opções e modelos em opçõ s mo os m gestão da saúde no
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OPÇÕES E MODELOS EM OPÇÕ S MO OS M GESTÃO DA SAÚDE NO BRASIL A REFORMA DO MODELO DE PAGAMENTO COMO ESTRATÉGIA DE GESTÃO DA SAÚDE 3rd ISPOR BRAZILIAN CONGRESS ISPOR BRASIL ISPOR BRASIL AMCHAM – São Paulo – Brasil A t d 2010 Agosto de 2010 Por: Dr. César Abicalaffe [email protected] @i di b COPYRIGHT 2010© O Santo Graal da Saúde O Santo Graal da Saúde • Melhorar Melhorar a saúde da população a saúde da população • Melhorar a experiência do paciente com a atenção à saúde ( (incluindo qualidade, segurança q , g ç e confiabilidade) • Reduzir, ou pelo menos Reduzir ou pelo menos controlar, o custo per capita da saúde FONTE: Triple Aim ‐ IHI Institute for Health Improvement, 2007 COPYRIGHT 2010© Por que isso é tão difícil??? Por que isso é tão difícil??? • Foco na doença • “A A saúde é vendida aos pedaços saúde é vendida aos pedaços” • O sistema que temos cria desincentivos perversos à qualidade à lid d • Dificuldades em padronização e mensuração p ç ç na saúde • ... COPYRIGHT 2010© QUASE A TOTALIDADE DOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL É SIMPLES DE SAÚDE NO BRASIL É SIMPLES Sistema Prospectivo Prospectivo Sistema R t Retrospectivo ti Salário e Capitação Fee‐for‐Service Capitação parcial “Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva aumenta os incentivos de sub tratamento e seleção de risco. Todo movimento incentivos de sub‐tratamento e seleção de risco. Todo movimento compensatório para remuneração retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de práticas inconseqüentes de custos” ROBINSON 1993 ROBINSON, 1993 COPYRIGHT 2010© PERSISTEM GRAVES PROBLEMAS PERSISTEM GRAVES PROBLEMAS COM A QUALIDADE Eficácia Eficiência (qualidade e custo, sem desperdício) p ) Segurança (sem lesar quando deveria ajudar) (sem erros, uso excessivo nem subutilização) Acesso oportuno (a tempo) Foco no cliente (preferências, valores e necessidades) Fonte: Institute of Medicine (EUA), 2001 COPYRIGHT 2010© Equidade (acessível a todos, sem variações de q qualidade)) “Problemas de qualidade decorrem do erro humano, o que não significa atribuir culpa Os erros ocorrem atribuir culpa. Os erros ocorrem em virtude de sistemas falhos e mal desenhados.” Fontes: Charles Kenney. The best practice, 2008 COPYRIGHT 2010© COPYRIGHT 2010© “... Criar e implementar, em larga escala, Criar e implementar em larga escala métodos de pagamento que recompense os prestadores pela qualidade (resultados) e adequação (eficiência) ao invés de volume e complexidade” l id d ” COPYRIGHT 2010© “Mesmo entre os profissionais de saúde motivados a prover a melhor atenção à saúde possível a estrutura de remuneração saúde possível, a estrutura de remuneração pode não facilitar as ações necessárias para melhorar a qualidade da atenção à saúde e pode, da mesma forma, frustrar ações deste tipo” p INSTITUTE OF MEDICINE – “Crossing the Quality Chasm”‐ 2001 COPYRIGHT 2010© O que é Pagamento por Performance (P4P)? O que é Pagamento por Performance (P4P)? “Pagamento por performance é baseado em medições críticas pelas quais o medições críticas pelas quais o desempenho de um médico é comparado com um padrão de referência. O nível de dã d f ê i O í ld desempenho de um indivíduo é o que p q determina a remuneração” FONTE: BAUMANN, 2006 COPYRIGHT 2010© P4P – No Mundo P4P – No Mundo P4P • 19 dos 31 países da OECD possuem programas de P4P (SHEFFLER R, UC Berckeley, 2008); • Pesquisa em 20 países em desenvolvimento já estão com projetos P4P em andamento (HS 20/20 USAID, 2010) • Forte presença no modelo proposto para a reforma do sistema de saúde americano (Accountable Care Organizations) • Mais da metade das HMO’s americanas (que possuem mais de 80% dos beneficiários atendidos) usam contratos de remuneração baseada na performance (ROSENTHAL 2006) remuneração baseada na performance (ROSENTHAL , 2006). • 25% do ganho dos médicos do NHS, advém de incentivos baseados na qualidade da atenção médica(ROWE 2006) baseados na qualidade da atenção médica(ROWE , 2006) COPYRIGHT 2010© É possível termos uma proposta exeqüível de P4P para a Saúde Brasileira? AMEAÇAS: • Modelos isolados e “caseiros” • Sem critérios científicos de mensuração e avaliação li ã • Não éticos • Focados na redução de custo a qualquer preço Focados na redução de custo a qualquer preço • Imposto aos prestadores • Usar a reforma na remuneração para resolver Usar a reforma na remuneração para resolver problemas de fraude ou irregularidades • Implantar modelos punitivos • ... COPYRIGHT 2010© OSS PACIENTES O OS PACIENTES S PACIENTES FOCO DEVEM ESTAR DEVEM ESTAR NO FOCO NO FOCO COPYRIGHT 2010© ESTRUTURAS COMUNS DO MODELO P4P© PROPOSTO PROPOSTO PELA IMPACTO COPYRIGHT 2010© COMPARAR AJUSTAR AVALIAR QUALIDADE NA SAÚDE COPYRIGHT 2010© EDUCA AÇÃO SCOREC CARDS AJJUSTES D DE RISCO O EXCELÊÊNCIA DOMÍÍNIO AGRUPAR EDUCAR ANÁLISES Perspectivas: Clientes Médicos Gestores de Saúde COPYRIGHT 2010© A perspectiva dos clientes A perspectiva dos clientes • Participam ativamente através de sua percepção com relação ao atendimento prestado: acesso, relação ao atendimento prestado: acesso, informação/orientação, qualidade de vida, e confiança e satisfação. confiança e satisfação. • Tem informação a respeito dos prestadores de melhor desempenho melhor desempenho • Aumento dos procedimentos relacionados a medicina pre enti a e a doenças crônicas medicina preventiva e a doenças crônicas • Aumenta sua percepção de valor (V = B/E) COPYRIGHT 2010© A perspectiva dos Prestadores A perspectiva dos Prestadores • Relatórios individuais de performance com acompanhamento periódico • Pagamento do médico ajustado com o risco dos pacientes que atenderam • Cultura de que os incentivos estão sendo realocados à melhoria da qualidade • Modelo ético e de estímulo positivo • Valorização dos profissionais com aumento do ganho e outros incentivos não financeiros. Recomenda‐se até 20% da produção anualmente COPYRIGHT 2010© Perspectiva dos Gestores de OPS Perspectiva dos Gestores de OPS • Id Identificar as especialidades com melhor performance tifi i lid d lh f possibilitando criar diferentes incentivos • Identificar os médicos com pior desempenho e Id tifi édi i d h incentivá‐los a melhorar • Aumentar o nível de informação a respeito da A t í ld i f ã it d utilização do sistema • Ponderação dos domínios e indicadores permite ações Ponderação dos domínios e indicadores permite ações gerenciais globais (melhorar IDSS, melhorar captura de informações dentre outros) informações, dentre outros) • Relação ganha‐ganha com os prestadores COPYRIGHT 2010© P Perspectiva dos Gestores Hospitalares i d G H i l • Fid Fidelização dos médicos e equipes li ã d édi i • Redução das perdas e desperdícios • Melhoria da qualidade. Pode (deve) ser vinculado aos indicadores de qualidade das instituições avaliadores q ç • Negociação diferenciada com fonte pagadora • Distribuição de incentivos relacionado à melhoria da Distribuição de incentivos relacionado à melhoria da qualidade • Publicidade das informações interna e externamente P bli id d d i f õ i t t t COPYRIGHT 2010© Lições Aprendidas Lições Aprendidas 9 Q Quanto maior e melhor for a capacidade de geração de dados e integração entre t i lh f id d d ã d d d i t ã t sistemas melhor é a avaliação de desempenho. Importância de Prontuário Eletrônico, por exemplo 9 O ganho por desempenho deve ser desvinculado da consulta médica. O incentivo deve ser periódico (semestral ou anual) relativo a produção do prestador, as sobras ou resultados obtidos, ou ainda a orçamentos pré‐definidos 9 Não se pode implementar um programa sem a participação ativa de quem será avaliado 9 A grande meta é atingir 100% de performance, pois todos ganham (paciente, A grande meta é atingir 100% de performance pois todos ganham (paciente prestador e pagador) 9 Deve‐se lutar contra às ameaças citadas 9 Qualquer prestador de saúde pode ser beneficiado com o modelo, desde que as premissas sejam mantidas 9 Qualquer modelo de remuneração simples pode ser associado ao P4P COPYRIGHT 2010© Referências 1/4 • • • • • • • • • • ABICALAFFE, CL. Pay For Performance Program for Brazilian Private Health Plan. How to Implement and Measure. Presented at ISPOR. 13th International Congress, 2008 – Toronto – Canada Value in Health 2008 Vol 11 issue 3. Canada. Value in Health, 2008 Vol 11 issue 3 PORTER ME and Teisberg EO. Redefining Health Care. Creating value‐based competition on results. Harvard Business School Press. 2006 HEALTH RESEARCH INSTITUTE “Keeping HEALTH RESEARCH INSTITUTE. Keeping Score Score”, Price WaterHouse Price WaterHouse Coopers, 2007 Coopers 2007 FOLLAND S and GOODMAND A. “The Economics of Health and Health Care”, 4th Edition. (Prentice Hall, 2004). ABICALAFFE, CL.Toward Mix reimbursement ‐ Issues to Address. Paper to MSc Health Economics. University of York. 2005. NHS Report; 2005. Early lessons from payment by results. Audit Comission. ROCHAIX, L. (1998) Performance‐tied payment systems for physicians, in R.B. Saltamn ROCHAIX L (1998) Performance tied payment systems for physicians in R B Saltamn et al. et al (Eds). Critical challenges for health care reform in Europe. Open University Press FLOOK, J. Performance Measure in the new NHS. Health Policy Matters; Issue 3, January 2001 HALVORSON, G. The health care system will not reform itself. CRC Press. New York NY, 2009 KENNWY, C . The Best Practice. Public Affairs. Philadelphia PA, 2008 COPYRIGHT 2010© Referências 2/4 Referências 2/4 • • • • • • • • • • GRIGNON, M. Paris, V. Polton, D. Discussion Paper Nº35 Influence of Physician Payment Methods on the Efficiency of the Health Care System, CREDE ROBINSON, JC (2001). Theory and Practice in the design of physician payment system. The Milkbank Quartely, Volume 79, n. 2; 2001; ROBINSON JC et al (2004) The Alignment and Blending of Payment Incentives within Physician ROBINSON, JC et al (2004). The Alignment and Blending of Payment Incentives within Physician Organizations. HSR: Health Services Research 39:5, 1589‐1606 (October 2004) FOLLAND, S. et.al (2004). Managed care. Chapter 12 IVERSON, T. and Luras, H. (2000). The effect of capitation on GP’s referral decisions, Health Economics, 9, 199‐210 IVERSON, T. and Luras, H. (2006) Capitation and incentives in primary care, The Elgar Companion to Health Economics, Edward Elgar RICE T (2006) The physician as the patient’ss agency. The Elgar Companion to Health Economics, RICE, T. (2006) The physician as the patient agency The Elgar Companion to Health Economics Edward Elgar ELLIS, R. and Mcguire, T. (1993) Supply side cost sharing in health care, Journal of Economics, 24(1), 211‐223 WELLER, D. Maynard, A. How General Practice is funded in the UK, MJA Vol. 181 Number2 PIOLA, S (1999) Economia da Saúde. IPEA – Ministério da Saúde – Brasil COPYRIGHT 2010© Referências 3/4 • • • • • • • • • ROSENTHAL M. Early Experience with Pay‐for‐Performance: From concept to practice JAMA. 2005‐Vol 2005 Vol 294, No. 14; pp 1788 294, No. 14; pp 1788‐93. 93. ROSENTHAL M et al. Pay for Performance in Commercial HMOs. N. England Journal Medicine, 2006;355:1895‐902 EPSTEINA. et al. Paying Physician for High‐Quality Care. N. England Journal Medicine, 2004 350 406 10 2004;350:406‐10 MILLENSON ML. Pay for Performance: The best worst choice. Qual. Saf. Health Care 2004;13;323‐324 BAUMANNMD and Dellert E. Performance Measures and Pay for Performance. CHEST. BAUMANNMD and Dellert E. Performance Measures and Pay for Performance. CHEST. 2006;129:188‐191 Payment for Quality: Guiding Principles and Recommendation BUFALINO V, et al. Principles and Recommendation from the American Heart Association’s reimbursement, coverage, and access polity development workgroup. Circulation, b d l d l k l 2006;113:1151‐1154 ROWE JW. Pay‐for‐Performance and Accountability: Related Themes in Improving Health Care. ; Ann Intern Med. 2006;145:695‐699 FORREST C, et al. Managing the Metric vs Managing the Patient: The Physician’s View of Pay for Performance. VOL. 12, NO. 2 THE AMERICAN JOURNAL OF MANAGED CARE 83‐5 COPYRIGHT 2010© Referências 4/4 Referências 4/4 • • • • • • • • • SMOLDT RK et al. Pay‐for‐Performance or Pay for Value?. Mayo Clin Proc. February 2007;82(2):210‐213. www.mayoclinicproceedings.com ; ( ) y p g BAUER JC. Rewarding Improvement: Unintended Consequences of Pay‐for‐Performance. Journal of Healthcare Information Management — Vol. 21, No. 1 pp 6‐8 CAMPBELL SM, et al. Improvements in quality of clinical care in English general practice 1998‐ 2003: longitudinal observational study. BMJ 2005;331;1121‐; originally published online 28 Oct 2005 CAMPBELL SM, et al. Improving the quality of care through clinical governance. BMJ VOLUME 322 30 JUNE 2001 322 30 JUNE 2001 Physician Consortium for Performance Improvement. http://www.ama‐ assn.org/ama/pub/category/2946.html. Accessed June 2007 FITZGERALD F The Pitfalls of Pay for Performance JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL FITZGERALD F. The Pitfalls of Pay for Performance. JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION VOL. 99, NO. 2, FEBRUARY 2007 123‐4 DONABEDIAN A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA 1988;260:1743‐8 Crossing the Quality Chasm Institute of Medicine The National Academy Press Washington Crossing the Quality Chasm. Institute of Medicine. The National Academy Press. Washington DC, 2001 Rewarding Provider Performance: aligning incentives in Medicare. Institute of Medicine. The National Academy Press. Washington DC, 2007 y g , COPYRIGHT 2010© “Você Você não pode mudar aquilo não pode mudar aquilo que não pode encarar”.. que não pode encarar JAMES BALDWIN Dr. César Abicalaffe Diretor da IMPACTO Tecnologias da IMPACTO Tecnologias Gerenciais em Saúde e autor do modelo P4P© [email protected] 41 9926 0806 41 9926 0806 COPYRIGHT 2010©
