Diabetes Mellitus e Gravidez Autor: Thomas Moore R, MD

Diabetes Mellitus e Gravidez
Autor: Thomas Moore R, MD, Presidente, Professor do Departamento de Medicina
Reprodutiva, Universidade da Califórnia em San Diego School of Medicine
Contribuinte Informação e Divulgação
Atualização: 01 de junho de 2010
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Referências
Leitura
Introdução
Antecedentes
Anormal regulação da glicose materna ocorre em 3-10% das gestações. Estudos sugerem que a
prevalência de diabetes mellitus (DM) entre as mulheres em idade fértil está aumentando nos
Estados Unidos. Este aumento é acreditado para ser atribuído a estilos de vida mais
sedentário, mudanças na dieta, continuou a imigração de populações de alto risco, ea
epidemia virtual da infância e da adolescência a obesidade , que hoje está em evolução nos
Estados Unidos. diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como intolerância à glicose de
graus variáveis com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. diabetes mellitus
gestacional contas por 90% dos casos de diabetes na gravidez. Mellitus tipo II contas diabetes
por 8% dos casos de diabetes na gravidez, e dada a sua crescente incidência de doenças
preexistentes, o diabetes mellitus atinge hoje 1% das gestações.
Os bebês de mães com diabetes pré-existente experiência dobro do risco de lesão grave ao
nascer, o triplo da probabilidade de cesariana, e quadruplicar a incidência de internações
hospitalares na unidade de terapia intensiva neonatal. Estudos indicam que o risco dessas
doenças é diretamente proporcional ao grau de hiperglicemia materna. Por esta razão, o fetal
e neonatal excesso de morbidade atribuível à diabetes na gravidez deve ser considerada
evitável com diagnóstico precoce e terapias de tratamento eficaz.
Fisiopatologia
metabolismo materno-fetal em uma gravidez normal
Com cada mamada, a gestante sofre uma série complexa de ações hormonais maternas (ou
seja, um aumento da glicose no sangue, a secreção de insulina do pâncreas secundária,
glucagon, somatomedinas, e catecolaminas adrenais). Esses ajustes garantir que uma ampla
oferta, mas não excessiva, de glicose está disponível para a mãe eo feto. As principais
características desta complexa interação incluem o seguinte:
•Em comparação com indivíduos não-grávidas, mulheres grávidas tendem a desenvolver
hipoglicemia (glicemia média = 65-75 mg / dL) entre as refeições e durante o sono. Isso ocorre
porque o feto continua a chamar a glicose através da placenta da circulação materna, mesmo
durante períodos de jejum. hipoglicemia Interprandial torna-se cada vez mais marcada como a
gravidez avança e a demanda de glicose do feto aumenta.
•Níveis de esteróides e hormônios peptídicos placentária (por exemplo, estrógeno,
progesterona, somatomamotropina e coriônica) aumentam linearmente ao longo do segundo
e terceiro trimestres. Como esses hormônios conferir maior resistência à insulina dos tecidos
como os níveis sobem, a demanda por aumento da secreção de insulina aumenta
progressivamente com a alimentação durante a gravidez. Vinte e quatro horas, os níveis de
insulina média é 50% maior no terceiro trimestre em comparação com o estado de não
gravidez.
•Se a resposta à insulina do pâncreas materno é insuficiente, materna e, em seguida, os
resultados da hiperglicemia fetal. Isso normalmente se manifesta como recorrentes episódios
hiperglicêmicos pós-prandial. Estes episódios pós-prandial são mais significativamente
responsável pelo crescimento acelerado exibida pelo feto.
•Surgindo os níveis de glicose materna e fetal são acompanhados pela hiperinsulinemia fetal
episódica. hiperinsulinemia fetal promove o armazenamento de nutrientes em excesso,
resultando em macrossomia. O gasto energético associado à conversão de glicose em excesso
de gordura provoca a depleção dos níveis de oxigênio fetal.
•Estes episódios de hipoxia fetal são acompanhados por picos de catecolaminas adrenais, que,
por sua vez, causa hipertensão, remodelamento cardíaco e hipertrofia, a estimulação da
eritropoietina, hiperplasia de células vermelhas, e aumento do hematócrito. Policitemia
(hematócrito> 65%) ocorre em 5-10% dos recém-nascidos de mães diabéticas. Esse achado
parece estar relacionado com o nível de controle glicêmico e é mediada pela tensão de
oxigênio fetal diminuído. os valores de hematócrito elevado no recém-nascido para liderar
sludging vasculares, má circulação, e hiperbilirrubinemia pós-natal.
Durante uma gravidez saudável, os níveis médios de açúcar no sangue em jejum redução
gradual para um valor extremamente baixo de 74 ± 2,7 mg (SD) / dL. Por outro lado, os picos
de açúcar no sangue pós-prandial raramente ultrapassam os 120 mg / dL. Meticuloso
replicação do perfil normal da glicemia durante a gravidez tem sido demonstrada de reduzir a
taxa de macrossomia. Especificamente, quando duas horas os níveis de glicose pós-prandial
são mantidos por menos de 120 mg / dL, cerca de 20% dos fetos demonstram macrossomia.
Por outro lado, se os níveis pós-prandial alcance de até 160 mg / dL, a taxa de macrossomia
subir para 35%.
Frequência
Race
A prevalência de diabetes gestacional está fortemente relacionada com a raça do paciente e
da cultura.
•As taxas de prevalência são mais elevadas em Africano, hispânicos, americanos nativos e
mulheres asiáticas do que nas mulheres brancas.
•Normalmente, apenas 1,5-2% de mulheres caucasianas desenvolver diabetes mellitus
gestacional, enquanto os nativos americanos do sudoeste dos Estados Unidos podem ter taxas
tão elevadas quanto 15%.
•Em hispânica, Africano americanos, asiáticos e das populações, a incidência é de 5-8%.
•Nestas populações de alto risco, o risco de recorrência com gravidezes futuras tem sido
relatada a ser tão alta quanto 68%. 4 Além disso, aproximadamente um terço irá desenvolver
diabetes mellitus evidente dentro de 5 anos de parto, com risco maior de ter etnias riscos
quase 50%. 5 •A raça também influencia as complicações do diabetes mellitus na gravidez. Por
exemplo, Africano americanos foram mostrados para ter menores taxas de macrossomia,
apesar dos níveis semelhantes de controle glicêmico. Inversamente, as mulheres hispânicas
têm maiores taxas de macrossomia e lesão de parto do que mulheres de outras etnias, mesmo
com tratamento agressivo. 6 , 7
Estados Unidos
Nos Estados Unidos hoje, 21 milhões de pessoas (7% da população) têm algum tipo de
diabetes diagnosticado. 1 Outros 6 milhões de pessoas podem ser diagnosticados. 2 Cerca de
30-10% das gestações nos Estados Unidos são complicadas pelo diabetes, dos quais 90% é o
diabetes gestacional e 8% é pré-existente, insulino-resistentes (ou seja, idade adulta) diabetes.
A incidência de diabetes insulino-resistência está a aumentar acentuadamente nos Estados
Unidos, provavelmente relacionado ao aumento da obesidade da população e mudanças na
etnia.
Além desses fatores que contribuem para um aumento na prevalência de diabetes entre
mulheres em idade reprodutiva, as intervenções médicas durante a gravidez pode aumentar o
risco de desenvolver diabetes gestacional. Um estudo publicado em 2007 demonstrou
aumento da incidência de diabetes gestacional em mulheres que recebem o alfa 17hidroxiprogesterona caproato profilática para a prevenção do parto pré-termo recorrente (de
4,9% no controle para 12,9% em pacientes tratados). 3
Clínica
História
Fetal morbidade com diabetes durante a gravidez
Abortos
•Em todas as mulheres com diabetes mellitus pré-existente, há uma taxa de 14/09% de
aborto.
•Os dados atuais sugerem uma forte associação entre o grau de controle glicêmico antes da
gravidez e taxa de abortamento. Suboptimal controle glicêmico tem sido demonstrado que o
dobro da taxa de aborto espontâneo em mulheres com diabetes. Uma correlação também
existe entre o diabetes mais avançadas e as taxas de aborto. Pacientes com longa data (> y 10)
e mal controlado (hemoglobina glicada superior a 11%), diabetes foram mostrados para ter
uma taxa de abortamento de até 44%. Por outro lado, os relatórios demonstram uma
normalização da taxa de aborto com o controle glicêmico excelente.
Os defeitos congênitos
•Entre a população em geral, defeitos congênitos graves ocorrem em 1-2% da população. Nas
mulheres com diabetes clínico e controle glicêmico subótimo antes da concepção, a
probabilidade de uma anomalia estrutural é aumentada 4 - a 8 vezes.
•Embora relatos iniciais demonstraram taxas de anomalia tão alto quanto 18% em mulheres
com diabetes pré-existentes, 8 relatórios mais recentes, com mais preconceito agressivo e
Relatório de Gestão primeiro trimestre anomalia taxas entre 5,1 e 9,8%. 9 , 10 •Dois terços das
anomalias envolver os sistemas cardiovascular e nervoso central. defeitos do tubo neural
ocorrem 13-20 vezes mais freqüentemente na gravidez diabética. anomalias genito-urinárias,
gastrointestinais e do esqueleto também são mais comuns.
•O fato de que qualquer aumento nos defeitos de nascimento ocorre entre os filhos de pais
que são diabéticas e mulheres que desenvolvem diabetes gestacional após o primeiro
trimestre é notável. Isto sugere que o controle glicêmico periconcepcional é o principal
determinante do desenvolvimento anormal do feto em mulheres diabéticas.
•Quando a freqüência de anomalias congênitas em pacientes com alto ou normal no primeiro
trimestre valores de hemoglobina glicada materna foi comparada com a freqüência em
pacientes saudáveis, a taxa de anomalias foi de apenas 3,4% com valores de hemoglobina
glicosilada (HbA1c) inferior a 8,5%, enquanto os pacientes com pior controle glicêmico no
período periconcepcional (HbA1C> 8,5%) tiveram 22,4% de taxa de malformações. Uma taxa
de malformação global de 13,3% foi relatada em 105 pacientes com diabetes, mas o risco de
entregar um bebê malformado foi comparável ao de uma população normal quando a
hemoglobina glicosilada (HbA1c) foi inferior a 7%. 11 Mais recentemente, em uma revisão de
sete estudos de coorte, os pesquisadores descobriram que pacientes com hemoglobina glicada
normal (0 DP acima da normal), o risco absoluto de uma anomalia foi de 2%. Na 2 DP acima do
normal, esse risco foi de 3%, com odds ratio de 1,2 (1,1-1,4). Como o aumento da hemoglobina
glicada assim como o risco de malformação em uma relação direta. 12 •Porque defeitos
congênitos ocorrem durante o crítico 3-6 semanas após, nutricionais e metabólicas concepção
de intervenção deve ser iniciada bem antes da gravidez começa. Os ensaios clínicos de
cuidados intensivos metabólicos têm demonstrado que as taxas de malformações semelhantes
às da população de diabéticos pode ser conseguido com o controle glicêmico pré-concepcional
meticuloso. 13 estudos posteriores comparando um metabólico intensivo programa de préconcepção ao tratamento padrão com mais de 15 anos de duração demonstraram baixa
mortalidade perinatal (0% vs 7%) e reduziu a taxa de anomalia congênita (14% para 2%). Além
disso, quando o programa de aconselhamento pré-concepcional foi descontinuado, a taxa de
anomalia congênita aumentou mais de 50%. 14 restrição de crescimento
•Embora a maioria dos fetos de mães diabéticas apresentam aceleração do crescimento,
restrição do crescimento ocorre com frequência significativa nas gestações em mulheres com
diagnóstico prévio de diabetes tipo 1.
•O mais importante preditor de restrição do crescimento fetal é a base da doença vascular
materna. Especificamente, os pacientes grávidas com diabetes associado vasculopatia
retiniana ou renal e / ou hipertensão arterial crônica estão em maior risco para restrição do
crescimento.
Aceleração do Crescimento
•corpo armazena a gordura excessiva, estimulado por entrega excessiva de glicose durante a
gravidez do diabético, muitas vezes se estende até a infância ea vida adulta.
•Aproximadamente 30% dos fetos de mulheres com diabetes mellitus na gravidez são grandes
para a idade gestacional (GIG). No diabetes mellitus preexistente esta incidência parece um
pouco maior, 38%. 6 •Obesidade materna, comum no diabetes tipo 2, parece acelerar
significativamente o risco de bebês em LGA.
•Um estudo sobre os efeitos do ganho de peso em mulheres com diabetes gestacional,
constatou que as mulheres com a condição gestacional ganho de peso foi maior do que no
Instituto de Medicina (IOM), o ganho orientações peso tiveram um risco aumentado de parto
prematuro, de ter uma recém-nascido que foi LGA, e de exigir uma cesariana. 15 A chance de
um recém-nascido seria pequeno para a idade gestacional foi maior entre as mulheres com
diabetes gestacional, cujo ganho de peso estava abaixo as diretrizes de IOM.
obesidade Fetal
•Macrossomia é normalmente definido como um peso acima do percentil 90 para idade
gestacional ou superior a 4000 gramas. Em gestantes diabéticas, macrossomia ocorre em 1545% dos casos, um aumento de 3 vezes de controles normoglicêmicos.
•Os recém-nascidos com experiência excessiva taxas de macrossomia de morbidade neonatal,
como ilustrado por um estudo de Hunter et al, em 1993, que comparou a morbidade neonatal
entre bebês de 230 mulheres com diabetes insulino-dependentes e crianças de 460 mulheres
sem diabetes. Os bebês de mães diabéticas (IDMS) tinha vezes maiores taxas de 5 de
hipoglicemia severa, um aumento de 4 vezes na macrossomia, e um aumento dobrado em
icterícia neonatal. 16 •Nascimento lesão, incluindo a distocia de ombro e trauma do plexo
braquial, são mais comuns entre filhos de mães diabéticas, e fetos macrossômicos estão em
maior risco.
•Os fetos macrossômicos na gestação diabética desenvolve um padrão único de
supercrescimento, envolvendo deposição central de gordura subcutânea na região abdominal
e interescapular. crescimento do esqueleto é muito pouco afetado. Recém-nascidos de mães
diabéticas têm maior circunferência da extremidade do ombro e, uma diminuição da cabeçade-relação do ombro, a gordura corporal significativamente maior ea pele mais grossa
extremidade superior dobras em comparação com crianças controle não-diabéticos com pesos
semelhantes. Desde o tamanho da cabeça fetal não é aumentada durante a gravidez do
diabético mal controlado, mas ombro e circunferência abdominal pode ser sensivelmente
aumentada, o risco de lesões ao feto após a entrega da cabeça (por exemplo, paralisia de Erb)
é significativamente maior.
•Quando a série achados exame ultra-sonográfico de fetos diabéticos são traçados, a
velocidade de crescimento da circunferência abdominal é muitas vezes bem acima do
crescimento em percentis visto em fetos diabéticos e é maior do que a cabeça do feto e centis
fêmur. O crescimento acelerado da circunferência abdominal começa a subir
significativamente acima do normal depois de 24 semanas.
A síndrome metabólica
•A jusante efeitos adversos do metabolismo materno anormal das crias têm sido bem
documentados na puberdade. A intolerância à glicose e níveis séricos de insulina superiores
são mais freqüentes em filhos de mães diabéticas em relação aos controles normais. Até a
idade de 10-16 anos, descendentes de gravidez do diabético tem uma taxa de 19,3% de
intolerância à glicose. 17 •A síndrome metabólica inclui a infância a obesidade infantil,
hipertensão, dislipidemia e intolerância à glicose. Um crescente corpo de literatura suporta
uma relação entre a exposição intra-uterina a diabetes materna e risco de síndrome
metabólica na vida adulta. 18 , 19 •Fetos de mulheres diabéticas que nascem grandes para a
idade gestacional parecem estar em maior risco. 19 O papel dos níveis de glicose
•O excesso de liberação de nutrientes para o feto faz com que a macrossomia ea deposição de
gordura no tronco, mas se os valores de glicemia de jejum ou de pico são mais correlacionadas
com crescimento fetal é menos clara.
•Os dados do Diabetes no início do projeto indicam que a gravidez peso fetal correlaciona-se
melhor com o segundo e terceiro trimestres níveis de açúcar no sangue pós-prandial e em
jejum ou não com os níveis médios de glicose. 20 •Os dados mais recentes do estudo ACHOIS
demonstrado uma relação positiva entre a gravidade da hiperglicemia de jejum materna eo
risco de distócia de ombro, com um aumento de 1 mmol de glicose em jejum conduzindo a um
risco relativo de distócia de ombro de 2,09 (1,03-4,25). 21 •Quando os valores de glicose pósprandial média de 120 mg / dL ou menos, cerca de 20% das crianças podem vir a ser
macrossômicos. Quando os níveis pós-prandial gama tão alto quanto 160 mg / dL, a taxa de
macrossomia pode chegar a 35%.
•Além disso, parece haver um papel para níveis excessivos de insulina fetal na mediação do
crescimento fetal acelerado. No estudo de Simmons et al que compararam soro do cordão
umbilical em recém-nascidos filhos de mães diabéticas e controles, o mais pesado, mais gordo
bebês de gestações diabéticas também foram hiperinsulinêmico. 22 Papel da obesidade
materna
•A obesidade materna tem um efeito forte e independente sobre a macrossomia fetal. O peso
ao nascer é fortemente determinada por fatores maternos que não hiperglicemia, com as
influências mais significativas sendo a idade gestacional, pré-gestação índice de massa
corpórea (IMC), altura materna, ganho de peso da gravidez, a presença de hipertensão arterial
e tabagismo.
•Quando as mulheres que são muito obesas (peso> 300 kg) foram comparadas com mulheres
de peso normal, as mulheres obesas tiveram mais que o dobro do risco de macrossomia em
comparação com as mulheres que estavam com peso normal. Isso pode explicar a falha do
controle glicêmico para evitar completamente a macrossomia fetal em várias séries.
morbidade e lesões do parto
A mortalidade perinatal
•Na gravidez do diabético, a mortalidade perinatal diminuiu 30 vezes desde a descoberta da
insulina em 1922 e assistência obstétrica e infantil intensiva na década de 1970. No entanto, as
actuais taxas de mortalidade perinatal entre as mulheres que são diabéticas permanece
aproximadamente o dobro dos observados na população não-diabéticos.
•Malformações congênitas, síndrome do desconforto respiratório (SDR), e conta
prematuridade extrema para a maioria das mortes perinatais em gestantes diabéticas
contemporânea.
A Tabela 1. Morbidade perinatal na gravidez diabética
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[ FECHAR JANELA ]Tabela Morbidade
Diabetes Gestacional
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Hiperbilirrubinemia
29%
55%
44%
Hipoglicemia
9%
29%
24%
Os problemas respiratórios
3%
8%
4%
taquipnéia transitória
2%
3%
4%
Hipocalcemia
1%
4%
1%
Cardiomiopatia
1%
2%
1%
Policitemia
1%
3%
3%
Morbidade
Diabetes Gestacional
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Hiperbilirrubinemia
29%
55%
44%
Hipoglicemia
9%
29%
24%
Os problemas respiratórios
3%
8%
4%
taquipnéia transitória
2%
3%
4%
Hipocalcemia
1%
4%
1%
Cardiomiopatia
1%
2%
1%
Policitemia
1%
3%
3%
Adaptado da Califórnia Departamento de Serviços de Saúde, 1991
ferimento do nascimento
•Lesões de nascimento, incluindo distocia de ombro e trauma do plexo braquial, são mais
comuns entre filhos de mães diabéticas, e fetos macrossômicos estão em maior risco.
•A maioria das lesões ocorre o nascimento de bebês de mães diabéticas são associados ao
parto vaginal difícil e distocia de ombro. Enquanto distocia de ombro ocorre em 0,3-0,5% dos
partos vaginais em mulheres grávidas saudáveis, a incidência é de 2 - a 4 vezes maior em
mulheres com diabetes. Com o controle rigoroso da glicemia, a taxa de lesão de parto tem sido
mostrado para ser apenas ligeiramente maior que os controles (3,2 vs 2,5%).
•Atualmente, a capacidade clínica para prever a distocia de ombro é pobre. Os sinais de alerta
durante o trabalho (prolongamento do trabalho, suspeita de macrossomia fetal, necessidade
de parto vaginal operatório) predizer com sucesso de apenas 30% desses eventos.
•lesões do parto mais comuns associadas com diabetes são do plexo braquial, lesão do nervo
facial, e cefaloematoma.
Policitemia
•A concentração de hemoglobina venosa central superior a 20 g / dL ou um valor de
hematócrito superior a 65% (policitemia) não é incomum em recém-nascidos de mães
diabéticas e está relacionada ao controle glicêmico.
•A hiperglicemia é um poderoso estímulo para a produção de eritropoietina fetal mediada
pela diminuição da pressão parcial de oxigênio fetal.
•Untreated policitemia neonatal pode promover sludging vascular, isquemia e infarto de
tecidos vitais, como os rins eo sistema nervoso central.
Hipoglicemia
•Aproximadamente 15-25% dos recém-libertos de mulheres com diabetes durante a gestação
apresentam hipoglicemia durante o período neonatal imediato. 23 A hipoglicemia neonatal é
menos freqüente quando o controle glicêmico rígido é mantido durante a gravidez 24 e no
trabalho.
•hipoglicemia pós-natal não reconhecido pode levar a crises convulsivas, coma e danos
cerebrais.
hipocalcemia neonatal
•Até 50% dos bebês de mães diabéticas apresentam baixos níveis de cálcio sérico (<7 mg/100
ml). Com uma melhor gestão da diabetes na gravidez, esta ocorrência foi reduzida para 5% ou
menos.
•Estas mudanças em cálcio parecem ser atribuíveis a um hipoparatireoidismo funcional,
embora a fisiopatologia exata não é bem compreendida.
hiperbilirrubinemia pós-parto
•Hiperbilirrubinemia ocorre em aproximadamente 25% dos filhos de mães diabéticas, uma
taxa de aproximadamente o dobro que em uma população saudável. As causas da
hiperbilirrubinemia em recém-nascidos de mães diabéticas são múltiplos, mas a
prematuridade e policitemia são os principais fatores que contribuem. Aumento da destruição
das células vermelhas do sangue contribui para o risco de icterícia e kernicterus.
•O tratamento desta complicação é usualmente pela fototerapia, mas transfusões de troca
pode ser necessário se os níveis de bilirrubina estão bastante elevados.
Os problemas respiratórios
•Até recentemente, a síndrome da angústia respiratória neonatal (SDR) foi o comum e séria
morbidade na maioria filhos de mães diabéticas. Na década de 1970, a melhoria da gestão
materna pré-natal para o diabetes e as novas técnicas na obstetrícia de tempo e tipo de parto
resultou em um declínio dramático na sua incidência de 31% para 3%. 25 No entanto,
síndrome da angústia respiratória continua a ser uma complicação relativamente evitáveis.
•A maior parte da literatura indica um atraso significativo e bioquímica fisiológica em recémnascidos de mães diabéticas. Tyden 26 e Landon 27 e os colegas relataram que a maturidade
pulmonar fetal ocorreu mais tarde em gestações com controle glicêmico inadequado,
independentemente da classe de diabetes quando as crianças foram estratificadas por níveis
de glicose no plasma materno.
•O feto não diabéticos atinge a maturidade pulmonar em uma idade gestacional de 34-35
semanas. Por 37 semanas de gestação, mais de 99% dos recém-nascidos saudáveis têm perfis
pulmão maduro, avaliados por ensaios de fosfolipídeos. No entanto, em uma gravidez do
diabético, presumindo-se que o risco de desconforto respiratório passou é imprudente após
38,5 semanas de gestação foram concluídos.
•Antes de contemplar todas as entregas antes de 38,5 semanas para que não sejam as
indicações mais urgentes materna e fetal, realizar uma amniocentese para documentar a
maturidade pulmonar.
A morbidade materna
A retinopatia diabética
•Esta é a principal causa de cegueira em mulheres com idade entre 24-64 anos. Alguma forma
de retinopatia está presente em praticamente 100% das mulheres que tiveram diabetes tipo 1
há 25 anos ou mais; destas mulheres, aproximadamente 1 em cada 5 é legalmente cego.
•Um estudo prospectivo demonstrou que, enquanto metade dos pacientes com retinopatia
preexistente deterioração experimentado durante a gravidez, todos os pacientes tiveram
regressão parcial após a entrega e retornou ao seu estado prepregnant por 6 meses após o
parto.
•Outros estudos têm sugerido que a indução rápida do controle glicêmico no início da gravidez
estimula a proliferação vascular da retina. 28 No entanto, quando o efeito total sobre o estado
de gravidez oftalmológico foi considerado, as mulheres com gravidezes tiveram uma
progressão mais lenta da retinopatia do que as mulheres não grávidas, provavelmente devido
à deterioração modesta no estado da retina durante a rápida melhora no controle é
compensada pelo excelente controle durante o resto do a gravidez.
•recomendações de gestão dos atuais incluem encaminhamento de oftalmologia de referência
para gestantes com diabetes, com acompanhamento de acordo com o grau de retinopatia.
A função renal
•Em geral, pacientes com nefropatia subjacente pode esperar graus variados de deterioração
da função renal durante a gravidez. Como o fluxo sangüíneo renal e% de aumento de taxa de
filtração glomerular 30-50 durante a gravidez, o grau de proteinúria também irá aumentar.
•Os estudos mais recentes indicam que a gravidez não mensurável alterar o curso do tempo
da doença renal diabética, nem aumentar a probabilidade de progressão para doença renal
terminal. A progressão da doença renal em pacientes diabéticos parece estar relacionada à
duração do diabetes eo grau de controle glicêmico.
•Os pacientes que usam a bomba de insulina subcutânea, os níveis de glicose média menor do
que aqueles que utilizam injeções intermitentes. O efeito sobre a progressão da nefropatia de
2 anos de controle metabólico estrito mostrou que nenhum dos pacientes tratados na bomba
de insulina evoluíram para nefropatia clínica, enquanto que 5 pacientes com o tratamento
convencional fez.
•Complicações perinatais são muito aumentada em pacientes com nefropatia diabética.
Nascido de parto prematuro, restrição de crescimento intra-uterino e pré-eclâmpsia são
significativamente mais comum em mulheres com nefropatia diabética durante a gravidez.
Hipertensão arterial crônica
•Isso complica cerca de 1 em cada 10 grávidas diabéticas global. Os pacientes com renal
subjacente ou doença vascular da retina estão em um risco substancialmente mais elevado,
com 40% com hipertensão crônica.
•Pacientes com hipertensão arterial crônica e diabetes têm maior risco de restrição de
crescimento intra-uterino, pré-eclâmpsia superposta, descolamento prematuro de placenta, e
curso maternal.
•Baseline determinação da função renal é recomendado em todos os pacientes com diabetes
pré-existente. avaliação da função renal em cada trimestre deve ser realizado naqueles com
doença vascular ostensiva ou que tiveram diabetes há mais de 10 anos.
A pré-eclâmpsia
•Consiste de elevação abrupta da pressão arterial, proteinúria significativa, os níveis
plasmáticos de ácido úrico superior a 6 mg / dL ou evidência de hemólise, elevação das
enzimas hepáticas e plaquetopenia síndrome (HELLP).
•A pré-eclâmpsia é mais freqüente entre as mulheres com diabetes, que ocorre em
aproximadamente 12% em comparação a 8% da população sem diabetes. O risco de préeclâmpsia também está relacionada com a idade materna ea duração do diabetes préexistente. Nos pacientes que têm hipertensão arterial crônica convivendo com o diabetes, préeclâmpsia pode ser difícil de distinguir de elevação da pressão arterial em curto prazo.
•A taxa de pré-eclâmpsia tem sido encontrado para ser relacionado com o nível de controle
glicêmico, com glicemia de jejum (FPG) inferior a 105, a taxa de pré-eclâmpsia foi de 7,8%, se
FPG foi superior a 105, a taxa de pré-eclâmpsia foi de 13,8% . 29 •Nesse mesmo estudo, o
índice de massa corporal pré-gestacionais também foi significativamente relacionada com o
desenvolvimento de pré-eclâmpsia.
Física
Diagnóstico de diabetes
Pacientes com diabetes tipo 1 geralmente são diagnosticados durante um episódio de
hiperglicemia, cetose e desidratação, o que ocorre mais comumente na infância ou na
adolescência, antes da gravidez. O diabetes tipo 1 é diagnosticado raramente durante a
gravidez e na maioria das vezes acompanhada de coma inesperado, pois o início da gravidez
pode provocar instabilidade dieta e controle glicêmico em pacientes com diabetes do
ocultismo. Um teste de gravidez deve ser condenada em todas as mulheres em idade
reprodutiva admitido ao hospital para a gestão de açúcar no sangue.
Diagnosticar 2 resistentes à insulina diabetes tipo é difícil porque durante a gravidez, as formas
graves de diabetes mellitus gestacional têm características clínicas semelhantes. Por outro
lado, não é incomum para as mulheres tentativamente diagnosticado com diabetes mellitus
gestacional no início da gravidez deve ser encontrada para ter de detecção de diabetes após o
parto. Apesar de um primeiro-trimester HbA1C valor de 8% é altamente sugestiva de diabetes
tipo 2 preexistente, o diagnóstico definitivo de diabetes tipo 2 deve ser feita após a gravidez,
usando os 75 gramas, horas de teste de tolerância à glicose-2. 2
Segundo a American Diabetes Association "Padrões de Cuidados Médicos em Diabetes - 2007,"
30 critérios diagnósticos para o diabetes mellitus são as seguintes, e um dos seguintes devem
ser atendidas:
•Os sintomas do diabetes e glicemia casual> 200 mg / dL (11,1 mmol / L). Casual é definido
como qualquer hora do dia sem ter em conta o tempo desde a última refeição. Os sintomas
clássicos de diabetes incluem poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada.
•glicemia de jejum maior que 126 mg / dL (7,0 mmol / L). O jejum é definido como nenhuma
ingestão calórica por pelo menos 8 h.
•glicemia duas horas superior a 200 mg / dL (11,1 mmol / L) durante um de 75 g, 2 horas de
teste oral de tolerância à glicose (TOTG).
Na ausência de hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda, o
diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em um dia diferente.
Pré-diabetes é um termo usado para distinguir as pessoas que estão em risco aumentado de
desenvolver diabetes. Pessoas com pré-diabetes têm glicemia de jejum (IFG) ou tolerância
diminuída à glicose (IGT). Algumas pessoas podem ter tanto glicemia de jejum alterada e
tolerância à glicose diminuída.
•Glicemia de jejum é uma condição na qual o nível de açúcar no sangue em jejum é elevada
(100-125 mg / dL), após um rápido de noite, mas não é alta o suficiente para ser classificado
como diabetes.
•A intolerância à glicose é uma condição na qual o nível de açúcar no sangue está elevado
(140-199 mg / dL após um teste de tolerância de 2 h oral à glicose), mas não é alta o suficiente
para ser classificado como diabetes.
•Pacientes com pré-identificada antes da gravidez devem ser considerados de muito alto risco
de desenvolver diabetes gestacional durante a gravidez. Como tal, eles devem receber a
seleção (primeiro trimestre) adiantada do diabético. Pré-diabetes, glicemia de jejum alterada e
tolerância à glicose não são termos significativos no tratamento de pacientes durante a
gravidez, a menos que exceder os limites de glicose plasmática para diagnóstico de diabetes
mellitus gestacional.
Rastreio de diabetes mellitus gestacional (DMG)
A diabete gestacional ocorre apenas durante a gravidez. O diagnóstico é estabelecido através
de testes de tolerância à glicose.
Fatores de risco para diabetes gestacional incluem a idade materna avançada, etnia,
obesidade, antecedentes obstétricos de macrossomia ou diabetes, e forte história familiar de
diabetes.
O melhor método para o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional continua a ser
controversa. O sistema 2-step é recomendada atualmente nos Estados Unidos. A 50 gramas
teste do desafio de 1 hora de glicose (TGC), é administrada a todas as mulheres grávidas a 2628 semanas, seguido por um de 100 gramas, 3 horas de teste oral de tolerância à glicose
(TOTG) para aqueles com um resultado anormal no teste. Alternativamente, para as mulheres
de alto risco, uma abordagem de uma etapa pode ser usado por processo diretamente ao
TOTG de 100 g, 3 horas.
A sensibilidade do teste de diabetes mellitus gestacional depende do valor limiar usado para o
G-50 do desafio da glicose. As recomendações atuais da American Diabetes Association
"Padrões de Atendimento Médico em Diabetes - 2007" 30 e do Colégio Americano de
Obstetras e Ginecologistas 31 Observe que um valor limite de 140 mg / dL resultados em
aproximadamente 80% de detecção de diabetes gestacional, ao usar um limite de 130 mg / dL
resultados na detecção de 90%. Uma desvantagem potencial de usar o valor mais baixo de 130
mg / dL é praticamente dobrando o número de OGTTs realizada.
Outros exames (por exemplo, HbA1C materna, nível de açúcar aleatória pós-prandial ou de
sangue de jejum, ou nível de frutosamina) não são recomendadas devido à baixa sensibilidade.
Teste de tolerância oral à glicose para diabetes gestacional podem ser resumidas como segue:
•De uma hora devido desafio de 50 g de glicose superior a 130 mg / dL
•Pernoite rápida de 14/08 horas
•O carregamento de carboidratos três dias, incluindo mais de 150 g de carboidratos
•Sentado, não fumar durante o teste
•Dois ou mais valores devem ser atingidos ou ultrapassados para o diagnóstico de diabetes
gestacional.
Tabela 2. Critérios de glicose plasmática para diabetes gestacional
Abrir tabela em uma nova janela
[ FECHAR JANELA ]Tabela Time
100 g de glicose, mg / dL (mmol / L)
Jejum
95 (5.3)
1-h
180 (10.0)
2-h
155 (8.6)
3-h
140 (7.8)
Time
100 g de glicose, mg / dL (mmol / L)
Jejum
95 (5.3)
1-h
180 (10.0)
2-h
155 (8.6)
3-h
140 (7.8)
A triagem para diabetes gestacional durante a gravidez é recomendado, pois menos de 20%
das mulheres com intolerância à glicose significativas durante a gravidez apresentam glicosúria
ou outros sintomas durante a gravidez. No entanto, se a triagem universal de todas as
mulheres grávidas ou na despistagem orientada de pacientes com fatores de risco é mais
eficaz continua a ser controversa. Actualmente, os dois métodos (triagem universal e seletivo)
são empregadas em centros de boa reputação. Em áreas onde a prevalência da resistência à
insulina é de 5% ou superior (por exemplo, do sudoeste e sudeste dos Estados Unidos), a
triagem universal é recomendada.
-Screening primeiro trimestre deve ser realizado em pacientes com fatores de risco durante o
primeiro trimestre, a fim de identificar aqueles com diabetes tipo 2 ocultismo. Em 1995,
quando Moses et al avaliaram a prevalência de diabetes mellitus gestacional em pacientes
com vários fatores de risco, diabetes mellitus gestacional foi diagnosticada em 6,7% das
mulheres em geral, em 8,5% das mulheres com 30 anos, em 12,3% das mulheres com um
preconceito IMC de 30, e em 11,6% das mulheres com história familiar de diabetes em
parentes de primeiro grau. Uma combinação de um ou de todos esses fatores de risco previsto
diabetes mellitus gestacional em 61% dos casos. diabetes mellitus gestacional estava presente
em 4,8% das mulheres sem fatores de risco. 32 Tela de pacientes com qualquer um dos
seguintes fatores de risco para diabetes mellitus gestacional na primeira consulta pré-natal:
•A idade materna mais de 35 anos
•infantil anterior com peso inferior a 4000 gramas
•morte fetal inexplicada anterior
•gravidez anterior com diabetes mellitus gestacional
•forte histórico familiar imediato de NIDDM ou diabetes mellitus gestacional
•Obesidade (> 90 kg)
•valor de glicemia de jejum superior a 140 mg / dL (7,8 mmol / L) ou aleatório glicose valor
maior que 200 mg / dL (11,1 mmol / L)
Pacientes com fatores de risco que têm resultados negativos no primeiro trimestre deve ser
reanalisada a 26-28 semanas. Como a resistência à insulina que provoca hiperglicemia torna-se
cada vez mais prevalente como o terceiro trimestre avança, a situação pode ser perdida
durante os primeiros testes em pacientes que se tornarão intolerantes à glicose depois. No
entanto, a realização do teste tarde demais no terceiro trimestre abrevia o tempo em que a
intervenção metabólica pode ocorrer. Por esta razão, o teste de tolerância à glicose em todos
os pacientes é tipicamente realizada em uma gestação de 26-28 semanas.
Pacientes com um único valor anormal em um teste de 3 horas de tolerância à glicose são
susceptíveis de apresentar algum grau de intolerância à glicose. Quando não tratada, esses
pacientes estão em maior risco de macrossomia e morbidade neonatal. Conseqüentemente, os
pacientes com um único valor anormal devem receber orientação sobre atividade física e
alimentar. Se o valor anormal no TOTG foi obtida antes de 26 semanas, repetir TOTG deve ser
realizada aproximadamente 4 semanas mais tarde.
Se administrado ou 26 semanas de gestação 12, o teste do desafio da glicose pode ser
executada independentemente da ingestão de alimentos recentes (isto é, o estado fora do
jejum). De fato, os resultados de testes realizados em indivíduos em jejum são mais propensos
a ser falsamente elevados do que os resultados dos testes realizados entre as refeições. 33
Um estudo de caso-controle aninhado indicou que outro fator de risco para o
desenvolvimento de diabetes gestacional é a presença de hipertensão antes da gravidez ou
durante a gravidez precoce. 34 O relatório, que analisou 381 mulheres com hipertensão ou
pré-hipertensão (o último a ser definida no estudo como 120-139/80-89 mmHg), bem como
em 942 indivíduos controles, encontraram que as mulheres quem prehypertension existia
antes ou durante o início da gravidez tiveram um risco ligeiramente maior de desenvolver
diabetes gestacional. Mulheres com hipertensão antes ou durante a gravidez precoce,
entretanto, demonstrou um aumento de duas vezes no risco de desenvolver a condição
gestacional.
Causas
Veja freqüência .
Diferenciais
Abdome agudo e Gravidez
Diabetes Mellitus Tipo 2
Insuficiência Renal Aguda
Infecções do pé diabético
Síndrome da Angústia Respiratória
Cetoacidose diabética
Necrose tubular aguda
Nefropatia Diabética
Apendicite
Úlceras diabéticas
Doença auto-imune da tireóide ea gravidez
A perda precoce da gravidez
Colecistite
Restrição do crescimento fetal
Colelitíase
Hipertensão
Insuficiência Renal Crônica
Hipoglicemia
Diabetes Mellitus Tipo 1
Edema pulmonar cardiogênico
Workup
Laboratório de Estudos
•Primeiro trimestre (para além das normais exames laboratoriais pré-natal)
◦A hemoglobina A1C
◦Séricos de uréia
◦Creatinina
◦Hormônio estimulante da tireóide
◦tiroxina livre
◦Spot proporção de proteínas na urina-à-creatinina
◦níveis de açúcar no sangue capilar 4-7 vezes ao dia
•Segundo trimestre
◦Repita o estudo de urina proteína e creatinina em mulheres com elevado valor no primeiro
trimestre
◦Repita HbA1C
◦níveis de açúcar no sangue capilar 4-7 vezes ao dia
•Se a pré-eclâmpsia é sugerida
◦24 horas de recolha de urina
◦Séricos de uréia e creatinina
◦Testes de função hepática
◦O ácido úrico
◦CBC contar com plaquetas
◦Avaliação do bem-estar fetal com teste nonstress, índice de líquido amniótico, crescimento
fetal e Doppler do cordão umbilical e artéria cerebral média
Meltzer et al encontraram que duas etapas de triagem com uma 1 hora, 50 g de glicose tela,
seguido de (se necessário) um teste de tolerância oral à glicose (TOTG), foi superior a um passo
de triagem com um TTOG 75 g. Em um estudo prospectivo, controlado, randomizado, o custo
total por mulher rastreados foi menor com a abordagem em duas etapas, porque muitos
pacientes com diabetes gestacional foram diagnosticados com base no resultado da tela de
glicose de 10,3 mmol / L (185,4 mg / dL ) ou superior, eliminando assim o sangue adicional
empates e tempo necessário para o TOTG. 35
Estudos com imagens
•Primeiro trimestre
◦Sonograma (CCN) para encontros e viabilidade
◦Considere a translucência nucal, se alto risco de defeitos cardíacos (hemoglobina glicada
altas)
•Segundo trimestre
◦sonograma anatomia detalhada entre 18-20 semanas
◦Ecocardiograma fetal se o valor de HbA1c foi elevada no primeiro trimestre
•Terceiro trimestre
◦ultra-sonografia para avaliar o tamanho do crescimento fetal a cada 4-6 semanas 26-36
semanas em mulheres com diabetes pré-existente ostensiva
◦ultra-som para ver em tamanho crescimento fetal, pelo menos uma vez em 36-37 semanas
para as mulheres com diabetes mellitus gestacional (Considere a realização deste estudo com
mais freqüência se macrossomia é sugerido).
Outros testes
•Considere um exame oftalmológico no primeiro trimestre.
•Se o diabetes é de longa data ou associadas com doença microvascular conhecidos, obter
uma linha de base do ECG materno e ecocardiograma.
Procedimentos
Considere uma amniocentese no perfil pulmonar fetal quando o parto está previsto antes da
gestação de 39 semanas.
Tratamento
Assistência Médica
Prepregnancy gestão de mulheres com diabetes pré-existente
Se a redução da morbidade associada ao diabetes neonatal deve ser realizado, o advogado do
paciente antes da concepção e realização de uma avaliação médica de risco em todas as
mulheres com diabetes clínico, e aqueles com história de diabetes gestacional durante a
gravidez anterior.
As principais características de um programa eficaz de gestão de diabetes são os seguintes:
•Realizar uma avaliação minuciosa da função cardiovascular, renal e oftalmológicas.
•Instituir um regime de acompanhamento frequente e regular de ambos os pré-prandial e pósprandial glicemia capilar.
•Existem controvérsias quanto ao facto de os níveis de glicose meta a ser mantida durante a
gravidez, diabéticas devem ser destinadas a limitar a macrossomia ou imitam de perto perfis
de gravidez não-diabéticos. O Workshop Quinta Conferência Internacional sobre Diabetes
Gestacional 36 Atualmente recomenda o seguinte:
◦glicemia de jejum -90-99 mg / dL (5,0-5,5 mmol / L) e
◦glicemia de uma hora pós-prandial inferior a 140 mg / dL (7,8 mmol / L) ou
◦glicemia duas horas pós-prandial inferior a 120-127 mg / dL (6,7-7,1 mmol / L)
As doses de insulina deve resultar em um perfil suave de glicose durante o dia, sem reações de
hipoglicemia entre as refeições ou à noite. Iniciar o esquema com antecedência suficiente para
que a gravidez antes que o nível de hemoglobina glicada é abaixado no intervalo de referência
para pelo menos três meses antes da concepção.
Os pacientes devem tomar uma vitamina pré-natal que contenham pelo menos 1,0 mg de
ácido fólico por dia durante pelo menos três meses antes da concepção para minimizar o risco
de defeitos do tubo neural do feto.
O desenvolvimento da família, financeira, pessoal e recursos necessários para conseguir uma
gravidez bem sucedida é importante. Preste especial atenção aos sistemas de apoio que
permitam bedrest estendida no terceiro trimestre, se necessário.
divulgação de Preferência é útil. Em muitos centros perinatais, os programas de diabetes na
gravidez foco na divulgação para não grávidas em idade reprodutiva das mulheres com
diabetes, a fim de minimizar a morbidade atendente para controlar periconcepcional pobres.
Incentive as mulheres não grávidas para continuar a evitar a gravidez até que seu valor está na
HbA1C dentro do intervalo de referência (<6,5%).
Gravidez de gestão das mulheres com diabetes mellitus
terapia nutricional
•O objetivo da terapia nutricional é evitar grandes refeições simples e alimentos com uma
grande porcentagem de carboidratos simples. Um total de 6 refeições por dia é o preferido,
com três refeições principais e 3 lanches para limitar a quantidade de consumo de energia
para a corrente sanguínea apresentados em qualquer intervalo. Exemplos incluem os
alimentos com carboidratos complexos e de celulose, tais como pães integrais e leguminosas.
•Carboidratos devem responder por mais de 50% da dieta, com proteínas e gorduras também
representa o restante. 30 No entanto, a restrição moderada de carboidratos para 35-40% foi
mostrado para diminuir os níveis de glicose materna e melhorar os resultados maternos e
fetais. 37 •A terapia nutricional deve ser supervisionada por um profissional treinado, de
preferência um nutricionista, com avaliação e aconselhamento dietético formal prevista em
vários pontos. Para as mulheres obesas (IMC> 30 kg / m 2 ), uma restrição calórica 30-33% (a
25 kcal / kg de peso real por dia ou menos) tem sido mostrado para reduzir a hiperglicemia e
triglicerídeos no plasma, sem aumento de cetonúria.
monitoramento da glicose
•A disponibilidade de tiras de teste de glicose capilar tem revolucionado o tratamento do
diabetes, e estes devem agora ser considerado o padrão de atendimento para o
acompanhamento da gravidez. A disciplina de medição e registro do nível de glicose no sangue
antes e depois das refeições tem claramente um efeito positivo na melhora do controle
glicêmico.
•Individualizar a freqüência eo calendário de monitoramento da glicose casa. Um cronograma
típico envolve verificações de glicemia capilar ao acordar pela manhã, uma hora depois do
almoço, antes e depois do almoço, antes do jantar, e ao deitar. Colocar a ênfase na aquisição e
manutenção de acordo com os níveis-alvo de glicose acima mencionados. Excelente controle
glicêmico requer atenção para ambos os níveis de glicose pré-prandial e pós-prandial.
A terapêutica com insulina
•O objectivo da terapêutica com insulina durante a gravidez é conseguir perfis de glicose
semelhantes aos de gestantes não-diabéticas. Dado que gestantes saudáveis manter suas
excursões açúcar pós-prandial dentro de um intervalo relativamente estreito (70-120 mg / dL),
a tarefa de reproduzir esse perfil é requer atenção diária meticulosa pelo paciente eo médico.
•Insulinas lispro, aspart, regular e NPH são bem estudados na gestação e considerados seguros
e eficazes. A insulina glargina é menos bem estudada, e dado o seu efeito farmacológico de
comprimento, pode exacerbar os períodos de hipoglicemia materna. 38 •Conforme a gravidez
avança, a crescente demanda fetal de glicemia de jejum e diminuição progressiva do jejum e
entre-refeição níveis de açúcar no sangue aumenta o risco de hipoglicemia sintomática. Ajuste
para cima das insulinas de ação curta para o controle da glicose pós-prandial picos dentro da
faixa alvo apenas agrava a tendência de interprandial hipoglicemia. Assim, qualquer regime de
insulina em mulheres grávidas requer combinações e intervalo entre as injeções de insulina
bastante diferentes daquelas que são eficazes no estado de não gravidez. Além disso, os
regimes devem ser continuamente modificado, o paciente evolui a partir do primeiro para o
terceiro trimestre e aumenta a resistência à insulina. Esforce-se para permanecer à frente da
crescente necessidade de insulina e aumentar as dosagens de insulina preventivamente.
Bomba de insulina
•Em um grupo seleto de pacientes, o uso de uma bomba de insulina pode melhorar o controle
glicêmico, reforçando simultaneamente a comodidade do paciente. Estes dispositivos podem
ser programados para infundir diferentes níveis basal e bolus de insulina, que mudam sem
problemas, mesmo enquanto o paciente dorme ou está preocupado.
•A eficácia da perfusão subcutânea contínua de insulina na gravidez está bem estabelecida. 39
, 40 Hieronimus et al resultados comparados de 33 mulheres grávidas gerido com bomba de
insulina para 23 de receberem injeções múltiplas, relatórios semelhantes níveis de HbA1c, a
taxa de macrossomia, e as taxas de cesariana. 41 LaPolla et al relataram um pequeno grupo de
25 mulheres tratadas com bomba de insulina na gravidez, em comparação ao tratamento com
insulina convencional (n = 68) e não encontraram 42 diferenças no controle glicêmico, ou os
resultados perinatais. 43 agentes hipoglicemiantes orais - Glyburide 38
•O interesse na geração oral sulfonyurea segundo, gliburida, foi reanimada após relatos de sua
eficácia e segurança. 42 •Glibenclamida é minimamente transportados através da placenta
humana. Este é, provavelmente, em grande parte devido à elevada ligação às proteínas
plasmáticas associado a uma meia-vida curta. 44 , 42 Além disso, um estudo de perfusão da
placenta humana demonstraram transporte glibenclamida ativos do feto para a mãe. 45
•Glibenclamida não deve ser utilizado no primeiro trimestre, porque os seus efeitos, se
houver, sobre o embrião são desconhecidos. A investigação nesta área, embora necessária,
tem sido difícil devido aos conhecidos efeitos teratogênicos dos agentes de primeira geração,
que atravessou facilmente a placenta.
•Um estudo randomizado comparando glibenclamida à insulina foi publicado em 2000,
estudando 404 gestações. Na conclusão deste estudo, não houve diferença entre os grupos na
média da glicemia materna, a percentagem de crianças que eram grandes para a idade
gestacional, o peso ao nascer, ou complicações neonatais. Apenas 4% do braço do estudo
glibenclamida necessária a adição de insulina para atingir controle glicêmico. 42 •Como este
estudo, vários estudos retrospectivos e prospectivos envolvendo mais de 775 gravidezes
concluíram glibenclamida é tão seguro e eficaz como a insulina.
•Todos os estudos que comparam glibenclamida à insulina tradicionais demonstraram níveis
similares de controle glicêmico. A maioria dos estudos não mostram diferenças nos resultados
maternos e neonatais com a glibenclamida.
•As taxas de sucesso para alcançar o controle glicêmico com a glibenclamida variam de 7986%. Estudos avaliando fatores preditores de falha com a glibenclamida citar os seguintes
fatores de risco: idade materna avançada anteriormente idade gestacional, no momento do
diagnóstico, maior quantidade de gestações e paridade, e maior média de glicemia de jejum.
46 , 47 , 48 , 49 •Glibenclamida foi mostrado para ser seguro em aleitamento materno, sem
transferência para o leite humano.
Hipoglicemiantes orais - Metformina
•A metformina é uma biguanida, que funciona principalmente por diminuir a produção de
glicose hepática.
•Metformina atravessa a placenta e do cordão umbilical têm demonstrado níveis mais
elevados níveis ainda que os níveis maternos. 50 •Um estudo retrospectivo inicial de 50
pacientes com metformina foi relativa a aumento das taxas de pré-eclâmpsia e mortalidade
perinatal quando a metformina foi usado no terceiro trimestre. 51 Deve-se notar que, neste
estudo, os pacientes tratados com metformina tinham um IMC maior e também foram mais
velho que o paciente em glibenclamida ou insulina.
•Como este estudo inicial, vários outros estudos retrospectivos e prospectivos, envolvendo
mais de 300 pacientes demonstraram eficácia similar, segurança e resultados maternos e fetal.
Estudos posteriores não confirmaram o aumento das taxas de pré-eclâmpsia ou a mortalidade
perinatal.
•Moore et al compararam o efeito da metformina e glibenclamida em mulheres com diabetes
gestacional que não atingiram controle glicêmico com dieta. Entre os dois grupos, os pacientes
que atingiram controle glicêmico não diferiram com relação à média de jejum e 2 horas de
glicemia pós-prandial. O percentual de mulheres que não alcançar o controle glicêmico e de
insulina necessária diferiu significativamente entre a metformina (n = 26; 34,7%) e
glibenclamida (n = 12; 16,2%) (P = 0,01) grupos, com a taxa de falha de metformina sendo 2,1
vezes maior do que a glibenclamida (intervalo de confiança de 95%, 1,2-3,9). 52 Peripartal
manejo de pacientes com diabetes e fetos
conduta obstétrica pré-natal
•Os objetivos da gestão do terceiro trimestre de gravidez em mulheres com diabetes devem
evitar a morte fetal e asfixia, além de minimizar a morbidade materna e fetal associados com o
parto.
•O acompanhamento do crescimento fetal, é essencial para selecionar o momento adequado
e da via de parto. Isto é realizado através de testes freqüentes de bem-estar fetal e exames
ultra-sonográficos de série para acompanhar o tamanho do feto.
Realização periódica de provas biofísico fetal
•Vários testes biofísico fetal estão disponíveis para o médico para garantir que o feto é bem
oxigenado, incluindo testes de freqüência cardíaca fetal, avaliação da circulação fetal,
marcando biofísicos ultra-sonográficos e estudos umbilical fetal com Doppler.
•Se aplicado corretamente, a maioria destes pode ser usada com confiança para oferecer
garantias de bem-estar fetal, enquanto se aguarda a maturidade fetal.
•Tabela 3. Testes de Biofísica de bem-estar fetal para a gravidez diabética
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[ FECHAR JANELA ]Tabela
Teste
Frequência
Resultado animador
Comentário
Fetal movimento contagem Todas as noites a partir de 28 semanas 10 movimentos em menos
de 60 min Realizada em todos os pacientes
Nonstress teste (NST) Duas vezes por semana 2 O coração acelerações taxa em 20 min Comece
a 28-34 semanas com diabetes insulino-dependente, e começam às 36 semanas, em GDM
dieta controlada.
Contração teste de estresse Semanal Nenhum coração desacelerações taxa em resposta a três
contrações em 10 min Igual ao NST para
Ultrasonographic perfil biofísico Semanal Placar de 8 em 30 min 3 movimentos = 2
Uma flexão = 2
30 s de respiração = 2
Dois centímetros de fluido amniótico = 2
Teste
Frequência
Resultado animador
Comentário
Fetal movimento contagem Todas as noites a partir de 28 semanas 10 movimentos em menos
de 60 min Realizada em todos os pacientes
Nonstress teste (NST) Duas vezes por semana 2 O coração acelerações taxa em 20 min Comece
a 28-34 semanas com diabetes insulino-dependente, e começam às 36 semanas, em GDM
dieta controlada.
Contração teste de estresse Semanal Nenhum coração desacelerações taxa em resposta a três
contrações em 10 min Igual ao NST para
Ultrasonographic perfil biofísico Semanal Placar de 8 em 30 min 3 movimentos = 2
Uma flexão = 2
30 s de respiração = 2
Dois centímetros de fluido amniótico = 2
•Iniciar o teste com antecedência suficiente para evitar a morte fetal significativa, mas não tão
cedo que uma alta taxa de resultados falsos-positivos é encontrado. Em pacientes com
controle glicêmico inadequado, restrição de crescimento intra-uterino ou hipertensão
significativa começar os testes biofísicos formal tão cedo quanto 28 semanas. Em pacientes
que estão em baixo risco, a maioria dos centros de começar a testar fetal formal por 34
semanas. Fetal contando movimento é realizado em todas as gestações de 28 semanas em
diante.
•Não há consenso a respeito do teste pré-natal no diabetes gestacional com controle de boa
dieta.
Avaliação do crescimento fetal
•O acompanhamento do crescimento fetal continua a ser um processo desafiador e imprecisa.
Embora as ferramentas disponíveis hoje, série de plotagem dos parâmetros de crescimento
fetal, são superiores aos utilizados anteriormente para as estimativas de clínicas, a precisão é
ainda apenas dentro de ± 15%.
•No feto obesos, as imprecisões são ainda maiores. Em 1992, Bernstein e Catalano relataram
que existe correlação significativa entre o grau de erro na estimativa baseada ultrasonogram
do peso fetal eo percentual de gordura corporal no feto (r = 0,28, P <0,05). 53 Talvez por isso,
nenhuma fórmula provou ser adequado na identificação de um feto macrossômicos com
certeza.
•Apesar dos problemas com precisão, as estimativas ultrasonogram baseada no tamanho do
feto se tornaram o padrão de atendimento. Estimar o tamanho do feto, uma vez ou duas
vezes, pelo menos, 3 semanas de intervalo, a fim de estabelecer uma tendência. Tempo de
exame a última a ser em uma gestação de 36-37 semanas "ou o mais próximo da data de
entrega prevista como possível.
Momento e via de parto
•Selecione o tempo de entrega para minimizar a morbidade para a mãe eo feto. Atrasar a
entrega o mais próximo possível da data provável do parto, ajuda a maximizar a maturidade
cervical e melhora as chances de um parto espontâneo e parto vaginal. No entanto, os riscos
do avanço da macrossomia fetal, lesão de parto, e no aumento do utero desaparecimento
como se aproxima a data de vencimento.
•Embora a entrega o mais cedo 37 semanas pode reduzir o risco de distócia de ombro, um
aumento concomitante da incidência de induções do trabalho falhou e status pulmonar
neonatal pobres também ocorreria. Porque o crescimento fetal a partir de 37 semanas em
diante pode ser 100-150 g / semana, a redução do peso fetal líquido eo risco de distócia de
ombro por indução do trabalho duas semanas iniciais pode, teoricamente, melhorar o
resultado.
•Em 1993, quando Kjos et al compararam os resultados associados à indução do parto em
pacientes com diabetes gestacional de 38 semanas versus conduta expectante com o teste
fetal, eles descobriram que a conduta expectante aumentou a idade gestacional no parto por
uma semana, mas a taxa de cesárea foi não são significativamente diferentes. No entanto, a
prevalência de crianças que eram macrossômicos no grupo conseguiu expectativa (23%) foi
significativamente maior do que aqueles no grupo de indução ativa (10%). Isto sugere que a
indução rotineira de mulheres com diabetes antes ou semanas de gestação 39 não aumenta o
risco de cesariana e pode reduzir o risco de macrossomia. 54 •Se o feto não é macrossômicos e
os resultados dos testes biofísicos são tranquilizadores, o obstetra pode esperar trabalho de
parto espontâneo. Em pacientes com diabetes mellitus gestacional e controle glicêmico
soberba, continuou os seus ensaios e fetal a conduta expectante pode ser considerado até
uma gestação de 41 semanas. No feto, com uma circunferência abdominal significativamente
maior do que a circunferência da cabeça ou um peso fetal estimado acima de 4000 gramas,
considere indução. Depois de 40 semanas ou mais, os benefícios do tratamento conservador
continuou tendem a ser menos do que o perigo de compromisso fetal. Indução do parto antes
de 41 semanas de gestação "em mulheres grávidas com diabetes, independentemente da
vontade do colo do útero, é prudente.
•Um momento ideal para a entrega de mais gestações diabéticas é normalmente a partir da
39a semana. Entregar um paciente com diabetes antes de uma gestação de 39 semanas sem
maturidade pulmonar fetal documentados apenas para obrigar indicação materna ou fetal.
Para a indução eletiva antes de 38,5 semanas, a maturidade pulmonar fetal deve ser
comprovada através de amniocentese.
•Como o risco de distócia de ombro e lesão fetal em trabalho de parto é o aumento de 3 vezes
na gravidez do diabético, cesariana deve ser considerado se o feto é suspeito de ser
significativamente obesos. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda
oferecendo cesariana diabéticos se o peso fetal é estimada em 4.500 gramas ou mais.
Medicação
e diabetes mellitus gestacional pacientes clínicos são relutantes em iniciar o tratamento com
insulina, mas é a chave para alcançar um bom resultado. A pesquisa sugere que a intervenção
precoce com insulina ou glibenclamida é superior ao tratamento com dieta isolada.
Determinar a escolha de insulina e um regime baseado no perfil individual do paciente a
glicose. os níveis de glicose pós-prandial se consistentemente acima da meta com uma dieta
terapêutica. Quando mais de 20% dos níveis de glicose sanguínea pós-prandial ultrapassar 130
mg / dl, administrar a insulina lispro (4-8 U SC inicialmente) antes das refeições. Se mais de 10
U de insulina regular é necessário antes que a refeição do meio-dia, adicionando 8-12 U de
insulina NPH antes do café contribui para a realização de controle. Quando mais de 10% dos
níveis de glicemia de jejum superior a 95 mg / dL, início 08/06 U hs insulina NPH. Titular doses
forem necessárias em função dos níveis de glicose no sangue. 38
Insulinas
Essencial na regulação do carboidrato, proteína, gordura eo metabolismo. Afetam
principalmente a homeostase dos carboidratos pela ligação aos receptores específicos da
superfície celular de tecidos sensíveis à insulina (por exemplo, fígado, músculos, tecido
adiposo).
Insulina (Novolin, Humulin, Humalog, Novolog, Lente, Iletin NPH)
DOC para todos os tipos de diabetes durante a gravidez. Estimula a utilização adequada da
glicose pelas células e reduz os níveis de glicose no sangue.
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesAdulto
0,5-1 U / kg / d SC, em doses divididas; dose base no PI; dose titular para manter um nível de
glicose antes da refeição e de dormir de 80-110 mg / dL; combinar a curto e longo insulina de
ação para manter a glicemia dentro do objetivo
Pediátrica
Administrar como em adultos
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesOs medicamentos que podem diminuir os
efeitos hipoglicêmicos incluem acetazolamida, antivirais AIDS, asparaginase, fenitoína,
isoniazida nicotina, diltiazem, diuréticos, corticosteróides, diuréticos, estrógenos tireóide,
ácido etacrínico, calcitonina, contraceptivos orais, diazóxido, dobutamina, fenotiazinas,
ciclofosfamida, Dextrotireoxina, carbonato de lítio , epinefrina, sulfato de morfina, e niacina
Medicamentos que podem aumentar os efeitos hipoglicêmicos incluem cálcio, inibidores da
ECA, álcool, tetraciclinas, beta-bloqueadores, carbonato de lítio, esteróides anabólicos,
piridoxina, salicilatos, inibidores da MAO, mebendazole, sulfonamidas, fenilbutazona,
cloroquina, clofibrato, fenfluramina, guanetidina, octreotide, pentamidina, e sulfinpirazona
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesHipersensibilidade documentada;
hipoglicemia
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesGravidezB - Risco fetal não confirmado em
estudos em seres humanos, mas tem sido demonstrado em alguns estudos em animais
PrecauçõesHipertireoidismo pode aumentar a depuração renal, e muito mais podem ser
necessários para tratar hipercalemia; hipotiroidismo pode retardar o volume de negócios de
insulina, necessitando de menos insulina para tratar hipercalemia; monitor de glicose com
cuidado; ajustes de dose podem ser necessários em pacientes com diagnóstico de disfunção
renal e hepática
Agente antidiabético oral,
Esses agentes reduzem os níveis de glicose através de vários mecanismos.
A metformina (Glucophage)
Reduz a produção de glicose hepática, reduz a absorção intestinal de glicose, e aumenta a
absorção de glicose nos tecidos periféricos (muscular e os adipócitos). principal medicamento
utilizado em pacientes obesos do tipo 2 pacientes diabéticos. Disponível como libertação
imediata (IR) ou de liberação prolongada (ER) produtos. Só o IR é aprovada para crianças.
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesAdulto
IR inicial: 500 mg VO
A dose de manutenção do IR: 850 mg PO tid
Pediátrica
<10 anos: Não estabelecida
> 10 anos: administrar como em adultos
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesDiuréticos, produtos do tiróide,
contraceptivos orais, fenitoína, drogas bloqueio dos canais de cálcio, fenotiazinas podem
diminuir os efeitos da metformina; cimetidina pode aumentar os níveis de metformina
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesHipersensibilidade documentada, infarto
agudo do miocárdio, septicemia, doença renal
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesGravidezB - Risco fetal não confirmado em
estudos em seres humanos, mas tem sido demonstrado em alguns estudos em animais
PrecauçõesCuidado na insuficiência renal; interromper a terapia antes de realizar qualquer
procedimento cirúrgico, insuficiência hepática
Glibenclamida (Micronase, Diabeta, Glynase, PresTab)
Aparece a glicose no sangue agudamente mais baixo, estimulando a liberação de insulina do
pâncreas, um efeito dependente do funcionamento das células beta de ilhotas pancreáticas.
Mecanismo pelo qual Diabeta diminui a glicemia durante a administração a longo prazo não é
claramente estabelecida.
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesAdulto
Não dose fixa; glicemia de jejum devem ser medidos periodicamente para determinar a dose
mínima eficaz
2,5-5 mg / d VO, com café da manhã ou da primeira refeição pode, é dose inicial usual, para
não exceder 20 mg / d PO, os pacientes que podem ser mais sensíveis aos medicamentos
hipoglicemiantes deve ser iniciado com 1,25 mg / d VO
Pediátrica
Não estabelecido.
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesClofibrato, fenfluramina, antagonistas H2,
andrógenos, antifúngicos, anticoagulantes, cloranfenicol, fluconazol, gemfibrozil sais,
magnésio, metildopa, inibidores da MAO, probenecida, salicilatos, sulfinpirazona acidificante
urinário, AINEs, sulfonamidas e podem aumentar os efeitos hipoglicêmicos; observar de perto
do paciente para hipoglicemia, quando tais drogas são retiradas, observar de perto do
paciente para a perda de controle
possível interação entre glibenclamida e antibióticos fluoroquinolonas tem sido relatado,
resultando em potencialização da ação hipoglicêmica da glibenclamida (mecanismo
desconhecido)
Possíveis interações entre os derivados glibenclamida e cumarina foram relatados que podem
potenciar ou diminuir os efeitos dos derivados cumarínicos (mecanismo desconhecido)
O ácido nicotínico, contraceptivos orais, isoniazida, hidantoínas, estrógenos, diazóxido,
corticosteróides colestiramina, beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio,
fenotiazinas, a rifampicina, os diuréticos tiazídicos alkalinizers urinário, e simpaticomiméticos
pode diminuir os efeitos hipoglicêmicos; acompanhar de perto a paciente para a perda de
controle e, quando retirada, observar de perto do paciente para hipoglicemia
A interação potencial entre miconazol PO PO e agentes hipoglicemiantes levando a
hipoglicemia grave foi relatada, se a interação também ocorre com IV, tópica, ou preparações
vaginais de miconazol não é conhecido
efeitos do aumento de maio de digitálicos
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesHipersensibilidade documentada;
cetoacidose diabética, com ou sem coma; diabetes mellitus tipo 1
DosagemInteraçõesContra-indicaçõesPrecauçõesGravidezC - Risco fetal demonstrado em
estudos em animais, mas não estabelecido ou não estudado em humanos; pode ser usado se
os benefícios superarem os riscos para o feto
PrecauçõesCuidado em insuficiência hepática e renal, doenças cardiovasculares podem
ocorrer, fatores de risco incluem idade avançada, desnutrição, comer irregular, insuficiência
renal e, possivelmente, disfunção hepática (se a internação prolongada ou recorrente, deve ser
fortemente considerada), pode causar erupção cutânea, náuseas , vômitos, leucopenia,
anemia, agranulocitose aplástica (muito rara), colestase intra-hepática (muito raro), reação do
tipo dissulfiram, rubor, cefaléia, náusea e SIADH causando hiponatremia
Follow-up
Cuidados hospitalares mais
•Evitando distocia de ombro
◦Embora as medições ultra-sonográfica do feto provaram ser pobres preditoras do risco de
distócia de ombro, esta técnica continua a ser o esteio para a avaliação de risco na gravidez
para mulheres com diabetes. As fórmulas usadas derivado de uma regressão multivariada
multiplicar os coeficientes de várias juntas, com o produto resultante (estimativa do peso
fetal) tipicamente ter uma precisão que raramente é inferior a 15%. Fetos previu a pesar 4000
gramas e 4500 gramas com base nos achados ultra-sonográficos realmente pesam muito,
apenas 50% do tempo.
◦Em um estudo envolvendo mais de 300 fetos com peso superior a 4000 gramas no
nascimento, ultra-sonografia foi encontrado para ter uma sensibilidade de apenas 65% na
identificação de fetos macrossômicos. No entanto, uma sensibilidade de aproximadamente
80% é geralmente associada com uma especificidade de 50-60%. Isso significa uma taxa de
falso-positivo de 30-50% ocorre mesmo com a fórmula mais preditiva, possivelmente
requerendo um parto cesariano desnecessário de mais de 100 fetos, a fim de impedir alguém
de ter paralisia de Erb permanente.
◦Assim, os dados atuais não suportam uma política de indução do parto em casos de
macrossomia fetal possível. Se se aceita que 80-20% dos recém-nascidos de mães diabéticas
pesando 4.500 gramas ou mais, experiência distocia de ombro, 15-30% destes terão
reconhecível lesão do plexo braquial, e 5% dessas lesões resulta em déficit permanente, cerca
de 333-1667 cesáreas teria que ser realizada para a macrossomia possível para evitar um caso
de lesão permanente, devido a distócia de ombro.
◦No entanto, se o peso fetal é estimada em 4.500 gramas ou mais, os riscos e benefícios da
cesariana deve ser discutido com o paciente.
•Intraparto controle da glicemia
◦A manutenção da homeostase metabólica intraparto otimiza transição para lactentes,
reduzindo a hiperinsulinemia pós-natal e neonatal subseqüente hipoglicemia.
◦O uso de uma combinação de insulina e infusão de glicose durante o trabalho de manter
açúcar no sangue materno em uma estreita faixa (80-110 mg / dL) durante o trabalho é uma
prática comum e clinicamente eficaz. as taxas de infusão são típicas de dextrose a 5% em
Ringer lactato a 100 de insulina / mL h e regular a 0,5-1,0 U / h. níveis de açúcar no sangue
capilar são monitorados por hora nestes pacientes.
◦Para os pacientes com dieta controlada diabetes mellitus gestacional leve ou diabetes tipo 2,
evitando a dextrose em fluidos intravenosos normalmente mantém excelente controle da
glicose no sangue. Depois de 1-2 horas de monitoramento, sem mais avaliações de açúcar no
sangue capilar geralmente são necessárias.
•Gestão do recém-nascido
◦O problema mais crítico metabólica que afeta crianças de mães do diabético é a hipoglicemia.
Unmonitored e hipoglicemia não corrigida pode levar a crises convulsivas, lesão cerebral e
morte. O mais forte preditor de hipoglicemia neonatal é o nível de glicose materna, o sangue
durante o parto. Bebês de mães diabéticas também parecem ter distúrbios do metabolismo de
catecolaminas tanto e glucagon e têm uma capacidade reduzida para a montagem normal
respostas compensatórias à hipoglicemia.
◦Assim, as recomendações atuais especificar os controlos frequentes de glicemia e
alimentação por via oral precoce sempre que possível (o ideal da mama), com infusão
intravenosa de glicose por via oral, se as medidas forem insuficientes. A maioria dos
neonatologistas manter um controlo rigoroso da glicemia dos recém-nascidos de mães
diabéticas, pelo menos, 4-6 horas (com freqüência de 24 h), muitas vezes necessitando de
internação em unidade de terapia neonatal especial.
◦A evidência atual indica que com o incentivo adequado, sustentado a amamentação é
possível que uma proporção significativa de pacientes com diabetes clínico. De fato, as
evidências indicam que crianças amamentadas têm um risco muito menor de desenvolver
diabetes do que aqueles expostos às proteínas do leite de vaca.
◦Estudos de mulheres que amamentam com diabetes indicam que a lactação, mesmo por um
curto período, também tem um efeito benéfico sobre a glicemia materna global e
metabolismo lipídico. Para as puérperas que tiveram diabetes gestacional durante a gravidez, a
amamentação pode oferecer uma intervenção de baixo custo, prática que ajuda a reduzir ou
retardar o risco de diabetes subsequentes em mulheres com diabetes mellitus gestacional
prévio.
◦Webster et al longitudinalmente em relação hábitos de amamentação entre as mulheres com
diabetes e sem diabetes. Na alta, 63% de mães diabéticas e 78% de mães sem diabetes
estavam amamentando. Em oito semanas, as proporções de cada um, foram quase idênticos
(58% e 56%, respectivamente). Aos 3 meses,% de 47 por cento de mães com diabetes e 33%
mães sem diabetes continua a amamentar. 55 Intensivo de gestão das mulheres com
intolerância à glicose durante a gravidez resultou em resultados significativamente melhorado
nos últimos anos. Apesar destes avanços, o cuidado do recém-nascido de mãe com diabetes
continua a necessitar de vigilância e monitoramento meticuloso com uma compreensão
completa da qualidade do meio glicêmico em que se desenvolveu.
Dissuasão / Prevenção
Prevenção de diabetes gestacional é um conceito atraente, mas nenhum progresso foi feito,
apesar das tentativas em estudos menores. Como a gordura corporal e dieta contribuem para
o risco de diabetes mellitus gestacional, os pacientes que perdem peso antes da gravidez e
seguir uma dieta adequada pode reduzir o risco de diabetes mellitus gestacional. No entanto,
os hormônios da gravidez impor um alto grau de resistência à insulina, em indivíduos muito
sensíveis, mesmo marcada perda de peso e atenção à dieta não são susceptíveis de ser bem
sucedido.
Educação de Pacientes
•A educação é a pedra angular da gestão eficaz metabólica do paciente com diabetes durante
a gravidez. A Associação Americana de Diabetes oferece programas educativos específicos
para cada tipo de diabetes encontrados durante a gravidez (IDDM, NIDDM, GDM),
especificamente organizadas em torno de cada fase da gravidez. Esta informação pode ser
transmitida ao paciente por pessoal de escritório e de trabalho dos enfermeiros / entrega. No
entanto, especialmente treinados e certificados enfermeiros e nutricionistas (ou seja, os
educadores de diabetes certificado) são os mais eficazes a este respeito. A maioria dos grandes
programas tratamento de mulheres com diabetes durante a gravidez ajudar o paciente com
uma equipe que inclui um enfermeiro, um educador, uma nutricionista conhecimento sobre a
gravidez, e um assistente social. A gerência bem sucedida da gravidez do diabético é otimizado
quando este tipo de cuidado da equipe está disponível.
•O diabetes na gravidez equipe também é capaz de ajudar o paciente durante o período
puerperal com os desafios de lactação, alimentação, sono, e controle glicêmico. Esta equipe
também é mais eficaz na prestação de um bom retorno para manejo metabólico não
gestantes.
Diversos
Medicina / armadilhas legais
Duas questões principais presentes armadilhas médico-legais para o clínico o tratamento de
pacientes com diabetes na gravidez.
•O primeiro é a ocorrência de uma severa, debilitante anomalia congênita no recém-nascido
de mãe com diabetes.
◦As deficiências estruturais que ocorrem em 3-8% de descendentes de gravidez do diabético,
mas esta taxa cai 3 - a 4 vezes se excelente controle glicêmico é mantida durante o período de
embriogênese.
◦Assim, cabe ao médico assistente, ao discutir os planos de gravidez com uma mulher com
diabetes pré-existente, sem mencionar a prevenibilidade desses defeitos congênitos com
controle glicêmico bom periconcepcional
◦O paciente deve ser aconselhada a utilizar um método fiável de contracepção até que ela
atingiu um nível de HbA1c dentro do intervalo de referência preconceptionally. Este
aconselhamento deve ser registrada no prontuário do paciente.
•Um segundo risco é o trauma do nascimento, que podem incluir a asfixia perinatal, clavícula
ou fratura do úmero, ruptura do plexo braquial, ou, mais raramente, trauma cerebral ou
coluna vertebral direta cervical.
◦Permanente paralisia do braço e mão depois de um parto difícil de um feto obesas
geralmente leva a um processo e, em alguns casos, os julgamentos de grande porte. Ainda que
os actuais dados científicos que institui a previsibilidade e prevenibilidade dessas lesões
continuam a ser insuficientes, defendendo, obviamente, casos de alto risco pode ser difícil.
◦O obstetra gestão trimestre do paciente terceiro pré-natal e do trabalho pode ser julgada a
culpa deve uma lesão ocorrer durante o parto se uma ecografia sugere que o peso fetal seja
superior a 10 quilos, procede de trabalho lentamente, ou uma pinça de difícil ou procedimento
de vácuo é necessário para entregar o cabeça fetal. Assim, a obtenção de uma estimativa
baseada ultrasonogram do peso fetal nas últimas 2-3 semanas antes da entrega e oferta de
parto cesariano para um paciente com um peso fetal estimado de mais de 4500 gramas ou um
curso de trabalho que se prolonga de modo que ela é incapaz expulsar da cabeça do feto
espontaneamente após 2-3 horas de empurrar esforço são prudentes.
Palavras-chave
gestacional diabetes mellitus, diabetes gestacional, diabetes mellitus , diabetes , insulina,
glicose , açúcar no sangue , a metformina, diabetes tipo 2 , diabetes , diabetes tipo 2 ,
hiperglicemia , hipoglicemia , dieta diabetes, o tratamento do diabetes , diabetes, diabetes
mellitus tipo 2 , os sintomas de diabetes, diagnóstico de diabetes, açúcar elevado no sangue ,
diabetes mellitus tipo 2, diabetes mellitus tipo II, DM, DM tipo 2, diabetes mellitus, adultos,
filhos de mães diabéticas , IDMS, bebê de mãe diabética, IDM, a hiperglicemia materna,
hiperglicemia fetal, diabetes inpregnancy,-associatedbirth defeitos diabetes, defeitos
diabeticbirth, gestação, DM macrossomia , infantis macrossomia, fetos macrossômicos ,
gravidez diabetes, a macrossomia fetal
Agradecimentos
Queremos agradecer Carri Warshak, MD, professor adjunto do Departamento de Medicina
Reprodutiva, Universidade da Califórnia em San Diego School of Medicine, por suas
contribuições anteriores a essa entrada.
Mais sobre Diabetes e Gravidez
Referências
Leitura
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Macrossomia
As diretrizes clínicas:
diabetes mellitus gestacional . Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia - Sociedade de
Especialidade Médica. 2005 12 de março páginas. NGC: 005713
Rastreio de diabetes mellitus gestacional: Preventiva EUA Services Task Force declaração
recomendação . Estados Unidos da América Força Tarefa Serviços Preventivos - Painel de
Peritos Independentes. 1996 (revista em maio de 2008). 15 páginas. NGC: 006437
Padrões dos cuidados médicos em diabetes. III. Detecção e diagnóstico de diabetes mellitus
gestacional (DMG) . American Diabetes Association - Associação Profissional. 1998 (revisto Jan
2008). Página 1. NGC: 006279
Ensaios clínicos:
Uma intervenção com exercícios para prevenir a diabetes gestacional
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um Diabetes gestacional
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mellitus , diabetes , insulina, glicose , açúcar no sangue , a metformina, diabetes tipo 2 ,
diabetes , diabetes tipo 2 , hiperglicemia , hipoglicemia , dieta diabetes, o tratamento do
diabetes , diabetes, diabetes mellitus tipo 2 , os sintomas de diabetes, diagnóstico de diabetes,
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hiperglicemia materna, hiperglicemia fetal, diabetes inpregnancy,-associatedbirth defeitos
diabetes, defeitos diabeticbirth, gestação, DM macrossomia , infantis macrossomia, fetos
macrossômicos , gravidez diabetes, a macrossomia fetal
[ FECHAR JANELA ]Contribuinte Informação e DivulgaçãoAutorR Thomas Moore, MD,
Presidente, Professor do Departamento de Medicina Reprodutiva, Universidade da Califórnia
em San Diego School of Medicine
Divulgação: Nada a divulgar.
Editor MédicoRobert Zurawin K, MD Professor Associado, Diretor do Colégio Baylor de
Medicina Programa de Ginecologia Minimamente Invasiva para, Diretor do Programa de
Bolsas, cirurgias minimamente invasivas, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da
Faculdade de Medicina Baylor
Robert K Zurawin, MD, é um membro do médico seguintes sociedades: Associação Americana
de Ginecologia Laparoscopists , do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas ,
American Society for Reproductive Medicine , da Associação de Professores de Ginecologia e
Obstetrícia , Associação Central de Obstetras e Ginecologistas , do condado de Harris
Sociedade de Medicina , Sociedade Norte-Americana de Ginecologia Pediátrica e Adolescente ,
e da Associação Médica do Texas
Revelação: a Johnson & Johnson honorários Falando e ensino; Conceptus honorários Falando e
ensino; Biosphere Medical honorários Falando e ensino; Eli Lilly honorários palavra e no ensino
Farmácia EditorFrancisco Talavera, PharmD, PhD, Editor Sênior Farmácia, eMedicine
Divulgação: eMedicine Salário Emprego
Managing EditorRomesh Khardori, MD, PhD, Professor e Diretor da Divisão de Endocrinologia,
Metabolismo e Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Southern Illinois
Romesh Khardori, MD, PhD, é membro do médico seguintes sociedades: Associação Americana
de Endocrinologistas Clínicos , American College of Physicians , American Diabetes Association
, American Federation for Medical Research , American Medical Association , da Sociedade
Americana de Andrologia , sociedade da glândula endócrina , e Illinois Estado-Sociedade
Médica
Divulgação: Nada a divulgar.
CME EditorMark Cooper, MBBS, PhD, FRACP, Chefe do diabetes, e Divisão de Metabolismo,
Instituto de Pesquisas do Coração Baker, professor de Medicina da Universidade de Monash
Divulgação: Nada a divulgar.
Editor ChefeCarl Smith V, MD, The Chris Ilustres J e Marie Olson uma cadeira de Obstetrícia e
Ginecologia, Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da University of
Nebraska Medical Center
V Carl Smith, MD, é um membro do médico seguintes sociedades: Colégio Americano de
Obstetras e Ginecologistas , do Instituto Americano de Ultra-sonografia em Medicina ,
Associação Médica Americana , Arkansas Medical Society , Associação de Professores de
Ginecologia e Obstetrícia , Associação Central de Obstetras e Ginecologistas , do Conselho de
Presidentes da Universidade de Obstetrícia e Ginecologia , Nebraska Medical Association e
Sociedade de Medicina Materno-Fetal
Divulgação: Nada a divulgar.
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