PROCESSO SELETIVO 2010/2
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0 MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO CENTRO DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA E PESQUISA EM SAÚDE – ESCOLA GHC INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL – CÂMPUS PORTO ALEGRE CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS DO TÉCNICO EM ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO EM PACIENTES HOSPITALIZADOS VANUSA FONTOURA FREITAS ORIENTADOR: VANÚZIA SARI PORTO ALEGRE 2016 1 VANUSA FONTOURA FREITAS A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS DO TÉCNICO EM ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO EM PACIENTES HOSPITALIZADOS Relatório apresentado ao Centro de Educação e Pesquisa em Saúde do Grupo Hospitalar ConceiçãoEscola GHC, como pré-requisito de conclusão do Curso Técnico em Enfermagem. Orientadora: Prof.ª Vanúzia Sari PORTO ALEGRE 2016 2 AGRADECIMENTOS Agradeço de coração àqueles que, de forma indireta ou direta, contribuíram para a conclusão desta etapa tão importante da minha vida. À minha família, por sempre me incentivar a seguir meus sonhos. Aos meus filhos, João Pedro, Laís e Henrique, que são a minha fortaleza. Agradeço de forma muito carinhosa ao meu esposo que sempre esteve presente, auxiliando-me no que foi preciso. À minha orientadora, por me orientar com todo o carinho, mesmo precisando correr contra o tempo para vencer os prazos. Enfim, agradeço a todos os meus familiares e amigos, que torceram por mim e que, de alguma forma contribuíram para a minha conquista. Muito obrigada! 3 “De tudo ficaram três coisas: A certeza de que estamos começando; A certeza de que é preciso continuar; A certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminar; Façamos da interrupção um caminho novo; Da queda, um passo de dança; Do medo, uma escada; Do sonho, uma ponte; Da procura, um encontro.‖ Fernando Sabino. 4 RESUMO A lesão por pressão (LPP) é um grave problema de saúde que afeta principalmente pessoas acamadas, idosos, cadeirantes, desnutridos. É causada pela pressão contínua de uma proeminência óssea sobre uma superfície, prejudicando a circulação sanguínea correta na área pressionada, levando ao comprometimento do tecido. Uma vez que surge, tende a piorar rapidamente se não for adotado intervenções eficientes para o tratamento. É de extrema importância que os profissionais envolvidos na assistência a estes pacientes saibam atuar no sentido de prevenir a ocorrência de lesões por pressão e, ao mesmo tempo, aprendam também a reconhecer, precocemente, o surgimento de uma lesão, a fim de efetuar o cuidado correto, se assim necessário. Logo que se observa um paciente com risco para desenvolver a lesão por pressão devem ser iniciadas medidas preventivas para evitar este dano ao paciente, assim como os gastos com insumos, maior carga de trabalho e maior tempo dispendido para o cuidado. Durante o meu estágio do curso técnico em enfermagem acompanhei diversos casos de pacientes apresentando esse tipo de lesão, a maioria deles com rápida progressão. Um desses casos, em específico, é relatado nesse trabalho e serviu de base para que eu discutisse aqui a importância dos cuidados preventivos das Lesões Por Pressão. Foi essa experiência que me incentivou a buscar na literatura informações acerca dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento da lesão e de como prevení-la ou minimizá-la a nível de índices inevitáveis. Palavras-chave: Lesão Por Pressão. Prevenção. Cuidados de Enfermagem. 5 LISTA DE ABREVIATURAS LPP – Lesão Por Pressão NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 7 2 LESÃO POR PRESSÃO ....................................................................................................... 8 2.1 FATORES PREDISPONENTES PARA O DESENVOLVIMENTO DA LPP ............... 9 2.2 INCIDÊNCIA DE LPP EM PACIENTES HOSPITALIZADOS .................................. 10 2.3 ESTÁGIOS DA LESÃO POR PRESSÃO ..................................................................... 11 2.4 MEDIDAS PREVENTIVAS E A IMPORTÂNCIA DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO ................................................................................... 12 2.5 A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÂO DE LPP........................................................................................................................................ 15 3 RELATO DE VIVÊNCIA NO ESTÁGIO ........................................................................ 17 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 20 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 22 7 1 INTRODUÇÃO Pacientes hospitalizados, severamente comprometidos em sua capacidade funcional, e dependentes de cuidados diretos de outros indivíduos, especialmente idosos e portadores de doenças crônicas, apresentam risco de desenvolver lesão por pressão (LPP). A presença desse tipo de lesão se constitui em um grave problema de saúde, na medida em que significa, na maioria das vezes, aumento nos dias de internação e maior incidência de infecções associadas a ela, além de ser causa de dores e sofrimentos ao paciente e seus familiares e razão de sobrecarga de trabalho para a equipe de enfermagem. Uma lesão desse tipo é também uma questão de segurança do paciente, na proporção em que, em muitas circunstâncias, poderia ser prevenida e minimizada com a prestação de cuidados adequados ao indivíduo hospitalizado, pelo uso de recursos específicos para esse fim e pela atenção de uma equipe capacitada e especializada nesse tipo de intervenções. A LPP surge quando existe a pressão contínua de uma proeminência óssea sobre uma superfície, prejudicando a circulação local, o que compromete a integridade do tecido. Uma vez iniciada, essa lesão tende a progredir e piorar rapidamente, particularmente, se não for adotado intervenções eficientes para seu tratamento. Durante estágios do Curso Técnico em Enfermagem, acompanhei diversos casos de pacientes com lesões por pressão e a progressão dessas feridas, o que me inquietou bastante; despertando-me o desejo de entender melhor os mecanismos envolvidos no desenvolvimento de uma LPP, sua progressão, e o como a enfermagem pode atuar no sentido de prevenir e minimizar a LPP no contexto hospitalar. 8 2 LESÃO POR PRESSÃO Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos subjacentes a ela, normalmente em uma área de proeminência óssea, sendo associada à fricção e cisalhamento ou ainda, ao uso de dispositivos médicos. Ocorre, pois, como resultado de pressão intensa e/ou prolongada— combinada a cisalhamento—, de uma proeminência óssea sobre uma superfície, o que interrompe a irrigação sanguínea na área, levando ao surgimento da lesão. Essa lesão pode estar presente na pele íntegra ou na forma de uma úlcera aberta, dolorosa ou não (SOBEST; SOBENDE, 2016). A etiologia da lesão por pressão não é totalmente esclarecida, mas é sabido que a pressão contínua sobre a pele origina fenômenos isquêmicos que, associados à deficiência de nutrientes aos tecidos, geram a necrose tecidual (KRASNER et al, [sd] apud COSTA et al, 2005). Para Krasner et al [sd] apud Costa et al (2005), uma pressão exercida sobre uma proeminência óssea durante um período de 1 a 6 horas pode ocasionar uma lesão, podendo, pois, se desenvolver em menos de 24 horas, ou levar até 5 dias para sua manifestação. Além da pressão, forças de cisalhamento e fricção podem agir sinergicamente no desenvolvimento de uma ferida, especialmente, em pacientes que são desnutridos, incontinentes, acamados ou com distúrbios mentais. Sem dúvida, o desenvolvimento de uma LPP representa danos ao paciente, na medida em que dificulta e retarda sua recuperação, causa dor e desconforto, e ainda, pode levar ao desenvolvimento de infecções secundárias, prolongar o tempo de internação, aumentar o risco de sepse e a mortalidade geral dos internados (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013). É preciso considerar, igualmente, que semelhantes lesões elevam os custos da internação e a carga de trabalho requerida pela equipe de saúde durante a prestação de cuidados; sendo, pois, de extrema importância evitá-las e/ou, ao menos, minimizá-las ao nível do inevitável. Se olharmos para o impacto que causam na vivência, quer do paciente, quer dos que o rodeiam, bem como a nível econômico, pelos gastos que se impõem, sobretudo, a nível de tratamento, constatamos que as LPP constituem, de fato, um grave problema de saúde; abrangendo os diferentes níveis de cuidados e requerendo da enfermagem muito mais do que a posição de mera observadora (RODRIGUES; SORIANO, 2011). Portanto, todos os profissionais da saúde, responsáveis pelo acompanhamento dos pacientes, precisam estar familiarizados com os principais fatores de risco para o 9 desenvolvimento de uma LPP e atuar no sentido de reduzir a possibilidade de sua ocorrência. Neste sentido, a observação das medidas profiláticas para eliminar forças de pressão contínua, cisalhamento ou fricção é de vital importância (KRASNER et al, [sd] apud COSTA et al, 2005). A equipe de enfermagem, em particular, tem grande responsabilidade nessa prevenção e tratamento das LPP, afinal, é quem atua na assistência direta e contínua ao indivíduo doente, 24 horas por dia. Se considerarmos que, em sua maioria, tais lesões são evitáveis, entende-se porque devem ser instituídas políticas e medidas preventivas, a fim de que se minimize, tanto quanto possível, o sofrimento e os custos adicionais ao doente, à família e às instituições (ROGENSKI; KURCGANT, 2012). De fato, se o objetivo é obter ganhos em saúde para o paciente, mais importante do que o tratamento é impedir que as LPP se desenvolvam, ou seja, preveni-las. Uma LPP deve ser considerada como suscetível de ser prevenida e não apenas como uma complicação efetiva de uma doença ou debilidade (RODRIGUES; SORIANO, 2011). Mas para tal, salienta-se que o profissional deve ser adequadamente qualificado acerca dos cuidados necessários tanto para a prevenção, quanto acerca dos cuidados terapêuticos para tratamento de lesões abertas. 2.1 FATORES PREDISPONENTES PARA O DESENVOLVIMENTO DA LPP A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode ser afetada por fatores relativos à nutrição, perfusão, comorbidades associadas (especialmente doenças crônicas, diabetes, hipertensão arterial, problemas vasculares, entre outros.) e condição geral do próprio tecido (SOBEST; SOBENDE, 2016). É importante que os profissionais mantenham um olhar constante e integralizado ao indivíduo doente, vigiando a presença de sinais de isquemia ou hiperemia tecidual, e tratandoos a tempo de não desenvolver uma lesão mais profunda. Assim sendo, estão predispostos a desenvolver uma LPP: idosos, pessoas com mobilidade reduzida ou sem mobilidade, cadeirantes, pacientes com incontinência urinária e/ou fecal, pacientes com quadro de desnutrição, indivíduos que apresentem doenças crônicas e vasculares, indivíduos que tenham feridas operatórias ou outras lesões exsudativas; etc. (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL; EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL; PAN PACIFIC PRESSURE INJURY ALLIANCE, 2014). 10 Existem algumas escalas para avaliar se o paciente tem o risco de desenvolver uma LPP, dentre elas, a escala de Braden tem sido bastante utilizada pelos enfermeiros. Segundo Araújo, Araújo e Caetano (2011), a escala de Braden avalia aspectos como: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, e risco de fricção e cisalhamento. A pontuação máxima possível é de 23 pontos, sendo que, quanto menor for a pontuação maior será o risco para lesão por pressão. Para a análise, os escores Braden foram divididos em 3 categorias: risco moderado (13 a 14 pontos), risco alto (10 a 12 pontos) e risco muito alto (≤ 9 pontos na escala de Braden) (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013). 2.2 INCIDÊNCIA DE LPP EM PACIENTES HOSPITALIZADOS A incidência de LPP é mais elevada nos hospitais na medida em que os pacientes necessitam permanecer em tratamento por períodos prolongados de tempo e onde infecções oportunistas são bastante comuns, aumentando ainda mais a gravidade das doenças e o período de internação. No Brasil, embora existam poucos estudos sobre incidência e prevalência de LPP, uma pesquisa realizada em um hospital geral universitário evidenciou uma incidência de 39,81% (ROGENSKI; SANTOS, 2005). Em se tratando de incidência e prevalência, a literatura costuma apresentar variações, sobretudo, em função das características dos pacientes e em termos de nível de cuidado prestado (cuidados de longa permanência, cuidados agudos e atenção domiciliar). De modo geral, no caso de cuidados de longa permanência, as taxas de prevalência variam entre 2,3% a 28%, e as de incidência estão entre 2,2 % a 23,9%; já para os cuidados agudos, as taxas de prevalência estão em torno de 10 a 18%, e de incidência variam entre 0,4% a 38%; enquanto que para a atenção domiciliar as taxas de prevalência variam entre 0% e 29%, e as de incidência variam entre 0% e 17% (CUDDIGAN; AYELLO; SUSSMAN, 2001 apud BRASIL. Ministério da Saúde, 2013). 11 2.3 ESTÁGIOS DA LESÃO POR PRESSÃO A assistência às lesões por pressão requer uma nomenclatura comum e avaliações sistematizadas das lesões existentes, para o que é necessário que se avalie a extensão do dano causado à pele, a fim de se estimar a gravidade das lesões presentes. SOBEST e SOBENDE (2016), em tradução das determinações da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), definem os seguintes estágios para as lesões por pressão: Lesão por Pressão Estágio 1- Pele íntegra com eritema que não embranquece: refere-se à pele íntegra com uma área localizada de eritema não branqueável, a qual pode apresentar coloração diferenciada em peles escuras. Exclui colorações púrpuras ou castanhas. Lesão por Pressão Estágio 2- Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme, geralmente devido a cisalhamento. Pode apresentar-se como lesão aberta com leito úmido, de coloração rosa ou vermelha, não havendo exposição de tecido adiposo ou camadas mais profundas. Pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. Tecido de granulação, esfacelo e necrose não estão presentes. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões associadas à umidade, como por exemplo, a dermatite associada à incontinência, ou ainda, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (como lesões por fricção, queimaduras e abrasões). Lesão por Pressão Estágio 3 - Perda da pele em sua espessura total, sendo visualizado gordura e, frequentemente, tecido de granulação e bordas enroladas. Pode ocorrer ainda esfacelo/escara, descolamentos ou túneis. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; por exemplo, áreas com adiposidade considerável podem levar a lesões profundas. Entretanto, não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando a presença de esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, a lesão deve ser classificada como Lesão por Pressão Não Classificável. Lesão por pressão Estágio 4- Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso; geralmente, associada a túneis e descolamentos. Esfacelo e /ou escara podem ser visíveis. 12 Lesão por Pressão Não Classificável- Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível, de modo que a extensão do dano não pode ser confirmada por estar encoberta por esfacelo ou escara. Uma vez removido o tecido morto, geralmente, verifica-se a presença de Lesão por Pressão em Estágio 3 ou 4. Lesão por Pressão Tissular Profunda- Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura não branqueável; ou então, separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura. É resultado de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Não se deve utilizar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas. Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico- resultante do uso de dispositivos aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos, geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo que a originou. Deve ser categorizada com base no sistema de classificação de LPP. Lesão por Pressão em Membranas Mucosas – lesão relacionada ao uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido não são categorizadas. 2.4 MEDIDAS PREVENTIVAS E A IMPORTÂNCIA DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO É de grande importância o papel do técnico em enfermagem na prevenção de lesão por pressão, já que esses profissionais estão em contato direto com o paciente, vinte e quatro horas por dia. De uma forma geral, as medidas preventivas são simples e perpassam, necessariamente, pela adequada identificação dos pacientes em risco de desenvolver uma LPP, para os quais devem ser instituídos cuidados de prevenção. De acordo com o protocolo para a prevenção de úlceras do Ministério da Saúde, existem seis etapas essenciais de estratégia para a prevenção, que são descritas a seguir (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013): ETAPA 1- Avaliação de Lesão por Pressão na admissão de todos os pacientes. 13 Essa etapa inclui a avaliação do risco de desenvolvimento de LPP; a avaliação da pele para detectar a existência de LPP ou outras lesões já instaladas; e a avaliação de fatores como mobilidade, incontinência, déficit sensitivo e estado nutricional. Ou seja, corresponde à identificação precoce de pacientes predispostos a desenvolver uma lesão, o que ajuda a tomar medidas preventivas logo que o paciente é admitido. ETAPA 2- Reavaliação diária do risco de desenvolvimento de LPP em todos os pacientes internados. Considerando a complexidade e a gravidade dos pacientes internados, existe a necessidade de reavaliação diária do risco de desenvolvimento de LPP nesses indivíduos. Nesse sentido, a reavaliação diária de risco é um trabalho conjunto da equipe de enfermagem, que permite um ajuste nas estratégias de prevenção, conforme as necessidades específicas de cada paciente. ETAPA 3- Inspeção diária da pele. Pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de LPP necessitam de inspeção diária de toda a superfície cutânea, da cabeça aos pés; com especial atenção às áreas de proeminências ósseas. Isso por que, em condições de enfermidades agudas, os fatores de risco são bastante mutáveis, de forma que pode haver uma deterioração da integridade da pele em questão de horas. A inspeção da pele deve ocorrer regularmente e de modo pré-definido, com periodicidade proporcional ao risco identificado; sendo necessário o registro apropriado das alterações encontradas. ETAPA 4- Manejo da umidade, com manutenção do paciente seco e com a pele hidratada. A pele úmida é mais vulnerável e propícia ao desenvolvimento de lesões cutâneas, por ter maior tendência a rupturas; por isso mesmo, a pele deve ser limpa com água morna e sabão neutro, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares. Deve-se tomar cuidado para minimizar a exposição cutânea à umidade decorrente de incontinência fecal e urinária, transpiração, exsudato de feridas ou drenos, ou ainda, pelo extravasamento de linfa em pacientes com anasarca; já que esses líquidos são potencialmente irritantes para a pele. Quando estas fontes de umidade não puderem ser controladas, a utilização de fraldas e absorventes é recomendada; atentando para não se postergar sua troca quando necessária. 14 Agentes tópicos que atuam como barreiras contra a umidade e hidratam a pele também podem ser utilizados. Além disso, o tratamento da pele ressecada com hidratantes, pelo menos uma vez ao dia, tem se mostrado especialmente efetivo na prevenção de LPP. O hidratante deve ser passado em movimentos leves e circulares, evitando-se massagear áreas de proeminências ou locais com hiperemia. ETAPA 5- Otimização da nutrição e da hidratação A avaliação de pacientes com possível risco de desenvolvimento de LPP inclui a revisão de fatores nutricionais e de hidratação. Pacientes com déficit nutricional ou desidratação podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a deambulação mais difícil [...] Pacientes mal nutridos tem uma probabilidade até duas vezes maior de apresentar lesões cutâneas (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013, p.7). A presença de edema, que geralmente acompanham os déficits nutricionais e hídricos, leva a menor fluxo sanguíneo cutâneo, resultando em condições isquêmicas que contribuem para as lesões de pele. Portanto, essa etapa inclui a avaliação da situação nutricional do paciente, com vistas a determinar a dieta e a ingesta hídrica adequada às necessidades do paciente, evitando-se a desnutrição e a desidratação; o que previne lesões e melhora a cicatrização de tecidos já lesados. Da parte do Técnico em Enfermagem, o incentivo a ingesta alimentar e o registro adequado de sua aceitação são essenciais. ETAPA 6- Minimizar a pressão existente Essa etapa inclui, especialmente, a mudança de decúbito a cada 2 horas, com o auxílio de coxins para dar apoio às áreas de articulações ou então, o uso de superfícies que ajudem a redistribuir a pressão. Destaca-se, ainda, a importância do adequado posicionamento de dispositivos médicos e a relevância do uso de colchões e camas adequadas para a prevenção de LPP. A troca de decúbito busca reduzir a duração e a magnitude da pressão exercida sobre áreas vulneráveis do corpo, na intenção de garantir o conforto, a dignidade e a capacitação funcional do indivíduo. A frequência dessa troca, por sua vez, será influenciada por variáveis relacionadas ao indivíduo (tolerância tecidual, nível de atividade e mobilidade, condição clínica global, objetivo do tratamento, condição individual da pele, dor) e pelas superfícies de redistribuição de pressão em uso. Salienta-se, entretanto, que a pele de pacientes com risco para LPP, geralmente, rompe-se facilmente durante o reposicionamento no leito, de modo que se deve tomar cuidado 15 com a fricção/o cisalhamento durante este procedimento, utilizando sempre que possível lençol móvel para mobilização ao invés do próprio corpo do paciente. No caso dos calcâneos, devem ser mantidos livres de pressão, ou seja, afastados da superfície da cama; mas, ao posicioná-los, evitar a pressão sobre o tendão de Aquiles. Preferir, para tal, coxins dispostos ao longo de toda perna. Evitar, ainda, a hiperextensão dos joelhos, o que dificultaria o retorno venoso e aumentaria o risco de trombose venosa profunda. 2.5 A IMPORTÂNCIA DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÂO DE LPP Os profissionais da enfermagem, em especial o técnico em enfermagem, pelas características das atividades que estão sob sua responsabilidade, é o profissional que tem maior tempo de contato com o paciente, desde a sua admissão até a sua alta. Esse profissional tem a função de acolher o paciente com carinho, competência e respeito, mantendo sempre um olhar atento ao indivíduo que se coloca sob seus cuidados, na intenção de reduzir riscos de eventos adversos, incluindo as lesões por pressão, e garantir a qualidade da assistência prestada. Quando se fala sobre LPP, os cuidados preventivos a serem dispensados pelo técnico em enfermagem incluem: mudança de decúbito frequente; avaliação diária da pele, com especial atenção a presença de pele ressecada, edemaciada ou excessivamente úmida, o que deve ser comunicado ao enfermeiro; promoção da hidratação da pele; atenção as trocas de fraldas sempre que preciso, a fim de se evitar umidade e agressão a pele pelas eliminações; orientações quanto a importância do tratamento utilizado nas LPP, incluindo orientações aos familiares; manutenção de dieta adequada, com incentivo a ingesta oral, uso de colchões do tipo piramidal ou pneumático; posicionamento adequado de dispositivos médicos; etc. Vê-se que o papel dos profissionais de enfermagem na prevenção do desenvolvimento de LPP ou de seu agravamento é essencial. Ao mesmo tempo, sabe-se que estes profissionais em muitas instituições, públicas e privadas, trabalham com número insuficiente de materiais equipamentos para tal, assim como, vivenciam uma sobrecarga de afazeres quando comparado ao efetivo de pessoal. Isso tudo, obviamente, dificulta uma assistência segura e de qualidade, embora não a inviabilize de todo. Ainda assim, é necessário lançar mão dos recursos que se tem disponível para fazer o melhor possível em cada circunstância. 16 Nessa conjuntura é preciso lembrar que esses profissionais também são seres humanos, sofrendo junto com seus pacientes com os descasos do estado em relação à saúde da população; sofrem, especialmente, por não poderem fornecer um cuidado completo em função das limitações existentes. Salienta-se que a limitação de recursos pode ser não somente um fator limitante para resultados mais expressivos em termos de prevenção e LPP, mas também, um elemento desmotivador para a equipe que presta cuidados; na proporção em que, essa equipe, pode ter seus pacientes lesionados apesar dos esforços feitos em sentido contrário (OLKOSKI; ASSIS, 2016). Sem dúvida, os recursos materiais são fundamentais para os cuidados e para o bom funcionamento das organizações, contribuindo para que os funcionários possam dar resposta adequada às necessidades dos indivíduos. Por isso mesmo, tais recursos devem ser adequados em termos de qualidade e quantidade; e precisam estar disponíveis, de forma que a sua redução não sirva de desculpa para a não realização de cuidados ou para a desmotivação dos profissionais (IGLESIAS et al, 2006 apud RODRIGUES; SORIANO, 2011). 17 3 RELATO DE VIVÊNCIA NO ESTÁGIO Durante a vivência dos estágios do Curso Técnico em Enfermagem, nós alunos, temos a oportunidade de conhecermos e nos familiarizarmos com nosso futuro espaço de atuação profissional, o que nos ajuda a aprender aliando a teoria e a prática, mas também, representa um espaço para desenvolvermos nosso perfil profissional. Nesse sentido, já no primeiro semestre do curso, os estágios representaram para mim momentos de reflexão e de muita curiosidade. Lembro-me e relato aqui a vivência de cuidado de um paciente em particular, que na ocasião muito me marcou. Na minha passagem por um dos campos de estágio hospitalar prestei assistência, junto com meus colegas e o docente supervisor, a um senhor idoso, acamado, edemaciado, muito debilitado; incapaz de interagir com o meio, ou de satisfazer, por si só, necessidades básicas como higiene corporal, alimentação, eliminações fisiológicas e movimentação corporal. Sua debilidade era visível, de forma que dependia dos profissionais e familiares para seu cuidado. Esse senhor encontrava-se nessas condições em razão de um Acidente Vascular Cerebral (AVC); tinha instituído cuidados paliativos, alimentava-se por sonda nasoenteral, respirava através de uma cânula de traqueostomia, por onde recebia aporte de oxigênio, suas eliminações vesicais dependiam de uma sonda de demora, e mantinha um acesso venoso central para infusão dos medicamentos que lhe eram necessários. Saliento ainda, que se encontrava em uso de colchão piramidal desde o aparecimento da primeira lesão. A realizarmos os cuidados vimos o surgimento dessa lesão e comunicamos a enfermeira, sendo então solicitado e instalado o colchão piramidal para este paciente. No primeiro dia de estágio, ao realizar o banho de leito desse paciente, avaliei sua pele e percebi que se encontrava íntegra. Na ocasião, e lembrando a teoria apreendida em sala de aula, hidratamos sua pele após a higiene corporal e mudamos o seu decúbito, posicionando-o confortavelmente no leito, tanto quanto possível, de 2/2 horas. Nos instantes em que o acompanhamos, asseguramo-nos de instalar adequadamente a dieta que ele tinha em sua prescrição e de acompanhar sinais de dor ou desconforto. Na semana seguinte nos responsabilizamos novamente pelo cuidado desse senhor. Nessa ocasião, entretanto, ao avaliar sua pele durante os cuidados de higiene de rotina, observei a presença de uma lesão por pressão na área sacra, caracterizada pela docente como de estágio 2. Diante dessa lesão realizamos curativo com solução fisiológica 0,9% e 18 aplicamos a terapêutica prescrita pela equipe de cuidados a pacientes com lesão de pele, no caso, ácidos graxos essenciais. No mais, procuramos hidratar a sua pele, sobretudo, aquelas áreas de apoio, além de mudarmos frequentemente seu posicionamento no leito, utilizandonos para isso do auxílio de alguns coxins de travesseiros e cobertores. Na terceira semana, essa lesão tinha piorado consideravelmente, sendo caracterizada pela docente como em Estágio 3; além disso, havia novas lesões de Estágio 2 em áreas de trocânteres e calcâneos. Efetuamos os curativos, conforme as prescrições recomendadas e mantivemos os cuidados profiláticos já efetuados nas semanas anteriores. Além deste paciente havia outros que também apresentavam lesão por pressão, foi então que decidi pesquisar e estudar mais sobre os cuidados que devemos ter com pacientes predispostos a apresentar tais lesões e a importância dos cuidados da equipe de enfermagem na prevenção das mesmas. Destaco que fiquei muito surpresa e pensativa a respeito de como essas lesões surgiam e evoluíam tão rapidamente naquele paciente. Surgiram-me muitas interrogações acerca dos cuidados de enfermagem que lhe eram prestados durante a internação e sobre a possibilidade de faltarem recursos materiais e humanos para atender adequadamente as demandas dos pacientes internados na unidade em questão, sobretudo, aqueles que poderiam viabilizar a prevenção das LPP. Observei aquele ambiente de trabalho: as demandas assistenciais e sua complexidade estavam para além da possibilidade de sua adequada satisfação do ponto de vista de número de profissionais disponíveis no setor. Visivelmente, apesar do esforço de boa parte dos profissionais, na maioria das vezes, apenas ―o básico‖ do cuidado podia ser garantido, ao que cito: a administração de medicamentos e dietas, a verificação de sinais vitais, as aspirações e higiene traqueal, e as higienes de períneo nas situações de eliminação vesico-intestinal, ainda que nem sempre realizadas de imediato. Poucas vezes pude observar a efetiva troca de decúbito de pacientes acamados ou a adequada hidratação de sua pele; muitas vezes não havia colchões piramidais disponíveis ou não se encontravam instalados por alguma outra razão que nos era desconhecida. Essas dificuldades, de certa forma, revelam as carências de nosso sistema de saúde, onde faltam profissionais em número e qualidade suficiente para garantir a atenção adequada à prevenção de LPP. No fim, essa falta representa maiores gastos com o tratamento das lesões desenvolvidas e suas complicações, assim como, exige do profissional maior tempo no cuidado a ser dedicado, uma vez desenvolvida a lesão. 19 Para mim, visualizar o aumento do número de lesões e o agravamento das já existentes, gerou-me um choque inicial e até mesmo, ―pena‖ daquele paciente e da dor que poderia estar decorrendo daquela situação. Vivenciei um turbilhão de sentimentos, coloqueime, por um instante, no lugar daquele paciente, procurando sentir o que ele poderia estar sentido, dor, desconforto. A comunicação verbal não era algo efetivo nesse caso, apenas pude imaginar as sensações daquele senhor e acompanhar possíveis faces de dor ou alterações nos sinais vitais que pudessem indicá-la. Ele dependia em total de nossa atenção e de nosso cuidado, sua segurança dependia de nós. Era incapaz de manifestar seus desconfortos de modo facilmente compreensível por nós. Diante de todos os sentimentos e emoções que experimentei achei que não seria capaz de efetuar os curativos em suas lesões. Estava nervosa e receosa, aquela progressão tão rápida em suas lesões assustou-me um pouco. Mas, com o auxílio adequado, superei esse receio e prestei os cuidados necessários. Este dia foi muito importante para meu aprendizado, já que me ensinou sobre a prática do cuidado em si e a trabalhar melhor as minhas emoções, preparando-me para meu futuro campo de atuação e as dificuldades que nele existirão. No restante do meu dia refleti sobre tudo aquilo que tinha visto e vivenciado, sobre os cuidados que prestei e como o fiz. Em minha mente relembrei o meu pai já falecido, e imaginei que ele poderia ter passado por uma condição semelhante na ocasião em que também ficou internado por longo período e dependente de cuidados. Durante minhas leituras obtive muitas informações sobre as lesões por pressão, os fatores de risco para seu desenvolvimento, os cuidados de enfermagem a serem prestados, os estágios da lesão, etc. Cheguei à conclusão de que um dos principais cuidados para a sua prevenção ou minimização é, sem dúvida, a mudança de decúbito frequente. A enfermagem precisa planejar os seus cuidados, de modo que a mudança de decúbito de pacientes acamados e debilitados seja uma prioridade das unidades. Protocolos para esse fim precisam ser instituídos na assistência em saúde, e o profissionais devem ser cobrados quanto a sua responsabilidade em termos da adoção de medidas preventivas. 20 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Lesões por pressão são, na atualidade, eventos adversos frequentes na assistência em saúde, sobretudo, em se tratando de pacientes acamados, cadeirantes, idosos, desnutridos, enfim, aqueles incapazes de satisfazerem, com plenitude, suas necessidades humanas básicas. Isso revela um sério problema a todos os profissionais de saúde, e mostra a necessidade de se refletir sobre medidas preventivas das LPP e acerca de protocolos que garantam a sua adoção na prática assistencial. Da mesma maneira, esse contexto salienta importância de se acompanhar a progressão das lesões com vistas a prevenir seus agravos. Nesse sentido é de extrema relevância que, todos os profissionais envolvidos na assistência a pacientes em risco de desenvolver uma LPP, conheçam e adotem meios, comprovadamente eficazes, para essa prevenção; e que, além disso, saibam reconhecer o surgimento de uma lesão e efetuar os tratamentos prescritos de modo adequado. Acredito que essa preocupação com a prevenção e tratamento adequado das LPP precisa estar presente sempre, dia após dia, mesmo diante das dificuldades estruturais do sistema de saúde e apesar de quadro de pessoal insuficiente. Esforços nessa direção são necessários sempre, cabendo também aos profissionais ―lutar‖ para que haja o aparato imprescindível a uma assistência de qualidade; até mesmo porque, especialmente no aspecto da prevenção, custos nesse sentido representam economias de horas de trabalho em curativos ou com terapêuticas para complicações que possam decorrer de uma LPP. Ao final desse trabalho posso colocar que o período dedicado ao estudo da temática foi, para mim, muito gratificante; já que pude alcançar uma melhor compreensão sobre os mecanismos associados ao desenvolvimento da LPP e com isso, entender as medidas adequadas para a sua prevenção. Percebo que, de fato, como já imaginava pela prática diária, uma das formas mais efetivas de se prevenir uma lesão é a mudança de decúbito em todos os pacientes que a tolerarem, acompanhado de outras medidas, como: hidratação de pele, avaliação diária dos riscos de ocorrer uma LPP, avaliação nutricional e intervenção precoce nos casos de desnutrição, inspeção diária da pele do paciente, dietoterapia adequada, e tratamento precoce das lesões já presentes. Chego à conclusão que a informação correta e a atualização frequente e permanente dos profissionais de enfermagem, em torno de todos os aspectos mencionados anteriormente, são de suma importância. Isso, somado ao comprometimento da instituição com a aquisição 21 de materiais e equipamentos recomendados para intervenções preventivas podem surtir resultados muito positivos. Creio que, se houver a conscientização dos profissionais, dos cuidadores e dos familiares do doente sobre a necessidade de intervenções preventivas, conseguiremos um cuidado de qualidade, minimizando ao máximo a ocorrência de lesões de pele ou, ao menos, o seu agravamento. 22 REFERÊNCIAS ARAÚJO, T. M; ARAÚJO, M. F. M; CAETANO, J. A. Comparação de escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes em estado crítico. Acta Paul Enferm. São Paulo, v. 24, n. 5, p. 695-700, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n5/16v24n5.pdf>. Acesso em 16/07/2016. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESTOMATERAPIA – (SOBEST); ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM EM DERMATOLOGIA- (SOBENDE). Consenso NPUAP 2016- Classificação traduzida e adaptada para o Brasil das lesões por pressão. Adaptada culturalmente para o Brasil por CALIRI, M.H.L et al.; 2016. Disponível em: <http://sobende.org.br/2016_NPUAP.asp>. Acesso em 16/07/2016. BRASIL. Ministério da Saúde. 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