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ENCAMINHAMENTO DE EXAMES
Empresa:
CNPJ:
Nome:
Data Nascimento:
R.G:
Data da Admissão:
Função:
Setor/Unidade:
TIPO DE EXAME
□ ADMISSIONAL
□ PERIÓDICO □ MUDANÇA DE FUNÇÃO □ RETORNO AO TRABALHO
□ DEMISSIONAL □ ATESTADO □ LAUDO MÉDICO
EXAMES
□ Exame Clínico e Atestado
□ Audiometria
□ Hemograma e Plaquetas
□ Urina EAS
□ Fezes EPF
□ Ác. Hipúrico
□ Ác. Metil Hipúrico
□ ECG
□ EEG
□ Glicose
□ Espirometria
□ RX Coluna Lombo Sacra
□ RX Tórax
□ RX Coluna Cervical
□ Tip. Sang. (GS+RH)
□ Teste de Romberg
□ Optometria
□ PMK
□ Gama GT
□ VDRL
□ Triglicerídeos
□ Colesterol
□ ______________________
□ ______________________
□ ______________________
□ ______________________
□ ______________________
□ ______________________
EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
FÍSICOS
QUÍMICOS
BIOLÓGICOS
ERGONÔMICOS
□ Ruído
□ Vibrações
□ Frio/Calor
□ Umidade
□ Radiações Ionizantes
□ Radiações Não Ionizantes
□ Pressões Anormais
□_________________________
□ ________________________
□ Poeiras Minerais
□ Poeiras Metálicas
□ Poeiras de Fibra
□ Fumos Metálicos
□ Vapores
□ Pigmentos Metálicos
□ Névoas
□ Gases
□ Ácidos
□ Vírus
□ Fungos
□ Bactérias
□ Bacilos
□ Protozoários
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□Posturas Inadequadas
□Monotonia
□Trabalho Noturno
□Repetitividade
□ _____________________
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Há exposição em ambientes confinados, conforme NR 33? Sim ( ) Não ( )
Há trabalho em altura, conforme NR 35? Sim ( ) Não ( )
Não há exposição a riscos ambientais ( )
Nome do Responsável pelo Encaminhamento:
Assinatura:
OBS:O preenchimento do ASO – Atestado de Saúde Ocupacional será realizado de acordo com as informações constantes nesse encaminhamento.