ROSALY FERREIRA BRAGA

ROSALY FERREIRA BRAGA
AVALIAÇÃO DA TERAPIA INTERPESSOAL DE GRUPO EM
PACIENTES COM TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA URBANA
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina para obtenção do título de
Mestre em Ciências
São Paulo
2010
ROSALY FERREIRA BRAGA
AVALIAÇÃO DA TERAPIA INTERPESSOAL DE GRUPO EM
PACIENTES COM TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA URBANA
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina para obtenção do título de
Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Feijó de
Mello
São Paulo
2010
Campanini, Rosaly Ferreira Braga
Avaliação da Terapia Interpessoal de Grupo em Pacientes com
Transtorno do Estresse Pós-Traumático Vítimas de Violência Urbana. / Rosaly
Ferreira Braga Campanini. – São Paulo, 2010.
xi ,19fl.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria
Título em inglês: Efficacy of Interpersonal Therapy-Group Format Adapted to
Pos-traumatic Stress Disorder: An Open-Label add-On Trial.
1. Interpersonal therapy 2. Post-traumatic stress disorder 3. Treatment
4.Efficacy 5. Clinical Trial
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
Chefe do Departamento: Profª. Drª. Julieta F. Ramalho Silva
Coordenador do Curso de Pós- Graduação: Prof. Dr. Jair de Jesus Mari
iii
ROSALY FERREIRA BRAGA
Avaliação da Terapia Interpessoal de Grupo em Pacientes com Transtorno de
Estresse Pós-Traumático Vítimas de Violência Urbana
BANCA EXAMINADORA
Titulares:
Profª. Drª. Ideli Domingues
Profª. Drª Euthymia Brandão de Almeida Prado
Prof. Dr. José Paulo Fiks
Suplente:
Profª. Drª Andrea de Abreu Feijó de Mello
Aprovada em: ___ / ___ / ___
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos,
Marcello e Marina, amados e queridos pela
inspiração, incentivo, apoio, amor e carinho sempre.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Marcelo Feijó de Mello, pelo exemplo de pessoa, de profissional, de
orientador e amigo, pelo apoio neste e em todo meu trabalho.
A colega e amiga Andréa de Abreu Feijó de Mello pelo incentivo e confiança no meu
trabalho.
As amigas Aline Ferri Schoedl e Mariana Cadrobbi Pupo Costa pelo carinho e ajuda
de sempre na realização deste trabalho.
Aos pacientes, sem os quais este trabalho não teria sido realizado e não teria sentido
algum.
A todos os colegas do PROVE, equipe que é excepcional para se trabalhar e conviver.
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao apoio financeiro que foi fundamental para a realização deste trabalho.
Ao Ministério da Educação pela concessão da bolsa de mestrado: CAPES –
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, processo nº
51236/2009.
vii
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ............................................................................................................... v
AGRADECIMENTOS .................................................................................................... vi
SUMÁRIO .................................................................................................................... viii
RESUMO ....................................................................................................................... ix
CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO ........................................................................................1
I. 1 Histórico ..................................................................................................................1
I. 2 Conceito e Diagnóstico ...........................................................................................3
I. 3 Epidemiologia ........................................................................................................ 4
I. 4 Fatores de Risco e de Proteção ............................................................................ 5
I. 5 Hipóteses Psicológicas no TEPT.............................................................................5
I. 6 Tratamento Psicoterápico........................................................................................6
I. 7 Terapia Interpessoal ............................................................................................. 7
I. 8 Terapia Interpessoal no Tratamento do TEPT....................................................... 8
I. 9 Terapia Interpessoal em Grupo no Tratamento do TEPT .................................... 9
I.10 Referências Bibliográficas .................................................................................. 11
OBJETIVO .....................................................................................................................13
CAPÍTULO II – ARTIGO CIENTÍFICO INTERPERSONAL THERAPY-GROUP
FORMAT ADAPTED TO POS-TRAUMATIC STRESS DISORDER: AN OPENLABEL ADD-ON TRIAL
Página de identificação do artigo ................................................................................14
ANEXO ........................................................................................................................ 21
Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Abstract
viii
RESUMO
Objetivo: Avaliar eficácia da Psicoterapia Interpessoal no formato de grupo (TIP-G)
adaptada para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) como um tratamento
adjunto para pacientes refratários a medicação. Método: Foram incluídos na pesquisa
40 pacientes do Programa de Atendimento e Pesquisa em Violência (Prove) do
departamento de psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Eles
receberam tratamento farmacológico convencional por pelo menos 12 semanas e não
obtiveram uma resposta clínica significativa. Após a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE), o diagnóstico de TEPT era confirmado
através da aplicação da entrevista diagnóstica semi-estruturada (SCID-I) segundo os
critérios do DSM-IV. Ao início e no final da intervenção (TIP-G TEPT) foi aplicada a
Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) para avaliar a gravidade dos sintomas, a
Beck Depression Inventory (BDI) depressão, a Beck Anxiety Inventory (BAI) ansiedade,
a Social Adjustment Scale (SAS) para avaliar o ajustamento social, a MOS 36-Item
Short-Form Health Survey (SF-36) para avaliar a qualidade de vida, e os resultados
comparados. Resultados: Dos 40 pacientes incluídos no estudo 33 completaram a
intervenção e apresentaram melhora significativa em todas as mensurações, com
"effect size" elevado. Os escores da CAPS [72,3 (4,4) vs 35,5(5,4) ES=1,169
p<0,0001], do BDI [26,2 (1,8) vs 13,3 (1,56) ES=1,291 p<0,0001], do BAI [31,97(2,01)
vs 17,03(2,14) ES=1,201 p<0,0001, da SAS [2,6(0,12) vs 2,17(0,11) ES=0,633
p=0,0007, e da SF-36 [ 80,16(3,2) vs 104,4(4,18) ES=1,04 p<0,0001. Conclusão: A
adaptação da TIP-G para o TEPT se mostrou eficaz como tratamento adjuntivo e com
ótima tolerabilidade para os pacientes que não responderam ao tratamento
medicamentoso, não só na diminuição dos sintomas do TEPT, mas também na
diminuição dos sintomas de depressão e ansiedade. Assim como uma melhora
significante no ajustamento social e qualidade de vida. Novos estudos randomizados e
controlados devem ser feitos para a confirmação desses resultados.
ix
1
INTRODUÇÃO
A terapia interpessoal individual (TIP) e de grupo (TIP-G) foi adaptada e testada
em diversos transtornos com eficácia comprovada. A TIP e a TIP-G para o transtorno
de estresse pós-traumático (TEPT) é uma adaptação de tratamento não expositivo
relativamente novo e pouco estudado. As intervenções psicoterápicas de exposição
são as mais utilizadas, contudo, seu uso é limitado em certas condições clínicas.
Alguns pacientes evitam o tratamento devido ao desconforto e mal-estar que a
exposição causa. Ainda, os índices de remissão estão longe de serem satisfatórios.
Estudar outras formas alternativas de tratamento é fundamental para tratar os
pacientes resistentes ou refratários aos tratamentos disponíveis.
O tema desta tese é a avaliação da Terapia Interpessoal de Grupo em pacientes
com Transtornos de Estresse Pós-Traumático (TIP-G TEPT) vítimas de violência
urbana. A introdução é composta por um breve histórico e revisão geral sobre o TEPT
e tratamento, dos objetivos do estudo, das considerações éticas e das referências
utilizadas. É composta também de um artigo científico publicado no Depression and
Anxiety (2010): Efficacy of Interpersonal Therapy-Group Format Adapted to PostTraumatic Stress Disorders: An Open-Label Add-On Trial.
I.1 Histórico
O quadro clínico do TEPT foi formalmente descrito nos Estados Unidos, no final
da década de 1970, entretanto, a idéia de que existe uma relação entre vivências
traumáticas e o desenvolvimento de transtornos mentais pode ser encontrado em
textos médicos desde o século XIX. Em 1859 o psiquiatra francês Pierre Briquet
estabeleceu a conexão psicológica entre sintomas histéricos e relatos de traumas
sexuais na infância (McFarlane,2004) e algumas décadas após, em 1889 o
neurologista alemão Herman Oppenheimer utilizou o termo “neurose traumática” em
referência a uma síndrome específica subseqüente à exposição a eventos traumáticos
(Schestatsky,2001). Com os quadros psiquiátricos desencadeados pela Primeira
Guerra Mundial, Freud retoma o tema das neuroses traumáticas enfatizando a
importância decisiva da intensidade dos estressores traumáticos, da ausência de
2
descargas apropriadas verbais ou motoras para aliviá-la e do despreparo dos
indivíduos para seu enfrentamento, causando o rompimento do que chamou de
“barreira de estímulos”, que protegeria o ego das estimulações excessivas do ambiente
externo (Schestatsky,2001).
A partir da Segunda Guerra Mundial são desenvolvidos vários estudos sobre os
quadros clínicos relacionados a situações traumáticas. Abram Kardiner em 1941
publica o livro “As neuroses traumáticas de guerra” que foi considerado por vários
especialistas como a obra que pelo resto do século XX viria a definir o que seria o
transtorno de estresse pós-traumático (Schestatsky,2001). Com o final da guerra houve
importante desenvolvimento no campo das síndromes traumáticas especialmente no
seu tratamento. Surgem os trabalhos de Walter Menninger (EUA) e Bion (Inglaterra)
com psicoterapia de grupo, e os vários modelos de psicoterapia breve desenvolvidos
nos anos pós-guerra com o objetivo de tratar o enorme contingente de pacientes que
apresentavam transtornos mentais relacionados com as experiências vividas durante a
Segunda Guerra Mundial.
No final da década de 1970 psiquiatras americanos responsáveis pelo tratamento
de veteranos da guerra do Vietnã passaram a estudar o quadro clínico desses
pacientes. Eles apresentavam sintomas específicos estreitamente relacionados com a
situação de guerra, como memórias intrusivas, flash-backs e pesadelos, além de
alterações afetivas relacionadas com as experiências traumáticas vivenciadas durante
a guerra, como embotamento afetivo, ansiedade e medo. Inicialmente esse quadro
clínico foi chamado de “síndrome pós-Vietnã”, e em 1978 recebeu o nome de estresse
pós-traumático e, em 1980 foi inserido na nomenclatura psiquiátrica oficial com o nome
de transtorno de estresse pós-traumático, com a publicação do DSM-III (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) (Ribeiro, W.S 2006).
Os estudos iniciais do TEPT focalizavam apenas veteranos de guerra, porém
estudos epidemiológicos evidenciaram que os eventos traumáticos desta ordem
ocorriam dentro das comunidades, fora de situações de guerras com freqüências
bastante elevadas (Kessler 1995). Um grande número de evidências sugeria que os
seqüestros, tentativas de homicídio, perda de pessoas próximas ou testemunho de
homicídios, violências de vários tipos como sexual, física entre outras violências eram
desencadeantes típicos do TEPT (Schestatsky 2001).
Inicialmente o conceito de trauma (DSM-III) definia o evento traumático como uma
experiência catastrófica, fora da rotina usual (Breslau, 2002) devido à origem dos
3
estudos intimamente ligados a situações de guerra. A partir do resultado de vários
estudos populacionais o conceito foi redefinido (DSM-IV) em termos subjetivos onde a
exposição a eventos catastróficos é uma condição essencial do trauma, mas a resposta
subjetiva ao evento também é relevante no processo.
Neste estudo, trabalhamos com indivíduos que foram expostos a situações de
violência urbana com respostas emocionais de medo, desespero ou horror e
apresentavam sintomas de revivência do evento, evitação de estímulos associados a
ele, entorpecimento e hipervigilância. Esses quadros persistiam há mais de um mês e
todos apresentavam algum prejuízo no funcionamento social e ocupacional, vivenciado
com intenso sofrimento.
I.2. Conceito e Diagnóstico
O Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um quadro psiquiátrico
desencadeado após a exposição a um evento estressor que colocou em risco a
integridade física e ou moral do indivíduo, provocando uma reação de desespero e
horror (APA 1994). Neste evento o indivíduo pode ter sido a própria vítima ou ter
presenciado o mesmo.
Os sintomas específicos que resultam da exposição do trauma podem ser
divididos em grupos que incluem: a reexperiência persistente do evento, evitação
persistente dos estímulos associados ao trauma, amortecimento da reatividade geral
do indivíduo e persistência de sintomas de hipervigilância. Como conseqüência dos
sintomas há sofrimento e/ou prejuízo na vida social, familiar e ocupacional do indivíduo.
A revivência do trauma se caracteriza pela lembrança recorrente e intrusiva do
evento ou através de sonhos recorrentes nos quais a situação é repetida. Ainda, a
repetição pode ocorrer através de imagens visuais ou auditivas independente da
vontade do indivíduo. Essas reexperiências são vívidas, como se a pessoa estivesse
vivendo a situação e são acompanhadas de intenso sofrimento.
A evitação dos estímulos associados ao trauma ocorre através de esforços
deliberados do indivíduo para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas sobre o
evento traumático. Passam a evitar situações ou pessoas que levantem lembranças e
essa fuga de reminiscências pode levar ao isolamento afetivo e social, retirando o
indivíduo do convívio familiar, social e ocupacional.
4
A hipervigilância é uma das manifestações do excesso de atividade fisiológica de
alerta desencadeadas em indivíduos com TEPT. Os sintomas criam um estado
psicofisiológico hiper-reativo, se assustam facilmente, respondem exageradamente a
estímulos normais. Inclui ainda insônia, irritabilidade, dificuldades de concentração e
ansiedade dentre outros.
Para o diagnóstico do TEPT segundo o DSM-IV-R, após a exposição do indivíduo
ao evento traumático esse quadro de sintomas devem persistir por mais de um mês.
Os sintomas nem sempre têm início logo após o evento, podem surgir até meses após
o acontecimento.
I.3 Epidemiologia
O TEPT é a 5ª condição psiquiátrica mais freqüente, afeta entre 9% e 15% da
população em algum momento da vida (Breslau ET AL., 1998). Cerca de 10% das
mulheres e 5% dos homens são afetados pelo TEPT segundo estudos americanos
(Kessler, 1995). Os traumas mais comumente associados com TEPT foram exposição
a combates, testemunho de acidente ou morte, abuso sexual, agressão física, ameaça
com arma, desastres naturais, acidentes com risco de vida, dentre outros.
Os homens estão mais expostos a eventos traumáticos, porém as mulheres
desenvolvem mais o TEPT (Breslau, 2002). Existe uma diferença expressiva em
relação aos tipos de eventos traumáticos vivenciados por homens e mulheres. A
violência sexual e o estupro são mais prevalentes entre as mulheres enquanto a
violência física e acidentes são mais comuns entre os homens.
Estudos realizados em regiões submetidas a condições adversas encontraram
altas taxas de prevalência do transtorno e os achados sugerem que existe uma forte
associação entre condições ambientais e desenvolvimento do TEPT (Ribeiro, W.S
2006). A comparação entre os estudos mostram que as maiores taxas são encontradas
em regiões de maior pobreza, escassez de recursos, desigualdade social e altos
índices de violência.
O TEPT é freqüentemente acompanhado de transtornos comórbidos conforme
demonstram os vários estudos epidemiológicos. Os principais transtornos mentais
encontrados são os transtornos depressivos, transtornos ansiosos e transtornos por
uso/abuso de substâncias (Camara Filho, 2001; Breslau et al, 1991).
5
I.4 Fatores de Risco e de Proteção
Apenas uma parcela das pessoas expostas a eventos traumáticos desenvolvem o
quadro do TEPT (Breslau,N et AL 1998; Breslau,N 2002; Brewin et AL, 2000) e as
razões para resistência ou risco dos indivíduos vem sendo pesquisada em diversos
campos de estudo.
Dentre os fatores de riscos relacionados ao desenvolvimento do transtorno os
estudos apontam o gênero feminino, história de abuso na infância, as condições sociais
menos favorecidas, baixo nível educacional e intelectual, antecedentes psiquiátricos e
vários tipos de adversidades (Brewin et al, 2000).
Os fatores de proteção frente à exposição ao evento traumático são demarcados
a partir das dimensões individual, familiar e social dos indivíduos. Dentre as
características individuais os estudos apontam a flexibilidade, autoconfiança, autoestima positiva, sociabilidade, humor, etc.; dentre as características familiares, as
famílias que se constituem como estrutura de apoio e suporte ao individuo, de boa
coesão, estabilidade e respeito mútuo; e dentre a social uma rede efetiva de apoio,
bons relacionamentos com amigos e pessoas significativas (Rutter, 1999).
I.5 Hipóteses Psicológicas no TEPT
As bases que fundamentam o conceito de trauma se originam nos estudos sobre
as neuroses de Sigmund Freud. Em seus estudos sobre o impacto da morte e as
repercussões psicológicas em indivíduos veteranos de guerra Freud (1974) retomou o
termo, o que foi ampliado em outros estudos sobre a psique humana .
O trauma é compreendido como uma reação emocional a vivência de um evento
violento e ameaçador muito distante da vida cotidiana. Uma experiência emocional
resultante da experiência de ameaça de morte real ou imaginaria, ou seja, é simbólica
e registrada psiquicamente em uma memória do evento traumático, que é revestido por
um intenso investimento emocional. (Knobel, E et al, 2008).
O TEPT manifesta-se por meio de um conjunto de reações emocionais e
comportamentais com grande sofrimento psicológico. A pessoa traumatizada
permanece em estado emocional de desconforto resultante da lembrança do perigo
vivido e passa a evitar situações que lembrem o trauma, a sofrer com memórias
intrusivas e a mostrar persistentes sintomas de hiperexcitação, como insônia e perda
6
da concentração APA, (1994). Segundo Malekoff (2004) ao sofrer a violência ocorre
uma alteração repentina e transitória na visão de um “mundo” previsível e com sentido
vivido até então pelo sujeito e se instala um senso de desmoralização, desorientação e
perda das conexões.
A estrutura psíquica tem capacidade para lidar com as situações estressantes
até determinado limite. Ultrapassada a fronteira dessa capacidade o funcionamento
psíquico rompe seu equilíbrio e pode entrar em colapso. Uma situação ameaçadora
como o evento da violência desencadeia uma gama de respostas habituais de
adaptação e defesa no sujeito, uma reação normal de medo e tentativas de
reorganização psíquica e emocional, com um intenso sofrimento psicológico. Devido à
desestabilização de todo o sistema psíquico, o individuo precisa desenvolver
estratégias para lidar e reduzir o dano do trauma. A falha na elaboração e incorporação
da experiência ao contexto de vida desencadeia um sentimento de incapacidade de
prever novas experiências e a um sofrimento intenso, levando a atitudes disfuncionais
e desadaptativas na tentativa quase sempre frustrante de minimizar a dor.
Do ponto de vista psicológico no TEPT a vivencia traumática permanece
flutuante e carregada emocionalmente na memória e persiste num estado de
reverberação. Conservam um caráter de atualidade e podem se apresentar como
lembranças recorrentes e intrusivas do acontecimento ou através de sonhos sofridos
onde o fato é repetido. As reexperiências causam sofrimento intenso levando a
comportamentos de evitação de situações, locais, pessoas e estímulos que possam
trazer recordações do evento traumático. A fuga dessas lembranças provoca um
isolamento afetivo e social progressivo que leva a dificuldades nos relacionamentos
interpessoais com grande prejuízo no funcionamento familiar, social e ocupacional
(Melo, MF et al 2006)
I.6 Tratamento Psicoterápico
A relevância das psicoterapias no quadro de TEPT é amplamente discutida na
literatura como tratamento isolado ou adjunto a farmacoterapia. Estudo de metanálise
que avaliou a efetividade e a segurança de várias formas de terapia específicas ou a
não intervenção demonstrou que a psicoterapia associou-se a uma melhor resposta
frente os grupos controles (Soares, BGO et al,2003).
7
Uma revisão sistemática de ensaios clínicos controlados de tratamentos
psicoterapêuticos no TEPT de Shermann (1998), que incluíam as modalidades de
intervenções psicodinâmicas, comportamental e cognitiva mostrou um impacto
significante da psicoterapia na diminuição geral dos sintomas psicológicos, sugerindo
uma substancial melhora na saúde psicológica e recuperação dos pacientes.
As psicoterapias de exposição são as mais estudadas no TEPT com resultados
benéficos e seguros. Devido a algumas condições clínicas sua utilização é limitada
dado o desconforto que a exposição causa em alguns pacientes. Embora tenha
eficácia comprovada os índices de remissão se encontram abaixo do satisfatório, em
torno de 40-45% (Mendes, D et al 2008).
Diante do quadro acima mencionado o estudo de tratamentos psicoterapêuticos
alternativos é fundamental na intervenção com indivíduos que não respondem as
formas existentes.
I.7 Terapia Interpessoal
A Terapia Interpessoal (TIP) é uma psicoterapia manualizada, breve e focal que
concede um papel principal ao contexto interpessoal nos transtornos psiquiátricos,
relacionando os conflitos familiares, sociais e ocupacionais com o início ou manutenção
dos transtornos (Klerman, G.L et al, 1984; Weissman, M.M. et al, 2000). Desenvolvida
inicialmente a partir de uma série de ensaios clínicos que demonstraram sua eficácia
como um tratamento manualizado para depressão (Klerman, G.L et al, 1984),
posteriormente foi sendo adaptada e testada em vários outros transtornos, dentre eles,
transtorno bipolar, transtornos alimentares, transtorno de estresse pós-traumático.
A TIP baseia-se em um modelo biopsicossocial para a compreensão dos
transtornos mentais e suas bases teóricas se originam nas idéias da teoria
interpessoal, teoria da comunicação, teoria social e teoria do apego.
Ela estabelece uma relação entre os conflitos interpessoais atuais e o inicio ou
perpetuação dos sintomas com base na concepção de que "o transtorno mental ocorre
sempre em um contexto interpessoal e social que influencia seu início, resposta as
intervenções e prognóstico".
É um tratamento estruturado para ser realizado de 12 a 16 sessões, divididos em
fases (inicial, intermediária e final) estruturadas para a efetividade da intervenção. A
fase inicial compreende o levantamento da história da doença, a psicoeducação, um
8
inventário interpessoal e a eleição do foco da intervenção. A fase intermediária é a de
intervenção numa de quatro áreas interpessoais problemas que vão se constituir no
foco do tratamento: luto, transição de papel, disputas interpessoais e sensibilidade
interpessoal. Na fase final é feito um levantamento dos progressos e mudanças
ocorridos, momento de consolidação do senso de competência e auto-confiança e
discussão de estratégias e cuidados de prevenção frente a problemas futuros.
O foco da terapia é discutido e determinado em conjunto com o indivíduo, e são
definidos como – o luto, associado à morte de um ente querido e falhas na elaboração
do processo do luto; a transição de papel envolve situações de mudança na qual o
indivíduo encontra dificuldades na assunção de um novo papel; as disputas
interpessoais se caracterizam por expectativas não recíprocas entre o indivíduo e o
outro significativo geradoras de desentendimentos e conflitos; a sensibilidade
interpessoal se relaciona a um empobrecimento social importante em que o indivíduo
tem pouca ou nenhuma relação interpessoal significativa.
I.8 Terapia Interpessoal no tratamento do TEPT
O transtorno de estresse pós-traumático é desencadeado por eventos de vida
estressores que causam prejuízos no funcionamento social, familiar e ocupacional. As
dificuldades interpessoais causadas pelo isolamento social, baixa auto-estima,
desconfiança nos vínculos são seqüelas diretas da vivencia da violência que levam ao
TEPT. O modelo da TIP para o TEPT assume que uma melhora no funcionamento
interpessoal é importante para o tratamento efetivo do TEPT devido à relação entre a
exposição ao trauma e os distúrbios nos relacionamentos que mantém os sintomas e
dificultam a recuperação do quadro (Krupnick, 2005).
A intervenção da TIP no TEPT é não expositiva e mantém o foco do tratamento
nas seqüelas interpessoais geradas pelo trauma como a hipervigilância interpessoal, a
desconfiança e os confrontos advindos dessas situações, que se constituem em
sintomas que interferem na socialização.
A TIP no tratamento do TEPT tem demonstrado resultados promissores. Um
estudo piloto de Bleiberg & Markowitz (2005) de 14 semanas utilizando a terapia
interpessoal em 16 pacientes com TEPT obteve uma redução altamente significativa
dos sintomas do TEPT e melhora expressiva no funcionamento social, familiar e
ocupacional. Robertson (2007) realizou um ensaio clinico aberto com 13 pacientes,
9
todos com TEP crônico (maior que 12 meses) utilizando a TIP em grupo num estudo de
8 semanas. As análises quantitativas e qualitativas demonstraram uma melhora
significante na redução dos sintomas de TEPT e depressão e no funcionamento global
geral respectivamente, resultados que se mantiveram estáveis após 3 meses. Um
estudo clínico randomizado de TIP adaptada para grupo versus lista de espera com 48
mulheres com TEPT vítimas de violência interpessoal encontrou uma melhora
significativa com a intervenção da TIP na redução dos sintomas de TEPT, de
depressão e melhora no funcionamento interpessoal quando comparada ao grupo
controle (Krupnick et al,2008).
I.9 Terapia Interpessoal em Grupo no tratamento do TEPT (TIP-G TEPT)
Em razão dos problemas interpessoais associados ao TEPT diversos estudos
apontam o tratamento em grupo como uma intervenção mais efetiva para vítimas de
trauma (McFarlane at al, 2000) principalmente em função das conseqüências
interpessoais associadas ao quadro emocional desencadeado. O grupo acrescenta um
valor terapêutico no tratamento do isolamento social significativo e a desconfiança que
são freqüentes nos indivíduos com TEPT. A baixa auto-estima e as dificuldades em
estabelecer ou manter relacionamentos de confiança apresentam melhores resultados
quando tratados em um ambiente interpessoal tal como o contexto de grupo.
Os prejuízos na vida relacional dos indivíduos com TEPT num espaço de grupo
encontram vários fatores que favorecem a melhora nos vínculos e a recuperação. O
setting grupal, por si, funciona como um suporte social, espaço de reintegração social e
de aprendizagem interpessoal. Ainda, outros fatores que são encontrados numa
intervenção em grupo e que representam aspectos terapêuticos relevantes são a
instilação de esperança, o sentimento de universalidade, de altruísmo e a
aprendizagem social à medida que ele representa um "microcosmo social" onde as
interações e representações da sociedade se reproduzem neste espaço (Yalom et al,
1992). Neste sentido, o grupo funciona como um laboratório para novas experiências
interpessoais.
A Terapia Interpessoal em Grupo (TIP-G) para o tratamento do TEPT é
desenvolvida em 16 sessões de grupo e 4 individuais ( 2 pré-grupo, 1 na fase
intermediaria e 1 após a sessão final) com as mesmas 3 fases, estratégias e técnicas
da intervenção individual.
10
Como um tratamento estruturado e de tempo limitado a TIP-G TEPT funciona
como um grupo fechado e de composição homogenia (no transtorno) fator importante
para que os indivíduos do grupo tenham problemas alvos comuns, aumentando a
motivação e a emergência do grupo para o trabalho no foco. Estabelece o foco do
tratamento no funcionamento interpessoal atual relacionado ao trauma. A meta do
tratamento é encorajar o manejo das dificuldades relacionais e uma maior consciência
e adaptação das situações interpessoais, assim como a diminuição e/ou remissão dos
sintomas.
A proposta deste estudo foi avaliar a Psicoterapia Interpessoal de Grupo adaptada
para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático em pacientes vítimas de violência
urbana. O tratamento foi desenvolvido adjunto a farmacoterapia em pacientes
refratários a medicação.
11
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Psychiatric Association, A. (1994), Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: APA.
Bleiberg K.L. et al (2005) A pilot study of interpersonal psychotherapy for posttraumatic
stress disorder. Am J Psychiatry . 162: 181-183
Breslau, N et al. (1991) Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban
population. Archives General Psychiatry. 48:216-22.
Breslau, N et al. (1998), Trauma and posttraumatic stress disorder in the community:
The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives General Psychiatry. 55: 626-32.
Breslau, N (2002), Epidemiologic Studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and
other psychiatric disorders. Can J Psychiatry. 47(10): 923-929.
Brewin, C.R et al (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder
in traumaa-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 68(5): 748766.
Camara Filho, J.S (2001) Transtorno do estresse pós-traumático: formulação
diagnóstica e questões sobre comorbidade. Revista Brasileira de Psiquiatria. 23
(4):221-228
Freud S. (1974) Obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Imago R.J., v. XVII,
p. 256-70; v. XIV, p. 309-39
Kessler, R.C, et al.(1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity
Survey. Arch Gen Psychiatry. 52(12): 1048-60.
Klermann, G.L. et al (1984) Interpersonal Psychotherapy for Depression. New York:
Basic Books
Knobel, E et al (1998) Psicologia e Humanizaºao: Assistencia aos pacientes graves Edit
Atheneu SP
Krupnick, J.L. et al (2008) Group interpersonal psychotherapy for low-income women
with posttraumatic stress disorder. Psychother Res. 18: 497-507.
Krupnick, J.L (2005) Manual for IPT-Group for PTSD After interpersonal
Preliminary Draft. Unpublished
trauma.
Malekoff, A. (2004). Group Work with adolescents: Principles and Practice The Guilford
Press. 12:237
McFarlane, A (2004). The contribution of epidemiology to the studyof traumatic stress.
Soc. Psychiatr. Epidemiol.39: 874-82.
12
Mc Farlane, A., Yehuda, R. (2000). Clinical treatment of PTSD. Australian and New
Zeland Journal of Psychiatry. 34: 940-953
Mello, M.F et al (2006) Transtorno de Estresse Pós-Traumático TEPT Diagnóstico e
Tratamento – cap 2: Aspectos Históricos e Diretrizes para o Diagnóstico. Edit. Manole
Ltda. 138-151
Mendes, D. et al (2008) Systematic review of the effectiveness of cognitive behavioral
therapy for posttraumatic stress disorder. Int J Psychiatr in Medicine. 38(3): 241-259
Ribeiro, W.S et al (2006). Transtorno de Estresse Pós-Traumático TEPT Diagnóstico e
Tratamento – cap 11: Epidemiologia: Prevalência e Fatores Associados. Edit. Manole
Ltda. 138-151
Robertson, M. et al (2007). Open trial of interpersonal psychotherapy for chronic pos
traumatic stress disorder. Australasian Psychiatry. 15(5): 375-379
Rutter, M. (1999) Resilience concepts and findings: implications for family therapy.
Journal of Family Therapy, 21: 114-119
Schestatsky, S. et al (2001), A evolução histórica do conceito de estresse póstraumático. Rev Bras. Psiquiatria. 25 (supl):8-11.
Sherman, J.J. (1998). Effects of Psychotherapeutic Treatments for PTSD: A MetaAnalysis of Controlled Clinical Trials. J of Traumatic Stress, Vol. 11(3) 413-435
Soares, B.G.O et al (2003), Estresse Pós-Traumático: uma abordagem baseada em
evidências. Rev Brasil de Psiquiatria, 25(sup 1): 62-66
Weissman, M.M. et al (2000), Comprehensive Guide To Interpersonal Psychotherapy.
New York: Basic Books.
Yalom, I.D. et al (1992) Manual de psicoterapia de grupo. Porto Alegre: Artes Médicas
13
OBJETIVO
Com base nos estudos consultados sobre tratamentos psicoterápicos no TEPT e
a efetividade dos mesmos, constatamos que: 1- devido a algumas condições clínicas
as intervenções existentes embora tenham eficácia comprovada apresentam limitações
em sua utilização com alguns pacientes; 2- embora eficazes os índices de remissão se
encontram abaixo do satisfatório.
Neste sentido, o objetivo desta tese foi avaliar a eficácia da Terapia Interpessoal
em Grupo, como uma intervenção não expositiva no tratamento de pacientes com
Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
14
ARTIGO CIENTÍFICO
Interpersonal Therapy-Group Format Adapted to Post-Traumatic Stress
Disorder: Na Open-Label Add-On Trial
Rosaly F B Campanini*1, Aline F Schoedl1, Mariana C Pupo1, Ana Clara H Costa1,
Janice L. Krupnick2, Marcelo F. Mello1.
1. Program for Victims of Violence of the Department of Psychiatry, Federal
University of São Paulo (UNIFESP).
2. Department of Psychiatry. Director, Trauma and Loss Program. Georgetown
University Medical Center.
Este estudo foi parcialmente patrocinado pelo Conselho Nacional de Pesquisa. AFS
recebeu bolsa do CNPq (133485/2006-9);
MCPC recebeu bolsa do Ministério da
Educacao (CAPES proc 26747), RFBC recebeu
bolsa do Ministério da Educacao
(CAPES proc: 51236).
Artigo publicado no Depression and Anxiety em janeiro de 2010
DEPRESSION
AND
ANXIETY 27 : 72–77 (2010)
Research Article
EFFICACY OF INTERPERSONAL THERAPY-GROUP
FORMAT ADAPTED TO POST-TRAUMATIC STRESS
DISORDER: AN OPEN-LABEL ADD-ON TRIAL
Rosaly F.B. Campanini, MSc.,1 Aline F. Schoedl, MSc.,1 Mariana C. Pupo, MSc.,1 Ana Clara H. Costa, BSc.,1
Janice L. Krupnick, Ph.D.,2 and Marcelo F. Mello, M.D. Ph.D.1
Background: Post-traumatic stress disorder (PTSD) is a highly prevalent
condition, yet available treatments demonstrate only modest efficacy. Exposure
therapies, considered by many to be the ‘‘gold-standard’’ therapy for PTSD, are
poorly tolerated by many patients and show high attrition. We evaluated
interpersonal therapy, in a group format, adapted to PTSD (IPT-G PTSD), as
an adjunctive treatment for patients who failed to respond to conventional
psychopharmacological treatment. Methods: Research participants included 40
patients who sought treatment through a program on violence in the department
of psychiatry of Federal University of São Paulo (UNIFESP). They had received
conventional psychopharmacological treatment for at least 12 weeks and failed
to have an adequate clinical response. After signing an informed consent,
approved earlier by the UNIFESP Ethics Review Board, they received a semistructured diagnostic interview (SCID-I), administered by a trained mental
health worker, to confirm the presence of a PTSD diagnosis according to
DSM-IV criteria. Other instruments were administered, and patients completed
out self-report instruments at baseline, and endpoint to evaluate clinical
outcomes. Results: Thirty-three patients completed the trial, but all had at least
one second outcome evaluation. There were significant improvements on all
measures, with large effect sizes. Conclusions: IPT-G PTSD was effective not
only in decreasing symptoms of PTSD, but also in decreasing symptoms
of anxiety and depression. It led to significant improvements in social
adjustment and quality of life. It was well tolerated and there were few
dropouts. Our results are very preliminary; they need further confirmation
through randomized controlled clinical trials. Depression and Anxiety
27:72–77, 2010. r 2009 Wiley-Liss, Inc.
Key words: interpersonal therapy; post-traumatic stress disorder; treatment;
efficacy; clinical trial
INTRODUCTION
Post-traumatic stress disorder (PTSD) is a disorder
triggered by exposure to a traumatic stressor that
imposes risk to physical or psychological integrity.
Such an exposure entails reactions of despair and
1
Program for Victims of Violence of the Department of
Psychiatry, Federal University of São Paulo (UNIFESP),
São Paulo, São Paulo, Brazil
2
Director, Trauma and Loss Program, Department of Psychiatry,
Georgetown University Medical Center, Washington
r 2009 Wiley-Liss, Inc.
Disclosure: Contract grant sponsor: CNPq; Contract grant
number: 133485; Contract grant sponsor: Ministry of Education
CAPES; Contract grant number: 26747|51236.
Correspondence to: Rosaly F.B. Campanini, Instituto Prove, Rua
Botucatu, 431. 04023-061 São Paulo, SP, Brazil.
E-mail: [email protected]
Received for publication 5 June 2009; Revised 3 August 2009;
Accepted 6 August 2009
DOI 10.1002/da.20610
Published online 10 December 2009 in Wiley InterScience
(www.interscience.wiley.com).
Research Article: Interpersonal Psychotherapy to PTSD
horror.[1] PTSD is highly prevalent all around the
world[2–4] and requires intensive treatment due to
severe impairment imposed by the disease.[5]
Exposure therapies are considered by some clinicians
and researchers to be the ‘‘gold-standard’’ in PTSD
treatment.[6,7] However, its use is limited by some
clinical conditions. Some patients avoid this type of
treatment because of the discomfort that it could cause
them. While exposure therapies have proven efficacy,
their remission rates, are far from satisfactory, are
around 40–45%.[8]
The search for alternative treatments for PTSD is
fundamental for those individuals who fail to improve
from or who cannot tolerate existing treatments.
Interpersonal therapy (IPT) has demonstrated efficacy as a treatment for major depressive disorder
(MDD). Recently Bleiberg and Markowitz published a
pilot study showing its promise for PTSD.[9] Krupnick
et al.[10] adapted IPT as a group treatment for PTSD
after interpersonal trauma. In a randomized trial of
IPT for PTSD versus a wait-list control, they found
that IPTwas significantly more effective than a wait-list
in reducing PTSD and depression diagnoses and
severity of symptoms and in improving interpersonal
functioning.[10]
The rationale for adapting IPT to PTSD is that this
is a therapy based on life events, and PTSD is triggered
by them. The focus in IPT is not on exposure to
traumatic memories, but on social improvement.
Individuals who suffer from PTSD are generally
impaired by their avoidance symptoms, which often
include avoidance of other people, and they tend to be
suspicious of others. PTSD leads to interpersonal
impairment, social isolation, difficulty in establishing
trust in others and low self-esteem. These interpersonal difficulties become the focus in IPT treatment.
Another consideration is that social support is considered a factor that is protective in PTSD and IPT
focuses on development of social support.[11] IPT has
been found effective in the treatment of MDD and
PTSD is frequently comorbid with MDD.
We chose a group format of IPT (IPT-G PTSD) in
order to reduce patients’ social isolation, to improve
their capacity to trust, and to increase their ability to
express affect. In our study we evaluated IPT-G PTSD
efficacy as an add-on therapy to treat patients with a
prior lack of response to medication.
METHOD
Forty outpatients seen in the Program for Victims of Violence
of the Department of Psychiatry, Federal University of São
Paulo (UNIFESP) gave voluntary written informed consent to
participate in this study, which was approved by the UNIFESP
Institutional Review Board of Ethics. The University Program for
Victims of Violence was organized in 2004 to treat the large number
of patients with PTSD and other psychiatric disorders related to
violence.
73
All patients were administered the Structured Clinical Interviews
for DSM-IV Axis I and Axis II (SCID-I and SCID-II, respectively) by
a trained psychiatrist. Patients were eligible for inclusion if they met
DSM-IV criteria for a diagnosis of PTSD,[12,13] and did not respond
to pharmacological treatments received for at least 12 weeks at
PROVE outpatient clinic (generally an antidepressant prescription
often associated with atypical antipsychotics (APT) or anxiolytic
benzodiazepines; most of them received an antidepressive medication
alone, with further ATP augmentation, but some with pro-eminent
dissociative or psychotic symptoms received either medication at
outpatient admittance, according to clinical evaluation). Patients
were excluded from the study if they met SCID criteria for a
diagnosis of borderline personality disorder, bipolar disorder,
dysthymic disorder, panic disorder, generalized anxiety disorder,
obsessive–compulsive disorder, MDD with psychotic features, or
psychoactive substance dependence in the last 6 months.
INSTRUMENTS
*
*
*
*
*
*
SCID-I and II[12,13] is a semi-structured interview that allows for
the diagnosis of Axis I and II disorders, respectively, according to
DSM-IV criteria.[1,12,13]
The Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)[14] is a structured interview developed to diagnose PTSD and rate its severity.
It is comprised of 30-items to assess PTSD-related symptom
frequency and scores range from 0 to 136, with scores classified as
follows: subclinical, from 0 to 19; mild, from 20 to 39; moderate,
from 40 to 59; severe, from 60 to 79; extreme, 80 and above. Blake
et al.[14] found reliability scores of .90 to .98 on test–retest, and a
kappa index of .78 with a sensitivity of .84 and specificity of .95
when compared to SCID. Pupo et al. (submitted) translated and
adapted the CAPS to Brazilian Portuguese, and calculated its
internal consistency using Cronbach’s a. They found .97 for the
total 17 item. Concurrent validity, compared to SCID results,
showed a strong ability to diagnose PTSD (area 5 .971,
SE 5 .013).
The Beck Depression Inventory (BDI)[15] is a 21-item self-report
inventory designed to measure the severity of depression. Scores
range from 0 to 63, with depression classified as minimal when
scores range from 0 to 11, mild from 12 to 19, moderate from 20
to 35, and severe from 36 to 63.
Beck Anxiety Inventory (BAI)[16] is a 21-item self-report inventory
designed to measure the severity of anxiety. Scores range from 0
to 3 from less to more anxious. Total scores range from 0 to 63,
with anxiety classified as absent (0–10), mild (11–19), moderate
(20–30), and severe (31–63).
Social Adjustment Scale (SAS)[17] is a 54-item scale, ranging from
1 to 5, indicating normal to severely misadjusted. Used to evaluate
social adjustment, a normal score is around 1.56 (7.36).
MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)[18] is a 36-item
self-report instrument that measures mental and physical health.
The SF-36 measures social functioning correlated to clinical
conditions. Higher scores indicate better quality of life. The
instrument provides a global score, as well as the following
subscale scores: functional capacity, physical aspects, pain, general
health condition, vitality, social aspects and emotional aspects,
and mental health.
Group IPT. IPT, developed by Gerald Klerman and Myrna
Weissman,[19,20] is a brief and focal psychotherapy. It posits that
interpersonal events are fundamental to the development and
maintenance of mental disorders in biologically vulnerable subjects.
The IPT therapist links present interpersonal problems and the
Depression and Anxiety
74
Campanini et al.
beginning of symptoms, intervening in one of four interpersonal
problematic areas: grief, role disputes, role transition, or interpersonal deficits. The IPT group format was developed and manualized by
Wilfley et al.[21] Krupnick adapted IPT-G to PTSD after interpersonal trauma, but did not include the individual sessions that
Wilfley recommends. We adapted the model used by Krupnick’s
work to our cultural condition, and included the individual sessions,
thinking that it could enhance individual understanding of IPT and
group functioning. We also believed that these sessions might help to
increase PTSD patients’ adherence to the treatment, especially if they
were initially uncomfortable with the group format. Our IPT-G for
PTSD followed the IPT model originally developed by Klerman and
Weissman.
The goal of IPT-G-PTSD is to reduce patients’ symptoms and to
improve their social functioning. The focus is on one of the four areas
related to interpersonal problematic difficulties, which is determined
at the beginning of treatment. There is no trauma exposure during
IPT sessions, when the patient spontaneously talk about the trauma
there was a supportive attitude from therapists and group, but it is
reinforced the work on foci of the treatment.
These trauma consequences include interpersonal hypervigilance,
destabilization of confidence in others, and social confrontation that
emerged or became aggravated after trauma exposure.
The IPT-PTSD foci are (1) role transition—a disruption in
interpersonal functioning, with roles changing after the trauma
exposure, including avoidance symptoms leading to social withdrawal
from others; (2) grief—the loss of someone close in a violent way; and
(3) role disputes and confrontation among relatives or friends that
emerged after the trauma and contributes to maintaining or
aggravating PTSD symptoms; (4) interpersonal sensitivity, a focus that
includes patients who already had many difficulties in their relationships before the trauma; patients with this type of interpersonal
dysfunction typically are hypervigilant, suspicious, and rarely rely on
or trust others.
IPT-G PTSD was developed according the IPT-G PTSD
manual[10] with 16 two-hour weekly group sessions, two individual
sessions before group, one individual session during half treatment,
and one individual session at the end of treatment. The pregroup
individual sessions were aimed at clarifying and developing an
interpersonal formulation, using the interpersonal inventory developing a therapeutic alliance, and preparing the patient for the group
experience. The middle individual session focused on reviewing the
patient’s progress with their individual problems, and refining their
interpersonal goals. The individual session post-treatment reviewed
the group experience, the changes the patient has made and plans to
continue to make in outside-of-therapy relationships.
The initial phase (sessions 1–4) of group aimed at establishing a
safe atmosphere and developing group cohesion. Therapists encouraged participants appropriate self-disclosure and facilitated norms for
effective communication, educated participants about PTSD and
about how PTSD increased interpersonal difficulties. The intermediate phase (sessions 5–12) addressed the IPT foci. Therapists
facilitated connections among members as they shared their work
with each other and encouraged practice of newly acquired social
skills inside and outside the group. In the termination phase (sessions
13–16), they mourned the loss of the group therapists also helped
participants consolidate their work and helped the plan continued
work in outside relationships.
OUTCOMES
We considered improvement a 50% reduction in
CAPS score from baseline to treatment termination.
Remission was defined as a CAPS score under 19. We
Depression and Anxiety
considered an adequate dose of IPT-G PTSD to be
attendance at 80% or more of the sessions.
PROCEDURES
All consecutively seen patients who received pharmacological treatments for at least 12 weeks at PROVE
outpatient clinic were evaluated by a clinical psychologist to confirm their eligibility for the study. From a
total of 61 patients who were evaluated, 40 were
enrolled, considering that they have completed the
inclusion. Enrollment ended at this time. Nine
individuals participate declined participation; 12 were
excluded due to the presence of comorbid SCID
diagnoses, including borderline personality disorder,
obsessive–compulsive disorder, and substance abuse/
dependence. All the patients (n 5 40) who met the
inclusion and none of the exclusion criteria and signed
the informed consent were assigned to an appointment
with one of four trained interpersonal therapists.
The therapists did IPT training (read the IPT
manual and treated two patients with MDD with
supervision from an IPT therapist: MFM). All had at
least two years of clinical experience with victims of
violence treatment. Four therapists were employed in
this study, and different combinations of therapists
pairs were used for each of six groups. The therapists
had earlier training in group therapy and their
theoretical orientation was psychodynamic-relational.
They initially studied the IPT-G manual by Wilfley,
reviewed the preliminary IPT for PTSD model by
Krupnick and studied transcripts of an IPT for PTSD
pilot group.
Trained raters, using the CAPS, further evaluated the
patients separately. Research participants completed
the self-report instruments (BDI, BAI, SAS, and SF-36)
before entering on treatment.
To guarantee treatment adherence to the IPT
manual, therapists had weekly meetings to discuss
and supervise the sessions. Some sessions were
randomly videotaped and analyzed by a third therapist
(MFM) to further assess adherence to the IPT manual.
One week after the IPT-G PTSD groups ended, the
patients were again evaluated, using the same instruments that were administered at baseline.
STATISTICAL ANALYSIS
The results were analyzed using pre and posttreatment scores on all measures (CAPS, BECK, SAS,
and SF-36).), using a nonparametric test for repeated
ordinal measures.[22] A 5% significance level was used
for the statistical tests. Nonparametric tests were used
instead of ANOVA as the sample was small and did not
have a normal distribution. The dependence between
measures for the same individual was considered, but as
the tests were all done for each scale independently,
there was no need to control for type I errors.
Research Article: Interpersonal Psychotherapy to PTSD
RESULTS
SAMPLE
The patients received treatment from January 2005
until August 2008. There were six groups, each with
6–8 patients. (See Table 1 for demographic characteristics of the sample.)
The types of traumatic events that were experienced
include: 22 (55%) robberies with holdup-ups and/or
physical aggression with life threat, 2 (5%) domestic
violence, 3 (7.5%) sexual violence, 12 (30%) lost
someone close to homicide, 4 (10%) were victims of
severe traffic accidents, and 2 (5%) experienced
kidnapping associated with imprisonment. All violence
was interpersonal, except those caused by motor
vehicle accidents. The average length of time from
trauma exposure until first evaluation at the clinic was
3.34 years. All the patients experienced symptoms
immediately following the trauma.
Seven (17.5%) patients did not complete the treatment (three due to worsening of their symptoms and
four due to rapid recovery and return to work, making
it difficult for them to attend sessions).
All the patients continued to receive psychiatric
medications after initiating psychotherapy, and there
were no modifications on previous prescription after
enrollment on IPT-G. Twenty-two (22) continued to
take antidepressant medication (AD) [13 as monotherapy, 5 combined with APS, 2 combined with APS and
benzodiazepines, and 2 AD plus BZD], 15 were under
APS without AD, and 3 with BZD alone. Three
patients discontinued the medication during the
therapy.
There were statistically significant differences on
CAPS total scores, and also for each of three clusters
symptoms before and after treatment, with a large
effect size (Table 2). The total CAPS mean decreased
from 72.3 (73.36) at baseline to 36.54 (75.44) at
endpoint, a score related to mild severity PTSD.
The index of remission was 30%, 12 patients scored
up to 19 on CAPS at endpoint.
Data were analyzed comparing pre and post-treatment scores using nonparametric test for ordinal
repeated measures.
The results also showed an improvement on
depressive and anxiety symptoms evaluated through
BDI and BAI, respectively. The patients showed a
significant improvement on their QOL and social
adjustment, evaluated through SF-36 and SAS scores.
The QOL and social adjustment showed improvement
on either global scores or on subscales (Table 3 and 4).
DISCUSSION
Our results showed the efficacy of IPT-G PTSD as
an add-on therapy for patients who were initially
refractive to psychopharmacological medications received as routine in a specialized outpatient clinic.
These patients were considered to have severe PTSD
according to their CAPS scores. Many were very
TABLE 2. Total and clusters scores before and after
IPT-G PTSD
Baseline
CAPS scores Average
Gender
Female
Male
Marital status
Married
Separate
Single
Widow
Age
21–30
31–40
41–50
51–60
61–70
(%)
28
12
(70.0)
(30.0)
26
5
6
3
(65.0)
(12.5)
(15.0)
(7.5)
7
11
13
6
3
(17.5)
(27.5)
(32.5)
(15.0)
(7.5)
Religion
Catholic
Spiritualist
Protestant
Atheist
Occupation
Active
Retired
Unemployed
Medical license
House wife
Education
College
High school
First grade
Illiterate
SE
(%)
14
8
8
3
(35.0)
(20.0)
(20.0)
(7.5)
18
3
7
8
4
(45.0)
(7.5)
(17.5)
(20.0)
(10.0)
13
11
13
3
(32.5)
(27.5)
(32.5)
(7.5)
Average
SE
Effect size P-value
1.103
1.041
1.086
o.0001
o.0001
o.0001
Total
1.169
o.0001
72.297 4.368 36.538 5.437
SE, standard error.
TABLE 3. Depressive and anxiety symptoms and QOL
evaluation before and after treatment
Baseline
n
Endpoint
Reexperience 20.811 1.534 9.718 1.714
Avoidance
27.676 1.924 14.615 2.128
Hyperarousal 23.811 1.537 12.282 1.871
TABLE 1. Sociodemographic
n
75
Endpoint
Average
SE
Average
SE
Effect size P-value
SF-36
Functional C
Physical Asp
Pain
Gen Health
Vitality
Social Asp.
Emotional A.
Ment health
57.35
20.71
36.41
29.74
26.18
27.94
13.81
33.32
4.69
6.00
4.96
5.18
3.70
4.72
4.89
3.38
76.56
52.34
52.88
55.22
49.53
63.67
50.58
56.81
4.11
7.81
5.73
5.25
4.95
5.39
7.61
4.46
.755
.797
.537
.850
.939
1.231
1.013
1.041
o.0001
o.0001
.0112
o.0001
o.0001
o.0001
o.0001
o.0001
Total
80.16
3.20
104.36
4.18
1.140
o.0001
BDI
BAI
26.22
31.97
1.78
2.01
13.31
17.03
1.56
2.14
1.291
1.201
o.0001
o.0001
SE, standard error; BDI, Beck Depression Inventory; BAI, Beck
Anxiety Inventory.
Depression and Anxiety
76
Campanini et al.
TABLE 4. Social adjustment before and after IPT-G
PTSD
Baseline
SAS
Endpoint
Average
SE
Média
SE
Effect size
P-value
Work
Social/leisure
Family
Marital
Kids
Domestic Vio
Finance
2.79
3.14
2.42
2.57
2.04
2.55
2.18
.20
.15
.18
.21
.15
.21
.24
2.16
2.50
1.85
2.29
1.80
2.23
2.00
.23
.14
.14
.18
.18
.19
.21
.556
.792
.637
.326
.309
.305
.147
.0038
.0001
.0002
.0406
.0072
.2251
.5027
Total
2.59
.12
2.17
.11
.633
.0007
SE, standard error; SAS, Social Adjustment Scale.
symptomatic, even after receipt of a combination of
medications from different classes.
Patients’ improvement after IPT-G PTSD as an
adjunctive treatment was considerable. Even among
the seven patients who prematurely terminated treatment, four of them stopped because they had improved
and were no longer available to attend psychotherapy.
An important issue was the patients’ good adherence
to treatment. When we initially proposed group
therapy, patients were distrustful and afraid to expose
themselves, reactions that could be expected given their
psychopathology. During psychotherapy sessions, however, the sharing of experiences with the other patients
probably contributed to their positive therapeutic
effects. An important aspect of this group approach is
that it allowed patients to see that there are other
people with the same symptoms, decreasing their
shame and guilt about being ill.
Our results indicate that IPT-G PTSD has an effect
beyond clinical symptoms of PTSD, including positive
effects regarding symptoms of depression and anxiety.
It also helped patients’ social adjustment and quality of
life.
This study has many limitations that restricted our
conclusions. First, we had only a small sample; second,
the treatment did not have a control or comparison
group. Third, we lacked a previous psychopharmacological standard. Not all the patients received selective
serotonin recapture inhibitors (SSRI), which have been
approved for PTSD treatment. This limitation is not
that significant, however, as guidelines that were
recently published by the Institute of Medicine,
National Academy of Sciences on the treatment of
PTSD,[23] reanalyzed the older clinical studies used to
approve SSRIs for PTSD as well as a more recent
clinical trial[24] and did not find enough scientific
evidence to regard them as standard for PTSD
treatment.
Despite the limitations, our results are very promising. They suggest that IPT-G PTSD can be an
effective therapy for PTSD patients, including both
those who do not respond to medication, as well as
Depression and Anxiety
those who started treatment for the first time. More
studies, with larger samples, using RCT methods, are
needed to confirm and extend our findings.
Acknowledgments. A. F. S. received a scholarship from CNPq (133485/2006-9); M. C. P. from
the Ministry of Education (CAPES grant: 26747):
R. F. B. C. received a scholarship from the Ministry of
Education (CAPES grant: 51236).
REFERENCES
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: APA;
1994.
2. Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC, et al. Previous exposure to
trauma and PTSD effects of subsequent trauma: results from the
Detroit Area Survey of Trauma. Am J Psychiatry 1999;156:
902–907.
3. Kessler RC, et al. Posttraumatic stress disorder in the National
Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048–1060.
4. Norris FH, et al. Epidemiology of trauma and posttraumatic
stress disorder in Mexico. J Abnorm Psychol 2003;112:646–656.
5. Seedat S, et al. Disability and quality of life in post-traumatic
stress disorder: impact of drug treatment. Pharmacoeconomics
2006;24:989–998.
6. The Management of Post-traumatic Stress Working Group, V.D.
Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress. Department of Veterans Affairs Department
of Defense, 2004.
7. Arehart-Treichel J. PTSD treatment focus of newest APA
practice guideline. Psychiatr News 2004;39:24–43.
8. Mendes D, Mello MF, Passarela C, Ventura P, Mari JJ.
Systematic review of the effectiveness of cognitive behavioral
therapy for posttraumatic stress disorder. Int J Psychiatry Med
2008;38:241–259.
9. Bleiberg KL, Markowitz JC. A pilot study of interpersonal
psychotherapy for posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry
2005;162:181–183.
10. Krupnick JL, et al. Group interpersonal psychotherapy for lowincome women with posttraumatic stress disorder. Psychother
Res 2008;18:497–507.
11. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk
factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed
adults. J Consult Clin Psychol 2000;68:748–766.
12. Spitzer RL, et al. The structured clinical interview for DSM-IIIR (SCID). I: history, rationale, and description. Arch Gen
Psychiatry 1992;49:624–629.
13. First M, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. The structured
clinical interview for DSM-III-R personality disorders
(SCID-II). Part I: description. J Pers Disord 1995;9:2.
14. Blake DD, et al. The development of a Clinician-Administered
PTSD Scale. J Trauma Stress 1995;8:75–90.
15. Beck AT, et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen
Psychiatry 1961;4:561–571.
16. Beck AT, et al. An inventory for measuring clinical anxiety:
psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988;56:893–897.
17. Bosc M, Dubini A, Polin V. Development and validation of a
social functioning scale, the Social Adaptation Self-evaluation
Scale. Eur Neuropsychopharmacol 1997;7:S57–S70; discussion
S71–S73.
18. McHorney CA, Ware Jr JE, Raczek AE. The MOS 36-Item
Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical
Research Article: Interpersonal Psychotherapy to PTSD
tests of validity in measuring physical and mental health
constructs. Med Care 1993;31:247–263.
19. Weissman MM, Klerman GL. Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Basic Books; 2000.
20. Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. Clinician’s Quick
Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Oxford
University Press; 2007:208.
21. Wilfley DE, et al. Group cognitive-behavioral therapy and group
interpersonal psychotherapy for the nonpurging bulimic individual: a controlled comparison. J Consult Clin Psychol 1993;61:
296–305.
77
22. Brunner E, Langer F. Nonparametric analysis of ordered
categorical data in designs with longitudinal observations and
small sample sizes. Biom J 2000;42:663–675.
23. Committee on Treatment of Posttraumatic Stress Disorder
Board on Population Health and Public Health Practice,
Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: An Assessment of
the Evidence. Washington, DC: National Academic Press; 2008.
24. Friedman MJ, et al. Randomized, double-blind comparison of
sertraline and placebo for posttraumatic stress disorder in a
Department of Veterans Affairs setting. J Clin Psychiatry 2007;
68:711–720.
Depression and Anxiety
21
ANEXO
TERMO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE
INVESTIGADOR: Rosaly Ferreira Braga
TÍTULO: ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO
ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO - "Avaliação da Terapia Interpessoal de Grupo em
Pacientes com Transtorno do Estresse Pós-Traumático Vítimas de Violência Urbana"
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa nº Protocolo 1558/03 - CONEP em
26/04/2004.
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária nesse
estudo, que tem como objetivo principal avaliar se a terapia interpessoal de grupo traz
benefícios e se é eficiente para melhorar o quadro do transtorno de estresse póstraumático na pessoa que sofreu violência e não está melhorando com o tratamento
medicamentoso. O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um quadro que
pode ocorrer em pessoas que sofreram algum tipo de violência na vida.
Eu, ____________________________________, por este meio, fui informado(a) em
detalhes, sobre o estudo entitulado Estudo Comparativo do Transtorno do Estresse
Pós-Traumático segundo os critérios do DSM-IV, que é a classificação de doenças
mentais da Associação Americana de Psiquiatria.
Eu compreendo que a minha participação é inteiramente voluntária e não é de forma
alguma, condição para que receba tratamento médico nesta instituição, a não ser
dentro da área de saúde mental. Fui informado(a) que receberei o tratamento com a
medicação usual que venho recebendo associada a terapia interpessoal de grupo. O
tempo de tratamento compreende até 16 semanas. Com a finalidade de avaliar a
resposta ao tratamento clínico diversos testes e exames serão realizados, incluindo
exames físicos. Após o tratamento continuarei a ser acompanhado(a) até completar 1
ano.
Os possíveis benefícios deste estudo são abolir ou diminuir os sinais e sintomas do
transtorno do estresse pós-traumático. Após o término muitos pacientes se beneficiarão
deste dado.
Eu serei informado(a) de qualquer alteração no estudo ou de qualquer nova
observação relativa a este tratamento. Estou ciente que os profissionais que estão
conduzindo este estudo sem treinados, de forma a me oferecer os maiores benefícios
possíveis.
Todos os dados de minha participação neste estudo serão documentados e mantidos
confidencialmente, sendo disponíveis para as autoridades de saúde e profissionais
envolvidos do estudo.
Como a minha participação é voluntária posso abandonar o estudo a qualquer
momento. Se tiver dúvidas ou perguntas em relação aos meus direitos, no que diz
respeito a minha participação ou se quiser relatar algum evento adverso posso entrar
em contato com a psicóloga Rosaly Ferreira Braga, no telefone 50847060 em qualquer
etapa do estudo.
Se eu tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa posso entrar em
contato com o COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – RUA BOTUCATU, 572 - 1O
ANDAR - CEP 04023-062 TELEFONE 5571-1062 ENTRE 8:00 E 16:00 HORAS.
EMAIL: [email protected]
Nome do paciente:______________________________________________________
Assinatura do paciente:
_______________________
Data:________________
Endereço e telefone do paciente:
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
Assinatura do responsável pelo estudo : __________________
Data: __________
Abstract
Background: Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a highly prevalent
condition, yet available treatments demonstrate only modest efficacy. Exposure
therapies, considered by many to be the “gold standard” therapy for PTSD, are
poorly tolerated by many patients and show high attrition. We evaluated
interpersonal therapy, in a group format, adapted to PTSD (IPT-G PTSD), as an
adjunctive treatment for patients who failed to respond to conventional
psychopharmacological treatment.
Methods: Research participants included 40 patients who sought treatment
through a program on violence in the department of psychiatry of Federal
University of São Paulo (UNIFESP).
They had received conventional
psychopharmacological treatment for at least 12 weeks and failed to have an
adequate clinical response.
After signing an informed consent, previously
approved by the UNIFESP Ethics Review Board, they received a semistructured diagnostic interview (SCID-I), administered by a trained mental
health worker, to confirm the presence of a-PTSD diagnosis according DSM-IV
criteria. Other instruments were administered, and patients completed out selfreport
instruments
at
baseline,
and
endpoint
to
evaluate
clinical
outcomes.Results: Thirty-three patients completed the trial, but all had at least
one second outcome evaluation. There were significant improvements on all
measures, with large effect sizes.
Conclusions: IPT-G PTSD was effective not only in decreasing symptoms of
PTSD, but also in decreasing symptoms of anxiety and depression. It led to
significant improvements in social adjustment and quality of life. It was well
tolerated and there were few dropouts. Our results are very preliminary; they
need further confirmation through randomized controlled clinical trials.
UNITERMS: Interpersonal Therapy, Posttraumatic Stress Disorder, Treatment,
Efficacy, Clinical Trial.