CHIKUNGUNYA E DENGUE: DESAFIOS PARA A SAÚDE PÚBLICA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS UNIDADE UNIVERSITÁRIA DE
CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS
CURSO DE FARMÁCIA
JORDANA GUIMARÃES NUNES
CHIKUNGUNYA E DENGUE: DESAFIOS PARA A SAÚDE
PÚBLICA NO BRASIL
Anápolis
2015
JORDANA GUIMARÃES NUNES
CHIKUNGUNYA E DENGUE: DESAFIOS PARA A SAÚDE PÚBLICA
NO BRASIL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Coordenação do Curso de Farmácia da
Universidade Estadual de Goiás como requisito
parcial necessário à obtenção do título de Bacharel
em Farmácia.
Orientadora: Profa. MsC. Cristiane Alves da Fonseca do Espírito Santo
Anápolis
2015
Nunes, Jordana Guimarães.
Chikungunya e Dengue: Desafio para a saúde pública no Brasil/ Jordana Guimarães Nunes; Cristiane Alves da Fonseca do Espírito Santo-2015.
Orientadora: Profa. MsC. Cristiane Alves da Fonseca do
Espírito Santo.
TCC (Graduação), Universidade Estadual de Goiás, Unidade Universitária de
Ciências Exatas e Tecnológicas, 2015.
1. Dengue. 2. Chikungunya. 3. Aedes aegypti. 4. Aedes albopictus –
Goiás (Estado). I. Santos, Cristiane Alves da Fonseca do Espírito.
Dedico aos meus pais, Wilson e Rozania, por todo o apoio e
carinho, amor, sempre lutando para que eu pudesse obter mais
essa conquista. Pelos seus incentivos nos momentos difíceis e
por serem meus maiores exemplos e orgulho.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente e acima de tudo agradeço a Deus por ser minha base forte, meu
protetor, ajudador e meu amigo. Toda honra e glória seja dada a Ele, que permitiu tudo
isso. Agradeço a toda minha família pelo apoio incondicional durante a minha
formação acadêmica, em especial a minha mãe, meu pai e meus irmãos pelos
conselhos, motivação, companheirismo, amor, por me ensinarem o valor do
conhecimento, da humildade e da honestidade e por serem meus exemplos e orgulho.
Agradeço à Professora MsC. Cristiane Alves da Fonseca do Espírito Santo,
pela dedicação, conhecimentos transmitidos, pela paciência e orientação, sem você
não teria sido possível a construção deste trabalho.
Agradeço as minhas amigas-irmãs de sala, em especial a Cíntia, Karine,
Tuanny e Amanda, obrigada pelo companheirismo de sempre, conselhos, apoio,
risadas, por demonstrarem o significado da amizade e por deixarem esses cinco anos
marcados pra sempre.
Por fim, agradeço a todos os docentes que contribuíram para minha formação
acadêmica, pela dedicação, esforço e por todo conhecimento que foi transmitido a nós,
muito obrigada.
''Todo aquele que se dedica ao estudo da ciência chega a
convencer-se de que nas leis do universo se manifesta
um Espírito sumamente superior ao homem, e perante o
qual nós, com os nossos poderes limitados, devemos
humilhar-nos.'' (Albert Einstein).
RESUMO
A dengue se tornou um problema na saúde em todo o mundo, principalmente na região
das Américas. No Brasil, a ocorrência de sucessivas epidemias chamam a atenção
para que se possa rever as estratégias para seu controle e prevenção. É estimado que
50 milhões de infecções por dengue ocorram anualmente e que aproximadamente 2,5
bilhões de pessoas moram em países onde a dengue é endêmica. No Brasil, a
transmissão vem ocorrendo de forma continuada desde 1986, intercalando-se com a
ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos
em áreas anteriormente indenes ou alteração do sorotipo predominante. A dengue é
uma doença viral transmistida pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus e
pode ser classificada como dengue clássica e dengue hemorrágica, sendo esta última, a
forma mais grave. A Chikungunya é um outro desafio para o Brasil, é uma recente
doença chegada no país, que possui os mesmos agentes transmissores da dengue.
Clinicamente os sintomas das duas doenças são semelhantes, como: febre de início
agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema. A
chikungunya mata menos que a dengue, mas tem uma sintomatologia mais prolongada
e consequências em médio prazo que podem ser irreversíveis, por exemplo, em
pessoas que têm artrite crônica ou reumatismo. Tornou-se uma preocupação sanitária
no país e em todo o continente latinoamericano. Sua propagação acelerada faz com
que uma epidemia no Brasil ainda este ano não esteja descartada. As situações tanto da
dengue quanto de chikungunya levam a refletir sobre estratégias de controle dos seus
agentes transmissores de uma maneira mais eficaz e em maiores investimentos na
prevenção, como em pesquisas da vacina contra essas doenças.
Palavras-chave: Dengue; chikungunya; Aedes aegypti; Aedes albopictus.
ABSTRACT
Dengue has become a health problem worldwide, particularly in the Americas. In
Brazil, the occurrence of successive epidemics draw attention so that you can review
strategies for its control and prevention. It is estimated that 50 million dengue
infections occur annually and that approximately 2.5 billion people live in countries
where dengue is endemic. In Brazil, the transmission has been occurring continuously
since 1986, alternating with the occurrence of epidemics, usually associated with the
introduction of new serotypes in areas previously unaffected or changing the
predominant serotype. Dengue is a viral disease transmistida by mosquitoes Aedes
aegypti and Aedes albopictus and can be classified as classic dengue and dengue
hemorrhagic fever, the latter being the most severe form. Chikungunya is another
challenge for the Brazil, is a recent illness arrival in the country, which has the same
transmit the dengue. Clinically the symptoms of both diseases are similar, such as:
acute onset of fever, joint and muscle pain, headache, nausea, fatigue and rash. The
chikungunya dengue kills less than, but has a more prolonged symptoms and
consequences in the long term which may be irreversible, such as in people who have
chronic arthritis or rheumatism. It has become a health concern in the country and
throughout the Latin American continent. Its rapid spread causes an epidemic in Brazil
later this year is not ruled out. The situations of both dengue as of chikungunya lead to
reflect on control strategies of its transmitting agents in a more effective way and to
increased investment in prevention, and in surveys of vaccine against these diseases.
KEY-WORDS: Dengue; Chikungunya; Aedes aegypti; Aedes albopictus.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 12
2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 15
2.1. OBJETIVO GERAL .................................................................................................................. 15
3. METODOLOGIA............................................................................................................... 16
3.1. TIPOS DE PESQUISA .............................................................................................................. 16
3.2. COLETA DE DADOS ............................................................................................................... 16
3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS ARTIGOS E LIVROS SELECIONADOS
........................................................................................................................................................... 16
4. REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 17
4.1. FEBRE HEMORRÁGICA ......................................................................................................... 17
4.2. DENGUE ................................................................................................................................... 18
4.2.1. Vetores da dengue e chikungunya: Aedes aegypti e Aedes albopictus............................ 19
4.2.2. Aspectos Clínicos ................................................................................................................. 22
4.2.2.1. Dengue clássica ................................................................................................................ 22
4.2.2.2. Febre hemorrágica da dengue (FHD) ............................................................................... 23
4.2.3. Nova classificação da dengue.............................................................................................. 23
4.2.4. Diagnóstico .......................................................................................................................... 24
4.2.4.1. Diagnóstico diferencial ..................................................................................................... 24
4.2.4.2. Diagnóstico laboratorial ................................................................................................... 25
4.2.5. Epidemiologia ...................................................................................................................... 25
4.2.5.1. Epidemiologia da dengue no Brasil .................................................................................. 26
4.2.5.2. Epidemiologia da dengue em Goiás ................................................................................. 29
4.2.6. Prevenção e Controle .......................................................................................................... 30
4.2.7. Levantamento de Índice Rápido do Aedes aegypti (LIRAa) ................................................ 32
4.2.8. Rede Dengue: Formalização da interação pesquisadores/ instituições ........................... 32
4.3. CHIKUNGUNYA (CHIKV)...................................................................................................... 33
4.3.1. Manisfestações Clínicas....................................................................................................... 34
4.3.1.1. Fase aguda ........................................................................................................................ 35
4.3.1.2. Doença subaguda e crônica ............................................................................................. 35
4.3.2. Diagnóstico ......................................................................................................................... 36
4.3.2.1. Diagnóstico diferencial ..................................................................................................... 37
4.3.3. Prognóstico ......................................................................................................................... 38
4.3.4. Epidemiologia ...................................................................................................................... 39
4.3.4.1. Epidemiologia no Brasil .................................................................................................... 39
4.3.5. Prevenção e controle .......................................................................................................... 41
5. CONCLUSÃO..................................................................................................................... 42
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 45
12
1. INTRODUÇÃO
Embora a dengue seja conhecida como uma entidade clínica há mais de dois séculos,
esta arbovirose permanece hoje como um dos principais problemas de saúde global e um dos
maiores desafios da saúde pública no milênio atual. A infecção é causada por qualquer um
dos quatro sorotipos do vírus da dengue e transmitida aos seres humanos pela picada do
mosquito Aedes aegypti, o principal vetor, e Aedes albopictus. Pode apresentar-se de forma
assintomática, produzir os sintomas clássicos da doença ou grave e muitas vezes fatal (febre
hemorrágica da dengue / síndrome de choque da dengue) caracterizada pelo aumento da
permeabilidade vascular, sangramento, hemoconcentração e trombocitopenia (PERIAGO;
GUZMÁN, 2007).
A dengue é um desafio para a saúde pública no mundo. Mais de dois quintos da
população mundial vive em áreas de risco de dengue e mais de 100 países têm relatado a
presença desta doença em seu território. A Região das Américas tem sido uma das mais
afetadas pela dengue em sua forma mais grave, a dengue hemorrágica (KOURÍ, 2011). No
século 21, o Brasil se tornou o país do mundo com mais casos relatados de dengue, ocupando
o primeiro lugar no ranking internacional para os casos totais da doença, com mais de três
milhões de casos notificados de 2000 a 2005. Isso representou 78% de todos os casos
notificados nas Américas e 61% de todos os casos notificados à Organização Mundial de
Saúde (OMS) (TEIXEIRA, et al., 2009).
As características clínicas e epidemiológicas peculiares da dengue no Brasil têm
suscitado o interesse de pesquisadores e agências de saúde pública nacionais e internacionais,
tendo em conta a importância de identificar os fatores que determinam as diferentes formas de
expressão individual e coletiva dessas infecções tendo em vista melhorar o controle e
tratamento dessa doença viral (TEIXEIRA, et al., 2009).
Outra doença que tem sido bastante discutida e que é transmitida pelos mesmos
vetores da dengue é a Chikungunya (CHIKV). O nome chikungunya deriva de uma palavra
em Makonde, grupo étnico do sudeste da Tanzânia e norte de Moçambique. Significa "que se
curva" e descreve a aparência inclinada das pessoas que sofrem de complicações da doença,
como um resultado da artralgia dolorosa e espondilite que produz, de moderada a grave
(HERNÁNDEZ, et al., 2014).
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Chikungunya é uma doença febril aguda causada por um arbovírus, o vírus
Chikungunya (CHIKV). Os vetores são mosquitos do gênero Aedes, o mais comum sendo o
Aedes aegypti. Os sintomas são clinicamente semelhantes aos da dengue – febre de início
agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema. A principal
manifestação clínica que a difere da dengue são as fortes dores nas articulações. Além dessa
fase inicial pode evoluir em duas etapas subsequentes: fase subaguda e crônica. Embora a
Febre de Chikungunya não seja uma doença de alta letalidade, tem elevada taxa de morbidade
associada à artralgia persistente, que pode levar à incapacidade e, consequentemente, redução
da produtividade e da qualidade de vida (BRASIL, 2014 a).
No Brasil, o Ministério da Saúde registra casos importados de febre Chikungunya
desde 2010. Em 2014, dezenas de casos importados foram relatados em viajantes de Haiti,
República Dominicana e Guiana Francesa. O primeiro relatório da transmissão autóctone do
CHIKV no Brasil foi em 12 de setembro de 2014, quando o Ministério da Saúde confirmou
dois casos autóctones (transmissão ocorrida dentro do território nacional) de febre
Chikungunya no Estado do Amapá. Em setembro de 2014, um surto de outro genótipo de
CHIKV (o genótipo asiático) surgiu na cidade de Feira de Santana no estado da Bahia, com
centenas de casos suspeitos ( FIGUEIREDO; FIGUEIREDO, 2014).
A intensidade da transmissão de CHIKV tem sido alimentada pela mudança climática,
a utilização de recipientes de plástico e comércio internacional de pneus e outros fatores que
têm ajudado a expansão no mundo da infestação dos dois vetores. Ocorreu uma propagação
global de Aedes albopictus nas últimas quatro décadas. Essa expansão tem sido responsável
pelo surgimento de epidemias CHIKV em regiões onde não havia nenhuma história da
doença, o que favoreceu o desenvolvimento de epidemias mais intensas (FERNÁNDEZ;
NAVARRO, 2015).
Há um desafio para a saúde pública em obter estratégias eficientes para que haja
controle e prevenção dessas doenças. A população deve portanto participar das atividades que
visam o combate à dengue e chikungunya, pois só a atuação conjunta do governo e da
população levarão ao controle destas doenças. O setor municipal deve montar um sistema de
vigilância epidemiológica da doença e um sistema de controle do mosquito, tendo para isto
financiamento das ações pelo Ministério da Saúde, chamada de ação Casa a Casa, com o
objetivo de identificar, eliminar quando possível e tratar criadouros em potencial existentes
alem de fornecer as orientações pertinentes aos moradores sobre as condutas a serem adotadas
para a não proliferação dos mosquitos de gênero Aedes ( SÃO PAULO, 2014).
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O presente trabalho representa uma ferramenta importante para os acadêmicos
tomarem conhecimento da problemática da dengue, de suas epidemias e da dificuldade na
erradicação dos agentes transmissores e também da chikungunya, uma doença emergente, que
vem se expandindo e que necessita ser esclarecida. Uma das maiores justificativas para a
realização deste trabalho é, fazer com que os leitores deste se sinta desafiado em buscar novas
formas de controle dessas doenças, através de pesquisa, contribuindo, portanto, para a saúde
pública do país.
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2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Relatar sobre Chikungunya e Dengue como desafios para a saúde pública no Brasil.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1. Descrever sobre a Dengue, seu histórico, suas manifestações clínicas, agente
transmissor, diagnóstico, epidemiologia bem como a prevenção e controle.
2.2.2. Descrever sobre a Chikungunya, seu histórico, suas manifestações clínicas, agente
transmissor, diagnóstico, epidemiologia, prevenção e controle.
2.2.3. Expor o impacto dessas doenças no Brasil e no mundo.
16
3. METODOLOGIA
3.1. TIPOS DE PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica qualitativa e descritiva, sendo o referencial
teórico composto a partir de artigos científicos e em sites do ministério da saúde.
3.2. COLETA DE DADOS
Os dados desta pesquisa bibliográfica foram coletados através da busca de artigos
científicos nas bases de dados PUBMED e Scielo. Com relação à data de publicação, foram
utilizados artigos publicados entre 1994 e 2015. As palavras-chave utilizadas foram: Dengue,
chikungunya, febre hemorrágica, Aedes aegypti, Aedes albopictus, saúde pública.
3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS ARTIGOS E LIVROS
SELECIONADOS
O critério de inclusão utilizado foi selecionar artigos publicados a partir de 1994 até
2015. O critério de exclusão para selecionar os artigos foi de não selecionar artigos que
apresentam outra língua diferente da portuguesa, inglesa e espanhola.
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4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1. FEBRE HEMORRÁGICA
Em 1545, 24 anos depois da conquista espanhola do império asteca, uma doença que
nunca antes tinha sido visto apareceu nas terras altas do México. A doença foi caracterizada
por um início agudo de febre, vertigem e grave dor de cabeça, seguido de sangramento do
nariz, orelhas e boca; foi acompanhada de icterícia, dor abdominal grave e dor torácica, bem
como manifestações neurológicas agudas. A doença durou três a quatro dias, foi altamente
letal, e atacou principalmente a população nativa, deixando a população espanhola quase
intocada. A epidemia de 1545 no México, durou quatro anos, e foi responsável por cerca de
800 mil mortes no Vale do México sozinho. Naquela época, o México tinha uma população
de 6,4 milhões de habitantes. O impacto desta epidemia era imenso; aproximadamente 80%
da população indiana morreu durante esta epidemia. Médicos reconheceram que a doença
diferia da varíola, sarampo, tifo epidêmico, coqueluche, e malária. Esta epidemia de febre
hemorrágica foi a primeira de uma série que devastou o México 1545-1815, um período que
se estende por quase todo o período colonial ( SOTO; ROMERO; MAGUIRE, 2000).
As febres hemorrágicas por vírus são, em sua maioria, zoonoses associadas a animais
silvestres, como primatas, roedores e possivelmente morcegos. A transmissão viral para o
homem dá-se pela picada de artrópodo infectado, ou inalação de partículas da excreta de
roedores infectados. Os vírus causadores mantêm-se na natureza em ciclos zoonóticos
complexos e mostram-se adaptáveis a novas situações, contra as quais respondem de maneira
eficiente, criando novos ciclos e produzindo mutantes virais. Alguns destes vírus passaram a
incluir o homem em seus ciclos mantenedores, utilizando vetores antropofílicos na
transmissão. Este é o caso do vírus do dengue, que de ciclo ancestral no Sudeste Asiático
envolvendo primatas e mosquitos da mata, evoluíram para um ciclo urbano no qual o homem
virêmico infecta o mosquito Aedes aegypti, que transmite o vírus a outros seres humanos
(FIGUEIREDO, 2006).
A transmissão interpessoal de vírus causadores de febre hemorrágica, via aerossóis ou
contato estreito com secreções, tem sido descrita, inclusive contaminando médicos e equipe
de enfermagem que lidam com estes pacientes. Nestes casos, o mecanismo de transmissão não
tem sido definitivamente esclarecido. Ainda, causadores de febres hemorrágicas,
especialmente Arenaviridae e Filoviridae, tem sido experimentados como potenciais armas de
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guerra biológica por vários países. No Brasil, são observadas 4 febres hemorrágicas por vírus:
a febre amarela, o dengue hemorrágico/síndrome de choque do dengue (DHF/DSS), a febre
hemorrágica por arenavírus e a síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavírus
(FIGUEIREDO, 2006).
Em setembro de 2008 um surto de febre hemorrágica inexplicável foi relatada na
África do Sul. O paciente foi levado em estado crítico da Zâmbia em 12 de setembro para
uma clínica em Sandton, África do Sul, após a infecção a partir de uma fonte não identificada.
As infecções secundárias foram reconhecidas primeiramente em um paramédico (caso 2) que
participou do caso durante a transferência de ar da Zâmbia; mais adiante em uma enfermeira
(caso 3) que participou do caso na unidade de terapia intensiva na África do Sul, e em um
membro do hospital (caso 4) que limpou o quarto. O curso da doença nos casos de 1 a 4 foi
fatal ( BRIESE et al., 2009).
4.2. DENGUE
O primeiro surto de dengue considerado de notícia aconteceu na ilha de Java em 1779.
Em 1827 veio a primeira pandemia de dengue no Caribe e na costa atlântica dos Estados
Unidos, e em 1848 a segunda, onde as cidades de Havana e Nova Orleans. Já a terceira
pandemia em 1879 aconteceu no Caribe, bem como, Cuba, Bermudas, Panamá, Porto Rico,
Ilhas Virgens e Venezuela. No início de 2000, a dengue se tornou, após a malária, a segunda
doença transmitida por mosquitos mais comum que afeta os seres humanos. Em fevereiro de
2002 no Rio de Janeiro, houve um surto grave de dengue hemorrágica, que afetou cerca de 1
milhão pessoas (BOTELL; BERMUDÉZ, 2012).
A dengue é uma doença infecciosa que sem tratamento médico, em alguns casos, pode
ser fatal. É transmitida pela picada da fêmea infectada do mosquito Aedes aegypti, o principal
vetor, que se reproduz em água parada em recipientes e objetos em desuso, e que se espalhou
por grande parte das regiões do mundo tropical e equatorial. É transmitida também por outro
vetor, o Aedes albopictus. Esta doença é causada por quatro sorotipos do vírus do dengue:
DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4; sorotipos do gênero Flavivirus, família Flaviviridae
intimamente relacionados (BOTELL; BERMUDÉZ, 2012).
As estimativas recentes são de que aproximadamente 390 milhões de pessoas são
infectadas a cada ano e 96 milhões com doença clinicamente aparente. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) apelou para um maior enfoque na prevenção da dengue no seu
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relatório de 2013 sobre as doenças tropicais negligenciadas. Potencial epidemia explosiva da
dengue e o aumento mundial de casos de dengue foi anotada. Especificamente, a dengue tem
experimentado um aumento de 30 vezes na incidência ao longo dos últimos 50 anos e não
mostra sinais de abrandar. O relatório apela para avaliação e integração de estratégias de
intervenção atuais para alcançar uma redução de 50% na mortalidade da dengue e redução de
25% na morbidade da dengue em 2020 (ACHEE et al., 2015).
A dengue é um desafio para a saúde pública a nível mundial. A região das Américas
tem sido uma das mais afetadas pela dengue e pela sua forma mais grave, a hemorrágica.
Mais de 2500 milhões de pessoas, e mais de dois quintos da população vivem em áreas em
risco de dengue e mais de 100 países têm relatado a presença desta doença em seu território.
Esta doença causada pelo vírus da dengue e transmitida pelos mosquitos Aedes, foi descrita
pela primeira vez em 1780 por Benjamin Rush na Filadélfia, Pensilvânia, Estados Unidos
(KOURÍ, 2011).
4.2.1. Vetores da dengue e chikungunya: Aedes aegypti e Aedes albopictus
Aedes (Stegomyia) aegypti e Aedes (Stegomyia) albopictus são espécies introduzidas
no Brasil, com ampla distribuição geográfica. A. aegypti é encontrado predominantemente em
ambientes urbanos, enquanto A. albopictus em ambientes rurais, semi-silvestres e silvestres.
Estes se destacam hoje como problemas em saúde pública, devido aos seus papéis como
transmissores da dengue e chikungunya (LEANDRO, 2012). O A. aegypti e também o A.
albopictus pertencem ao Ramo Arthropoda (pés articulados), Classe hexapoda (três pares de
patas), Ordem diptera (um par de asas anterior funcional e um par posterior transformado em
halteres), Família Culicidae e Gênero Aedes. São encontrados, preferencialmente, em locais
de maior concentração humana, pois ali existe uma maior deposição de objetos que lhes
servem de criadouros (SOUZA; CHIVA; LAMBERTI, 2008).
Aedes aegypti e Aedes albopictus são mosquitos vetores de arbovírus que infectam o
homem e, no Brasil, infestam 3.592 e 1.533 municípios, respectivamente. Vários estudos
sobre ecologia, biologia, controle e descrição de criadouros dessas espécies têm sido
desenvolvidos. Para A. aegypti e A. albopictus os criadouros principais são os recipientes
artificiais como: latas,vidros, vasos de cemitérios, caixas d’água e pneus. Dentre os criadouros
artificiais, onde ambas as espécies são encontradas, os pneus têm merecido atenção da
vigilância epidemiológica por apresentarem criação relevante desses mosquitos. São
armazenados nesses depósitos grande quantidade de água e são importantes artigos de
20
comércio em nível nacional e internacional, o que facilita a dispersão passiva das espécies
(HONÓRIO; OLIVEIRA, 2001).
Existem algumas diferenças significativas entre A. aegypti e A. albopictus que devem
ser consideradas no desenvolvimento de vigilância e de procedimentos de controle. Ae.aegypti
está mais estreitamente associado com o homem e as suas casas, alimentando-se
preferencialmente em seres humanos. O mosquito adulto A. aegypti encontra-se, geralmente,
dentro dos domicílios humanos e outros tipos de imóveis onde a presença humana é frequente
nas cidades e os habitats das larvas são, frequentemente, recipientes localizados nesses
mesmos ambientes ou ao seu redor. O A. albopictus se alimenta também de humanos, mas
pode utilizar uma gama mais ampla de hospedeiros. Normalmente suas larvas são depositadas
no peridomicílio, bem como em habitat naturais. Algumas populações de A. albopictus
demonstraram poder hibernar no estágio de ovo e, portanto, serem capazes de ocupar regiões
mais temperadas que A. aegypti. Essas espécies têm diferentes características morfológicas, e
a identificação de espécimes coletados durante os programas de vigilância e de controle nas
Américas pode ser facilmente realizada (BRASIL, 2014 a).
O controle de reprodução torna-se a principal estratégia de prevenção e exige a
participação cooperativa e responsável de pessoas, famílias, comunidades e governos locais.
No entanto, se deve levar em conta que os principais criadouros de mosquitos são todos os
tipos de recipientes de armazenamento de água (tanques e cilindros), que as pessoas guardam
pela falta de fornecimento contínuo de água potável que amplos setores da população não
possuem. Este fator, bem como características de densidade populacional, a superlotação da
habitação determinam o aumento da vulnerabilidade dessas populações à doença. Fatores
econômicos, sociais e culturais que criam desigualdades históricas injustificadas na saúde,
definem os diferentes riscos entre as populações (MOYA; PIMENTEL; PUELLO, 2014).
Os ovos do Aedes aegypti medem, aproximadamente, 1 mm de comprimento e possui
contorno alongado e fusiforme. São depositados pela fêmea, individualmente, nas paredes
internas dos depósitos que servem como criadouros, próximos à superfície da água. No
momento da postura os ovos são brancos, mas, rapidamente, adquirem a cor negra brilhante
(GOIÁS, 2010 ).
Aedes albopictus, tem sua biologia e ecologia semelhante à do A. aegypti e
morfologicamente diferem pela estrutura de escalas do oitavo segmento abdominal e pécten, e
por suas espículas hialinas látero-torácica curto larval e desenhos com escamas prateadas na
parte de trás da cabeça e tórax adultos (Figura 1). Os adultos de A. albopictus possuem a
coloração bem escura e depositam os ovos em ocos de árvores (LEANDRO, 2012).
21
Figura 1: Aedes albopictus adulto.
Fonte:
http://pos-graduacao.uepb.edu.br/ppgcta/download/dissertacoes-
defendidas/Dissertacoes2012/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20Renata.pdf
Os adultos de Aedes aegypti podem ser facilmente identificados pela coloração escura
(Figura 2). No abdômen e nas pernas observam-se ainda manchas branco-prateadas. O tórax
apresenta escamas claras formando ornamentos branco-prateados típicos. São características
morfológicas marcantes da espécie a presença de duas faixas longitudinais curvilíneas, uma
em cada lado do tórax, formando um desenho comparado ao instrumento musical lira
(LEANDRO, 2012).
Figura 2: Aedes aegypti adulto
Fonte:
http://pos-graduacao.uepb.edu.br/ppgcta/download/dissertacoes-
defendidas/Dissertacoes2012/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20Renata.pdf
22
As fêmeas de Aedes aegypti restringem seus hábitos hematófagos aos horários diurnos.
Seus picos de maior atividade acham-se, geralmente, situados no amanhecer e pouco antes do
crepúsculo vespertino, mas ataca o homem, e por vezes animais domésticos, a qualquer hora
do dia. À noite, embora raramente, podem ser oportunistas, atacando o homem se este se
aproxima de seu abrigo. O hábito diurno também é demonstrado pelos machos, que seguem
as fêmeas em seus abrigos domiciliares e peridomiciliares, para efetuarem a cópula e obter
substâncias açucaradas (CONSOLI; OLIVEIRA, 1994).
Esses mosquitos apresentam um curto ciclo biológico (média 8-12 dias) em regiões
tropicais apresentando as seguintes fases: ovo, quatro estádios larvais, pupa e adulto. As
fêmeas são hematófagas vorazes e atacam durante o dia, têm a capacidade de fazer ingestões
múltiplas de sangue durante um único ciclo gonadotrófico, o que amplia sua capacidade
vetorial. Depositam ovos de um mesmo ciclo gonadotrófico em locais variados. Mantidas as
condições ambientais propícias ocorre a eclosão dos ovos liberando as primeiras larvas, que
em condições adversas, entram em diapausa por períodos prolongados, permanecendo viáveis
e resistentes à dessecação por aproximadamente um ano. Este é o principal meio de dispersão
passiva desse vetor (SANTOS, 2003).
4.2.2. Aspectos Clínicos
4.2.2.1. Dengue clássica
A dengue clássica é caracterizada por início de quadro febril, geralmente súbito, que
pode alcançar 40 °C , e se estende por 3 a 5 dias. No Hospital Evandro Chagas/FIOCRUZ, a
partir da avaliação dos sinais e sintomas aceitos para o diagnóstico da dengue clássica, podese concluir que os principais pródromos (sintomas não-específicos) são, em ordem
decrescente: febre alta, cefaléia, mialgia intensa e generalizada, astenia, prostração, anorexia,
naúseas, dor retroorbitária, artralgia, vômitos, prurido, exantema maculopapular e
sangramentos. Certas manifestações hemorrágicas, como epistaxe e sangramento gengival,
podem ocorrer até mesmo nas formas benignas da doença, nas quais não é incomum a
positividade da prova do laço. Determinados casos podem evoluir com sangramento mais
intenso, geralmente, hemorragia digestiva e desidratação, com manifestação de choque
23
podendo ser fatal, se não houver assistência médica. Não se pode colocar as manifestações
hemorrágicas como constituintes exclusivas das formas graves da doença ( SANTOS, 2003).
4.2.2.2. Febre hemorrágica da dengue (FHD)
A dengue hemorrágica (DH) normalmente inicia-se com um aumento repentino da
temperatura corporal e outros sintomas idênticos aos da dengue clássica. A temperatura
permanece alta por 2 a 7 dias. Ocasionalmente se observam também hepatomegalia e
esplenomegalia, principalmente em lactentes. A tendência hemorrágica pode se manifestar de
diferentes formas: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpura; hemorragia das
mucosas e hematêmese ou melena. Os sinais hemorrágicos mais comuns são petéquias,
facilidade na formação de hematomas e hemorragia nos locais de venopunção. Epistaxe e
gengivorragia não são comuns e a hemorragia gastrintestinal pode ser observada nos casos
graves. O sangramento pode eventualmente estar mascarado; a hemorragia intracraniana é
rara. No DH, o sangramento pode não estar correlacionado com a contagem de plaquetas e
normalmente ocorre depois que a febre amainou (SINGUI; KISSOON; BANSAL, 2007).
Segundo a Organização Mundial da Saúde a febre hemorrágica da dengue é
classificada da seguinte forma: Grau I febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que
a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; Grau II além das manifestações
do Grau I, hemorragias espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e
outros); Grau III colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão
arterial ou hipotensão, pele pegajosa, fria e inquietação; Grau IV ou Síndrome do Choque da
Dengue (SCD) – choque profundo com ausência de pressão arterial e pressão de pulso
imperceptíveis (BRASIL, 2014 b).
4.2.3. Nova classificação da dengue
De acordo com a nova classificação da dengue o suspeito é considerada aquela pessoa
que viva ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo
transmissão de dengue ou tenha presença de Aedes Aegypti, que apresenta febre, usualmente
24
entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações: náuseas, exantema,
mialgias, artralgia, cefaleia, dor retroorbital, petéquias ou prova de laço positiva, leucopenia.
A criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril
agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente ( BRASIL, 2014 b ).
O caso suspeito de paciente com dengue grave é quando apresenta um ou mais dos
seguintes resultados: choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por
taquicardia; extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos;
pulso débil ou indetectável; pressão diferencial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão arterial
em fase tardia e acumulação de líquidos com insuficiência respiratória. A presença também de
sangramento grave, segundo a avaliação do médico e comprometimento grave de órgãos
como: dano hepático importante, sistema nervoso central (alteração da consciência), coração
(miocardite) (BRASIL, 2014 c).
4.2.4. Diagnóstico
Febre alta aguda por 1-2 dias, rubor facial sem coriza ou qualquer outra manifestação
respiratória sugerem a possibilidade de infecção por dengue. Prova do laço positiva (Inflar
manguito do esfigmomanômetro a meio termo entre a pressão sistólica e diastólica por alguns
minutos). Prova positiva (> 10 petéquias por 2,5 cm2) aumenta a probabilidade. Em situação
de epidemia a prova é positiva em 50% no primeiro dia e em 80% dos casos no final da fase
febril. Em áreas endêmicas, a especificidade dos critérios da OMS pode ser bem baixa
( SINGHI; KISSOON; BANSAL, 2007).
4.2.4.1. Diagnóstico diferencial
Considerando-se que a dengue tem amplo espectro clínico, as principais doenças
que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses, doenças exantemáticas
(sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema
súbito, citomegalovirose e outras), hepatites virais, hantavirose, pneumonia, sepse, infecção
urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, febre amarela. Podem ser considerados
outros agravos conforme a situação epidemiológica da região (DIAS et al., 2010).
25
4.2.4.2. Diagnóstico laboratorial
Pode-se fazer o diagnóstico laboratorial de infecção por dengue detectando-se o vírus
ou os anticorpos contra o dengue. Os vírus em circulação ainda podem ser detectados no
sangue durante a fase febril (em média 5 dias após o início dos sintomas) e são rapidamente
depurados com o surgimento de anticorpos neutralizantes. Os testes disponíveis para
diagnóstico laboratorial são: 1) para isolamento viral, 2) Diagnóstico sorológico (teste de
inibição de hemaglutinação, ELISA, teste de fixação de complemento, teste de neutralização,
ensaio imunoenzimático de captura de antígeno) e 3) métodos de diagnóstico molecular (RTPCR). O diagnóstico por transcrição reversa e reação de polimerase em cadeia (RT-PCR) é
indicado para detecção precoce de infecção por dengue quando os anticorpos ainda não forem
detectáveis,este permite uma rápida detecção no espaço de 24 horas sendo capaz de detectar
vírus em febres de até 7-8 dias ( SINGHI; KISSOON; BANSAL, 2007).
4.2.5. Epidemiologia
A dengue é, em sua essência, uma doença global. Cerca de 2,5 bilhão de pessoas, ou
35% da população mundial, vivem em uma região onde a dengue é endêmica. A velocidade
com que a dengue se espalha em todo o mundo para se tornar uma preocupação global de
saúde é alarmante: Antes de 1970, apenas 9 países tinham relatado focos graves de dengue.
Em 2014, esse número havia crescido para mais de 100 de países da África, do Norte e
América do Sul, sudeste da Ásia, Europa e Pacífico relatando dengue grave. A Organização
Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 50 a 100 milhões de infecções de dengue
ocorrem em cada ano, cerca de 500.000, dos quais irá prosseguir para dengue grave, resultará
em mais de 20.000 mortes (Figura 3) (FREDERICKS; SESMA, 2014).
26
Figura 3- Distribuição da dengue no mundo.Distribuição dos vírus da dengue e da
doença é cosmotropical em todo o planeta; No entanto, também é encontrado em algumas
regiões temperadas. Nações escuras sombreada são considerados amplamente endêmica para
dengue; Nações sombreadas mais claras são parcialmente endêmicas.
Fonte: http://www.annalsofglobalhealth.org/article/S2214-9996(15)00011-9/pdf
Uma abordagem sofisticada envolvendo dados da literatura mostram que a ocorrência
de dengue rendeu uma aproximação de 96 milhões de infecções DENV aparentes de 390
milhões de infecções globais por ano. Das infecções aparentes, 70% ocorreram na Ásia, com
metade dessas infecções ocorrendo somente na Índia (FREDERICKS; SESMA, 2014).
4.2.5.1. Epidemiologia da dengue no Brasil
A reinfestação do Aedes aegypti no Brasil, a partir de 1976-1977, fez com que
houvesse a reintrodução do dengue no país. A primeira epidemia, documentada clínica e
laboratorialmente, ocorreu no início da década de 1980 no estado de Roraima (DENV-1 e
DENV-4). Após um silêncio epidemiológico, em 1986 o Rio de Janeiro foi porta de entrada
para o dengue com o subtipo DENV-1 (Figura 4) (MACIEL ; SIQUEIRA; MARTELLI,
2009) .
27
Figura 4: Porta de Entrada e interiorização do vírus do dengue no Brasil
Fonte: http://www.revistas.ufg.br/index.php/iptsp/article/view/4998/4185
A localização da cidade do Rio de Janeiro próxima dos grandes centros urbanos e o
intenso fluxo de pessoas, o que dificulta o controle do Aedes, contribuíram para a dispersão
da doença para os estados do Nordeste e para sua interiorização, alcançando também São
Paulo, Minas, Mato Grosso do Sul e, posteriormente, outros estados, incluindo Goiás, na
década de 1990. Com a entrada do vírus DENV-2 no Rio de Janeiro em 1990, a situação se
agravou, tendo incidência de 613,8 casos por 100 mil habitantes e o registro dos primeiros
casos de febre hemorrágica da dengue. Na maior epidemia de dengue do Brasil, com mais de
1,2 milhão de casos notificados (2002), DENV-1, DENV-2 e DENV-3 co-circulavam
(MACIEL ; SIQUEIRA; MARTELLI, 2009).
Um dos maiores nomes da história nacional que está ligado à pesquisa em saúde
pública e ao controle de epidemias foi Dr. Oswaldo Cruz. O médico-sanitarista realizou no
Rio de Janeiro a primeira erradicação da dengue, junto com febre amarela, na capital,
emitindo os resultados da ação planejada ao então presidente Afonso Pena no dia 8 de março
de 1907. Devido à falta de interesse de investimentos em pesquisa no Brasil por parte da
iniciativa privada, a geração de produtos e serviços para o combate à dengue compete ao setor
público em três esferas: federal, estadual e, de forma estrita, municipal (BRASIL, 2010 a).
Em 2015 foram registrados 224.101 casos notificados de dengue no país até a semana
epidemiológica (SE) 9 (01/03/15 a 07/03/15). A região Sudeste teve o maior número de casos
28
notificados (145.020 casos; 64,7%) em relação ao total do país, seguida das regiões CentroOeste (34.125casos; 15,2%), Nordeste (21.472 casos; 9,6%), Norte (12.001 casos; 5,4%) e Sul
(11.483casos; 5,1%) (Tabela 1). (BRASIL, 2015 a).
Tabela 1- Comparativo de casos notificados de dengue entre 2014 e 2015, por região
e Unidade da Federação.
Fonte:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/13/Boletim-Dengue-
SE09-2015.final.pdf
A análise das incidências (número de casos/100 mil hab.) por região mostra o
incremento em 2015 em todas as regiões do país, com o Centro-Oeste e o Sudeste
apresentando as maiores incidências: 224,2 casos/100 mil hab. e 170,4 casos/100 mil hab.,
respectivamente. Destacam-se o Acre (695,4 casos/100 mil hab.), Goiás (401,0 casos/100 mil
hab.) e São Paulo (281,0 casos /100 mil hab.) ( BRASIL, 2015 a) .
Tem sido observado um padrão sazonal de incidência coincidente com o verão, devido
à maior ocorrência de chuvas e ao aumento da temperatura nessa estação. É mais comum nos
núcleos urbanos, onde é maior a quantidade de criadouros naturais ou resultantes da ação do
ser humano. Entretanto, a doença pode ocorrer em qualquer localidade, desde que exista
população humana suscetível, presença do vetor e o vírus seja introduzido (PARANÁ, 2009).
29
4.2.5.2. Epidemiologia da dengue em Goiás
Os primeiros casos de dengue em Goiás foram registrados em 1994, decorridos 13
anos da epidemia de Roraima e 8 anos da epidemia no Rio de Janeiro. Os três subtipos virais
foram detectados inicialmente em Goiânia (capital do estado de Goiás) com sequência similar
à circulação viral (DENV-1, DENV-2 e DENV3), conforme havia ocorrido no Rio de Janeiro.
O estado de Goiás, localizado na região central do país, sedia o Distrito Federal e é uma
importante rota comercial. Esta situação contribui para um diversificado e intenso movimento
de pessoas, caminhões, carros e cargas, que facilita a dispersão do vetor e propagação de
doenças transmissíveis ( MACIEL; SIQUEIRA; MARTELLI, 2008) .
A Tabela 2 mostra os principais eventos relacionados com a introdução dos vírus do
dengue em Goiás, com duas fases distintas: a primeira, de baixa circulação viral, de 1994 a
2000; a segunda, de 2001 a 2008. Em 1994, ocorreu a primeira epidemia de dengue, com
notificação de aproximadamente 3.500 casos de dengue clássico, com perto de 98% dos casos
registrados em Goiânia. Após 1994, registraram-se casos em municípios do interior do estado,
configurando a interiorização e a disseminação da infecção. Em 1999, detectou-se, pela
primeira vez em Goiânia, o DENV-2 com co-circulação simultânea dos subtipos virais
DENV-1 e DENV-2 e diagnósticos dos primeiros casos de febre hemorrágica de dengue em
adultos ( MACIEL; SIQUEIRA; MARTELLI, 2008) .
30
Tabela 2- Introdução do vírus da dengue em Goiás.
Fonte: http://www.revistas.ufg.br/index.php/iptsp/article/view/4998/4185
No segundo período (2001-2008), houve aumento da incidência de casos, de
internações e de FHD. Em 2002, foi registrado o maior número de casos no estado (n =
27.635), aproximadamente 60% em Goiânia. O sistema de vigilância laboratorial (LACENGO) identificou, em 2003, o DENV-3, que passou a predominar no ano seguinte, atingindo
quase 98% dos vírus isolados de pacientes. Em 2006, foram notificados mais de 30 mil casos
com 23 óbitos. No ano de 2007, houve redução dos casos e de óbitos (n = 12.520; 8 óbitos).
Em ambos os períodos, o pico de ocorrência de casos coincidiu com o padrão de sazonalidade
da Região Centro-Oeste, com chuvas e calor de novembro a março, período propício para o
aumento da densidade vetorial ( MACIEL; SIQUEIRA; MARTELLI, 2008).
4.2.6. Prevenção e Controle
Os laboratórios acadêmicos e as empresas farmacêuticas têm desenvolvido diversas
vacinas candidatas contra a dengue, utilizando diferentes tecnologias, como, por exemplo,
vacinas contendo vírus vivos atenuados; vetores virais recombinantes que expressam os
31
antígenos do envelope (E) do vírus da dengue; proteínas recombinantes e vacinas de DNA.
Mas até então nenhuma vacina contra a dengue foi registrada. A vacina candidata
desenvolvida pela Sanofi Pasteur é uma vacina tetravalente que contém vírus recombinantes
atenuados e que tem como base a cepa da vacina 17D contra a febre amarela (YF17D). A
tecnologia de base para produção dos vírus recombinantes que compõem a vacina contra a
dengue da Sanofi Pasteur (também conhecida como ChimeriVax) teve origem na St. Louis
University e foi aplicada por Guirakhoo et al7 na Acambis Inc. (que agora faz parte da Sanofi
Pasteur). Esta vacina candidata contra a dengue é imunogênica e segura em humanos e vem
sendo avaliada em estudos de eficácia de larga escala (GUY et al., 2011).
A tecnologia atualmente disponível abrange medidas de controle físico, químico e
biológico, sendo os dois primeiros grupos mais intensamente utilizados: no controle físico,
além das medidas físicas que são preconizadas pelos programas de controle de vetores, outras
ainda pouco utilizadas poderiam solucionar algumas problemáticas específicas, tais como a
aplicação de produto que forma película monomolecular sobre a superfície da água. Entre as
medidas de controle biológico, os predadores do tipo peixes larvófagos são os mais
recomendados por sua fácil obtenção e manutenção, especialmente para bebedouros de
grandes animais, espelhos d'água/fontes ornamentais e piscinas abandonadas. A maioria dos
programas de controle de Aedes aegypti empregam duas modalidades de controle químico
adulticida: a borrifação de inseticida de ação residual denominada de tratamento perifocal e a
aplicação espacial de inseticida a ultra baixo volume (UBV) (DONALÍSIO; GLASSER,
2002).
A cooperação dos cidadãos para o controle do vetor depende de um modelo de
intervenção pró-ativo, ecologicamente correto e não paternalista. Porém a educação e a
participação não são suficientes, faz-se necessário promover, concomitantemente, ações de
saneamento ambiental. A ampliação da consciência da população para o problema é
fundamental para modificar as condições de risco que promovem a doença. A população
deveria ser corretamente informada sobre todos os aspectos relacionados à doença (modo de
transmissão, quadro clínico, tratamento, etc), sobre o vetor (seus hábitos, criadouros
domiciliares e naturais) e sobre as medidas de prevenção e controle no âmbito coletivo e
individual, principalmente, as relacionadas as políticas públicas para o controle da doença
(SANTOS, 2003).
32
4.2.7. Levantamento de Índice Rápido do Aedes aegypti (LIRAa)
O Levantamento de Índice Rápido do Aedes aegypti (LIRAa) é uma metodologia que
ajuda a mapear os locais com altos índices de infestação do mosquito Aedes aegypti e,
consequentemente, alertar sobre os possíveis pontos de epidemia da doença. Com as
informações do LIRAa, a população toma conhecimento da incidência do mosquito em seu
bairro e pode tomar medidas para se prevenir a doença ( BRASIL, 2013).
O LIRAa é considerado um instrumento fundamental para orientar as ações de
controle da dengue e chikungunya. O levantamento identifica os bairros onde estão
concentrados os focos de reprodução do mosquito transmissor das doenças e os tipos de
recipientes com água parada, que servem de criadouros mais comuns. A pesquisa proporciona
informação qualificada para atuação das prefeituras nas ações de prevenção e controle,
permitindo a mobilização de outros setores, além das secretarias de saúde, como os serviços
de limpeza urbana e abastecimento de água ( BRASIL, 2015 b).
Dos munícipios que participaram, 627 municípios apresentam em situação satisfatória;
877 municípios em situação de alerta e 340 municípios em situação de risco. Entre as
capitais,18 estão em situação de alerta, sendo: Aracajú (SE); Belém (PA); Belo Horizonte
(MG); Campo Grande (MS); Fortaleza (CE); Goiânia (GO); Macapá (AP); Maceió (AL);
Manaus (AM); Palmas (TO); Porto Alegre (RS); Porto Velho (RO); Recife (PE); Rio de
Janeiro (RJ); Salvador (BA); São Luís (MA); São Paulo (SP) e Vitória (ES). Cuiabá (MT) é a
única capital que se apresenta em situação de risco. Cinco capitais como: Boa Vista (RR),
Curitiba (PR), Florianópolis (SC), Natal (RN) e Rio Branco (AC) não apresentaram os dados
( BRASIL, 2015 b).
4.2.8. Rede Dengue: Formalização da interação pesquisadores/ instituições
O Ministério da Saúde, por intermédio do Departamento de Ciência e Tecnologia da
Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos, lançou o Edital MCT/CNPq Nº
073/2009 - Pronex - Rede Dengue à pesquisa em saúde em âmbito nacional para promover a
33
sustentação e o fortalecimento do esforço nacional em ciência, tecnologia e inovação em
saúde (BRASIL, 2010 a).
Em pesquisas sobre controle vetorial e vigilância epidemiológica, fatores primários
para o controle de surtos de arbovirose são amplamente abordados para desenvolver novas
tecnologias de controle do Aedes aegypti em ambientes urbanos. Várias dessas iniciativas de
pesquisa incluem ações educativas que envolvam a doença e a colaboração popular para
prevenir a disseminação do mosquito transmissor. Há trabalhos mais específicos, mas de igual
importância, que buscam responder a questões sobre o uso de inseticidas que não ocasionem
impactos ecológicos, associados a fatores de resistência do mosquito (BRASIL, 2010 a).
A experiência da Rede Dengue já demonstra seu caráter de união de esforços e sua
abrangência. Associam-se mais de 300 pesquisadores de 58 instituições nacionais e 19
internacionais que, de maneira indireta, participam da rede e contribuem para efetivar os
resultados de pesquisa desse importante tema. Dessa maneira, redes de pesquisa representam
um avanço na administração pública para a melhoria da implementação de investimentos e
retorno de resultados exponenciais (BRASIL, 2010 a).
4.3. CHIKUNGUNYA (CHIKV)
O vírus da chikungunya foi isolado pela primeira vez em 1953 no soro de um paciente
na Tanzânia durante uma epidemia da dengue. O primeiro relato clínico de chikungunya foi
na Tailândia entre 1962 e 1964. Entre 1960 e 2003 CHIKV reapareceu e se espalhou no
Sudeste de países asiáticos como a Índia, Malásia, Indonésia, Vietnã e Tailândia, entre
outros. Tem ocorrido no continente Africano Central desde 2000 e se espalhou pela Europa,
Ásia e Austrália (GONZÁLEZ; MATTAR, 2014).
O nome chikungunya possui o seguinte significado em língua makonde: 'aquele que é
contorcido', caracterizando a postura de seus pacientes causada pelas fortes dores articulares
que apresentam. Há casos graves e desde 2005, casos fatais (TAUIL, 2014). O vírus
Chikungunya (CHIKV) é um alfavírus RNA da família Togaviridae. Os alphaviruses
consistem de 29 espécies, incluindo vírus da encefalite equina oriental, ocidental, da
Venezuela, dentre outros. CHIKV é transmitida por mosquitos dos vetores Aedes aegypti e
Aedes albopictus, que são abundantes nos trópicos da América do Sul (GONZÁLEZ;
MATTAR, 2014).
34
Após a identificação inicial de CHIKV, surtos esporádicos continuaram a ocorrer, mas
pouca atividade foi relatada depois de meados dos anos 1980. Em 2004, no entanto, um surto
originado na costa do Quênia, posteriormente, se espalhou para Comores, La Réunion, e
várias outras ilhas do Oceano Índico nos dois anos seguintes. A partir da primavera de 2004
até o verão de 2006, cerca de 500.000 casos tinha ocorrido (OPAS, 2011).
No Brasil, o Ministério da Saúde registra casos importados de febre Chikungunya
desde 2010. Em 2014, dezenas de casos importados foram relatados em viajantes de Haiti,
República Dominicana e Guiana Francesa. O primeiro relatório da transmissão
autóctone(transmissão ocorrida dentro do território nacional) do CHIKV no Brasil foi em 12
de setembro de 2014, quando o Ministério da Saúde confirmou dois casos autóctones de febre
Chikungunya no Estado do Amapá. Em setembro de 2014, um surto de outro genótipo de
CHIKV (o genótipo asiático) surgiu na cidade de Feira de Santana no estado da Bahia, com
centenas de casos suspeitos. A situação relativa CHIKV na Bahia evoluiu rapidamente; na
primeira semana de outubro de 2014, foram notificados 722 casos suspeitos de febre
Chikungunya em 10 cidades, e os casos também foram relatados no Estado de Minas Gerais
(FIGUEIREDO; FIGUEIREDO, 2014).
No mundo, de acordo com a OMS, desde 2004, o vírus havia sido identificado em 19
países. Porém, a partir do final de 2013, foi registrada transmissão autóctone em vários países
do Caribe. Em março de 2014, foi registrado na República Dominicana e Haiti, sendo que, até
então, só África e Ásia tinham circulação do vírus (BRASIL, 2014 d).
4.3.1. Manisfestações Clínicas
Após o período de incubação a doença pode evoluir em três fases: fase aguda ou febril,
fase subaguda e fase crônica. Nestas fases, algumas manifestações clínicas podem variar de
acordo com o sexo e a idade. Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar
mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema e maior duração da febre na infecção
pelo Chikungunya são mais prevalentes quanto maior a idade do paciente (BRASIL, 2014 e).
35
4.3.1.1. Fase aguda
O quadro clínico da fase aguda dura entre 3 e 10 dias e pode ser acompanhada de
dor de cabeça, fadiga, dores musculares, conjuntivite, fotofobia, edema facial, náuseas,
vômitos e poliadenomegalias cervicais e supraclaviculares. Pode-se também haver lesões de
pele e membranas mucosas, tais como hiperpigmentação, dermatite esfoliativa, vesicular ou
lesões bolhosas, nódulos de eritema nodoso semelhantes, e pode exacerbar lesões já
existentes, tais como a psoríase ou ulcerações da mucosa. De acordo com informações de
médicos na República Dominicana, ele também tem sido relatada com edema vulvar e
escrotal, e linfadenopatia inguinal dolorosa ao toque (MOYA; PIMENTEL; PUELLO, 2014).
4.3.1.2. Doença subaguda e crônica
A fase subaguda ou de convalescença começa na segunda semana (10 dias depois
dos primeiros sintomas) e pode durar até 12 semanas. Neste período não há nenhuma febre ou
viremia, e o paciente melhora, mas a dor pode retornar como um resultado de inflamação das
articulações distais. As lesões de pele geralmente persistem com hiperpigmentação, prurido e
descamação. Nessa fase pode haver fadiga, anorexia, depressão grau de dor persistente e
incapacidade funcional para as atividades diárias (MOYA; PIMENTEL; PUELLO, 2014).
A fase crônica é iniciada quando a pessoa afetada tem dor nas articulações por mais de
três meses. A dor pode ser recorrente em uma ou mais articulações e podem ser de intensidade
migratória, bilateral afetando a qualidade de vida. Tem sido relatadas perturbações do sono e
de memória. Os resultados dos estudos de cronicidade da chikungunya são heterogêneos, uma
vez que tem sido feito em diferentes países com diferentes contextos econômicos e culturais.
No entanto, em todos os casos, a dor vai diminuindo gradualmente mês a mês (MOYA;
PIMENTEL; PUELLO, 2014).
Estudos da África do Sul mostraram que 12%-18% dos pacientes terão sintomas
persistentes de 18 meses a 3 anos. Em estudos mais recentes na Índia, a proporção de
pacientes com sintomas persistentes dez meses após o início da doença foi de 49%. Dados da
Ilha Réunion demonstraram que 80%-93% dos pacientes se queixam de sintomas persistentes
três meses após o início da doença; o que diminui para 57% aos 15 meses e 47% aos dois
anos. O sintoma persistente mais comum é artralgia inflamatória nas mesmas articulações
36
afetadas durante os estágios agudos. Geralmente, não há mudança significante em testes
laboratoriais e nas radiografias das áreas afetadas. Porém, alguns indivíduos desenvolvem
artropatia/artrite semelhante à artrite reumatóide ou artrite psoriática. Fatores de risco para a
não recuperação são: idade avançada (maiores de 65 anos), problemas de articulação
preexistentes e doenças agudas mais graves (BRASIL, 2014 a).
Não há achados hematológicos patognomônicos significativos observados em
infecções por CHIKV. Achados laboratoriais anormais podem incluir trombocitopenia leve
(>100.000/mm3 ), leucopenia e testes de função hepática elevados. A taxa de sedimentação de
eritrócitos e a proteína C-reativa estão frequentemente elevadas. Raramente formas graves da
doença podem ocorrer com manifestações atípicas. Mortes relacionadas à infecção por
CHIKV são incomuns. Entretanto, um aumento na taxa de óbito absoluto foi relatado durante
as epidemias de 2004-2008 na Índia e na Ilha Maurício. Embora quadros severos não sejam
comuns e não ocorram choque ou hemorragias importantes como na dengue, manifestações
neurológicas (encefalite, meningoencefalite, mielite, síndrome Guillain Barré), cutâneas
bolhosas e miocardite podem trazer gravidade aos casos; principalmente, em bebês e idosos
(DONALISIO; FREITAS, 2015).
Em CHIK, choque ou hemorragia grave muito raramente é observado, o aparecimento
é mais agudo. A duração da febre é muito mais curta e o exantema maculopapular também é
mais frequente do que nos casos de dengue. Embora as pessoas podem se queixar de dores
difusas pelo corpo, comparando-se com a dengue, a dor é muito mais pronunciado e
localizada nas articulações e tendões. (OPAS, 2011).
4.3.2. Diagnóstico
Para o diagnóstico de CHIK três tipos principais de testes são usados: O isolamento do
vírus, reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) e sorologia. As
amostras recolhidas durante a primeira semana de início dos sintomas devem ser testados por
métodos sorológicos (ELISA a imunoglobulina M [IgM] e L [IgG]) e virológica (RT-PCR e
isolamento). As amostras são geralmente sangue ou soro, mas em casos com características
37
meningoencefálicas neurológicas podem também ser obtidos Líquido cefalorraquidiano
(LCR). Há pouca informação sobre a detecção de vírus por RT-PCR ou isolamento a partir de
tecidos ou órgãos. A escolha do teste laboratorial adequado baseia-se na origem da amostra
(Os mosquitos coletados humana ou campo) e, no momento da coleta a amostra em relação ao
aparecimento de sintomas (no caso de amostras) origem humana (OPAS, 2011).
4.3.2.1. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da febre de Chikungunya é feito com outras doenças febris
agudas associadas à artralgia. O clínico deve estar atento para causas potencialmente fatais e
que exijam uma conduta medicamentosa específica imediata, como artrite séptica. No nosso
contexto atual, o principal diagnóstico diferencial durante a fase aguda é a dengue (Tabela 3).
Tabela 3: Diagnóstico diferencial Dengue x Chikungunya.
Fonte: www.saude.ce.gov.br Legenda: +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40-69%;
+ = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%.
A figura acima mostra a frequência de sintomas a partir de estudos em que
chikungunya e dengue foram diretamente comparadas entre pacientes.
A definição de caso de paciente com chikungunya proposta pela OPAS (Organização
Pan-Americana de saúde) apresenta os seguintes critérios: Caso suspeito é quando o paciente
apresenta febre de início súbito maior que 38.5 °C e artralgia ou artrite intensa não explicadas
por outras condições e residindo ou tendo visitado áreas endêmicas até 2 semanas antes do
início dos sintomas. O caso confirmado é quando há caso suspeito com um dos seguintes
38
testes específicos para diagnóstico de CHICK: Isolamento viral; detecção de vírus de RNA
por RT-PCR; detecção de IGM em uma única amostra de soro; aumento de quatro vezes no
título de anticorpos específicos anti-CHIKV. Durante uma epidemia, nem todos os pacientes
precisam ser sujeitos à confirmação laboratorial descrita, uma associação epidemiológica
pode ser suficiente (BRASIL, 2010 b).
4.3.3. Prognóstico
Em grande parte dos pacientes, os sintomas desaparecem dentro de 1-3 semanas. No
entanto, alguns deles podem apresentar recorrência dos sintomas reumáticos (ex: poliartralgia,
artrite) nos meses após a doença aguda. Alguns pacientes podem ter dor nas articulações
persistente durante meses ou anos. Os indivíduos de 65 anos e menores de um ano e aqueles
com doenças articulares reumáticas e traumáticas subjacentes e doenças crônicas, como:
diabetes mellitus, hipertensão, tuberculose hematológicas, AIDS, parecem ser mais
vulneráveis
a
apresentar
sintomas
articulares
crônicas
(HERNÁNDEZ;
ABREU;
GONZÁLEZ, 2014).
Não há nenhum tratamento específico até o momento. Não há nenhum antiviral para
chikungunya ou vacina para prevení-la. O tratamento é feito através de repouso, hidratação e
cuidados para as complicações que surgem; podem ser utilizados analgésicos não-esteroidais
e antipiréticos, analgésicos e narcóticos para dor muito intensa. Não é recomendado o uso de
aspirina devido ao risco de sangramento ( ÁVILA, 2014) .
Sistemas de triagem eficazes em vários níveis de cuidados de saúde pode ajudar a
diminuir a carga potencial de um surto de CHIK no sistema de saúde. Independentemente do
nível de cuidados médicos disponível no local de triagem deve ser feita a instituição de
medidas de controle de mosquitos adequadas na área imediata. Se isso não for feito, os
pacientes com doença aguda com CHIK pode servir como uma fonte de infecções
subsequentes para outros pacientes e para profissionais de saúde através da transmissão pelo
mosquito (OPAS, 2011).
39
4.3.4. Epidemiologia
A epidemia de CHIKV certamente ocorreu antes do vírus ser descoberto, mas foi
sugerido como febres epidêmicas acompanhada por artralgia pronunciada. Estas febres foram
atribuídas a outras infecções virais. Com base em recente análises filogenéticas, a escala de
tempo evolutiva da CHIKV sugere que CHIKV Africano silvestre provavelmente surgiu pela
primeira vez como um patógeno humano no século 18 e, certamente, ressurgiu
periodicamente com prevalência relativamente baixa na África e na Ásia. Desde 2000, após
um período de silêncio epidemiológico, a prevalência CHIKV explodiu em todo o mundo.
Uma epidemia urbana da CHIKV foi descrito na República Democrática do Congo após uma
ausência de cerca de 40 anos e, em seguida, na Indonésia, causando 24 distintos surtos após
um período de mais de 20 anos (PETITDEMANGE; WAUQUIER; VIEILLARD, 2015).
Em 2005, CHIKV surgiu pela primeira vez nas ilhas do Oceano Índico. Por Junho de
2006, um terço da população da ilha Reunión foi infectada por CHIKV. Aproximadamente
266.000 casos clínicos e 203 mortes foram associados com a doença. Durante este período,
CHIKV também foi relatado na Índia, e vários outros países no Sudeste Asiático, resultando
em um número estimado de 1,9 milhões de casos relatado pela Organização Mundial de
Saúde. A partir de 29 de agosto de 2014, a Organização Pan-Americana da Saúde registrou
776 mil casos e 152 mortes atribuídas à Infecção CHIKV em 33 países e territórios das
Américas (PETITDEMANGE; WAUQUIER; VIEILLARD, 2015).
4.3.4.1. Epidemiologia no Brasil
Em 2015, até a SE 9, foram notificados 2.103 casos autóctones suspeitos de febre de
chikungunya no Brasil. Destes, 1.049 foram confirmados, sendo 3 por critério laboratorial e
1.046 por critério clínico-epidemiológico; 1.054 continuam em investigação (Tabela 4)
(BRASIL, 2015).
40
Tabela 4: Municípios com registros de casos autóctones de febre de chikungunya até
a SE 9, Brasil, 2015.
Fonte:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/13/Boletim-
Dengue-SE09-2015.final.pdf
De acordo com a tabela acima casos notificados foram de Oiapoque (com 591 casos) ,
Feira de Santana (1571 casos) , Baixa Grande ( apenas 8 casos) , Ribeirão do Pombal (154
casos) e Riachão do Jacuípe em que teve maior número de casos notificados, com 1.193
casos.
Até a semana epidemiológica (SE) 15, foram notificados 3.135 casos autóctones
suspeitos de febre de chikungunya. Destes, 1.688 foram confirmados, sendo 5 por critério
laboratorial e 1.683 por critério clínico-epidemiológico; 1.407 continuam em investigação
(Tabela 5). (BRASIL, 2015).
41
Tabela 5: Municípios com registros de casos autóctones de febre de chikungunya
até a SE 15, Brasil, 2015.
Fonte:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/maio/04/2015-016---
Boletim-Dengue-SE15-2015.pdf
4.3.5. Prevenção e controle
Embora a pesquisa de vacinas contra a CHIKV tem sido lento, algumas vacinas
candidatas foram testadas ao longo dos anos. Candidatas a vacinas inativadas e atenuadas têm
mostrado resultados promissores na fase I / II ensaios, e as vacinas manipuladas têm provado
ser seguras e imunogênicas em camundongos. Recentemente, uma vacina à base de partículas
semelhantes a vírus foi testada com sucesso num ensaio de fase I. Deve haver mais apoio
tanto para o desenvolvimento quanto para a disponibilidade de vacinas contra as doenças
tropicais negligenciadas como chikungunya. A aplicação de vacinas são caras e retornos de
aplicações nem sempre são garantidos. Para superar este problema deve haver parceria
pública / privada e governo; a identificação de grupos de população alvo para a vacinação e o
compromisso de agências doadoras (REZZA, 2015).
Materiais educativos sobre ações específicas para prevenir ou controlar a transmissão
CHIKV deve ser elaborado e distribuído por vários meios de comunicação (TV, rádio, jornais,
organizações locais, escolas, clínicas, dentre outros). É importante apresentar-se diariamente
(à imprensa) que comunidades ou bairros estão sendo afetados por CHIKV, para que os
moradores e as autoridades locais fiquem conscientes do risco iminente de infecção e para que
tomem medidas apropriadas, como por exemplo, o uso adequado de repelentes, a eliminação
de água parada, a organização de campanhas de limpeza, dentre outros (OPAS, 2011).
42
5. CONCLUSÃO
A Dengue é hoje um dos principais problemas de saúde pública do mundo. A
Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 80 milhões de pessoas se infectam
anualmente em mais de 100 países, com exceção do continente europeu. O mosquito
transmissor da dengue, o Aedes aegypti, encontrou no mundo moderno condições muito
favoráveis para uma rápida expansão. A urbanização acelerada que criou cidades com
deficiências de abastecimento de água e de limpeza urbana; a intensa utilização de materiais
não-biodegradáveis, como recipientes descartáveis de plástico e vidro; e as mudanças
climáticas favoreceram para a expansão do agente transmissor (BRASIL, 2002).
O problema também diz respeito ao meio ambiente urbano, um problema de todos,
tanto a população quanto as autoridades, não apenas da área de saúde. É necessário envolver o
setor de urbanismo das prefeituras de forma a evitar edificações com arquitetura que
permitam possíveis criadouros, alertar e fiscalizar construções que são grandes geradores de
criadouros, com seus entulhos e recipientes, exigir boa drenagem de superfícies
impermeabilizadas como, por exemplo, lajes. É preciso ainda ter a consciência de que a coleta
de lixo e a distribuição de água potável estão diretamente relacionadas ao controle do A.
aegypti, pela possibilidade do lixo e a água armazenada para consumo no caso de provisão
intermitente pela rede virarem criadouros do mosquito (PENNA, 2003).
Há um duplo desafio ao país. A Chikungunya, doença que apresenta os mesmos
agentes transmissores de dengue já se tornou um problema no Brasil. Esse problema vem se
intensificando após o surgimento de casos autóctones (originados no próprio território) no
país. Desde então o número de casos vem aumentando rapidamente. Primeiramente, por ainda
não ser muito conhecida, a população deve ser informada sobre a doença (modo de
transmissão, quadro clínico, tratamento,etc.), sobre o vetor (seus hábitos, criadouros
domiciliares e naturais ) e sobre as medidas de prevenção e controle.
No Brasil, as condições sócio-ambientais e a ineficiência no combate ao vetor em
muitas cidades contribuem sobremaneira para que o processo endêmico-epidêmico coloque a
43
população sob risco ao invés do controle do vetor. É necessário ter a humildade de reconhecer
que a atual estratégia, pelo menos, nos grandes centros urbanos, não deu certo e ter a ousadia
de mudá-la. Para isso, deve-se mobilizar a academia e os técnicos dos serviços de saúde para
a formulação de estratégias inovadoras e inteligentes de combate ao vetor, adaptadas à nossa
realidade. Nosso país necessita se apropriar melhor do conhecimento sobre todos os aspectos
do problema em seus diferentes níveis: virológico, entomológico, epidemiológico e social. O
Ministério da Saúde deve induzir a criação de redes de pesquisa entre as diversas instituições
para otimizar esse processo (MEDRONHO, 2008).
A magnitude da dengue no Brasil e em vários outros países tropicais e as dificuldades
enfrentadas para controlá-la mostram a necessidade urgente de investimentos em pesquisa,
principalmente aquelas direcionadas à redução da letalidade por essa doença e para o
desenvolvimento de novas tecnologias orientadas para o controle do Aedes aegypti, visando à
redução da população desse vetor a níveis incompatíveis com a transmissão viral. De acordo
com o conhecimento e as dificuldades de controle apontadas, uma agenda de pesquisa deverá
ser conduzida centrada em quatro grandes linhas: Fortalecer o conhecimento sobre a dinâmica
da infecção e o aprimoramento das ações antivetoriais; aprimoramento de diagnóstico da
dengue, manejo e tratamento das formas severas e o desenvolvimento de vacinas
(BARRETO; TEIXEIRA, 2008).
A necessidade de educar as pessoas, reorganizar os serviços e garantir os recursos
médicos necessários é realçado. A informação adequada da população permite que ela
identifique os sintomas da doença. Além disso, a reorganização do sistema de saúde para
melhorar o diagnóstico e tratamento de todos os casos, bem como observação de paciente
grave deve também ter um impacto positivo na redução da mortalidade. Outros fatores
importantes são o desenvolvimento de métodos novos e eficazes de controle de vetores, o
desenvolvimento de intervenções onde os diferentes setores e atores da comunidade se sintam
envolvidos no combate sustentável contra a dengue.
A participação ativa da população pode e deve complementar os esforços das
autoridades de saúde no controle do vetor, por isso é recomendado informar adequadamente o
público, superar e criar uma cultura de comunidade que promove uma maior higiene
ambiental. Talvez o que esteja faltando é a vigilância epidemiológica notificar os donos de
residências em que forem encontrados focos de dengue e aplicação de multa caso o problema
persista (PERIAGO; GUZMÁN, 2007).
44
Os modelos de organização dos serviços de saúde pública para o controle de vetores e
da transmissão viral são importantes campos de reflexão e experimentação científica, em
plena epidemia de dengue no país. Fica evidente a necessidade de se avaliar novas tecnologias
e estratégias de prevenção, de ações de rotina do campo e de medidas emergenciais em épocas
epidêmicas. Há modelos técnico-assistenciais novos ou revisados da área da saúde pública a
serem testados e avaliados para enfrentar novas e velhas endemias e epidemias brasileiras
(DONALÍSIO; GLASSER, 2002).
45
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