a intervenção do fisioterapeuta na recuperação de

A INTERVENÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA
RECUPERAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
ROSANGELA FÁTIMA DA SILVA
INTRODUÇÃO
A doença da artéria coronariana é uma das maiores causas de morte no mundo, decorrente
ao acúmulo de gordura nas células que revestem à artéria coronária: levando a obstrução,
isquemia e lesão cardíaca. (World Gate Brasil Ltda. – 2008)
Logo a obstrução das artérias resulta em insuficiência de nutrientes e oxigênio, o que
ocasionam sintomas anginosos, diminuindo a resistência ao esforço físico. Sendo que a
obstrução é total e o miocárdio pode sofrer um dano irreversível como o infarto do
miocárdio. (Instituto Nacional de Cardiologia – 2008)
O coração o principal órgão do sistema cardiovascular, é em grande parte responsável por
esta característica fazendo o transporte de oxigênio e outros nutrientes às células,
permitindo também a eliminação das suas toxinas. Funcionando como órgão regulador que
mantém o sistema em funcionamento com o sistema fechado de vasos formando a
pequena circulação em que o sangue vai aos pulmões oxigenando, grande circulação,
circulação sistêmica que se baseia no transporte do sangue aos órgãos. (Faculdade de
Ciências e Tecnologia – 2004)
A cirurgia de revascularização do miocárdio é por isso um dos recursos terapêuticos mais
importantes a ser utilizado quando necessário.
A reconstrução de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960, com a finalidade de
restaurar o suprimento de sangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que
contorna a área bloqueada da artéria coronária acometida. Desde o século XX técnicas de
sutura de pequenos vasos vêm sendo desenvolvidas, ao lado de métodos e diagnósticos
de manuseio da coagulação sanguínea. Também foram criados artefatos que permitem
manter a circulação sanguínea pelo corpo, enquanto o coração encontra-se
temporariamente em paresia (cardioplegia), para a intervenção cirúrgica; podendo desta
forma citar a circulação extra corpórea. (Instituto Nacional de Cardiologia - 2008)
A cirurgia de revascularização do miocárdio é por isso um dos recursos terapêuticos mais
importantes a ser utilizado quando necessário, tendo como indicativo a alteração na artéria
coronária, disfunções ventriculares, falha da angioplastia com persistência de isquemia
refratária à instabilidade hemodinâmica, medicamentosa e possíveis complicações
patológicas. Utilizando se de técnicas como à circulação extra corpórea, esternotomia
mediana, enxertos em veias, permitindo menor agressão ao paciente, menor índice de
mortalidade, menor custo, com resultados mais efetivos. (Ibdem)
O tratamento na doença da artéria coronária está relacionada em : clinico, angioplastia e
revascularização do miocárdio (RM). (Bruno Presto – 2007)
O tratamento cirúrgico vai depende das condições atuais do paciente, levando em
consideração a falha no tratamento cirúrgico, tendo como objetivo diminuir os sintomas,
melhorar o estado funcional e prognóstico do mesmo. (Word Gate Brasil Ltda. – 2008)
O presente trabalho é realizado com o intuito de analisar a importância da atividade física
na recuperação pós-cirúrgica, de pacientes cardiopatas, e para isso será feito um
panorama acerca de pesquisas realizadas sobre o assunto, e fatores relacionados à
qualidade de vida de pacientes de pós revascularização do miocárdio.
Nos últimos anos várias pesquisas têm surgido, com o intuito de demonstrar a eficiência do
trabalho conjunto entre médicos, psicólogos, educadores físicos, e fisioterapeutas, que tem
proporcionado uma melhora significativa na qualidade da recuperação destes indivíduos
submetidos a cirurgias de revascularização no miocárdio. Normalmente os estudos
desenvolvem-se analisando concomitantemente pacientes ativos e sedentários, procurando
obter uma análise comparativa dos dados.
Podemos enfatizar a importância deste trabalho de conscientização profissional, que leva a
uma diminuição nos índices de mortalidade pós-cirúrgica, e a um período de internação
menor do que o quadro verificado anteriormente, quando esse trabalho não era realizado. É
também fato a diminuição de custos hospitalares devido aos bons resultados obtidos com
esse procedimento. (AtiK et al – 2000)
A partir daí inúmeros estudos acerca desta prática foram publicados. E o trabalho do
fisioterapeuta considerado imprescindível na recuperação destes indivíduos. A colaboração
deste profissional refere-se ao condicionamento físico proporcionado a partir de um
trabalho voltado para a recuperação do desempenho muscular e aeróbico, visando a
prevenção das complicações cardiorespiratória, evitando fenômenos trombólicos,
promovendo manobras de higiene brônquica, restaurar amplitude articular, força muscular,
diminuir ansiedade proporcionando uma alto estima desses pacientes.
Os fatores de risco estão relacionados à dor no pós-operatório que limita os movimentos,
dificultando a respiração profunda e as mudanças de posicionamento é edema pulmonar
que tem como conseqüência a hipoxemia; atelectasia que leva a insuficiência respiratória,
pneumonia e paresia do nervo frênico. (Word Gate Brasil Ltda – 2008)
Entre os benefícios da atividade física pós-cirúrgica, podemos apontar a diminuição da
obesidade, auxiliando no controle da diabete Mellitus, aumento da capacidade funcional, e
redução na demanda de oxigênio pelo miocárdio diminuindo a pressão arterial, melhora na
ventilação no pico de esforço, redução dos riscos de desenvolvimento da diabete, e dos
riscos de novos eventos cardiovasculares. (SIXT et al. 2004)
A diabete Mellitus é um dos fatores que mais trazem riscos de complicações
cardiovasculares, devido à redução do calibre dos vasos (aterosclerose), dificultando a
passagem do sangue com oxigênio e nutrientes comprometendo tecidos, podendo dar
origem a uma isquemia do miocárdio. Desta forma podemos intervir a partir de exercícios
físicos regulares que influenciam positivamente fatores de risco modificáveis em pacientes
cardiopatias, tendo uma melhoram em relação às capacidades funcionais dos mesmos.
A prática de exercícios físicos monitoradas tem sido indicada por médicos, tanto de maneira
verbal como escrita, sendo que os profissionais envolvidos nessa prática, a saber,
educadores físicos e fisioterapeutas, indicam exercícios aeróbicos moderados, além de
trabalhos físicos localizados. Rotação de tronco e pescoço, marcar passo com derivação de
joelho, alongamento de membros superiores, descer e subir escada lentamente, são
algumas das atividades que podem ser aplicadas.
Exercícios aeróbicos 30 min./dia, segundo Korff (2005), reduzem 50% da intolerância a
glicose, e ¾ dos riscos de diabetes. Além disso, exercícios de resistência aplicados em
pacientes com doença arterial coronariana estabelecida elevam em 1% o consumo máximo
de oxigênio, melhorando o desempenho físico e reduzindo a ocorrência de complicações
cardiovasculares, melhorando a evolução do quadro cardíaco, e assim diminuindo para 2%
o quadro de mortalidade cardiovascular.
A permanência do paciente no leito, implica na perda de massa muscular e um aumento da
ansiedade, e do quadro depressivo. Logo o trabalho da equipe deve voltar-se além da
recuperação física, para a recuperação da auto-estima; já que a atividade física
independente de ser direcionada a estética tem a função de renovar a qualidade de vida do
paciente.
A inatividade física tem sido considerada por pesquisadores e especialistas um fator de
risco preponderante no quadro de doenças cardiovasculares. Pacientes que regularmente
se exercitam apresentam menor número de eventos pós-operatórios e uma redução na
mortalidade desses indivíduos. No entanto para que o paciente mantenha esse fator de
proteção faz-se necessário que a atividade física torne-se constante por toda sua vida.
Em 1962 foi criado o primeiro programa de exercícios físicos direcionados a indivíduos
enfartados, e que passaram por procedimentos cirúrgicos valvular. Seu trabalho é o marco
inicial para programas de reabilitação cardíaca.
Podemos afirmar, com base nos estudos de Barbisan (2007), que a atividade física
incorpora a conduta terapêutica no tratamento de cardiopatas associada a tratamentos
medicamentosos e modificação de hábitos cotidianos do paciente, inclusive alimentares. Os
pacientes analisados nas pesquisas citadas foram investigados durante o período de um
ano, sob a classificação de ativos ou sedentários. Sendo que a transformação nos hábitos
diários do paciente pós-operatório tornou-os indivíduos ativos. A limitação da atividade
física por fatores pré-operatórios, de acordo com as pesquisas realizadas por Nery,
favoreceu a ocorrência de complicações pulmonares e tromboembólicas.
De acordo com LOPES et al (VUNESP) os programas de reabilitação cardiovascular, tem
como medida, avaliar durante o período em que os exercícios são aplicados, os sintomas
clínicos a partir da medida da freqüência cardíaca e da pressão arterial. Foi observado que
muitos sintomas apresentam-se durante a fase de exercícios aeróbicos e de resistência, de
acordo com o tempo de treinamento do paciente.
A eficiência da utilização da mecanoterapia também é avaliada por BASTOS (UESB), esse
procedimento é utilizado na busca de uma melhora na resistência cardiovascular por meio
de recursos mecânicos. A necessidade de uma avaliação física prévia, e a observação da
resistência do paciente a esses exercícios é imprescindível para manter a integridade
cardiovascular do paciente. A avaliação ocorre através de testes de esforço cardiopulmonar, para determinar a medida correta de gases expirados durante os exercícios de
esforço. Sendo que em pacientes sem histórico cardíaco a unidade
De Equivalente Metabólico (MET) é utilizada como parâmetro estimativo do custo
metabólico da atividade física, em relação ao que ocorre em estado de repouso. A
abordagem multifatorial é a única que resulta na redução da progressão da doença, após
aliviar os sintomas. Essa abordagem faz-se necessária para assegurar aos pacientes
acometidos de doenças cardiovasculares crônicas, ou agudas, melhores condições físicas,
psicológicas e sociais, reduzindo os riscos de re-infarto ,controlando os sintomas e a partir
da estabilização da patologia reverter o processo arterosclerótico, visando que por meio da
geração da autonomia, os pacientes preservem ou reassumam seu lugar na sociedade.
Tendo em vista as pesquisas acima mencionadas pode-se avaliar que a atividade física
constante é fator de sumária importância, tanto para a recuperação de pacientes
cardiopatas, como também para com sua recuperação pós-cirúrgica. O trabalho do
educador físico e do fisioterapeuta deve ser aliado ao trabalho do cardiologista, do
psicólogo, e do nutricionista.
Permitindo assim uma renovação das suas atividades da vida diária e essa mudança em
seus hábitos físicos, e alimentares devem ser vitalícias, tornando-se medidas preventivas
de novos incidentes cardiovasculares. Já que além de aumentar a oxigenação, diminui a
propensão do paciente a diabetes, que é um fator de risco que merece atenção especial,
controlando o nível de glicose, e a obesidade.
De acordo com Kisner (2005) a intervenção fisioterapêutica na reabilitação cardiovascular
está relacionada ao tratamento direto ao paciente. Podendo estar dividido em três áreas de
tratamento:
1. Coordenação, comunicação e documentação: o fisioterapeuta é o coordenador do
tratamento e dos serviços de fisioterapia;
2. Intervenção mediante a procedimentos técnicos voltados a capacidade
funcional:esse aspecto da intervenção diz respeito ao uso de procedimentos e
recursos fisioterapeuticos específicos usados no tratamento;
3. Instruções ou orientações sobre o treinamento: os fisioterapeutas se percebem
como educadores de mudanças e motivadores dos pacientes;
Mediante ao tratamento especializado RVM será enfatizada a intervenção mediante os
procedimentos, e recursos fisioterapeuticos específicos (cinésioterapia, treinamento
funcional, e outros) com o intuito de diminuir comprometimentos limitantes da
funcionalidade de pacientes cardiopatas, visualizando a redução dos comprometimentos
identificados em diferentes aspectos de desempenho (físico, força, mobilidade e equilíbrio).
A atividade física é de vital importância na prevenção e na reabilitação cardíaca em
pacientes revascularizados.
Desta maneira a atuação do fisioterapeuta, na reabilitação dos cardiopatas, é fundamental
na equipe multi-profissional, e na viabilização da prescrição de um treinamento
individualizado. (Ide Ibdem)
De acordo com BARRETO fazem parte da fase preparatória para prescrição de
treinamento:
1
2
Teste ergométrico convencional, e ergoespirometria;
Eletrocardiograma para avaliação das arritmias (variável, rápida, batimentos
pausados, suplementar e bloqueios cardíacos);
3 Programa de treinamento com supervisão direta;
4 Monitorização em pacientes de alto risco;
5 Intensidade de exercício entre 30 e 40% de consumo máximo de oxigênio (VO2
MAX), ou de 50 a 60% da freqüência cardíaca no primeiro minuto de recuperação
(FCMAX) atingida;
6 Reavaliações iniciais em intervalos de três a seis meses, e de seis a doze meses no
acompanhamento evolutivo.
7 Tendo como objetivo intervir nos fatores de risco para a doença arterosclerótica,
recuperando seu status funcional, auto estima no intuito de evitar eventos
subseqüentes, envolvendo três fases subseqüentes do programa de reabilitação.
E ainda segundo Barreto (2006, pg.264) o tratamento compreende quatro fases:




Fase I: após compensação clínica do paciente, consistindo em atividade de baixo
nível, limitada a dois METS;
Fase II: atividades realizadas sob supervisão profissional após 24h após alta
hospitalar;
Fase III: atividades realizadas em indivíduos pós dois meses do acometimento
cardiovascular, podendo ser realizado em ambiente extra-hospitalar;
Fase IV: atividade realizada sob orientação da equipe multi-profissional
(manutenção), com avaliações semestrais para atualização da prescrição de
treinamento;
INTRODUÇÃO
A doença da artéria coronariana é uma das maiores causas de morte no
mundo, isto decorrente ao acumulo de gordura nas células que revestem a
artéria coronária causando obstrução, isquemia miocárdica e lesão cardíaca.
ção das artérias;
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULAR
- Lesão do n.Frênico;
- Derrame pleural;
- Atelectasia;
- Infecções pulmonares;
- Edema agudo pulmonar;
- TVP; - Embolia Pulmonar;
- SDRA;
- Choque;
- AVE.
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
De acordo com Kisner (2005)9 a intervenção fisioterapêutica na reabilitação
cardiovascular está relacionada ao tratamento direto ao paciente. Podendo
estar dividido em três áreas de tratamento:
1.Coordenação, comunicação e documentação;
2.Intervenção mediante a procedimentos técnicos voltados a capacidade
funcional;
3.Instruções e orientações
OBJETIVO
fisioterapêutica a reabilitação cardiovascular reduzindo os efeitos deletério e
possíveis complicações pós-cirurgia de revascularização do miocárdio.
Proporcionando melhora na qualidade de vida desses pacientes
METODOLOGIA
Foram levantados de artigos referentes ao período de 2000 à 2008 além de
alguns fundamentais com datas inferiores, das bases de dados
Bireme,Scielo,Pubmed, referências biblíograficas além destas verificações
utilizamos informações acerca do sistema cardiovascular e da patologia citada
nos Arquivos do Instituto nacional de Cardiologia. Esses artigos serviram de
base na análise da importância primordial da intervenção fisioterapêutica no
pós–cirúrgico de pacientes submetidos à revascularização do miocárdio
DISCUSSÃO
Os benefícios voltados indiretamente aos fatores de risco dos cardiopatas que
proporciona diminuição dos efeitos deletérios são decorrente de uma dose
ideal de condicionamento físico (CLAUDIO GIL SOARES ARAUJO).
revascularizados, sendo supervisionados ou
não,e importante que se tenha uma intervenção terapêutica para melhora a
qualidade de vida dos mesmos em relação ao padrão hemodinâmico, desde
que seja prescrito de uma forma individualizada (ANA PAULA OLIVEIRA
BARBOSA NUNES).
O treinamento físico através da mecanoterapia, condicionamento físico,
exercícios de resistência cardiovascular são eficaz em cardiopatas desde que
tenham sido submetidos a um teste de esforço,ergoespirométria,avaliação
clínica para melhor segurança destes pacientes (LORETO RAMOS
COUTO,MAURICIO MILANI,ROSE MARIA NERY).
desde que a intervenção ocorra a partir do período pré- operatório. Podendo
desta forma obter se o controle patológico no período de um ano, diminuição
do índice de mortalidade,reinternação hospitalar, proporcionando mudança no
hábito de vida (ROSENE MARIA, JOARES NEHAUS,MAHMUD ISMAIL
CONCLUSÃO
a importância do programa
de reabilitação cardiovascular, para pacientes submetidos a este tipo de
intervenção cirúrgica. Demonstrando melhoras efetivas no quadro evolutivo de
pós-operatório e ainda a necessidade de um trabalho fisioterapeutico bem
,
direcionado visando uma melhora na qualidade de vida do indivíduo a partir
de uma monitorização, supervisão temporária de exercícios e o treinamento
deste para maior controle seu quadro evolutivo de maneira independente.