Anemia em Pacientes com Insuficiência Cardíaca: Fatores de Risco

Ximenes et al.
Anemia em Pacientes com Insuficiência Cardíaca
Artigo Original
Artigo
Original
Rev Bras Cardiol. 2014;27(3):189-194
maio/junho
Anemia em Pacientes com Insuficiência Cardíaca: Fatores de Risco para
o seu Desenvolvimento
Anemia in Heart Failure Patients: Development Risk Factors
Rovênia Maria Oliveira Ximenes1, Antonio Carlos Pereira Barretto2, Esther Pereira da Silva1
Universidade Federal da Paraíba - Hospital Universitário Lauro Wanderley - João Pessoa, PB - Brasil
Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina - São Paulo, SP - Brasil
1
2
Resumo
Abstract
Fundamentos: A anemia é prevalente em pacientes
com insuficiência cardíaca, porém são poucos os
estudos que abordam os fatores de risco no contexto
dessa doença.
Objetivo: Caracterizar os fatores de risco para a
presença de anemia em pacientes com insuficiência
cardíaca em âmbito hospitalar.
Métodos: Estudo transversal com abordagem
quantitativa realizado em um hospital universitário
do município de João Pessoa, PB, a partir da coleta de
dados em prontuários de internos com insuficiência
cardíaca, nos anos de 2010-2012. Foram analisados
fatores de risco (idade, escolaridade, renda familiar,
peso, IMC, pressão arterial sistólica e diastólica e
fração de ejeção do ventrículo esquerdo - FEVE),
comparando os valores (média±DP) do grupo de
pacientes com anemia com aqueles sem anemia.
Resultados: A anemia esteve associada à idade mais
elevada (p=0,0065), menor escolaridade (p=0,0284),
menor peso (p=0,093), menor IMC (p=0,0149) e maior
FEVE (p=0,0201).
Conclusão: Idade mais elevada, menor escolaridade,
menor peso e IMC e maior FEVE são aspectos que
merecem maior atenção pelos serviços de saúde
especializados para prevenir a anemia em pacientes
com insuficiência cardíaca.
Background: Although anemia is prevalent in heart
failure patients, there are few studies addressing risk
factors in the context of this disease.
Objective: To characterize anemia risk factors
among heart failure patients in a hospital
environment.
Methods: A cross-sectional study using a quantitative
approach was conducted at a university hospital in
the city of João Pessoa, Pernambuco State, collecting
data from the medical records of heart failure patients
between 2010 and 2012. The risk factors – age,
education level, family income, weight, BMI, systolic
and diastolic blood pressure and left ventricular
ejection fraction (LVEF) – were analyzed by comparing
values (mean ± SD) for groups of patients with and
without anemia.
Results: Anemia was associated with older age
(p=0.0065), lower education level (p=0.0284), lower
weight (p=0.093), lower BMI (p=0.0149) and higher
LVEF (p=0.0201).
Conclusion: Older age, lower education level, lower
weight and BMI and higher LVEF are aspects that
warrant closer attention from specialized health
facilities in order to prevent anemia in heart failure
patients.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Anemia;
Fatores de risco
Keywords: Heart failure; Anemia; Risk factors
Correspondência: Rovênia Maria Oliveira Ximenes
Universidade Federal da Paraíba - Campus Universitário I - Cidade Universitária - 58000-000 - João Pessoa, PB - Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido em: 17/02/2014 | Aceito em: 13/04/2014
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Artigo Original
Introdução
Métodos
Insuficiência cardíaca (IC) é uma cardiopatia grave
que se origina de anormalidades cardíacas estruturais
e/ou funcionais, adquiridas ou hereditárias, que
ocasionam a piora da capacidade de enchimento e
ejeção ventricular1.
Trata-se de estudo transversal, de natureza analíticodescritiva, com abordagem quantitativa.
Estudos de prevalência estimam que 23 milhões de
pessoas no mundo têm IC e que dois milhões de casos
novos são diagnosticados anualmente. O aumento na
incidência de IC está relacionado aos avanços
terapêuticos no tratamento do infarto agudo do
miocárdio, da hipertensão arterial e mesmo da IC, o
que possibilita maior sobrevida e, consequentemente,
aumento da prevalência e de internações hospitalares
por essa síndrome2.
A anemia é uma comorbidade prevalente em pacientes
com insuficiência cardíaca e, quando presente, os
pacientes apresentam sintomas mais graves e piora
na capacidade funcional além do aumento da
mortalidade, quando comparados a portadores de
insuficiência cardíaca sem anemia. O conhecimento
de que a anemia agrava a IC não é recente, mas, nos
últimos anos, a magnitude da anemia associada à piora
da IC tem se tornado mais evidente3,4.
Anemia é uma condição na qual o conteúdo da
hemoglobina no sangue está diminuído, provocando
hipóxia tissular. Deve ser considerada como sinal de
doença, cuja causa precisa ser investigada. Usando a
definição histórica utilizada pela Organização
Mundial da Saúde apud Alexandrakis e Tsirakis5,
anemia é definida quando a concentração de
hemoglobina é <13 g/dL para homens ou <12 g/dL
para mulheres5.
Recente meta-análise, incluindo 34 estudos
internacionais entre os anos de 2001 e 2007, com
153 180 pacientes portadores de IC, estimou a
prevalência de anemia em 37,2 %6.
As principais causas que contribuem para a anemia
em pacientes com insuficiência cardíaca são: disfunção
do sistema renina-angiotensina, anormalidades
hematínicas, deficiências nutricionais, principalmente
a carência de ferro, inflamação crônica e a
hemodiluição5.
Nesse contexto, o presente estudo tem como objetivo
caracterizar os fatores de risco para a presença de
anemia em pacientes com insuficiência cardíaca, em
ambiente hospitalar, no município de João Pessoa, PB,
Brasil.
190
A pesquisa foi realizada no Hospital Universitário
Lauro Wanderley, hospital-escola de média e alta
complexidade, situado no município de João Pessoa,
PB que atende a demanda referenciada dos serviços
da atenção básica de saúde.
Esse hospital possui aproximadamente 286 leitos
distribuídos em diversas enfermarias, e atende em
média 16 000 pacientes / mês, em sua maioria de baixo
nível socioeconômico, sendo referência em atendimento
no estado da Paraíba.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário Lauro Wanderley
da Universidade Federal da Paraíba sob o nº CAAE
18045713.0.0000.5183. O acesso aos prontuários foi
permitido pelo Departamento de Arquivo Médico,
que assegura autonomia, anonimato e os benefícios
esperados pelo estudo.
A coleta de dados foi realizada em prontuários de
pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca,
com idade >18 anos, internos na instituição entre os
anos de 2010-2012. Para tal, utilizou-se um formulário
com as seguintes variáveis: idade, sexo, renda familiar,
escolaridade, peso, índice de massa corpórea (IMC),
níveis de hemoglobina, pressão arterial sistólica (PAS),
pressão arterial diastólica (PAD), fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) e desfecho da doença.
Especificamente, considerou-se anemia quando
hemoglobina <12 g/dL para homens e <11 g/dL para
mulheres5.
Foram incluídos todos os prontuários de pacientes
com idade >18 anos, que apresentavam insuficiência
cardíaca, com dados completos referentes às variáveis
de análise do estudo. Destaca-se que fizeram parte da
pesquisa pacientes com internação acima de 24 horas.
Foram excluídos da pesquisa os indivíduos: que não
tinham diagnóstico de insuficiência cardíaca, com
idade <18 anos, em uso de drogas não prescritas e
ilegais, com neoplasias, sequelas neurológicas e
traumáticas, gestantes e pacientes com insuficiência
renal. Aplicando-se esses critérios, a população
estudada resultou em 127 pacientes.
Análise Estatística
As características da população do estudo foram
apresentadas por meio de frequência simples:
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porcentagem, média (m) e desvio-padrão (DP). Para
a análise dos fatores de risco para a presença de
anemia, calculou-se média e desvio-padrão das
variáveis: idade, escolaridade, renda familiar, peso,
IMC, pressão arterial sistólica e diastólica e fração de
ejeção do ventrículo esquerdo, comparando-se os
valores do grupo de pacientes com anemia com
aqueles dos pacientes sem anemia.
Utilizou-se o pelo teste t de Student para amostras
independentes para comparação de médias, sendo
consideradas significativas as associações com valores
de p<0,05.
Os resultados foram gerenciados e analisados pelos
softwares estatísticos: Excel e SPSS versão 18.0.
Resultados
Durante a coleta dos dados, foram observadas falhas
no preenchimento das fichas e prontuários, o que
resultou em perda de parte das informações.
As características epidemiológicas e clínicas da
população estudada estão apresentadas na Tabela 1.
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Observa-se que a média de idade dos pacientes com
insuficiência cardíaca foi 57,22±18,67 anos, com renda
familiar 1,53±0,83 salários-mínimos e escolaridade
4,78±3,24 anos. Para o peso, IMC, pressão arterial
sistêmica e diastólica e fração de ejeção do ventrículo
esquerdo a média observada foi, respectivamente:
62,83±18,3 kg, 23,65±6,03 kg/m2, 114,17±19,00 mmHg,
72,20±12,08 mmHg e 46,18±14,74 %.
Observa-se ainda maior prevalência de indivíduos do
sexo masculino (61,48 %). No que se refere à mortalidade
por IC, entre os anos de 2010-2012, a prevalência foi
14,2 %. Destes óbitos, a maior parte (66,67 %) ocorreu
em pacientes com anemia. A anemia ocorreu em 49,6 %
dos casos.
Quanto aos fatores de risco para a presença de anemia
nos pacientes com IC (Tabela 2), verificou-se associação
com idade mais elevada (p=0,0065), menor escolaridade
(p=0,0284), menor peso (p=0,093) e menor IMC
(p=0,0149). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo
foi maior naqueles com anemia, com significância
estatística (p=0,0201).
Tabela 1
Perfil epidemiológico e clínico da população estudada (n=127)
Variáveis
Média ± DP
Idade (anos completos)
57,22 ± 18,67
Renda familiar (salários mínimos)
1,53 ± 0,83
Escolaridade (anos completos de estudo)
4,78 ± 3,24
Peso (kg)
62,83±18,3
IMC (kg/m )
23,65 ± 6,03
PAS (mmHg)
114,17±19,00
PAD (mmHg)
72,20±12,08
FEVE (%)
46,18±14,74
2
Sexo
n (%)
Masculino
78 (61,48)
Feminino
49 (38,52)
Desfecho da doença
Alta
n (%)
109 (85,8)
Óbitos
18 (14,2)
Prevalência de anemia
63 (49,6)
Óbitos
Anêmicos
Não anêmicos
n (%)
12 (66,67)
6 (33,33)
PAS=pressão arterial sistêmica; PAD=pressão arterial diastólica; FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DP=desvio-padrão
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Tabela 2
Fatores de risco para a presença da anemia na população estudada (n=127)
Variáveis
Anêmicos
(média ± DP)
Não anêmicos
(média± DP)
p
Idade (anos)
61,81 ± 19,20
52,82 ± 17,17
0,0065*
Escolaridade (anos)
4,13 ± 2,88
5,38 ± 3,45
0,0284*
Renda familiar (salários mínimos)
1,48 ± 0,81
1,58 ± 0,85
0,4601
57,89 ± 11,96
67,27 ± 21,43
0,0093*
IMC (kg/m2)
22,11 ± 4,07
25,03 ± 7,12
0,0149*
PAS (mmHg)
117,28 ± 21,18
111,23 ± 16,15
0,0759
PAD (mmHg)
74,19 ± 12,87
70,31 ± 11,04
0,0709
FEVE (%)
50,80 ± 16,31
42,42 ± 14,37
0,0201*
Peso (kg)
PAS=pressão arterial sistêmica; PAD=pressão arterial diastólica; FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DP=desvio-padrão
*Resultados significativos
Discussão
Os resultados mostraram que a anemia é frequente
entre os pacientes com IC hospitalizados para
compensação, e a presença da anemia identifica
pacientes com pior prognóstico.
Em relação à idade dos pacientes, a média encontrada
se apresentou inferior aos resultados dos estudos de
Almeida et al.1 no município de Uberaba, MG, e de
Feijó et al.7 em hospital universitário da região sul do
Brasil, nos quais foram observadas médias de 60±15 anos
e 65,3±10,6 anos, respectivamente, para os pacientes
com IC. A idade mais elevada contribuiu para o
aumento das taxas de hospitalização em pacientes com
IC, que ocorreram em mais de 80,0 % dos usuários
idosos7. Os dados encontrados neste estudo não
diferem dos descritos na literatura, que consideram a
idade mais elevada um fator de risco para a presença
de anemia na IC4,8.
de pacientes com insuficiência cardíaca. Essa tendência
também é observada em âmbito internacional, e os
estudos mostram que o risco dos homens desenvolverem
IC é duas a três vezes maiores do que no sexo feminino9.
No que se refere ao peso e IMC, os valores encontrados
se apresentaram inferiores aos achados de Freitag et al.10.
Ressalta-se que na presente pesquisa, os valores mais
baixos de peso e IMC podem estar relacionados à
institucionalização dos pacientes o que pode
contribuir para um decréscimo na situação nutricional.
Estudos epidemiológicos mostram que a hipertensão
arterial é fator preditivo para a insuficiência
cardíaca. Barretto11 aponta que 90,0 % dos casos de
insuficiência cardíaca apresentam antecedentes de
hipertensão arterial. Vale salientar que no presente
estudo os valores baixos de pressão arterial podem
ter relação com o uso de medicamentos hipotensores,
utilizados na terapêutica de pacientes portadores
de IC.
Em relação à renda familiar e à escolaridade, os
resultados encontrados se assemelham aos do estudo
de Almeida et al.1 em município da região sudeste
brasileira. A baixa escolaridade e a renda são aspectos
que podem contribuir para a ingestão de alimentos
inadequados, com alto teor de gordura, estando
diretamente associados aos fatores de risco para o
desenvolvimento da IC. Vale ressaltar a importância
da renda familiar, uma vez que interfere na capacidade
de acesso ao serviço de saúde, na compra de
medicamentos e na alimentação1.
Quanto aos achados referentes à fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE), a porcentagem aqui
encontrada se apresentou superior à encontrada por
Loures et al.12 e mais elevados nos indivíduos anêmicos
com IC; no entanto, Brucks et al. 13 associaram
indivíduos com IC de fração de ejeção normal (>50 %)
com a presença de anemia. Nessa temática, Santos et al.8
evidenciaram que a anemia na IC pode ser bastante
prevalente, independentemente da fração de
ejeção.
Quanto ao sexo, Nogueira et al.2 também encontraram
maior prevalência do sexo masculino na população
A FEVE é o parâmetro mais importante de função
ventricular para identificar pacientes portadores de
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IC sistólica, e quanto mais baixos forem seus valores
torna-se fator preditivo de pior prognóstico12.
Quanto ao desfecho da doença, a prevalência de
mortalidade mostrou-se superior à nacional que
oscila em torno de 10,0 % e a prevalência paraibana
em 8,45 %14. Para a prevalência de anemia, Adams et al.6
relataram que em recente estudo prospectivo foi
estimada prevalência de anemia em 34,0 % dos
pacientes com insuficiência cardíaca, valor este inferior
ao encontrado na presente pesquisa (49,6 %).
Entretanto, comparado ao estudo de Young et al.15 os
achados aqui encontrados mostraram-se inferiores;
nesse estudo denominado OPTIMIZE-HF, os autores
estudaram 49612 pacientes com IC e revelaram anemia
em 50,0 % dos casos.
É importante destacar que dos óbitos ocorridos no
estudo, a maior parte (66,67 %) ocorreu em pacientes
com anemia, apontando a relevância dessa enfermidade
em indivíduos com IC, informação esta reafirmada
por diversos estudos que associaram a presença da
anemia a pior prognóstico em pacientes com IC, e a
maior morbidade e mortalidade cardiovascular4,8,16.
No que diz respeito às características nutricionais, os
resultados mostraram que o menor peso e IMC
estiveram associados à presença de anemia em
pacientes com IC em conformidade com os resultados
encontrados por Santos et al.8. Gastelurrutia et al.17
relataram que a influência da insuficiência cardíaca
no estado nutricional dos portadores tem sido
amplamente estabelecida. A patogênese desse
fenômeno tem sido associada com o estado catabólico
imposto pela doença, quer por estimulação hormonal
ou ação imune inflamatória. Ainda, podem ser
adicionados outros mecanismos, tais como mal-estar,
perda de apetite, ingestão inadequada de nutrientes,
imobilidade e má absorção que podem resultar em
outras enfermidades, como a anemia.
O aspecto nutricional é um dos fatores que influencia
o prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca.
A avaliação do estado nutricional deve, pois, ser
integrada na avaliação global dos pacientes com
insuficiência cardíaca. A intervenção nutricional pode
ajudar a melhorar o prognóstico dos portadores de
IC18.
Ressalta-se que apesar da pressão arterial não ter
apresentado resultados significativos, os pacientes
com anemia apresentaram tendência à pressão arterial
sistólica e diastólica mais elevada.
É importante salientar que comorbidades como: artrite
reumatoide, cirrose hepática e hipotireoidismo,
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doenças estas que estão diretamente relacionadas à
presença de anemia, não foram categorizadas como
fatores de exclusão, constituindo uma limitação para
o estudo. Sugere-se para futuras pesquisas, verificar
os fatores de risco para a presença de anemia em
pacientes com IC a partir de análise multivariada a
fim de avaliar quais fatores aqui analisados
permaneceriam significativos.
Vale ressaltar, porém, que o tipo de metodologia
aplicado no presente estudo tem se mostrado de
grande utilidade nas análises referentes às pesquisas,
em particular, no campo da saúde, uma vez que os
pesquisadores, por meio dela, têm encontrado
respostas para problemas de pesquisas relativas a uma
diversidade de objetos de investigação19.
Conclusões
Os principais fatores de risco para a presença de
anemia em pacientes com insuficiência cardíaca
indicam que atenção deve ser dada a indivíduos com
idade mais elevada, menor escolaridade, menor peso
e IMC e os que apresentam fração de ejeção do
ventrículo esquerdo normal.
Uma vez que nos pacientes com IC a anemia é um
achado frequente que acentua as manifestações
clínicas e está associada com a piora do prognóstico,
os resultados aqui apresentados pretendem contribuir
para a melhora da terapêutica, permitindo o
desenvolvimento de intervenções que visem à
qualidade de vida destes usuários, além de possibilitar
a otimização e planejamento das ações nos serviços
de saúde especializados.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa
de pós-graduação.
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