mestrado
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Universidade Católica de Brasília Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia A utilização de losartana em mulheres idosas refratárias à terapêutica anti-hipertensiva e sua relação com os genótipos da enzima conversora de angiotensina . MESTRADO AUTOR: André Vilela Brostel ORIENTADOR: Prof. Dr. Otávio de Tolêdo Nóbrega Brasília – 2009 1 RESUMO Objetivo: A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um problema de saúde publica e enfermidade prevalente nos idosos. O sistema Renina-Angiotensina (SRAA) está provavelmente envolvido na patogênese da hipertensão arterial. Este estudo foi idealizado para avaliar a resposta terapêutica à losartana em mulheres idosas refratárias a outras terapêuticas anti-hipertensivas e sua relação com os genótipos da enzima conversora de angiotensina (ECA). O desenho do projeto consistiu em uma proposição de estudo longitudinal analítico de curta duração, de desenho quase-experimental. Participaram da amostra 30 pacientes em cada grupo experimental, divididos conforme os três distintos genótipos da enzima conversora de angiotensina, a saber: DD, DI e II.Os genótipos foram obtidos por amplificação e sequenciamento do DNA. A farmacoterapia foi utilizada conforme preconizado pelas V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Os resultados do controle pressórico das pacientes revelaram que houve diferença entre o fator tempo que seria a medição da pressão arterial no momento inicial e após intervenção farmacológica com a losartana. A redução da pressão arterial entre os momento pré e pós (P=0,001) ficou evidente logo ao primeiro retorno, mantendo-se o patamar obtido ao longo dos meses de acompanhamento. Os dados não mostraram diferença significativa entre os grupos (P=0,60). Palavras-chave: sisteme renina-angiotensina, polimorfismo do gene da enzima conversora de angiotensina (ECA), farmacogénetica, losartana 2 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA Programa de Pós-Graduação Stricto sensu em Gerontologia A utilização de losartana em mulheres idosas refratárias à terapêutica anti-hipertensiva e sua relação com os genótipos da enzima conversora de angiotensina . MESTRADO AUTOR: André Vilela Brostel ORIENTADOR: Prof. Dr. Otávio de Tolêdo Nóbrega Brasília – 2009 3 SUMÁRIO PAGÍNA I Introdução ............................................................................................... 5 II Objetivos................................................................................................. 4 2.1 Objetivo geral ......................................................................................... 6 2.2 Objetivos específicos .............................................................................. 6 III Revisão Bibliográfica ............................................................................. 7 3.1 Hipertensão Arterial Sistêmica ............................................................... 7 3.1.1 Envolvimento cardíaco ........................................................................... 5 3.1.1.1 Hipertrofia ventricular ............................................................................ 6 3.1.2 Hipertensão em idosos ............................................................................ 7 3.2 Sistema Renina-angiotensina................................................................ 10 3.3 Tratamento da Hipertensão.....................................................................11 3.3.1 Losartana .............................................................................................. 12 3.4 Genética e doença hipertensiva ............................................................ 13 3.5 Polimorfismos gênicos ......................................................................... 13 3.6 Farmacogenética e hipertensão ............................................................. 14 IV Material e métodos ............................................................................... 16 4.1 Projeto “Promoção da Saúde do Idoso” ............................................... 16 4.2 População do estudo ............................................................................. 16 4.3 Amostra ................................................................................................ 14 4.4 Logística dos atendimentos .................................................................. 17 4.5 Investigação clínica .............................................................................. 18 4.5.1 Medidas da pressão arterial .................................................................. 18 4.6 Exames complementares ...................................................................... 19 4.6.1 Eletrocardiograma ................................................................................ 19 4.6.2 Ecodopplercardiograma ........................................................................ 20 4.7 Análise genética .................................................................................... 20 4.8 Tratamento estatístico ........................................................................... 21 V Aspectos éticos ..................................................................................... 21 VI Resultados e discussão ......................................................................... 23 VII Conclusão ............................................................................................. 30 VIII Referências bibliográficas .................................................................... 31 4 I. INTRODUÇÃO Dados estatísticos do IBGE demonstram que a população do Brasil está envelhecendo (2). Com o aumento da longevidade, a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis torna-se problema de Saúde Pública (1,3,7). As doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade na faixa etária mais senil da população (1,3). Algumas doenças cardiovasculares (DCV) fatais como infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico têm como importante fator de risco a hipertensão arterial sistêmica (HAS) (5,13).Pesquisas demonstraram que o polimorfismo de inserção (I) / deleção (D) do gene da enzima conversora de angiotensina (ECA) situada no cromossomo 17, estaria relacionado com a hipertensão arterial (12,14). Estudos sugerem também que os genótipos DD da ECA estão associados a um maior risco de doença coronariana (32). A HAS afeta na sua evolução alguns órgãos vitais como os rins e o coração. O sistema renina-angiotensina tem papel primordial nesse desenvolvimento de lesões em órgãos alvo (30,35). O alelo D está associado com níveis maiores de (ECA) predispondo à maior lesão de órgãos alvo. O aumento da massa ventricular esquerda está associado à maior mortalidade (18,19). A Gerontologia, enquanto campo de conhecimento, que estuda o envelhecimento é de fundamental importância para buscar entender de forma completa os aspectos de saúde e sócio-econômicos da integração do idoso na sociedade. A implementação do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília proporciona diversos projetos e pesquisas multidisciplinares que auxiliam na melhoria da qualidade de vida do idoso no Distrito Federal. As pesquisas publicadas apresentam notada relevância para a sociedade. O Programa “Promoção da saúde dos Idosos” é um desses projetos. O projeto é composto por professores, acadêmicos e 5 profissionais de diversas áreas para desenvolver pesquisas e teses científicas e, sobretudo, garantir o acompanhamento da saúde das pessoas inclusas no projeto (8-12). A dissertação de mestrado exposta é parte integrante do Projeto “Promoção Saúde do Idoso” realizado em parceria com a Universidade Aberta à Terceira Idade (UNATI) da Diretoria de Programas de Extensão. O tratamento da hipertensão arterial sistêmica para atingir nivel pressórico definido como ótimo pela Sociedade Brasileira de Cardiologia é extremamente dificil. O índice de controle adequado em pacientes hipertensos é de menos de 20%(16). Um dos fatores que podem influenciar nesse baixo indice de sucesso é a falta de adesão medicamentosa devido aos efeitos adversos da medicação proposta. A farmacogenética visa de estudar o comportamento de uma medicação em um grupo de pacientes especifico. O sucesso terapeutico é a busca do controle com uma medicação eficiente e com poucos efeitos colaterais. II. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral O objetivo principal foi avaliar a resposta terapêutica à losartana em mulheres idosas refratárias a outras terapêuticas anti-hipertensivas e sua relação com os genótipos da enzima conversora de angiotensina (ECA). 2.2. Objetivos específicos Avaliar o perfil clínico de cada paciente por meio de protocolo e revelar as características clínicas da casuística. 6 Programar intervenção clínica (médica e farmacológica) utilizando-se losartana em esquema posológico homogêneo. Alcançar com a intervenção níveis ótimos recomendados pelas diretrizes atuais da Sociedade Brasileira de Cardiologia (16). Avaliar o perfil genético do polimorfismo de I/D do gene ECA e os valores pressóricos demonstrados pela casuística no inicio do tratamento, assim como ao término da intervenção realizada. III. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1. Hipertensão Arterial Sistêmica Dados estatísticos indicam que mais de 50 milhões de norte americanos têm hipertensão tratada de alguma forma. No mundo anualmente mais de 7 milhões de mortes podem ser atribuídas a HAS (33,34). Os níveis pressóricos considerados ótimos estão cada vez mais baixos. O valor da pressão arterial (PAS) para ser considerado ótimo deve estar abaixo ou igual a de 120/80 mmHg. Paciente com níveis antigamente considerados intermediários agora são classificados pré – hipertensos. Pacientes com nível de 140/90 ou mais são considerados hipertensos (30,51). Fatores de risco de para as doenças cardiovasculares, definidos pelo estudo de Framinghan, são: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, diabetes, idade ≥ 60 anos, gênero e antecedentes familiares de doença cardíaca (30,33,51). 3.1.2. Hipertensão em pacientes idosos A prevalência da hipertensão aumenta proporcionalmente com a idade. A hipertensão sistólica isolada (>140mmHg/<90mmHg) responde por grande parte dos casos de hipertensão em idosos (51). Contrariando conceitos anteriores, a hipertensão 7 sístolica isolada deve ser tratada, pois o paciente idoso que possui um risco mais alto de doença cardiovascular, podem alcançar uma diminuição importante do risco (5). Estudos indicam que idosos hipertensos tratados adequadamente tem maior redução de doença coronariana e insuficiência cardíaca do que adultos hipertensos mais jovens. Apesar de precisar mais evidências, pesquisas demonstram que para pacientes com mais de 80 anos a hipertensão não parece ser fator de risco para doença cardiovascular (34, 35, 37). Os idosos apresentam características relativas à idade que podem refletir em alterações cardiovasculares e consequetemente produzir patologias cardíacas(63). A primeira é a pseudo-hipertensão como resultado de esclerose arterial. A segunda é a perda de reflexos barorreceptores (35 63). Outra característica é o aumento da rigidez arterial, em grande parte responsável pelos níveis cada vez mais altos da pressão sistólica e mais baixos da diastólica. Alguns estudos tentam fazer tornar clinicamente útil a medida da rigidez arterial (30 35,63). 3.1.3. Envolvimento cardíaco A finalidade da estratificação de risco é avaliar o melhor tratamento para cada paciente. Quanto maior o risco, mais alto é o desenvolvimento de danos vasculares (30). A tensão desenvolvida pela hipertensão no miocárdio manifesta-se com rigidez e hipertrofia. Esse processo acelera aterosclerose coronariana e é responsável pelos casos de infarto, arritmia e insuficiência cardíaca congestiva em pacientes hipertensos (5, 27, 35,36). Os pacientes hipertensos apresentam, mesmo antes da hipertrofia ventricular, disfunção diastólica com alteração de relaxamento do ventrículo esquerdo. Com a progressão da doença, os pacientes desenvolvem graus de insuficiência cardíaca (25). 8 3.1.3.1. Hipertrofia ventricular A hipertrofia ventricular é fruto da pós-carga aumentada associada à resistência vascular sistêmica elevada. Inicialmente funciona como proteção, mas além do ponto ideal causa redução da capacidade vasodilatadora coronariana e déficit de funções sistólicas e diastólicas. Alguns estudos demonstram que o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial diminui a hipertrofia ventricular esquerda diminuindo a morbidade cardiovascular (30,62). Eletrocardiograma e Hipertrofia ventricular A hipertrofia ventricular que ocorre na hipertensão se deve à sobrecarga sistólica ou pressórica. Os critérios eletrocardiográficos da sobrecarga sistólica ventricular esquerda são as seguintes alterações do complexo QRS: aumento da voltagem do complexo QRS, atenuação de onda q, desvio do eixo elétrico, alterações do segmento ST e onda T, inversão da onda U e sobrecarga atrial esquerda (24). Existem vários índices utilizados para melhorar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico da sobrecarga ventricular e quando se utiliza mais de um índice a especificidade pode chegar a 97% (24,62). Os indices mais utilizados na prática clínica são o Sokolow-Lyon e de Cornell. Apesar de existir métodos mais sensiveis para o diagnostico de hipertrofia ventricular esquerda, o eletrocardiograma (ECG) é de fácil execução e barato. Ecodopplercardiograma e cardiopatia hipertensiva Como já mencionado anteriormente, a cardiopatia hipertensiva representa a conseqüência da HAS em um órgão alvo. Os achados ecocardiográficos associados à hipertensão crônica incluem hipertrofia do ventrículo esquerdo, disfunção diastólica e 9 dilatação da raiz da aorta, esclerose da valva aórtica, calcificação do anel mitral, aumento atrial esquerdo e fibrilação atrial. O padrão da hipertrofia ventricular na hipertensão é simétrico, com aumento da espessura da parede ao final da diástole >11 mm. O cálculo de massa ventricular pode ser feito a partir de medidas unidimensionais do ventrículo (52). A função diastólica do ventrículo esquerdo é caracterizada por um relaxamento deficiente, com prolongamento do tempo de relaxamento volumétrico e uma redução da relação das ondas E e A. Disfunção diastólica pode com freqüência ser o primeiro indicio de lesão em órgão alvo e geralmente antecede a hipertrofia anatômica (25). A massa do ventrículo esquerdo determinada pelo ecocardiograma constitui um preditor prognóstico no paciente hipertenso. Assim, a massa ventricular esquerda pode ser um método confiável para avaliar a gravidade da hipertensão e em casos de hipertensão limítrofe (5,15). 3.2. Sistema Renina-Angiotensina O sistema Renina-Angiotensina (SRAA) está provavelmente envolvido na patogênese da hipertensão arterial por ação vasopressora direta e promoção de hipertrofia. A síntese da angiotensina II é o estímulo para secreção de aldosterona. A aldosterona promove retenção de sódio e também papel patológico de produzir fibrose e remodelação miocárdica (30). SRAA tem importante função na regulação da pressão arterial, equilíbrio hidroeletrolítico, estruturação e função cardiovascular. O SRAA está relacionado à hipertensão, tanto em sua origem, como em sua progressão (30). Tem sido reconhecida como elemento de importância na progressão de lesões de órgãos-alvo como hipertrofia 10 ventricular esquerda, insuficiência cardíaca congestiva, hipertrofia vascular, remodelação ventricular pós-infarto do miocárdio (6,30). Suas ações são mediadas principalmente pela angiotensina II, um potente peptídeo biológico, que está relacionado com a etiologia da hipertensão e várias outras formas de doenças cardiovasculares e renais. Sua atuação na homeostase cardiovascular é imprescindível (30, 41). A formação da angiotensina II envolve uma clivagem sequencial do angiotensinogênio, proteína derivada principalmente da zona pericentral dos lóbulos hepáticos. Pela ação da enzima glicoproteolítica, sintetizada no rim, denominada renina, mas também encontrada em outros tecidos como cérebro, vasos sangüíneos do trato genital, suprarenais e tumores, o angiotensinogênio é desdobrado no decapeptídeo angiotensina I, que é desprovido de ação vascular, e então hidrolizado no octapeptídeo ativo angiotensina II, pela ação da enzima de conversão da angiotensina (19,30). Além de sua formação plasmática, a AII pode ser formada localmente nos rins, nos vasos, no coração, nos rins, no cérebro, proporcionando sua função no organismo. 3.3 Tratamento da Hipertensão arterial O tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial passa pela adoção de um estilo saudável de vida, particularmente quando há existência de síndrome metabólica. Os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensão arterial são os hábitos alimentares inadequados, principalmente ingestão excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de álcool, podendo-se obter redução da pressão arterial e diminuição do risco cardiovascular (16). 11 O tratamento medicamentoso tem como objetivo principal o tratamento da hipertensão arterial e a redução da mortalidade cardiovascular (16,33). Assim, os antihipertensivos devem reduzir a pressão arterial, mas também diminuir os eventos cardiovasculares fatais e não-fatais. Os diuréticos, betabloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) e os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser utilizados sozinhos ou em associação com segurança. 3.3.1 Losartana A losartana é um bloqueador do receptor da angiotensina II que age dilatando os vasos sanguíneos, e como consequência, reduzindo a hipertensão arterial sistêmica. A losartana pode ser utilizada separadamente ou em associação com outras medicações para atingir o objetivo terapêutico ideal (17,60). Existem dois tipos de receptores de angiotensina II, subtipo 1(AT1) e subtipo 2 (AT2). Esses receptores são responsáveis pelas principais ações da AII, que são relevantes na fisiopatologia e na manutenção da hipertensão arterial e na insuficiência cardíaca, principalmente a vasoconstricção e outros efeitos tróficos nos vasos sanguíneos e no coração (17). Os bloqueadores dos receptores de angiotensina II são uma nova classe de antihipertensivos, que bloqueiam o SRA, antagonizando seletivamente os receptores de AII, subtipo AT1. Fazem parte dessa classe além do losartan, o valsartan, o irbesartan, o candesartan e o telmisartan. Existem dois tipos de receptores de angiotensina II, subtipo 1 (AT1) e subtipo 2 (AT2). O bloqueio dos receptores da AII ocorre nos receptores AT1 e indica que o bloqueio seletivo dos receptores de AII pode ser efetivo na prevenção das ações 12 patologicas do sistema renina-angiotensina. A terapia anti-hipertensiva segura e efetiva é o maior objetivo no tratamento das doenças cardiovasculares, e os bloqueadores do receptor da angiotensina têm demonstrado, em estudos duplo-cegos, placeboscontrolados, serem efetivos e seguros no controle da pressão arterial durante o período de 24 horas, em pacientes com hipertensão arterial essencial. O efeito anti-hipertensivo dos BRA é comparável aos de outros agentes anti-hipertensivos, como os inibidores da ECA, os antagonistas do cálcio e os betabloqueadores (23). Estudos comprovam que a losartana diminui o risco de doenças cardíacas e dos vasos sangüíneos, tal como acidente vascular cerebral em pacientes com hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda (59,60). À semelhança dos tradicionais inibidores da enzima conversora de angiotensina, outros benefícios da losartana consistem na proteção renal nos casos em que o paciente exibe a diabetes tipo 2 e proteinúria associadas. 3.4. Genética e doença hipertensiva Desordens genéticas podem afetar a pressão arterial. Síndromes raras como a de Liddle`s, deficiências de 11 beta-hidroxilase e 17 alfa-hidroxilase, excesso de mineralocorticóides e pseudohipoaldosteronismo respondem por pequena quantidade de casos de HAS. Pesquisas associando polimorfismo com hipertensão já foram publicados. Os mais estudados são os genes da ECA, alfa-aducina, receptores betaadrenérgicos e subunidades da proteína G (30, 31,33). 3.5. Polimorfismos gênicos 13 O polimorfismo constitui fenômeno compatível com o isolamento geográfico das populações, formando grupos étnicos. Consiste na variação da sequência do DNA de seres da mesma espécie e que está presente em uma freqüência alélica igual ou superior a 1% de determinada população. O gene da ECA em 17q23 contém um polimorfismo de inserção/deleção comum denominado I e D, que permite estudos de associação e ligação. Os três genótipos possíveis são DD, ID e II, e o nível plasmático de ECA é mais alto, por motivos não esclarecidos em pessoas com genótipo DD e mais baixos em genótipos II. O genótipo DD foi associado a maior predisposição de doença arterial coronariana e a infarto do miocárdio (44,45,46). 3.6. Farmacogenética e hipertensão O tratamento da hipertensão arterial sistêmica é multidisciplinar. Em alguns casos específicos, o controle dos níveis tensionais como determina a Sociedade Brasileira de Cardiologia não é alcançado facilmente. A resposta a determinados agentes antihipertensivos varia individualmente e parece ter explicação em fundamentos genéticos. Polimorfismos gênicos podem justificar uma maior resposta em certos indivíduos (22,64). Um enorme número de variantes gênicas relacionadas com enzimas participantes do metabolismo e receptores foi descrito e vem sendo investigado com alguma importância na resposta terapêutica (57). A maioria das decisões terapêuticas como a escolha da droga anti-hipertensiva é baseada em fatores como idade, gênero, raça e co-morbidades associadas, embora seja reconhecido que esses marcadores apresentam baixo índice de sucesso em predizer a resposta ao fármaco escolhido. Mesmo em investigações controladas, nas quais existe a 14 certeza quanto à observação das orientações terapêuticas, existe uma grande variabilidade na resposta individual à terapêutica e no aparecimento de efeitos colaterais a um determinado fármaco (55). A correlação de marcadores genéticos obtidos pela análise de polimorfismos pode sinalizar para a resposta anti-hipertensiva individual, abrindo a possibilidade de proporcionarmos ao paciente um tratamento individualizado mais racional. Esse é o campo da investigação farmacogenética, ou seja, a identificação de genes e/ou variações alélicas que contribuem para a diversidade de resposta a um determinado fármaco. Sabe-se que fatores genéticos podem influenciar diferentes aspectos da resposta medicamentosa. Os avanços recentes da biologia molecular têm desvendado diferenças genéticas correlacionadas a mecanismos que regulam tanto o metabolismo e a eliminação de fármacos no organismo (farmacocinética) como a resposta esperada a determinada droga (farmacodinâmica). Em síntese, ao lado dos fatores fisiopatológicos, os fatores genéticos que influenciam a interação do paciente com a droga utilizada podem determinar variabilidade da resposta aos agentes anti-hipertensivos e predizer o aparecimento de reações adversas (55,57). Estudos procuram associar variantes funcionais do sistema renina-angiotensinaaldosterona com a gênese da hipertensão arterial e com o risco cardiovascular. Demonstrou-se que o polimorfismo de inserção/deleção do gene da enzima conversora da angiotensina é responsável por metade da variabilidade dos níveis séricos e teciduais da referida enzima(58). Assim, acredita-se que a identificação de marcadores moleculares em genes que sinalizam para uma maior ou menor atividade de determinado sistema regulatório poderia estar associada ao maior risco do desenvolvimento de hipertensão arterial, ao 15 desenvolvimento de diferentes lesões de órgãos alvo e, também, à predição da resposta a um determinado anti-hipertensivo (56 57). IV. Material e métodos 4.1. Projeto “Promoção da Saúde do Idoso” Esse projeto vem sendo desenvolvido na forma de uma integração entre o Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Gerontologia, cursos de graduação na Universidade (Farmácia, Nutrição, Biologia, Medicina) e a Universidade Aberta à Terceira Idade (UnATI) da Pró – Reitoria de Extensão da Universidade. 4.2. População do estudo Os dados coletados foram extraídos de uma amostra não probabilística de conveniência. A população é formada por mulheres idosas, hipertensas, residentes no Distrito Federal e integrante do Projeto “Promoção da Saúde dos Idosos”. Portanto, fizeram parte do grupo mulheres com idade igual ou superior a 60 anos, não inseridas em outros projetos de pesquisa, que apresentaram hipertensão arterial e se mostraram refratárias a intervenções farmacológicas anteriormente aplicadas no sentido da normalização de valores pressóricos (61). As pacientes ingressadas no projeto assinaram voluntariamente o termo de Consentimento Livre e Esclarecido para este estudo. 4.3. Amostra 16 O trabalho consistiu em uma proposição de estudo longitudinal analítico de curta duração, de desenho quase-experimental. Participaram da amostra 30 pacientes em cada grupo experimental, divididos conforme os três distintos genótipos da enzima conversora de angiotensina, a saber: DD, DI e II. Exames complementares foram realizados para afastar morbidades associadas e lesão de órgãos como rins e coração. Pacientes portadoras de alguma lesão em órgão alvo foram substituídas por outras de mesmo genótipo para não alterar a composição original do estudo. Cada paciente recebeu prescrição de uma dose diária de 50 mg losartana potássica, pela manhã, durante dois meses, suplementar ao esquema posológico em uso pela paciente para controle de sua pressão arterial. A medicação foi integralmente fornecida através do Projeto e dispensada sem custo ao paciente ao longo do curso deste estudo. Para tornar mais compreensível o comportamento da pressão arterial diante da losartana, utilizamos também o valor da pressão arterial média. A pressão arterial média foi calculada somando-se a pressão sistólica com o dobro da pressão diastólica divididos por três (PAM = PAS + 2PAD/3). 4.4. Logística dos recrutamentos e atendimentos O processo inicial foi a marcação das consultas. No primeiro atendimento, explicaram-se às pacientes os objetivos da intervenção farmacológica e a importância do controle pressórico considerado ótimo. Foi importante conhecer a medicação em uso pela paciente idosa, história pregressa, história familiar e estilo de vida. A primeira 17 consulta incluiu entrevista farmacológica e orientações para a coleta de exames laboratoriais, eletrocardiograma e ecocardiograma com Doppler. Os critério principal de inclusão das pacientes nesta etapa da pesquisa foi o insucesso do controle pressórico com 3 medicaçõs anti-hipertensivas sendo duas delas em doses máximas e contendo no esquema um diurético . Para garantir que a paciente incluída no estudo não possuía patologia grave concomitante os exames laboratoriais, eletrocardiográficos e o ecocardiograma foram rigorosamente analisados e tornaram-se determinantes para exclusão das pacientes que apresentaram alterações cardiológicas e laboratoriais relevantes. Para monitoramento da evolução clínica de cada paciente, foi estabelecido o intervalo entre as consultas em torno de duas semanas para mensuração dos valores pressóricos. O acompanhamento da paciente ocorreu de modo contínuo permitindo que as idosas procurassem o ambulatório do hospital da Universidade Católica de Brasília (HUCB) e/ou fizessem contato por telefone com o médico responsável quando houvesse qualquer intercorrência no período de administração do regime posológico indicado pelo estudo. 4.5. Investigação clínica O cuidado com o paciente foi feito integralmente evidenciando possíveis fatores de risco para doença cardiovascular, tornando-se importante a entrevista médica e a pesquisa de outros sinais e sintomas de patologias prevalentes na faixa etária da paciente. Alcançar e manter os níveis pressóricos controlados e dentro dos limites préestabelecidos no início desta etapa do Projeto “Promoção da Saúde dos Idosos”. 18 4.5.1. Medidas da Pressão arterial A pressão arterial foi aferida com estetoscópios e esfignomanômetros de coluna de mercúrio devidamente calibrados e uso de manguito apropriado. A aferição da pressão arterial seguiu recomendações publicadas na V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2006), emanadas da Sociedade Brasileira de Cardiologia (16). 4.6. Exames Complementares As dosagens laboratoriais foram realizadas no laboratório de Análises Clínicas do Hospital da Universidade Católica de Brasília (HUCB) no início do ingresso da paciente à pesquisa. Para os exames bioquímicos (colesterol total e frações¸ triglicerídeos) foi utilizado o aparelho Autohumalyzer produzido pela empresa Human GMBH (Alemanha). Os valores de referência destes exames foram baseados nos dados fornecidos pelo fabricante do aparelho analisador da amostra. Os demais exames obtidos na coleta do sangue foram analisados manualmente seguindo os valores de referência especificados pelo fabricante dos reagentes utilizados. Os exames realizados foram hemograma completo, glicemia de jejum, creatinina, uréia, cleareance de creatinina, proteinúria de 24h, ácido urico, fosfatase alcalina e transaminases. 4.6.1. Eletrocardiograma O eletrocardiograma foi realizado no dia da coleta de exames laboratoriais para maior comodidade das pacientes. O exame foi realizado por profissional treinado no 19 Hospital da Universidade Católica de Brasília com a paciente em repouso e decúbito dorsal horizontal. O exame foi feito em aparelho da marca Dixtal (Brasil, 2004) composto de 12 derivações eletrocardiográficas para melhor determinação de patologias pregressas. As informações mais importantes aferidas pelo eletrocardiograma consistiram na determinação do ritmo cardíaco e parâmetros que permitiram diagnosticar cardiopatia hipertensiva, dilatada, isquêmica e arritmias graves. 4.6.2. Ecodopplercardiograma Esse exame foi realizado com agendamento prévio no ambulatório de cardiologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). No exame foi utilizado o aparelho modelo SSD 5000 produzida pela Aloka (Japão, 1995), com a paciente em repouso em decúbito lateral esquerdo em cortes paraesternais, transverso e longitudinal, para mensurar dimensões de diâmetro ventricular diastólico, diâmetro ventricular sistólico, raiz da aorta e átrio esquerdo. Em seguida, o paciente foi colocado em decúbito dorsal horizontal para realização do Doppler cardíaco. O ecodopplercardiograma é um método diagnóstico que utiliza mecanismo ultrassonográfico para visualizar dimensões cardíacas, definindo, com grande acurácia, padrão de hipertrofia ventricular, estenose valvular, miocardiopatia e função sistólica e diastólica, podendo com segurança apontar ou excluir lesão cardíaca instalada. Utilizamos na análise da função sistólica a fração de ejeção do ventriculo esquerdo e para avaliação da massa ventricular a massa ventricular do ventrículo esquerdo (52). 4.7 Análises genéticas 20 Para o presente estudo, genótipos baseados no polimorfismo de inserção (I) / deleção (D) do gene da ECA já se encontravam determinados na casuística geral do Projeto, tendo cada genótipo sido determinado por amplificação direta pela reação em cadeia da polimerase (PCR) do segmento envolvido com o polimorfismo. Foram utilizados dois pares de oligonucleotídeos CTGCAGACCACTCCCATCCTTTCT iniciadores 3’) e (5’ ECA-F1 ECA-R1 (5’GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT3’). Tais iniciadores amplificam uma região de ± 490 pb, correspondente ao alelo I, e outra região de ± 190 pb, correspondente ao alelo D. Após a reação de amplificação, o genótipo de cada paciente foi determinado pela mobilidade eletroforética dos produtos (61). Este procedimento foi realizado no Laboratório de Imunogerontologia da Universidade Católica de Brasília. 4.8. Tratamento estatístico Na análise dos dados estatísticos obtidos foi utilizado o pacote Microsoft Office® e o software SPSS for Windows® versão 15.0. Para análise dos genótipos e medidas descritivas foi usado teste Anova One-Way e para análise da variável pressão arterial e genótipos utilizou-se Anova Split-plot adotando um erro de 5%. V. Aspectos éticos Os procedimentos propostos para este projeto que envolve análises clínicas, intervenção farmacológica e realização de exames complementares foram aprovados pela Comissão de Ética em Pesquisa da UCB antes de serem implementados. Apesar de não se poder desconsiderar que as abordagens a serem utilizadas no estudo envolvem 21 riscos relativos a alterações do esquema posológico e medicamentoso do idoso, estes riscos podem ser considerados inerentes a qualquer prática clínica em que se busque a compensação de um paciente. Portanto, seus riscos são suplantados pelos benefícios advindos da normalização pressórica que foi almejado, tendo em vista que o procedimento realizado foi embasado na V Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (16). 22 VI. Resultados e Discussão O Projeto “Promoção da Saúde do Idoso” é composto de equipe multidisciplinar iniciado em 2005 que busca conjugar pesquisa científica à atenção à saúde dos idosos participantes. No estudo, foram alocadas de forma quase-experimental 30 pacientes idosas que já participavam do projeto, com base no critério de terem se mostrado refratárias à terapêuticas anteriores. As idosas foram divididas em três grupos, de acordo com o genótipo produzido pelo polimorfismo de inserção / deleção do gene ECA. As pacientes apresentavam idade mínima e máxima de a 63 e 80 anos, sendo a idade média de 70,4 ± 4,6 anos. Para compor a casuística do presente estudo, recrutaram-se pacientes nas quais as intervenções anteriores de normalização da PA mostraram-se ineficazes, de modo que, ao ingressar neste estudo, medidas de PAS e/ou PAD apresentavam-se superiores a 120 e/ou 80 mmHg, respectivamente,conforme a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (16). Todas as idosas estavam sob efeito de tratamento anti-hipertensivo com pelo menos duas classes de medicação e com combinações diversas. Dentre os esquemas posológicos mais freqüentes, encontramos, a associação de fármaco da classe dos inibidores da ECA (captopril ou enalapril) com diurético (hidroclorotiazida ou indapamida). Outro esquema encontrado com foi a associação de bloqueador de canal de cálcio ou beta-bloqueadores com diuréticos tiazídicos. Para caracterização de base da amostra, realizou-se conjunto de exames laboratoriais e por imagem composto por hemograma completo, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, ácido úrico e proteinúria em urina coletada em 24 horas. 23 Tabela 1. Valores médios dos exames laboratoriais das 30 pacientes idosas incluidas no estudo conforme os genótipos do gene ECA. Genótipos do gene da ECA Ex. DD DI II P Glicemia (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Triglicerídeos (mg/dl) LDL (mg/dl) 106,1 ± 17,8 107,8 ± 11,1 124,0 ± 24,9 0,09 207,5 ± 53,7 220,1 ± 23,8 218,6 ± 53,4 0,81 128,5 ± 57,3 120,5 ± 52,2 179,5 ± 95,3 0,16 128,4 ± 23,6 132,6 ± 23,6 123,0 ± 35,7 0,56 Ácido úrico (mg/dl) Proteinúria (mg/24h) 4,6 ± 0,7 5,0 ± 1,5 5,3 ± 1,4 0,20 152,7 ± 60,8 138,0 ± 70,4 141,0 ± 59,7 0,87 laboratoriais DD= Homozigoto alelo D DI=Heterozigoto II=Homozigoto alelo I A leitura dos exames laboratoriais evidenciou que apesar de algumas pacientes apresentarem dosagens acima dos valores normais para glicemia de jejum, colesterol e triglicerídeos, a casuística não demonstrou descontrole grave nos exames estudados (Tabela 1 ). Da mesma forma, as provas de função renal e hepática não evidenciaram comprometimento significativo de ambos os sistemas orgânicos. Com o intuito de garantir que nenhuma paciente possuía cardiopatia isquêmica ou decorrente de malformações congênita, realizou-se avaliação por eletrocardiografia e ecocardiograma para cada paciente. Sobre os resultados do eletrocardiograma, a avaliação do ciclo cardíaco revelou valores de freqüência e ritmo cardíacos compatíveis com normalidade para todas idosas investigadas. Foi dada importância na avaliação de hipertrofia ventricular usando os índices de Sokolow-Lyon e Cornell (Tabela. 2). Nenhuma paciente estudada apresentou dados eletrocardiográficos que indicassem hipertrofia miocárdica ou arritmia. Os 24 resultados encontrados também não evideciaram ocorrência sinais compativéis com doença arterial coronariana pregressa na amostra. Tabela 2. Valores médios dos índices Sokolow-Lyon e Cornell das pacientes da amostra em estudo conforme os genótipos do gene ECA. Genótipos do gene da ECA Índices DD DI II P Sokolow-Lyon (mm) Cornell(mm) 18,5 ± 5,5 13,6 ± 4,4 21,1 ± 8,1 0,06 13,5 ± 5,8 11,7 ± 5,9 12,4 ± 3,1 0,76 DD= Homozigoto alelo D DI=Heterozigoto II=Homozigoto alelo I Com o Ecodopplercardiograma, método complementar para estudar dimensões cardíacas e funções sistólicas e diastólicas, os valores encontrados de septo interventricular e parede posterior ficaram abaixo do limite para o diagnóstico de hipertrofia ventricular. A verificação da massa ventricular também não estabeleceu anormalidade cardíaca. A função sistólica determinada pela fórmula de Teicholz ficou dentro dos valores da normalidade (Tabela 3). A função diastólica foi avaliada usando o método Doppler transmitral. Todas as pacientes apresentaram inversão da relação das ondas E/ A. O padrão de alteração de relaxamento diastólico observado no Doppler das pacientes já era esperado naquela faixa etária e pode ser explicado pela patologia hipertensiva. Portanto, a associação de um eletrocardiograma e ecocardiograma normais são suficientemente seguros para afastar lesão de órgão significativa devida à hipertensão arterial sistêmica. 25 Tabela 3. Valores médios de fração de ejeção e massa ventricular esquerda das pacientes estudadas conforme os genótipos do gene ECA. Genótipos do gene da ECA Paramêtros DD DI II ecocardiográficos Fraçáo Ejeção 67,4 ± 4,3 66,0 ± 4,9 69,7 ± 3,8 (%) Massa 121,0 ± 7,0 113,1 ± 11,6 116,3 ± 7,0 Ventricular(mg) DD= Homozigoto alelo D DI=Heterozigoto II=Homozigoto alelo I P 0,20 0,16 Inicialmente, como descrito, foi feita análise da normalidade e linearidade tanto dos dados laboratoriais quanto dos coletados com o eletrocardiograma e eco cardiograma. As medidas da pressão arterial também foram avaliadas para determinação de certa homogeneidade entre os grupos (Tabela 4). Nesta análise, encontrou-se assimetria de distribuição no Grupo DI, do qual um sujeito necessitou ser retirado da amostra por apresentar valores pressóricos discrepantes da amostra. Tabela 4. Valores médios da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) das pacientes da amostra em estudo conforme os genótipos do gene ECA. Genótipos do gene da ECA PA DD DI II PAS(mmHg) 153,0 ± 8,2 155,0 ± 13,0 152,0 ± 9,1 PAD(mmhg) 84,0 ± 8,4 87,5 ± 4,6 87,0 ± 6,7 DD= Homozigoto alelo D DI=Heterozigoto II=Homozigoto alelo I P 0,85 0,60 Essa etapa do estudo teve a finalidade de avaliar a associação dos genótipos da ECA com o efeito produzido pela losartana sobre HAS refratária a intervenções anteriores. Como já referido, as 30 pacientes foram igualmente divididas em grupo DD, DI e II, porém com a retirada de um sujeito do grupo DI a amostra ficou composta por 29 pacientes. Após constatação que a pressão arterial idealmente não estava nos limites pré-determinados de 120/80 mmHg, foi prescrito a todas pacientes losartana na dose 50 mg diariamente A aferição da tensão arterial foi obtida em quatro momentos com 26 intervalo de quinze dias entre as consultas. As medidas da pressão arterial foram iniciadas no dia 11 de maio de 2009 e seguidas a cada quinze dias até 16 de junho de 2009. A medicação anti-hipertensiva foi ofertada às pacientes sem custo. Uma limitação do estudo consistiu no fato, de apesar da conscientização para uso adequado da medicação, não podemos garantir que as pacientes foram totalmente aderentes ao tratamento. A análise da resposta pressórica das pacientes revelou que houve diferença entre o fator tempo que seria a medição da pressão arterial no momento inicial e após intervenção farmacológica com a losartana. A redução da pressão arterial entre os momento pré e pós (P=0,001) ficou evidente logo ao primeiro retorno, mantendo-se o patamar obtido ao longo dos meses de acompanhamento. Os dados não mostraram diferença significativa entre os grupos (P=0,60). (Tabela 5). Tabela 5. Valores pressóricos pré/pós intervenção farmacológica. PAM= Pressão arterial média PAS= Pressão arterial sistólica PAD=Pressão arterial diastólica Valores pressóricos Pré/Pós intervenção GRUPO DD MOMENTO PRÉ PÓS PAM 106,6 ± 4,9 93,6 ± 3,9 PAS PAD 153,0 ± 84,0 ± 8,2 8,4 123,0 ± 79,0 ± 3,1 9,4 DI PRÉ 109,9 ± 155,0 ± 87,5 ± PÓS 4,4 13,0 4,6 94,0 ± 5,2 122,0 ± 6,6 80,0 ± 5,0 II PRÉ 108,6 ± 152,0 ± 87,0 ± PÓS 3,5 9,1 6,7 94,9 ± 6,1 125,0 ± 80,0 ± 4,7 10,8 *Comparação entre os momentos pré e pós intervenção DD= Homozigoto alelo D DI=Heterozigoto II=Homozigoto alelo I N 10 P* 0,001 9 0,001 10 0,001 Ao término dos dois meses de acompanhamento, a maioria (n= 25; 86%) das pacientes alcançou valores considerados ótimos para pressão arterial. Porém, considerando os três genótipos de ECA, nenhum grupo apresentou resposta diferencial 27 em relação ao outro. Não houve relato de efeitos adversos relevantes durante os dois meses de acompanhamento. Portanto, o estudo feito com a losartana sobre os genótipos da ECA surtiu o efeito esperado da queda da pressão arterial, mas não mostrou evidências significativas de que um grupo teria melhor resposta ou menos efeitos colaterais sobre os outros dois grupos. Gráfico 1. Comportamento da PAS (mmHg) conforme genótipos da ECA pré/pós intervenção medicamentosa P=0,001 28 Gráfico 2. Comportamento da PAD (mmHg) pré/pós intervenção medicamentosa conforme os genótipos da ECA P=0,001 Gráfico 3 . Comportamento da PAM (mmHg) dos 3 genótipos da ECA conforme o tempo de intervenção farmacológica. Intervalo das medidas (1-2) 14 dias, (2-3) 14 dias, (3-4) 14 dias Serie 1 (DI), Série 2 (II), Série 3 (DD). 29 VII. Conclusão Como já referido anteriormente, os indivíduos com o genótipo DD apresentaram níveis plasmáticos e teciduais mais elevados de ECA podendo ter níveis mais altos de angiotensina (46). Os indivíduos com genótipo DD poderiam se beneficiar do uso do bloqueador do receptor da angiotensina partindo do princípio que estes pacientes detêm maior atividade neurormonal. Os dados do estudo, no entanto, mostraram que as pacientes hipertensas com o genótipo DD e tratadas com losartana não apresentaram uma melhora considerável em comparação com os outros dois genótipos. Na análise do estudo, baixo número de pacientes diante da heterogeneidade de fatores que determinam a HAS pode ter sido uma limitação. Apesar de não demonstrar que o uso da losartana não produziu efeitos diversificados, é necessário que outras pesquisas sejam realizadas com um número maior de pacientes e se utilizem outros fármacos para avançar em busca de prescrições medicamentosas mais individualizadas e eficazes na prática clínica. 30 VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Janice BS, Douglas PZ. Doença cardiovascular em idosos. In: Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, editores. Braunwald Tratado de doenças cardiovasculares. 7ª edição. Saunders Elsevier 2006. 1925-1949. 2) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeção da população: 1980-2050: gráficos. Disponível em http://www.ibge.gov.br. Acessado em 25/jun/2008. 3) Felício SN, Hélio MM. Envelhecimento e sistema cardiovascular. In: Manual de cardiogeriatria 2ª edição. BBS 2005. 17-20. 4) Peter L. Biologia vascular da aterolclerose. In: Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, editores. Braunwald Tratado de doenças cardiovasculares. 7ª edição. Saunders Elsevier 2006. 921-.937. 5) Paul MR, Peter L. Fatores de risco para doenças aterotrombótica. In: Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, editores. Braunwald Tratado de doenças cardiovasculares. 7ª edição. Saunders Elsevier 2006. 939-958. 6) Piero A, Anna Rosa L. Regeneração miocárdica. In: Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, editores. Braunwald Tratado de doenças cardiovasculares. 7ª edição. Saunders Elsevier 2006. 1911-1923. 7) Kalache A, Veras RP, Ramos LR. O envelhecimento da população mundial: Um desafio novo. Rev Saúde Pública 1987;21:200-210. 8) Nóbrega OT, Karnikowski MGO. A terapia medicamentosa no idoso: cuidados na medicação. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro – RJ 2005; v. 10, n. 2, p. 309-313.. 9) Nóbrega OT, Melo GF, Karnikowski MGO. Pattern of drugs prescribed for community-residing middle-aged and older adults from the outskirts of Brasília. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas v. 41, n. 2, abr.-jun. 2005. 10) Castellar JI, Karnikowski MGO, Vianna LG, Nóbrega OT. Estudo da farmacoterapia prescrita a idosos em Instituição Brasileira de Longa Permanência. Acta Médica Portuguesa 20 97-105, 2007. 11) Karnikowski MG. Prevalência de Esteatose Hepática Não-alcoólica em uma Amostra de Indivíduos Idosos e de Meia Idade do Distrito Federal. Dissertação (Mestrado em Gerontologia) – Departamento de Gerontologia. Brasília: Universidade Católica de Brasília, 2005. 12) . Tonet AC., Nobrega OT,Franco C,L. Gomes, Karnikowski MGO. Associação do polimorfismo -174 G/C da região promotora do gene IL-6 e fatores de risco cardiovascular em idosas brasileiras. Brasilian Journal of Medical and Biological Research. 2008. 13) Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. J Am Med Assoc MAY 1996;275:1571-1576 14) Staessen JA, Wang JG, Ginocchio G et al. The deletion/insertion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and cardiovascular-renal risk. J Hypertens 1997;15: 1579-92. 15) Montgomery HE, Clarkson Peter, Dollery Clare, et al. Association of. Angiotensi-Converting Enzyme Gene ID Polymorphism with change in left 31 ventricular mass in response to physical training. Circulation 1997 volume 96 (30 August pp 741-747 16) V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2006; 16 (Supl VII) 17) Pedrinelli R; Dell’ommo G Penno G; et al. Alpha-adducin and angiotensinconvertem enzyme polymorphism in hypertension: evidence for a joint influence um albiminuria. Journal of. Hypertension 2006; 24(5) pp 931-937. 18) Nakahara K; Matsushita S; Matsuoka H; et al. Insertion Deletion Polymorphism in the angiotensin-convertem enzyme affects heart Weight. Circulation 2000. 101 148-151 19) Ribeiro JM, Florencio LP. Bloqueio farmacologico do sistema reninaangiotensina-aldosterona: inibição da enzimade conversão e antagonismo do receptor AT1. Ver Bras Hipertens 3: 293-302 2000. 20) Franken RA; Belesso M ; Cavazin AM; Poloni IB ; Varga J. Associacao do polimorfismo do gene da enzima conversora com dados ecocardiograficos em jovens normotensos filhos de hipertensos. Revista da associação medica brasileira vol. 50 2004. 21) Ulgen MS; Ozturk O; Sait A; Kayrak M et al. The relantioship between angiotensin-convertem enzyme (insertion deletion)gene polymorphism and left ventricular remodelem in acute myocardil infarction.Artery Disease 2007 18 (3) pp 153-157. 22) Cuoco MAR; Pereira AC; Mota GFA; Krieger JE Mansur AJ. Polimorfismo genético, terapia farmacológica e função cardíaca seqüencial em pacientes com insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol 2008 90(4) 274-279. 23) McIntyre M, Cafee SE, Michalak RA, Reid JL. Losartan, na orally active angiotensin (AT1) recepetor antagonist: a reviewof its efficacy and safety in essential hypertension. Pharmacol Ther 74: 181-94 1997. 24) Sanches PCR; Moffa PJ. O eletrocardiograma e o vetorcardiograma na sobrecarga ventricular esquerda. 2001 7 ed. São Paulo ed. Rocca 25) Aeschbacher BC, Hutter D, Fuhrer J et al: Diastolic dysfunction precedes myocardial hypertrophy in the development of. Hypertension. Am J Hypertens 2001 14:106-113 26) Dries DL, Exner DV, Gersh BJ et al. Racial diferencies on the outcome of. Left ventricular dysfunction. N Engl J Med May 2001 344:1351. 27) Kozakova M, de Simeone G, Morizzo C, Palombo C: Coronary vasodilatador and hypertension induced in increased in left ventricular mass.41:224;2003. 28) Staessen JA, Gasowski J, Wang JG et al Risks of. Treated or untreated systolic hypertension isola ted Lancet 335:865 2000 29) O’Rourke MF, Staessen JA,Vlachoupolos C et al. Clinical apllication of. Arterial stifness:Definitions and references values Am J Hyperten15:426,2002. 30) Kaplan NM. Hipertensao Sistêmica: Mecanismos e diagnosticos In: Douglas PZ, Peter L, Robert OB, Eugene B, Editores Tratado de doença cardiovascular. 7 edição. Saunders Elsevier 2006 1553-1632. 32 31) Rudnichi A, Safar ME, Lajemi M, Benetos A. Gene polymorphisms of the reninangiotensin system and age-related changes in systolic and diastolic blood pressure in subjects with hypertension. Am J Hypertens 2004; 17:321-7. 32)Bauters C, Amouyel P. Association between the ACE genotype and coronary artery disease. Insights from studies on restenosis, vasomotion and thrombosis. Eur Heart J 1999; 20 :1318-1325. 33) The Sixth Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Asch Intern Med 1997; 157 2413– 2446. 34) [AHA] American Stroke Association and American Heart Association. 2002. Heart and Stroke statistical update. 35) Kaplan NM. Hypertension in the population at large. In: Kaplan NM, ed. Clinical Hypertension. 7 ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1998. p. 1-17. 36)Benetos A, Safar M, Smulyan H, Richard JL, Ducimetièr. Pulse pressure. A predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population. Hypertension 1997;30: 1410-5. 37) Blacher J, Staessen JA, Girerd X, GazowskiJ, Thijs L, Liu L, et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med 2000;160:1085-9. 38) Corvol, P; Jeunemaitre, X. Molecular genetics of human hypertension: role of angiotensinogen. Endocr Rev 1997; v. 18, p. 662–677. 39) Brand, E.; Chatelain, N.; Keavney, B.; CaulfIeld, M.; Citterio, L.; Connell, J.; Grobbee, D.; Schmidt, S.; Schunkert, H.; Schuster, H.; Sharma, AM.; Soubrier, F. Evaluation of the angiotensinogen locus in human essential hypertension: a european study. Hypertension 1998; v. 31, p. 725–729. 40)Vasku, A.; Souccek, M.; Znojil, V.; Rihacek, I.; Tschoplova, S.; Strelcova, L.; Cidl, K.; Blazkova, M.; Hajek, D.; Holla, L.; Vacha, J. Angiotensin I-converting enzyme and angiotensinogen gene interaction and prediction of essential hypertension. Kidney Int 1998; 53, n. 6, 1479–1482. 41) Krieger, JE. New contributions to clinical hypertension from molecular biology. Curr Opin Cardiol 1998; 13, 312–318. 42) Guo, SW.; Lange, K. Genetic mapping of complex traits: promises, problems, and prospects. Theor Popul Biol 2000; v. 57, p. 1–11. 43)Turner ST, Boerwinkle E. Genetics of hypertension, target-organ complications, and response to therapy. Circulation 2000;102:IV40-IV45. 44)Crisan D, Carr J. Angiotensin I-converting enzyme: genotype and disease associations. J Mol Diagn 2000;2:105-15. 45)Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A. ACE gene polymorphism in cardiovascular disease: meta-analyses of small and large studies in whites. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:484-92. 46)Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 1990;86:1343-6. 33 47)Turner ST, Schwartz GL, Chapman AB, Boerwinkle E. C825T polymorphism of the G protein beta3-subunit and antihypertensive response to a thiazide diuretic. Hypertension 2001;37:739-43. 48)Kurland L, Melhus H, Karlsson J, Kahan T, Malmqvist K, Ohman KP, et al. Polymorphisms in the angiotensinogen and angiotensin II type 1 receptor gene are related to change in left ventricular mass during antihypertensive treatement: results from the Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol (SILVHIA). J Hypertens 2002;20:657-63. 49)Lopes A. Raça e Hipertensão Arterial. Hiperativo 1996;3:153-62. 50)HOPE Investigators. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators . Effects of Ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.Lancet 2000;355:253-59. 51)[VII Joint]. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289(19):2560-572. 52)Otto CM. In Cardiomiopatias, cardiopatia hipertensiva, e cor pulmonale Fundamentos da Ecocardiografia Clinica 3 edicao Editora Elsevier 2005. pp 199-220 53)Wang RJ. Association of C-Reactive protein with carotid atheroesclerosis in men and women: The Framingham Heart Study. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2002.22 1662- 1667. 54)Pradhan AD, Manson JE, Rifai N, et al. C-reactive protein, Interleukin-6 and the risk of developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001;286:327-34. 55)Meyer, UA. Pharmacogenetics and adverse drug reactions. Lancet 2000; . 356, 1667–1671. 56)Turner ST, Boerwinkle E. Genetics of hypertension, target-organ complications, and response to therapy. Circulation 2000;102:IV40-IV45. 57)Evans WE, Relling MV. Pharmacogenomics: translating functional genomics into rational therapeutics. Science 1999;286:487-91. 58) Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, Cambien F, Corvol P, Soubrier F. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest 1990;86:1343-6. 59)LIFE STUDY J Hum Hypertens 1995;9(suppl5):S37-44 60)Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, Oparil S, Høieggen A, Os I. Fixed combination of losartan and hydrochlorothiazide and reduction of risk of stroke. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(3):299-305. 61) Moraes CF, Souza ER, Souza VC, Medeiros EF, Gonçalves TF, Tolêdo JO, Karnikowski M, Gomes L, Karnikowski MG, Córdova C, Nóbrega OT. A common polymorphism in the rennin angiotensin system is associated with differential outcome of antihypertensive pharmacotherapy prescribed to Brazilian older women. Clin Chim Acta. 2008 Oct:396(1-2):70-5. 62) Póvoa R, Souza D. Análise crítica do eletrocardiograma e do ecocardiograma na detecção da hipertrofia verntricular esquerda. Rev Bras Hipertens vol. 15(2) 81-89, 2008. 34 63)Miranda RD, Perrotti TC, Berlinazzi VR, Nóbrega TM, Cendoroglo MS, Neto JT. Hipertensão arterial no idoso: peculiaridades na fisiopatologia, no diagnostico e no tratamento. Rev Bras Hipertens 9: 293-300, 2002. 64)Sandrim VC, Rezende VB, Tanus-Santos JE.Farmacogenética cardiovascular. Farmacogenética cardiovascular. Medicina (Ribeirão Preto) 2006; 39(4):535-542. 35
