brunelli silva, raphael antonio. perfil das gestantes portadoras
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‘ UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO CIÊNCIAS DA SAÚDE-CCS MEDICINA RAPHAEL ANTONIO BRUNELLI SILVA PERFIL DAS GESTANTES PORTADORAS DE HIV ATENDIDAS NO HOSPITAL MATERNO INFANTIL NOSSA SENHORA DE NAZARETH (HMINSN) Boa Vista 2016 1 ‘ RAPHAEL ANTONIO BRUNELLI SILVA PERFIL DAS GESTANTES PORTADORAS DE HIV ATENDIDAS NO HOSPITAL MATERNO INFANTIL NOSSA SENHORA DE NAZARETH (HMINSN) Projeto de Monografia como pré-requisito para a conclusão do curso de Universidade Medicina da Federal de Roraima. ORIENTADORA: Profª. Msc. Cynthia Dantas de Macedo Lins Boa Vista 2016 2 ‘ AGRADECIMENTOS Com enorme afeto, deixo aqui meus agradecimentos a todos os entes queridos que me apoiaram nesta importante jornada da minha vida, a minha orientadora Dra. Cynthia, aos meus pais, Edilson e Izabel, que me dão apoio e amor incondicional, a toda minha família que mesmo de longe me iluminam, me dão força e me norteiam, minha namorada que em todos os momentos me nutre de amor e alegria, a todos os meus amigos e a todas as pessoas, que de forma direta ou não, me ajudaram neste trabalho. 3 ‘ RESUMO OBJETIVO: traçar as principais características epidemiológicas das gestantes infectadas pelo HIV no HMINSN – maternidade do extremo norte da Amazônia legal – e quantificar o rastreio realizado no pré-natal. METODOLOGIA: estudo observacional, transversal, retrospectivo, descritivo- analítico, entre os período de novembro/2012 a julho/2013, avaliando-se o cartão do pré-natal e os prontuários das gestantes e seus recém-nascidos (RN), entre o 1º e 2º dia pós-parto, no HMINSN, única maternidade pública de Boa Vista/RR, recebendo pacientes dos países de fronteira. (COEP/UFRR, protocolo 121001). Do total da amostra, selecionaramse as que tinham registro de Anti-HIV reagente no cartão do pré-natal e/ou do parto (identificando o número de exames) e traçou-se um perfil, considerando as variáveis de idade, raça, procedência, escolaridade, paridade, número de consultas pré-natal, idade gestacional (IG) da primeira consulta, tipo de parto, peso dos recém-nascidos (RN) e Apgar. Comparou-se os grupos com Anti-HIV reagente (+) e ANTI-HIV não reagente (-). Para análise estatística foi utilizado o EpiInfo 7, utilizando o Teste T e o de Man-Whitney, o qui-quadrado com α≤5%, o OR e o Intervalo de Confiança (IC) de 95%. RESULTADOS: das 4142 pacientes, 26,65% (IC: 25,32%-28,03%) realizaram dois ou mais ANTI-HIV durante o pré-natal. Foram observados 20 pacientes com ANTI-HIV (+) no pré-natal e parto, perfazendo 0,48% do total das pacientes. Dessas, 14 (64%) foram diagnosticadas no pré-natal. A média de idade das HIV (+) foi de 26,9 anos, 25% eram pardas (55% sem dados), 85% eram provenientes da capital, 40% tinham nível médio, 52% tinham 0 a 1 filho. Quanto ao pré-natal, 60% realizaram 7 ou mais consultas e 62% realizaram a primeira consulta com 14 semanas ou menos. Quanto ao tipo de parto e peso do RN, observou-se que 55% foram submetidas a cesárea, 89% tiveram RN com mais de 2500g. A média de idade das HIV (+) (26,9 anos) foi maior que a média de idade das HIV (-) (23,9 anos) (p=0,02 – teste de MannWhitney). As pacientes com HIV (+) realizaram mais consultas que as HIV (-), com OR=2,86, p=0,02 (qui-quadrado). Não houve diferença estatística entre HIV (+) e (-) quanto à realização da primeira consulta com 14 semanas ou menos, porém o OR foi de 1,6. A chance do HIV (+) nascer com peso de 2500g ou menos foi de 1,55 vezes (OR) maior do que nas HIV (-). CONCLUSÕES: menos de 1/3 das pacientes atendidas no HMINSN realizaram o número de Anti-HIV preconizado pelo Ministério da Saúde no prénatal (2 ou mais). O perfil das pacientes foi: idade média de 26,9 anos, de nível médio, provenientes da capital e no primeiro ou segundo partos. Como descrito na literatura, o pré-natal com maior número de consultas e que se inicia com até 14 semanas obteve mais chances de detecção das pacientes HIV (+). Gestantes HIV (+) possuem maior risco de nascer um RN de baixo peso. Sugere-se que qualificação do pré-natal, acessibilidade e captação precoce da gestante promovam uma maior detecção das pacientes HIV (+). Expressões-chave: HIV Gestacional, transmissão vertical, pré-natal, HIV congênito. 4 ‘ ABSTRACT OBJECTIVE: To outline the main epidemiological characteristics of HIV infected pregnant women in HMINSN - end of maternity northern Amazon region - and quantify the screening performed prenatally. METHODS: observational, cross-sectional, retrospective, analytical descriptive-between period from November / 2012 to July / 2013, evaluating the prenatal card and the medical records of pregnant women and their newborns (RN) between the 1st and 2nd postpartum day in HMINSN, only public maternity Boa Vista / RR, receiving patients from border countries. (COEP / UFRR, 121001 protocol). Of the total sample, we selected those with anti-HIV reagent registration prenatal card and/or delivery (identifying the number of tests) and drew up a profile, considering the variables of age, race, origin, education, parity, number of prenatal visits, gestational age (GA) of the first consultation, type of delivery, birth weight of newborns (RN) and Apgar. He compared the groups with Anti-HIV reagent (+) and ANTI-HIV nonreactive (-). Statistical analysis was performed using Epi Info 7, using the t test and the Man-Whitney, chi-square with α≤5%, the OR and the confidence interval (CI) of 95%. RESULTS: the 4142 patients, 26.65% (CI: 25.32% -28.03%) had two or more ANTI-HIV during prenatal care. We observed 20 patients with ANTI-HIV (+) in prenatal care and childbirth, totaling 0.48% of total patients. Of these, 14 (64%) were diagnosed prenatally. The average age of HIV (+) was 26.9 years, 25% were brown (55% no data), 85% were from the capital, 40% had secondary level, 52% had 0-1 child. As for prenatal care, 60% had 7 or more visits and 62% held the first consultation at 14 weeks or less. As for the type of delivery and newborn weight, it was observed that 55% underwent cesarean section, 89% had infants with more than 2500g. The average age of HIV (+) (26,9 years) was greater than the mean age of HIV (-) (23,9 years) (p = 0.02 Mann-Whitney test). Patients with HIV (+) held more consultations than HIV (-), with OR = 2.86, p = 0.02 (chi-square). There was no statistical difference between HIV (+) and (-) on the holding of the first consultation at 14 weeks or less, but the OR was 1.6. The risk chance of HIV (+) born weighing 2500g or less was 1.55 times (OR), greater than in HIV (-). CONCLUSIONS: less than 1/3 of the patients treated at HMINSN performed the number of Anti-HIV recommended by the Ministry of Health prenatally (2 or more). The profile of patients were: mean age of 26.9 years, mid-level, from the capital and the first or second births. As described in the literature, prenatal more number of queries and that starts with up to 14 weeks got more chances of detection of HIV (+) patients. Pregnant Women HIV (+) have greater risk of being born a low-birthweight infants. It is suggested that qualification of prenatal care, and accessibility of early pregnant capture promote greater detection of HIV (+) patients. Key Expressions: Gestational HIV, vertical transmission, prenatal care, HIV congenital. 5 ‘ LISTA DE FIGURAS Figura 1. Distribuição e concentração dos casos de AIDS por município no Brasil, período de 2005 a junho de 2015.......................... 21 Figura 2. Taxa de detecção de AIDS por cem mil habitantes segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 20052014............................................................................................................. 23 Figura 3. Fluxograma para triagem de HIV em gestantes...................... 25 6 ‘ LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Taxa de detecção de AIDS por cem mi. habitantes segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 200522 2014.......................................................................................................... Gráfico 2. Número de sorologias para o HIV realizadas nas puérperas atendidas no HMINSN no período de novembro a junho 2012/2013. ............................................................................................................ 32 Gráfico 3. Realização do rastreio adequado do HIV (dois ou mais exames) no pré-natal de puérperas atendidas no HMINSN entre 2012/2013................................................................................................. 33 Gráfico 4. Momento em que foi descoberta a sorologia reagente para o HIV, entre puérperas atendidas no HMINSN 2012/2013................................................................................................. 36 7 ‘ LISTA DE TABELAS Tabela 1: Variáveis das puérperas soropositivas atendidas no HMINSN no ano de 2012/2013............................................................ 46 8 ‘ LISTA DE ABREVIATURAS 3TC Lamivudina AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida AZT Zidovulina BPSA Biopsicosocioambiental DNA Ácido desoxirribonucleico EPI Equipamentos de proteção individual HMINSN Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth HIV Vírus da imunodeficiência humana MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde PEP Profilaxia pós exposição RNA Ácido ribonucleico RN Recém-nascido SIDA Síndrome da imunodeficiência adquirida SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos SINAN Sistema de informação de agravos de notificação SUS Sistema Único de Saúde TARV Terapia antirretroviral TDF Tenofovir VDRL veneral disease research laboratory 9 ‘ SUMÁRIO 1.0 APRESENTAÇÃO ....................................................................................... 1 2.0 PROBLEMA ............................................................................................... 13 3.0 HIPÓTESE ................................................................................................. 14 4.0 OBJETIVOS ............................................................................................... 15 4.1 – Gerais ...................................................................................................... 15 4.2 – Específicos .............................................................................................. 15 5.0 PROPOSTAS E JUSTIFICATIVA .............................................................. 16 6.0 REFERENCIAIS TEÓRICOS ..................................................................... 17 6.1 – Fatores históricos .................................................................................... 17 6.2 – Etiologia................................................................................................... 17 6.3 – Fisiopatologia e transmissão .................................................................. 18 6.4 – Epidemiologia .......................................................................................... 19 6.5 – Diagnóstico.............................................................................................. 24 6.6 – Consequências da infecção na gestante e na gestação ....................... 25 6.7 – Consequências da infecção no recém-nascido ....................................... 26 7.0 METODOLOGIA ........................................................................................ 28 7.1 – Tipo de estudo ......................................................................................... 28 7.2 – Tempo-espaço e população alvo ............................................................ 28 7.3 – Critérios de inclusão ................................................................................ 28 7.4 – Critérios de exclusão ............................................................................... 29 7.5 – Variáveis.................................................................................................. 29 7.6 – Análise..................................................................................................... 29 7.7 – Questões éticas ....................................................................................... 30 8.0 RESULTADOS ........................................................................................... 31 9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................... 48 10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 50 10 ‘ 1.0 APRESENTAÇÃO A SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é causada por um retrovírus com tropismo para as células de defesa, sobretudo as CD4+, principalmente transmitida por contato sexual, e de evolução crônica, que causa deletéria morbimortalidade – como infecções oportunistas, maior número de casos de câncer, maior predisposição para afecções, bem como maior gravidade nesses indivíduos em relação aos indivíduos imunocompetentes, ou mesmo o falecimento – que atinge ampla parcela da população, inclusas aqui as gestantes e as crianças com infecção congênita do vírus (FIGUEIRÓFILHO, 2013). Apesar de hoje possuirmos um controle farmacológico satisfatório e uma ampla assistência do SUS (Sistema Único de Saúde) aos portadores, continua sendo uma doença com graves sequelas para a saúde da população, agravado pelo fato de não se ter ainda cura e vacina. Grande importância adquire neste contexto o fato de as gestantes com a SIDA terem o direito ao tratamento e abordagem terapêutica amplamente eficaz para diminuir a transmissão para a sua prole, fato ensejado pelo impacto de vida do vírus supracitado (SANTOS, 2012; VOLMINK, 2007). Mesmo essa retrovirose acarretando inúmeros riscos de contrair outros agravos decorrentes da baixa imunidade e sendo de fácil prevenção, o número de portadores tem apresentado crescimento exponencial, principalmente entre os jovens – inclusas as mulheres em idade fértil – nos últimos anos, proporcionando uma elevação do número de crianças com HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) congênito, decorrente da transmissão vertical (CUNHA, 2012; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). Com isso, faz-se necessário rever a estratégia e o combate ao HIV, pois claramente ainda estamos muito aquém do esperado. Para isto, precisamos conhecer o perfil epidemiológico da população com a qual estamos lidando, 11 ‘ bem como fomentar as estratégias de busca dos pacientes infectados, para quebrar o elo da doença. O HMINSN (Hospital Materno-Infantil Nossa Senhora de Nazaré), única maternidade de Boa Vista, capital do estado de Roraima, promoveu possibilidade a essa pesquisa pelo número de atendimentos e acessibilidade, respeitando-se os padrões éticos e legais da pesquisa, denotando a possibilidade de um levantamento relevante. Realizou-se um estudo retrospectivo transversal entre o período de novembro de 2012 até julho de 2013 com análise do cartão do pré-natal e os prontuários das puérperas e dos respectivos recém-nascidos (RN) do Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth (HMINSN). Foram selecionadas as com sorologia para HIV reagente para traçar um perfil epidemiológico e compará-lo com o perfil das não positivas. Ao se traçar as características de todas as puérperas atendidas no extremo setentrional da Amazônia e qualificar o rastreio de acordo com as normas recomendadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde) e pelo MS (Ministério da Saúde), acreditamos promover auxílio ao combate a transmissão vertical desta infecção, bem como assistir de maneira mais adequada as pacientes infectadas. 12 ‘ 2.0 PROBLEMA Reconhece-se, claramente, que a principal forma de combate do HIV é através da prevenção. Campanhas de combate à disseminação do vírus, como as que incentivam o uso de preservativo, estão em vigor. O número de casos, todavia, continua em crescimento, sobretudo na parcela contemplada nessa pesquisa (o de mulheres gestantes). Fomentar estudos, portanto, nas gestantes HIV reagentes pode ser de grande valia para diminuir a força desta patologia. Dentre estes estudos, o ensejo em saber as características principais das gestantes ANTI-HIV positivas do HMINSN - o principal centro maternoinfantil de Roraima – com a criação de um perfil epidemiológico destas pacientes e sua comparação com as demais gestantes torna-se, portanto, o problema norteador e cerne desta pesquisa. Averiguando-se todas grávidas no período já citado, deseja-se saber as características dessa faixa atendida da sociedade. Espera-se responder ao questionamento problema de qual o perfil epidemiológico e os resultados perinatais dessas mulheres, bem como saber se há diferença entre o grupo portadora do HIV e a população geral, algo que pode ser, ademais, importante para mitigar a transmissão congênita e ferramenta ao combate do ciclo de contágio. 13 ‘ 3.0 HIPÓTESE O estado de Roraima é distante dos grandes centros, sendo mais carente e com mais limitação de profissionais e de subsídios em diversas áreas, como a da saúde e a da educação em saúde. Com isso cria-se a hipótese de que há características de baixo nível socioeconômico e ambiental nas puérperas HIV reativas, bem como uma elevada incidência de HIV e que os recém-nascidos advindos destas pacientes podem nascer comprometidos em relação às mães com HIV não reagentes. 14 ‘ 4.0 OBJETIVOS 4.1 GERAIS Identificar um perfil epidemiológico das gestantes HIV positivas e suas consequências imediatas no recém-nascido. 4.2 ESPECÍFICOS 1) Caracterizar as gestantes com HIV positivo quanto ao aspecto biopsicossocial e obstétrico; 2) Caracterizar o pré-natal e o tipo de parto das pacientes HIV positivos; 3) Comparar os resultados perinatais das gestantes HIV positivo quanto ao número de consultas, idade gestacional da 1ª consulta, tipo de parto, média de peso e Apgar do recém-nascido e compará-lo com a amostra das pacientes não soropositivas. 15 ‘ 5.0 PROPOSTAS E JUSTIFICATIVA Considerando estas informações supracitadas, fomentar o conhecimento sobre o perfil das puérperas – isto é, saber como são as pacientes acometidas pelo HIV – pode corroborar com a aplicação de esforços nessa parcela da população e atenuar a transmissão/aquisição da doença, bem como dirimir os efeitos deletérios diretos e indiretos desta doença na morbimortalidade dos conceptos. Não obstante, visto que a população jovem é a que, atualmente, apresenta maiores riscos de adquirir a doença, e que a pesquisa é relacionada com mulheres jovens (em idade fértil), a proposta atinge um público em alto risco. Reconhecer com mais afinco com quem estamos lidando e qualificar as atuais metodologias de rastreio são atividades primordiais no combate ao HIV, norte deste trabalho. 16 ‘ 6.0 REFERENCIAIS TEÓRICOS 6.1 FATORES HISTÓRICOS A síndrome da imunodeficiência humana (SIDA) é relativamente recente, surgindo seus primeiros relatos no início da década de oitenta. Apenas em 1983 o HIV foi isolado e em 1985 os primeiros testes diagnósticos surgiram, época na qual já havia uma verdadeira pandemia com disseminação globalizada da doença. De início afetando majoritariamente a população de homens homossexuais, a doença não demorou a se alastrar por todos os gêneros e classes sociais, incluindo as gestantes e crianças, tornando-se um grupo clínico de vital importância médico-social. (LONGO, 2013; FOCACCIA, 2010). 6.2 ETIOLOGIA A SIDA é causada por um retrovírus de RNA (ácido ribonucleico) que se utiliza da enzima transcriptase reversa para a replicação do DNA (ácido desoxirribonucleico) no paciente infectado. Existem dois vírus: o HIV tipo 1 e o HIV tipo 2. A grande maioria dos casos mundiais é do tipo 1, sendo o tipo 2 restrito à África e, quando localizado em outros países como o Brasil, são alóctones. Como a enzima transcriptase reversa cria ciclos com grande mutabilidade genética, o vírus acaba por ser de difícil reconhecimento pelo sistema imune o que, somado ao fato de atacar células imunitárias, logram o sucesso da infecção (SANTOS, 2012). 17 ‘ 6.3 FISIOPATOLOGIA E TRANSMISSÃO A maioria dos casos de aquisição vem através do contato sexual, quando o vírus entra, ou por micro abrasões na mucosa, ou quando transportado por células de defesa para dentro do epitélio. A atividade heterossexual tem risco a cada exposição de 0,04% de transmissão da mulher para o homem e de 0,08% do homem para a mulher, pelo fato de maior superfície de contato e tempo com fluidos sexuais. Já o sexo anal tem risco de 1,4% pois a mucosa desta região é menos protegida. Também pode acontecer transmissão por contato com sangue ou fluidos contaminados tanto por acidentes ocupacionais como por compartilhamento de seringas no caso dos adictos. A transmissão da gestante ao seu concepto pode acontecer durante a gestação (em 23 a 30%), durante o parto (50-60%) ou durante a amamentação (12-20%), sendo que em torno de 15-35% das gestações sem medidas profiláticas ocasionam a transmissão congênita, valor que passa para entre 02% com o uso de terapia antirretroviral (TARV) durante a gestação (o que auxilia com que a carga viral fique menor do que 1000 cópias/ml) somada com cesariana eletiva (quando indicada) e com a substituição da amamentação por leite artificial. A carga viral elevada na fase aguda ou avançada da infecção é o fator mais importante e o que mais maximiza a chance transmissão. Outro fator importante na transmissão é em relação aos fatores obstétricos como aminiorrexe prolongada e procedimentos invasivos (pois a placenta age como uma barreira protetora) que podem incrementar o risco. A imunodeficiência relativa fisiológica da gestação não interfere na transmissão (BEREK, 2012; LONGO, 2015; PTHIV-IPW 2011). Em todos os tipos de transmissão, o HIV busca um tipo específico de células: ele tem tropismo para as células que apresentam CD4 em sua superfície, como os linfócitos T helper, macrófagos e células dendríticas. Como são células de defesa, a infecção vai causando progressiva diminuição da imunidade, corroborando com o surgimento posterior de doenças oportunistas, 18 ‘ neoplasias e infecções que se tornam fulminantes num paciente imunologicamente comprometido (FIGUEIRÓ-FILHO, 2013; TUBIANA, 2010). A história natural passa por uma fase aguda – nem sempre sintomática – com prodrômicos constitucionais, na qual o HIV se replica até um ponto onde o organismo se defende. A viremia basal após cerca de um ano da infecção determina o prognóstico da doença e o tempo de fase assintomática que geralmente dura dez anos, até a fase crônica com contagem de células T CD4 sendo insuficiente para combater pequenas afecções, fazendo o paciente procurar auxílio médico, momento em que a doença geralmente é descoberta. É uma doença crônica, sem cura ou vacina, de notificação compulsória no Brasil (GOLDMAN, 2012; ZUGAIB, 2016). Como a transcriptase reversa cria cópias não perfeitas (com mutações como supracitado) e como o vírus ataca células de defesa que são responsáveis por organizar o sistema imune (as células com CD4 são as que indicam quais os agressores o sistema imune com as células CD8 têm que combater), a replicação viral persiste mesmo após a resposta imune adaptativa criada. Com o tempo, o organismo fica exaurido e não consegue repor o número de perdas das células CD4, e quando se chegam a valores inferiores a 350 células/mL é que o prognóstico fica pior (DUARTE, 2007). 6.4 EPIDEMIOLOGIA As cifras da doença variam de acordo com a região demográfica. Em torno de 33,5 milhões de pessoas vivem com a síndrome da imunodeficiência adquirida, sendo 15,9 milhões de mulheres. Destes, mais de 22 milhões estão na África. Acomete em torno de 7000 novas pessoas por dia e gera uma morte a cada vinte segundos, sendo a quinta causa de morte em adultos – e a primeira ao se considerar apenas mulheres entre 15 e 49 anos – tendo grande impacto principalmente em países socioeconomicamente inferiores, como nos bolsões da África subsaariana, países do leste europeu, Caribe e Ásia central (MARTINS, 2014; UNAIDS, 2013). Nestes locais menos favorecidos e de alto risco, a prevalência da SIDA sempre é maior do que 1% da população, 19 ‘ chegando a valores alarmantes como maiores do que 10% de todos os habitantes. Geralmente a antirretrovirais, todavia a população tem direito ao tratamento maioria não consegue acesso com igualitário, principalmente no que tange a população mais afetada – que não possui acesso eficiente a prevenção primária, secundária e está envolta de fatores de risco – perpetuando um ciclo de propagação desta mazela (DE BONI, 2014). Quanto a América Latina, temos números em torno de 1,7 milhão de pessoas infectadas, com nível entre 0,2 e 0,7% da população, considerado de baixa endemicidade em detrimento de regiões africanas e da Ásia. Todavia, as taxas do caribe são mais alarmantes, com valores que chegam a 3% da população em regiões mais carentes. Estes números são mais importantes, assim como é regra em todas as populações no mundo, nos indivíduos que trabalham com a atividade sexual – com grande importância para o número de mulheres profissionais do sexo – com valores que chegam a 22% de todas as profissionais nos países africanos e em torno de 5 a 17% nas demais regiões, incluindo latino-americanos. Claro que corroboram com esses números a maior exposição associada com baixo acesso a medidas preventivas e de cuidados (CARVALHO, 2013; MARTINS, 2014). No Brasil, a doença vem ganhando notório crescimento principalmente em regiões que antes eram menos castigadas, como a norte. O que sustenta, ademais, o atual crescimento epidemiológico da doença, é a aquisição por pessoas jovens, nas quais as mulheres em idade fértil são alvos potenciais e de extrema importância. Existem mais homens infectados do que mulheres, variando a proporção entre as regiões, tendo maior impacto a quantia de mulheres (embora ainda assim sejam em menor número do que as de homens) na região norte e sul do Brasil. Existe uma relação de 1,9 homens para cada mulher infectada. A faixa etária dos 25 aos 39 anos representa 53,6% do total de homens infectados e 49,8% do total feminino, o que denota a importância da idade reprodutiva (consequentemente o de gestantes) no que tange a epidemiologia do HIV. O maior número de pacientes concentra-se na região sudeste (53,2%) (vide Figura 1), reflexo de ser a região mais populosa do Brasil (REZENDE, 2014; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). 20 ‘ Figura 1. Distribuição e concentração dos casos de AIDS por município no Brasil, período de 2005 a junho de 2015. Ainda sobre a epidemiologia no Brasil, o departamento de DST, AIDS e hepatites virais do ministério da saúde estima em torno de 798 mil indivíduos com HIV/AIDS no país até dezembro do ano de 2015, algo em torno de 0,4% da população, sendo de 0,6% na população de 18-49 anos e com prevalência de 6,2% em usuários de drogas e 4,6% em profissionais do sexo. Número de casos de gestantes notificadas de 2000 até 2015 foi de 92,210 mil, com tendência de aumento nos últimos dez anos: a taxa era de 2 casos por mil nascidos vivos em 2003, passando para 2,6 em 2015 – indicando aumento de 30%. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). 21 ‘ A região Norte - contrariando a tendência a estabilização de detecção do resto do Brasil – aumentou de 14,3 casos por cem mil habitantes em 2005 para 25,7 casos por cem mil habitantes em 2015, com crescimento de 79,7%. Destaca-se o estado do Amazonas com a maior taxa do Brasil, de 39,2, e o estado de Roraima que é o quarto estado com maior taxa de infecção, com 27 casos por 10000 nascidos vivos. No que compete às gestantes, a região norte foi a que apresentou o maior crescimento no número de casos por nascidos vivos passando de 0,8 por mil nascidos vivos em 2005 para 2,7 no final de 2014, com um acréscimo de 211,1%. O estado de Roraima apresentou em 2015 uma taxa de 2,7 casos por mil nascidos vivos e também acompanhou o crescimento apresentado na maior parte do Brasil dos últimos dez anos (vide Gráfico 1 e Figura 2) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). Gráfico 1. Taxa de detecção de AIDS por cem mil habitantes segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 2005-2014. 22 ‘ Figura 2. Taxa de detecção de AIDS por cem mil habitantes segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 2005-2014. Salvos os dados obtidos pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) sobre a população geral – inclusas as gestantes – e o Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), que demonstra de forma mais quantitativa o panorama da AIDS, bem como pelo Boletim AIDS de dezembro de 2015, existem poucos trabalhos brasileiros que trazem um perfil clínico epidemiológico sobre as gestantes portadoras do vírus. A região norte, sobretudo o estado de Roraima, não está contemplada com trabalhos que caracterizem essa parcela da população quanto a esta patologia. Com esta informação, acredita-se que a criação de um projeto que traduza clinicamente as parturientes atendidas no estado de Roraima, promova melhores ferramentas para que os recursos financeiros, físicos e educacionais sejam empregados mais direcionados e com maior eficácia. 23 ‘ 6.5 DIAGNÓSTICO A detecção precoce do vírus na gestante – condição primeira para diminuir o número de infecções congênitas do HIV – depende da realização de um pré-natal de qualidade. Esta rotina de acompanhamento da gestação comprovadamente diminui a morbimortalidade tanto da mãe quanto do feto/recém-nascido, ao prevenir o baixo peso, afecções futuras da criança, doenças específicas da gestação, prematuridade, óbito e, obviamente, o HIV. O rastreio deve possuir duas (ou mais, de acordo com a necessidade) sorologias, idealmente uma na primeira consulta (primeiro trimestre) e outra no terceiro trimestre. Muitas vezes ocorre a detecção já na hora do parto com baixa qualidade de pré-natal ou mesmo sem ele. Fatores como renda, escolaridade, qualidade técnica da assistência em saúde da região, dentre outros, são diretamente influentes. O próprio número de exames de HIV pode ser usado como parâmetro da qualidade do suporte pré-natal da gestante, criando subsídios para que no futuro exista melhor apoio as gestações (LIMA 2008; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015; OMS, 2015). 24 ‘ Figura 3. Fluxograma para a triagem do HIV em gestantes. A transmissão materno-infantil ocorre em 15 a 35% das gestantes que não realizam intervenções, podendo ser de até metade dos recém-nascidos, caso a mãe esteja sintomática. Por isso, o teste para HIV é de suma importância e altamente preconizado. Caso seja positivo, a gestante deve receber tratamento antirretroviral (inclusive o recém-nascido até a quarta semana) e deve ser substituído o leite materno por fórmulas. Mães positivas que recebem quimioterapia antirretroviral combinada, que realizam cesárea eletiva e que não amamentam reduzem os níveis para geralmente não mais do que 2% de transmissibilidade (CUNNINGHAM, 2013). 6.6 CONSEQUENCIAS DA INFECÇÃO NA GESTANTE E NA GESTAÇÃO 25 ‘ As consequências clínicas na fase aguda da doença são observadas em algumas gestantes e, mesmo quando observadas, são inespecíficas e, caso não se tenha a suspeita de ser uma paciente de risco (ou seja, de ter tido contato com potencial infectante), dificilmente será aventada a hipótese do HIV. Também se denota desta informação que o pré-natal adequado no rastreio é de suma importância. Nesta fase aguda, pode haver sintomas mononucleoselike, como febre, mialgia, astenia, cefaleia, faringite, rash e linfadenopatia. Nos estágios mais avançados, as pacientes podem apresentar emagrecimento importante, infecções oportunistas e demais afecções corroboradas pela baixa imunidade celular (DYBUL, 2005; LEVY 2006). A gestante com HIV pode ter maior taxa de aborto espontâneo, mesmo não sendo unanimidade nas pesquisas. O vírus em si não traz efeitos importantes na gravidez segundo a maioria dos estudos. Também a infecção propriamente dita tem pouco ou nenhum efeito na evolução da infecção na mulher, fato constatado pela carga viral sem discrepância relevante. (BESSINGER, 1998; JAMES ET. AL., 2012; MASSAD 2004; McINTYRE, 2003; 6.7 CONSEQUENCIAS DA INFECCAO NO RECÉM-NASCIDO A infecção pode atuar com desfechos adversos nos conceptos como: pequenos para a idade gestacional (PIG) em 24% das gestações; prematuridade em 20% e baixo peso ao nascer (BPN) em 19%. Tais resultados são parecidos em países desenvolvidos ou não. Os RN que adquirem a infecção congênita geralmente são assintomáticos durante o período neonatal, tendo a linfadenopatia e a hepatoesplenomegalia entre 2-8% dos casos. Podese também ocorrer atrofia cerebral em alguns casos. Raramente, casos de sarcoma de Kaposi no primeiro mês de vida são observados. A latência clinica antes do desenvolvimento da SIDA na criança é, em detrimento da do adulto, mais curta: 25% deles ocorre em até um ano de idade e 40-50% entre 3 e 4 anos, sendo os demais próximos aos dez anos. Cerca de 10% de todos os lactentes infectados morrem antes de completar um ano de idade e entre 2526 ‘ 30% falecem até os cinco anos. Quanto maior a carga viral e/ou pior número de células CD4, pior o prognóstico. (AVERY, 2015; JAMES ET. AL. 2012; McINTYRE, 2003; STRATTON 1999). 27 ‘ 7.0 METODOLOGIA 7.1 TIPO DE ESTUDO Realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo, observacional, analítico e com corte transversal. 7.2 TEMPO-ESPAÇO E POPULAÇÃO ALVO A população da pesquisa foi a de puérperas que realizaram o parto no HMINSN (única maternidade do estado de Roraima e que, portanto, é referência para a população de puérperas de Roraima e da região de fronteira com a Venezuela e Guiana Inglesa) entre o período de novembro de 2012 a junho de 2013. A coleta dos dados ocorreu initerruptamente em todos os dias da semana, na totalidade das puérperas que se encontrassem nos leitos reservados à assistência pós-parto. Foram obtidas as informações do cartão pré-natal das pacientes e dos seus prontuários médicos, bem como os dados do prontuário de seus Recém-Nascidos (RN) pós-parto imediato e o 2º dia pósparto, incluindo-se os natimortos. 7.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Ter o parto realizado no HMINSN entre o período novembro 2012 a junho 2013; 28 ‘ 7.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO As que não apresentavam guia de internação hospitalar. 7.5 VARIÁVEIS Foram extraídas as informações sobre as características biopsicosocioambientais (BPSA) da paciente (idade, raça, procedência, escolaridade e estado civil), perfil obstétrico (tipo de parto vaginal ou cesáreo, número de gestações e partos anteriores), características da assistência prénatal e da gestação/parto (número de consultas pré-natal, idade gestacional da primeira consulta, sorologias para HIV) e características do recém-nascido (Apgar, peso ao nascer). 7.6 ANÁLISE Os resultados encontrados foram submetidos à análise estatística com o programa Epi Info 7.1.5.2, após serem inseridos em uma planilha Excel agrupando as variáveis sódio-demográficas, obstétricas, relacionadas ao prénatal, parto e recém-nascido. Para análise do Intervalo de Confiança das médias amostrais foi utilizado o método de Newcomb com 95% de confiança. Para comparação das proporções foi utilizado o teste de qui-quadrado χ². O Odds Ratio foi aplicado na comparação de dados, identificando a razão de prevalência do evento e na expressão da força de associação das variáveis com o desfecho clínico. A razão de significância para a análise dos dados foi de 0,05 (p ≤ 0,05). 29 ‘ 7.7 QUESTÕES ÉTICAS Esse estudo foi uma extensão da dissertação de mestrado intitulada Epidemiologia da Sífilis Gestacional e Congênita no Extremo Setentrional da Amazônia, da autora Prof. Msc. Cynthia Dantas de Macedo Lins. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CoEP) da UFRR, Protocolo 121001 em novembro de 2012 (ANEXO). 30 ‘ 8.0 RESULTADOS Foram coletados 4142 prontuários através da guia de internação hospitalar e/ou cartão de pré-natal no período já citado. Segundo dados do HMINSN, houve 5197 partos na maternidade no mesmo período. Isto extrapola que a pesquisa abrangeu 79,7% do total de partos. As puérperas que não foram identificadas no leito e não tinham guia de internação hospitalar não foram captadas pelos pesquisadores no momento da coleta e foram excluídas automaticamente. Lins, em seu trabalho sobre epidemiologia da Sífilis gestacional identificou que aproximadamente 60% dos partos de Roraima ocorreram no HMINSN no período da pesquisa. Quanto ao teste sorológico do HIV durante o pré-natal, constatou-se que 1104 (26,6%) puérperas realizaram dois ou mais exames [1072 fizeram 2 sorologias, 27 realizaram três e 1, realizou 4], e 1966 (47,2%) realizaram apenas um, porém 1076 (25,8%) não realizou nenhum exame de HIV. Observamos que apenas 26,6% da população de puérperas da amostra realizou o mínimo preconizado pela OMS e MS, demonstrando uma baixa qualidade no rastreio pré-natal de HIV entre as puérperas do HMINSN. Segundo estudo de Zimmermmann e colaboradores de 2011, que analisou o rastreio do HIV no parto no período de um ano numa maternidade em Minas Gerais, 87,6% das puérperas havia realizado o rastreio HIV. Já no sentido qualitativo do rastreio, porem em apenas 9,3% este teste foi realizado com os critérios mínimos preconizados pela OMS e pelo MS. Pesquisa semelhante foi realizada por Carvalho et. Cols. em 2004 no Rio Grande do Sul, que externou a porcentagem de 30,5% das puérperas não realizando a Msorologia para o HIV. Ainda sobre o teste sorológico durante o pré-natal, estudo realizado por Lima e Costa no estado da Bahia, em 2008, evidenciou que 88% das gestantes realizaram a pesquisa para o vírus, todavia em apenas 27,3% foi realizada a triagem recomendada. Estudo de Menezes e Cols. de 2012 analisou a 31 ‘ prevalência do HIV num período de seis anos no Pará, encontrando 78,7% das puérperas sendo rastreadas para o vírus, sendo que 21,3% não receberam nenhum teste durante o pré-natal. Artigo realizado por Bonfim e Oliveira em 2012, na região centro-oeste do Brasil denotou que apenas 58,4% das gestantes realizaram o rastreio para o HIV. Gráfico 2. Número de sorologias para o HIV realizadas nas puérperas atendidas no HMINSN no período de novembro/2012 a junho/2013. 2000 1800 1600 1400 Realizou dois ou mais testes (26,6%) 1200 Realizou um teste (47,2%) 1000 800 Não realizou Teste (25,8%) 600 400 200 0 Número de sorologias para HIV realizadas Fonte: Autor da pesquisa 32 ‘ Gráfico 3. Realização do rastreio adequado de HIV (dois ou mais exames) no pré-natal de puérperas atendidas no HMINSN entre 2012/2013. Qualidade no rastreio do HIV pelos critérios OMS/MS Adequado 26,75% Inadequado 73,35% Fonte: Autor da pesquisa Foi constatado que 3052 tiveram o resultado não reagente para o teste HIV, totalizando 73,6%. Quatorze foram diagnosticadas reagentes durante o pré-natal. Dentre as 1076 puérperas (25,8%) que não realizaram teste HIV durante o pré-natal, foi analisado o resultado no pós-parto, identificando-se ausência do exame em 768 (18,5%) e 304 com resultado do exame, dentre essas, 6 tiveram o resultado positivo para HIV. No balanço geral da pesquisa, foram encontradas vinte puérperas soropositivas, o que demonstra uma prevalência do HIV de 0,48%. Destas vinte puérperas reagentes para o HIV, duas (10%) tiveram a testagem para o vírus não reagente (uma realizou um teste e a outra dois testes, mas com mais de 90 dias do parto) durante o pré-natal, só sendo descoberta a infecção após o parto. Quatro das pacientes HIV positivo (20%) não tinham sorologia conhecida durante o pré-natal, sendo que uma delas pelo motivo de não ter realizado o pré-natal e as demais por não realizarem o teste 33 ‘ durante o pré-natal. Quatorze das vinte soropositivas teve o teste reagente durante o pré-natal (64% das puérperas soropositivas), o que demonstra que 36% das puérperas não foram assistidas como portadoras do HIV quando gestantes. Comparando a prevalência encontrada neste trabalho com outros do gênero, foi menor do que a observada por Menezes (de 1,87%), por Zimmermmann (de 1,4%) e por Carvalho (de 4,0%), embora este último sendo realizado apenas em gestantes que não realizaram nenhum rastreio durante o pré-natal ou que não possuíam o resultado no parto. A porcentagem de 0,48% obtida no nosso trabalho se assemelha à prevalência vista no trabalho de Vieira e Vargas de 2011 na região de Vitória no período de 2000 a 2006 (que foi de 0,44%) e também com a pesquisa de Sbalqueiro e Cols. realizada em Curitiba no ano de 2004 com resultado de 0,40%. Figueiró-Filho, em sua pesquisa com puérperas atendidas no Mato Grosso do Sul no período um ano (2004) encontrou uma prevalência menor, de 0,2%. No estudo realizado por Zimmermmann de 2011 foi notado que apesar de 96,4% das gestantes terem realizado pré-natal e 87,6% delas terem realizado sorologia para o HIV nas consultas, em apenas 20% foi identificado o HIV no pré-natal, fato associado pelos pesquisadores pela questão qualitativa do rastreio ter sido aquém da necessária. Este fato pode ser estendido para a nossa pesquisa, se considerado que apenas 26,75% das nossas puérperas realizaram o mínimo do rastreio preconizado. Também importante destacar que 1072 das nossas puérperas não tinham sorologia no momento do parto. Em 304 delas o resultado estava presente no momento da nossa pesquisa e foram diagnosticados quatro testes positivo. Ademais, como comprovado por muitos trabalhos na literatura internacional e nacional (PTHIV-IPW, 2011; TUBIANA, 2010; JAMES, 2012; CUNHA, 2012; CARVALHO, 2012) o rastreio e conduta precoce frente a uma gestante HIV reagente é vital para mitigar a transmissão vertical. Tal fato só pode ser conseguido se o diagnóstico for realizado com as mínimas 34 ‘ recomendações feitas pelos órgãos competentes de saúde, como vislumbrado pelos trabalhos citados acima, e de forma precoce. No trabalho de Menezes foi observado que 21,3% das puérperas conheceram-se soropositivas após o trabalho de parto e 78,7% já conheciam o resultado antes do parto por rastreio pelo pré-natal. Num trabalho de Miranda e colaboradores, realizado em Vitória no ano de 2009, foi constatado que a detecção antes do trabalho de parto foi de 89,7%. O número de 36% das puérperas assistidas na nossa pesquisa serem detectadas soropositivas apenas após o parto está aquém do ideal. Isto pode ser explicado pelo fato de muitas gestantes (25,8% na nossa pesquisa) passarem durante toda a gestação sem exames de rastreio ou pelo motivo de não fazerem a pesquisa de forma qualitativamente ideal (26,75% fizeram o número de testes preconizados pelo MS/OMS). O fato é que, exposta a importância do diagnóstico precoce para reduzir a probabilidade de infecção vertical (SÓNIA, 2014), a detecção precoce no nosso meio pode aumentar. Konopka realizou um estudo das puérperas atendidas em Santa Maria, Rio Grande do Sul, no período de 2002 a 2007 e constatou que em 30% das vezes a detecção não ocorreu durante o pré-natal, mas que dos 70% das que detectaram anteriormente, 50% já havia tido partos anteriores sem qualquer rastreio e com conceptos portadores do HIV vertical, o que denota que o rastreio de gestações passadas foram falhos e que mesmo as gestantes que sabiam da condição sorológica anteriormente já tinham procriado sem antes realizarem o manejo adequado. Foi encontrado por Romanelli em uma pesquisa de todas as puérperas de 2008 atendidas em Belo Horizonte que em 38,9% das pacientes o diagnóstico se deu tardiamente no pré-natal ou mesmo durante o parto, fato considerado por ele, embasado pela literatura nacional e internacional, algo altamente demérito para o combate à transmissão vertical. 35 ‘ Gráfico 4. Momento em que foi descoberta a sorologia reagente para o HIV, entre puérperas atendidas no HMINSN 2012/2013. Momento da Descoberta da sorologia reagente para o HIV Durante o pré-natal: 70% Após pré-natal com sorologia desconhecida: 20% Após pré-natal com sorologia negativa durante o pré-natal: 10% Fonte: Autor da pesquisa De acordo com os dados obtidos com a análise do cartão pré-natal e/ou prontuário das puérperas soropositivas (tanto as com sorologia reagente durante o pré-natal como as que tiveram o dado positivo após o parto) acompanhadas na pesquisa, algumas variáveis tiveram maior significância estatística e são agora destacadas: Idade: das puérperas HIV reagentes, 10% tinham idade abaixo de vinte anos e 10% delas eram acima de trinta e cinco anos, sendo 80% entre 36 ‘ 20 e 35 anos. A média de idade foi de 26,95 anos. 40% das puérperas possuíam a idade inferior a 25 anos, sendo 35% com idade entre vinte cinco e trinta anos. Considerando o fator idade, observa-se um predomínio de puérperas jovens, assim como observado nos seguintes trabalhos: Konopka observou que a idade média foi de 25,6 anos, com predomínio das menores de 25 anos; Menezes encontrou o resultado de 42,1% com menos de 23 anos, sendo a idade média de 25 anos; Figueiró-Filho observou a idade média de 24,4 anos, com predomínio das menores de 25 anos; Machado Filho, em trabalho realizado no período de sete meses (2010) na região de Manaus observou a idade média de 23,9 anos; Miranda em seu trabalho na região de Vitória observou média de 24,1 anos. Já na pesquisa realizada por Lana e colaboradores no ano de 2010 em Belo Horizonte – Minas Gerais, foi observada uma prevalência maior de gestantes na faixa etária de 25 a 30 anos incompletos. Procedência: 85% das puérperas eram provenientes de Boa Vista. Este dado condiz com o maior número de pacientes, de modo geral, que são recebidas pelo HMINSN serem da capital. Este dado, contudo, é maior em termos proporcionais, do que a proporção geral de puérperas (em torno de 60%) serem da capital. No trabalho realizado por Figueiró-Filho, foram encontrados dados diferentes deste da nossa pesquisa: a prevalência maior foi de gestantes atendidas fora da capital (62% das gestantes vindas do interior do estado). Esta pesquisa não esclarece se o número maior do interior se confirma com o número de atendimento maior das pessoas que não são da capital. Pesquisa realizada por Vieira e colaboradores que captou as gestantes soropositivas atendidas no período de 2005 a 2007 em Vitória e na região observou que a prevalência de gestantes soropositivas que eram acompanhadas no pré-natal oriundas da região metropolitana era maior (80%) do que a população do 37 ‘ interior (20%), porém foi demonstrado que as pacientes do interior tinham um número inferior de pré-natal (94% das provenientes da capital participavam do pré-natal em detrimento de 64% realizarem pré-natais quando do interior), fato que foi utilizado para explicar a menor prevalência de soropositivas do interior pelo pesquisador. Trabalho realizado por Carvalho no Rio Grande do Sul que pesquisou no ano de 2004 o perfil epidemiológico das puérperas soropositivas constatou que 53% das suas pacientes eram provenientes da capital Porto Alegre, e as 47% demais eram do interior. Escolaridade: cinco por cento das puérperas não possuía escolaridade, 35% das puérperas soropositivas constavam como escolaridade fundamental, 40% das puérperas tem escolaridade de ensino médio e 10% das puérperas tem curso superior. No trabalho de Carvalho (2004) no Rio Grande do Sul, foi constatado que 64,4% das gestantes tinham o ensino fundamental incompleto, 6,4% eram analfabetas e apenas 0,7% tinham curso superior, demonstrando baixos níveis educacionais. Logo, assim como no nosso trabalho, o predomínio foi de puérperas com baixa escolaridade, apesar do percentual de pacientes com nível superior ser maior do que o encontrado nesse trabalho. Já no trabalho de Vieira (que estudou o perfil econômico e educacional das puérperas soropositivas) realizado em Vitória – Espírito Santo, foi identificado que 47,6% das gestantes tinham o ensino fundamental, 30,3% tinham ensino médio e 9,6% delas eram analfabetas, com as demais sem dados (não houve puérpera com ensino superior). Foi observado por Vieira que o nível educacional das soropositivas era menor do que a média da população geral, o que foi considerado um fator limitador no combate e prevenção ao HIV. Estas pacientes, ademais, realizavam menor número de consultas pré-natal e menores níveis de adesão médica, com maiores chances de complicações ginecológicas e obstétricas. No trabalho de Figueiró-Filho, o predomínio foi do ensino fundamental com 77% das puérperas, seguido do ensino médio por 19% e superior com 4%, sem o encontro de analfabetas. Romanelli em seu 38 ‘ trabalho identificou que 64,4% das puérperas tinham o ensino fundamental, 25,6% ensino médio e 6,7% eram analfabetas, corroborando com o achado frequente de baixa escolaridade nas puérperas soropositivas. Estado civil: 65% das puérperas tinham união estável, 25% delas eram solteiras, sem um relacionamento fixo. As demais não tinham dados sobre. A pesquisa realizada por Figueiró-Filho encontrou 67% das pacientes em união estável (casadas ou amasiadas) e 33% solteiras, valores semelhantes aos encontrados na nossa pesquisa. Também com valores semelhantes foi a pesquisa de Romanelli, com 71,1% em união estável e 28,9% solteiras ou divorciadas. Raça: 20% das puérperas se denominaram brancas. 5% indígena. 25% se declararam pardas. 50% das pacientes não tinham o dado. Segundo Vieira no trabalho supracitado, 27,7% das gestantes eram brancas, 33,7% eram pardas e 38,6% eram negras, sendo considerado o predomínio da raça negra o dobro do considerado na população de gestantes HIV negativas. Figueiró-Filho observou em seu trabalho 42% brancas e 37% pardas. Rede do pré-natal: 5% das puérperas soropositivas fizeram acompanhamento pela rede privada, tendo o parto no HMINSN. 85% fizeram acompanhamento e parto inteiramente na rede pública, e 10% não realizaram pré-natal. No trabalho realizado por Barral e colaboradores no ano de 2014 no Rio Grande do Sul em que se estudaram os benefícios da terapia antirretroviral e 39 ‘ das medidas que diminuíssem a transmissão vertical, foi constatado que 7% das puérperas realizaram acompanhamento privado e 88% público, com 5% sem pré-natal. Via de parto: 44,44% das puérperas HIV positivo realizaram o parto por via vaginal e 55,56% realizaram o parto por cesariana. Em comparação, as puérperas não soropositivas tiveram o parto por via cesárea em 38,54% das vezes e nas demais 61,46% tiveram por via vaginal. Calculado o Odds Ratio, constatou-se uma chance 1,99 vezes maior de parto por via cesárea nas HIV positivas em comparação com as puérperas não positivas, com intervalo de confiança de 0,78 a 5,06. O valor p foi de 0,216 pelo método qui-quadrado, o que significa que apesar da chance 1,99 vezes maior de cesárea nas soropositivas, as com o vírus não têm mais cesárea do que as soronegativas. Maturana e colaboradores, em seu trabalho na região do ABC paulista em 2007 constatou que em 69% dos partos a via foi cesárea, e em 31% a via foi vaginal, sendo que em 80% dos partos por cesárea a indicação foi por medida cautelar para evitar a transmissão vertical. Konopka, em trabalho já citado, constatou que 75,9% dos partos ocorreram por cesárea e nos demais a via foi vaginal, e esta maioria de partos por via alta foi em grande parte das vezes medidas para mitigar a transmissão vertical. Barral identificou em seu trabalho que em 39,5% das vezes o parto foi via baixa em 60,5% foi por via alta. Nestes trabalhos de Maturana, Konopka e Barral, foi identificado que a chance de ter parto cesárea era maior quando a puérpera era HIV positiva, seja pelo motivo de a puérpera não ter a carga viral tardia, seja porque a mãe não realizou as medidas de controle durante o pré-natal ou por cautela do obstetra. No estudo de Zimmermmann já supracitado, o número de cesarianas foi de 60% e os demais foram partos foram normais. 40 ‘ Apgar do RN: nenhuma das nossas puérperas teve concepto com Apgar menor do que sete no quinto minuto, que indicaria critério sugestivo de gravidade (hipóxia). Com isto, não se aplicam índices Qui² e valor p. Quanto às puérperas não soropositivas, foi observado que 0,73% dos RN tinham Apgar menor do que sete no quinto minuto. O trabalho realizado por Barral e colaboradores também não encontrou Apgar menor do que sete no quinto minuto nos recém-nascidos. Deve-se destacar que neste trabalho foram avaliadas apenas as puérperas que realizaram o tratamento e profilaxia de forma correta, reduzindo a amostra. Yashimoto em 2005 na cidade de São Paulo também não identificou Apgar menor do que sete no quinto minuto. Foram encontrados valores diferentes de Apgar em outras pesquisas: na de Feitosa e colaboradores no ano de 2012 em Fortaleza identificou-se que 3,9% dos RN’s de mães soropositivas tiveram Apgar menor do que sete no quinto minuto. Hamann, em estudo feito em quatro capitais brasileiras no ano de 2005 identificou que 4% das puérperas deram à luz crianças com Apgar no quinto minuto menor do que sete. Já Trabalho de Stefani e colaboradores, realizado com gestantes de baixa renda em Caxias do Sul no período de 2000 a 2001 observou uma média de Apgar no primeiro minuto de 7,7 e no quinto minuto de 8,9, não sendo dito os valores absolutos. Deve-se destacar que nestes trabalhos de Feitosa, Hamman e Stefani (em que se encontraram valores abaixo de sete no quinto minuto) foi caracterizado que a criança vinda de mãe HIV reagente tem maior probabilidade de ter Apgar rebaixado em relação as crianças de mães não soro reagentes, com mais conceptos no grupo das HIV positivas com Apgar menor. Peso do RN: tivemos 10% dos recém-nascidos com peso abaixo de 2500 gramas, com média de 3120 gramas. Já entre os conceptos de mães sem o vírus, 4,9% tiveram baixo peso ao nascer. A média de peso dos nascidos de mãe não HIV foi de 3260. Não houve, pois, diferença significativa entre a diferença de média de peso de nascidos de 41 ‘ puérperas soropositivas ou das negativas. Tivemos, contudo, maior número relativo de nascimentos com baixo peso. Realizou-se então o teste Mann-Whitney que evidenciou um p de 0,1315, confirmando que não houve diferença com significância estatística entre os grupos. Em trabalho de Bassichetto e colaboradores do ano de 2013 realizado em São Paulo, foi constatado que a média de peso foi menor dos RN de puérperas soropositivas (2893 gramas) em relação ao de não positivas (3221 gramas). Foi considerado, pelo autor, que este dado pode ser conferido com a maior vulnerabilidade social das mães com o vírus, como nível econômico e educacional. O estudo mostrou que o ganho de peso e aporte nutricional das puérperas positivas foi semelhante ao de negativas. Ou seja, o aporte nutricional não foi fator delimitador de peso. Ainda sobre o peso do RN, o trabalho de Barral não encontrou diferença significativa entre o peso do RN de puérperas positivas ou não (não foram citados valores), porém ele constatou que as puérperas que iniciaram o tratamento do HIV após 34 semanas ou que fizeram poucas consultas prénatais tiveram um risco maior de RN com peso baixo. Yashimoto encontrou média de 2880g, com valores de baixo peso de 18,9%. Feitosa observou que 7,4% tiveram nascimentos com baixo peso. Hamann caracterizou 19% dos partos de RN’s com baixo peso. Maturana encontrou 10%. De prevalência de baixo peso ao nascer. Todavia Yashimoto, Feitosa, Hamann e Maturana dissertaram apenas sobre conceptos de puérperas com o vírus, sem comparação com população geral. Perfil obstétrico: observou-se que 21,05% das puérperas estavam na sua primeira gestação, 21,05% eram secundigestas e em 57,89% eram gesta igual ou maior a três. Já as puérperas não HIV reagentes, 35,0% eram gesta um, 24,5% eram gesta dois e 40,3% eram gesta três ou mais. 42 ‘ No trabalho de Barral (2014) já mencionado, observou-se também que tanto nas puérperas sem comorbidades como nas com o HIV, a prevalência foi maior de puérperas com três ou mais gestações. Foi observado que as gestantes soropositivas geralmente possuem menores índices socioeconômicos e educacionais. Comumente foi observado que as pacientes com pior qualidade de vida e nível educacional, independente de terem o HIV ou não, têm maiores números de gestação e paridade. Isto poderia corroborar com o maior número de partos nelas, sendo tanto os baixos níveis socioeconômicos e educacionais responsáveis por maiores índices de HIV e de gestações. O trabalho de Carvalho (2004) já citado identificou que 44,5% das puérperas com HIV estavam na gestação três ou mais, e neste trabalho também se observou que o grupo sem o vírus estava em gesta maior ou igual a três na maioria das pacientes. Figueiró-Filho, em seu trabalho citado anteriormente, encontrou que a maior parte das puérperas com o vírus estava na gesta três ou mais. No trabalho de Konopka, contudo, 49,6% eram gesta um, 21,2% eram gesta dois e 29,1% eram gesta três ou mais. O autor, ademais, afirma que apesar de a maioria ser gesta um, o valor entre as não soropositivas com apenas uma gestação é maior. Ou seja, mesmo a prevalência sendo maior de puérperas com uma gestação, o número é menor do que o visto nas sem o HIV. Número de consultas no pré-natal: 55% das puérperas fizeram no mínimo seis consultas, e 45% fizeram menos do que as seis consultas. 15% das gestantes realizaram 10 ou mais consultas pré-natais. A média de consultas foi 6,05 consultas. Após aplicação de Qui-quadrado e de análise dos dados, observou-se que o Odds Ratio foi seis vezes maior de realizar mais do que seis consultas (intervalo de confiança 0,25 – 140,05) quando eram HIV positivas, embora não houve diferença estatisticamente importante no número de consultas entre os dois grupos com valor p de 0,808. Lembrando que, como citado, 10% das HIV reagentes não realizaram pré-natal. 43 ‘ Estudo de Santos e colaboradores publicado em 2008 que analisou a população de puérperas em Pelotas observou que a qualidade do pré-natal pode ser mensurada, entre outros aspectos, pelo número de consultas, sendo idealmente maior do que cinco: quando este fator é alcançado, observam-se gestante/puérpera. No estudo de Barral foi reforçada essa característica, sendo observado que nas 48,5% das puérperas com HIV que não realizaram o mínimo preconizado de consultas, foi maior o número de partos antes de 37 semanas, de complicações materno-fetais e de baixo peso ao nascer. Publicação de Rezende Filho e Montenegro de 2015 mostra que o ideal para as gestantes que são soropositivas é a realização de no mínimo dez consultas, pois poderia controlar melhor as comorbidades dessa população e garantir uma melhor evolução gestacional e consequentemente melhores parâmetros de nascimento do concepto. Yashimoto trouxe em seu trabalho que as complicações do RN e das puérperas está diretamente ligado ao pré-natal, sendo que, quanto maior a adesão ao pré-natal, melhores os índices do RN. O trabalho de Hamann encontrou que 14% de suas puérperas haviam realizado no mínimo seis consultas, e 11% realizou dez ou mais e que, embasado no trabalho de Rezende Filho e Montenegro, foram constatadas maiores complicações nos RN e nas puérperas que não seguiram esta recomendação. Inicio do pré-natal: 60% das puérperas iniciou o pré-natal precocemente (com menos de 14 semanas), 30% iniciou tardiamente e 10% não realizou pré-natal. O Odds Ratio das puérperas com HIV é 3,66 vezes maior de começar o pré-natal precocemente, apesar de ter valor p de 1,00 calculado pelo método qui-quadrado, o que traduz que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de puérperas com HIV ou não. Ou seja, as puérperas com HIV não têm mais chance de iniciar o pré-natal precocemente, mas possuem uma probabilidade 3,66 vezes maior de iniciar mais cedo, algo que poderia ajudar na detecção precoce do vírus. 44 ‘ Sónia (2014) em seu trabalho sobre a importância do diagnóstico precoce do HIV traz que a detecção precoce é vital para iniciar as medidas profiláticas (de suma importância para a manutenção da carga viral indetectável e inquestionável benefício contra a transmissão vertical). Como observado em publicações de Montenegro (2015) e Zugaib (2016), o inicio precoce do pré-natal contribui com melhor possibilidade em detectar patologias nas gestantes e consequentemente instituir medidas clínicas possíveis. No trabalho de Knopka já supracitado, 60,3% das pacientes começaram o prénatal precocemente, porém com média de início de 18 semanas. 45 ‘ Tabela 1: Variáveis das puérperas soropositivas atendidas no HMINSN no ano de 2012/2013. VARIÁVEL VALOR IC (95%) <20 10 % 1,23 – 31,7 20-35 80 % 1,23 – 31,7 >35 10% 56,34 – 94,27 Idade (anos) Escolaridade (grau) Sem escolaridade 5% 0,13 – 24,87 Fundamental 35% 15,3 – 59,2 Médio 40% 19,1 – 63,9 Superior 10% 1,2 – 31,7 Casada + Estável 65% 40,7 – 84,6 Solteira 25% 1,2 – 31,7 Capital 85% 0,3 – 24,8 Interior 15% 62,1 – 96,7 Privado 5% 0,13 – 24,8 Público 85% 62,1 – 96,7 Primípara 21,05% 9,15 – 51,2 Multípara 78,95% 24,4 – 71,1 <6 35% 15,3 – 59,2 ≥6 65% 40,7 – 84,6 Branca 20% 5,7 – 43,6 Parda/negra 25% 8,6 – 49,1 ≤ 14 sem 33,33% 0,173 – 77,55 >14 sem 66,67% Estado Civil Procedência Local do Pré-natal Número Gestação Número Consultas¹ Raça IG 1° Consulta² Via de Parto ³ Vaginal 40% Cesárea 50% 0,7 – 5,06 46 ‘ Peso do RN4 > 2500g 90% ≤ 2500g 10% - Apgar 5° minuto >7 100% ≤7 0% NA* OR: odds ratio; IC: índice de confiabilidade; p: p valor. 1. Foi analisado o grupo de gestantes soropositivas. Não se observou que tivessem realizado mais do que seis consultas entre as gestantes HIV positivas (p de 0,808) porém com 6 vezes mais probabilidade de realizar mais do que 5 consultas. 2. foi realizada a comparação entre as gestantes soropositivas que iniciaram o pré-natal com menos de 14 semanas e através do método qui-dquadrado observou-se um p maior do que 0,05, o que significa que não houve evidência que as soropositivas iniciaram o pré-natal precocemente. Porém o OR foi 3,66 com intervalo de confiança de 0,173 a 77,55. 3. Foi comparado o tipo de parto entre as gestantes soropositivas e as gestantes sem o HIV, que não evidenciou mais partos cesáreo nelas (p 0,21), embora tenha uma chance quase 2 vezes maior. 4. A variável peso do RN foi comparada pela média de peso dos recém-nascidos de mães HIV positivas e os de mães não reagentes. Pelo método Mann-Whitney, foi constatado que não houve diferença entre as médias de peso dos grupos. *Como não houve RN com Apgar menor ou igual a sete no quinto minuto, não é possível avaliar este dado. 47 ‘ 9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS O atual trabalho evidenciou que 26,75% da amostra total de puérperas realizaram rastreio ao HIV adequado segundo as normas do Ministério da Saúde e 73,25% não o fizeram. Uma melhor qualidade na busca ativa poderia se reverter em menores taxas de transmissão e diagnóstico precoce, com todas as suas benesses já descritas. Importante destacar, ademais, que 10% das puérperas portadoras do vírus foram descobertas mesmo com sorologia negativa durante o pré-natal, mas elas não realizaram um rastreio de qualidade (apenas um teste no início da gestação). Observou-se que 25,8% das puérperas não realizou sequer um teste Anti-HIV durante a gestação, o que corresponde que de cada quatro puérperas, uma tinha a situação sorológia desconhecida no parto. Excluir a possibilidade ou confirmar casos HIV positivos é pedra angular na conduta e se reverte positivamente na qualidade de vida tanto da mãe como do RN, com menor transmissão congênita e diminuição da morbimortalidade de ambos. O exame durante o pré-natal é também uma importante possibilidade de rastreio em uma população de risco como a de mulheres em idade fértil, que foi constatada como a única parcela de população em que a prevalência do HIV é maior do que na mesma idade dos homens (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). A prevalência encontrada para o HIV nas puérperas foi de 0,48%, ou 4,8 em cada 1000 nascimentos. Este valor, contudo, poderia sofrer um acréscimo se considerado que das 25,8% que não realizaram teste rápido Anti-HIV, em apenas 28,3% delas o resultado estava presente no momento da nossa coleta de dados. Nestas 28,3% que sabíamos o resultado, em 1,3% foi encontrado o resultado positivo. Das 71,7% que não foram captados o resultado Anti-HIV pelos pesquisadores, é provável que existam mais casos soropositivos, sugerindo pesquisas que expliquem o motivo dos testes rápidos que deveriam estar prontos antes do parto, não encontravam-se nessa parcela da população. Quanto as variáveis características das puérperas portadoras do HIV, foi constatado que a idade média era de 26,95 anos, maioria da capital do estado, com escolaridade média, apresentavam união estável, eram multíparas e 48 ‘ geralmente iniciaram o pré-natal com menos de 14 semanas com a realização de mais de seis consultas. Os nascimentos foram em 50% cesáreas, com maioria tendo mais do que 2500 gramas e sem casos de hipóxia (sem valores de Apgar no quinto minuto menor do que sete). As puérperas que iniciaram o pré-natal mais precoce também realizaram o rastreio de melhor qualidade e eram sabidamente soropositivas mais cedo. De acordo com a OMS e o MS, a diminuição dos casos de HIV congênito está intimamente atrelada com as condutas de combate da transmissão, que são de alto impacto e eficácia. O número de consultas também teve relação direta com o combate ao HIV, sendo de grande valia: pacientes com mais consultas tiveram maior probabilidade de realizar o rastreio correto e de descobrir-se portadora mais precocemente. Fato que merece destaque também é que o número de puérperas soropositivas que veio da capital foi de 85%, maior do que o número de em torno de 60% dos partos serem de gestantes da capital quando são consideradas apenas as não soropositivas no mesmo período. Tal valor pode significar uma menor captação de gestantes com o vírus quando são do interior, um menor acesso à saúde para elas ou uma menor prevalência do HIV nestas regiões. Já no impacto do vírus nos RN’s, destaque para o fato de 10% deles terem nascido com baixo peso em detrimento de 4,9% nos de mãe não HIV positivas. Sugere-se, com isso, que para melhorar o quadro atual, esforços devem ser aplicados na captação precoce das gestantes e a realização de um prénatal de qualidade. Garantir o acesso ao número preconizado de consultas, orientar e capacitar os profissionais da saúde e investir num rastreio de qualidade ao HIV são pontos fundamentais para melhorar o quadro de saúde dos pacientes envolvidos. Desvendando-se as principais características epidemiológicas das puérperas soropositivas, podem-se concentrar esforços e melhorar o acolhimento de acordo com a população assistida, incrementando a probabilidade de êxito e aumentando a qualidade de vida. Quanto ao parto, sugere-se avaliação das causas de baixo número de cesáreas entre HIV 49 ‘ positivo, uma vez que é medida profilática em determinadas situações a transmissão vertical. 50 ‘ 10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AVERY, L.W.W. Neonatology Pathophusiology and Management of the Newborn. Seventh edition. McGraw-hill, 2015. BESSINGER R. and cols. 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