Mar-Abr - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 71 - nº 2 - Março/Abril 2012
MAR/ABR 2012
VOLUME 71 NÚMERO 2 P. 73-143
100
95
75
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RBO
5
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DESDE 1942
CAPA REVISTA-MAR-ABR-12
terça-feira, 29 de maio de 2012 10:06:02
73
Revista
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Sumário - Contents
Editorial
77
Ultrassonografia orbitária e de anexos
Arlindo José Freire Portes
Artigos originais
79
Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar em trabeculectomias:
comparação visual e pressórica
Peribulbar blockage and general anesthesia influency in trabeculectomies: visual
and pressure effects
Carlos Buhler, Juliana Almodin, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal
84
Eficácia do uso intraoperatório de mitomicina C na cirurgia do pterígio:
análise de 102 casos
Eficacy of intraoperative use of mitomycin C pterygium surgery: analysis of 102
cases
Rodrigo Salustiano Correa e Silva, Marcos Pereira de Ávila, Álcio Coutinho de Paula, Leiser Franco de
Morais Filho, Bruna Thomé Rassi
89
Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações
com a biomecânica corneana pré-operatória
Intrastromal corneal ring segments for keratoconus: results and correlation with preoperative corneal biomechanics
Renato Ambrósio Jr, José Salgado Borges,Cláudia Costa-Ferreira, Vinícius Coelho, Renata Siqueira da
Silva, Bruno Valbon, Jorge Augusto Siqueira, Guillermo Coca Velarde
76
100
Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Assessment of knowledge about ophthalmic emergencies of Pontifical Catholic University of Campinas medical students
Carolina Roman Rached, Tiago Cena de Oliveira, Camila Lacerda Muniz de Melo Sousa, Isabela
Minozzi Escudeiro, Lilian Pagano Mori, Fernanda Proa Ferreira, Juliana Cixi Barbosa Xavier, Beatriz
Helena de Moraes Milioni, Renan Radaeli de Figueiredo, Mônica Alves de Paula
Relato de Caso
106
Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosus
Neuropatia óptica autoimune como primeira manifestação do lúpus eritematoso
sistêmico
111
Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri
Pseudomonas stutzeri corneal ulcer
Maria Helena Lopes Amigo, Emmanuel Casotti Duque de Bárbara, Wagner Ghirelli
Fellipe Berno Mattos, Fernanda Spinassé Agostini, Marcelo Berno Mattos, Diusete Maria Pavan Batista
115
Relevância da biomecânica da córnea no glaucoma
Relevancy of corneal biomechanical in glaucoma
Jorge Augusto Siqueira da Silva, Renata Siqueira da Silva, Renato Ambrósio Jr
Artigo de Revisão
119
Facoemulsificação versus extração extracapsular no sistema público de saúde:
análise de custos para o hospital, para o governo e para a sociedade
Phacoemulsification versus extracapsular extraction on public health care system:
cost analysis to the hospital, to the government and to the society
125
Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas
da via óptica anterior
Retinal nerve fiber evaluation in neuro-ophthalmic diseases of the anterior visual
pathway
Newton Kara-Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago, Rodrigo França de Espindola
Mário Luiz Ribeiro Monteiro
Comentário sobre livro oftalmológico
139
THE RETINAL ATLAS (Expert consult online and in print)
Instruções aos autores
140
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
77
Ultrassonografia orbitária e de anexos
O
exame de ultrassonografia é um dos mais realizados pelos oftalmologistas. A ecografia é o
exame de eleição para analisar o segmento anterior ou posterior do globo ocular quando
há opacidade de meios intraoculares. Trata-se de método de imagem com resolução maior
para observação dos olhos do que a ressonância magnética nuclear ou a tomografia axial
computadorizada.
Por outro lado, o exame de ultrassonografia da órbita ou anexos é pouco realizado pelos oftalmologistas. O mesmo aparelho que avalia o segmento posterior dos olhos pode ser utilizado para
observar a órbita e anexos, porém vários especialistas em olhos não o fazem.
Uma das barreiras ao conhecimento sobre o exame da ultrassonografia orbitária é a escassez
de cursos ou de publicações, sejam artigos ou livros, que abordem o tema em profundidade. No livro
“Ultrassonography of The Eye and Orbit”(1), a técnica do exame orbitário e de anexos, bem como o
diagnóstico diferencial das doenças em questão são abordados em aproximadamente 200 páginas.
Portanto, quase a metade do livro (um dos mais completos sobre ultrassonografia oftalmológica) é
direcionada a ecografia orbitária e de anexos. Entre as múltiplas alterações que podem ser observadas ao ultrassom estão: tumores de glândula lacrimal(1), avaliação de fase de doença de Graves(1),
análise diferencial de cistos (2), detecção de lesões traumáticas(1), padrões de tumores orbitários
como o linfoma (3-4), características de doenças inflamatórias como a dacriocistite(5) etc.
A órbita é área de estudo comum a outras especialidades médicas e outros exames de imagem podem ser utilizados para avaliá-la. Qual é o melhor método de imagem para estudar a órbita?
Não há um método com superioridade absoluta, por isso existem vários. A literatura médica esclarece que cada exame produz seus resultados por meios diferentes e tem suas indicações e
contraindicações particulares. Os resultados dos exames de imagem não se anulam, mas podem se
somar para ratificar ou não o diagnóstico clínico. Não há necessidade para um determinado caso
clínico de se usar os três, mas em casos mais complicados, a utilização de todos eles poderia ser
desejável. No quadro 1, observamos características diferenciais dos três exames (6).
Quadro 1
Diferenças entre exames de imagens utilizados em oftalmologia
Energia utilizada
Tempo de exame
Examinador
Contraste
Custo
Contraindicações
Ultrassonografia
Tomografia Axial
Computadorizada
Ressonância
Magnética Nuclear
Acústica
Relativamente rápido
Em geral é realizado pelo
oftalmologista e a precisão
do exame depende
do examinador
Não usa
Baixo
Necessidade de avaliação
do ápice orbitário
Raios-x
Rápido
Em geral é realizado pelo
radiologista e a precisão
do exame depende
do examinador
Iodado
Moderado
Alergia a iodo
Campo magnético
Longo
Em geral é realizado
pelo radiologista e
a precisão do exame
depende do examinador
Paramagnético
Alto
Possuir marca-passo
cardíaco, Implante coclear
ou ter claustrofobia
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 77-8
78
Portes AJF
Conforme observamos no quadro acima, a realização mais frequente da ultrassonografia da
órbita e anexos pode reduzir custos no sistema de saúde, valorizar mais o oftalmologista e evitar os
efeitos adversos dos raios-x ou complicações associadas à exposição ao campo magnético. Portanto,
penso que iniciativas para aumentar o ensino, a prática e publicações envolvendo este tipo de exame são importantes.
Arlindo José Freire Portes
Mestre e Doutor em Oftalmologia pela UFRJ
Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Estácio de Sá – RJ
Editor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Byrne SF, Green RL. Ultrasound of the eye and orbit. 2nded. St Louis: Mosby; 2002.
Ghanem RC, Monteiro ML. Cisto hemático intraconal espontâneo de órbita. Relato de caso. ArqBras Oftalmol. 2002;65(4):479-82.
Couto Jr AS, Barbosa RS, Portes AL, Portes AJ, Benchimol ML. Lnfoma orbitário- relato de casos e apresentação atípica. RevBras
Oftalmol. 2000; 59(10):759-63.
Docampo J, Santoro D, Bruno C, Morales C. Fibromatosis orbitaria solitária. Reporte de caso. RevArgent Radiol. 2010; 74(1):43-6.
Lorena SHT, Silva JAF. Dacriocistite aguda: relato de 2 casos. RevBras Oftalmol. 2011; 70(1):37-40.
Watanabe M, Morais CA, Couto Jr AB. Considerações sobre eficiência administrativa relacionada aos exames de ultra-sonografia,
tomografia computadorizada e ressonância magnética nas afecções orbitárias. RevBras Oftalmol. 2007; 66(6):376-82.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 77-8
ARTIGO ORIGINAL79
Influência da anestesia geral e bloqueio
peribulbar em trabeculectomias:
comparação visual e pressórica
Peribulbar blockage and general anesthesia influency in
trabeculectomies: visual and pressure effects
Carlos Buhler1, Juliana Almodin2, Flavia Almodin3, Tadeu Cvintal4
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados de trabeculectomias (TRECs) com anestesia geral e bloqueio peribulbar,
visando definir de forma indireta a influência das técnicas anestésicas no resultado da cirurgia. Métodos: Foram
analisados os prontuários de 25 pacientes com glaucoma não controlado submetidos à trabeculectomia (TREC),
sendo 11 com anestesia geral e 14 com anestesia peribulbar. Foram incluídos somente pacientes pseudofácicos com
glaucoma e sem outras patologias oculares como retinopatia diabética ou doença macular relacionada a idade. A
acuidade visual (AV), pressão intraocultar (PIO), número de medicações utilizadas, além de dados demográficos
foram coletados retrospectivamente com 7, 30, 6 meses e 1 ano de pós-operatório. Resultados: Ambos os grupos
foram semelhantes nos quesitos demográficos, onde não houve diferença estatisticamente significante entre idade,
sexo e raça. Não foram encontradas diferenças significativas nas variáveis estudadas em todas as avaliações, com
significância estatística (p<0,05). Conclusão: Não encontramos diferenças entre os resultados de TRECs com anestesia
geral e com bloqueio peribulbar, porém mais estudos com um número maior de pacientes são necessários para
comprovar este achado.
Descritores: Glaucoma; Trabeculectomia; Anestesia geral; Anestesia local; Pressão intraocular
ABSTRACT
Objective: To evaluate trabeculetomies results with peribulbar anesthesia and general anesthesia and to
watch the influence by this two techniques in the surgery result. Methods: It was analyzed charts of 25 patients with
uncontrolled glaucoma that undergone trabeculectomy, 11 patients had general anesthesia and 14 with peribulbar
anesthesia. It was included in this study pseudophakic patients with glaucoma. We excluded other ocular patologies
such as diabetic retinopathy and macular degeneration. Visual acuity, intraocular pressure, number of medications
and demographic data were collected. The data were analyzed in 7 days, 30 days, 6 months and 1 year after surgery.
Results: Both groups were similar in demographic data, with no statically significance among age, sex and race. We
didn’t find significant differences in the variables studied in all evaluations, with statisctically significance (p<0.05).
Conclusion: There was no statistically difference between patients submitted to surgery with general anesthesia or
peribulbar anesthesia. We need a larger group of patients to comprove it.
Keywords: Glaucoma; Trabeculectomy; Anestesia, general; Anestesia, local; Intraocular pressure
Instituto
Instituto
3
Instituto
4
Instituto
1
2
de
de
de
de
Oftalmologia
Oftalmologia
Oftalmologia
Oftalmologia
Tadeu
Tadeu
Tadeu
Tadeu
Cvintal
Cvintal
Cvintal
Cvintal
– São Paulo (SP), Brasil;
- São Paulo (SP), Brasil;
- São Paulo (SP), Brasil;
- São Paulo (SP), Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 28/2/2011 - Aceito para publicação em 7/11/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 79-83
80
Buhler C, Almodin J, Almodin F, Cvintal T
INTRODUÇÃO
A
trabeculectomia (TREC) é uma das modalidades de cirurgias filtrantes mais usadas no
controle da pressão intraocular (PIO). Ela consiste em criar uma comunicação entre a câmara anterior (CA) do olho com o espaço subconjuntival, permitindo o escoamento do humor aquoso (HA) e diminuindo a
PIO. Existem alguns tipos de anestesia para realização
dessa técnica cirúrgica, sendo elas a anestesia geral, a
local (peribulbar, retrobulbar e subtenoniana) e a tópica. Todas as técnicas anestésicas visam à realização de
uma cirurgia com serenidade, proporcionando a
analgesia do paciente, o conforto, sangramento mínimo
e prevenção da hipertensão ocular (HO).(1)
A anestesia geral tem sido indicada em casos de
cirurgias em crianças, pacientes com deficiência mental,
emocionalmente instáveis ou olhos com alguma alteração anatômica, como alta miopia e bulftalmos.(2) Com a
melhora das drogas utilizadas na indução e manutenção
da anestesia geral a variação da PIO pode ser mais bem
controlada.(3-6) A técnica peribulbar comprovadamente
causa variação da PIO pelo aumento do volume
intraorbitário causado pela injeção o anestésico.(7-9)
O objetivo desse estudo é avaliar os resultados das
TRECs realizadas com anestesia geral e com bloqueio
peribulbar, visando definir de forma indireta a influência
dessas técnicas anestésicas no sucesso dessa cirurgia.
MÉTODOS
Foram selecionados e avaliados os prontuários de
pacientes com glaucoma não controlado clinicamente com
medicação tópica ocular que foram submetidos à TREC
com pelo menos um ano de pós-operatório de um serviço
de referência na cidade de São Paulo (Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal). Foram incluídos pacientes com
diagnóstico de glaucoma de ângulo aberto (GPAA), já
submetidos à facectomia e que não apresentassem alguma comorbidade ocular que afetasse AV. Foram excluídos os pacientes que apresentassem glaucoma
neovascular, afácicos, glaucoma uveítico, glaucoma congênito, pacientes que apresentassem doenças retinianas
que pudessem influenciar na AV como degeneração
macular relacionada à idade e retinopatia diabética, pacientes que apresentassem qualquer grau de opacidade
cristaliniana ou que tinham cristalino transparente e que
pudessem evoluir com algum grau de catarata.
Os prontuários foram revisados e anotados os dados demográficos: idade, sexo, raça, olho operado. A AV,
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 79-83
a PIO e o número de medicações antiglaucomatosas foram verificados com sete, trinta, seis meses, e um ano de
pós-operatório. A AV foi medida em escala Snellen e
transformada para escala LogMAR.Consideramos como
sucesso cirúrgico pacientes que mantiveram com PIO <
21 mmhg com ou sem medicação antiglaucomatosa. No
grupo da anestesia geral foram incluídos 11 pacientes
(44%), sendo 6 mulheres e 5 homens com uma média de
idade de 75 anos (variação de 61 a 84 anos). No grupo do
bloqueio peribulbar foram incluídos 14 pacientes (56%),
sendo 12 homens e 2 mulheres com uma média de idade
de 74,5 anos (variação de 49 a 92 anos).
A associação entre grupo de anestesia e as variáveis categóricas foi avaliada pelo Teste do Qui-quadrado ou Teste exato de Fisher, de acordo com a indicação.
Foram aplicados modelos de Análise de Variância
para medidas repetidas para comparar as medidas de
AV e de PIO entre os grupos ao longo do seguimento.
Os grupos foram comparados quanto ao número
de medicações utilizadas ao longo do seguimento pelo
Teste de Mann-Whitney para amostras independentes,
aplicado em cada momento de avaliação. Dentro de cada
grupo, as avaliações foram comparadas pelo Teste de
Friedman para dados relacionados.
Foi adotado o nível de significância de 0,05 (a =
5%) e utilizado o programa estatístico SPSS versão 15.0
for Windows para todas as análises estatísticas.
RESULTADOS
Eliminando os pacientes que não se encaixavam
nos critérios de inclusão, foram selecionados vinte e cinco
pacientes, sendo que onze (44%) foram submetidos à TREC
com anestesia geral e quatorze (56%) com anestesia
peribulbar. Quanto às variáveis demográficas, não foi encontrado diferença estatística entre os grupos, tanto na idade, sexo e raça, indicando semelhança entre os grupos (p >
0,05 em todas as comparações), conforme indica tabela 1.
Quanto ao fator AV não foi observado efeito estatisticamente significante da interação entre o fator acima nos dois grupos (p = 0,148), indicando que os grupos
apresentaram comportamento semelhante ao longo do
tempo de seguimento.
Foi encontrado efeito estatisticamente
significante do fator AV durante o seguimento nos dois
grupos (p = 0,001), com as seguintes diferenças:
- A média de AV na avaliação pré foi
significantemente maior do que as médias das avaliações de 7d PO (p < 0,001) e 1m PO (p = 0,012);
- A média de AV na avaliação de 7d PO foi
Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar em trabeculectomias: comparação visual e pressórica
81
Tabela 1
Características da amostra de pacientes
Grupo
Variáveis
Olho – n (%)
Direito
Esquerdo
Sexo – n (%)
Feminino
Masculino
Idade (anos)
Média (dp)
Mediana
Mínimo – máximo
Raça – n (%)
Branca
Negra
Parda
Anestesia geral
(n = 11)
Bloqueio peribulbar
(n = 14)
Amostra total
(n = 25)
Valor de p
7 (63,6)
4 (36,4)
9 (64,3)
5 (35,7)
16 (64,0)
9 (36,0)
1,000
6 (54,5)
5 (45,5)
2 (14,3)
12 (85,7)
8 (32,0)
17 (68,0)
0,081
75,4 (6,3)
75,0
61 – 84
73,1 (11,7)
74,5
49 – 92
74,1 (9,6)
75,0
49 – 92
0,575
8 (72,7)
2 (18,2)
1 (9,1)
8 (57,1)
2 (14,3)
4 (28,6)
16 (64,0)
4 (16,0)
5 (20,0)
0,457
Tabela 2
Acuidade Visual (LogMAR) ao longo do seguimento, segundo o grupo de anestesia
Grupo
Anestesia geral (n = 11)
Média (dp)
Mediana
Mínimo / máximo
Bloqueio peribulbar (n = 14)
Média (dp)
Mediana
Mínimo / máximo
Amostra total (n = 25)
Média (dp)
Mediana
Mínimo / máximo
Efeito de interação
Efeito de avaliação
Efeito de grupo
Avaliação
Pré
7d PO
1m PO
6m PO
1a PO
0,67 (0,56)
0,40
0,0 – 1,6
1,21 (0,63)
1,00
0,4 – 2,3
0,90 (0,54)
0,80
0,1 – 1,9
0,78 (0,59)
0,50
0,1 – 1,9
0,72 (0,61)
0,40
0,1 – 1,9
0,99 (0,76)
0,70
0,1 – 2,5
1,26 (0,69)
1,00
0,4 – 2,5
1,19 (0,72)
0,80
0,2 – 2,5
1,04 (0,82)
0,70
0,0 – 2,5
1,16 (1,00)
0,80
0,0 – 3,0
0,85 (0,69)
0,60
0,0 – 2,5
p = 0,148
p = 0,001
p = 0,337
1,24 (0,65)
1,00
0,4 – 2,5
1,06 (0,65)
0,80
0,1 – 2,5
0,92 (0,72)
0,60
0,0 – 2,5
0,97 (0,87)
0,60
0,0 – 3,0
significantemente menor do que as médias das avaliações de 1m PO (p = 0,032), 6m PO (p = 0,003) e 1a PO (p
= 0,046).
As comparações entre as demais avaliações não
mostraram diferenças estatisticamente significantes
(p > 0,05 em todas as demais comparações), conforme
mostra tabela 2.
Quanto a PIO, não foi observado efeito estatisticamente significante da interação entre os grupos
(p = 0,680), indicando que os grupos apresentaram com-
portamento semelhante ao longo do tempo de seguimento.
Foi encontrado efeito estatisticamente
significante do fator PIO durante o seguimento nos dois
grupos (p < 0,001), com as seguintes diferenças:
· A média de PIO na avaliação Pré foi
significantemente maior do que as médias das demais
avaliações (p < 0,001 em todas as comparações);
· A média de PIO na avaliação de 7d PO foi
significantemente menor do que as médias das demais
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 79-83
82
Buhler C, Almodin J, Almodin F, Cvintal T
Tabela 3
Pressão Intraocular (mmHg) ao longo do seguimento, segundo o grupo de anestesia
Grupo
Anestesia geral (n = 11)
Média (dp)
Mediana
Mínimo / máximo
Bloqueio peribulbar (n = 14)
Média (dp)
Mediana
Mínimo / máximo
Amostra total (n = 25)
Média (dp)
Mediana
Mínimo / máximo
Efeito de interação
Efeito de avaliação
Efeito de grupo
Avaliação
Pré
7d PO
1m PO
6m PO
1a PO
18,4 (2,4)
18,0
15 – 23
7,5 (4,0)
8,0
2 – 14
11,6 (2,1)
12,0
7 – 15
11,1 (2,3)
11,0
8 – 15
11,6 (2,9)
11,0
8 – 18
21,4 (6,0)
20,0
16 – 38
8,1 (4,7)
9,0
0 – 14
11,4 (2,7)
12,0
7 – 16
11,0 (3,0)
10,0
6 – 18
13,1 (5,6)
12,5
5 – 26
20,0 (4,9)
19,0
15 – 38
p = 0,680
p < 0,001
p = 0,196
7,8 (4,4)
8,0
0 – 14
11,5 (2,4)
12,0
7 – 16
11,0 (2,7)
10,0
6 – 18
12,4 (4,6)
12,0
5 – 26
avaliações (p = 0,003 comparado ao 1m PO, p = 0,045
comparado ao 6m PO e p = 0,015 comparado ao 1a PO).
As comparações entre as demais avaliações não
mostraram diferenças estatisticamente significantes (p
> 0,05 em todas as demais comparações), conforme a
tabela 3.
Quanto ao número de medicações
antiglaucomatosas, não foi encontrado efeito estatisticamente significante desse fator entre os grupos (p > 0,05
em todas as avaliações).
No Grupo anestesia geral foi encontrado efeito
estatisticamente significante do fator avaliação (p <
0,001), onde:
O número de medicações na avaliação pré foi
significantemente maior do que das demais avaliações;
O número de medicações na avaliação 1ª PO
foi significantemente maior do que das avaliações de 7d
PO e 1m PO;
As comparações entre as demais avaliações não
mostraram diferenças estatisticamente significantes
(p > 0,05 em todas as demais comparações).
No Grupo bloqueio peribulbar foi encontrado
efeito estatisticamente significante do fator avaliação
(p < 0,001), onde:
O número de medicações na avaliação pré foi
significantemente maior do que das demais avaliações;
As comparações entre as demais avaliações não
mostraram diferenças estatisticamente significantes
(p > 0,05 em todas as demais comparações).
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 79-83
DISCUSSÃO
A anestesia local é o procedimento de escolha
para cirurgias do glaucoma, porém em algumas situações de glaucoma com lesão avançada do nervo óptico,
a anestesia geral ainda é indicada visando controlar o
aumento da PIO após bloqueio anestésico e evitar possível lesão adicional glaucomatosa.(2) Muitos estudos já
mostraram a variação da PIO tanto com anestesia geral
quanto com bloqueio peribulbar. Na anestesia geral alguns estudos mostraram maior eficácia no controle da
PIO utilizando drogas como propofol e alfentanil, sendo
a primeira, a droga utilizada em nosso estudo.(5-10) Em
um estudo com bloqueio peribulbar, a PIO mostrou-se
elevada e diminuiu o fluxo sanguíneo ocular pulsátil nos
minutos iniciais, porém mostrou recuperação total após
10min(11). Em outro estudo os pesquisadores concluíram
que o aumento da PIO após bloqueio peribulbar pode
ser lesivo em olhos glaucomatosos.(7) Apesar dessas evidências o resultado funcional nem sempre pode ser determinado o que leva a busca de comparação dos resultados dessas técnicas anestésicas.
Em nosso estudo, os grupos tiveram comportamento semelhante quanto à AV no período analisado, não
encontrando diferenças significantes entre os grupos
(P>0,05). A AV avaliada no sétimo pós-operatório foi
significativamente menor que nas demais avaliações,
efeito possivelmente causado pelo estado pós-cirúrgico
recente, visto que nas demais avaliações o estado visual
Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar em trabeculectomias: comparação visual e pressórica
inicial foi quase que totalmente recuperado. Quanto a
PIO, os grupos se mostraram semelhantes, mostrando
comportamento semelhante durante o seguimento. Em
ambos os grupos os resultados da mediana da PIO esteve dentro do classificado como sucesso cirúrgico
(PIO<21mmHg
com
ou
sem
medicação
antiglaucomatosa) como demonstrado em outros estudos.(11,12,13)
Em resumo, não encontramos diferenças significativas entres os resultados de TRECs realizadas com
anestesia geral e bloqueio peribulbar, porém o número
de pacientes analisados é pequeno, é necessário mais
estudos com um número maior de pacientes para comprovar os efeitos mostrados.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência:
Juliana Almodin
Rua Xavier Curado,nº 351 - apto 131
CEP 04210-100 - Ipiranga - SP
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 79-83
ARTIGO ORIGINAL
84
Eficácia do uso intraoperatório
de mitomicina C na cirurgia do pterígio:
análise de 102 casos
Eficacy of intraoperative use of mitomycin C
pterygium surgery: analysis of 102 cases
Rodrigo Salustiano Correa e Silva1 , Marcos Pereira de Ávila1 , Álcio Coutinho de Paula1 , Leiser Franco de
Morais Filho1 , Bruna Thomé Rassi1
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança do uso intraoperatório da mitomicina C (MMC) no tratamento
cirúrgico do pterígio. Métodos: Estudo de 102 pacientes (204 olhos) divididos em dois grupos, e submetidos a exérese
do pterígio com rotação de retalho conjuntival e aplicação intra-operatória de MMC 0,02% por 2 minutos e a
mesma técnica utilizando solução salina a 0,9% (grupo controle). Os pacientes foram avaliados no 1º, 7 º, 21º, 30º, 60º
e 90º dia de pós-operatório (PO). Resultados: Houve um maior acometimento do pterígio no sexo feminino (59,9%).
A idade variou entre 33 a 69 anos. As recidivas (9) no no grupo MMC foram identificadas no 90º PO. No grupo
controle foi identificado 18 recidivas em 60 dias de pós-operatório. As complicações identificadas no grupo da MMC
foram: ceratite, edema de pálpebra, deiscência de sutura, isquemia, granuloma, corneal dellen e simbléfaro. Conclusão: O uso da MMC foi útil na redução da taxa de recidiva do pterígio, comparada ao uso de solução salina, porém
seus efeitos deletérios devem sempre ser avaliados.
Descritores: Mitomicina/administração & dosagem; Pterígio/cirurgia; Conjuntiva; Granuloma; Cornea
ABSTRACT
Purpose: Measure of efficacy and the security of intraoperative of mitomycin C (MMC) in the pterygium
surgery. Methods: Realized prospective analysis of 102 patients (204 eyes) divided in two groups submitted
intraoperative MMC 0.02 % for 2 minutes or saline solution 0.9%. The patients were available in 1º, 7 º, 21º, 30º, 60º
and 90º days of postoperative. Results: The pterygium was more prevalence in females (58,33%). The age various 33
to 69 years. The recidive (9) was in the 90º PO in the group of MMC. In the control group was identificated two
recidives in 60 days. The complications found in MMC group were: ceratitis, lips edema, dehiscence of suture, ischemia,
granuloma, corneal dellen and simblefaro. Conclusion: The use of MMC was useful in reducing the rate of recurrence
in pterygium compared to the use of saline solution, but its harmful effects must always be evaluated.
Keywords: Mitomycin/administration & dosage; Pterygium/surgery; Conjunctiva; Granuloma; Córnea
1
Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil.
Instituição onde o trabalho foi realizado: Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), Universidade Federal de Goiás (UFG) –
Goiânia (GO), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 21/3/2010 - Aceito para publicação em 26/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 84-8
Eficácia do uso intraoperatório de mitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos
INTRODUÇÃO
O
pterígio é caracterizado por um crescimento
de tecido fibrovascular da conjuntiva bulbar
sobre a córnea. É uma doença com maior
frequência em indivíduos de países de clima tropical,
geralmente próximos ao equador, acometendo predominantemente indivíduos do sexo masculino e acima
dos 30 anos de idade.(1)
A etiologia é de origem ainda bastante discutida
e incerta, aventando-se a hipótese de influência
multifatorial, decorrente da associação entre a exposição à radiação ultravioleta, microtraumas produzidos
por pó e areia em indivíduos susceptíveis, entre outras.(2)
Os pterígios sintomáticos podem ser ressecados
de maneira simples, porém a taxa de recorrência é bastante alta, variando de 40 a 89%. Diversos tratamentos
têm sido recomendados na tentativa de diminuir a sua
recorrência: betaterapia, esclera nua, rotação de retalho
conjuntival, transplante autólogo de conjuntiva, enxerto
de membrana amniótica, entre outras.(3)
A mitomicina C na cirurgia de pterígio pode ser
usada em concentrações que variam de 0,02 a 0,1% na
forma de colírios ou aplicada diretamente sobre a esclera
nua após a ressecção cirúrgica, sendo bastante eficaz na
diminuição da taxa de recorrência do pterígio.(4,5)
Apresenta complicações tais como: defeitos
epiteliais persistentes, catarata, necrose escleral,
granulomas e simbléfaros, os quais devem ser avaliados
antes da opção pelo seu uso. (2,3)
A taxa de recidiva do pterígio com técnicas em
que se utiliza a mitomicina C intraoperatória tem sido
relatada como sendo em torno de 4%.(6)
O presente trabalho tem como objetivo comparar, em pacientes portadores de pterígio bilateral, a
ressecção com rotação de retalho conjuntival com e sem
o uso intraoperatório de MMC, a fim de avaliarmos sua
eficácia, segurança e as possíveis complicações.
MÉTODOS
Realizou-se uma análise prospectiva de 102 pacientes (204 olhos) atendidos no ambulatório do CEROF (Centro de Referência em Oftalmologia) da Universidade Federal de Goiás, portadores de pterígio bilateral primário submetidos à exérese com rotação de retalho conjuntival associado à aplicação intraoperatória de MMC (0,02%), comparada à rotação de retalho conjuntival e aplicação de solução
salina (0,9%) no olho contralateral (grupo controle).
O protocolo de seleção foi confeccionado cons-
85
tando de nome, idade, sexo, acuidade visual com correção no pré e no pós-operatório, classificação do pterígio
quanto ao tamanho e tipo segundo a classificação proposta por Garrido et al,(7) as intercorrências intra-operatórias e as evoluções pós-operatórias.
Os pacientes foram escolhidos aleatoriamente,
independentes de idade e do sexo, com posterior recebimento do termo de informação do presente estudo. Os
critérios de inclusão forma: pterígio bilateral e nunca
submetidos a tratamento cirúrgico, e termo de consentimento prévio. Este estudo foi previamente analisado e
aprovado pela comissão de ética do Hospital das clínicas da Universidade Federal de Goiás.
O nível de proliferação da conjuntiva foi analisado e classificado segundo Garrido et al(7):
Tamanho:Grau I – crescimento de 2 mm além do
limbo;
Grau II – crescimento entre 2 a 3,5 mm do limbo;
Grau III – crescimento acima de 3,5 mm do limbo.
Macroscopia: Atrófico - vasos esparsos e não elevados;
Carnoso: vasos ingurgitados e elevados.
O primeiro olho a ser operado e a escolha do uso
ou não do antimitótico no intraoperatório ocorreu de
maneira aleatória.
Os olhos de um mesmo paciente foram operados
pelo mesmo cirurgião com intervalo de 15 dias e sob
bloqueio peribulbar com cloridrato de lidocaína 2% e
cloridrato de bupivacaína 0,75% (2 ml).
A técnica consistiu da dissecção da conjuntiva importando o corpo do pterígio, seguido por excisão e separação entre corpo e cabeça do mesmo. O corpo foi ressecado
preservando-se a maior área de conjuntiva sadia. Aplicação de zaragatoa embebida com MMC 0,02% ou solução
salina 0,9% por 2 minutos. Enxágue com 60 ml de soro
fisiológico. Remoção da cabeça do pterígio e delaminação
da córnea com lamina de bisturi nº 15. Confecção e rotação
de retalho conjuntival pedunculado superior e sutura no
leito escleral com 2 pontos episclerais no limbo e pontos
contínuos tipo chuleio ancorado com fio trançado absorvível
nº 7,0 (Vicryl® 7.0). Aplicação de pomada oftalmológica de
polimixina B, neomicina e dexametasona (Maxitrol®) e
curativo oclusivo por 24 horas.
Os pacientes foram avaliados no 1º, 7º, 21º, 30º,
60º e 90º dia de pós-operatório. Receberam no pós-operatório colírio de polimixina B, neomixina e
dexametasona (Maxitrol®) 6 vezes ao dia por 15 dias e,
após, 4 vezes por dia por mais 15 dias.
Foi considerada como recidiva, a proliferação
fibrovascular na córnea além limbo, pela mesma classificação prévia.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 84-8
86
Correa e Silva RS, Ávila MP, Paula AC, Morais Filho LF, Rassi BT
RESULTADOS
quemose em 9 (8,8%). No 7º PO observou-se deiscência
de sutura em 16 olhos (15,68%) e algum grau de
isquemia conjuntival em 8 (7,8%). No 21º PO observouse corneal dellen discreto (4), simbléfaro (4), granuloma
(4) e isquemia de retalho (4), correspondendo a 3,9%
cada uma destas alterações. Não foram observadas alterações no 30º e no 60º dia. Nove proliferações
conjuntivais grau I foram verificadas no 90º PO e consideradas recidivas (Tabela 1).
Nos olhos tratados com solução salina 0,9% (controle) observou-se no 1º pós-operatório, ceratite em 52
olhos (50,9%) e edema de pálpebra em 9 (8,8%). No 7º
dia 8 olhos (7,8%) apresentaram quemose.
No 60º PO, dezoito olhos (17,6%) apresentaram
proliferação fibroconjuntival grau I considerada recidiva. Não foram observadas complicações no 21º, 30º e 90º
dia de pós-operatório (Tabela 2).
A amostra consistiu em 102 pacientes (204 olhos)
sendo que 41 (40,1%) eram do sexo masculino e 63
(59,9%), do sexo feminino. A idade variou de 33 a 69
anos com a média de 52,58 anos.
Em relação ao tamanho, 68 olhos (33,33%) eram
de grau I, 92 (45,1%) de grau II e 44 (21,5%) de grau III.
Noventa e quatro olhos (46,08%) eram tidos como
atróficos e 110 (53,92%) carnosos.
A acuidade visual pré-operatória com a melhor
correção variou de 20/20 a contadedos (CD) a 50 cm.
Não houve intercorrências intraoperatórias que
comprometessem a técnica operatória.
Dos olhos submetidos à exérese com MMC, observou-se que no 1º PO a presença de ceratite em 66
olhos (64,7%), edema de pálpebra em 9 (8,8%) e
Tabela 1
Complicações pós-operatórias com o uso intraoperatório
de mitomicina na exérese de pterígio
Complicações
Dellen
Ceratite
Quemose
Edema de pálpebra
Deiscência de sutura
Isquemia do retalho
Simbléfaro
Granuloma
Recidiva
Total
Dias de pós-operatório
1º
7º
21º
30º
60º
90º
Total
66
09
09
84
16
08
24
04
04
04
04
16
0
0
09
09
04
66
09
09
16
12
04
04
09
133
Tabela 2
Complicações pós-operatórias com o uso intraoperatório
de solução salina 0,9% (controle) na exérese de pterígio
Complicações
Ceratite
Quemose
Edema de pálpebra
Recidiva
Total
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 84-8
Dias de pós-operatório
1º
7º
21º
30º
60º
90º
Total
52
09
61
08
8
0
0
18
18
0
52
8
9
18
87
Eficácia do uso intraoperatório de mitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos
DISCUSSÃO
Não se encontra de modo específico a prevalência
de pterígio em indivíduos do sexo masculino ou feminino, porém, num relato de casos de 5147 pacientes(8) houve maior ocorrência em mulheres (55,4%), o que coincidiu com os achados desta análise onde se verificou 59,9%
de mulheres acometidas. Este dado difere de outro estudo que identificou uma maior prevalência em indivíduos do sexo masculino.(9)
Em relação à idade, este estudo detectou idade
variando entre 33 e 69 anos (média de 52,58 anos), foi
excluído um caso com idade inferior a 20 anos, pois o
mesmo apresentava pterígio recidivado. Outros estudos
relataram idades entre 40 e 101 anos(8). Jaros et al(10)
considerou a maior incidência em indivíduos acima de
30 anos. A acuidade visual pré-operatória dos pacientes
variou amplamente entre 20/20 e CD a 50 cm. O paciente com a pior AV apresentava um pterígio Grau III
carnoso medindo 9,5 mm de comprimento além do limbo
em ambos os olhos, o que lhe causava grande prejuízo
visual. Este paciente apresentou no pós-operatório,
acuidade visual corrigida de 20/30. Uma grande melhora visual foi experimentada por outros dois pacientes
que também apresentavam pterígio grau III, com ganho
de 5 linhas da tabela de Snellen em uma paciente com
20/100, e de 2 linhas em outro com 20/40.
Nos olhos submetidos à exérese com MMC, identificou-se 133 complicações ao longo do segmento, enquanto 87 foram encontradas naqueles submetidos à
exérese com solução salina (grupo controle). O maior
índice de complicações com o uso da MMC é amplamente descrito na literatura sendo mais frequentes:
corneal dellen, isquemia, granuloma e simbléfaros, todas
encontradas nesta análise.(2,3)
No 1º PO as complicações encontradas no grupo
da MMC foram a ceratite, por óbvia lesão de córnea
após a retirada do pterígio, e quemose associada a edema
de pálpebra que foram atribuídos a fatores intrínsecos
do paciente e também a microtraumas do blefarostato.
O mesmo ocorreu no grupo controle, onde foram identificados ceratite e edema de pálpebra no 1º PO.
Observou-se a presença de deiscência de sutura
no 7º PO em 16 casos, o que poderia ser relacionada ao
emprego da MMC. Esta complicação não foi observada
no grupo controle. A isquemia observada no 7º PO foi
observada apenas em parte do retalho e apresentou evolução benigna.
A opção pelo emprego da MMC antes da retirada
da cabeça do pterígio foi feita na tentativa de prevenir
os efeitos deletérios da substância sob a córnea
87
desepitelizada. No 21º PO observou-se o maior número
de complicações (16 casos) mais graves que as anteriores. Destas, o corneal dellen e o simbléfaro foram os mais
preocupantes e atribuídos ao emprego da MMC. O tratamento do corneal dellen foi feito com o uso de lubrificantes e seguimento diário. Os pacientes que apresentaram simbléfaro foram encaminhados ao setor de plástica ocular sendo submetidos à cirurgia corretiva.
A recidiva do pterígio no grupo da MMC foi
identificada em apenas 09 (8,8%) olhos e no 90º dia de
pós-operatório. Esta taxa de recidiva pode ser considerada elevada se comparada a outros trabalhos, que identificaram taxas de 3,7% e 3,0%.(10,11) Em uma análise de
103 olhos operados com MMC a 0,04% no
intraoperatório verificou-se recidiva em 8,74%,(12) duas
vezes maior que a observada neste estudo.
O número de recidivas encontrado no grupo controle foi o dobro comparativamente com o encontrado
no grupo da MMC, ou seja, 17,6% e foram identificados
no 60º PO, trinta dias antes do aparecimento no grupo da
MMC. Esta taxa está abaixo das taxas de recidiva da
exérese simples, que variou de 40 a 89%.(2,3)
Outras técnicas podem evoluir com baixa recidiva pós-cirurgia de pterígio, o transplante de membrana
amniótica associada ao transplante de conjuntiva
autólogo no tratamento do pterígio primário pode evoluir com recidivas de 2,0 a 7,89%.(13,14)
CONCLUSÃO
Houve um maior acometimento do pterígio em
pacientes do sexo feminino neste estudo, o que está em
concordância com outros estudos.
A mitomicina C (0,02%) intraoperatória aplicada foi efetiva neste estudo, no controle da recidiva da
proliferação fibrovascular e no aparecimento desta recidiva, quando comparada com o grupo controle, embora sabendo que devem sempre ser analisadas as possíveis complicações inerentes ao seu uso antes da opção
pelo seu emprego.
Agradecimentos: Instituição CEROF (Centro de
referência em Oftalmologia) da Universidade Federal
de Goiás (UFG).
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Endereço para correspondência:
Rodrigo Salustiano Correa e Silva
Av. T8, nº 171, Setor Marista
CEP 74150-060 - Goiânia (GO), Brasil.
Fax: (62) 3096-8000
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL89
Implante de segmentos de anel estromal em
ceratocone: resultados e correlações com a
biomecânica corneana pré-operatória
Intrastromal corneal ring segments for keratoconus:
results and correlation with preoperative corneal biomechanics
Renato Ambrósio Jr1,2; José Salgado Borges3,4; Cláudia Costa-Ferreira3,4; Vinícius Coelho2; Renata Siqueira da
Silva1,2; Bruno Valbon1,2; Jorge Augusto Siqueira2; Guillermo Coca Velarde5
RESUMO
Objetivo: Verificar os resultados da cirurgia de implante de segmentos de anel estromal para ceratocone e as possíveis
correlações existentes entre o resultado cirúrgico e o estado biomecânico da córnea no pré-operatório. Métodos: Dezenove olhos
de 19 pacientes com ceratocone foram avaliados antes e 12 meses após a cirurgia de implante de segmento anel estromal. O
implante de um ou dois segmentos de anel de Ferrara foi realizado de acordo com o nomograma, considerando-se espessura da
córnea, padrão topográfico da ectasia e o astigmatismo. O teste de Wilcoxon signed rank foi realizado para verificar diferenças entre
a acuidade visual (logMAR) corrigida com óculos antes da cirurgia (AVccPré) e a obtida sem correção (AVscPós) e com correção
(AVccPós) após a cirurgia, bem como entre os valores pré e pós-operatórios de variáveis tomográficas medidas com o Pentacam
e variáveis biomecânicas da córnea medidas com o ORA (ocular response analyzer). As diferenças absolutas antes e após a cirurgia
(valores delta – Δ) das variáveis com diferenças significantes foram calculadas. Os valores Δ foram correlacionados com as medidas
do ORA no pré-operatório por meio dos testes de Pearson ou de Spaerman, de acordo com a distribuição das variáveis ser normal
ou não (teste de Kolmogorov-Smirnov). Resultados: Observou-se melhora significante na AVcc, bem como na AVscPós em
comparação com a AVccPré (teste de Wilcoxon, p<0,05). Houve redução significativa do astigmatismo ceratométrico (AST), dos
valores ceratométricos centrais (K1 e K2), do valor ceratométrico mais elevado (KMáx) e dos índices CKI (índice de severidade do
ceratocone - center keratoconus index ), IHD (índice de descentração da elevação - index of height decentration) e ISV (índice de
variação da superfície - index of surface variance) após a cirurgia (teste de Wilcoxon, p<0,05). Observou-se um significativo aumento
da espessura corneana a 3,8 e a 4mm do ápice em direção temporal no meridiano horizontal, bem como houve deslocamento
inferior significativo da posição do KMáx (teste de Wilcoxon, p<0,05). Nenhuma variável biomecânica apresentou diferença
estatisticamente significante após a cirurgia (teste de Wilcoxon, p>0,05). Os parâmetros do ORA derivados das pressões de
aplanamento: histerese da córnea (corneal hysteresis – CH), fator de resistência da córnea (corneal resistance factor – CRF) e as
medidas da pressão ocular (IOPg e IOPcc) não apresentaram correlações significantes com os parâmetros delta (Δ). Quinze das 38
variáveis biomecânicas derivadas do sinal de reflexo da córnea do ORA apresentaram correlação significante com pelo menos um
parâmetro Δ, destacando-se as correlações entre o ΔKMáx com aindex e path1 (teste de Pearson, p<0,05; r=-0,56 e 0,56 respectivamente) e entre o ΔAVccPré-AVscPós e aindex (teste de Pearson, p<0,05; r=0,48). A variável que teve maior número de correlações
significantes foi w21, que se correlacionou negativamente com ΔK2, ΔK1, ΔCKI e ΔKMáx (teste de Spearman, p<0,05; r=-0,56; -0,55;
-0,51 e -0,47) respectivamente. Conclusão: Existe melhora significante da acuidade visual e de parâmetros ceratométricos após
cirurgia de implante de segmentos de anel de Ferrara para ceratocone. A melhora de diversos destes parâmetros com a cirurgia foi
significativamente correlacionada com características biomecânicas derivadas do sinal do reflexo da córnea do ORA no préoperatório. Um estado biomecânico pré-operatório “mais fraco” ou “menos resistente” foi significativamente relacionado com um
maior benefício clínico da cirurgia. Análises com associações múltiplas (multivariadas) são necessárias, incluindo parâmetros
tomográficos da córnea e de aberrometria total do pré-operatório. Tais informações abrem novos horizontes para a seleção de
pacientes e o planejamento de cirurgia de implante de segmentos de anel para ceratocone.
Descritores: Ceratocone/cirurgia; Córnea/fisiologia; Próteses e implantes; Acuidade visual; Período pré-operatório;
Resultado de tratamento
Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Serviço de Oftalmologia do Hospital de São Sebastião, Santa Maria da Feira, Portugal;
4
Universidade Fernando Pessoa, Porto, Portugal.
5
Departamento de Estatística, Universidade Federal Fluminense - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho ganhador do 39º Prêmio Varilux – SBO 2011 na Categoria Master
1
2
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 4/4/2011 - Aceito para publicação em 30/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99
90
Ambrósio Jr R; Borges JS; Costa-Ferreira C; Coelho V; Silva RS; Valbon B; Siqueira JA; Velarde GC
ABSTRACT
Objective: To verify possible correlations between the biomechanical state of the cornea before surgery and the results
of stromal ring segments implant for keratoconus. Methods: Nineteen eyes of 19 patients with keratoconus were evaluated
before and 12 months after stromal ring segment implant surgery. The implant of one or two Ferrara ring segments was
performed accordingly to the nomogram, considering corneal thickness, ectasy pattern on topography and astigmatism. The
Wilcoxon test was performed to verify the differences between visual acuity (logMAR) with correction before surgery (AVccPre)
and without correction (AVscPos) and with correction (AVccPos) after surgery, topography variables measured with Pentacam
on pre and post operative and corneal biomechanics variables measure with ORA (ocular response analyzer). The absolute
differences before and after the surgery (delta values - Δ) of variables with significant differences were calculated. The Δ values
were correlated with the ORA measurements pre-operatively using Pearson or Spearman’s tests, according with the distribution
of the variables to be or not normal (Kolmogorov-Smirnov test). Results: There were significant improvements on AVcc and
AVscPos comparing with AVccPre (Wilcoxon test, p<0,05). Significant reduction was observed on keratometric astigmatism
(AST), Keratometric central values (K1 and K2), higher keratometric value (KMax) and topometric indices: CKI (Center
Keratoconus Index), IHD (Index of Height Decentration) and ISV (Index of Surface Variance) after surgery (Wilcoxon test,
p<0.05). There was a significant increase in corneal thickness of 3.8 and 4 mm from the apex toward the temporal horizontal
meridian observed a significant increase on cornea thickness, and there was significant downward displacement of the position
of KMax (Wilcoxon test, p<0.05). No variable biomechanical statistically significant difference after surgery (Wilcoxon test,
p>0.05). The ORA parameters derivate form the aplanation pressure: Corneal Hysteresis (CH), Corneal Resistance Factor
(CRF) and the measures of the ocular pressure (IOPg and IOPcc) showed no significant correlations with the parameters delta
(Δ). Fifteen of the 38 biomechanical variables derived from the sign of ORA corneal reflex presented significant correlation with
at least one parameter Δ, highlighting the correlations between ΔKMax with aindex e path1 (Pearson test, p<0.05; r=-0.56 and
0.56 respectively) and between AVccPre-AVscPos and aindex (Pearson test, p<0.05; r=0.48). The variable that had the greatest
number of significant correlations was w21, which correlated negatively with, ΔK2, ΔK1, ΔCKI and ΔKMax (Spearman test,
p<0.05; r=-0.56; -0.55; -0.51 and -0.47) respectively. Conclusion: There is a significant improvement in visual acuity and keratometric
parameters after surgery of implant the Ferrara ring segments for keratoconus. The improvement of several of these parameters
with the surgery was significantly correlated with biomechanical characteristics derived from the signal of the ORA corneal
reflex preoperatively. A biomechanical preoperative state “weaker” or “less resistant” was significantly related to greater clinical
benefit of surgery. Analysis with multiple associations (multivariate) is necessary, including topographic parameters of the
cornea and wavefront analysis of preoperative total. This information opens up new horizons for patient selection and planning
of ring segments implant surgery for keratoconus.
Keywords: Keratoconus/surgery; Cornea/physiology; Prostheses and implants; Visual acuity; Preoperative period;
Treatment outcome
INTRODUÇÃO
O
implante de segmento de anel estromal é uma
alternativa cirúrgica para tratamento de
ceratocone.(1-20) Tradicionalmente, a cirurgia é
indicada para adiar ou mesmo evitar o transplante de
córnea em casos em que a reabilitação visual não é possível com métodos tradicionais (óculos e lentes de contato [LC]).(2,7,12,13,19,20) Entretanto, existe uma tendência
para indicações mais precoces e de forma eletiva (ex.
casos ainda com boa acuidade visual com LC),(13-18) havendo uma exigência crescente para maior
previsibilidade e segurança para estes procedimentos.
Embora os resultados com estes procedimentos
sejam altamente satisfatórios, existe uma grande variabilidade nos resultados obtidos. Por exemplo, é comum
observarmos que dois casos com ceratocone apresentado características topográficas similares tenham resultados distintos apesar de ter um mesmo plano de cirurgia realizada por cirurgião experiente. Os nomogramas
classicamente levam em consideração o aspecto topográfico (curvatura axial) da ectasia, a espessura da
córnea e o estado refracional do paciente. (7,13,19)
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99
Figura 1: Padrão de distribuição da ectasia no mapa de curvatura
(axial ou sagital) da topografia
Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória
Nomogramas mais avançados são propostos com base
em novas variáveis, como cálculos da aberrometria (decomposição dos polinômios de Zernike) da córnea21 e
estudos vetoriais do astigmatismo.(22) Outras variáveis
como a asfericidade da córnea vêm sendo estudadas para
aprimorar os nomogramas de implante de anel, sendo
esta uma das áreas de maior interesse da
subespecialidade.
Desde o advento da topografia corneana,(23,24)
que estuda detalhadamente a face anterior da córnea,
novas tecnologias incrementam a propedêutica para caracterização da córnea em nível tomográfico, (25,26)
biomecânico,(27-29) bem como das aberrações de alta ordem do sistema óptico ocular.(24,30) Variáveis geradas por
estes exames mais avançados permitem, além de aumentar nossa capacidade de diagnóstico e prognóstico
de ceratocone e outras ectasias, melhorar o planejamento cirúrgico e o seguimento dos resultados obtidos.
Considerando-se a variabilidade dos resultados
obtidos com implante de segmento de anel para
ceratocone, levantamos a hipótese que o comportamento pós cirúrgico está relacionado com o estado
biomecânico da córnea. O presente estudo reporta os
resultados com um ano de seguimento de uma série de
casos de ceratocone tratados cirurgicamente com implante de um ou dois segmentos de anel de Ferrara. Os
resultados foram correlacionados com características
biomecânicas pré-operatórias da córnea obtidas com o
ORA (ocular response analyzer, Reichert).
MÉTODOS
O estudo retrospectivo incluiu 19 olhos de 19 pacientes com ceratocone, tratados com implante de um ou
dois segmentos de anel de Ferrara. Os pacientes foram
operados pelo mesmo cirurgião (JSB). O estudo seguiu os
critérios e recomendações da Declaração de Helsinki.
Os pacientes apresentavam ceratocone com grau II ou
III (Amsler-Krumeich), eram intolerantes ao uso de lentes de contato e concordaram com os riscos, benefícios e
limitações da cirurgia proposta. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento e concordaram em participar deste estudo. Os critérios de exclusão para a cirurgia foram opacidade central da córnea e espessura inferior a 370µm ou a 460µm no local da incisão.
O implante de um ou dois segmentos de 160º de
arco anel de Ferrara, que apresenta formato triangular
com 600µm de base, raio interno 5mm e raio externo 6mm,
foi realizado de acordo com nomograma em vigência. O
nomograma utilizado considerou a espessura da córnea e
91
o padrão topográfico da ectasia no mapa de curvatura
axial ou sagital e o astigmatismo. O implante de um ou
dois segmentos e a distribuição das espessuras destes foi
definida com base na distribuição ceratométrica da ectasia,
dividindo-se a córnea em metades (Figura 1). Por exemplo, se 100% da área de maior curvatura no mapa de
curvatura axial estivesse localizado em uma metade, apenas um seguimento seria implantado. Se 25% ou mais
estivesse na outra metade, um segundo seguimento era
utilizado, mantendo-se a relação das espessuras dos seguimentos o mais semelhante possível com a da distribuição da área de maior curvatura.
As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião sob anestesia tópica. A profundidade da incisão foi
de 80% da espessura no local da incisão de acordo com
o mapa paquimétrico (Pentacam). Uma incisão única
superior foi realizada. A marcação do trajeto do anel
com tinta de violeta de Genciana foi centralizada no
primeiro reflexo de Purkinje da córnea com fixação do
paciente no feixe de luz do microscópio. Após incisão
com bisturi de diamante, a dissecção foi realizada de
forma manual com criação de um bolso inicial com
dissector de Soares, seguindo-se com confecção do túnel
com espátulas curvas de Ferrara para única incisão. O
implante de um ou dois segmentos de anel foi realizado
com pinça e gancho tipo Sinskey. Associação de colírio
antibiótico e corticóide foi usada por uma semana. Lubrificantes e tratamento antialérgico tópicos foram prescritos de acordo com cada caso.
Os pacientes foram avaliados antes e após 12
meses da cirurgia. Os pacientes foram submetidos, antes
e após a cirurgia, a exame oftalmológico geral, incluindo medidas da acuidade visual sem e com correção,
biomicroscopia, fundoscopia, refratometria, tonometria
e estudo biomecânico da córnea com o ORA (Reichert)
e tomografia de córnea e segmento anterior com o
Pentacam (Oculus). A acuidade visual (AV) foi convertida de frações de Snellen com numerador 20 para
logMAR. A AV corrigida com melhor correção antes da
cirurgia (AVccPré) foi comparada com a obtida sem
correção (AVscPós) e com correção (AVccPós) após a
cirurgia. Cinco índices topométricos, calculados a partir
de dados do mapa de curvatura axial anterior (Tabela
1) foram estudados juntamente com a ceratometria central (K1 e K2), o valor de ceratometria mais elevado
(KMáx) e sua posição cartesiana (x [sempre positivo na
direção nasal] e y [positivo superior]) em relação ao
ponto central dos mapas (ápice).
Além das variáveis topométricas, a espessura central, a do ponto mais fino e as espessuras ao longo do
meridiano horizontal passando pelo ponto mais fino com
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99
92
Ambrósio Jr R; Borges JS; Costa-Ferreira C; Coelho V; Silva RS; Valbon B; Siqueira JA; Velarde GC
Tabela 1
Variáveis topométricas do Pentacam
CKI
Center Keratoconus Index
ISV
IVA
Index of Surface Variation
Index of Vertical Asymmetry
IHA
Index of Height Asymmetry
‘
Index of Height Decentration
IHD
índice que combina valores ceratométricos para
diagnóstico de ceratocone
variação da curvatura em relação ao valor médio
simetria superior e inferior dos valores
ceratométricos
simetria superior e inferior dos valores de
elevação
valor de descentralizacao dos dados de elevação
no eito vertical
0,2mm de intervalo foram estudadas, juntamente com os
índices de progressão paquimétrica.
Além dos parâmetros básicos do ORA derivados
das pressões de aplanamento: histerese da córnea (Corneal
Hysteresis – CH), fator de resistência da córnea (Corneal
Resistance Factor – CRF) e as medidas da pressão ocular
(IOPg e IOPcc),(29) 38 variáveis biomecânicas derivadas
do sinal de reflexo da córnea do ORA foram estudadas.
Estas 38 novas variáveis foram introduzidas por David Luce,
PhD com o objetivo de descrever numericamente o comportamento da deformação da córnea em resposta ao sopro de ar durante o exame do ORA (Tabela 2, Figura 2).
O teste de Wilcoxon signed rank para grupos
pareados com distribuição não paramétrica foi realizado para verificar diferenças de cada parâmetro estudado antes e após a cirurgia. As diferenças absolutas (valores delta – Δ) entre as variáveis com diferenças
significantes antes e após a cirurgia foram calculadas.
Quanto maior o valor Δ, maior o benefício com a cirurgia, com exceção dos valores de espessura. Por exemplo,
a melhora da AV em logMAR apresenta redução dos
valores, assim como o deslocamento vertical do KMáx,
que se apresenta mais negativo (mais deslocado inferiormente) após a cirurgia (Figura 3). As reduções do
astigmatismo e dos valores ceratométricos são associadas com melhores resultados, também determinando
valores Δ positivos. Os valores Δ foram correlacionados
de forma pareada para cada caso com as medidas do
ORA no pré-operatório por meio dos testes de Pearson
ou de Spearman, de acordo com a distribuição das variáveis ser normal ou não (teste de Kolmogorov-Smirnov).
Caso ambas as variáveis, valor Δ e o parâmetro do ORA
pré-operatório, tivessem distribuição normal, o teste de
Pearson era utilizado. No caso de uma das variáveis
correlacionadas não apresentar distribuição normal, o
teste de Spearman era utilizado. Valores de p menores
que 0,05 foram considerados como estatisticamente
significantes.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99
Tabela 2
Variáveis do ORA
IOPg
IOPcc
CRF
CH
LTI
aindex
bindex
p1area
p2area
aspect1
aspect2
uslope1
uslope2
dslope1
dslope2
w1
w2
h1
h2
dive1
path1
path2
mslew1
mslew2
slew1
slew2
aplhf
p1area1
p2area1
aspect11
aspect21
uslope11
uslope21
dslope11
dslope21
w11
w21
h11
h21
path11
RESULTADOS
Quatorze pacientes eram do sexo masculino e 5
pacientes do sexo feminino. A idade variou entre 24 e
46 anos (31.9 ± 6.2). De acordo com o nomograma, considerando-se a distribuição da ectasia no mapa de curvatura axial anterior, optou-se pela colocação de um
segmento de anel em 10 olhos e dois segmentos em 9
casos. O acompanhamento pós-operatório médio foi de
18 ± 4,3 meses, variando entre 16 e 27 meses.
Observou-se melhora significante na AVcc antes
e após a cirurgia, bem como na AVscPós em comparação com a AVccPré (teste de Wilcoxon, p<0,001 e p=0,03).
A média da acuidade visual corrigida (AVcc) melhorou
de 0,4±0,28 (20/50) para 0,11±0,11 (20/26). A média da
Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória
93
Tabela 3
Variáveis topométricas com diferenças significante antes e 12 meses após cirurgia
de implante de segmentos de anel de Ferrara (*Teste de Wilcoxon)
valor p*
Média Pré
Desv. Pad. Pré
Média Pós
Desv. Pad. Pós
K1 (D)
K2 (D)
ASTIG
K Max
CKI
IHD
ISV
0,025
48,484
3,723
45,911
3,017
0,008
53,826
4,907
49,495
4,615
0,028
5,54
3,02
3,44
2,61
0,027
60,375
6,081
55,613
6,635
0,007
1,093
0,041
1,054
0,043
0,032
0,121
0,044
0,090
0,040
0,014
122,368
32,733
93,47
34,835
Tabela 4
Sumário de todas as correlações significantes entre os valores Δ
e os parâmetros biomecânicos pré-operatórios
Melhora com cirurgia
(Valor Δ)
Parâmetro
biomecânico pré-op
Teste
Valor p
Coeficiente
de correlação
KMáx
AVccPré x AVscPós
KMáx_y
KMáx_y
ASTIG
ASTIG
KMáx_y
KMáx
Paqui temp. a 4mm ápice
Paqui temp. a 3,8mm ápice
KMáx
K2.D
KMáx_y
ASTIG
KMáx_y
KMáx_y
K1
CKI
K2
K1
CKI
KMáx
aindex
aindex
aspect11
aspect21
bindex
LTI
mslew1
p1area1
p2area
p2area
path1
Slew1
slew1
slew2
w1
w11
w2
w2
w21
w21
w21
w21
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Spearman
Pearson
Pearson
Pearson
Spearman
Spearman
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Spearman
Spearman
Spearman
Spearman
0,0115
0,036
0,0226
0,0399
0,0364
0,0428
0,0317
0,0407
0,0412
0,044
0,0119
0,0346
0,0361
0,0489
0,0414
0,0175
0,041
0,048
0,0171
0,0198
0,0296
0,0459
-0.5664
0,4835038
0,5195514
0,4749466
-0,4922805
-0,4690226
0,4936497
-0,4733162
0,4820019
0,4756473
0,5637977
0,4866947
0,4831907
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-0,4726129
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-0,5117734
-0,4696427
acuidade visual sem correção (AVscPós) pós foi de
0,29±0,26 (20/39). Houve também diferença significante
entre a AVccPós e AVscPós (teste de Wilcoxon, p=0,009).
Houve redução significativa do astigmatismo
ceratométrico (AST), dos valores ceratométricos centrais (K1 e K2), do astigmatismo (ASTIG), do valor
ceratométrico mais elevado (KMáx) e dos índices CKI
(Center Keratoconus Index), IHD (Index of Height
Decentration) e ISV (Index of Surface Variance) após a
cirurgia (Tabela 3).
Observou-se um significativo aumento da espessura corneana a 3,8 e a 4,0mm do ápice em direção temporal no meridiano horizontal (teste de Wilcoxon,
p<0,05). A espessura média da córnea aumentou de
603±36 para 627±36 a 3,8mm e de 615±36 para 640±37
a 4mm.
Observou-se deslocamento inferior significativo
da posição do KMáx (teste de Wilcoxon, p<0,05). A posição do KMáx no eixo vertical (Y) passou de -1,09±0,84
para -1,85±1,22 (Figura 3).
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Figura 2 - Análise do Sinal do ORA
Nenhuma variável biomecânica apresentou diferença estatisticamente significante após a cirurgia (teste de Wilcoxon, p>0,05).
Os parâmetros do ORA derivados das pressões
de aplanamento: histerese da córnea (corneal hysteresis
– CH), fator de resistência da córnea (corneal resistance
Factor – CRF) e as medidas da pressão ocular (IOPg e
IOPcc) não apresentaram correlações significantes com
os parâmetros delta (Δ) (teste de Wilcoxon, p>0,05).
Entretanto, 15 das 38 variáveis biomecânicas derivadas do sinal de reflexo da córnea do ORA apresentaram pelo menos uma correlação significante com um
parâmetro Δ, que reflete o resultado da cirurgia. O sumário de todas as correlações significantes encontra-se
na tabela 4. Correlações com coeficiente positivo significam que o aumento de uma variável está relacionado
com o aumento da outra. Portanto, neste estudo, no caso
de correlações negativas, quanto menor o parâmetro préoperatório, maior foi o valor Δ em questão.
Destacam-se na figura 4, as correlações entre o
ΔKMáx com aindex e path1 (teste de Pearson, p<0,05;
r=-0,56 e 0,56 respectivamente), entre o ΔAVccPréAVscPós e aindex (teste de Pearson, p<0,05; r=0,48).
A variável que teve maior número de correlações significantes foi w21, que se correlacionou negativamente com ΔK2, ΔK1, ΔCKI e ΔKMáx (teste de
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Figura 3 - Deslocamento vertical do KMáx no eixo Y
Spearman, p<0,05; rs=-0,56; -0,55; -0,51 e -0,47 respectivamente).
O deslocamento vertical do KMáx se relacionou
positivamente com mslew1, aspect21, aspect11 e slew1
(teste de Pearson, p<0,05; r=0,49; 0,47; 0,52; 0,48 respectivamente) e negativamente com w1 e w11 (teste de
Pearson, p<0,05;r=-0,47 e -0,54 respectivamente).
Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória
95
Figura 4 – Correlações entre a mudança da Ceratometria mais elevada (KMáx),
K2 e melhor acuidade visual corrigida (AVcc) e parâmetros biomecânicos
Figura 5 - Imagem de Scheimpflug, recomposição tomográfica
e mapas paquimétricos pré, pós e diferencial
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Ambrósio Jr R; Borges JS; Costa-Ferreira C; Coelho V; Silva RS; Valbon B; Siqueira JA; Velarde GC
Figura 6 - Dois exemplos com evoluções distintas após cirurgias similares.
Mapas de curvatura sagital pré, pós e diferencial e o sinal do ORA pré-operatório
DISCUSSÃO
Ceratocone é uma distrofia ectásica não inflamatória de caráter progressivo, caracterizada por
afinamento e encurvamento da córnea, com protrusão
cônica central ou paracentral, que ocorre por uma falência biomecânica do estroma da córnea que não é mais
capaz de resistir às pressões internas e externas
exercidas.(31,32)
A doença determina redução da acuidade visual,
bem como na qualidade de visão, o que afeta significativamente a qualidade de vida do paciente.(33-37) No caso do
tratamento da disfunção visual não ser adequado com
óculos e inicialmente lentes de contato (LC) especiais,
está indicada a cirurgia. As variações de ceratoplastia ou
transplante de córnea eram as únicas cirurgias indicadas,
sendo o ceratocone uma das causas mais frequentes de
transplante de córnea.(38,39) Entretanto, novas técnicas cirúrgicas como a promoção de ligações covalentes para
reticulação do colágeno corneano (crosslinking),(40-43) o
implante de segmentos de anéis intra-estromais,(5,11,44-47)
lentes fácicas,(48) e técnicas de fotoablação (49-53) são capazes de adiar ou mesmo evitar o transplante.
Por outro lado, existe uma tendência crescente de
indicar o tratamento cirúrgico do ceratocone mais precocemente. Por exemplo, a indicação do crosslinking deve
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99
ser realizada para evitar a piora da visão, sendo fundamental uma propedêutica adequada para confirmar a
indicação. Os avanços dos métodos diagnósticos em
córnea, desde a topografia(23,54) até a tomografia com reconstrução 3-D,(25,26,55,56) o estudo biomecânico da córnea
in vivo (29,57-61) e a aberrometria ocular,(62-64) se destacam
também para o planejamento cirúrgico.
O implante de anel foi inicialmente desenvolvido para tratamento de miopia. (65) Entretanto, o
ceratocone se mostrou uma melhor indicação para este
procedimento que adiciona material na periferia da
córnea, com objetivo de induzir aplanamento central, o
que também contribui para uma estabilidade estrutural.
Neste estudo, observamos a eficácia da cirurgia
de implantes de segmentos de anel de Ferrara para
melhorar a acuidade visual após a cirurgia. Além de
haver diferença significante na acuidade visual corrigida,
a visão sem correção após a cirurgia mostrou-se melhor
que a corrigida antes da cirurgia. Entretanto, após a cirurgia, os pacientes apresentaram melhor AV com correção que sem correção, o que indica que mesmo após o
tratamento cirúrgico, os pacientes podem se beneficiar
de correção com óculos. A orientação adequada dos pacientes é fundamental para que entendam o papel da
cirurgia, sem expectativas irreais de eliminação total
dos erros refrativos.
Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória
Observou-se melhora significativa nos valores
ceratométricos e em diversos parâmetros topométricos
após implante de segmentos de anel em casos de
ceratocone. Adicionalmente, o estudo tomográfico foi
eficiente para identificar aumento da espessura da córnea
na região temporal, a 3,8 e 4mm do ápice. Tal aumento
de espessura reflete exatamente a posição do anel. Entretanto, não representa o aumento da espessura do anel,
o que pode ser explicado por haver uma reorganização
lamelar. Tal observação pode ser correlacionada com
achados do mapa paquimétrico diferencial antes e após
a cirurgia (Figura 5).
Nenhuma variável biomecânica apresentou diferença estatisticamente significante após a cirurgia (teste de Wilcoxon, p>0,05). Tal observação corrobora com
o conceito de que o implante de segmentos de anel não
muda a estrutura da córnea, mas é capaz de equilibrar
“ortopedicamente” a instabilidade ectásica, pois reduz
o comprimento de arco das lamelas. A diminuição do
arco reduz o “estresse” pressórico na córnea, equilibrando-a no seu aspecto biomecânico, o que contribui para
estabilizar a progressão ectásica (afinamento e
protrusão). Pode-se fazer uma analogia ao efeito de uma
pestana no braço de um instrumento de cordas como o
violão. O encurtamento da corda muda o som pela diferença na vibração acústica, mas não muda a composição
da corda que mantém suas propriedades estruturais.
Os parâmetros Δ foram calculados para representar o resultado da cirurgia. Desse modo, foram possíveis estudos estatísticos das correlações entre o estado
biomecânico pré-operatório e o efeito da cirurgia.
Os parâmetros derivados das pressões de
aplanamento do ORA (CH, CRF) e as medidas
pressóricas (IOPg e IOPcc) não apresentaram correlações significantes com os parâmetros delta (Δ). Entretanto, 15 das 38 novas variáveis biomecânicas derivadas
do sinal de reflexo da córnea do ORA apresentaram
correlações significantes com pelo menos um
parâmetro Δ. Tal observação mostra que é fundamental
atenção para as informações do sinal do ORA, que refletem o comportamento da córnea frente ao jato de ar.
O estudo da deformação da córnea com o ORA se dá
com o reflexo infravermelho que monitora a região de
1mm em torno do ápice.
De forma geral, uma córnea com estrutura mais
estável apresenta um sinal mais elevado e com menos
irregularidade. A maioria dos parâmetros encontra-se
reduzida em casos de ceratocone, com a exceção dos
parâmetros path e aplhf, que representam a irregularidade do sinal do ORA durante a medida com o sopro de
97
ar, e aumentam de acordo com a severidade da ectasia.
Observou-se deslocamento inferior significativo
da posição do KMáx (teste de Wilcoxon, p<0,05). A posição do KMáx no eixo vertical (Y) passou de -1,09±0,84
para -1,85±1,22, mas houve grande variação nesta mudança com a cirurgia, o que pode ser observado no gráfico de “box-plot” na Figura 3. De forma geral, o deslocamento inferior do ponto de maior curvatura reflete um
benefício da cirurgia de implante de segmentos de anel,
pois afasta a área de maior curvatura e maior irregularidade do centro da córnea e, por conseqüência, da área
pupilar. A mudança de posição vertical do KMáx apresentou correlações significativas positivas com mslew1,
aspect21, aspect11 e slew1. Correlações negativas foram encontradas com w1 e w11 (teste de Pearson, p<0,05;
r=-0,47 e -0,54 respectivamente).
Enquanto a maioria das correlações foi negativa,
corroborando com o fato que córneas mais fracas apresentam maior benefício com a cirurgia, houve correlações positivas com algumas variáveis, o que é paradoxal. Por exemplo, a variação do maior valor ceratométrico
(ΔKMáx) foi significante com aindex e path1, sendo positiva na primeira e negativa na segunda. A melhora da
visão sem correção em relação a visão corrigida antes
da cirurgia (ΔAVccPré-AVscPós) se correlacionou positivamente com o aindex (teste de Pearson, p<0,05;
r=0,48). A variável que teve maior número de correlações significantes foi w21, que se correlacionou negativamente com ΔK2, ΔK1, ΔCKI e ΔKMáx (teste de
Spearman, p<0,05; r=-0,56; -0,55; -0,51 e -0,47) respectivamente. Tal questão pode ser explicada pelo fato de
que algumas características da deformação podem ser
relacionadas com propriedades viscoelásticas e elásticas e quando estas estão menos baixas, uma maior
previsibilidade do remodelamento com o implante de
anel é observada.
Existem, portanto, diversas correlações de características biomecânicos da córnea com ceratocone no
pré-operatório com o resultado da cirurgia. Nenhum estudo publicado ou apresentado em congressos de Oftalmologia reporta achados similares, sendo este o primeiro relato da literatura mundial que refere a influencia
da biomecânica da córnea no resultado da cirurgia de
implante de segmentos de anel estromal.
A relevância destes achados pode ser demonstrada com os exemplos de dois pacientes com evolução
bastante diferente após cirurgias similares e aspectos
topográficos pré-operatórios similares (Figura 6). Enquanto o exemplo 1 apresentou um efeito mais irregular
com pequena redução do astigmatismo e astigmatismo
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residual superior a 5DC, o exemplo 2 apresentou uma
maior correção do astigmatismo e um astigmatismo residual de 0,3DC. Observam-se diferenças no sinal do
ORA pré-operatório em ambos os casos.
As correlações foram significativas com coeficientes em torno de 0.5 (média dos valores absolutos foi
0,50, variando entre 0,46 e 0,57). Estudos com análises
multivariadas são necessários para criar um modelo que
traga uma possível equação com base em parâmetros
biomecânicos para determinar uma correlação maior.
Tal estudo fornecerá maior precisão para fatores prognósticos do implante de segmentos de anel para
ceratocone. Tais observações deverão ser utilizadas para
aprimorar os nomogramas destas cirurgias. O presente
trabalho demonstra estatisticamente diversas correlações entre o aspecto biomecânico pré-operatório e o resultado da cirurgia de implante de segmentos de anel
estromal, o que abre novos horizontes para o uso destas
variáveis com o objetivo de melhorar o planejamento
das cirurgias para ceratocone.
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corneano intra-estromal. Rev Bras Oftalmol. 1995;54(8):577-88.
Endereço para Correspondência:
Dr. Renato Ambrósio Jr.
Rua Conde de Bonfim, nº 211 apto 712 - Tijuca
CEP 20.520-050 - – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Telefone: (21) 2234 4233/2274 5694/ 7892 2131
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 89-99
ARTIGO ORIGINAL
100
Avaliação do conhecimento sobre urgências
oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade
de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas
Assessment of knowledge about ophthalmic emergencies of
Pontifical Catholic University of Campinas medical students
Carolina Roman Rached1, Tiago Cena de Oliveira1, Camila Lacerda Muniz de Melo Sousa1, Isabela Minozzi
Escudeiro1, Lilian Pagano Mori1, Fernanda Proa Ferreira1, Juliana Cixi Barbosa Xavier1, Beatriz Helena de
Moraes Milioni1, Renan Radaeli de Figueiredo1, Mônica Alves de Paula2
RESUMO
Objetivo: Avaliar os conhecimentos sobre urgências oftalmológicas (UO) dos acadêmicos da Faculdade de
Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Métodos: Estudo transversal (inquérito) realizado entre os acadêmicos do primeiro ano e último ano da graduação. Foi aplicado um questionário
padronizado contendo uma autoavaliação na qual os acadêmicos graduaram seu conhecimento em “bom”, “regular” ou “insuficiente” e 10 questões de múltipla escolha abordando temas de UO. Os dados foram avaliados por
medidas de tendência central e foram utilizados o Teste T de Student para a análise de variáveis contínuas e o Teste
Qui-quadrado para variáveis categóricas através do software GraphPad InStat. Resultados: Foram entrevistados 70
acadêmicos do primeiro ano (77,7%) com média de idade igual a 20,9 anos e 49 acadêmicos do último ano (54,4%)
com média de idade igual a 24,9 anos. A maioria dos acadêmicos do primeiro ano (83,1%) considerou seu conhecimento insuficiente e grande parte dos acadêmicos do último ano (43,2%) considerou regular (p=0,0001). A média
das notas obtidas pelos acadêmicos de ambos os anos de graduação foi igual a 5,9, sendo 5,5 a média das notas do
primeiro ano e 6,3 do último ano, com diferença estatisticamente significativa (p=0,0065). Conclusão: Foram observadas deficiências no conhecimento sobre UO entre os acadêmicos no presente estudo. Os resultados obtidos serão
utilizados pela Liga de Oftalmologia da PUC-Campinas como subsídios para traçar estratégias de ensino mais
efetivas no curso de Oftalmologia da graduação.
Descritores: Avaliação; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde; Estudantes de Medicina; Educação
médica; Oftalmologia/educação; Emergências; Questionários
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas - Campinas (SP), Brasil;
Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas - Campinas (SP), Brasil.
1
2
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas - Campinas (SP),
Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 5/4/2011 - Aceito para publicação em 29/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 100-5
Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina ...
101
ABSTRACT
Objective: To evaluate the knowledge base of Pontifical Catholic University of Campinas medical students
regarding ophthalmic emergencies (OE). Methods: Cross-sectional survey among first-year and sixth-year medical
students based on data collection obtained through a standardized questionnaire containing a self-evaluation test
in which the students had to evaluate their knowledge into “good”, “average” or “insufficient”, and 10 multiple
choice questions covering the OE themes. The data were evaluated using measures of central tendency and Student’s
T test for assessing the continous variables and the Chi-square test for the categorical variables using the GraphPad
InStat software. Results: Seventy first-year medical students (77.7%) with an average age of 20.9 years and 49
sixth-year medical students (54.4%) with an average age of 24.9 years were interviewed. The majority of first-year
medical students (83.1%) considered their knowledge “insufficient” and, the majority of sixth-year medical students
(43.2%) classified their knowledge as “average” (p=0.0001). In the multiple choice questions, the first-year medical
students obtained an average grade of 5.5 and the sixth-year medical students, 6.3 (p=0.0065), thus the average
grade obtained by both graduation levels was equal to 5.9. Conclusion: The study found deficiencies in knowledge
about OE. The results of this study will be used by the Ophthalmology Study Group for planning effective strategies
for better teaching ophthalmology.
Keywords: Evaluation; Health knowledge, attitudes, practice; Students, medical; Education, medical;
Ophthalmology/education; Emergencies; Questionnaires
A
INTRODUÇÃO
s urgências oftalmológicas (UO) representam
cerca de 7% dos atendimentos em prontos-so
corros gerais(1). Dentre essas afecções oculares, as mais frequentes são: trauma ocular contuso ou
perfurante, infecções oculares e orbitárias, glaucoma
agudo e as queimaduras químicas(1,2).
O primeiro atendimento de uma urgência
oftalmológica (UO) é realizado geralmente por médicos não oftalmologistas em prontos-socorros gerais. São
esses profissionais os primeiros a conduzirem os casos
de UO e decidirem sobre o diagnóstico e tratamento
iniciais(3). Deste modo, conhecimentos básicos em UO
são necessários para se tomar uma conduta correta e
precoce, evitando danos oculares severos e o comprometimento irreversível da acuidade visual.
Os médicos não oftalmologistas, em sua maioria,
não se sentem seguros no atendimento de UO(3). A insegurança no atendimento é o reflexo da formação insuficiente no ensino da Oftalmologia durante a graduação
médica, o que pode levar ao retardo na condução adequada das UO e, consequentemente, ao risco potencial
de dano ocular e diminuição da acuidade visual(4). Desta
forma, é imprescindível que a graduação ofereça condições adequadas para formar médicos capacitados a diagnosticar, tratar e encaminhar corretamente ao especialista os casos de urgências oftalmológicas atendidos em
serviços não especializados(5,6). Além dos conhecimentos em UO, o ensino da Oftalmologia deve também
enfatizar a importância do diagnóstico de doenças
sistêmicas com manifestações oculares presentes na ro-
tina de diversas especialidades médicas e de doenças
oculares de resolução simples(7).
Deste modo, alterações curriculares e programas
extracurriculares com o objetivo de aumentar o
envolvimento do acadêmico com a especialidade durante a graduação, permitiriam consolidar o conhecimento em tópicos gerais e no atendimento de urgência. O
melhor entendimento da Oftalmologia durante a graduação garante a formação de profissionais capacitados
ao atendimento adequado, contribuindo para a saúde
ocular e a prevenção da cegueira(6).
Este estudo tem por objetivo avaliar e analisar os
conhecimentos sobre urgências oftalmológicas entre os
acadêmicos do primeiro ano e último ano de graduação da
Faculdade de Medicina da PUC-Campinas, fornecendo
subsídios para traçar estratégias curriculares de ensino e
elaboração de atividades complementares a serem realizadas pela Liga de Oftalmologia da PUC-Campinas.
MÉTODOS
Estudo de delineamento transversal (inquérito)
realizado entre 119 acadêmicos (70 do primeiro ano e
49 do último ano) da Faculdade de Medicina da Pontifícia
Universidade Católica de Campinas durante o período
de agosto a setembro de 2010. As entrevistas foram realizadas pelos membros da Liga de Oftalmologia em dias
específicos, que buscaram aleatoriamente os acadêmicos do primeiro e último ano de graduação que consentiram em participar do estudo.
O questionário elaborado para este estudo (Anexo 1 - Questionário) compilou dados pessoais referentes
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Rached CR, Oliveira TC, Sousa CLMM, Escudeiro IM, Mori LP, Ferreira FP, Xavier JCB, Milioni BHM, Figueiredo RR, Paula MA
Tabela 1
Características individuais
dos acadêmicos entrevistados
Características
Sexo
Masculino
Feminino
Mediana da idade
Primeiro ano
Último ano
n
%
n
%
23
47
20
32,9
67,1
23
26
24
46,9
53,1
Tabela 2
Percentual das respostas em cada tema da autoavaliação e suas médias
Primeiro ano
Temas
Queimaduras químicas
Trauma ocular
Perfurações oculares
Fratura de órbitas
Glaucoma agudo
Infecções oculares
Médias
Bom
2,9
1,4
1,4
2,9
1,4
5,7
2,6
Regular
10
12,9
11,4
5,7
21,4
24,3
14,3
ao acadêmico entrevistado (nome, sexo, idade e ano de
graduação), uma autoavaliação do conhecimento de UO
e 10 questões de múltipla escolha sobre o tema.
Na autoavaliação, os entrevistados julgaram o seu
conhecimento em UO como “bom”, “regular” ou “insuficiente” em cada um dos temas abordados (queimaduras químicas, trauma ocular, perfurações oculares, fraturas de órbita, glaucoma agudo e infecções oculares e
orbitárias) e, nas questões de múltipla escolha, foram
avaliados quanto à conduta escolhida em cada questão,
recebendo uma nota (escala de 0 a 10) segundo o total
de questões respondidas corretamente.
Foi estabelecido como “desempenho esperado” o
índice de acerto nas questões de múltipla escolha maior
que 80% ou nota maior ou igual a 8, sendo a nota máxima igual a 10.
Os dados coletados foram tabulados no Microsoft
Excel® e avaliados por medidas de tendência central.
Também foram utilizados o Teste T de Student para a
análise de variáveis contínuas e Teste Qui-quadrado para
variáveis categóricas através do software GraphPad
Instat® versão 3.05. O nível de significância adotado foi
de p<0,05.
Todos os entrevistados que participaram da pesquisa consentiram em publicar os resultados deste estudo resguardando as suas identidades.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 100-5
Último ano
Insuficiente
87,1
85,7
87,1
91,4
77,1
70
83,1
Bom
36,7
36,7
34,7
10,2
18,4
22,4
26,5
Regular
32,7
44,9
44,9
38,8
42,9
55,1
43,2
Insuficiente
30,6
18,4
20,4
51
38,8
22,4
30,3
RESULTADOS
Foram entrevistados 70 acadêmicos do primeiro
ano (77,7%) com idades entre 18 e 34 anos (mediana de
20 anos) e 49 acadêmicos do último ano de graduação
com idades entre 22 e 47 anos (mediana de 24 anos),
totalizando 119 acadêmicos entrevistados (Tabela 1).
Observa-se que a maioria dos acadêmicos era do sexo
feminino em ambos os anos de graduação (67,1% dos
acadêmicos do primeiro ano e 53,1% dos acadêmicos
do último ano).
Com relação à autoavaliação, a maioria dos acadêmicos do primeiro ano (83,1%) considerou seu conhecimento em UO “insuficiente”, como apresentado
na Tabela 2. Por outro lado, a maior parte dos acadêmicos do último ano (43,2%) julgou seu conhecimento em
UO “regular”. Destacou-se, também, o aumento nos
percentuais da resposta “bom” em todos os temas julgados pelos acadêmicos do último ano em relação aos do
primeiro ano.
Apenas no tema sobre queimaduras químicas que
a maioria (36,7%) dos acadêmicos do último ano respondeu “bom”. Porém, grande parte (51%) dos acadêmicos do último ano julgou “insuficiente” o seu conhecimento em fratura de órbita.
Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina ...
Para a análise da autoavaliação foram considerados os conceitos “Bom” e “Ruim”, sendo este a
somatória das cotações de “Regular” e “Insuficiente”.
Assim, os acadêmicos do último ano tiveram uma associação significativa com a autoavaliação ruim
(p=0,0001).
Os acadêmicos do último ano obtiveram maiores
índices de acerto nas questões de múltipla escolha que
os acadêmicos do primeiro ano (Figura 1).
A maior parte dos acadêmicos do primeiro ano
(87,1%) tomou uma conduta correta na questão referente à conjuntivite bacteriana. Em contrapartida, o
maior índice de acerto (93,9%) entre os acadêmicos do
último ano foi observado nas questões sobre queimadura química e conjuntivite bacteriana.
O pior desempenho obtido por ambos os anos de
graduação foi observado na questão referente a corpo
estranho, apresentando percentual de acerto de 7,1% e
12,2% entre os acadêmicos do primeiro ano e último
ano, respectivamente.
A média das notas do último ano foi igual a 6,3,
não tão superior à média do primeiro ano: 5,5, sendo a
mediana das notas do último ano igual a 6 (nota mínima:
3, nota máxima: 10) e do primeiro ano igual a 5,5 (nota
mínima: 2, nota máxima: 8). Houve diferença estatisticamente significativa entre as notas obtidas de cada ano
de graduação (p=0,0065). Considerando ambos os desempenhos de cada ano, os 119 acadêmicos entrevistados obtiveram nota média igual a 5,9 nas questões de
múltipla escolha.
O melhor desempenho (nota máxima) observado
entre os acadêmicos do primeiro ano foi com a nota 8,
sendo a menor nota (nota mínima) igual a 2 (Figura 2).
Por outro lado, no último ano, houve quem atingisse a nota
máxima 10, sendo a menor nota observada igual a 3.
A maioria dos acadêmicos de cada ano (moda)
obteve nota 6, 27,1% dos acadêmicos do primeiro ano e
22,4% dos acadêmicos do último ano (Figura 2).
DISCUSSÃO
Em estudo recente(3), 93% dos médicos plantonistas não oftalmologistas se sentem inseguros no atendimento de casos de UO e, como consequência, há a ineficácia em realizar o diagnóstico precoce e encaminhar o
paciente adequadamente ao especialista, o que pode
levar ao desenvolvimento de complicações e pior prognóstico visual, principalmente se não houver uma intervenção precoce(5). Corroborando com esse dado, foi observado neste estudo, através da análise dos dados da
autoavaliação, que a maioria dos acadêmicos do último
ano de graduação (73,5%) avaliou seu conhecimento
em UO como “regular” ou “insuficiente”, refletindo a
103
QQ: queimadura química; T: trauma; PO: perfuração ocular; CE: corpo
estranho; FO: fratura de órbita; GA: glaucoma agudo. CB: conjuntivite
bacteriana; UC: úlcera de córnea; CO: celulite orbitária; U: uveíte.
Figura 1: Percentual de acerto em cada questão obtido pelos
acadêmicos
Figura 2: Percentual da frequência das notas obtidas pelos acadêmicos
insegurança de plantonistas responsáveis pelo atendimento inicial de casos de UO.
A deficiência de conhecimentos básicos em Oftalmologia observada entre os acadêmicos de graduação é apontada como um dos principais fatores que contribui para a insegurança no atendimento de UO(3,4). E
está também, consequentemente, relacionada a condutas incorretas que, por vezes, são prejudiciais ao paciente, principalmente se praticadas por médicos não especialistas(4). Este cenário é temeroso, pois já foi evidenciado em estudo realizado anteriormente(4) que os acadêmicos do último ano de graduação obtiveram baixos índices de acerto em questões abordando os temas de UO.
No presente estudo, verificou-se que apenas 14,3%
dos acadêmicos do último ano tiveram desempenho superior ao esperado(4) (nota maior ou igual a 8) e, de modo
semelhante, apenas 8,6% dos acadêmicos do primeiro se
destacaram nas questões de múltipla escolha. Estes baixos percentuais sugerem que poucos acadêmicos possuem um nível de conhecimento sobre UO adequado.
Levando em consideração o desempenho obtido
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 100-5
104
Rached CR, Oliveira TC, Sousa CLMM, Escudeiro IM, Mori LP, Ferreira FP, Xavier JCB, Milioni BHM, Figueiredo RR, Paula MA
Anexo 1
Questionário
Prezado graduando,agradecemos pela sua colaboração com este estudo intitulado “Avaliação do conhecimento sobre
urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas”,
que tem por finalidade avaliar o conhecimento sobre urgências oftalmológicas entre os acadêmicos do primeiro ano e
último ano da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, permitindo o aprimoramento do
ensino em Oftalmologia. Com a sua participação neste estudo, você autoriza a publicação dos resultados deste trabalho
sem comprometer a sua identidade.
Identificação:Nome:______________________________________ Sexo:_________Idade:_______ Ano:__________
Parte 1 – Auto-avaliação:Como você avalia seus conhecimentos nas seguintes situações de urgências oftalmológicas:
1. Queimaduras químicas:
2. Trauma ocular:
3. Perfurações oculares:
4. Fraturas de órbita:
5. Glaucoma agudo:
6. Infecções oculares e/ou orbitárias:
(
(
(
(
(
(
) bom
) bom
) bom
) bom
) bom
) bom
(
(
(
(
(
(
) regular
) regular
) regular
) regular
) regular
) regular
(
(
(
(
(
(
) insuficiente
) insuficiente
) insuficiente
) insuficiente
) insuficiente
) insuficiente
Parte 2 – Questões:
1.Na suspeita de queimadura química. Qual seria, em sua
opinião, a conduta correta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
2. Na suspeita de trauma contuso com descolamento de
retina. Qual seria, em sua opinião, a conduta correta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
3. Na suspeita de perfuração ocular após traumatismo. Qual
seria, em sua opinião, a conduta correta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
4. Na suspeita de corpo estranho ocular. Qual seria, em
sua opinião, a conduta correta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica e
remoção do corpo estranho.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
5. Na suspeita de fratura de órbita. Qual seria a sua conduta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos e radiografia de órbitas.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
6. Na suspeita de glaucoma agudo. Qual seria a sua conduta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos.
( ) Administração de hipotensores e sintomáticos.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
7. Na suspeita de conjuntivite bacteriana. Qual seria a sua
conduta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e orientações de higiene.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
8. Na suspeita de úlcera de córnea. Em sua opinião, qual
seria a conduta correta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
9. Na suspeita de celulite orbitária. Em sua opinião, qual
seria a conduta correta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
10. Na suspeita de uveíte. Em sua opinião, qual seria a
conduta correta?
( ) Encaminhar o paciente imediatamente ao oftalmologista.
( ) Utilizar colírios com antibióticos e analgésicos.
( ) Lavagem exaustiva do olho com solução fisiológica.
( ) Curativo oclusivo não compressivo e encaminhar ao
oftalmologista.
Gabarito: 01. C, 02. D, 03. D, 04. A, 05. A, 06. C, 07. B, 08. A, 09. A, 10. A
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 100-5
Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina ...
nas questões de múltipla escolha, os acadêmicos do último ano obtiveram percentual de acerto maior que 80%
em apenas três questões (queimadura química, perfuração ocular e conjuntivite bacteriana), e, em menor proporção, os acadêmicos do primeiro ano tiveram desempenho semelhante apenas na questão sobre conjuntivite
bacteriana. Deste modo, houve um melhor desempenho
nas questões de fácil compreensão e resolução, demonstrando um nível de conhecimento relativamente superficial sobre UO.
Analisando as médias das notas dos acadêmicos
de ambos os anos de graduação, houve um desempenho
discretamente superior dos acadêmicos do último ano
(6,3) em relação aos do primeiro ano (5,5), com pouca
diferença (igual a 0,8) entre essas médias, o que reflete o
pouco conhecimento em UO adquirido pelos acadêmicos durante a graduação. Essa diferença entre as médias
é explicada pela maior frequência de notas altas (maiores que 8) presentes somente entre os acadêmicos do
último ano, mesmo que a nota 6 seja a mais frequente
tanto no último quanto no primeiro ano de graduação.
Assim, a diferença entre as notas de cada ano estudado
foi estatisticamente significativa (p=0,0065).
Em estudo realizado em 6 escolas médicas, foram
avaliados os conhecimentos em Oftalmologia entre os
acadêmicos do último ano de graduação, sendo observado que, em nenhuma das questões aplicadas, os acadêmicos obtiveram índice de acerto maior que 80%(4). Entretanto, os acadêmicos, avaliados no presente estudo, obtiveram um melhor desempenho em relação aos acadêmicos do estudo anterior, como já demonstrado pelo maior
número de questões com índice de acerto maior que 80%.
Os dados obtidos neste estudo apontam para a necessidade de melhorias consideráveis e eficientes no ensino da Oftalmologia. Para tanto, deve-se enfatizar a necessidade de maior atenção e valorização desta disciplina na
graduação médica, especialmente quando se refere a condições que representam risco para a visão como as UO.
O ensino da Oftalmologia na graduação deve fornecer condições adequadas para a formação de futuros
médicos capazes de prevenir, identificar e conduzir de
forma adequada situações clínicas do dia a dia com
envolvimento ocular(4). Da mesma forma, atividades
extracurriculares podem ser desenvolvidas com o intuito de complementar o ensino da Oftalmologia(7).
Os dados obtidos neste estudo serão fundamentais para um melhor planejamento de estratégias de
ensino mais efetivas e propiciar atividades
extracurriculares complementares elaboradas pela Liga
de Oftalmologia da PUC-Campinas, abordando principalmente temas sobre UO. As propostas sugeridas pela
105
Liga incluem: realização de cursos de UO, discussão de
tópicos de oftalmologia relacionados a outras especialidades médicas, como clínica médica, pediatria,
reumatologia e endocrinologia, atividades supervisionadas de ambulatório e pronto-socorro, elaboração de
projetos com ação comunitária e realização de simpósios.
Essas atividades poderão contribuir para a vivência do
acadêmico na especialidade, demonstrando a importância de conhecimentos básicos em Oftalmologia no manejo de pacientes com afecções oculares e, principalmente, no atendimento adequado de pacientes com UO
em prontos-socorros gerais.
Este estudo permitiu avaliar o conhecimento em
urgências oftalmológicas dos acadêmicos de graduação
da Faculdade de Medicina da PUC-Campinas constituindo parte das atividades realizadas pelos membros da
Liga de Oftalmologia da PUC-Campinas. Deste modo,
mesmo com uma diferença significativa entre o número
de acadêmicos participantes de cada ano e com uma
amostragem pequena, foi possível utilizar os resultados
obtidos para avaliar simplificadamente o conhecimento
em UO dos acadêmicos.
REFERÊNCIAS
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Kara-José AC, Passos LB, Kara-José FC, Kara-José N. Ensino
extracurricular em Oftalmologia: grupos de estudos / ligas de
alunos de graduação. Rev Bras Educ Méd. 2007;31(2):166-72.
Endereço para correspondência:
Monica Alves de Paula
Rua da Urca, nº 550
CEP 13104-184 - Campinas - SP
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 100-5
RELATO
106
DE
CASO
Autoimmune optic neuropathy as the first
manifestation of systemic lupus
erythematosus
Neuropatia óptica autoimune como primeira
manifestação do lúpus eritematoso sistêmico
Maria Helena Lopes Amigo1, Emmanuel Casotti Duque de Bárbara2, Wagner Ghirelli3
ABSTRACT
We described a 35 years old female patient with bilateral visual loss and pain on eye movement, mild
papillary edema in acute phase, arcuate scotoma and complementary test positive for antinuclear antibodies that
did not respond to corticosteroid therapy. The lack of clinical criteria for systemic lupus erythematosus (SLE) didn’t
prevent the institution of the specific treatment with corticosteroids and azathioprine. After seven months the diagnosis
was made after a skin manifestation of the disease. This case shows the value of the ocular complaints in systemic
diseases. And how the ophthalmologic exam can help the clinician elaborating a diagnosis. It is also very important
for ophthalmologists and rheumatologists due to the fact that it calls the attention to another diagnostic hypothesis in
patients with nonspecific optic neuritis, even with inconclusive laboratory tests. Maybe some ocular findings deserve
to be included to the diagnostic criteria already established for SLE.
Keywords: Optic neuritis/etiology; Optic nerve diseases/etiology; Lupus erythematosus, systemic; Collagen
diseases; Case reports
RESUMO
Descrevemos caso de um paciente de 35 anos do sexo feminino, com perda visual bilateral associada à dor
à movimentação ocular, edema papilar moderado na fase aguda, escotoma arqueado e exame
complementar positivo para anticorpos antinucleares, que não responderam à terapia com corticosteróides. A falta
de critérios clínicos para o lúpus eritematoso sistêmico (LES) não impediu a instituição do tratamento específico com
corticosteróides e azatioprina. Depois de sete meses, o diagnóstico foi feito após uma manifestação da doença de
pele. Este caso mostra o valor das queixas oculares em doenças sistêmicas e como o exame oftalmológico pode
ajudar o clínico na elaboração de um diagnóstico. Também é muito importante para oftalmologistas
e reumatologistas, devido ao fato de que chama a atenção para outra hipótese diagnóstica em pacientes com neurite
óptica não-específica, mesmo com os testes laboratoriais conclusivos. Talvez alguns achados oculares merecem ser
incluídos com os critérios de diagnóstico já estabelecido para o LES.
Descritores: Neurite óptica/etiologia; Doenças do nervo óptico/etiologia; Lupus eritematoso sistêmico; Doenças do colágeno; Relatos de casos
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
3
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
1
2
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil.
The authors declare no conflicts of interest of any order and no research funding.
Recebido para publicação em 2/8/2011 - Aceito para publicação em 4/12/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 106-10
Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosus
INTRODUCTION
S
ystemic lupus erythematosus (SLE) is an
inflammatory autoimmune disease that can affect
multiple organs and systems. Its prevalence is
higher in young women and some antibodies are found
in accordance with the systemic involvement, such as:
anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SS-A) and antiLa (SS-B), anti-histone, anti-membrane and
antiphospholipid(1).
The most frequent ocular findings in SLE
described in literature are: dry eyes, corneal epithelial
erosions, mainly in the lower third of the cornea, and
changes in the retinal pigment epithelium and macula(2).
Other common fundoscopic findings are the cotton wool
spots, arteriolar narrowing, followed by increases in
excavation and optic disc pallor(3).
The cases described in literature presenting optic
neuritis as the first manifestation of SLE had already an
advanced systemic disease with retinal vascular changes,
or a severe vision loss resulting in a poor visual
prognosis(4,5).
We report below a case of optic neuropathy as the
first manifestation of SLE in the absence of the diagnostic
criteria of the disease(1).
Case report
A 35-year-old woman was admitted at Centro de
Oftalmologia Tadeu Cvintal with pain and blurred vision
in right eye (OD) for five months and pain on movement
in the left eye (OS) for three months. She had no history
of ocular problems. But she had history of migraine for
107
18 years and endometriosis. The patient also denied
having high blood pressure and diabetes mellitus.
The ophthalmologic examination revealed a best
corrected visual acuity (BCVA) of 0.30 LogMAR (20/
40) OD and 0.10 LogMAR (20/25) OS. In external
examination, the ocular motility was normal and
pupillary reflex were symmetric, but a slow reaction to
light was noticed in both eyes. The slit lamp examination
showed no alteration in cornea, iris, lens and vitreous.
The applanation tensions were 15 mmHg OD and 12
mmHg OS. Ophthalmoscopy revealed optic disc atrophy
in the right eye and a papillary edema with arteriolar
narrowing in the left (Figures 1 and 2).
The patient underwent the following tests: complete blood count (normal), erythrocyte sedimentation
rate (ESR) 16mm/1hr, antinuclear antibody (ANA)
tested positive at a titer of 1 / 160 and C-reactive protein
<5 mg/L. Doppler ultrasound and magnetic resonance
imaging of the orbit were normal. The Humphrey
automated perimetry showed a superior arcuate defect
affecting nasal and temporal quadrant in both eyes, but
deeper in the right eye (Figures 3 and 4). After these
results, the patient was treated with deflazacort 60mg/
day.
Two weeks later, as the ocular pain and the visual
impairment persisted, mainly at left (BCVA OD 0.40
LogMAR (20/50) and OS 0.30 LogMAR (20/40)) and
the patient reported dry mouth sensation, the deflazacort
dose was increased to 120mg/day. One month later,
despite the treatment, the patient had no improvement
on VA and pain. The papillary edema and vascular
narrowing associated with the results in visual field
suggested optic nerve ischemia, leading us to the
Figures 1 and 2: Optic disc atrophy OD, papillary edema and narrowed arterioles OS
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 106-10
108
Amigo MHL, Bárbara ECD, Ghirelli W
Figure 3: Automated perimetry of the right eye showing superior
arcuate scotoma affecting nasal and temporal quadrant
Figure 4 : Automated perimetry of the left eye showing superior
arcuate scotoma affecting nasal and temporal quadrants, less
intense than OD
suspicion of an optic nerve vasculitis. The patient was
then referred to the rheumatologist with the suggestion
of specific treatment for SLE despite the lack of clinical
criteria for the diagnosis. And she was treated with
prednisolone 2.5 mg / day deflazacort 30 mg / day and
azatioprona 50 mg / day.
After one month of the specific treatment the
patient reported VA improvement and lack of pain. The
BCVA was 0.30 log MAR (20/40) OD and 0.18 log MAR
(20/30) OS. The puppilary reflex remained slow, but
ophthalmoscopy revealed no edema.
Five months later the patient had the diagnosis of
SLE by a skin biopsy and hydroxychloroquine was added
to the treatment at a dose of 400 mg / day.
After 10 months of specific treatment she had
BCVA 0.18 LogMAR (20/30) OD and 0.10 LogMAR
(20/25) OS. A punctate keratitis was present and
ophthalmoscopy revealed bilateral optic disc atrophy.
The visual field was unchanged.
Four years later, the patient presented positive
tests for anti-SSA (anti-Ro) and anti-SSB (anti-La) and
the ANA was positive at a titer of 1/640. The BCVA was
0.10 log/MAR (20/25) OD and 0.00 log/MAR (20/20)
OS. The visual field was still unchanged.
Over the next nine years, the patient remained
stable despite the advent of the keratitis. And the OCT
revealed the loss of the nerve fiber layer in temporal
and inferior quadrants, nine years after the onset of the
disease (Figure 5).
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 106-10
DISCUSSION
The main cause of visual loss in patients with SLE
is the retinopathy, clinically characterized by vasculitis
(arteritis and periphlebitis), flame-shaped hemorrhages
and cotton wool spots. Arterial and venous occlusions
may be present. Such changes are found in up to 50% of
patients with SLE, and these patients usually have
advanced systemic disease (6) . The diagnosis in
these cases becomes more difficult especially in
the initial
frame of
the
disease often
presenting an evolving and often dragged atypical(7).
Fernández Fernández et al. described a case similar to ours of optic neuritis as the first manifestation of
SLE. The patient had pain on ocular movement and no
clinical data suggesting lupus activity. But the delay in
diagnosing SLE has led to repeated attacks of optic
neuritis with 50% loss of visual acuity(5).
The patient we described complained of vision
loss but showed no sign of important retinopathy. The
symptoms were due to the optic neuritis, well
characterized in opthalmoscopy, pupillary reflex and
visual field defects. Despite the suggestive clinical signs
of an idiopathic optic neuritis, the mild papillary edema
Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosus
109
Figure 5: The papillary OCT revealing the loss of the nerve fiber layer in temporal and inferior quadrants, nine years after the onset of
the disease
and visual field changes suggested an ischemic optic
neuropathy affecting both eyes within a few weeks,
pointing to the diagnosis of an inflammatory vascular
disease.
The optic neuritis secondary to SLE is a rare
manifestation, present in approximately 1% of these
patients, most of whom with some degree of systemic
involvement by the disease(6,8,9). The main findings in
these patients are the visual loss, the pain on ocular
movement and a neuropathy caused by an ischemic
process as it was observed in the present case.
There are some reports in literature of rare cases
with the vision loss as the first symptom noticed by the
SLE patients. In these reports, at the time of
ophthalmologic examination the patient already had
laboratory abnormalities consistent with the diagnosis
of the disease,(8-11) which differs from the case we reported
and makes it even more interesting because, in this
patient, the ocular changes preceded even the specific
exams for SLE and the diagnostic criteria were only met
about 7 months after the first ocular manifestations.
Autoimmune optic neuropathy can occur as a
manifestation of a vascular connective tissue disease. It
responds well to corticosteroid therapy and can become
steroid dependent, unlike our patient who did not respond
to massive doses in the treatment. Another difference is
the symptoms, where the autoimmune optic neuritis
usually is not accompanied by orbital pain(12,13).
This case shows the value of the ocular complaints
in systemic diseases. And how the ophthalmologic exam
can help the clinician elaborating a diagnosis.
It is also very important for ophthalmologists and
rheumatologists due to the fact that it calls the attention
to another diagnostic hypothesis in patients with
nonspecific optic neuritis, even with inconclusive
laboratory tests. And maybe some ocular findings deserve
to be included to the diagnostic criteria already
established for SLE.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 106-10
110
Amigo MHL, Bárbara ECD, Ghirelli W
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Corresponding author:
Wagner Ghirelli
Rua Maria Figueiredo,nº 283
Phone: 55 – 11 - 3371-3324
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO111
Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri
Pseudomonas stutzeri corneal ulcer
Fellipe Berno Mattos1, Fernanda Spinassé Agostini2, Marcelo Berno Mattos2, Diusete Maria Pavan Batista3
RESUMO
Este relato aborda um caso atípico de úlcera de córnea em uma criança de 09 anos, causado pela bactéria
Pseudomonas stutzeri, um micro-organismo oportunista cujo isolamento em olhos é extremamente raro.
Descritores: Pseudomonas stutzeri, doenças da córnea, úlcera da córnea, terapêutica
ABSTRACT
This report discusses an unusual case of corneal ulcer in a child of 09 years old, caused by the bacteria
Pseudomonas stutzeri, an opportunistic organism whose isolation in the eyes is extremely rare.
Keywords: Pseudomonas stutzeri, corneal disease, corneal ulcer, therapeutics
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) - Vitória (ES) - Brasil;
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) - Vitória (ES) - Brasil;
3
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) - Vitória (ES) - Brasil.
1
2
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) - Vitória (ES) - Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 5/11/2011 - Aceito para publicação em 29/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 111-14
112
Mattos FB, Agostini FS, Mattos MB, Batista DMP
Figura 1: Iluminação difusa à biomicroscopia no segundo dia de
atendimento em que é possível visualizar uma úlcera central rasa
(seta branca) com infiltrado estromal anterior perilesional (seta
verde), cercada perifericamente por triplo infiltrado em anel tipo
imunológico (setas vermelhas), intensa hiperemia conjuntival e
midríase farmacológica (após evidência de reação de câmara
anterior ao exame)
Figura 2: Iluminação difusa à biomicroscopia ao final do tratamento, evidenciando-se leucoma central residual
INTRODUÇÃO
sulta de hiperemia conjuntival e redução de acuidade
visual (AV) em olho esquerdo (OE), evoluindo com piora progressiva. Os sintomas surgiram após contato de pó
de giz com a superfície ocular. Mãe relata que desde o
princípio vinha lavando o olho diariamente com soro
fisiológico, mantido aberto em geladeira há meses. Em
nenhum momento a criança relatou dor, apenas leve
desconforto ocular.
A AV não corrigida era de 20/25 no olho direito
(OD) e 20/400 no OE. O OD era normal à
biomicroscopia. Já o OE apresentava pequena úlcera
central rasa medindo aproximadamente 2.2x1.2 mm,
com infiltrado estromal anterior perilesional, cercada
perifericamente por triplo infiltrado em anel tipo
imunológico, hiperemia conjuntival leve, sem reação de
câmara anterior. À palpação bidigital a pressão dos olhos
parecia normal.
Com base na história da doença atual e nos achados clínicos evidenciados, foram aventadas as seguintes possibilidades etiológicas para o caso: fungo, herpes
simples e Acanthamoeba. Para o auxílio diagnóstico
realizou-se a coleta de material através do raspado de
córnea, com a amostra sendo enviada para o Laboratório de Microbiologia do próprio hospital. O material
colhido do paciente foi semeado nos seguintes meios
de cultivo: ágar sangue, ágar chocolate e ágar
Sabouraud, sendo também imersa em tioglicolato.
Bacterioscopia corada pelo método de Gram realizada de imediato teve resultado negativo. Foi solicitado
também o antibiograma. Foram então prescritos colírios
P
seudomonas stutzeri é um bastonete Gram-negativo móvel por possuir um único flagelo polar.
É um organismo ubíquo na natureza, encontrado
difusamente em ambientes hospitalares (1), estando geralmente associado à infecção oportunista, embora o
acometimento ocular seja raro (2).
Em 1973, o primeiro caso bem documentado de
infecção por este agente foi descrito na literatura, relacionado com uma fratura de tíbia (3). Desde então, alguns
casos foram relatados, com grande espectro de acometimento (septicemia, osteomielite e artrite, endocardite,
meningite, pneumonia e/ou empiema, ectima
gangrenosa, ventriculite, infecção de aparelho urinário
e ocular) (1-8).
Neste estudo, reportamos os aspectos clínicos deste raro caso de ceratite por P. stutzeri, cuja descrição é a
primeira na literatura nacional. A sensibilidade deste
agente aos antibióticos, as similaridades clínicas com
outras ceratites causadas por patógenos mais incidentes
na população e a importância do exame laboratorial no
diagnóstico e tratamento das ceratites são também discutidos.
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, 09 anos, natural e procedente de Domingos Martins-ES, previamente hígido,
atendido no Serviço de Oftalmologia do HUCAM/UFES
devido ao quadro iniciado 20 dias antes da primeira con-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 111-14
Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri
fortificados de cefalotina (50 mg/ml) e amicacina (25
mg/ml) para serem usados de 1/1h.
O paciente evolui no dia seguinte com edema
palpebral importante, hiperemia conjuntival intensa,
mantendo úlcera com mesmas dimensões anteriores, mas
apresentando pequeno hipópio (1 mm) e células +/4+
na câmara anterior (Figura 1). Mãe relata não ter tido
condições financeiras de adquirir os colírios prescritos.
Diante da incerteza quanto à etiologia bacteriana diante do quadro, o tratamento foi iniciado com moxifloxacino
0,5% apenas 4/4 hs, atropina 1% 8/8 hs e
carboximetilcelulose sódica 0,5% 4/4 hs até o resultado
da cultura. Com 48 horas de antibioticoterapia, mesmo
em dose profilática, houve o desaparecimento do hipópio
e não era mais possível visualizar reação inflamatória
em câmara anterior, além de importante redução da
hiperemia conjuntival.
Na cultura houve o crescimento da bactéria
Pseudomonas stutzeri, cujo antibiograma demonstrava
larga sensibilidade ao moxifloxacino e a inúmeros outros antibióticos, sendo ele mantido devido à boa resposta e aceitação da criança, na mesma posologia, até o
final do tratamento.
Com um mês de terapia houve completo fechamento do defeito epitelial, enquanto que o anel
imunológico apresentou redução gradual ao longo de 3
meses, restando por fim apenas o leucoma central
cicatricial (Figura 2). A AV final do paciente, após este
período, foi de 20/30.
DISCUSSÃO
A ocorrência de lesão ocular associada à
Pseudomonas stutzeri é extremamente rara, havendo
relatos de casos de conjuntivite (1), panoftalmite associada a abscesso orbitário (2), endoftalmite após realização
de cirurgia de catarata (5) e apenas um caso de úlcera de
córnea (6).
Fatores de risco como trauma, infecção cutânea
por outro micro-organismo, cirurgia prévia (provável
aquisição nosocomial) e imunossupressão estão associados à maioria dos casos de infecção sistêmica e
extraoculares descritas na literatura. No caso da úlcera
de córnea anteriormente descrita por Brinser (6), o paciente era portador de uma cicatriz corneana, possivelmente decorrente de infecção herpética prévia, podendo ter sido este o fator predisponente para o desenvolvimento da infecção pela P. stutzeri.
No presente relato, a infecção oportunista pode
ter ocorrido em decorrência da associação da abrasão
corneana pelo pó de giz, agravada pelo ato de coçar
113
os olhos pela criança, mais a irrigação ocular com
soro fisiológico, possivelmente contaminado. Por não
haver mais amostra do soro, não foi possível realizar
a avaliação microbiológica do mesmo. É sabido que
por não apresentarem conservantes em suas formulações, as soluções salinas comercializadas apresentam segurança microbiológica e garantia terapêutica para o consumidor apenas quando usados de forma única, ou seja, um frasco para cada procedimento.
A partir do momento que os frascos são abertos, podem ser facilmente contaminados após 24 horas de
exposição ao ar ambiente, mesmo se armazenados
na geladeira.
Por ser uma bactéria raramente implicada com
infecções oculares, poucos são os relatos para que
haja uma definição de padrão de apresentação clínica. Portanto, é de fundamental importância o auxílio
fornecido pelo laboratório de microbiologia para a
elucidação do diagnóstico, uma vez que o quadro clínico de evolução lenta e indolor difere sobremaneira do encontrado em outras ceratites bacterianas,
principalmente ao das bactérias gram-negativas. Diante do observado os principais diagnósticos diferenciais a serem ponderados são as ceratites por
Acanthamoeba, fúngica e herpética. As duas primeiras são, possivelmente, mais susceptíveis de confusão com a ceratite em questão, por serem mais relacionadas a traumas e agentes contaminantes, bem
como pela distribuição semelhante no ambiente desses agentes em relação à P. stutzeri e pelas características evolutivas da lesão.
Dois diferentes estudos visaram determinar as
taxas da distribuição hospitalar de P. stutzeri, com a pesquisa bacteriana obtida de amostras de pus, sangue, urina, aspirado traqueal e broncoalveolar de pacientes internados em hospitais universitários durante um período definido. Ambos os estudos concluíram que 1 a 2%
das Pseudomonas spp. isoladas são da espécie P. stutzeri
(9,10)
. Taxas similares (1.8%) foram obtidas em um estudo
em pacientes com AIDS. A taxa mais elevada relatada
mostrou que 3% de todas as bactérias isoladas de amostras de urina eram P. stutzeri (7). Deste modo, pode-se
concluir que a P. stutzeri é igualmente distribuído na
natureza e em ambientes hospitalares, sendo considerado um microrganismo oportunista, mas raramente
patogênico.
Assim como neste relato, testes de sensibilidade para diversos antibióticos referidos em quase todos os outros relatórios epidemiológicos encontrados,
demonstraram que a P. stutzeri ao contrário da P.
aeruginosa, sua espécie mais estreitamente relacio-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 111-14
114
Mattos FB, Agostini FS, Mattos MB, Batista DMP
nada e um microrganismo reconhecidamente
patogênico, era altamente sensível aos antibióticos
usados de rotina para bactérias Gram-negativas, sendo a resposta clínica, via de regra, boa (1,3,9).
Esta sensibilidade mais elevada foi explicada por
sua ocorrência reduzida em ambientes clínicos e,
consequentemente, por sua menor exposição aos antibióticos. Mesmo quando isolados em pacientes
imunossuprimidos, nenhuma diferença significativa na
susceptibilidade antibiótica foi detectada apesar de tais
pacientes serem hospitalizados por longos períodos e
geralmente expostos a mais antibióticos e em doses mais
elevadas (3).
O interessante é que a despeito da alta
suscetibilidade observada nos inúmeros estudos, à exceção das fluoroquinolonas, resistência isolada para quase
todas as outras famílias de antibióticos já foi relatada.
Brinser citou inclusive resistência a carbenicilina (6). Isto
sugere que a P. stutzeri possua diferentes mecanismos
de resistência. Dois destes já foram descritos: alterações
proteicas e de perfis de lipossacarídeos na membrana
externa e a presença de β-lactamases (3).
Em conclusão, este relato ressalta que mesmo sendo um patógeno incomum que geralmente apresenta uma
boa resposta a antibióticos, a P. stutzeri pode estar envolvida em quadros infecciosos oculares graves, sendo o
estudo microbiológico de suma importância para o diagnóstico etiológico.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a ajuda do Dr. Angelo
Ferreira Passos, Chefe do Serviço de Oftalmologia do
HUCAM/UFES, por sua valorosa contribuição na revisão deste relato.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 111-14
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Endereço para correspondência:
Hospital Cassiano Antônio Moraes (HUCAM) Departamento de Oftalmologia
R. Marechal Campos s/nº - Maruípe
CEP 05409-011 - Vitória (ES), Brasil
Telefone: (27) 3335-7303
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO115
Relevância da biomecânica
da córnea no glaucoma
Relevancy of corneal biomechanical in glaucoma
Jorge Augusto Siqueira da Silva1, Renata Siqueira da Silva
, Renato Ambrósio Jr
2,3
2,3
RESUMO
Relato de caso de uma paciente, com córnea espessa, por distrofia de Fuchs em fase inicial, ainda com
transparência corneana preservada (edema corneano subclínico), associado à pressão intraocular (PIO) normal por
tonometria de aplanação de Goldman (TAG), que teve entretanto, o diagnóstico de glaucoma primário de ângulo
aberto com base em alterações estruturais do nervo óptico. O estudo tomográfico demonstrou padrão de paquimetria
espacial compatível com edema sub-clínico. O estudo biomecânico da córnea com o ORA (Ocular Response Analyzer,
® Reichert), associado à medida corrigida da PIO, possibilitou o entendimento da influência da córnea, que apesar
de mais espessa, levava a uma TAG falsamente reduzida (hipoestimada). O estudo da PIO com sistema de tonografia
digital de contorno (PASCAL) corroborou com os achados do ORA. Este exemplo ressalta a importância de novas
tecnologias na avaliação de pacientes com suspeita de glaucoma, e destaca que a correção da TAG, com base em
algoritmos lineares relacionados com a paquimetria central apenas, pode determinar sérios erros de interpretação
clínica.
Descritores: Córnea/fisiologia; Glaucoma; ORA; Distrofia endotelial de Fuchs; Tonometria ocular/métodos;
Relatos de casos
ABSTRACT
Case report of a patient, with a thick cornea, for Fuchs dystrophy in its early stages, yet with preserved corneal
transparency (subclinical corneal edema), associated with normal intraocular pressure (IOP) by Goldman applanation
tonometry (GAT), which was however, the diagnosis of primary open-angle glaucoma on the basis of structural
changes of the optic nerve. The tomographic study showed a pattern of spatial pachymetry compatible with subclinical
edema. The corneal biomechanical study with ORA (Ocular Response Analyzer, Reichert ®) associated with
corrected IOP measurement, allowed the understanding of the corneal influence, which, although thicker, leading to
a falsely low TAG (underestimated). The IOP study with tonography system digital (PASCAL) corroborated with
the findings of ORA. This example highlights the importance of new technologies in patients’ evaluation with
suspected glaucoma, and highlights that the correction of TAG, based on linear algorithms related to central corneal
thickness alone, can determine serious errors in clinical interpretation.
Keywords: Cornea/physiology; Glaucoma; ORA; Fuchs endothelial dystrophy; Tonometry, ocular/methods;
Case reports
Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados (CEPOA) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
1
2
Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 3/2/2011 - Aceito para publicação em 26/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18
116
Silva JAS, Silva RS, Ambrósio Jr R
INTRODUÇÃO
O
glaucoma é uma neuropatia óptica com lesões
características que causam defeitos específicos no campo visual.(1,2) O aumento da pressão
intra-ocular (PIO) é o fator de risco mais importante,
sendo também o foco da terapêutica para controle da
doença.(3,4) Variações da estrutura corneana geram alterações nas medidas da PIO, principalmente por meio da
tonometria de aplanação de Goldmann (TAG).(5,6) Diante desse fato, a córnea tornou-se objeto de estudo nas
lesões glaucomatosas já há algum tempo, principalmente com a paquimetria central, que faz a medida da espessura corneana central (ECC). A média da ECC na população é de 556 micra, segundo Ambrósio, com desvio
padrão de 35 micra, variando entre 454 e 669 micra.7 A
ECC foi demonstrada como fator de risco mais importante em pacientes hipertensos oculares.(8) A explicação
para isto está vinculada ao fato de que as medidas da
PIO através da TAG hipoestimam as aferições em
córneas com a espessura diminuída, e por isso não são
tratados,(9,10) consequentemente aumentam o risco de progressão da escavação do nervo óptico devido à constante lesão causada pela PIO aumentada.
O modelo de predição que combina os dados do
OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) e do
EGPS (European Glaucoma Prevention Study Group)
calcula para cada 40 micra de diminuição da ECC, há
um risco duas vezes maior de desenvolvimento de lesão
glaucomatosa em cinco anos.9
Outros parâmetros da córnea, como a
ceratometria, também exercem importante influência
no “erro” da medida da PIO por aplanação, que é
hiperestimada em casos de córneas mais espessas e mais
curvas. Diante desses fatos, levantou-se o questionamento
sobre a necessidade da existência de novos parâmetros
para uma melhor avaliação da córnea, frente a sua fundamental importância no seguimento dos pacientes
glaucomatosos.
A paquimetria é um exame fundamental na avaliação desses pacientes, porém o seu uso isolado pode
trazer uma série de equívocos de interpretação nos seus
resultados, tornando-se necessário o uso de novas
tecnologias, como por exemplo, o aparelho ORA (Ocular Response Analyser, ® Reichert).
O ORA é um tonômetro de sopro que utiliza um
pulso de ar extremamente controlado e monitorado em
sua intensidade, com fases ascendentes e descendentes
simétricas. O exame leva cerca de 20 milisegundos. O
pulso de ar desencadeia deformação na superfície da
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18
córnea, que passa por um primeiro momento de
aplanação, que é identificado por um pico no reflexo da
córnea (Figura 1). Após tal momento, a córnea ainda
sofre a pressão do pulso de ar até ficar ligeiramente côncava (Figura 1), e retorna ao seu estado original de modo
a passar por um segundo momento de aplanação (Figura 1). O comportamento da córnea e o sinal obtido durante o exame representam as propriedades
biomecânicas da córnea medida. A diferença entre as
pressões, nos momentos de aplanação de entrada e saída, está relacionada com a capacidade viscoelástica da
córnea de armazenar energia, denominada histerese.
Quatro parâmetros são gerados na versão atual
do software do ORA:(11)
- PIO calibrada para Goldmann;
- PIO compensada da córnea;
- Histerese;
- Fator de resistência corneana.
É possível analisar as alterações biomecânicas
sofridas, apresentando uma diminuição importante na
capacidade viscoelástica da córnea para absorver energia do sopro de ar simétrico (11)(sua fase ascendente é
idêntica a sua fase descendente).
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 54 anos, branca, do lar,
natural do Rio de Janeiro, sem comorbidades oculares
pré-existentes, em tratamento para hipertensão arterial
com Captopril 25mg 2x/ao dia, veio ao serviço com queixa de redução da acuidade visual em ambos os olhos
(AO), principalmente em olho direito. Relato de mãe
com história de glaucoma. Ao exame oftalmológico, a
paciente apresentava acuidade visual sem correção de
20/150 em AO. Realizada a refração, a acuidade passou
a 20/40 e 20/30 respectivamente. (refração: +1,75 = 0,50 x 90º - 20/40 /+1,50 = -0,50 x 85º - 20/30).
A TAG era de 18mmHg no olho direito e
17mmHg no olho esquerdo, às 17 horas. Ao exame na
lâmpada de fenda (biomicroscopia) observou-se em AO
córneas transparentes, com guttata 2+/4+ (Figura 2), catarata nuclear grau 2 e catarata subcapsular posterior
leve. Na gonioscopia, ângulo aberto até o esporão
escleral nos quatro quadrantes em AO. Campo visual
revelando diminuição difusa da sensibilidade em AO
sem alterações específicas.
Foi medida a espessura corneana central através
da paquimetria, com valor de 620 micra em AO.(7) Realizaram-se os exames de não contato e avaliação
Relevância da biomecânica da córnea no glaucoma
biomecânica com sopro de ar (ORA), tonômetro de contorno dinâmico (TCD-Pascal ® Ziemer), além da
tomografia (12,13) de córnea e segmento anterior por fotografias Scheimpflug rotacionais.(13,14) Foram apresentados os seguintes valores: Histerese = 7,9 e 8,1 mmHg
(valor normal médio = 10,17); IOPcc(PIO corrigida pela
córnea)= 26,1 e 24,2 mmHg; IOPG = 18,1 e 17,9 mmHg;
PASCAL (TCD): 27,2 e 26,5 mmHg. O estudo
tomográfico demonstrou padrão de paquimetria espacial compatível com edema subclínico. Esse padrão é sugerido quando o perfil de progressão paquimétrico é
retificado ou horizontalizado (Figura 3).(12) Retinografia
simples do nervo óptico apresentava a escavação aumentada e assimétrica, 0,8 X 0,8 e 0,6 X 0,6 respectivamente no olho direito e no olho esquerdo. Mácula sem
alterações e retina aplicada em todos os quadrantes.
117
Figura 1: Sinal do ORA
. Momento 1: primeira aplanação da córnea;
. Momento 2 : a córnea fica ligeiramente côncava;
. Momento 3 : segunda aplanação da córnea;
DISCUSSÃO
Desde a publicação do estudo OHTS (Ocular
Hypertension Treatment Study), em 2002, sabemos que
ECC é o fator preditivo mais importante para o desenvolvimento do glaucoma em pacientes hipertensos oculares.
Sendo bem claro que a medida da pressão intraocular
(PIO) é hiperestimada em córneas espessas, enquanto que
em córneas delgadas esta pressão é hipoestimada.
Porém, córneas com aumento da espessura por
edema, apresentam resistência reduzida, e, portanto um
efeito na TAG similar a córneas finas.(7)
Com isso, fica bem claro que a paquimetria continua sendo um exame de grande valor na avaliação
corneana frente ao glaucoma. No entanto, seu uso isolado passa a ser questionado diante dos possíveis equívocos no diagnóstico, que prejudicam o correto acompanhamento terapêutico do paciente.
Para o tratamento e acompanhamento clínico do
caso relatado, tornou-se fundamental a avaliação
biomecânica e tomográfica da córnea, com o ORA e o
Pentacam, que possibilitaram análise minuciosa, de um
edema corneano decorrente da distrofia de Fuchs, que
levou a uma PIO hipoestimada, sendo controlada e tratada corretamente.
Importante salientar que a aferição considerada definitivamente correta entre as mencionadas
como TAG, ORA e PASCAL somente seria possível, se
paralelamente se confirmasse a pressão na CA (câmara
anterior) com um recurso tipo canalização direta dentro
da CA e a medida hidrostática. Porém, por ser um método invasivo, este procedimento torna-se impraticável na
rotina clínica.
Figura 2: Microscopia especular
CONCLUSÃO
Diante deste caso clínico, fica inquestionável a
influência da córnea na medida da PIO por TAG. Entretanto, ela se dá de forma mais complexa que a antecipada por algoritmos lineares considerando-se exclusivamente a paquimetria central. Neste caso, se considerássemos a TAG e a paquimetria central relativamente elevada, um grave erro de interpretação ocorreria, pois
o achado de hipertensão ocular seria “mascarado”. O
diagnóstico de glaucoma é realizado com base nos achados do nervo óptico.
Entretanto, o estudo biomecânico e tomográfico
permitiu uma correta interpretação da influência da
córnea na TAG, de modo a identificar a hipertensão ocu-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18
118
Silva JAS, Silva RS, Ambrósio Jr R
Figura 3: Curva de progressão paquimétrica espacial(12) com retificação do padrão de distribuição
paquimétrico espacial
lar, e diagnosticar o glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). Tais exames devem ser considerados na
avaliação de pacientes com suspeita de glaucoma, bem
como no seu acompanhamento clínico.
9.
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segmento anterior: atualização propedêutica em cirurgia
refrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006. p. 141-9.
Endereço para correspondência
Jorge Augusto Siqueira da Silva
Rua Mem de Sá, nº 169 apto. 904 - Icaraí
Niterói (RJ), Brasil
E-mail: [email protected]/
[email protected]
ARTIGO
DE
REVISÃO119
Facoemulsificação versus extração
extracapsular no sistema público de saúde:
análise de custos para o hospital,
para o governo e para a sociedade
Phacoemulsification versus extracapsular extraction on
public health care system: cost analysis to the hospital,
to the government and to the society
Newton Kara-Junior1; Marcony Rodrigues de Santhiago2; Rodrigo França de Espindola3
RESUMO
Objetivo: Comparar custos da cirurgia de catarata em larga escala para um hospital público, para o governo
e para a sociedade, pelas técnicas de facoemulsificação (FACO) e extração extracapsular (EECP). Métodos: Foi
realizada revisão baseada principalmente em diversos estudos clínicos realizados entre 2002 e 2010, no Centro
Cirúrgico Ambulatorial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Resultados: Os gastos estimados com os insumos utilizados para as cirurgias foram de R$ 468,92 no grupo FACO e R$
259,96 no grupo EECP. As despesas hospitalares com o acompanhamento pós-operatório foram em média de R$
16,40 (42%) menores no grupo FACO. Com relação ao gasto estimado para a Previdência Social, o grupo EECP
custou em média, US$ 44,58 por paciente a mais que o grupo FACO. Conclusão: O incentivo e o investimento
governamental para a realização da FACO no SUS são socialmente justificados, deve-se considerar também a
economia dos pacientes e do sistema empresarial, bem como as vantagens clínicas para os pacientes e vantagens
econômicas para os hospitais.
Descritores: Extração de catarata/economia; Facoemulsificação/economia; Custos e análise de custos;
Custos de cuidados de saúde
ABSTRACT
Purpose: To compare the costs of cataract surgery for a public hospital, the government and the society
between the techniques of phacoemulsification (PHACO) and extracapsular cataract extraction (EECP). Methods:
A review based on several clinical studies between 2002 and 2010 at the Ambulatorial Surgical Center of the
University of São Paulo. Results: The estimated expenses associated with medical supplies used for surgery were R$
468.92 and R$ 259.96 in the PHACO and EECP groups respectivelly. The hospital expenditures in the postoperative
follow-up was approximately R$ 16.40 (42%) lower in the PHACO. Regarding the estimated spending for Social
Security, the EECP group cost an average, US$ 44.58 per patient more than the PHACO group.
Keywords: Cataract extraction/economics; Phacoemulsification/economics; Costs and cost analysis; Helath
care costs
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP),
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP),
3
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP),
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) –
1
2
Brasil;
Brasil;
Brasil.
São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 30/12/2010 - Aceito para publicação em 19/3/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24
120
Kara-Junior N, Santhiago MR, Espindola RF
INTRODUÇÃO
A
tualmente, as técnicas mais utilizadas para a
cirurgia de catarata são a extração
extracapsular manual do cristalino (EECP) e
a facoemulsificação (FACO)(1). Na maioria dos países
desenvolvidos, a FACO é a técnica mais utilizada, devido à possibilidade de rápida recuperação visual e ao
reduzido índice de complicações per-operatórias(2).
Estimativas apontam que para o Brasil compensar o surgimento de novos casos de catarata, seria necessário a realização de cerca de 500 mil cirurgias por ano.
Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2002, foram
realizadas, no Sistema Único de Saúde (SUS), aproximadamente 300.000 cirurgias de catarata. Após esse período, impulsionado por benefícios clínicos relacionados
a novas tecnologias dos facoemulsificadores(3) e das lentes intraoculares (LIOs) (4-8), e por uma maior segurança
cirúrgica(9-12), houve um aumento no número de FACOs
com implante de LIO dobrável de 64.761 em 2006 para
130.498 em 2007.
O custo para o SUS da cirurgia da catarata por
FACO com implante de LIO dobrável é de US$ 294.95,
e para a EECP com LIO rígida de US$ 193.58. Embora
o SUS financie a cirurgia de catarata por FACO desde
2001 ainda há dúvidas sobre suas vantagens e desvantagens sociais em detrimento da técnica de EECP, uma
vez que o orçamento destinado à saúde é limitado e o
aumento do gasto com um determinado procedimento
pressupõe redução de outras ações.
A presente revisão, baseada em diversos estudos
clínicos realizados, entre 2002 e 2010, no Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP), tem o objetivo de comparar o impacto
sócioeconômico da cirurgia de catarata segundo as técnicas de FACO e EECP para o hospital, para o governo
e para a sociedade.
Custo para o hospital
Kara-José Junior et al. avaliaram os gastos hospitalares do HC-FMUSP com cirurgias de FACO e EECP.
Os valores dos custos estimados das cirurgias e do acompanhamento pós-operatório, em ambos os grupos (FACO
e EECP), estão apresentados nas tabelas 1 a 3(13).
Os gastos com a manutenção do CCA-HCFMUSP
(custos fixos) são semelhantes para ambos os grupos,
porém, como as cirurgias do grupo FACO requerem aparelhagem específica (facoemulsificador), o custo
operacional da sala cirúrgica destinada à realização das
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24
cirurgias deste grupo foi acrescido do custo de depreciação do equipamento. O custo fixo por cirurgia no grupo
FACO foi estimado em R$ 36,75 e no grupo EECP em
R$ 39,95. Esses valores foram obtidos dividindo-se os
custos fixos totais do CCA-HCFMUSP (por sala/dia),
para ambos os grupos, pelo número estimado de cirurgias realizadas (por sala/dia), 16 no grupo FACO e 13 no
grupo EECP(13). A maior eficiência no uso da estrutura
física e dos recursos humanos já existentes (capacidade
instalada), com aumento do número de cirurgias, reduz o
custo individual da cirurgia. Estima-se que no grupo
FACO, a eficiência do CCA-HCFMUSP foi 23% maior
que a do grupo EECP. A otimização da unidade cirúrgica no grupo FACO diminui o custo fixo de cada procedimento, uma vez que a despesa operacional do CCA é a
mesma, independente do número de procedimentos realizados. Podemos concluir a partir dos dados apresentados na tabela 1, que a economia com a otimização do
CCA no grupo FACO, não só compensou o capital investido com o equipamento adicional como também tornou
o custo fixo de cada procedimento por FACO inferior ao
por EECP(13).
Os gastos estimados com os insumos utilizados para
as cirurgias (custos variáveis), em ambos os grupos (FACO
e EECP) foram de R$ 468,92 no grupo FACO e R$ 259,96
no grupo EECP. A diferença de R$ 208,96 reflete despesas com materiais mais dispendiosos, utilizados para as
cirurgias no primeiro grupo. Os gastos com os insumos
para a cirurgia aumentaram cerca de 80% quando a técnica de FACO foi utilizada (Tabela 2). A possível diminuição das despesas com insumos e materiais descartáveis,
quando comparadas com outros hospitais e clínicas, devese a medidas, como aquisição de materiais em concorrência pública em grandes quantidades e o uso máximo de
insumos (colírios e substâncias anestésicas são utilizados
em mais de um procedimento)(13).
Com relação ao acompanhamento pós-operatório, estimou-se que a despesa do HC-FMUSP com cada
consulta de retorno foi de aproximadamente R$ 7,66
(Tabela 3). Considerando-se que o grupo FACO necessitou, em média, de 3,00 retornos pós-operatórios e o grupo EECP em média de 5,17 retornos, conclui-se que as
despesas hospitalares com o acompanhamento pós-operatório sejam em média de R$ 16,40 (42%) menores no
grupo FACO(13).
Estima-se que as despesas associados à cirurgia e
ao período pós-operatório no grupo FACO, após 3 meses
da cirurgia, no HC-FMUSP em 2002, foram em média
de R$ 528,35 (US$ 242.23), enquanto que no grupo EECP,
foram de R$ 338,99 (US$ 155.50). Assim, os gastos hos-
Facoemulsificação versus extração extracapsular no sistema público de saúde: análise de custos para o hospital, ...
121
Tabela 1
Estimativa dos custos fixos da cirurgia de catarata
em ambos os grupos (FACO e EECP), no HCFMUSP
Gastos do CCA
(por sala/dia)
FACO (R$)
EECP (R$)
338,35
130,00
119,78
338,35
61,25
119,78
588,13
519,38
Recursos humanos
Depreciação de equipamentos
Espaço físico e consumo de água
e energia elétrica
Total
CCA - Centro cirúrgico ambulatorial, FACO - facoemulsificação, EECP - extração extracapsular
Tabela 2
Estimativa dos custos variáveis da cirurgia de catarata
em ambos os grupos (FACO e EECP), no HCFMUSP
Gastos
Insumos utilizados para o preparo
do paciente e equipe cirúrgica
Insumos utilizados para a limpeza
da sala cirúrgica
Insumos utilizados para a anestesia
Insumos utilizados para a cirurgia
Total
FACO (R$)
EECP (R$)
2,96
3,16
0,51
0,51
0,29
464,65
468,92
1,85
254,44
259,96
FACO - Facoemulsificação, EECP - extração extracapsular
pitalares no grupo FACO foram em media de R$ 189,07
(US$ 86.73) (56%) maiores do que no grupo EECP(13).
Contudo, o reembolso do SUS para a cirurgia da catarata por FACO com implante de LIO dobrável é de R$
643,00 e o por EECP com LIO rígida é de R$ 422,00. A
diferença de reembolso entre ambos os procedimentos
é de R$ 221,00. Assim sendo, estima-se que, para as condições do HC-FMUSP em 2002, a realização da cirurgia
por FACO em larga escala, é economicamente vantajosa, uma vez que a diferença entre a receita e a despesa
(lucro para o hospital) com cada procedimento é em
media de R$ 114,65 na FACO e de R$ 83,01 na EECP.
No momento atual, em que o SUS passa a financiar a
realização da cirurgia de catarata por FACO, torna-se
imperativo avaliar a exeqüibilidade econômica desse
procedimento. Este estudo ressaltou a exequibilidade da
cirurgia por FACO no HC-FMUSP em 2002(13).
Considera-se, também, que o reembolso do SUS
para cada consulta pós-operatória com tonometria (apenas do olho operado) é de R$ 5,92 e que os gastos do HCFMUSP com cada retorno são estimadas em R$ 7,66.
Nessas condições, em que a despesa com os retornos pós-
operatórios é superior à receita, é, também, evidenciada
a vantagem econômica para o HC-FMUSP, com a utilização da FACO, por requerer menor número de consultas após a cirurgia(13).
O custo da cirurgia de catarata pode ser influenciado por diferentes realidades regionais, de países desenvolvidos e em desenvolvimento. Na Espanha, Castells
et al., em estudo retrospectivo, compararam apenas os
gastos hospitalares com a cirurgia de catarata e o período pós-operatório, utilizando a técnica de FACO e de
EECP, e concluíram que os gastos com a FACO foram
41,00 euros (US$ 47.56) maiores, respectivamente
842,08 euros (US$ 977.40) e 883,16 euros (US$
1,025.08), com a utilização da EECP e da FACO(14).
No estudo dos gastos totais com a cirurgia e com o
período pós-operatório, realizado por Minassian et al.,
na Inglaterra, concluiu-se que, apesar dos gastos iniciais
serem maiores com a técnica de FACO, após seis meses,
os gastos totais mostraram que a cirurgia por FACO era
economicamente mais vantajosa, sendo o custo total da
cirurgia foi de 332,89 libras (US$ 466.06) com a FACO
e de 335,07 libras (US$ 469.10) com a EECP(15).
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24
122
Kara-Junior N, Santhiago MR, Espindola RF
Tabela 3
Estimativa das despesas (por consultas) durante o
acompanhamento pós-operatório, no HCFMUSP
Gastos
FACO (R$)
EECP (R$)
3,06
0,60
3,90
3,06
0,60
3,90
7,56
7,56
22,68
39,08
Recursos humanos:
Médicos
Não médicos
Espaço físico e consumo de água
e energia elétrica
Total para cada consulta
Total para o acompanhamento
pós-operatório completo
FACO - Facoemulsificação (total de 3 consultas de pós-operatório), EECP - extração
extracapsular (total de 5,17 consultas de pos-operatório)
Tabela 4
Comparação do custo médio total para a sociedade
com o acompanhamento pós-operatório
Sujeito
Empregadores
Pacientes
Previdência Social
Total
FACO (US$)
EECP (US$)
25.55
155.00
6.57
187.12
25.73
171.74
51.15
248.62
FACO - Facoemulsificação, EECP - extração extracapsular (p=0,10)
Ressaltaram ainda que as avaliações estimando
vantagens econômicas da cirurgia de catarata por FACO
em relação à EECP, realizadas em países desenvolvidos,
não devem ser utilizadas para Sistemas de Saúde de
países em desenvolvimento (15). Tal constatação pode ser
aplicada ao estudo realizado por Loo et al. na Malásia,
em que foi relatado gasto cirúrgico de US$ 905.25 com a
EECP e de US$ 1,127.74 com a FACO, devido, principalmente, ao pequeno número de cirurgias de catarata realizadas naquele hospital(16).
Porém, em hospitais que realizam grande número de cirurgias de catarata é possível reduzir custos. No
Hospital de Olhos H.V. Desai, na Índia, são realizadas
anualmente mais de 10.000 cirurgias de catarata. Estudos de gastos cirúrgicos nessa instituição estimam que o
custo da cirurgia por FACO seja de US$ 69.40 e por
EECP de US$ 15.82, uma diferença de US$ 53.58(17).
Embora alguns autores relatem que a utilização
de tecnologia sofisticada, aplicada na promoção da saúde ocular no Sistema Público de países em desenvolvimento, seja inviável, especialmente com relação à cirurgia da catarata, a qual consome uma expressiva parcela
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-24
do orçamento destinado à saúde pública(16), este estudo
demonstrou que, para a realidade do HC-FMUSP, a técnica de FACO é economicamente viável, oferecendo
vantagens econômicas para o hospital(13).
É sabido que mudanças no contexto político-administrativas podem influenciar a viabilidade econômica dos procedimentos. Em 2006, o Ministério da Saúde
descontinuou a Campanha Nacional de Catarata (CNC)
sob alegação de falta de verbas para custear o número
adicional de cirurgias (“extrateto”). Os hospitais voltaram a ter cotas limitadas para a realização dos procedimentos cirúrgicos. Essa medida causou impacto negativo na progressão do número de cirurgias realizadas anualmente no país, reduzindo assim, a utilização da capacidade instalada para cirurgia de catarata nos hospitais
públicos e voltando a impor mais uma barreira ao acesso da população necessitada à cirurgia corretiva: a limitação da oferta cirúrgica.
Neste contexto, Kara-Junior et al. constataram que
ao reduzir a eficiência do CCA realizando-se, por exemplo, 8 FACOs por sala, o custo fixo por cirurgia passaria a
ser de R$ 73,51 e o lucro do hospital seria de R$ 100,87
Facoemulsificação versus extração extracapsular no sistema público de saúde: análise de custos para o hospital, ...
por procedimento. No caso da realização de 4 cirurgias
por sala, o custo fixo seria de R$ 147,03, o que reduziria
o lucro do hospital para R$ 27,33. Desta forma, infere-se
que “4” seria o número mínimo de cirurgias por sala/dia,
que propiciaria lucro ao hospital e, consequentemente,
viabilidade financeira(18).
Custo para o governo
É sabido que o benefício previdenciário é concedido ao segurado, quando este é impedido de trabalhar
por doença ou acidente a partir do 15º dia de afastamento consecutivo. Para trabalhadores com carteira assinada, os primeiros 15 dias são pagos pelo empregador e, a
partir do 16º dia de afastamento do trabalho, o ônus é da
Previdência Social. Para avaliação do ônus
previdenciário, os gastos são estimados a partir do salário médio dos pacientes com vínculo empregatício.
Kara-Junior et al. 2010 estudaram os gastos da
previdência social com trabalhadores pós-operados de
FACO e EECP e constataram que o gasto médio estimado para a Previdência Social é muito maior no caso de
pacientes submetidos à EECP, pois, em geral, todos os
pacientes ficam afastados de seus empregos até o momento da alta, que ocorre mais tardiamente nos casos de
EECP. A diferença expressiva de US$ 44,58 por paciente deve ser computada na somatória dos custos públicos
totais da cirurgia de EECP (Tabela 4)(19).
Embora o custo para o SUS da cirurgia da catarata por FACO com implante de LIO dobrável seja maior
do que pela EECP com LIO rígida, a diferença de US$
101,37 no reembolso entre ambos os procedimentos deve
ser contrastada com os custos pós-operatórios para a Previdência Social. Assim, estima-se que o gasto adicional
do governo com a FACO é de apenas US$ 56,79(19).
Custo para a sociedade
Kara-Junior et al. também estudaram os gastos
do sistema empresarial com trabalhadores pós-operados de FACO e EECP e constataram que para o empregador, o tipo de técnica é indiferente para seu ônus. A
principal vantagem é que os empregados submetidos à
FACO retornam antes ao trabalho, se comparados aos
submetidos à EECP (Tabela 4)(20).
Apesar de em hospitais públicos a cirurgia não ser
cobrada, os pacientes não estão isentos de gastos. Segundo Kara-Junior et al., os gastos pessoais com transporte e
alimentação nos retornos pós-operatórios foram em média de US$ 11.00 na FACO e US$ 18.92 na EECP. Assim,
a economia média total dos sujeitos do grupo FACO em
relação aos do grupo EECP foi de US$ 16.74. A despesa
123
adicional, em consequência do maior número de retornos
no grupo EECP, assim como a disponibilidade de acompanhante, pode dificultar o seguimento pós-operatório do
paciente submetido a essa técnica. Embora a diferença
do custo médio estimado por indivíduos de ambos os grupos não tenha sido estatisticamente significante, considera-se que o valor absoluto tenha sido alto para uma amostra composta predominantemente de pessoas aposentadas e economicamente inativas(20-23).
Na comparação dos gastos médios estimados para
a aquisição de óculos, observa-se que, apesar de os gastos terem sido maiores no grupo EECP (US$ 136.00 vs.
US$ 129.20), essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,30). Tendo em vista que 33,0% dos indivíduos do grupo FACO e 37,6% do grupo EECP necessitaram de novas lentes corretoras após 180 dias da cirurgia, e o gasto médio com troca de lentes foi de US$ 14.80
no grupo FACO e US$ 17.95 no grupo EECP, a despesa
total média com óculos, nos seis primeiros meses após a
cirurgia, foi de US$ 144.00 no grupo FACO e de US$
152.82 no grupo EECP(20).
A tabela 4 mostra a comparação entre os grupos do
custo médio total do pós-operatório para os pacientes, para
o sistema empresarial (empregadores) e para a Previdência Social. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos (p = 0,10), embora o custo total
para EECP tenha sido maior (US$ 248,62 vs. R$ 187,12)(20).
Importante notar que, em ambos os grupos, a maioria dos indivíduos empregados referiu melhora na produtividade após a cirurgia. Esse fato, por si só, pode indicar o retorno do investimento do Estado com o procedimento cirúrgico, assim como melhora na qualidade de
vida dos pacientes(24).
CONCLUSÃO
A maioria dos países desenvolvidos tem adotado
recentemente a técnica FACO para a cirurgia de catarata. Contudo, questiona-se a viabilidade econômica do
emprego dessa técnica no sistema público de saúde de
países em desenvolvimento, devido ao possível aumento nos custos. Nesse contexto, o deslocamento de recursos financeiros para esse procedimento poderia resultar
em menor disponibilidade financeira para outras necessidades, diminuindo a efetividade do sistema de saúde.
Os estudos realizados no HC-FMUSP estimaram
que o custo social pós-operatório total da cirurgia de
catarata pela técnica de FACO foi de US$ 187.12, enquanto pela técnica de EECP foi de US$ 248.62. Considerando o reembolso do SUS para ambos os procedi-
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124
Kara-Junior N, Santhiago MR, Espindola RF
mentos, estima-se que o ônus social com a realização da
FACO tenha sido US$ 39.87 superior em relação à EECP,
valor aceitável quando são consideradas as vantagens
clínicas da FACO para os pacientes operados.
Conclui-se que o incentivo e o investimento governamental para a realização da FACO no SUS estejam socialmente justificados, considerando também a
economia dos pacientes e do sistema empresarial, bem
como as vantagens clínicas para os pacientes e vantagens econômicas para os hospitais.
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ARTIGO
DE
REVISÃO125
Avaliação da camada de fibras nervosas
da retina nas afecções neuroftalmológicas
da via óptica anterior
Retinal nerve fiber evaluation in neuro-ophthalmic
diseases of the anterior visual pathway
Mário Luiz Ribeiro Monteiro*
RESUMO
A avaliação da camada de fibras nervosas da retina tem grande importância no diagnóstico e acompanhamento de várias afecções da via óptica anterior. Nesta revisão, discutiremos os principais métodos de análise clínica
e instrumental da camada de fibras nervosas da retina e revisamos os principais achados encontrados nas afecções
da via óptica anterior incluindo lesões inflamatórias, isquêmicas, tóxicas, hereditárias, compressivas e traumáticas
do nervo óptico, as lesões do quiasma óptico, as do trato óptico e aquelas do corpo geniculado lateral.
Descritores: Camada de fibras nervosas da retina; Neuropatias ópticas; Quiasma; Trato óptico; Corpo
geniculado lateral; Tomografia de coerência óptica
ABSTRACT
Retinal nerve fiber evaluation is important in the diagnosis and management of several diseases of the
anterior visual pathway. In this report we review the clinical findings and the current techonologies avalilable to
analyse the retinal nerve fiber layer. We furthermore review the main findings in several disease of the anterior
visual pathways including inflammatory, ischemic, toxics, hereditary, compressive and traumatic optic neuropathies
as well as lesion of the optic chiasm, optic tract and lateral geniculate body.
Keywords: Retinal nerve fiber layer; Optic neuropathies; Optic chiasm; Optic tract; Lateral geniculate body;
Optical coherence tomography
* Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.
O autor declara inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 14/2/2011 - Aceito para publicação em 7/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38
126
Monteiro MLR
A
INTRODUÇÃO
s afecções da via óptica anterior representam
importantes diagnósticos em neuroftalmologia
e incluem doenças de origem inflamatória,
desmielinizante, isquêmica, compressiva, tóxicas,
carenciais, hereditárias ou traumáticas que acometem
os nervos ópticos, quiasma óptico, trato óptico e corpo
geniculado lateral. A avaliação clínica destas afecções
envolve tanto testes subjetivos da função visual, como a
acuidade e o campo visual, quanto métodos objetivos
que avaliem suas alterações estruturais.
A mensuração das alterações estruturais é de fundamental importância e pode ser realizada através do
exame fundoscópico que permite uma estimativa grosseira da perda neural baseada no grau de palidez do
disco óptico (DO) ou pela observação da camada de
fibras nervosas da retina (CFNR).(1) Após a observação
inicial de Hoyt, vários estudos demonstraram que existe
uma correlação entre o grau de anormalidade na função
visual e a presença de defeitos na CFNR, mesmo em
casos onde a palidez do disco óptico não é evidente.(1-3)
Outros estudos, especialmente em pacientes com
glaucoma, demonstraram também que o defeito na
CFNR pode ser um sinal precoce de dano neural, podendo preceder o defeito de campo visual (CV).(4) Portanto,
a avaliação da CFNR tornou-se de método semiológico
de fundamental importância em diversas afecções da
via óptica anterior.(5-11)
A análise da CFNR é um elemento semiológico
importante porque as alterações nestas fibras são mais
fáceis de observar e estimar do que a palidez do DO
especialmente em lesões discretas. Além disso, em alguns indivíduos o DO apresenta coloração naturalmente mais clara e é importante a observação da CFNR no
sentido de valorizar ou não uma eventual “palidez” do
disco. É importante também porque pode auxiliar no diagnóstico de diversas lesões da via óptica seja pela
detecção da perda neural, seja pela identificação de padrões específicos de perda da CFNR. Por fim tal avaliação tem também importância na estimativa da possibilidade ou não de recuperação visual e no monitoramento
do tratamento de algumas doenças.
Embora muita ênfase tenha sido dada nos últimos
anos à avaliação da CFNR em pacientes com glaucoma,
menor atenção foi destinada à importância deste dado
semiológico em neuroftalmologia. Nesta revisão, após
uma breve descrição da distribuição anatômica da
CFNR e dos principais métodos semiológicos disponíveis para avaliação da CFNR, discutiremos as alterações encontradas nas principais afecções da via óptica
desde o nervo óptico (excluído glaucoma) até o corpo
geniculado lateral.
Anatomia da camada de fibras nervosas da retina
A CFNR é composta principalmente pelos axônios
oriundos das células ganglionares da retina (CGR), juntamente com astrócitos e componentes das células de
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38
Muller12. A sua espessura é menor na periferia e maior
ao redor do DO, principalmente nas margens superior e
inferior, onde é em média de 200 micra. Já nos setores
nasal e temporal ao redor do disco, a sua espessura é
muito menor. A CFNR diminui também com a distância
em relação ao disco óptico, se mostra inversamente proporcional à idade e parece não ter relação com a área
do disco.(13)
Conhecer a distribuição anatômica dos axônios
originados nas CGR e visibilizados nas porções mais
internas da retina é de fundamental importância. Os
axônios originados a partir das CGR na mácula nasal
projetam diretamente em direção ao DO compondo
parte do feixe papilomacular. Os axônios originados na
região macular do lado temporal apresentam um padrão levemente arqueado em torno dos axônios
maculares nasais, compondo as fibras remanescentes do
feixe papilomacular. Os axônios das CGR nãomaculares que são nasais a fóvea tem um curso em linha
reta ou levemente curvo em direção ao DO, enquanto
que os axônios das CGR localizados temporalmente a
fóvea apresentam um trajeto arqueado ao redor do feixe papilomacular e entram nos polos superior e inferior
do DO. Portanto, a divisão da CFNR em partes temporal
e nasal, é feita por uma linha vertical que passa através
do centro da fóvea, e não no DO. As fibras que se originam das células ganglionares localizadas nasalmente à
fóvea cruzam no quiasma óptico enquanto que as demais não cruzam. As fibras que não cruzam no quiasma
óptico penetram o DO apenas nos polos superior e inferior, enquanto que as fibras originárias da retina nasal e
que cruzam no quiasma penetram o disco óptico em toda
sua volta (Figura 1).(12,14) Ao nível do nervo óptico as
fibras se agrupam na rima neuroretiniana, antes de iniciar o seu trajeto em direção às partes posteriores da via
óptica. Geralmente é maior inferiormente, seguido pela
região superior, depois nasal, e é mais fina temporalmente.(15)
Há também um arranjo específico das fibras em
relação à sua disposição vertical visto em corte da retina. As fibras que se originam na retina periférica tendem a permanecer mais profundamente na retina enquanto que aquelas mais centrais assumem um trajeto
mais superficial. Portanto, as fibras mais longas se situam em uma posição mais periférica enquanto que as
mais curtas são mais superficiais na retina.
Semiologia da camada de fibras nervosas retinianas
O feixe de fibras nervosas é visível à
oftalmoscopia como reflexos de fibras estriadas, mais
facilmente visibilizadas com a pupila dilatada e usando
uma luz aneritra (540 nm). A análise qualitativa da
CFNR pode ser obtida além da oftalmoscopia também
através do registro fotográfico (retinografia colorida ou
com uso de filtros, luz anerita)(1). Entretanto, estes métodos permitem apenas uma análise qualitativa, sendo
dependentes da experiência do examinador e, portanto,
altamente subjetivos. Além disso, Quigley et al.(16) cha-
Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior
Figura 1: Representação esquemática da camada de fibras nervosas da retina originárias da hemirretina temporal (em azul) e
aquelas da hemirretina nasal (em vermelho)
maram a atenção para o fato de que, em alguns casos, até
50% das fibras nervosas podem ser perdidas sem que
haja defeito na CFNR detectável através de retinografias.
Em decorrência disso, a necessidade de métodos diagnósticos que permitissem uma quantificação objetiva da
espessura da CFNR se fez necessário. Os principais instrumentos utilizados para avaliação da CFNR são: o
polarímetro de varredura a laser, o laser confocal de
varredura e a tomografia de coerência óptica.
Polarímetro de varredura a laser
O polarímetro com laser de varredura (GDx –
Laser Diagnostic Technologies, San Diego, CA, Estados
Unidos) foi um dos primeiros aparelhos com a proposta
de quantificar a CFNR peripapilar. A medida da espessura da CNFR baseia-se nas propriedades birrefringentes
da CFNR.(17) A luz polarizada ao incidir sobre um meio
birrefringente, sofre um retardo que é linearmente relacionado a espessura e propriedades ópticas do meio
birrefringente.
A birrefringência da CFNR ocorre devido a disposição paralela dos microtúbulos e neurofilamentos
axonais.(18) O GDx é constituído por um oftalmoscópio
com laser de varredura, um modulador de polarização,
um compensador de córnea e uma unidade de detecção
de polarização. Sua capacidade de fornecer medidas
quantitativas e reprodutíveis da camada da CFNR foi
demonstrada em estudos experimentais e clínicos.(17,19,20)
Embora a maioria dos estudos clínicos utilizando o GDx
tenham sido realizados em pacientes com glaucoma,
muitas outras neuropatias ópticas foram estudadas, incluindo neurite óptica desmielinizante,(21) trauma indireto do nervo óptico,(22) e neuropatia óptica isquêmica,(23)
demonstrando que o GDx pode ser uma ferramenta útil
na detecção da perda axonal em diversas afecções da
via óptica anterior.
Um dos problemas com esta tecnologia é que
127
qualquer estrutura birrefringente por onde passe o feixe
de laser altera o retardo do feixe. No olho, a córnea e o
cristalino têm birrefringência que pode ser variável de
indivíduo para indivíduo. Em decorrência disso o aparelho incorpora um compensador da birrefringência
corneana para evitar erros de interpretação. As primeiras versões dispunham de um compensador fixo de
córnea (GDx-FCC) e a versão atual dispõe de um
compensador variável da córnea (GDx-VCC) que estima e corrige o retardo devido a estruturas do segmento
anterior do olho de tal forma e medir de forma mais
acurada a CFNR peripapilar.
Estudos prévios demonstraram boa correlação
entre defeitos do campo visual e medidas do GDx obtidas nas áreas superior e inferior peripapilar,(24) no entanto, a capacidade deste instrumento para avaliar a espessura da CFNR nas regiões nasal e temporal foi questionada por alguns autores.(25,26) Em estudos utilizando
pacientes com lesões quiasmáticas, demonstramos que o
GDx falha na detecção da perda da CFNR no setor temporal do DO tanto na sua versão original (8) quanto nas
versões mais modernas com compensador variável de
córnea (GDx-VCC) ou compensação ampliada da
córnea (GDx-ECC).(27) Desta forma, embora o aparelho
possa ser útil na quantificação da CFNR média do DO,
deve ser usado com cuidado quando o defeito de fibras
for predominante no setor temporal do DO como ocorre
com várias afecções neuroftalmológicas.
Laser confocal de varredura (LCV)
O LCV é um aparelho que utiliza a tecnologia do
laser confocal, na qual um pequeno feixe de laser rapidamente escaneia a superfície retiniana horizontal e
verticalmente. A luz refletida de cada ponto iluminado
passa através de uma pequena abertura que é
posicionada de tal forma que o plano focal da retina e
aquele do sensor de luz estão opticamente conjugados.
Uma série de imagens confocais é coletada e processada para calcular uma representação tridimensional da
superfície da retina e do disco óptico.
O aparelho mais conhecido que utiliza o princípio do LCV é o tomógrafo retiniano de Heidelberg
(HRT). O instrumento original (HRT I) foi seguido de
modificações para o HRT II que usa um laser diodo de
670 nm e produz imagens de 384 X 384 pixels espalhados por uma área de 15 x 15 graus. Desta forma é possível analisar o tecido em camadas (ou secções), que podem variar de 16 a 64, dependendo da profundidade da
estrutura tridimensional final.
O HRT fornece, portanto, imagens tridimensionais
topográficas do DO e da CFNR adjacente ao disco. O
software automaticamente calcula uma série de
parâmetros incluindo a área do disco, área, profundidade e volume da escavação, área e volume da rima neural
e a relação escavação disco. Estes cálculos são baseados
em um plano de referência arbitrário situado 50 µm abaixo da superfície do feixe papilomacular e também baseados em um contorno do disco determinado pelo examiRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38
128
Monteiro MLR
nador. Os resultados são altamente reprodutíveis e considerados precisos para medir alterações topográficas.
Para estimar a CFNR o software do HRT mede a altura
da retina ao longo de um contorno em volta do disco e
subtrai a altura do plano de referência. Assim o HRT
mede a superfície retina diretamente e apenas estima a
CFNR indiretamente.
Tomografia de coerência óptica
A tomografia de coerência óptica (TCO) é uma
modalidade de aquisição de imagem não-invasiva, que
obtém imagens tomográficas de alta resolução, através
de cortes transversais das estrutras internas da retina,
por meio da medida de atraso do “eco luminoso” e a
intensidade de reflexão da luz (próxima ao
infravermelho – 820nm) nos tecidos.(28) A construção da
imagem é análoga a ultrassonografia modo B, só que usa
a luz ao invés do som, baseia-se no princípio da
inteferometria de baixa coerência. A resolução das imagens pode variar de acordo com a versão e tipo de aparelho, sendo na ordem de 10 micra para sua versão mais
amplamente utilizada (Stratus-OCT; Carl Zeiss Meditec),
mas podendo chegar na ordem de 5 micra nos aparelhos
de nova geração, as TCO de alta resolução.
Atualmente duas variantes da tecnologia são disponíveis. A primeira utiliza a tecnologia domínio do tempo (TD, do inglês time-domain), disponível na versão comercial Stratus-OCTTM (Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin,
CA, EUA) que consegue resolução axial que varia de
128 a 768 pontos (A-scans), com um tempo de aquisição
de 0,32 a 1,92 segundos respectivamente, dependendo da
estratégia de aquisição utilizada. Tal tecnologia proporciona uma resolução axial menor do que 10 µm e uma resolução transversal de 20 µm aproximadamente.(29)
A habilidade da TCO-TD em produzir medidas
quantitativas e reprodutíveis da CFNR tanto em olhos
normais como doentes foi demonstrada previamente em
diversos estudos clínicos. (30,31) O protocolo de
escaneamento para avaliação da CFNR mais amplamente
utilizado é o fast RNFL thickness. Este protocolo consiste
em três scans consecutivos 3600 ao redor do disco óptico
com diâmetro de 3.4mm, cada scan é composto por 256 Ascans e obtidos em um única sessão com 1.92 segundos de
duração. Os valores obtidos são da espessura média da
CFNR, em quatro quadrantes (900 cada) e doze segmentos de 300 cada. A espessura da CFNR é determinada pelo
software do aparelho de acordo com a extensão da camada vermelha de alta refletividade que aparece junto a
interface vitreorretiniana.(93)Existe no banco de dados do
próprio aparelho uma escala normativa em cores para
comparação em percentis, sendo verde para valores normais (5 < p < 95%), amarelo limítrofes (1 < p < 5%),
vermelho diminuído (0 < p < 1%) e o branco (acima da
média, 95 < p < 100%). O protocolo de análise disponível
no próprio software do Stratus-OCT mais utilizado é RNFL
Thickness Avarage Analysis Report.
Aprimoramentos na tecnologia da TCO foram
introduzidas recentemente, incluindo aparelhos de alta
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38
resolução, que utilizam o princípio do domínio de Fourier
(FD do inglês Fourier Domain) para geração de imagens
a uma velocidade de varredura mais alta. Imagens
seccionais da retina com uma resolução até 5 vezes maior
que a TCO convencional podem assim ser adquiridas. Esse
aumento da resolução e da velocidade de varredura permite uma captura de imagens da alta densidade dos tecidos retinianos enquanto minimiza os artefatos gerados
pela movimentação ocular. A TCO-FD ao invés de ajustar a posição do espelho de referência, grava a informação interferométrica usando um espectrômetro, gerando
uma velocidade de varredura de 18.000 até 25.000 scans/
segundo do tipo A, com resolução axial de 5µm e uma
resolução horizontal de 20 µm ou menor. Essa tecnologia
fornece também varreduras em scan B em alta resolução (até 4096 pixels de resolução) e imagens volumétricas
tridimensionais que cobrem uma área da retina de até 6
x 6 mm. O aumento da resolução axial permite melhor
visualização das camadas intrarretinianas como a dos
fotorreceptores, das plexiformes, nucleares, das células
ganglionares e da CFNR.(32-36)
Tipos de alterações da camada de fibras nervosas
Quando um axônio é lesado de forma irreversível,
ocorrem dois tipos de degeneração: a anterógrada
(walleriana) e a retrógada. (37) A degeneração
anterógrada ocorre na porção distal do axônio que foi
separado do seu corpo celular, enquanto que a degeneração retrógada ocorre no segmento proximal do nervo
que permanece em contato com corpo celular. Apesar
da degeneração anterógrada se tornar próximo de completa dentro de 7 dias após a lesão, a porção do axônio
que permanece conectada ao corpo celular, e o próprio
corpo celular, mantém a aparência normal por 3 a 4 semanas. Após este período, entretanto, a estrutura restante inteira (o corpo celular e axônio a partir do ponto da
lesão) degenera rapidamente, tanto que por volta de 6 a
8 semanas após uma lesão grave ao nervo óptico, nenhuma célula ganglionar afetada permanece viável.(37,38)
Com resultado deste processo degenerativo conseqüente a lesão da fibra nervosa e morte da CGR, aparecem
os defeitos na CFNR e palidez do DO.
Como já mencionado a palidez é difícil de ser
quantificada, sendo assim, a perda axonal é mais facilmente estimada observando-se a CFNR peripapilar. Tal
visibilização, no entanto, exige treinamento clínico e
observação cuidadosa sendo este o motivo pelo qual o
assunto passa despercebido por grande parte dos oftalmologistas. Dois padrões principais de perda axonal ocorrem: a perda difusa e a perda localizada.
Perda difusa da camada de fibras nervosas
A perda completa da CFNR é facilmente reconhecida pela exposição de detalhes anatômicos da retina e da coróide. Assim pequenos vasos e detalhes da
retina que normalmente são obscurecidos pela CFNR
se tornam aparentes. A retina sem fibras assume um padrão mosqueado. As margens do disco óptico se tornam
Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior
129
Figura 2: Perda difusa da camada de fibras nervosas retiniana:
falta de estriações peripapilares e exposição dos vasos retinianos
Figura 3: Representação de um defeito focal na camada de fibras
nervosas da retina (seta)
muito bem definidas (Figura 2).
Perda difusa e parcial das fibras que seja uniformemente distribuída pelo nervo é muito mais difícil de perceber ao exame clínico, principalmente se for bilateral. Casos parciais unilaterais são melhor avaliados do ponto de
vista clínico pela comparação com o olho contralateral
seja à oftalmoscopia, seja através de fotografias.
vários tipos de lesões do nervo óptico, embora a maioria
das lesões possa também causar atrofia difusa das fibras,
principalmente nas fases mais avançadas da doença. O tipo
de perda de fibra representa assim a morte axonal decorrente de qualquer tipo de lesão. As principais neuropatias
ópticas são representadas pelas neuropatias inflamatórias/
desmielinizantes, isquêmicas, hereditárias, tóxicas,
carenciais, compressivas e traumáticas.
Perda focal das fibras nervosas retinianas
Perda focal significa redução das fibras em uma
região circunscrita da via óptica anterior e sua parte
correspondente na CFNR. A aparência do defeito depende da profundidade, largura e posição em relação ao
disco óptico.(2) Defeitos profundos e de toda espessura
são mais fáceis de diagnosticar que os parciais. Os defeitos focais são delimitados por curvas que acompanham
o arranjo curvilinear da CFNR nos feixes de fibras e
sempre reduzem em direção ao DO (Figura 3).
Defeitos focais pequenos são geralmente melhor
vistos a uma distância 1 a 3 discos ópticos afastada da
cabeça do nervo óptico, sendo mais reduzidos próximo
ao disco óptico. Defeitos mais largos, em forma de cunha, podem ser vistos até uma distância maior.
A distribuição dos defeitos focais da CFNR depende do local da lesão na via óptica anterior. Um acometimento frequente é aquele que envolve o feixe
papilo-macular, com perda importante das fibras no setor temporal do disco óptico (Figura 4).
Do ponto de vista prático, o tipo de defeito pode
ser dividido nas lesões do nervo óptico, do quiasma
óptico, do trato óptico e do corpo geniculado lateral.
Alterações na camada de fibras nervosas
nas lesões dos nervos ópticos
Defeitos focais são frequentemente encontrados em
Neuropatias inflamatórias
As neuropatias inflamatórias são frequentes e
englobam as doenças desmielinizantes e imuno-mediadas, idiopáticas ou infecciosas. Na fase aguda o DO pode
ser normal ou apresentar edema que geralmente é discreto a moderado. Exsudatos podem ocorrer e hemorragias são incomuns. A perda da CFNR começa após um
mês da crise de neurite óptica e continua por 3 a 6 meses
quando então aparecem os defeitos na camada de fibras.
Os defeitos podem ser focais ou difusos, ocorrendo em
até 80% dos pacientes com neurite óptica.(10) Existe uma
preferência para o acometimento do setor temporal, com
perda importante do feixe papilo-macular (Figura 4).
A TCO é um método importante na quantificação
da lesão axonal decorrente de neurite óptica aguda e já foi
bastante investigado em casos onde o acometimento do
nervo óptico está associado à esclerose múltipla (EM).
Quando comparado a controles normais os olhos acometidos por neurite óptica apresentam uma redução de 33-46%
da CFNR à TCO.(39,40) O afilamento é predominantemente
no quadrante temporal, envolvendo o feixe papilomacular
e se torna evidente de 3 a 6 meses após o episódio agudo.(40)
Pacientes com perda mais grave da CFNR e com afilamento
intenso da mesma tem menor chance de recuperação visual.(11) Costello et al. concluíram que uma medida de CFNR
de 75µm ou menos implica num prognóstico ruim quanto à
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38
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Monteiro MLR
de papila que pode ser desde discreta até muito grave. O
prognóstico visual é geralmente mais grave do que na
neurite óptica da NMO do que naquela de causa
idiopática ou associada a esclerose múltipla.(45)
Estudos usando TCO mostram que a CFNR se
mostra significantemente reduzida em pacientes com
NMO comparada a controles ou pacientes com esclerose
múltipla.(46) O afilamento envolve os 4 quadrantes do
disco, com predominância de acometimento dos
quadrantes superior e inferior quando comparado à EM.
Por outro lado, na EM o acometimento é preferencial no
setor temporal do DO.(11,40)
Desta forma nas neurites ópticas a quantificação
da perda neural é importante não apenas para o diagnóstico da perda neural existente na doença seja no olho
acometido seja no olho contralateral de indivíduos com
esclerose múltipla como também serve para monitorar
evolução da doença principalmente quando se administram novos tratamentos.
Figura 4: Perda da camada de fibras nervosas predominante no
setor temporal do disco óptico. Observe a ausência de estriações
referentes às fibras nervosas entre as setas
recuperação visual.(40) Perdas menores mas significantes
também já foram observadas em olhos contralaterais àqueles que tiveram neurite óptica em pacientes com esclerose
múltipla indicando a existência de lesão subclínica naquela condição.(41)
Uma vez que a retina é o único lugar onde os
axônios podem ser visibilizados diretamente, a
quantificação da CFNR abriu um potencial muito grande de avaliação de neurodegeneração existente na EM,
ou seja uma janela para a monitorização da doença.
Vários estudos identificaram que em olhos de pacientes
com EM que tiveram neurite óptica existe uma perda da
CFNR em média de 20 a 38 µm, enquanto que em olhos
assintomáticos dos mesmos pacientes existe uma perda
em torno de 7 µm. Estes estudos enfatizam a importância de se examinar cuidadosamente a CFNR nos pacientes com EM, especialmente quando se tenta monitorar
o efeito de tratamentos destinados a prevenir ou reduzir
a perda neural nesta afecção.(42) Embora a maior parte
dos estudos tenha sido feita usando a TCO outros investigadores documentaram também a utilidade do
polarímetro de varredura a laser na avaliação dos pacientes com esclerose múltipla.(21,43,44)
A neurite óptica pode também fazer parte da
neuromielite óptica (NMO) uma condição idiopática,
desmielinizante e necrotizante do sistema nervoso central que acomete o nervo óptico e a medula espinhal.
Estudos recentes indicam que se trata de uma doença
distinta da EM, caracterizada pela presença de
anticorpos antiaquaporina 4. Embora tradicionalmente
tenha sido considerada uma condição monofásica e bilateral, atualmente se sabe que o acometimento do nervo óptico pode ser uni ou bilateral e pode ocorrer antes
ou depois da mielite transversa. Na fase aguda geralmente há edema do DO e na fase crônica existe palidez
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Neuropatias ópticas isquêmicas
A neuropatia óptica isquêmica mais comumente
afeta a porção anterior do nervo óptico e se caracteriza
por edema de disco na fase aguda e palidez significativa
algumas semanas depois, sem recuperação visual importante. Esta forma é denominada neuropatia óptica
isquêmica anterior (NOIA) e pode ser classificada em
de causa arterítica e não arterítica. (NOIA-NA). Enquanto a forma arterítica se mostra decorrente do
envolvimento das artérias ciliares posteriores por
arterite temporal, a fisiopatogenia da forma não arterítica
é conhecida apenas em parte, acreditando-se ser uma
doença multifatorial.
A NOIA-NA é a neuropatia óptica mais comum
no idoso. Acredita-se que o local do enfarto do nervo
óptico se situa na porção retrolaminar do nervo, suprida
pelas artérias ciliares posteriores curtas. Várias hipóteses etiopatogênicas incluem a hipoperfusão da
microcirculação ou defeito na autoregulação dos vasos.
A afecção geralmente acomete discos pequenos, os chamados “disco de risco”.(47) Na fase aguda ocorre edema
do DO geralmente associado a hemorragias
peripapilares. O edema pode ser difuso ou segmentar,
neste caso mais comumente no pólo superior do disco
óptico. Na fase aguda a TCO revela aumento da CFNR
consistente com edema do DO e da retina peripapilar.(48)
Quatro a seis semanas após o evento o edema de papila
regride e aparece a palidez do disco. A perda de CFNR
pode ser segmentar superior (mais comum) (Figura 5)
ou difusa. Ocorre afilamento dos vasos retinianos, redução da rima neural e perda da CFNR. O afilamento se
desenvolve ao longo de alguns meses e estabiliza 6 meses após a crise.(49) O laser confocal de varredura também já foi usado para avaliar o nervo óptico na fase
crônica da NOIA-NA e mostrou afilamento significativo da CFNR comparado com normal.50 Estes métodos
usualmente mostram afilamento da CFNR não apenas
no local onde existe atrofia óptica visível mas também
Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior
Figura 5: Palidez e perda da camada de fibras nervosas no setor
superior do disco óptico após neuropatia óptica isquêmica; Observe estreitamento arteriolar na região superior
em outros setores do DO.
A análise quantitativa do DO revela na fase crônica afilamento significativo da CFNR, que se desenvolve ao longo de meses até estabilizar 6 meses após o
evento. Estudos com o LCV indicam que olhos afetados
tem redução importante da CFNR quando comparada
com normais.50 Estudos com a TCO também mostram
perda da CFNR e evidenciam que após a NOIA existe
perda da CFNR não apenas no setor acometido pela
perda de campo visual indicando que a perda de fibras
pode ir além do local de palidez do DO.(51) O afilamento
da CFNR também pode ser bem demonstrado na fase
crônica da doença através do GDx.(23,52)
Neuropatias compressivas
Compressões do nervo óptico por lesões na órbita,
no canal óptico ou no nervo óptico intracraniano produzem perda de acuidade visual, visão de cores e defeito de
campo visual. A perda visual é lenta e progressiva e pode
haver proptose associada nos casos de lesões orbitárias.
As lesões compressivas podem ser causadas
por tumores orbitários extrínsecos ao nervo óptico,
tumores do nervo óptico como o meningioma e o
glioma, orbitopatia distireoidiana e displasias ósseas. Em quase todos os casos a perda é muito lenta e
quase nunca existe uma fase aguda da neuropatia. O
aspecto do nervo óptico depende do estádio da apresentação, do local da compressão e da duração da
compressão. Lesões infiltrativas devido a doenças
hematológicas malignas como leucemias e linfomas
também podem ocorrer.
Embora na fase aguda possa ocorrer edema do
DO na maioria destas neuropatias,(53-56) a sua característica principal é a do desenvolvimento progressivo de perda
da CFNR que pode ser identificada e quantificada seja
pela polarimetria com laser de varredura seja pela TCO.
131
Neuropatias hereditárias
As neuropatias ópticas hereditárias representam
um grupo de afecções do nervo óptico diretamente relacionadas a herança genética. Podem ser isoladas, associadas a outros sinais neurológicos e sistêmicos e podem
também fazer parte de uma doença neurológica
degenerativa como as mucopolissacaridoses e as
lipidoses. Do ponto de vista do oftalmologista as principais neuropatias hereditárias são: a atrofia óptica
dominnante e a Doença de Leber.
A atrofia óptica dominante (AOD) é a neuropatia
óptica hereditária mais comum. O quadro clínico se caracteriza por início insidioso, ocorrendo na maioria dos
casos antes dos 10 anos de idade, embora usualmente os
pacientes não sejam capazes de dizer com exatidão quando começou a afecção. Geralmente há piora lenta e progressiva da acuidade visual com a idade. A doença é bilateral, caracterizada por redução da acuidade visual, leve
a moderada (em torno de 20/60), podendo variar de 20/
20 a conta dedos. A perda visual geralmente é reduzida
de forma semelhante nos dois olhos, sendo que a grande
maioria permanece com acuidade visual melhor que 20/
200. Uma grande proporção de casos pode ser atribuída a
uma mutação no gene denominado OPA 1 e a incidência
estimada é de 1:10.000 a 1:50.000 indivíduos.
O exame clínico característico inclui ainda a redução na visão de cores e a presença de escotomas centrais, paracentrais ou cecocentrais ao campo visual que
geralmente são pequenos. Ao fundo de olho se observa
palidez de papila que pode ser discreta no setor temporal ou ser mais difusa e acentuada. Pode ocasionalmente
haver escavação da papila causando confusão com
glaucoma.(57) Na AOD ocorre perda difusa da CFNR mas
mais acentuada no setor temporal do disco óptico. Este
achado é consistente com perda preferencial do feixe
papilomacular.(57,58) Geralmente não ocorrem defeitos
em fenda ou cunha nas arcadas como costuma ocorrer
no glaucoma ou mesmo na esclerose múltipla. Este padrão de perda de fibras já foi documentado de forma
adequada pela TCO que pode ser útil para monitorar a
progressão da doença e auxiliar na diferenciação com
outras neuropatias, como o glaucoma, na qual o acometimento do setor temporal não ocorre ou é muito tardio.
Kim e Hwang avaliaram 32 olhos de 16 pacientes com
AO dominante e encontraram defeito no quadrante temporal do disco óptico em 90,6% dos olhos achado estes
bastante diferentes do que se observa no glaucoma.(58)
A neuropatia óptica hereditária de Leber
(NOHL) é uma doença mitocondrial de transmissão
materna que se caracterizada por perda visual de evolução aguda ou subaguda. A doença é bilateral e causa
perda grave da visão ocorrendo geralmente em indivíduos do sexo masculino, com idade preferencial da segunda à quarta década de vida. A predominância pelo
sexo masculino varia entre 80 a 90% na maioria dos
pedigrees relatados.
A perda visual geralmente se inicia de forma
indolor em um dos olhos. O segundo olho é afetado se-
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manas ou meses depois. Quase todos os pacientes terão
o acometimento do segundo olho em um período de 1
ano. Geralmente a progressão da perda visual é subaguda,
com deterioração da função visual ao longo de semanas
ou meses até a sua estabilização. A acuidade visual varia desde ausência de percepção luminosa até 20/20,
embora a maior parte dos pacientes tenha acuidade visual pior que 20/200. A visão de cores também é afetada,
mas geralmente junto com a perda de acuidade visual.
As reações pupilares mostram um defeito pupilar
aferente, embora possam estar relativamente preservadas, quando comparado ao acometimento em outras
neuropatias. Os defeitos de campo visual geralmente são
do tipo escotoma central ou cecocentral. O escotoma
pode ser relativo nas fases iniciais da doença mas logo
se torna denso e absoluto.
Na maioria dos pacientes com NOHL a perda
visual permanece grave e fica permanente. No entanto,
alguns indivíduos podem apresentar recuperação visual, que pode ser importante, mesmo meses ou anos após
a perda visual. A recuperação pode ser na forma de uma
melhora muito gradual da visão central, às vezes restrita a uma pequena ilha central de recuperação da visão.
A recuperação visual ocorre com maior freqüência em
algumas do que em outras mutações mitocondriais.
Pelo menos quatro mutações já foram identificadas,
nas posições de número 3.460, 11.778, 14484 e 15.257 do
DNA mitocondrial, que é importante para a formação de
diversas enzimas do sistema produtor de energia da célula, a fosforilação oxidativa. Três delas são denominadas
mutações primárias e respondem por pelo menos 90%
dos casos de NOHL, localizadas nas posições 11778 (69%
dos casos), 3460 (13% dos casos) e 14484 (14% dos casos). Não há nenhuma medida terapêutica efetiva conhecida para a NOHL mas pode ocorrer melhora espontânea principalmente nos portadores da mutação 14484.
As alterações no DO e na CFNR podem ser divididas em fases aguda e crônica. Na fase aguda, o exame
fundoscópico pode mostrar edema na CFNR, hiperemia do
disco óptico com pseudo-edema de papila e vasos
telangiectásicos na retina peripapilar. Este aspecto é bastante típico e se caracteriza pela presença de
microangiopatia telangiectásica peripapilar associada à
edema da camada de fibras nervosas, mas com ausência de
extravasamento de contraste na angiofluoresceinografia.
Comunicações arteriovenosas em graus variáveis podem
ser vistas à angiofluoresceinografia.Tais achados estão presentes na fase sintomática na doença, nas primeiras semanas ou meses, tendendo a desaparecer em seguida. Alguns
pacientes, no entanto, quando examinados na fase aguda
tem o disco óptico e CFNR de aspecto normal, não apresentando os achados acima.(59,60)
Com o tempo as arteríolas e capilares do lado temporal do disco óptico se tornam estreitados e começa a
haver a perda axonal no feixe papilomacular. O edema
do DO desaparece e dá lugar à palidez do disco óptico e
rarefação da CFNR, inicialmente acometendo o setor temporal depois progredindo para os demais setores. Na fase
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crônica, pode também ocorrer escavação do disco óptico
o que também pode levar a confusão com neuropatia
óptica glaucomatosa. No entanto, diferente do glaucoma
no qual a rima neuroretiniana remanescente tem cor normal na NOHL existe palidez acentuada do setor temporal. Além disso, a profundidade e grau de escavação não é
tão acentuada como no glaucoma.
A TCO mostra na fase aguda espessamento da
CFNR correspondendo ao achado clínico de edema do
disco. Na fase atrófica há afilamento acentuado da CFNR
documentado pela TCO. Barboni et al.(61) avaliaram a
CFNR de 38 pacientes com NOHL, classificados em fase
precoce, quando com menos que 6 meses de duração da
doença (8 pacientes) fase atrófica nos demais. A CFNR
foi avaliada com a TCO-TD e foi encontrado um
espessamento da espessura média da CFNR assim como
no quadrante superior, inferior e nasal nos olhos na fase
aguda. Na fase crônica os olhos mostraram afilamento
da CFNR em todas as regiões. Estes dados indicam que o
feixe papilomacular parece acometido mais precocemente do que os demais setores do disco óptico.(61)
Neuropatias tóxicas e carenciais
As neuropatias ópticas tóxicas e carenciais se manifestam de forma semelhante no disco óptico, decorrente de
dano de causa nutricional e/ou tóxica.(62) De maneira geral, estas afecções apresentam em comum perda visual
geralmente bilateral, indolor, insidiosa e progressiva, ou,
em casos específicos, de aparecimento súbito (como no caso
da ingestão de metanol, por exemplo), com perda de campo visual com características bem típicas como escotoma
central ou cecocentral, preservando a periferia. Apesar de
nos estágios iniciais a aparência do disco óptico ser normal
ou levemente hiperemiado, nas fases mais tardias da doença é que encontramos as alterações oftalmoscópicas mais
características, a palidez de disco. O grau de palidez é variável, mas existe uma preferência para a palidez ser mais
proeminente no setor temporal do disco.
A maioria das lesões é bastante rara, sendo a mais
importante a neuropatia óptica do alcoólatra, também
chamada ambliopia tabaco-alcool, embora o efeito do
fumo seja questionável e todas as evidências indiquem
que se trate na verdade de uma neuropatia óptica
carencial, bilateral e simétrica que parece ser devido a
combinação dos efeitos do cianeto decorrente da exposição ao tabaco e a redução da vitamina B12 e folato
secundário ao consumo de etanol. No entanto, a
neuropatia óptica ocorre também em alcoólatras que
não são fumantes.(63)
Na fase aguda o aspecto do DO é normal ou se
observa discreto edema. Nas fases mais avançadas ocorre redução progressiva da CFNR, particularmente no
feixe papilomacular (Figura 6). Quando o tratamento é
instituído geralmente existe melhora visual a não ser
nas fases avançadas da doença onde há atrofia grave do
feixe papilomacular.
A TCO mostra afilamento da CFNR no setor temporal associada a aumento da espessura das fibras nos
Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior
133
Figura 6: Fotografia de paciente com neuropatia óptica tabaco-alcool com palidez e perda da camada de fibras nervosas retinianas no
setor temporal de ambos os olhos
demais quadrantes.(64) Com o tempo a elevação da CFNR
normaliza e geralmente persiste o afilamento temporal.(65) Recentemente avaliamos 3 pacientes com perda
visual progressiva associada a alcoolismo e carência
nutricional através da TCO-TD.(66) Dois pacientes demonstraram perda acentuada da CFNR no setor temporal do disco óptico em correspondência com o escotoma
cecocentral que apresentavam (Figura 7).
No entanto, um terceiro paciente tinham medidas
da CFNR dentro dos limites da normalidade ou até mesmo aumentada em alguns setores, com base nos dados
normativos do aparelho, de forma semelhante ao que já
foi observado em outras neuropatias tóxicas.(66) Estes
achados indicam que de forma análoga ao que se observa na fase aguda da NOHL e de algumas neuropatias
tóxicas o aumento da CFNR nas fases iniciais pode dificultar a observação de eventual perda neural associada
que só será percebida quando da redução do edema
axonal na fase crônica. Este conhecimento é importante
para evitar confusão diagnóstica.
Neuropatia óptica traumática
A neuropatia óptica traumática (NOT) é uma
condição grave que pode ser uni ou bilateral e pode ocorrer por mecanismo direto ou indireto. Traumatismo direto resulta de lesões penetrantes na órbita enquanto que
o trauma indireto resulta de traumatismo fechado no
qual a onda de choque atua no canal óptico levando à
perda visual. A perda visual geralmente ocorre associada a lesões frontais ou temporais. Pode haver melhora
visual, particularmente no trauma indireto do nervo
óptico, mas isso nem sempre ocorre.
Na fase aguda, no caso dos traumatismos posteriores na órbita ou ao nível do canal óptico, o DO tem aspecto normal. Algumas semanas depois ocorre atrofia progressiva das fibras nervosas o que pode ser demonstrado
clinicamente e com o uso do polarímetro de varredura a
laser ou pelo uso da TCO.(67,68) Em um estudo recente observando sequencialmente 3 pacientes com trauma indireto do nervo óptico que foram avaliados semanalmente
por 5 semanas e também ao redor da décima segunda
semana após o trauma. Todos os pacientes apresentaram
redução progressiva da CFNR evidenciada na segunda
semana após o trauma e se acentuando na quarta semana
mas se tornando mais acentuada 12 semanas depois.(68)
Na fase crônica, portanto, existe atrofia das fibras e do
nervo óptico com perda irreversível da visão em diferentes graus dependendo da gravidade da lesão. Nos casos
graves a palidez do disco óptico se torna aparente 3 a 4
semanas após o trauma e progride para atrofia completa.
Em casos mais leves a palidez ocorre mais tarde e pode
ser discreta. Na fase crônica a escavação do disco é
incomum mas pode ocorrer. Observa-se perda difusa da
CFNR que pode ser quantificada pela polarimetria de
varredura a laser ou pela TCO.(68)
Lesões do quiasma óptico
Lesões compressivas do quiasma óptico são mais
comumente decorrentes de tumores hipofisários. Outras
causas incluem os craniofaringeomas, meningioma
supraselar e aneurismas. A característica clínica mais
importante é o desenvolvimento de hemianopsia
bitemporal decorrente do acometimento preferencial das
fibras cruzadas.(69) As alterações no disco óptico estão
ausentes no começo do quadro e se manifestam quando
existe lesão axonal irreversível. A disposição das fibras
nervosas da retina no quiasma óptico é responsável pelo
padrão da perda axonal na compressão quiasmática. As
fibras da retina temporal atravessam diretamente o
quiasma óptico em direção ao trato óptico ipsilateral,
enquanto as fibras da retina nasal cruzam o quiasma
óptico para o trato óptico contralateral.
Lesões quiasmáticas extensas acometendo a porção mediana do quiasma e afetando as fibras cruzadas
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38
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Figura 7: Tomografia de coerência óptica de paciente com neuropatia tabaco-álcool evidenciando perda das fibras no setor temporal
de ambos os olhos (setas)
de forma grave com preservação das fibras não cruzadas geralmente apresentam sinais característicos ao fundo de olho. As fibras que cruzam no quiasma tem seus
corpos celulares na retina nasal e são lesados enquanto
que as fibras da hemirretina temporal, que penetram o
disco óptico superior e inferiormente são preservadas. A
representação oftalmoscópica da perda de fibras nervosas da hemirretina nasal é conhecida como atrofia em
banda do nervo óptico, onde se observa palidez do disco
óptico nos setores nasal (correspondendo às fibras da
retina nasal periférica) e temporal (correspondendo às
fibras maculares nasais) associada à rarefação do aspecto estriado da CFNR nos mesmos setores. (70)
Mikelberg e Yidegiligne relataram que, embora ocorra
à preservação das fibras da retina temporal que penetram o disco óptico pelas arcadas superior e inferior,
existe perda axonal significativa também nestas arcadas, uma vez que parte das fibras nervosas destes setores
também se originam da retina nasal, cujas fibras são acometidas no quiasma óptico(71) (Figura 8).
Clinicamente, a atrofia em banda do nervo óptico
em pacientes com compressão quiasmática pode ser utilizada como parâmetro para o prognóstico visual. Assim, enquanto que os pacientes que apresentam atrofia
do nervo óptico podem mostrar algum grau de recuperação da acuidade visual e do campo visual após tratamento adequado, os pacientes que não apresentam este
sinal devem apresentar recuperação completa ou muito
acentuada das funções visuais. Entretanto, a observação
clínica da AB do nervo óptico nas síndromes
quiasmáticas é um dado semiológico subjetivo e qualitativo e sua importância como parâmetro de prognósti-
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co visual é mais fidedigna quando avaliada por um examinador experiente. Os métodos que avaliam a integridade anatômica ou funcional da via óptica são promissores para avaliação do prognóstico visual nas síndromes
compressivas e sua importância é devido à possibilidade de recuperação pós-tratamento das funções visuais
nas afecções compressivas da via óptica. Por outro lado,
o padrão de perda na atrofia em banda pode representar
um modelo para avaliar a capacidade de qualquer instrumento em medir a perda da CFNR, especialmente
nas regiões nasal e temporal do DO.
Usando este modelo de perda neural, conduzimos um estudo prospectivo para avaliar desempenho
diagnóstico do GDx em pacientes com hemianopsia temporal bem estabelecida e AB do nervo óptico secundária a compressão quiasmática, a fim de avaliar a capacidade deste instrumento para identificar o padrão típico
de perda de fibras nervosas observadas nesses pacientes. Os valores da CFNR medidos pelo GDx nos olhos
com atrofia em banda do nervo óptico foram significativamente diferentes das do grupo controle em todas as
regiões, menos a temporal. O banco de dados presente
no software aparelho, não conseguiu identificar a maioria das anormalidades nas regiões temporal e nasal em
pacientes, apesar do fato de que estas áreas são claramente anormais nos olhos com atrofia do nervo óptico.
Os resultados deste estudo foram importantes pois chamaram a atenção para o fato de que a avaliação da
CFNR com a polarimetria a laser (GDx) deve ser interpretada com cautela no estudo de doenças oculares que
levam à perda axonal predominantemente nas áreas
nasal e temporal do disco óptico.
Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecções neuroftalmológicas da via óptica anterior
Figura 8: Fotografia do fundo de olho de paciente com
hemianopsia temporal e atrofia em banda do nervo óptico. Observe a ausência de fibras nos setores nasal e temporal do disco e
rarefação das fibras nas arcadas superior e inferior
A TCO por outro lado demonstra um desempenho superior, sendo capaz de identificar a perda da CFNR
em todos os quadrantes, particularmente o quadrante
temporal. Na tentativa de melhorar o desempenho diagnóstico do GDx, dois implementos no software foram
realizados em duas novas versões recém-disponíveis com
mecanismos compensadores da polarização corneana, o
GDx “VCC” (compensador variável de córnea) e o GDx
“ECC” (compensação aperfeiçoada da córnea). Com
intuito de avaliar se estes mecanismos compensadores
da polarização corneana resultaram numa melhora da
habilidade diagnóstica do GDx, conduzimos dois estudos.27,72 Os resultados demonstraram que o compensador
variável de córnea melhorou a performance diagnóstica
para detecção da perda da CFNR na espessura média e
nos quadrantes superior, inferior, nasal. Entretanto, quando comparado ao Stratus-OCT, GDx “VCC” continuou
tendo um pobre desempenho na detecção da perda
axonal no setor temporal do disco óptico. Em um outro
estudo,(27) foi realizado uma comparação direta da habilidade diagnóstica em pacientes com atrofia em banda
do nervo óptico destas duas novas versões de GDx, o
“VCC” e o “ECC”. Os resultados demonstraram que o
implemento da compensação aperfeiçoada da córnea
(“ECC”) não promoveu uma melhora desempenho da
perda da CFNR nos setores nasal e temporal neste grupo de pacientes. Portanto, a TCO parece ser uma
tecnologia mais útil na detecção da perda axonal nas
afecções da via óptica anterior, sendo capaz de produzir
medidas quantitativas, reprodutíveis e com boa acurácia
da CFNR, incluindo o setor temporal do disco óptico.
Entretanto, apesar destes resultados animadores,
135
alguns aspectos devem ser ressaltados. O desempenho
da TCO TD na quantificação da perda axonal pela avaliação da CFNR através das medidas da espessura média e nos quatro quadrantes (superior, inferior, nasal e
temporal) ter demonstrado bom desempenho diagnóstico, a análise das medidas nos 12 segmentos de 30 graus
deve ser vista com cuidado. Em outro estudo, avaliamos
a habilidade diagnóstica do aparelho baseado em banco
de dados normativos do aparelho em pacientes com AB
do nervo óptico.(73) Os resultados demonstraram que o
parâmetro espessura média foi o com maior sensibilidade para detecção de anormalidades nos olhos com a AB,
seguido pelos parâmetros dos quadrantes temporal e
nasal. O que chamou atenção é que os parâmetros dos
segmentos de 30 graus, os valores de sensibilidade foram relativamente baixos. Sendo que falhas em detectar
a perda pode ocorrer nos segmentos de 30 graus, especialmente no meridiano de 3 horas (temporal), justamente o setor sabidamente afetado.
Apesar destas ressalvas deve ser enfatizado que a
TCO mostra claramente o afilamento da CFN em todos
os setores, principalmente os setores nasal e temporal do
disco óptico.(72,74-76) Estudos demonstraram que existe correlação entre a gravidade da perda visual e as medidas
de perda axonal retiniana seja pela CFNR seja pela espessura macular.(75,77-78) A quantificação da perda neural
nas compressões quiasmáticas é também importante no
sentido de tentar estimar a possibilidade de recuperação
visual. Para isso, é de fundamental importância estudos
de correlação estrutura-função, ou seja, verificar como se
correlacionam os defeitos permanentes do campo visual
com a perda da CFNR. Assim, nos pacientes que apresentam perda de campo sem comprometimento das fibras
nervosas existe a possibilidade de recuperação visual
importante, ao passo que aqueles com lesão grave das
fibras nervosas não apresentam recuperação.(77,79-81)
Lesões do trato óptico e corpo geniculado lateral
Lesões do trato óptico, embora infrequentes, são
de grande importância pelas suas implicações
diagnósticas. Representam o primeiro local na região
retroquiasmática onde se produz defeitos de campo
hemianópicos. As etiologias são principalmente os tumores supraselares, como os craniofaringeomas e os
adenomas pituitários, podendo também ser causados por
processos desmielinizantes, lesões vasculares e trauma.
Clinicamente as lesões do trato óptico se apresentam
com acuidade visual normal em ambos os olhos,
hemianopsia homônima contralateral à lesão e defeito
pupilar aferente no olho da hemianopsia temporal.(82,83)
Hemianopsia pode ser completa ou parcial e quando
incompleta, os defeitos de campo são usualmente incongruentes, embora lesões vasculares possam ocasionalmente produzir lesões congruentes.(84)
Lesões completas do trato óptico com hemianopsia
homônima produzem alterações distintas no fundo de olho.
No olho contralateral à lesão, o olho com a hemianopsia
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Monteiro MLR
temporal, o nervo apresenta alterações típicas da atrofia
em banda do nervo, de forma análoga àquela descrita acima para as lesões quiasmáticas.(8,73,82,85) As alterações no
olho ipsilateral, no entanto, são mais difíceis de detectar. O
olho da hemianopsia nasal apresenta perda das fibras da
retina temporal que penetram o disco óptico pelas arcadas
superior e inferior. Estas fibras estão imbrincadas com outras da retina nasal que também trafegam as arcadas superior e inferior.A atrofia das fibras da hemirretina temporal
não produz, portanto, a perda completa das fibras nas arcadas e apenas afilamento das mesmas.A alteração da CFRN
das lesões do trato óptico é indistinguível daquela por lesão no corpo geniculado lateral.
Recentemente pudemos estudar dois pacientes
com lesões do trato óptico estudados com auxílio do
OCT. Demonstramos a perda predominante nos setores nasal e temporal do disco óptico no olho da
hemianopsia temporal com preservação relativa dos
quadrantes superior e inferior. (86) No olho da
hemianopsia nasal evidenciou-se a perda de fibras nos
quadrantes superior e inferior do disco óptico, acometendo, portanto, as fibras da retina temporal que penetram o olho pelas arcadas superior e inferior. Os casos
serviram para confirmar o valor da TCO na identificação da perda neural nestes pacientes. Embora os achados clínicos de palidez de papila e defeito aferente relativo possam auxiliar a separar os defeitos homônimos decorrentes de lesões do trato óptico ou do corpo
geniculado lateral daqueles das radiações e do lobos
occipitais, o OCT pode ser útil para definir a perda da
CFNR em casos onde a observação da palidez é difícil.
Lesões que acometem o corpo geniculado lateral
(CGL) são as mais raras entre as afecções da via óptica.
A suspeita dessas lesões baseia-se no tipo de defeito
campimétrico apresentado, associado ao padrão de perda da CFNR observado à oftalmoscopia, aos achados no
exame das pupilas e aos achados neurológicos associados. O estudo de imagem pela tomografia
computadorizada ou pela ressonância magnética tem a
importante função de localizar a lesão e confirmar o
diagnóstico. Entretanto, quando os achados aos exames
de imagem são discretos, tais como ocorre em pequenas
lesões isquêmicas do CGL, o diagnóstico pode ser difícil
e depender fundamentalmente dos achados clínicos e
do defeito campimétrico.
Em um estudo prévio demonstramos a utilidade
da TCO na identificação da perda neural em paciente
com lesão discreta no CGL, de difícil diagnóstico até
pela imagem por ressonância magnética. A dificuldade
era ainda maior pois o paciente tinha apenas um olho
(outro olho em atrofia) o que dificultava a caracterização do tipo de hemianopsia.(87) Após a identificação da
perda da CFNR pelo OCT o exame de imagem por ressonância magnética foi repetido utilizando-se
parâmetros técnicos especiais que facilitaram a identificação do CGL. O resultado desse novo exame confirmou nossa suspeita de lesão isquêmica do CGL à es-
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querda e serviu para esclarecer definitivamente a causa
do defeito campimétrico. Embora a suspeita clínica tenha sido o fator decisivo para o diagnóstico, a informação obtida através da tomografia por coerência óptica
revelou-se de importância fundamental dando suporte
aos achados clínicos e reforçando a suspeita diagnóstica.
Comentários conclusivos
Avanços na semiologia tornaram cada vez mais
possível a identificação e quantificação da perda neural
retiniana pela análise cuidadosa da CFNR. Como discutido tal aspecto da semiologia assume fundamental importância não apenas em glaucoma como em diversas
afecções da via óptica anterior. Avanços nas tecnologias
disponíveis por um lado permitem uma maior acurácia
diagnóstica mas também obrigam a constante atualização para se compreender as reais possibilidades e limitações de cada uma delas. O oftalmologista deve estar
atento para tais métodos semiológicos, suas possibilidades e causas de interpretações errôneas para tirar o
melhor proveito dos mesmos no auxílio diagnóstico e
condução clínica adequada aos seus pacientes com
afecções da via óptica anterior.
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Endereço para correspondência
Mário L. R. Monteiro
Av. Angélica,nº 1757 - conj. 61
CEP 01227-200 - São Paulo (SP), Brasil
COMENTÁRIO
SOBRE LIVRO OFTALMOLÓGICO139
THE RETINAL ATLAS (Expert consult online and in print)
Autor: Lawrence Yannuzzi
ISBN: 978-0-7020-3320-9
Saunders/Elsevier, 2010
Nós estamos em débito com o Professor Yannuzzi,
um dos mais brilhantes e experientes Oftalmologistas vivos no mundo, por este livro.
O seu Atlas de Retina traz uma informação atualizada sobre as doenças coroidoretinianas.
O grande número de colegas que contribuíram
com fotografias de seus casos atesta a amizade que o
autor tem com especialistas de retina no mundo.
O livro sumariza mais de quarenta anos de vida
do autor dedicados ao estudo das doenças
coroidoretinianas.
Subdividido em 15 capítulos que apresentam diversos aspectos das doenças retinianas, incluindo avanços em exames de imagem da retina como
Angiografia Fluoresceínica, Angiografia com
Indocianina Verde, Tomografia de Coerência Óptica
e Autofluorescência do “Fundus “ Ocular.
Após o primeiro capítulo que é sobre a Retina
Normal, o capítulo seguinte de “Distrofia
Coroidoretiniana Hereditária” é uma excelente revisão fotográfica de doenças raras.
O capítulo quatro é intitulado “ Inflamação”. Nele o
autor faz uso de toda sua experiência com doenças inflamatórias retinocoroidianas. Eu convido os leitores a
aproveitar a leitura do tópico: “Sobreposição das
Síndromes dos Pontos Brancos”. As fantásticas fotografias cobrem de maneira ímpar as doenças descritas.
O capitulo 7 é sobre “Degeneração”, incluindo a
Degeneraçao Macular relacionada à Idade, com uma
extraordinária descrição da Vasculopatia Polipoidal
Coroidiana e a classificação atualizada da Proliferação Angiomatosa da Retina que o autor e seu grupo
chamam de Neovascularização tipo 3 que são duas das
muitas contribuições do autor à literatura médica.
Outros capítulos contém informações extensas e
atualizadas sobre várias doenças retinianas.
Congratulações portanto ao Professor Yannuzzi
por produzir este livro extraordinário, que servirá
por certo, por muito tempo, como fonte de consulta
pelos oftalmologistas.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 139
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Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos
Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o
processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão
devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais
dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados
para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total
ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem
a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os
artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros
significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.
Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em
fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://
www.icmje.org
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo
submetido à publicação em outro periódico e foi aprovado
pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o
mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda
que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda
de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento
da pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos
deve incluir a declaração de que os participantes assinaram
Termo de Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração
de Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade
em relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,
inglês ou francês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação
clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos
de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da
própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada
ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resu-
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mo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um
determinado tema e apresentar as conclusões importantes,
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e
Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre
determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,
Abstract, Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter
detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e
Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com
a respectiva réplica quando pertinente.
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
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no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que
são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades
e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde
foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de
responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows
6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
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Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a
legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
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