Princípios gerais da cirurgia oncológica
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PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA H SPITAL DO CÂNCER A.C. CAMARGO Ademar Lopes CÂNCER - DOENÇA GENÉTICA CONCEITO Alterações que se passam no código genético da célula, tornando-a anômala do ponto de vista morfológico, bioquímico e funcional, impedindo a sua morte natural ONCOGÊNESE hereditária ± 10% esporádica ± 90% história familiar positiva história familiar negativa acomete pessoas mais jovens idade é o maior fator de risco ESTIMATIVAS PARA O ANO 2006 DE NÚMERO DE CASOS NOVOS POR CÂNCER, EM HOMENS E MULHERES, SEGUNDO LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA Localização Primária Neoplasia Maligna Mama feminina Traquéia. Brônquio e Pulmão Estômago Colo do Útero Próstata Cólon e Reto Esôfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizações Subtotal Pele não Melanoma Todas as Neoplasias Estimativa dos Casos Novos Masculino Feminino Total ---17.850 14.970 ---47.280 11.390 7.970 5.330 10.060 2.710 61.530 48.930 9.320 8.230 19.260 ---13.970 2.610 4.220 3.410 3.050 63.320 48.930 27.170 23.200 19.260 47.280 25.360 10.580 9.550 13.470 5.760 124.850 179.090 176.320 355.410 55.480 61.160 116.640 234.570 237.480 472.050 TIPOS DE CÂNCER INCIDENTES, ESTIMADOS PARA 2006, EXCETO PELE NÃO MELANOMA, NA POPULAÇÃO BRASILEIRA Nº de Casos 60.000 Feminino 50.000 Masculino 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Mama Feminina Próstata Traquéia Brônquio e Pulmão Cólon e Reto Estômago Colo do Útero Cavidade Esôfago Leucemias oral Pele Melanoma DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL - 1988 28,32 Out r a s 4,38 D i ge st i v a s 5,24 I nf e c . P a r a si t á r i a s 9,89 A pa r e l ho R e spi r a t ór i o 11,92 N e opl a si a s 12,66 C a usa s Ex t e r na s 27,59 A pa r e l ho C i r c ul a t ór i o 0 5 10 15 20 25 30 PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER OBJETIVOS DO TRATAMENTO 9 cura 9 aumentar a sobrevida 9 melhorar a qualidade de vida PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER FATORES QUE INFLUENCIAM O PROGNÓSTICO estadiamento ao diagnóstico características biológicas do tumor planejamento terapêutico estado geral do paciente 90% dos tumores poderiam ser curados, se fizéssemos diagnóstico precoce e tratamento correto PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER PRINCIPAIS CAUSAS DO DIAGNÓSTICO TARDIO • falta de sintomas nas lesões precoces • falta de informações sobre a doença • dificuldade de acesso ao sistema de saúde • despreparo dos profissionais de saúde PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER REPERCUSSÕES DO DIAGNÓSTICO TARDIO • menores taxas de: . cura . sobrevida • maior morbidade • aumento dos custos IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE SOBREVIDA X CUSTOS EM CA DE COLO UTERINO ESTÁDIO CLÍNICO SOB AOS 5 ANOS (%) CUSTOS EM US$ NIC I 100 18,79 NICII 100 50,49 NICIII 100 399,41/715,72 Restrito ao colo 70-85 3289,74 (WM + Rxt) Restrito à pelve 30-60 Além da pelve < 10 * INCA/MS/1995 2745,05 (Rt ext + Braq) 124,39 (Rt antiálgica) PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER MODALIDADES TERAPÊUTICAS DO CÂNCER • LOCO-REGIONAIS cirurgia radioterapia quimioterapia • SISTÊMICO hormonioterapia imunoterapia • REABILITAÇÃO física psíquica teleterapia braquiterapia sistêmica loco-regional PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER ROTEIRO PARA O DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO . ANAMNESE . EXAME FÍSICO geral loco-regional imagem . EXAMES COMPLEMENTARES endoscopia marcadores tumorais . BIÓPSIA . EXAME anatomopatológico biomolecular, quando indicado PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO . linfática . hematogênica . continuidade . contigüidade . implantes DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA CEC do dorso do pé com metástase na região ingüinal DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA metástase pulmonar de sarcoma DISSEMINAÇÃO continuidade contigüidade ca de fundo gástrico invadindo esôfago ca de reto: extensão local PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER disseminação por implante CARCINOMA • ovário • estômago • cólon • outros ca de ovário PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER TIPOS DE BIÓPSIA incisional excisional com agulha: • fina • grossa via endoscópica outras PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER O QUE O PATOLOGISTA ESPERA DO CIRURGIÃO • Informação clínica • Material representativo • Evitar áreas de necrose ou hemorragia • Fixação adequada • Material congelado e sangue (Banco de Tumores) • Referências às margens • Identificação das cadeias linfonodais PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER O QUE O CIRURGIÃO ESPERA DO PATOLOGISTA • Tamanho e extensão local do tumor • Situação das margens de ressecção • Tipo histológico • Grau de malignidade • Embolização vascular: venosa e linfática • Infiltração de filetes nervosos • Situação de ploidia • Expressão imunohistoquímica (Ex: ER, RP, p53, etc.) PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER história natural da neoplasia exames complementares ESTADIAMENTO grau de malignidade histológica exame físico PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER OBJETIVOS DO ESTADIAMENTO ajudar no planejamento terapêutico indicar o prognóstico ajudar na avaliação dos resultados terapêuticos facilitar intercâmbio entre os centros de tratamento contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano ESTADIAMENTO DOS SARCOMAS DE PARTES MOLES SISTEMA TNMG T - TUMOR PRIMÁRIO T1 = ≤ 5 cm: a b T2 = > 5cm: a b = = = = superficial profundo superficial profundo N - LINFONODOS REGIONAIS N0 = sem metástase N1 = com metástase M - METÁSTASE À DISTÂNCIA M0 = ausente M1 = presente G - GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA G1 = bem diferenciado G2 = moderadamente diferenciado G3 = pouco diferenciado G4 = indiferenciado SARCOMAS DE PARTES MOLES GRUPAMENTO POR ESTÁDIOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS ESTÁDIO GRUPAMENTO IA T1aN0M0 (G1-G2) T1bN0M0 (G1-G2) IB T2aN0M0 (G1-G2) IIA T2bN0M0 (G1-G2) IIB T1aN0M0 (G3-G4) T1bN0M0 (G3-G4) IIC T2aN0M0 (G3-G4) III T2bN0M0 (G3-G4) IV qT, qG, N1 e/ou M1 SARCOMAS DE PARTES MOLES SOBREVIDA X ESTÁDIO CLÍNICO-PATOLÓGICO CÂNCER DO RETO FREQÜÊNCIA DE METÁSTASES LINFONODAIS NOS ESTÁDIO PT2 E PT3 AUTOR ANO T2 (%) T3 (%) Nelson et al., 1987 22 66 Minsky et al., 1989 28 36 Kimura et al., 1992 22 44 Saclarides et al., 1994 35 59 CÂNCER COLORRETAL SOBREVIDA EM FUNÇÃO DO ESTADIAMENTO Grupamento por Estádios TNM Estádio Definição Sobrevida em 5 anos (%) 0 Tis N0M0 95 I T1 N0M0 T2 N0M0 85 - 90 II T3 N0M0 T4 N0M0 65 - 70 III Qualquer T N1 - N3 M0 T qualquer - M1 N IV 30 - 50 <5 CÂNCER DE MAMA SLD EM RELAÇÃO À EXPRESSÃO DO ONOCOGENE c - erbB-2 % sobrevida acumulada 100 80 a 60 40 > 20 c p=0.03 b 0 0 6 12 18 24 30 36 Tempo (meses ) a = expressão normal b - aumento moderado c= superexpressão Nagaya et al, 1993 CARCINOMA ESPINOCELULAR DE PÊNIS SOBREVIDA GLOBAL X IMUNORREATIVIDADE DE p53 Probabilidade de de sobrevida sobrevida acumulada acumulada (%) (%) Probabilidade 100 100 p53 p53 negativo negativo p53 p53 positivo positivo 80 80 60 60 40 40 20 20 00 00 20 20 40 40 60 60 Seguimento Seguimento (meses) (meses) 80 80 100 100 120 120 p=0,009 p=0,009 CÂNCER DE OVÁRIO ACURÁCIA DO ESTADIAMENTO X FORMAÇÃO PROFISSIONAL obstetra 52% ginecologista 35% oncologista ginecológico 97% MCGOWAN et al., 1985 CIRURGIA ONCOLÓGICA ASPECTOS HISTÓRICOS • Primeiras referências 1.600 A.C. (Edwin Smith) • Era Moderna: 1.809 (Ephraim McDowell) • Anestesia Inalatória 1.846 (W. Morton et al.) • Antiassepsia: 1.867 (J. Lister) • Escola de Cirurgia 1.894 (W. S. Halsted) • Grupos sanguíneos 1.906 (K. Landsteiner) • Penicilina 1.944 (Florey & Chain) PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER OBJETIVO DA CIRURGIA ONCOLÓGICA CURATIVA remover o tumor primário com margens adequadas e, na maioria das vezes, o máximo possível da drenagem linfática loco-regional CIRURGIA ONCOLÓGICA PAPEL ATUAL 60% dos pacientes são tratados cirurgicamente usada em 90% dos pacientes para diagnóstico e estadiamento PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER Cuidados de Assepsia na Cirurgia Oncológica . . . . . . . . . proteção das bordas da ferida operatória fixação de gazes, quando comprometer a serosa inventário centrípeto da cavidade peritoneal oclusão da luz do órgão acima e abaixo do tumor ligadura precoce dos pedículos vasculares evitar compressão e ruptura do tumor obedecer os níveis clássicos de ressecção lavagem do leito operatório após a ressecção trocar de luvas no fechamento da ferida operatória PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA diferença entre operabilidade ressecabilidade baseia-se nas condições clínicas do paciente baseia-se na extensão do tumor CIRURGIA ONCOLÓGICA MODALIDADES FINALIDADE: - diagnóstico (biópsia) - estadiamento (escopias) INTENÇÃO: - curativa - paliativa PREVENTIVA OUTRAS CIRURGIA PROFILÁTICA PARA PREVENÇÃO DO CÂNCER CONDIÇÃO CLÍNICA NEOPLASIA ASSOCIADA CIRURGIA PROPOSTA MEN ca medular da tireóide tireoidectomia total nos pacientes com oncogene RET mutado Esôfago de Barret adenoca de esôfago esofagectomia em pacientes com displasia de alto grau BRCA1, BRCA2 mutados ca de mama ca de ovário mastectomia profilática bilateral? ooforectomia profilática bilateral? Retocolite ulcerativa ca colorretal proctocolectomia FAP ca colorretal proctocolectomia HNPCC ca colorretal colectomia total? Criptorquidia ca de testículo orquiectomia - testículo atrófico Osteocondroma condrossarcoma ressecção 2a, MEN 2b CIRURGIA ONCOLÓGICA INTENÇÃO CURATIVA OU RADICAL * RESSECÇÃO LOCAL COM MARGEM * RESSECÇÃO + LINFADENECTOMIA: - monobloco - dibloco * RESSECÇÕES MÚLTIPLAS * AMPUTAÇÕES E DESARTICULAÇÕES * RESSECÇÃO + ENDOPRÓTESES * OUTRAS CIRURGIA ONCOLÓGICA OBJETIVOS DAS CIRURGIAS PALIATIVAS • aliviar a dor • resolver quadros obstrutivos e de sangramento • diminuir a população de células neoplásicas • hormoniodependência • finalidade higiênica CIRURGIA ONCOLÓGICA OUTRAS MODALIDADES * * * * * * * ressecções de metástases cirurgia reconstrutora implante de cateteres para administração de drogas cirurgia à laser criocirurgia cirurgia com rádio/freqüência peritoniectomias + Qt hipertérmica PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER OBJETIVOS DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR • Diminuir a possibilidade de recorrência: - local - à distância • Transformar tumores irressecáveis em ressecáveis • Agir: - células neoplásicas circulantes - micrometástases - metástases detectadas • Aumentar: - taxas de cura - sobrevida • Melhorar a qualidade de vida
