melhora da dor de cabeça (enxaqueca) através da
Propaganda
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES VERA LUCIA DOS SANTOS MELHORA DA DOR DE CABEÇA (ENXAQUECA) ATRAVÉS DA APLICAÇÃO DA ACUPUNTURA Mogi das Cruzes 2014 UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES VERA LUCIA DOS SANTOS MELHORA DA DOR DE CABEÇA (ENXAQUECA) ATRAVÉS DA APLICAÇÃO DA ACUPUNTURA Monografia apresentada ao Programa de Pós graduação da Univerdade de Mogi das Cruzes, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Acupuntura . Orientadoras: Profª Romana de Souza Franco e Profª Bernadete Nunes Stolai Mogi das Cruzes 2014 VERA LUCIA DOS SANTOS MELHORA DA DOR DE CABEÇA (ENXAQUECA) ATRAVÉS DA APLICAÇÃO DA ACUPUNTURA Monografia apresentada ao Programa de Pós graduação da Univerdade de Mogi das Cruzes, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Acupuntura . Aprovada em :____________________________ Comissão julgadora: _____________________________________ Profª Romana de Souza Franco UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES ____________________________________________ Profª Bernadete Nunes Stolai UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES Porque o SENHOR dá a sabedoria; da sua boca é que vem o conhecimento e o entendimento. Provérbios 2.6 DEDICATÓRIA À DEUS, pelo seu infinito amor. A todos nossos familiares , vínculos eternos com o passado , presente e futuro. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à DEUS por ter dado a oportunidade de estar realizando mais um de muitos sonhos da minha vida; À minha família, que sempre apoiou minhas decisões e me incentivou nos momentos difíceis. Agradecemos as nossas orientadoras Romana de Souza Franco, Bernadete Nunes Stolai pela orientação e esclarecimentos de dúvidas surgidas no decorrer desta pesquisa, e principalmente pela paciência. Aos Professores Luiz A. Alfredo, Romana de Souza Franco, Bernadete Nunes Stolai e Luiz Bernardo Leonelli pela dedicação e carinho apostados em nós durante todo o correr do curso. MUITO OBRIGADA !!! SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 8 2 METODOLOGIA ............................................................................................. 10 3 ACUPUNTURA ............................................................................................... 11 4 TEORIA YIN - YANG ...................................................................................... 13 5 TEORIA DOS CINCO ELEMENTOS .............................................................. 15 6 BENEFICIOS DA ACUPUNTURA .................................................................. 16 7 REVISÃO DA NEUROANTOMIA.................................................................... 17 7.1 REVISÃO GERAL DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) .................. 17 7.2 LOCALIZAÇÃO DA DOR E MERIDIANO RELACIONADO.......................... 17 7.3 CEFALÉIA .................................................................................................... 20 8 8.1 QUADRO CLINICO E CASSIFICAÇÃO DA CEFALÉIA ................................ 22 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA (CÓD: 2.2 DA SIC) ........... 22 9 CEFALÉIA SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (MTC) ....... 25 10 CEFALÉIA TIPO TENSÃO ............................................................................. 28 11 BASES TEÓRICAS PARA ACP NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA . 29 11.1 EFEITOS INIBITÓRIOS DA ACP NO NUCLEO CAUDAL DO TRIGÊMEO( NTQ) E NO CORNO DORSAL DA MEDULA ESPINAL (CDME) .............................. 29 11.2 MODULAÇÃO CENTRAL DA ACP NO CDME ............................................ 30 11.3 MECANISMOS QUE ATUAM INDIRETAMENTE NA MEDULA ESPINAL .. 30 11.4 MODULAÇÃO PERIFÉRICA DA ACP ......................................................... 31 11.4.1 Critérios para inclusão ................................................................................ 31 11.4.2 Critérios para exclusão ................................................................................ 32 12 TRATAMENTO ............................................................................................... 32 12.1 LOCALIZAÇÃO E EXPLICAÇÃO DOS PONTOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO.......................................................................................................... 34 13 CONCLUSÃO ................................................................................................. 40 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 41 RESUMO A enxaqueca constitui um dos tipos mais frequentes de dor de cabeça, embora, etiologicamente, ainda seja mal compreendida. Ocasiona uma série de comportamentos de evitação que desencadeiam consequências físicas, sociais e psicológicas nos indivíduos afetados; pode-se dizer que as maiores causas da enxaqueca que acomete indivíduos hoje com maior freqüência se deve ao estresse, vida agitada, etc. O tratamento com acupuntura promove o alívio da dor, permitindo o retorno ao trabalho e melhor desempenho nas atividades diárias, proporcionando uma melhora da qualidade de vida. O objetivo da presente pesquisa é coletar evidências científicas da eficácia da acupuntura no tratamento dos portadores de cefaléia, por meio de levantamento da literatura científica nacional e internacional através de sites de confiança como Bireme, Scielo, Periódicos Capes e outros. Os resultados terapêuticos e preventivos da acupuntura são obtidos através da promoção da circulação livre do Qi (energia). Muitas teorias têm sido elaboradas sobre os possíveis mecanismos fisiológicos com liberação de substâncias analgésicas e antiinflamatórias. Conclui-se que há um consenso entre os autores citados neste trabalho os quais relatam que a acupuntura está cada vez mais respaldada em evidências científicas e que a acupuntura pode ser usada associada a outros tratamentos ou de forma única e exclusiva no controle e tratamento da cefaléia. Palavras Chave: Cefaleia, Enxaqueca, acupuntura, eletroacupuntura, acupuntura auricular. ABSTRACT Migraine is one of the most common types of headache , although etiologically , is still poorly understood . Causes a series of avoidance behaviors that trigger physical social and psychological consequences for affected individuals ; can be said that the major causes of migraine that affects people today more often is due to stress, hectic lifestyle, etc. . The acupuncture treatment promotes pain relief , allowing the return to work and better performance in daily activities , providing an improved quality of life. The aim of this research is to collect scientific evidence for the efficacy of acupuncture in the treatment of headache sufferers , by raising the national and international scientific literature through trusted sites such Bireme , SCIELO Portal.periodicos.Capes and others. The therapeutic and preventive acupuncture results are obtained by promoting free movement of Qi (energy ) . Many theories have been elaborated about the possible physiological mechanisms with release of analgesic and anti-inflammatory substances . We conclude that there is consensus among the authors cited in this study which reported that acupuncture is increasingly supported by scientific evidence and that acupuncture can be used in combination with other treatments or sole and exclusive control and treatment of headache . Key words : Headache , Migraine , acupuncture, electroacupuncture auricular acupuncture . 8 1 INTRODUÇÃO Todo o meridiano yang da mão e do pé se encontra na cabeça, de fatores endógenos ou exógenos podem provocar dor de cabeça, devido ao desarranjo de Qi e sangue e retardo da circulação de Qi nos meridianos que atravessam a cabeça. (Escola de Medicina Tradicional Chinesa de Beijing et al., 1995). De acordo com Umlauf (1988), um serviço de acupuntura no Hospital-Escola de Brno-Bohunice, na Ex-Tcheco-Eslováquia, atendeu 14.340 pacientes, dos quais 9% apresentavam distúrbios neurológicos, incluindo dor de cabeça, enxaqueca e neuralgia do trigêmeo. Segundo Kansaon (2001), a cefaléia cervicogênica acomete principalmente mulheres, que se queixam de dores unilaterais da cabeça. A intensidade é moderada a intensa; o caráter pode ser pulsátil, freqüentemente, a dor se inicia na região occipital e cervical, irradiando-se anteriormente no mesmo lado. Náuseas e vômitos, fono e fotofobia podem ocorrer, os ataques são provocados por movimentação do pescoço ou digito pressão. Segundo Ezzo apud Christ & Hsing (2005), a dor é a principal queixa dos pacientes e estima-se que nos Estados Unidos são gastos anualmente cerca de um milhão de dólares somente com a acupuntura. A dor é parte integrante da vida, presente ao longo de todo o ciclo desenvolvimental desde o nascimento até a morte. Aparece associada a doenças, processos inflamatórios, acidentes e procedimentos médicos ou cirúrgicos e, embora tão desagradável e estressante, é essencial para a sobrevivência porque exerce uma função protetora para o organismo. Pai (2004), afirma que a dor é um mecanismo de defesa importante porque alerta o indivíduo de que alguma lesão está ocorrendo. Portanto, a intensidade e a freqüência da dor podem exceder suas funções indicadoras e comprometer seriamente a qualidade de vida da pessoa em sofrimento ou inabilitá-lo para diferentes atividades da vida diária. (CARVALHO, 1999). De acordo com a Portaria GM/MS n° 1.318 de 23 de julho de 2002, a dor pode ser classificada de acordo com seu mecanismo fisiopatológico em: dor nociceptiva e neuropática. A dor nociceptiva compreende a dor somática e visceral e ocorre diretamente por estimulação química ou física de terminações nervosas normais localizadas na pele ou tecidos mais profundos e é usualmente localizada. 9 Segundo Gomes et al. (2005), os receptores sensoriais, preferencialmente sensíveis a estímulos nocivos encontram-se na pele, músculos, tecidos conjuntivos e vísceras torácicas e abdominais. Caracterizam-se pelos seus padrões de reações a estímulos cutâneos, mecânicos, térmicos e químicos. Uma vez ativados, os nociceptores conduzem impulsos via fibras aferentes mielínicas finas A delta ou fibras amielínicas C. A mensagem de dor é transportada destes receptores de dor (nociceptores), nos tecidos periféricos até a medula espinhal e estruturas corticais e sub-corticais. Os estímulos nociceptivos ativam pequenas fibras nervosas, incluindo fibras C amielínicas e fibras A delta mielínicas. A estimulação das fibras C primitivas produz dor com uma qualidade profunda (dor crônica) e um forte efeito emocional. Ela pode ser inibida pela ação de fibras mielínicas maiores, incluindo os grupos A delta e A beta. De acordo com Levith et al. (2005) apud Christ & Hsing (2005) e Ernst & White (2001), na medula, em especial nas laminas I, II, III e V do corno posterior, são liberadas substâncias analgésicas como a substância P, somatostatina e encefalina e no tálamo são liberadas substâncias, através de mecanismos neurohumorais, como a endorfina, encefalina e neurotransmissores, além do efeito analgésico, consegue-se grande relaxamento muscular através de reflexo víscero – somáticos e interseguimentares A cefaléia (enxaqueca), apresenta alta incidência (93%), segundo Rafael Junior e Martins (2003), sendo chamado de cefaléia do dia–a-dia. Esse nome surgiu pelo fato de os indivíduos não se importarem muito com o quadro de cefaléia, fazendo uso de automedicação, ocasionando o agravamento e cronicidade do caso. Além disso, vários fatores do ¨dia-a-dia¨ desencadeiam crises de cefaléia: tensão emocional, tensão muscular, substâncias tóxicas entre outros. O tratamento com acupuntura proporciona uma melhora da qualidade de vida, melhora promove a recuperação total da dor do indivíduo como cefaléia, permitindo o retorno ao trabalho e melhor desempenho nas atividades diárias (DARELLA, 2000). O objetivo da presente pesquisa é coletar evidências científicas da eficácia da acupuntura no tratamento dos portadores de cefaléia, por meio da Bibliográfica. Pesquisa 10 2 METODOLOGIA A presente monografia tem como objetivo primordial constituir uma revisão abrangente acerca das cefaléias na população. Inicialmente o autor pretende mostrar a relevância do tema, fazendo uma breve incursão pelos aspectos históricos das cefaléias na população, dados epidemiológicos acerca dos tipos de cefaléia, evoluções na ICHD (International Classification of Headache Disease) e respectivo impacto e repercussões no diagnóstico e ainda algumas particularidades desta população. O tema é abordado em várias vertentes, foi realizado uma revisão da literatura cientifica nacional e internacional através de sites de confiança como livros, artigos, revista e jornais on-line, Bireme, Scielo, no Banco de teses da CAPES e no banco de dados do Google acadêmico utilizando como descritores de assunto expressões de linguagem simples, integrando a história clínica em indivíduo com cefaléia; aspectos da genética e fisiopatologia de cada uma das cefaléias, atualmente para o tratamento farmacológico das cefaléias em crianças e adolescentes e o prognóstico clínico. Com o intuito de enriquecer o tema tratado e numa perspectiva holística, fez-se ainda referência a aspectos psicológicos, comorbilidades e qualidade de vida, bem como as novas abordagens terapêuticas não-farmacológicas. O texto foi produzido de acordo com as normas da ABNT, segundo o Manual de Trabalhos Acadêmicos da UMC. 11 3 ACUPUNTURA De acordo com Sussmann (1973, p. 33), a acupuntura nasceu no Extremo Oriente, mais precisamente na China e, embora faltem dados arqueológicos precisos, presume-se que sua origem remonte há uns 5 mil anos. O Nei-Ching, considerado a Bíblia dos chineses, foi o primeiro livro a tratar a acupuntura de forma exaustiva, cuja autoria foi atribuída ao Imperador Huang-Ti, que teria existido há 2800 anos a. C. Este livro foi encontrado no terceiro século a.C. e descreve toda a ciência do diagnóstico e do tratamento por meio de agulhas. A palavra “acupuntura” origina-se do latim, a partir de acus (agulha) e punctura (puncionar). A Acupuntura refere-se, portanto, à inserção de agulhas através da pele, nos tecidos subjacentes, em diferentes profundidades e em pontos estratégicos do corpo, para produzir o efeito terapêutico desejado (KIDSON, 2006). A acupuntura é vista como um tratamento que vem se tornando cada vez mais popular nestes últimos tempos. A arte de prevenção e cura se destaca por seus princípios básicos que visam restabelecer desequilíbrios do corpo através de métodos não convencionais. Ao passo dos grandes avanços na medicina convencional, com medicamentos e equipamentos de alta tecnologia continuamente descobertos, a acupuntura, baseada em princípios de extraordinária experiência e sabedoria, é retomada com destaque atualmente, por atuar em leis naturais de restabelecimento. É, portanto, muito mais que esperado que estas duas realidades se integrem com a intenção de ordenar o principal objetivo do profissional da área médica, que é curar e preservar a saúde. A acupuntura tem recebido grande destaque na mídia nas últimas décadas como uma modalidade terapêutica alternativa aos tratamentos convencionais. (LEVITT, 2005 apud CHRIST & HSING, 2005). Sendo a mesma parcialmente recomendada por parte da classe médica – muito claramente pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para tratamento de variadas doenças. A acupuntura é uma técnica de tratamento que consiste no estímulo de pontos na superfície da pele, utilizados neste processo: agulhas, ventosas, massagens e até calor proveniente da queima da moxa (moxabustão), preparada à 12 partir da erva Artemísia (FERREIRA, 1999). De grande eficácia e requerendo equipamento muito simples, a prática da acupuntura é muito popular. Bocheng, 2006 apud LIN, HSING e PAI, 2006, relata que, atormentado por fortes dores de cabeça, o ministro Cao passava, às vezes, dias recluso em seus aposentos no escuro e proibia os criados de falarem alto. Dessa forma, foi convocado à corte Hua Tuo (110- 207 AC), eminente médico para tratar as crises de cefaléia do poderoso ministro. Hua Tuo (1990) diagnosticou como Cefaléia por Invasão de Vento (enxaqueca) e aplicou algumas agulhas no ministro, durante uma de suas crises. Houve melhora imediata do paciente e, como resultado, Cao voltou à sua rotina de trabalho e nomeou Hua Tuo médico oficial da corte. Preferindo tratar de gente pobre, Hua recusou as honras e voltou a clinicar entre as pessoas humildes, fato esse que, posteriormente, levou-o a ser condenado e morto, sob acusação de desacato à autoridade imperial 13 4 TEORIA YIN - YANG Todas as coisas na natureza se desenvolvem sob influência da interação entre Yin e Yang. No ideograma chinês, Yin e Yang estão representados pelos lados ensolarado e sombrio da montanha. Em um processo dinâmico, os dois se completam. Yin não pode existir sem Yang, as duas forças se associam para construir um todo. O sistema de polaridade Yin e Yang têm uma função importante na medicina quanto à explicação do mecanismo da vida no corpo humano e suas disfunções patológicas (STUX e POMERANZ, 2004, p.79-80). O Yang representa todos os aspectos que se caracterizam por atividade, comocalor, movimento, claridade, expansão, explosão, polaridade positiva, céu, tambémo Sol e o homem. O Yin representa o oposto, ou seja, os aspectos que caracterizam por atividade menor, como frio, repouso, escuridão, retração, implosão, polaridade negativa, terra, também a Lua e a mulher. A doença tem origem quando se instala um desequilíbrio entre o Yin e Yang (YAMAMURA, 2009, p.XLIV). No corpo humano há órgãos de constituição frágil que necessitam da proteção das costelas. São cinco órgãos: Coração, Pulmão, Rins, Baço-Pâncreas e Fígado. Eles pertencem ao Yin e seus pontos principais estão localizados na região ventral do corpo. Ao contrário, as vísceras menos protegidas e de constituição mais forte como Estômago, Intestino Delgado, Intestino Grosso, Bexiga, Vesícula Biliar e Útero, são de natureza Yang (WEN, 2006, p. 18). Segundo Maciocia (2004, p. 25), existem quatro aspectos da relação Yin e Yang: Oposição de Yin e Yang: o Yin e Yang são tanto estágios opostos de um ciclo como estados de agregação. Nada no mundo natural escapa a essa oposição. Essa mesma contradição interna constitui a força motriz de toda modificação, desenvolvimento e deterioração das coisas. Interdependência de Yin e Yang: embora Yin e Yang sejam opostos, são também interdependentes: um não pode existir sem o outro. Tudo contém as forças opostas que são mutuamente exclusivas, mas, ao mesmo tempo, dependem uma da outra. Consumo mútuo de Yin e Yang: o Yin e o Yang estão num estado constante de equilíbrio dinâmico que é mantido por meio de um ajuste contínuo de seus níveis relativos. Quando tanto o Yin como o Yang estão em desequilíbrio, eles afetam-se mutuamente e modificam sua proporção, alcançando um novo equilíbrio. 14 lntertransformação de Yin e Yang: o Yin e Yang não são estáticos, mas eles realmente se transformam um no outro. O Yin pode transformar-se em Yang e viceversa. Tal mudança não acontece a esmo, mas desenvolvimento de alguma coisa. em determinados estágios de 15 5 TEORIA DOS CINCO ELEMENTOS A Teoria dos cinco elementos permitiu a padronização da visão milenar dos filósofos naturalistas.Por meio desse sistema a medicina tradicional hinesa classificou a grande variabilidade dos processos naturais e os eventos da transformação observados na natureza.Os cinco elementos são Madeira, Fogo, Terra, Metal e Água. Esses elementos básicos estão intimamente interligados, de modo que entre si, são estimulados, inibidos e controlados (STUX e POMERANZ, 2004, p.84). Essa teoria ocupa um lugar importante na medicina chinesa, porque todos os fenômenos dos tecidos órgão da fisiologia e da patologia do corpo humano, estão classificados e são interpretados pelas inter-relações desses elementos (WEN, 2006, p. 21) Os dois princípios básicos dos cinco movimento em condição de normalidade referem-se aos conceitos de “geração” e “dominância”. O princípio de geração estabelece que cada movimento gera o movimento seguinte, essa inter-relação é conhecida como regra “mãe-filho”, sendo chamado de mãe o movimento que gera, e de filho o que foi gerado. O princípio de dominância estabelece que cada movimento apresenta dominância sobre o movimento que sucede, isto é, aquele que ele gerou, esse princípio é também conhecido como regra “avô-neto”, chama-se de avô o movimento que domina, e de neto, o que é dominado.O princípio de dominância tem finalidade de controlar o crescimento desenfreado que ocorreria se houvesse semente o princípio da geração (YAMAMURA, 2009, p.XLVII). Segundo Maciocia (2004, p.25), o ciclo de dominânci excessiva ocorre quando a relação de controle entre os elementos fica desorientada e torna-se excessiva sobre o próximos elementos Similarmente às funções fisiológicas, a relação da seqüência de dominância excessiva pode ser explicada em termos de condição patológica dos Órgãos Internos. A contra dominância é uma situação que ocorre quando um movimento se torna excessivo e volta-se contra aquele que normalmente o domina: o neto volta-se contra o avô (YAMAMURA, 2009, p.XLIX). 16 6 BENEFICIOS DA ACUPUNTURA Uma das formas, para se obter tal êxito é o uso da acupuntura. Para Ross (1994, p. 10), a acupuntura baseia-se no uso de pontos que se situam sobre os canais localizados em lugares anatômicos específicos e representam os pontos nos quais os fluxos de substâncias dentro dos canais podem ser ajustados, a fim de promover a harmonia corpórea. Dessa forma, o fluxo energético dos canais de energia refletem e demonstram o estado dos Zang Fu. Quando fatores alteram a qualidade e quantidade do fluxo de Qi nos canais, podem ocasionar o surgimento de manifestações clínicas. Portanto,por meio dos pontos de acupuntura dos canais, que são a expressão dos Zang Fu, ao nível mais externo, é possível atuar no exterior (parte somática) para tratar e fortalecer os Zang Fu, situados no interior. A acupuntura atua aumentando a ação do Sistema Supressor de Dor. No encéfalo e no hipotálamo, existem complexos nervosos reguladores das sensações de dor os quais uma vez estimulados por agulhas nos terminais nervosos (pontos), geram um impulso que aumenta a liberação de neurotransmissores no complexo supressor de dor, ou seja, é produzido o efeito analgésico em nível cerebral. Além disso, atua na liberação dos espinhal para o cérebro e nas células brancas do local inflamado, a acupuntura provoca maior concentração de endorfina, e esta atua como analgésico local. (PAI,2004). Antigos estudos sobre a acupuntura no ocidente mostram que os médicos não usavam as agulhas em pontos de acupuntura tradicional da medicina chinesa e sim pontos Ashi para tratamentos das dores musculoesquelética. Esta prática apresentava certos resultados positivos, entretanto hoje já sabemos que a dor não é necessariamente sentida no local de sua origem. Mas que é referida para aquele local através do sistema nervoso central. Entretanto essa é a gênese fundamental da prática da medicina tradicional chinesa (BALDRY, 2007). Ao inserir agulhas nos pontos Ashi (Acupuntos sintomáticos) promovemos um efeito não especifico da terapia de acupuntura, pois não gera a restauração da homeostase, ou seja, do equilíbrio orgânico. A utilização de pontos sintomáticos gera efeito específico,pois promove lesões no tecidos moles já sensibilizados acelerando diretamente a recuperação local (YUN-TA et al, 2006). 17 7 REVISÃO DA NEUROANATOMIA 7.1 REVISÃO GERAL DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) De acordo com a teoria das comportas (MELZACK E WALL, 2001), o sistema nervoso apresenta uma unidade básica de controle denominada sinapse, onde sinais passam das fibrilas terminais de um neurônio para a célula neural seguinte. Ocorre a secreção de uma substancia neurotransmissora que pode ser excitatória, quando inibitória, que permitira a reação desencadeada no neurônio seguinte. As fibras nervosas nociceptoras individuais podem responder a um simples estímulo, como uma forte pressão mecânica ou o calor e o frio, ou podem ser polimodais, isto é, respondem a muitos estímulos. O estímulo nociceptivo é processado ou “modulado” em sua passagem através do SNC (Sistema Nervoso Central) e pode ou não resultar na experiência desagradável que reconhecemos como dor. No encéfalo e no hipotálamo, existem complexos nervosos reguladores das sensações de dor, os quais, uma vez estimulados por agulhas nos terminais nervosos (pontos), geram um impulso que aumenta a liberação de neurotransmissores no complexo supressor de dor, ou seja, é produzido o efeito analgésico em nível cerebral. Além disso, atua na liberação dos neurotransmissores encefalina e dinorfina, que bloqueiam a transmissão de dor da medula espinhal para o cérebro e, nas células brancas do local inflamado, a acupuntura provoca maior concentração de endorfina, e esta atua como analgésico local. (PAI, 2004) 7.2 LOCALIZAÇÃO DA DOR E MERIDIANO RELACIONADO Quando questionada quanto a localização da dor, a paciente referiu que sente a região anterior da cabeça, principalmente quando movimenta o pescoço em extensão, inclinação direita e rotação esquerda. Cada parte do organismo está relacionada com as vísceras (Zang Fu) e seus meridianos e colaterais. A localização da dor tem então valor para diagnosticar o órgão ou o meridiano doente. (AUTEROCHE e NAVAILH, 1992, p. 38) Conforme Oliveira (2003) salienta, a medicina tradicional chinesa tem uma forma de avaliação diferente para a dor. Segundo os orientais, o organismo humano é formado por cinco órgãos: coração, fígado, baço/pâncreas, pulmões 18 e rins. Eles agiriam como estações geradoras, produzindo uma energia que circula pelo corpo através de canais, denominados meridianos. Seus retransmissores seriam os intestinos e o estômago. Quando estes sofrem agressões, a energia fica bloqueada em um dos meridianos e vem a dor. "Se a força vital da vesícula biliar pára na cabeça, a pessoa pode ter enxaqueca", diz o acupunturista Ysao Yamamura, da Universidade Federal de São Paulo. O meridiano acometido em relação a dor e pela localização anatômica foi o da Bexiga (figuras 1 e 2). A dor de cabeça é diferenciada de acordo com sua localização e meridianos alimentadores. A dor de cabeça occipital e na nuca, está relacionada com o Meridiano da Bexiga, Taiyang do Pé. (Escola de Medicina Tradicional Chinesa de Beijing et al., 1995). Segundo Carneiro (1996), a cefaléia encontra-se entre os principais sintomas de Zu Tai Yang Pang Guang Jing (Meridiano da Bexiga). Cefaléias crônicas na região occipital são geralmente atribuídas à Deficiência do Rim manifestando-se no Meridiano da Bexiga. Dores agudas nesta região são atribuídas a invasão do vento externo (geralmente vento frio) e determinam um padrão de ascensão de yang do fígado.(MACIOCIA, 1996, p. 55) 19 Figura 1: Vista lateral do meridiano da bexiga Fonte: (Escola de Medicina Tradicional Chinesa de Beijing et al., 1995). Figura 2: Vista anterior do meridiano da bexiga. Fonte: (Escola de Medicina Tradicional Chinesa de Beijing et al., 1995). 20 7.3CEFALÉIA A enxaqueca é a causa mais comum de dores de cabeça em adultos e crianças. As crises de enxaqueca, geralmente, são desencadeadas por fadiga, ansiedade, trauma, estresse, exercícios, agitação, doença e alguns medicamentos. O protocolo de tratamento deve ser individualizado, baseando-se na idade do paciente, freqüência e severidade das crises, bem como o consenso da família em relação a métodos farmacológicos e não farmacológicos de tratamento. Os métodos não farmacológicos incluem a eliminação dos fatores desencadeantes e terapia de relaxamento para diminuição do estresse. (PINTOV et. al.(1997) Em 1883, Eulemberg, na Alemanha, fez uso dos derivados do ergot para tratar as cefaléias, administrado as doses via parenteral. Thompson, em 1984, nos Estados Unidos fez uso dessa medicação utilizando as doses por via oral (SILBERTEIN; LIPTON; GOADSBY, 1998). Em 1998, foi estabelecida a classificação internacional de cefaléia, melhorando a definição da cefaléia (KRYMCHANTOWSKI, 2001). Além dessas novas normas outros critérios foram estabelecidos para conter os abusos relacionados ao uso de analgésicos. Atualmente desde 2003, a cefaléia teve seus critérios de diagnósticos esclarecidos e mais próximo da realidade observada nesses, paciente (RODRIGUES, 2001) Vickers et. al (2004), diz que a enxaqueca e a cefaléia do tipo tensão dão origem a custos notáveis de saúde, econômicos e sociais. Apesar dos benefícios da medicação, muitos pacientes continuam experimentando a angústia e o rompimento social. Isto leva os pacientes a tentar e aos profissionais de saúde a recomendarem enfoques não farmacológicos para os cuidados para com a cefaléia. A cada semana, 10% dos médicos clínico-gerais da Inglaterra encaminham seus pacientes para a prática da acupuntura ou eles mesmos a praticam, sendo a cefaléia uma das condições mais tratadas. Raffaelli Jr. (2000) afirma que o uso indiscriminado de analgésicos leva a cefaléia do tipo tensional crônica diária. Os analgésicos anunciados na mídia indiscriminadamente estimulam a auto medicação e dão a idéia de que a cefaléia é uma única patologia geralmente chamada de “enxaqueca”, não ajudando os indivíduos perceberem que há mais de 150 tipos de cefaléias diferentes descritas. 21 Se o indivíduo tomar analgésicos em excesso, ele desobrigará as células nervosas de funcionarem, até o ponto em que elas param de produzir endorfina, o que leva o individuo a ingerir, cada vez mais analgésicos que, por sua vez, funcionarão cada vez menos. Aspectos psicológicos alterados também podem criar um estado de contração exagerado de músculos Peri cranianos, representando uma fonte permanente e excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com disfunção na modulação central da dor e da resposta dos neurotransmissores. Os sintomas psicológicos podem ser exacerbados por esse processo, intensificando a alça do cérebro – periferia – cérebro, trazendo mais sofrimento e mais dor (KRYMCHANTOWSKI, 2003). 22 8 QUADRO CLINICO E CASSIFICAÇÃO DA CEFALÉIA A descrição da cefaléia do tipo tensional, segundo Bordini (2001), é de uma dor bilateral constritiva e, geralmente, não muito intensa. Ocorre, em média, com uma freqüência menor ou igual 15 dias por mês (para cefaléia do tipo tensional episódica) ou maior ou igual a 15 dias por mês (para cefaléia do tipo tensional crônica). Náuseas ou vômitos, assim como fotofobia ou fonofobia estão ausentes, ou apenas uma delas pode estar presente. O diagnóstico diferencial nem sempre é preciso. Netter (1986) revela que a dor costuma ter início pela manhã e aumenta gradativamente ao longo do dia, podendo persistir durante dias, semanas ou meses. O perfil sócio demográfico do paciente é variável conforme a natureza crônica ou episódica da cefaléia. A primeira tem prevalência menor, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino e em populações com menores níveis educacionais. Pode, também, aumentar com a idade. Já a cefaléia episódica tem prevalência em indivíduos de nível educacional mais elevado e, também é mais comum em mulheres. A faixa etária atingida costuma variar dos 20 aos 50 anos, piorando na quarta década e diminuindo com a idade. Pacientes com a dor crônica tendem a procurar ajuda profissional com mais freqüência devido à percepção de incomodo persistente e suas conseqüências danosas às condições e enfretamento do dia-adia (BORDINI, 2001). Segundo Krymchantowski (2001), a maioria dos pacientes com esse tipo de cefaléia não procura ajuda médica no período inicial do problema, sendo comum utilizarem-se de automedicação com analgésicos indicados para outros tipos de dores de cabeça. Há, ainda, o risco do uso abusivo de medicamentos, conduzindo ao agravamento do problema, denominando “efeito rebote”; além da possibilidade do desenvolvimento de dependência farmacológica (HOLROYD et al., 2001).Os critérios diagnósticos da cefaléia do tipo tensional episódica e crônica estão baseados no guia publicado pela International Headache Society (sigla, em português, SIC), em 1998: 8.1 CEFALÉIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA (CÓD: 2.2 DA SIC) Pelo menos dez episódios prévios preenchendo o critério B. número de dias com cefaléia < de 180/ano – ou seja, < 15/mês.b) cefaléia que pode durar de 30 23 minutos a sete dias. pelo menos duas das seguintes características da dor: caráter de pressão/aperto (não pulsátil); intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas não impedir as atividades); localização bilateral; não é agravada pelos esforços físicos de rotina (como caminhar e subir escadas); ambos os itens: ausência de náusea e vômitos (anorexia pode ocorrer); fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou, apenas um deles pode estar presente; e) pelo menos um dos seguintes itens: história, exame físico e neurológico não sugere lesão orgânica;história, exame físico ou neurológico sugere lesão orgânica que é descartada por investigação apropriada; lesão orgânica está presente, mas a cefaléia do tipo tensional não ocorre pela primeira vez em estreita relação temporal com ela. OBS: a cefaléia do tipo tensional episódica pode ou ao estar associada com a contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico.Classificação da Intensidade Crise (RABELLO; FORTE; GALVÃO, 2000). LEVE: Cefaleia de fraca intensidade que não inibe e nem interfere com as atividades diárias; MODERADA: Cefaléia de media intensidade que inibe, mas não deixa o individuo incapaz para as atividades diárias; INTENSA: Cefaléia severa que deixa o indivíduo incapaz para exercer atividades diárias. O International Headache Society Comittee on Clinical Trials in TensionTypeheadache admite que a cefaleia de intensidade moderada apresenta um bom prognóstico quando tratada adequadamente, pois, as cefaléias leves podem melhorar de forma espontânea e, as intensas podem ser confundidas com crises de enxaqueca. Considerando a dor como um evento potencialmente estressante, vários estudos buscaram entender como indivíduos lidavam com episódios de dor típicos da cefaléia de tensão, incluindo a adoção de estratégias que, ao invés de conduzir a uma melhora da condição de doença, acabavam por contribuir para a sua cronicidade (FLORES; COSTA JUNIOR, 2004). De acordo com Rollnik et al. (2001), os pacientes com cefaléia do tipo tensional episódica tendem a se perceber como capazes de maior controle sobre a 24 dor, não se diferenciando significativamente dos indivíduos normais. Já os pacientes com dor crônica apresentam estados prévios de ansiedade e depressão mais persistentes e um sentimento conseqüente de desamparo, adotando estratégias menos eficazes de enfrentamento a dor. Entre essas estratégias incluem-se o uso da religião como consolo, a aceitação da dor como um fato consumado, além de respostas de fuga e esquiva. Os mesmos autores citados acima, levantaram a hipótese de que a repetição de estratégias pouco funcionais para o manejo da dor contribuiria para episódios prolongados de dor, gerando uma redução da qualidade de vida e maior probabilidade de desencadeamento de um quadro clínico de depressão. Os estudos sobre estratégias de enfrentamento em pacientes com cefaléia apontam para um perfil de indivíduo que percebe eventos rotineiros como estressores, revelando-se incapaz de reduzir os efeitos adversos por conta própria. Verifica-se uma alta probabilidade de desempenhos típicos de fuga associados a uma atitude de conformismo, especialmente quando o problema parece fugir ao seu controle, o que aumenta a prevalência de episódios recorrentes de dor crônica(FLORES; COSTA JUNIOR, 2004).Todas essas pesquisas parecem apontar para fatores comuns que circulam pela tendência a exagerar os problemas diários, a preocupar-se de forma excessiva, além da incapacidade em lidar eficientemente com eles. Tal condição afeta deferentes aspectos da vida desses indivíduos, conduzindo a uma gradual redução da qualidade de vida e percepção de piora da doença (FLORES; COSTA JUNIOR,2004). 25 9 CEFALÉIA SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (MTC) De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, as aplicações proporcionam o equilíbrio harmônico de energia e sangue entre os meridianos e órgãos correspondentes. Segundo as explanações da Medicina Moderna, o estimulo feito pelas agulhas no locais em que existam terminais nervosos gera impulsos elétricos que ativam a liberação de substancias neurotransmissoras do Sistema Nervoso Central, modulando as funções físicas e psíquicas. (PAI,2004). Segundo a MTC, a cabeça é o local de encontro de todos os Canais de Energia Yang da Mão e do Pé e, o Qi (energia) e o Xue (sangue) dos cinco órgãos Zang e dos seus órgãos Fu fluem ascendentemente para a cabeça (XINNONG;HSIEN, 1999, p. 22). De acordo com Ross (1994, p. 10), os Zang Fu são considerados como sendo os sistemas de órgãos da Medicina Tradicional Chinesa, com a diferença de se referirem às considerações de sistemas de órgãos em termos das inter-relações funcionais, e não necessariamente de uma correspondência íntima entre os sistemas dos órgãos como na concepção dos sistemas de órgãos da Medicina Ocidental. Segundo o mesmo autor, os Zang apresentam características YIN, já os Fu apresentam características YANG. Cintract (1982, p. 14) reforça também que a saúde é o equilíbrio entre o YIN e o YANG, duas evidencias complementares que modelam o macrocosmo e o microcosmo de maneiras idênticas. Um leve desequilíbrio nesse sistema ocasiona alteração funcional. Nestas condições, objetivam-se corrigir as perturbações de equilíbrio YIN YANG, restabelecendo, assim, a saúde. Para Ross (1994, p. 20), as doenças são fatores que estão relacionados com a origem da desarmonia do corpo; a Medicina Tradicional Chinesa considera três grupos principais de fatores de doenças, compostos por fatores que são externos quando surgem do ambiente interno, surgem dentro do corpo, e mistos, quando são fatores de doenças que não são Internos e nem Externos, mas conhecidos como mistos porque incluem: ocupação, nutrição, excessos, relacionamentos, exercícios e outros. 26 Segundo Pai (2004), a acupuntura é um recurso terapêutico eficaz principalmente pelo seu efeito analgésico. O que a acupuntura faz é estimular o nosso sistema nervoso central para liberar substâncias que tem função supressora da dor. Pesquisas mostram que o melhor estímulo para a liberação de encefalina é a estimulação dolorosa bem discriminada e de baixa freqüência, similar à que é gerada durante a acupuntura. Num levantamento feito entre 46 pacientes tratados pela acupuntura, no ambulatório de Acupuntura do Centro de Dor do HC – FMUSP, os quais já foram submetidos a outras terapias (remédios, psicoterapia e fisioterapia, mas sem sucesso), constataram-se, em média, 70% de melhora da dor. No ocidente, a acupuntura ganhou credibilidade principalmente por seu efeito no alívio da dor. Com intuito de estudar o indivíduo e o seu meio, a Medicina Chinesa aborda vários setores: de como pode o indivíduo crescer e desenvolver-se de maneira normal e saudável, até os casos extremos do processo de adoecimento procurando destacar cinco setores essenciais: a alimentação, que é a fonte mantenedora da vida, a prática de atividade física (Tai Chi Chuan), a Acupuntura, as Ervas Medicinais, que são formas de tratamento e o Tao Yin,baseado no treinamento interior, além do estudo sobre a fisiologia e fisiopatologia energética dos Zang Fu (Órgãos e Vísceras) (YAMAMURA, 2001 p. 116) Este sistema se fundamento no conhecimento dos seguintes princípios teóricos: A relação de Yin/Yan, A Teoria dos Cinco Elementos , Os Oito Princípios do Ba Gua, A Teoria dos Órgãos Zang Fu, Os Meridianos de Energia. A cefaléia pode ser causada por ataque de fatores endógenos ou exógenos que ocasionam prejuízo do Qi e do Xue na cabeça e retardo da circulação do Qi nos Canais de Energia que atravessam a cabeça (XINNONG; HSIEN, 1999 p.22).A invasão de vento patogênico nos Canais de Energia e Colaterais é a principal causa de cefaléia por fatores patogênicos exógenos, pois, quando o vento patogênico invade o corpo humano, primeiro ataca a porção superior do corpo. Por outro lado, a cefaléia causada por fatores endógenos se origina, freqüentemente, de hiperfunção do Yang do Fígado (Gan) ou deficiência de Qi e Xue (MAO-LIAG, 2001). Hiperatividade do Yang do Gan: a depressão a longo prazo do Qi do Ganpor um distúrbio emocional, resulta num ataque ascendente do Fígado e da Vesícula Biliar, que pode ser desencadeado por um ataque de raiva que danifica o yin (MAO-LIAG, 2001). Deficiência de ambos (Qi e Xue): a cefaléia pode ser desencadeada pela 27 ingestão irregular de alimentos, esforço excessivo e estresse (físico e/ ou mental), doença crônica ou deficiência congênita. A deficiência de Xue, que acontece porque a deficiência de Qi impede o Yang claro de ascender, não nutre a mente; portanto, ocorre a cefaleia(XINNONG;HSIEN,1999). O aspecto emocional exerce grande influência no desencadeamento da cefaléia do tipo tensional e, de acordo com a MTC, as emoções freqüentemente relacionadas ao quadro de cefaléias são: raiva: ascensão do Yang do Gan; leva a ascensão do Fogo do Gan,causando cefaléia na região do Meridiano de Dachang; preocupação: causa estagnação do Qi, em particular no Qi do Fei(Pulmão) e Xin (Coração); sendo uma causa indireta de cefaléia, uma vezque a deficiência de Qi do Pulmão pode permitir a ascensão do Yang doFígado; medo: a ansiedade e o medo prejudicam os Rins, causando cefaléia, tanto diretamente pela deficiência do Rim, quanto indiretamente quando a deficiência do Rim provoca ascensão do Yang do Fígado. Essas condições descritas anteriormente, em geral, estão relacionadas comum quadro de cefaléia do tipo tensional episódica. Já, os quadros de cefaléia do tipo tensional crônica, mais freqüentes na região occipital, são atribuídas à deficiência do Rim manifestando-se no Meridiano da Bexiga (RODRIGUES, 2001). 28 10 CEFALÉIA TIPO TENSÃO A cefaléia do tipo tensional (CTT) é, em sua forma episódica, a modalidade mais freqüente de cefaléia primária, com uma prevalência anual estimada entre 30% e 80%. Estudos dinamarqueses mostram prevalência anual de 83% em homens e 86% em mulheres. O inicio habitual situa-se entre os 20-40 anos e a historia familiar de cefaléia foi referida por apenas 29% entre os examinados (migranea 69%). A forma episódica e bem mais freqüente do que a crônica, o que deve explicar por que apenas 16% doa pacientes de cefaléia tipo tensional procurem o médico. Já foi conhecida como cefaléia tensional e já havia sido cognominada pelo comitê de Bethesda, em 1962, como cefaléia de contração muscular, apresentando: dores ou sensação do aperto, pressão ou constrição e amplamente variáveis na freqüência, intensidade e duração, comumente suboccipitais (RAFFAELLI JUNIOR & DA SILVA, 2002) A classificação da International Headache Society - SIC (2004) divide as cefaleias do tipo tensional em três tipos de acordo com a freqüência dos ataques: episódica infreqüente (menos que um ataque por mês ou 12 po ano), episódica freqüente (de um a 14 ataques por mês); e crônica (15 ou mais ataques por mês). As características clinicas dos três grupos de CTT são exatamente as mesmas e são exemplificadas pela forma episódica (KRUMCHANTOWSKI et al.,2004). A cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE) apresenta como critérios diagnósticos pela menos dez crises ocorrendo em menos de um dia por mês em media (< 12 dias por ano), com duração de 30 minutos a 7 dias e com pelo menos duas das seguintes características : as dores referidas na superfície da cabeça do tipo latejante e/ou em pressão, em facada e/ou pulsátil, em aperto e/ou pontada de intensidade leve a moderada, geradas apartir das estruturas profundas, resultantes de estímulos dolorosos intracranianos, mas que resultam de dores originadas de fora dele, ocasionadas por uma excitação direta ou sensitivo da cabeça, associada a fotofobia, reflexa de algum nervo fonofobia, náuseas (WANNMACHER e FERREIRA,2005; ARAÚJO e ALMEIDA,2009). evômito 29 11 BASES TEÓRICAS PARA ACP NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA As indicações terapêuticas da ACP baseiam-se em uma teoria estrutural complexa que incluem: Teorias Yin-Yang,Cinco Elementos, Qi e Sangue, Meridianos e Pontos de ACP, a inserção de agulhas em pontos específicos apresenta melhor eficácia do que em pontos não reconhecidos como pontos de ACP. A maioria dos pontos de ACP localiza-se próximo aos nervos periféricos ou de suas bifurcações,junções neuromusculares, vasos sanguíneos, ligamentos e linhas de sutura do crânio; na face, os pontos são distribuídos ao longo das terminações do nervo trigêmeo ou do facial. Langevin observou que há correspondência de 80% entre os locais dos pontos de ACP e tecido conectivo intra ou intermuscular (ZHAO 2005, p. 30) 11.1 EFEITOS INIBITÓRIOS DA ACP NO NUCLEO CAUDAL DO TRIGÊMEO (NTQ) E NO CORNO DORSAL DA MEDULA ESPINAL ( CDME) O NCT é local da interação sináptica entre neurônios nociceptivos de 1ª e 2ªordem.. a expressão do gene C-fos é utilizada como medida de atividade neuronal no NCT. Sua expressão é reduzida por drogas abortivas da enxaqueca (sumatriptano, valproato). A ação da ACP no NCT é parcialmente medida pela liberação local de substancia P (sP). A eletro-acupuntura (EA) inibe o potencial evocado e a liberação de SP no NCT; esse efeito inibitório é antagonizado pelo prétratamento com naloxona ou metisergida, sugerindo que EA atua sobre o NCT liberando SP e, portanto. havendo modulação de sistemas opioides e serotoninérgicos. (ZHAO 2005, p. 45) O NTC envia sinais para o núcleo trigeminal rostral, formação reticular, tálamo, hipotálamo, cerebelo ipsilateral, sistema límbico, córtex do giro do cíngulo, córtex insular, área associativa visual e auditiva. O NTC recebe modulação inibitória central de: núcleo trigaminal rostral, núcleo magno da rafe (NMR), núcleo dorsal da rafe (NDR), substancia cinzenta periaquedutal (PAG), lócus cerúleos (LC), área parabranquial, córtex insular, hipotálamo e córtex somatossensitivo. A ACP ativa essas estruturas inibitórias ao NTC. 30 A EA aplicada em ratos no ponto ID 18 eleva a expressão de C-fos no NDR, LC, hipotálamo e tálamo; no ponto E 44 diminui o aumento da expressão de C-fos no NTC após estimulação da polpa dentaria e também aumenta na PAG. EA no ponto E 36 (Zu Zan) aumentam as descargas de neurônios excitatórios (serotoninérgicos) no NMR, que exercem atividade inibitória descendente aos estímulos nociceptivos aplicados na cauda do rato. O córtex somatossensitivo pode mediar ações no NTC através da ACP. Pontecial evocado no NTC gerado pela estimulação da polpa dentaria pode ser inibido pela EA e, esse efeito inibitório reduz após inativação funcional do córtex somatossensitivo evidencia baseada no mecanismo da dor de cabeça (ZHAO 2005 pg.45) 11.2 MODULAÇÃO CENTRAL DA ACP NO CDME Os neurônios dos cornos dorsais das raízes cervicais são funcionalmente considerados extensão caudal do NTC e influenciam na fisiopatologia da enxaqueca. Estudos animais sugerem que a ACP pode suprimir diretamente as respostas nociceptivas no CDME. Estudos com cães anestesiados mostram que a EA eleva os níveis de met-encefalina na medula espinal cervical. O aumento da imunorreatividade da encefalina na medula espinal correlaciona-se com o aumento do limiar de dor; e o aumento da expressão de pró-encefalina sugere síntese local deste precursor.(ZHAO 2005, P. 45) Lee et. al. (2005), demonstraram aumento da expressão de C-fos na medula espinal após estimulação nociceptiva e que a ACP a inibe, podendo ser revertida pela naloxona 11.3 MECANISMOS QUE ATUAM INDIRETAMENTE NA MEDULA ESPINAL PELA ACP Inibição: pré-sináptica de aferentes primários nociceptivos para a medula espinal, que leva ao aumento da liberação de encefalinas de interneurônios encefalinérgicos da medida espinal durante a aplicação de ACP. A encefalilna liga-se ao receptor opióide no aferente primário nociceptivo inibindo a liberação de sP nas terminações, bloqueando a transmissão dolorosa. 31 Ativação: de neurônios das estruturas cerebrais rostrais que trafegam por vias descendentes inibitórias ao CDME. Impulsos modulatórios provenientes da amígdala e hpotálamoparaa PAG enviam impulsos ao NMR; neurônios da NMR transmitem impulsos descendentes inibitórios serotoninérgicos para neurônios do CDME. A EA aumenta os locais de ligação e receptores na PAG, NMR, amígdala e hipotálamo, estimulando a liberação de beta-endorfina no plasma e no liquor. A destruição ou remoção do hipotálamo e da pituitária suprimem a analgesia resultante da EA, sugerindo que a analgesia é em parte feita pelo sistema inibitório descendente hipotálamo-hipófise-PAG-NMR e que, provavelmente, está; implicada na inibição central da nocicepção trigeminal e também na patogênese da enxaqueca. As vias inibitórias descendentes noradrenérgicas vindos do lócus cerúleos e núcleo paragigantocelular ao CDME participam do sistema antinociceptivo. A EA aumenta expressão de C-fos nos núcleos acima referidos LEE et. al, (2005). 11.4 MODULAÇÃO PERIFÉRICA DA ACP Freqüentemente, nos estudos de tratamento da enxaqueca e cefaléia do tipo tensão são incluídos a inserção de agulhas em alguns pontos cervicais (VB 20, B 10), provavelmente, porque estes alteram a função de neurônios cervicais superiores. As anatomias destes dois pontos atingem músculos inervados pelas raízes cervicais 2 a 5 e os impulsos nociceptivos atingem os miotomos e dermatomos correspondentes. Na prática clínica apesar da falta de provas sobre a eficácia da ACP de acordo com a medicina baseada em evidências, a literatura acumulada indica que a ACP pode ser tratamento eficaz no controle da enxaqueca e da cefaléia tipo tensão. Há poucas evidencias nos demais tipos de cefaléia. Cochrane (2005), avaliou a eficácia da ACP na enxaqueca e cefaléia do tipo tensão concluiu que seu uso deve ser recomendado. Na pratica clinica, algumas formas de ACP apresentam benefícios e aqueles pacientes que querem tentar a acupuntura devem ser encorajados. 32 11.4.1 Critérios de inclusão Apenas estudos controlados randomizados, trabalhos em inglês revistas de saúde, médicos ou enfermagem. estudos que examinaram cefaléia por migrânea, tipo tensional ou tensão muscular. apenas com grupo controle: nenhum tratamento, placebo ou outro tratamento, trabalhos com resultados positivos ou negativos, estudos dentro dos últimos 20 anos, estudado pelo menos: intensidade da dor frequência, duração, etc. 11.4.2 Critérios de exclusão Sem grupo controle, estudo de moxibustão, eletroacupuntura, terapia curricular e acupressão. estudos que incluam dores no pescoço, costas, nevrálgicas, facial e muscular , comparação de 2 tipos diferentes de acupuntura (ocidental x MTC), exame de migrânea ou cefaléia como resultado de doenças como câncer ou outras doenças crônicas dolorosas, período de avaliação inferior a 4 semanas, estudos realizados antes. 33 12 TRATAMENTO De acordo com os princípios da Medicina Chinesa, restaura o equilíbrio YinYang e desbloqueia os meridianos permitindo ao Qi fluir. Em pacientes com cefaléia temporal ocorre excesso de Yang e deficiência de Yin, portanto, deve-se tonificar a deficiência de Yin com agulhamento de pontos BP6 e R3; eliminar o excesso de Yang drenando com agulhamento os pontos EX-CP 5 e IG 4. Ao tonificar-se o Yin diminui a ansiedade, melhora o sono. Sedar o Yang melhora a cefaléia aguda e o agulhamento dos pontos Ah-ski na cabeça alivia a dor. De acordo com Lin, Hsing e Pai (2008), usando escala de escore para cefaléia e questionário de qualidade de vida SF 36, realizaram um estudo prospectivo, randomizado e controlado com 401 pacientes com queixa de cefaléia crônica (maioria enxaqueca), na rede de atenção primária na Inglaterra e no País de Gales. Eles testaram a acupuntura (12 sessões em três meses) além de medicação contra os cuidados rotineiros (incluindo a medicação consagrada para a cefaléia). O grupo da acupuntura teve melhora mais acentuada na (acupuntura grupo redução em 34% de sintomas, redução diferença em sintoma ajustada e de escala de controle sintomas 16% de 4,6, intervalo de confiança de 95% 2,2-7,5, P < 0,0002), teve 22 dias a menos de cefaléia (intervalo de confiança de 95% 8-38), usou 15% a menos de medicação (p=0,02), teve 25% a menos de visita a médico (P = 0,1), teve 15% a menos de ausência ao trabalho (p = 0,2). Zhao e colaboradores (2008), numa revisão, estende a indicação da acupuntura para outras cefaléias como tensional. Em 2005, Wink relata que a acupuntura com a técnica de auriculoacupuntura atua de forma eficaz no tratamento da cefaléia. Houve relatos da diminuição das dores, aumento da sensação de bem estar, melhora da qualidade do sono, redução da ansiedade relatada pelos pacientes tratados pela acupuntura. Através desses estudo é possível observar que diferentes pesquisadores, concluíram que a acupuntura pode ser utilizada como método único de tratamento da cefaléia, uma vez que controla os sintomas e não possui efeitos colaterais. 34 12.1 LOCALIZAÇÃO E EXPLICAÇÃO DOS PONTOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO Nos quadros a seguir, apresentaremos estudos sobre indicações e pontos de aplicação clínica para tonificação e sedação nos casos a saber: Quadro 1 TONIFICAÇÃO TONIFICAÇÃO Ponto BP6 R7 VC4 Localização Indicações para o caso Aplicação Clínica 3 cum diretamente acima da ponta do maléolo medial,na borda posteiror da tíbia, na linha que vai desde o maléolo medial até o BP9 2 cun imediatamente acima do ponto R3, na borda anterior do tendão calcâneo. Na linha media do abdome, 3 cum abaixo do umbigo Fezes moles, atrofia muscular, insônia e dor em membros inferiores. Esse é o ponto de cruzamento dos três Meridianos yin do Pé, Remove as obstruções dos Meridianos, revigora as atividades funcionais dos Luo e regulariza a circulação do Qi e do Xue. A cefaléia e Yang. O ponto BP6 regula os 3 yin do pé. Inchaço nas pernas e Alivia a umidade, acalma a mente, Atrofia muscular. fortalece e consolida o yang do organismo. R7 faz subir o yin. Freqüência urinaria. e urgência Apresenta funções de tonificação geral e reforço do Qi, fortalecimento do Shen, restauração do Qi do yang e regularização da menstruação.VC4 também faz subir o yinj e yang harmonizados. Fonte: ESCOLA de Medicina Tradicional Chinesa (Beijing.et.al.,1995. DING, 1996 e PINHO, 2004 35 Quadro 2 - SEDAÇÃO SEDAÇÃO Ponto Localização Indicações para o Aplicação Clínica caso C7 CS6 F2 VB34 VG14 B10 Na dobra transversal do pulso, Na região articular entre os ossos pisiforme e a ulna, na depressão. do lado radial do músculo flexor ulnar do carpo 2 cun acima da dobra transversal do pulso, entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo. Entre o 1º e 2º dedos d pé, proximal a margem da membrana Na depressão anterior e inferior da cabeça da fíbula. Entre os processos espinhais da 7ª vértebra cervical e 1ª vértebra torácica, aproximadamente no nível do ombro 1,3 cun lateral ao ponto VG 15, dentro da linha posterior do couro cabeludo na face lateral do músculo trapézio. Insônia Acalma a mente e o coração e remove a obstrução do meridiano. Rouquidão, peso no Regulariza a circulação do Q.I. e ombro e nas costas, pacifica o Wei, acalma o Xin e a constipação e insônia. mente e alivia a dor. Inchaço e dor nos olhos, Alivia o Gana e regulariza a cefaleia, insônia, visão circulação do Q.I. Atua para a turva e fraca dor e o relaxamento da musculatura. Atrofia muscular, É um dos oito pontos influentes dormência e dor em relacionados aos tendões. membros inferiores e Suaviza o Gan, promove a ombros, dor nas regiões função do Dan, elimina o calor e do estomago e entorse a umidade, fortalece a região do pescoço lombar e as extremidades inferiores . Atua para o relaxamento da musculatura. Rigidez no pescoço, Dissipa o vento e o frio, remove pressão e sensação de as obstruções dos meridianos, peso na cabeça regulariza a circulação de Q.I., impede a ascendência irregular do Q.I., acalma a mente e alivia espasmos. Excesso de yang. Cefaléia, rigidez e contraturas do pescoço, dor no pescoço, ombro e nas costas. Elimina o vento, removem às obstruções dos colaterais, desobscurece a mente e interrompe a dor. Fonte: ESCOLA de Medicina Tradicional Chinesa (Beijing.et.al.,1995. DING, 1996 e PINHO, 2004) 36 O estudo de Karst et al (2000) teve como objetivo avaliar o papel dos mecanismos musculares na cefaleia crônica tipo tensão (CCTT), com o uso de acupuntura com agulhas e das alterações provocadas pela aplicação da mesma no limiar de dor à pressão (LDP) dos pacientes afetados. A técnica da acupuntura foi escolhida pelo fato de já ter mostrado resultados positivos em outras síndromes dolorosas mio faciais. Os resultados terapêuticos e preventivos da acupuntura são obtidos através da promoção da circulação livre de Qi. e do sangue estimulando os pontos e meridianos. (Escola de Medicina Tradicional Chinesa de Beijing et al., 1995). A acupuntura trata o paciente através de seu equilíbrio energético, propiciando o retorno da normalidade em todo organismo, não apenas energeticamente, mas também químico-biológico, pois esta energia do corpo que manipulamos, através dos estímulos de pontos específicos, comanda toda a fisiologia do nosso organismo. (AGOSTINHO, 2004) Para esta pesquisa foram utilizadas agulhas filiformes fabricadas com aço inoxidável tamanho 0,30 x 0,40mm. A inserção das agulhas foi realizada até a paciente obter o QI. Quanto à esterilização dos equipamentos (agulhas, bandeja e pinça), foram mantidos todos os cuidados descritos no Manual de Biossegurança em Acupuntura (NOGUEIRA & MAKI, 2003). O estudo foi realizado em 39 pacientes com idade média de 49 anos, com CCTT, de acordo com a classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia (lHS). Estes, foram cuidadosamente examinados e acompanhados durante 4 semanas antes do tratamento, durante o mesmo, e mais 6 semanas após seu término. O tratamento consistiu em duas sessões de acupuntura semanais, durante cinco semanas seguidas, resultando num total de 10 aplicações. Durante este período, os pacientes mantiveram suas rotinas, porém, anotando o consumo diário de analgésicos, intensidade da dor (medida por escala visual análoga- EVA, que ia de 0 = sem dor, a 10 = máximo de dor), local e duração dos ataques de cefaleia. Os pacientes também eram solicitados a mensurar suas impressões clínicas global (1CG), segundo uma escala (de - 4 a + 4) idealizada pelo Instituto Nacional de Saúde Mental americano, (perfil de saúde Nottingham, questionário Freiburg de convívio com enfermidades e escala von Zerssen de depressão) para avaliar os parâmetros de qualidade de vida. Os 39 pacientes foram divididos em dois grupos, de forma randomizada, 37 ficando 18 deles no grupo controle (placebo) e 21 no grupo teste (acupuntura verdadeira). Para a realização do estudo, o limiar de dor à pressão dos pacientes foi mensurado (antes, durante e 6 semanas após as sessões de acupuntura) com o uso de um ergômetro com uma sonda pressão-sensitiva na ponta, que era colocada perpendicularmente à pele do paciente na região temporal, bilateralmente, onde, por meio de palpação, se encontrasse a parte mais proeminente do músculo temporal. Os pacientes eram orientados a apertar um botão assim que a pressão aplicada se tornasse doloroso. Quando isso ocorria, a pressão era anotada e cessada. O processo era repetido por 3 vezes e considerava-se a média dos valores obtidos. O estudo foi duplo-cego, uma vez que nenhum daqueles que realizaram o acompanhamento dos pacientes, as medidas de limiar de dor a pressão e as análises estatísticas sabiam quem integrava um ou outro grupo (teste ou placebo). Para se assegurarem de que os pacientes no poderiam distinguir entre a aplicação real da acupuntura e o grupo placebo, os autores desse trabalho colocavam sobre cada ponto de acupuntura a ser utilizado uma espuma elásticas em forma de cubo através dos quais as agulhas eras. inseridas. As agulhas utilizadas no grupo eram inseridas somente até que o paciente sentisse a '' picada'' enquanto que as agulhas usadas no grupo teste eram agulhas comuns de acupuntura , inseridas até camadas teciduais mais profundas. Os acupontos utilizados neste estudo foram VB 20, IG 4, F 3 e, dependendo dos sintomas apresentados e do local dos pontos sensíveis a pressão, os acupontos VB 8, VB 14, VB 21, VB 41, B 2, B 10, B 60, P 7, TA 5, E 8. E 36, E 44, DM 20 e Extra 1 eram utilizados, sendo colocadas no máximo 15 agulha, que permaneciam no local por 30 minutos. Antes do início do estudo não foram encontradas diferenças significantes nos valores de referência (iniciais) entre grupo controle e grupo teste em relação à EVA e frequência dos ataques de cefaleia e parâmetros de qualidade de vida. Porém, após as intervenções sofridas ocorreram alterações nestes valores. O LDP foi aumentado em todos os pacientes, logo após o término do tratamento e 6 semanas mais tarde, porém de forma insignificante no grupo controle e de forma significante no grupo teste. Nos dois grupos houve uma importante redução dos valores da EVA, entretanto, sem diferenças significativas entre eles. Os parâmetros de qualidade de vida se mantiveram inalterados em ambos os grupos. Segundo os autores Karst e Fink (2000), os efeitos do tratamento com 38 acupuntura são compostos de três fatores: efeito placebo (certamente obtido neste estudo pois os pacientes não eram capazes de diferenciar entre aplicação real ou falsa da acupuntura), respostas fisiológicas não específicas a simples perfuração da pele e respostas específicas à estimulação dos acupontos escolhidos para o tratamento. Os resultados obtidos nesta pesquisa, semelhantes aos de outros estudos já realizados, suportam a hipótese de que a CCTT, provavelmente, é mais causada por um sistema endógeno de controle da dor anormal do que por problemas miofasciais dos músculos pericraniais, que podem existir independentemente da ocorrência desta doença, sendo apenas mais frequentes nestes casos do que em indivíduos saudáveis. Em outras desordens miofasciais a acupuntura já mostrou benefícios no que diz respeito à redução da sensibilidade muscular, por seu efeito segmentar e local. Todavia, a questão levantada e porque os mecanismos de ação heterosegmentares da acupuntura não produzem seus efeitos benéficos em casos de CCTT neste trabalho ou em outros já realizados. Uma das supostas razões é que o sistema endógeno de controle da dor nos casos de CCTT esteja prejudicado a ponto de tornar impossível para a acupuntura compensar este mau funcionamento. Quadro 3 – Tabela simplificada de resultados obtidos Placebo Teste Avaliações EVA ,3 CG ,7 .9 .2 ,8 ,1 2,8 2,0 6,0 ,3 ,0 ,6 ,3 7,5 2,1 Frequência 7,2 DP esque 73,2 66,6 29,1 60,0 PD direito 54,7 58,9 12,9 66,2 1,2 ,3 Analgésico 0,2 ,3 ,4 3,7 0= valores iniciais: 1 = ultimo dia de tratamento ; 2=6 semanas após o tratamento Fonte: (KARST et. al, 2001) Karst et. al, (2001) realizaram outro estudo de examinar se o tratamento com acupuntura em pontos locais e distantes seria capaz de alterar ou aprimorar os parâmetros de avaliação da cefaleia tipo tensão (CIT), como a escala visual análoga 39 (EVA), as impressões clinicas globais (ICG), a frequência dos ataques, o consumo de analgésicos ou os níveis de depressões. O estudo foi realizado em 69 pacientes com idade media de 48,1 anos, portadores de CTT, de acordo com a classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia (1HS). Estes foram cuidadosamente examinados e acompanhados durante 4 semanas antes do tratamento, durante o mesmo, e mais 5 meses apos seu término. O tratamento consistiu em duas sessões de acupuntura semanais, durante cinco semanas seguidas, resultando num total de 10 aplicações. Durante este período, os pacientes mantiveram suas rotinas, porém anotando o consumo diário de analgésicos, intensidade da der (medida por escala visual análoga - EVA, que ia de 0 = sem dor, a 10 = máximo de dor), local e duração dos ataques de cefaleia e frequência dos mesmos (número de dias por mês com dor de cabeça). Os pacientes também eram solicitados a mensurar suas impressões clinica globais (ICG), segundo uma escala idealizada pelo Instituto Nacional de Saúde Mental americano e preencher alguns formulários (perfil de saúde Nottingham - PSN, questionário Freiburg de convívio com enfermidades 1 e 5- QFCE, escala von Zerssen de depressão - EvZD, questionário da vida diária EQVD, escala de qualidade de vidaEQV) para servirem de parâmetros para a avaliação da qualidade de vida. Antes do início do estudo não foram encontradas diferenças significantes nos valores de referência (iniciais) entre grupo controle e grupo teste em relação à EVA e frequência dos ataques de cefaleia. Porém, após o tratamento houve uma significante melhora nestes dois parâmetros a cada avaliação, mas sem diferenças importantes entre o grupo teste e placebo. Em contraste, a EVA média (num período acima de 4 semanas) não se alterou significantemente, sugerindo que a redução da frequência dos ataques é mais provável que a redução da intensidade destes. Os parâmetros de qualidade de vida (ICQ, perfil de saúde Nottingham) sofreram melhora significante, porém moderada, após o tratamento real (grupo teste). Nenhuma outra alteração significante pode ser observada no que diz respeito às outras variáveis avaliadas Zhao et. al. (2005) a acupuntura (ACP) é modalidade terapêutica da Medicina Tradicional Chinesa. O método baseia-se em aplicação de agulhas em vários pontos do corpo. 40 13 CONCLUSÃO Foi possível observar as seguintes conclusões: Há um consenso entre os autores citados neste trabalho os quais relatam que a acupuntura está cada vez mais respaldada em evidências científicas. Que a técnica da acupuntura pode ser usada como técnica associada a outros tratamentos ou de forma única e exclusiva no controle e /ou tratamento da cefaléia. Demonstram a utilização de outras técnicas em conjunto com a acupuntura como recurso terapêutico não farmacológico. Maior tempo de duração em seus efeitos positivos em reduzir a freqüência e a gravidade da cefaleia. Portanto, acredita-se que o presente estudo deva ser utilizado como base para novos conhecimentos, já que não se resume apenas a um único resultado, fazendo-se necessário uma maior investigação científica para seu melhor reconhecimento. Sugere-se, então, a continuação de pesquisas sobre o assunto, objetivando qualificar o atendimento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. 41 REFERÊNCIAS AGOSTINHO, Gilberto. Acupuntura para Enxaqueca e Cefaléia. São Paulo, 2004. AUTEROCHE, B.; NAVAILH, P. O Diagnóstico na Medicina Chinesa. 2ed. São Paulo: Oficinas Gráficas da Organização Andrei Editora Ltda, 1992. BALDRY, P E; THOMPSON, J W. Acupuntura, pontos-gatilho e dor. Ed. Roca, 2007. BORDINI, C. A. Cefaléia do Tipo Tensional. In:______. Retratos da enxaqueca e das cefaleias primárias. São Paulo: Lemos 2001. p. 59-64. CARNEIRO, N. M. Acupuntura e dores de cabeça, Revista Brasileira de Acupuntura. SMBA- Sociedade Brasileira de Acupuntura;1996, v.3; n.4.1 Congresso da Flasma – Federação Latino Americana de Sociedade Medica de Acupuntura. CARVALHO, M. M. M. J. de. Dor – Um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus, 1999. CINTRACT, M. Curso rápido de acupuntura. Ed. Andrei, São Paulo, 1982. COCHRANE, T. A. "Diagnóstico e Tratamento das cefaléias em adultos na Atenção Primária à Saúde." Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade 2005. DARELLA, M. L. Efeitos da acupuntura sobre a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em pacientes na dor crônica em ambulatório da rede pública de Florianópolis. 2000. 130 p. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) -Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. ERNST, E; WHITE, A. Acupuntura: uma avaliação científica. 1ed. São Paulo: Manole, 2001. ESCOLA de Medicina Tradicional Chines de Beijing; Escola de Medicina Tradicional Chinesa de Shanghai; Escola de Medicina Tradicional Chinesa de Nanjing; Instituto de Acupuntura da Academia de Medicina Tradicional Chinesa. Fundamentos Essenciais da Acupuntura Chinesa. São Paulo: Ícone, 1995. EZZO, J.; BERMAN, B.; HADHAZY, V.A.; JADAD, A.R.; LAO, L.; SINGH, B.B. Is acupunture effective for the treatment of chronic pain? Inn: CHRIST, C.D; Acupuntura e Dor Crônica. Disponível em: http://www.saudetotal.com/mtc/monografias/001.htm. Acesso: 16 jun. 2012. FERREIRA, M. V. Acupuntura.org. Rio de Janeiro, 1999. Disponível em: http:///www.acupuntura.org. Acesso: 11 jun. 2012. FISHER P, VAN HASELEN R. Acupuncture for chronic headache in primary care: large, pragmatic, randomised trial. NY USA. Mar, 2004. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15023828 FLORES, A. M. N.; COSTA JUNIOR, A. L. O manejo psicológico da dor de cabeça tensional. Psicol. Cienc. Prof. Brasília, v. 24, n. 3, p. 24-33, set. 2004. 42 GOMES, D. BORGES, D., DRUSUS, P., SOUDA, E. de; ANTONIO, F.; CHIERICI, F. Dor – Fisiopatologia da dor por nocicepção. UFMG – Departamento de Fisiologia e Biofísica – Instituto de Ciências Biológicas. Minas Gerais, 2005. HSING, Wu Tu. Acupuntura e Dor Crônica. Disponível em: http://www.saudetotal.com/mtc/monografias/001.htm. Acesso: 11 jun 2012. HOLROYD, K. A.; O'DONNELL, F. J.; STENSLAND, M.; LIPCHIK, G. L.;CORDINGLEY, G. E.; CARLSON, B. W. Management of chronic tension – type headache whit tricyclic antidepressant medication, stress management therapy and their combination: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, HUA TUO Revista Brasileira de Acupuntura - SMBA - Sociedade Brasileira de acupuntura – v.3, n. 4, 1990 KANSAON M. Cefaléia. Disponível em: <http://www.infomed.hpg.ig.com.br/cefaleia.html>. Acesso: 12 ago. 2012. 285, n. 17, p. 2208-2215, 2001. KARST M, REINHARD, M., THUM P., WIESE B., ROLLNIK J., FINK M., Needle acupuncture in tension-type headache: a randomized, placebo-controll ed study. Cephalalgia v.21,n.6,p.637-42,2001 KIDSON, R. Acupuntura para todos: o que esperar desta técnica milenar e como obter melhores resultados. Rio de Janeiro: Nova Era, 2006. KRYMCHANTOWSKI, A. V. Cefaleias. Revista Brasileira de Medicina. São Paulo, v. 58, p. 59-79, dez. 2001. LEVITT, E. E.; WALKER, F. D. Evaluation of acupunture in the treatment of chronic pain. Inn: CHRIST, C., D., HSING, Wu Tu. Acupuntura e Dor Crônica 2005. Disponível em: http://www.saudetotal.com/mtc/monografias/001.htm. Acesso: 11 jun 2012. LIN, C. A; HSING W.T; PAI H.J. Acupuntura: prática baseada em evidências. Rev Med (São Paulo). v.87, n. 3, p. 162-5 , 2008 MACIOCIA, G. The practic of chinese medicine: The treatment of diseases with acupunture and chinese nerbs. v.02,n.01,p.55,2004. MELZACK, R.; WALL, P. Pain mechanisms: a new theory. Inn: ERNST, E., WHITE, A., Acupuntura: uma avaliação científica. 1ed. São Paulo: Manole, 2001. MAO-LIAG, Acupuntura chinesa e moxibustão. São Paulo: Roca, 2001 NETTER, F. H. Muscle Contraction Headache. In: ______The Ciba Collection of medical illustrations.New York: Ciba-Geigy Corporation, 1986. p. 32-33. NOGUEIRA, I.,A., MAKI, R., Manual de Biosegurança em Acupuntura. Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2003. PAI,H.J.Clínica Hong. São Paulo, 2004. Disponível em: http://www.clinicahong.com.br. Acesso: 11 agos 2012. 43 PINTOV, S., LAHAT E., ALSTEIN M., VOGEL Z, BARG J. Acupuncture and the opioid system: implications in management of migraine. Pediatric Neurology v.17, n.12, p.33,1997 RABELLO, G. D.; FORTE, L. V.; GALVÃO, A. C. R. Avaliação clínica da eficácia da combinação paracetamol e cafeína no tratamento de cefaleia tipo tensão.Arq.NeuroPsiquiatr., v. 58, n. 1, p. 90-98, 2000. RAFFAELLI JR., E. Cefaléia x analgésicos. Pharmacia Brasileira, set./out. 2000. RAFFAELLI JUNIOR, E.; MARTINS, O. J.Dor de Cabeça: o que se diz... o que se sabe... 4. ed. São Paulo: Lemos 2002. RODRIGUES, Izair Jefthé. Cefaleia Tipo Tensional – Terapia com Acupuntura. Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Medicina de São Paulo. Curso de Acupuntura. 2001. ROLLNIK, J. D. et. al. Coping strategies in episodic and chronic tensiontype.Headache, v. 41, p. 297-302, 2001. ROSS, J. Sistemas de Órgãos e Vísceras da medicina Tradicional Chinesa. São Paulo: Editora Roca, 1994. 15: 183-194. SILBERSTEIN S. D.; LIPTON R. B.; GOADSBY P. J.Headache in clinical practice .Oxford: Isis Medical Media, 1998. SUSMANN. D. J. - Acupuntura, Teoria e Prática. Editora Kier, S.A 1973 STUX, G.; POMERANZ, B. Bases da Acupuntura . 4.ed. São Paulo: Premier, 2004. UMLAUF, R. Analysis of the main results of the activity of the acupuncture department of faculty hospital. Brno-Bohunice, 1988. VICKERS, AJ., REES, R.W., ZOLLMAN, C.E., MCCARNEY, R., SMITH, C.M., ELLIS, N. ABC of complementary medicine: acupuncture. BMJ. 2004. WANNMACHER, L.; FERREIRA M. B. C. Enxaqueca: mal antigo com roupagem nova. Boletim Uso racional de medicamentos temas selecionados, Brasília, v. 1, n. 8, p. 1- 6, jul. 2005. WEN, T. S. Manual Terapêutico de Acupuntura. São Paulo: Editora Manole, 2008. WINK, S.; CARTANA M.H. F, Promovendo o autocuidado a paciente com cefaleia por meio da perspectiva oriental de saúde. Revista Brasileira de enfermagem, Brasília. Mar, 2005. p 225-8 XINNONG, C., HSEEN, Lo S. Acupuntura e Moxibustão Chinesa. São Paulo:Roca, 1999. YAMAMURA, Y. Acupuntura tradicional: a arte de Inserir. 2. ed. São Paulo: Roca,2009. YUN-TA,MA; MILA, Ma., ZANGHEE, Cho. Acupuntura para controle da dor: um enfoque integrado. [tradução Maria Inês Garbino Rodrigues]. São Paulo: Ed.Roca, 2006. 44 ZHAO L; GUO Y; WANG W; YAN L.,J. Systematic review on randomized controlled clinical trials of acupuncture therapy for neurovascular headache. Acupuncture and Moxibustion College, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin. Disponível em:(http://bases.bireme.br/cgi- bin/wxislind.exe/iah/online/) Acesso em: (12 agos. 2012)
