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Análise dos benefícios da fisioterapia em pacientes submetidos a
transplante cardíaco: revisão bibliográfica
Halisson Diniz Rodrigues1
email: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapias manuais - Faculdade Ávila
Resumo
O presente estudo aborda sobre os benefícios que o tratamento de fisioterapia pode
ocasionar nos pacientes submetidos a transplantes cardíacos. O transplante cardíaco é a via
de tratamento final da insuficiência cardíaca e o fisioterapeuta atua de forma a acelerar a
reabilitação de pacientes submetidos a este tratamento. Fez-se neste estudo uma pesquisa
bibliográfica a fim de investigar quais os benefícios que este tratamento pode proporcionar
aos pacientes transplantados. Os resultados revelaram que há inúmeros benefícios, entre os
mais importantes destaca-se as respostas do condicionamento físico dos pacientes e a
melhora significativa da capacidade aeróbica.
Palavras-chave: Transplante Cardíaco; Fisioterapeuta; Reabilitação.
1.Introdução
Devido à globalização e a evolução de vários hábitos no mundo atual, houve uma mudança
nos costumes de vida da população em geral, que juntamente com o envelhecimento são
responsáveis pela grande incidência de doenças no aparelho cardiovascular. Não havendo
outro tratamento nas várias patologias cardíacas, o transplante cardíaco foi a solução
encontrada para prolongar a vida desses pacientes.
O transplante cardíaco é utilizado como último recurso no tratamento da insuficiência
cardíaca (IC) em paciente que faz uso de medicamentos, possui expectativa de vida inferior a
um ano e sem outra possibilidade clínica e/ou cirúrgica. Esses pacientes desenvolvem
comprometimento na capacidade funcional e limitação nas atividades de vida diária, podendo
apresentar alterações musculoesquelético e hipertensão pulmonar agravada pelo
descondicionamento físico.
O sistema cardiovascular possui a função de fornecer oxigênio e nutrição para os tecidos e
células do organismo e facilitar a remoção do dióxido de carbono. Seu principal órgão, o
coração, consiste em quatro bombas musculares: os átrios e ventrículos direito e esquerdo.
O primeiro transplante em humanos foi realizado por Christian Neething Barnard na África
do Sul, tendo como principais indicações pacientes que apresentam IC classe III e IV,
portador de cardiopatia em estágio terminal, idade menor que sessenta e cinco anos,
aterosclerose sistêmica, entre outros. Pessoas obesas, portadora da hepatite B, C e HIV, com
tumores malignos, infecções ativas não são indicadas para esse tipo de procedimento
cirúrgico. Existem dois métodos cirúrgicos: no heterotópico o coração do doador auxilia as
funções do coração do receptor, já o ortotópico há a substituição do coração do receptor pelo
o do doador.
É imprescindível a realização da avaliação cardíaca adequada, onde se prioriza a necessidade
específica do paciente para identificar aqueles com riscos de desenvolver algum tipo de
¹ Pós-graduando em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapias manuais
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Professora Dayana Priscila Maia Mejia
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complicação. A avaliação fisioterapêutica é composta por três elementos, inspeção, palpação
e ausculta pulmonar, objetivando analisar as anormalidades estruturais e funcionais que
possam ser responsável por determinados sinais e sintomas.
A fisioterapia intervém no pré-operatório realizando exercícios respiratórios, pois os mesmos
procuram prevenir e amenizar possíveis complicações no pós-operatório, haja vista que, as
alterações no volume e na capacidade pulmonar se mostram presentes. Além destes exercícios
há diversas combinações de atividades que podem ser utilizadas, como reeducação de
diafragma ou respiratória, seguindo-se técnicas voltadas à higiene brônquica e expansão
pulmonar. Já na fase pós-operatória atua com um programa de tratamento embasado em
quatro fases contidas em um protocolo de reabilitação que visam a melhora da capacidade
cardiopulmonar, condicionamento físico bem como a profilaxia para o aparecimento de outras
patologias cardiovasculares.
Percebendo a escassez de literatura e poucos trabalhos científicos abordando sobre a ação da
fisioterapia no transplante cardíaco, gerou um grande interesse em aumentar o conhecimento e
com isso acrescentar maiores dados para o acervo literário, como também, contribuir
estimulando futuras pesquisas sobre o tema para o corpo científico interessado.
O objetivo geral desse estudo é analisar a produção científica sobre os benefícios produzidos
pelo tratamento fisioterapêutico, tanto na fase pré quanto na pós-operatória do transplante
cardíaco, e como específicos, observar em livros e artigos acerca do tema, conhecer sobre a
cirurgia de transplante cardíaco e verificar a eficácia do tratamento da fisioterapia nessa
intervenção cirúrgica.
2.Referencial Teórico
Para Jacob, Francone e Lossow (1982), o coração é formado pelo pericárdio, que é uma
espécie de bolsa que envolve as câmaras, as válvulas e as artérias que são responsáveis por
suprir de sangue o músculo cardíaco.
Quanto à estrutura, o coração consiste em quatro bombas musculares separadas, duas
primárias, ou seja, átrios direito e esquerdo e duas bombas de potência, ventrículos direito e
esquerdo. O átrio e ventrículo direito recebem sangue das veias cavas inferiores e superiores e
o bombeia para a circulação pulmonar, onde há a troca gasosa. Já o ventrículo e átrio
esquerdo bombeiam sangue oxigenado para circulação sistêmica de alta pressão para servir
aos órgãos do corpo (FARDY et al, 1998).
Há dois tipos de valvas encontradas no coração. As valvas atrioventriculares localizam-se
entre os átrios e os ventrículos, que no lado direito é chamada tricúspide e o esquerdo
bicúspide ou mitral. As valvas semilunares, que são a pulmonar e aórtica e se localizam entre
os ventrículos e a artéria pulmonar, a primeira localiza-se no lado direito, já aórtica no
esquerdo (JACOB et al, 1982).
O ciclo cardíaco é composto pela contração rítmica, chamada sístole e o relaxamento
conhecido como diástole.
A válvula aórtica e pulmonar é constituída de três cúspides valvares simétricas que formam
um selo que quando fechadas impedem o retorno sanguíneo para dentro dos ventrículos
(FARDY et al, 1998).
De acordo com Guyton e Hall (2002), o coração é formado por dois sincícios: atrial, que é
formado pela parede dos átrios e ventricular que forma a parede dos ventrículos. Essa divisão
dos músculos cardíacos em dois sincícios faz com que os átrios se contraiam antes da
contração ventricular, o que é importante para eficiência do bombeamento cardíaco.
As funções do sistema cardiovascular são: fornecer oxigênio a nutrição para as células e os
tecidos do organismo, facilitar a remoção do dióxido de carbono e outros produtos de
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desgaste produzidos por estas células e tecidos e transportar substâncias reguladoras entre as
várias regiões do corpo (FARDY et al,1998).
A alteração de algumas das funções cardiovasculares pode ser originada de modificações
decorrentes da globalização e evolução de vários conceitos no mundo atual, onde houve uma
mudança nos hábitos de vida da população em geral que juntamente com o envelhecimento
são responsáveis pela grande incidência de disfunções cardíacas. Não havendo um tratamento
eficaz nas várias patologias cardíacas, o transplante cardíaco foi o recurso encontrado para
prolongar a vida desses pacientes (GALACHO et al, 2000).
Há várias referências ao transplante cardíaco na mitologia chinesa antiga e bíblica, mas até o
trabalho pioneiro de Alexis Carrel, no início do século XX os cirurgiões não tinham
habilidade para transplantar órgãos como o coração (MINIATI et al, 2003). O primeiro
transplante cardíaco relatado foi realizado em animais por Carrel & Guthrie em 1905
(FERREIRA, et al, 2006).
Segundo Galacho e Peres (2000) em 1967 ocorreu o primeiro transplante humano realizado
por Christian Neething Barnard, na África do Sul. O quinto no mundo e o primeiro na
América Latina coube ao Dr. Euryclides de Jesus Zerbini, que chefiou sua equipe na
realização do primeiro transplante no Brasil, em 1968 no Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia. Porém com as altas taxas de mortalidade, as cirurgias foram interrompidas em
todo o mundo, só voltando a ganhar força na década de 80, com o começo da terapia
imunossupressora.
De acordo com Dec e Jacobs (2004) o primeiro transplante realizado em seres humanos foi
realizado pelo Dr. Hardy, no University Hospital em Mississipi. Um paciente de 68 anos
recebeu um coração de um chimpanzé, no entanto morreu uma hora após a cirurgia. Três anos
depois foi realizado o primeiro transplante bem sucedido em Cappetown, na África do Sul,
porém o receptor morreu dezoito dias após. A primeira pessoa a viver por mais tempo,
sobreviveu por um ano e meio antes de morrer devida rejeição crônica.
Em 1960, Shumway define a técnica para transplante utilizada até os dias atuais e ressalta os
cuidados com as técnicas de hipotermia promovendo um incremento no sucesso imediato da
cirurgia (GALACHO et al, 2000).
Conforme Dec e Jacobs (2004), “À medida que a sobrevivência a longo prazo aumentava, o
transplante cardíaco passou a ser aceito como meio definitivo de tratamento no final da
década de 70, deixando de ser um tipo de pesquisa clínica”.
Galacho e Peres (2000) destacam que “para nós fisioterapeutas, fica a alegria de termos feito
parte dos primeiros transplantes realizados em humanos, mostrando, assim, nossa importância
nos cuidados para com estes pacientes”.
Atualmente o transplante cardíaco é uma rotina terapêutica capaz de melhorar a qualidade de
vida e prolongá-la nos pacientes ditos terminais, onde os recursos disponíveis já foram
aplicados (BRANCO, 2006). Dependendo da gravidade e necessidade do paciente, podem ser
utilizadas duas técnicas cirúrgicas: a ortotópica e a heterotópica.
A técnica ortotópica foi descrita em 1960 por Lower & Schumway e consiste em um método
que envolve a conservação de uma grande parte posterior dos átrios direito e esquerdo no
receptor. De acordo com Galacho e Peres (2000) no transplante ortotópico, o coração do
receptor é retirado e o coração do doador é colocado em seu lugar.
Umeda (2006) e Regenga (2000) concordam que o transplante heterotópico consiste na
manutenção do coração receptor que recebe o auxílio do coração do doador.
Conforme Galacho e Peres (2000) afirmam que esta técnica, empregada mais raramente, está
mais indicada em indivíduos portadores de certo grau de hipertensão pulmonar, coração
doador pequeno para receptor e coração doador em condições pouco satisfatórias. Todavia, o
transplante heterotópico envolve a necessidade de anticoagulação no pós operatório e
aumenta os riscos de tromboembolismo e infecção.
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Outras indicações para o tipo heterotópico são quando há tempo isquêmico prolongado e uma
função inadequada inicial prevista, no entanto atualmente é realizado número mínimo de
transplante heterotópico (FERREIRA et al, 2006).
Segundo Dec e Jacobs (2004), as técnicas cirúrgicas evoluem em três fases diferentes: a
colocação do coração do doador em posição heterotópica no receptor, onde o coração se
contrai, porém não contribui para o trabalho circulatório; implantação heterotópica paralelo ao
coração do paciente, de forma que parte do trabalho circulatório do receptor ou todo ele é
realizado pelo coração doado; e a colocação ortotópica do implante doador, com remoção do
órgão do receptor. No entanto nem todos os pacientes estão aptos a realizar o transplante,
porém há outros que possuem plenas condições para realizá-lo.
Branco (2006) e Galacho e Peres (2000) acordam que é indicado ao transplante cardíaco
paciente com IC classe III e IV. Insuficiência cardíaca é a incapacidade do coração em manter
as demandas teciduais por anormalidades na função ventricular e da regulação neuro humoral,
causando fadiga, dispnéia e intolerância ao esforço físico (BUENO et al, 2006).
De acordo com Bueno, Kawachi e Umeda (2006), “[...] Classe III é assintomática em repouso.
Sintomas presentes e esforços menores que os usuais. Classe IV, sintomas (fadiga, palpitação
e dispnéia) em repouso ou decorrente de mínimos esforços”.
Branco (2006) sugere que o candidato a transplante é aquele portador de cardiopatia em
estágio terminal, onde tratamento clínico, procedimentos intervencionistas ou cirurgias não
são suficientes para melhorar a qualidade de vida ou prolongá-la.
Para quantificar a IC e indicar o transplante, é necessária a realização de testes que medem a
reserva cardiovascular, como o teste cardiopulmonar, no qual se tem o valor de consumo
máximo de oxigênio (VO2) e o teste da caminhada de seis minutos ou ergométrico
convencional.
Branco (2006), Ferreira, Kagohara e Marchini (2006), Galacho e Peres (2000) concordam que
estão indicados ao transplante pessoas com consumo máximo de oxigênio menor que 10
ml/kg/min, fração de ejeção menor que 20%, idade até 65 anos, não apresentar resistência
vascular pulmonar elevada ou quadro infeccioso ativo.
Galacho e Peres (2000) afirmam que o ponto importante é priorizar os pacientes em lista de
espera e os indivíduos com maior comprometimento funcional.
De acordo com Ferreira, Kagohara e Marchini (2006) as contra-indicações para realização de
transplante são: idade maior que setenta anos, disfunções renal, hepática ou pulmonar
irreversível, doenças vasculares periféricas, infecção ativa, tumores malignos, fatores sócioeconômicos.
Para Galacho e Peres (2000), obesidade, diabete mellitus, fumantes, aterosclerose sistêmica,
usuário de drogas, portadores dos vírus hepatite C, B e HIV, também são contra-indicações
para a realização do transplante.
Para se obter informações específicas do paciente é necessário não só saber se ele está hábil
ou não para cirurgia, como também realizar uma avaliação cardíaca, que deve ser elaborada
levando em conta as necessidades peculiares do paciente, com objetivo de identificar aqueles
com risco aumentado de desenvolver complicações.
A mais importante e menos onerosa de todas as técnicas de diagnóstico cardiovascular é a
história clínica. Pela história clínica podemos obter dados importantes para avaliações
etiológicas, fisiológicas e anatômicas do paciente. A história deve ter início com uma
descrição detalhada da doença atual e da sintomatologia em particular. É importante destacar
que os pacientes que não se queixam de sintomas podem apresentá-los, embora não o julguem
significativos.
Fardy, Wilson e Yanowitz (1998) afirmam que os componentes da história clínica
apropriados para intervenção cardiovascular são: história da doença atual, revisão dos
sintomas como dor, dispnéia, fadiga, história pregressa, como infartos, insuficiência cardíaca,
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cirurgia cardiovascular, fatores de riscos, tais como, fumo, hipertensão, diabetes mellitus e
avaliação do estilo de vida, por exemplo, história de exercícios, dietas e estresse.
O exame físico do sistema cardiovascular é a primeira oportunidade para analisar
anormalidades estruturais e funcionais significativas que possam ser responsáveis pelos
sintomas ou incapacidades. Há três componentes nesse exame.
A inspeção inicia com uma observação geral do paciente em repouso e durante atividade,
identificando anormalidades dos hábitos corporais, aspecto facial e postural, onde a detecção
de anormalidades esqueléticas específicas irá indicar a presença de doenças cardíacas
congênitas subjacentes (FARDY et al, 1998).
Segundo Galacho e Júnior (2006), nesta etapa observam-se as deformidades, postura, marcha,
limitações articulares, força e tônus muscular, cor e tônus cutâneo, sendo necessário visto que
esses pacientes podem precisar de adaptações com base em suas limitações.
Muitos pacientes com doenças coronarianas apresentam doença vascular periférica, por isso é
necessária a palpação dos pulsos durante o exame. Segundo Fardy, Wilson e Yanowitz (1998)
os pulsos carotídeos, braquial, radial, femoral, tibial posterior e podálico devem ser palpados
para verificação das características do pulso. Há um sistema de graduação para constatação
deste, que vai de 0 a 3+, onde 0 é ausência, 1+ pulsação diminuída, 2+ pulsação normal e 3+ é
uma pulsação exacerbada
Na avaliação através da ausculta é realizado o exame do tórax com intuito de identificar
doenças pulmonares, dor torácica, dispnéia, secreção, tosse (GALACHO et al, 2006).
A avaliação radiológica do coração fornece informações com relação ao estado do sistema
cardiovascular. Há quatro incidências: póstero-anterior, oblíqua anterior direita e esquerda,
lateral.
Fardy, Wilson e Yanowitz (1998) recomendam abordagem seqüencial para análise
radiológica completa, onde são analisado os tecidos moles e ossos do tórax, vasculatura
pulmonar e pulmões, tamanho e contorno do coração e câmaras individuais, grandes vasos e
estruturas do mediastino, densidades anormais e transparências e pleura e diafragma.
Com a efetivação de uma avaliação precisa é possível traçar um tratamento fisioterapêutico
eficaz em todos os estágios da recuperação. De acordo com Taniguchi (2000) é fundamental o
papel da fisioterapia na reabilitação de alguém que passou por um transplante de coração. Nos
hospitais, estes profissionais trabalham em conjunto com a equipe médica de transplante:
“Cabe ao fisioterapeuta recuperar a condição cardiovascular e muscular do paciente,
melhorando a sua capacidade em realizar atividades físicas e da vida diária”.
Segundo Bueno, Milhomem e Umeda (2006) a reabilitação cardíaca pode ser dividida em três
fases: aguda, de internação hospitalar; convalescença pós-alta hospitalar que é até dois ou três
meses do evento coronariano e fase crônica, a partir do 3º mês pós-evento, que objetiva
alcançar e manter os efeitos fisiológicos da reabilitação.
Para Butler (2003) o fisioterapeuta na fase inicial, ou seja, na fase pré-transplante, precisa de
conhecimentos práticos do impacto, das implicações que o órgão transplantado tem sobre o
corpo e informações teóricas sobre alterações decorrentes do transplante, com objetivo de
orientar não só o paciente, como a família e outros profissionais de saúde sobre o programa de
tratamento mais eficaz.
Até meados da década de 70, os pacientes candidatos a transplante eram aconselhados a
restringir suas atividades físicas para não provocar aumento no funcionamento do sistema
cardiovascular, porém a partir de 1980 viu-se que um programa regular de exercícios era
seguro e eficiente para o aumento da capacidade funcional (GALACHO et al, 2000).
A avaliação fisioterapêutica inicial consta aspectos cardíacos, pulmonares,
musculoesqueléticos, posturais e de flexibilidade. O teste de caminhada de seis minutos e o
uso da bicicleta ergométrica a 20 watts são empregados para determinar a capacidade
cardiopulmonar dos pacientes capazes de deambular (BUTLER, 2003).
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A determinação das atividades a serem realizadas pelo paciente deve conter exercícios
preferencialmente isotônicos, aeróbicos e caminhadas, a partir disso, monta-se uma ficha de
prescrição de atividade semanal individualizada.
Os objetivos da fisioterapia para candidatos ao transplante de coração são: aumento da
endurance cardiovascular, aumento da higiene pulmonar, aumento do controle da respiração,
aumento da força musculoesquelética, melhora da postura e flexibilidade, orientações sobre
como auxiliar na repercussão após a cirurgia e aumento do conhecimento das alterações
secundárias ao transplante (BUTLER, 2003)
A reabilitação cardíaca após o transplante é dividida em três fases: Fase I, II e III. A fase I
inclui a educação do paciente e da família, deambulação, realização de exercícios de pequena
intensidade, objetivando a prevenção de problemas associados ao repouso prolongado no leito
e a preparação para o retorno nas atividades de vida diária (AVD’s) (FARDY et al, 1998).
De acordo com Papa (2006), a fase I tem como objetivos inserir o paciente em um programa
intra-hospitalar de atividade física e avaliar a resposta clínica diante do esforço exercido,
identificar os fatores de risco do paciente e iniciar a conscientização e modificação do mesmo
para prevenção secundária, utilizar atividades físicas e os programas educacionais com
objetivo de diminuir os sentimentos de invalidez, recuperar autoconfiança e reduzir ansiedade
e promover a retomada precoce e segura das AVD’s.
Para Bueno, Umeda e Milhomem (2006) essa fase tem início da unidade de terapia
coronariana e continua na enfermaria até alta hospitalar. Os protocolos seguem rigorosamente
os critérios de inclusão e evolução clínica e são concomitantes com evolução do paciente. Por
exemplo, se o paciente já pode tomar banho de chuveiro, a fisioterapia iniciar com etapa
condizente a ortostase e deambulação.
A fase II compreende ao trabalho desenvolvido imediatamente após a fase aguda da doença
ou após o período hospitalar. Inclui a realização de um programa de atividades física
rigorosamente programada e supervisionada (ALVES et al, 2006).
Segundo Bueno, Umeda e Milhomem (2006) os objetivos são melhorar a capacidade
funcional, diminuir os fatores de riscos cardiovasculares, aumentar fatores que propiciam a
melhora da qualidade de vida, restituir a autoconfiança e prepará-lo para suas AVD’s.
De acordo Fardy, Wilson e Yanowitz (2006) nesta fase busca-se melhorar a função
cardiovascular, capacidade física de trabalho, força, endurance e flexibilidade, educar o
paciente quanto atividade física, fornecer orientações para execução de exercícios
supervisionados ou não em casa e em longo prazo.
Na fase III procura-se alto nível de atividade para melhor desenvolver a capacidade aeróbica e
atingir o máximo da capacidade física, compatível com a capacidade do coração. Dura de seis
a doze meses, sendo aconselhável estender por tempo indeterminado com objetivo de manter
a capacidade e profilaxia (BUENO et al, 2006).
Segundo Fardy, Wilson e Yanowitz (2006) essa etapa compreende um programa
supervisionado inteiramente monitorizado que começa imediatamente após a fase II e termina
entre seis meses e dois anos e objetiva a melhoria contínua da aptidão física.
Nessa última etapa, a fisioterapia intervém de forma preventiva e curativa por meio da
aplicação de programas de exercícios físicos em nível ambulatorial supervisionado. A
prevenção visa o controle e a redução dos fatores de riscos das doenças cardiovasculares, já a
curativa enfoca ao restabelecimento das funções cardiovasculares, permitindo ao paciente
executar atividades físicas compatíveis com a capacidade funcional do seu coração (CATAI et
al, 2006).
A fisioterapia atua em todos os estágios do transplante cardíaco. Na fase pré-operatória
orienta as atividades físicas específicas envolvendo condicionamento respiratório e
musculatura esquelética, mediante estabilidade hemodinâmica reduzindo assim a sensação
dispneica e fadiga, incrementando a capacidade de realização das atividades do cotidiano. Há
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o teste da caminhada de seis minutos que vem sendo utilizada como alternativa para avaliar a
capacidade física, pela sua facilidade de execução e baixo custo, onde o indivíduo percorre
uma distância pré-estabelecia em seis minutos visualizando assim a melhora ou a piora no
desempenho dos pacientes. Ao término do teste verifica-se a frequência cardíaca, pressão
arterial e frequência respiratória assim como a escala de percepção de esforço de Borg
(GALACHO et al, 2000).
Na escala de percepção de esforço de Borg, solicita-se ao paciente que escolha um número de
seis a vinte que quantifique a impressão de sua dispneia em repouso, durante o exercício e na
recuperação. Buena, Ferreira e Hirota (2006) e Ceny (2003) relatam a análise dessa escala,
onde seis o esforço é forte, sete muito forte, oito muito muito forte, nove intensa e dez
máxima.
Para Galacho e Peres (2000) o fisioterapeuta tem o papel de orientar atividades físicas
específica, onde devem ser avaliados as condições respiratórias e músculo-esquelético e
estabilidade hemodinâmica desses pacientes, já que a orientação quanto a intensidade e o tipo
de exercício são necessário para que permaneça reduzida a sensação de dispneia e fadiga.
Segundo Butler (2003) o programa de exercício pré-operatório pode incluir alongamentos,
aquecimento, esteira, bicicleta ergométrica, pesos leves, exercícios aeróbicos e relaxamento,
dependendo da tolerância do paciente ao exercício, sua capacidade física e acesso a
equipamentos de exercício.
Após a cirurgia o transporte do centro cirúrgico para a UTI, a admissão e a monitoração são
realizados como em qualquer outro procedimento cardíaco. Cabe ao fisioterapeuta o
acoplamento do paciente ao ventilador, seguindo a ventilação de entubação seletiva por meio
da ausculta pulmonar bilateral, antes de realizar a fixação do tubo orotraquaeal. A
programação do ventilador segue os padrões atuais de ventilação, procura-se trabalhar com o
volume corrente de 8 ml/kg, frequência respiratória de 12 a 20 respirações por minuto, PEEP
de 5 cmH2O e fração inspirada de oxigênio iniciais de 60% (GALACHO et al 2000).
De acordo com Galacho e Peres (2000) o tempo de permanência na UTI é de quarenta e oito
horas em média. A atuação fisioterapêutica deve se iniciar após um período de descanso em
torno de seis horas com frequência mínima de três vezes ao dia. A extubação deve ser mais
precoce possível, à medida que o paciente apresentar “drive” respiratório, pode se alterar a
modalidade de ventilação, preferencialmente por modos espontâneos. A pressão de suporte
(PS) deve ser empregada visando um volume corrente em torno de 4 a 5 ml/kg. A diminuição
de PS deve ser lenta e progressiva, visando evitar hipoventilação ou períodos de apneia por
hiperventilação. Após um período de 3 a 4 horas, o paciente já se encontra consciente, podese fazer aspiração traqueal e de vias aéreas superiores além de retirada do tubo endotraqueal
durante a fase inspiratória.
Durante esse tempo devem ser realizadas sessões de fisioterapia reexpansivas, já que o
posicionamento em decúbito dorsal, dor incisional e presença de drenos limitam a total
expansão torácica. Para os exercícios de manutenção da expansão pulmonar ou reexpansão, a
inspiração sustentada ao nível da capacidade pulmonar total por seis segundos é a mais
simples e eficaz técnica, podendo-se ainda utilizar a inspiração fracionada em tempo,
incentivadores respiratórios com pressão positiva.
As técnicas reexpansivas utilizadas envolvem exercícios respiratórios, como suspiros
inspiratórios, inspiração diafragmática, métodos que se utilizados de maneira efetiva são
eficazes para prevenção de atelectasias e melhora da expansibilidade torácica (BUENO et al,
2006).
Os exercícios respiratórios procuram prevenir e amenizar possíveis complicações no pósoperatório, pois as alterações no volume e na capacidade pulmonar se mostram presentes.
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A mobilização do paciente na UTI deve ser de forma precoce, principalmente com utilização
de membros superiores associado à respiração e membros inferiores, procurando envolver
grandes grupos musculares.
O método kabat apresenta como uma boa proposta a esses pacientes, podendo realizar
exercícios sentado a beira do leito junto com o estímulo de deambulação. Exercício ativo
resistido vem também para melhora da força que é o primeiro passo para reabilitação intrahospitalar (GALACHO et al, 2000).
Conforme Bueno, Milhomem e Umeda (2006) a fase I do protocolo de reabilitação cardíaca,
se inicia após vinte e quatro horas sem que o paciente tenha apresentado dor anginosa nas
últimas doze e sem complicações como IC, arritmia complexa, instabilidade pressórica,
embolia pulmonar e /ou sistêmica, processo infeccioso ou inflamatório em atividade e
aneurisma vesiculares.
Segundo Papa (2006) essa fase compreende um programa fisioterapêutico no qual a inclusão
de atividades físicas possui objetivos profiláticos e terapêuticos, cuja redução dos efeitos
deletérios do repouso seja o principal alvo.
O protocolo compreende sete etapas progressivas. Na primeira etapa com o paciente deitado
são realizados exercícios diafragmáticos em um tempo associados com movimentos em
diagonal de membro superior, o mesmo exercício acima realizado em dois tempos, exercícios
diafragmáticos com movimento dos dois membros superiores em um tempo, exercícios ativoassistido e membros inferiores, como tríplice flexão, adução/abdução de quadril, flexoextensão e circundução de tornozelo (Bueno et al, 2006).
Na segunda etapa são realizados exercícios respiratórios associados a membros superiores,
exercícios de cintura escapular, exercícios ativos de extremidades com o paciente sentado e
exercícios ativos de joelho e coxofemoral com paciente em decúbito dorsal (PAPA, 2006).
De acordo com Mafra, Perondini e Regenga (2000) as fases três e quatro compreendem
exercícios e alongamento ativo de membros superiores e inferiores, sendo que na etapa três há
deambulação de trinta e cinco metros, já na etapa quatro é de cinquenta metros lentos ou vinte
e cinco lentos e vinte e cinco rápidos. Na etapa quatro também se ensina a contagem do pulso.
A etapa cinco compreende exercícios como, ficar na ponta dos pés por dez vezes, semi
agachamento por dez vezes, marcha estacionária durante dez segundos, deambulação no
corredor por cem metros (Bueno et al, 2006).
A etapa seis é realizada alongamento ativo de membros superiores e inferiores, exercício ativo
de membro superior associado à caminhada, descer escadas lentamente e deambulação de
duzentos e dez metros. Na última etapa, ocorre a continuação da etapa anterior, com
orientações de continuidade dos exercícios em casa e descer e subir escadas lentamente
(PAPA, 2006).
A fase II do processo de reabilitação é o trabalho desenvolvido imediatamente após a fase
aguda ou após o período de intra-hospitalar. De acordo com Vanderlei e Alves (2006) o
protocolo consiste em três partes: treinamento físico supervisionado, reeducação do paciente e
orientação para este e seus familiares.
O programa deve ter supervisão com controle dos sinais e sintomas e monitorização cardíaca.
São indicados para essa fase pacientes que apresentam revascularização do miocárdio, pós
transplantados ou pacientes assintomáticos com doenças arterial coronariana latente, entre
outras. As contraindicações incluem sinais e sintomas de isquemia, anormalidades da pressão
arterial, arritmias, hipotensão, estado febril e outros fatores limitantes (VANDERLEI et al,
2006).
O plano de treinamento físico é formado de atividades aeróbicas, realizadas três vezes por
semana durante três meses, com sessões durando em média quarenta e cinco minutos, sendo
quinze aquecimentos, vinte cinco condicionamento e dez relaxamento (BUENO et al, 2006).
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Segundo Mafra, Perondini e Regenga (2000) o aquecimento é realizado com cerca de 25 a
40% da capacidade funcional, em torno de cinco a quinze minutos de caminhada, exercícios
respiratórios, exercício de baixa intensidade, flexibilidades e pequenos grupos musculares,
alongamento estático de membros superiores e inferiores e coluna lombossacra, exercícios
calistênicos e membros superiores e inferiores aumentando a amplitude dos movimentos.
O condicionamento é realizado utilizando 70% da capacidade funcional, de vinte a trinta
minutos, realizando exercícios na bicicleta ergométrica ou esteira (VANDERLEI et al, 2006).
Os exercícios aeróbicos são realizados de forma contínua, intensidade moderada de média e
longa duração e envolvimento de grandes grupos musculares. É necessário que haja
sobrecarga cardiovascular suficiente para causar uma elevação do débito cardíaco, onde
permite resultados satisfatórios em médio e em longo prazo. Os cinco minutos finais da fase
sejam realizados com carga livre, pois a desaceleração subia favorece o aparecimento de
arritmias (BUENO et al, 2006).
O desaquecimento ou relaxamento dura em média cinco a dez minutos, com exercícios de
alongamento estático, exercícios respiratórios e calistênicos leves, caminhada leve,
objetivando de retorno as condições de repouso (REGENGA et al, 2000).
Passados três ou quatro meses, paciente passa por uma nova triagem médica e fisioterapêutica
para verificação de possível mudança para fase III. Palestras sobre a doença cardiovascular e
o controle dos fatores de risco fazem parte do programa, onde se torna necessário a presença
da equipe multiprofissional (BUENO et al, 2006).
Para Catai e Silva (2006) a fisioterapia na fase III age de forma preventiva e curativa, por
meio de aplicação de programas de exercícios físicos no setor ambulatorial com supervisão
contínua. A prevenção visa o controle e redução dos fatores de risco das doenças
cardiovasculares enquanto a curativa tende o restabelecimento das funções cardiovasculares
permitindo ao cardiopata realizar atividades físicas compatível com a capacidade funcional do
coração.
Nessa fase procura-se auto nível de atividade para desenvolvimento da capacidade aeróbica e
atingir o máximo da capacidade física, tendo duração de seis a doze meses, podendo ser
estendido por tempo indeterminado como procedimento de manter a capacidade e profilaxia
da aterosclerose.
Segundo Catai e Silva (2006) cada sessão na fase III, deve envolver três etapas: aquecimento,
condicionamento e desaquecimento. O aquecimento dura de cinco a dez minutos, com
alongamento, exercícios aeróbicos de coordenação associados à respiração e tem como
objetivo preparar o sistema musculoesquelético e cardiorrespiratório para fase de
condicionamento propriamente dito. O condicionamento varia de dez a trinta minutos,
composta por trotes ou caminhadas, bicicleta ou esteira ergométrica ou outras modalidades de
exercícios físicos de média duração. O desaquecimento acontece em torno de dez minutos,
desempenhando exercícios dinâmicos na musculatura não trabalhada durante o aquecimento e
respiratórios, com objetivo do retorno das condições de repouso do organismo.
Para Fardy, Wilson e Yanowitz (1998) uma sessão de exercícios compreende um período de
dez a vinte minutos de exercícios no solo, de vinte a trinta minutos de atividades de endurance
com ênfase em atividade de vida diária, de quinze a vinte minutos de atividades recreativa e
dez a quinze minutos de relaxamento.
Os programas são organizados objetivando máximo benefício, segurança e estimulando a
melhor adesão. É importante ressaltar que se pararem as atividades os benefícios serão
perdidos, cabe aos profissionais mostrar que os exercícios físicos proporcionam melhor
qualidade de vida, bem estar social, mental e físico.
3.Metodologia
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Este estudo se caracteriza como uma pesquisa bibliográfica. Para Gil (1997, p.) a pesquisa
bibliográfica “é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente
de livros e artigos científicos”. O procedimento adotado para análise dos dados da pesquisa,
uma vez que se caracteriza por uma abordagem qualitativa, foi a análise de conteúdo, onde se
considerou tanto as obras de livros-texto quanto artigos científicos. Esta análise foi realizada
em três fases: a primeira foi a pré-análise, onde se procedeu a escolha das obras e dos artigos;
a segunda foi a exploração do material e a terceira etapa, e última, foi constituída pela dos
dados.
A consulta foi obtida através de busca digital de artigos científicos em sites de pesquisas
como Scientific Electronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde (LILACS) e biblioteca Regional de medicina (Bireme) utilizando as
palavras chaves fisioterapia, transplante cardíaco e reabilitação. A revisão manual de livrostextos e periódicos foi realizada na biblioteca da Faculdade Cathedral de ensino superior e
Universidade Federal de Roraima, no período de julho a outubro de 2011.
Como critérios de inclusão foram analisados trabalhos de produção nacional publicados no
período de 1982 a 2006, excluindo todos aqueles que não fossem obras nacionais e que não
atendessem a proposta.
4.Resultados e Discussões
Os resultados aqui expostos se referem aos conceitos e discussões apresentados e publicados
nas pesquisas que fundamentaram este estudo. Por se tratar de uma pesquisa de revisão
bibliográfica nos deteremos a esclarecer de forma técnica como ocorre a recuperação de
pacientes que sofreram esternotomia devido suas complicações cardíacas.
Para esses pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia, a recuperação se dá de melhor forma
sendo precocemente realizada, tendo em vista que a intervenção precoce no tratamento de
reabilitação dos mesmos tem um melhor resultado em sua reabilitação para suas atividades de
vida diárias, pois como vimos esse tratamento não se restringe a apenas os pacientes mas
também aos seus familiares, através de orientações, tendo em vista que a nova condição do
paciente exige cuidados e supervisão redobrados.
Estudos apontam as doenças coronarianas como uma das principais causas de óbito em todo
mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde, as doenças cardíacas continuarão a ser,
nas primeiras décadas do século XXI, a principal causa da mortalidade mundial.
Nesses casos de patologias cardiovasculares, inclusive cirúrgicas, indicam-se os programas de
Reabilitação Cardiopulmonar, que se baseiam na reabilitação física implicando nas reduções
da morbidade e mortalidade, sendo ainda, a redução do estresse emocional, promovidos sob a
orientação do profissional fisioterapeuta, de forma supervisionada ou não. Reabilitação é um
conceito que deve envolver todo o sistema de saúde. Esta é definida como o processo de
ajudar uma pessoa a atingir um melhor potencial físico. Deve ser abrangente e incluir
tratamento e prevenção precoces, assim como pacientes externos, internos e programas de
cuidado após a alta.
5.Considerações finais
Diante do estudo realizado, percebe-se a escassez de trabalhos científicos na área da
fisioterapia sobre o tema abordado, no entanto o mesmo não acontece com a literatura em
livros-textos.
Com isso os resultados desta pesquisa indicaram a importância da realização de um
tratamento fisioterapêutico em pacientes submetidos a transplantes cardíacos, tanto na fase
pré-operatória quanto na fase pós-operatória, pois com exercícios e técnicas específicas
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obtêm-se como benefícios para o paciente a melhora da capacidade aeróbia, ganho de massa
muscular, uma vez que há perda desta decorrente da IC, melhora no condicionamento físico e
capacidade pulmonar, proporcionando uma qualidade de vida e restauração das funções o
mais próximo possível de antes da cirurgia,
Desta forma, salienta-se a relevância de estudos que possam vir a acrescentar melhorias nesta
área, com relação à atuação do cardiologista e do fisioterapeuta, para isso sugerimos como
trabalhos futuros, investigações com os próprios pacientes submetidos ao tratamento a fim de
destacar com mais propriedade os benefícios vistos por eles, sobre o tratamento realizado pelo
fisioterapeuta.
6.Referências
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