DESIGUALDADE SOCIOECONÔMICA E MORTALIDADE

DESIGUALDADE SOCIOECONÔMICA E MORTALIDADE POR DOENÇAS
CARDIOVASCULARES NA REGIÃO NORTE DO BRASIL
Socioeconomic inequalities and mortality due to cardiovascular diseases in Northern
Region of Brazil
Montel, Adelaine Barros1
Coelho, Danilo Dias1
Silva, Carla Patrícia Sousa2
Saraiva, Adriana Paiva Camargo3
RESUMO – As doenças cardiovasculares (DCV) vêm sendo apontadas como a
primeira causa de morte em todas as grandes regiões brasileiras, sendo um grave
problema de saúde pública. Pesquisas atuais, como o Projeto Corações do Brasil,
ratificam conclusões anteriores, como as do Estudo de Framingham, que demonstraram
os principais fatores de risco primários e secundários para doenças do aparelho
circulatório (DAC). Estudos ainda mais recentes apontam o baixo nível socioeconômico
como um dos fatores preponderantes para o elevado número de óbitos por DCV. A
região Norte, no último censo, apresentou as piores qualificações em praticamente todos
os indicadores socioeconômicos, no entanto, o número de óbitos por DAC foi o menor
dentre todas as demais regiões. O objetivo deste estudo é analisar a associação entre
indicadores socioeconômicos e taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório
na região Norte. Foi realizado um estudo ecológico, os dados foram obtidos através do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE) mediante a Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílios (PNAD/2009). De modo aparente a escolaridade foi o
indicador de maior associação com o número de óbitos. Uma das conclusões do nosso
estudo é que a informação sobre mortalidade é prejudicada pelo alto índice de causas
mal definidas informadas no sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), a outra é
que as desigualdades socioeconômicas não estão associadas à taxa de mortalidade na
região de estudo. Sugere-se novas pesquisas abordando o envolvimento do clima e da
temperatura regional com o aumento da mortalidade por DCV, além do assunto
discutido.
Palavras – chave: doenças cardiovasculares, desigualdades socioeconômicas, fatores
de risco, região norte.
ABSTRACT – Cardiovascular diseases (CVD) have been identified as the leading
cause of death in all major regions of Brazil, being a serious public health problem.
Current research, such as the Hearts of Brazil Project, confirms earlier findings, such as
the Framingham study showed that the main risk factors for primary and secondary
circulatory system diseases (CAD).
1-Graduando (a) do curso de biomedicina da Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida.
2-Orientadora- Esp. em Psicopedagogia Institucional – Sistema Educacional EADCON, Biomédica –
Universidade Barão de Mauá (Uni – Mauá) e profª. da Faculdade de Ensino Superior da Amazônia
Reunida (FESAR).
3-Co-orientadora- Drª. em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP), Odontóloga e profª. da
Faculdade de Ensino Superior da Amazônia Reunida (FESAR).
1
Recent studies further indicate low socioeconomic status as another factor for the high
number of deaths from CVD. The North, in the last census, showed the worst skills in
virtually every indicator, however, the number of deaths from CHD was the lowest
among all other regions. The aim of this study is to analyze the association between
socioeconomic indicators and mortality rate for circulatory diseases in the Northern
region. It was conducted an ecological study, data were obtained from the Brazilian
Institute of Geography and Statistics (IBGE), by the National Household Sample
Survey (PNAD/2009). The schooling seems to have been the best indicator of
association with the number of deaths. One of conclusions our study is that information
about mortality is hampered by the high rate of reported ill-defined causes in the
Information System (SIM), the other is that socioeconomic inequalities are not
associated with mortality in the study area. New studies about the involvement of
regional climate and temperature with the increase of CVD mortality, and the subject
discussed, are suggested.
Keywords: Cardiovascular diseases, socioeconomic inequalities, risk factors, Northern
region.
INTRODUÇÃO
Durante as últimas três décadas houve um declínio da morbi-mortalidade
cardiovascular em países desenvolvidos, enquanto elevações têm ocorrido em países em
desenvolvimento como o Brasil. De acordo com as projeções da Organização Mundial
de Saúde, a tendência de elevação na doença cardiovascular tende a persistir, agravando
ainda mais o quadro1. As DCV de maior importância na saúde pública são as doenças
cerebrovasculares (acidente vascular cerebral) e as doenças isquêmicas do coração, por
serem as mais frequentes em termos de mortalidade, incapacitação permanente e
temporária e de alto custo para o sistema de saúde. Essas doenças compartilham vários
fatores de risco inter-relacionados; entre eles, os mais conhecidos e objetos de
programas de saúde são: hipertensão arterial, hipercolesterolemia, obesidade, tolerância
reduzida à glicose e diabetes, que tanto podem ser considerados como “doença” quanto
como “fator de risco” para DCV2.
Pesquisas atuais têm sugerido que a associação desses fatores à condição
socioeconômica vem impactando o elevado número de óbitos por doenças do aparelho
circulatório (DAC)3. Ressalta-se que a ocorrência é maior em populações com menor
poder econômico e cultural4. Há um consenso geral de que os socialmente menos
privilegiados tendem a adoecer mais precocemente. House et al (1990)5 demonstraram
que algumas doenças crônico-degenerativas, como as DCV, se desenvolvem com
2
antecedência de aproximadamente 30 anos nos indivíduos situados na base da pirâmide
social, quando comparados com aqueles que se encontram no topo5.
A região Norte do Brasil se destaca dentre as menos favorecidas
socioeconomicamente6. Desta forma, em acordo com tais pesquisas, nessa região seria
registrado um elevado índice de morbi-mortalidade cardiovascular.
Paradoxalmente, de acordo com os dados do Projeto Corações do Brasil, a
região Norte está classificada, juntamente com a região Centro-Oeste, como as regiões
de menor prevalência para fatores de risco associados a DCV, como por exemplo, o
menor número de casos de hipercolesterolemia, de índice de massa corporal (IMC)
acima de 30 - considerado indicativo de obesidade mórbida - e, de medidas acima do
normal para a circunferência abdominal (≤ 80 cm para mulheres e ≤ 94 cm para
homens)7. Em contrapartida o Sul e o Sudeste apresentam melhor qualidade de vida,
entretanto, maiores taxas de mortalidade6. Mediante tais pesquisas7, questiona-se a
associação entre indicadores socioeconômicos, culturais e educacionais com o possível
aumento da taxa de mortalidade por DAC.
O estudo de Framingham, nos Estados Unidos foi um dos primeiros a descrever
os principais fatores de risco primários e secundários para coronariopatias, tais como:
faixa etária, sexo, história familiar, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial
sistêmica (HAS), obesidade, dislipidemia, entre outros, todavia não os associou a
marcadores sociais, econômicos e culturais8, 9. No Brasil, nota-se que existem diferenças
consideráveis na prevalência desses fatores de acordo com cada região e suas
características. De acordo com Martin (1998, p.6)10
[...] em todas as sociedades há aqueles que adotam logo e
aqueles que adotam tardiamente mudanças no modo de vida. No
início da epidemia de cardiopatias, somente as pessoas bem
sucedidas financeiramente e consequentemente mais informadas
dos países em desenvolvimento adotaram os novos modos de vida
que consistiam, entre outras coisas, em consumir alimentos ricos
em gorduras e em calorias, comprar um automóvel e fumar. [...]
Atualmente, indivíduos de castas mais privilegiadas,
principalmente os de áreas urbanas, têm melhor acesso a
informações de saúde difundidas pelos meios de comunicação
sobre os fatores de risco e podem modificar seu comportamento
para modos de vida sadios (alimentação saudável, atividade física,
abstenção do cigarro). Este é o grupo que primeiro adota as
mudanças no modo de vida, enquanto o grupo de castas menos
privilegiadas das cidades e das comunidades rurais se encontra em
desvantagem pelo menor acesso à informação e por falta de tempo
e dinheiro para adquirir “alimentos saudáveis”.
3
No ano de 2009, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) foram registrados 3.810 óbitos por DAC na região Norte, o menor número
quando comparado com as demais grandes regiões.
A região vem apresentando dados controversos na associação de baixos
indicadores socioeconômicos a elevados índices de mortalidade por DCV demonstrada
em trabalhos científicos atuais6, 13, 15, 16.
Dessa forma, o presente estudo objetiva analisar a associação entre indicadores
socioeconômicos e mortalidade por doenças do aparelho circulatório na região Norte do
Brasil.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo ecológico6, cuja unidade de análise foi a região Norte do
Brasil. As variáveis do estudo foram: taxa de mortalidade por DAC e indicadores
socioeconômicos como: incidência de pobreza, renda total média mensal familiar,
índice de Gini, saneamento básico e anos de estudo (4 a 7 e 11 a 14 anos de estudo).
Os dados populacionais do Censo Demográfico 2009 foram obtidos através do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), segundo a Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios (PNAD) de 2009. As planilhas dos indicadores foram
organizadas no programa Microsoft Excel 2007 e os dados foram analisados de maneira
descritiva.
Para o desenvolvimento desse estudo selecionou-se as doenças do aparelho
circulatório ou cardiovasculares, referentes ao capítulo IX da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10ª Revisão - CID-10
(códigos: I00-I99), distinguindo-se dois subgrupos: 1) doenças isquêmicas do coração
(códigos: I20-I25); 2) doenças hipertensivas e cerebrovasculares (códigos: I10-I13 e
I60-I69, respectivamente). Tais subgrupos apresentam percentual significativo em
relação aos óbitos por doenças cardiovasculares14. Devido às doenças cerebrovasculares
serem complicações das doenças hipertensivas foram analisadas em conjunto, sendo,
portanto frequentemente mencionadas de forma associada na declaração de óbito
(DO)15.
4
As taxas de mortalidade por DCV do ano de 2009 foram calculadas
considerando-se como numerador os óbitos do período e como denominador, o
resultado da soma da população do Censo 2009 e estimativas para 2010.
Para este estudo, os indicadores socioeconômicos da região Norte obtidos do
IBGE, calculados a partir do Censo Demográfico 2009, foram:
a) Taxa de mortalidade: número de óbitos por DAC, por 100 mil habitantes, na
população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado (códigos I00 a I-99, do Capítulo IX da CID-10).
b) Rendimento total médio mensal familiar - soma dos rendimentos mensais dos
componentes da família, exclusive os das pessoas cuja condição na família fosse
pensionista, empregado doméstico ou parente do empregado doméstico.
c) Anos de estudo - a classificação segundo os anos de estudo foi obtida em
função da série e do grau que a pessoa estava frequentando ou haviam frequentado,
considerando a última série concluída com aprovação. A correspondência foi feita de
forma que cada série concluída com aprovação correspondeu a 1 ano de estudo. A
contagem dos anos de estudo teve início em 1 ano, a partir da lª série concluída com
aprovação de curso de 1º grau ou elementar; em 5 anos de estudo, a partir da lª série
concluída com aprovação de curso de médio 1º ciclo; em 9 anos de estudo, a partir da 1º
série concluída com aprovação de curso de 2º grau ou de médio 2º ciclo; em 12 anos de
estudo, a partir da 1º série concluída com aprovação de curso superior.
d) Saneamento básico:
•
Domicílio com água tratada - domicílio particular permanente servido por água
canalizada proveniente de rede geral de abastecimento, com distribuição interna para
um ou mais cômodos.
•
Domicílio com esgoto ligado a rede coletora (ou fossa séptica) - domicílio
particular permanente em que o escoadouro do banheiro ou sanitário de uso dos seus
moradores é ligado à rede coletora ou à fossa séptica.
•
Coleta de lixo – domicílio particular permanente atendido por serviço de coleta
de lixo diária.
e) Incidência de pobreza – proporção de indivíduos com renda domiciliar per
capita inferior a meio salário mínimo (linha de pobreza).
5
f) Índice de Gini – medida do grau de desigualdade na distribuição da renda
domiciliar per capita, varia de zero a um. Quando não há desigualdade de renda de
todos os indivíduos seu valor é zero. Quando a desigualdade é máxima, ou seja, apenas
um indivíduo detém toda a renda da sociedade e a renda de todos os indivíduos é nula, o
valor deste indicador é um.
RESULTADOS
Quanto à escolaridade, 27,3% tem 4 a 7 anos de estudo e 25,8%, 11 a 14 anos
de estudo, demonstrando a baixa escolaridade da região. O rendimento total médio
mensal familiar da região foi de R$2.030,44, com prevalência de 5 a 8 moradores por
domicílio, segundo a PNAD, 2009/IBGE. A incidência de pobreza é relativamente alta
atingindo quase metade da população nortista (40,1%), entretanto, ao compararmos o
índice de Gini (0,47) com o de outras regiões brasileiras, percebemos que a
desigualdade de renda dessa grande região é a menor, sugerindo maior descentralização
econômica (Tabela 1).
Tabela 1 – Percentual dos indicadores socioeconômicos dos Estados da região Norte (%).
População com faixa etária de 35 à 64 anos
Pessoas com 4 a 7 anos de estudo
Pessoas com 11 a 14 anos de estudo
Abastecimento de água com canalização interna
Rede coletora de esgoto
Fossa séptica
Coleta de lixo (diretamente)
Rendimento Total Médio Mensal Familiar
Incidência de pobreza
Índice de Gini
Óbitos por DAC*
TO
29,8
26,4
24,9
86,7
12,9
15,4
74,9
AM
28
28,9
27,6
86,3
18,6
44,3
83,2
1.913,7
1.799,92 7
41,28
48,44
0,47
0,5
RR
25,7
26,6
31,1
93,1
12,8
78,3
84,4
AP
25,9
26,3
30
96,8
1
58,9
94,9
2.599,3
1.686,25 8
39,13
39,62
0,44
0,45
RO
32
30,1
22,3
91,7
4,5
22,3
74,1
2.362,2
7
27,02
0,46
AC
25,8
23,3
23,9
72,1
23,5
36,5
76,1
0,046
0,026
0,025
0,042
0,015
0,026
PA
26,7
29,8
20,7
74,1
2,5
58
76
1.925,98 1.988,57
42,29
43,14
0,53
0,44
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domícilios – PNAD, 2009/IBGE
*DAC – Doenças do Aparelho Circulatório
O número de óbitos por DAC na região Norte é o menor dentre todas as regiões
do país. Dentre os estados da região, notou-se que a maior incidência de óbitos por
DAC fora notificada no Tocantins (0,046%), seguido do estado do Acre (0,042%),
conforme mostra a tabela 2. No entanto, aquele primeiro apresentou uma das piores
qualificações na maioria dos indicadores avaliados (Tabela 1), como no caso da
6
0,024
população com faixa etária de 35 a 64 anos (29,8%), domicílios com fossa séptica
(15,4%), rendimento total médio mensal familiar (R$ 1.799,92) e no índice de Gini
(0,47). A Região Norte apresenta um índice de Gini de 0,47, indicando pequena
desigualdade social e representando o menor índice em relação às outras regiões. Dentre
os estados da Região Norte, o Acre apresentou maior índice de Gini (0,53).
Tabela 2 – Comparação entre os estados da região Norte considerando a população estimada e o número de óbitos por
DAC, 2009.
POPULAÇÃO ESTIMADA 2009
N° DE ÓBITOS POR DAC – 2009
RONDÔNIA
ACRE
AMAZÔNIA
RORAIMA
PARÁ
AMAPÁ
TOCANTINS
1.503.928
691.132
3.393.369
421.499
7.431.020
626.609
1.292.051
RONDÔNIA
ACRE
AMAZÔNIA
RORAIMA
PARÁ
AMAPÁ
TOCANTINS
H
223
164
303
65
931
102
349
TOTAL :
15.359.608
TOTAL:
2.137
M
156
124
220
44
820
60
249
T
379
288
523
109
1.751
162
598
%
0, 025
0, 042
0, 015
0, 026
0, 024
0, 026
0, 046
1.673
3.810
0,025
Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domícilios – PNAD, 2009/IBGE
H – Homens
M – Mulheres
T - Total
DISCUSSÃO
Considerando os dados obtidos, supõe-se o contraste entre estudos da última
década que associam a alta taxa de mortalidade a países e regiões com baixo
desenvolvimento4.
No presente estudo, observou-se desproporção entre condições socioeconômicas
(indicadas pela escolaridade, saneamento, rendimento total médio mensal familiar,
incidência de pobreza e índice de Gini) e mortalidade por DAC. Provavelmente a maior
escolaridade possibilite a assimilação das mensagens das promoções de saúde, com
melhor resposta às campanhas educativas.
Estudos semelhantes feitos nos municípios do Rio de Janeiro, São Paulo e
Salvador mostraram maior mortalidade por DCV em estratos socioeconomicamente
menos favorecidos
16, 17
, mostrando, portanto, resultados contrários aos do presente
estudo.
7
O objetivo principal deste estudo foi analisar a associação entre fatores
socioeconômicos e mortalidade por DCV na região Norte do Brasil. O delineamento
ecológico é relevante do ponto de vista da saúde pública, posto que o contexto social
exerce importante influência na definição dos modos de viver6. No Brasil, estudos
analisaram dados relativos ao nível de macrorregiões e unidades federadas verificando
maior mortalidade por DCV em regiões socioeconomicamente mais desenvolvidas
18,19
,
sendo observadas maiores taxas de mortalidade por DCV em estados com menores
taxas de pobreza 18.
No presente trabalho, foi seguida a sugestão de utilização de indicadores do
censo demográfico para identificação de desigualdades espaciais nas condições de vida,
devido à sua grande cobertura e acessibilidade20.
Um possível mecanismo pelo qual a desigualdade social gera desigualdades em
saúde propõe que as diferenças de renda geram escassez de recursos para alguns
indivíduos e ausência de investimentos em equipamentos comunitários de educação,
transporte, saneamento, lazer, habitação, serviços de saúde e outros. Essa falta relativa
de infraestrutura comunitária influencia a saúde de toda a população de uma área e não
apenas das famílias de baixa renda 21.
Outra hipótese seria a má qualidade das informações sobre causas de morte, bem
como o problema do sub-registro diferencial de óbitos que poderiam interferir nos
resultados das análises de mortalidade, bem como no registro do SIM 6. Além disso, a
captação deficiente de óbitos e elevadas proporções de causas mal definidas informadas
no SIM, podem ocasionar um comprometimento na informação sobre mortalidade6, por
conseguinte, a probabilidade de obtermos dados mais fidedignos é reduzida. A região
Norte comporta o maior percentual populacional jovem dentre as grandes regiões 11,
outro possível fator explicativo para o baixo índice de óbitos por DAC.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo sugerem uma reavaliação da associação entre piores
condições de vida e maior mortalidade por DAC. Os aspectos climáticos e o estilo de
vida, inclusive alimentação, poderiam ser investigados, pois podem ter contribuído para
os resultados encontrados, uma vez que o clima quente e úmido favorece a
vasodilatação, podendo influenciar as baixas taxas de mortalidade por doenças do
8
aparelho circulatório
22
; o estilo de vida e a alimentação mais saudável poderiam
também influenciar as baixas taxas de morbi-mortalidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Priorizar políticas públicas de saúde e aperfeiçoar as informações repassadas ao
SIM, além de resultarem em ganhos diretos na saúde, estimulam o crescimento
econômico nacional e a melhoria das condições sociais e promove políticas intersetoriais de desenvolvimento econômico que valorizem a promoção da saúde e a
redução da mortalidade por doenças crônicas na população
23,24
, seria uma opção
sugerida.
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12