático ou outros procedimentos cirúrgicos como hepatectomia parcial.92 Na prática clínica, usualmente se inicia a realimentação com “dieta teste” via oral 24 horas pós-transplante para identificar se o paciente apresenta condições clínicas que possibilitem boa tolerância à dieta via oral. Quando a dieta oral é instituída progressivamente até o 3º dia pós-transplante observa-se maior aceitação, devido à melhora dos sintomas gastrintestinais como náusea, anorexia, alterações do paladar, diarréia ou obstipação em decorrência da terapia imunossupressora, observada neste período.5 A indicação de terapia nutricional artificial no pós-operatório imediato pode ocorrer quando não for possível atingir, em curto prazo, as necessidades nutricionais do paciente. Observa-se boa tolerância gastrintestinal quando a nutrição enteral precoce é instituída, com início entre 12 a 24 horas após o transplante hepático, favorecendo maior ingestão energético-protéica e menor risco para infecção viral e bacteriana.92 Atualmente já não se indica o descanso intestinal para favorecer a recuperação pós-operatória. A tolerância à nutrição enteral e a ausência de distensão abdominal dão maiores indícios do retorno da função intestinal do que a presença de movimentos intestinais ou ruídos hidroaéreos.112 Portanto, em pacientes submetidos ao transplante hepático, a ausência de ruídos hidroaéreos não contra-indica a nutrição enteral, que pode ser administrada com segurança via sonda nasoenteral.113 Se houver necessidade de suplementar a ingestão oral, o uso de suplementos palatáveis ou de sonda nasoenteral pode ser indicado. Administração de dieta via SNE está associada ao decréscimo de infecção pós-operatória e complicações metabólicas quando comparada com a NPT.98 Outras vantagens da SNE em relação à NPT Nutr Dc Cron_08.indd 411 5/13/13 2:12 PM 412 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis são menor custo da terapia nutricional enteral, aumento da síntese protéica visceral e maior proteção contra a translocação bacteriana pela manutenção da permeabilidade e trofismo intestinal, e menor risco de complicações técnicas.111 No entanto, quando o trato gastrintestinal não está funcionando devido a complicações intra-abdominais e íleo paralítico prolongado, a NPT está indicada para os pacientes submetidos ao transplante hepático.111,113 Os pacientes submetidos ao transplante hepático estão sujeitos a maior risco de complicações infecciosas até 3 meses após o transplante hepático, devido à maior permeabilidade intestinal e conseqüente translocação bacteriana. Estudo clínico prospectivo, randomizado e duplo-cego realizado com 66 pacientes transplantados, demonstrou que a nutrição enteral precoce (NEP), suplementada com simbiótico composto por quatro espécies de lactobacilos a 1010 Unidades Formadoras de Colônia (UFC) associadas à fibra dietética (betaglicana, inulina, pectina e amido resistente) durante 14 dias, reduziu significativamente a incidência de infecção por bactérias patogênicas pós-transplante hepático quando comparado à adição de NEP suplementada apenas com fibras.114 No entanto, a indicação de probiótico no pós-operatório de transplante hepático ainda requer maiores evidências científicas que possibilitem identificar dosagens e cepas de bifidobactérias que possam ser utilizadas na prática clínica com maior segurança. Durante a fase de transição da dieta enteral para oral, os nutrientes devem ser administrados por sonda, preferencialmente no período noturno para melhorar o apetite e permitir maior mobilização do paciente fora do leito hospitalar. Recomenda-se não suspender a dieta enteral antes que o paciente seja capaz de ingerir entre 66 a 75% das recomendações nutricionais diárias por via oral.113 Após o transplante hepático, observa-se freqüentemente alterações eletrolíticas, principalmente na fase imediata à cirurgia, normalmente relacionadas à drenagem abdominal, perdas gastrintestinais e sobrecarga de fluidos. Portanto, recomenda-se monitorar diariamente os níveis plasmáticos de potássio, fósforo e magnésio, os quais freqüentemente encontram-se depletados devido ao uso de Nutr Dc Cron_08.indd 412 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 413 diurético ou síndrome de realimentação no pós-operatório imediato.98 Os distúrbios eletrolíticos podem ser agravados devido ao efeito das drogas imunossupressoras. Nesses pacientes, também podem ocorrer hipercalciúria e retenção de sódio.111 A terapia nutricional deve corrigir as alterações eletrolíticas e as deficiências de vitaminas e minerais, minimizando o acúmulo de sódio e fluidos. Além de limitar o catabolismo, acima de tudo, a equipe de terapia nutricional deve evitar que a dieta seja fonte de complicações. Hipocalcemia pode ocorrer em conseqüência da quelação do cálcio ionizado pela ação das doses altas de citrato veiculado nos produtos de transfusão sanguínea. O novo órgão apresenta resistência inicial aos efeitos do hormônio paratireoideano, razão pela qual pode ser fundamental a necessidade de correção da hipocalcemia.111 É necessário o monitoramento hidreletrolítico para evitar alterações eletrolíticas como a alcalose metabólica, resultante da infusão de bicarbonatos durante a fase anhepática do transplante (desvio da circulação sanguínea do órgão), ou pela transformação de citratos em bicarbonato no órgão transplantado, o que seria indicativo da capacidade funcional do enxerto.111 Pós-transplante tardio O principal objetivo no pós-transplante tardio é prevenir ou reduzir complicações comuns no pós-transplante, como obesidade, hiperlipemia, hipertensão arterial, diabete melito e osteoporose, decorrente dos efeitos das drogas imunossupressoras, especialmente esteróides e ciclosporina. Fatores como predisposição genética do receptor e também do doador, ganho excessivo de peso, influência dietética e doença prévia ao transplante hepático também predispõem o paciente a complicações tardias.111 A obesidade é a principal complicação tardia do transplante hepático. A prevalência da obesidade (IMC > 28 kg/m²) varia entre 20 a 40%, podendo atingir até 66% dos transplantados. A maior parte do excesso de peso é adquirida no primeiro ano após o transplante e é mais comum nos pacientes sob esquema de imunossupressão com ciclosporina (obesidade = 18,2%) em relação ao tacrolimus {(FK506) (obesidade = 10,9%)}.115 Nutr Dc Cron_08.indd 413 5/13/13 2:12 PM 414 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis As causas do ganho excessivo de peso são multifatoriais e incluem a recuperação do apetite com melhora do estado geral, a hiperfagia associada ao uso de corticóides e a manutenção da vida sedentária adquirida durante a doença hepática.111 Para o controle da obesidade, recomenda-se a instituição de hábitos alimentares saudáveis com redução gradativa de calorias diárias, associada à prática de atividade física de leve a moderada intensidade, de acordo com o paciente e supervisionada por profissional. Na Figura 8.12, pode-se visualizar as recomendações nutricionais para o paciente no pós-transplante hepático tardio. No Quadro 8.5 estão apresentadas as recomendações nutricionais de líquido e eletrólitos, para o pós-operatório tardio e imediato de pacientes submetidos ao transplante hepático. Enquanto o principal objetivo no pós-transplante imediato é a recomposição das reservas corpóreas, a terapia nutricional em longo prazo visa prevenir ou reduzir problemas comuns no pós-transplante, tais como obesidade, hiperlipemia, hipertensão arterial, diabete melito e osteoporose. Pós-transplante tardio* Energia Gasto energético basal + 10 a 30% ou 30 a 35 kcal/kg/dia** Carboidratos: 50 a 70% das calorias Proteínas: 1 g/kg/dia** Lipídios: 30% das calorias com redução do colesterol e da gordura saturada Figura 8.12 Nutr Dc Cron_08.indd 414 Necessidades nutricionais para o paciente no pós-transplante hepático tardio.111 *: período considerado até 2 meses de pós-operatório; ** peso corpóreo atual. 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 Quadro 8.5 415 doença hepática crônica Recomendações nutricionais de líquido e eletrólitos após transplante hepático5 Condição clínica Líquido Eletrólitos Medida nutricional Estável 1 mL/ kcal ↑ Perdas urinárias Repor Hiponatremia ↓ Líquidos: 1 a 1,5 L/dia Hipernatremia ↑ Líquidos Ascite grave, edema ↓ Sódio: 2 a 4 g/dia Hipocalemia Suplementar potássio Hipercalemia ↓ Ingestão de potássio Hipofosfatemia Suplementar fósforo Hiperfosfatemia Carreadores de fósforo Hipomagnesemia Suplementar magnésio GER = gasto energético de repouso. CASO CLÍNICO Relato de caso da paciente C.R.A, sexo feminino, 44 anos, empregada doméstica, com diagnóstico prévio de cirrose alcoólica, admitida no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (C-HUPES) e acompanhada pela Equipe de Nutrição por aproximadamente 40 dias. A paciente apresentava no momento da internação desorientação importante, fala arrastada, torpor, flapping, boa hidratação, normotensão, sem história de disfagia, odinofagia, náuseas e/ou vômitos. Foi trazida por familiares que referiram queda do estado geral e desorientação 5 dias antes da internação. História social: paciente relata morar com três filhos em casa própria com quatro cômodos, água encanada, com saneamento básico. Paciente etilista importante, consumindo doses excessivas de cachaça diariamente por 15 anos; ex-tabagista, refere ter fumado por 3 anos dois a três cigarros por dia (abstêmia há 25 anos). Ao exame clínico nutricional, observou-se presença de panículo adiposo e manutenção de tecido muscular em diversas áreas. A paciente apresentou-se com mucosas hipocrômicas (++/IV), pele com turgor e elasticidade preservados, ascite (+/IV), edema MMII (+++/IV), edema palpebral bilateral, afebril, ictérica, acianótica, eupnéica e com unhas esbranquiçadas. Paciente sem alterações em cabelos, lábios, língua e gen- Nutr Dc Cron_08.indd 415 5/13/13 2:12 PM 416 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis givas, saúde oral comprometida, com cáries e ausência de algumas peças dentárias que não comprometiam o processo de mastigação. Ritmo intestinal lento, e urinário, normal. 1. História dietética: o inquérito demonstrou hábitos alimentares irre- gulares, com baixo consumo de frutas e hortaliças, alto consumo de etanol (cachaça) e alto consumo de gorduras saturadas diariamente. Fracionamento reduzido, com apenas uma ou duas refeições ao dia, realizando as refeições normalmente em bares, durante o consumo de bebidas alcoólicas. Nega alergias alimentares, mas refere baixa aceitação de soja. 2. Avaliação antropométrica: peso habitual = 65 kg; peso atual = 65,2 kg; peso seco = 59,8kg (CMB = 21,03 (P25-50); AMBc = 28,72 (P5-10); CB = 27 (P25); PCT = 19 (P25); PCSE = 18 (P25-50). 3. Diagnóstico clínico: descompensação da doença crônica parenquimatosa do fígado (cirrose Child-Pugh B), com quadro de encefalopatia hepática grau 2, provavelmente secundária à hemorragia digestiva baixa e consumo ativo de etanol. Diagnóstico nutricional: risco nutricional. Foi planejada dieta hiperprotéica com seleção de fontes, visando à inclusão de alimentos vegetais e produtos lácteos. Durante toda a internação, a paciente evoluiu com melhora clínica, redução do edema, da ascite e melhora gradativa do teste cognitivo. Na hospitalização foi mantida a dieta hiperprotéica, constituída preferencialmente por extrato de soja, soja em grão e outras leguminosas, pequena quantidade de frango, frutas laxantes, carboidratos complexos, verduras e azeite de oliva. Características da dieta: VET = 2.093 kcal (35 kcal/kg de peso seco/dia); proteína = 72 g (1,2g/kg de peso seco/dia e 13,7% do VET); lipídios = 58 g (25% do VET) sem concentração de gorduras saturadas e com maior concentração de ácidos graxos mono e polinsaturados; carboidratos = 320,8 g (61,3% do VET), sendo estimulado o consumo de carboidratos complexos com baixo índice glicêmico. Fibra dietética solúvel e insolúvel = 28 g. As vitaminas e os minerais da dieta foram oferecidos de acordo com as recomendações das DRI de 2001, suplementando-se vitaminas Nutr Dc Cron_08.indd 416 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 417 do complexo B e micronutrientes imunomoduladores. A ingestão hídrica recomendada foi de 1mL/kcal/dia, aproximadamente 2 L de água. 4. Evolução clínica: após introdução da dieta prescrita, observou-se boa aceitação da dieta e a paciente permaneceu lúcida, orientada, comunicativa, calma, afebril, anictérica, com mucosas hipocrômicas (++/IV), com padrão de sono regular e dejeções presentes. Manteve o edema em MMII (++/IV) e apresentou melhora da ascite. Na Tabela 8.6 encontram-se sistematizados os exames laboratoriais da paciente, obtidos durante a hospitalização. 5. Siglas: CMB, circunferência muscular do braço; AMBc, área muscular do braço corrigida; PCT, prega cutânea triciptal; PCSE, prega cutânea supraescapular; VET, valor energético total. Discussão sobre os exames laboratoriais Observou-se diminuição progressiva da hemoglobina e do hematócrito desde a internação, indicando quadro de anemia, provavelmente associada à hemorragia digestiva baixa apresentada pela paciente devido ao quadro de doença hemorroidária. A atividade da protrombina apresentou-se reduzida em todos os exames disponíveis e a albumina plasmática apresentou-se reduzida em três medidas realizadas, confirmando disfunção hepatocelular. A síntese hepática é avaliada pela dosagem de albumina e de protrombina, duas importantes proteínas produzidas exclusivamente no fígado. Se a função hepatocelular estiver comprometida devido à perda da integridade dos hepatócitos, a síntese normal dessas proteí­nas fica comprometida, indicando presença de doença hepática. A maior intensidade da redução da síntese de albumina e atividade da protrombina evidencia lesão hepatocelular importante, indicando doença grave do fígado. As enzimas citoplasmáticas aspartato-amino-transferase (AST) e alanina-amino-transferase (ALT) apresentaram-se dentro dos valores normais, ao contrário do que ocorre nos pacientes com doença hepática crônica que cursam freqüentemente com níveis elevados de AST e ALT, provavelmente devido ao quadro de insuficiência hepatocelular Nutr Dc Cron_08.indd 417 5/13/13 2:12 PM 418 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 8.6 Exames Exames laboratoriais do caso clínico apresentado 04/04 06/04 10/04 12/04 15/04 18/04 21/04 25/04 Hemoglobina 12,5 11,1 9,4 8,1 8 8 7,2 10,5 13,5 a 18 g/dL Valor referência Hematócrito 34,1 30,9 25,8 25,3 21,6 22,8 19,8 28,4 40 a 50% Leucograma 20.900 17.200 26.600 30.000 11.800 7.100 3.400 5.300 5.000 a Linfócitos 15% 6,5% 5% 25% 6,2% 12,7% 16,9% 9,6% 20 a 30% 56% 85,6% 33% 77,8% 48,9% 29,7% 0,7% 1 a 4% 24 % 29 % 10.000 mm3 Eosinófilos Atividade 39 % 35 % > 75 % protrombínica Na+ 138 143 138 140 144 146 143 136 a 143 mEq/L K+ 4,5 3,6 4,3 4,3 4,8 5,4 4,3 3,6 a 5 mEq/g Mg 1,6 1,6 Ca Uréia 31 23 28 Creatinina 1 0,8 1 Ácido úrico Proteínas 1,6 a 2,4 mg/dL 9,2 1 8,5 a 10,8 m/dL 20 20 15 13 a 45 mg/dL 0,5 0,5 0,5 0,6 a 1,2 mg/dL 8,3 1,9 a 6,7 mg/dL 6,2 6,5 5,7 6,8 6 a 8 g/dL Albumina 2,5 3,4 2,1 AST 35 18 22 15 a 37 U/L ALT 55 31 27 30 a 65 U/L Fosfatase 105 72 50 a 136 U/L totais 2,1 3,1 3,5 3,5 a 5 g/dL alcalina GamaGT 113 Bilirrubinas 5,8 88 88 79 3,18 91 7 a 32 U/L 3,56 0,2 a 1,3 mg/dL 2,14 0 a 0,4 mg/dL totais Diretas 3,6 avançado com necrose celular e redução significativa do parênquima hepático funcionante. A gama-glutamil-transpeptidase (gamaGT), ou transferase, é uma enzima presente nas frações microssômicas das células hepáticas, principalmente nas células ductais, e participa do transporte de aminoácidos pelas membranas celulares. Apresenta-se freqüentemente elevada em indivíduos com alto consumo de etanol, mesmo sem apresentar hepatopatia ou uso de certas medicações. Valores elevados de gamaGT, associados a alterações das outras enzimas, são sugestivos de doenças hepáticas ou biliares. Como a paciente apresentou elevação de gamaGT, associada ao aumento de bilirrubina direta, provavelmente há presença de lesão hepatobiliar. Nutr Dc Cron_08.indd 418 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 419 A família da enzima fosfatase alcalina está distribuída praticamente em todos os tecidos. A isoenzima hepática é encontrada principalmente nos canalículos biliares e na superfície sinusoidal dos hepatócitos e, portanto, também pode ser utilizada para identificar danos nos canalículos biliares. Ao contrário do esperado, a fosfatase alcalina encontrou-se dentro dos valores normais, não afastando dano hepatobiliar, pois a paciente apresenta quadro clínico característico e outros marcadores bioquímicos alterados. As principais causas do aumento da bilirrubina direta são as doen­ças hepatocelulares e de vias biliares, como hepatite, cirrose, colangite, obstrução biliar intra ou extra-hepática, neoplasia de fígado ou vias biliares. A bilirrubina, principalmente a direta, apresentou-se aumentada no plasma da paciente, confirmando dano hepatocelular e obstrução hepatobiliar. A linfocitopenia (diminuição do número de linfócitos) pode ocorrer na fase aguda das inflamações, nas viroses imunossupressoras e em processos infecciosos graves. A paciente apresentou linfocitopenia, que pode estar associada à ativação do eixo-hipotálamo-supra-renal, devido à alta concentração de cortisol plasmático associada ao estresse fisiológico ou, mais provavelmente, em decorrência da doença hepática crônica, que está relacionada ao processo inflamatório e compromete a função imunológica. A eosinofilia (aumento dos eosinófilos) pode ser causada pela presença de parasitose intestinal ou ao quadro alérgico como asma brônquica. Apesar de a paciente apresentar epidemiologia positiva para parasitose intestinal, o parasitológico de fezes não identificou presença de larvas nem ovos de helmintos, mas após o tratamento com vermífugo, os níveis de eosinófilos diminuíram sensivelmente. Os níveis plasmáticos de eletrólitos (Na, K, Mg e Ca) se mantiveram dentro da normalidade, exceto por um aumento isolado do potássio. A função renal estava preservada, pois os níveis plasmáticos de uréia e creatinina permaneceram dentro da normalidade durante todo o período de internação. Nutr Dc Cron_08.indd 419 5/13/13 2:12 PM 420 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis O ácido úrico estava acima dos níveis normais, provavelmente devido à ingestão excessiva de carnes e derivados ou às alterações no metabolismo da purina em decorrência da doença hepática crônica. Comentários A paciente evoluiu clinicamente de forma satisfatória após assistência nutricional com dieta hiperprotéica associada à seleção de fontes de proteína. A soja foi utilizada como fonte protéica em substituição à carne vermelha para aumentar a tolerância à dieta. Esse alimento foi mantido durante toda a hospitalização, sendo substituído por novos alimentos à medida que se observava a evolução do quadro clínico da paciente. Foi realizado monitoramento clínico diário, com teste cognitivo, visando o controle do nível de consciência e o comportamento da paciente (Figuras 8.13, 8.14 e 8.15). A realização do teste cognitivo para o hepatopata crônico é fundamental para o monitoramento da encefalopatia hepática, pois possibilita adequada tomada de decisão na terapia nutricional, evitando restrição protéica desnecessária. Nutr Dc Cron_08.indd 420 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 421 doença hepática crônica Hospital: _______________________________________________________ Paciente: ____________________________ Data: ___/___/______ Enfermaria: ___________________ Diagnóstico clínico: ________________ TESTE COGNITIVO DE DECISÃO NUTRICIONAL 1. Escreva seu nome nos espaços abaixo Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura do do do do paciente: paciente: paciente: paciente: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ 2. Reproduza as seguintes figuras geométricas: 3. Ligue os números em ordem crescente 6 1 5 7 2 9 4 3 8 10 Examinador: ___________________________________ Figura 8.13 Nutr Dc Cron_08.indd 421 Teste cognitivo-comportamental após dieta hiperprotéica com seleção de fontes. Teste n.1: no início do acompanhamento. 5/13/13 2:12 PM 422 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Hospital: _____________________________________________________________ Paciente: ____________________________ Data: ___/___/______ Enfermaria: ___________________ Diagnóstico clínico: __________________ TESTE COGNITIVO DE DECISÃO NUTRICIONAL 1. Escreva seu nome nos espaços abaixo Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura do do do do paciente: paciente: paciente: paciente: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ 2. Reproduza as seguintes figuras geométricas: 3. Ligue os números em ordem crescente 6 1 5 7 2 9 4 3 8 10 Examinador: ___________________________________ Figura 8.14 Nutr Dc Cron_08.indd 422 Teste cognitivo-comportamental após dieta hiperprotéica com seleção de fontes. Teste n.2: metade do período de acompanhamento. 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 423 doença hepática crônica Hospital: _____________________________________________________________ Paciente: ____________________________ Data: ___/___/______ Enfermaria: ___________________ Diagnóstico clínico: __________________ TESTE COGNITIVO DE DECISÃO NUTRICIONAL 1. Escreva seu nome nos espaços abaixo Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura do do do do paciente: paciente: paciente: paciente: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ 2. Reproduza as seguintes figuras geométricas: 3. Ligue os números em ordem crescente 6 1 5 7 2 9 4 3 8 10 Examinador: ___________________________________ Figura 8.15 Nutr Dc Cron_08.indd 423 Teste cognitivo-comportamental após dieta hiperprotéica com seleção de fontes. Teste n.3: no final do acompanhamento. 5/13/13 2:12 PM 424 Conclusões nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis do caso clínico 1. O paciente com EH pode tolerar bem a dieta hiperprotéica, se hou- ver seleção e distribuição criteriosa das fontes protéicas, utilizando proteínas vegetais e produtos lácteos, sem carnes vermelhas. 2. Este plano alimentar proposto para encefalopatia hepática deve ser monitorizado diariamente, com teste cognitivo desenhado para o doente hepatopata, de forma a garantir a segurança da medida dietética implementada.116 Dietas calculadas Apresentamos nos Quadros 8.6 e 8.7 duas propostas de dietas, uma hipercalórica e hiperprotéica. A dieta 01 é indicada para recuperação nutricional de pacientes com DHC e desnutrição. A dieta 02 foi proposta com restrição de calorias, mas com teor normal de proteína, indicada para perda de peso de indivíduos com excesso de peso e doença hepática gordurosa não-alcoólica. Ambos os cardápios foram elaborados com a inclusão de alimentos funcionais como a soja, o alho e a linhaça. A composição química e os valores nutricionais das dietas estão descritos abaixo. Dieta 01: valor calórico = 2.483 kcal; carboidrato = 374 g; proteí­ na = 113 g; gordura total = 72 g; gordura saturada = 14 g; colesterol = 85 mg; fibra alimentar = 61 g; cálcio = 716 mg; ferro = 24 mg; sódio sem sal adição = 510 mg. Dieta 02: valor calórico = 1.586 kcal; carboidrato = 240 g; proteína = 84 g; gordura total = 44 g; gordura saturada = 09 g; colesterol = 54 mg; fibra alimentar = 49 g; cálcio = 1.038 mg; ferro = 20 mg; sódio sem sal adição = 510 mg. Nutr Dc Cron_08.indd 424 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 Quadro 8.6 Modelo de dieta para hepatopatia crônica e desnutrição energético-protéica (Dieta 1) Refeição Café-da-manhã Preparação Vitamina de frutas com aveia Alimentos Medidas Leite de soja 200 mL Mamão papaia 1 fatia média – 100 g Melão 1 fatia fina – 100 g Aveia em flocos 1 colher de sopa – 11 g Pão com ricota e pasta de alho: azeite de oliva, salsa ou cebolinha, orégano, alho Pão de trigo integral 2 fatias médias – 56 g Ricota 1 fatia média – 35 g Azeite de oliva 1 colher de chá – 2,5 mL Salsa, alho e orégano A gosto Banana-da-terra Banana-da-terra cozida 1 unidade – 100 g Suco de laranja concentrado 300 mL de água Açúcar: 2 colheres de chá – 8,4 g Semente de linhaça 1 colher de sobremesa – 10 g Macarrão cozido Macarrão 3 colheres de sopa – 60 g Soja com milho verde Soja cozida 8 colheres de sopa – 85,6 g Milho verde 3 colheres de sopa – 42 g Salada mista Batata cozida 4 colheres de sopa – 64 g Cenoura cozida 4 colheres de sopa Brócolis 2 ramos médios – 60 g Azeite de oliva 1 colher de sopa – 8 mL Melancia 1 fatia média – 100 g Leite em pó desnatado 1 colher de sopa – 8 g Aveia em flocos 1 colher de sopa – 11 g Lanche da Suco de fruta com manhã linhaça triturada Almoço 425 doença hepática crônica Fruta Lanche da Salada de frutas tarde com aveia e leite em pó Laranja Banana 1 unidade pequena – 40 g Maçã Jantar Ceia Mamão ½ fatia fina – 40 g Suco de laranja 40 mL Biscoito doce Biscoitos 5 unidades – 32,5 g Sopa de feijão com legumes e frango Feijão cozido simples coado 1 concha média – 117 g Chuchu cozido 3 colheres de sopa – 40 g Cenoura cozida 3 colheres de sopa – 39 g Beterraba cozida 3 colheres de sopa – 48 g Couve 2 colheres de sopa – 36 g Frango grelhado sem pele ½ filé – 40 g Azeite de oliva 1 colher sopa – 8 g Sanduíche integral de queijo Pão de trigo integral 2 fatias médias – 56 g Queijo branco 1 fatia – 20 g Café-com-leite Leite de soja 200 mL Café (infusão fraca) ½ xícara-chá – 80 mL Açúcar 2 colheres de chá Leite de soja 200 mL Aveia em flocos 3 colheres de sopa – 33 g Mingau de aveia Nutr Dc Cron_08.indd 425 5/13/13 2:12 PM 426 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Quadro 8.7 Refeicões Café-da-manhã Modelo de dieta para DHGNA e obesidade (Dieta 2) Preparação Alimentos Medidas Fruta Mamão papaia 1 fatia fina – 80 g Café-com-leite Leite de soja ½ xícara de chá – 80 g Café ½ xícara de chá – 80 g Pão com ricota e pasta de alho: azeite de oliva, salsa ou cebolinha, orégano e alho Pão de trigo integral 1 fatia média – 28 g Ricota 1 fatia média – 35 g Azeite de oliva 1 colher de chá – 2,5 mL Salsa, alho e orégano A gosto Inhame cozido Inhame 1 pedaço pequeno – 30 g Lanche da manhã Suco de fruta com linhaça Suco de abacaxi 100 g + 150 mL de água Semente de linhaça triturada 1 colher de sobremesa – 10 g Almoço Arroz cozido Arroz integral 3 colheres de sopa – 60 g Feijão simples Feijão cozido 1 concha pequena Soja refogada com cenoura Soja refogada 8 colheres de sopa – 85,6 mL Azeite de oliva 1 colher de sobremesa – 5 mL Salada mista verde e amarela Pepino chinês ½ unidade – 60 g Manga 3 colheres de sopa – 75 g Brócolis 2 ramos médios – 60 g Rúcula 1 pires médio – 20 g Azeite de oliva 1 colher de chá – 2,5 mL Fruta Laranja 1 unidade média – 159 g Iogurte com frutas e aveia Iogurte desnatado 1 pote – 185 g Ameixa seca 3 unidades médias – 15 g Aveia em flocos 1 colher de sopa – 11 g Chuchu cozido 3 colheres de sopa – 51 g Cenoura cozida 4 colheres de sopa – 52 g Vagem cozida 3 colheres de sopa – 48 g Espinafre 2 colheres de sopa – 50 g Frango cozido sem pele ½ filé – 42,5 g Azeite de oliva 1 colher de sobremesa – 5 mL Banana-da-terra cozida Banana-da-terra cozida ½ unidade – 46 g Café-com-leite Leite de soja 200 mL Café (infusão fraca) ½ xícara de chá – 80 mL Leite de soja 200 mL Maçã com casca ½ unidade pequena Aveia em flocos 3 colheres de sopa – 33 g Lanche da tarde Jantar Ceia Sopa de legumes com frango Vitamina de frutas Créditos: O cálculo das dietas apresentadas foi realizado pela nutricionista Pâmela da Mata Lima, residente de Nutrição Clínica da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (ENUFBA). Nutr Dc Cron_08.indd 426 5/13/13 2:12 PM capítulo 8 doença hepática crônica 427 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante das evidências científicas que comprovam o importante papel da desnutrição e da obesidade sobre a evolução clínica e mesmo sobre as taxas de mortalidade dos portadores de doenças hepáticas crônicas, bem como do papel de nutrientes na fisiopatologia de algumas complicações destas doenças, recomenda-se a ação conjunta dos profissionais de saúde para melhorar o perfil nutricional do hepatopata crônico. Ressalta-se a importância da assistência nutricional periódica e individualizada, realizada pelo nutricionista clínico, quer seja em nível hospitalar, quer em nível ambulatorial, de forma a possibilitar a vigilância nutricional com controle do peso corpóreo, manejo dietético das complicações, melhora dos hábitos alimentares com inclusão de alimentos funcionais e também melhora da qualidade de vida destes pacientes. AGRADECIMENTO Ana Claudia Duran, especialista em Nutrição Clínica pela Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (ENUFBA), pela ampla revisão da literatura sobre DHGNA. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. Sherlock S, Dooley J. Cirrose hepática. In: Doenças do fígado e do sistema biliar. 11.ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2004. p.313-25. Moraes Filho JPP, Borges DR. Manual de gastroenterologia. Fígado. In:____. São Paulo: Roca, 2000. p.278-442. Borges VC, Waitzberg DL, Silva AO. Insuficiência hepática aguda e crônica. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2001. p.1209-28. Ritter L, Gazzola J. Nutritional evaluation of the cirrhotic patient: an objective, subjective or multicompartmental approach? Arq Gastroenterol 2006; 43(1):66-70. Mazza RPJ, Pereira CCA, Waitzberg DL. Doenças hepáticas. In: Cuppari L. 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Nutr Dc Cron_08.indd 433 5/13/13 2:13 PM Nutr Dc Cron_08.indd 434 5/13/13 2:13 PM CAPÍTULO 9 CÂNCER Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos INTRODUÇÃO O câncer continua a desafiar os progressos da medicina moderna e continua sendo, depois de 40 anos de pesquisa intensiva, uma doença enigmática, responsável a cada ano pela morte prematura de milhões de pessoas. Se alguns cânceres são agora tratados com sucesso, vários outros continuam sendo extremamente difíceis de combater e constituem uma causa importante de mortalidade entre a população ativa da sociedade. Mais do que nunca, a descoberta de novos meios de aumentar a eficácia das terapias anticâncer atuais assume uma importância capital. A palavra câncer inclui muitas designações de doenças caracterizadas pelo desenvolvimento de células que perderam sua capacidade de crescimento normal e, assim, sofreram multiplicação e proliferam desordenadas, no local ou à distância.1 O aumento no número de casos de neoplasia pode ser atribuído à urbanização, ao incremento na expectativa de vida e aos melhores diagnósticos.1 Desse modo, o câncer vem se convertendo, nas últimas décadas, em um evidente problema de saúde pública mundial.2 Nutr Dc Cron_09.indd 435 5/13/13 2:13 PM 436 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis De acordo com o Globocan 2002 (Global Cancer Statistics),3 aproximadamente 10,9 milhões de novos casos foram estimados e 6,7 milhões de mortes foram atribuídas ao câncer no ano de 2002, em todo o mundo. Entre as doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), segundo Organização Mundial da Saúde (OMS) (2006)4, o câncer é a segunda principal causa de morte, responsável por 33% delas e superado apenas pelas doenças cardiovasculares. Entre todos os perigos verdadeiros que devemos enfrentar, o câncer constitui uma ameaça real: essa doença atingirá uma entre três pessoas antes dos 75 anos de idade, e uma entre quatro pessoas morrerá por complicações ligadas ao câncer.5 No Brasil, desde 1930, o câncer se destaca como causa básica de morte e sua participação relativa subiu de 2,7% dos óbitos em 1930 para 11,2% em 1980, sendo superado pelos óbitos por doenças cardiovasculares, infecciosas e parasitárias. Em 1998, as neoplasias foram responsáveis por 11,8% dos óbitos ocorridos no país.6 O prognóstico de um paciente com câncer, além das condições inerentes ao próprio hospedeiro, depende fundamentalmente do diagnóstico precoce, do planejamento terapêutico correto e do seguimento cuidadoso.2 Os dados mais recentes indicam taxas de cura de 50%, tornando o câncer, dentre as doenças crônicas, uma das mais preveníveis e curáveis.7 Examinando as causas responsáveis pelo desenvolvimento dessa doença, uma minoria de cânceres é causada por fatores que escapam realmente ao nosso controle (Figura 9.1). Por exemplo, os fatores hereditários são uma causa importante de câncer, mas não tem papel capital percebido pela população: os estudos realizados até hoje, notadamente aqueles com gêmeos idênticos, indicam que um máximo de 15% dos cânceres são causados por genes defeituosos, transmissíveis por hereditariedade. A distância entre as causas verdadeiras do câncer e as crenças populares é ainda maior no que se refere à poluição ambiental, pois, longe de ser um fator decisivo de desenvolvimento de câncer, a exposição à poluição do ar e da água, assim como aos resíduos de pesticidas, representa apenas 2% dos casos de câncer.5 Pode-se reprovar muitas conseqüências nefastas desses fatores ambientais, mas a poluição atmosférica tem certamente mais Nutr Dc Cron_09.indd 436 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 437 câncer Alimentação inadequada 30% Outros 1% Poluição 2% Drogas 2% Exposição aos raios UV 2% Obesidade e falta de exercício 5% Alcoolismo 3% Tabagismo 30% Exposição profissional 5% Fatores hereditários 15% Figura 9.1 Infecções 5% Fatores de risco do câncer.5 impacto no equilíbrio dos ecossistemas do que no câncer. O mesmo ocorre com os pesticidas residuais das frutas e hortaliças. Estes pesticidas estão presentes em quantidades ínfimas e nenhum estudo mostrou que eles poderiam provocar um câncer em tão pequenas doses. Ao contrário, o consumo de frutas e hortaliças foi muitas vezes associado a uma diminuição do risco de câncer, de modo que o benefício de incluir esses alimentos no regime alimentar excede várias vezes o baixo risco associado à presença de quantidades mínimas de pesticidas.5 Assim, em geral, os fatores dificilmente controláveis, sejam eles de origem hereditária, ambiental ou viral, são responsáveis por cerca de 30% de todos os tipos de câncer (Figura 9.1). Inversamente, vários fatores diretamente ligados ao estilo de vida das pessoas, como o tabagismo, o sedentarismo, a obesidade, a composição do regime alimentar, bem como o uso abusivo de álcool e de entorpecentes, são a causa direta do desenvolvimento de cerca de 70% dos cânceres. O questionamento das nossas falsas percepções dos elementos cancerígenos é importante, pois nos leva a modificar a nossa abordagem derrotista da doença e a ver o problema sob um ângulo novo. Se 2/3 dos cânceres são causados por fatores exteriores aos nossos genes e estão mais ligados aos nossos hábitos de vida, isso não quer dizer que podemos evitar dois entre três cânceres, modificando o nosso estilo de vida?5 Nutr Dc Cron_09.indd 437 5/13/13 2:13 PM 438 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis ALIMENTAÇÃO E CÂNCER Estima-se atualmente que 30% das mortes por câncer estão ligadas à natureza da alimentação. Chama a atenção que essa porcentagem seja similar àquela observada quando o tabagismo é considerado. Estudos epidemiológicos tem demonstrado de forma consistente­ a relação entre o consumo abundante de alimentos de origem vegetal, como frutas, hortaliças, cereais integrais, leguminosas, nozes e chá, com o menor risco de desenvolver vários tipos de câncer. Quando os resultados dos estudos de todos os tipos de câncer são analisados em conjunto, 80% demonstram uma diminuição substancial no risco de câncer com maior ingestão de, pelo menos, uma das categorias de hortaliças ou frutas (Tabela 9.1). Esse efeito é particularmente expressivo para os cânceres do sistema digestivo. Essas observações sugerem que os alimentos de origem vegetal são fontes essenciais de moléculas com propriedades preventivas. Essa hipótese é reforçada por dados experimentais obtidos de estudos que usaram modelos animais e celulares, nos quais moléculas isoladas de várias fontes alimentares interferiram no desenvolvimento de vários cânceres.8,9 Tabela 9.1 Estudos epidemiológicos sobre a relação entre o consumo de várias categorias de vegetais e o risco de câncer24 Alimentos estudados Número total de estudos Observação de diminuição do risco Estudos sugerindo uma diminuição do risco (%) Vegetais em geral 74 59 80 Frutas em geral 56 36 64 Hortaliças cruas 46 40 87 Crucíferas (brócolis, couves etc.) 55 38 69 Alho, cebola, alho-poró etc. 35 27 77 Hortaliças verdes 88 68 77 Cenoura 73 59 81 Tomate 51 36 71 Frutas cítricas 41 27 66 Nutr Dc Cron_09.indd 438 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 P apel 439 câncer dos fitoquímicos Os compostos fitoquímicos são as moléculas que permitem às plantas se defenderem contra as infecções e danos causados pelos microrganismos, insetos ou outros predadores. Pesquisas conduzidas nos últimos anos têm demonstrado que os fitoquímicos provenientes da alimentação interferem com a progressão do tumor, agindo diretamente nas células tumorais, bem como modificando o microambiente do tumor de forma a criar condições fisiológicas adversas para o crescimento do tumor.10 Todos os vegetais contêm, em quantidade variável, diversos compostos fitoquímicos e é esse conteúdo o responsável pelas propriedades organolépticas, tão características desses alimentos. No Quadro 9.1,­estão listados os principais grupos de compostos fitoquímicos de frutas e hortaliças. Quadro 9.1 Principais grupos de compostos fitoquímicos das frutas e hortaliças5 Famílias Classes Subclasses Polifenóis Flavonóides Antocianidinas Flavonas Flavanóis Flavanonas Flavonóis Isoflavonas Taninos Ácidos fenólicos Hidroxicinamatos Hidroxibenzoatos Não-flavonóides Estilbenos Cumarinas Ligninas Terpenos Carotenóides Monoterpenos Compostos sulfurados Alil sulfidos Isotiocianatos Saponinas Triterpenóides Esteróides Nutr Dc Cron_09.indd 439 5/13/13 2:13 PM 440 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A presença de diferentes classes de fitoquímicos pode prevenir o desenvolvimento do câncer, interferindo em vários processos implicados na progressão dessa doença. Os isotiocianatos, p.ex., compostos encontrados em abundância em vegetais crucíferos, inibem a tumorigênese por meio da redução dos danos genéticos induzidos por uma ampla variedade de carcinógenos.11,12 Outros fitoquímicos que modulam os mecanismos de defesa do organismo contra os danos no DNA também são encontrados em outros tipos de vegetais e frutas e incluem a família do alho13 e das frutas cítricas.14 Vários fitoquímicos também inibem o crescimento tumoral induzindo a apoptose das células cancerígenas. Entre eles o resveratrol, presente nas uvas, que possui uma forte atividade pró-apoptótica sobre células isoladas de uma variedade de tumores.15 Paralelamente, os polifenóis presentes no chá verde e o ácido elágico encontrado em grande quantidade em algumas frutas vermelhas, como morango e amora, bloqueia a atividade receptores-chave envolvidos na angiogênese do tumor.16,17 Está cada vez mais claro que o estímulo inflamatório também pode participar na progressão de vários cânceres, incluindo os de cólon, reto, mama e pulmão.18 Há um considerável número de evidências que a dieta ocidental, rica em cereais refinados, açúcar e ácidos graxos saturados e ácidos graxos trans, e pobre em frutas, hortaliças, fibras, cereais integrais e ácidos graxos ômega-3, promovem inflamação.19 No Quadro 9.2, estão listados alimentos com potencial anticancerígeno e o provável local de ação na prevenção dos processos tumorais. Assim, considerando os diferentes mecanismos que levam ao desenvolvimento do câncer, a variedade na alimentação, particularmente no que diz respeito aos vegetais, torna-se fundamental para garantir a diversidade de fitoquímicos que parecem representar uma promissora arma na prevenção do câncer. Avaliação nutricional A avaliação do estado nutricional do paciente oncológico deve ser individualizada e o mais completa possível. Muitos métodos Nutr Dc Cron_09.indd 440 5/13/13 2:13 PM Inibição do crescimento das células tumorais X Indução da morte dos tumores Interferência na angiogênese Impacto no sistema imune X X X X X X X X X X X X X X X X X X Cacau X Ômega-3 X Tomate X Cítricos X Crucíferas Uvas e frutas vermelhas Redução do potencial cancerígeno Alho e cebola Principais locais de ação dos compostos anticancerígenos dos alimentos5 Chá verde Quadro 9.2 441 câncer Soja 9 Cúrcuma capítulo X X X X têm sido propostos, de testes bioquímicos à composição corpórea, passan­do por testes antropométricos e clínicos. Cada método possui­ sua importância. Todavia, nenhum pode ser considerado único e suficiente para predizer o risco nutricional. Isso porque todos apresentam limitações, e a mais importante delas é o fato de sofrerem influência de fatores independentes do estado nutricional.20 A avaliação nutricional energético-protéica (DEP), através da propedêutica, é eficaz para a detecção da desnutrição e o seu resultado deve ser levado em consideração ao se estabelecer o diagnóstico e a conduta no tratamento da doença.20 Da propedêutica constam a anamnese e o exame físico direcionado, que levam em conta vários aspectos do quadro clínico, como: emagrecimento; alterações do apetite; aspecto fisionômico; estado de humor; alterações dos diversos grupos musculares, formas de abdome, evidências de perda de gordura corpórea e, principalmente, o significado dessas alterações em relação à gravidade da doença principal.20-29 Screening oncológico do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center O screening oncológico nutricional elaborado pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)30 é um instrumento de Nutr Dc Cron_09.indd 441 5/13/13 2:13 PM 442 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis triagem nutricional, realizado inicialmente pelo enfermeiro. Avalia a história de perda de peso, intolerância ou aversões alimentares por náuseas e vômitos, diarréia, feridas na boca, alteração do olfato ou paladar.31 Baseada em fatores de risco nutricional, diagnóstico, complicações, tratamento e alteração do peso, a triagem oncológica classifica o paciente em (1) baixo ou (2) moderado a alto risco nutricional. Apenas os pacientes com risco moderado a alto serão submetidos a uma avaliação nutricional completa pelo nutricionista em 24 horas. Esta avaliação inclui considerações sobre: o peso (pré-doença, u­sual, atual), estado de hidratação, história médica, história alimentar, medicamentos em uso, exames bioquímicos, limitações mecânicas e físicas que afetam a ingestão alimentar, estado mental, má-absorção, plano de tratamento, influência cultural na prática alimentar e capacidade de alimentar-se sozinho (Quadro 9.3).31 CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO Estima-se que, em 1995, a incidência de câncer do trato aerodigestivo alto tenha sido de aproximadamente 900 mil casos novos em todo o mundo, sendo 600 mil em homens, o que o coloca entre os 5 mais freqüentes da humanidade, com incidência e mortalidade crescentes. No Brasil, estima-se que o câncer de cavidade oral tenha sido responsável por 4,06% das mortes por câncer em homens e 1,21% em mulheres entre 1995 e 1999. Para o câncer de laringe, a proporção foi de 3,8% em homens e 0,63% em mulheres no mesmo período. Estes dois tipos de câncer são, respectivamente, a 9ª e a 15ª causa de morte por câncer no Brasil em homens e a 14ª e 15ª causa em mulheres, segundo dados do Ministério da Saúde e do Instituto Nacional do Câncer.34 Tanto a história natural dos tumores de cabeça e pescoço quanto o seu tratamento cirúrgico e quimio/radioterápico estão marcadamente associados aos aspectos nutricionais relevantes. Assim, existem­diversos estudos epidemiológicos que documentam a inter-relação entre fatores dietéticos e a incidência de tumores de cabeça Nutr Dc Cron_09.indd 442 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 443 câncer Quadro 9.3 Screening oncológico do MSKCC30 Processo Triagem nutricional realizada pelo enfermeiro com dados baseados na história Avaliação do risco nutricional realizada pelo nutricionista Avaliação clínica dos pacientes Baixo risco Paciente sem perda de peso e/ou sem complicações nutricionais Moderado/alto risco Paciente com perda de 10% ou mais do peso corpóreo nos últimos 3 meses e/ou história de diminuição da ingestão alimentar, náuseas/vômitos, diarréia, feridas na boca ou alteração do olfato e/ou paladar há 2 ou mais semanas Critério de risco nutricional baixo Paciente sem perda de peso ou complicações nutricionais Critério de risco nutricional moderado Avaliação nutricional completa em 24 horas. Refazer em 5 dias Critério de risco nutricional alto Avaliação nutricional completa em 24 horas. Refazer em 3 dias AIDS/HIV Ascite Vômito e/ou diarréia por mais de 3 dias Diabete, edema, glioblastoma, odinofagia, insuficiência renal, mucosite Perda de peso aguda durante a hospitalização, disfagia, fístula gastrintestinal, íleo, obstrução, síndrome de dumping, má-absorção, falência hepática/ encefalopatia, pancreatite, insuficiência renal/diálise Diagnóstico/ complicações Tratamento/ cirurgia Biópsia, broncoscopia, cirurgia de cabeça e pescoço (sem complicação) que inclui: tireoidectomia parcial, dissecção do pescoço, parotidectomia craniofacial, lesões orais, pólipos nasais Transplante de medula óssea autólogo, cirurgia de cabeça e pescoço: craniotomia, tireoidectomia total Transplante de medula óssea halogênico, cirurgia de câncer de esôfago, pâncreas, mandibulectomia, laringectomia, laringofaringoesofagogastrectomia, braquiterapia de cabeça e pescoço Avaliação do peso corpóreo (% peso atual) > 90% do peso corpóreo usual (perda) 1 a 2% do peso usual (1 semana) < 5% do peso usual (1 mês) < 10% do peso usual (6 meses) (perda) > 2% do peso usual (1 semana) > 5% do peso usual (1 mês) >10% do peso usual (6 meses) Conduta nutricional Paciente não necessita de condutas nutricionais Paciente necessita de instrução para modificação dietética Terapia nutricional enteral ou parenteral, dieta para disfagia especializada ou dieta líquida Aids: síndrome da imunodeficiência adquirida; HIV: vírus da imunodeficiência humana. Nutr Dc Cron_09.indd 443 5/13/13 2:13 PM 444 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis e pescoço.­Além disso, diversas alterações na capacidade de oferta nutricional aos pacientes com tumores de cabeça e pescoço podem ocorrer devido tanto à presença da neoplasia quanto às seqüelas e complicações de seu tratamento. Para efeito de normatização na análise da epidemiologia da doen­ ça, convenciona-se chamar de “câncer de cabeça e pescoço” o carcinoma epidermóide de cavidade oral, faringe e laringe, responsável por mais de 90% das neoplasias do trato aerodigestivo alto. Fatores de risco não - dietéticos O papel epidemiológico do tabagismo na incidência das neoplasias do trato aerodigestivo alto é inquestionável. Documenta-se aumento na incidência de tumores de cabeça e pescoço de 5 a 25 vezes, atribuído ao tabagismo isoladamente. Além do fumo inalado, o hábito de mascar o tabaco também está significativamente associado ao maior risco de desenvolvimento de neoplasias de cabeça e pescoço.32 A ação carcinogênica do álcool, tanto para tumores de cavidade oral e orofaringe quanto para tumores de laringe, é amplamente reconhecida e demonstra-se risco substancialmente maior proporcional­ à quantidade e à freqüência de seu consumo.32 A ação sinérgica entre o tabagismo e o etilismo foi comprovada em diversos estudos caso-controle no Ocidente, na China e no Japão. Trabalho realizado em Taiwan demonstrou risco relativo de 123 vezes para câncer de cavidade oral com a associação de etilismo, tabagismo e o hábito de mascar bétel. Estudos in vitro com modelos animais demonstraram aumento de permeabilidade da mucosa oral a nitrosaminas carcinogênicas presentes no tabaco com a presença de concentrações a partir de 25% de etanol, o que pode, em parte, explicar tal efeito sinérgico.32 Nutr Dc Cron_09.indd 444 5/13/13 2:13 PM capítulo Fatores 9 câncer 445 de risco dietéticos Diversos estudos epidemiológicos abordaram o papel da ingestão de alimentos e de micronutrientes específicos na incidência populacional de câncer de cabeça e pescoço, na tentativa de definir possíveis estratégias dietéticas de prevenção. Analisando os resultados de diver­ sos estudos, é notável a associação entre a maior ingestão de carnes vermelhas, especificamente a suína e as processadas, ovos, manteiga e gorduras totais, e a incidência de câncer de cavidade oral, faringe e laringe, como a correlação inversa entre a incidência destes tumores e a ingestão freqüente de frutas e hortaliças cruas (especialmente cítricos e cereais), produtos lácteos e óleos vegetais.32 Quanto à relação entre a ingestão de micronutrientes e o câncer de cabeça e pescoço, resultados de diversos estudos sugerem relação inversa entre a ingestão de vitamina A, C e E, carotenóides, flavonóides e ferro e a incidência de tumores, bem como a relação positiva com a ingestão de gorduras totais e saturadas e colesterol.32 Devido à própria localização, os tumores de cabeça e pescoço podem impedir a mastigação e secreção de enzimas pelas glândulas salivares e a deglutição dos alimentos, juntamente com os efeitos colaterais da radioterapia. A história natural dos tumores de cabeça e pescoço e os efeitos pós-tratamento cirúrgico, quimioterápico e/ou­ radioterápico envolvem importantes aspectos nutricionais. As alterações na capacidade de oferta de nutrientes podem ocorrer pela presença do câncer ou por seqüelas e/ou complicações do seu tratamento.­ A cirurgia na região orofaringe implica alimentação via sonda, devido à redução do acesso ao trato digestório. Quando o tumor está localizado no esôfago, o tratamento cirúrgico pode resultar em máabsorção de gordura, perda da deglutição normal, motilidade reduzida e obstrução.33 Nutr Dc Cron_09.indd 445 5/13/13 2:13 PM 446 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis CÂNCER GÁSTRICO Estima-se que, no período de 1979 a 1983, o total de mortes decorrentes do câncer gástrico no sexo masculino tenha sido de aproximadamente 17,73%, e, no período de 1995 a 1999, caiu para 12,19%, porém, mantendo-se ainda o de maior mortalidade no Brasil. Estima-se que o câncer gástrico tenha sido responsável por 10,7% das mortes por câncer no período de 1979 a 1983, e por 7,38% em mulheres entre 1995 e 1999, mantendo-o em segundo lugar na distribuição proporcional do total de mortes por câncer no Brasil.34 A patogenia do câncer gástrico é multifatorial. Fatores genéticos e ambientais parecem participar do processo de carcinogênese no estômago. A incidência do câncer gástrico é inversamente proporcional ao status socioeconômico da população, talvez refletindo fatores sociais, ocupacionais, culturais e dietéticos. Diversos estudos demonstraram associação entre risco de câncer gástrico e ingestão alimentar.35 Mudanças no ambiente social, redução da ingestão de sal e aumento do consumo de frutas frescas e vegetais, assim como melhor preservação alimentar com utilização de refrigeradores e congeladores, são consideradas medidas que participam da diminuição da incidência da doença.36 Podem-se considerar quatro níveis de evidência científica da relação causal entre dieta e câncer.36 1. Convincente: quando a evidência da relação causal é forte, con- sistente e biologicamente plausível. 2. Provável: quando as evidências epidemiológicas são fracas e menos consistentes, mas existe evidência experimental que as suporte. 3. Possível: quando os estudos epidemiológicos suportam a relação causal, contudo são limitados em qualidade, quantidade ou consistência. 4. Insuficiente: quando existem somente poucos estudos e estes são limitados em qualidade e consistência. Nutr Dc Cron_09.indd 446 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 447 câncer No Quadro 9.4, encontra-se resumida a participação de cada um dos integrantes da dieta e sua relação com a gênese do câncer gástrico. As evidências de que a dieta rica em vegetais e frutas frescas diminui o risco de câncer gástrico são convincentes. Os vegetais e frutas contêm componentes que têm seu efeito protetor revelado por estudos epidemiológicos, principalmente as vitaminas antioxidantes­ (vitamina C e betacaroteno). Adicionalmente, as dietas ricas em polifenóis, chás, selênio, carotenóides e vitamina E possivelmente reduzem o risco. Vários estudos epidemiológicos comprovam a associação positiva com alimentos ricos em sal e negativa com o consumo de vegetais e frutas frescas no risco de câncer gástrico.37-40 Os nutrientes específicos das frutas e vegetais responsáveis pela proteção epitelial não são bem conhecidos; sabe-se, entretanto, que o ácido ascórbico e o betacaroteno agem como antioxidantes e que o primeiro tem benefício adicional na prevenção de lesões quando da Quadro 9.4 Componentes da dieta e evidências de associação com risco para câncer gástrico, de acordo com a American Institute for Cancer Research36 Evidência Diminui o risco Nenhuma relação Aumenta o risco Vitamina C Álcool Café Chá preto Nitratos (vegetais) Sal Conservação com sal Possível Carotenóides Gênero Allium (alho, cebola, alho-poró, cebolinha) Cereais integrais Chá verde Açúcar Vitamina E Retinol Amido Churrasco Grelhados Insuficiente Fibras Selênio Alho Convincente Vegetais e frutas Refrigeração Provável Nutr Dc Cron_09.indd 447 Carne defumada N-nitrosaminas 5/13/13 2:13 PM 448 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis presença de nitrosaminas,41 já que o ácido ascórbico inibe a formação endógena de compostos nitrosos. Muitas pesquisas indicam que dieta rica em altas concentrações de conservantes, como alimentos contendo sal em elevada concentração, vegetais com conservantes, como picles e alimentos defumados contendo nitratos ou nitritos, são de alto risco.38-44 Por outro lado, dieta rica em leite, frutas frescas e vegetais verdes diminui o risco de malignidade.40 Neste processo, o sal pode agir como irritante e os nitratos e nitritos podem ser convertidos em carcinógenos (N-nitrosaminas) ativos. 43 Ademais, demonstrou-se associação inversa da incidência do câncer gástrico e o consumo de vegetais verdes ou amarelos e chá verde.45-47­ Os polifenóis presentes nestas bebidas inibem radicais nitrosos e têm efeito anticarcinogênico em animais. Estudos experimentais em animais, assim como estudos epidemiológicos controlados, mostraram os efeitos protetores do alho, da cebola e dos similares contra o câncer gástrico.46-49 Entretanto, assim como a dieta rica em fibras, selênio e carnes, estas evidências não são consistentes, sendo consideradas insuficientes. A melhor medida dietética preventiva disponível é a diminuição da ingestão dos alimentos conservados, principalmente em sal e defumados, e o aumento da ingestão de vegetais e frutas frescas disponíveis para consumo. Os mecanismos responsáveis por essa proteção ainda não estão totalmente esclarecidos, a despeito da aparente proteção do ácido ascórbico e do selênio. Entretanto, isso não deve interferir na mensagem de saúde pública que é o incentivo ao consumo desses alimentos. Devido à alta concentração de constituintes ativos dos vegetais e das frutas frescas, é pouco provável que a suplementação com micronutrientes específicos seja superior, no controle protetor, à ingestão desses alimentos.23 CÂNCER COLORRETAL O câncer colorretal apresenta distribuição universal e incide com maior freqüência em países desenvolvidos e industrializados. No Nutr Dc Cron_09.indd 448 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 449 câncer Brasil, é a quinta causa de morte por câncer para homens e a terceira para mulheres. O percentual de mortes, no período de 1995 até 1999, é de 5,28% para homens e de 7,23% para mulheres.22 O chamado grupo de risco para desenvolvimento de câncer colorretal inclui indivíduos com idade superior a 40 anos; com antecedentes pessoais ou familiares de adenoma ou adenocarcinoma colorretal; com antecedentes de câncer no trato digestório, ginecológico ou na mama; portadores de doenças inflamatórias intestinais (colite ulcerativa e doença de Crohn), de doenças genéticas (polipose familiar, câncer colorretal hereditário não associado à polipose) ou lesões actínicas colorretais.51 Fatores mutagênicos ambientais podem determinar quais indiví­ duos suscetíveis irão desenvolver o carcinoma. Embora os mecanis­ mos ainda sejam pouco conhecidos, grande corpo de evidências indica que diversos fatores dietéticos e associados ao estilo­de vida (fumo, sedentarismo etc.) podem influenciar o risco de câncer colorretal. Entre os fatores dietéticos, destaca-se a dieta derivada da ocidental, rica em gorduras, proteína animal e calorias, e pobre em fibras­ (frutas, vegetais e cereais). Carne vermelha, carne processada e carboidratos refinados contribuem para maior risco. De maneira geral, estes são os principais agentes implicados na gênese do câncer colorretal, embora outros elementos listados no Quadro 9.5 também exerçam alguma influência.51 Os fatores considerados protetores incluem o cálcio, os folatos, o selênio, as vitaminas e os antioxidantes. Do ponto de vista ambiental e comportamental, foram determinados como fatores de risco o seQuadro 9.5 Fatores de risco e protetores para o câncer colorretal Fatores de risco Nutr Dc Cron_09.indd 449 Fatores protetores Gordura Fibras Carne vermelha Componentes das fibras Sacarose Cálcio Calorias, fumo, álcool Folato Aminas heterocíclicas Selênio Hidrocarbonetos aromáticos Vitaminas Outros carcinógenos Antioxidantes 5/13/13 2:13 PM 450 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis dentarismo, o fumo, a obesidade, o consumo de álcool e a ingestão de aminas heterocíclicas e hidrocarbonetos aromáticos. Classicamente, o alto consumo de gorduras saturadas de origem animal associado ao baixo teor de fibras tem sido a principal característica dietética envolvida na gênese do câncer colorretal. A elucidação dos mecanismos de ação das fibras no epitélio colônico é importante, pois pode sugerir meios para intervir preventivamente. Esses mecanismos envolvem eventos físicos (alteração do tempo de trânsito intestinal, diluição do bolo fecal, aderência física ou química a agentes mutagênicos) e efeitos secundários (geração de produtos da fermentação bacteriana – especialmente ácidos graxos de cadeia curta: acetato, propionato e butirato – e alteração do pH luminal).51 Assim, a carência de fibras aumenta o tempo de trânsito intestinal, elevando a concentração do conteúdo luminal e permitindo maior contato de agentes nocivos e carcinógenos, eventualmente presentes na luz com a mucosa colônica. Entre esses agentes, os metabólitos dos ácidos graxos (sais biliares), gerados pelo metabolismo de gorduras­e proteínas animais, seriam os elementos determinantes de alterações epiteliais importantes, que poderiam culminar com o desenvolvimento de células neoplásicas no cólon. Esses agentes são gerados pelo aumento do pH intraluminal com dietas pobres em fibras.51 Alguns vegetais podem ter maior benefício na prevenção do câncer colorretal, como o brócolis, a couve-flor e a couve-de-bruxelas. Esses alimentos contêm altos níveis de sulforafan, compostos que induzem enzimas de destoxificação, aumentando a solubilidade aquosa de toxinas corpóreas e sua conseqüente eliminação. Mais recentemente tem-se destacado que vários constituintes presentes nas fibras (especialmente vegetais e frutas) desempenham ações metabólicas com efeitos anticarcinogênicos (Quadro 9.6).51 O incremento de fibras na dieta também aumenta as concentrações de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que são formados pela fermentação bacteriana e desempenham importante papel no metabolismo colônico, especialmente o butirato. Demonstrou-se, com os AGCC, indução de diferenciação de linhagens celulares, efeitos tróficos sobre o epitélio atrófico, inibição do crescimento de epitélio hiperproliferativo e ação antineoplásica intracelular.51 Nutr Dc Cron_09.indd 450 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 451 câncer Quadro 9.6 Constituintes anticarcinogênicos presentes em hortaliças e frutas Constituinte Fonte Mecanismo de proteção Antioxidantes Todas as plantas Reduz lesão oxidativa Folato Vegetais verdes Reduz hipometilação do DNA Glucosinolatos Vegetais crucíferos Aumenta a atividade oxidase Índoles Vegetais crucíferos Aumenta a atividade oxidase Flavonóides Vegetais e frutas Antioxidantes Fenóis Vegetais e frutas Inibe nitrosaminas Inibidores da protease Sementes e legumes Inibe proteases Isoflavonas Soja Inibe enzima P450 Componentes do alho Aliáceas Induz glutationa-transferase Limonena Frutas cítricas Induz glutationa-transferase Prevenção do câncer colorretal A prevenção primária do câncer colorretal consiste na identificação dos fatores de risco (ambientais e genéticos) e na instituição de modificações do estilo de vida, dos hábitos e da composição da dieta, tais como: 44redução da ingestão de gorduras a 30% do total de calorias; 44consumo de fibras em quantidade de 20 a 30 g por dia; 44inclusão de grande variedade de vegetais e frutas na dieta; 44limitação do consumo de álcool; 44interrupção do hábito de fumar; 44prevenção da obesidade (reduzir a ingestão de energia de todas as fontes); 44prática regular de exercícios físicos. Entretanto, ainda são questionáveis as evidências sobre a efetividade da prevenção primária por meio medidas dietéticas. No entanto, a constatação de que muitos fatores dietéticos e comportamentais associados ao risco de câncer colorretal são semelhantes aos de doenças cardiovasculares e aos de outros tumores realça que o enfoque nessas modificações pode trazer benefícios adicionais à saúde das pessoas.51 Por outro lado, a prevenção secundária também tem importância crítica na redução da mortalidade por câncer colorretal. Essa prevenção envolve a identificação de pacientes que fazem parte dos Nutr Dc Cron_09.indd 451 5/13/13 2:13 PM 452 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis grupos de risco (rastreamento), o tratamento e o acompanhamento de pacientes portadores de lesões pré-malignas e o acesso racional à mucosa colônica, por meio de exames que identifiquem as neoplasias colorretais. As principais medidas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia consistem em:52 44exame proctológico a partir de 40 anos de idade (ou 50 anos, conforme o grupo de risco); 44pesquisa de sangue oculto nas fezes após os 50 anos de idade; 44sigmoidoscopia flexível a cada 3 a 5 anos após os 50 anos de ida- de. Achados anormais exigem a realização de colonoscopia. Mais recentemente, o acúmulo de conhecimentos na área genética molecular tem evidenciado seu potencial na identificação de populações de alto risco para câncer colorretal, selecionando, de maneira mais efetiva, as pessoas que devem ser rastreadas e melhorando a relação custo-benefício desses esforços. Espera-se também que, no futuro, seja possível modular o risco para câncer colorretal por meio de modificações na dieta que possam atuar diretamente sobre os mecanismos envolvidos na carcinogênese colorretal.51 TRATAMENTO DO CÂNCER O tratamento do câncer é complexo e envolve o trabalho de diversos especialistas.53 A cada dia procuram-se formas de tratamento antineoplásico que sejam mais efetivas, menos mutilantes e, portanto, mais sociais. As armas disponíveis continuam sendo a cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e, mais recentemente, imunoterapia, cujos resultados são promissores.2 A cirurgia pode curar um número significativo de casos em estágio inicial e fornecer uma avaliação mais segura da extensão da doença, permitindo um estadiamento mais adequado. Porém, pode trazer riscos e/ou morbidades significativos, ou ainda, deformidades ou perdas da função, além de não poder curar os casos com doença disseminada. Apesar das limitações desse procedimento, mais de Nutr Dc Cron_09.indd 452 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 453 60% dos pacientes com câncer são tratados cirurgicamente, sendo esse procedimento usado no diagnóstico e estadiamento de mais de 90% dos casos.2 A radioterapia tem papel fundamental no controle local do câncer. Estima-se que 60% dos pacientes necessitem de radioterapia, curativa ou paliativa, durante o curso de sua doença. As novas técnicas de radioterapia permitem a melhora dos resultados e menores danos aos tecidos sadios.54 Pacientes com câncer do aparelho digestório geralmente apresentam-se desnutridos, mais freqüentemente quando a doença acomete o trato digestório alto. A presença de desnutrição no paciente­oncológico está relacionada com o aumento da morbidade e da mortalidade pós-operatória por complicações infecciosas e menor tolerância aos tratamentos antineoplásicos, como rádio e quimioterapia. O tratamento mais eficaz do câncer do aparelho digestório é o cirúrgico, que representa uma agressão orgânica e metabólica importante.55 TERAPIA NUTRICIONAL A terapia nutricional tem, hoje, papel essencial no tratamento dos pacientes com câncer, tendo em vista a interferência direta desta doen­ça no estado nutricional dos doentes. Vários trabalhos publicados­na literatura têm mostrado os grandes benefícios do uso concomitante de terapia nutricional em pacientes com câncer. Além disso, a terapia nutricional parece estar associada às repercussões financeiras positivas, na medida em que, ao melhorar o estado nutricional dos pacientes, pode-se reduzir o tempo de internação e a incidência de complicações.56 Os objetivos da terapia nutricional para pacientes em tratamento antineoplásico e em processo de restabelecimento são21: 44impedir ou corrigir a desnutrição; 44prevenir a perda de músculo, ossos, sangue e demais componentes da massa magra corpórea; 44auxiliar o paciente a tolerar o tratamento; Nutr Dc Cron_09.indd 453 5/13/13 2:13 PM 454 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 44reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição e suas com- plicações; 44manter o vigor e a energia; 44prover habilidade para combater infecções; 44auxiliar no restabelecimento e na cura; 44manter ou melhorar a qualidade de vida. Terapia nutricional no câncer de cabeça e pescoço Pacientes submetidos a tratamento radioterápico e cirúrgico para neoplasia maligna oral geralmente apresentam perda de peso, o que pode prejudicar a sua recuperação e evolução clínica pós-operatória. A implementação de maior supervisão dietética, desde a intervenção cirúrgica até o início da radioterapia, e alterações no padrão alimentar visando a uma maior ingestão, principalmente na ocorrência de perda de peso durante duas ou mais semanas, possibilitam melhores resultados após a cirurgia, radioterapia ou cirurgia associada à radioterapia.55 A ressecção radical e a reconstrução cirúrgica para tratamento do câncer oral, de faringe e de laringe freqüentemente reduzem a capacidade dos pacientes para alimentação com ingestão oral adequada e, dependendo da técnica cirúrgica utilizada, é necessário repouso oral por tempo variado, que pode chegar a 30 dias se ocorrerem complicações. Durante essa fase ou na ocorrência de obstrução, deiscência de sutura, fístula oral ou cervical, disfagia com risco de broncoaspiração, recomenda-se nutrição artificial gástrica ou enteral e, quando possível, a introdução de alimentação oral, inicialmente modificada para ajustar-se às alterações anatomofuncionais pós-operatórias.43 A introdução de sonda nasogástrica ou enteral durante o procedimento cirúrgico para nutrição dos pacientes durante 7 a 14 dias após a laringectomia, tem sido recomendada para evitar o desenvolvimento de fístula faringocutânea.55 A alimentação via oral deve ser indicada a todos os pacientes que possam ingerir alimentos de forma segura, com as devidas modificações dietéticas. A radioterapia é um componente importante no tratamento do paciente oncológico. Uma variedade de alterações ocorre nos teci- Nutr Dc Cron_09.indd 454 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 455 dos normais quando irradiados e são dependentes da dose total, do fracionamento e do volume tratado. Para a maioria dos tecidos normais, a dose necessária para produzir uma seqüela aumenta quando diminui o volume do tecido irradiado e a fração diária.56 As alterações de mucosa oral ocorrem quando a radioterapia é utilizada no tratamento de tumores de cabeça e pescoço e na irradiação do setor supradiafragmático nos linfomas. Os efeitos agudos que ocorrem quando há irradiação da cavidade oral incluem disfagia, mucosite, monilíase, alterações do paladar e xerostomia. Os efeitos tardios compreendem as cáries actínicas, a osteorradionecrose e o trismo.57 A atenção nutricional bem planejada durante o tratamento de neoplasia de cabeça e pescoço pode evitar ou reduzir os efeitos negativos das terapias antineoplásicas, com conseqüente manutenção do estado nutricional dos pacientes. Para tanto, a terapia nutricional deve ser individualizada, considerando-se a presença de fatores, como presença de obstrução, disfagia, odinofagia, fístula, distúrbios da deglutição e alterações mecânicas ou inflamatórias que possam comprometer a ingestão, digestão e absorção dos nutrientes. T erapia nutricional no câncer gástrico O tratamento do câncer gástrico é eminentemente cirúrgico e consiste na remoção do estômago e das cadeias ganglionares que drenam este órgão. A intervenção cirúrgica poderá ser de médio porte (gastrectomia parcial) ou de grande porte (gastrectomia total).58 Os principais fatores que podem influenciar a taxa de mortalidade pós-operatória da gastrectomia com objetivo curativo para câncer gástrico são: idade e estado nutricional do paciente, e estágio e localização do tumor. Os procedimentos paliativos apresentam alta taxa de mortalidade, aproximadamente duas vezes mais alta com relação à gastrectomia subtotal.58 O paciente submetido à intervenção cirúrgica para tratamento de câncer gástrico sofre perda de sua capacidade de armazenamento de nutrientes pela remoção parcial ou total do estômago, e alterações na absorção de nutrientes devido à modificação do trânsito intestinal. Nutr Dc Cron_09.indd 455 5/13/13 2:13 PM 456 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Em médio e longo prazo, as alterações da anatomia do trato digestório podem implicar conseqüências nutricionais importantes. Os objetivos da terapia nutricional no pré-operatório, segundo Waitzberg et al.58 são: 44minimizar os efeitos do jejum, garantir o fornecimento de energia e prevenir a deficiência específica de nutrientes; 44recuperar ou estabilizar o estado nutricional; 44aumentar o potencial de resposta orgânica favorável à terapia antineoplásica; 44acelerar a recuperação dos efeitos colaterais da terapia antineoplásica: cirurgia, radio e quimioterapia; 44melhorar a qualidade de vida com a manutenção das atividades diárias. Segundo Planas et al.59, para atingir os objetivos da terapia nutricional pré-operatória propostos, sugere-se: 44adequar as necessidades de macro e micronutrientes; 44evitar ou controlar a síndrome de dumping; 44prevenir ou tratar o quadro de má-absorção lipídica (esteator- réia); 44prevenir ou tratar os déficits absortivos dos micronutrientes (vita- mina B12, ácido fólico, ferro e cálcio). A recomendação da terapia nutricional no pós-operatório imediato é iniciar o mais precocemente possível, para manter ou recuperar o estado nutricional dos pacientes. A jejunostomia pode ser adotada ainda no momento da cirurgia para permitir o início da nutrição, preservar a função intestinal e melhorar o processo cicatricial.58 A dieta enteral via jejunostomia pode ser iniciada dentro de 24 horas após cirurgia, sendo bem tolerada com o auxílio de bomba de infusão. Deve-se preferir formulações isotônicas iniciadas em pequenos volumes (20 mL/hora). Porém, após adaptação intestinal, os Nutr Dc Cron_09.indd 456 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 457 pacientes podem tolerar fórmulas mais concentradas (1,5 a 2 kcal/ mL).­Fórmulas elementares geralmente têm alta osmolaridade e devem ser diluídas inicialmente até 280 a 310 mOsm.58 Após retorno dos movimentos peristálticos, a dieta via oral pode ser iniciada com líquidos claros (chá, água de coco e caldos vegetais), evoluindo para líquidos completos. Após a oferta de maior variedade de líquidos, pode-se introduzir, de maneira progressiva, alimentos de consistência pastosa, com alto teor protéico, baixo teor de lipídios e poucos condimentos.58 Medidas como eliminação dos carboidratos simples da dieta, aumento gradativo da ingestão alimentar e ingestão alternada de alimentos sólidos e líquidos são recomendadas para prevenir ou controlar diarréia e síndrome de dumping, comuns após gastrectomia total ou subtotal. A nutrição enteral deverá ser introduzida se a presença de sintomatologia, como náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal e saciedade precoce, limitar a aceitação completa da alimentação via oral, para evitar a perda de tecido magro e a instalação de desnutrição. A nutrição parenteral é indicada àqueles pacientes que apresentarem complicações pós-operatórias e permanecerem impossibilitados de se alimentar por via oral ou enteral por tempo prolongado, dando-se especial atenção à quantidade total de glicose infundida, para evitar hiperglicemia.58 A indicação da realimentação por via oral deve ser feita de maneira progressiva, sempre respeitando a tolerância do paciente. Recomenda-se observar os critérios relacionados a seguir, de acordo com Kudsk et al.60, Baxter e Waitzberg.61 1. Na fase inicial de recuperação, as refeições devem ser freqüentes e em pequenas quantidades, para melhor tolerância e aumento da quantidade de energia oferecida. 2. Evitar alimentos com alto potencial de fermentação e alta concentração de carboidratos simples (mono e dissacarídios). 3. Dar preferência a alimentos de consistência líquida e evoluir conforme a aceitação do paciente. Nutr Dc Cron_09.indd 457 5/13/13 2:13 PM 458 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 4. Utilizar moderada quantidade de gordura na dieta (23 a 30% do valor energético total), evitando preparações excessivamente gordurosas. Indicar alto teor protéico (20% do valor energético total), preferindo proteína de alto valor biológico (frango, peixe e clara de ovo). 5. Caso seja necessário, utilizar suplementos hipercalóricos orais, sempre observando a osmolaridade da dieta e a distribuição ao longo do dia. 6. Após a fase inicial, a consistência poderá ser branda nos próximos 15 a 30 dias. 7. Após este período, poderão ser incluídos gradativamente novos alimentos que sejam de fácil digestão. 8. Três a seis meses após a cirurgia, a prescrição dietética poderá evoluir para uma dieta equilibrada, individualizada, de acordo com a tolerância do paciente. 9. Iniciar, a partir do 2º ou 3º mês pós-operatório, a administração de vitamina B12 intramuscular, para evitar o desenvolvimento de anemia perniciosa. 10. Se necessário, prescrever vitamina D e vitaminas do complexo B, como também cálcio e ferro, para evitar deficiências desses micronutrientes. 11. Orientar a ingestão de líquidos somente 30 a 60 min antes ou após as refeições, e não exceder 100 a 200 mL de cada vez. Na presença de diarréia, tomar no mínimo 1.200 mL de líquido por dia. 12. Comer devagar e mastigar bem os alimentos. 13. Nunca fazer as refeições na posição horizontal e, após as refeições, permanecer sempre reclinado em ângulo de 30 a 45°. 14. Não fumar nem ingerir bebidas alcoólicas. A radioterapia é outra forma de tratamento dos tumores de estômago. Os pacientes portadores de tumores no estômago apresentam-se desnutridos com muita freqüência, sendo o grau de comprometimento nutricional proporcional à extensão da doença. A radioterapia pode provocar danos que agravam o estado nutricional deficiente.56 Nutr Dc Cron_09.indd 458 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 459 As células epiteliais do estômago são afetadas pela radiação, levando à inflamação, ao edema e à erosão do epitélio e podendo, numa situação extrema, causar perfuração do órgão. Os pacientes podem referir epigastralgia, desconforto epigástrico, refluxo gastroesofágico e odinofagia. As náuseas e os vômitos relacionados à radioterapia ocorrem como resultado da irradiação do abdome superior e do tórax e dependem do volume de tratamento e da dose diária administrada.58 Complicações A síndrome de dumping pode ocorrer em pacientes que foram submetidos à cirurgia gástrica, no momento em que o estômago perde parte ou todas as suas funções. A perda do esfíncter pilórico faz que haja um rápido esvaziamento gástrico, que conduz a massa hiperosmolar de alimentos para o duodeno ou jejuno. Em decorrência disso, ocorre uma atração de líquidos para a luz intestinal, com redução do volume plasmático, acarretando sinais de hipovolemia. Os sintomas da síndrome de dumping são náuseas, plenitude gástrica, cólicas, palpitações, sudorese, distensão abdominal e tontura.58 A síndrome de dumping pode ser minimizada ou prevenida com a indicação de pequenas refeições, de 6 a 8 vezes ao dia, com alta densidade protéica e energética, com teor adequado de gordura e restrição de líquidos associados às refeições. Deve-se também limitar o consumo de carboidratos simples, principalmente lactose e sacarose, manter postura ereta ao se alimentar e realizar refeições em ambiente tranqüilo. Os pacientes devem incluir em sua dieta carboidratos complexos e proteínas e aumentar a viscosidade da dieta com a adição de fibras e pectina.58 Após gastrectomias, podem ocorrer má-absorção de gordura, deficiência de ferro, cálcio e vitaminas lipossolúveis. A redução da acidez gástrica e a produção insuficiente do fator intrínseco resulta na deficiên­cia da absorção da vitamina B12, que pode evoluir posteriormente para anemia perniciosa. Assim, após ressecção gástrica, recomenda-se a administração parenteral de vitamina B12. Nutr Dc Cron_09.indd 459 5/13/13 2:13 PM 460 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis As deficiências de vitaminas e minerais podem ser prevenidas ou tratadas com adequada administração oral de ferro, ácido ascórbico e com suplementos contendo vitaminas hidro e lipossolúveis. Na presença de esteatorréia, recomenda-se utilizar suplementação dietética com triglicérides de cadeia média (TCM) para facilitar a digestão e a absorção da gordura e prevenir deficiência de vitaminas lipossolúveis. Se houver necessidade, utilizar dietas hipercalóricas de alta absorção e osmolaridade ≤ 300 mOsm/L para atingir as necessidades energéticas.59 Terapia nutricional no câncer intestinal As conseqüências nutricionais das ressecções intestinais dependem da extensão e do local ressecado. Pequenas ressecções do intestino delgado podem aumentar levemente a motilidade intestinal sem induzir prejuízos na digestão e absorção dos nutrientes. No entanto, a remoção de grades extensões intestinais pode resultar em síndromes de má-absorção, esteatorréia, alterações graves na homeostase de fluidos e eletrólitos, com conseqüente redução no aproveitamento dos nutrientes ingeridos e instalação de desnutrição energético-protéica. Após ressecção total do íleo e parcial do jejuno, a absorção dos lipídios e carboidratos reduz-se para cerca de 50 a 75% da ingestão, enquanto a absorção de proteína permanece em torno de 80% da ingestão. Observa-se também a absorção reduzida de oligoelementos, como cálcio, magnésio, zinco e fósforo, sem correlação com a extensão ressecada.58 A válvula ileocecal funciona como principal barreira entre o intestino delgado e grosso, regulando o fluxo de fluido e nutrientes no intestino delgado e evitando a translocação bacteriana. Portanto, a preservação desta válvula favorece a evolução clínica e reduz risco de sepse nos pacientes submetidos à ressecções intestinais.55 Ressecção do cólon por neoplasia maligna com finalidade curativa ou paliativa tem morbidade pós-operatória em torno de 25%, freqüentemente associada à infecção abdominal, formação de fístula e deiscência da anastomose enteral.58 Nutr Dc Cron_09.indd 460 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 461 Geralmente, os pacientes submetidos à colectomia são realimentados após retorno da função intestinal, a qual é caracterizada pela presença de defecação e ruídos hidroaéreos. A realimentação compreende a introdução de líquidos claros e, posteriormente, a introdução de dieta normal, a depender da tolerância gradativa do paciente. As principais recomendações nutricionais e modificações dietéticas necessárias para adequada terapia nutricional durante o pós-operatório imediato e tardio de ressecções do cólon, para pacientes com alterações no padrão dos movimentos intestinais, são:58 44reduzir ou suprimir a fibra vegetal insolúvel; 44reduzir inicialmente o total de gordura, principalmente as que mais estimulam a secreção biliar. Aumentar gradativamente a quantidade, de acordo com a tolerância do paciente; 44reduzir ou suprimir a lactose da dieta e reintroduzir gradativamente, de acordo com a tolerância do paciente; 44evitar estimulantes do peristaltismo intestinal, como alimentos excessivamente condimentados, pimenta, café e bebidas gaseificadas; 44evitar alimentos flatulentos: repolho, pepino, couve-flor, leguminosas com casca, melancia, grão-de-bico, alcachofra; 44fracionar a alimentação em cinco a seis pequenas refeições ao longo do dia; 44ingerir volume hídrico de 1,5 a 2 L por dia, fracionados em pequenos volumes; 44utilizar suplementos de fibra vegetal hidrossolúvel (goma guar, Plantago ovata) antes das principais refeições, para aumentar a consistência e o volume das fezes; 44quando o íleo terminal for removido, recomenda-se a administração intramuscular de vitamina B12; 44evitar frituras e alimentos muito frios ou quentes; 44recomenda-se repouso na posição sentada 30 min após as principais refeições; 44evitar, durante 2 a 3 meses após cirurgia, os seguintes alimentos: leite e derivados, embutidos, patês, carnes muito duras e fibrosas, mariscos, cereais integrais e derivados, hortaliças muito fibrosas como alcachofra e repolho, frutas cruas muito fibrosas, frutas secas, bebidas alcoólicas, maionese, doces e chocolates; Nutr Dc Cron_09.indd 461 5/13/13 2:13 PM 462 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 44após a fase inicial (2 a 3 meses), reintroduzir gradativamente os alimentos restritos, observando a tolerância do paciente. Continuar­ evitando cereais integrais, hortaliças fibrosas. Consumir, com moderação, frutas e hortaliças. Praticamente todos os pacientes submetidos à radioterapia pélvica ou abdominal apresentarão sinais de enterite actínica. A enterite actínica é um distúrbio funcional que ocorre nos intestinos delgado e grosso, durante e após a radioterapia.56 As complicações agudas são comuns e incluem diarréia, dor abdominal, aumento do número de evacuações, retite, tenesmo e presença de sangue e/ou muco nas fezes. Com a diarréia, as funções digestivas e absortivas do trato gastrintestinal encontram-se alteradas ou diminuídas, resultando em má-absorção de gorduras, lactose, sais biliares e vitamina B12. Os sintomas são geralmente transitórios e desaparecem poucas semanas após o término da radioterapia. A mucosa intestinal usualmente se recupera em 1 a 3 meses após o tratamento.56 Recomendações nutricionais As recomendações de energia para pacientes oncológicos que se encontram eutróficos deve ser de 25 a 35 kcal/kg/dia. Na necessi­ dade de reposição dos estoques corpóreos, essa necessidade pode variar de 35 a 50 kcal/kg/dia. Quanto às necessidades protéicas, para manutenção do peso corpóreo, a ingestão deverá ser de 1 a 1,5 g/kg/ dia e para repor as perdas, de 1,5 a 2 g/kg/dia.33 Intervenção nutricional Dieta via oral Após a avaliação nutricional, o doente oncológico deve receber a orientação dietética individualizada. A dieta via oral deve ser adaptada durante o atendimento nutricional, quanto à mudança de consistência para dieta pastosa e/ou branda e ao fracionamento de cinco a seis refeições ao dia, de acordo com as necessidades individuais.62 A liberação da dieta oral no pós-operatório tem sido realizada pela progressão de alimentos líquidos até sólidos, independentemente do tipo de operação realizada. Este é um dos múltiplos paradigmas da Nutr Dc Cron_09.indd 462 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 463 medicina. A liberação progressiva da via oral tem respeitado o princípio da consistência da dieta, ou seja, líquida, líquida-pastosa, leve, branda e, por fim, livre. Nessa rotina, não se atenta para o conteúdo nutricional, mas, sim, para a consistência destes. No entanto, a tolerância aos alimentos parece estar muito mais correlacionada ao teor nutricional que propriamente à consistência, salvo, claro, quando existem problemas de mastigação e deglutição.63 A via oral deverá ser sempre estimulada e preferencialmente utilizada. No entanto, em pacientes cujas necessidades nutricionais não possam ser alcançadas por esta via, deve-se optar por suplementos nutricionais que possam ser ingeridos ou administrados por sondas. A alimentação deve ser balanceada e as preferências alimentares podem ser sugeridas para melhor aceitação da dieta via oral. Em doentes com enterite actínica, deve ser indicada uma dieta pobre em resíduos. Em doentes com câncer de reto e colo de útero, submetidos à radioterapia, a dieta obstipante mostrou ser um fator coadjuvante no tratamento desses doentes, refletindo na normalização do hábito intestinal e na manutenção do estado nutricional.62 Dieta enteral Esta via é indicada quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de 2/3 a 3/4 das necessidades nutricionais diárias, ou quando o trato digestório estiver total ou parcialmente funcionante. É preferível a nutrição enteral nos pacientes cujo trato gastrintestinal esteja funcionante: “quando o intestino funciona, use-o”, ou melhor, “quando o intestino funciona, use-o ou perca-o”. 63 A dieta por via enteral pode ser utilizada em posição pré ou póspilórica, quando o doente apresentar trato gastrintestinal funcionante e um ou mais dos seguintes critérios, segundo Dias:62 44IMC 18,5 kg/m2; 44redução de peso 10% nos últimos 6 meses; 44aceitação alimentar da dieta via oral não atingiu 2/3 das recomen- dações nutricionais; Nutr Dc Cron_09.indd 463 5/13/13 2:13 PM 464 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 44obstrução pelo tumor; 44disfagia; 44anorexia. O uso precoce de nutrição enteral (primeiras 48 horas) no pósoperatório tem sido advogado como a via ideal para a terapia nutricional, principalmente se comparado com a nutrição parenteral. Na verdade, estudos experimentais têm mostrado que a infusão de nutrientes no jejuno previne as alterações estruturais e funcionais da barreira intestinal, por meio da estimulação do metabolismo e do turnover das células epiteliais.63 Ultimamente tem sido questionado qual o melhor tipo de fórmula enteral a ser utilizada nesses pacientes. A oferta de dietas oligoméricas não é fundamental e a maioria dos doentes tolera bem as fórmulas poliméricas. Porém, o item mais polêmico tem sido o uso das chamadas fórmulas imunomoduladoras, contendo nutrientes que podem interferir na resposta imunológica, como a glutamina, a arginina e os ácidos graxos ômega-3. O uso dessas fórmulas em pacientes submetidos a operações eletivas para tratamento de câncer diminui a incidência de complicações infecciosas graves e o tempo de internação.63 Dieta via oral associada à complementação alimentar A dieta via oral deve ser associada ao uso de complemento alimentar quando o doente apresentar um ou mais dos seguintes critérios, segundo Dias:62 44IMC 18,5 kg/m2; 44redução de peso 5% nos últimos 6 meses; 44aceitação alimentar da dieta via oral não atingiu 3/4 das recomen- dações nutricionais; 44disfagia; 44anorexia; 44recusa da sonda nasoenteral. Nutr Dc Cron_09.indd 464 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 465 Dieta parenteral É importante ressaltar que o uso rotineiro de nutrição parenteral no pós-operatório não é indicado, pois a maioria dos pacientes tolera bem a nutrição enteral, quando alguma forma de terapia nutricional é necessária. No entanto, é de extrema importância levar em consideração alguns aspectos que tornam necessária a avaliação da nutrição­parenteral no pós-operatório.63 Deve ser bem avaliada sua indicação e somente utilizada quando o trato gastrintestinal não estiver funcionando ou se a terapia nutricional enteral adequada não puder ser oferecida (náuseas, vômitos, obstrução ou má-absorção), com impossibilidade de manutenção do estado nutricional.62 Muito embora a glicose seja o nutriente essencial do tumor maligno, certos tumores não conseguem utilizar lipídios como fonte energética primária. No entanto, não se consubstanciou até o momento experiência que justificasse o emprego preferencial de gorduras como fonte calórica em câncer. Utilizam-se, pois, lipídios em até 20 a 30% do total calórico nos regimes de nutrição parenteral total (NPT) mistos. Nos regimes de NPT baseados em glicose, é aconselhável a administração de 500 mL de emulsões lipídicas, 1 a 2 vezes por semana, de preferência, a 20%, para fornecer ácidos graxos essenciais.65 Reabilitação nutricional Os critérios de reabilitação nutricional que serão apresentados a seguir foram criados pela Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, visando avaliar se o estado nutricional foi recuperado totalmente, apenas em parte ou se não foi recuperado, conforme mostra a Tabela 9.2.62 Quanto à classificação do grau de reabilitação, considera-se reabilitação nutricional total quando quatro e/ou cinco itens estiverem satisfatórios, reabilitação nutricional parcial quando dois e/ou três itens estiverem satisfatórios. E não reabilitação nutricional, quando apenas um item estiver satisfatório. Nutr Dc Cron_09.indd 465 5/13/13 2:13 PM 466 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Tabela 9.2 Critérios de reabilitação nutricional para doentes oncológicos Indicadores de ingestão energética Quantidade Total Parcial Entre 90 a 110% das recomendações Entre 75 e 90% e entre 110 e 125% das propostas para energia recomendações propostas para energia e/ou e Não-reabilitado < 75% ou > 125% e Antropometria IMC (18,5 a 24,9 kg/m2) Normalizou ou melhorou Diminuiu e/ou estabilizou e e/ou Diminuiu Normal ou melhorou e/ou estável e Diminuiu e Exames laboratoriais Albumina (3,5 a 5 g/dL) Hemograma Normal ou melhorou Hemoglobina e/ou estável Mulher (12 a 16 g/dL) Homem (13 a 18 g/dL) Diminuiu e/ou Diminuiu e Diminuiu Durante o planejamento da realimentação, após ressecções de tumores gastrintestinais, deve-se considerar a experiência pessoal e as dificuldades individuais dos pacientes durante o período de adaptação à nova situação. A presença de náuseas, anorexia e outros sintomas digestórios, além do medo da ingestão alimentar, pode dificultar a aceitação e progressão da alimentação oral. Nesse sentido, a equipe de terapia nutricional deve avaliar periodicamente o plano alimentar e propor estratégias para otimizar o processo de realimentação oral para alta hospitalar.58 CONSIDERAÇÕES FINAIS Atualmente, há insuficientes evidências de que a dieta pode, com sucesso, intervir na redução do risco de câncer. Estudos clínicos irão explorar essa importante possibilidade. Mais estudos são necessários para identificar os métodos adequados de intervenção. Atualmente, não é possível definir como manipular adequadamente a dieta e Nutr Dc Cron_09.indd 466 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 467 quais pontos são os mais importantes, por quanto tempo devem ser feitas as alterações e quão rigorosas devem ser tais restrições.66 Não é conhecido como tais intervenções poderiam modificar a incidência dos bem estabelecidos fatores de risco para o câncer, como o fumo para pulmão, estômago, cabeça e pescoço; polipose familiar para o câncer de cólon; ou os genes BRCA1 ou BRCA2 para cânceres de mama e ovário. É possível que, no futuro, intervenções dietéticas para prevenir tipos específicos de câncer sejam extremamente importantes.66 Entretanto, enquanto as evidências estão sendo coletadas, é prudente, até que se prove o contrário, que a ingestão de gordura dietética­ deva ser de 20 a 25% do total das calorias ingeridas e a ingestão de fibras seja de 30 g por dia, e recomendar-se o aumento da ingestão de frutas e vegetais (enfatizando os produtos crus), de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Câncer, US National Cancer Institute e Heart Associations.66 Uma modificação do regime alimentar, para incluir certos alimentos que constituem fontes excepcionais de moléculas anticancerígenas, representa uma das melhores armas atuais à nossa disposição para combater o câncer. A principal característica do regime alimentar ocidental é o seu aspecto extremista, tanto em seus excessos quanto em suas lacunas: excesso de açúcar, excesso de gorduras e excesso de carne vermelha, por um lado; falta de frutas, de hortaliças e de fibras alimentares, por outro. Restabelecer o equilíbrio desses dois extremos no regime alimentar, evitando tanto quanto possível os maus alimentos (alimentos marinados, em conserva, defumados, fritos, modificados), só pode ter conseqüências benéficas na prevenção de doenças crônicas como o câncer. Mas, além da alimentação, um certo número de modificações no estilo de vida pode também ter um enorme impacto no risco de câncer, tais como: parar de fumar, diminuir o consumo de álcool, diminuir a oferta de energia, reduzir o consumo de carnes vermelhas, evitar os alimentos contendo produtos potencialmente cancerígenos e fazer exercícios físicos.5 Nutr Dc Cron_09.indd 467 5/13/13 2:13 PM 468 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino, 44 anos de idade, operário da construção civil, solteiro, fumante crônico (40 cigarros/dia), ingestão alcoóli­ca de 150 mL/dia há mais de 10 anos, tem diagnóstico de tumor de amídala. O tumor do tipo carcinoma espinocelular é passível de tratamento cirúrgico com intenção curativa, seguida de radioterapia. A intervenção cirúrgica consiste em ressecção de tumor de orofaringe com esvaziamento cervical, mandibulectomia e rotação de retalho musculocutâneo do músculo peitoral maior. Solicitou-se parecer nutricional. À consulta nutricional, o paciente apresenta: 1. 2. 3. 4. 5. Peso habitual (há 6 meses): 72 kg. Peso atual: 62 kg. Estatura: 1,68 m. IMC: 22 kg/m2. Porcentagem de perda de peso: 13,8%. Perguntas 1. Este paciente tem indicação de terapia nutricional pré-operató- ria.Qual tipo de terapia nutricional seria indicada? Devido à importante redução de peso do paciente, recomenda-se que receba, no pré-operatório, terapia nutricional enteral, com o intuito de melhorar o estado nutricional e minimizar complicações no pós-operatório. A fórmula mais indicada seria enriquecida com imunomoduladores, que traz, como resultado, redução da incidência de complicações cirúrgicas e infecciosas, menos tempo de permanência na UTI e no hospital. 2. O paciente foi operado; no ato operatório foi introduzida sonda nasoenteral de poliuretano para alimentação gástrica. Foi contatada a EMTN do hospital para acompanhamento da terapia nutricional. Que regime de nutrição enteral seria indicado? Nutr Dc Cron_09.indd 468 5/13/13 2:13 PM capítulo 9 câncer 469 No pós-operatório, a dieta deve ser iniciada o quanto antes, para que possa atingir as necessidades nutricionais do paciente. A fórmula mais apropriada deve ser polimérica hiperprotéica, administração intermitente, 200 mL a cada 3 horas, até 1.600 mL por dia. De acordo com a aceitação e a evolução do paciente, a dieta deve progredir até atingir as necessidades nutricionais e promover o ganho de peso e a recuperação do estado nutricional. 3. Como deve ser avaliada a tolerância do paciente ao regime de nutrição enteral prescrito? A avaliação e monitoração do paciente devem ser diárias, com acompanhamento dos sinais e sintomas: empachamento, náuseas, diarréia e distensão abdominal. Sempre que possível acompanhar a evolução com parâmetros bioquímicos. 4.No 10º dia, a dieta por sonda nasoenteral foi diminuída. O pa- ciente consegue deglutir alimentos líquidos e pastosos e planeja a alta hospitalar. A radioterapia foi programada para ter início dentro de 5 semanas. Qual deve ser o aconselhamento dietético via oral no momento da alta hospitalar? A dieta via oral deve ser introduzida quanto antes o paciente tiver condições de tolerá-la. Para casa, aconselharia uma dieta pastosa hiperprotéica e hipercalórica, fracionada em seis refeições de pequenos volumes. Caso o paciente não consiga ingerir a quantidade de alimentos que venha a suprir suas necessidades, deve-se introduzir um suplemento oral, para garantir a manutenção e a recuperação do estado nutricional. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. Rosenfel RS, Leite C, Rocha RGA. Terapia nutricional no paciente imunodeprimido e no câncer. Programa abbott de especialização em terapia intensiva. Rio de Janeiro: Vero Comunicação Total 2001; 10:03-12. Lopes A et al. Oncologia cirúrgica. In: Kowaslki LP, Anelli A, Salvajoli JV, Lopes LF. 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Nutr Dc Cron_09.indd 472 5/13/13 2:13 PM CAPÍTULO 10 PERSPECTIVAS DE APLICAÇÃO DA BIOLOGIA MOLECULAR NA ÁREA DE NUTRIÇÃO: NUTRIGENÔMICA Thomas Prates Ong Fernando Salvador Moreno INTRODUÇÃO Desde o início da década de 1990, ressalta-se que a regulação da expressão gênica por nutrientes representa uma das principais fronteiras de estudo na área de nutrição.1 Apesar disso, durante essa década a nutrição foi bastante lenta na aplicação das oportunidades oferecidas pela biologia molecular.2 Por outro lado, observou-se, recen­temente, a integração dessas duas áreas na disciplina de nutrigenômica.3 Mais especificamente, a nutrigenômica surgiu no contexto do pós-genoma humano e é considerada área-chave para a nutrição nessa década.4 A conclusão do projeto Genoma Humano foi um marco científico do século XXI.5 Seu objetivo, bastante ambicioso, foi o de mapear todo o nosso material genético. De acordo com os dados obtidos, que foram inicialmente publicados em 2001,6,7 calcula-se que o nosso genoma contenha de 25 a 30 mil genes, valor bem menor, por sinal, do que os 120 mil que se antecipava.5 Vale ressaltar que, apesar de todos os esforços despendidos no projeto Genoma Humano, não se sabe, ainda, qual a função de boa parte de nossos genes.8 Nutr Dc Cron_10.indd 473 5/13/13 2:16 PM 474 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Nesse contexto, é a genômica funcional que busca elucidar a função de todos os genes do genoma, bem como a sua interação com o meio ambiente.9,10 Diversos são os fatores que alteram a expressão gênica, como, por exemplo, consumo de medicamentos, exposição a poluentes, prática de exercício físico, estresse e, inclusive, a alimentação.11 Considerando-se que os alimentos representam o fator ambiental ao qual estamos constantemente expostos, destaca-se que são os hábitos alimentares os principais responsáveis pelas alterações na expressão gênica.11 Nesse contexto, a partir do Projeto Genoma Humano, surgiram as diferentes “ômicas”, que buscam caracterizar a interação desses fatores ambientais com o genoma. Assim, a farmacogenômica estuda a interação fármaco-gene, a toxicogenômica, a interação toxicante-gene e a nutrigenômica, por sua vez, a interação nutriente-gene.9,11 Essas compõem o que se convencionou denominar a revolução das “ômicas”.11,12 A nutrigenômica pode ser considerada uma das “ômicas” mais recentes. A primeira menção na literatura ocorreu apenas em 1999.13 Podem levar a uma certa confusão os diferentes termos utilizados, que incluem “nutragenômica”, “nutrogenômica”, “nutriogenômica”, “nutrição molecular”, embora os mais usuais sejam “genômica nutricional”, “nutrigenômica” e “nutrigenética”. Os autores que utilizam o termo “genômica nutricional” consideram que essa seja composta por duas disciplinas representadas pela nutrigenômica e nutrigenética.14 Outros consideram genômica nutricional e nutrigenômica sinônimas.15 Entre as diferentes definições para nutrigenômica,11 pode-se destacar aquela que a considera o estudo da regulação da expressão gênica por nutrientes e compostos bioativos.8,14,15 A nutrigenética, por sua vez, pode ser considerada o estudo do impacto da variação genética na resposta à dieta.8,14,15 De qualquer forma, à medida que essa área amadurecer, essas distinções desaparecerão,16 uma vez que será impossível considerar isoladamente a influência da dieta no genoma e do genoma na resposta à dieta.17 Atualmente existe o consenso de que a alimentação é um dos principais fatores relacionados ao desenvolvimento de doenças crônicas Nutr Dc Cron_10.indd 474 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 475 nutrigenômica não-transmissíveis (DCNT).18 A principal repercussão prática da pesquisa em nutrição refere-se ao estabelecimento de recomendações nutricionais ideais para a redução do risco dessas doenças e promoção da saúde.11 Nesse sentido, a partir das melhores evidências científicas disponíveis, diferentes organizações têm elaborado recomendações nutricionais visando à redução do risco de doenças como as cardiovasculares, câncer e diabete.11 Entretanto, destaca-se que nem todos se beneficiariam da mesma forma de tais recomendações, uma vez que não se levou em conta as profundas diferenças que os indivíduos apresentam na resposta à dieta.11,18 Assim, o principal objetivo da nutrigenômica é o de estabelecer recomendações nutricionais personalizadas, ou “sob medida”, que sejam mais efetivas para a redução do risco das DCNT.3,8,11,14 Para tanto, é imprescindível que se elucide de que forma os nutrientes e compostos bioativos dos alimentos influenciam a nossa saúde ao interagirem com o genoma, modulando sua expressão (nutrigenômica).3,5,9,12 Além disso, é necessário também que se identifiquem quais as características genéticas do indivíduo que influenciam suas necessidades de nutrientes e compostos bioativos, a forma pela qual respondem a determinados padrões alimentares e, também, o seu risco maior ou menor para determinadas DCNT (nutrigenética) (Figura 10.1).3,8,11,14 Nutrigenômica Nutrigenética Nutrição personalizada Redução do risco de DCNT Figura 10.1 Nutr Dc Cron_10.indd 475 Nutrigenômica, nutrigenética e nutrição personalizada. 5/13/13 2:16 PM 476 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A nutrigenômica baseia-se no seguinte conjunto de princípios:3,19 44dietas inadequadas em determinados indivíduos e em determina- das situações representam fatores de risco para DCNT; 44nutrientes e compostos bioativos, normalmente presentes nos ali- mentos, alteram a expressão gênica e/ou estrutura do genoma; 44a influência da dieta na saúde depende da estrutura genética do indivíduo; 44determinados genes e suas variantes comuns são regulados pela dieta e podem participar de DCNT; 44intervenções dietéticas baseadas na necessidade e no estado nutri- cional, bem como no genótipo, podem ser utilizadas para desenvolver uma nutrição personalizada que otimize a saúde e previna ou mitigue DCNT. FUNDAMENTOS DA BIOLOGIA MOLECULAR O termo genoma refere-se à totalidade do material genético que se encontra nos cromossomos de um organismo. Seres humanos normalmente apresentam 23 pares de cromossomos, dos quais 22 são autossômicos e 1 é sexual (XX ou XY). No núcleo das células, esses cromossomos, compostos por DNA, com carga negativa, encontram-se enrolados em torno de um conjunto de histonas, que são proteínas com carga positiva. Essa associação entre DNA e proteína, chamada de cromatina, permite a compactação nuclear dos cromossomos, que são moléculas longas. O genoma humano contém cerca de 3 bilhões de nucleotídios, que são compostos por um açúcar, a desoxirribose, que se liga a um fosfato e a uma das bases adenina, citosina, guanina ou timina. Desse total, apenas 5% representam seqüências correspondentes aos 30 mil genes.5 Os genes, unidades fundamentais da hereditariedade, contêm a informação para a produção das diferentes proteínas necessárias ao funcionamento das células. Expressão gênica refere-se ao processo pelo qual são sintetizadas as diferentes proteínas do organismo.5,14 Nutr Dc Cron_10.indd 476 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 477 nutrigenômica Exemplos de proteínas envolvidas em processos nutricionais são os hormônios como a insulina; receptores, como o da própria insulina; transportadores de nutrientes, como ácidos graxos; carboidratos e minerais; citocinas, como as interleucinas; fatores de transcrição; e, ainda, enzimas, que participam das diferentes reações bioquímicas que compõem o metabolismo. A informação para a produção de todas essas proteínas se encontra nas seqüências de bases no DNA que caracterizam os genes.5,20 O gene pode ser dividido em diferentes regiões que codificam ou não para a proteína (Figura 10.2). Uma região regulatória e não-codifi­cadora é o promotor, que se encontra anteriormente à região codifi­ ca­dora do gene. Essa, por sua vez, é divida em regiões denominadas íntrons e éxons. Os éxons, mas não os íntrons, contêm a seqüência que codifica para as proteínas. A expressão gênica ocorre em duas etapas fundamentais: transcrição e tradução5 (Figura 10.2). Fatores de transcrição RNA polimerase Éxon Íntron Seqüência de término de transcrição DNA Transcrição Promotor RNA Processamento do transcrito primário e retirada de íntrons RNA mensageiro Tradução Proteína Figura 10.2 Nutr Dc Cron_10.indd 477 Função biológica Expressão gênica. 5/13/13 2:16 PM 478 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Na transcrição ocorre a produção de uma molécula de RNA dentro do núcleo celular. Essa molécula, também denominada de transcrito primário, é produzida a partir de uma seqüência informada em uma das duas fitas de DNA, com auxílio de uma enzima denominada RNA-polimerase. Diferentemente do DNA, o RNA contém a base uracila no lugar da timina, um açúcar ribose, ao invés de desoxirribose, e encontra-se na forma de fita simples. Para que a transcrição se inicie é necessário que a enzima RNA-polimerase se posicione na região promotora do gene. A ligação de proteínas, os fatores de transcrição, aos elementos de resposta (seqüências específicas na região promotora) pode promover ou inibir a transcrição do gene. Mais especificamente, os fatores de transcrição podem induzir alterações conformacionais no gene e, dessa forma, influenciar a capacidade de ligação da RNA-polimerase à região promotora. Pode-se dizer que o promotor gênico funcionaria como um “interruptor do gene”, que seria “ligado” ou “desligado” pelos fatores de transcrição.5,20 Após se ligar à região promotora, a RNA-polimerase separa a dupla fita de DNA e polimeriza nucleotídios de RNA de acordo com a seqüência de uma das duas fitas do DNA. Isso significa que para cada adenina, citosina, guanina e timina na fita molde de DNA serão pareados uma uracila (o RNA não tem timina), guanina, citosina e adenina no transcrito primário. O final da transcrição ocorre quando a RNA-polimerase atinge região específica no gene, denominada seqüência de terminação5,20 (Figura 10.2). Ainda no núcleo, o transcrito primário é submetido a diferentes processamentos, que incluem a retirada dos íntrons (seqüências que não codificam aminoácidos) por um processo denominado de splicing, e junção dos éxons (seqüências que codificam aminoácidos) sendo, então, transformado na molécula de RNA mensageiro, também­denominado transcrito maduro.5,20 A possibilidade de processamento alternativo da molécula do transcrito primário, em que alguns éxons podem se tornar íntrons, resulta na produção de proteí­nas diferentes a partir de um mesmo gene. Estima-se que os cerca de 30 mil genes no genoma humano originariam algo em torno de 100 mil proteínas5,8 (Figura 10.2). Nutr Dc Cron_10.indd 478 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 nutrigenômica 479 Na tradução, que ocorre no citoplasma, o RNA mensageiro terá sua mensagem traduzida nos ribossomos e originará a proteína, que exercerá a função biológica. Nesse caso, cada três bases no RNA mensageiro representam um códon, que codifica ou não para um aminoácido. Das 64 combinações de tripletos de bases do RNA (4 x 4 x 4 = 64 combinações das bases adenina, citosina, guanina e uracila), 3 não codificam para aminoácidos e representam os códons de parada da síntese protéica (UAA, UAG e UGA), enquanto os outros 61 códons codificam para os 20 aminoácidos. Isso significa que um mesmo aminoácido pode ser codificado por diferentes códons, de modo que se diz que o código genético é degenerado ou redundante.5 O controle da homeostase celular, freqüentemente perdido nas DCNT, depende da produção de diferentes proteínas nas quantidades e nos momentos adequados. Ou seja, para que o equilíbrio seja mantido na célula, é necessário que a expressão gênica seja muito bem regulada. Esse controle ocorre em diferentes pontos, tanto durante quanto após a transcrição.8,21 NUTRIENTES E COMPOSTOS BIOATIVOS DOS ALIMENTOS Os efeitos mais importantes dos alimentos no organismo ocorrem em nível molecular e podem ser tanto benéficos quanto deletérios, dependendo de quais genes têm a atividade alterada.22 Dessa forma, a influência da nutrição na saúde e na doença não poderá ser elucidada sem um profundo entendimento acerca da influência dos nutrientes e compostos bioativos dos alimentos no genoma.8 Esses componentes dos alimentos podem modular a expressão gênica por mecanismos bastante complexos e dinâmicos,10 independentes de hormônios.23 Essa versatilidade no controle da síntese de diferentes proteínas, em última instância, resulta em um impacto profundo no fenótipo celular e amplia a influência de componentes dos alimentos, não apenas como provedores de energia ou co-fatores enzimáticos, em processos como o metabolismo, proliferação, diferenciação e morte celular, freqüentemente alterados em DCNT.24 Vale destacar que na regulação da expressão gênica Nutr Dc Cron_10.indd 479 5/13/13 2:16 PM 480 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis frente a alterações nutricionais, tanto os sistemas hormonal e/ou neural quanto os próprios nutrientes e compostos bioativos e seus metabólitos têm papel importante.23 Do ponto de vista nutrigenômico, nutrientes e compostos bioativos podem ser entendidos como sinais da dieta que, ao serem detectados por sensores celulares, desencadearão alterações na expressão gênica, ou seja, aumento e/ou redução da síntese de proteínas, de modo que ocorram adaptações às mudanças metabólicas e a homeostase seja mantida.8 Nutrientes e compostos bioativos dos alimentos podem influenciar a expressão gênica de forma direta ou indireta, também em nível transcricional ou pós-transcricional3 (Figura 10.3). Na forma direta, os nutrientes e compostos bioativos, ou ainda seus metabólitos, atuam no interior do núcleo da célula. Lá se ligam a fatores de transcrição e induzem ou inibem a transcrição do gene. Na forma indireta, esses componentes dos alimentos não se ligam diretamente a fatores de transcrição no núcleo. Nesse caso, sua ação ocorre no citoplasma da célula ou mesmo fora dela, em nível de membrana plasmática. A partir da interação de nutrientes e compostos bioativos com receptores de membrana ou quinases (enzimas que atuam na fosforilação de diferentes substratos), ocorrerá ativação e/ou inativação de diferentes proteínas citoplasmáticas, geralmente por processos de fosforilação, que resultará, em última instância e dependendo do caso, na ativação ou inativação de um fator de transcrição.3 Descrevem-se ações diretas em nível transcricional por parte de ácidos graxos e vitaminas como A e D, que interagem com fatores de transcrição representados por receptores nucleares.3 Ações indiretas em nível transcricional são atribuídas a compostos bioativos como o resveratrol (vinho tinto), catequinas (chá verde) e genisteína (soja) que são capazes de inibir, por exemplo, a ativação do fator nuclear de transcrição kappa B (NFκB).25 Além disso, ações em nível pós-transcricional são atribuídas ao ferro21 e aos carotenóides.26 Os receptores nucleares compõem uma superfamília de fatores de transcrição, que constituem os principais sensores de nutrientes.8 Em humanos, existem 48 membros, sendo parte ativada por vitaminas e lipídios:8,27 ácido retinóico (receptor ativado por ácido reti- Nutr Dc Cron_10.indd 480 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 481 nutrigenômica Nutriente ou composto bioativo Ação indireta Ação direta Ação pós-transcricional Proteína 1 Proteína 2 FT FT FT DNA Núcleo RNA Citoplasma Tradução Proteína Figura 10.3 Controle da expressão gênica por nutrientes e compostos bioativos dos alimentos. FT: fator de transcrição. nóico – RAR; receptor ativado pelo retinóide X – RXR), vitamina D (receptor de vitamina D – VDR), ácido graxos (receptor ativado por proliferadores de peroxissomos – PPAR), metabólitos do colesterol, os oxisteróis (receptor hepático X – LXR) e ácidos biliares (receptor ativado pelo farnesóide X, FXR). A ligação desses nutrientes e metabólitos a seus respectivos receptores nucleares resulta, geralmente, na indução da transcrição de genes e síntese de proteínas que influenciarão o metabolismo, a absorção de nutrientes e, também, os processos celulares como proliferação, diferenciação e apoptose, entre outros.3 Entre as diferentes funções da vitamina D, destaca-se sua ação no aumento da absorção intestinal de cálcio. Assim, quando as concentrações plasmáticas desse mineral começam a se reduzir, o calcitriol (forma ativa da vitamina D) atuará no enterócito, estimulando a absorção de cálcio proveniente da dieta28,29 (Figura 10.4). No núcleo do enterócito, o VDR forma um heterodímero com o RXR. Por não estarem ativados pelos seus ligantes (calcitriol e ácido retinóico, respectivamente), os receptores nucleares que formam esse heterodímero encontram-se inativados e associados aos promotores de Nutr Dc Cron_10.indd 481 5/13/13 2:16 PM 482 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis genes, que codificam para proteínas importantes para promover a absorção intestinal de cálcio. Um exemplo é a calbindina, responsável pelo transporte intracelular do mineral. Quando o calcitriol e o ácido retinóico se ligam aos respectivos receptores nucleares, esse heterodímero (VDR-RXR) é ativado e as alterações conformacionais no DNA permitirão que a RNA-polimerase inicie a transcrição, no caso, do gene para calbindina. A maior síntese dessa proteína possibilitará que mais cálcio seja transportado no interior do enterócito e, então, seja absorvido para o plasma.28,29 Esse exemplo ilustra um modo pelo qual um nutriente, mais especificamente um metabólito, influencia a expressão gênica em nível transcricional e de forma direta. Cálcio Lúmen intestinal Cálcio 3 VD 1 VDR 4 AR RR RNAP Gene da calbindina RNA Núcleo Calbindina 5 Enterócito Citoplasma 2 Sangue Figura 10.4 Nutr Dc Cron_10.indd 482 Vitamina D e indução da expressão do gene da calbindina no enterócito. 1. A ligação de vitamina D (calcitriol) e ácido retinóico aos seus respectivos receptores nucleares VDR e RXR ativa a expressão do gene da calbindina. 2. Ocorre maior síntese do transportador intracelular de cálcio. 3. A calbindina sintetizada liga-se ao cálcio captado pelo enterócito. 4. A calbindina transporta o cálcio dentro do enterócito. 5. A calbindina facilita o transporte do cálcio para o plasma. AR: ácido retinóico; VD: vitamina D (calcitriol); RNAp: RNA-polimerase; RXR: receptor do retinóide X; VDR: receptor de vitamina D. 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 483 nutrigenômica Uma família de fatores de transcrição, envolvida com o controle da síntese de colesterol e ácidos graxos, é a da proteína ligadora do elemento regulado por esterol (SREBP).30 Essa família encontra-se associada à membrana do retículo endoplasmático, juntamente com a proteína ativadora da clivagem de SREBP (SCAP) (Figura 10.5). A SCAP funciona como um sensor de esteróis, incluindo o colesterol. Quando as concentrações de colesterol diminuem na célula, o complexo SREBP-SCAP migra para o complexo de Golgi, onde a SREBP será processada por determinadas proteases. Com isso, a forma ativa de SREBP é liberada e se transloca para o núcleo da célula. Lá irá se ligar à região promotora do gene para a hidroxi-metilglutaril coenzima A redutase, principal enzima na biossíntese do colesterol, e induzirá sua transcrição. Por outro lado, quando a célula não se encontra depletada de colesterol, o complexo SREBP-SCAP permanece associado, na forma inativa, à membrana do retículo endoplasmático.30 Esse exemplo ilustra a forma indireta pela qual o colesterol influencia a expressão de um gene relacionado à sua própria biossíntese. Membrana do retículo endoplasmático Membrana do complexo de Golgi Proteases 3 SREBP SREBP 1 SCAP Colesterol SCAP 2 SREBP Citoplasma 4 5 SREBP RNAP Gene da HMGCoA redutase Síntese de colesterol 6 Figura 10.5 Nutr Dc Cron_10.indd 483 Núcleo HMGCoA redutase Indução da expressão do gene da HMGCoA redutase pelo SREBP. 1. A redução na concentração de colesterol é detectada pela proteína SCAP, que atua como sensor de colesterol. 2. O complexo SREBP/SCAP migra do retículo endoplasmático para o complexo de Golgi. 3. A SREBP é processada por proteases, liberando a sua forma ativa. 4. A forma ativa de SREBP se transloca para o núcleo celular. 5. A SREBP ativa induz a expressão do gene da hidroxi-metilglutaril coenzima A. 6. Ocorre síntese de colesterol. HMGCoA redutase: hidroxi-metilglutaril coenzima A; RNAp: rRNA-polimerase; SREBP: proteína ligadora do elemento regulado por esterol; SCAP: proteína ativadora da clivagem de SREBP. 5/13/13 2:16 PM 484 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis O ferro é um nutriente que modula a expressão gênica em nível pós-transcricional.21 A quantidade desse mineral nas células deve ser muito bem regulada. Apesar do ferro ter diversas funções nutricionais, seu excesso pode resultar em processos deletérios, tais como aumento do estresse oxidativo. Assim, quando há muito ferro na célula, esse nutriente deve ser armazenado ligado à ferritina. Nesse caso, preferencialmente, deve ocorrer expressão do gene da ferritina. Como a célula já apresenta quantidades suficientes de ferro, não haverá necessidade de absorção de ferro plasmático, transportado pela transferrina. Desse modo, não deverá ocorrer expressão do gene do receptor de transferrina. Por outro lado, quando as concentrações de ferro se encontram reduzidas, o oposto ocorrerá: haverá expressão preferencial do gene do receptor de transferrina, para aumentar a absorção do nutriente, e menor expressão de ferritina.31 Essa regulação da homeostase celular do ferro envolve a participação de proteínas reguladoras de ferro (IRP),20,32 que funcionam como sensores desse mineral. Quando há pouco ferro na célula, essas proteínas se ligam à molécula de RNA mensageiro para o gene do receptor de transferrina (Figura 10.6). Mais especificamente, Ferro Citoplasma IRP Gene do receptor de transferrina Transcrição Ferro IRP 5' IRP 3' 5' RNA mensageiro desestabilizado Ribossomos Ribossomos IRP IRP IRP Elemento de resposta ao ferro RNA mensageiro estabilizado IRP Núcleo RNA IRP Elemento de resposta ao ferro 3' Degradação Tradução Receptor de transferrina Figura 10.6 Nutr Dc Cron_10.indd 484 Ferro e controle pós-transcricional da expressão do gene do receptor de transferrina. IRP: proteínas reguladoras de ferro. 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 485 nutrigenômica essas IRP se ligam a estruturas secundárias que se formam na região não-traduzida na região 3’ do RNA mensageiro, estruturas que são denominadas elementos de resposta ao ferro (IRE). Essa parte da seqüência do RNA mensageiro tem função regulatória e não codifica para a proteína. A ligação das IRP protege essa molécula de RNA mensageiro da degradação mediada por ribonucleases. A estabilização do RNA mensageiro possibilita que a sua tradução ocorra por mais tempo, resultando em maior síntese do receptor em questão. Já quando o mineral se encontra em quantidades adequadas, as IRP se ligam preferencialmente ao ferro, ao invés do RNA mensageiro, para o receptor de transferrina. A desestabilização dessa molécula terá como conseqüência a inibição de sua tradução e da síntese do receptor.20,32 Quando há falta de ferro na célula, as IRP também se ligam ao RNA mensageiro do gene para a ferritina (Figura 10.7). Mais especificamente, essa ligação ocorre na região não-traduzida na região 5’, e a conseqüência será o oposto do que ocorre no caso do RNA mensageiro para o receptor de transferrina. A ligação dessas proteínas ao elemento de resposta ao ferro nessa região específica (5’) do RNA Ferro Ferro IRP 5' Elemento de resposta ao ferro IRP IRP Ribossomos Citoplasma Nutr Dc Cron_10.indd 485 IRP IRP IRP IRP RNA mensageiro Figura 10.7 IRP Núcleo RNA IRP IRP Gene da ferritina Transcrição RNA mensageiro 3' 5' Elemento de res- 3' posta ao ferro Ribossomos Tradução Ferritina Ferro e controle pós-transcricional da expressão do gene da ferritina. IRP: proteínas reguladoras de ferro. 5/13/13 2:16 PM 486 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis impedirá que sua seqüência seja traduzida nos ribossomos, uma vez que a leitura é feita da região 5’ para a 3’. Por outro lado, o aumento da concentração celular de ferro resultará na ligação das IRP ao ferro e não mais ao RNA mensageiro. Dessa forma, a seqüência do RNA poderá ser lida nos ribossomos, permitindo que a ferritina seja sintetizada.20,32 POLIMORFISMOS GÊNICOS A partir dos resultados do Projeto Genoma Humano, observou-se­que indivíduos com fenótipos bastante distintos, como, por exemplo,­os altos e magros e os baixos e obesos, apresentam uma identidade de 99,9% na seqüência de seus genes.5 Essa pequena variação de 0,1% no DNA pode influenciar não apenas características como altura e cor dos cabelos, mas também a necessidade de nutrientes, resposta à dieta e risco para doenças, incluindo as crônicas não-transmissíveis.3,16,19,33 A pequena diferença entre genomas se deve, em grande parte, à presença de polimorfismos, que constituem variações comuns entre indivíduos quanto à seqüência de bases no DNA.14,34 Para que uma variação seja considerada um polimorfismo é necessário que sua freqüência na população seja de pelo menos 1%.11 Por outro lado, variações raras, com freqüências menores que 1%, são consideradas mutações. Os polimorfismos se apresentam sob várias formas, podendo-se destacar, p.ex., as deleções e os polimorfismos de nucleo­ tídio único (SNP; pronuncia-se “snips”)11 (Figura 10.8). No caso das deleções, pode ocorrer perda da seqüência total ou parcial do gene (Figura 10.8). A conseqüência desse tipo de polimorfismo é a perda da expressão gênica, uma vez que o gene não existe, ou há produção de uma proteína não-funcional e menor, uma vez que a seqüência de códons foi alterada. No caso dos SNP, que se encontram na ordem de milhões em nosso genoma e representam a principal forma de variação genética, a substituição de uma única base por outra (Figura 10.8) pode ou não ter conseqüências em relação ao tipo e à quantidade de proteína Nutr Dc Cron_10.indd 486 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 487 nutrigenômica Deleção Polimorfismo de nucleotídio único (SNP) Indivíduo 1 ACGTTGCA Gene A ACGTTGCA Gene A Indivíduo 2 ACG Gene A ACGTCGCA Gene A Figura 10.8 CA Polimorfismos gênicos. produzida.5,34 Quando essa substituição de base ocorre na região codificadora do gene, mas não altera o aminoácido codificado, o que é possível, uma vez que o código genético é degenerado, não haverá alteração na estrutura ou função da proteína sintetizada. Esse SNP é classificado como sinônimo. Por outro lado, quando a substituição de uma base ocorre na região codificadora do gene, mais especificamente nos éxons, e resulta em novo aminoácido, poderão ocorrer mudanças estruturais e, com isso, produção de proteínas com funções e estabilidade alteradas. Nesse caso, classifica-se o SNP como não-sinônimo. Os SNP também podem ocorrer em regiões não-codificadoras, como no próprio promotor.16,19 Nesse caso, a alteração de uma única base poderia ter repercussão na expressão do gene, ou seja, na quantidade de proteína sintetizada.5,34 Os SNP podem ser representados da seguinte forma: A475G ou 475A→G. Isso significa que na posição 475 da seqüência do gene com o polimorfismo houve troca de uma adenina por uma guanina. A representação do polimorfismo também pode ser feita de acordo Nutr Dc Cron_10.indd 487 5/13/13 2:16 PM 488 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis com a mudança de aminoácido na proteína produzida. Nesse caso, para esse mesmo gene hipotético, o SNP poderia ser representado da seguinte forma: LEU47PRO (a leucina que se encontrava na posição 47 da proteína foi substituída por uma prolina). Os genes se encontram em pares, um em cada cromossomo. Os indivíduos podem ter seu genótipo classificado de acordo com a presença ou não do alelo polimórfico ou variante.5 No caso em que o indivíduo apresente os dois alelos de referência (um fornecido pela mãe e o outro pelo pai), ou seja, as duas cópias dos genes apresentam adenina na posição 475, diz-se que seu genótipo é homozigoto para o alelo de referência (alguns autores usam também os termos “selvagem” ou “normal”). No caso em que o indivíduo apresente os dois alelos com guanina na mesma posição, diz-se que seu genótipo é homozigoto para o alelo variante (alguns autores usam também o termo “mutante”). Finalmente, quando um dos alelos é o de referência e o outro variante, diz-se que o indivíduo é heterozigoto.5 Após a digestão dos alimentos, os nutrientes precisam ser absorvidos no intestino para serem transportados para os diferentes órgãos em que serão utilizados. Esses nutrientes podem ser, ainda, metabolizados em diferentes pontos desse processo. O conjunto global de variações herdadas nos genes envolvidos com o transporte e metabolismo dos nutrientes contribuirá para definir, nesse caso, a forma pela qual o indivíduo responderá aos mesmos.19 Considerando-se os milhões de SNP distribuídos nos cerca de 30 mil de nosso genoma, uma importante questão se refere a eles: quais teriam, efetivamente, repercussão nas necessidades nutricionais, resposta à dieta e risco para doenças crônicas não-transmissíveis? Assim, para que um SNP tenha importância prática no contexto da nutrigenética, alguns pré-requisitos devem ser contemplados:16,33 44deve estar presente em genes que respondem à alimentação e que se encontram cronicamente ativados nas doenças; 44deve estar presente em genes que codificam proteínas que se en- contram em pontos-chave no metabolismo e que apresentem importante papel hierárquico nas cascatas biológicas; Nutr Dc Cron_10.indd 488 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 489 nutrigenômica 44deve ter conseqüências funcionais importantes; 44deve ter alta prevalência na população de interesse; 44deve estar presente em genes com biomarcadores associados. Nutrigenômica/nutrigenética e redução do risco da aterosclerose A aterosclerose é um processo multifatorial e bastante complexo, que envolve alterações progressivas na expressão gênica.11 Um exemplo é a produção pelas células endoteliais de moléculas de adesão, tais como a molécula 1 de adesão de célula vascular (VCAM1).21 Essa molécula permite que monócitos que circulam no sangue adiram às células endoteliais e passem para o espaço subendotelial. Lá irão se diferenciar em macrófagos, que progressivamente irão se incorporar à LDL oxidada, transformando-se em células espumosas ricas em colesterol. Isso contribuirá para o desenvolvimento da placa de ateroma.35 Importantes estímulos para a produção de VCAM-1 são as citocinas e espécies reativas de oxigênio produzidas pelas células espumosas21 (Figura 10.9). Na célula endotelial, esses mediadores químicos­ativarão o NFκB, que consiste em um fator de transcrição que se encontra inativado no citoplasma pela ligação com seu inibidor, o inibidor de kappa B (IκB). Mais especificamente, as citocinas e espécies reativas de oxigênio ativam a quinase do IκB (IKK), que irá, então, fosforilar esse inibidor. Uma vez fosforilado, o IκB se desliga do NFκB e esse fator de transcrição se transloca para o núcleo. Lá irá se ligar à região promotora do gene para VCAM-1, induzindo sua transcrição.21 Assim, pode-se dizer que uma das vias alteradas na aterosclerose é a do NFκB. Nesse contexto, uma abordagem nutrigenômica para a redução do risco da aterosclerose seria o consumo de alimentos que contivessem nutrientes e compostos bioativos capazes de inibir a expressão do gene para VCAM-1. Nesse caso, descreve-se que o resveratrol, presente no vinho tinto, é capaz de inibir a fosforilação de IκB pela IKK. Com isso, o NFκB não seria ativado, inibindo-se a expressão do gene VCAM-1. Esse poderia representar um mecanismo de ação molecular, pelo qual um composto bioativo Nutr Dc Cron_10.indd 489 5/13/13 2:16 PM 490 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis do vinho tinto poderia contribuir para a redução do risco da doença aterosclerótica36 (Figura 10.9). A dislipidemia representa um dos principais fatores de risco para aterosclerose. A homeostase de lipídios envolve a ação coordenada de diferentes proteínas, incluindo fatores de transcrição, transportadores, apolipoproteínas, enzimas e receptores.11 Diversos genes que codificam para essas proteínas são polimórficos. Isso poderia explicar alterações no metabolismo de lipídios e perfil de lipoproteínas em determinados indivíduos e, além disso, a forma bastante variada pela qual respondem às variações no consumo de ácidos graxos e colesterol.11 Altas concentrações plasmáticas de LDL representam um dos principais fatores de risco para a aterosclerose. O colesterol dessa lipoproteína provém, principalmente, da síntese de novo e da absor- Citocinas Espécies reativas de oxigênio 1 2 NFκB IKK Resveratrol IκB IκB 4 3 Citoplasma Célula endotelial Nutr Dc Cron_10.indd 490 Vinho tinto P NFκB Figura 10.9 5 NFκB RNAP Gene de VCAM-1 Núcleo RNA VCAM-1 Inibição da expressão do gene de VCAM-1 pelo resveratrol, composto bioativo do vinho tinto. 1. Citocinas e espécies reativas de oxigênio produzidas por macrófagos ativam a IKK na célula endotelial. 2. A IKK ativada irá fosforilar o IκB, que se desligará do NFκB. 3. O NFκB se translocará para o núcleo. 4. Indução da expressão do gene de VCAM-1 pelo NFκB. 5. O resveratrol, presente no vinho tinto, inibe a fosforilação de IκB pela IKK e, conseqüentemente, a expressão do gene de VCAM-1. IκB: inibidor de κB; IKK: quinase de inibidor de κB; NFκB: fator nuclear de transcrição κB; P: fosfato; RNAp: RNA-polimerase; VCAM-1: molécula 1 de adesão de célula vascular. 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 nutrigenômica 491 ção a partir da dieta.37 A homeostase do colesterol é mantida predominantemente em nível de absorção intestinal e síntese endógena, com excreção de colesterol biliar e sais biliares.37 Nem todo colesterol proveniente da dieta ou excretado na bile é absorvido e transportado para o fígado via quilomícrons. Nesse caso, parte do colesterol captado no enterócito é transportada de volta para o lúmen intestinal pela ação de uma proteína, o transportador G5 cassete de ligação de ATP (ABCG5).37 A expressão do gene ABCG5 é controlada pelo LXR, receptor nuclear ativado por metabólitos do colesterol, os oxisteróis.37,38 No núcleo do enterócito, o LXR forma com o RXR heterodímero inativo, que se encontra associado à região promotora do gene ABCG5 (Figura 10.10). À medida que o colesterol é captado por essas células intestinais, parte é oxidada em oxisteróis. Estes migram para o núcleo celular e se ligam ao receptor nuclear LXR, ativando o heterodímero. Haveria, então, ativação da transcrição do gene em questão e maior síntese do transportador. Com isso, parte do colesterol captado no enterócito seria exportada para o lúmen intestinal e excretada.37,38 Esse exemplo ilustra uma situação em que o LXR atuaria como um sensor de colesterol, permitindo que a célula, neste caso o enterócito, se adaptasse a um aumento na concentração desse nutriente e controlasse sua homeostase.17 Variações na seqüência do gene ABCG5 foram descritas, com importantes repercussões. Assim, mutações (variações raras, com freqüência menor que 1%) nesse gene são responsáveis pela sistosterolemia, condição em que os indivíduos apresentam absorção anormal de sitosterol e outros esteróis de plantas. Esses indivíduos também absorvem colesterol com mais eficiência e são, freqüentemente, hipercolesterolêmicos.37 Além dessas mutações, também foram observadas outras alterações na seqüência desse gene, embora mais freqüentes. Um exemplo é o SNP C1950G no gene ABCG5. Apesar de não se saber a conseqüência funcional da troca de uma citosina por uma guanina na posição 1950, acredita-se que sua ocorrência poderia determinar o modo como indivíduos respondem de forma diferenciada às dietas contendo altas concentrações de colesterol.39 Nutr Dc Cron_10.indd 491 5/13/13 2:16 PM 492 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis 3 Citoplasma Núcleo AR RXR Oxisteróis LXR RNAP Gene da ABCG RNA 2 ABCG Enterócito ABCG5 1 ABCG5 ABCG5 4 Colesterol Excreção Lúmen intestinal Figura 10.10 Colesterol e indução da expressão do gene ABCG5 no enterócito. 1. O colesterol da dieta e a bile são captados pelo enterócito. 2. Parte do colesterol captado é oxidado a oxisteróis. 3. Os oxisteróis se ligam ao receptor LXR no núcleo e ativam a expressão do gene ABCG5. 4. O transportador ABCG5 transporta parte do colesterol captado de volta para o lúmen intestinal, onde será excretado nas fezes. ABCG5: transportador G5 cassete de ligação de ATP; AR: ácido retinóico; LXR: receptor hepático X; RNAp: RNA-polimerase; RXR: receptor do retinóide X. Homens e mulheres tiveram seu genótipo estabelecido em relação ao polimorfismo ABCG5 C1950G.39 Parte dos indivíduos apresentou genótipo homozigoto (1950C/C) para o alelo de referência. Isso significa que tanto a cópia do gene ABCG5 recebido do pai quanto da mãe apresentavam uma citosina na posição 1950. Os demais apresentaram genótipo homozigoto (1950G/G) para o alelo variante (aquele que apresenta uma guanina na mesma posição) ou heterozigoto (1950C/G; um alelo de referência e outro variante). Todos consumiram três ovos por dia, durante um mês. Após esse período, as concentrações plasmáticas de LDL aumentaram nos indivíduos com o genótipo 1950C/C. Entretanto, aqueles que apresentavam o alelo variante, tanto homo (1950G/G) quanto heterozigotos (1959G/C), não tiveram alterações em suas concentrações plasmáticas de LDL. Nutr Dc Cron_10.indd 492 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 nutrigenômica 493 Esse estudo, tipicamente de nutrigenética, exemplifica a situação em que a presença ou não de um polimorfismo em um gene relacionado à homeostase do colesterol influencia a forma pela qual os indivíduos respondem a uma dieta rica em colesterol. Esses dados podem contribuir para o estabelecimento de recomendações personalizadas. Nesse caso, poder-se-ia considerar que especialmente os indivíduos com o genótipo 1950C/C, que não apresentavam o polimorfismo em questão, deveriam ingerir de forma moderada alimentos ricos em colesterol. Baixas concentrações plasmáticas de HDL representam também importante fator de risco para a aterosclerose. O gene APOA1, que codifica a principal apolipoproteína da HDL, apresenta SNP que influencia a forma pela qual somente as mulheres respondem às dietas ricas em ácidos graxos polinstaurados (PUFA).14,27 Trata-se do SNP APOA1 G-75A, em que uma guanina foi substituída por uma adenina na posição 75, a contar do sítio de início de transcrição, classificado como 1. Além disso, por se tratar de um valor negativo, isso significa que o SNP se encontra na região promotora. Em mulheres que apresentavam o alelo variante (genótipo -75G/A ou A/A), o aumento do consumo de PUFA resultou em elevação das concentrações de HDL. Por outro lado, em mulheres com os dois alelos de referência (genótipo -75G/G), o maior consumo de PUFA resultou em redução das concentrações dessa lipoproteína de alta densidade. Esse tipo de informação possibilitará que sejam feitas distinções quanto aos indivíduos que podem se favorecer efetivamente do maior consumo de PUFA e aqueles que podem não se favorecer ou mesmo apresentar efeitos deletérios.14,27,34 Altas concentrações plasmáticas de triacilgliceróis representam também importante fator de risco para a aterosclerose. O gene para a lipase de lipoproteína codifica enzima que tem papel importante na depuração de quilomícron e VLDL (lipoproteína de densidade muito baixa), que transportam triacilgliceróis na via exógena e endógena, respectivamente.23 Essa enzima é sintetizada principalmente no tecido adiposo e se encontra no endotélio dos capilares que o irrigam. Ela hidrolisa os triacilgliceróis e possibilita que os ácidos Nutr Dc Cron_10.indd 493 5/13/13 2:16 PM 494 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis graxos sejam absorvidos pelos adipócitos.23 A expressão do gene da lipase de lipoproteína é regulada por vários fatores, incluindo a insulina e os próprios ácidos graxos. O PPAR encontra-se envolvido na ativação por ácidos graxos da transcrição do gene da lipase de lipoproteína27 (Figura 10.11). Esse compõe heterodímero com o RXR, que na ausência dos respectivos ligantes (ácidos graxos e ácido retinóico) se encontra na forma inativa e associada ao promotor do gene em questão.23 Quando aumenta a concentração de ácidos graxos no adipócito, como no período pós-prandial, parte atuará no núcleo, ligando-se ao PPAR. O heterodímero PPAR-RXR, agora ativado também pela presen- 2 Lipase de lipoproteína TG QM AG Núcleo TG AR TG QM TG AG AG TG QM TG de a ase Lip roteín p o lip TG QM TG TG RNAP RNA TG TG PPAR Gene da lipase de lipoproteína AG TG QM RXR AG 1 AG AG Lipase de lipoproteína 3 AG de Lipase ína te lipopro AG 3 Citoplasma Adipócito Sangue Figura 10.11 Nutr Dc Cron_10.indd 494 Ácidos graxos e indução da expressão do gene da lipase de lipoproteína no adipócito. 1. Parte dos triacilgliceróis transportados nos quilomícrons é hidrolizada por algumas poucas moléculas da lipase de liporoteína nos adipócitos. 2. Os ácidos graxos resultantes são absorvidos pelo adipócito e se ligam ao receptor nuclear PPAR, induzindo a expressão do gene da lipase de lipoproteína. 3. O aumento da síntese da enzima permite que o excesso de triacilglicerol no sangue seja hidrolizado e armazenado no adipócito durante o período pós-prandial. AG: ácido graxo; AR: ácido retinóico; PPAR: receptor ativado por proliferadores de preoxissomos; QM: quilomícron; RNAp: rRNA-polimerase; RXR: receptor do retinóide X; TG: triacilglicerol. 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 nutrigenômica 495 ça de ácido retinóico, facilitará a associação da RNA-polimerase ao promotor do gene da lipase de liporoteína, induzindo sua transcrição.23,27 A maior síntese da enzima possibilitará que o adipócito absorva mais efetivamente o triacilglicerol proveniente da dieta. Nesse sentido, o PPAR pode ser entendido como um sensor de lipídios, que permite que o adipócito se adapte a aumentos nas concentrações de ácidos graxos.27 Considerando-se a diversidade desses lipídios nos alimentos, uma questão interessante se refere à possibilidade de existirem diferenças entre ácidos graxos saturados (SFA), monoinsaturados (MUFA) e PUFA quanto à capacidade de indução da expressão do gene da lipase de lipoproteína.23 O PPAR tem a capacidade de modular a expressão gênica de acordo com os ácidos graxos obtidos na dieta.40 A afinidade desses lipídios pelo receptor parece depender do comprimento da cadeia e grau de insaturação.40 PUFA seriam ativadores mais potentes em comparação aos SFA.21,24 Isso poderia explicar a capacidade das dietas ricas em ácidos graxos ômega-3 de induzirem a expressão do gene para lipase de lipoproteína nos adipócitos e reduzirem mais rapidamente a depuração de quilomícrons no período pós-prandial.42 Esse tipo de informação poderia ser utilizado como base para recomendações nutricionais individualizadas, que levassem em conta a capacidade de indução do gene da lipase de lipoproteína pelos diferentes ácidos graxos da dieta. Visto que o PPAR tem papel relevante no controle da expressão gênica do gene da lipase de lipoproteína, diferentes SNP têm sido estudados em sua seqüência. Um SNP de interesse é o PPAR Pro12Ala.43 A substituição de uma prolina por uma alanina, agora na posição 12 da proteína, resulta em um PPAR com menor afinidade pelo seu elemento de resposta PPRE na região promotora do gene para lipase de lipoproteína.44 Com isso, indivíduos com o alelo variante, aquele que origina um PPAR com alanina na posição 12, apresentam menor expressão do gene para a enzima.43 A presença desse alelo polimórfico em obesos, mas não em indivíduos magros, resultou em perfil lipídico mais aterogênico, representado por altas Nutr Dc Cron_10.indd 495 5/13/13 2:16 PM 496 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis concentrações de triacilglicerol e baixas concentrações de HDL-colesterol.45 Nutrigenômica/nutrigenética e redução do risco de câncer O câncer pode ser causado por carcinógenos de natureza física (radiação UV), biológica (vírus da hepatite C) e química.46 Esses últimos estão presentes na fumaça do cigarro, poluição ambiental e, também, nos próprios alimentos.47 A carcinogênese, processo que origina o câncer, ocorre em múltiplas etapas. As principais são: iniciação, promoção e progressão. Na iniciação, os carcinógenos induzem mutações na célula-alvo, que resultarão na perda do controle de processos como proliferação e morte celular. Na promoção, as células iniciadas começam a proliferar, originando as lesões pré-neoplásicas. Na fase de progressão, ocorrem alterações adicionais no genoma das células pré-neoplásicas e o aparecimento do câncer.46,47 Assim como outras DCNT, o câncer também envolve alterações progressivas na expressão gênica.48 Cerca de 30% dos casos de câncer no mundo estão relacionados à dieta.48 O maior consumo de frutas e hortaliças resulta em proteção contra a doença. Por outro lado, o consumo de carnes submetidas a altas temperaturas, como no churrasco, tem sido relacionado a um aumento do risco de câncer, como o de cólon.49,50 Esse tipo de processamento origina carcinógenos, como, por exemplo, o benzopireno.49 No núcleo do colonócito, esse carcinógeno pode induzir mutações em protooncogenes e/ou genes supressores de tumor, iniciando o processo de carcinogênese de cólon.48 Entretanto, o colonócito apresenta mecanismos de defesa contra xenobióticos, incluindo o próprio benzopireno.51 A glutationa S-transferase consiste em enzima de destoxificação, que conjuga molécula de glutationa ao xenobiótico. Com isso, aumenta-se a característica hidrofílica do agente tóxico, o que facilita sua destoxificação. Crucíferas como couve, couve-flor e brócolis podem aumentar a capacidade de destoxificação da célula pela indução da expressão do gene para glutationa S-transferase.4 Nutr Dc Cron_10.indd 496 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 497 nutrigenômica Descreve-se, por exemplo, que o sulforafano, composto bioativo do brócolis, teria a capacidade de ativar o fator de transcrição NRF252 (Figura 10.12). Esse se encontra no citoplasma inativado pela ligação com um inibidor, a proteína KEAP. Mais especificamente, o sulforafano ativaria a quinase JNK, que passaria a fosforilar o próprio NRF2. Ao ser fosforilado, esse fator de transcrição se desligaria de seu inibidor KEAP e se translocaria para o núcleo do enterócito. Lá se ligaria ao promotor do gene para glutationa S-transferase e induziria sua expressão. A maior síntese dessa enzima resultaria em aumento da capacidade de destoxificação de carcinógenos por parte dos colonócitos, reduzindo o risco para o câncer de cólon.52 Colonócito P Citoplasma JNK Sulforafano 1 KEAP 2 NRF2 Benzopireno Brócolis 3 P NRF2 P GST 5 4 P NRF2 P 6 RNAP Gene da glutationa S-transferase Núcleo RNA GST Figura 10.12 Nutr Dc Cron_10.indd 497 Indução da expressão do gene da glutationa S-transferase pelo sulforafano composto bioativo dos brócolis. 1. O sulforafano induz a fosforilação da quinase JNK. 2. A JNK fosforilada fosforila o fator de transcrição NRF2. 3. O NRF2 fosforilado se desliga de seu inibidor, a proteína KEAP. 4. O NRF2 se transloca para o núcleo do colonócito. 5. O NRF2 ativa a expressão do gene da glutationa S-transferase. 6. A glutationa S-transferase conjuga moléculas de glutationa às moléculas de benzopireno, favorecendo sua destoxificação. GST: glutationa S-transferase; P: fosfato; RNAp: RNA-polimerase. 5/13/13 2:16 PM 498 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis A glutationa S-transferase consiste em uma enzima produzida por diferentes classes de genes, como a alfa, pi, mi e teta.11 Alguns indivíduos apresentam polimorfismos nesses genes. Por exemplo, podem existir deleções nos genes inteiros da glutationa S-transferase mi e teta. Quando isso ocorre, não há expressão do gene em questão, uma vez que a sua seqüência inteira não consta no genoma. Em algumas situações, os indivíduos podem apresentar deleções em ambos alelos, ou seja, não receberam, p.ex., o gene da glutationa S-transferase mi nem do pai nem da mãe. Nesse caso, diminui a capacidade de destoxificação de xenobióticos por parte do indivíduo, o que poderia aumentar seu risco de câncer, inclusive de cólon.11 Para esses indivíduos em particular, poder-se-ia considerar eventualmente uma maior consumo de crucíferas para indução da expressão dos genes da glutationa S-transferase remanescentes.4 A via do NFκB também se encontra desregulada na carcinogênese.25,53 Uma das conseqüências de sua ativação aberrante é a indução de genes que estimulam a divisão celular e a inibição dos que estimulam a apoptose. O resultado disso é uma proliferação celular descontrolada, freqüentemente observada no câncer.25 Além do resveratrol, outros diferentes compostos bioativos dos alimentos têm a capacidade de inibir a ativação desse fator de transcrição. Gingerol (gengibre), capsaicina (pimenta vermelha), catequinas (chá verde) e genisteína (soja) impedem a fosforilação de IκB pela IKK. Além de apresentar esse mecanismo de ação, o curcumim (cúrcuma) também é capaz de inibir a translocação do NFκB para o núcleo.25 Vislumbra-se que o fato de diferentes doenças apresentarem alterações em vias comuns (NFκB no câncer e aterosclerose, p.ex.) possibilitará que potenciais recomendações nutricionais individualizadas sejam feitas, prevendo-se a redução do risco de ambas as doenças. Assim, o consumo de catequinas no chá verde poderia contribuir para inibição tanto da disfunção endotelial, envolvida na aterosclerose, como da proliferação celular, freqüentemente alterada no câncer. ­Além disso, a capacidade de diferentes compostos bioativos, presentes em diversos alimentos, de inibir uma mesma via molecular Nutr Dc Cron_10.indd 498 5/13/13 2:16 PM capítulo 10 nutrigenômica 499 (catequinas, resveratrol, genisteína e via do NFκB) significa também que essa futura nutrição personalizada deverá ser diversificada. CONSIDERAÇÕES FINAIS Para que a nutrição individualizada ou sob medida, principal objetivo da nutrigenômica, torne-se realidade é necessário que diversos desafios sejam superados. Assim, as tabelas de composição dos alimentos devem ser ampliadas e também incluir a concentração dos diferentes compostos bioativos.48 Nesse sentido, vale destacar que existem milhares dessas substâncias distribuídas em diferentes classes. Foram identificados mais de 5 mil flavonóides51 e estima-se que haveria mais de 100 diferentes compostos bioativos em uma única porção de hortaliça.25 Essencial, também, é que se avalie o efeito do processamento e do armazenamento dos alimentos na atividade biológica dessas substâncias. Além de identificar esses compostos bioativos, é necessário que seus mecanismos moleculares sejam caracterizados.48,51 Para tanto, têm sido empregadas as ferramentas de genômica funcional para análise do transcritoma, proteoma e metaboloma, que se referem ao conjunto total de transcritos, proteínas e metábolitos em um sistema em um dado momento.10,51 Tais ferramentas possibilitam que alterações moleculares desencadeadas por nutrientes e compostos bioativos, ou mesmo por DCNT, sejam avaliadas do ponto de vista global.10 A análise por microarrays permite que sejam estudadas diferenças na expressão de milhares de genes, ao mesmo tempo.24 Assim, p.ex., o tratamento de células de carcinoma de cólon com sulforafano resultou na indução e inibição da expressão 106 e 63 de genes, respectivamente.54 Esses resultados indicam que um único composto bioativo pode atuar sobre diferentes alvos moleculares. Considerando-se a diversidade de nutrientes e compostos bioativos nos alimentos, um desafio será caracterizar as mudanças na expressão gênica induzidas pela própria alimentação.51 É importante ter em mente que essas moléculas constituem sinais dietéticos fracos e devem ser consideradas em um contexto de exposição crônica.8 Nutr Dc Cron_10.indd 499 5/13/13 2:16 PM 500 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Será também importante elucidar quais as vias moleculares que se alteram nas doenças crônicas não-transmissíveis, preferencialmente em suas fases precoces.33,55 Essa informação permitirá que sejam selecionados alimentos que contenham nutrientes e compostos bioativos que possam justamente controlar tais vias. Entretanto, uma limitação atual é como medir essas alterações nos diferentes tecidos do organismo.8 O estabelecimento de recomendações nutricionais personalizadas dependerá não apenas do conhecimento da influência dos alimentos no funcionamento do genoma (nutrigenômica), mas também da identificação dos indivíduos que podem ou não se beneficiar de determinadas intervenções nutricionais ou, ainda, que apresentam riscos aumentados para determinadas DCNT (nutrigenética).3,11,14,24 Nesse sentido, será também necessário determinar na população brasileira, bastante miscigenada,55 a prevalência e repercussão dos diferentes SNP. Vale destacar que deverá haver reflexão acerca dos aspectos­ éticos envolvidos nessa nova disciplina científica.16 De particular relevância, menciona-se o direito individual ao sigilo das informações contidas no seu genoma e a proteção contra ações discriminatórias. Atualmente, a nutrigenômica ainda se encontra em seu início.4,14 Espera-se que sua aplicação efetiva se torne realidade em menos de 50 anos, iniciando-se provavelmente no tratamento de pacientes com dislipidemias, que notoriamente respondem de forma heterogênea às recomendações nutricionais atuais e necessitam do ajuste individualizado de suas dietas.27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. Clarke SD, Abraham S. Gene expression: nutrient control of pre- and posttranscriptional events. FASEB J 1992; 3146-52. Trayhurn P. Molecular biology and nutrition: the quest for integration. Br J Nutr 1998; 305-6. Kaput J, Rodriguez RL. Nutritional genomics: the next frontier in the postgenomic era. Physiol Genomics 2004; 166-77. Fairweather-Tait SJ. Human nutrition and food research: opportunities and challenges in the post-genomic era. Phil Trans S Royal Lond B 2003; 1709-27. Kauwell GP. Emerging concepts in nutrigenomics: a preview of what is to come. Nutr Clin Pract 2005; 75-87. Nutr Dc Cron_10.indd 500 5/13/13 2:16 PM capítulo 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 10 nutrigenômica 501 Lander ES, Linton LM, Birren B, Nusbaum C, Zody MC, Baldwin J et al. Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature 2001; 860-921. Venter JC, Adams MD, Myers EW, Peter W, Mural RJ, Sutton GG et al. The sequence of human genome. Science 2001; 1304-51. Müller M, Kersten S. Nutrigenomics: goals and strategies. Nat Rev Genet 2003; 315-22. Guttmacher AE, Collins FS. Genomic medicine-a primer. N Engl J Med 2002; 1512-20. van Ommen B. Nutrigenomics: exploiting systems biology in the nutrition and health arenas. Nutrition 2004; 4-8. Ordovas JM, Corella D. Nutritional genomics. Annu Rev Genomics Hum Genet 2004; 71-118. Mariman EC. Nutrigenomics and nutrigenetics: the ‘omics’ revolution in nutritional science. Biotechnol Appl Biochem 2006; 119-28. DellaPenna D. 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Resveratrol 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. attenuates TNF-alpha-induced activation of coronary arterial endothelial cells: role of NF-kappaB inhibition. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 1694-9. Lammert F, Wang DQ. New insights into the genetic regulation of intestinal cholesterol absorption. Gastroenterology 2005; 718-34. Edwards PA, Kast HR, Anisfeld AM. Bareing it all: the adoption of LXR and FXR and their roles in lipid homeostasis. Lipid Res 2002; 2-12. Herron KL, McGrane MM, Waters D, Lofgren IE, Clark RM, Ordovas JM et al. The ABCG5 polymorphism contributes to individual responses to dietary cholesterol and carotenoids in eggs. J Nutr 2006; 1161-5. Gibney MJ, Gibney ER. Diet, genes and disease: implications for nutrition policy. Proc Nutr Soc 2004; 491-500. Khan S, Minihane AM, Talmud PJ, Wright JW, Murphy MC, Williams CM et al. 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Nutr Dc Cron_10.indd 503 5/13/13 2:16 PM Nutr Dc Cron_10.indd 504 5/13/13 2:16 PM ÍNDICE REMISSIVO A ACAT 194 Acidente vascular cerebral 219 Ácidos biliares 195 Ácidos graxos monoinsaturados e polinsaturados 204 Ácidos graxos ômega-3 207 Ácidos graxos polinsaturados 206 Ácidos graxos saturados 201 ácido esteárico 202 ácidos palmítico 202 Ácidos graxos trans 203 Acompanhamento nutricional 111 aconselhamento nutricional 112 alimentação saudável 112 auto-monitoramento 113 controle de estímulos 113 dietoterapia 111 estabelecimento de objetivos 113 prevenção de recaídas 114 reestruturação cognitiva 114 indice.indd 505 resolução de problemas 114 substituição do comportamento 113 tratamento comportamental 113 Alfa-linolênico 207 Alimentação 5 Guia alimentar para a população brasileira 6 Alimentação e nutrição 19 diretrizes alimentares 20 Guia alimentar para a população brasileira 20 Alimentos funcionais 237, 379, 424 Anamnese 89 Antropometria 28, 356, 369 estatura 32 estimativa 32 altura do joelho 32 idosos 32 IMC 33 indicadores antropométricos 28 peso corpóreo 29 5/13/13 2:04 PM 506 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis adequação do peso 29 ascite 32 edema 31 estimativa de peso 30 mudança de peso 31 peso atual 29 peso ideal ou desejável 29 peso ideal para amputados 30 amputado 30 peso usual 29 risco nutricional 28 Apolipoproteínas 193 Araquidônico 205 Aterosclerose 221, 224 Avaliação do estado nutricional 27 Avaliação global subjetiva 57 capacidade funcional 57 história clínica 57 reprodutibilidade 58 Avaliação nutricional 27 anamnese alimentar 101 inquéritos alimentares 102 antropometria 102 circunferência da cintura 104 gordura visceral 104 IMC 104 pregas cutâneas 105 bioimpedância elétrica 105 DEXA 105 B Biologia molecular 476 calbindina 482 colesterol 483 DNA 477 elementos de resposta ao ferro 485 expressão gênica 479 ferritina 484 ferro 484 genoma 476 homeostase celular 479 NFkB 480 indice.indd 506 nucleotídios 476 promotor 477 proteínas 476 proteínas reguladoras de ferro 484 receptores nucleares 480 região regulatória 477 RNA 478 RNA mensageiro 479 SREBP 483 tradução 477, 479 transcrição 477 transcricional 480 transferrina 484 VDR 481 vitamina D 481 C Câncer 435 avaliação nutricional 441 câncer colorretal 448 ácidos graxos de cadeia curta 450 fatores dietéticos 449 fibras 450 gorduras saturadas 450 prevenção primária do câncer colorretal 451 prevenção secundária 451 risco 449 câncer de cabeça e pescoço 442 álcool 444 tabagismo 444 câncer gástrico 446 conservantes 448 dieta 447 risco 447 sal 448 causas 436 cirurgia 452 fatores hereditários 436 terapia nutricional 453 gastrectomia parcial 455 gastrectomia total 455 5/13/13 2:04 PM 507 índice remissivo jejunostomia 456 nutrição parenteral 457 objetivos da terapia nutricional no pré-operatório 456 radioterapia 453, 458 síndrome de dumping 459 terapia nutricional no câncer intestinal 460 dieta enteral 463 dieta parenteral 465 enterite actínica 462 reabilitação nutricional 465 suplementos nutricionais 463 terapia nutricional durante o pós-operatório imediato e tardio 461 vitamina B12 461 terapia nutricional no pós-opera­ tório 456 triglicérides de cadeia média 460 vitamina B12 459 Cirurgia bariátrica 120 atenção nutricional 124 prescrição dietética no pósopera­tório 125 síndrome de dumping 125 suplementação protéica 125 cirurgia de obesidade 120 critérios de indicação 120 perda do excesso de peso 128 tratamento da obesidade 122 Colesterol 192 Colesterol e fitoesteróis 199 fitoesteróis 201 Composição corpórea 34 absorciometria de raio X de dupla energia 34 andróide 41 área de gordura do braço 35 área muscular do braço 35 bioimpedância elétrica 39 água corpórea 39 indice.indd 507 água extracelular 40 ângulo de fase 40 corrente elétrica 39 estado de hidratação 39 massa celular 40 reatância 39 resistência 39 circunferência abdominal 41 altura do abdome 43 risco cardiovascular 41 circunferência muscular do braço 35 densidade corpórea 37 diâmetro abdominal sagital 41 gordura corpórea 34 gordura subcutânea 41 gordura visceral 41 hidrodensitometria 34 massa corpórea 37 massa magra 34 obesidade central 40 prega cutânea tricipital 35 pregas cutâneas 36 razão cintura-quadril 41 Controvérsias e mitos 130 D DCNT 1 Desnutrição 5, 374 Desnutrição energético-protéica 250, 267, 356 Diabete melito 143, 221, 351, 395 anamnese nutricional 160 avaliação antropométrica 161 bolo de correção 178 célula beta 151 pancreáticas 150 cetoacidose 158 classificação etiológica 150 contagem de carboidratos 176 convencional 168 critério diagnóstico 156 5/13/13 2:04 PM 508 glicemia de jejum 157 diabete gestacional 147 diabete melito tipo 1 147 diabete melito tipo 2 148, 343 prevenção primária 149 estrutura da insulina 163 fator de correção 179 fator de sensibilidade 178 HbA1c 166 hemoglobina glicada A1c 166 hiperglicemia 146 hiperinsulinemia compensatória 154 índice glicêmico 159 insulina 144, 341, 384 inalável 168 ultra-rápida 180 insulinização intensiva 168 obesidade 153 pré-diabete 156 regra 500 178 relação insulina:carboidrato 178 sódio 171 Diagnóstico nutricional 28 Dieta e nutrição na prevenção das DCNT 11 adulto 15 baixa estatura 13 baixo peso 13 estágio de vida 12 fatores de risco 14 Guia alimentar para a população brasileira 11 idosos 16 infância 14 adolescência 15 baixa estatura 14 fator de risco 15 risco 14 lactente 14 riscos para as DCNT 12 vida fetal 13 indice.indd 508 nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis Diretrizes alimentares nacionais 97 Disfunção endotelial 225 Dislipidemias 192, 221, 234 Docosahexanóico 207, 381 Doença arterial coronária 219, 221 Doença renal crônica 267 definição 268 estágios 270 etiologia 269 taxa de filtração glomerular 270 Doenças cardiovasculares 191 Doenças crônicas não-transmissíveis 499 Doenças preexistentes 90 E Eicosapentanóico 207, 381 ENDEF 74 Epidemiologia das DCNT no Brasil 8 Estado nutricional 27 Estratégia global 17 dieta 19 recomendações 19 Exame clínico 89 Exame físico 89 Exames complementares 92 Exames laboratoriais 50 albumina 50, 333, 362 hipoalbuminemia 50 inflamação 51 pressão oncótica 50 proteína C-reativa 51 balanço nitrogenado 54 anabolismo 55 balanço neutro 54 balanço positivo 54 catabolismo 55 competência imunológica 50 contagem total de linfócitos 53 testes cutâneos 53 creatinina urinária 54 5/13/13 2:04 PM índice remissivo injúria 50 pré-albumina 51 proteínas somáticas 50 proteínas viscerais 50 transferrina 52 desferroxamina 52 status de ferro 52 Expressão gênica 473 F Fatores de risco 10, 191, 223 excesso de peso 10 inatividade física 10 modificáveis 223 não-modificáveis 223 Plano nacional da saúde 10 tabagismo 10 Fibras 208, 254 solúveis 208 Fosfolipídios 192 Frutose 209 G Genoma 500 Genômica funcional 474 Genômica nutricional 474 Gorduras saturadas 221 Gorduras trans 100, 221 Guia alimentar para a população brasileira 97 H Hepatopatia crônica 331 absorciometria de raios X de dupla energia 357 ácidos graxos livres 383 ácidos graxos ômega-3 381 metabolismo lipídico 381 óleo de peixe 382 perfil lipídico 383 ácido ursólico 379 indice.indd 509 509 alanina-amino-transferase 417 alterações eletrolíticas 412 amido-resistente 383 aminoácidos aromáticos 397 aminoácidos de cadeia ramificada 379, 394 amônia 352 ângulo de fase 363 anticatabólicos 401 antioxidantes 384 diabete 388 estresse oxidativo hepático 387 ferro 386 hepatoprotetores 384 hipoglicemiantes 388 hipolipemiantes 388 plano nutricional 388 radicais livres 386 resistência insulínica 388 soja 387 vitamina E 384 glutationa redutase 384 zinco 385 ascite 353 ascite refratária 396 aspartato-amino-transferase 417 astrócitos 402 baixo índice glicêmico 383 balanço nitrogenado 390 balan
