Diagnóstico Diferencial dos Tumores Cervicais

Diagnóstico Diferencial dos Tumores Cervicais
INTRODUÇÃO
O termo tumor, apesar de impreciso, integrou-se à linguagem corrente para designar o aumento
localizado de volume e consistência dos tecidos, provocado por doença benigna, maligna, inflamatória
ou mesmo decorrente de traumatismo. Muitas vezes é empregado como sinônimo de neoplasia,
principalmente a de caráter maligno. A definição de neoplasia é importante e, dentre as mais aceitas,
está a do oncologista britânico, Sir Robert Willis: “Neoplasia é uma massa anormal de tecido cujo
crescimento, comparado ao do tecido normal, é maior, incoordenado e persiste mesmo após a
retirada do estímulo que provocou a mudança”. A essa definição pode-se acrescentar que esse tumor
não tem propósito e é virtualmente autônomo. O caráter benigno ou maligno dessas neoplasias
depende de características como grau de diferenciação e anaplasia, capacidade de invasão, ritmo de
crescimento e capacidade de gerar metástase.
Na prática clínica, os tumores que acometem a região do pescoço são chamados de nódulos ou
massas e não há definição clara que os diferencie. Em linhas gerais, costuma-se nomear de nódulo o
tumor bem delimitado, com maior diâmetro de aproximadamente 3 cm ou menos.
Os tumores cervicais podem ser manifestações de diversas doenças que compreendem as
neoplasias, processos inflamatórios e afecções congênitas. Seu diagnóstico diferencial fundamenta-se
na avaliação clínica complementada por exames subsidiários.
A avaliação clínica de um tumor cervical é complexa e baseia-se na história da moléstia atual e
no exame clínico detalhados. O questionário deve ser abrangente e incluir os hábitos tabagico e etílico,
exposição sexual, ocupação, história de febre, sudorese, perda de peso, exposição a agentes
infecciosos, tuberculose e viagens recentes.
O exame físico é de extrema importância, uma vez que permite localizar o tumor no pescoço. O
raciocínio para estabelecimento do diagnóstico diferencial de determinado tumor cervical parte do
conhecimento da anatomia topográfica da região, pela qual são definidos os chamados triângulos ou
regiões cervicais (Figura 1). Ao conhecer as estruturas profundas correspondentes aos triângulos, bem
como as principais doenças que podem acometê-las (Tabela 1), torna-se possível formular hipóteses
diagnósticas, que variam em ordem de importância de acordo com a idade e os demais dados da
avaliação clínica do doente.
Figura 1: Figura esquemática representativa dos triângulos cervicais.
Tabela 1: Principais doenças que se manifestam como tumor cervical
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1916/diagnostico_diferencial_dos_t
umores_cervicais.htm
O que é câncer primário
O câncer pode começar em qualquer órgão ou tecido do corpo. O tumor original é chamado câncer
primário. O câncer geralmente recebe nome pela parte do corpo ou tipo de célula na qual começou.
Tumores malignos podem se espalhar (metástase) e ser uma ameaça à vida.
Tratamento para câncer metastático
Quando ocorre metástase o câncer pode ser tratado com quimioterapia, radioterapia, terapia
biológica, terapia hormonal, cirurgia, criocirurgia, ou uma combinação desses tratamentos. A escolha
do tratamento geralmente depende do tipo de câncer primário, tamanho e localização da metástase,
idade do paciente e sua saúde geral, e tipos de tratamentos que o paciente teve no passado.
A quimioterapia utiliza medicamentos que destroem as células doentes e impedem que as mesmas se
espalhem pelo corpo.
A quimioterapia é um tipo de tratamento médico que introduz na circulação sanguínea compostos
químicos, chamados quimioterápicos, para combater o câncer. A medicação pode ser administrada
das seguintes formas:
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Via oral (pela boca);
O medicamento é ministrado em forma de comprimidos, cápsulas e líquidos;
Intravenosa (pela veia);
A medicação é aplicada na veia por meio de cateter (um tubo fino colocado na veia), na forma
de injeções ou diluído ao soro;
Intramuscular (pelo músculo);
A medicação é aplicada por meio de injeções no músculo;
Subcutânea (abaixo da pele);
A medicação é aplicada por meio de injeção no tecido gorduroso acima do músculo;
Intratecal (pela espinha dorsal);
A aplicação é feita no líquor, o líquido da espinha, sendo administrada pelo médico, em uma
sala própria ou no centro cirúrgico;
Tópico (sobre a pele);
O medicamento, líquido ou pomada, é aplicado diretamente sobre a pele.
Esses medicamentos se misturam com o sangue e são levados a todas as partes do corpo, destruindo
as células doentes que estão formando o tumor e impedindo que se espalhem pelo organismo.
A quimioterapia pode ser empregada como tratamento isolado ou combinado com radioterapia,
cirurgia ou outro procedimento indicado pelo médico, dependendo do tipo do tumor, sua localização
e o estágio da doença. O tratamento pode ser realizado durante a internação hospitalar ou em
ambulatório, em área especialmente preparada para esse fim.
Os quimioterápicos interferem na capacidade de multiplicação das células cancerosas e podem ter
quatro finalidades:
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
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Curativa – destruição total do tumor;
Adjuvante – prevenção de metástases e recaída do tumor;
Prévia ou neoadjuvante – redução do tumor para posterior cirurgia ou radioterapia;
Paliativa – melhoria na qualidade de vida e aumento da sobrevida do paciente.
A quimioterapia não causa dor e o paciente só sentirá a “picada” da agulha na pele na hora de
puncionar a veia para fazer a medicação. Certos medicamentos podem causar sensação de
desconforto, ardência, queimação, placas avermelhadas na pele e coceira. Nesses casos, o paciente
deve avisar imediatamente ao profissional que o estiver atendendo.
Qual a diferença
quimioterapia?
entre
radioterapia
e
A quimioterapia é um método que utiliza vários medicamentos denominados como quimioterápicos,
que combatem as células que estão produzindo o câncer, de modo a destruir os seus rastros e
permitindo que estas células não se espalhem no organismo. Este é um tratamento que pode ser
realizado em conjunto com a radioterapia e/ou uma cirurgia, podendo ser ministrada de maneira
isolada ou combinada. Quando a quimioterapia utiliza medicamentos combinados, diminuem-se
assim o risco de resistência a drogas, conseguindo desta forma, atingir diferentes fases de crescimento
do
tumor.
A radioterapia é um método que trata o local onde ainda não ocorreu metástase, isto é, que ainda não
se encontra em fase avançada e nem se alastrou pelo organismo atingindo outros órgãos. Este
procedimento utiliza descargas de radiações no tumor que danifica o DNA das células, impedindo
assim a sua reprodução. O interessante e formidável da radioterapia, é que os danos causados no
DNA das células são passados para as demais. Sendo assim elas morrem ou se reproduzem de forma
mais
lenta.
A radioterapia é muito eficaz em conjunto com a quimioterapia. Enquanto a quimioterapia atua no
organismo como um todo, a radioterapia visa combater uma região específica, tornando possível a
interrupção da reprodução das células, e por sua vez, proporcionando a cura do paciente.
https://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/56363/qual-a-diferenca-entre-radioterapia-equimioterapia
O QUE É PET-SCAN?
A tomografia por emissão de pósitrons ou PET-SCAN é uma exame de imagem que utiliza uma
substância radioativa (18- Fluordesoxiglicose) para rastrear células tumorais no organismo. A técnica
ou exame mais utilizado em oncologia é o chamado PET/CT que consiste na fusão de imagens
geradas pelo PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) com as imagens geradas pela Tomografia
Computadorizada. Diferentemente de uma radiografia ou tomografia que analisa uma estrutura ou
órgão do corpo de uma forma estática, o PET é um exame funcional, ou seja, tem a capacidade de
mostrar o funcionamento de um tecido a nível molecular. Em oncologia, o radio fármaco mais
utilizado atualmente é a glicose marcada radioativamente (18- fluordesoxiglicose). As células tumorais
e que têm um metabolismo acelerado necessitam de mais glicose, captando mais o radio fármaco
injetado do que os tecidos não neoplásicos. Esse aumento da captação pode ser identificado pelo
exame, mostrando pontos específicos de atividade tumoral no organismo.
É bom ressaltar que o exame tem suas indicações precisas e somente o médico especialista pode
solicitar sua realização após individualização de cada caso.
Biopsia
A biopsia, biópsia ou biopse (do grego bios - vida, e opsis - aparência, visão) é um procedimento
cirúrgico no qual se colhe uma amostra de tecidos ou células para posterior estudo em laboratório, tal
como a evolução de determinada doença crônica.
Freqüentemente usada para diagnosticar se um tumor é benigno ou maligno.
Linfonodos e Câncer
O corpo humano tem uma rede de vasos linfáticos e linfonodos, que é parte do seu sistema
imunológico. Ela coleta líquidos, material de desperdício e outros elementos, como vírus e bactérias,
que se encontram nos tecidos do corpo, fora da corrente sanguínea.
Os vasos linfáticos são muito parecidos com as veias que conduzem o sangue através do corpo. Mas,
ao invés de transportar sangue, estes vasos transportam um líquido claro chamado linfa.
O Sistema Linfático
A linfa circula por fora dos vasos capilares banhando as células dos tecidos do corpo. Ele transporta
oxigênio e outros nutrientes até as células, recolhendo produtos residuais, como o dióxido de carbono
(CO2), produzidos pelas células. O líquido linfático também contém glóbulos brancos do sangue, que
ajudam
no
combate
às
infecções.
O líquido linfático eventualmente poderá se acumular e provocar edema (inchaço) se não for drenado
de alguma forma. Esse é o papel dos vasos linfáticos. Os vasos linfáticos drenam a linfa em torno das
células enviando-a para o tórax através do conduto linfático. O líquido linfático é drenado em um vaso
sanguíneo
perto
do
coração.
Função dos Linfonodos
Os vasos linfáticos conduzem o líquido linfático por todo o corpo. Os linfonodos (gânglios linfáticos)
são pequenas estruturas que funcionam como filtros para substâncias nocivas. Eles contêm células do
sistema imunológico que ajudam no combater às infecções atacando e destruindo germes que são
transportados
pelo
líquido
linfático.
Existem centenas de gânglios linfáticos em todo o corpo. Cada linfonodo filtra o líquido e substâncias
dos vasos que chegam até ele. O líquido linfático dos dedos, por exemplo, drena em direção ao tórax,
juntando-se ao líquido drenado do braço. Este líquido é filtrado nos gânglios linfáticos do cotovelo ou
da axila. O líquido linfático da cabeça, couro cabeludo e rosto fluem para baixo através dos gânglios
linfáticos do pescoço. Alguns linfonodos se encontram em locais profundos dentro do corpo, como
entre os pulmões ou ao redor do intestino, para poder filtrar o líquido dessas áreas. A linfa circula
lentamente por todo o corpo, até voltar ao tórax. No fim do circuito, os fluidos, sais e proteínas
filtrados
são
despejados
de
volta
na
corrente
sanguínea.
Aumento de Tamanho dos Gânglios Linfáticos
Quando existe um problema perto de um nódulo linfático, por exemplo, uma infecção, feridas ou
câncer, o gânglio ou o grupo de gânglios linfáticos nessa área pode inchar ou aumentar de tamanho à
medida que se encarregam de filtrar as células "ruins". Isso é chamado de linfadenopatia. O aumento
de tamanho dos gânglios linfáticos indica que algo não está certo, mas outros sintomas podem ajudar a
identificar o problema. Por exemplo, dor de ouvido, febre e aumento dos gânglios linfáticos perto da
orelha levam a uma suspeita de uma infecção no ouvido ou um resfriado.
Algumas áreas em que os linfonodos aumentam de tamanho são no pescoço, virilha e axilas. Na
maioria dos casos, apenas uma área de linfonodos aumenta de tamanho de cada vez. Quando mais de
uma área de linfonodos está acometida é denominada de linfadenopatia generalizada. Algumas
infecções (tais como infecções na garganta e catapora), determinados medicamentos, doenças do
sistema imunológico e câncer, como linfoma e leucemia são alguns exemplos de acometimento
linfonodal. O médico irá procurar mais informações para descobrir a causa do problema. O aumento
de tamanho de um linfonodo geralmente é causado por outro problema que não o câncer.
Câncer nos Gânglios Linfáticos
O câncer pode aparecer nos gânglios linfáticos de duas maneiras: ele pode começar no local ou pode
chegar aos linfonodos a partir de outro local. Câncer que começa nos linfonodos é chamado de
linfoma. Mais freqüentemente, o câncer começa em outro local e depois se espalha para os gânglios
linfáticos.
Como o Câncer se espalha para os Gânglios Linfáticos
O câncer pode se espalhar a partir do local onde começou (sítio primário) para outras partes do
corpo.
Quando células cancerosas se desprendem do tumor, elas podem viajar para outras partes do corpo,
quer através da corrente sanguínea ou do sistema linfático. Se elas são conduzidas através da corrente
sanguínea podem chegar a órgãos distantes. Mas, se forem conduzidas através do sistema linfático, as
células cancerosas podem acabar nos gânglios linfáticos. De qualquer maneira, a maioria das células
cancerosas que conseguem se desprender do tumor morre ou são mortas antes que possam se
desenvolver em algum outro local. Mas, uma ou duas podem se situar em um novo local, começam a
crescer e formam novos tumores. Esta disseminação do tumor para uma nova parte do corpo é
chamada
de
metástase.
Para que as células cancerosas possam chegar a novas partes do corpo, elas têm que passar por várias
alterações. Primeiro têm que ser capazes de desprender-se do tumor original e, em seguida, se fixar na
parte externa de um vaso linfático ou vaso sanguíneo. Segundo, devem mover-se através da parede do
vaso para circular junto com o sangue ou linfa até um novo órgão ou linfonodo.
Quando o câncer cresce no interior dos gânglios linfáticos, geralmente acomete os linfonodos
próximos ao tumor. Estes linfonodos são os que fizeram a maior parte do trabalho de filtrar ou matar
as
células
cancerosas.
Detecção do Câncer nos Gânglios Linfáticos
Os linfonodos normais são pequenos e podem ser difíceis de serem detectados, mas quando há uma
infecção, inflamação ou câncer, os gânglios podem aumentar de tamanho. Os localizados próximos da
superfície do corpo podem aumentar de tamanho e serem sentidos com os dedos, e alguns podem até
ser vistos. Mas, se há apenas algumas células cancerosas em um linfonodo, podem não ser vistas e não
se sentir nada. Nesse caso, o médico verifica a existência de câncer mediante a remoção de todo ou
parte
do
linfonodo.
Quando um cirurgião opera para remover um tumor primário, um ou mais dos gânglios linfáticos
próximos (regionais) podem também ser retirados. A retirada do um gânglio linfático é chamada de
biópsia. Quando muitos linfonodos são removidos, é chamada de amostragem ou dissecção
linfonodal. Quando o câncer já se espalhou para os gânglios linfáticos, existe um risco aumentado de
que o câncer possa voltar após a cirurgia. Esta informação ajuda o médico a decidir se mais
tratamentos, como a quimioterapia ou radioterapia, são necessários após a cirurgia.
Os médicos também podem colher amostras de um ou mais linfonodos usando agulhas. Geralmente,
isto é feito em gânglios linfáticos aumentados de tamanho. O procedimento é chamado de biópsia por
agulha. O tecido retirado é estudado sob o microscópio por um patologista (médico que diagnostica
doenças utilizando amostras de tecido) para descobrir se existem células cancerosas na amostra.
Sob o microscópio, todas as células cancerosas nos linfonodos retirados se parecem às células onde
está localizado o tumor primário. Por exemplo, quando o câncer de mama se espalha para os gânglios
linfáticos, as células nos linfonodos se parecem com as células de câncer de mama. O patologista
elabora um laudo anatomopatológico, que detalha o que foi encontrado. Se um linfonodo contém
câncer, o laudo descreve em detalhes o achado quanto à aparência e quantidade de doença que foi
observada.
Os médicos também podem usar exames de imagem para estudar os gânglios linfáticos ao redor de
um tumor em caso de se encontrarem em locais mais profundos no corpo.
O que significa a presença de Câncer no Linfonodo?
Depende. Às vezes há tão poucas células cancerosas no linfonodo que o patologista deve realizar
exames especiais para encontrá-las. No caso de encontrar somente algumas células cancerosas em um
nódulo linfático, isto não
modifica o esquema
de tratamento do
câncer.
Em caso de encontrar grande quantidade de células cancerosas em um linfonodo, é possível observálas mais facilmente. Se o câncer está se desenvolvendo fora do gânglio linfático através da camada de
tecido conjuntivo para o lado de fora (cápsula) é denominada extensão extra capsular.
Grandes quantidades de células cancerosas nos gânglios podem significar que o câncer está em rápido
crescimento e/ou mais propenso a se espalhar para outros locais do corpo. Mas, se os nódulos
linfáticos próximos são o único local onde o câncer foi encontrado além do sitio primário, a cirurgia
para remover o tumor e os linfonodos próximos pode ser suficiente para retirar toda a doença.
O câncer que se espalhou para os gânglios mais distantes do sitio primário é mais provável que precise
de tratamento adicional, como quimioterapia ou radioterapia. Por exemplo, se os linfonodos
contralaterais (do outro lado do corpo) são acometidos, o câncer certamente necessitará de terapias
adicionais.
Acometimento dos Linfonodos x Estágio do Câncer
O tratamento do câncer está baseado no tipo de câncer e no estágio da doença. Os médicos utilizam
um sistema para atribuir um estágio para o câncer. O sistema de estadiamento mais comum é o
sistema TNM. O T na significa Tumor, o M significa Metástase, e o N significa Nódulo Linfático. Se
não são encontradas células cancerosas nos gânglios linfáticos próximos ao tumor, se atribui ao N um
valor de 0. Se nós linfonodos próximos ou distantes é encontrado câncer, ao N se atribui um número,
que pode ser 1, 2 ou algumas vezes 3, dependendo de quantos gânglios estão afetados, a quantidade
de
doença
presente,
o
tamanho
e
sua
localização.
Um câncer com estágio TNM baixo é geralmente mais fácil de tratar e tem uma melhor expectativa de
sobrevida. Por exemplo, um câncer T1, N0, M0, corresponde a um câncer que foi diagnosticado
precocemente, antes de se disseminar. O T1 significa que é um tumor pequeno, o N0 significa que
nenhum linfonodo está acometido, e o M0 significa que não foram encontradas metástases.
Efeitos da Retirada de Gânglios Linfáticos
Os linfonodos que foram retirados durante uma cirurgia, podem deixar parte do corpo sem uma
forma eficiente de drenar a linfa da área afetada. Muitos dos vasos linfáticos não têm mais onde
drenar já que o linfonodo aonde chegavam foi retirado, o que pode provocar o retorno do líquido
linfático. Isto é denominado linfedema, e pode tornar-se um problema a longo prazo. Quanto mais
gânglios linfáticos são retirados mais a chance que isto ocorra.