Tratamento das Desordens Temporomandibulares Diagnósticas

Tratamento das Desordens Temporomandibulares
Diagnósticas com precisão e tratar as DTMs pode ser uma difícil e confusa tarefa.
Isto é uma verdade primária , pois os sintomas de um paciente nem sempre se ajusta a
uma classificação.Todos os métodos de tratamento geralmente usados para DTMs
podem ser categorizados dentro de um dos dois tipos : Tratamento Definitivo e Terapia
de suporte . Tratamento definitivo se refere a esses métodos dirigidos para controlar ou
eliminar os fatores etiológicos que criaram a desordem. Terapia de suporte se refere a
métodos de tratamento dirigido para alterar os sintomas dos paciente.
Tratamento definitivos
È preconizado para eliminação ou alteração dos fatores etiológicos responsáveis
pela desordem , Sendo o tratamento dirigido para a causa , o diagnóstico preciso é
essencial. DTMs surgem quando uma atividade normal do sistema mastigatório é
interrompida por um evento .Esse evento é a causa .O tratamento definitivo tentaria
eliminar o evento ou a sua conseqüência. A historia e o exame são extremamente
importante no entendimento do papel da condição oclusal nas DTMs. O profissional
sempre deve lembrar que a mera presença se interferências oclusais não é indicativo de
causa.Mas quando a oclusão representa o fator etiológico , os tratamentos oclusais se
tornam tratamentos definitivos.Outra causa comum de DTMs é o aumento da tensão
emocional e nesse caso terapias para redução a tensão são consideradas definitivas.
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Terapia Oclusal
O que se entende por terapia oclusão é qualquer tratamento dirigido para alterar o
posicionamento mandibular ou o contato oclusal padrão dos dentes. Este pode ser de
dois tipos: Reversível ou irreversível . A primeira altera a condição oclusal do paciente
só temporariamente e é melhor realizada com um dispositivo oclusal (placa de
mordida). A posição mandibular exata e a oclusão depende da causa da
desordem.Quando uma atividade parafuncional for tratada , o dispositivo provê uma
posição mandibular em Relação Cêntrica , ficando em harmonia côndilo-disco-fossa
para o paciente. E a estabilização so ocorre quando a placa está sendo usada. Quanto a
irreversivel, o tratamento altera permanetemente a condição oclusal , a posição
mandibular ou ambas. Um dos exemplos são: Desgastes seletivos dos dentes ,
tratamentos ortodônticos , entre outros. Porém, em um tratemento de DTMs, deve –se
ficar atento para complexidade das DTMs, especialmente quando lidando com a
hiperatividade muscular , pois é impossível estar certo do fator etiológico
principal.Então a terapia oclusal reversível sempre é indicada como tratamento inicial
para pacientes com as DTMs.
Terapia de Suporte
A terapia de suporte é dirigida para alterar os sintomas do paciente e
freqüentemente não tem nenhuma efeito na causa da desordem.Um exemplo simples é
dar uma aspirina ao paciente para uma enxaqueca que é causada pela fome.O paciente
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pode sentir alívio da enxaqueca, mas não há nenhuma mudança no fator
etiológico(fome) que criou o sintoma.Considerando que muitos pacientes sofrem muito
de DTMs, a terapia de suporte é freqüente e extremamente útil, promovendo alívio
imediato dos sintomas. Lembremos sempre, porém, que a terapia de suporte é somente
sintomática e geralmente não apropriada para o tratamento a longo prazo de
DTMs.Fatores etiológicos devem ser rotulados e eliminados, dessa forma o sucesso do
tratamento a longo prazo é alcançado.A Terapia de suporte é dirigida para a redução de
dor e disfunção.Os dois tipos gerais de terapias de suporte são: terapia farmacológica e
terapia física.
Terapia Farmacológica
A terapia farmacológica pode ser um método efetivo, por administrar sintomas
associados com muitas DTMs.OS pacientes deveriam estar atentos ao medicamentos
que normalmente não oferece uma solução ou cura de seus problemas. Porém
medicamentos juntos com a terapia física apropriada e o tratamento definitivo oferecem
a aproximação mais completa a muitos problemas.
Deve ser
tomar cuidado com o tipo e o modo como são prescritas as drogas.Considerando que
muitos sintomas de DTMs são periódicos ou cíclicos,há uma tendência para prescrever
drogas somente quando necessário.Este tipo de administração encoraja o uso de drogas
pelo paciente(138-140)que pode conduzir a dependência física ou psicológica.As droga
comumente usadas abusivamente por pacientes são os analgésicos narcóticos e
tranqüilizantes.Estes provêem um período breve de euforia ou sentimento de bem-estar
e ás vezes podem se tornar uma recompensa por ter sofrido dor.O contínuo uso de
drogas tende a conduzir a ciclos de dor mais freqüentes e menos efetividade da droga.A
sugestão geral é que quando as drogas são indicadas para DTMs, estas devem ser
prescritas em (por intervalos regulares por um período específico exemplo,três vezes
por dia,durante 2 semanas).Ao término deste tempo é esperado que o tratamento
definitivo esteja promovendo alívio dos sintomas,não sendo necessário estender o uso
do medicamento.Isto é verdade principalmente para os analgésicos e agentes
tranqüilizantes.
Os agentes farmacológicos mais comumente usados para a administração nas
DTMs
incluem
analgésico,antiinflamatórios
não
esteróides(AINEs)*,agente
antiinflamatórios,corticosteróides,agentes
ansiolíticos,relaxantes
musculares,
antidepressores tricíclicos e anestésicos locais.São indicados os analgésicos,
corticosteróides e agentes ansiolíticos para dor na DTM aguda; podem ser usados os
AINEs,relaxantes musculares,e anestésicos locais para condições agudas e crônicas; e
os antidepressores tricíclicos são indicados principalmente para administração quando
da dor orofacial crônicas.
Analgésicos
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Os analgésicos são medicamentos com função de aliviar a dor. O alívio causado por
esses medicamentos pode ocorrer por meio do bloqueio dos estímulos dolorosos antes
de chegarem ao cérebro ou pela interferência na forma como o cérebro interpreta esses
estímulos, sem levar a anestesia ou perda da consciência. Os analgésicos compreendem
diversos medicamentos diferentes, sendo divididos basicamente em dois grupos:
opióides ou não-opióides.
Os analgésicos opiódes são usados amplamente no tratamento de dor e por isso
possuem grande aplicabilidade na odontologia. A morfina e outros analgésicos opióides
constituem a classe de analgésicos mais eficazes conhecidos, não existindo nenhum
outro fármaco que se compare ou supere a sua capacidade de aliviar a dor.
O efeito terapêutico dos analgésicos opiódes ocorre devido a receptores específicos
no sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso periférico. Desta forma, estes
analgésicos são comumente classificados em termos de “tendência a dependência”,
indicando que têm uma maior probabilidade de produzir dependência física
significativa.
No caso das DTMs, os analgésicos opiódes podem ser prescritos nos casos de
dores agudas moderadas e severas, durante um período curto de tempo. A substância de
escolha é a codeína, normalmente associada ao salicilato e acetomifeno.
Outro grupo de analgésicos existente é o dos analgésicos não-opióides, que
compreende a aspirina (salicilato) e o paracetamol (acetomifeno). Esses analgésicos
compartilham de mecanismos de ação semelhantes e propriedades analgésicas,
antiinflamatórias e antipiréticas. São amplamente prescritos por dentistas e médicos,
porque podem ser administrados por via oral, não causam depressão respiratória ou do
SNC e são muito eficazes no tratamento de dor.
Os analgésicos não-opióides são eficazes no tratamento de dor moderada associada
a DTM. São considerados agentes importantes na terapia de suporte para muitas DTMs
e nos casos de dor muscular cíclica, tratamento definitivo.
Drogas Anti-inflamatórias não-esteroidais (AINES)
Estas drogas são úteis na maioria das dores de ATM, sendo efetivas para abrandar
desordens inflamatórias moderadas e dor pós-operatória aguda. Sua aplicação clínica
principal em DTMS está no tratamento de dor músculo- esqueletal. Elas promovem
somente alívio sintomático e não detêm a progressão de injúria tecidual patológica, com
possível exceção da doença articular inflamatória ativa.
Podem ser divididos em dois grupos de combinações:
(1) O Indol (em que indomethacin [Indocin] é o protótipo) inclui sulindac(Clinoril)
e tolmetin sodium (Tolectin)
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(2) Derivados de ácidos propriônicos com uma meia-vida menor (por exemplo,
ibuprofen [Motrin], naproxen[Naprosin] e fenopren[Nalfon].
A indometacina é um derivado do ácido indolacético com potente propriedade
antiinflamatória, possuindo também ação antipirética e analgésica visto que age
inibindo a via da cicloxigenase. A absorção se dá no trato gastro-intestinal. No entanto a
indometacina nunca deve ser usada apenas como antipirético ou analgésico
simplesmente visto que um dos seus principais efeitos adversos assim como o sulindaco
é irritação gástrica, discrasias sanguíneas, toxicidade, dor epigástrica, náuseas e diarréia.
A indometacina é indicada p/ artrite reumatóide e osteoartrite, mas pela toxicidade seu
uso ainda é limitado.
O Ibuprofeno (Motrin, Advil, Nuprin) e o naproxeno possuem potente efeito antiinflamatório, reduzindo edema em pacientes com artrite reumatóide osteoartrite. Além
do mais provou ser muito efetivo, reduzindo dores-esqueletais e cessando efeitos
cíclicos da dor profunda, sendo geralmente receitado numa dosagem de 600 a 800 mg
três vezes ao dia.Outras indicações destas medicações são o combate a artralgia
decorrente de desordem capsulares e sinoviais, quando outras medidas não são
suficientes como medidas fisioterápicas, dieta líquida e o uso de analgésicos de ação
periférica com a dipirona. Desta forma para se evitar os sintomas de uma sinovite severa
os AINES podem estar indicados, podendo -se optar pelos seguintes medicamentos,
pela via oral:
-Meloxicam – Movatec 15 mg a cada 24 horas
-Ibuprofen – Motrin 600mg a cada 12 horas
-Nimesulide- Scaflam 100 mg a cada 12 horas
A duração do tratamento não deve ultrapassar mais do que 3 ou 4 dias devido ao
efeitos gastrointestinais e distúrbios hemorrágicos dos AINES, sendo assim o paciente
deve ser questionado antes do início do tratamento e monitorado de perto durante o
tratamento. É ideal a ingestão concomitante de alimentos com a medicação. Destes o
meloxicam parece ser o menos agressivo à mucosa gástrica.
Agentes Anti-inflamatórios
São agentes ideais para combate de condições inflamatórias, visto que sua ação
principal é a supressão da resposta global do corpo. Podem ser administrados via oral ou
através de injeção. Quando tomados regularmente, os AINEs orais, que são
considerados analgésicos de ação periférica, são úteis no tratamento de desordens
articulares inflamatórias e mialgias crônicas. Como exemplo podemos citar o
ibuprofeno ou aspirina e outros como o naxopreno e flurbiprofen .
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O ibuprofeno foi o primeiro analgésico oral a ser aprovado pela FDA que mostrou
maior efeito máximo de analgesia superior a 650 mg de aspirina. È um ácido orgânico
fraco e é extensamente (mais de 90%) ligado a albumina plasmática. É quase totalmente
metabolizado e então excretado na urina, com meia- vida plasmática de
aproximadamente 2 horas.
O naxopreno é aprovado para várias doenças inflamatórias e alívio para dor. È
disponível como ácido livre e como sal de sódio, sendo este mais rapidamente
absorvido pelo sistema gastro-intestinal, e pode ser a forma preferida para uso como
analgésico. Sua meia-vida é de aproximadamente d e13 horas; a droga é parcialmente
metabolizada e sua depuração é quase completamente renal. Como o ibuprofeno, o
naxopreno também se liga à albumina plasmática, mas não parece interagir com o
warfarin ou hipoglicemiantes orais. A dose recomendada é 500mg iniciais, seguida por
250 mg a cada 6 a 8 horas. Não foi relacionada relação definitiva entre analgesia e a
concentração sanguínea.
O Flurbiprofeno não possui vantagens superiores sobre o ibuprofeno, mas é mais
potente, sendo que de50 a 100mg desta droga possui eficácia equivalente 400mg d e
ibuprofeno. No entanto alguns cuidados devem ser tomados com novos remédios no
mercado visto que há a possibilidade de toxicidade renal.
Efeitos farmacológicos: a aspirina, eles inibem o sistema da ciclo-oxigenase,
impedindo a formação de endoperóxidos, prostaglandinas, tromboxanos e metabólitos
semelhantes, contribuindo para a atividade analgésica, anti-piréticas e antiinflamatórias.
Possuem efeito máximo, além do qual doses maiores não aumentam significativamente
a resposta analgésica. Por serem ácidos fracos são facilmente absorvidos e altamente
ligados a albumina plasmática e as meias-vidas variam de 2 horas para o ibuprofeno e
10 a 13 horas para o naproxeno.
Reações tóxicas e efeitos colaterais: a algumas das reações tóxicas são irritação
gástrica (náuseas, dor abdominal), tonteira, trato gastrointestinal, retenção hídrica e
nefrotoxicidade. A inibição da agregação plaquetária é reversível e transitória.
Os sinais que sinalizam superdosagem são: zumbido, náuseas e vômitos.
São contra-indicados p/ pacientes com úlceras gastrointestinais, distúrbios da
coagulação, doença renal e intolerância a aspirina.
Drogas de ação central podem ser associadas com drogas de ação periférica pelo
fato de que aquelas alteram a percepção do Sistema Nervoso Central com relação a dor
,e estas combatem a dor através da interferência direta com os mediadores químicos,
que causam sensibilização das terminações nervosas no local da lesão.A saúde geral do
paciente deve ser sempre considerada, de forma que é necessário consultar o médico
quanto à pendência de usar tal droga na terapia.
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Corticóides adrenais
Alguns corticóides adrenais e seus análogos sintéticos são largamente usados na
medicina por suas potentes propriedades anti-inflamatórias.
Infelizmente, quando os glicocorticóides são administrados durante longos
períodos, como ocorre freqüentemente, podem surgir reações tóxicas graves.
O córtex da adrenal sintetiza e secreta 2 tipos de hormônios esteróides. Os
androgênios e os corticóides esses dividem-se em glicocorticóides que possuem efeitos
maiores sobre o metabolismo dos carboidratos e os mineralocorticóide representados
pela aldosterona que é mais ativo na retenção de sódio.
A atividade anti-inflamatória correlaciona-se bem com a potência dos
glicocorticóides.
A hipófise tem função de liberar (ACTH) que vai ao córtex adrenal que libera por
sua vez a cortisona (hidrocortisona), se a pessoa usar corticóides por feedback negativo
inibe produção de ACTH.
Os efeitos farmacológicos dos glicocorticóides são principalmente exageros das
funções fisiológicas dos corticosteróides endógenos. Possuem efeitos sobre o
metabolismo de carboidratos, proteínas, lipídios, equilíbrio eletrolítico, propriedades
anti-inflamatórias e nas funções dos sistemas cardiovascular, rins, muscular e outros
órgãos.
Quanto ao metabolismo da glicose os glicocorticóides agem no fígado, estimulam
especificamente a síntese de glicose a partir dos aminoácidos, concomitantemente,
mobilizam aminoácidos através da inibição da síntese protéica do músculo (efeito antianabólico). Aumenta glicemia, glicogênio hepático. Como conseqüência desses
prolongados usos surgem manifestações clínicas de desgaste protéico, retardo do
crescimento em crianças, aumento da fragilidade capilar, equimoses, perda de tecido
muscular e osteoporose associada a reabsorção óssea.
Quanto ao metabolismo dos lipídios os glicocorticóides mobilizam ácidos graxos
do tecido adiposo por hormônios lipolíticos. A administração prolongada de grandes
doses de glicocorticóides causa obesidade centrípta que é a redistribuição de depósitos
de gordura para face, ombros, dorso e abdômen.
Quanto ao equilíbrio eletrolítico os glicocorticóides em doses excessivas levam à
retenção de sódio, hipocalcemia e expansão do volume do líquido extracelular. Isso se
manifesta por edema e hipertensão.
Quanto a propriedade anti-inflamatória.
1-(hidrocortisona) , bloqueia o aumento da permeabilidade capilar produzido por fatores
como histamina e cininas reduzindo assim a formação de edema.
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2- interfere na migração dos neutrófilos e fagócitos para o local da inflamação, a
capacidade fagocítica dos macrófagos é também reduzida.
3- inibe a formação de tecido de granulação através do retardo da proliferação de
capilares e fibroblastos e da síntese de colágeno.
Uso na odontologia:
Os glicocorticóides possuem aplicações limitadas na odontologia. Aqui como em
outros ramos da medicina, são largamente usados para reduzir os sinais e sintomas de
reações inflamatórias indesejadas. Essas aplicações se resumem em ulcerações orais,
hipersensibilidade da polpa, dor na articulação temporomandibular, seqüelas pós
operatórias e anafilaxia.
Distúrbios da ATM: A dor originada na ATM , pode ter várias causas possíveis,
incluindo trauma, bruxismo, anomalias anatômicas, artrite reumatóide e distúrbios
psicofisiológicos. O tratamento dessas condições deve ser conservador e baseado em
diagnóstico muito cuidadoso.
Os analgésicos anti-iflamatórios não hormonais, relaxantes musculares ansiolíticos
e até mesmo antidepressivos provam ser úteis na farmacoterapia a curto prazo. As
condutas não farmacológicas incluem repouso, calor, distensão suave, dispositivos no
plano de mordedura e ajustes de oclusão. Em casos relativamente refratários de dor na
ATM ou quando a dor aguda é inicialmente tão intensa que impede um curso de
tratamento conservador a injeção intra-radicular de glicocorticóides como a prednilona
ou dexametasona pode ser benéfica.
O alívio dos sintomas pode ser completo ou parcial, permanente ou temporário,
(principalmente se a causa do distúrbio não for corrigida).
Okeson(1992) relata que os corticosteróides que não são comumente prescritos para
uso sistêmico no tratamento de DTM devido a seus efeitos colaterais. Causam variados
efeitos metabólicos e modificam as reações imunes do corpo a diversos estímulos.
Necessitam de cuidados na sua administração, com vigorosa supervisão médica (Bell,
1991; Dos Santos Jr., 1995). Dennucci et al (1996) e Dionne(1994) relatam que
corticosteróides tem sido aplicados topicamente na ATM para tentar minorar a dor,
inflamação e disfunção associadas à DTM. Porém estes mesmos autores apresentam
estudos que não comprovam a eficácia deste procedimento. Segundo Wennenberg e
Kopp (1978), Okeson (1996) e McNeill (1997) , injeções de corticosteróides na
ATM têm sido recomendadas com bases limitadas em casos de dor severa na
articulação em que outros tratamentos conservador estiveram insucesso.
Para Wennenberg e Kopp (1978) e Kopp ET al (1987), corticosteróides via intraarticular têm provado ser úteis no alivio da dor, edema e disfunção em condições
inflamatórias dos músculos e articulações como artrite reumatóide, gota e
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osteoartrite. Gregg e Rugh (1988) afirmam que uma única injeção na ATM tem efeito
prolongado e bem sucedido no tratamento da fase inflamatória daosteoartrose, e tem a
vantagem de apresentarem risco farmacológico mínimo para o paciente (Goodman
e Gilman, 1996). Embora uma única injeção ocasionalmente ajude, há indícios que
muitas injeçõescausem danos na articulação e devem ser evitadas(Okeson, 1996;
Dionne, 1997).
Drogas Ansiolíticas
O dentista usa drogas ansiolíticas primariamente na pré-medicação do paciente
nervoso e apreensivo.
Os benzodiazepínicos são as drogas mais utilizadas.
Efeitos farmacológicos: Os efeitos farmacológicos ocorrem no sistema nervoso
central. Possuem atividades ansiolíticas, sedativo-hipinóticas, anticonvulsivante e
relaxante muscular esquelética. Eles deprimem o sistem nervoso central, a sonol~encia
e a sedação são manifestações comuns dessa ação depressora.
Agem interagindo com os receptores GABA, alterando a cinética dos canais de íons
cloro ativados pelo GABA , de forma que há aumento da freqüência de sua abertura.
No aparelho respiratório os benzodiazepínicos são depressores da respiração.
No aparelho cardiovascular doses pequenas causam pouca alteração, mas doses
maiores provocam diminuição da pressão arterial, no débito cardíaco e no volume
sistólico.
Uso na odontologia: Os fármacos ansiolíticos são importantes na odontologia na
pré-medicação do paciente apreensivo, que apresenta discreta neurose associada a boca
e da criança que não coopera.
O diazepam geralmente é preferido devido as suas boa propriedades de
relaxamento muscular, ação prolongada e segurança. Foi observado que reduz trismo
após procedimento e pode ser usado como auxiliar no tratamento dos espasmos
musculars da cabeça e do pescoço, como nos distúrbios temporomandibulares.
Entretanto a etiologia dos distúrbios temporomandibulares é complexa,
envolvendo interações entre ansiedade do paciente, espasmos musculares, problemas
oclusivos e disfunções articulares. A eficácia do tratamento com relaxantes musculares
de ação central será maior se a disfunção for causada primariamente por ansiedade ou
espasmo muscular.
Segundo McNeill (1997) os ansiolíticos são classificados como drogas sedativohipnóticas e são mais comumente prescritos por seus efeitos contra a ansiedade.
Também podem ser receitados como coadjuvantes nos tratamentos de fenômenos
dolorosos, pois estes estão intimamente relacionados com aspectos psíquicos
(Tortamano, 1997). Os agentes tranqüilizantes não eliminam o estresse, mas sim
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alteram a percepção ou reação do paciente ao mesmo, sendo portanto, uma terapia de
suporte (Okeson, 1996). Os benzodiazepínicos são os ansiolíticos mais utilizados nas
DTM. O Diazepan é a droga mais empregada desta classe e se presta para melhorar a
qualidade do sono, reduzindo os hábitos parafuncionais e relaxando a musculatura
(Okeson, 1992), portanto, seu uso é indicado para tratamento de suporte de sintomas
miofasciais agudos, especialmente aqueles relacionados à ansiedade e bruxismo
noturno (Andrade, 1999). Bell (1991) e Gregg e Rugh (1988) afirmam que embora este
medicamento tenha poucos efeitos colaterais, tem forte capacidade para causar
dependência e tolerância quando usados por longo prazo, devendo ser prescritos apenas
para períodos limitados de tempo. Dennucci et al . ( 1 9 9 6 ) concluem que
pacientes cujas dores são de origem musculoesqueletal podem beneficiar-se com o uso
de benzodiazepínicos por poucas semanas, combinada com terapia conservadora, o que
diminuiria a sintomatologia para níveis aceitáveis. A falta de eficácia , ou o
aparecimento de efeitos colaterais poderia ser uma indicação para a reduçaõ ou
descontinuação do uso.
Relaxantes Musculares (RM)
O equilíbrio dinâmico dos músculos da cabeça e do pescoço é possível através do
estímulo proveniente de vários receptores sensoriais. Quando um músculo é estirado
passivamente, seus feixes informam o sistema nervoso central da atividade. O sistema
nervoso central avalia e organiza o estímulo sensorial e inicia um estímulo eferente
apropriado para criar a função motora desejável.
Os relaxantes musculares são prescritos na firbomialgia para ajudar a prevenir o
aumento da atividade muscular associada com as DTMs. O uso desses medicamentos
induz a um relaxamento central dos músculos pela supressão parcial dos impulsos
nervosos para os músculos estriados. Ou seja, esses compostos afetam a atividade
neural associada com os reflexos de estiramento muscular. Esta modulação da contração
muscular é atingida pela ação do medicamento no SNC. Experimentalmente, relaxantes
musculares deprimem reflexos de polissinapse espinhais preferencialmente aos dos
reflexos monossinápticos. A depressão ocorre principalmente na área reticular lateral do
tronco cerebral. Algumas investigações concluem que suas propriedades de relaxamento
muscular estão somente relacionadas aos seus efeitos sedativos.
Estes medicamentos podem proporcionar melhora significativa da função
mandibular e alívio da dor durante a mastigação. Em muitos pacientes com dor aguda
ou exacerbação da hiperatividade muscular, os relaxantes musculares (RM) devem ser
considerados por períodos curtos de 1 a 2 semanas, usando-se a dose mínima eficaz. No
entanto, eles têm grande capacidade de produzir dependência, sedação e depressão,
quando usados por um grande período de tempo. Os RM são anticolinérgicos e, por
isso, revelam sintomas físicos incidentais àquela ação.
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Existem várias medicações que estão no mercado como relaxantes musculares, mas
o modo de ação de cada uma delas varia consideravelmente, e seu uso na fibromialgia
pode ser otimizado se aplicarmos estas medicações de maneira adequada.
Mephesin é o protótipo para a maioria dos RM do esqueleto oral que inclui propanediol
(por ex, carisoprodol [SOMA], methocarbamol [Robaxin], e chlorzoxazone
quimicamente relacionado [Paraflex, Parafon]). As doses orais destas drogas estão bem
abaixo dos níveis exigidos para se obter atividade relaxante muscular experimental.
Alguns RM centrais estão disponíveis em combinação com analgésicos (por ex.,
carisoprodol com aspirina e cafeína [Soma Compound], chlorzoxazone com
acetaminofen [Parafon Forte], orphenadrine citrate com aspirina e cafeína [Norgesic
Forte], methocarbamol com aspirina [Robaxisal]). Um relaxante muscular que parece
afetar a dor muscular positivamente associado com DTMs é cyclobenzaprine (Flexeril).
Foi o primeiro relaxante muscular testado na fibromialgia, e até hoje um dos mais
utilizados. Seu efeito melhora a dor e o sono dos pacientes. Isto se explica porque a
cyclobenzaprine apresenta alguns efeitos semelhantes aos dos antidepressivos
tricíclicos, como a amitriptilina. Ela age aumentando o tempo em que o paciente
permanece em sono profundo, que desta maneira alcança um maior relaxamento
muscular. Como a maioria dos pacientes com fibromialgia apresenta um sono não
reparador, esta ação da cyclobenzaprine é duplamente benéfica. Uma dose única de
10mg antes de dormir pode reduzir a dor muscular especialmente a dor que ocorre de
manhã. Outra dose de 10mg durante o dia pode ser útil para a dor mas frequentemente,
os pacientes acham que os fazem ficar muito sonolentos.
Os antidepressivos tricíclicos são quimicamente relacionados aos fenotiazínicos, e
alguns tem ações não seletivas de bloqueio de receptores.
O tratamento da dor crônica tem merecido especial atenção nos últimos tempos.
Como a dor crônica sempre é acompanha de manifestações afetivas, drogas
anteriormente utilizadas somente em psiquiatria têm sido agora empregadas com
sucesso no seu tratamento. Foi demonstrado que uma baixa dose de amitriptilina (10
mg) antes de dormir pode ter efeito analgésico na dor crônica, esse efeito clínico não é
relacionado a qualquer ação de um antidepressivo, desde que as dosagens de
antidepressivo sejam de 10 a 20 vezes mais altas.
A amitriptilina demora de 2 a 3 horas para agir e seus efeitos duram em torno de 8
horas. Portanto, recomenda-se que essa medicação seja tomada com alguma
antecedência ao deitar. As doses recomendadas para se obter alívio da dor, relaxamento
muscular e sono restaurador são bem menores que as necessárias para a ação
antidepressiva.
A amitriptilina inibe o mecanismo de bomba da membrana responsável pela
recaptação da norepinefrina e serotonina nos neurônios adrenérgicos e serotoninérgicos.
Farmacologicamente, esta atividade pode potencializar ou prolongar a atividade neural
simpática, uma vez que a recaptação dessas aminas é fisiologicamente importante para
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suprir suas ações transmissoras. Alguns acreditam que esta interferência na recaptação
da norepinefrina e ou serotonina é a base da atividade antidepressiva da amitriptilina.
Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica indireta, não causam
dependência e não possuem efeito narcótico. Promovem aumento da quantidade de
neurotransmissores como serotonina, dopamina e norepinefrina. Eles diminuem o
número de despertares, aumentando o estágio IV (delta) de sono, e notoriamente
diminuem o tempo de movimento rápido dos olhos (REM) no sono, melhorando a
qualidade deste, e favorecendo a transmissão neuronal mediada por serotonina,
potencializandoa ação analgésica das endorfinas e relaxamento muscular. Por estas
razões, eles podem ter potencial no tratamento de tipoes de bruxismo noturno e pode ser
parte importante no controle de fibromialgia.
Dentre os efeitos colaterais destacam-se a sonolência diurna, secura da boca,
embaçamento da visão, obstipação. Ganho de peso, retenção hídrica e palpitações
ocorrem raramente com o uso de baixas doses de antidepressivos tricíclicos. Os efeitos
colaterais podem ser mais proeminentes em idosos. Deve-se ter cuidados especiais ao se
administrar essas drogas em crianças abaixo de 12 anos, gestantes e lactantes.
Anestésicos Locais
Os ALs são moléculas alinfáticas com um grupo aromático hidrofóbico e um grupo
amino básico. Eles bloqueiam a geração de potencias de ação por bloqueio dos canais
de sódio.
Nas desordens que tem dor como sintoma primário, é imperativo que a fonte de dor seja
identificada. Se é uma dor primária será fácil identificá-la , uma vez que a fonte e o
lado da dor têm a mesma localização. Para a dor primária o paciente está apontando
diretamente para a fonte da dor. Entretanto se a dor é heterotópica, o paciente irá estar
direcionando sua atenção para o lado da dor, a qual pode estar um pouco longe da fonte
principal da dor, a qual pode estar um pouco longe da fonte principal da dor.
Quando um estímulo local não é capaz de aumentar a dor, pode-se estar diante de uma
dor heterotópica. Por exemplo, se um paciente se queixa de dor na área da ATM ele
também deve se queixar que a dor aumenta na abertura e na mastigação(estímulo local).
Se o paciente não relata qualquer problema funcional com o movimento mandibular, a
ATM pode ser meramente um lado da dor e não estar patologicamente envolvida.
Quando os sintomas dolorosos se tornam complexos, é necessário algumas vezes usar
anestésico local para bloquear os tecidos e ajudar a diferenciar o lado da fonte. O
bloqueio anestésico deve ser uma rotina no procedimento diagnóstico do clínico.
É também valioso anestesiar a ATM de forma que uma dor articular real possa ser
separada de outras dores. A articulação não deve ser violada com a injeção. A
invervação primária da ATM é feita pelo nervo aurículo-temporal e o restante pelos
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nervos massetérico e posterior temporal. O nervo aurículo-temporal deve ser bloqueado
antes que as fibras alcancem a articulação.
A importância de injeções de anestésico local tem sido enfatizada para o diagnóstico
diferencial entre desordem articular e muscular.
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Bibliografia
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