Visualizar - RExLab

Desenvolvimento e validação de um instrumento de identificação de eventos adversos
relacionados a medicamentos em serviço de emergência hospitalar.
Anésio Henrique Martins¹; (Dr. Daisson José Trevisol²).
¹Universidade do Sul de Santa Catarina, email: [email protected]
² Universidade do Sul de Santa Catarina, email: [email protected]
INTRODUÇÃO
Embora a existência de efeitos adversos seja tão antiga quanto a própria utilização de ativos,
somente a partir da segunda metade do século, com a tragédia da talidomida, na década de 60, é que a
preocupação com estes desfechos dos medicamentos tornou-se um alvo frequente das pesquisas dos
laboratórios governamentais e das indústrias farmacêuticas1. Ainda que sejam respeitados os critérios
de segurança, pode-se deparar com uma reação adversa ao medicamento (RAM), definida como
“reação nociva e não-intencional, que ocorre em doses normalmente usadas para profilaxia,
diagnóstico, terapia da doença ou para a modificação de funções fisiológicas”2
Para prevenir ou reduzir os efeitos nocivos manifestados pelo paciente e melhorar as ações de
saúde pública, é fundamental dispor de um sistema de farmacovigilância2, ou seja, de identificação,
avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a
medicamentos3 Estes danos podem ser diversos e com graus variados, e inclusive, ser letais ao
paciente5-7. Em algumas situações estes danos levam os pacientes a procurar serviços de saúde em
nível ambulatorial7 ou mesmo serviços de maior complexidade como aqueles de emergência hospitalar
5,6
No Brasil, a prevalência de eventos adversos relacionados aos medicamentos em adultos e idosos
em serviços de emergência encontra-se entre 31,6% a 38,2% enquanto que em outros países como
Estados Unidos (7,6 a 18,1%) e Espanha (5,5%) estes valores são bem menos expressivos8
Desta forma, o desenvolvimento e validação de um instrumento baseado em outros préexistentes6,7 e com base na revisão da literatura se mostra útil. A relevância desta proposta está em
promover a identificação de eventos adversos, no atendimento de urgência possibilitando o melhor
manejo do estado de saúde do paciente contribuindo para a diminuição da morbidade e mortalidade
relacionada aos eventos adversos relacionados aos medicamentos.
Palavras-chave: Instrumento, auto-medicação, evento adverso.
MÉTODOS
Tipo de estudo: Estudo avaliativo de desenvolvimento de instrumento de avaliação de eventos
adversos relacionados com medicamentos.
Etapas: O desenvolvimento e validação do instrumento serão realizados em etapas.
Fundamentação teórica: Nesta etapa será realizada uma revisão bibliográfica para a identificação de
instrumentos de identificação de reações adversas e de problemas relacionados com medicamentos,
bem como, analisada a literatura a respeito da procura a serviços de saúde motivada por uso
inadequado de medicamentos.
Desenvolvimento da proposta inicial de instrumento: Com base nas informações e nas ferramentas
identificadas na etapa anterior, será construída uma proposta de instrumento de avaliação de evento
adversos relacionados aos medicamentos como causa da procura a serviços de emergência.
Avaliação por especialistas: através da adoção técnica Grupo Nominal será realizada a avaliação do
conteúdo do instrumento. O grupo de especialistas será formado por farmacêuticos, farmacologistas
clínicos, epidemiologistas, médicos com experiência em emergência e clínica médica entre outros
profissionais. Uma concordância mínima de 80% entre os especialistas será adotada como critério para
aprovação da estrutura proposta. Para tanto, será utilizada uma escala do tipo Likert de cinco pontos
(1- Concordo Totalmente, 2- Concordo, 3-Indiferente, 4-Discordo, 5-Discordo Totalmente). Sendo
considerado consenso quando pelo menos 80% dos especialistas considerar as opções “concordo
totalmente” e “concordo”.
Aplicação do instrumento e avaliação dos resultados: Posteriormente a avaliação por especialistas o
instrumento será aplicado em uma amostra de pacientes adultos atendidos no serviço de emergência do
Hospital Nossa Senhora da Conceição. Mesmo que seja aplicado na emergência, a maior parte dos
pacientes atendidos caracteriza-se como de urgência. O tamanho da amostra será determinado com
base em outros estudos de validação de instrumentos. Estima-se que o número de sujeitos desta etapa
fique entre 50 e 100 pacientes, sendo que serão respeitados os critérios de inclusão: Análise dos
especialistas: ser identificado pelos proponentes ou por outros especialistas como sujeito que possa
fazer contribuições no instrumento e aceitar participar do estudo e ser paciente adulto atendido no
setor de emergência do Hospital Nossas Senhora da Conceição e aceitar participar do estudo; e os
critérios de exclusão de participação do desenvolvimento do instrumento: Pacientes em situação de
emergência ou pacientes com problemas cognitivos sem cuidador.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nos últimos anos o interesse em se avaliar o uso de medicamentos pela população e os
possíveis Eventos Adversos ao uso destes medicamentos tem aumentado. Essa maior atenção é
justificada devido ao aumente do consumo de diferentes medicamentos por diferentes grupos
populacionais, sendo esses prescritos ou não. Esse processo se dá também devido aos investimentos
dos governos para ampliar o acesso da população a diferentes medicações, e também pela grande
variedade, numero e qualidade dos produtos disponíveis no mercado.
A partir dos dados coletados, podemos avaliar por meio da Tabela 1que a maior parte dos
entrevistados nesta pesquisa são mulheres, porém sem uma grande discrepância entre os dois sexos
(56,5% de mulheres, contra 43,5% de homens entrevistados). A maior frequência de mulheres
buscando auxilio médico é considerado um lugar-comum na literatura médica2,3,4, o que pode ser
justificado por uma maior expectativa de vida entre as mulheres, e maiores autocuidados, associado
provavelmente por conseqüência de um pior estado funcional e de saúde auto-referidos e evidenciado
por maior número de sintomas de depressão e hospitalizações5,6. O uso de medicamentos aumenta com
o aumento da idade, e assim como encontrado neste estudo, outros trabalhos nacionais similares
encontraram resultados semelhantes8,11,16. Uma explicação para essa associação é a maior prevalência
de comorbidades de acordo com o aumento da idade.
A Tabela 2 avalia a renda e o tempo de estudo dos entrevistados. A maior parte possui renda
familiar acima de 3 salários mínimos e tem mais de 8 anos de estudo no total. Vários estudos
relacionam a renda familiar com a automedicação, como por exemplo, Schmid et al que relatou em seu
estudo que a proporção de automedicação aumentou conforme cresceu a renda7. Filho et al, também
obteve resultados semelhantes: a automedicação aumentou proporcionalmente com a renda familiar
dos entrevistados8.
Na Tabela 3, observa-se que os 69 entrevistados no trabalho, mais de 60% deles apresentam
comorbidades, sendo a Hipertensão Arterial sistêmica e a Diabetes as principais apresentadas, 23,2% e
8,7% respectivamente. Verifica-se que existe associação entre o número de doenças crônicas e
morbidade referidas e o uso de medicamentos, o que era esperado e observado em outros estudos
nacionais, pois as pessoas nestas condições de saúde buscam mais os serviços e o medicamento é uma
das intervenções terapêuticas utilizadas11,12. Dos 69 entrevistados, 70% dos pacientes não eram
tabagistas e 78% não faziam uso de bebidas alcoólicas.
Na Tabela 4 é apresentado o motivo da busca pelo serviço de emergência e o tempo de inicio
dos sintomas. Como motivo da busca pelo serviço de emergência, o principal foi dor abdominal com
15,9% dos casos. Assim como se evidencia em outros estudos, a dor abdominal é uma causa muito
frequente de busca às emergências hospitalares9. O segundo motivo mais frequente foi o Tratamento
de uma doença de base, responsável por 11,6% dos motivos de busca pelo serviço de emergência.
O início dos sintomas nos pacientes entrevistados foi mais frequente naqueles entre 1 e 7 dias,
com 37,6% dos casos, sendo que 76,8% destes pacientes fizeram uso de algum medicamentos nos
últimos 10 dias que antecederam a consulta, sendo que a maioria, (27,%) fez uso de 3 ou mais
medicamentos diferentes assim como no estudo de Ballone10. Não há na literatura atual um consenso
sobre qual seria o melhor período recordatório para se analisar o uso de medicações em uma
população especifica, já que a escolha do período depende do que especificamente se pretende
recordar, e principalmente, da capacidade do entrevistando em recordar tais informações.
Ademais, sabe-se que a prevalência do uso de medicações é amplamente dependente da
definição desse período, e uma das principais dificuldades de se relacionais estes dados é a dificuldade
de se recordar com precisão essas informações, principalmente porque a precisão destes dados pode
ser dependente do estado de saúde do entrevistado. Todos estes fatos podem acarretar uma
subnotificação de alguns tipos de medicamentos e uma subestimação de sua utilização15.
Observa-se na Tabela 5 os principais medicamentos utilizados pelos entrevistados durante a
pesquisa. Foram usados 70 medicamentos diferentes (usados 135 vezes no total), sendo em média 2,5
medicamentos por paciente. O principal fármaco utilizado pelos entrevistados do estudo foi o
analgésico Paracetamol, responsável por 12,8% do total. Esse fato já tem sido observado desde a
década de 1980 no Brasil e outros estudos internacionais, sendo uma das classes de medicamentos
mais utilizadas pela população13. Em segundo plano temos Losartana (11,4%), Metformina (10%),
Hidroclortiazida, Omeprazol e Captopril, todos estes com 8,5%. O uso elevado de medicamentos que
atuam no sistema cardiovascular se justifica pela grande presença de doenças cardiovasculares,
notadamente a Hipertensão arterial, que tem alta prevalência, principalmente na população idosa,
assim como encontrado em outras literaturas que abrangem o mesmo tema14, 16.
Analisando a Tabela 6, com relação ao uso de medicamentos nas 24 horas anteriores a entrada
à emergência, verificou-se que, 53 pacientes (76,8%) utilizavam algum tipo de medicamentos. Destes,
25 (47,1%) modificaram a rotina de uso dos medicamentos, sendo principalmente: omissão da dose do
medicamento usado: 12 (17,4%); Retirada de um dos medicamentos em uso: 6 (8,7%); Acrescentou
um novo medicamento: 3 (4,3%) e Modificou o horário de utilização de um medicamento: 3 (4,3%).
Avaliando a continuidade ou não do tratamento, dos 53 pacientes que utilizaram
medicamentos, 4 (5,8%) deixaram de utilizar o medicamento no dia anterior a busca pelo serviço de
emergência, 10 (14,5%) nos últimos 10 dias e 35 (50,7%) pacientes continuam usando os
medicamentos. Quanto a alergia, 15 (21,73%) pacientes entrevistados relatam possuir alguma alergia
medicamentosa, 38 (55,07%) não possuem e 16 (23,18%) não souberam informar.
A queixa principal de 16 (23,2%) pacientes estava relacionada a exacerbação de uma doença
de base, sendo que 13 (18,8%) faziam o tratamento prévio desta doença, com 6 (8,7%) destes
pacientes utilizando dose normal e 3 (4,3%) com subdose da medicação. Nos pacientes que tinham
doença de base prévia e não tratavam com medicamentos, 2 (2,9%) pacientes tinham prescrição para o
tratamento da doença de base, caracterizando um Possivel evento adverso relacionado a não adesão ao
tratamento, e 5 (7,2%) destes ainda não possuíam prescrição médica para o tratamento de sua doença
de base.
A queixa principal para busca ao serviço de emergência está relacionada aos efeitos de um dos
medicamentos em uso em 8 (15,09%) pacientes; destes 8, 50% estão relacionados a algum possível
evento secundário desde que o medicamento foi inserido, condizendo com estudos similares
analisados na literatura1. E os outros 4 casos (50%) não estão relacionados a EAM.
Quanto
aos
casos de alergia provocados pelas medicações em uso pelos pacientes entrevistados, foram
evidenciados apenas 1 caso (1,8%), mas não se enquadra com EAM de acordo com a temporalidade, e
o restante, 52 casos, não tem relação entre alergias provocadas por medicamentos em uso e a queixa
principal. Por fim, analisando os 69 pacientes entrevistados, houve 4 casos (5,79%) de interação
medicamentosa de acordo com a temporalidade sendo responsável pelos sintomas da queixa principal
evidenciando um EAM.
CONCLUSÕES
Os resultados mostram que os RAM estão presentes na população em estudo. Trabalhos como
este são de grande importância, tendo como finalidade futura a diminuição da morbidade e
mortalidade relacionada com medicamentos.
REFERÊNCIAS
1. M. J. Otero López, P. Alonso Hernández1, J. A. Maderuelo Fernández2, J. Ceruelo Bermejo, A.
Domínguez-Gil Hurlé, A. Sánchez Rodríguez1. Prevalencia y factores asociados a los acontecimientos
adversos prevenibles por medicamentos que causan el ingreso hospitalário. FARM HOSP Vol. 30. N.°
3, pp. 161-170, 2006
2. Rosenfeld S. Prevalência, fatores associados e mau uso de medicamentos entre os idosos: uma
revisão. Cad Saúde Pública 2003; 19(3):717-724.
3. Coelho Filho JM, Marcopito LF, Castelo A. Perfil de utilização de medicamentos por idosos em
área urbana do nordeste do Brasil. Rev. Saúde Pública 2004; 38(4):557-564.
4. Anderson G, Kerluke K. Distribution of prescription drug exposures in the elderly: description and
implications. J Clin Epidemiol 1996; 49(8):929-935.
5. Psaty BM. Assessing the use of medications in the elderly: Methods and initial experience in the
cardiovascular health study. J Clin Epidemiol 1992; 45(6):683-692.
6. Chrischilles EA, Lemke JH, Wallace RB, Drube GA. Prevalence and characteristics of multiple
analgesic drug use in an elderly study group. J Am Geriatr Soc 1990; 38(9):979-984.
7. SCHMID, B. et al. Automedicação em adultos de baixa renda no município de São Paulo. Revista
de Saúde Pública. São Paulo, V. 44, n. 6, Dezembro 2010.
8. FILHO, A. I. de L. et al. Prevalência e fatores associados à automedicação: resultados do projeto
Bambuí. Revista de Saúde Pública, 2002, V. 36 n. 1, p. 55.
9. Kamin RA et al. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain.
Emerg Med Clin North Am 2003; 21(1): 61-72.
10. BALLONE, J. G. Uso de medicamentos por idosos e iatrogenia. Disponível em: <http:
sites.uol.com.br/gballone/geriat/medicam.html >. Acesso em: 09 ago. 2014.
11. Loyola Filho AI, Uchoa E, Guerra HL, Firmo JOA, Lima-Costa MF. Prevalência e fatores
associados à automedicação: resultados do projeto Bambuí. Rev Saúde Pública 2002; 36:55-62.
12. . Alves MCGP. Plano de amostragem. In: Barros MBA, César CLG, Carandina L, Goldbaum M,
organizadores. As dimensões da saúde: inquérito populacional em Campinas. São Paulo: Editora
Hucitec; 2008. p. 46-55.
13. Arrais PSP. Medicamentos: consumo e reações adversas - um estudo de base populacional.
Fortaleza: Edições UFC; 2009.
14. COSTA, Karen Sarmento et al. Utilização de medicamentos e fatores associados: um estudo de
base populacional no Município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública [online]. 2011,
vol.27, n.4
15. Bertoldi AD, Barros AJD, Hallal PC, Lima RC. Utilização de medicamentos em adultos:
prevalência e determinantes individuais. Rev Saúde Pública 2004; 38:228-38.
16. FLORES, Liziane Maahs and MENGUE, Sotero Serrate. Uso de medicamentos por idosos em
região do sul do Brasil. Rev. Saúde Pública [online]. 2005, vol.39, n.6 [cited 2014-08-09], pp. 924929 .
FOMENTO
Para a execução deste projeto os autores possuem a disposição: espaço físico para as
reuniões de orientação e para grupo de especialistas; computadores e; os programas de
estatística que serão utilizados. As demais despesas relacionadas ao serviço e comutação,
combustível e mecanografia serão custeados pela equipe de proponentes.