1. HISTÓRICO DO PACIENTE B.B.A.C, 21 anos, caucasiana

1. HISTÓRICO DO PACIENTE
B.B.A.C, 21 anos, caucasiana, solteira, natural de Manaus-Am, acadêmica de
enfermagem e de administração, estagiária de administração em meio período.
Paciente relata que sofre de gastrite, refluxo gástrico e hérnia de hiato desde os 16
anos, e que as patologias lhe acometem em períodos estressantes. Durante suas
crises sofre de uma dor intensa na região epigástrica, anorexia, hipotensão, présíncope, síncope e gosto amargo na boca. Atualmente tanto o refluxo quanto a
hérnia de hiato não se manifestam mais, somente a gastrite lhe incomoda. Refere ter
feito tratamento com Omeprazol e Ranitidina logo que as patologias se
manifestaram mas interrompeu o tratamento porque os medicamentos lhe causavam
reações como confusão mental. As crises duram entre 4 e 24 horas, não mais que
isso. Durante as crises faz uso apenas de Buscopam e repousa. Atualmente não faz
tratamento nenhum. Refere nunca ter feito uma dieta adequada e, segundo a família
da paciente ela não se alimenta bem, por vezes faz apenas 2 refeições por dia
relatando não sentir fome. Relata que na infância foi uma criança obesa e começou
a perder peso aos 16 quando descobriu que sofria de gastrite causada pela infecção
pelo agente H. pilori. A sua alimentação é rica em carboidratos, proteínas e
gorduras. Não pratica exercícios físicos, não consome álcool nem é tabagista.
Relata não estar satisfeita com sua aparência física e se acha gorda, mesmo
estando no peso ideal. De acordo com a paciente, existem casos de câncer de
estômago na família, e outros parentes de 1° grau sofrem de gastrite nervosa.
1.1 Exame Físico
Sinais vitais:
Pulso: 70 bpm, R: 20 bpm, PA: 110x80 mmhg, TA: 36,5
Cabeça e Pescoço:
Consciente, orientada no tempo e no espaço, cabelos pretos em pouca
quantidade, apresentando queda, ausência de lesões no crânio e face,
apresentando face com movimentos normais, abertura ocular espontânea sem
alterações onde se não se evidencia nenhuma anormalidade, pupilas esocorias,
nariz sem coriza, acuidade auditiva direita e esquerda normais. Fala normal,
cavidade bucal língua papilada e corada, mucosas orais úmidas e coradas, com
dentes limpos sem mau hálito, arcadas dentaria superior e inferior normal, rede
ganglionar normopalpável. Refere cefaléia na região lateral esquerda da cabeça.
Pele pálida.
Tórax e Pulmões
Tórax simétrico, com expansibilidade torácica bilateral, ausculta pulmonar com
murmúrios
vesiculares
fonético,
normopercutível,
respiração
torácica
sem
alterações, com presença de murmúrios vesiculares.
Aparelho Cardiovascular
Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas hipofonéticas em dois tempos. Tempo de
enchimento capilar inferior a dois segundos, pulsos periféricos rítmicos cheios e
normocárdicos.
Abdômen
Abdômen simétrico, apresentando dor profunda em cólica, propagando-se para
região hipocondríaca esquerda. A dor piora quando a palpação é feita profunda.
Membros superiores
Unhas limpas, apresentando descamação, braço e antebraço sem cicatriz, pele
integra sem lesões, pálida, rede venosa visível com baixo tônus muscular
.
Membros inferiores
Pele íntegra, não foi evidenciada nos membros inferiores nenhuma alteração,
pés sem alterações, unhas limpas, membros inferiores com musculatura eutrófica e
eutônica, com movimentos preservados.
Queixas: Dor e incomodo durante o exame físico do abdômen, referindo azia e
náuseas.
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
a) Nutrição Alterada: Menor que as Necessidades Corporais
Definição - Ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer as necessidades
metabólicas.
Características Definidoras – Aversão ao ato de comer, conceitos erradosfalta
de interesse na comida, relato de ingestão inadequada de alimentos menor que a
PDR.
Fatores Relacionados – imagem pessoal distorcida, falta de tempo
b) Dor Crônica Relacionada com a Mucosa Gástrica Irritada
Definição – Experiência sensorial e emocional que surge de lesão tissular real
ou potencial ou descrita em termos de tal lesão, de inicio súbito ou lento, de
intensidade intensa ou leve, recorrente ou constante, sem termino antecipado ou
previsível e com duração de mais de seis meses.
Características Definidoras - anorexia, comportamento de proteção, fadiga, foco
em si próprio, irritabilidade, relato verbal de dor, agitação.
Fatores Relacionados – agentes lesivos biológicos, incapacidade psicossocial
crônica.
c) Náusea
Definição – sensação subjetiva desagradável, semelhante a uma onda, na parte
de trás da garganta, no epigástrio ou no abdome, que pode levar ao impulso ou
necessidade de vomitar.
Características Definidoras – aversão a comida, gosto amargo na boca, salivação
aumentada
Fatores Relacionados – Irritação gástrica, mucosa gástrica irritada, dor.
3. PLANEJAMENTO E METAS
As principais metas no tratamento deste paciente são: prevenção de alimentos
irritativos, ingestão adequada de alimentos e nutrientes, manutenção do equilíbrio
hídrico, alívio da dor, consciência do tratamento nutricional e diminuição do estresse.
4. PRESCRIÇOES E CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Reduzindo a Ansiedade
O paciente pode estar ansioso por causa da dor e das modalidades no tratamento
planejado. A enfermeira usa uma abordagem calma para examinar o paciente e para
responder a todas as perguntas da maneira mais completa possível. É importante
explicar todos os procedimentos e tratamentos com base no nível de compreensão
do paciente.
Promovendo a Nutrição Ótima
A enfermeira fornece orientações adequadas ao tratamento da Gastrite Crônica
apresentada pelo paciente. O paciente não deve ingerir nenhum alimento irritativo a
mucosa gástrica. Deve evitar: carnes processadas, peixes processados e salgados,
temperos industrializados, patês, queijos, salgadinhos industrializados, margarina ou
manteiga, leite, álcool, sucos concentrados, alimentos estimulantes como café, chá
mate, chá preto, grãos em geral. Deve preferir: água, chá de frutas e ervas, sucos de
frutas diluídos, frutas, gelatinas, mingau, leite e iogurte desnatados ou light, queijos
brancos, carnes brancas e magras, purês, batata, mandioquinha, geléia, mel, sopas
vegetais e carne. A enfermeira desencoraja o consumo de bebidas cafeinadas, pois
a cafeína é um estimulante do SNC e aumenta a produção de Pepsina. Também é
importante desencorajar o consumo de álcool, tabaco e nicotina.
Promovendo o Balanço Hídrico
A ingesta e o débito liquidos devem ser monitorados para detectar os sinais
iniciais de desidratação.a enfermeira deve ficar alerta para quaisquer indicadores de
gastrite hemorrágica, os quais podem incluir hematêmese, taquicardia e hipotensão.
Aliviando a Dor
As medidas para ajudar a aliviar a dor incluem instruir o paciente a evitar
alimentos e bebidas que possam ser irritantes para a mucosa gástrica, bem como
sobre o uso correto dos medicamentos para aliviar a gastrite crônica. A enfermeira
deve avaliar regularmente o nível de dor do paciente e a extensão do conforto obtido
com o uso de medicamentos e a prevenção de substâncias irritantes.
Além destas prescrições, deve-se também:

Promover o conforto da paciente;

Orientar a família;

Tranqüilizar a paciente e a família;

Ensinar o autocuidado a paciente;

Fazer uso de dieta liquida ou pastosa durante as crises;

Administrar medicação conforme a prescrição médica;

Administrar líquidos EV visando melhorar o equilíbrio hídrico eletrolítico;

Capacitar o paciente para o cuidado continuado.
5. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Resultados Esperados do Paciente
1. Exibe baixo nível de ansiedade
2. Evita ingerir alimentos irritantes ou bebidas cafeinadas ou álcool
3. Mantém o balanço hídrico
a. Apresenta ingesta oral de liquidos de pelo menos 1,5 L por dia
b. Ingere seis a oito copos de água por dia
c. Apresenta débito urinário de aproximadamente 1L por dia
d. Demonstra turgor cutâneo adequado
4. Adere ao regime médico
a. Seleciona alimentos e bebidas
b. Toma medicamentos de acordo com a prescrição
5. Relata menos dor