protocolo de atendimento a hipertensão em rondonópolis
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PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A HIPERTENSÃO EM RONDONÓPOLIS - MT FICHA TÉCNICA: José Carlos Junqueira de Araújo Prefeito Municipal Valdecir Feltrin Secretário Municipal de Saúde Mariúva Valentin Chaves Departamento de Ações Programáticas Técnicos Responsáveis Alba Xavier de Souza Anésia Nunes de Freitas Ângela Cristina de Amorim Camila Naiara R. S. Santos Cristina Pereira da Silva Eliane Pereira Ormund Elizia Aparecida de Melo Machado Elvira Sampaio de Oliveira Ester Martins dos Santos Alves Gláucia Rocha Silva Laurinda Maria V. Cardoso Lazara M. Lima de Moraes Lenir Pereira Gavilan Lourenço Ribeiro da Cruz Neto Márcia Regina dos Anjos Maria de Lourdes de Carvalho Mariúva Valentin Chaves Rhafaela Marques Monteiro Salgado Diagramação Cícero Francisco de Moraes Fernando da Silva Souza Hemerson Rodrigues Silva Colaboradores Cristiane dos Santos Ponce Francisco Ferreira Chaves Helenita Alves de Siqueira Cavalcante Irenilda Araujo Bugalho Martha Maria Pereira Sérgio Aparecido da Silva -2- Agradecimento Primeiramente agradecer a Deus por ter concedido a sabedoria aos seres humanos. Em segundo aos profissionais que atuam direta ou indiretamente no diagnóstico e tratamento da Hipertensão Arterial. Em terceiro a Secretaria Municipal de Rondonópolis que forneceu condições hábeis para o desenvolvimento das ações preventivas, educativas e curativas. -3- Apresentação A Hipertensão Arterial é conceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados, associados as alterações metabólicas e hormonais e aos fenômenos de hipertrofias cardíacas e vascular. A prevalência da hipertensão é elevada, estima-se que cerca 15% a 20% da população brasileira seja hipertenso. Embora predomine na fase adulta, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível. O município de Rondonópolis tem uma população de 158.389 mil habitantes com uma meta estimada pelo ministério da saúde de 6.376 mil hipertensos. Esta doença é determinada por alguns fatores, como o sedentarismo, estresse, problemas vasculares, mal hábitos alimentares, fatores genéticos, obesidade, fumo, diabetes, colesterol, alcoolismo e excesso de sal na alimentação. Investir na prevenção é decisivo não só para garantir a qualidade de vida e evitar agravos como AVC (Acidente Vascular Cerebral), ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva) e possíveis hospitalizações elevando-se assim o custo do tratamento. O objetivo da prevenção é evitar danos a saúde do cidadão, vinculando os portadores deste agravo crônico as unidades de saúde, garantindo prevenção, acompanhamento, cadastramento, tratamento, medicação, assistência médica aos portadores de hipertensão mediante capacitação dos profissionais e da reorganização dos serviços. -4- Sumário 1. Introdução --------------------------------------------------------------------------------------- 01 2. Objetivo ------------------------------------------------------------------------------------------ 02 2.1 Objetivo Geral ---------------------------------------------------------------------------------- 02 2.2 Objetivo Especifico ---------------------------------------------------------------------------- 02 3. Epidemiologia ----------------------------------------------------------------------------------- 03 4.Critérios para Diagnóstico e Classificação------------------------------------------------- 04 5. Diagnótico ---------------------------------------------------------------------------------------- 05 5.1 Anamnese --------------------------------------------------------------------------------------- 05 5.2 Exame Físico------------------------------------------------------------------------------------ 06 5.3 Avaliação Laboratorial------------------------------------------------------------------------- 07 5.4 Estratificação dos portadores ----------------------------------------------------------------- 07 5.5 Grupo de risco baixo --------------------------------------------------------------------------- 08 5.6 Grupo de risco médio -------------------------------------------------------------------------- 08 5.7 Grupo de risco alto ----------------------------------------------------------------------------- 08 5.8 Grupo de risco muito alto ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 08 6. Tratamento -------------------------------------------------------------------------------------- 09 6.1 Tratamento Não Farmacológico (Medidas Higieno-dietéticas) -------------------------- 10 6.2 Tratamento medicamentoso da HAS--------------------------------------------------------- 11 6.3 Classes de anti-hipertensivos ----------------------------------------------------------------- 12 6.4 Diuréticos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13 6.5 Tipo de diurético-------------------------------------------------------------------------------- 13 -5- 6.6 Inibidores simpáticos -------------------------------------------------------------------------- 14 6.7 Tipo de inibidor simpático -------------------------------------------------------------------- 14 6.8 Betabloqueadores------------------------------------------------------------------------------- 14 6.9 Tipo de betabloqueador------------------------------------------------------------------------ 15 6.10 Vasodilatadores diretos----------------------------------------------------------------------- 15 6.11 Tipo de vasodilatador direto ----------------------------------------------------------------- 16 6.12 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)------------------------------- 16 6.13 Tipo de IECA---------------------------------------------------------------------------------- 16 6.14 Medicamentos Disponíveis na Rede-------------------------------------------------------- 17 6.15 Urgência e emergência em hipertensão arterial ------------------------------------------- 19 7. Complicações da HAS ------------------------------------------------------------------------- 21 7.1 Coração ------------------------------------------------------------------------------------------ 21 7.2 Cérebro ------------------------------------------------------------------------------------------ 21 7.3 Rins----------------------------------------------------------------------------------------------- 22 7.4 Causa de falta de resposta ao tratamento ---------------------------------------------------- 22 8. Ações Estratégicas ------------------------------------------------------------------------------ 24 8.1 O Trabalho em grupo -------------------------------------------------------------------------- 24 8.2 Atribuições e competências da equipe de saúde-------------------------------------------- 25 9. Fluxograma de Atendimento ----------------------------------------------------------------- 29 10. Dieta recomendada para Hipertensão Arterial ----------------------------------------- 30 11. Conclusão --------------------------------------------------------------------------------------- 31 12. Referência Bibliográfica 1. Introdução. Este protocolo foi elaborado com o objetivo de esclarecer e reorganizar o programa de hipertensão arterial na rede básica de saúde agilizando o processo de atendimento. -6- Com pretensão de contemplar todos os aspectos que envolvem, orientando as ações desenvolvidas pelas equipes de saúde, com suporte em detecção precoce, estabelecimento de diagnóstico e complicações. Diante do exposto, faz-se necessário a soma de esforços de todos envolvidos com esta grave situação de saúde pública, buscando a reorganização da atenção básica, tendo como estratégias principais a prevenção dessa doença. Considerando que uma equipe de PSF detenha cerca de 4.000 pessoas para serem assistida, dessas 49% da população é de adulto, estima-se que 2.000 habitantes merecerão uma atenção especial para o risco desta doença, 22% poderão ser de hipertensos, totalizando 440 hipertensos por área. 2. Objetivo. 2.1 Objetivo Geral. Identificar e assistir os usuários portadores de hipertensão arterial na rede básica de saúde, garantindo o bem estar do usuário como um todo. -7- 2.2 Objetivo Específico. -Realizar identificação de suspeitos de hipertensão arterial através de exames, avaliação e quadro clínico; -Garantir atendimento/tratamento e suporte técnico a população alvo e profissional da rede básica. -Garantir condições adequadas de trabalho e incentivo ao crescimento individual do profissional; -Cadastrar 60% da população alvo em hipertenso arterial do município; -Uniformizar a informação sobre hipertensão arterial; -Reduzir agravos do sistema cardiovascular e número de internações e óbitos. -8- 3. Epidemiologia. As doenças do coração e dos vasos constituem no Brasil a 1º causa de morte (27,4%), segundo dados do MS (1998), e desde a década de 1960 têm sido mais comum que as doenças infecciosas. Dentre as doenças cardiovasculares, o acidente vascular encefálico (AVE) e o infarto agudo do miocárdio (IAM) são as mais prevalentes. Na faixa etária de 30 a 69 anos, essas doenças foram responsáveis por 65% do total de óbitos, atingindo a população adulta em plena fase produtiva. Haja vista o seu caráter crônico e incapacitado, podendo deixar seqüelas para o resto da vida, são de grande importância. Dados do INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social) demonstraram que 40% das aposentadorias precoces decorrem das mesmas. Na faixa etária de 30 a 60 a os, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 14% do total de internações, sendo 17,2% por AVC ou IAM, resultado em gastos da ordem de 25,7% do total. A Hipertensão Arterial (HÁ)constituem os principais fatores de risco populacional para as doenças cardiovasculares, motivo pelo qual representam agravos de saúde pública, dos quais 60 a 80% dos casos podem ser tratados na rede básica. Em nosso meio a prevalência de HA é estimada em cerca de 20% da população adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte reação com 80% dos casos de AVE e 60% dos casos de doenças isquêmicas do coração, constitui, sem dúvida, o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares, cuja principal causa de morte, o AVE, tem como origem a Hipertensão não-controlada. Estudos mostram que se reduzirmos a pressão arterial diastólica média de uma população em cerca de 4 mm Hg, em um ano, teremos uma redução de 35 a 42% de AVE, nessa comunidade. -9- No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade precoce, com uma letalidade hospitalar, em um mês, em torno de 50%, dos que sobrevivem, 50% ficam com algum grau de comprometimento. 4. Critérios para Diagnóstico e Classificação. (Adotados pelo II Consenso Brasileiro de Hipertensão arterial 1994). Níveis Pressóricos Classificação PAD (Pressão Arterial Diastólica) (mmHg) Normal < 90 PAD (Pressão Arterial Diastólica) (mmHg) entre 90 e 110 cifras baixas não complicadas entre 90 e 110, comlesões de órgãos-alvo cifras baixas complicadas igual ou maior que 110 cifras altas não complicadas igual ou maior que 110, cifras altas complicadas com lesões de órgãos-alvo PAS (Pressão Arterial Sistólica) (mmHg) Hipertensão sistólica isolada Igual ou maior que 160 - 10 - 5. Diagnóstico. 5.1 Anamnese. A anamnese do hipertenso deve ser orientada para os seguintes pontos: -Hábito de fumar, uso exagerado de álcool, ingestão excessiva de sal, aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de diabetes, gota, doença renal e doença cardio e cerebrovascular; -Utilização de anticoncepcionais, corticosteróides, antiinflamatórios não hormonais, estrógenos, descongestionantes nasais, anorexígenos, ciclosporina, eritropoietina, cocaína, antidepressivos tricíclicos, inibidores da mono-amino-oxidase; -Sinais ou sintomas sugestivos de lesão em órgãos-alvo e/ou causas secundárias de hipertensão arterial; -Tratamento medicamentoso anteriormente utilizado, seguimento efetuado, reação às drogas utilizadas; -História familiar de hipertensão arterial, doenças cardio e cérebro-vasculares, morte súbita, dislipidemia, diabetes e doença renal. Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundária de hipertensão arterial - para as quais um exame clínico bem conduzido pode ser decisivo. -Pacientes com relato de hipertensão arterial de difícil controle e apresentando picos tensionais graves e freqüentes, acompanhados de rubor facial, cefaléia intensa e taquicardia, devem ser encaminhados à unidade de referência secundária, para pesquisa de feocromocitoma. -Pacientes nos quais a hipertensão arterial surge antes dos 30 anos ou de aparecimento súbito após os 50 anos, sem história familiar para hipertensão arterial, também devem ser encaminhadas para unidade de referencias secundária, para investigação das causas, principalmente renovasculares. - 11 - 5.2 Exame Físico. O exame físico do hipertenso deve ser orientado para a avaliação: -Os pulsos carotídeos (inclusive com ausculta) e o pulso dos quatro membros, e da PA em ambos os membros superiores, com o paciente deitado e sentado (avaliar ocorrência de doença arterial oclusiva e de hipotensão postural). -A pressão arterial - PA em ambos os membros superiores, com o paciente deitado, sentado e em pé (ocorrência de doença arterial oclusiva e de hipotensão postural); -O peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com estabelecimento do IMC - Índice de Massa Corporal. -Fácies, que podem sugerir doença renal ou disfunção glandular (tireóide, supra-renal, hipófise) lembrar o uso de corticosteróides; -O pescoço, para pesquisa de sopro em carótidas, turgor de jugulares e aumento da tireóide. -O precórdio, anotando-se o ictus (o que pode sugerir aumento do ventrículo esquerdo) e possível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bulhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico; -O abdome, pela palpação (rins policísticos, hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro sugestivo de doença renovascular ou aórtica). -O estado neurológico e do fundo-de-olho; -Ao examinar uma criança ou adolescente com hipertensão arterial deve-se sempre verificar os pulsos nos membros inferiores, que, quando não presentes, orientam o diagnóstico para coarctação da aorta. - 12 - 5.3 Avaliação Laboratorial. Os objetivos da investigação laboratorial do portador de hipertensão arterial são: a) Confirmar a elevação da pressão arterial; b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA); c) Identificar fatores de risco para doença cardiovascular e co-morbidades; d) Diagnosticar a etiologia da hipertensão. Quando possível, conforme o III Consenso Brasileiro de HA, a avaliação mínima do portador de HA deve constar dos exames: - Urina (bioquímica e sedimento); - Creatinina sérica; - Potássio sérico; - Glicemia sérica; - Colesterol total; - Eletrocardiograma de repouso. 5.4 Estratificação dos portadores. A decisão relativa à abordagem de portadores de HAS não deve ser baseada apenas nos níveis de pressão arterial, mas também na presença de outros fatores de risco e doenças concomitantes, tais como diabetes, lesão em órgãos-alvo, doenças renal e cardiovascular.Deve-se também considerar os aspectos familiares e socioeconômicos. São definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, mostrando que mesmo os pacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3 podem pertencer a categorias de maior ou menor risco na dependência de co-morbidades ou fatores de risco associados, conforme citados a seguir: - 13 - 5.5 Grupo de risco baixo. Inclui homens com idade menor de 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertensão de grau I e sem fatores de risco. Entre indivíduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos próximos dez anos, é menor que 15%. 5.6 Grupo de risco médio. Inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns possuem baixos níveis de pressão arterial e múltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem altos níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fatores de risco. Entre os indivíduos desse grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos próximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%. 5.7 Grupo de risco alto. Inclui portadores de HA grau I ou II que possuem três ou mais fatores de risco e são também portadores de hipertensão grau III, sem fatores de risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%. 5.8 Grupo de risco muito alto. Inclui portadores de HA grau III, que possuem um ou mais fatores de risco, com doença cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos, é estimada em mais de 30%. Para esse grupo, está indicada a instituição de imediata e efetiva conduta terapêutica. - 14 - Risco Estratificado e Quantificação de Prognóstico Pressão Arterial (mmHg) Outros risco fatores ou de Grau 1 Grau 2 Grau 3 Hipertensão leve Hipertensão moderada Hipertensão leve PAS 140-159 ou PAD 90-99 PAS 160-179 ou PAS 180 ou doenças associadas PAD 100-109 I. Sem outros fatores PAD 110 Risco baixo Risco médio Risco alto II. 1-2 fatores de risco Risco médio Risco médio Risco muito alto III. 3 ou mais fatores Risco alto Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto de risco de risco ou lesões nos órgãos-alvo, ou diabetes IV. CCA* *CCA Condições Clínicas Associadas,incluindo doença cardiovascular ou renal 6. Tratamento. A finalidade do tratamento de pacientes hipertensos é a de prevenir a morbidade e a mortalidade associadas à HA. O objetivo é manter a PA abaixo de 140/90 mmHG. Todos os casos de HA devem ser tratados. Essa afirmação não implica, necessariamente, na utilização de medicamentos, pois sempre se lança mão de medidas de higieno-dietéticas. A decisão de quando iniciar o tratamento medicamentoso em determinado hipertenso deve levar em conta não só o nível de PA, mas também a presença ou não de lesões em órgãos-alvo. Assim, em pacientes portadores de PAD maior ou igual 110 mmHg, indica-se o inicio imediato de hipotensores. - 15 - Quando a PAD for menor do que 100 mmHg, geralmente se indica-se o tratamento farmacológico se estiverem presentes lesões em órgãos-alvo ou fator de risco associados; caso contrário, deve ser instituído o tratamento não-farmacológico, com posterior retorno em 4-6 semanas, para reavaliação.Se a PAD permanecer superior a 100 mmHg, inicia-se o tratamento com drogas. Os pacientes com PAD maior ou igual a 90 mmHg e menor do que 100 mmHg, devem ser mantidos somente com o tratamento não-farmacológico, no mínimo, por 3-4 meses.Após este período, no caso de insucesso, deve ser considerada a introdução de drogas anti-hipertensivas, especialmente nos casos em que existam outros fatores de risco para a doença aterosclerótica. 6.1 Tratamento Não Farmacológico (Medidas Higieno-dietéticas). O tratamento não farmacológico deve ser instituído a todos os casos de HA, bem como a toda população, como medida de promoção de saúde. -Redução ponderal (caso seja obeso); -Restrição de Sódio; -Redução do consumo de álcool (2 doses de vinho ou 1 garrafa de cerveja ou 1 dose de uísque); -Exercícios aeróbicos (caminhada, natação); -Maior consumo de fibra; -Menor consumo de gorduras saturada e colesterol; -Abolir tabagismo; -Técnicas de relaxamento (yoga, expressão corporal, caminhada). Tratamento de causas associadas: Diabetes Mellitus, Obesidade, Hiperuricemia, Dislipidemias, Hipertrofia Ventricular Esquerda. - 16 - 6.2 Tratamento medicamentoso da HAS. Princípios gerais Com base na estratificação do risco individual associada não somente aos níveis pressóricos, mas também aos fatores de risco e às co-morbidades, pode-se decidir pelo uso de medicamentos. Estratégia de Tratamento PA sistólica 140-180 mmHg ou PA diastólica 90-110 mmHg em várias ocasiões (hipertensão de graus 1 e 2, como mostrado) Avaliar outros fatores de risco, LOA e DCV Iniciar mudança dos hábitos Estratificar risco MUITO ALTO Começar tratamento ALTO Começar tratamento medicamentoso PAS 140 ou PAD medicamentoso MÉDIO 90 Começar tratamento medicamentoso monitorar PA e outros fatores de risco durante 3-6 meses PAS < 140 ou PAD < 90 Continuar a monitorar PAS 150 ou PAD BAIXO 90 Tratamento medicamentoso monitorar PA e outros fatores de risco durante 6-12 meses PAS < 150 ou PAD < 95 Continuar a monitorar Quando da opção pelo uso de drogas anti-hipertensivas,algumas noções básicas devem ser lembradas: - Iniciar sempre com doses menores do que as preconizadas; - 17 - - Evitar os efeitos colaterais associando nova droga antes da dose máxima estabelecida, favorecendo associações de baixas doses; - Estimular - a medida da PA no domicílio, sempre que possível; Lembrar que determinadas drogas antihipertensivas demoram de quatro a seis semanas para atingir seu efeito máximo, devendo-se evitar modificações do esquema terapêutico, antes do término desse período; - O paciente deve ser orientado quanto ao uso do medicamento, horário mais conveniente, relação com alimentos, sono, diurese e mecanismos de ação; - Antes de aumentar ou modificar a dosagem de um anti-hipertensivo, monitorar a adesão que significa o paciente estar com a pressão controlada e aderente às recomendações de mudanças nos hábitos de vida. A principal causa de hipertensão arterial resistente é a descontinuidade da prescrição estabelecida. 6.3 Classes de anti-hipertensivos. Estão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos: os diuréticos, os inibidores adrenérgicos (os de ação central, os alfa-1 bloqueadores e os betabloqueadores), os vasodilatadores diretos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os antagonistas dos canais de cálcio e os antagonistas do receptor da angiotensina II. A cada dia, surgem novas classes, porém vale ressaltar que estudos para a redução da morbimortalidade somente foram demonstrados com o uso de diuréticos e betabloqueadores. Mais recentemente, verificou-se os mesmos resultados com o uso de nitrendipina (antagonista dos canais de cálcio) em idosos. Este caderno detalhará apenas as drogas padronizadas pelo Ministério da Saúde, por razões científicas e de custo-eficácia no âmbito populacional. A padronização recomendada inclui como de primeira escolha a hidroclorotiazida (diurético) e/ou propanolol (betabloqueador), seguido do captropil (IECA), especialmente para os diabéticos, a alfametildopa para as gestantes e o minoxidil (vasodilatador de ação direta) para os casos graves. - 18 - 6.4 Diuréticos. São as drogas mais usadas no tratamento da HAS, em todo o mundo, há mais de trinta anos. Têm papel vital no controle dessa condição, seja isolado ou em associação com outras drogas. Essas drogas são, ainda, as mais extensivamente estudadas e têm demonstrado redução de morte e complicações cardiovasculares. Mecanismo de ação - o local de ação dessas drogas é o nefron (unidade morfofuncional do rim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a pressão ainda não está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de sódio. Com a continuação da terapia, ocorre também diminuição da resistência vascular periférica. Efeitos adversos - podem depletar potássio com doses moderadas ou elevadas. Cuidados especiais devem ser tomadas com os idosos, em vista da hipotensão postural. 6.5 Tipo de diurético. Hidroclorotiazida (HCT) - é o diurético padronizado para uso rotineiro. Deve ser usado, na maioria das vezes, como droga inicial, permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, com reações compensatórias reflexas menos intensas. A prevenção dos efeitos colaterais da HCT como dislipidemias, intolerância à glicose, hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia é alcançada com doses cada vez menores, e vigilância dessas alterações. Não se deve ultrapassar a dose de 50mg/dia. Estudos têm mostrado diminuição da excreção urinária de cálcio. Este efeito tem sido associado à baixa incidência de fraturas em pacientes idosos. Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (creatinina > que 3,0 mg/dl) deverão usar a furosemida, ao invés da hidroclorotiazida. - 19 - Em diabéticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-se, ainda, monitorar o potássio e a glicose sangüínea. 6.6 Inibidores simpáticos. O cérebro exerce grande controle sobre a circulação. Portanto, atuar farmacologicamente, nesta área, é imprescindível para diminuir a pressão arterial nos hipertensos clonidina e alfametildopa são as drogas preferenciais. Mecanismo de ação - estas drogas deprimem o tônus simpático do sistema nervoso central. 6.7 Tipo de inibidor simpático. Alfametildopa - é a droga ideal para tratamento da grávida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na redução da pressão arterial dessas pacientes, além de não provocar malformação fetal. Os efeitos colaterais, como hipotensão postural e disfunção sexual, sintomas freqüentes no paciente com neuropatia autonômica diabética, limitam o seu uso nessa população. 6.8 Betabloqueadores. São drogas que antagonizam as respostas às catecolaminas, mediadas pelos receptores beta São úteis em uma série de condições, tais como: arritmias cardíacas, prolapso da valva mitral, infarto do miocárdio, angina do peito e hipertensão portal esquistossomótica. Mecanismo de ação ainda não está bem esclarecido como estas drogas produzem redução da pressão arterial. Diminuição da freqüência e do débito cardíaco são os resultados encontrados após a administração das mesmas. No seu uso constante, a diminuição da - 20 - pressão arterial correlaciona-se melhor com alterações na resistência vascular periférica que com variações na freqüência cardíaca ou alterações no débito cardíaco induzidas por essas drogas. 6.9 Tipo de betabloqueador. Propranolol (PP) - foi o primeiro betabloqueador sintetizado e ainda é o mais usado. Efeitos adversos - contra-indicado em atópicos ou asmáticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar à insuficiência respiratória aguda. Também, contra-indicado em bloqueios cardíacos e insuficiência vascular periférica. Apesar da possível deteriorização do controle glicêmico e do perfil lipídico, o UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doença macro e microvascular, no paciente diabético. Importante lembrar que, no paciente diabético, além das suas clássicas contra-indicações, como a insuficiência arterial periférica, os betabloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia. 6.10 Vasodilatadores diretos. São drogas que têm efeito relaxador direto no músculo liso vascular, sem intermediação de receptores celulares. Mecanismo de ação - leva à vasodilatação da arteríola pré-capilar e conseqüente queda da resistência vascular periférica. Isto pode, por mecanismo de compensação, levar ao aumento da retenção de sódio e água. Esta é uma das razões porque essas drogas só devem ser usadas em associação prévia com betabloqueadores e diuréticos em hipertensão grave e resistente. - 21 - 6.11 Tipo de vasodilatador direto. Minoxidil - deve ser usada como quarta droga em HA grave. 6.12 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA). Essas drogas representam grande avanço no tratamento da HAS. Mecanismo de ação - esses compostos inibem a formação de angiotensina I, bloqueando o sistema renina angiotensina-aldosterona. A angiotensina II é um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina a partir do angiotensinogênio vindo da renina. As angiotensinas são produtos de uma série de reações proteolíticas iniciadas com a clivagem do angiotensinogênio. Para a formação da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessária a presença da enzima conversora (ECA). Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinâmico e metabólico favorável e podem ser usadas em associação a outras drogas. Do ponto de vista terapêutico, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), além da redução da pressão arterial sistêmica, reduzem a pressão intraglomerular, que tem como conseqüência proteção renal específica. Vale ressaltar que são drogas contra-indicadas na gestação ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformação fetal. 6.13 Tipo de IECA. Captopril - foi o primeiro inibidor da conversão da angiotensina. Tem indicação formal para os hipertensos portadores de diabetes, haja vista o fato de provocar queda da pressão intraglomerular, tão danosa para a função renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminúria). - 22 - Apresenta a vantagem de não prejudicar a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico do plasma, e associa-se à redução da Hipertrofia Ventricular Esquerda HVE. Na neuropatia autonômica do diabetes, a possibilidade de hipoaldosteronismo hiporreninêmico com elevação de potássio pode limitar o uso de IECA. Cuidados devem ser tomados em relação aos pacientes com estenose de artéria renal, pela possibilidade de hipoperfusão e, conseqüentemente, queda da função de filtração renal. Dosagem de potássio e de creatinina auxiliam na avaliação da função renal. 6.14 Medicamentos Disponíveis na Rede. Dose (mg/dia) 1) Diuréticos a)Tiazídicos Hidroclorotiazida b) De Alça Furosemida Nº de tomadas/dia Mínima Máxima 12,5 50 1 20 60 1a2 Efeitos colaterais: hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia (que podem induzir arritmias ventriculares), hiperuricemia, aumento da resistência à insulina, discreto aumento de triglicérides e colesterol. Dose (mg/dia) 2) Simpaticolíticos Mínima Máxima Nº de tomadas/dia a) Alfa 2 Agonista 250 1500 2a3 Alfa Metildopa Efeitos Colaterais: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotenção postural, impotência, galactorreia, anemia hemolítica e hepatopatia. - 23 - b)Beta Bloqueadores Propanolol 40 Efeitos Colaterias: bronco atrioventricular, depressão 240 2a3 espasmo, bradicardia, distúrbio da condução miocardica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, vasoconstrição periférica, fraqueza e disfunção sexual. Do ponto de vista metabólico os beta bloqueadores aumentam a resistência à insulina, podendo também diminuir sua secreção. Podem mascarar os sinais de alerta da hipoglicemia, assim como aumentam os triglicérides. A suspensão brusca pode provocar hiperatividade simpática com hipertensão rebote e/ou queixas coronarianas. Os beta bloqueadores são contra indicados em pacientes com asma, DPOC, bloqueio AV de segundo e terceiro graus. Usar com cautela em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica. Dose (mg/dia) 3) Bloqueadores de Canais de Cálcio Nº de tomadas/dia Mínima Máxima a) Verapamil 80 240 2a3 b) Nifedipina 20 80 3a4 Efeitos Colaterais: cefaléia, tontura, rubor facial, edema periférico e obstipação intestinal. No grupo do verapamil pode ocorrer bradicardia, bloqueio AV e depressão miocárdia, não devendo portanto ser associados com beta bloqueador. Dose (mg/dia) 4) Inibidores da ECA a) Captopril Nº de tomadas/dia Mínima Máxima 12,5 150 2a3 Efeitos Colaterais: tosse seca (que dificulta a continuidade do tratamento), perda do paladar, reações de hipersensibilidade.Em - 24 - indivíduos com IRC pode induzir hiperpotassemia. Em pacientes com obstrução da artéria renal bilateral ou em pacintes com rim único podem induzir redução do ritmo de filtração glomerular com aumento de uréia e creatinina (reversíveis com a suspensão da droga).São contra indicados na gravidez. 6.15 Urgência e emergência em hipertensão arterial. Crise hipertensiva Os pacientes portadores de alterações pressóricas importantes acompanhadas de sintomatologia como cefaléia, alterações visuais recentes, dor no peito, dispnéia e obnubilação devem ser encaminhados para os serviços de urgência e emergência. É importante diferenciar dessas situações os quadros de alterações pressóricas que ocorrem em situações de estresse emocional. Também não constituem urgências hipertensivas a elevação da pressão arterial desacompanhada de sintomas. Um simples ajuste terapêutico poderá, nesses casos, promover o adequado controle da pressão arterial, mesmo que para tal finalidade se façam necessários alguns dias de observação. É interessante lembrar o aumento pressórico que surge como conseqüência da interrupção súbita do tratamento, especialmente betabloqueadores. - 25 - em usuários de clonidina e Classificação da crise Urgência hipertensiva Aumento súbito da pressão arterial não associada a quadros clínicos agudos, como obnubilação, vômitos, dispnéia e que, assim, não apresentam risco imediato de vida ou dano em órgão-alvo. Nessa situação, a pressão arterial pode ser controlada em 24 horas e a medicação de escolha deve ser os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captropil), numa dosagem de 25 ou 50 mg, acompanhada de um diurético de alça(furosemida).O uso da nifedipina sublingual, muito difundido em passado recente, está no momento proscrito. A razão principal para o abandono desse tipo de terapêutica centra-se na lógica de que não necessitamos reduzir a pressão num período de tempo muito curto, mas sim dentro das 24 horas. Emergência hipertensiva Aumento súbito da pressão arterial, acompanhado de sinais e sintomas indicativos de dano importante em órgãos-alvo e risco de vida. Os exemplos mais comuns dessas situações são presença de edema agudo pulmonar, infarto agudo do miocárdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular encefálico e encefalopatia hipertensiva. Nessas situações, indicase sempre a hospitalização e, se possível, o tratamento inicial preconizado para os diversos tipos de emergências cardiológicas. Cuidados especiais devem ser adotados com os quadros de AVE, quando a diminuição súbita da pressão arterial pode tornar-se extremamente danosa para o paciente. - 26 - 7. Complicações da HAS. A PA elevada crônica leva à lesão vascular. As artérias apresentam modificações em sua geometria, desde a diminuição da luz e espessamento das paredes até rupturas. As lesões do coração, rins e cérebro são decorrentes das lesões vasculares desses órgãos. 7.1 Coração. A lesão característica da hipertensão, no coração, apresenta-se como hipertrofia do mesmo, ou seja, espessamento das paredes do ventrículo esquerdo, com aumento do peso e diminuição da cavidade. Esse aumento da massa ventricular esquerda não é acompanhado pelo aumento da circulação coronária, o que acarreta alteração entre gasto energético e oferta, levando à isquemia miocárdica. Isto pode ser medido pelo ecocardiograma e, mais raramente, pelo eletrocardiograma, avaliandose o Índice Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ou V6 > 35mm). Em fases avançadas da doença cardiovascular hipertensiva ou outras lesões associadas, podemos encontrar desde aumento das cavidades com disfunção ventricular até o clássico quadro de insuficiência cardíaca congestiva. 7.2 Cérebro. O cérebro talvez seja o órgão que mais sofra com a hipertensão arterial crônica ou súbita. A lesão típica caracteriza-se pelo microaneurisma de Charcot-Bouchard. Com o progredir da condição, lesões de rarefação da substância branca tornam-se presentes. A trombose e a hemorragia são episódios geralmente agudos. Podemos encontrar microinfartos cerebrais que cursam assintomáticos e que são revelados pelo quadro clínico de demência discreta, observados pela tomografia computadorizada e outros exames mais sofisticados. - 27 - 7.3 Rins. Esses orgãos sofrem bastante com o aumento da pressão arterial. Sendo o glomérulo a unidade morfofuncional do rim e caracterizado como um tufo vascular, qualquer aumento da pressão nesse território (hipertensão intraglomerular) leva à diminuição progressiva de sua função, na maioria das vezes silenciosa. O principal achado é o aumento na excreção de albuminas, diminuindo a função de filtração do mesmo, levando à insuficiência renal franca. Em cerca de 70% dos indivíduos em programa de hemodiálise, a lesão renal básica e primária foi causada por hipertensão arterial não-tratada. Na presença de DM, essas lesões são precoces e mais intensas. 7.4 Causa de falta de resposta ao tratamento. 1. Não aderência ao tratamento. - Instrução não claras e/ou não dadas por escrito aos pacientes; -Falta de envolvimento do paciente no plano de tratamento; -Custo de medicação; -Efeitos colaterais da medicação; -Síndrome orgânica cerebral (memória deficiente); -Dosagem inconveniente; -Administração (várias tomadas ao dia). 2. Causas drogas-relacionadas: -Doses muito baixas; -Combinações inapropriadas; -Inativação rápida; -Interações de drogas; -Antiinflamatórios não-hormonais; -Corticoesteróides; -Contraceptivos orais; -Simpatomiméticos; - 28 - -Antidepressivos; -Descongrstionantes; -Cocaína; -Ciclosporina; -Eritropoietina; -Substâncias contendo alcaçuz (e.g.: chiclete de tabaco). 3. Condições associadas. -Aumento de peso; -Ingestão de álcool superior a 30 gramas/dia de etanol. 4. Hipertensão secundária. -Insuficiência renal; -Hipertensão renovascular; -Feocromocitoma; -Aldosteronismo primário. 5. Sobrecarga de volume. -Diureticoterapia inadequada; -Ingestão excessiva de sódio; -Dano renal progressivo. 6. Pseudo-hipertensão (HA do jaleco branco). - 29 - 8. Ações Estratégicas. 8.1 O Trabalho em grupo. Ao optar por um trabalho de grupo com pacientes portadores de doença crônica (hipertensão) levamos em consideração que inserir um indivíduo num grupo (não familiar) é uma forma de criar condições de independência, autonomia, cooperação e desempenho de papéis sociais. Através da interação dos elementos no grupo, o indivíduo se reconhece no outro e assim critica a dele (sua) atuação. O processo de socialização desenvolve no indivíduo formas de condutas positivas que o levam a um melhor funcionamento social, visando em decorrência disso mudanças de mentalidade do paciente frente ao tratamento, com objetivo de conscientizá-lo sobre a doença, a necessidade do controle permanente, bem como o rigoroso seguimento das prescrições médicas e da dieta a fim de mantê-la compensado. O trabalho com grupos deve ser compreendido como um instrumento de intervenção, uma tecnologia a ser adotada para promover educação e saúde na área, não constituindo portanto a totalidade do programa. Técnicas Para atingir o objetivo proposto, usaremos técnicas de orientação, esclarecimento, apoio, troca de informações, dinâmica de grupo, jogos e questionários. Objetivos Os objetivos do trabalho incluem: -Proporcionar aos pacientes hipertensos maiores sobre a doença e o tratamento. Visando um controle melhor e assim a diminuição das complicações da hipertensão. -Desenvolver autonomia responsável (autonomia compreende desenvolvimento de : autoobservação, auto conhecimento, auto-cuidado, compreensão dos sinais e sintomas das - 30 - doença, capacidade de promover mudanças de valores, hábitos, etc...que auxiliem a lidar com a doença melhorando a qualidade de vida. 8.2 Atribuições e competências da equipe de saúde. A equipe mínima de Saúde da Família é constituída por um médico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de saúde, devendo atuar, de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na abordagem da hipertensão arterial e do Diabetes mellitus. Considerando que uma equipe possua sob sua competência 800 famílias e que uma família tenha em média cinco integrantes, teremos uma população estimada de 4.000 pessoas por equipe. Dados do IBGE, de 1998, apontam que 49% da população brasileira são de adultos. Assim, estima-se que 2.000 habitantes merecerão uma atenção especial para o risco dessas doenças. Estimando-se que 20% dessa população sofram de hipertensão e 8% de diabetes, teremos, aproximadamente, 400 hipertensos e 160 diabéticos na população adscrita. Deste contingente identificado, podemos esperar que cerca de 280 apresentem hipertensão arterial leve; 60, hipertensão arterial moderada; 32, hipertensão arterial grave; e 28, hipertensão sistólica isolada. De acordo com esse exemplo, é possível imaginar que pelo menos 340 indivíduos são hipertensos leves ou moderados - que podem ser tratados pela equipe de Saúde da Família, quando devidamente capacitada para essa missão. Do mesmo modo, podemos esperar que 128 indivíduos identificados como diabéticos possam também ser tratados pela equipe. Agente Comunitário de Saúde 1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de prevenção; - 31 - 2) Rastrear a hipertensão arterial em indivíduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa; 3) Identificar, na população em geral pessoas com fatores de risco para diabetes tipo 2, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentária,obesidade, hipertensão, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que têm ou tiveram pais, irmãos e/ou outros parentes diretos com diabetes; 4) Encaminhar à consulta de enfermagem os indivíduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertensão; 5) Encaminhar à unidade de saúde, para exame de açúcar no sangue, as pessoas com fatores de risco para diabetes tipo 2; 6) Verificar o comparecimento dos pacientes diabéticos e hipertensos às consultas agendadas na unidade de saúde; 7) Verificar a presença de sintomas de elevação e/ou queda do açúcar no sangue, e encaminhar para consulta extra; 8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e ou diabético se o mesmo está tomando, com regularidade, os medicamentos e se está cumprindo as orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito de fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas; 9) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico de hipertensão e diabetes de cada membro da família; Auxiliar de Enfermagem 1) Verificar os níveis da pressão arterial, peso, altura e circunferência abdominal, em indivíduos da demanda espontânea da unidade de saúde; 2) Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida, ligadas à alimentação e à prática de atividade física rotineira; 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados à hipertensão arterial e diabetes; 4) Agendar consultas e reconsultas médicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotações devidas em ficha clínica; 6) Cuidar dos equipamentos (tensiômetros e glicosímetros) e solicitar sua manutenção, quando necessária; 7) Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência; - 32 - 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição, seguindo as orientações do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacêutico; 9) Orientar pacientes sobre automonitorização (glicosúria e glicemia capilar) e técnica de aplicação de insulina; 10) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacêutico; Enfermeiro 1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento nãomedicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário; 3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade, desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabéticos; 4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de hipertensos e diabéticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da equipe; 6) Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos nãoaderentes, de difícil controle e portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os indivíduos que mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de lesões em órgãos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos controlados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e sem co-morbidades; 10) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificação do pé em risco. Realizar, também, cuidados específicos nos pés acometidos e nos pés em risco; - 33 - 11) Realizar glicemia capilar dos pacientes diabéticos, a cada consulta, e nos hipertensos não-diabéticos, uma vez ao ano. Médico 1) Realizar consulta para confirmação diagnóstica,avaliação dos fatores de risco, identificação de possíveis lesões em órgãos alvo e comorbidades, visando à estratificação do portador de hipertensão e diabetes; 2) Solicitar exames complementares, quando necessário; 3) Prescrever tratamento não-medicamentoso; 4) Tomar a decisão terapêutica, definindo o início do tratamento medicamentoso; 5) Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente; 6) Encaminhar às unidades de referência secundária e terciária as pessoas que apresentam hipertensão arterial grave e refratária ao tratamento, com lesões importantes em órgãos-alvo, com suspeita de causas secundárias e aqueles que se encontram em estado de urgência e emergência hipertensiva; 7) Encaminhar à unidade de referência secundária, uma vez ao ano, todos os diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas, quando da impossibilidade de realizá-lo na unidade básica; 8) Encaminhar à unidade de referência secundária os pacientes diabéticos com dificuldade de controle metabólico; 9) Encaminhar à unidade de referência secundária os casos de diabetes gestacional, gestantes diabéticas e os que necessitam de uma consulta especializada (cardiologia, oftalmologia, etc.); 10) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (níveis pressóricos, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, controle dos lipídeos e do peso). Equipe multiprofissional A inserção de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, odontólogos, professores de educação física, é vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importância da ação interdisciplinar para a prevenção do DM e da HA. - 34 - 9. Fluxograma de Atendimento. Busca Ativa Demanda Expontânea PSF e C.S Laboratório Relatório SMS Especialista Angeologista Cardiologista Farmácia Hospital Observação: O relatório deverá ser entregue até o dia 10 de cada mês. - 35 - 10. Dieta recomendada para Hipertensão Arterial. O elemento químico que mais influencia a pressão arterial é o sódio (Na), presente no sal de cozinha e em outros sais que estão presentes em vários tipos de alimentos industrializados como: queijos; sorvetes, enlatados; embutidos (mortadela, salame, presunto, lingüiça, salcicha, sopas prontas, aji-nomot, shoyu, mortada, maionese, ketchup, molho inglês, sucos de caldo de carne, extrato de tomate, bacalhau, charque, salgadinhos tipo snacks e molhos prontos para salada. O hipertenso deve ser encorajado e estimulado a fazer uma alimentação saudável com alimentos naturais e usar no máximo 2 gramas de sal/dia (2 colheres de chá rasa). O sal de cozinha (NaCl Cloreto de Sódio) é composto de 40% de sódio. Recomendações Importantes: Consumir alimentos ricos em Fibras: frutos, verduras, legumes, arroz integral, feijão para ajudar na perda de peso e funcionamento intestinal; Consumir alimentos ricos em Potássio: abóbora, água de côco, banana, batata, beterraba, cenoura, feijão, frutas secas, grãos de bico, laranja, lentilha, melão, mamão, soja, tomate, vegetais de cor verde: - para prevenir a aumentada pressão arterial e preservar a circulação cerebral; Ter horários regulares para se alimentar todos os dias; Evitar alimentos gordurosos, frituras, carne vermelha em excesso, refrigerantes, e bebidas alcoólicas; Usar bastante cebola, alho, limão e ervas naturais para temperar os alimentos; Águas minerais devem ser evitadas, pois possuem alto teor de sódio (varia conforme a fonte da água). Atividade física recomendada pelo médico. Mastigar bem, evitando ansiedade na hora das refeições. - 36 - 11. Conclusão. Concluímos que a Hipertensão só será reduzida, quando existir uma atividade preventiva onde envolva educação alimentar, atividade física e educação de base escolar, assim a população irá desenvolver-se com saúde reduzindo os agravos gerados pela hipertensão. - 37 - 12. Referência Bibliográfica. -Brasil, Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação do Plano de Reorganização da Atenção à hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil/ Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde Brasília: Ministério da Saúde, 2004. -Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus / Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Brasília: ministério da saúde, 2001. -Ministério da Saúde.Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde.Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas Programa Nacional de Educação e Controle da Hipertensão Arterial / Curso a Distancia em Hipertensão Arterial. -http: //www.campinas.sp.gov.br/saude/programas/protocolos/protocolo_hipertensao. - 38 -
