Capa Fasciculos.cdr - Clínica de lentes de contato Coral Ghanem

F A S C Í C U L O
4
Ficha catalográfica por Maria Nazaré Fabel,
Bibliotecária, CRB-199, 14.Região
617.7523
C787 CORAL-GHANEM, Cleusa, STEIN, Harold A. & FREEMAN,
Melvin I. – Lentes de Contato; do básico ao avançado. –
Joinville: Soluções e Informática, 2000.
44p.
1. Lentes de contato. I. Stein, Harold II. Freeman, Melvin
III. Título.
Capa e Diagramação:
Soluções e Informática Ltda. - Joinville - SC
www.solucoes.com.br
Redação/Apresentação:
Dra. Cleusa Coral-Ghanem
Supervisão:
Dra. Cleusa Coral-Ghanem
DIREITOS DE REPRODUÇÃO
REPRODUÇÃO::
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é punível nos termos do art. 184 e parágrafos do Código Penal, conjuntamente com
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14.12 1976, Lei dos Direitos Autorais).
Lentes de Contato
do Básico ao Avançado
Dra. Cleusa Coral-Ghanem
• Chefe do Departamento de Lentes de Contato do Hospital de Olhos Sadalla Amin
Ghanem - Joinville - Santa Catarina
• Representante Internacional da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea SOBLEC
• Finance Committee Chairperson for the ICLSO - International Contact Lens Society
of Ophthalmologists
• SOBLEC’s Representative at ICLSO
• Membro da Comissão de Prevenção de Cegueira e Reabilitação Visual do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
• Pós-graduanda em nível de Doutoramento pela Universidade de São Paulo (USP)
• Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea - SOBLEC
• Ex-Presidente da Sociedade Catarinense de Oftalmologia
Harold A. Stein, MD, FRCS (C)
• Professor of Ophthalmology, University of Toronto, Ontario, Canada
• Director, Bochner Eye Institute, Toronto, Canada
• Attending Ophthalmologist, Scarborough General Hospital, Scarborough, Ontario
• Attending Ophthalmologist, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada
• Past President, International Refractive Surgical Club
• Past President, International Contact Lens Council of Ophthalmology
• Past President, Joint Commission on Allied Health Personnel in Ophthalmology, St.
Paul, Minnesota
• Past President, Contact Lens Association of Ophthalmologists, New Orleans, Louisiana
• Past President, Canadian Ophthalmological Society, Otawa, Canada
• Director, Professional Continuing Education, Centennial College of Applied Arts,
Toronto, Ontario, Canada
Melvin I. Freeman, MD, FACS
• Clinical Professor of Ophthalmology, Emeritus, University of Washington School of
Medicine, Seattle, Washington
• Affliliate Clinical Investigator, Virginia Mason Research Center, Seattle, Washington
• Past Head, Section of Ophthalmology, Virginia Mason Clinic and Medical Center,
Seattle, Washington
• Medical Director, Emeritus, Department of Continuing Medical Education, Virginia
Mason Medical Center, Seattle, Washington
• President, Alliance for Continuing Medical Education, Birmingham, Alabama
• Past President, Contact Lens Association of Ophthalmologists, New Orleans,
Louisiana
• Past President, Joint Commission on Allied Health Personnel in Ophthalmology, St.
Paul, Minnesota
Sumário
Lista de Siglas ......................................................................................................................... VI
Capítulo 9
LENTES DE CONTATO GELATINOSAS (LCG) DE USO PROLONGADO (UP) /
USO CONTÍNUO (UC) / USO FLEXÍVEL (UF) ............................................................... 01
Autores: Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman
9.1 - TERMINOLOGIA .......................................................................................................... 01
9.2 - O OXIGÊNIO NO METABOLISMO DA CÓRNEA .................................................. 01
9.2.a - Com o Olho Aberto ............................................................................................. 01
9.2.b - Com o Olho Fechado .......................................................................................... 02
9.2.b.1 - Temperatura .......................................................................................... 02
9.2.b.2 - pH das Lágrimas ................................................................................... 02
9.2.b.3 - Osmolaridade das Lágrimas ................................................................ 03
9.2.c - Oxigenação da Córnea na Presença da LC ....................................................... 03
9.3 - EFEITOS DO UP/UC .................................................................................................... 04
9.4 - INDICAÇÕES ................................................................................................................. 05
9.5 - CONTRA-INDICAÇÕES PARA UP/UC ..................................................................... 05
9.6 - TIPOS DE LCG UTILIZADAS PARA UP, UC/UF .................................................... 05
9.6.a - LCH de Alta Hidratação .................................................................................... 05
9.6.b - LCH Finas e de Baixa Hidratação .................................................................... 06
9.6.c - LCH de Médio/Alto Conteúdo de Água ........................................................... 06
9.6.d - LC de Elastômero de Silicone ........................................................................... 06
9.6.e - LCG de Silicone-Hidrogel .................................................................................. 06
9.7 - SELEÇÃO DO CANDIDATO ....................................................................................... 07
9.8 - CONCEITOS ESTABELECIDOS ................................................................................ 07
9.9 - TEMPO DE USO ............................................................................................................ 07
9.10 - COMPLICAÇÕES DE LCH UP/UC ......................................................................... 08
9.11 - COMO AUMENTAR A SEGURANÇA DO UP/UC ................................................. 08
9.12 - CONTROLE DA ADAPTAÇÃO ................................................................................. 08
9.13 - RECOMENDAÇÕES ÚTEIS ...................................................................................... 09
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 10
Capítulo 10
LENTES DESCARTÁVEIS E DE TROCA PROGRAMADA ........................................... 12
Autora: Cleusa Coral-Ghanem
10.1 - INDICAÇÕES ............................................................................................................... 13
10.2 - VANTAGENS ................................................................................................................ 13
10.3 - CONTRA-INDICAÇÕES ............................................................................................. 13
10.4 - TIPOS DE LC DESCARTÁVEIS/TROCA PROGRAMADA .................................. 13
10.4.a - Esféricas Transparentes e/ou Tonalizadas ..................................................... 14
10.4.a.1 - LC Descartável de 1 Dia ................................................................ 14
10.4.a.2 - LC Descartável 1-2 Semanas ......................................................... 14
10.4.a.3 - LC Descartável de 30 Dias ............................................................. 15
10.4.b - Esféricas Cosméticas ....................................................................................... 15
10.4.c - Tóricas ............................................................................................................... 15
10.4.d - Bifocais / Multifocais ...................................................................................... 16
10.5 - TÉCNICA DE ADAPTAÇÃO DA LC DESCARTÁVEL ESFÉRICA .................... 16
10.6 - TEMPO DE DESCARTABILIDADE ......................................................................... 16
10.7 - MANUTENÇÃO ........................................................................................................... 17
10.8 - ACOMPANHAMENTO OFTALMOLÓGICO .......................................................... 17
10.9 - COMPLICAÇÕES MAIS FREQÜENTES ................................................................ 17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 19
Capítulo 11
ADAPTANDO LENTES DE CONTATO GELATINOSAS (LCG) TÓRICAS ................ 20
Autora: Cleusa Coral-Ghanem
11.1 - INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 20
11.2 - MÉTODOS DE FABRICAÇÃO .................................................................................. 20
11.3 - DESENHOS DE LCG TÓRICAS ............................................................................... 21
11.3.a - Superfície Posterior Tórica com Superfície Frontal Esférica ...................... 21
11.3.b - Superfície Posterior Esférica ou Asférica
com Superfície Frontal Tórica ....................................................................... 21
11.4 - TÉCNICAS DE ESTABILIZAÇÃO ............................................................................ 21
11.4.a - Superfície Posterior Tórica ............................................................................. 22
11.4.b - Prisma de Lastro .............................................................................................. 22
11.4.c - Peri-Lastro ......................................................................................................... 22
11.4.d - Desenho Truncado ........................................................................................... 22
11.4.e - Estabilização Dinâmica ................................................................................... 23
11.4.f - Lenticulação Excêntrica .................................................................................. 23
11.5 - INDICAÇÃO DE LC CONFORME O TIPO DE ASTIGMATISMO ..................... 24
11.6 - CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A INDICAÇÃO DE LCG TÓRICAS ..................... 25
11.6.a - Quantidade e Tipo de Astigmatismo ............................................................. 25
11.6.b - Eixo do Astigmatismo ..................................................................................... 26
11.6.c - Predominância Ocular .................................................................................... 26
11.6.d - Avaliação das Necessidades Visuais .............................................................. 26
11.6.e - Considerações Ópticas .................................................................................... 26
11.6.f - Anatomia e Tônus Palpebral ........................................................................... 27
11.7 - FATORES QUE INTERFEREM NA ESTABILIZAÇÃO DA LCG ........................ 27
11.8 - MÉTODO DE ADAPTAÇÃO EMPÍRICO ................................................................ 28
11.9 - MÉTODO DE ADAPTAÇÃO COM LCG TÓRICA DE TESTE ............................ 29
11.9.a - Técnica de Adaptação ...................................................................................... 29
11.9.b - Avaliação da Adaptação .................................................................................. 29
11.9.b.1 - Movimento ...................................................................................... 29
11.9.b.2 - Diâmetro .......................................................................................... 29
11.9.b.3 - Rotação ............................................................................................ 30
11.9.b.4 - Determinando o Grau .................................................................... 31
11.9.c - Características de uma LCG Tórica bem Adaptada ..................................... 31
11.9.d - Características de uma LC Apertada ............................................................. 31
11.9.e - Características de uma LC Plana ................................................................... 32
11.10 - PRINCIPAIS CAUSAS DE DISTÚRBIOS VISUAIS ............................................. 32
11.11 - DICAS DE ADAPTAÇÃO ......................................................................................... 33
11.12 - DICAS DE AVALIAÇÃO DA LCG TÓRICA SOLICITADA ............................... 33
11.13 - TIPOS DE LCG TÓRICAS .......................................................................................
11.13.a - Convencionais - Troca Anual ......................................................................
11.13.a.1 - Exemplos de LCG Tóricas - Troca Anual ...............................
11.13.b - LCG Tóricas Descartáveis / Troca Programada .......................................
11.13.b.1 - Exemplos de LCG Tóricas Descartáveis /
Troca Programada .....................................................................
34
34
34
35
36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 38
V
Exame Prévio do Candidato / Seleção das Lentes de Contato
Capítulo 7
Lista de Siglas
AV
– Acuidade Visual
CB
– Curva Base
cm
– Centímetro
CPG
– Conjuntivite Papilar Gigante
Æ
– Diâmetro da Lente de Contato
D
– Dioptria(s)
Dk
– Coeficiente de permeabilidade ao oxigênio do material da Lente de Contato
Dk/L
– Transmissibilidade de O2 através do material de uma lente de contato
de espessura conhecida
FDA
– Food and Drug Administration
FL
– Filme Lacrimal
Hg
– Mercúrio
KPa
– kiloPascal, onde 1 Pascal = 10 milibars
LC
– Lente(s) de Contato
LCG
– Lente(s) de Contato Gelatinosa(s)
LCH
– Lente(s) de Contato Hidrofílica(s)
ml
– Mililitro
mm
– Milímetro
O2
– Oxigênio
PDMS
– Poli-demitil-siloxane
pH
– Concentração de íons de Hidrogênio
PHEMA – Poli 2-hidroxietil-metacrilato
PO2
– Pressão parcial de Oxigênio
RGP
– Rígida Gás-Permeável
seg
– Segundos
UC
– Uso Contínuo
UD
– Uso Diário
UF
– Uso Flexível
UO
– Uso Ocasional
UP
– Uso Prolongado
ZO
– Zona Óptica
Com o desenvolvimento das lentes gelatinosas silicone-hidrogel, o uso do
termo LCH utilizado indistintamente para todas as lentes gelatinosas,
a partir deste fascículo, será destinado apenas às LC de polímero hidrogel.
6
VI
Capítulo 9
Lentes de Contato Gelatinosas
Lentes de Contato
Gelatinosas (LCG)
Uso Prolongado (UP) /
Uso Contínuo (UC) /
Uso Flexível (UF)
9
Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman
Terminologia
9.1
O
termo “Lentes de Contato
Hidrofílicas” (LCH) era utilizado, até recentemente, de forma genérica para as gelatinosas (LCG), visto serem
todas derivadas de polímero hidrogel.
Com o desenvolvimento das LC de siliconehidrogel, disponibilizadas no mercado
mundial no 2o semestre de 1998, passou-se
a utilizar essa denominação apenas para as
derivadas de polímeros hidrogel.
Nos Estados Unidos, o termo extended
wear lenses é utilizado para definir uma
LC usada de forma contínua, ocasionalmente, ou até por 30 dias sem remoção.
No Brasil, é comparável ao termo LC de
UP/UC, que se refere às LCG ou RGP
utilizadas por um número ilimitado de
horas durante o período de vigília, com
possibilidade de dormir com elas.
Em 1981, as LC hidrofílicas (LCH)
foram aprovadas pelo FDA para extended
wear. Devido a um grande trabalho de
marketing, o número de usuários americanos fazendo UP/UC, em 1983, já estava em
torno de 500.000 pessoas, com 40.000 novos
O Oxigênio no
Metabolismo da Córnea
usuários a cada mês, chegando a 4 milhões,
em 1985 (SWARBRICK et al., 1997).
O rápido crescimento dessa forma de uso
foi acompanhado de um grande aumento
de problemas oculares.
Para reduzir o potencial de complicações, passou-se a recomendar a remoção diária ou, então, o uso flexível (UF),
que seria dormir com a LC apenas esporadicamente. Exemplo de programa de
UF é a remoção das LC a cada dois dias,
efetuando a limpeza, a desinfecção e colocando-as no dia seguinte.
Uso flexível é a
combinação de uso
diário com o uso
noturno ocasional.
LC a serem usadas num programa
de UF têm que ser aprovadas para UP/
UC. No entanto, as LC de UC mais frágeis devem ser evitadas no UF devido à
necessidade de manuseio mais freqüente.
9.2
9.2.a Com o Olho Aberto
Q
uando o olho está aberto, o O2 é fornecido à córnea diretamente da atmosfera
(SMELSER e OZANICS, 1952; HILL e FATT, 1964). Ao nível do mar, a concentração de O 2 na atmosfera é de aproximadamente 21%, correspondente à PO 2 de
155 mmHg (21 kPa). Com o olho fechado, o O2 é fornecido à córnea quase que ex1
Lentes de Contato Gelatinosas
clusivamente pelo plexo da conjuntiva
palpebral, reduzindo o nível de PO2 para
60 mmHg ou 8 kPa (EFRON e CARNEY,
1979; HOLDEN et al., 1985).
Um fornecimento adequado de O2 é
essencial ao metabolismo epitelial aeróbico normal. Quando o nível de O2 diminui na superfície corneal anterior, há
uma redução da taxa de metabolismo
aeróbico e um conseqüente aumento da
taxa de atividade metabólica anaeróbica
no epitélio. O principal produto do metabolismo epitelial da glicose, sob condições anaeróbicas, é o lactato. Este, normalmente, oxida na presença de O2, mas
acumula-se no epitélio e no estroma sob
condições hipóxicas, movendo-se em
Capítulo 9
direção ao aquoso, onde é eliminado
do tecido. De acordo com a teoria de
KLYCE (1981), a crescente concentração de lactato no tecido corneal durante a hipóxia induz osmoticamente a
um influxo de líquido no estroma, levando ao edema.
Estudos de HOLDEN et al. (1984)
demonstraram que, na maioria dos pacientes, pelo menos 10% de O 2 deve
estar disponível à córnea para evitar
edema. HAMANO et al., (1983) descobriram que a taxa de mitose epitelial
reduz e o lactato começa a acumular-se
no aquoso quando o fornecimento de O 2
para a superfície anterior da córnea é
menor do que 13%.
9.2.b Com o Olho Fechado
A
pós oito horas de fechamento
do olho, sem LC, a córnea normalmente exibe edema corneal de 3 a 4%
(MANDELL e FATT, 1965; MERTZ,
1980; LA HOOD et al., 1988). É razoável
supor que essa hipóxia relativa durante o
fechamento do olho contribui para uma
reação de edema na córnea normal, sem
uso noturno de LC, porque o plexo capilar da conjuntiva palpebral fornece O2 à
córnea em um nível mais baixo do que o
exigido para se evitar edema corneal, que
é em torno de 10%. Além do suprimento de O2, outros fatores como mudanças
na temperatura, pH e tonicidade das
lágrimas, sob a pálpebra fechada, também podem contribuir para a reação de
edema noturno.
MILLODOT e O´LEARY (1980)
relataram que a sensibilidade corneal
diminui quando as pálpebras estão fechadas e a disponibilidade de O2 cai para 8%.
9.2.b.1 Temperatura
A
temperatura da superfície anterior da córnea, num olho aberto, está em torno de 34,5oC. No entanto,
quando o olho está fechado e a córnea em
contato com a conjuntiva palpebral, a
uma temperatura de 36,2oC, ocorre um
aumento da temperatura da superfície da
córnea em, aproximadamente, 2 oC
(FATT e CHASTON, 1980; MARTIN e
FATT, 1986). É possível que essa elevação da temperatura corneal influencie a
taxa de atividade metabólica do epitélio,
produzindo um aumento no consumo do
O2 epitelial e causando edema.
9.2.b.2 pH das Lágrimas
C
ARNEY e HILL (1976) estabeleceram que o pH das lágrimas, com o olho aberto,
exibe um padrão de variação diurna de 7,45 ± 0,16, com um aumento geral na
alcalinidade durante o dia. Após o sono, ao abrir os olhos, o pH das lágrimas está reduzido a,
aproximadamente, 7,25 e se recupera para níveis médios dentro de 3 a 4 horas.
2
Capítulo 9
Lentes de Contato Gelatinosas
9.2.b.3 Osmolaridade das Lágrimas
O
uso de LC rígida pode provocar hipotonicidade das lágrimas, particularmente devido ao reflexo
lacrimal durante a adaptação. Em comparação, a LC de hidrogel provoca somente mudanças pequenas e transitórias
na osmolaridade (MARTIN e HOLDEN,
1983), provavelmente devido ao fato de
ser mais confortável. As alterações na
tonicidade do ambiente pré-corneal podem, osmoticamente, provocar mudanças
na espessura da córnea, possibilitando
edema osmótico durante o uso noturno
de LC. Essa mudança hipotônica das
lágrimas contribui para o edema total
com o olho fechado.
Os fatores que mais colaboram para o edema noturno normal são:
• hipóxia, causada pela disponibilidade reduzida de O2;
• temperatura crescente;
• mudanças na tonicidade devido à falta de evaporação de lágrimas durante o fechamento do olho.
9.2.c Oxigenação da Córnea na Presença da LC
O
uso de LC constitui uma barreira à passagem de O2 para a
superfície anterior da córnea, particularmente durante o uso noturno, levando a
um estado de hipóxia relativa.
Durante o uso de LC, o O 2 pode
alcançar a córnea por meio de dois
mecanismos:
- difusão de O2 através do material da
LC;
- bombeamento ativado pelas pálpebras,
que promove a circulação de lágrimas
ricas em O2 debaixo da LC.
A LC, para não provocar edema
quando usada durante o dia, deve ter
um Dk/L mínimo de 24 x 10-9. Entretanto, para permitir uma oxigenação que
não provoque alterações fisiológicas
durante o UC, o Dk/L deve ser de, pelo
menos, 87 x 10-9. A transmissibilidade
1
ideal, todavia, deve ser superior a 120 x 10-9
(HOLDEN e MERTZ, 1984).
O mecanismo de bombeamento de
lágrimas com LC RGP é consideravelmente mais eficaz do que com LCG,
como ficou demonstrado pela recuperação mais rápida da córnea após o uso
noturno da LC RGP (ANDRASKO, 1986
e HOLDEN et al., 1988). A cada piscar
ocorre uma troca lacrimal debaixo da
LC RGP de 10 a 20% (CUKLANZ e
HILL, 1969; FATT e HILL, 1970), enquanto debaixo de uma LCG essa troca
é de apenas 1 % (POLSE, 1979). Isso se
deve a maior flexibilidade e maior Æ da
LCG em relação à LC RGP. 1
Além de interferirem no fornecimento de O2 à superfície anterior da
córnea, as LC também proporcionam
uma barreira à eliminação de dióxido de
carbono e de debris celulares.
Ver Fascículo 1, Capítulo 2, página 12, figuras 8.a e 8.b.
3
Lentes de Contato Gelatinosas
Capítulo 9
9.3
A
reação de edema corneal decorrente do UC de LC varia significativamente entre os indivíduos, dependendo da idade e do uso prévio de LC.
Uma proporção significativa da atividade
metabólica é devotada à manutenção da
integridade epitelial. A hipóxia, quando
prolongada e crônica, pode comprometer
a barreira epitelial e causar desprendimento do epitélio. Esse fato ocorre sem
provocar sintomas, pelo efeito de bandagem da LC e, teoricamente, aumenta a
suscetibilidade da córnea à ação dos
microorganismos patogênicos.
Uma LCG colocada no olho é envolvida, rapidamente, por mucina e proteínas que facilitam a fixação da bactéria
(fig. 1). Durante o uso ou o armazenamento, a LC pode contaminar-se com
bactérias potencialmente patogênicas
que, por estarem envoltas pelo biofilme,
são de difícil remoção ou destruição. A
contaminação da LC acontece por falta
de manutenção correta ou por exposição
à flora periocular.
As bactérias da LC podem invadir o
estroma corneal e causar infecção se ocorrer uma falha do epitélio.
A hipóxia conseqüente ao UP/UC
pode, portanto, facilitar o aparecimento
de ceratite ulcerativa. Um estudo corolário concluíu que a incidência anual
de ceratite ulcerativa com LCH foi de
20,9 para 10.000 usuários de UP/UC, e
de 4,1 para 10.000 usuários de UD
Efeitos do UP/UC
(POGGIO et al., 1989). O risco relativo
de ceratite ulcerativa para o uso contínuo versus uso diurno, na população
estudada, foi de 3,9. Aqueles que fizeram UC tiveram um risco 10 a 15 vezes
maior. Esse risco foi gradual e guardou
relação com o número de noites consecutivas de uso.
Um estudo recente demonstrou, pela
primeira vez em humanos, que a hipóxia
pré-corneal a curto prazo diminui a
descamação celular do epitélio corneal,
induz o edema estromal, mas não aumenta significativamente a aderência da
Pseudomonas aeruginosa (REN et al., 1999).
Em usuários de LC, os resultados revelaram que, tanto uma maior exposição à
hipóxia quanto a outros fatores interativos, incluindo o efeito mecânico da
própria LC, mas não limitado a ele, podem ser necessários para promover o
aumento da aderência da Pseudomonas
aeruginosa às células epiteliais.
Apesar de ser a complicação mais
séria, a ceratite ulcerativa não é a razão
mais importante da desistência do UP/
UC. O motivo principal é o desconforto
provocado por ressecamento da LC e do
olho e por complicações oculares, tais
como injeção conjuntival, CPG, infiltrados corneais e alterações epiteliais.
Um estudo dos efeitos fisiológicos e
anatômicos da córnea, após 5 anos de
uso de LCH UP/UC, mostrou que a utilização de LCH por longos períodos
Efeitos do Uso de LC sobre
o mecanismo de defesa ocular
• Limita a troca lacrimal.
• Reduz a eficiência na limpeza dos debris.
• Rompe o FL.
• Provoca micro-traumas devido a efeitos metabólicos
e mecânicos.
• Aumenta a retenção de microorganismos na superfície
ocular.
• Retém mucina, inibindo seu papel normal de proteção.
4
Figura 1 – Representação dos efeitos do uso
de LC sobre o mecanismo de defesa ocular
Capítulo 9
Lentes de Contato Gelatinosas
causa redução na oxigenação, hiperemia
límbica e bulbar, afinamento da córnea,
formação de microcistos no epitélio,
potencializa o edema estromal e provoca
polimegatismo do endotélio (HOLDEN
et al., 1985). Uma análise subseqüente
dos dados dessa estatística revelou que
as alterações da córnea poderiam ser
minimizadas através de algumas atitudes (HOLDEN et al., 1987):
- adaptar LC com maior mobilidade;
- adaptar LC com Dk mais alto;
Indicações
A maior contribuição para a redução de complicações com o UC foi o
desenvolvimento do sistema de moldagem (cast-molding), que permitiu a fabricação de LC em grande volume e a baixo
custo, possibilitando a troca mais freqüente. Com o advento das LCH descartáveis aumentou muito o número de
usuários que fazem UP/UC e diminuiu
o número de complicações graves.
9.4
R
- falha persistente na manutenção das
LC.
ecomenda-se o UC/UF em
casos de:
O grande interesse dos pacientes
nessa modalidade de uso deve-se à conveniência, ao conforto da visão contínua e à
falta de habilidade no manuseio das LC.
- dificuldade de manuseio;
- erros refrativos altos;
- necessidades profissionais;
Contra-indicações para UP/UC
- remover e trocar a LC com maior
freqüência.
9.5
• Alterações na qualidade e quantidade
do FL
• Severa blefarite
• Lagoftalmo noturno
• Meio ambiente inadequado
• CPG em curso ou pré-existente
• Glaucoma
• Infecção ocular prévia
• Diabete mellitus
Tipos de LCG Utilizadas
para UP, UC/UF
• Severa alergia
9.6
9.6.a LCH de Alta Hidratação
A
s primeiras LC lançadas com possibilidade de UP/UC foram as LCH de alto
conteúdo aquoso, desenvolvidas a partir da polimerização de materiais altamente hidrofílicos, não-iônicos e monômeros iônicos (N-vinyl pirrolidona, dimetilacri-
5
Lentes de Contato Gelatinosas
lamide e ácido metacrílico). As de material iônico, numa solução salina, aumentam consideravelmente o índice de água
do hidrogel. Para LC de mesma espessura, quanto maior o conteúdo de água,
maior é a transmissibilidade de O2 através do material.
Capítulo 9
Desvantagens desse tipo de hidrogel:
• exige bom FL;
• apresenta grande afinidade com as
proteínas, facilitando sua deposição;
• apresenta alta taxa de evaporação de
água, podendo provocar desidratação
epitelial.
9.6.b LCH Finas e de Baixa Hidratação
E
m 1980, LCH ultra-fina, de
baixo conteúdo de água (série
O da Bausch & Lomb), tornou-se uma
alternativa para o UP/UC. Sua pouca
espessura permite uma oxigenação comparável à de alta hidratação.
A principal vantagem dessa LC é sua
maior resistência à formação de depósitos
por ter o polímero uma matriz mais densa. Entretanto, mascara menos o astigmatismo e é mais difícil de manusear,
particularmente em graus baixos.
9.6.c LCH de Médio/Alto Conteúdo de Água
N
uma tentativa de reduzir os problemas associados às LC de alto e baixo conteúdo de água, a maioria das LCH utilizadas para UP/UC, atualmente, são feitas
de materiais com conteúdo de água entre 45 e 60%, com espessura central moderada,
variando de 0,05 a 0,12 mm.
9.6.d LC de Elastômero de Silicone
O
polímero poli-dimetil-siloxane
(PDMS) pareceu ser ideal para
o UC de LC pelo fato de possuir um baixo módulo de elasticidade, excelente
transparência e alta permeabilidade ao
O2. A permeabilidade ao O2 de um puro
PDMS é, aproximadamente, 600 barrers,
que significa 60 vezes a permeabilidade
de PHEMA ao O2. Resultados clínicos
mostraram que o UC de PDMS não provocou mudança na fisiologia da córnea,
mas apresentou outros problemas:
• adesão à córnea, sob condições normais, por apresentar baixo transporte
de água e alta recuperação das características do silicone;
• natureza hidrofóbica, que obriga a tratamentos de superfície.
LC de elastômero de silicone deve
ser adaptada mais plana do que a de
hidrogel, visto ter tendência a aderir à
córnea, pelo alto módulo de elasticidade
do material.
9.6.e LCG de Silicone-Hidrogel
U
m novo material que representa grande avanço na transmissibilidade do O2 é o
silicone-hidrogel, composto basicamente por um monômero de siloxane, um
monômero hidrofílico e uma ligação cruzada.
6
Capítulo 9
Lentes de Contato Gelatinosas
Um dos maiores desafios no projeto
da LC silicone-hidrogel foi o tratamento
de superfície, em função dos monômeros
de base siliconada serem hidrofóbicos e
insolúveis em monômeros hidrofílicos.
Nesses materiais, que tem um Dk/L superior a 100 x 10-9, a parte de silicone é
responsável pela alta permeabilidade ao
O2, enquanto a porção hidrofílica promove o movimento e o conforto.
9.7
Seleção do Candidato
O
sucesso da adaptação depende
da seleção adequada dos usuários. Fatores como saúde geral, integridade do segmento anterior, função das lágrimas, hábitos de higiene, motivação,
exigências visuais, destreza manual e
disponibilidade financeira representam
uma relação parcial dos critérios para
avaliar as condições do paciente que deseja fazer UP/UC.
9.8
Conceitos Estabelecidos
• O UC não significa deixar a LC no olho por
tempo indeterminado.
• As LC devem ser removidas ao primeiro sinal de
hiperemia, turvação visual e dor.
• O risco de complicações oculares aumenta a
cada dia de UC.
• Os olhos necessitam de períodos regulares de
descanso para retornarem à sua atividade metabólica normal.
• O UC facilita a formação de depósitos na superfície, diminuindo o tempo de vida útil da LC.
• O UC, mesmo quando sem sintomas, exige
exame oftalmológico semestral.
O candidato ideal ao UP/UC é aquele que já faz UD e é hábil no manuseio da LC.
Ao novo usuário2 recomenda-se remover as LC diariamente, por um período de 30 dias,
para adquirir destreza na inserção e remoção.
Tempo de Uso
E
m 1981, quando foram aprovadas as primeiras LC para UP/
UC, a indicação era para 30 dias de UC.
No final dos anos 80, baseado nos resultados de inúmeros trabalhos clínicos, o
FDA passou a recomendar que o UC
2
9.9
fosse limitado a 7 dias e 6 noites. Depois
desse prazo, devem ser removidas para
limpeza e desinfecção e recolocadas apenas no dia seguinte. Cada paciente precisa ser avaliado individualmente para ter
seu programa de uso apropriado.
Para seleção do candidato, ver Fascículo 3, Capítulo 7.
7
Lentes de Contato Gelatinosas
Capítulo 9
9.10
O
s problemas mais relacionados
com o UP/UC de LC são:
• Hipóxia, que desencadeia a formação
de microcistos epiteliais, redução da
adesão epitelial, infecção, vascularização corneal, problemas estromais e
polimegatismo endotelial.
• Reações inflamatórias e auto-imunes.
• Reações de sensibilidade às soluções
utilizadas nas LC.
• Ceratite infecciosa (a mais grave das
complicações é a ceratite infecciosa,
pela ameaça que representa à visão) ou
não-infecciosa.
9.11
A
segurança no UP/UC depende:
• Da qualidade da LC – Quanto maior a
hidratação da LCH, melhor é a oxigenação da córnea. As LC de siliconehidrogel apresentam um Dk/L maior
do que as hidrofílicas.
• Do oftalmologista – É indispensável
um acompanhamento cuidadoso para
reconhecer precocemente as alterações
oculares causadas pelo uso da LC.
Tempo de Retorno
Examinar o novo usuário:
• 24 horas após o UC, o mais próximo
possível da hora do despertar, para
avaliar o edema corneal noturno;
• após 1 semana;
• após 1 mês;
• após 3 meses;
• a cada seis meses.
Esse intervalo varia conforme a necessidade de cada paciente e, a cada retorno, recomenda-se realizar os procedimentos detalhados a seguir.
Como Aumentar a Segurança do UP/UC
• Do assistente - Mesmo que haja um
extremo cuidado na adaptação da LC,
o profissional aumenta o risco do paciente se as instruções de manuseio e
manutenção forem delegadas a pessoas
não qualificadas.
• Do usuário – Embora esteja bem adaptado e tenha recebido os cuidados e as
instruções necessárias, terá maior risco
de desenvolver complicações se não
seguir as orientações de manutenção,
tempo de uso e troca.
9.12
8
Complicações de LCH UP/UC
Controle da Adaptação
Exame com LC:
• Sobre-refração – A medida da AV deve
ser comparada à do início do uso de
LC.
Queixa de visão borrada pode ser provocada por:
- depósitos na superfície da LC;
- irregularidades na córnea por ceratite
puntada;
- astigmatismo irregular pelo efeito da
LC;
- alterações refracionais reais ou causadas pela LC;
- patologias intra-oculares.
Capítulo 9
Lentes de Contato Gelatinosas
significar alterações na porção central
da córnea, com mais freqüência no
epitélio, causadas por edema, ceratite
puntada superficial e/ou efeito mecânico da LC. Aguarda-se a recuperação
total da córnea para definir a refração.
• Exame de sensibilidade de contraste –
Revela mudanças qualitativas na visão,
muitas vezes não demonstradas pelo
teste padrão de Snellen.
• Exame à lâmpada de fenda – Além de
permitir a verificação da integridade
ocular, esse exame permite avaliar:
- o movimento;
- o posicionamento;
- a qualidade da superfície;
- a qualidade da borda da LC.
Exame sem LC:
• Exame à lâmpada de fenda – Observar,
especialmente, se há desenvolvimento de
neovasos e alterações do epitélio corneal.
A instilação de fluoresceína pode ser
necessária para uma melhor avaliação.
É indispensável a eversão das pálpebras para o exame dos tarsos.
• Refração – Espera-se que seja igual a
anterior ao uso da LC. Para um exame
de refração mais acurado, recomendase um intervalo de duas horas sem LC.
Queixas de borramento visual podem
• Ceratometria – Mais importante do que
a alteração dos parâmetros ceratométricos é a avaliação da qualidade das miras,
que pode indicar defeitos epiteliais, alterações do FL ou corneal warpage.
A cada retorno, rever com o usuário
os procedimentos de manutenção da LC.
Recomendações Úteis
9.13
Higiene das Pálpebras
Remoção da LC se o olho estiver:
Uma boa higiene, particularmente
das pálpebras, é essencial para o sucesso
do UP/UC. Meibomite e blefarite, ou
outras alterações de bordas palpebrais
podem afetar a qualidade e quantidade
do FL, aumentando o risco de complicações. Além disso, pode haver desidratação da LC como resultado de condições
ambientais, deficiência na quantidade e
qualidade do pestanejar e alterações do
próprio FL.
• desconfortável e assim continuar após
algumas piscadas;
Umidificação da LC
Recomenda-se utilizar colírios
umidificantes/lubrificantes pelo menos
ao deitar e ao acordar. Seu uso auxilia
na remoção de debris, mantendo a LCH
limpa e confortável. Para evitar ressecamento e desconforto é aconselhável
utilizá-los, também, em ambientes fechados e climatizados ou em locais de
muito vento.
• vermelho ou com secreção, cujo fato
deve ser relatado ao oftalmologista.
Testar a visão de rotina, cobrindo cada
olho alternadamente.
O UC não deve
ultrapassar 6 noites
e sete dias, quando
então as LC devem
ser removidas para
limpeza e
desinfecção e
recolocadas apenas
no dia seguinte.
9
Lentes de Contato Gelatinosas
Capítulo 9
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11
Lentes Descartáveis e de Troca Programada
Cleusa Coral-Ghanem
10
L
C descartável, muito mais do
que um material diferente,
é conseqüência do desenvolvimento do
método de fabricação por moldagem que
possibilita a reprodutibilidade a baixo
custo. Representa a filosofia atual de
adaptação dirigida à preservação da saúde
ocular e à exigência de conforto dos pacientes. Em sentido estrito, LC descartável é
aquela que ao ser removida não é reaproveitada. Clinicamente, designa-se LC
descartável aquelas feitas de material
hidrogel que são substituídas após 1 dia, 1
semana de UC ou 2 semanas de UD, bem
como as de silicone-hidrogel, desenvolvidas para descarte mensal. Quando as LCH
são reaproveitadas e descartadas antes de
1 mês, denomina-se troca programada
freqüente. Para as hidrogel trocadas 1 vez
por mês ou em intervalos de até 6 meses,
chama-se LC de troca programada. Literalmente falando, todas as LC são de troca
programada e descartáveis. O médico e o
paciente planejam quando trocá-las.
As primeiras LC descartáveis, desenvolvidas na Dinamarca no início dos anos
80, foram disponibilizadas para o mercado
mundial somente em 1987 com o lançamento da ACUVUE (Vistakon - J&J).
A propaganda, com a conseqüente
popularização, as múltiplas opções, a
comodidade e o custo relativamente baixo têm aumentado o número de usuários.
Em 1995, conforme CORAL-GHANEM,
havia no Brasil, aproximadamente,
1.700.000 usuários de LC. Apenas 5%
utilizavam descartáveis. Um estudo de
KARA-JOSÉ et al. (1997) mostrou que
dentre 80 usuários de LC, 85% usavam
LCH, das quais 42,5% eram descartáveis.
Num survey conduzido por CORALGHANEM et al. (2000), entre estudantes
universitários da área de saúde, foi
constatado que dos 207 usuários de
1
Ver Fascículo 1, Capítulo 2, página 11.
12
Capítulo 10
Lentes Descartáveis e
de Troca Programada
LC, 87,9% utilizavam LCH, dos quais
57,7% usavam descartáveis.
As LC descartáveis foram desenvolvidas para reduzir:
- necessidade de manuseio e manutenção;
- contaminação da superfície;
- probabilidade de micro-trauma corneal,
por inserção e remoção repetidas;
- complicações secundárias a depósitos;
- problemas relacionados à sensibilidade
para as soluções de manutenção.
Os riscos do uso inadequado, da não
descartabilidade no tempo recomendado e
da compra em óticas ou por mala direta,
sem supervisão médica, provocam inúmeras complicações oculares desnecessárias.
O uso correto diminui o número de problemas em relação às LCH convencionais,
principalmente os causados por depósitos.
Muitos estudos científicos como os de
POGGIO & ABELSON (1993),
BOSWALL et al. (1993), HAMANO et al.
(1994) e PORAZINSKI & DONSHIK
(1999) demonstraram que quanto mais
novo o material, menor o acúmulo de
depósitos e melhor a oxigenação da
córnea. O tipo de material da LC descartável influencia na quantidade de depósitos formados. Os materiais iônicos e de
alto conteúdo de água (grupo IV do
FDA1) sofrem muito mais o acúmulo de
depósitos do que os não-iônicos e de baixo conteúdo de água (grupo I do FDA1).
Por essa razão, esses últimos são recomendados para usuários que têm facilidade na formação de depósitos e para os
portadores de CPG. Materiais do grupo
II1, com alta hidratação e não-iônicos
(ex.: efilcon C) que sofrem menos formação de depósitos do que os do grupo IV, já
estão sendo utilizados no sistema descartável/troca programada.
Capítulo 10
Lentes Descartáveis e de Troca Programada
Indicações
10.1
• UC - por conveniência ou por dificuldade de manuseio
• Ambientes poluídos
• Formação excessiva de depósitos
• Sensibilidade a produtos químicos
• Portadores de CPG
• Usuários que necessitam LC sobressalentes
• Uso terapêutico
• Uso pediátrico
• Usuários que perdem as LC com
freqüência
Vantagens
10.2
• Menor acúmulo de depósitos
• Fácil reposição
• Menor número de complicações
• Desnecessário o uso de produtos químicos
• Fácil manutenção
• Possibilidade de testes gratuitos
Contra-Indicações
10.3
S
ão todas as clássicas das LCH. Incluem: inflamação ou infecção do segmento
anterior do olho, alterações importantes do FL, hipoestesia corneal, ambiente
com poluição química.
Tipos de LC Descartáveis/
Troca Programada
Tipo de LC
10.4
Formas de Uso
Descartabilidade
Diário
1 dia
Contínuo/flexível
1-2 semanas
Contínuo/flexível
30 dias
Diário/flexível
1-3 meses
Esféricas cosméticas
Diário/flexível
30 dias
Tóricas
Contínuo/flexível
1-2 semanas
Diário/flexível
30 dias
Contínuo/flexível
1-2 semanas
Diário/flexível
30 dias
Esféricas
(Transparentes e/ou tonalizadas)
Bifocais/ Multifocais
13
Lentes Descartáveis e de Troca Programada
Capítulo 10
10.4.a Esféricas Transparentes e/ou Tonalizadas
10.4.a.1 LC Descartável de 1 Dia
C
omo o próprio nome diz, devem
ser descartadas diariamente.
São especialmente indicadas para quem
tem sensibilidade a produtos químicos e
para quem faz UO, tornando desnecessário os cuidados de manutenção. Essas LC
ainda têm um mercado pequeno no Brasil devido a baixa condição econômica da
maioria da população.
A LC Acuvue 1-DAY, da Vistakon, foi
a primeira a surgir no mercado mundial.
É uma LC moldada, de material etafilcon A, com 58% de água e com Dk/L de
28 x 10-9.
Outras LC de descartabilidade diária como a Focus Dailies (nelfilcon A,
69% de água, Dk/L de 26 x 10-9) fabricada pela CIBA Vision e a SofLens
(hilafilcon A, conteúdo aquoso 70%,
Dk/L igual a 33 x 10 -9 ) da Bausch &
Lomb, ainda não estão disponíveis no
Brasil.
As LCH descartáveis de 1 dia dão aos usuários de óculos e
de LC RGP a oportunidade de usar LC ocasionalmente,
com conforto e sem o incômodo de seguir
um programa de manutenção.
10.4.a.2 LC Descartável 1-2 Semanas
I
ndica-se o uso de acordo com as recomendações do fabricante, aprovadas pelo
FDA e pela SOBLEC: “UC por 7 dias e depois descartar, ou remover todas as
noites e descartar em 14 dias”. Depois de observar as reações oculares do paciente, podese determinar a forma ideal de uso, mas recomenda-se que a descartabilidade seja feita a
cada 2 semanas.
LC Descartáveis 1 – 2 Semanas – Brasil
Nome Comercial
Material
Grupo FD
A
FDA
Fabricante
Acuvue
Etafilcon A – 58%
IV
Vistakon – J&J
Focus Week
Vifilcon A – 55%
IV
CIBA Vision
Hydron
Ocufilcon D – 55%
IV
Ocular Sciences
Precision UV
Surfilcon A – 74%
II
Wesley-Jessen
SofLens 66
Alphafilcon A – 66%
II
Bausch & Lomb
Biomedics 55
14
Capítulo 10
Lentes Descartáveis e de Troca Programada
10.4.a3 LC Descartável de 30 Dias
A
s LC descartáveis de 1 dia e de
1-2 semanas têm como matéria-prima grupos químicos hidroxil que
absorvem água. Essa água absorvida é o
meio pelo qual o O2 atravessa o material
hidrogel. As moléculas de O2 dissolvemse na lágrima e são levadas através do
material da LC até a córnea. A permeabilidade e a transmissibilidade para o O2,
portanto, são diretamente proporcionais
ao conteúdo aquoso. Esses materiais têm
um Dk/L médio de 30 x 10-9 (cm/seg – ml
O2/ml mm Hg). Conforme já mencionado2, para que possa ser feito o UC de uma
LC, ela deve ter um Dk/L de pelo menos
87 x 10-9, embora a transmissibilidade
ideal, para evitar alterações fisiológicas,
deva ser maior do que 120 x 10 -9. Uma
nova geração de materiais com um Dk/L
superior a 100 x 10-9 foi desenvolvida em
1998. É o silicone hidrofílico, cuja superfície é tratada para ser resistente a depósitos. Nesse tipo de material, a fase aquosa
tem a função de promover o conforto e o
movimento, enquanto a parte de silicone é
responsável pela alta permeabilidade ao
O2 (Focus Night & Day da Ciba Vision e a
Purevision, da Bausch & Lomb).
10.4.b Esféricas Cosméticas
O
s parâmetros de adaptação a
serem respeitados são os mesmos exigidos para as LCH transparentes.
Muitos usuários queixam-se da visão em
ambientes pouco iluminados devido ao
aumento do diâmetro pupilar que se torna maior do que o tamanho da pupila da
LC. Recomenda-se medir o diâmetro
pupilar em baixa iluminação para esco-
lher a marca da LC com base nessa medida. As LC descartáveis cosméticas opacas, disponíveis no Brasil, são fabricadas
pela Wesley Jessen. O material é Phemfilcon A, 55% de conteúdo aquoso, com
CB de 8,6 mm e Æ de 14,5 mm. A ColorBlends é encontrada nas cores azul, verde, cinza e mel, enquanto a FreshLook
está disponível, também, na cor violeta.
10.4.c Tóricas3
O
número de usuários de LC tem
aumentado, em parte, devido
ao desenvolvimento das LCH tóricas
descartáveis e de troca programada.
Elas representam uma alternativa para os
portadores de astigmatismo que não se
adaptam às rígidas e têm receio de fazer
um investimento maior numa LCH
2
3
tórica convencional. No Brasil, estão
disponíveis a Focus Toric (Vifilcon 55% CIBA Vision) de troca mensal; a SofLens
66 Toric (Alphafilcon A 66% - Bausch &
Lomb) e a FreshLook Toric (Phemfilcon
A 55% - Wesley Jessen), que devem ser
descartadas após duas semanas.
Ver Fascículo 4, Capítulo 9, página 03.
As LCH tóricas serão estudadas no próximo capítulo.
15
Lentes de Contato Gelatinosas
Capítulo 9
10.4.d Bifocais / Multifocais4
O
uso de LC cresceu na década
de 80 com o desenvolvimento
das LCH, mais ainda na década de 90
com as LC descartáveis. Grande parte
dos usuários, no ano 2000, já é présbita e
não quer retornar ao uso dos óculos.
Por isso, a entrada das LC descartáveis
bifocais/multifocais, que permitem um
teste gratuito, têm sido uma excelente
oportunidade para os présbitas que não
se adaptam à monovisão e se sentem inseguros para investir em LC bifocal de
troca anual. No Brasil, estão disponíveis
a Acuvue (Vistakon – J&J) para troca de 7
– 14 dias e a Focus Progressives (CIBA
Vision) para troca mensal.
10.5
1º - Selecionar a CB conforme a ceratometria e a disponibilidade de CB
fornecida pelo fabricante.
2º - Colocar LC diagnóstica com grau
baseado na refração, corrigindo o
equivalente esférico e a distância ao
vértice. Ter em estoque diferentes
marcas de LC descartáveis, para facilitar a adaptação de um maior número de pessoas.
3º - Examinar o paciente à lâmpada de
fenda após 20 minutos, tempo necessário para a estabilização da LC no
olho. A LC deve ser confortável e
apresentar um movimento de 0,5 a
1,00 mm.
4º - Fazer a sobre-refração.
10.6
A
lguns fatores devem ser considerados para recomendar o
tempo de troca:
- forma de uso - UC ou UD;
- diferenças oculares individuais;
- condições financeiras do usuário.
Para definir o tempo ideal de descartabilidade, a princípio, segue-se as recomendações do fabricante. Entretanto,
4
Técnica de Adaptação
da LC Descartável Esférica
Tempo de Descartabilidade
quando o usuário retorna, além do exame
biomicroscópico, deve-se perguntar se
percebe alguma diferença quando troca
as LC velhas por novas. Se a diferença
com as LC novas não for significativa, é
porque está trocando no tempo certo. Se
as LC novas são consideradas bem melhores que as velhas, recomenda-se uma
troca mais freqüente. Por outro lado,
deve-se levar em conta que quanto mais
nova for a LC melhor para o olho.
As LC bifocais serão estudadas num capítulo à parte.
16
Capítulo 9
Lentes de Contato Gelatinosas
Manutenção
10.7
A
LC deve ser limpa e desinfetada sempre que removida do olho. Recomenda-se
utilizar soluções multi-uso. As específicas são dispensadas em LC de troca programada freqüente, a não ser durante o curso de uma CPG, se o paciente não quiser interromper o uso da LC ou fazer uso de LC descartável de 1 - dia.
Acompanhamento Oftalmológico
10.8
A
responsabilidade do médico é
adaptar a LC criteriosamente e
dar boa assistência oftalmológica. O paciente deve ter fácil acesso aos auxiliares e
ao médico.
Recomenda-se examinar os usuários
que dormem com as LC a cada 6 meses;
os outros, a cada ano. Além disso, o exa-
Complicações mais Freqüentes
me à lâmpada de fenda deve ser feito
cada vez que forem fornecidas novas caixas de LC.
É indispensável que todo o usuário
com queixas seja atendido e reavaliado
para evitar complicações oculares mais
sérias e o abandono do uso da LC.
10.9
A
maioria dos problemas associados ao uso de LC descartáveis é
proveniente da falta de orientação médica correta quanto ao esquema de uso e
descartabilidade, ou da falta de obediência às orientações recebidas. Conforme
CORAL-GHANEM (2000), 57,6% dos
usuários de LCH utilizam descartáveis, e
desses, 88,5% não seguem os padrões de
uso e de descartabilidade estabelecidos.
São freqüentes os casos de infiltrados corneais, olho vermelho agudo e CPG
em pacientes que fazem UC. Embora as
LC descartáveis tenham diminuído as
complicações causadas por depósitos, o
Dk/L da maioria das LC descartáveis
utilizadas é semelhante ao das LCH convencionais; portanto, não resolvem o problema da hipóxia.
Uma das complicações mais freqüentes é a ceratite puntada superficial.
Conforme POGGIO (1989), o UC pode
provocar edema corneal, aumentando de
10 a 15 vezes o risco de ceratite infecciosa
quando comparado ao UD. As alterações
do epitélio, a hipóxia e a presença de
bactérias na LC formam a tríade causadora do desenvolvimento de úlcera
corneal infecciosa. A introdução das LC
descartáveis parece não ter afetado a incidência de ceratite ulcerativa. Estudos de
POGGIO & ABELSON (1993) e de
NILSSON & MONTAN (1994) demonstraram que a incidência de ceratite ulcerativa foi similar com descartáveis e com
LCH de troca anual. Entretanto, nos dois
estudos, os dados sugerem que a severidade dessa complicação é maior com o
O UC deve ser limitado pelas diferenças individuais
e monitorado pelo oftalmologista.
17
Lentes Descartáveis e de Troca Programada
Capítulo 10
UC das LCH convencionais. A ceratite
ulcerativa associada ao uso de descartável
é mais freqüente na periferia do que no
centro da córnea e os microorganismos
responsáveis são, com mais freqüência,
gram-positivos do que gram-negativos.
Ainda não se sabe como o uso das novas
LC descartáveis de silicone hidrogel irão
afetar esse quadro.
Quanto à incidência de CPG,
PORAZINSKI e DONSHIK (1999) rela-
taram ser significativamente menor em
pacientes que trocam as LC com intervalos de 3 semanas ou menos. Assim, a troca constante da LC parece ser benéfica
para a superfície ocular.
Um estudo retrospectivo de ALVES
(1998) demonstrou que as LC descartáveis,
em regime de troca programada, sob supervisão médica, são uma boa alternativa para
pacientes que tiveram insucesso com outros tipos de LC.
Para evitar complicações e diminuir a desistência,
o usuário de LC deve ser educado sobre a forma correta
de utilizá-las, ser orientado sobre os sinais e sintomas de
alerta para problemas oculares e receber as informações
também por escrito.
Histórico das LC Descartáveis
Tipo de LC
Tempo de Uso
(dias)
7 – 14
Esféricas
Transparentes
Esféricas
Cosméticas
Tóricas
Bifocais /
Multifocais
18
Nome da LC (fabricante)
Lançamento
USA
Brasil
Acuvue (Vistakon – Johnson & Johnson)
1987
1990
One-Day (Vistakon – Johnson & Johnson)
1994
1998
7 – 30
Focus Night & Day (Ciba Vision)
1998
1999
7 – 30
Purevision (Bausch & Lomb)
1998
1999
30
FreshLook Colors (Wesley Jessen)
1994
1995
30
FreshLook Color Blends (Wesley Jessen)
1998
1999
30
Focus Toric (CIBA Vision)
1994
1996
7 – 14
SofLens 66 Toric (Bausch & Lomb)
1998
1999
7 – 14
FreshLook Toric (Wesley Jessen)
1997
2000
7 – 14
Acuvue (Vistakon – Johnson & Johnson)
2000
2000
7 – 14
Acuvue (Vistakon – Johnson & Johnson)
1998
1999
Focus progressives (CIBA Vision)
1999
2000
1
30
Capítulo 10
Lentes Descartáveis e de Troca Programada
Referências Bibliográficas
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planejada em usuários de lentes NewVues e Focus em uso diário. Rev. Bras. de Oftal.,
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keratitis in Sweden and their relation to lens type and wear schedule: results of a
three-year retrospective study. CLAO J., 5: 20, 1994.
POGGIO, E. C; and ABELSON, M.; Complications and symptoms in disposable
extended wear lenses compared with conventional soft daily wear and soft extended
wear lenses. Contact Lens Assoc. Ophtahlmol. J., 19
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POGGIO, E. C.; GLYNN, R. J.; SCHEIN, O. D. et al. The incidence of ulcerative keratitis
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321: 779-783, 1989.
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Repleacement Contact Lens Weares: A Retrospective Study. The CLAO Journal, 25
25(3):
p. 142-147, 1999.
19
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Cleusa Coral-Ghanem
11
11.1
A
s LCG esféricas, diferente das
LC rígidas e RGP, não mascaram o astigmatismo corneal por serem
moles e flexíveis e se amoldarem à córnea
subjacente. Para corrigir o astigmatismo,
corneal e/ou residual, foram desenvolvidas as LCG tóricas. As primeiras tornaram-se disponíveis em 1975. Nesse ano,
HOLDEN, discutindo o critério para a
prescrição de LC tóricas, mostrou que
45% da população necessitava de uma
correção cilíndrica de até 0,75 D e 25%
apresentava cilindro de 1,00 D ou mais.
As técnicas utilizadas para a estabilização de LCG tóricas, até a década de 80,
eram o prisma de lastro e a truncagem que
as tornavam espessas e desconfortáveis. A
partir daí, principalmente pelo desenvolvimento da técnica de estabilização dinâ-
Capítulo 11
Adaptando Lentes de
Contato Gelatinosas
(LCG) Tóricas
Introdução
mica que, segundo LINDSAY (1997), foi
iniciada por FANTI em 1975, as LC tornaram-se mais leves e possibilitaram o UP.
Além disso, esse tipo de desenho, associado ou não a outras técnicas de estabilização, permitiu a fabricação com orientação
estável do eixo e reprodutibilidade.
Na última década foram desenvolvidos desenhos de LCG tóricas capazes de
corrigir quase todos os graus de astigmatismo regular com resultados visuais bastante satisfatórios. Apesar disso, o número de adaptações é ainda muito pequeno
em relação às reais possibilidades. A maioria dos portadores de astigmatismo, bons
candidatos para LCG tóricas, continuam
com óculos porque persiste na população
o conceito antigo de que o astigmatismo
só pode ser corrigido com LC rígidas.
11.2
Métodos de Fabricação
São três os mais utilizados:
- fresagem;
- reprodução, que é uma forma especial de torneamento voltada à produção
de superfícies tóricas;
- associação de torneamento mais moldagem (superfície anterior torneada e posterior
moldada).
Como regra geral, o método de reprodução fornece LCG tóricas mais finas, com
reprodutibilidade superior àquelas feitas pela técnica de fresagem.
20
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Desenhos de LCG Tóricas
11.3
P
ara a escolha do desenho, leva-se
em conta a refração, a toricidade
da córnea, o método de estabilização da
LC, o desempenho fisiológico e as considerações relativas à fabricação.
Os dois tipos básicos de desenho
apresentam:
- superfície posterior tórica com superfície frontal esférica;
- superfície posterior esférica com superfície frontal tórica.
A fabricação do primeiro é mais
complexa por requerer maior número de
etapas, entretanto apresenta maior estabilidade em cilindros altos.
Com os métodos atuais de fabricação, nenhum deles tem vantagens especiais quando se trata de LC com cilindros de 0,75 a 2,50 D. A LCG tórica
assume a configuração de bitórica
quando colocada sobre uma córnea
tórica. A toricidade é transferida de
uma superfície para a outra.
11.3.a Superfície Posterior Tórica com
Superfície Frontal Esférica
É
desenhada de forma a encaixarse sobre a córnea tórica, neutralizando o astigmatismo e auxiliando a
estabilização da LC. O astigmatismo
lenticular não é, teoricamente, corrigível
através do uso desse tipo de desenho.
Clinicamente, entretanto, resultados
razoáveis podem ser obtidos.
Indica-se para altos astigmatismos
corneais, principalmente se o componente esférico for menor do que o cilíndrico.
11.3.b Superfície Posterior Esférica ou
Asférica com Superfície Frontal Tórica
E
ste desenho é indicado quando
o astigmatismo for residual ou
corneal até 2,00 D. Assume característica
bitórica quando colocada sobre a córnea
tórica. A estabilização da LC sobre a
Técnicas de Estabilização
córnea pode ser feita através de prisma
de lastro, truncagem ou pelo método de
estabilização dinâmica. Sua espessura e
geometria impõem um limite máximo de
cilindro em torno de 4,50 D.
11.4
P
ara uma AV estável é necessário manter o eixo do cilindro na posição correta.
A rotação pode ser evitada através de: - superfície posterior tórica;
- prisma de lastro;
- peri-lastro;
21
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
- desenho truncado;
- lenticulação excêntrica;
- estabilização dinâmica
(desenho chanfrado);
- combinação das técnicas acima citadas.
11.4.a Superfície Posterior Tórica
A
estabilização com esse tipo de
desenho, conforme já mencionado, é conseguida pelo efeito de encaixe
da LC sobre a córnea tórica, como se
fosse uma luva.
Tanto em superfície tórica posterior
como em anterior, o desenho da LC deve
incorporar o prisma estabilizador apenas
na sua área periférica. Uma ZO livre de
prisma permite que a LC seja produzida
mais fina. Apresenta a vantagem adicional de não introduzir o desequilíbrio
vertical quando apenas um dos olhos
necessita correção tórica.
11.4.b Prisma de Lastro1
O
princípio básico do prisma de
lastro é exercer peso. Junto
com o fator gravidade, auxilia no posicionamento da LC, puxando-a para baixo
após o piscar. Utiliza-se um prisma de
1,00 a 1,50 D, de base inferior, cujo centro está localizado às 6 h. A espessura
aumentada, associada ao pouco movimento da LC, pode causar edema corneal
localizado, além de provocar desconforto
em pacientes com pálpebras sensíveis.
Bordas espessas na região da base do
prisma podem ser afinadas durante o
estágio de manufatura, sem alterar seu
efeito de peso. A sensação de desconforto
depende, em grande parte, da posição das
pálpebras em relação à borda da LC.
Essa técnica de estabilização costuma causar efeitos prismáticos verticais,
quando utilizada em astigmatismos
monoculares.
11.4.c Peri-Lastro
A
estabilização é conseguida
através da remoção de um
carrier lenticular alto negativo da porção
superior da LC. Essa técnica reduz a
interação pálpebra-borda da LC e produz
um lastro na porção inferior da mesma.
Na prática, é semelhante ao prisma de
lastro, exceto que, no peri-lastro, todo o
prisma está fora da região da ZO.
11.4.d Desenho Truncado2
C
aracteriza-se pela remoção, em
corte horizontal, de 0,50 a
1,50 mm de largura na borda inferior,
1
2
durante o processo de manufatura.
Alguns fabricantes utilizam o desenho
truncado também na porção superior da
Ver Fascículo 1, Capítulo 3, página 18, figura 3.
Ver Fascículo 1, Capítulo 3, página 19, figura 4.
22
Capítulo 11
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
LCG. Quanto maior o diâmetro, maior
poderá ser a parte seccionada. A finalidade da truncagem é apoiar a borda
cortada na borda palpebral inferior. Para
o sucesso do uso da LCG truncada, o
posicionamento da borda palpebral inferior deve estar no limbo inferior. Com o
propósito de melhorar a estabilização,
costuma-se associar prisma de lastro de
base inferior, de 1 ou 1,50 D, que tem a
desvantagem de aumentar a espessura e
o desconforto.
Uma LCG tórica truncada, bem
adaptada, costuma funcionar confortavel-
mente na primeira parte do dia. Com o
passar das horas de uso, ela pode ressecar, formar uma pequena bolha que afasta a LC do globo ocular, irritando a pálpebra inferior. Outra dificuldade com
esse desenho, semelhante ao que ocorre
com o prisma de lastro, é a instabilidade
em casos de cilindros oblíquos. A espessura irregular produzida por esse tipo de
cilindro pode tornar muito difícil a estabilização da LC.
Para o sucesso do uso da LCG truncada, o posicionamento da borda palpebral
inferior deve estar no limbo inferior.
11.4.e Estabilização Dinâmica3
É
alcançada pelo afilamento da
superfície anterior, em sua parte inferior (simples slab-off) ou superior
e inferior (duplo slab-off), com o objetivo
de reduzir a espessura, encaixar a LC
sob as pálpebras e proporcionar conforto. As zonas afiladas no topo e na base
da LC fazem com que o centro mais
espesso se posicione entre elas, promovendo estabilização dinâmica. Com essa
técnica, a toricidade da LC fica limitada
à porção central. O diâmetro da ZO costuma ser de 8 mm, situando-se dentro
da abertura palpebral.
nho, passaram a ficar mais estáveis devido às mudanças recentes que incorporam
um carrier negativo, antes da adição das
zonas afiladas, permitindo que o diferencial aumentado de espessura funcione
semelhante às LC tóricas negativas.
A técnica de estabilização dinâmica
é uma das mais utilizadas, por ser facilmente reprodutível e poder ser associada
a outros métodos.
Alguns fabricantes fazem o chanfro
da porção superior maior do que o da
inferior, por levarem em conta que a
maior parte da ação do piscar é executada pela pálpebra superior.
Essa técnica tem mais êxito quando
o diferencial de espessura dos perfis horizontal e vertical é grande, como em correções de altas miopias e cilindro contraa-regra. As LC positivas, com esse dese-
Para que o paciente
tenha conforto e
visão boa imediata,
deve-se observar
as marcas a laser
laser,,
utilizadas pelo
fabricante para a
orientação do eixo,
antes da colocação
da LC.
11.4.f Lenticulação Excêntrica
M
uitos laboratórios têm utilizado a lenticulação excêntrica, especialmente
na construção da LC tórica frontal, em que a espessura da borda pode ter
3
Ver Fascículo 1, Capítulo 3, página 19, figuras 5a e 5b.
23
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
variação significativa. A remoção do
excesso de material da superfície anterior, semelhante ao peri-lastro, reduz a
espessura da borda, aumenta a estabilidade e o conforto, e minimiza a compressão na conjuntiva escleral.
A espessura torna-se quase igual em torno da periferia da LC e o prisma permanece nos seus 2/3 centrais. A estabilidade
proporcionada por esse desenho é mais
evidente em correções de cilindro oblíquo, quando a abertura da margem
palpebral encontrando por primeiro a
parte mais espessa da LC, num ângulo
oblíquo, freqüentemente provoca deslocamento torsional (fig. 1).
Área afilada
Figura 1 - Lenticulação excêntrica
11.5
A
Capítulo 11
Indicação de LC conforme
o Tipo de Astigmatismo
primeira atitude para selecionar a LC correta é analisar o tipo e a quantidade
de astigmatismo em relação à refração total.
Cilindro refrativo maior que o cilindro corneal
- Para uma dioptria ou menos
Exemplo 1:
Rx = -3,00 -1,00 x 180o
C = 43,00/43,50 x 90o
- Rígida esférica4
- Para mais de uma dioptria
Exemplo 1:
Rx = -3,00 -1,75 x 90o
C = 43,00/44,00 x 180o
(astigmatismo residual)
- Rígida asférica frontal4
- LCG tórica
- Rígida tórica de superfície frontal
- LCG tórica
Exemplo 2:
Rx = -3,00 -4,50 x 10o
C = 43,25 / 46,00 x 100o
(astigmatismo misto residual)
- LCG tórica
- Rígida bitórica
Cilindro corneal maior que o cilindro refrativo
Exemplo 1:
Rx = -3,00 -0,50 x 180
- LCG com superfície posterior tórica
o
- Rígida bitórica5
C = 43,00 / 46,50 x 90o
(astigmatismo corneal e lenticular balanceados)
Cilindro corneal igual a cilindro refrativo
- Para astigmatismo de 2,5 D ou menos
Exemplo 1:
Rx = -3,00 -1,50 x 20o
C = 43,00 / 44,50 x 110o
(astigmatismo com-a-regra)
4
5
- Rígida esférica
- LCG tórica
Adapta-se abaixo de K.
A diferença entre a curvatura horizontal e vertical auxilia na estabilização da LC.
24
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Exemplo 2:
Rx = -3,00 -1,50 x 40o
C = 43,00 / 44,50 x 130o
(astigmatismo oblíquo)
Exemplo 3:
Rx = -3,00 -1,50 x 90o
C = 43,00 / 44,50 x 180o
(astigmatismo contra-a-regra)
- Rígida esférica
- Rígida esférica
- LCG tórica
- LCG tórica
- Para astigmatismo maior que 2,5 D
- Rígida esférica
Exemplo 1:
Rx = -3,00 -3,00 x 10o
C = 43,00 / 46,00 x 110o
(astigmatismo com-a-regra)
Critérios Básicos para a Indicação
de LCG Tóricas
- Rígida bitórica6
- LCG com superfície posterior tórica
11.6
O
astigmatismo da córnea é
mensurável através do ceratômetro e da vídeoceratoscopia. Sua comparação com a refração dos óculos demonstra a possibilidade de haver astigmatismo residual.
Para prescrever LCG tórica, devese avaliar cada candidato individualmente, considerando-se os fatores abaixo descritos.
11.6.a Quantidade e Tipo de Astigmatismo
Indica-se LCG tórica em astigmatismo:
- regular, igual ou maior do que 1,00 D;
- regular de 0,75 D, quando representar um terço ou mais do erro refrativo total;
- lenticular (residual)7, - encontrado freqüentemente em associação a córneas esféricas
ou com moderado astigmatismo contra-a-regra;
- irregular e ceratocone, quando o paciente não tolerar LC RGP, se fornecer AV satisfatória.
Evita-se em astigmatismo:
- irregular, sempre que for possível adaptar RGP;
- associado à LC bifocal/multifocal gelatinosa8;
- pequeno, associado à ambliopia;
- abaixo de 1,00 D, quando o paciente estiver satisfeito com LCG esférica, especialmente
se fizer apenas UO, ou se estiver preocupado com o custo da LCG tórica.
6
Indica-se LC bitórica quando a córnea apresenta K mais plano do que 42,00 D e astigmatismo maior do que 3,00 D.
7
Os graus do astigmatismo lenticular/residual variam de -0,75 a -1,50 D e os eixos
oscilam em torno de 90o (± 15o).
8
Os pacientes présbitas com astigmatismo que têm melhor desempenho com RGP bifocal.
25
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
11.6.b Eixo do Astigmatismo
Q
uando o eixo do meridiano
mais plano da córnea for diferente do eixo do cilindro dos óculos, recomenda-se adaptar LC RGP, que tem o
poder de mascarar o cilindro cruzado resultante. A LCG tórica tende a acomodarse sobre o meridiano primário da córnea.
O astigmatismo miópico oblíquo
contra-a-regra, não corrigido, causa mais
instabilidade visual e astenopia do que o
astigmatismo com-a-regra. O resultado
da adaptação em astigmatismo oblíquo
pode não ser satisfatório porque, com o
piscar, a pálpebra toca inicialmente o
meridiano mais espesso da LC, fazendo-a
girar. O desenho de LC com lenticulação
excêntrica, que produz borda com espessura uniforme em toda a circunferência,
minimiza esse problema.
11.6.c Predominância Ocular
P
acientes podem tolerar cilindro
não corrigido de até 1,50 D no
seu olho não-dominante, mas ao mesmo
tempo exigem que um cilindro tão pequeno quanto 0,50 D seja corrigido no
olho dominante. Astigmatismo residual
é facilmente tolerado por pessoas portadoras de ametropias altas e AV abaixo
do normal.
11.6.d Avaliação das Necessidades Visuais
Q
uanto maior a necessidade visual do paciente nas suas tarefas diárias, menor a quantidade de astigmatismo que ele tolera. Por exemplo, um
digitador pode necessitar a correção de
um cilindro tão pequeno quanto 0,50 D
para possibilitar seu trabalho. Por outro
lado, uma pessoa sem tarefas visuais
específicas pode sentir-se satisfeita com
um astigmatismo residual maior do que
1,00 D, contanto que o componente esférico de seu erro refrativo seja corrigido.
Esse fato é freqüente em pessoas que
utilizam LCG para a prática de esportes.
Présbitas jovens requerem especial
consideração porque o eixo da LC desvia
no olhar para baixo, podendo afetar a AV
e fatigar o sistema de acomodação.
Alguns fabricantes (Califórnia
Optics, Ocu-Ease Optical, United
Contact Lens e Westcon Contact Lens)
estão disponibilizando, nos Estados
Unidos, as LCG tóricas bifocais.
Deve-se evitar LCG tórica em pacientes que já apresentaram complicações
anteriores relacionadas à hipóxia durante
o uso de LCG esférica. Isso deve-se à
espessura maior no local do prisma e ao
fato de ainda não estarem disponíveis em
materiais silicone-hidrogel.
11.6.e Considerações Ópticas
O
s princípios ópticos das LC rígidas tóricas não se aplicam quando se pretende
adaptar LCG tórica, porque essa última tende a se amoldar à córnea, fazendo
26
Capítulo 11
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
com que a lente lacrimal, que se forma
entre a superfície posterior da LC
e a superfície frontal da córnea, seja
insignificante.
Por isso, para calcular uma LCG
tórica não é necessário considerar a lente
lacrimal. Todo o astigmatismo ocular é,
normalmente, corrigido pela incorporação do cilindro no seu desenho.
Consegue-se AV semelhante à fornecida pelos óculos quando o astigmatismo se apresenta em posição próxima
ao meridiano vertical ou ao horizontal.
Eixos oblíquos freqüentemente fornecem
resultados visuais piores do que os óculos. Costumam ter melhor correção com
LC rígida esférica ou asférica.
As LCG tóricas podem ser inaceitáveis para pacientes que percebem pequenas mudanças na prescrição de óculos e/
ou para pessoas que têm alta exigência
visual no trabalho. Quando se posicionam fora do eixo prescrito, provocam
astigmatismo induzido.
11.6.f Anatomia e Tônus Palpebral
O
deslocamento da LC e sua
rotação têm como causa principal a dinâmica das pálpebras.
Fissuras palpebrais pequenas ou
pálpebras muito apertadas costumam
provocar pressão excessiva sobre a LC,
alterando sua estabilidade rotacional.
No entanto, uma abertura palpebral muito ampla, quando associada a um padrão
de piscamento incompleto, facilita a desidratação da LC e a formação de depósitos. Os sintomas são mais percebidos
Fatores que interferem
na Estabilização da LCG
pelos pacientes portadores de alterações
do FL. A pálpebra ideal deve ter tensão
normal e uma abertura relativamente
ampla. Além disso, não deve apresentar
elevação de tecido conjuntival
(TOMLINSON, 1982).
A posição ideal da pálpebra inferior é no limbo inferior. Quando ela se
posiciona a 2 mm ou mais acima do
limbo ou é movida bruscamente do
plano horizontal, provoca distúrbios
visuais pelo deslocamento do eixo.
11.7
- Desenho da LC, que depende do erro
refrativo e da técnica de estabilização.
- Ação das pálpebras.
- Relação da adaptação da LC sobre a
córnea.
- Espessura.
- Efeito da gravidade.
Conforme HANKS (1983), a gravidade exerce um efeito pouco significativo; mais importante é a interação entre a
pálpebra superior e a espessura da LC.
A espessura é determinada, particularmente, pelo eixo e grau do astigmatismo. Para as LCG tóricas que incorporam estabilização dinâmica, GUNDEL
(1989) demonstrou que a influência rotacional é maior nas LC com cilindros em
eixos oblíquos (entre 30º e 60º ou entre
120º e 150º). Conforme esse mesmo autor,
o principal fator que afeta a rotação é o
ponto inicial de contato entre a pálpebra
superior e o meridiano mais espesso da
LC. Nas LCG tóricas de eixo oblíquo,
isso implica em efeitos rotacionais importantes uma vez que o contato com a
pálpebra superior sempre afetará uma
margem do meridiano mais espesso antes
da outra. Quando a pálpebra superior
desce, ela força a LC para baixo nesse
primeiro ponto de contato, determinando
a sua rotação numa certa direção (fig. 2).
Baseando-se apenas no perfil de
espessura, GUNDEL prediz rotação nasal para eixos oblíquos próximos de 45o
no olho esquerdo e de 135o no direito.
27
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Capítulo 11
Numa LC esferocilíndrica, o meridiano
mais espesso está a 90o do eixo do cilindro
negativo. Assim, se a prescrição da LCG
tórica for
for,, por exemplo, –2 –1,75 X 50o,
a maior espessura da LC estará a 140o.
Ao piscar
piscar,, a pálpebra superior tocará
primeiro nessa porção mais espessa,
girando a LC no sentido nasal (fig. 2).
Figura 2 - LCG Tórica em astigmatismo
de eixo oblíquo
11.8
D
ispensa-se o teste com LC de
prova, mas não se prevê as
alterações de posicionamento do eixo do
cilindro causadas pela flexibilidade do
material e pelo movimento das pálpebras.
A LCG é encomendada pela ceratometria e refração, na forma de cilindro
negativo, levando em conta a orientação
do fabricante com o qual se trabalha.
- Grau Esférico - usar o da refração, corrigindo a distância ao vértice em graus
acima de 4 D.
Método de Adaptação Empírico
- Grau Cilíndrico - solicitar igual ou
menor do que o cilindro da refração.
- CB - utilizar a ceratometria e as opções
fornecidas pelo fabricante.
- Eixo do cilindro:
OD - Somar 5-10o do eixo do cilindro
da refração;
OE - Subtrair 5-10o do eixo do cilindro
da refração.
Guia de seleção do eixo
Olho esquerdo
Eixo do cilindro
da refração
1o
11o
21o
31o
41o
51o
61o
71o
81o
91o
101o
111o
121o
131o
141o
151o
161o
171o
28
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
10o
20o
30o
40o
50o
60o
70o
80o
90o
100o
110o
120o
130o
140o
150o
160o
170o
180o
Olho direito
Eixo a pedir
180o
10o
20o
30o
40o
50o
60o
70o
80o
90o
100o
110o
120o
130o
140o
150o
160o
170o
Eixo do cilindro
da refração
1o
11o
21o
31o
41o
51o
61o
71o
81o
91o
101o
111o
121o
131o
141o
151o
161o
171o
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
10o
20o
30o
40o
50o
60o
70o
80o
90o
100o
110o
120o
130o
140o
150o
160o
170o
180o
Eixo a pedir
10o
20o
30o
40o
50o
60o
70o
80o
90o
100o
110o
120o
130o
140o
150o
160o
170o
180o
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Método de Adaptação
com LCG Tórica de Teste
11.9
O
s princípios de adaptação para LCG tóricas são muito semelhantes àqueles
descritos para LCH esféricas9.
11.9.a Técnica de Adaptação
P
ara iniciar o teste, selecionar
uma LC com grau esférico, cilíndrico e eixo mais próximos da refração
do paciente, utilizando CB de acordo
com os parâmetros ceratométricos. Alguns tipos de LC estão disponíveis apenas na CB média. Aguardar de 20 a 30
minutos para sua estabilização e examinar à lâmpada de fenda. Esse tempo é
necessário para que haja troca da solução
de manutenção pela lágrima do paciente,
pois pequenas variações na tonicidade e
pH das soluções, em relação a composição individual da lágrima, podem alterar
as características da adaptação.
11.9.b Avaliação da Adaptação
11.9.b.1 Movimento
U
ma LC bem adaptada é confortável em todas as direções do
olhar. O movimento vertical durante o
piscar deve ser de, aproximadamente,
0,25 a 0,50 mm quando o olho está em
posição primária. No olhar para cima ou
para os lados, um movimento de 0,5 mm
é suficiente para liberar os debris da
interface córnea-LC, sem causar instabilidade do eixo.
Se a LC não estiver apresentando
movimento durante o ato de piscar, devese pressioná-la levemente usando a pálpebra inferior. Se demonstrar resistência,
mudar para CB mais plana.
11.9.b.2 Diâmetro
O
Æ total da LC influencia sua centralização e estabilidade. Prefere-se utilizar Æ
grande, pois representa uma área maior disponível para as zonas de estabilização na periferia da LC.
9
Ver Fascículo 3, Capítulo 8.
29
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Capítulo 11
11.9.b.3 Rotação
A estabilidade é afetada pela ação
das pálpebras. A superior, ao se fechar,
desloca a LC no sentido oblíquo, fazendo-a girar, deslocando-a para o lado nasal
ou para o temporal. A influência da pálpebra inferior só é observada quando se
utiliza LC tórica truncada.
OPTIFIT
Hydrocurve 3
Hydrasoft e
Flexlens Toric
Focus Toric
Hydron Ultra
Fresh Look
Acuvue Toric
(WJ)
Preference
(Flexlens)
(CIBA)
T (Ocular
Toric (WJ)
(Johson&
TORIC
D2 ou D3
(WJ)
Separação
de 20
o
Para auxiliar na avaliação da rotação
do eixo, alguns fabricantes utilizam marcas a laser nos meridianos de 90o e 180o;
outros o sistema de relógio através de
marcas às 3, 6 e 9 horas, com distância de
30o entre cada hora. Em algumas LC
essas marcas estão a 10o, 15o ou a 20o
umas das outras (fig. 3).
Optima Toric e
Soflens 66
Toric (B&L)
Separação
Toric
(CooperVision)
Proclear Toric
Sciences)
Johson)
Tailor
Separação
Separação
Sunsoft
Made Toric
de 15o
de 10o
(Sunsoft)
(Biocompatibles)
de 30o
Figura 3 – Marcas para orientar a rotação de LC
Essas marcas servem para orientar o oftalmologista quanto à posição do eixo e determinação da rotação. Além disso, auxiliam o usuário na forma correta de colocá-las, a fim
de alcançar uma rápida estabilização.
Análise da Rotação para a Determinação do Eixo a ser Solicitado
Eixo sem rotação
Rotação no sentido horário
Rotação no sentido anti-horário
Figura 4.a - LC centralizada
Figura 4.b - LC deslocada 20o
no sentido horário
Figura 4.c - LC deslocada 20o
no sentido anti-horário
Se as marcas da LC (3, 6 e 9 h) coincidirem com as de um relógio, nenhuma
compensação do eixo da refração será
necessária.
Se a LC de teste apresentar rotação
no sentido horário, adicionar o total
da rotação ao eixo da refração.
Eixo da LC a ser adaptada = Eixo
da receita do óculos + graus de rotação apresentados pela LC de prova.
Exemplo:
Rx dos óculos: -3,50 -1,50 x 100º
LC de teste: -3,50 -1,50 x 90º
Localização: marca das 6 h desviada
20º no sentido horário.
Quando a rotação for no sentido
anti-horário, deve-se subtrair o total
da rotação do eixo da refração.
Eixo da LC a pedir = Eixo da receita dos óculos - graus de rotação
apresentados pela LC de prova.
Exemplo:
Rx dos óculos: -3,50 -1,50 x 100º
LC de teste: -3,50 -1,50 x 90º
Localização: marca das 6 h desviada
20º no sentido anti-horário.
LC a solicitar: -3,50 -1,50 x 120º
LC a solicitar: -3,50 -1,50 x 80º
Eixo do cilindro da LC a ser solicitada
= Eixo da receita dos óculos.
30
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
A marca de orientação numa LCG tórica serve para orientar a quantidade de
rotação para um determinado paciente, mas não significa a localização do
eixo do cilindro. A LC definitiva, após um período de adaptação, deverá
apresentar rotação idêntica à LC de prova.
11.9.b.4 Determinando o Grau
É
indispensável que a refração
seja feita corretamente. Em indivíduos com altas ametropias, graus superiores a + 4,00 e - 4,00 D, deve-se corrigir a
distância ao vértice. Essa correção também
é necessária na prescrição de LCG tóricas,
visto que, atualmente, elas estão disponíveis para erros refrativos altos.
Se um paciente tiver um cilindro de
-2,00 D e a LC que se deseja adaptar só
está disponível em -1,75 e -2,25, o oftalmologista deve optar pelo grau mais bai-
xo. Assim, quando a LC girar fora do eixo,
irá provocar menos astigmatismo residual.
Pode-se observar variação do astigmatismo nas diferentes posições do olhar.
Essas mudanças ocorrem, principalmente, por causa do efeito das pálpebras.
Variações no grau e eixo do astigmatismo
também podem ocorrer quando se transfere o olhar de longe para perto. No entanto, esses efeitos não são percebidos
pela maioria dos pacientes.
11.9.c Características de uma LCG Tórica bem Adaptada
• Boa centralização e estabilidade rotacional.
• Cobertura corneal completa, sem contato da borda com o limbo.
• Conforto em todas as posições do olhar.
• Movimento suficiente para permitir troca de lágrimas sob a LC
durante o piscar, em posição primária ou superior, ou quando se faz o push-up test.
• Rápido retorno à posição original do eixo após o piscar.
• Visão estável em todas as posições do olhar.
Uma LC bem adaptada, quando se desloca, mostra um
rápido retorno à posição original do eixo.
11.9.d Características de uma LC Apertada
• Boa centralização.
• Bom conforto.
• Possível deslocamento estável do eixo.
• Pouco ou nenhum movimento durante o piscar, em posição primária ou no olhar
para cima.
• Visão borrada entre um piscar e outro.
31
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Uma LC muito apertada causa nublação visual que melhora após a piscada.
Entretanto, se estiver apenas um pouco
apertada, a visão não varia com o piscar e o
conforto inicial é bom. Para diferenciar
uma LC ligeiramente apertada de uma
bem adaptada, pede-se ao paciente que
olhe para cima. Uma LC bem adaptada
tende a descer de 0,5 a 1 mm, enquanto
uma LC apertada permanece imóvel. Podese fazer o push-up test ou, então, girar gentilmente a LC com o dedo, em aproximadamente 45º, para o lado temporal. Após 5 a
10 piscadas (não mais do que 15 segundos),
ela deve retornar à sua posição inicial.
Capítulo 11
Pacientes apresentando esses sintomas devem ser adaptados com uma CB
mais plana, ou com outro desenho de LC.
Teoricamente, a adaptação de LCG
tórica apertada, com um movimento mínimo, evita oscilações da visão. No entanto, com os desenhos disponíveis atualmente, se a LC estiver firmemente aderida ao olho, não é afetada pelas técnicas
de estabilização projetadas para sua centralização. Além disso, LCG apertada
provoca complicações que iniciam com
visão instável e identação limbal.
11.9.e Características de uma LC Plana
• Descentração.
• Discreto desconforto.
• Levantamento da borda.
• Movimento excessivo durante o piscar,
em posição primária ou no olhar para
cima.
• Visão borrada imediatamente após o
piscar.
Uma LC muito plana provoca visão
nublada após o piscar e desce mais do
que 1 mm no olhar para cima. Seu giro é
maior do que 5°, podendo oscilar na sua
posição de orientação entre as piscadas.
Pode apresentar borda inferior afastada
da esclera, provocando desconforto e
irritação ocular, além de visão flutuante.
Pacientes apresentando esses sintomas
devem ser adaptados com uma CB mais
apertada, ou com outro desenho de LC.
11.10
Principais Causas de Distúrbios Visuais
Rotação da LC
P
ode provocar distúrbio visual
permanente ou temporário, após
cada piscar. Pacientes que apresentam
astigmatismo num eixo oblíquo são mais
propensos à rotação da LC do que aqueles que apresentam astigmatismo com-aregra e contra-a-regra. Um efeito de cilindro cruzado oblíquo, resultante do mau
alinhamento entre o eixo do cilindro refrativo e o da LC tórica, provoca distúrbios na AV. A visão de perto pode ser comprometida pela rotação da LCG tórica
com a convergência do olho, resultado da
enciclo-rotação do globo ocular. Esse problema é ainda mais acentuado em pacien32
tes présbitas que fazem monovisão usando
LCG tórica, com um olho corrigido para a
distância e o outro para perto.
O exame à lâmpada de fenda determinará se a LC apresenta centralização e
movimento adequados, ou se ocorre oscilação excessiva após o piscar. O movimento excessivo pode exigir uma CB
mais apertada para reduzir a rotação e
melhorar a AV, ou deve-se testar um desenho diferente.
A refração realizada sobre a LC em
uso ou sobre a LC diagnóstica pode ser útil
para determinar o grau e o eixo corretos.
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Dicas de Adaptação
11.11
• Aguardar pelo menos 20 minutos para
avaliar a LCG tórica de teste.
• Avaliar a quantidade de rotação que, em
graus altos, não deve ser maior do que 5o
e, nos baixos, pode ser de até 10o.
• Corrigir a distância ao vértice em cada
meridiano, nos graus superiores a 4 D.
• Fazer refração cuidadosa para obter a
melhor AV possível.
• Fazer o teste para predizer o sucesso de
adaptação da LCG tórica (Becherer
Twist). Quando se tem a melhor refração subjetiva no refrator, gira-se o eixo
do cilindro até o paciente perder a nitidez da imagem na tabela de AV. Nesse
momento, avalia-se o desvio:
- maior do que 20 graus em cada direção, independente da localização
do eixo ou da quantidade de cilindro,
Dicas de Avaliação
da LCG Tórica Solicitada
prevê um sucesso de adaptação
> 90% com a primeira LC;
- igual a 15 graus, o êxito será de aproximadamente 90% com duas LC;
- igual a 10 graus, será de 70%, utilizando-se três LC;
- menor do que 5 graus, o sucesso dependerá da quantidade de redução de
nitidez que o paciente está disposto a
aceitar.
• Informar ao paciente que é comum a
necessidade de várias trocas antes da
LC definitiva.
• Optar pelo desenho que apresente a
melhor estabilidade rotacional.
• Usar o menor grau cilíndrico que forneça
AV aceitável para que não haja sintomas
quando a LC sofrer pequenas rotações.
11.12
• Se a visão for 20/30 ou 20/40, num
paciente que apresenta AV 20/20 com
óculos, é recomendável reavaliá-lo após
1 semana de uso, antes de solicitar a
troca da LC.
• Se a visão for insatisfatória e a sobrerefração da LC não alterar o resultado,
recomenda-se modificar a CB. Fisicamente, a LC no olho poderá parecer a
mesma, mas as diferentes curvas da
sua face posterior criam um outro
sistema óptico, podendo fornecer uma
melhor AV.
• Se uma LC não apresenta a estabilidade ideal, mas o paciente está satisfeito, é recomendável não perseguir a
perfeição. Como há poucas opções de
CB e Æ disponíveis para LCH tóricas,
deve-se determinar um nível de tolerância aceitável.
Formação de depósitos de proteína e mucina provoca
o aumento da rotação da LC. P
ara as pessoas que
Para
apresentam esse problema, recomenda-se LCG tórica
descartável / troca programada freqüente.
33
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
11.13
Capítulo 11
Tipos de LCG Tóricas
11.3.a Convencionais - Troca Anual
D
enomina-se LCG tóricas convencionais aquelas que são
programadas para troca anual. Podem ser
fabricadas com materiais de hidrogel,
que contêm baixo, médio ou alto conteúdo de água. LCG tóricas com baixo teor
de água funcionam bem do ponto de vista
fisiológico se forem finas. No entanto,
devido ao grau e ao método de estabilização, a maioria torna-se espessa, exigindo
um material com conteúdo aquoso médio
ou alto para garantir à córnea a transmissibilidade de O2, suficiente para manter
sua fisiologia dentro dos padrões de normalidade. De modo geral, recomenda-se
não dormir com esse tipo de LC.
Estão disponíveis em graus esféricos
de -20,0 D a +20,0 D; graus cilíndricos
de -0,75D a -10,0 D, com eixos de rotação
em incrementos de 5o ou até de 1o.
11.13.a.1 Exemplos de LCG Tóricas - Troca Anual10
Nome
Comercial
Optima Toric
(Bausch & Lomb)
UD (fig. 5)
Hydrasoft Toric
(Coopervision)
UP/UF (fig. 6)
Material11
Hefilcon B 45% (1)
Desenho/
Processo
Sup. tor. anterior/
prisma de lastro
torneamento tórico
Methafilcon B - Sup. posterior/
55% (4)
torneadas/ prisma
de lastro
Torneamento
CB
8,3
8,6
8,6
8,9
Poder
esférico
Poder
Cilíndrico
+4,00
a
- 9,00
-0,75
a
-2,75 (Br)
14,0
+20,00
a
-20,00
-0,75
a
-10,00
14,2
Ø
15,0
Relação completa das LCH disponíveis no Brasil está em “O Consultor”, 1999 (SOBLEC) e nos EUA
em “Contact Lenses Quarterly”, Summer 2000.
11
Classificação dos materiais de LCH quanto à hidratação e à ionicidade (FDA - Federal Drug Administration
- USA).
10
34
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
CB = 8,6 mm
Espessura
Central =
0,13 mm
ZO = 8 mm
Æ = 14 mm
Chanfro Anterior de
Conforto = 1,9 mm
Base do Prisma = 1,25D
Vista Frontal
Perfil
Figura 5 - Optima Toric (Bausch & Lomb) - Características de uma LC de -3D
Figura 6 - Hydrasoft Toric (CooperVision)
11.3.b LCG Tóricas Descartáveis - Troca Programada
O
desenvolvimento de LCG tóricas para esquemas de descartabilidade tornou
mais fácil passar o usuário de LCH esférica para a LCG tórica, quando existe
um astigmatismo comprometendo o desempenho visual. As vantagens são as mesmas das
esféricas12.
A Focus Tóric, lançada nos EUA em 1994, foi a primeira a estar disponível, em 1996.
12
Ver Fascículo 3, Capítulo 7, página 19-22.
35
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Capítulo 11
11.13.b.1 Exemplos de LCG Tóricas Descartáveis Troca Programada13
Nome
Desenho/
Processo
Material14
Acuvue Toric
(Vistakon - J&J)
CB
Poder
Esférico
Poder
Cilíndrico
Etafilcon A
58% (4)
Estabilização
Dinâmica
8,7
Plano a - 6,00
-0,75
-1,25
-1,75
14,4
Vifilcon A
55% (4)
Sup. tor. posterior /
prisma de lastro –
Moldeamento
8,9
-6,00
a
+4,00
-1,00
-1,75
-2,25
14,5
Phemfilcon A - Sup. tor. posterior/
55% (4)
prisma de lastro
M
PL
a
-6,00
0,75
-1,25
-1,75
14,5
8,5
PL
a
-6,00
-0,75
-1,25
-1,75
14,5
1 - 2 semanas
(fig. 7)
Focus Toric
(CibaVision)
30 dias
FreshLook
(Wesley Jessen)
Ø
7 - 14 dias
(fig. 8)
9,2
Moldagem úmida
SofLens 66
Alphafilcon A - Sup. tor. posterior
(Bausch & Lomb) 66% (2)
Moldeamento
7 - 14 dias
Lo-Torque
(fig. 9)
Dupla zona fina
de estabilização
Zona Óptica
independente da
estabilização
periférica
Marcas de orientação
às 3 e 9 horas com 10o
de intervalo entre elas
Transição Óptica/
lenticular suave
Figura 7 - Acuvue Toric (Vistakon - J&J)
Relação completa das LCH disponíveis no Brasil está em “O Consultor”, 1999 (SOBLEC) e nos EUA
em “Contact Lenses Quarterly”, Summer 2000.
14
Classificação dos materiais de LCH quanto à hidratação e à ionicidade (FDA - Federal Drug Administration
- USA).
13
36
Capítulo 11
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Zona superior
de estabilização
Cilindro na
superfície posterior
Bisel de
comodidade
Zona óptica
frontal
Zona inferior
de estabilização
Marca de inversão
Figura 8 - FreshLook Toric (Wesley Jessen)
Zona óptica
balanceada
Geometria de
estabilização com
prisma de lastro
Chanfro de
conforto de 360o
Face posterior
bicurva
Bordas arredondadas
Figura 9 - SofLens 66 Toric (Bausch & Lomb)
37
Adaptando Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) Tóricas
Capítulo 11
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