A utilização do circuito de marcha como uma nova

Fisioterapia Ser • vol. 2 - nº 3 • 2007
Relato de Caso
A utilização do circuito de marcha
como uma nova abordagem no tratamento
da Doença de Parkinson (DP)
The application of walking circuit as a new approach in the
treatment of Parkinson Disease (PD)
Fabiana de Azevedo Santos1, Wilma Costa Souza2, Victor Hugo Bastos3
1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia
Neurofuncional Universidade Gama Filho –
UGF;
2. Fisioterapeuta, Coordenadora da Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional da Universidade Gama Filho - UGF, Mestre em Psicologia Social e da Saúde;
3. Fisioterapeuta, Professor da Pós-graduação
em Fisioterapia Neurofuncional da Universidade Gama Filho – UGF, Doutorando do Laboratório de Mapeamento Cerebral e Integração Sensório-Motora - Instituto de Psiquiatria (IPUB/UFRJ); Professor-pesquisador do
Instituto Brasileiro de Biociências Neurais
(IBBN/RJ).
Endereço para correspondência:
[email protected]
Recebido para publicação em 01/09/2007 e aceito em 25/09/2007, após revisão.
Resumo
A Doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade crônica e progressiva que
acomete um em cada mil indivíduos e apresenta características que afetam a qualidade de vida dessas pessoas, nos aspectos físico, mental, emocional, social e econômico. Em geral, programas de tratamento fisioterapêuticos para parkinsonianos buscam minimizar as limitações decorrentes da progressão da doença, procurando contribuir para a melhora da qualidade de vida dos portadores. O treinamento em circuito de marcha tem-se mostrado eficaz na funcionalização da marcha em pacientes
com DP. O presente estudo de caso teve como objetivo avaliar a eficácia do treinamento de marcha em circuito em um paciente com DP. Como resultado observou-se
funcionalização de todos os parâmetros de marcha avaliados.
Palavras-chave: doença de Parkinson, qualidade de vida, reabilitação, marcha
e equilíbrio.
Abstract
The Parkinson’s disease (PD) is a chronic and progressive illness which affects
one in every thousand individuals and presents indications that interfere in patient’s
quality of life, in the physical, mental, emotional, social and economic aspects. In
general, physiotherapeutic program treatment with Parkinson’s disease patients
has to minimize the disease’s limitations originated from the progression of the
disease and contribute to improve the patient’s quality of life. Walking circuit
training has been shown efficient in walking improvement on Parkinson’s disease
patients. This study had the objective to evaluate the effectiveness of circuit training
in a Parkinson’s disease patient. As result it was observed the improvement of all
parameter walking evaluated.
Key-words: Parkinson’s disease, quality of life, rehabilitation, walking and balance.
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Introdução
A Doença de Parkinson (DP) é uma afecção degenerativa
do sistema nervoso central, de causa desconhecida, que acomete principalmente o sistema motor. Tem seu início quando
neurônios da substância negra degeneram-se, devido à perda do neurotransmissor dopamina na via direita dos núcleos
da base. Tal perda reduz a atividade das áreas motoras do
córtex cerebral, diminuindo os movimentos voluntários1,2. A
prevalência da doença é de 85 - 187/ 100.000 habitantes em
diferentes sociedades, notando-se um aumento gradual da
mesma com a progressão da idade. Apesar de quanto mais
idoso maior ser a probabilidade de alguém vir a desenvolver
esta condição, a maioria dos casos ocorre entre 50 - 70 anos
de idade3. Estima-se que o distúrbio afete 1% da população
mundial com mais de 65 anos. O declínio das funções intelectuais é uma complicação freqüente dos estágios mais avançados. A prevalência de demência varia de aproximadamente 15% a 20%, em média, três vezes mais que na população
de mesma idade4.
O diagnóstico baseia-se na história da doença do paciente, no exame clínico e na epidemiologia. Os exames complementares tais como, tomografia computadorizada cerebral
e ressonância magnética de crânio são utilizadas para diagnóstico diferencial5. Os principais sinais e sintomas caracterizam-se por bradicinesia, rigidez e tremor de repouso. A atividade anormal nas regiões nigrotectais e nigroreticulares é
responsável pela alteração do equilíbrio e postura6,7. Os indivíduos tendem a reduzir a quantidade e a variedade de suas
atividades, o que contribui para a redução da aptidão física.
O tratamento adequado parece melhorar e diminuir a velocidade da progressão da patologia. A determinação do estágio
e do grau de limitação funcional na DP é útil para o planejamento da terapia anti-parkinsoniana, para o acompanhamento da evolução da doença e para avaliar a qualidade da resposta à terapia instituída7,8.
Embora existam hoje, diversas drogas no mercado capazes de diminuir os sintomas, a doença é até o momento, considerada progressiva e incurável9. Medicamentos que contêm levodopa são eficazes para aliviar sinais e sintomas, em
especial, a lentidão e a escassez dos movimentos voluntários, que é a principal causa de deficiência. A levodopa também está associada à diminuição da rigidez e do tremor. Em
contrapartida, o uso prolongado dessas drogas provoca alguns efeitos colaterais, como, flutuações motoras, discinesias
e distúrbios psiquiátricos como alucinações10,11.
São objetivos da fisioterapia: manter a independência funcional durante o maior tempo possível, prevenir ou
reduzir deformidades, manter a função pulmonar e orientar
os pacientes e sua família no manejo da doença12. A modalidade da fisioterapia mais eficaz é muito discutida na literatura. Em recente revisão sistemática com metanálise realizada pela Colaboração Cochrane sobre as técnicas mais
indicadas no tratamento da doença de Parkinson, não houve
resultado conclusivo. O estudo apontou que há um número
insuficiente de pesquisas sobre o assunto sendo que, a maior
parte dos estudos, examina um pequeno número de pacientes e não é adequado do ponto de vista metodológico13. A
progressão da doença está relacionada com a deteriorização
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da condição física, caracterizada pela pobreza de movimentos com diminuição de sua amplitude, perda de força, resistência muscular e equilíbrio14.
A DP impõe diversas limitações ao paciente devido
às restrições referentes ao controle motor. Muitas vezes, apesar de medicados, os pacientes apresentam dificuldades em
se locomover com independência e de forma segura15. Idosos com DP selecionam estratégias locomotoras adaptativas
na realização da tarefa, ou seja, alteram a margem de segurança sobre o obstáculo sem alterar a distância de aproximação da perna de abordagem antes da ultrapassagem. Esta estratégia parece aumentar as exigências de controle do equilíbrio dinâmico. A marcha parkinsoniana se caracteriza pela
diminuição dos passos, pela moderada diminuição da cadência e acima de tudo, pela diminuição da velocidade de movimento 16 . Parkinsonioanos apresentam dificuldade na
deambulação, nas viradas e nos movimentos que exijam maior
demanda de equilíbrio. Podem ocorrer alterações na marcha
conhecidas como festinação (passos pequenos com o corpo
tendendo a cair para frente) e congelamento (pés presos ao
chão sem conseguir reiniciar a marcha). Logo, caminhar diariamente e aumentar gradualmente à distância percorrida
são excelentes exercícios17. No portador da DP, talvez a maior dificuldade durante a marcha seja regular o comprimento
do passo e manter as reações de equilíbrio. Desviar-se de
obstáculos e modificar o curso da marcha, também se tornam um grande desafio devido à instabilidade gerada pelo
congelamento (“freezing”)18.
A prática relacionada à tarefa tem sido enfatizada como
estratégia capaz de promover melhora da habilidade treinada em pacientes pós AVC. A quantidade de prática parece
ser um fator de considerável valor no tratamento. Existem
evidências que o aumento desta prática relacionada à tarefa
melhora a habilidade da marcha em pacientes hemiparéticos19.
Neste sentido, o presente estudo de caso teve como objetivo
avaliar a eficácia do treinamento de marcha em circuito em
um paciente com DP.
Fundamentação teórica
As teorias de controle motor têm possibilitado a compreensão dos mecanismos envolvidos na aprendizagem de
indivíduos sem lesão, além de permitir o desenvolvimento
de abordagens voltadas àqueles com deficiência neurológica13,14. A teoria clássica de Fitts e Posner por exemplo, descreve os estágios envolvidos na aprendizagem de uma nova
habilidade. No primeiro, (estágio cognitivo) o aprendiz está
envolvido na compreensão da natureza da tarefa e experimenta uma variedade de estratégias, abandona aquelas que
não funcionam e armazena as que são úteis. No segundo estágio, chamado associativo, o indivíduo já selecionou a melhor estratégia para a tarefa e começa a refinar a habilidade.
Nesta fase existe menor variabilidade no desempenho e podem durar dias, semanas, dependendo do aprendiz e da intensidade de sua prática. O terceiro é definido pelo
automatismo da habilidade e pelo baixo grau de atenção exigido para o seu desempenho. O indivíduo pode começar a
dedicar a sua atenção a outros aspectos da habilidade como,
procurar no ambiente os obstáculos que possam impedir o
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desempenho ou concentrar-se em tarefas secundárias, economizando suas energias para evitar a fadiga15,20.
A partir desse modelo, pode-se observar como pressuposto básico para a aprendizagem de habilidades motoras, o
treinamento exaustivo, ou seja, a prática, esta deve se voltar
para a tarefa que se quer aprender. Os conceitos de tarefa e
contexto específico no âmbito da fisioterapia neurofuncional
significam que a ação a ser aprendida deve ser praticada em
ambiente apropriado, com exercícios dirigidos diretamente
para os músculos e sinergias musculares utilizadas no desempenho da ação. Desta forma, as atividades funcionais
seriam mais facilmente aprendidas na medida em que, fossem diretamente treinadas. A quantidade de prática parece
ser um fator crucial nos programas de tratamento. Há evidências de que o aumento da prática relacionada à tarefa,
melhora a habilidade da marcha após AVC21.
Pacientes hemiplégicos com alterações da marcha foram submetidos a treinamento em circuito específico para
desenvolver as habilidades de marcha sobre diversas superfícies e obstáculos, além de subir e descer degraus, e
comparados com um grupo controle. Os pacientes que realizaram o circuito apresentaram melhora na velocidade da
marcha e da habilidade para subir e descer escadas22. Em
outro estudo23, foi aplicada a prática de tarefas específicas
voltadas para membros inferiores e membros superiores em
dois grupos distintos de pacientes com seqüelas motoras
pós AVC. Os resultados mostraram melhora funcional em
ambos os grupos, melhoras essas, relacionadas com as habilidades treinadas. O circuito abrange pessoas com diferentes diagnósticos neurológicos e fornece resultados positivos no tratamento24. O treinamento de marcha deve ser
capaz de contribuir para melhorar a capacidade do indivíduo para resistir às ameaças ao seu equilíbrio, aumentar a
segurança deste indivíduo, recuperar a sua confiança e das
pessoas cuidadoras e facilitar a locomoção de maneira segura e eficaz na vida real25. Estudos mostram que parece
viável, que o treinamento relacionado à tarefa, possa alterar o acesso aos circuitos neurais motores remanescentes e
promover a excitabilidade de uma via motora alternativa
podendo refletir o desenvolvimento de uma nova estratégia
neural para aquele movimento26.
O objetivo desse trabalho é descrever, através de um estudo de caso, uma abordagem baseada no treinamento de tarefas específicas relacionadas à marcha em pacientes com
Doença de Parkinson. A ênfase da referida abordagem é
dirigida para as desordens do movimento tais como
bradicinesia e a instabilidade postural27.
O Índice de Barthel é uma escala de avaliação de independência nas atividades da vida diária. O instrumento avalia se o paciente é incapaz de realizar as atividades, se necessita de ajuda, mesmo que parcial ou se é totalmente independente. O escore total pode variar de 0 a 10029. A avaliação da
velocidade de marcha foi realizada solicitando que o paciente caminhasse normalmente em um trajeto de dez metros.
Verificou-se o tempo utilizado e o número de passos dados30.
O circuito entre duas cadeiras mede não só a velocidade do
deslocamento como a capacidade de mudar o curso da marcha. Para tal, solicitou-se que o paciente deambulasse, formando um oito em torno das cadeiras e marcou-se o tempo31.
No teste do equilíbrio (Timed up and go), pediu-se que o
paciente sentado em uma cadeira com apoio para os braços,
ao comando “já”, levantasse, caminhasse em linha reta por
três metros, a uma velocidade habitual, voltasse e retornasse
à cadeira. Computou-se, a seguir, o tempo gasto para realizar a tarefa32.
A avaliação do equilíbrio foi realizada pedindo que o
paciente andasse em uma linha de cinco metros, colocando
pé-ante-pé, como se estivesse na corda bamba e verificou-se
o tempo33. O circuito foi desenvolvido com as seguintes tarefas: ultrapassar sacos de pedra (empilhados em dois montes com três sacos cada), caminhar ao redor de balizas (formando um oito); sentar numa cadeira e pegar com as mãos
um objeto colocado à cerca de 2 metros do solo; caminhar
sobre uma superfície macia (colchão de solteiro); subir e
descer duas escadas consideradas de pequeno porte; marcha
do equilibrista; devolver o objeto que havia pegado inicialmente, colocando-o no lugar onde se encontrava; atravessar
um trajeto de areia (uma caixa retangular de madeira cheia
de areia); pegar uma bola na mesa e jogar para acertar dentro
de um cesto. O treinamento foi realizado durante 15 sessões
de 1 hora cada.
O sujeito avaliado participou do estudo por livre e espontânea vontade e assinou um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido baseado na resolução 196/96 do Ministério da Saúde.
Material e métodos
Marcha do equilibrista
O estudo foi realizado no Hospital Municipal de Reabilitação no Rio de Janeiro e incluiu o paciente N.G. da S.,
de 71 anos, sexo masculino, casado, contador aposentado.
A DP foi diagnosticada há nove anos, inicialmente com tremor na mão esquerda e bradicinesia. A Escala de Hoehn e
Yarh modificada foi empregada com o objetivo de classificar o estágio e a severidade da patologia. Tal escala é baseada na sintomatologia (bradicinesia, rigidez e tremor), postura e funcionalidade28.
Resultados
Velocidade da marcha
Percurso entre
duas cadeiras
Teste de equilíbrio
Índice de Barthel
Tempo total do circuito
Antes
Depois
0,76 m/s
16 passos
12s
15 passos
10 s
13 passos
9s
11 passos
90 / 100
1m e 13 s
1,25 m/s
14 passos
9s
15 passos
10 s
13 passos
7s
15 passos
100 / 100
46 s
O paciente foi classificado no nível 1 na Escala de Hoehn
e Yarh Modificada, sendo que este índice não se modificou
após a aplicação da terapêutica. Após reavaliação, observouse melhora em todos os indicadores, exceto quanto ao teste
de marcha do equilibrista que não se alterou.
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Discussão
O presente trabalho teve como objetivo descrever, através de um estudo de caso, abordagem baseada no treinamento de tarefas específicas relacionadas à marcha em pacientes
com Doença de Parkinson. A DP é uma das enfermidades
neurodegenerativas mais prevalentes na população de idade
avançada. A Fisioterapia nesta entidade clínica colabora na
melhora motora, psíquica, retardando o comprometimento
postural. Em conjunto com o tratamento medicamentoso,
pode modificar a progressão da doença, contribuindo para
maior independência nas atividades da vida diária e melhor
qualidade de vida dos pacientes34-37.
No presente estudo, o aumento da velocidade da marcha
observado após o treinamento, provavelmente se relacionou
com maior segurança e capacidade de deambular em situações que se equivalem às da vida real38; o treinamento da
própria tarefa que se quer aprender, a prática repetida da tarefa para garantir o aprendizado e a transferência do aprendizado para as atividades de vida diária são pontos importantes para assegurar ao portador da DP a realização das suas
atividades com maior independência39. Neste sentido, o circuito de marcha pode contribuir para o aumento do tempo da
prática. A partir dos resultados obtidos, sugere-se a inclusão
do treinamento em circuito de marcha no tratamento de pacientes com Doença de Parkinson com a finalidade de facilitação da marcha.
O estudo de Teixeira e Alouche, também verificou que o
treino e a repetição proporcionaram um bom desempenho na
execução de atividades, em sua pesquisa eles verificaram o
tempo em que os indivíduos com DP levaram para executar
uma tarefa motora e depois essa tarefa motora associada a
uma tarefa cognitiva e ao analisar o tempo gasto para a realização das mesmas, eles verificaram que houve uma diminuição do tempo de execução destas, após dias de treinamento.
Este trabalho sustenta a funcionalização no desempenho, em
função do período de prática; reflete, claramente, aprendizado das tarefas, independente de ser uma tarefa simples ou
dupla40,41. A Escala de Hoehn e Yahr, utilizada no estudo foi
desenvolvida em 1967, esta é rápida e prática o estado geral
do paciente. Permite classificar o indivíduo quanto ao nível
de incapacidade / limitação funcional. Observa-se em outros
estudos que pacientes com DP sofrem mais quedas devido à
ocorrência da diminuição dos reflexos posturais, junto com
as limitações motoras e a marcha festinante. Este aumento
no número de quedas pode relacionar-se à progressão desta
enfermidade, como mostra o estudo de Cuerda e colaboradores, que demonstra um significativo número de quedas
associado às baixas pontuações na escala de Hoehn y Yahr.
Dessa forma sustenta-se que o treino da marcha em circuito
parece contribuir para a diminuição das quedas, porém no
presente estudo de caso ele não modificou a classificação
dos portadores da doença dentro desta escala37,42.
Christofoletti et al, apontaram os efeitos da atividade
física como forma de prevenir e/ou minimizar o risco de quedas em indivíduos com DP e Doença de Alzheimer e concluíram que atividade física contribui para minimizar alterações
de equilíbrio41. A literatura já comprovou que quanto mais
ativa fisicamente é um indivíduo, menor o número de possí-
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veis limitações físicas viáveis a este sujeito. Dentre os inúmeros efeitos da prática da atividade física destaca-se a manutenção da capacidade funcional e melhora a aptidão física43. O
uso da dopamina exógena permite que o paciente acometido
pela DP normalize parte de sua performance motora, por aliviar alguns dos sintomas, como conseqüência maximizando
de forma geral a marcha. Estudos precedentes evidenciaram
que a marcha em portadores de DP sob efeito da levodopa não
fica modificada no que concerne ao padrão locomotor em função de obstáculos em três situações distintas: sob o solo estável, sob o solo instável e com obstáculos44.
O padrão da marcha na DP é caracterizado por pobreza
de movimentos e diminuição da velocidade. A marcha
festinada ocorre na tentativa de perseguir o centro de gravidade, a fim de evitar a queda para frente, sendo caracterizada por um aumento progressivo na velocidade e encurtamento
do passo. Para a alteração deste padrão existem várias estratégias sensoriais, uma delas é a utilização de pistas visuais.
Demonstrou resultados satisfatórios representados pela melhora significativa da marcha em parkinsonianos que foram
tratados com esta estratégia comparados a um grupo de pacientes com DP que realizava o tratamento com a fisioterapia
convencional45. Neste estudo de caso foi possível observar
que o treinamento da marcha em circuito é benéfico, trazendo funcionalização do padrão e da velocidade, acarretando
conseqüente adequação das atividades funcionais do indivíduo. Observou-se que o treino de atividade, promove o aprendizado resultando assim em melhor qualidade de vida46,47. ue
o treinamento de uma atividade promove o aprendizado desta resultando assim em incientes com DP comparados a um
grupo de pacNeste contexto conclui-se que parece relevante
incluir-se tal procedimento de treino de circuito de marcha
visando funcionalização em parkinsonianos.
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