Ficha de Inscrição (23473)
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO CENTRO DE ESTUDOS SUPERIORES DE IMPERATRIZ DEPARTAMENTO DE HISTÓRIA E GEOGRAFIA I ENCONTRO INTERNACIONAL E II ENCONTRO NACIONAL DE HISTÓRIA ANTIGA E MEDIEVAL DE IMPERATRIZ – MA: MITO, RELIGIÃO E MAGIA. FICHA DE INSCRIÇÃO Dados Pessoais Nome: ________________________________________________________________________ Endereço:_________________________________________________ Nº:_________________ Bairro:____________________ Cidade:_____________________ UF:_____ CEP: ___________ Fone fixo/celular: _______________________ E-mail: _________________________________ Titulação: _____________________________________________________________________ Instituição/Área do Conhecimento: __________________________________________________ Reserva de Alojamento: ( ) Sim ( ) Não Opções de Mini Cursos: 1ª Opção: 2ª Opção: 3ª Opção: Opções de Oficinas: 1ª Opção: 2ª Opção: Tipo de Inscrição: ( ) Apresentação de trabalho ( ) Ouvinte Título do Trabalho: _______________________________________________________________ Outros Autores: _________________________________________________________________ Universidade Estadual do Maranhão – Centro de Estudos Superiores de Imperatriz – CESI/UEMA Rua Godofredo Viana, s/n - Imperatriz – MA – Tel.: (99) 3525-2785/3525-2761 – Email: [email protected]
