Abordagem Funcional na Reabilitação Pós Traumatismo da Medula
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1 Abordagem Funcional na Reabilitação Pós Traumatismo da Medula Espinhal Fátima da Silva Mourão1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional- Faculdade Ávila Resumo O traumatismo da medula espinhal é uma incapacidade de baixa incidência e alto custo que provoca alterações sensitivas, motoras e fisiológicas importantes na vida de uma pessoa. No processo de recuperação da independência funcional desse indivíduo, o plano de tratamento fisioterapêutico adequado promove um retorno às atividades de vida diária anteriormente realizada. Este artigo é uma revisão bibliográfica e tem por objetivo encontrar evidências científicas, da abordagem funcional para reabilitação de indivíduos acometidos por traumatismo da medula espinhal. Através da pesquisa constatou-se que deverá ser realizada uma avaliação funcional adequada, através da Avaliação Neurológica da ASIA (American Spinal Injury Associatian) e MIF (Medida Internacional de Funcionalidade), escalas padronizadas que auxiliam no diagnóstico, e identificação das principais necessidades dos pacientes, permitindo a elaboração de um bom plano de tratamento. E que as técnicas baseadas no aprendizado e controle motor, como o FNP (Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva), além dos exercícios resistidos, são fundamentais para que o paciente possa recuperar o mais precocemente sua independência, podendo dessa forma evitar o aparecimento de comorbidades, como obesidade, alterações cardiovasculares e úlceras de pressão. Palavras-chave: Traumatismo da medula espinhal; Reabilitação funcional; Fisioterapia 1.Introdução O traumatismo da medula espinhal (TME) apresenta-se como uma grave síndrome incapacitante que pode causar alterações da motricidade, sensitiva e autônoma. A maioria das lesões medulares ocorre com resultado de um trauma, sendo que o grau e tipo de força que são exercidos na coluna na hora do trauma determinam a localização e a gravidade do dano (UMPHRED, 2004). O TME acontece de forma aguda e inesperada ocasionando prejuízos irreversíveis e modificando o curso da vida de um indivíduo, o que resulta em danos catastróficos sociais e econômicos para o paciente e sua família. Costuma acontecer em indivíduos jovens, que estão ativos no mercado de trabalho e numa fase importante da vida pessoal. Esse agravo à saúde geralmente ocasiona dificuldade relacionadas ao deslocamento, dependência funcional, isolamento, diminuição da auto-estima, prejuízos nas atividades laborais e sociais. É possível observar que os danos causados pelo TME são graves e são necessários meios de impedir que esses prejuízos ocorram (ROWLAND, 2007). A lesão medular traumática constitui-se como um problema de saúde pública no Brasil, com consequências sociais e econômicas, em razão de acometer, especialmente, pacientes jovens e no auge de sua produtividade, além de o índice de morbidade e mortalidade ser elevado e sua 1 Pós-graduanda em Fisioterapia Neurofuncional Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde 2 2 incidência estar aumentando progressivamente (GEHRING; MICHAELIS, 1990, apud GONÇALVES et al., 2007). Tetraplegia e paraplegia são termos usados para descrever os indivíduos portadores de lesão medular e indicam a dimensão da perda funcional. Assim, o termo paraplegia refere-se à diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais da medula espinhal, secundários a danos dos elementos neurais dentro do canal vertebral. Deixa íntegros os membros superiores e, dependendo do nível, pode acometer a função do tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos (BARROS, 1994). Com os avanços ocorridos na medicina nas últimas décadas, houve um consequente aumento na sobrevida de pacientes lesados medulares. Com isso, o tratamento fisioterapêutico passou a objetivar a maximização da independência funcional do indivíduo e sua reintegração na sociedade, devendo incluir a prevenção de deformidades e complicações, incremento da função muscular remanescente e da função respiratória, treino de transferências e trocas de posturas, manuseio da cadeira de rodas, treino de equilíbrio, aquisição de ortostatismo e possível retorno da marcha com uso ou não de dispositivos ortóticos (SARTORI, 2009). A gravidade do quadro depende do local acometido e do grau de destruição da vias medulares aferentes e eferentes. Quanto mais alto o nível e maior a extensão da lesão, menor será a massa muscular disponível para a atividade física e, portanto, menores serão a aptidão física e a independência funcional (GIANNI, 2006). O’Sullivan (2004) preconiza que as habilidades funcionais devam ser proteladas até que o paciente esteja liberado para as atividades, e consequentemente realizar uma avaliação mais detalhada da função, onde iniciaram o estabelecimento de metas funcionais específicas para que seja realizado um planejamento geral de reabilitação, baseados no nível de lesão e seu grau de comprometimento secundário. Este artigo tem por objetivo geral encontrar evidências científicas, de como tem sido realizado as abordagens funcionais na reabilitação de pacientes com traumatismo da medula espinhal. Tendo como objetivos específicos: compreender um pouco mais sobre as considerações anatômicas da coluna vertebral, os níveis medulares, a aplicação de avaliação funcional para que possa escolher as melhores abordagens funcionais para a reabilitação desses pacientes. 2.Considerações Anatômicas Etimologicamente, medula significa o que está dentro. Assim, a medula espinhal está dentro do canal vertebral. A medula espinhal é uma massa cilindroide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem, entretanto ocupá-lo completamente. Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, ao nível do forame magno. O limite caudal situa-se geralmente na 2ª vértebra lombar (MACHADO, 2004). A medula espinhal, nos adultos, possui cerca de 45 cm e estende-se desde a altura do atlas (C1) até a primeira ou segunda vértebra lombar, então afila-se para formar o cone medular, do qual se estende um filamento delicado, denominado de filamento terminal, que se insere próximo ao primeiro segmento coccígeo (DEFINO, 1999). A coluna vertebral (figura 1) é formada por trinta e três (33) a trinta e quatro (34) vértebras (07 cervicais, 12 torácicas, 05 lombares, 05 sacrais e 04 ou 05 coccígeas). O forame ou conduto vertebral é formado pela parede posterior do corpo vertebral e parede anterior do arco vertebral, e a superposição dos vários forames vertebrais forma o canal raquídeo, que aloja e protege a medula espinhal (DANGELO E FATTINI, 2001). 3 Fonte: Disponível em http://www.cabuloso.xpg.com.br/Anatomia-Humana/Sistema-deSustentacao/foto/Esquel5.jpg Figura 1 – Coluna Vertebral A medula espinhal está dividida em segmentos e as raízes nervosas que emergem da medula no nível de cada segmento são designadas por algarismos que se referem ao nível de sua saída. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal (08 cervicais, 12 torácicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01coccígeo). O primeiro par de nervo espinhal emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na coluna cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua vértebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento torácico, o nervo espinhal emerge caudal à sua vértebra correspondente (DEFINO, 1999). Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas de áreas da pele denominadas de dermátomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de músculos denominados de miótomos. A localização do segmento da medula espinhal não está na mesma altura do segmento ósseo vertebral correspondente; onde por exemplo, verificamos que o segmento medular C8 está localizado no nível entre C6-C7 e o segmento medular T12 no nível de T10 (DEFINO, 1999). A medula espinhal (Figura 2) é um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o cérebro e as demais regiões do corpo. A medula espinhal possui tratos orientados longitudinalmente (substância branca) circundando áreas centrais (substância cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares dos neurônios espinhais estão localizados. Ao corte transversal, a substância cinzenta apresenta a forma de H e pode ser subdividida em corno anterior, lateral e posterior. No corno anterior, estão localizados os corpos celulares dos neurônios motores e visceromotores (aferentes), no corno posterior os neurônios sensitivos (eferentes) e no corno lateral os neurônios do sistema simpático. As fibras motoras, oriundas do corno anterior, juntam-se às fibras sensitivas do corno posterior para formar o nervo espinhal (DEFINO, 1999). 4 Fonte: MACHADO, 2004. Figura 2 – Estrutura da medula espinhal Os tratos ascendentes do nervo espinhal (sensitivos) conduzem impulsos sensitivos aferentes, dos receptores periféricos para os centros encefálicos; todos cruzam a linha mediana. O trato espinotalâmico relaciona-se com a dor, temperatura, tato e pressão. O trato espinocerebelar relaciona-se com propriocepção inconsciente. Já os tratos descendentes (motores) levam o impulso do cérebro para os neurônios motores que regulam a musculatura esquelética. Os tratos piramidais (córtico-espinhais) originam-se de células piramidais no córtex do giro précentral e realizam o controle voluntário dos músculos esqueléticos, especialmente movimentos de precisão. Tratos extrapiramidais originados de vários núcleos do tronco encefálico modificam as contrações musculares para a postura em equilíbrio (DEFINO, 1999). A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma e cerca de 2/3 das lesões medulares estão localizadas no segmento cervical. Lesões da medula na região torácica ocorrem em 10% das fraturas desse segmento e em 4% das fraturas da coluna toracolombar (SLUCKY,1994). No Brasil, a incidência da lesão de medula espinhal ainda é desconhecida em decorrência da falta de notificação e pela pouca quantidade de trabalhos publicados da epidemiologia desta lesão. Há uma estimativa de que ocorram 10.000 novos casos anuais de lesão medular no país, sendo o trauma a causa predominante (CAMPOS, 2008). Segundo dados obtidos em 2002 na AACD, dentre as principais etiologias das lesões da medula estão as causas traumáticas somando 78,7% dos casos, FAF em 45,2% dos casos, acidentes de trânsito em 27,8%, queda de altura 14,8% dos casos (ADRIANA, 2005). As causas mais frequentes são por acidente de trânsito, queda, FAF e mergulho em águas rasas. Enquanto no Canadá, a maior causa do trauma são os acidentes de trânsito 35%, queda é responsável por 63% dos traumas em pessoas de 65 anos ou mais e 31% são por doenças no geral (PICKETT et al, 2006). 3. Classificação da Lesão Medular As síndromes medulares apresentam quadro neurológico característico, dependendo da localização da lesão no interior da medula espinhal. A síndrome da medula central ocorre, principalmente, na região cervical e apresenta comprometimento mais acentuado dos membros superiores que dos membros inferiores. Na síndrome da medula anterior, existe 5 preservação da propriocepção e perda variável da função motora e da sensibilidade à dor. Na síndrome de Brown-Séquard, a hemisecção da medula ocasiona perda da função motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da sensibilidade à dor e temperatura do lado oposto. Na síndrome da medula posterior, a função motora, a sensibilidade à dor e tato estão preservados, enquanto que a propriocepção está alterada (O’SULLIVAN, 2004). A lesão da medula espinhal no nível sacral, geralmente no nível ósseo de T12-L1 (síndrome do cone medular), resulta em incontinência fecal, vesical e alteração da função sexual. A sensibilidade está alterada nos 03 a 04 segmentos sacrais distais e segmentos coccígeos (anestesia em cela) e o reflexo bulbo cavernoso encontra-se ausente. A lesão isolada dos nervos espinhais da cauda equina (lesão da cauda equina) no interior do canal vertebral, geralmente, ocorre nas fraturas distais a L1-L2, e, na verdade, não são lesões da medula espinhal. O quadro clínico depende da raiz atingida e podem ser observados paresia do membro inferior, arreflexia, distúrbios da sensibilidade e, também, incontinência fecal e vesical (DEFINO, 1999). O termo tetraplegia refere-se à perda da função motora e ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal devido à lesão dos elementos neuronais no interior do canal vertebral, resultando em alteração das funções dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos, não sendo incluídas nessa categoria de lesão as lesões do plexo braquial e nervos periféricos fora do canal vertebral (DITUNNO, 1994). A paraplegia refere-se à perda da função motora e ou sensitiva nos segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula espinhal, secundária à lesão dos elementos neurais no interior do canal vertebral. Esse termo pode ser utilizado para definir as lesões da cauda equina e cone medular, mas não para as lesões do plexo lombossacro e lesões dos nervos periféricos, localizadas fora do canal vertebral (DITUNNO, 1994). 4. Avaliação Funcional Segundo American Physical Therapy Association (APTA 1995), todo fisioterapeuta deve examinar os pacientes com deficiências, limitações funcionais e incapacidades ou outras condições relacionadas à saúde, a fim de determinar um diagnóstico, um prognóstico e uma intervenção. O principal objetivo de um programa de reabilitação é fazer com que o indivíduo volte a ter um estilo de vida que seja o mais próximo de seu nível pré-morbido de função, ou seja, mantendo ou melhorando seu atual potencial funcional (O’SULLIVAN, 2004). A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu saúde de forma global, como um estado completo de bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doenças e enfermidades. Essa definição levou ao desenvolvimento de uma classificação internacional padronizada onde se analisa o comprometimento, incapacidade e deficiência, fornecendo assim ferramentas para pronunciamento universal (O’SULLIVAN, 2004). Para tanto, toda avaliação funcional é realizada por meio de aplicação de testes e medidas que fornecem informações básicas de habilidades iniciais e progressões, com o intuito de obter um planejamento a ser executado na terapêutica (O’SULLIVAN, 2004). A Associação Americana de Lesão Medular (ASIA- American Spine Injury Association) desenvolveu, em 1992, padrões para a avaliação e classificação neurológica do TME, avaliação que apresenta, no momento, grande aceitação em nível mundial (Figura 3). A avaliação neurológica é baseada na sensibilidade e na função motora, e possui uma etapa compulsória, baseada na qual é determinado o nível da lesão neurológica, o nível motor e o nível sensitivo, e obtêm-se números que, em conjunto, fornecem um escore. A outra etapa é opcional (avaliação da sensibilidade profunda, propriocepção, dor profunda) e não participa na formação do escore, mas acrescenta importantes informações na avaliação clínica dos pacientes (DEFINO, 1999). 6 O exame da sensibilidade do paciente é realizado por meio da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, pesquisada nos 28 dermátomos de ambos os lados, atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo com o achado clínico: 0- ausente, 1- alterada, 2- normal e NT (não testada), quando, por qualquer motivo, a avaliação do dermátomo não puder ser realizada. O esfíncter anal externo deve ser também examinado por meio da introdução do dedo do examinador no orifício anal, com a finalidade de determinar se a lesão é completa ou incompleta (sensibilidade presente-sim, ou ausente-não) (NEVES, 2007). A avaliação da função motora é realizada por meio da avaliação de ambos os lados, de músculos denominados “músculos chaves” em 10 pares de miótomos, e a força muscular graduada de acordo com a seguinte escala: 0- paralisia total, 1- contração palpável ou visível, 2- movimento ativo eliminado pela força da gravidade, 3- movimento ativo que vence a força da gravidade, 4- movimento ativo contra alguma resistência, 5- normal e NT (não testada). Os músculos selecionados para a avaliação e os níveis neurológicos correspondentes são (DEFINO, 1999): C5- flexores do cotovelo C6- flexores do punho C7- extensores do cotovelo C8- flexores do dedo (falanges média e distal) T1- abdutores (dedo mínimo) L2- flexores do quadril L3- flexores do joelho L4- dorsiflexores do tornozelo L5- extensor longo dos dedos S1- flexores plantares do tornozelo Adicionalmente ao exame dos 10 pares de miótomos mencionados, o esfíncter anal externo deve ser também examinado para se avaliar a sua capacidade de contração voluntária (sim ou não), que auxilia na diferenciação da lesão incompleta ou completa. Opcionalmente, o diafragma, o deltóide e os ísquiotibiais são também avaliados e sua força anotada como ausente, diminuída ou normal. A somatória dos diferentes valores numéricos referentes à força motora, sensibilidade tátil e sensibilidade dolorosa dão origem a escores, cujo valor máximo é 100 para o referente à avaliação motora e 112 para o da avaliação sensitiva (NEVES, 2007). A avaliação da deficiência (figura 4) é baseada na modificação da escala de Frankel et al., que foi modificada pela ASIA e consiste em 05 graus de incapacidade: a) lesão completa - não existe função motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5. b) lesão incompleta - preservação da sensibilidade e perda da força motora abaixo do nível neurológico, estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5. c) lesão incompleta - função motora é preservada abaixo do nível neurológico, e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau menor ou igual a 3. d) lesão incompleta - função motora é preservada abaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos chaves abaixo do nível neurológico possui grau maior ou igual a 3. e) normal – sensibilidade e força motora normais. 7 Fonte: American Spinal Injury Association, 1992 Figura 3 - Esquema de avaliação neurológica para lesão da medula espinhal proposto pela ASIA Fonte: American Spinal Injury Association, 1992 Figura 4 – Escala de Comprometimento ASIA A Medida de Independência Funcional (MIF) foi desenvolvida na década de 1980 por uma força-tarefa norte-americana organizada pela Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação e pelo Congresso Americano de Medicina de Reabilitação. Seu objetivo foi criar um instrumento capaz de medir o grau de solicitação de cuidados de terceiros que o paciente 8 portador de deficiência exige para realização de tarefas motoras e cognitivas (RIBERTO, 2001). A MIF (figura 5) verifica o desempenho do indivíduo para a realização de um conjunto de 18 tarefas, referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependência de 7 níveis, sendo o valor 0 correspondente à dependência total e o valor 7 correspondente à normalidade na realização de tarefas de forma independente (RIBERTO, 2004). Fonte: Neves, 2007. Figura 5 – Medida de Independência Funcional 5. Abordagens Funcionais A fisioterapia assume um papel importante tanto na assistência aguda do paciente quanto no atendimento de reabilitação ambulatorial e orientação domiciliar, promovendo maior independência e qualidade de vida possível ao indivíduo portador da lesão medular. A reabilitação deve incluir a prevenção de deformidades e complicações, maximização da função muscular remanescente e da função respiratória, treino de transferências e trocas de posturas, manuseio da cadeira de rodas, treino de equilíbrio, aquisição de ortostatismo e possível retorno da marcha com uso ou não de dispositivos ortóticos (SARTORI, 2009). Os modelos de tratamento baseados nas teorias do controle motor e aprendizagem motora permitem que o terapeuta organize o raciocínio e trate da tomada de decisão clínica de maneira coerente. Ou seja, um plano ideal de tratamento está baseado nos cuidados das necessidades individuais do paciente, focado nas limitações funcionais e deficiências físicas e melhora da qualidade de vida em geral (O’SULLIVAN, 2004). 9 Uma das formas de estimular o paciente seria através de um conceito de tratamento global, a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), direcionado para o ser humano como um todo, de forma positiva, objetivando o alcance do maior nível funcional. A FNP incorpora na sua prática padrões funcionais de movimento, baseados em movimentos normais, que são em espirais e diagonais, desenvolvidos através de técnicas especificas e procedimentos básicos facilitatórios (ADLER, 2007). Além disso, a fisioterapia é uma grande aliada no tratamento deste tipo de patologia, inclusive no fortalecimento muscular, mobilidade no leito, e no rolar. O rolamento é importante no ponto de vista funcional, para que haja mudanças de decúbitos no leito, para prevenir úlceras de pressão e alívio de dores. O rolamento é geralmente a fase inicial de tratamento em pacientes de TME acamados, pois estimula os padrões de movimentos funcionais, obrigando o paciente a ter controle de cabeça, e membros superiores, de tal modo que ao mesmo tempo haja o impulso para movimentar o tronco e os membros inferiores (O´SULLIVAN et al, 2004). A cinesioterapia, que se faz por meio de exercícios passivos, ativos, ativos-assistidos e resistidos, melhora a aptidão física e promove a independência funcional dos pacientes (SILVER, 2005) O exercício físico promove efeitos fisiológicos benéficos com o aumento do fluxo sangüíneo, a melhor distribuição do oxigênio na interface célula-capilar e gera mudanças significativas no sistema cardiovascular pelo aprimoramento do sistema de trans-porte, da extração e da utilização do oxigênio, enquanto que no sistema respiratório melhora a função pulmonar com o aumento do volume corrente, da capacidade pulmonar e da capacidade de difusão. Benefícios psicológicos também ocorrem e promovem sensação de bem-estar, melhoram a auto-estima e a qualidade de vida (BOSCO, 2004). Exercícios de resistência muscular são indicados em grupos musculares não afetados pela lesão medular, para contribuir com a independência funcional e para aumentar a circulação sangüínea colateral (PRANDINI, 2002). Segundo o American College of Sports Medicine o treinamento da força e da potência muscular mostram-se efetivos na melhora das capacidades funcionais, tornando-se imprescindíveis (KRAEMER et al, 2002). 5. Metodologia O presente artigo trata de uma revisão da literatura, buscando o enfoque da abordagem funcional no tratamento da lesão medular, e para realizar a fundamentação teórica e discussão, foram realizadas consultas nas bases de dados Lilacs, SciELO, Bireme, no período de março de 2011 a setembro de 2013 por meio das seguintes palavras-chave: lesão medular, trauma medular, reabilitação, fisioterapia, treinamento funcional, nos idiomas português e inglês, e onde foi coletado os principais artigos de 1994 a 2013. Livros de neurologia clínica e fisioterapia neurológica também foram utilizados para fundamentação. 6. Resultados e discussão Sasso e Backus (2013) avaliando a dificuldade das pessoas com lesão medular em realizar exercício aeróbico, devido a desequilíbrios musculares e poder contribuir para a disfunção da articulação, além do estilo de vida mais sedentário, colocá-los em maior risco para o desenvolvimento de obesidade e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, encontrou um modo de exercício que permite que essas pessoas melhorem sua capacidade funcional, onde consistia de 12 semanas de treinamento de resistência muscular com faixa elástica em casa, e ao final o participante demonstrou melhorias na aptidão cardiovascular e força de membro superior, melhorando o peso e a dor no ombro. 10 Fonte: SASSO, 2013. Figura 6 - Treinamento de força muscular com faixa elástica Bortolloti e Tsukamoto (2011) verificaram em seus estudos os efeitos do treinamento físico com membros superiores na força muscular de paraplégicos, através de exercícios de aquecimento, alongamentos e fortalecimento muscular, realizado com 70% de 1RM nas 10 primeiras sessões, e 90% nas últimas, onde obtiveram ganhos significativos num período de sete semanas de treinamento, realizando Teste de Uma Repetição Máxima e a capacidade funcional através da Medida de Independência Funcional (MIF), todos os participantes relataram maior facilidade em realizar suas atividades cotidianas. Soares et al (2008), realizou um estudo de caso onde percebeu a importância da utilização tabela MIF- Medida de Independência Funcional, para analisar os resultados da reabilitação funcional pela equipe de fisioterapia em pacientes acometidos por TME, pois através dela se tem o melhor embasamento para verificar a evolução do paciente após um determinado período de atendimento. Porém Riberto (2004) verificou ainda que os pacientes com lesão medular subaguda ou crônica, sem trauma craniano associado, o domínio de cognição da MIF tem pouco significado, pois os mesmos apresentam maior comprometimento motor e irão apresentar valores menores de independência funcional nos itens da sua escala motora. Nunciato et al (2009) realizou um programa de treinamento de força em mecanoterapia, associado a um de reabilitação por meio das técnicas de FNP e treino de transferências, para verificar melhora na independência funcional de um lesado medular. Alencar et al (2011) aplicou atividades motoras em tatame utilizando a FNP buscando obter ganhos funcionais onde o ato de rolar proporciona independência nas mudanças de postura e de decúbito, o sentar auxilia nas AVD’s e as posturas de gato e ajoelhado facilitam o treino de marcha posterior, facilitando o processo de reeducação funcional e aquisição de habilidades motoras. 11 Os planos de tratamento fisioterapêutico devem consistir de exercícios terapêuticos para membros superiores/inferiores, músculos do tronco, treino de mudanças de decúbito, transferências de peso e treinamento de marcha. Tais atividades, além de realizadas semanalmente com o fisioterapeuta, poderão ser indicadas para a auto-realização diária em ambiente domiciliar (SARTORI, 2009). 8. Conclusão Foram encontradas evidências científicas que comprovam a eficiência de uma abordagem funcional no processo de reabilitação dos pacientes portadores de lesão da medula espinhal, e que realizando uma avaliação adequada através das escalas padronizadas da ASIA E MIF e identificando corretamente o nível de comprometimento neurológico, poderá se ter um bom planejamento da terapêutica. E que técnicas baseadas no aprendizado e controle motor, são eficazes para que os pacientes retornem o mais precoce a suas atividades de vida diária, dentro do limite de sua independência, verificou-se ainda, que a prescrição de exercícios resistidos melhora a capacidade funcional dos lesados medulares, pois aumentam o equilíbrio, a mobilidade, a resistência muscular e promove proteção cardiovascular. 9. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. ADLER, Susan S.; BECKERS, Dominiek; BUCK, Math. PNF: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, um guia ilustrado. Ed. 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