Perfil dos pacientes hipertensos atendidos em uma instituição

Perfil dos pacientes hipertensos atendidos
em uma instituição religiosa frente à
adesão ao tratamento medicamentoso.
Cristiane Karina Malvezzi
Doutora em Ciências. Professora Titular das
Faculdades Integradas Teresa D’Avila – FATEA
Luciane Déscio Kishi Ida
Michelli Aparecida da Silva
Wilma de Melo Campos
Bacharel em Enfermagem pelas Faculdades
Integradas Teresa D’Ávila - FATEA
RESUMO:
A pressão arterial elevada ou simplesmente hipertensão é o principal fator de risco
para doença cardiovascular e seu controle adequado reduz a morbimortalidade e
melhora a qualidade de vida dos portadores dessa doença. O presente estudo objetivou
a análise dos perfis dos pacientes hipertensos atendidos em um ambulatório de
uma instituição religiosa de uma cidade do Médio Vale do Paraíba, em relação aos
fatores comportamentais, sociais e econômicos que dificultam a adesão ao tratamento
medicamentoso anti-hipertensivo. Embora ainda haja grande evidência de não adesão
à terapia medicamentosa seja por fatores comportamentais ou por falta de recursos
financeiros, merece destaque em nosso estudo a otimização dos medicamentos antihipertensivos prescritos pelo médico cardiologista e o controle eficaz da hipertensão
arterial em 80% dos pacientes pesquisados, quando estes foram analisados sob o ponto de
vista da última aferição da pressão arterial relatada no prontuário Em relação à adesão
à terapia medicamentosa anti-hipertensiva é preciso favorecer condutas que aumentem o
grau de adesão, onde sejam conjugados os objetivos da equipe multidisciplinar e o desejo
do paciente em participar do processo de manutenção de sua própria saúde.
PALAVRAS CHAVE:
Hipertensão, Pacientes internados, Estâncias para tratamentod e saúde,
Adesão ao tratamento
ABSTRACT:
High blood pressure or hypertension is the only major risk factor for coronary
cardiovascular. Your adequate control reduces morbidity and improves quality of life
of these patients. This study aimed at analyzing the profiles of hypertensive patients
seen at a clinic for a religious institution in a city in the Middle Paraíba Valley in
relation to behavioral, social and economic problems that hinder treatment adherence
antihypertensive. While there is ample evidence of non-compliance with drug therapy
are the behavioral factors or lack of financial resources is highlighted in our study the
optimization of antihypertensive medications prescribed by a cardiologist and effective
control of hypertension in 80% of patients studied when they were analyzed from
the point of view of the last blood pressure measurements reported in the medical.
With respect to adherence to drug therapy antihypertensive is a need to encourage
behaviors that increase the level of compliance, which are combined the objectives
of the multidisciplinary team and the patient’s desire to participate in the process of
maintaining their own health.
KEY WORDS:
Hypertension, Impatientes, Health Resorts, Adherence to drug treatment.
REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, Jul./Dez., 2011.
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INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é fator de risco maior para doenças
decorrentes de aterosclerose e trombose, tais como cardiopatia isquêmica,
acidente vascular encefálico, vasculopatia periférica, insuficiência cardíaca e
renal (BRANDÃO, 2006, p.327).
A HAS afeta aproximadamente um bilhão de pessoas em todo o mundo. Com o
envelhecimento populacional, a prevalência da hipertensão arterial aumentará,
a não ser que medidas preventivas sejam implementadas (BATISTA,PEREIRA,
KOLMANN,2003, p.149 – 152). Dados do Ministério da Saúde evidenciam que
a Hipertensão Arterial Sistêmica afeta de 11 a 20% da população adulta com
mais de 20 anos. Aproximadamente 85% dos pacientes com acidente vascular
encefálico e 40% das vítimas de infarto agudo do miocárdio apresentaram
hipertensão associada (OHARA, 2008, p. 279 – 321).
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) em sua V Diretrizes Brasileiras
de Hipertensão Arterial (2006) classifica os valores da pressão arterial numa
aferição casual para maiores de dezoito anos (Quadro 1).
Quadro 1 – Classificação da Pressão Arterial segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006)
Classificação
Ótima
Normal
Pressão Sistólica
(mmHg)
Pressão Diastólica
(mmHg)
< 120
< 80
< 130
< 85
Limítrofe
130-139
85-89
Hipertensão: Estágio I
140-159
90-99
Hipertensão: Estágio II
160-179
100-109
Hipertensão: Estágio III
≥ 180
≥ 110
Hipertensão sistólica
isolada
≥ 140
< 90
O controle da hipertensão arterial está intimamente ligado a mudanças de
hábitos de vida: alimentação adequada, prática regular de exercícios físicos
e abandono do tabagismo; estas estratégias se referem às atividades de
autocuidado que, muitas vezes deveriam ser orientadas por profissionais e
precisam ser realizadas pelas pessoas portadoras de hipertensão para o ideal
controle dos níveis pressóricos (CADE, 2001, p. 43 – 50).
Depois de diagnosticada a hipertensão, o tratamento será feito baseado nos
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níveis pressóricos individuais e possíveis lesões em órgãos alvos, podendo ser
farmacológico ou não (MION, PIERIN, GUIMARÃES, 2001, p. 249).
Segundo a classe de anti-hipertensivos os medicamentos utilizados são:
diuréticos, bloqueadores betadrenérgicos, antagonista dos canais de
cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas
do receptor AT1 da angiotensina II (ARA), agonistas alfa 2 centrais e
vasodilatadores diretos (SBC, 2006, p. 24-79).
Os medicamentos utilizados para tratar a hipertensão diminuem a resistência
periférica, volume sanguineo ou força e frequência da contração miocárdica
(BRUNNER & SUDDARTH, 2006, p. 904 – 916).
Para que a equipe de saúde obtenha sucesso sobre a terapêutica
medicamentosa e não medicamentosa dos pacientes hipertensos, fatores
como o grau de adesão do paciente submetido ao tratamento devem ser
avaliados. A adesão ao tratamento é um meio para alcançar um fim, uma
abordagem para manutenção ou melhora da saúde, visando a reduzir os
sinais e sintomas de uma doença (MILLER et al.,1997, p. 1085-1090).
As definições de adesão devem sempre abranger e reconhecer a vontade do
indivíduo em participar e colaborar com seu tratamento, o que não é abordado
em algumas concepções (GUSMÃO, MION, 2006, p.23-25).
OBJETIVOS
Caracterizar o perfil dos pacientes portadores de hipertensão arterial e
determinar as características associadas à adesão e à não-adesão do tratamento
medicamentoso para o controle da Hipertensão Arterial Sistêmica.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo-quantitativo transversal, em que a população
de estudo foram os pacientes portadores de HAS em atendimento ambulatorial
em uma instituição religiosa de uma cidade do Médio Vale do Paraíba.
A coleta de dados foi realizada em prontuários dos pacientes hipertensos
atendidos a partir de janeiro de 2004 a fevereiro de 2009. Foi elaborado um
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instrumento para a coleta de dados para sistematizar as informações descritas
no prontuário. Os dados foram coletados de janeiro a março de 2009. Foram
analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade (< ou >60 anos), tempo de
acompanhamento ambulatorial, última aferição da pressão arterial descrita
no prontuário, classe de medicamentos em uso.
Para a definição da não adesão ou adesão medicamentosa dos pacientes foi
utilizado o teste de Morisky (MION et al., 2006, p. 55-58), que é composto por
quatro perguntas, que objetivam avaliar o comportamento do paciente em
relação ao uso habitual do medicamento (Quadro II) (MORISKY et al., 1982,
p. 1835-1838 ). O paciente é classificado no grupo de alto grau de adesão,
quando as respostas a todas as perguntas são negativas. Porém, quando pelo
menos uma das respostas é afirmativa, o paciente é classificado no grupo
de baixo grau de adesão. Esta avaliação permite, também, discriminar se o
comportamento de baixo grau de adesão é do tipo intencional ou não intencional,
sendo, também, possível caracterizar pacientes portadores de ambos os tipos de
comportamento de baixa adesão (SEWITCH et al., 2003, p. 1535-1544). Para
validar esse teste no prontuário foram pesquisadas as anotações da equipe
médica que fossem coniventes para responder às quatro perguntas. Como
havia anotações da equipe médica em relação à dificuldade do paciente em
tomar os medicamentos por falta de recursos financeiros e por fazer confusão
ao tomar os medicamentos, formulamos uma questão para avaliar o aspecto
social e econômico desses pacientes.
Quadro II– Perguntas que compõe o teste de Morisky e classificação dos dois tipos de comportamentos
de baixo grau de adesão, indicados por respostas afirmativas
Perguntas referentes ao teste de Morisky
Não
intencional
“Você, alguma vez se, esquece de tomar o seu remédio?”
X
“Você, às vezes, é descuidado quanto ao horário de
tomar o seu remédio?”
X
Intencional
“Quando você se sente bem, alguma vez, você deixa de
tomar seu remédio?”
X
“Quando você se sente mal, com o remédio, às vezes,
deixa de tomá-lo?”
X
(Sewitch, 2003)11
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RESULTADO E DISCUSSÃO
Quadro I– Pacientes hipertensos pesquisados quanto ao sexo e idade.
Sexo
N
%
Idade
N
%
Feminino
47
69,12
> 60 anos
40
58,88
Masculino
21
30,88
< 60 anos
28
41,12
* N: Número absoluto de pacientes; (%): Percentual; >: maior; <: menor
Na Quadro I, observamos maior prevalência dos pacientes hipertensos
pesquisados do sexo feminino (69,12%). No entanto, a prevalência global de
hipertensão entre homens (26,6%) e mulheres (26,1%) mostra que o sexo não
é fator de risco para hipertensão.6 Quanto à idade 58,88% possuem mais de 60
anos e 41,12% possuem menos de 60 anos. Para o MINISTÉRIO DA SAÚDE,
o país tem 17 milhões de pessoas com HAS. No total do número de pessoas
estima-se que 35% têm mais de 40 anos. Porém, o governo reconhece o baixo
índice de controle dessa patologia, em virtude da evolução, em princípio,
assintomática; a dificuldade para o diagnóstico e tratamento e ainda a baixa
adesão dos pacientes ao tratamento prescrito.12
Quadro II – Classe de Medicações anti-hipertensivas utilizadas pelos pacientes pesquisados.
Medicações anti-hipertensiva utilizadas)*
N
%**
Antagonistas dos canais de cálcio
32
47,06
Diuréticos
29
42.65
Antagonistas dos receptor AT1 da angiotensina II (ARA)
24
35
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA)
19
27,94
Bloqueadores Beta adrenérgicos
19
27,94
Vasodilatadores diretos
5
7,35
Agonistas alfa 2 centrais
4
5,88
Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos
1
1,47
*Classificação segundo Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2006)6
**O total excede a porcentagem, visto que cada paciente pode fazer uso de mais de um
medicamento.
N: Número absoluto de pacientes; %: Percentual
Na Quadro II, podemos observar que 47,06% dos pacientes fazem uso dos
antagonistas dos canais de cálcio, que é o vasodilatador de primeira escolha
para o controle da HAS na instituição pesquisada. Em seguida temos o uso
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dos diuréticos que correspondem a 42,65%, seguidos de 35,29% de pacientes
que fazem uso dos antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARA). O
antagonista do receptor da angiotensina II, em sua maioria são medicamentos
considerados de alto custo para a realidade dos países em desenvolvimento.
Porém, são muito utilizados na instituição porque são eficazes e possuem menos
efeitos colaterais. Estudos de MION et al. (2006)13 verificou uma maior adesão
à terapêutica medicamentosa com classes de anti-hipertensivos mais modernos
(Antagonistas dos canais de cálcio, Inibidores da ECA e antagonistas dos
receptores AT1 da angiotensina II), visto que são muito mais seletivos que as
classes de drogas mais antigas ( diuréticos, beta bloqueadores e simpatolíticos
de ação central). Drogas que apresentam sabidamente menor número de efeitos
colaterais, em especial os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II,
são capazes de melhorar a adesão à terapêutica inicialmente proposta.13 Esses
dados serviram como base para uma significativa comparação com os achados
da pesquisa. Os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II são um
medicamento comumente prescrito pela instituição no intuito de otimizar o
tratamento medicamentoso e aumentar o conforto do paciente favorecendo a
adesão e a qualidade de vida.
Quadro III - Perguntas que compõem o teste de Morisky sobre o uso de medicamento antihipertensivo e classificação dos tipos comportamentais de baixo grau de adesão, indicadas por
respostas afirmativas.
Perguntas referentes ao teste de Morisky
Não
intencional
“Você, alguma vez, se esquece de tomar o seu remédio?”
X
“Você, às vezes, é descuidado quanto ao horário de
tomar o seu remédio?”
X
Intencional
“Quando você se sente bem, algumas vezes, você deixa
de tomar seu remédio?”
X
“Quando você se sente mal, com o remédio, às vezes,
deixa de tomá-lo?”
X
(Sewitch, 2003, p. 1535-1544)
Considerando a Quadro III, para observação da análise dos 68 pacientes
pesquisados, verificamos que 33 pacientes (48,52%) foram inclusos no alto grau
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de adesão, pois não responderam “sim” para nenhuma questão e seguem com
fidelidade às prescrições médicas quanto ao uso dos medicamentos. Os outros
36 pacientes pesquisados (52,94%) foram inclusos no baixo grau de adesão,
sendo que, 21 pacientes (30,88%) apresentaram baixa adesão não intencional,
9 pacientes (13,23%) apresentaram baixa adesão intencional e 5 pacientes
(7,35%) baixa adesão dos dois tipos de comportamentos. Em relação ao tipo
de não-adesão do paciente atendido neste ambulatório, observou-se por meio
do Teste de Morisky que o comportamento do tipo não intencional foi aquele
que predominou, ou seja, pacientes que esquecem ou são descuidados para
tomar os medicamentos no horário correto. O predomínio do comportamento
não intencional para a não adesão medicamentosa anti-hipertensiva,
provavelmente é reflexo de uma boa orientação ao paciente pelos profissionais
de saúde que o atendem e da prescrição de drogas que sabidamente causam
menores efeitos colaterais pela instituição pesquisada.
Quadro IV – Relação entre Última aferição da Pressão Arterial e o número de pacientes aderentes
e não aderentes ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo.
Última aferição da Pressão Arterial
Aderentes
Não
Aderentes
N
%
N
%
Ótima
6
18,18
2
5,71
Normal
11
33,33
8
22,85
Limítrofe
12
36,36
16
45,71
Estágio I
3
9,09
8
22,85
Estágio II
0
-------
1
2,85
Estágio III
1
3,03
0
-------
N: número de pacientes; %: Percentual
A Quadro IV mostra importante relação entre a adesão à terapia medicamentosa
anti-hipertensiva e o controle da pressão arterial. Aproximadamente 51% dos
pacientes considerados aderentes ao tratamento medicamentoso, quando
analisados sob o ponto de vista da última aferição da pressão arterial relatada
no prontuário, apresentaram uma pressão arterial na classificação ótima
e normal, enquanto apenas 28% dos pacientes considerados não aderentes
estavam com a pressão arterial dentro da faixa de normalidade. Ao relatar esses
fatos, observamos um maior controle da Pressão Arterial entre os pacientes
que relataram ser aderentes ao tratamento medicamentoso, ficando evidente,
dessa maneira que é imprescindível estabelecer metas que procurem elevar
o grau de adesão do paciente hipertenso. Para isso devem-se considerar as
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cinco dimensões da adesão: fatores sociais e econômicos, a equipe/sistema de
saúde, as características da doença, terapias da doença e fatores relacionados
ao paciente (WHO, 2003,p.138 ).
Quadro V– Dificuldade do paciente em adquirir ou tomar os medicamentos de forma correta.
Dificuldade em tomar
os medicamentos
N*
(%)
A) Não possui dificuldade
para aquisição de
medicamentos
39
62,90
B) Se há falta do
medicamento na farmácia
do ambulatório fica difícil
a aquisição por falta de
recursos financeiros.
17
27,40
C) Faz confusão ao tomar
os medicamentos
2
3,22
D) Pacientes que
responderam a questão
BeC
6
9,67
N: Número absoluto de pacientes; (%): Percentual
* 6 pacientes foram excluídos, pois não havia relatos no prontuário.
Na Quadro V, constata-se que 62,90% dos pacientes não possuem dificuldade
em adquirir os medicamentos na farmácia de modo particular, 27,40% a
aquisição dos medicamentos fica difícil por falta de recursos financeiros. Se
somarmos os pacientes que responderam as questões B e C respectivamente a
porcentagem para a dificuldade para aquisição dos medicamentos é de 37,07%.
A maioria dos hipertensos estudados são pessoas carentes e com baixo grau
de escolaridade, dados estes que podem ser considerados como dificultadores
nos processos de adesão ao tratamento. Porém na análise do prontuário,
não havia dados que pudessem confirmar essa fala. Todavia, cada paciente
que é atendido na instituição de estudo, em primeira instância passa por
uma entrevista com a Assistente Social para avaliar a real necessidade de
atendimento especializado com o médico cardiologista e outros profissionais
da área da saúde. Para confirmar os dados para a dificuldade em adquirir
os medicamentos a WHO afirma que os benefícios da farmacoterapia não
se distribuem homogeneamente entre as camadas sociais. O acesso aos
medicamentos segue as desigualdades sociais e econômicas. Vinte e cinco por
cento da população mundial estão sem assistência farmacêutica completa, isto
é, não têm acesso ­ou têm acesso limitado ­aos fármacos (WHO, 1998, p.123).
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No Brasil estima-se que 23% da população consumam 60% da produção, e
que 64,5 milhões de pessoas, em condições de pobreza, não tenham como
comprar remédios (BERMUDEZ, 1995, p.204). A dificuldade para a aquisição
dos medicamentos fere a Constituição Federal de 1988 em que no artigo 196
encontramos a seguinte citação: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF, Artigos 196;
197; 198 (PARÁGRAFO ÚNICO – EC 29); 200).
Gráfico 1 – Relação entre tempo de acompanhamento ambulatorial e a última aferição da Pressão Arterial.
Tempo de Acompanhamento Ambulatorial em Anos x Última Aferição da Pressão Arterial
60%
% de Pacientes Pesquisados no Prontuário
50%
7,55%
40%
30,18%
ótima
normal
30%
limitrofe
11,11%
20%
25,92%
Estágio I
41,50%
20%
20%
Estágio II
Estágio III
37,03%
10%
50%
17%
25,92%
0%
10%
< 3 anos
3,77%
> 3 anos
> 5 anos
Tempo de Acompanhamento Ambulatorial em Anos
No gráfico 1, observamos que em relação ao tempo ambulatorial menor que
3 anos, que corresponde a 20 dos pacientes pesquisados, 20% dos pacientes
possuem uma pressão arterial considerada ótima, 20% normal, 50% limítrofe
e 10% no estágio III para a HAS. Em relação ao tempo de acompanhamento
ambulatorial maior que 3 anos, que corresponde a 27 dos pacientes pesquisados,
11,11% dos pacientes possuem uma pressão arterial considerada ótima, 25,92%
normal, 37,02% limítrofe e 25,92% % no estágio I para a HAS. Já em relação
aos pacientes com mais de 5 anos de acompanhamento, que correspondem a
53 dos pacientes pesquisados observamos que 7,55% possuem uma pressão
arterial considerada ótima, 30,18% normal, 41,59% limítrofe, 17% no estágio
I e 3,77% no estágio II para a HAS, não havendo grandes significâncias entre
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os 3 grupos perante os anos de acompanhamento, evidenciando com esses
achados, que o objetivo das equipes multidisciplinares é estabelecer o controle
da HAS, independente do tempo de acompanhamento. Porém, ao considerarmos
a classificação da pressão arterial, independente do tempo de acompanhamento
ambulatorial, verificamos que a pressão arterial está sendo mantida de alguma
maneira, pois para 80% dos pacientes atendidos neste ambulatório a pressão
arterial está dentro da classificação considerada ótima (<120 x <80 mmHg),
normal (< 130 x < 85 mmHg) e limítrofe (130-139 x 85-89 mmHg). Podemos
considerar a hipótese de que a manutenção da pressão arterial, independente
do paciente possuir uma doença associada ou não à própria hipertensão, está
sendo mantida através da medicação prescrita pelo médico cardiologista.
Dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia, deixam claro que o tratamento
medicamentoso associado ao não medicamentoso objetiva a redução da pressão
arterial para valores inferiores a 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg
de pressão diastólica (SBC, 2006, p. 24-79).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O controle da Hipertensão Arterial, seja através de métodos de uso de terapia
medicamentosa ou não medicamentosa, aumenta a sobrevida dos pacientes
hipertensos e evita o agravamento de inúmeras co-morbidades que podem
estar relacionadas ou não à própria hipertensão.
Em relação à adesão à terapia medicamentosa anti-hipertensiva é preciso
favorecerem condutas que aumentem o grau de adesão, onde sejam conjugados
os objetivos da equipe multidisciplinar e o desejo do paciente em participar
do processo de manutenção de sua própria saúde. Para isso, é preciso o
fortalecimento do relacionamento interpessoal entre as equipes e o paciente
no intuito de se modificar a conduta comportamental, seja ela não intencional
ou intencional e promover uma ação pedagógica que seja capaz de explicitar
os inúmeros riscos que o paciente pode adquirir diante da não adesão à
terapêutica. E, para garantir que todos tenham acesso aos medicamentos é
preciso que os profissionais que se comprometeram em cuidar da saúde de
outrem estabeleçam uma postura de esclarecimento ao paciente, para que o
mesmo possa cobrar das autoridades municipais, estaduais e federais o Direito
Integral à Saúde proposto pela Constituição Federal de 1988. Baseando-se
em todos esses aspectos citados, a Enfermagem possui um grande papel para
o desenvolvimento de metas que possam ser direcionadas ao paciente e que
possam aumentar e favorecer as condições de autocuidado.
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Merece destaque, na análise dos 68 pacientes hipertensos pesquisados, que
embora ainda haja alta prevalência de não adesão ao tratamento prescrito
para hipertensão, seja ela do tipo comportamental ou por falta de recursos
financeiros, ainda que sejam evidentes, o tratamento medicamentoso, quando
analisado sob o ponto de vista da última aferição da pressão arterial foi eficaz
para 80% dos pacientes. Concluímos que, o aprimoramento de condutas
para o controle da Hipertensão Arterial pode trazer inúmeros benefícios ao
paciente, melhorando as questões sobre a adesão à terapêutica medicamentosa
e consecutivamente aumento da qualidade de vida desses pacientes.
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