Biópsia do gânglio sentinela no cancro da mama

Acta Obstet Ginecol Port 2012;6(3):107-110
Original Article/Artigo Original
Sentinel node biopsy in breast cancer: analysis of a 5-year
experience
Biópsia do gânglio sentinela no cancro da mama: análise de
uma casuística de 5 anos
Cecilia Urzal*, Cristina Frutuoso**, Margarida Figueiredo Dias***
Hospitais da Universidade de Coimbra
Abstract
Sentinel node biopsy has become the standard procedure in the evaluation of the axilla during primary surgery
for breast invasive carcinoma. The information brought by the pathologist allows the surgeon to complete the
staging in only one intervention. Nevertheless, its utility is determined by the ability to detect or exclude the
presence of tumor cells in the nodes. This study was conducted to analyze the sensibility, specificity, positive
predictive value and negative predictive value of the technique. We also compared the group of patients who
underwent immediate axillary dissection with those whose surgery was postponed by a false negative result.
Overexpression of HER-2 by the tumor was the only parameter showing significant difference between both
groups.
Keywords: biópsia do gânglio sentinela; estadiamento axilar; cancro da mama
Introdução
Nas doentes com cancro da mama operável e avaliação
axilar clínica e ecográfica negativa, a biópsia do gânglio
sentinela (GS) representa uma oportunidade fidedigna e minimamente invasiva de proceder ao estadiamento regional1.
A dissecção ganglionar selectiva, baseada no achado de invasão tumoral do GS, pode ser efectuada no mesmo tempo operatório, implicando o seu exame extemporâneo. Em
alternativa, perante a indisponibilidade do estudo per-operatório ou a sua discordância em relação à análise definitiva,
a indicação para efectuar o esvaziamento axilar determina a
necessidade de programar uma intervenção adicional.
O presente estudo pretende rever os resultados do Serviço na realização da biópsia do GS, com a sua avaliação
per-operatória, e comparar o subgrupo de doentes submetidas a dissecção axilar imediata com os casos em que a
cirurgia foi completada em diferido.
* Interna de Ginecologia e Obstetrícia
** Assistente Hospitalar
*** Assistente Graduada, Professora Auxiliar
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Ursal C, Frutuoso C, Figueiredo Dias M,
Métodos
Foi efectuada a análise retrospectiva das 487 mulheres com
diagnóstico pré-operatório de carcinoma invasivo da mama
e sem gânglios axilares palpáveis ou ecograficamente suspeitos de metastização, com indicação para tratamento cirúrgico primário. As doentes foram submetidas a biópsia do GS
e excisão do tumor primário (mastectomia total ou tumorectomia, orientada por arpão no caso de lesões não palpáveis)
síncronas, entre Janeiro de 2005 e Dezembro de 2009.
A identificação do GS integrou a injecção peri-areolar
combinada de nanocolóide marcado com 99mTc, com uma
dose total de radiação de 2 mCi, na véspera da intervenção, e de azul patente, no bloco operatório, após a indução
anestésica. No período inicial, o corante vital era injectado
a nível intra-tumoral. Qualquer gânglio corado de azul à
inspecção visual, exibindo contagens com sonda de detecção gama superiores a 10% da radiação máxima, ou apresentando-se duro ou aumentado, foi excisado e submetido
como GS. O exame extemporâneo foi efectuado mediante
estudo macroscópico acompanhado por exame citológico
por imprint (ou decalque, envolvendo a remoção de células
superficiais ou de uma superfície de corte da peça através
do seu contacto com uma lâmina de microscopia) ou raspado do esfregaço (cursando com a remoção das células mais
superficiais através de esfoliação). O estudo histológico, em
corte de congelação, foi também realizado quando considerado necessário pelo patologista. A análise histopatológica
definitiva do tecido nodal, após inclusão em parafina e cortes
seriados de 100/ 100 µm, efectuou-se através de coloração
com hematoxilina-eosina e, sistematicamente, foi realizada
imunomarcação adicional com anticorpo MNF116. A dissecção axilar incluiu os níveis I e II de Berg. Os gânglios
em que se identificaram micrometástases (0,2-2,0 mm) ou
macrometástases (>2,0 mm) foram considerados positivos.
A presença exclusiva de células tumorais isoladas (CTI) ou
agrupamentos celulares <0,2 mm foi equiparada à negatividade. A não identificação do GS e a ausência de realização
de exame extemporâneo constituíram critérios de exclusão.
Resultados
Das 487 mulheres propostas para a realização da técnica,
excluíram-se aquelas em que o GS não foi identificado
(n= 8) ou estudado por exame extemporâneo (n= 5). Os casos integrantes do estudo, relativos a 474 doentes, referemse a um total de 834 gânglios analisados como sentinela.
Reportam-se uma taxa de identificação de 97,9% e a excisão de uma média de 1,7 gânglios por doente.
108
Em exame extemporâneo, foi detectada a presença de
células tumorais em 70 gânglios (60 com macrometástases,
7 com micrometástases e 3 com CTI), correspondendo a 66
mulheres. A análise pós-operatória foi discordante em 5 casos, de macrometástases. Foram realizadas 64 dissecções
axilares imediatas (os 56 casos com macrometástases e os
8 casos sem identificação do GS). Entre as 56 mulheres
incluídas no estudo, registaram-se gânglios adicionais invadidos em 21 doentes (20 com macrometástases e 1 com
micrometástase). Neste subgrupo, a média da idade das doentes foi de 54,4 anos, integrando 21 pré-menopáusicas e
35 pós-menopáusicas. O estudo histológico da peça de excisão do tumor primário identificou 52 carcinomas ductais
invasivos (CDI) e 4 do tipo lobular (CLI). Trinta tumores
foram estadiados como T1, 24 como T2 e 2 como T3. Segundo o score de Bloom, 19 foram categorizados em G1,
27 em G2 e 10 em G3. Cinquenta e quatro apresentaram
expressão de receptores de estrogénios e 8 demonstraram
positividade para o receptor HER-2.
O estudo histológico definitivo dos restantes 764 gânglios sentinela identificou 77 estruturas nodais linfáticas
com compromisso neoplásico: 38 com macrometástases,
37 com micrometástases e 2 com CTI, referentes a 72 mulheres. Efectuaram-se 54 dissecções axilares diferidas: 34
por macrometástases e 20 por micrometástases. Treze mulheres apresentaram gânglios não sentinela invadidos (11
com macrometástases e 2 com micrometástases). Determinou-se um intervalo médio de 32,9 dias entre as duas intervenções. Vinte e oito das mulheres deste subgrupo eram
pré-menopáusicas e 26 eram pós-menopáusicas, com uma
média de 55,6 anos. Relativamente aos tumores primários,
49 foram do tipo ductal e 5 do tipo lobular, 32 estadiados
como T1 e 22 como T2, 16 classificados em grau 1, 32
em grau 2 e 6 em grau 3. Registou-se positividade para
receptores de estrogénio em 48 carcinomas e positividade
do receptor HER-2 em 2.
O total das 110 dissecções axilares correspondeu a uma
média de 15,2 gânglios excisados por intervenção.
Não foi realizada dissecção axilar em duas doentes com
macrometástases em exame definitivo do GS (uma com tomografia de emissão de positrões mostrando axila normal
e outra com 7 gânglios negativos, excisados durante a biópsia do GS).
Discussão
O estado ganglionar representa o factor com maior capacidade de proporcionar informação sobre o curso clínico do
processo tumoral2. Contudo, e não obstante o valor prog-
Acta Obstet Ginecol Port 2012;6(3):107-110
Quadro I
Número de gânglios
Extemporâneo positivo
Extemporâneo negativo
Histopatologia positiva
62 (7,4%)
75 (9,0%)
Histopatologia negativa
5 (0,6%)
692 (83,0%)
Sensibilidade (S) 45,3%
Especificidade (E) 99,3%
Valor preditivo positivo (VPP) 92,5%
Valor preditivo negativo (VPN) 90,2%
Número de doentes
Extemporâneo positivo
Extemporâneo negativo
Histopatologia positiva
58 (12,2%)
70
Histopatologia negativa
5 (1,1%)
341
Sensibilidade
Especificidade
Valor preditivo positivo
Valor preditivo negativo
(14,8%)
(71,9%)
45,3%
98,6%
92,1%
83,0%
Quadro I. Resultados dos exames extemporâneo e histopatológico, e determinação de S, E, VPP e VPN, baseados no número de
GS e de doentes
Quadro II
Idade
Status hormonal
Estádio tumor
Tipo histológico
Grau nuclear
RE/RP +
HER-2
Dissecção axilar imediata (n=51)
Dissecção axilar diferida (n=54)
54,4 anos
19 pré-, 32 pós-menopáusicas
27 pT1, 22 pT2, 2 pT3
47 CDI, 4 CLI
17 G1, 23 G2, 9 G3
49
8
55,6 anos
28 pré-, 26 pós-menopáusicas
32 pT1, 22 pT2
49 CDI, 5 CLI
16 G1, 32 G2, 6 G3
48
2
p = NS
p = NS
p = NS
p = NS
p = NS
p = NS
p < 0,05
Quadro II. Comparação dos subgrupos de doentes submetidas a dissecção axilar imediata e diferida; NS= não significativo
nóstico da dissecção axilar, a morbilidade a que se associa
tem difundido a prática do mapeamento linfático e subsequente biópsia do GS3,4. Apesar do benefício da dissecção
axilar na sobrevivência global ser controverso, e do efeito da biópsia do GS sobre o controlo local da doença não
ter sido estabelecido, o esvaziamento ganglionar da axila
permanece indicado na presença de GS invadido por macrometástases ou micrometástases5,6. O recurso exclusivo
ao exame histopatológico convencional para avaliar o GS
resulta na eventual necessidade de completar a abordagem
cirúrgica da axila em diferido. A re-intervenção revestese de consequências económicas e psicológicas, obriga a
uma segunda anestesia, pode acarretar dificuldade técnica
e morbilidade acrescidas e é susceptível de atrasar o início
de eventual terapêutica adjuvante7. Uma vez que se associa a uma taxa aumentada de segundas cirurgias, a elevada
probabilidade de metastização ganglionar também diminui
o potencial interesse da técnica de biópsia do GS. Por este
motivo, as suas indicações têm sido restringidas aos está-
dios T iniciais, com axila negativa, após exploração clínica
e ecográfica8,9. Por sua vez, as vantagens da modalidade minimamente invasiva de estadiamento axilar são maximizadas pela análise patológica per-operatória do(s) gânglio(s),
de forma a permitir completar a terapêutica cirúrgica do
carcinoma invasivo num único tempo operatório. Os casos
falsamente negativos, conforme estabelecido após exame
histopatológico definitivo, devem ser, subsequentemente,
submetidos a dissecção axilar completa10,11. Assim, a aplicação da técnica do GS encontra-se circunscrita não apenas
pela sua disponibilidade, como também pela sensibilidade
e especificidade da avaliação extemporânea.
Na experiência do Serviço, registou-se concordância
entre os estudos per- e pós- operatório do GS em 399/ 474
doentes, cuja abordagem cirúrgica da axila ficou completa
numa intervenção. Os casos falsamente positivos reflectirão uma atitude de hipervalorização de quaisquer alterações suspeitas de malignidade. Traduzindo-se numa especificidade de 98,6%, correspondem a um número reduzido
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Ursal C, Frutuoso C, Figueiredo Dias M,
de doentes sobre-tratadas, o que configura um requisito
fundamental de um método que se pretende redutor de
morbilidade. Relativamente à sensibilidade, algumas considerações podem ser feitas. Os resultados apresentados
decorrerão, em parte, da influência da exclusão de doentes
com adenopatias aparentes na avaliação pré-operatória. O
facto de a maioria dos tumores se encontrar em estádios
iniciais, com menor probabilidade de doença ganglionar
extensa, pode também ter contribuído para reduzir a taxa
de gânglios identificados como positivos, entre o total de
gânglios invadidos. Saliente-se ainda que, entre os verdadeiros positivos, 88,7% apresentavam macrometástases e
11,3% micrometástases confirmadas, enquanto os falsos
negativos corresponderam a uma proporção semelhante de
casos com evidência de macro- (50,7%) e micrometástases
(49,3%). Finalmente, verificou-se que 37,5% das mulheres
submetidas a dissecção imediata tiveram invasão adicional
de gânglios não sentinela, facto que se observou em apenas
24,1% daquelas em que o procedimento foi realizado em
segunda intervenção. Todos os elementos parecem apoiar
a hipótese de que a sensibilidade da detecção se relacione
com a magnitude da invasão tumoral a nível ganglionar.
Neste sentido, a expectativa de reduzir o número de re-operações de forma a optimizar as vantagens da técnica implicará considerar as limitações inerentes à análise citológica.
Considerando as características tumorais e das doentes,
a sobre-expressão de HER-2 foi a única variável a apresentar diferença estatística entre os dois subgrupos constituídos
e, por conseguinte, a estabelecer uma relação significativa
com a capacidade de identificar, em exame extemporâneo,
a positividade do GS. Este resultado original vem sugerir
a probabilidade da presença de cargas tumorais superiores nos casos de tumores primários com sobre-expressão
destes receptores, eventualmente acompanhando um maior
número de células tumorais em circulação. Se se verificar
ser um achado reprodutível, a negatividade de HER-2 pas-
110
sará a estimular a necessidade de um maior índice de suspeição na análise per-operatória do GS, ao associar-se ao
acréscimo de falsos negativos.
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