UFSC/ODONTOLOGIA BIBLIOTECA

UFSC/ ODONTOLOGIA
BIBLIOTECA SETOp,1i ,
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA
00
JOSÉ EDUARDO BRIGONI
OTIMIZAÇÃO DA ESTÉTICA PERIIMPLANTAR COM ENXERTO DE
CONJUNTIVO SUBEPITELIAL
Trabalho referente ao curso de
especialização em periodontia
da Universidade Federal de
Santa Catarina.
Florianópolis, 2004.
AGRADECIMENTOS
Faz-se necessário ressaltar a gratidão e o reconhecimento por todas
as pessoas, que de uma certa forma, tiveram sua parcela de participação frente
essa conquista. Em especial aos alunos do mestrado em implantodontia César
Augusto Magalhães Benfatti e Maria Angélica Rehder de Araújo por cederem o
caso clinico aqui relatado; A doutoranda em implantodontia Dircilene Colares pela
co-orientação e pelo auxflio fundamental no desenvolvimento do trabalho; ao
orientador professor e cordenador do curso Ricardo Magini, aos demais
professores, funcionários e colegas.
Fundamentalmente agradeço aos meus pais, familiares e amigos pela
compreensão e pelo apoio incondicional prestado no decorrer dessa jornada.
"A felicidade as vezes é uma benção, mas geralmente é uma
conquistam.
UFSC/ODONTOLOGIA
BIBLIOTECA SETORIAI.
S U M A RI O
Resumo
05
Abstract
06
Introdução
07
1 Revisão da Literatura
09
1.1 Considerações Gerais
09
1 2 Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial
15
1.3 Técnica Cirúrgica
17
2 Caso Clinico
24
Discussão
29
Conclusão
32
Reférencias
33
RESUMO
A implantodontia e a periodontia são especialidades intimamente ligadas. Em
certas ocasiões, como por exemplo, nas cirurgias plásticas periodontais aplicadas á
implantodontia, pode-se estabelecer expectativas peculiares a cada paciente. Estas
expectativas se refletem basicamente em duas áreas, a função e a estética. A função
mastigatória é a mais fácil de ser preenchida. Entretanto, estética é mais difícil e exige
do especialista uma clara relação com o paciente, na tentativa de formar uma
expectativa realista antes que o tratamento seja executado. O profissional pode se
deparar em uma situação desfavorável na confecção da prótese sobre implante e
necessitar manipular os tecidos moles periimplantares. O propósito deste trabalho é
apresentar, através de revisão literária e relato de caso clinico, a técnica de enxerto de
tecido conjuntivo subepitelial como alternativa para
periimplantar em situações esteticamente desfavoráveis.
manipulação de tecido mole
ABSTRACT
Implant°logy and periodontology are very closed specialties. In some occasions,
for example: the application of periodontal plastic surgery in implants could be
established some hopes in the patients. These hopes are basically in two areas: esthetic
and function. The second one is easier to fulfill. However, the esthetic is more difficult
and demands of the specialist a two-way relationship with the patient, to fit a real hope
before the treatment The professional can find an unlucky situation in building the
prosthetic, needing to manipulate the soft tissue around the soft tissue around the
implant.
The purpose of this work is to present, through literary revision and a report of a
clinical case, the alternative of manipulation of the soft tissue around the implant in
situations esthetically unfavorable, especially. The conjunctive subepitelial graft.
INTRODUÇÃO
Os implantes dentários surgiram primeiramente com a finalidade de apenas
reparar a função na falta de um ou mais elementos dentais. Atualmente temos um
quadro diferente, onde as exigências estéticas são maiores.
A percepção para a estética bucal abrange as desarmonias envolvidas,
mesmo pequenas alterações, sejam elas através da dentistica restauradora, prótese,
periodontia, ou implantodonfia, refletem mudanças significativas no conjunto.
A imagem de harmonia pode ser conseguida através da sensibilidade e
treinamento visual. Exemplificando, os problemas de forma e proporção podem não
estar somente relacionados ao dente ou prótese e sim a modificações gengivais para
influenciar no conjunto dentogengival como um todo (BORGHETTI, 2002).
Em Areas estéticas, o objetivo da moderna terapia implantar não é apenas o
sucesso da osteointegração, ou seja, o objetivo final é que o implante tenha tecidos
mole e duro ao seu redor em harmonia com os demais dentes.
De acordo com Schincaglia e Nowzari (2003), um erro na manipulação
do tecido mole ou no posicionamento do implante, não obstante o volume de
tecido mole e ósseo pode levar a urna falha estética maior.
A cirurgia dos tecidos moles peri-implantares antes, durante ou depois
da colocação dos implantes teve um avanço considerável a partir do momento em
que os pacientes, além da possibilidade de não terem mais próteses removíveis
ou de não incluirem dentes sadios para a substituição de seus dentes ausentes,
reivindicaram que os elementos aimplanto-suportadoss parecessem idênticos aos
dentes naturais. Sendo assim, os tecidos moles pen -implantares devem
harmonizar-se e identificar-se o máximo possível aos tecidos marginais
periféricos. A reparação cirúrgica dos tecidos moles é uma etapa essencial nessa
busca pela estética.0 propósito deste trabalho foi apresentar a alternativa de
enxerto de tecido conjuntivo na implantodontia, juntamente com um relato de caso
clinico referente a esse tema.
8
I REVISÃO DA LITERATURA
1.1
Considerações gerais
Khoury e Happe, em 2000, relataram que os requerimentos esté ti cos e
funcionais dos pacientes, somados à osteointegração, são as três considerações mais
importantes para a reabilitação através da implantodontia.
Embora a tecnologia odontológica permita criar dentes artificiais semelhantes
aos dentes naturais, os tecidos mole e duro ao redor das próteses nem sempre podem
ser reconstruidos. Para alcançar um resultado estético adequado com implantes, o
profissional precisa considerar todas as variáveis que influenciam o resultado final,
antes que o tratamento seja realizado. Desse modo, os procedimentos cirúrgicos devem
ser precisamente realizados. Um erro na manipulação do tecido mole ou no
posicionamento do implante, não obstante o volume de tecido mole e ósseo, pode levar
a uma falha estética maior, comprometendo os resultados esperados e idealizados pelo
paciente (SCHINCAGLIA e NOWZARI, 2003).
Os resultados dependem de vários fatores: características do material e da superfície
do implante; desing do implante; seleção do paciente; condições anatômicas; técnica
cirúrgica adequada; correto planejamento; paciente motivado e colaborador; concepção
profética correta; e uma carga adequada sobre as próteses (KHOURY e HOPPE, 2000).
Quanto ao planejamento, de acordo com Garber, em 1995, devemos observar
algumas questões quando confeccionamos um guia para a colocação de implantes:
determinar a linha do sorriso (alta, media ou baixa); avaliar os componentes da zona
estética; o remanejamento dos dentes e a arquitetura gengival para a harmonia,
simetria e forma. Devemos ainda avaliar se há adequado suporte ósseo para posicionar
um implante, levando-se em conta estética e função. Além disso, o tecido mole deve
estar em harmonia com o resto do arco. A restituição gengival inclui a papila dental, a
forma da arcada, forma da margem gengival livre, a zona da gengiva inserida, e a
dimensão da proeminência radicular similar aos dentes adjacentes naturais. Se esses
requisitos estiverem de acordo, o implante pode então ser colocado numa posição
predeterminada que satisfaça as necessidades estéticas e funcionais, alcançando todos
seus objetivos.
Assim, o objetivo da moderna terapia implantar em áreas estéticas, não é apenas
o sucesso da osteointegração, ou seja, o objetivo final é que o implante tenha tecidos
mole e duro ao seu redor em harmonia com os demais dentes.
Schincaglia, Nowzari,
em 2003
e Garber em 1998 descreveram alguns
parâmetros a serem considerados para avaliar o local do implante em áreas estéticas:
10
a) Linha do sorriso;
b) Morfologia do tecido mole;
C) Morfologia dentária;
d) Arquitetura óssea.
Quanto à morfologia do tecido mole, os autores relataram que a posição do
tecido gengival ao redor do dente depende da posição do nível de inserção do tecido
conjuntivo e do nível ósseo.
Através desses parâmetros descritos, é possível tragar corretamente os objetivos
e um plano de tratamento mais previsível, podendo assim, alcançar os benefícios da
utilização da implantodontia. Para O'Neal e Butler (2003), o maior beneficio do uso de
implantes, em zonas estéticas, está em poder evitar desgastes desnecessários em
dentes adjacentes ao implante.
A busca da estética está diretamente ligada ao manuseio dos tecidos moles que
circundam os implantes. Isto passou a ser não só uma necessidade, como também uma
forma de proteção periimplantar. A estética ideal para uma coroa sobre implante requer
topografia ideal do tecido mole e duro. 0 adequado sitio estético do implante deve ter
contorno de tecido normal com a papila interdental na altura da margem gengival
contralateral. Este contorno, raramente ocorre ape* a perda de um dente.
Para Langer, em 1980, as depressões alveolares podem ser por conseqüência
de uma extração dentária com subseqüente reabsorção alveolar, doença periodontal ou
patologia apical.
Trauma de extração, doença periodontal, ou avuIção acidental de um dente
geralmente resultam num defeito vertical ou horizontal (ou ambos) da crista residual.
11
Nessas situações, a fabricação da restauração respeitando anatomia e cor não são os
únicos fatores importantes, ou seja, devemos restabelecer o tecido mole para
conseguirmos harmonia com as Areas adjacentes.
Se o dente já foi extraído, ocorre remodelação do tecido ósseo e gengival no
espaço edêntulo. 0 defeito do rebordo pode estar relacionado ao colapso do tecido
mole, à reabsorção óssea ou A combinação de ambos. A extensão do defeito determina
qual técnica cirúrgica será indicada para a correção (SEIBERT e SALAMA, 1996).
Segundo Shibli, em 2004, recompor a estética periimplantar, após a perda de
dentes anteriores, representa urna tarefa complicada. Exigências estéticas e funcionais
requerem um contorno de tecido mole em harmonia com a dentição adjacente, inclusive
a presença intacta da papila interdental e a adequada localização da margem da
mucosa periimplantar.
Atualmente, clínicos estão começando a observar alguns resultados adversos
após a colocação de implantes osseointegrados em Areas estéticas. Algumas causas
mais comuns destas falhas são o inadequado planejamento; a subseqüente colocação
imprópria do implante e a manipulação incorreta dos tecidos mole ao redor do implante
e da restauração. Embora alguns implantes devam ser retirados, o paciente é limitado,
freqüentemente, a tratamento prolongado que envolve enxerto ósseo, substituição do
implante e uma nova restauração. Em Areas estéticas, esse retratamento complexo não
é nenhuma garantia de um resultado estético signi ficativamente melhor (MATHEWS P.
D., 2002).
Nessas Areas, muitas vezes o clinico, além de não ter uma garantia de um
resultado estético, se depara a situações com um grau de dificuldade extremamente
12
alto para recuperar a harmonia dos tecidos periimplantares, como por exemplo,
recessões do tecido mole interproximal.
A recessão do tecido mole interproximal cria um espaço vazio na região
interdental, também chamado "triângulo negro". A perda de tecido interproximal parece
estar relacionada com a distância entre a base da Area de contato e a crista óssea.
Para uma distância igual ou menor que 5 mm, a papila interdental sempre está
presente. Para uma distancia de 6 e 7 mm ou mais, a papila interdental preenche o
espaço interproximal
em 56% e 27% respectivamente.
(TARNOW, MAGNER,
FLETCHER, 1992).
Perda ou deficiência da papila interdental pode levar a prejuízos estéticos e
fonéticos, especialmente em pacientes com a linha do sorriso alta.
Segundo Avivi-Arber e Zarb (1996) nunca foram pesquisados os parâmetros
biológicos que determinam a posição do tecido mole na Area proximal entre dente e
implante. Entretanto, o nível entre a papila adjacente ao implante unitário é
provavelmente influenciado pelo nível de inserção periodontal dos dentes adjacentes.
A perda do tecido gengival em torno dos implantes pode ter Arias causas. De
acordo com Schincaglia et al, em 2003, as causas principais da perda de tecido crestal
periimplantar estão relacionadas com a infecção bacteriana e aos fatores biomecânicos
associados A sobrecarga oclusal, que pode ser exarcebada pelo mau posicionamento
do implante.
Ono Y. et al, em 1998, através de um estudo quanto à segunda etapa cirúrgica
relatou alguns parâmetros que devem ser analisados:
a) Obtenção de uma quantidade suficiente de tecido queratinizado;
13
b) Controle da espessura dos tecidos moles periimplantares;
C) Seleção e colocação do pilar de cicatrização
d) Contorno ósseo e mucoso para garantir a estética e o acesso à higiene das futuras
estruturas protéticas (ONO Yet al., 1998).
Um estudo longitudinal prospectivo, realizado por Small e Tarnow em 2000,
mensurou as alterações dos níveis gengivais dos tecidos periimplantares depois da
segunda etapa cirúrgica. A partir deste trabalho observou-se que, dos 63 implantes em
11 pacientes investigados, existia uma tendência ã recessão gengival vestibular no
primeiro ano após a segunda etapa cirúrgica, sendo de 0,75 mm com 3 meses e 0,85
mm com 6 meses.
Os autores recomendam uma espera de 3 meses, para o tecido estabilizar, antes
da seleção do limite definitivo da prótese. Como regra geral, pode-se antecipar
aproximadamente 1 mm de recessão no decorrer do tempo limite para a colocação da
prótese definitiva.
0
potencial clinico desse tipo de informação cientifica não pode ser
negligenciado. Em situações clinicas de necessidade estética, a moldagem de fi nitiva e
a seleção do pilar protético só devem ser realizadas após decorrido pelo menos 3
meses de reparação tecidual. Pode-se, portanto, admitir que o procedimento de enxerto
conjuntivo para a obtenção de melhor recontorno bucal deve acontecer, por exemplo,
ate o momento da instalação da prótese provisória após a segunda etapa cirúrgica.
Uma vez confeccionada a restauração definitiva, a capacidade de modificação cirúrgica
da anatomia periimplantar torna-se limitada.
14
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1.2
I
Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
Como já destacadas situações clinicas em que o contorno bucal está
inadequado, devem, de preferência, ser corrigidos prévia ou simultaneamente ao ato de
instalação dos implantes. Em sítios já cicatrizados, a utilização de enxertos de tecido
mole e duro normalmente se faz necessário. 0 emprego de cirurgias plásticas
periodontais com finalidade estética é extremamente válido para a recuperação do
contorno bucal. Não é rara inclusive a busca por uma faixa tecidual que disfarce a
aparência metálica do elemento transmucoso ou a aplicação de técnicas alternativas
como pilares de porcelana (GROISMAN e HARARI, 2001).
De acordo com Mathews, 2002, várias formas de enxerto conjuntivo foram
usadas em zonas estéticas para restaurar o tecido mole da região: após extrações
dentárias e durante a colocação de implantes imediatos.
Essas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para obter a regeneração do
tecido peri-implantar, porém demonstram grande dificuldade. 0 plano de tratamento,
freqüentemente, inclui procedimentos de aumento de tecido mole e duro (SHIBLI,
2004).
Enxertos gengivais estão sendo utilizados para melhorar a qualidade e a
quantidade de tecido mole, considerando que enxertos de tecido conjuntivo subepitelial,
adquiridos do palato, demonstram uma melhor topografia de tecido mole (ASKARY,
2002).
15
Geralmente, se a discrepância do cume alveolar está dentro de 3 mm ou menos
em relação ao contorno original, somente o aumento de tecido mole pode ser usado
para alcançar resultados estéticos aceitáveis. Normalmente a manipulação de tecido
mole envolve procedimentos mais simples com um menor tempo curativo que
reconstruções ósseas que envolvem múltiplas intervenções cirúrgicas e um período
curativo prolongado. (ASKARY, 2002)
0 enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem sido utilizado por prover
resultados mais previsíveis já que, em virtude de ser contornado pelos tecidos da Area
receptora, recebe uma considerável fonte de nutrição. A região de tuberosidade maxilar
e palatina oferece uma Area doadora acessível e segura que pode ser utilizada em
concavidades do cume alveolar. (ASKARY, 2002)
Existem varias indicações para o uso do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
em sítios para implantes dentários:
a) Espessar a gengiva para eliminar a mostra de metal através do implante dentário
subjacente. 0 enxerto pode espessar a gengiva de 1 a 3 mm, dependendo da
espessura e da contração do tecido durante a cicatrização.
b) Melhorar a qualidade gengival.
C) Aumentar os contornos vestibulares convexos do tecido mole para uma aparência
natural do resultado final estético da restauração implanto-suportada.
d) Aumentar a espessura da gengiva para permitir sua escultura. 0 dentista restaurador
pode criar a forma gengival ideal para a restauração estética.
e) Corrigir a altura vertical. (BRUNO, 1994).
16
O tempo de colocação do enxerto de tecido conjuntivo interposicional, no sitio do
implante, depende do clinico. Alguns colocam o enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial no momento da fi xação do implante. A vantagem de se colocar o enxerto de
tecido conjuntivo no momento da fixação do implante ou no momento da exposição do
implante é a eliminação de um procedimento cirúrgico isolado. A desvantagem de se
colocar o enxerto simultaneamente com o implante ou exposição deste é a diminuição
do suprimento potencial vascular para o enxerto.
0 enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é tradicionalmente colocado com seu
futuro suprimento vascular vindo dos tecidos moles subjacentes e sobrejacentes.
Quando colocado no momento da inserção do implante ou exposição deste, a
subsupeficie do enxerto pode ser colocada contra o metal, osso desnudo traumatizado
pela cirurgia, ou outros materiais para enxerto.
Em relação ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, Shibli, em 2004, realizou
um estudo onde utilizou esta alternativa para restabelecer a discrepância da margem
labial de um implante unitário, Antero-maxilar. 0 procedimento obteve êxito, manifestou
uma melhora estética e uma estabilidade dos tecidos mole periimplantares por 18
meses.
1.3 Técnica Cirúrgica
17
O enxerto pode ser coletado tanto com uma técnica aberta como uma fechada. A
técnica aberta envolve o levantamento de um retalho palatino e excisão de uma lamina
do tecido palatino subepitelial subjacente. Para a técnica fechada, o enxerto de tecido
conjuntivo 6 coletado sem o desenvolvimento de um retalho. Uma incisão horizontal 6
feita e a bolsa desenvolvida sem incisões verticais, evitando-se o retalho. A mucosa
subjacente 6 coletada ape* 4 incisões serem feitas através do peri6steo dentro da
bolsa. Para enxertos mais finos do que 1,5 a 2,0 mm, uma lâmina de bisturi dupla pode
ser usada para coletar enxertos de espessura especifica, dependendo das
necessidades do paciente. 0 tecido conjuntivo submucoso é coletado como uma lamina
de tecido com mucosa palatina sobrejacente devolvida a sua posição original, evitandose a desepitelização do palato.
Langer em 1994, descreveu o enxerto de tecido conjuntivo como um tratamento
muito utilizado em exodontia seguida de implante imediato. Um enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial pode ser removido do palato. 0 enxerto 6 obtido através de duas
incisões paralelas, com cerca de dois mm de profundidade, com uma distancia apical
de pelo menos 1mm do tecido gengival livre do dente na região do palato e o encontro
entre elas em uma posição superior entre a linha média do palato e a margem gengival.
A camada epitelial 6 removida no enxerto conjuntivo e, então, colocada dentro do
alvéolo de vestibular para palatino, provocando assim um tamponamento alveolar. Os
retalhos vestibular e palatino são suturados cobrindo o enxerto de tecido conjuntivo. De
acordo com Langer, caso o clinico deseje aumentar a espessura alveolar no estágio
cirúrgico, isso pode ser feito acondicionando um enxerto de tecido conjuntivo logo
abaixo do retalho vestibular.
18
O enxerto de tecido conjuntivo precisa estar firme em sua posição desejada. As
suturas devem segurar firmemente
o enxerto em posição contra os pediculos
sobrejacentes e subjacentes do tecido para a formação de hematoma A localização
vertical do enxerto e a sua orientação na crista alveolar são ditadas pela colocação
firme das suturas, pela confecção de um retalho bem definido, e por evitar o
dobramento do enxerto no momento de sua colocação.
Diversos relatos clínicos foram publicados com o intuito de demonstrar e indicar
a
utilização
de enxerto conjuntivo
subepitelial
como uma alternativa para a
reestruturação dos tecidos mole periimplantar.
Langer et al, em
1980,
realizou enxerto conjuntivo subepitelial em
30
pacientes, através de seu estudo observou que os procedimentos mantiveram-se
estáveis por dois anos, ou seja, os enxertos permaneceram na posição ideal alcançada.
Foi observado que a altura tornou-se dimensionalmente estável após 2 meses do
procedimento cirúrgico.
Os autores concluiram que para corrigir concavidades e irregularidades em
rebordos edêntulos, onde a estética é importante, uma combinação de restaurações
provisórias com enxerto de tecido conjuntivo pode ser utilizada com sucesso.
Goldstein et al, em
1998, documentou um caso clinico, onde o paciente
apresentava dois implantes colocados numa área com deformidades, óssea e de tecido
mole, envolvendo três dentes anteriores. 0 defeito foi mensurado aproximadamente em
15 mm mesiodistalmente, 7 mm no sentido bucolingual e 6 mm corono-apical. Goldstein
utilizou aumento de tecido mole da crista com enxerto de tecido conjuntivo e enxerto
gengival livre. Segundo ele, estas técnicas têm sido utilizadas para mudar o volume do
19
tecido, contorno e cor. Goldestein concluiu o tratamento no verão de 1995 e o
tratamento atingiu um favorável resultado estético e funcional.
Price, em 1999, utilizou enxe rt o de tecido conjuntivo subepitelial para
restabelecer o contorno gengiva! periimplantar. Uma mulher de 41 anos apresentou-se
para avaliação periodontal e protética antes do 2° estágio cirúrgico, após ter colocado
um implante no local do 11 (fraturado por injúria traumática). Observou uma deficiência
de tecido mole e duro no sentido ápico-coronal e vestíbulo-palatino. 0 implante estava
posicionado, com sua cabeça, 6,5 mm abaixo da junção amelocementária adjacente,
em uma área com volume ósseo e contorno de tecido mole inadequados. 0 defeito
estético resultante foi tratado por meio de um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial,
dissecado do palato; o enxerto foi colocado para obter um contorno adequado do tecido
mole, podendo assim, desenvolver uma prótese com perfil adequado, devolvendo forma
e função. Três milimetros de tecido epitelial foram incluidos com
o intuito de
desenvolver mucosa queratinizada. Price acompanhou o caso por três anos e observou
estabilidade e completa regeneração da papila interdental.
0 autor concluiu que um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial juntamente
com a manipulação do tecido mole, através da restauração provisória e definitiva, pode
restabelecer a papila interdental e recompor o contorno gengival periimplantar. No caso
citado, 3 anos após a restauração definitiva, a paciente continuou satisfeita com o
resultado estético. Apesar da cabeça do implante estar a 6,5 mm abaixo da junção
amelo-cementária adjacente, havia minima perda óssea ao redor do implante.
regeneração da papila interdental e nenhum sinal de inflamação.
-)0
Além de executar e documentar situações onde a utilização de enxerto
conjuntivo subepitelial solucionou deficiências estéticas, estudos longitudinais com o
intuito de comprovar a previsibilidade desse procedimento também foram realizados.
Bianchi et al, em 2004, publicou um estudo longitudinal com o objetivo de
avaliar, em longo prazo, a eficácia de um protocolo cirúrgico combinado, usando
implante imediato associado a enxerto de tecido conjuntivo.
Fonte BIANCHI, 2004
Figura 1: Instalação do implante imediato.
Fonte BIANCHI, 2004
Figura 2: Enxerto conjuntivo no local do implante
21
No período de tempo de 1990 a 1998, Bianchi realizou 116 implantes em 116
pacientes, realizando um acompanhamento minucioso de todas as fases.
Fonte: BIANCHI, 2004.
Figura 3: Decorrido o tempo para a osteointegração, o tecido mole está
completamente restabelecido.
Com base nos seus resultados, o autor pôde concluir que implantes
imediatos com enxerto de tecido conjuntivo representam um tratamento previsível em
100% dos casos tratados, num período de 9 anos.
Fonte BIANCHI, 2004.
Figura 4: cimentaçáo da coroa definitiva. Observar a mucosa queratinizada
preservada e a papila com um desenvolvimento normal.
?)
Após esse estudo, Bianchi em 2004 concluiu que esse sistema utilizado pode ser
considerado simples e seguro para o alcance de restaurações funcionais e estéticas
com um alto grau de sucesso.
Ainda em relação a relatos clínicos, no seu estudo em 2004, Shibli utilizou e
indicou como Area doadora o palato, desprezando a porção epitelial, ou seja, apenas
tecido conjuntivo. 0 enxerto foi imediatamente colocado sobre a superfície receptora
preparada, e estabilizado por dois pontos prodmais e um apical com fio reabsorvível 40. Após a estabilização do enxerto, o retalho foi reposicionado coronalmente recobrindo
o enxerto completamente, sendo fixado corn sutures suspensas sem oferecer tensão
excessiva.
23
2 CASO CLINICO
Paciente S. L., 34 anos, sem acometimento sistémico, não fumante, foi
submetido a tratamento com implantes na região dos dentes 24 e 25 no Centro de
Estudo e Pesquisa de Implantes Dentários - UFSC.
Decorrido o período de osteointegraçã.o e de cicatrização, observou-se uma
deficiência em largura e altura de mucosa queratinizada, somado a uma
deficiência volumétrica do tecido mole periimplantar, além disso, faz-se ressaltar a
inadequada posição dos implantes. Para solucionar esses prejuízos estruturais e
estéticos optou-se pela utilização de erocerto conjuntivo subepitelial.
Figura 5: Vista lateral dos implantes instalados na região 24-25. Observar
deficiência de mucosa queratinizada e volume de tecido por vestibular.
Figura 6: Vista oclusal:
podemos observar a deficiência em altura
e
espessura de mucosa queratinizada, além de uma deficiência volumétrica dos tecidos
mole periimplantar, principalmente na região vestibular.
24
Figura 7 - Medição com sonda milimetrada, na região receptora, para
estabelecer as dimensões necessárias do enxerto conjuntivo subepitelial.
Figura 8 - Demonstração, com sonda milimetrada, da extensão de tecido
conjuntivo subepitelial que será removido da área doadora.
Figura 9 . Divisão do retalho para retirar a porção do tecido conjuntivo
subepitelial a ser utilizado na area receptora.
Figura 10: Demonstração do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, livre
de tecido epitelial.
26
Figura 11: Imobilização inicial do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
com pontos simples.
Figura 12: Vista lateral da sutura concluída.
27
Figura 13: Vista oclusal da sutura concluída.
Figura 14: Vista oclusal demonstrando o resultado final do enxerto conjuntivo
subepitelial.
queratinizada.
Observar
o
Demonstra
ganho em altura, espessura
o
e
volume de gengiva
favorável resultado obtido com
28
o
procedimento.
DISC USSÃO
Recompor regiões estéticas representa um desafio para o profissional frente
a necessidade de reestruturar areas com prejuízos funcionais e estéticos.
A reabilitação de dentes anteriores com próteses adesiva ou parcial fixa tem
apresentado ótimos resultados estéticos. Quando implantes são utilizados em areas
anteriores, o mesmo resultado estético deve ser alcançado. 0 plano de tratamento
cirúrgico deve decidir sobre o melhor posicionamento do implante e a necessidade de
manipulação dos tecidos gengivais e ósseos para que o implante fique na posição ideal,
a fi m de que a prótese fique envolta pelos tecidos adequadamente.
0 primeiro passo para conseguir boa estética em regiões anteriores com
prótese implanto suportada, esta em planejar o tratamento e selecionar o paciente. É
importante discutir sobre as necessidades e saber o que o paciente espera com o
tratamento.
A expectativa do paciente, a linha do sorriso, a morfologia do tecido mole e
duro devem guiar o tratamento e determinar a previsibilidade do resultado estético.
Nas últimas duas décadas o que se tem observado é um aumento no
interesse das cirurgias plásticas periodontais, com o objetivo de reestruturar os tecidos
mole periimplantares.
Diversas técnicas cirúrgicas vêm sendo demonstradas, através de
documentações clinicas, com resultados satisfatórios.
Diversos resultados satisfatórios estão sendo obtidos com a utilização da
manipulação do tecido mole em especial enxerto de tecido conjuntivo subepitelial,
porém ainda falta um conjunto de informações cientificas com acompanhamento
longitudinal.
Deve ser enfatizado que não há evidências diretas que relacionem a
necessidade da gengiva inserida para garantir o sucesso do implante em longo prazo
na cavidade oral. Há um espaço para expressar as opiniões clinicas baseadas em
pesquisas individuais em pacientes dentro de uma determinada população. Os
benefícios da presença de gengiva queratinizada incluem: melhor estética em pacientes
parcialmente edêntulos, presença de um tecido com menos retração, redução no
acúmulo de placa bacteriana. (ONO, NEVINS, CAPPETTA, 1998).
Defeitos de crista significativos necessitam cirurgias regeneradoras préimplantares para recriar um volume ósseo e mucoso compatível com as futuras
reconstruções protéticas. Defeitos menores serão corrigidos na primeira ou na segunda
etapa cirúrgica, sabendo que as reestruturações verticais (linha dos colos e papilas)
serão as mais difíceis de serem obtidas.
As cirurgias plásticas periimplantares associada a uma boa utilização dos
componentes protéticos deve permitir alcançar um resultado compatível com as
exigências legitimas dos pacientes e isso principalmente se o sorriso for gengival.
O caso clinico apresentou uma deficiência em altura e espessura de mucosa
queratinizada ao redor de dois implantes instalados na região dos dentes 24 e 25,
sendo que os implantes não estão na posição mais adequada. Utilizou-se, para o
melhoramento dos prejuízos estruturais e estéticos, enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial. Faz-se ressaltar que o enxerto conjuntivo subepitelial foi removido do sitio
cirúrgico em questão, não necessitando intervir cirurgicamente em outra região, ou seja,
o paciente terá apenas uma área de cicatrização, ao invés de duas regiões, sitio doador
e receptor. Está técnica, nesse caso, demonstrou-se eficaz, obtendo-se um ganho
considerável em altura, volume e qualidade tecidual. 0 enxerto de tecido conjuntivo
subepiltelial, em pequenos defeitos, pode ser considerado uma alternativa eficaz.
31
C ONCLUSÃO
Com base na revisão da literatura condui-se que além de sua confiabilidade,
as
restaurações
implanto-suportadas tornaram-se uma
realidade clinica
no
estabelecimento dos planos de tratamento. Para os segmentos anteriores e, sobretudo
se forem maxilares, os parametros estéticos tomam-se preponderantes e a restauração
dos tecidos moles tomou-se uma necessidade para a
integração estética das
restaurações implanto-suportadas. Alguns defeitos são corrigidos na primeira ou na
segunda etapa cirúrgica. Entre as diversas alternativas cirúrgicas de manipulação de
tecido mole periimplantar, destacamos o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial como
uma real alternativa diante das dificuldades na reestruturação de áreas estéticas.
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