Ficha de Inscrição (23473)

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO
CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE IMPERATRIZ
DEPARTAMENTO DE HISTÓRIA E GEOGRAFIA
I ENCONTRO INTERNACIONAL E II ENCONTRO NACIONAL DE HISTÓRIA ANTIGA E
MEDIEVAL DE IMPERATRIZ – MA: MITO, RELIGIÃO E MAGIA.
FICHA DE INSCRIÇÃO
Dados Pessoais
Nome: ________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________ Nº:_________________
Bairro:____________________ Cidade:_____________________ UF:_____ CEP: ___________
Fone fixo/celular: _______________________ E-mail: _________________________________
Titulação: _____________________________________________________________________
Instituição/Área do Conhecimento: __________________________________________________
Reserva de Alojamento: ( ) Sim ( ) Não
Opções de Mini Cursos:
1ª Opção:
2ª Opção:
3ª Opção:
Opções de Oficinas:
1ª Opção:
2ª Opção:
Tipo de Inscrição:
( ) Apresentação de trabalho
( ) Ouvinte
Título do Trabalho: _______________________________________________________________
Outros Autores: _________________________________________________________________
Universidade Estadual do Maranhão – Centro de Estudos Superiores de Imperatriz – CESI/UEMA
Rua Godofredo Viana, s/n - Imperatriz – MA – Tel.: (99) 3525-2785/3525-2761 – Email: [email protected]