Inibi~6es por miopotenciais esqueleticos: Ainda hoje e

Rev. Bras. Marcspasso e Arritmia
5(3): 52·54. 1992.
Espacto Aberto
Inibi~6es
por miopotenciais
esqueleticos: Ainda hoje e problema?
Paulo Roberto de Almeida GAUCHM
REBRAMPA 78024-09
No inicio da decada de 80, a estimula~ao cardia·
ca artificial no Brasil dispunha de marcapassos
assincronicos, nao programaveis ou programaveis em
2 parametros. Estes ultimos permitiam a programa¢o em frequencia e largura do pulso. Os geradores
multiprogramaveis, particularmente com programat;30 de valares diversos de sensibilidade , comer;aram
a ser implantadas entre 1981 e 1982 e tornaram-se
de usa rotineiro na metade da decada. Mas foi no
inicio, mais precisamente entre 1980 e 1981, que as
inibir;oes e/ou reversoes do estimulo do marcapasso,
provocadas por miopotenciais esqueleticos, surgiram
como uma importante complicar;ao, clareando 0 diagnostico de sintomas que, ate entao, nao tinham justificativa. Lembro ainda 0 caso de uma paciente que
em 1979 reclamava de tonturas quando penteava 0
cabelo, outra apresentava 0 sintoma quando varria a
casa ou lavava a roupa no tanque . Estas queixas
eram frequentes em todos os Centr~s de Controles
de Marcapa~sos mas, como ao exame clinico,
eletrocardiografico e ate ao Holter MO se conseguia
identificar as altera~oes no estfmulo do marcapasso,
MO se dava importancia aos sintomas. Quando se
medicava, fazia-se com vasodilatores cerebrais ou
antiarritmicos. Os manuais que acompanhavam os
marcapassos eram clares em afirmar que a sensibilidade vinha fixada em torno de 2.0 milivolts porque
os miopotenciais eram da ordem de 0.6 a 1.0 milivolt.
Grave erro dos fabricantes. Alguns anos depois chegamos a registrar potenciais musculares peitorais de
ate 4.0 milivolts. Estes potenciais, vistas ao osciloscopio,
com grande velocidade de varredura, surgiram com
urn desenho semelhante ao QRS endocardico e com
amplitude media em torno de 2.5 milivolts.
Todos os setores envolvidos desconheciam 0
problema. Os cirurgioes quando implantavam marcapasso em pacientes chagasicos tinham dificuldades
em encontrar bons sinais endocardicos, de modo a
oferecer urn born funcionamento na demanda dos
geradores, evitando-se assim a competir;ao de ritmos .
Os cabos-eletrodos existentes na epoca ja possuiam
tecnolog ia de p~nta . Entretanto, a superficie de
estimular;ao destes cabos era a mesma destinada
captar;ao dos sinais endocardicos, sendo entretanto,
impropria para obter-se uma boa sensibilidade. Os
geradores de pulso, por sua vez, permitiam programar;oes so mente em frequencia e largura do pulso .
Urn renomado fabricante construiu entao um gerador
dotado de alta sensibilidade, em torno de 1.0 milivolt,
na tentativa de solucionar a questao. Deram a este
aparelho 0 nome de marcapasso para Chagas. Realmente, resolveram urn problema. Diminufram consideravelmente as complicar;oes de competir;ao de
ritmo, ja que 0 gerador sentia tudo. Sentia ate, e
principalmente, 0 que nao deveria sentir, ou seja, os
miopotenciais esqueleticos, alem de outras interferencias externas. Oeste fato resultou urn estigma ex istente nos marcapassos. E co mum, ainda hoje, ouvirmas temores dos pacientes, com relar;ao ao funcionamento do marcapasso frente ao usa de eletrodomesticos. Efreqiiente tambem a queixa de pacientes
que MO conseguem realizartratamento dentario porque
o profissional nega-se a faze-Io, por desconhecer 0
comportamento do marcapasso frente a sua apareIhagem. Sao apenas dois exemplos da inseguran~a
e desconhecimento que a popula~ao, de um modo
geral, manifesta. Estes temores tiveram sua origem
com a utiliza~ao destes marcapassos extremamente
senslveis, que se comportavam inadequadamente frente
as intelierencias ambientais, somado ao fato de que,
o paciente portador de qualquer tipo de protese tornase dependente, emocional e fisicamente, dos limites
oferecidos pelo aparelho. Como nao se conheciam as
fronte iras, ficava realmente muito dificil explicar aos
doentes suas limita~oes. Relembro este fato so para
a
M M~dico Responsavel pelo Selo, de Mrucapasso e Auimia do SetV~ do Prof. Dr. Sergio AJrneida de Oliveira . Editor da Revista BrasiJeira de
Marcapasso e Arritmia (Aeb,ampa) .
Hospial Beneficencia Portuguesa de Sao Paulo.
Ender~ : Rua Maestro Cardim.794 . CEP: 01323.()()1 -
52
Sao Paulo - SP - Brasil.
GAUCH, P . R. A. - Inib~6es por miopotendais esqueleticos: Ainda hoje
1992 .
e problema?
Rev. Bras. Marcapasso
tJ
Arritmis, 5(3) : 52-54,
ressaltar que ninguem conhecia realmente a ordem
a~ao
de valores que pode gerar urn potencial muscular
implanmveis; 3) Eletrocardiografia dinamica em pacientes portadores de marcapassos unipolares que apre-
esqueletico e as suas consequencias.
Os cirurgices preferiam a estimula,ao unipolar,
mesmo implantando cabos-eletrodos bipolares por
varios motivos . Eis alguns argumentos utilizados : a)
a espfcula do marcapasso era mais feci! de ser
Identificada na cifnica, visto que a espfcula da
estimula,ao bipolar e de pequeno tamanho; b) 0
Miniclinic, fabricado com circu~o oferecido pela tecnologia
da epoca, tinha dificuldade para captar 0 sinal da
estimula¢o bipolar; c) maior dificuldade de obter-se
inibiyao do marcapasso bipolar, atraves de estimula9flo
cutanea, quando se queria classifiear 0 grau de
dependencia ao marcapasso; d) no caso de fratura
do cabo-eletrodo unipolar ocorreria a perda da
estimula'Yao automaticamente, sendo que no sistema
bipolar, s6 se a fratura ocorresse no polo estimulado
etc. Observem que a principal complica,ao dos sistemas bipolares, que
e a taquicardia
por circuito de
reentrada entre os dois polos intracardfacos do caboeletrodo, ainda nao havia sido destacada em importancia, nao sendo portanto, motivo que desabonasse
o usa deste tipo de estimulactao.
A eletrocardiografia dinamica - sistema Holter MO possufa 0 equipamento hoje eXistente, resultando
em muitas interlerencias no trar;ado. 0 que hoje
e
facilmente identificado como inibi,ces do estfmulo do
gerador por miopotenciais, na epoca, por ser desconhecida esta entidade, era interpretada como interlerencia au rna capta'Yao do sinal cardiaco. Justificavase assim a ausencia da espfeula do mareapasso somada
as
altera,ces e interferencias na linha de base.
A primeira referencia bibliografica publicada em
oosso meio, tratando do assunto especifico das ini-
bi,ces e/ou reversces dos marcapassos, por influencia dos miopotenciais esqueleticos, surgiu em 1981,
nos resumos do XXXVI Congresso Brasileiro
de
Cardiologia. 0 trabalho foi apresentado como temalivre pelo Dr. Celso Salgado de Melo, representando
o Grupo do Dr. Decio S. Kormann, com quem traba-
lhavamos na epoca. Para efeito de localiza,ao, os
lemas apresentados neste ano tratavam de estabelecer criterios para a indica,ao de implante de
marcapasso unicamerais; mostravam a experiencia
inicial, com poucos casos, de estimu ta~ao sequencial;
estabeleciam as condutas adotadas em clfnica de
marcapasso etc.
o
Dr. Decio Kormann, entre 1979 e 1981, alertado
sobre 0 problema, utilizou todos os eslor,os pessoais
e de sua estrutura no Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia para desvendar tudo a respe ito das inibi¢es e/ou revers6es dos marcapassos por mio-
patenciais. Este fato resultou em varias publica,ces :
1) Inibi,ces de marcapassos unipolares frente a
miopotenciais; 2) Material e metodo para avalia,ao da
de miopotenciais sobre marcapassos cardfacos
sentaram inibi¢es por miopotenciais na clfnica de
marcapasso; 4) Reversao para frequencia assincronica
de marcapassos unipolares por miopotenciais; 5)
Bipolariza,ao de marcapassos unipolares que apresentam inibi,ces por miopotenciais; 6) Influencia de
miopotenciais sobre geradores unipolares multiprogramaveis e fisiol6gicos; 6) Estimula'Yao cardfaca com
teleanodo : uma nova tecnica para estimula'Yao eletri-
ca do cora¢o (foi eletto 0 melhortrabalho do Congresso
Nacional de Cirurgia Cardfaca realizado em Sao Paulo,
no ano de 1986), Estes temas, ah;m de identificarem
e classificarem 0 problema, orientaram como detecta10 e trouxeram solu'Yoes economicas de tratamento.O
Dr. Kormann foi incansavel na divulgac;ao destes
achados. 0 principal objetivo, que era 0 de alertar
toda a comunidade , foi atingido, tendo grande repercussao na classe medica brasileira e no exterior.
Todos se convenceram da importancia do problema
e a primeira solu'Yao encontrada, foi abandonar 0 usa
da estimula~ao unipolar, optando sistematicamente
pelo sistema bipolar. Esta conduta foi avalizada pela
comunidade medica mundial, e em nosso meio, teve
o apoio do Dr. Kormann que sentenciou a seguinte
frase : -Todos os mareapassos unipolares devem tra-
zerem seu env61ucro a mensagem - CUI DADO: PERIGO
A VIDA".Os fabricantes de marcapassos, alertados
sabre a problema, trataram de investir esfor'Yos para
oferecer uma maior maleabilidade na programac;ao da
sensibilidade dos marcapassos multiprogramaveis, que
ja estavam surgindo. Dois an as bastararn para que
tivessemos geradores que permitissem programar a
sensibilidade a valores que viabilizavarn a utiliza'Yao
da demanda, frente a ritmos proprios card faces e
simultaneamente, minimizavam, sem entretanto selucionar, as indesejaveis inibi'Yoes e ou/reversoes por
miopoteneiais. Neste periodo, a utiliza~ae retineira de
sistemas bipolares fez surgir a complica'Yao mais
indesejavel deste sistema: a taquicardia por cireuito
de reentrada entre os dois polos da estimula,ao artificial.
Esta taquicardia, para perpetuar-se exige que: 1) os
dois polos de estimula,ao (anodo e catodo) estejam
em contato com 0 musculo cardiaco e tenham limia-
res de comando propfcios a despolariza-Io; 2) que
estas por'Yoes musculares, onde os cabos-eletrodos
estao impactados, possuam periodos refratarios diferentes , Se estes dois fatos existirern, n6s temos as
condi~oes necessarias e sufieientes para engatilhar
urna taquicardia por reentrada .
Esta complica,ao do sistema bipolar e mais grave
ainda que as inibi'Yoes e/ou reversoes do sistema
unipolar ja que , esta ultima s6 acontece quando 0
paciente desenvolve esfor, o com os membros, sendo
de alguma mane ira controll;vel. Ja as taquicardias do
sistema bipolar, quando instaladas, nao permitem
nenhuma profilaxia.
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GAUCH, p, R. A. -Injbj~oes por miopotenciais esqueleticos: Alnda hoje
e problema?
Rev. Bras. Marcapasso eA"itmia, 5(3): 52-54,
1992.
Chegamos a passar alguns anos sem ler realmenle uma op~ao eficienle. Os dois sislemas tinham
problemas e durante algum lempo reslavam algumas
Ah€!m destas soluc;oes, restavam ainda a uso do
leleanodo ou a bipolariza~ao dos marcapassos unipolares, ambas cria~6es do Dr. Decio Kormann.
solut;6es: 1) se a decisao fosse para 0 implante de
marcapasso bipolar, procurava-se posicionar 0 cabo-
Esles problemas lodos foram resolvidos pelos
eletrodo de forma a nao oferecer contalo lisicc enlre
fabricantes de marcapassos com a desenvolvimento
o catodo e 0 musculo cardfaco, tentanto assim eli-
minar a possibilidade de engalilhar a taquicardia. Como
a sistema cabo-eletrodo-corac;ao nao e estatico , a
resultado conseguido na sala cirurgica era, por vezes,
falso, pois nao espelhava a sistema frente a dinamica
poslural e de movimenlos desenvolvidos pelo pacienle; 2) se a o~ao era para 0 implanle de sislema
unipolar, procurava-se obter, durante a cirurgia, ex-
celenle resposla endocavitaria dos complexos QRS
para programar-se a sensibilidade dos marcapassos
multiprogramaveis a valores em lorna de 4 a 5 milivolts,
de modo a -tentar fugi'- dos miopotenciais esqueh€!ticos
e continuar funcionante a sistema de demanda para
as ritmos pr6prios, alem de orientar a paciente para
MO executar esforc;os fisicos. Esta opc;ao falhava
quando
0
pacienle apresenlava ou desenvolvia pos-
teriormente, extrassistoles de baixa amplitude de sinal.
Neste caso nao tinha soluC;ao, paiS para sentir a
arritmia, aumentava-se a sensibilidade do sistema e
voltava ao problema original.
A pro posta de utilizar marcapassos no modo
de geradores capazes de eSlimular de forma unipolar
e senlir de forma bipolar. Solu~o simples na leo ria
e na pratica. Com a estimulac;ao unipolar isolamos a
possibilidade de taquicardias por reentrada e, com a
sensibilidade bipolar, a sistema fica imune as interfer€mcias musculares externas ao corat;ao. A evoluc;ao simultanea de novos cabos-eletrodos, com areas
em proporc;oes pr6prias para estimulat;ao e sensibilidade, 1acilitaram a utilizac;ao destes novas sistemas.
Ainda hoje a grande maio ria dos marcapassos
disponfveis no mercado nao possuem este sistema,
restringindo-se a alguns modelos, a sua pratica. Continua, portanto, sendo urn problema atual, apesar de
ja exislir a solu~ao . Nao e assim que a classe
medica deseja. Islo deve-se, provavelmenle, ao fate
de que pouccs fabricantes devem ler a patente exclusiva desta soluc;ao e inviabiliza as concorrentes de
usa-Ia. Acreditamos que a curto prazo, a bom sensa
dos 1abricantes nos leve a ter este sistema como um
modo de 1uncionamento, possivel de ser programado
em qualquer marcapasso produzido. Este feito ira
deflagrado beneficiou poucos pacientes. Primeiro porque
propiciar uma melhor qualidade de vida ao pacienle,
nilo eram todos as geradores disponiveis no mercado
liberando-o para executar tarefas comuns no dia a
dia. desenvolvendo maior confianc;a no sistema im-
que possufam esle modo de programa~ao
0
que
eliminava esta opc;ao na grande maio ria dos casos,
principalmenle nos pacienles ja portadores da prolese.
Outro fato
que, esle modo de funcionamento do
e
as
marcapasso, frente
interferencias extra-cardlacas,
e nestas inclui-se as potenciais musculares, invariavel-
plantado. Ai enliio poderemos dizer que, realmenle,
toda esta problernatica estara resolvida e que a inlera~ao
medico-industria conseguiu solucionar urn problema,
oferecendo, a todos os pacientes, urn tratamente
e1icaz e isento de complicaf1oes. Neste dia, e somente
menle, geramfrequ,,"cias de eslimula~ao inadequada.
nesle dia, poderemos dizer que sobrou
Prevenia, com certeza, as assistolias provocadas por
zado sabre 0 assunto mas, esta hist6ria pertence ao
0
aprendi-
rna interpreta~ao do sinal recebido, mas gerava,
passado e deve ser sempre lembrada como exemple
frequentemente, taquicardias, pelo mesma motivo.
de evolut;ao no tratamento medico das arritmias.
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