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02 - Dr. Cicero Coimbra - ORIENTACAO AOS PACIENTES TRATAMENTO VIT D

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2012
ORIENTAÇÃO AOS PACIENTES EM USO DE DOSES
ELEVADAS DE “VITAMINA” D
(a leitura cuidadosa destas recomendações é fundamental)
Prof. Dr Cicero Galli Coimbra
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O colecalciferol foi equivocadamente chamado de “vitamina” (D) no início
do século XX, quando sua presença foi percebida no óleo de fígado de
bacalhau como uma substância de estrutura química ainda desconhecida,
capaz de promover a recuperação e a cura do raquitismo infantil, promovendo a
absorção do cálcio presente nos alimentos (necessária para o desenvolvimento
do esqueleto) proporcionando, através desse efeito, a absorção da quantidade de
cálcio necessária para o pleno desenvolvimento do esqueleto, sem o atraso e as
deformidades próprias do raquitismo. Atualmente o colecalciferol é reconhecido
não somente como uma substância esteróide (hormonal), mas como necessário
para a regulação de 229 funções (genes) em todas as nossas células. É produzido
essencialmente por exposição da pele ao sol, não sendo encontrado em
alimentos senão em quantidades mínimas, insuficientes para a execução de suas
numerosas funções biológicas:
http://www.institutodeautoimunidade.org.br/#
2
A deficiência de exposição solar própria da vida urbana moderna
(associada ao uso indiscriminado de filtros solares) levou ao aumento da
ocorrência de um número crescente de doenças que afetam virtualmente
todos os órgãos e sistemas do organismo humano, sendo as mais notórias as
doenças infecciosas e auto-imunitárias, o câncer, as doenças cardiovasculares,
hipertensão, diabetes, depressão, autismo, infertilidade, abortos espontâneos,
eclâmpsia e pré-eclâmpsia.
3
[ORIENTAÇÕES AO
PACIENTE EM
TRATAMENTO COM
VITAMINA D]
A deficiência de “vitamina” D leva à perda da regulação de 229 funções
(genes) também nas células do sistema imunológico, reduzindo a potência
desse sistema no combate a infecções e permitindo a agressão imunitária
contra o próprio organismo. Os indivíduos mais suscetíveis a desenvolverem
doenças auto-imunitárias são parcialmente resistentes à vitamina D. Uma vez
instalada a doença, são necessárias doses muito elevadas de colecalciferol para
torná-la inativa, não somente para compensar essa resistência parcial, mas
também para “apagar” da memória do sistema imunológico a falsa informação de
que uma parte do parte do corpo deve ser tratada como um micro-organismo
invasor.
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Ao contrário do que ocorre com doses elevadas da corticóides e com o uso
de imunossupressores utilizados como parte do tratamento tradicional, a
administração de colecalciferol (“vitamina” D) aumenta a potência do
sistema imunológico no combate a infecções.
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A utilização de doses elevadas de colecalciferol (“vitamina” D) somente
pode ser viabilizada através da prevenção da ocorrência do seu temido
efeito colateral: a absorção de quantidades excessivas do cálcio presente
nos alimentos. É como se essas doses elevadas “abrissem completamente a
1
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porta” para a passagem de cálcio do interior do intestino para a corrente
sangüínea, obrigando o organismo a livrar-se do excesso de cálcio através da sua
eliminação na urina. O excesso de cálcio, concentrado durante a formação da
urina, pode então depositar-se nos rins, podendo provocar a perda da função
renal e tornando o indivíduo dependente de hemodiálise para poder sobreviver.
HIDRATAÇÃO: Ingerir líquidos em abundância (pelo menos 2 litros e meio
de líquidos por dia, incluindo água, sucos, refrigerantes, chás, etc). Essa
quantidade elevada de líquidos assegura um volume de urina de cerca de
2.000 ml, permitindo a diluição do cálcio eliminado na urina, evitando-se a
excessiva concentração do cálcio urinário, que dessa forma (diluído) não se
deposita no rim, preservando-se a função renal.
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Para evitar-se a lesão renal, é fundamental que o(a) paciente não esteja
ingerindo alimentos ricos em cálcio (essencialmente leite e seus derivados
e os chamados “leites vegetais”: de soja, arroz ou aveia) pois esses
alimentos não podem estar presentes no intestino quando “a porta” para a
passagem do cálcio para o sangue for completamente “aberta” pela “vitamina” D
em doses elevadas. Se não houver excesso de cálcio no outro lado da porta (ou
seja, no interior do intestino), apenas a quantidade normal de cálcio (presente
nos demais alimentos) passará para a corrente sangüínea quando ela for aberta
pelos níveis elevados de “vitamina” D, não sendo necessária a eliminação de
excesso de cálcio pelo rim, evitando-se assim riscos para a função renal.
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DOSE INICIAL. A dose inicial de “vitamina” D a ser administrada na
primeira consulta é calculada por estimativa, levando-se em conta
diversos fatores, principalmente o peso e a altura, a idade, a cor da
pele e a gravidade das manifestações auto-imunitárias. A iminência da perda de
funções mais fundamentais para a qualidade de vida (por exemplo, a visão, no
caso das esclerose múltipla) influencia a dose inicial prescrita, levando o(a)
médico(a) a optar por uma terapêutica inicial mais enérgica (doses mais
elevadas).
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O tabagismo piora as doenças auto-imunitárias, e pode reduzir ou
mesmo anular o efeito protetor das altas doses de “vitamina” D. O(A)
paciente deve abandonar o tabagismo para não prejudicar ou mesmo
comprometer completamente (anular) a efetividade do seu tratamento.
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O(a) paciente deve ter especial cuidado com a fonte fornecedora de
vitamina D. Utilize farmácia de manipulação confiável (especificamente
confiável na manipulação da “vitamina” D) ou produto industrializado.
Doses acima das prescritas por erro de manipulação podem provocar problemas
muito sérios. Por outro lado, se a farmácia de manipulação utilizar um estoque
de colecalciferol que se encontra com validade vencida, nenhum efeito benéfico
será obtido, perdendo-se meses de tratamento durante os quais terá
continuidade a agressão do sistema imunológico contra o próprio organismo,
com o conseqüente risco de seqüelas cumulativas.
Pela mesma razão o consumo de destilados deve ser evitado,
limitando-se o consumo de álcool a uma taça de vinho (ou 2 latas de
cerveja) uma vez por semana. O álcool inibe a enzima que converte a
vitamina D para a forma ativa (hormonal) e o seu consumo rotineiro limita a
efetividade do tratamento.
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DIETA: A dieta aconselhada é voltada à RESTRIÇÃO COMPLETA do
consumo de laticínios (alimentos que são integralmente constituídos por
leite, queijo, requeijão, iogurte, coalhada, creme de leite, doce de leite,
pudim de leite, leite condensado) e de “leite” de soja (para redução da
quantidade de cálcio ingerida devido ao uso de doses elevadas de vitamina D em
seu tratamento). Alimentos que levam leite na preparação (purê de batata, pães,
bolos, biscoitos, etc.), assim como manteiga e margarina, estão liberados. É
apenas aconselhável, mas não obrigatória, a restrição de carnes de aves, bovina e
suína (para redução da quantidade de aminas heterocíclicas na dieta –
informações sobre essas substâncias são facilmente encontradas digitando-se a
expressão “aminas heterocíclicas” ou o seu equivalente em inglês “heterocyclic
amines”. Aconselha-se fazer uma dieta ovo-vegetariana com peixes, utilizando
(como fontes de proteína) a proteína texturizada de soja, tofu, clara de ovo e
peixes (especialmente criados em cativeiro para evitar-se a presença níveis
elevados de mercúrio na dieta) os quais devem ser preferencialmente (mas não
invariavelmente) preparados como ensopados ou no vapor como fontes de
proteínas. Deve-se evitar o consumo excessivo (rotineiro) de bananas, carambola
e anonáceas: fruta do conde (também chamada de pinha ou ata), graviola e
atemóia. Consumir folhas verdes cruas diariamente.
UM FALSO SURTO: “ESQUENTANDO CICATRIZES”. Toda a vez que
o(a) paciente portador(a) de esclerose múltipla já com a doença em
remissão pelo uso de doses elevadas de vitamina D (colecalciferol)
passar por estresse emocional, fizer exercícios físicos extenuantes, tiver privação
de sono ou for submetido(a) a calor ambiental excessivo, os sintomas antigos
(provocados, por exemplo, por uma cicatriz ainda presente em seu sistema
nervoso) podem voltar a se manifestar (de forma mais branda), o que ocorre no
mesmo local onde se haviam manifestado anteriormente, ou (se não haviam
desaparecido) podem se intensificar parcialmente e transitoriamente. É como se
o estresse emocional (ou qualquer dos demais fatores) "esquentasse" a cicatriz.
Assim que o(a) paciente se acalma, os sintomas voltam a arrefecer. Se ficar
estressado(a), angustiado(a), preocupado(a) achando que está tendo um novo
surto da doença, vai prolongar o sintoma.
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UM VERDADEIRO NOVO SURTO. Um novo surto é em geral
caracterizado por um sintoma novo, diferente, que nunca ocorreu. É
improvável (não impossível) que apresente um novo surto após os
primeiros 2 meses de tratamento com a dose elevada de colecalciferol que foi
prescrita, calculada (estimada) de acordo com a idade, peso e estatura. Nos raros
casos em que isso acontece, verifica-se que se trata de um surto leve, então
identificado pelo fato de que se trata de um sintoma novo, que nunca ocorreu (ou
por um sintoma que já ocorreu, mas que então ocorre em uma área do corpo
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onde não havia ocorrido), que algumas vezes se resolve espontaneamente e que
via de regra não deixa seqüelas. Ao longo do período em que a dose de
colecalciferol (“vitamina” D) está sendo ajustada, novos surtos podem ocorrer,
sendo tratados de acordo com o procedimento tradicional (pulsoterapia por via
intravenosa ou corticoterapia oral, de acordo com a sua gravidade).
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O(A) paciente ou seu familiar responsável, para viabilizar o ajuste
das doses de colecalciferol (“vitamina” D) deve conferir se todos os
exames solicitados foram disponibilizados pelo laboratório de
análises e trazer os exames na forma impressa na data da consulta. Não é
aconselhável que o(a) paciente traga apenas o número de identificação e a senha
fornecida pelo laboratório para que a secretária tente acessar os resultados pela
internet por ocasião da consulta, pois freqüentemente a página eletrônica do
laboratório se encontra congestionada pelos acessos de outros pacientes ou a
internet do consultório pode estar com problemas, impossibilitando a correção
da dose no dia da consulta. Se souber que os exames não vão estar disponíveis na
data agendada para a consulta, o(a) paciente ou seu familiar responsável deve
telefonar para o consultório com a devida antecedência para adiar a data da
consulta.
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AJUSTE DA DOSE DIÁRIA DE COLECALCIFEROL. O ajuste da dose de
vitamina D (colecalciferol) – de acordo com as necessidades
específicas de cada paciente – é feito pelo(a) médico(a) na segunda
consulta, através da comparação dos resultados dos exames (de sangue e urina)
colhidos antes do início do tratamento (primeira leva de exames) com os
resultados dos exames (também de sangue e urina) colhidos com o tratamento
em curso já há pelo menos 2 meses (segunda leva de exames). Ambas as
requisições (contendo a lista completa de exames) são entregues ao(à) paciente
na primeira consulta ou a seu familiar responsável. Em outras palavras, o
intervalo entre o início do tratamento e a coleta da segunda leva de exames não
pode ser inferior a 2 meses para que não seja comprometido o cálculo do ajuste
da dose diária de colecalciferol para as necessidades específicas do(a) paciente;
durante os primeiros 2 meses após o início do tratamento ou após o reajuste da
dose diária de colecalciferol os níveis de vitamina D ainda não se estabilizaram
(ainda estão se elevando), não sendo adequada, portanto, a coleta de exames de
sangue e urina antes desse prazo, exceto se ocorrer SEDE, quando uma dosagem
de cálcio na urina será feita de forma independente dos demais exames (VER
ADIANTE). Por outro lado, deve-se permitir o transcurso de pelo menos 1 mês a
partir da última coleta de exames até a consulta marcada para a avaliação desses
exames para assegurar-se de que todos os exames estarão prontos na data da
consulta.
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Os níveis de vitamina D (“25OHD3” ou “25-hidróxi-vitamina D”)
devem estar elevados (acima dos valores de referência indicados
como normais pelo laboratório) a partir da segunda coleta. Isso é
esperado e não deve provocar preocupações. Por outro lado, os níveis de cálcio
no sangue devem estar dentro dos limites normais se o(a) paciente estiver
rigorosamente respeitando a dieta e a hidratação recomendadas.
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Ao ser ingerida, a vitamina D (colecalciferol) não deve ser diluída em
suco ou água (pois não é solúvel em água e parte da dose ficaria
perdida, presa às paredes do copo), nem gotejada diretamente na
boca (para evitar-se a contaminação do conta-gotas pelo contato acidental com a
mucosa oral e o conseqüente crescimento de bactérias na solução, prejudicando
o prazo de validade da preparação). A dose da solução a ser ingerida (medida
com conta-gotas ou aspirada com uma seringa) deve ser colocada diretamente
em uma colher e ingerida pura.
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O efeito máximo (que quase sempre representa a remissão da
doença) é em geral atingido após o decurso de 2 meses contados a
partir desse ajuste (a partir do ajuste da dose feito na segunda
consulta). Ao longo dos meses que transcorrem até atingir-se o efeito máximo,
surtos da doença ainda podem ocorrer (em geral são leves e de curta duração),
devendo ser tratados com pulsoterapia intravenosa ou com corticoterapia por
via oral, conforme a gravidade das manifestações.
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EM CASO DE VIAGEM. Durante o transporte em viagens, a forma não
encapsulada do colecalciferol (manipulada, diluída em óleo de
girassol) não necessita ser refrigerada, mas não deve ser submetida
ao calor (como no interior de um carro deixado estacionado sob o sol). Em
viagens de aviões a vitamina D (colecalciferol) deve ser colocada na bagagem
despachada (no compartimento de bagagem a temperatura é baixa e o
passageiro não precisa de preocupar com o limite de líquidos na bagagem de
mão). Ao chegar ao seu destino, coloque no frigobar do hotel.
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Durante o período de ajuste da dose final de “vitamina” D, é
absolutamente vital a cooperação do(a) paciente no sentido de
buscar o máximo nível de tranqüilidade, pois os surtos ou
exacerbações das doenças auto-imunitárias são em geral (em cerca de 85% dos
casos) desencadeados por estresse emocional (“eventos de vida estressantes”).
Por outro lado, o nível de estresse emocional também influencia na dose final,
sendo muitas vezes necessário atingir-se níveis de vitamina D mais elevados e
dieta ainda mais restrita em pacientes que persistem emocionalmente
desestabilizados. Se necessário, são utilizados anti-depressivos ou
tranqüilizantes. A depressão é reconhecidamente facilitada por níveis circulantes
baixos de “vitamina” D e parece associar-se à forma progressiva da doença,
devendo ser apropriadamente tratada com antidepressivos.
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Deve-se evitar o uso de drogas nefrotóxicas, que podem limitar a
eliminação de cálcio através dos rins, provocando o acúmulo na
corrente sangüínea, pois “a porta” entre o intestino e a corrente
sangüínea está “aberta” pelos altos níveis de “vitamina” D circulantes. Evite
tomar medicamentos desnecessários. Tenha especial cuidado com antiinflamatórios e antibióticos, especialmente administrados por via parenteral
(intravenosa ou intramuscular). Se for prescrita qualquer medicação como
absolutamente necessária, leia a bula e informe-se com o prescritor do
medicamento (médico) e o farmacêutico sobre a nefrotoxicidade do mesmo. Se
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5
verificar que de fato trata-se de medicação com potencial nefrotóxico, discuta
alternativas com o(a) médico(a) que prescreveu o medicamento. Se for
insubstituível ou absolutamente necessário, a hidratação deve ser intensificada
para diminuir-se ao máximo a concentração da droga na urina em formação nos
rins. Especial cuidado deve ser tomado no uso de antibióticos (como os aminoglicosídios) por via parenteral (intra-muscular ou intra-venosa) em caso de
infecções respiratórias ou urinárias graves – sendo comuns estas últimas em
pacientes que apresentam tendência à retenção urinária e são repetidamente
sondados para o esvaziamento da bexiga.
laboratórios não declaram o volume de urina entregue, de tal forma que o(a)
paciente deve registrar em suas anotações o volume de urina que entregou). Por
exemplo, supondo que o resultado da calciúria de 24 horas foi de 400 mg por 24
horas e que o volume foi de 2.000 ml (equivalente a 2 litros) divide-se o valor de
400 mg por 2 litros, obtendo-se o resultado de 200 mg por litro – o que indica
que não há risco para a função renal, pois está abaixo do valor (concentração)
máximo recomendado, conforme o item abaixo.
27
A concentração de cálcio na urina estará adequada (ou seja, o cálcio
está suficientemente diluído a ponto de não provocar lesão renal) se
for inferior a 250 mg por litro de urina (seja calculada através da
calciúria de 24 horas ou verificada através da amostra isolada – esta última
associada à pesagem das fraldas geriátricas ou absorventes urinários trocados ao
longo de 24 horas – ver abaixo). Enfatiza-se que a hidratação abundante (igual
ou superior a 2 litros e meio de líquidos ingeridos ao longo de 24 horas) é
fundamental para manter-se o cálcio suficientemente diluído na urina a ponto de
não provocar lesão renal.
23
Durante o tratamento, o(a) paciente deve ter especial atenção com o
sintoma de sede excessiva, pois a sede pode indicar que o cálcio está
sendo eliminado em quantidade excessiva na urina, colocando em
risco a função renal. Preliminarmente, o(a) paciente deve diferenciar a sede real
da sensação de “boca seca”, que pode ocorrer em decorrência da baixa umidade
do ar, ou em associação com períodos de estresse, entre outras causas. No caso
da sede o(a) paciente necessita ingerir uma quantidade de líquidos muito acima
do seu padrão para obter alivio do desconforto (saciar-se). No caso da “boca
seca” (que pode ocorrer, por exemplo, em decorrência da baixa umidade relativa
do ar ou transitoriamente em uma situação de estresse emocional), o
desconforto desaparece se apenas “molhar” a boca, não sendo necessário engolir
a água. No caso da sede excessiva e persistente o(a) paciente sente necessidade
de tomar vários copos de água para sentir-se saciado.
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Se a concentração de cálcio for superior a 250 mg por litro de urina
o(a) paciente deverá interromper as doses diárias de colecalciferol
por 3 dias, que é o tempo usualmente necessário para obter-se a
resolução (desaparecimento) da sede. No quarto dia deverá reiniciar com uma
dose diária menor, conforme orientação médica.
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Como a sede pode ser provocada por outros fatores (tal como a
ingestão de alimentos salgados, por exemplo), não há outra forma de
esclarecer a causa da sede senão através da medida do cálcio total
eliminado na urina coletada ao longo de 24 horas (“calciúria de 24 horas”)
utilizando uma das requisições que são fornecidas pelo(a) médico(a) por ocasião
das consultas.
Alguns dias ou algumas semanas após a redução da dose a SEDE
(não a sensação de “boca seca”) pode voltar a ocorrer, mesmo
encontrando-se em uso da dose menor de colecalciferol. Nesse caso,
deve repetir a calciúria (sem suspender o colecalciferol) e, encontrando-se a
concentração de cálcio na urina novamente superior a 250 mg por litro de urina,
deverá repetir o que foi recomendado no item anterior. Assim, suspende a
administração diária de colecalciferol por 3 dias e reinicia no quarto dia com
uma dose ainda mais reduzida (novamente reduzida), conforme orientação
médica. Novas reduções podem se fazer necessárias SE a SEDE voltar a ocorrer e
SE, novamente, a concentração de cálcio na urina for AINDA superior a 250 mg
por litro de urina.
25
Em caso de SEDE EXCESSIVA (não de “boca seca”), o(a) paciente
deve utilizar a requisição de calciúria de 24 horas que lhe foi
entregue na consulta e mostrá-la ao funcionário do laboratório, que
então fornecerá o recipiente para a coleta da urina ao longo de 24 horas.
Normalmente, a primeira urina não é utilizada (é eliminada no vaso sanitário),
coletando-se então toda a urina ao longo das 24 horas seguintes, incluindo a
parcela final de urina, coletada na manhã seguinte, logo ao despertar para o
início de um novo dia. Enquanto a urina está sendo coletada, a dose diária de
colecalciferol não deve ser alterada, pois se for suspensa ou reduzida (antes ou
durante a coleta da urina) o resultado do exame já não representará o que estava
ocorrendo com o cálcio urinário em resposta à dose diária que estava tomando.
30
Em caso de pacientes que apresentam incontinência urinária e por
isso utilizam fraldas geriátricas ou absorventes de urina, deve ser
utilizada requisição para dosagem de cálcio em amostra isolada,
pesando-se simultaneamente os absorventes (fraldas) a cada troca ao longo de
24 horas. A estimativa da calciúria de 24 horas é feita através de um artifício de
cálculo, onde se assume que 1 kg de fralda ou absorvente é equivalente a 1 litro
de urina. Assim, por exemplo, se foram trocadas 4 fraldas ao longo de 24 horas,
pesando 550, 600, 450 e 700 gramas, entende-se que o total (2.300 gramas)
equivalem a 2.300 ml = 2,3 litros. O peso total das fraldas trocadas ao longo de
24 horas não pode ser inferior a 2 kg se o(a) paciente estiver sendo
corretamente hidratado (ingerindo um volume mínimo 2 litros e meio de
líquidos por dia). Supondo que a concentração de cálcio em amostra isolada foi
de 10 mg/dL (10 mg por 100 ml), terá eliminado 100 mg por litro (230 mg em
26
Ao receber o resultado da calciúria de 24 horas (usualmente o
resultado desse exame é disponibilizado na internet pelo laboratório
em 48 horas, e pode ser acessado mediante o uso de uma senha),
o(a) paciente (ou seu familiar responsável) deve fazer o cálculo da concentração
de cálcio na urina, dividindo a quantidade total que foi eliminada em 24 horas
pelo volume de urina (em litros) que foi entregue ao laboratório (alguns
6
7
2,3 litros de urina). Como se verifica no item anterior, com esse resultado o cálcio
está suficientemente diluído na urina a ponto de não provocar lesão renal.
para fora das vias urinárias. Encontrando-se o(a) paciente com tendência à
retenção urinária, esse mecanismo encontra-se já prejudicado. Se
adicionalmente mantiver a urina coletada no interior da bexiga por tempo mais
longo em decorrência da redução (intencional, por conta própria) da ingestão de
líquidos para redução da freqüência das sondagens vesicais, o(a) paciente
propicia o tempo necessário para a bactéria multiplicar-se, transformando o
resíduo de urina estagnado no interior da bexiga ao longo de horas em um meio
de cultura bacteriana. Adicionalmente, se é verdade que a própria sondagem
vesical pode levar germes para o interior da bexiga, esse efeito negativo é
provavelmente suplantado pela eliminação do resíduo de urina onde pode já
estarem crescendo germes, resíduo esse que é então substituído por urina nova
(recém formada). Máximo cuidado deve ser implementado na higiene do
períneo, com uso de anti-sepsia (sabonete anti-séptico, solução anti-séptica
apropriada) e sondas descartáveis por ocasião das sondagens. Adicionalmente, a
cada evacuação intestinal, a região perianal deve ser limpa com sabonete antiséptico e ducha higiênica (ou, quando isso não for possível, por encontrar-se fora
de casa, com lenços higiênicos umedecidos com solução anti-séptica, vendidos
em farmácias comuns). A maioria dos germes que provoca infecções urinárias
são originários de resíduos microscópicos de fezes que não são eliminados pelo
simples uso do papel higiênico; misturados ao suor, esses germes espalham-se
pelo períneo alcançando a abertura da via urinária (uretra) e provocando cistites
e pielonefrites.
31
Pacientes que apresentam urgência ou incontinência urinária
costumam reduzir a ingestão de líquidos para minimizar a
ocorrência de situações constrangedoras, tais como ter que sair
repentinamente em meio a uma reunião no trabalho, ou durante a visita a
familiares ou amigos para ir ao toalete, com o risco de não chegarem a tempo ao
vaso sanitário, “molhando” a roupa (incontinência). A hidratação (ingestão
mínima de 2 litros e meio de líquidos ao longo de 24 horas), no entanto, é
inegociável, pois é fundamental para proteção da função renal. Assim,
recomenda-se que o(a) paciente procure urinar freqüente e preventivamente. Se
vai para uma reunião ou visitar um centro de compras, deve procurar urinar
antes de sair. Se está em uma reunião (ou durante a visita ao centro de compras,
ou durante um jantar ou almoços fora de casa) que pode se prolongar por mais
tempo do que o intervalo costumeiro entre duas idas consecutivas ao toalete,
deve solicitar licença e retirar-se para ir ao toalete, antes que sinta vontade de
urinar, de forma a esvaziar preventivamente a urina quantas vezes forem
necessárias, mas sem prejuízo da hidratação recomendada.
32
O(A) médico(a) que acompanha o(a) paciente pode também
prescrever medicações que reduzem a urgência urinária, e os
horários dessas medicações podem ser acertados de forma a fazer
com que o efeito máximo venha a coincidir com o horário de almoços ou jantares
fora de casa (em restaurantes ou em casa de amigos ou familiares) ou de
reuniões programadas. O efeito de uma das doses pode também coincidir com o
horário do sono noturno para reduzir a freqüência de idas ao toalete durante a
madrugada, as quais fragmentam o sono, reduzindo a qualidade de vida. Em
alguns casos, uma única ida preventiva ao toalete durante a madrugada pode
evitar o uso de fraldões noturnos (ou pode evitar o desconforto de ter o fraldão
ou absorvente urinário molhado com urina), sendo adequado que o(a) paciente
acerte um despertador para acordá-lo antes que desperte sob urgência urinária
(com o risco de ter incontinência antes de chegar ao vaso sanitário). Nada
impede que todas essas medidas sejam tomadas em conjunto para viabilização
da hidratação recomendada.
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36
Se a infecção urinária que então se instala for suficientemente grave,
o paciente poderá ser hospitalizado para uso de antibióticos
potencialmente nefrotóxicos por via intravenosa, configurando-se a
situação potencialmente desastrosa descrita no item “22” deste texto.
Se as medidas preventivas aqui aconselhadas não forem efetivas na
prevenção de infecções urinárias de repetição, o paciente com bexiga
neurogênica caracterizada por tendência à retenção urinária pode
discutir com o urologista a indicação da administração local de toxina botulínica
no esfíncter vesical, permitindo o esvaziamento espontâneo da bexiga. Mesmo
que isso o leve à incontinência urinária (preferível à retenção urinária e
múltiplas sondagens vesicais diárias, com elevado risco de infecções), os
constrangimentos sociais provocados pela incontinência podem ser evitados ou
minimizados através do uso de absorventes urinários ou de “uripem”.
33
Pacientes que apresentam bexiga neurogênica caracterizada, ao
contrário, por retenção urinária (e que por isso mesmo necessitam
de repetidas sondagens vesicais para o esvaziamento da bexiga)
também costumam por conta própria reduzir a ingestão de líquidos como forma
de diminuir a freqüência diária de sondagens vesicais. Esse hábito constitui-se
em grande risco quando fazem uso de altas doses de colecalciferol, pois o cálcio
que potencialmente seja eliminado em excesso na urina deve estar diluído para
não depositar-se nos rins, tal como foi já enfatizado neste texto.
37
A recorrência de infecções (sejam respiratórias, urinárias ou de
qualquer natureza), ao manter o estado de “agressividade” do
sistema imunológico, prejudica o efeito benéfico das altas doses de
vitamina D no controle da doença auto-imunitária. A paciente (mulher) pode,
adicionalmente, conversar com seu (sua) ginecologista para receber a orientação
adicional para evitar que a atividade sexual seja mantida sem constituir-se em
desencadeante de novas infecções urinárias.
34
Por outro lado, o esvaziamento urinário periódico por contração
espontânea da bexiga representa uma defesa importante contra
infecções,
pois
constitui-se
em
um
mecanismo
que
intermitentemente expele (expulsa, varre) germes potencialmente invasores
8
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