protocolo de atendimento a hipertensão em rondonópolis

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A HIPERTENSÃO
EM RONDONÓPOLIS - MT
FICHA TÉCNICA:
José Carlos Junqueira de Araújo
Prefeito Municipal
Valdecir Feltrin
Secretário Municipal de Saúde
Mariúva Valentin Chaves
Departamento de Ações Programáticas
Técnicos Responsáveis
Alba Xavier de Souza
Anésia Nunes de Freitas
Ângela Cristina de Amorim
Camila Naiara R. S. Santos
Cristina Pereira da Silva
Eliane Pereira Ormund
Elizia Aparecida de Melo Machado
Elvira Sampaio de Oliveira
Ester Martins dos Santos Alves
Gláucia Rocha Silva
Laurinda Maria V. Cardoso
Lazara M. Lima de Moraes
Lenir Pereira Gavilan
Lourenço Ribeiro da Cruz Neto
Márcia Regina dos Anjos
Maria de Lourdes de Carvalho
Mariúva Valentin Chaves
Rhafaela Marques Monteiro Salgado
Diagramação
Cícero Francisco de Moraes
Fernando da Silva Souza
Hemerson Rodrigues Silva
Colaboradores
Cristiane dos Santos Ponce
Francisco Ferreira Chaves
Helenita Alves de Siqueira Cavalcante
Irenilda Araujo Bugalho
Martha Maria Pereira
Sérgio Aparecido da Silva
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Agradecimento
Primeiramente agradecer a Deus por ter concedido a sabedoria aos seres humanos.
Em segundo aos profissionais que atuam direta ou indiretamente no diagnóstico e
tratamento da Hipertensão Arterial.
Em terceiro a Secretaria Municipal de Rondonópolis que forneceu condições
hábeis para o desenvolvimento das ações preventivas, educativas e curativas.
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Apresentação
A Hipertensão Arterial é conceituada como síndrome caracterizada pela presença
de níveis tensionais elevados, associados as alterações metabólicas e hormonais e aos
fenômenos de hipertrofias cardíacas e vascular. A prevalência da hipertensão é elevada,
estima-se que cerca 15% a 20% da população brasileira seja hipertenso. Embora predomine
na fase adulta, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível.
O município de Rondonópolis tem uma população de 158.389 mil habitantes com
uma meta estimada pelo ministério da saúde de 6.376 mil hipertensos.
Esta doença é determinada por alguns fatores, como o sedentarismo, estresse,
problemas vasculares, mal hábitos alimentares, fatores genéticos, obesidade, fumo, diabetes,
colesterol, alcoolismo e excesso de sal na alimentação.
Investir na prevenção é decisivo não só para garantir a qualidade de vida e evitar
agravos como AVC (Acidente Vascular Cerebral), ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva)
e possíveis hospitalizações elevando-se assim o custo do tratamento.
O objetivo da prevenção é evitar danos a saúde do cidadão, vinculando os
portadores deste agravo crônico as unidades de saúde, garantindo prevenção,
acompanhamento, cadastramento, tratamento, medicação, assistência médica aos portadores
de hipertensão mediante capacitação dos profissionais e da reorganização dos serviços.
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Sumário
1. Introdução --------------------------------------------------------------------------------------- 01
2. Objetivo ------------------------------------------------------------------------------------------ 02
2.1 Objetivo Geral ---------------------------------------------------------------------------------- 02
2.2 Objetivo Especifico ---------------------------------------------------------------------------- 02
3. Epidemiologia ----------------------------------------------------------------------------------- 03
4.Critérios para Diagnóstico e Classificação------------------------------------------------- 04
5. Diagnótico ---------------------------------------------------------------------------------------- 05
5.1 Anamnese --------------------------------------------------------------------------------------- 05
5.2 Exame Físico------------------------------------------------------------------------------------ 06
5.3 Avaliação Laboratorial------------------------------------------------------------------------- 07
5.4 Estratificação dos portadores ----------------------------------------------------------------- 07
5.5 Grupo de risco baixo --------------------------------------------------------------------------- 08
5.6 Grupo de risco médio -------------------------------------------------------------------------- 08
5.7 Grupo de risco alto ----------------------------------------------------------------------------- 08
5.8 Grupo de risco muito alto ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 08
6. Tratamento -------------------------------------------------------------------------------------- 09
6.1 Tratamento Não Farmacológico (Medidas Higieno-dietéticas) -------------------------- 10
6.2 Tratamento medicamentoso da HAS--------------------------------------------------------- 11
6.3 Classes de anti-hipertensivos ----------------------------------------------------------------- 12
6.4 Diuréticos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13
6.5 Tipo de diurético-------------------------------------------------------------------------------- 13
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6.6 Inibidores simpáticos -------------------------------------------------------------------------- 14
6.7 Tipo de inibidor simpático -------------------------------------------------------------------- 14
6.8 Betabloqueadores------------------------------------------------------------------------------- 14
6.9 Tipo de betabloqueador------------------------------------------------------------------------ 15
6.10 Vasodilatadores diretos----------------------------------------------------------------------- 15
6.11 Tipo de vasodilatador direto ----------------------------------------------------------------- 16
6.12 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)------------------------------- 16
6.13 Tipo de IECA---------------------------------------------------------------------------------- 16
6.14 Medicamentos Disponíveis na Rede-------------------------------------------------------- 17
6.15 Urgência e emergência em hipertensão arterial ------------------------------------------- 19
7. Complicações da HAS ------------------------------------------------------------------------- 21
7.1 Coração ------------------------------------------------------------------------------------------ 21
7.2 Cérebro ------------------------------------------------------------------------------------------ 21
7.3 Rins----------------------------------------------------------------------------------------------- 22
7.4 Causa de falta de resposta ao tratamento ---------------------------------------------------- 22
8. Ações Estratégicas ------------------------------------------------------------------------------ 24
8.1 O Trabalho em grupo -------------------------------------------------------------------------- 24
8.2 Atribuições e competências da equipe de saúde-------------------------------------------- 25
9. Fluxograma de Atendimento ----------------------------------------------------------------- 29
10. Dieta recomendada para Hipertensão Arterial ----------------------------------------- 30
11. Conclusão --------------------------------------------------------------------------------------- 31
12. Referência Bibliográfica
1. Introdução.
Este protocolo foi elaborado com o objetivo de esclarecer e reorganizar o programa
de hipertensão arterial na rede básica de saúde agilizando o processo de atendimento.
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Com pretensão de contemplar todos os aspectos que envolvem, orientando as ações
desenvolvidas pelas equipes de saúde, com suporte em detecção precoce, estabelecimento de
diagnóstico e complicações.
Diante do exposto, faz-se necessário a soma de esforços de todos envolvidos com
esta grave situação de saúde pública, buscando a reorganização da atenção básica, tendo
como estratégias principais a prevenção dessa doença.
Considerando que uma equipe de PSF detenha cerca de 4.000 pessoas para serem
assistida, dessas 49% da população é de adulto, estima-se que 2.000 habitantes merecerão
uma atenção especial para o risco desta doença, 22% poderão ser de hipertensos, totalizando
440 hipertensos por área.
2. Objetivo.
2.1 Objetivo Geral.
Identificar e assistir os usuários portadores de hipertensão arterial na rede básica de
saúde, garantindo o bem estar do usuário como um todo.
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2.2 Objetivo Específico.
-Realizar identificação de suspeitos de hipertensão arterial através de exames, avaliação e
quadro clínico;
-Garantir atendimento/tratamento e suporte técnico a população alvo e profissional da rede
básica.
-Garantir condições adequadas de trabalho e incentivo ao crescimento individual do
profissional;
-Cadastrar 60% da população alvo em hipertenso arterial do município;
-Uniformizar a informação sobre hipertensão arterial;
-Reduzir agravos do sistema cardiovascular e número de internações e óbitos.
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3. Epidemiologia.
As doenças do coração e dos vasos constituem no Brasil a 1º causa de morte
(27,4%), segundo dados do MS (1998), e desde a década de 1960 têm sido mais comum que
as doenças infecciosas. Dentre as doenças cardiovasculares, o acidente vascular encefálico
(AVE) e o infarto agudo do miocárdio (IAM) são as mais prevalentes. Na faixa etária de 30
a 69 anos, essas doenças foram responsáveis por 65% do total de óbitos, atingindo a
população adulta em plena fase produtiva.
Haja vista o seu caráter crônico e incapacitado, podendo deixar seqüelas para o
resto da vida, são de grande importância. Dados do INSS (Instituto Nacional de Seguridade
Social) demonstraram que 40% das aposentadorias precoces decorrem das mesmas.
Na faixa etária de 30 a 60 a os, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por
14% do total de internações, sendo 17,2% por AVC ou IAM, resultado em gastos da ordem
de 25,7% do total.
A Hipertensão Arterial (HÁ)constituem os principais fatores de risco populacional
para as doenças cardiovasculares, motivo pelo qual representam agravos de saúde pública,
dos quais 60 a 80% dos casos podem ser tratados na rede básica.
Em nosso meio a prevalência de HA é estimada em cerca de 20% da população
adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte reação com 80% dos casos de AVE e 60% dos
casos de doenças isquêmicas do coração, constitui, sem dúvida, o principal fator de risco
para as doenças cardiovasculares, cuja principal causa de morte, o AVE, tem como origem
a Hipertensão não-controlada.
Estudos mostram que se reduzirmos a pressão arterial diastólica média de uma
população em cerca de 4 mm Hg, em um ano, teremos uma redução de 35 a 42% de AVE,
nessa comunidade.
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No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade precoce, com uma letalidade
hospitalar, em um mês, em torno de 50%, dos que sobrevivem, 50% ficam com algum grau
de comprometimento.
4. Critérios para Diagnóstico e Classificação.
(Adotados pelo II Consenso Brasileiro de Hipertensão arterial
1994).
Níveis Pressóricos
Classificação
PAD (Pressão Arterial Diastólica) (mmHg)
Normal
< 90
PAD (Pressão Arterial Diastólica) (mmHg)
entre 90 e 110
cifras baixas não complicadas
entre 90 e 110,
comlesões de órgãos-alvo
cifras baixas complicadas
igual ou maior que 110
cifras altas não complicadas
igual ou maior que 110,
cifras altas complicadas
com lesões de órgãos-alvo
PAS (Pressão Arterial Sistólica) (mmHg)
Hipertensão sistólica isolada
Igual ou maior que 160
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5. Diagnóstico.
5.1 Anamnese.
A anamnese do hipertenso deve ser orientada para os seguintes pontos:
-Hábito de fumar, uso exagerado de álcool, ingestão excessiva de sal, aumento de peso,
sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de diabetes, gota, doença renal e doença cardio
e cerebrovascular;
-Utilização de anticoncepcionais, corticosteróides, antiinflamatórios não hormonais,
estrógenos, descongestionantes nasais, anorexígenos, ciclosporina, eritropoietina, cocaína,
antidepressivos tricíclicos, inibidores da mono-amino-oxidase;
-Sinais ou sintomas sugestivos de lesão em órgãos-alvo e/ou causas secundárias de
hipertensão arterial;
-Tratamento medicamentoso anteriormente utilizado, seguimento efetuado, reação às drogas
utilizadas;
-História familiar de hipertensão arterial, doenças cardio e cérebro-vasculares, morte súbita,
dislipidemia, diabetes e doença renal.
Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundária de
hipertensão arterial - para as quais um exame clínico bem conduzido pode ser decisivo.
-Pacientes com relato de hipertensão arterial de difícil controle e apresentando picos
tensionais graves e freqüentes, acompanhados de rubor facial, cefaléia intensa e taquicardia,
devem ser encaminhados à unidade de referência secundária, para pesquisa de
feocromocitoma.
-Pacientes nos quais a hipertensão arterial surge antes dos 30 anos ou de aparecimento
súbito após os 50 anos, sem história familiar para hipertensão arterial, também devem ser
encaminhadas para unidade de referencias secundária, para investigação das causas,
principalmente renovasculares.
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5.2 Exame Físico.
O exame físico do hipertenso deve ser orientado para a avaliação:
-Os pulsos carotídeos (inclusive com ausculta) e o pulso dos quatro membros, e da PA em
ambos os membros superiores, com o paciente deitado e sentado (avaliar ocorrência de
doença arterial oclusiva e de hipotensão postural).
-A pressão arterial - PA em ambos os membros superiores, com o paciente deitado, sentado
e em pé (ocorrência de doença arterial oclusiva e de hipotensão postural);
-O peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com estabelecimento do IMC - Índice de Massa
Corporal.
-Fácies, que podem sugerir doença renal ou disfunção glandular (tireóide, supra-renal,
hipófise) lembrar o uso de corticosteróides;
-O pescoço, para pesquisa de sopro em carótidas, turgor de jugulares e aumento da tireóide.
-O precórdio, anotando-se o ictus (o que pode sugerir aumento do ventrículo esquerdo) e
possível presença de arritmias, 3ª ou 4ª bulhas e sopro em foco mitral e/ou aórtico;
-O abdome, pela palpação (rins policísticos, hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro
sugestivo de doença renovascular ou aórtica).
-O estado neurológico e do fundo-de-olho;
-Ao examinar uma criança ou adolescente com hipertensão arterial deve-se sempre verificar
os pulsos nos membros inferiores, que, quando não presentes, orientam o diagnóstico para
coarctação da aorta.
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5.3 Avaliação Laboratorial.
Os objetivos da investigação laboratorial do portador de hipertensão arterial são:
a) Confirmar a elevação da pressão arterial;
b) Avaliar lesões em órgãos-alvo (LOA);
c) Identificar fatores de risco para doença cardiovascular e co-morbidades;
d) Diagnosticar a etiologia da hipertensão.
Quando possível, conforme o III Consenso Brasileiro de HA, a avaliação mínima
do portador de HA deve constar dos exames:
- Urina (bioquímica e sedimento);
- Creatinina sérica;
- Potássio sérico;
- Glicemia sérica;
- Colesterol total;
- Eletrocardiograma de repouso.
5.4 Estratificação dos portadores.
A decisão relativa à abordagem de portadores de HAS não deve ser baseada apenas
nos níveis de pressão arterial, mas também na presença de outros fatores de risco e doenças
concomitantes,
tais
como
diabetes,
lesão
em
órgãos-alvo,
doenças
renal
e
cardiovascular.Deve-se também considerar os aspectos familiares e socioeconômicos.
São definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, mostrando que
mesmo os pacientes classificados nos estágios 1, 2 ou 3 podem pertencer a categorias de
maior ou menor risco na dependência de co-morbidades ou fatores de risco associados,
conforme citados a seguir:
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5.5 Grupo de risco baixo.
Inclui homens com idade menor de 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65
anos, com hipertensão de grau I e sem fatores de risco. Entre indivíduos dessa categoria, a
probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos próximos dez anos, é menor que 15%.
5.6 Grupo de risco médio.
Inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou dois fatores de risco
cardiovascular. Alguns possuem baixos níveis de pressão arterial e múltiplos fatores de
risco, enquanto outros possuem altos níveis de pressão arterial e nenhum ou poucos fatores
de risco. Entre os indivíduos desse grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular
grave, nos próximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%.
5.7 Grupo de risco alto.
Inclui portadores de HA grau I ou II que possuem três ou mais fatores de risco e
são também portadores de hipertensão grau III, sem fatores de risco. Nesses, a probabilidade
de um evento cardiovascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%.
5.8 Grupo de risco muito alto.
Inclui portadores de HA grau III, que possuem um ou mais fatores de risco, com
doença cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de um evento cardiovascular, em
dez anos, é estimada em mais de 30%. Para esse grupo, está indicada a instituição de
imediata e efetiva conduta terapêutica.
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Risco Estratificado e Quantificação de Prognóstico
Pressão Arterial (mmHg)
Outros
risco
fatores
ou
de
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Hipertensão leve
Hipertensão moderada
Hipertensão leve
PAS 140-159 ou PAD 90-99
PAS 160-179 ou
PAS 180 ou
doenças
associadas
PAD 100-109
I. Sem outros fatores
PAD
110
Risco baixo
Risco médio
Risco alto
II. 1-2 fatores de risco
Risco médio
Risco médio
Risco muito alto
III. 3 ou mais fatores
Risco alto
Risco alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
de risco
de risco ou lesões nos
órgãos-alvo,
ou
diabetes
IV. CCA*
*CCA Condições Clínicas Associadas,incluindo doença cardiovascular ou renal
6. Tratamento.
A finalidade do tratamento de pacientes hipertensos é a de prevenir a morbidade e
a mortalidade associadas à HA. O objetivo é manter a PA abaixo de 140/90 mmHG.
Todos os casos de HA devem ser tratados. Essa
afirmação não implica,
necessariamente, na utilização de medicamentos, pois sempre se lança mão de medidas de
higieno-dietéticas.
A decisão de quando iniciar o tratamento medicamentoso em determinado
hipertenso deve levar em conta não só o nível de PA, mas também a presença ou não de
lesões em órgãos-alvo.
Assim, em pacientes portadores de PAD maior ou igual 110 mmHg, indica-se o
inicio imediato de hipotensores.
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Quando a PAD for menor do que 100 mmHg, geralmente se indica-se o tratamento
farmacológico se estiverem presentes lesões em órgãos-alvo ou fator de risco associados;
caso contrário, deve ser instituído o tratamento não-farmacológico, com posterior retorno
em 4-6 semanas, para reavaliação.Se a PAD permanecer superior a 100 mmHg, inicia-se o
tratamento com drogas.
Os pacientes com PAD maior ou igual a 90 mmHg e menor do que 100 mmHg,
devem ser mantidos somente com o tratamento não-farmacológico, no mínimo, por 3-4
meses.Após este período, no caso de insucesso, deve ser considerada a introdução de drogas
anti-hipertensivas, especialmente nos casos em que existam outros fatores de risco para a
doença aterosclerótica.
6.1 Tratamento Não Farmacológico (Medidas Higieno-dietéticas).
O tratamento não farmacológico deve ser instituído a todos os casos de HA, bem
como a toda população, como medida de promoção de saúde.
-Redução ponderal (caso seja obeso);
-Restrição de Sódio;
-Redução do consumo de álcool (2 doses de vinho ou 1 garrafa de cerveja ou 1 dose de
uísque);
-Exercícios aeróbicos (caminhada, natação);
-Maior consumo de fibra;
-Menor consumo de gorduras saturada e colesterol;
-Abolir tabagismo;
-Técnicas de relaxamento (yoga, expressão corporal, caminhada).
Tratamento de causas associadas: Diabetes Mellitus, Obesidade, Hiperuricemia,
Dislipidemias, Hipertrofia Ventricular Esquerda.
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6.2 Tratamento medicamentoso da HAS.
Princípios gerais
Com base na estratificação do risco individual associada não somente aos níveis
pressóricos, mas também aos fatores de risco e às co-morbidades, pode-se decidir pelo uso
de medicamentos.
Estratégia de Tratamento
PA sistólica 140-180 mmHg ou PA diastólica
90-110 mmHg em várias ocasiões
(hipertensão de graus 1 e 2, como mostrado)
Avaliar outros fatores de risco, LOA e DCV
Iniciar mudança dos hábitos
Estratificar risco
MUITO ALTO
Começar tratamento
ALTO
Começar tratamento
medicamentoso
PAS
140 ou PAD
medicamentoso
MÉDIO
90
Começar tratamento medicamentoso
monitorar PA e outros fatores
de risco durante 3-6 meses
PAS < 140 ou PAD < 90
Continuar a monitorar
PAS
150 ou PAD
BAIXO
90
Tratamento medicamentoso
monitorar PA e outros fatores
de risco durante 6-12 meses
PAS < 150 ou PAD < 95
Continuar a monitorar
Quando da opção pelo uso de drogas anti-hipertensivas,algumas noções básicas
devem ser lembradas:
- Iniciar
sempre com doses menores do que as preconizadas;
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-
Evitar os efeitos colaterais associando nova droga antes da dose máxima estabelecida,
favorecendo associações de baixas doses;
- Estimular
-
a medida da PA no domicílio, sempre que possível;
Lembrar que determinadas drogas antihipertensivas demoram de quatro a seis semanas
para atingir seu efeito máximo, devendo-se evitar modificações do esquema terapêutico,
antes do término desse período;
-
O paciente deve ser orientado quanto ao uso do medicamento, horário mais conveniente,
relação com alimentos, sono, diurese e mecanismos de ação;
-
Antes de aumentar ou modificar a dosagem de um anti-hipertensivo, monitorar a adesão
que significa o paciente estar com a pressão controlada e aderente às recomendações de
mudanças nos hábitos de vida. A principal causa de hipertensão arterial resistente é a
descontinuidade da prescrição estabelecida.
6.3 Classes de anti-hipertensivos.
Estão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos: os diuréticos, os inibidores
adrenérgicos (os de ação central, os alfa-1 bloqueadores e os betabloqueadores), os
vasodilatadores diretos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os
antagonistas dos canais de cálcio e os antagonistas do receptor da angiotensina II.
A cada dia, surgem novas classes, porém vale ressaltar que estudos para a redução da
morbimortalidade somente foram demonstrados com o uso de diuréticos e betabloqueadores.
Mais recentemente, verificou-se os mesmos resultados com o uso de nitrendipina
(antagonista dos canais de cálcio) em idosos.
Este caderno detalhará apenas as drogas padronizadas pelo Ministério da Saúde, por
razões científicas e de custo-eficácia no âmbito populacional.
A padronização recomendada inclui como de primeira escolha a hidroclorotiazida
(diurético) e/ou propanolol (betabloqueador), seguido do captropil (IECA), especialmente
para os diabéticos, a alfametildopa para as gestantes e o minoxidil (vasodilatador de ação
direta) para os casos graves.
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6.4 Diuréticos.
São as drogas mais usadas no tratamento da HAS, em todo o mundo, há mais de
trinta anos. Têm papel vital no controle dessa condição, seja isolado ou em associação com
outras drogas.
Essas drogas são, ainda, as mais extensivamente estudadas e têm demonstrado
redução de morte e complicações cardiovasculares.
Mecanismo de ação - o local de ação dessas drogas é o nefron (unidade
morfofuncional do rim). O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a pressão ainda
não está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de sódio. Com a
continuação da terapia, ocorre também diminuição da resistência vascular periférica.
Efeitos adversos - podem depletar potássio com doses moderadas ou elevadas.
Cuidados especiais devem ser tomadas com os idosos, em vista da hipotensão postural.
6.5 Tipo de diurético.
Hidroclorotiazida (HCT) - é o diurético padronizado para uso rotineiro. Deve ser
usado, na maioria das vezes, como droga inicial, permitindo uma ação anti-hipertensiva
lenta, com reações compensatórias reflexas menos intensas.
A prevenção dos efeitos colaterais da HCT
como dislipidemias, intolerância à
glicose, hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia
é alcançada com doses cada
vez menores, e vigilância dessas alterações. Não se deve ultrapassar a dose de 50mg/dia.
Estudos têm mostrado diminuição da excreção urinária de cálcio. Este efeito tem
sido associado à baixa incidência de fraturas em pacientes idosos.
Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (creatinina > que
3,0 mg/dl) deverão usar a furosemida, ao invés da hidroclorotiazida.
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Em diabéticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos
adversos. Deve-se, ainda, monitorar o potássio e a glicose sangüínea.
6.6 Inibidores simpáticos.
O
cérebro
exerce
grande
controle
sobre
a
circulação.
Portanto,
atuar
farmacologicamente, nesta área, é imprescindível para diminuir a pressão arterial nos
hipertensos
clonidina e alfametildopa são as drogas preferenciais.
Mecanismo de ação - estas drogas deprimem o tônus simpático do sistema nervoso
central.
6.7 Tipo de inibidor simpático.
Alfametildopa - é a droga ideal para tratamento da grávida hipertensa, pois se
mostrou mais efetiva na redução da pressão arterial dessas pacientes, além de não provocar
malformação fetal.
Os efeitos colaterais, como hipotensão postural e disfunção sexual, sintomas
freqüentes no paciente com neuropatia autonômica diabética, limitam o seu uso nessa
população.
6.8 Betabloqueadores.
São drogas que antagonizam as respostas às catecolaminas, mediadas pelos
receptores beta São úteis em uma série de condições, tais como: arritmias cardíacas,
prolapso da valva mitral, infarto do miocárdio, angina do peito e hipertensão portal
esquistossomótica.
Mecanismo de ação
ainda não está bem esclarecido como estas drogas produzem
redução da pressão arterial. Diminuição da freqüência e do débito cardíaco são os resultados
encontrados após a administração das mesmas. No seu uso constante, a diminuição da
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pressão arterial correlaciona-se melhor com alterações na resistência vascular periférica que
com variações na freqüência cardíaca ou alterações no débito cardíaco induzidas por essas
drogas.
6.9 Tipo de betabloqueador.
Propranolol (PP) - foi o primeiro betabloqueador sintetizado e ainda é o mais usado.
Efeitos adversos - contra-indicado em atópicos ou asmáticos, pelo desencadeamento
ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar à insuficiência respiratória aguda.
Também, contra-indicado em bloqueios cardíacos e insuficiência vascular periférica.
Apesar da possível deteriorização do controle glicêmico e do perfil lipídico, o
UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doença macro e microvascular, no
paciente diabético. Importante lembrar que, no paciente diabético, além das suas clássicas
contra-indicações, como a insuficiência arterial periférica, os betabloqueadores podem
mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.
6.10 Vasodilatadores diretos.
São drogas que têm efeito relaxador direto no músculo liso vascular, sem
intermediação de receptores celulares.
Mecanismo de ação - leva à vasodilatação da arteríola pré-capilar e conseqüente
queda da resistência vascular periférica. Isto pode, por mecanismo de compensação, levar ao
aumento da retenção de sódio e água. Esta é uma das razões porque essas drogas só devem
ser usadas em associação prévia com betabloqueadores e diuréticos em hipertensão grave e
resistente.
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6.11 Tipo de vasodilatador direto.
Minoxidil - deve ser usada como quarta droga em HA grave.
6.12 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA).
Essas drogas representam grande avanço no tratamento da HAS.
Mecanismo de ação - esses compostos inibem a formação de angiotensina I,
bloqueando o sistema renina angiotensina-aldosterona.
A angiotensina II é um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina a partir
do angiotensinogênio vindo da renina. As angiotensinas são produtos de uma série de
reações proteolíticas iniciadas com a clivagem do angiotensinogênio. Para a formação da
angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessária a presença da enzima conversora
(ECA). Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase).
Possuem perfil hemodinâmico e metabólico favorável e podem ser usadas em associação a
outras drogas.
Do ponto de vista terapêutico, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina
(ECA), além da redução da pressão arterial sistêmica, reduzem a pressão intraglomerular,
que tem como conseqüência proteção renal específica.
Vale ressaltar que são drogas contra-indicadas na gestação ou em mulheres com risco
de engravidar, pela possibilidade de malformação fetal.
6.13 Tipo de IECA.
Captopril - foi o primeiro inibidor da conversão da angiotensina. Tem indicação
formal para os hipertensos portadores de diabetes, haja vista o fato de provocar queda da
pressão intraglomerular, tão danosa para a função renal, e evitar perda de albumina pela
urina (albuminúria).
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Apresenta a vantagem de não prejudicar a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico
do plasma, e associa-se à redução da Hipertrofia Ventricular Esquerda
HVE. Na
neuropatia autonômica do diabetes, a possibilidade de hipoaldosteronismo hiporreninêmico
com elevação de potássio pode limitar o uso de IECA.
Cuidados devem ser tomados em relação aos pacientes com estenose de artéria renal,
pela possibilidade de hipoperfusão e, conseqüentemente, queda da função de filtração renal.
Dosagem de potássio e de creatinina auxiliam na avaliação da função renal.
6.14 Medicamentos Disponíveis na Rede.
Dose (mg/dia)
1) Diuréticos
a)Tiazídicos Hidroclorotiazida
b) De Alça Furosemida
Nº de tomadas/dia
Mínima
Máxima
12,5
50
1
20
60
1a2
Efeitos colaterais: hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia (que
podem induzir arritmias ventriculares), hiperuricemia, aumento da resistência à insulina,
discreto aumento de triglicérides e colesterol.
Dose (mg/dia)
2) Simpaticolíticos
Mínima
Máxima
Nº de tomadas/dia
a) Alfa 2 Agonista
250
1500
2a3
Alfa Metildopa
Efeitos Colaterais: sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotenção postural,
impotência, galactorreia, anemia hemolítica e hepatopatia.
- 23 -
b)Beta Bloqueadores Propanolol
40
Efeitos Colaterias: bronco
atrioventricular,
depressão
240
2a3
espasmo, bradicardia, distúrbio da condução
miocardica,
insônia,
pesadelos,
depressão
psíquica,
vasoconstrição periférica, fraqueza e disfunção sexual. Do ponto de vista metabólico os beta
bloqueadores aumentam a resistência à insulina, podendo também diminuir sua secreção.
Podem mascarar os sinais de alerta da hipoglicemia, assim como aumentam os triglicérides.
A suspensão brusca pode provocar hiperatividade simpática com hipertensão rebote e/ou
queixas coronarianas. Os beta bloqueadores são contra indicados em pacientes com asma,
DPOC, bloqueio AV de segundo e terceiro graus. Usar com cautela em pacientes com
doença arterial obstrutiva periférica.
Dose (mg/dia)
3) Bloqueadores de Canais de
Cálcio
Nº de tomadas/dia
Mínima
Máxima
a) Verapamil
80
240
2a3
b) Nifedipina
20
80
3a4
Efeitos Colaterais: cefaléia, tontura, rubor facial, edema periférico e obstipação
intestinal. No grupo do verapamil pode ocorrer bradicardia, bloqueio AV e depressão
miocárdia, não devendo portanto ser associados com beta bloqueador.
Dose (mg/dia)
4) Inibidores da ECA
a) Captopril
Nº de tomadas/dia
Mínima
Máxima
12,5
150
2a3
Efeitos Colaterais: tosse seca (que dificulta a continuidade do tratamento), perda do
paladar,
reações
de
hipersensibilidade.Em
- 24 -
indivíduos
com
IRC
pode
induzir
hiperpotassemia. Em pacientes com obstrução da artéria renal bilateral ou em pacintes com
rim único podem induzir redução do ritmo de filtração glomerular com aumento de uréia e
creatinina (reversíveis com a suspensão da droga).São contra indicados na gravidez.
6.15 Urgência e emergência em hipertensão arterial.
Crise hipertensiva
Os pacientes portadores de alterações pressóricas importantes acompanhadas de
sintomatologia como cefaléia, alterações visuais recentes, dor no peito, dispnéia e
obnubilação devem ser encaminhados para os serviços de urgência e emergência. É
importante diferenciar dessas situações os quadros de alterações pressóricas que ocorrem em
situações de estresse emocional. Também não constituem urgências hipertensivas a elevação
da pressão arterial desacompanhada de sintomas. Um simples ajuste terapêutico poderá,
nesses casos, promover o adequado controle da pressão arterial, mesmo que para tal
finalidade se façam necessários alguns dias de observação.
É interessante lembrar o aumento pressórico que surge como conseqüência da
interrupção
súbita
do
tratamento,
especialmente
betabloqueadores.
- 25 -
em
usuários
de
clonidina
e
Classificação da crise
Urgência hipertensiva
Aumento súbito da pressão arterial não associada a quadros clínicos agudos, como
obnubilação, vômitos, dispnéia e que, assim, não apresentam risco imediato de vida ou dano
em órgão-alvo. Nessa situação, a pressão arterial pode ser controlada em 24 horas e a
medicação de escolha deve ser os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(captropil), numa dosagem de 25 ou 50 mg, acompanhada de um diurético de
alça(furosemida).O uso da nifedipina sublingual, muito difundido em passado recente, está
no momento proscrito. A razão principal para o abandono desse tipo de terapêutica centra-se
na lógica de que não necessitamos reduzir a pressão num período de tempo muito curto, mas
sim dentro das 24 horas.
Emergência hipertensiva
Aumento súbito da pressão arterial, acompanhado de sinais e sintomas indicativos de
dano importante em órgãos-alvo e risco de vida. Os exemplos mais comuns dessas situações
são presença de edema agudo pulmonar, infarto agudo do miocárdio, aneurisma dissecante
da aorta, acidente vascular encefálico e encefalopatia hipertensiva. Nessas situações, indicase sempre a hospitalização e, se possível, o tratamento inicial preconizado para os diversos
tipos de emergências cardiológicas.
Cuidados especiais devem ser adotados com os quadros de AVE, quando a
diminuição súbita da pressão arterial pode tornar-se extremamente danosa para o paciente.
- 26 -
7. Complicações da HAS.
A PA elevada crônica leva à lesão vascular. As artérias apresentam modificações em
sua geometria, desde a diminuição da luz e espessamento das paredes até rupturas. As lesões
do coração, rins e cérebro são decorrentes das lesões vasculares desses órgãos.
7.1 Coração.
A lesão característica da hipertensão, no coração, apresenta-se como hipertrofia do
mesmo, ou seja, espessamento das paredes do ventrículo esquerdo, com aumento do peso e
diminuição da cavidade. Esse aumento da massa ventricular esquerda não é acompanhado
pelo aumento da circulação coronária, o que acarreta alteração entre gasto energético e
oferta, levando à isquemia miocárdica. Isto pode ser medido pelo ecocardiograma e, mais
raramente, pelo eletrocardiograma, avaliandose o Índice Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ou V6
> 35mm).
Em fases avançadas da doença cardiovascular hipertensiva ou outras lesões
associadas, podemos encontrar desde aumento das cavidades com disfunção ventricular até
o clássico quadro de insuficiência cardíaca congestiva.
7.2 Cérebro.
O cérebro talvez seja o órgão que mais sofra com a hipertensão arterial crônica ou
súbita.
A lesão típica caracteriza-se pelo microaneurisma de Charcot-Bouchard. Com o
progredir da condição, lesões de rarefação da substância branca tornam-se presentes. A
trombose e a hemorragia são episódios geralmente agudos. Podemos encontrar microinfartos
cerebrais que cursam assintomáticos e que são revelados pelo quadro clínico de demência
discreta, observados pela tomografia computadorizada e outros exames mais sofisticados.
- 27 -
7.3 Rins.
Esses orgãos sofrem bastante com o aumento da pressão arterial. Sendo o glomérulo
a unidade morfofuncional do rim e caracterizado como um tufo vascular, qualquer aumento
da pressão nesse território (hipertensão intraglomerular) leva à diminuição progressiva de
sua função, na maioria das vezes silenciosa.
O principal achado é o aumento na excreção de albuminas, diminuindo a função de
filtração do mesmo, levando à insuficiência renal franca. Em cerca de 70% dos indivíduos
em programa de hemodiálise, a lesão renal básica e primária foi causada por hipertensão
arterial não-tratada. Na presença de DM, essas lesões são precoces e mais intensas.
7.4 Causa de falta de resposta ao tratamento.
1. Não aderência ao tratamento.
- Instrução não claras e/ou não dadas por escrito aos pacientes;
-Falta de envolvimento do paciente no plano de tratamento;
-Custo de medicação;
-Efeitos colaterais da medicação;
-Síndrome orgânica cerebral (memória deficiente);
-Dosagem inconveniente;
-Administração (várias tomadas ao dia).
2. Causas drogas-relacionadas:
-Doses muito baixas;
-Combinações inapropriadas;
-Inativação rápida;
-Interações de drogas;
-Antiinflamatórios não-hormonais;
-Corticoesteróides;
-Contraceptivos orais;
-Simpatomiméticos;
- 28 -
-Antidepressivos;
-Descongrstionantes;
-Cocaína;
-Ciclosporina;
-Eritropoietina;
-Substâncias contendo alcaçuz (e.g.: chiclete de tabaco).
3. Condições associadas.
-Aumento de peso;
-Ingestão de álcool superior a 30 gramas/dia de etanol.
4. Hipertensão secundária.
-Insuficiência renal;
-Hipertensão renovascular;
-Feocromocitoma;
-Aldosteronismo primário.
5. Sobrecarga de volume.
-Diureticoterapia inadequada;
-Ingestão excessiva de sódio;
-Dano renal progressivo.
6. Pseudo-hipertensão (HA do jaleco branco).
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8. Ações Estratégicas.
8.1 O Trabalho em grupo.
Ao optar por um trabalho de grupo com pacientes portadores de doença crônica
(hipertensão) levamos em consideração que inserir um indivíduo num grupo (não familiar) é
uma forma de criar condições de independência, autonomia, cooperação e desempenho de
papéis sociais.
Através da interação dos elementos no grupo, o indivíduo se reconhece no outro e
assim critica a dele (sua) atuação. O processo de socialização desenvolve no indivíduo
formas de condutas positivas que o levam a um melhor funcionamento social, visando em
decorrência disso mudanças de mentalidade do paciente frente ao tratamento, com objetivo
de conscientizá-lo sobre a doença, a necessidade do controle permanente, bem como o
rigoroso seguimento das prescrições médicas e da dieta a fim de mantê-la compensado. O
trabalho com grupos deve ser compreendido como um instrumento de intervenção, uma
tecnologia a ser adotada para promover educação e saúde na área, não constituindo portanto
a totalidade do programa.
Técnicas
Para atingir o objetivo proposto, usaremos técnicas de orientação, esclarecimento,
apoio, troca de informações, dinâmica de grupo, jogos e questionários.
Objetivos
Os objetivos do trabalho incluem:
-Proporcionar aos pacientes hipertensos maiores sobre a doença e o tratamento. Visando um
controle melhor e assim a diminuição das complicações da hipertensão.
-Desenvolver autonomia responsável (autonomia compreende desenvolvimento de : autoobservação, auto conhecimento, auto-cuidado, compreensão dos sinais e sintomas das
- 30 -
doença, capacidade de promover mudanças de valores, hábitos, etc...que auxiliem a lidar
com a doença melhorando a qualidade de vida.
8.2 Atribuições e competências da equipe de saúde.
A equipe mínima de Saúde da Família é constituída por um médico, um
enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de saúde, devendo
atuar, de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na abordagem da
hipertensão arterial e do Diabetes mellitus.
Considerando que uma equipe possua sob sua competência 800 famílias e que uma
família tenha em média cinco integrantes, teremos uma população estimada de 4.000
pessoas por equipe. Dados do IBGE, de 1998, apontam que 49% da população brasileira são
de adultos. Assim, estima-se que 2.000 habitantes merecerão uma atenção especial para o
risco dessas doenças.
Estimando-se que 20% dessa população sofram de hipertensão e 8% de diabetes,
teremos, aproximadamente, 400 hipertensos e 160 diabéticos na população adscrita. Deste
contingente identificado, podemos esperar que cerca de 280 apresentem hipertensão arterial
leve; 60, hipertensão arterial moderada; 32, hipertensão arterial grave; e 28, hipertensão
sistólica isolada.
De acordo com esse exemplo, é possível imaginar que pelo menos 340 indivíduos
são hipertensos leves ou moderados - que podem ser tratados pela equipe de Saúde da
Família, quando devidamente capacitada para essa missão. Do mesmo modo, podemos
esperar que 128 indivíduos identificados como diabéticos possam também ser tratados pela
equipe.
Agente Comunitário de Saúde
1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares,
orientando-a sobre as medidas de prevenção;
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2) Rastrear a hipertensão arterial em indivíduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez
ao ano, mesmo naqueles sem queixa;
3) Identificar, na população em geral pessoas com fatores de risco para diabetes tipo 2, ou
seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentária,obesidade, hipertensão, mulheres que
tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que têm ou tiveram pais, irmãos
e/ou outros parentes diretos com diabetes;
4) Encaminhar à consulta de enfermagem os indivíduos rastreados como suspeitos de serem
portadores de hipertensão;
5) Encaminhar à unidade de saúde, para exame de açúcar no sangue, as pessoas com fatores
de risco para diabetes tipo 2;
6) Verificar o comparecimento dos pacientes diabéticos e hipertensos às consultas
agendadas na unidade de saúde;
7) Verificar a presença de sintomas de elevação e/ou queda do açúcar no sangue, e
encaminhar para consulta extra;
8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e ou diabético se o mesmo está tomando, com
regularidade, os medicamentos e se está cumprindo as orientações de dieta, atividades
físicas, controle de peso, cessação do hábito de fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas;
9) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico de hipertensão e diabetes de
cada membro da família;
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os níveis da pressão arterial, peso, altura e circunferência abdominal, em
indivíduos da demanda espontânea da unidade de saúde;
2) Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida, ligadas à
alimentação e à prática de atividade física rotineira;
3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial
aqueles ligados à hipertensão arterial e diabetes;
4) Agendar consultas e reconsultas médicas e de enfermagem para os casos indicados.
5) Proceder as anotações devidas em ficha clínica;
6) Cuidar dos equipamentos (tensiômetros e glicosímetros) e solicitar sua manutenção,
quando necessária;
7) Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência;
- 32 -
8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição, seguindo as orientações do
enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacêutico;
9) Orientar pacientes sobre automonitorização (glicosúria e glicemia capilar) e técnica de
aplicação de insulina;
10) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do
farmacêutico;
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de
forma permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento nãomedicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o
indivíduo ao médico, quando necessário;
3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da
comunidade, desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
hipertensos e diabéticos;
4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de
hipertensos e diabéticos);
5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mínimos estabelecidos nos
consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da equipe;
6) Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências;
7) Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos nãoaderentes, de difícil controle e portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins,
olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os indivíduos que
mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de lesões
em órgãos-alvo ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos
controlados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e sem co-morbidades;
10) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para
identificação do pé em risco. Realizar, também, cuidados específicos nos pés acometidos e
nos pés em risco;
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11) Realizar glicemia capilar dos pacientes diabéticos, a cada consulta, e nos hipertensos
não-diabéticos, uma vez ao ano.
Médico
1) Realizar consulta para confirmação diagnóstica,avaliação dos fatores de risco,
identificação de possíveis lesões em órgãos alvo e comorbidades, visando à estratificação
do portador de hipertensão e diabetes;
2) Solicitar exames complementares, quando necessário;
3) Prescrever tratamento não-medicamentoso;
4) Tomar a decisão terapêutica, definindo o início do tratamento medicamentoso;
5) Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente;
6) Encaminhar às unidades de referência secundária e terciária as pessoas que apresentam
hipertensão arterial grave e refratária ao tratamento, com lesões importantes em órgãos-alvo,
com suspeita de causas secundárias e aqueles que se encontram em estado de urgência e
emergência hipertensiva;
7) Encaminhar à unidade de referência secundária, uma vez ao ano, todos os diabéticos, para
rastreamento de complicações crônicas, quando da impossibilidade de realizá-lo na unidade
básica;
8) Encaminhar à unidade de referência secundária os pacientes diabéticos com dificuldade
de controle metabólico;
9) Encaminhar à unidade de referência secundária os casos de diabetes gestacional,
gestantes diabéticas e os que necessitam de uma consulta especializada (cardiologia,
oftalmologia, etc.);
10) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (níveis pressóricos,
glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, controle dos lipídeos e do peso).
Equipe multiprofissional
A inserção de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais,
psicólogos, odontólogos, professores de educação física, é vista como bastante
enriquecedora, destacando-se a importância da ação interdisciplinar para a prevenção do
DM e da HA.
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9. Fluxograma de Atendimento.
Busca Ativa
Demanda
Expontânea
PSF e C.S
Laboratório
Relatório
SMS
Especialista
Angeologista
Cardiologista
Farmácia
Hospital
Observação: O relatório deverá ser entregue até o dia 10 de cada mês.
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10. Dieta recomendada para Hipertensão Arterial.
O elemento químico que mais influencia a pressão arterial é o sódio (Na), presente
no sal de cozinha e em outros sais que estão presentes em vários tipos de alimentos
industrializados como: queijos; sorvetes, enlatados; embutidos (mortadela, salame, presunto,
lingüiça, salcicha, sopas prontas, aji-nomot, shoyu, mortada, maionese, ketchup, molho
inglês, sucos de caldo de carne, extrato de tomate, bacalhau, charque, salgadinhos tipo
snacks e molhos prontos para salada.
O hipertenso deve ser encorajado e estimulado a fazer uma alimentação saudável
com alimentos naturais e usar no máximo 2 gramas de sal/dia (2 colheres de chá rasa). O sal
de cozinha (NaCl
Cloreto de Sódio) é composto de 40% de sódio.
Recomendações Importantes:
Consumir alimentos ricos em Fibras: frutos, verduras, legumes, arroz integral, feijão
para ajudar na perda de peso e funcionamento intestinal;
Consumir alimentos ricos em Potássio: abóbora, água de côco, banana, batata,
beterraba, cenoura, feijão, frutas secas, grãos de bico, laranja, lentilha, melão,
mamão, soja, tomate, vegetais de cor verde: - para prevenir a aumentada pressão
arterial e preservar a circulação cerebral;
Ter horários regulares para se alimentar todos os dias;
Evitar alimentos gordurosos, frituras, carne vermelha em excesso, refrigerantes, e
bebidas alcoólicas;
Usar bastante cebola, alho, limão e ervas naturais para temperar os alimentos;
Águas minerais devem ser evitadas, pois possuem alto teor de sódio (varia conforme
a fonte da água).
Atividade física recomendada pelo médico.
Mastigar bem, evitando ansiedade na hora das refeições.
- 36 -
11. Conclusão.
Concluímos que a Hipertensão só será reduzida, quando existir uma atividade
preventiva onde envolva educação alimentar, atividade física e educação de base escolar,
assim a população irá desenvolver-se com saúde reduzindo os agravos gerados pela
hipertensão.
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12. Referência Bibliográfica.
-Brasil, Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Avaliação do Plano de
Reorganização da Atenção à hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil/
Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde
Brasília: Ministério da Saúde,
2004.
-Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao
diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus / Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas
Brasília: ministério da saúde, 2001.
-Ministério da Saúde.Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde.Divisão
Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas
Programa Nacional de Educação e Controle
da Hipertensão Arterial / Curso a Distancia em Hipertensão Arterial.
-http: //www.campinas.sp.gov.br/saude/programas/protocolos/protocolo_hipertensao.
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