AVALIAÇÃO E MANEJO DE PACIENTES ADULTOS

Ministério da Saúde de Moçambique
Manual de
Referência
para
Clínicos
Avaliação e Manejo dos Doentes
com HIV/SIDA
Fevereiro 2013
Este material foi desenvolvido pela UW I-TECH, com financiamento do Acordo de Cooperação U91H06801
do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, a Administração dos Recursos e Serviços de
Saúde (HRSA), no âmbito do Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio da SIDA
(PEPFAR). O seu conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos seus autores e não representa
necessariamente a opinião do CDC ou HRSA.
Agradecimentos
Este Programa de Tutoria Clínica é fruto da colaboração da I-TECH (International Training and Education
Center on Health) com o MISAU (Ministério de Saúde da Republica de Moçambique) e outras Instituições
e Organizações parceiras, para melhorar as capacidades clínicas dos clinicos especialmente relacionados
ao HIV/SIDA e doenças crônicas, e dessa maneira contribuir ao combate a pandemia do HIV/SIDA em
Moçambique.
A formação e todos os materiais foram financiados pelo President’s Emergency Plan For AIDS Relief
(PEPFAR).
MISAU e o Combate a SIDA
O aparecimento da SIDA em Moçambique veio a agravar a situação da saúde pública no país, que já se
vê confrontado por outras doenças como malária, cólera e tuberculose, estima-se que 11.5% da
população entre os 15 e 49 anos de idade esteja infectada pelo HIV 1. O Ministério da Saúde - MISAU,
com o apoio de diversas organizações nacionais e estrangeiras, têm empreendido esforços para
combater esta pandemia que atinge o país e prejudica a saúde e qualidade de vida da população.
A alta taxa de prevalência de HIV/SIDA, aumenta o número de utentes e sobrecarrega os serviços de
saúde, que demandam mais profissionais capazes de cuidar e tratar os doentes com SIDA. Para
responder à essa demanda, o MISAU têm ampliado os seus esforços na formação e capacitação de
profissionais de saúde.
I-TECH
A I-TECH (International Training & Education Center on Health), uma colaboração entre a Universidade
de Washington e a Universidade da Califórnia, trabalha em parceria com os Ministérios da Saúde,
universidades, organizações não governamentais (ONG), serviços de saúde e outras organizações, na
melhora das capacidades técnicas dos profissionais de saúde e no fortalecimento dos Sistemas Nacionais
de Saúde. As actividades da I-TECH são desenvolvidas nas seguintes áreas: Fortalecimento dos Sistemas
de Saúde, formação de pessoal de saúde, pesquisas operacionais e avaliações, prevenção, cuidado e
tratamento de doenças infecciosas.
A I-TECH foi formada em 2002 pela HRSA (Human Services Health Resources and Services Agency) em
colaboração com a CDC (Center for Disease Control)
1
Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e Sida em Moçambique.
INSIDA 2009
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Índice
MÓDULO 1: INTRODUÇÃO AO HIV/SIDA
• UNIDADE 1.1: Introdução e Epidemiologia do HIV/SIDA.......................................................1
• UNIDADE 1.2: Virologia e Imunologia do HIV........................................................................9
• UNIDADE 1.3: Aconselhamento, Testagem e Adesão..........................................................21
• UNIDADE 1.4: Prevenção Positiva ………………………………………………………………………………….37
MÓDULO 2: ABORDAGEM DO DOENTE HIV+
• UNIDADE 2.1: Abordagem Clínica do Doente HIV+: Anamnese e Exame Físico..................45
• UNIDADE 2.2: Interpretação de Testes Laboratoriais ……………………………………………….…… 70
• UNIDADE 2.3: Emergências: Doente HIV+ com Sinais de Perigo.........................................81
• UNIDADE 2.4: Estadiamento Clínico....................................................................................93
MÓDULO 3: MALÁRIA NO DOENTE HIV+.....................................................................................112
MÓDULO 4: PATOLOGIAS CONSTITUCIONAIS ASSOCIADAS AO HIV
• UNIDADE 4.1: Febre no Doente HIV+.................................................................................128
• UNIDADE 4.2: Perda de Peso, Emagrecimento e Malnutrição no Doente HIV+................141
• UNIDADE 4.3: Anemia no Doente HIV+..............................................................................156
MÓDULO 5: DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NO DOENTE HIV+..........................................................167
MÓDULO 6: CO-INFECÇÃO HIV-TB..............................................................................................177
MÓDULO 7: PATOLOGIA DA PELE, MUCOSAS E NÓDULOS LINFÁTICOS
NO PACIENTE HIV+
• UNIDADE 7.1: Doenças que Afectam a Boca e Esófago no Doente HIV+...........................186
• UNIDADE 7.2: Doenças Dermatológicas do Doente HIV/SIDA..........................................201
• UNIDADE 7.3: Linfadenopatias..........................................................................................212
• UNIDADE 7.4: Sarcoma de Kaposi......................................................................................218
MÓDULO 8: PATOLOGIA DIGESTIVA ASSOCIADA AO HIV
• UNIDADE 8.1: Diarreia do Doente HIV+.............................................................................224
• UNIDADE 8.2: Dor Abdominal do Doente HIV+..................................................................237
MÓDULO 9: MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS NO DOENTE HIV+
• UNIDADE 9.1: Problemas do SNC e Cefaleia......................................................................243
• UNIDADE 9.2: Neuropatia Periférica no Doente HIV+.......................................................262
MÓDULO 10: TRATAMENTO DO DOENTE HIV+
• UNIDADE 10.1: Prevenção das IOs e Profilaxia com Cotrimoxazol....................................269
• UNIDADE 10.2: Introdução ao Tratamento Anti-retroviral................................................282
• UNIDADE 10.3: Início do TARV...........................................................................................291
• UNIDADE 10.4: Seguimento do Doente em TARV e Falência Terapêutica........................304
• UNIDADE 10.5: Reacções Adversas à medicação...............................................................312
• UNIDADE 10.6: Síndrome de Imuno-restauração (SIR)......................................................329
• UNIDADE 10.7: Profilaxia Pós-Exposição............................................................................333
MÓDULO 11: INFECÇÃO PELO HIV NA PACIENTE GRÁVIDA........................................................344
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................................354
Abreviaturas:
ABC
Abacavir, droga anti-retroviral
transcriptase reversa (INTR)
do
grupo
dos
inibidores
da
ALT
Alanina Aminotransferase Transaminase que avalia função hepática,
também conhecida por SGPTou GPT(Glutâmico Pirúvica Transaminase)
ARV
Anti-retrovirais
AST
Aspartato Aminotransferase Transaminase que avalia função hepática,
também conhecida por SGOT ou GOT(Glutâmico Oxalacética
Transaminase)
ATS
Aconselhamento e Testagem em saúde
AZT
Azidotimidina, também conhecida como Zidovudina, droga antiretroviral do grupo dos inibidores da transcriptase reversa
BK
Bacilo de Koch, bactéria causadora da Tuberculose
CD4
É um receptor presente nos linfócitos T-auxiliares onde o HIV se liga
para iniciar a infecção da célula.
CMAM
Central de Medicamentos de Maputo
CMV
Citomegalovirus
CPP
Consultas Pós-Parto
CrAg
Antigenio para criptococcose
CTZ
Cotrimoxazol
Ddl
Didanosina, droga anti-retroviral do grupo (INTR) dos inibidores da
transcriptase reversa
DIP
Doença Inflamatória Pélvica
DNA
Ácido desoxi-ribonucleico
d4T
Estavudina ou Stavudina, droga anti-retroviral do grupo dos inibidores
da transcriptase reversa
EBV
Vírus de Epstein Barr
EFV
Efavirenz, droga anti-retroviral do grupo dos Inibidores não
nucleosidos da transcriptase reversa (INNTR)
EPI
Equipamento de proteccão individual
FC
Frequência cardíaca
FESTA
Febre, Emagrecimento, Suor, Tosse, Astenia (Sinais para suspeita de
TB)
FR
Frequência respiratória
FRIDA
Folha de Registo Individual de Dispensa de ARVs
HB
Hemoglobina
HHV
Herpes vírus humano
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
IMC
Índice de massa corporal
INH
Isoniazida
INNTR
Inibidores Não Nucleosidos da Transcriptase Reversa
INTR
Inibidores da Trascriptase Reversa
IO
Infecção Oportunista
IP
Inibidores de Proteasa
I-TECH
International Training and Educational Center for HIV
ITS
Infecção de transmissão sexual
LCR
Líquido cefalorraquideo
LMP
Leucoencefalopatia multi-focal progressiva
LPG
Linfadenopatia Generalizada Persistente
MC
Meningite Criptocócica
MISAU
Ministério da Saúde
MMIA
Mapa Mensal de Informação ARVs
MRDMA
Mapa de Registo Diário de Medicações Anti-retrovirais
NID
Número de Identificação do doente
NVP
Nevirapina, droga anti-retroviral do grupo 2 de inibidores não
nucleosido anti-retroviral da transcriptase reversa (INNTR)
OMS
Organização Mundial da Saúde
PCP
Pneumonia por Pneumocistis carinii, agora denominado jirovecii
PCR
Reacção em cadeia da Polimerase
PIL
Pneumonia Intersticial Linfoide
PLT
Plaquetas
PNCTL
Plano Nacional de Controlo de Tuberculose e Lepra
PPJ
Pneumonia por Pneumocystis Jirovecii
PTV
Prevenção de Transmissão Vertical
PVHS
Pessoas vivendo com HIV/SIDA
RAD
Reacção Adversa a Drogas
RAM
Reacção Adversa a Medicamentos
RBC
Contagem de Linfócitos
RPR
Reagina Plasmática Rápida (Prova serológica para sífilis)
Rx
Radiografia
SIDA
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
SIR
Síndrome de Imuno-restauração
SK
Sarcoma de Kaposi
SKP
Sarcoma de Kaposi Pulmonar
SMI
Saúde Materno Infantil
SNC
Sistema Nervoso Central
TA
Tensão Arterial
TARV
Tratamento Anti-retroviral
TB
Tuberculose
TDF
Tenofovir
TMG
Técnico de Medicina Geral
TS
Trabalhador de Saude
TP
Tuberculose Pulmonar
US
Unidade sanitária
VDRL
Venereal Disease Research laboratory (Prova serológica de sífilis)
VHS
Vírus do Herpes Simples
WBC
Contagem leucócitos
ZDV
Zidovudina, droga anti- retroviral, também conhecida como
Azidotimidina do grupo dos inibidores da transcriptase reversa
3TC
Lamivudina, droga anti-retroviral do grupo dos inibidores da
transcriptase reversa (INTR)
Módulo 1
Introdução ao HIV/SIDA
Introdução ao Módulo 1
A infecção pelo HIV é um dos grandes constrangimentos enfrentados pelo continente africano. As
elevadas taxas de infecção e o seu contínuo crescimento fazem deste um verdadeiro problema de
saúde pública. Por isso, todos os profissionais de saúde devem conhecer bem as características da
infecção pelo HIV a todos os níveis.
O teste do HIV e o conhecimento do seu resultado é imprescindível na hora de tomar decisões. O
aconselhamento antes do teste de HIV e ao longo da doença constitui uma estratégia na prevenção e
controlo da infecção pelo HIV.
A adesão do doente ou das pessoas que vivem com o HIV/SIDA não se traduz apenas na toma de
medicamentos anti-retrovirais se mas também no compromisso, determinação e conhecimentos sobre a
doença.
Este módulo está dividido em quatro unidades que serão apresentadas a seguir:
•
1.1 Introdução e Epidemiologia do HIV/SIDA
•
1.2 Virologia e Imunologia
•
1.3 Testagem, Aconselhamento e Adesão
•
1.4 Prevenção Positiva
Manual de Referência do Clínico
Introdução ao HIV/SIDA
3
Unidade 1.1 – Introdução e Epidemiologia do HIV/SIDA
Introdução
A infecção pelo HIV/SIDA é actualmente um dos constrangimentos que o continente africano enfrenta.
O primeiro caso foi identificado em 1981 e, desde então, o índice de prevalência tem estado a aumentar
em muitos países da região e, de entre eles, Moçambique.
Embora a maioria dos países africanos conte actualmente com a possibilidade de diagnosticar e de
tratar o HIV/SIDA, as elevadas taxas de infecção e o seu contínuo crescimento fazem deste um
verdadeiro problema de saúde pública.
Por estes motivos, todos os profissionais de saúde devem conhecer bem o comportamento da infecção
pelo HIV, tanto a nível individual (no doente ou pessoa infectada) como a nível da comunidade
(transmissão e disseminação da infecção).
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
• Prevalência da infecção: O HIV e o SIDA no mundo, na África Sub-Sahariana e em Moçambique
• Principais modos de transmissão e disseminação do HIV em Moçambique
• Impacto do HIV em Moçambique
Prevalência: O HIV/SIDA no Mundo e na África Sub-Sahariana
O HIV/SIDA afectam muitas pessoas em todo mundo, contudo a situação é muito mais grave nos
países da África Sub-Sahariana, onde Moçambique faz parte.
Total: 33 milhões (30 – 36 milhões)
Figura 1: Prevalência de HIV no Mundo (Número de Casos por Região)
Fonte: UNAIDS: Global Summary of the AIDS Epidemic, December 2007; http://www.unaids.org
Se estima que, em 2007, 1,9 milhões de pessoas foram infectadas com o HIV em África sub-sahariana,
o que elevou à 22 milhões o número de pessoas que vivem com o HIV. Dois terços (67%) do total
mundial de 32,9 milhões de pessoas infectadas com o HIV vivem nesta região e três quartos (75%) de
todas as mortes por SIDA tem acontecido nesta parte.
As epidemias, tanto na progressão como no alcance, variam de forma significativa de um país para
outro de África sub-sahariana. A prevalência nacional em adultos é inferior à 2% em vários países de
África ocidental e central, e também no Corno de África, mas no 2007 superou o 15% em sete países de
Manual de Referência do Clínico
Introdução ao HIV/SIDA
4
África meridional (Botswana, Lesotho, Namíbia, África do Sul, Swazilandia, Zâmbia y Zimbabwe) e o 5%
em outros sete países, a maioria de África central e meridional (Camerún, República Centro-africana,
Gabón, Malawi, Moçambique, Uganda e Tanzânia).
No gráfico a seguir podemos apreciar a prevalência mediana do HIV entre mulheres na idade
reprodutiva, dos 15 a 49 anos de idade, atendidas nas consultas pré-natais em países da África SubSahariana, a prevalência do HIV entre as mulheres da Suazilândia é superior à de outros países,
seguida pela das mulheres de Botswana, África do Sul, Lesotho, Zimbábue e Namíbia.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Bostwana
Lesotho
Namíbia
África do Sul
Suazilândia
Zimbábue
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Figura 2: Prevalência Mediana do HIV entre Mulheres (15-49 anos) Atendidas em Consultas Pré-natais em
Países da África Sub-Sahariana, 1998-2006
1
Fonte: Vários Inquéritos em Consultas Pré-natais
A maior parte dos países envolvidos neste estudo mostra que a prevalência mais elevada ocorre entre
os anos 2003-2004, chegando a ser superior a 40% em 2004 na Suazilândia e foi diminuindo nos anos
2005-2006 na Suazilândia, Botswana e Lesotho. A África do Sul mantém a mesma prevalência entre
2003 e 2006 apesar de ter apresentado uma diminuição em 2004. Zimbábue é o país que manteve um
decréscimo progressivo da prevalência desde 2000 a 2006, chegando a ter uma prevalência do HIV
mais baixa do que a da Namíbia. Entretanto, a Namíbia foi o país que registou a prevalência mais baixa
até 2004.
Prevalência: O HIV/SIDA em Moçambique
No que respeita aos adultos, a taxa de prevalência é de 11.5%. A prevalência entre as mulheres é
superior à dos homens (13.1 e 9.2% respectivamente) 2
Contudo, a prevalência do HIV em Moçambique não é uniforme para todas as regiões ou províncias.
Algumas províncias apresentam níveis de infecção mais baixos do que outras. Às vezes, acontece que
na mesma região observa-se grandes disparidades nos níveis de infecção entre províncias vizinhas.
Observa-se também que, na mesma província, há distritos que, pelas suas características, apresentam
níveis de infecção mais altos do que a média provincial ou em relação ao distrito vizinho.
Situação do HIV/SIDA em
Moçambique 2009
Prevalência em adultos (15-49 anos): 11,5%
•
•
Mulheres: 13,1%
Homens: 9,2%
Prevalência em crianças (0-11 anos): 1,4%
Até o ano 2009, a prevalência do HIV foi estimada através do
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (RVE), um
método que recolhe informação em mulheres grávidas de 1549 anos testadas em postos sentinelas no Sul, Centro e Norte
do País; nesse ano um inquérito nacional (INSIDA) realizado
em aglomerados familiares de todo o País e com uma
metodologia diferente, revelou uma taxa de prevalência
inferior a aquelas dadas pelas RVE.
Prevalência em crianças (0-11 meses): 2,3%
1
2
Situação da Epidemiologia do SIDA na África Subsaariana. Resumo Regional. ONUSIDA-OMS 2007
Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e Sida em Moçambique. INSIDA 2009
Manual de Referência do Clínico
5
Introdução ao HIV/SIDA
Figura 3: Estimativas de Prevalência Provincial de HIV nas Rondas de Vigilância Epidemiológica de 2002, 2004 e
3
2007
Estimativas de Prevalência do HIV: INSIDA – Rondas de Vigilância Epidemiológica:
A estimativa de prevalência encontrada no INSIDA (11,5%) é mais baixa relativamente à estimativa de
15% obtida através da Ronda de Vigilância Epidemiológica do HIV e Sífilis no ano anterior (RVE 2009).
A Prevalência estimada pelo INSIDA não significa uma redução na prevalência em Moçambique, mas
que a metodologia usada para estimar o número de pessoas infectadas pelo HIV melhorou. Isso resulta
numa estimativa mais fiel à realidade.
Os dados de prevalência do INSIDA serão usados para calibrar as estimativas de prevalência obtidas
através das Rondas de Vigilância. As RVE continuarão a servir para acompanhar as tendências da
epidemia a curto prazo, e estimar o impacto da epidemia sobre a população moçambicana.
Figura 4: Taxas Estimadas de Prevalência do HIV em Adultos por Província, Região e à Nível
Nacional: 4
Taxas Estimadas de Prevalência do HIV em Adultos (15-49 anos) por Província, Região e Nacional,
Moçambique, 2009
Taxa de Prevalência
Taxa de Prevalência
Província
Região
(urbana-rural)
(mulheres-homens)
Maputo Cidade
16,8% (20,5% - 12,3%)
Maputo Província
19,8% (20,0% - 19,5%)
Sul
17,8% (17,2% - 18,6,2%)
3
RELATÓRIO SOBRE A REVISÃO DOS DADOS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO HIV - RONDA 2007
Autor: GRUPO TÉCNICO MULTISECTORIAL DE APOIO À LUTA CONTRA O HIV/SIDA EM MOÇAMBIQUE
RONDA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO HIV 2007
4
Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e Sida em Moçambique.
INSIDA 2009
Manual de Referência do Clínico
Introdução ao HIV/SIDA
6
25,1% (29,9% - 16,8%)
Gaza
Inhambane
8,6% (10,0% - 5,8%)
Zambezia
12,6% (15,3% - 8,9 %)
Sofala
15,5% (17,8% - 12,6%)
Manica
15,3% (15,6% - 14,8%)
Tete
7,0% (8,0% - 5,7%)
Niassa
3,7% (3,3% - 4,3%)
Nampula
4,6% (5,5% - 3,3%)
Cabo Delgado
9,4% (9,5% - 9,2%)
Nacional
Centro
12,5% (19,7% - 10,3%)
Norte
5,6% (9,9% - 4,0%)
Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e
Informação sobre o HIV e Sida em Moçambique. INSIDA 2009
11,5% (15,9% - 9,2%)
A Situação do HIV em Diferentes Grupos Populacionais
A distribuição da infecção pelo HIV varia de acordo com determinados grupos populacionais. Por
exemplo, em Moçambique, o HIV afecta mais as mulheres do que os homens.
Determinadas profissões favorecem maior risco de infecção para as pessoas que as praticam,
tornando-as mais vulneráveis do que outras pessoas, por exemplo: os mineiros que trabalham na África
do Sul, os motoristas, as trabalhadoras do sexo, etc. No entanto, quando a epidemia do HIV atinge
proporções tão elevadas como em Moçambique, toda a população passa a estar em risco de se infectar
pelo HIV, independentemente da sua profissão ou sexo, bastando para isso manter relações sexuais
desprotegidas.
No gráfico a seguir, pode-se observar que a prevalência entre as mulheres é superior à dos homens em
todas as províncias. Estas diferenças variam de província a província; em Gaza e na Zambézia, a
prevalência entre mulheres é um 44% e um 40% respectivamente superior a prevalência entre os
homens, frente as províncias de Cabo Delgado e Maputo onde a prevalência entre mulheres e homens
é praticamente a mesma.
Figura 5: Distribuição da Prevalência do HIV/SIDA por Sexo, INSIDA 2009, Moçambique
5
5
Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e Sida em Moçambique. INSIDA 2009
Manual de Referência do Clínico
7
Introdução ao HIV/SIDA
Impacto do HIV em Moçambique
O número de pessoas que vivem com HIV/SIDA depende do número das novas infecções pelo HIV e do
tempo entre a infecção e a morte das pessoas infectadas. O impacto da infecção pelo HIV em
Moçambique pode ser estimado através dos seguintes indicadores:
• Diminuída sobrevivência infantil
• Diminuída sobrevivência geral
• Unidades Sanitárias sobrecarregadas (cerca de 370 mil pessoas necessitam de TARV)
• 382.000 órfãos maternos entre as idades de 0 a 17 anos devido ao SIDA
• 92.000 mortes por ano
• 160.000 novas infecções por ano
• Perda de trabalhadores (em geral) e especificamente de trabalhadores de saúde: 15% nos
últimos dez anos (estimativa)
• Estigma, discriminação
• Aumentos na prevalência/incidência de outras infecções ligadas ao HIV (tuberculose, malária)
Pontos-Chave
•
A epidemia de HIV é um problema de saúde pública no mundo, na África Sub-Sahariana e em
Moçambique
•
O HIV tem uma alta taxa de prevalência na África Sub-Sahariana e em Moçambique
•
O impacto da epidemia em Moçambique é muito grande e o pessoal de saúde deve saber
transmitir as informações epidemiológicas relacionadas com o HIV de forma simples e clara às
suas comunidades
Manual de Referência do Clínico
Introdução ao HIV/SIDA
8
Unidade 1.2: Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
Introdução
Esta unidade abordará o comportamento da infecção pelo HIV, tanto a nível individual (no doente ou
pessoa infectada) como a nível da comunidade (transmissão e disseminação da infecção).
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
•
•
•
•
•
Definição e ciclo de vida do HIV
Sistema imunológico
História natural da infecção: Progressão da infecção pelo HIV para SIDA
Principais modos de transmissão e disseminação do HIV em Moçambique
Métodos para a prevenção da transmissão do HIV
Definição e Ciclo de Vida do HIV
Definição do HIV
O HIV é o vírus que ataca o sistema imunológico e causa o SIDA. Numa pessoa infectada, o HIV pode
ser encontrado no sangue, no leite, no sémen, nos fluidos vaginais e outros.
O HIV é um retrovírus, ou vírus lento, que necessita de longos períodos de incubação e de uma célula
hospedeira para se replicar.
Existem dois tipos de HIV: HIV-1 e HIV-2. O HIV-1 é o mais frequente em Moçambique. A Figura 1
abaixo demonstra o vírus em maior detalhe.
•
H significa Humano, e quer dizer que este vírus só ataca os seres humanos;
•
I significa Imunodeficiência, o que quer dizer que o sistema de defesa do organismo não está a
funcionar devidamente, está débil.
•
V significa Vírus
Figura 1: Ilustração Esquemática do HIV
1
1
Fonte: Manual do Curso TARV para Técnicos de Medicina, Junho 2006
Manual de Referência do Clínico
Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
9
Na Figura 1 na página anterior podemos observar que a estrutura do vírus tem três capas:
1. Capa interna ou nucleóide, que contém duas moléculas completas de Ácido Ribonucleico (ARN),
além do núcleo proteína e as enzimas virais.
2.
Uma capsida icosaédrica.
3. Um envelope que deriva da célula hospedeira, onde se inserem as glicoproteínas em projecções
externas, de entre as quais se destacam as gp120 e gp41, e os antigénios de
histocompatibilidade que derivam da célula hospedeira.
As proteínas que cobrem o vírus são importantes porque permitem a fusão do vírus aos linfócitos T CD4
e a sua penetração nas células hospedeiras. O vírus vai incorporar uma série de materiais da célula
hospedeira (antígenos HLA, microglobulinas) que vão-lhe permitir aproximar-se dela através de zonas
de adesão, que posteriormente facilitarão a união da glicoproteína de superfície gp120 ao receptor CD4
e ao co-receptor da membrana celular.
As proteínas do HIV são de vários tipos, umas são estruturais, como as que aparecem no esquema
acima, nomeadamente as p10 (protease que processa proteínas), p17 (protease que favorece o
ligamento na membrana), p24 (uma proteína da capside), gp120 (glicoproteína de superfície) e gp41
(glicoproteína de transmembrana). Outras proteínas são enzimas, como a transcriptase reversa (p64)
que transforma o ARN do vírus em ADN proviral e a Integrase (p32) que actua para que o ADN viral
recém-formado se integre no ADN da célula hospedeira.
Ciclo de Vida do HIV
É o período que compreende desde o momento que o vírus entra na célula hospedeira (linfócito T CD4)
do sangue até a formação de novas cópias do vírus. O esquema abaixo (Figura 2) mostra as diferentes
etapas do desenvolvimento do vírus, a saber:
•
•
•
•
•
Fusão
Transcrição
Integração dentro do núcleo da célula
Tradução ou reprodução das componentes virais
Formação de novos vírus
Figura 2: Ciclo de Vida do HIV
Fonte: Manual do curso TARV para Técnicos de Medicina Junho 2006
Manual de Referência do Clínico
Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
10
Passos do ciclo de vida do HIV:
Primeiro Passo:
•
Fusão: Depois de entrar no sangue, ocorre a fusão do envelope do vírus (entre gp41 e 120), com
a membrana do linfócito T (receptor CD4) da célula hospedeira.
•
Transcrição: Ocorre dentro do citoplasma da célula hospedeira sob ação da enzima do vírus
denominada transcriptase reversa, transformando o material genético ARN em ADN.
Segundo Passo:
•
Integração: O ADN viral recém-formado integra-se no ADN da célula hospedeira por meio da
enzima viral chamada integrase. Este processo vai permitir que o HIV ‘reprograme’ a célula
humana para criar mais vírus e, para que isso aconteça, vai ocorrer uma transcrição e uma
tradução do material genético:
 Na transcrição, as duas cadeias de ADN separam-se, formando uma nova cadeia de ARN
viral, chamada ARN mensageiro;
 Na tradução, são formados blocos de proteínas virais a partir da informação do ARN.
Terceiro Passo:
• Formação viral da estrutura externa de novos vírus, que serão liberados pela célula hospedeira.
Como o HIV Causa a Doença
Uma vez que penetra no organismo, o HIV enfraquece o sistema imunológico, atacando os linfócitos do
tipo CD4, que desempenham um papel importante na resposta imunitária e, consequentemente, o
organismo fica desprotegido contra as doenças, levando ao desenvolvimento de infecções oportunistas.
O HIV ataca directamente sistemas vitais do organismo, como:
• Sistema nervoso
• Sistema respiratório
• Sistema gastrointestinal
• Sistema endócrino
• Sistema cardiovascular
Sistema Imunológico
O sistema imunológico é responsável pela defesa do organismo humano, produzindo anticorpos
(imunoglobulinas) específicos para cada agente invasor. É formado por órgãos e tecidos linfoides,
que são: medula óssea, timo, gânglios linfáticos, baço, amígdalas, adenóides, apêndice, sangue e
vasos linfáticos, que se localizam segundo a Figura 3 abaixo:
Figura 3: Órgãos e tecidos linfoides
Fonte: Fonte: Manual do curso TARV para ´Técnicos de Medicina Junho 2006
Manual de Referência do Clínico
Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
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Glóbulos Brancos ou Leucócitos
O corpo humano é formado por células de vários tipos. Um grupo de células, os glóbulos brancos ou
leucócitos, têm a função de defender o organismo de agentes patogénicos como o vírus, as bactérias,
os fungos e diferentes parasitas. Existem cinco tipos de glóbulos brancos: neutrófilos, linfócitos,
monócitos, basófilos e eosinófilos.
Quando somos atacados por agentes patogénicos, o sistema de defesa entra em acção para impedir
que esses agentes prejudiquem o organismo. As células CD4+ ou linfócitos CD4+ são um subtipo de
linfócitos considerados os “soldados” do nosso corpo e actuam na defesa contra as doenças. Além de
linfócitos CD4, existem outras células leucocitárias que participam da defesa contra o HIV, chamadas
linfócitos CD8 (que são células citotóxicas capazes de destruir células estranhas ou infectadas) e os
macrófagos (tipo de glóbulos brancos responsáveis pela fagocitose de substâncias ou partículas
estranhas).
Todas estas células estão inter-relacionadas e são imprescindíveis para o funcionamento do sistema
imunitário. A disfunção dos linfócitos CD4 enfraquece quase todo o sistema imunológico, porque a
produção de anticorpos pelos linfócitos B e células plasmáticas fica comprometida e o sistema imune
fica descontrolado. Desta forma, nem as imunoglobulinas funcionam porque não são bem orientadas e
os linfócitos CD8 não conseguem levar a cabo a sua missão citotóxica e os mecanismos de fagocitose
também não funcionam.
Definições Relacionadas com o HIV
O HIV, uma vez que entra no corpo, ataca os linfócitos CD4+.
•
•
Diariamente, os linfócitos de uma pessoa que vive com HIV produzem bilhões de partículas
virais, chamada carga viral.
S = Síndrome
Também, diariamente, milhões de linfócitos do corpo
morrem. Depois de alguns anos, o número de linfócitos
I = Imuno
CD4+ no sangue diminui e o sistema imunológico não
D = Deficiência
consegue proteger o corpo.
A = Adquirida
Nos pacientes infectados pelo HIV, depois de algum tempo
(que é variável entre as pessoas infectadas), o sistema imune se debilita e não é capaz de enfrentar as
infecções comuns (aquelas que podem afectar a qualquer pessoa, não só os seropositivos) e as não
comuns (chamadas infecções oportunistas).
As infecções oportunistas são aquelas que, em condições normais, não conseguem afectar as
pessoas. Apenas em casos de fraqueza extrema do sistema imune é que estas infecções são capazes
de produzir doença na pessoa infectada. É o caso da pneumonia por Pneumocistis, da toxoplasmose
cerebral ou das infecções por micobactérias atípicas.
O SIDA é o nome que recebe o grupo de doenças que afectam as pessoas infectadas pelo HIV. São
doenças que aparecem ou se manifestam quando o organismo da pessoa infectada com o vírus do HIV
já não é capaz de se defender das infecções devido ao enfraquecimento do sistema imunológico.
História Natural da Infecção: Progressão da Infecção pelo HIV para SIDA
A progressão da infecção pelo HIV para SIDA varia de 8 a 10 anos e consiste do tempo que passa
desde a infecção pelo vírus até ao momento em que a pessoa com o HIV desenvolve o SIDA.
A progressão da infecção pelo HIV até o SIDA ocorre segundo as fases apresentadas no esquema
abaixo, e a duração destas varia de pessoa para pessoa, dependendo das circunstâncias individuais e
do ambiente ou contexto em que a pessoa vive.
Manual de Referência do Clínico
Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
12
Figura 4: História Natural da Infecção pelo HIV
Fonte: Manual do curso TARV para ´Técnicos de Medicina Junho 2006
Fases:
1. Fase Aguda
•
•
•
Síndrome retroviral agudo (Infecção pelo HIV): Resulta da transmissão do HIV. Acontece
quando o HIV entra no organismo humano e começa a multiplicar-se e a disseminar-se.
Período de Janela: É o período que transcorre desde a entrada do vírus no corpo até que
este desenvolve anticorpos para lutar contra o vírus. Esta fase tem uma duração variável,
mas geralmente não ultrapassa três meses. Durante esse período, chamado período janela,
os testes rápidos usados para o diagnóstico não reagem e portanto não diagnosticam a
infecção ainda que presente e darão falsos negativos.
Sero-conversão: É o processo pelo qual o organismo da pessoa infectada desenvolve
anticorpos contra o vírus. A partir desse momento, os testes rápidos sorológicos para o
diagnóstico do HIV são positivos.
2. Fase Assintomática Crónica: Dura em média de 8 a 10 anos.
3. Fase sintomática: Caracterizada pelo aparecimento de tumores e das infecções oportunistas,
sendo o SIDA a etapa final deste processo
Possibilidade de Mudar a História Natural da Infecção pelo HIV através do Tratamento e
Seguimento
Actualmente, esta progressão pode ser modificada dependendo dos cuidados que os doentes recebem.
Estes cuidados são:
•
Informação e apoio: O fornecimento de informação sobre a infecção, sua origem e seus efeitos
no corpo humano são necessários para as pessoas infectadas poderem enfrentar a situação.
Manual de Referência do Clínico
Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
13
•
•
•
Neste sentido, o conhecimento da possibilidade de tratar a infecção e controlar os sintomas é
muito importante na hora de conseguir o compromisso dos doentes para o seu tratamento.
Atenção e vigilância médica continuada: O seguimento dos doentes ao longo do tempo
permite a detecção atempada de sinais/sintomas de progressão da doença e, portanto, oferece
a possibilidade de dar resposta adequada em cada momento.
Tratamento e prevenção de infecções oportunistas: A profilaxia para as infecções
oportunistas permite reduzir o sofrimento dos doentes em relação à frequência dos episódios
das infecções como diarreias, toxoplasmose ou pneumonia, melhorando a qualidade de vida.
Tratamento anti-retroviral (TARV): As combinações de fármacos anti-retrovirais
presentemente disponíveis, quando administrados e tomados correctamente, conseguem
suprimir a multiplicação do vírus no sangue dos pacientes, permitindo a recuperação do sistema
imunológico. O TARV transforma em muitos casos a infecção pelo HIV numa doença crónica
com a qual os pacientes podem conviver durante muitos anos.
Principais Modos de Transmissão e Disseminação do HIV em Moçambique
 A transmissão do HIV consiste no processo de propagação (ou a passagem do HIV de uma
pessoa para outra) através de diversos mecanismos de transmissão que podem ser: relações
sexuais não protegidas com uma pessoa infectada, transmissão vertical que ocorre de mãe para o
filho, pelo sangue contaminado (durante a transfusão sanguínea ou feridas abertas), ou ainda
através de objectos perfurantes contaminados, entre outros.
 Infecção pelo HIV: É o resultado da transmissão do HIV. Acontece quando o HIV entra no
organismo humano e começa a multiplicar-se e disseminar-se.
Modos de Transmissão do HIV
1. Relações Sexuais Não Protegidas (Sem o Uso de Preservativo): As relações sexuais não
protegidas acontecem quando não se usa o preservativo e constituem a forma mais comum de
transmissão do HIV em Moçambique.
O HIV pode transmitir-se durante as relações sexuais sem preservativo quando estas são mantidas
entre uma pessoa já infectada pelo HIV e uma pessoa ainda não infectada. Essa transmissão
acontece porque ocorre o contacto entre os fluidos contaminados (o sangue, o sémen, os fluidos
vaginais e cervicais) da pessoa infectada com os da pessoa não infectada. O HIV pode ser
transmitido sexualmente através do sexo com penetração vaginal, sexo anal e sexo oral. Cabe
salientar que a presença de uma Infecção de Transmissão Sexual (ITS) não tratada aumenta as
probabilidades da transmissão do HIV.
2. Transmissão Sanguínea: Ocorre quando o sangue infectado entra no organismo de uma pessoa
não infectada através da transfusão sanguínea, ou através de objectos cortantes tais como
seringas, lâminas ou máquinas de barbear, lâminas usadas nos salões de beleza, curandeiros, que
são compartilhadas entre uma pessoa infectada e uma pessoa não infectada, ou quando o sangue
contaminado pelo HIV entra no corpo de uma pessoa não infectada através de feridas abertas.
3. Transmissão Vertical (Transmissão de mãe para filho): As mulheres grávidas e seropositivas
podem passar o vírus para o filho. A passagem acontece fundamentalmente durante o parto,
através da placenta durante a gravidez e depois do parto e através do aleitamento.
A probabilidade de uma mulher HIV+ transmitir o vírus para o filho diminui se forem tomadas
determinadas medidas preventivas, tais como tomar medicamentos anti-retrovirais durante a
gravidez e pós-parto, opção do aleitamento artificial através do leite de fórmula, ou aleitamento
materno exclusivo durante 6 meses seguido de desmame imediato após este período.
Como se pode constatar, o vírus do HIV requer um “meio de transporte” para entrar no organismo
humano. Os meios de transporte são os líquidos corporais:
•
•
•
•
Sangue;
Esperma;
Fluido vaginal;
Leite materno;
Manual de Referência do Clínico
Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
14
•
Líquido pleural, ascítico, LCR, pericárdico.
Modos através dos quais NÃO é Possível a Transmissão do HIV
Apesar do drama que o HIV impõe às sociedades, há diversas maneiras através das quais o HIV não se
transmite. O HIV fora dos fluidos humanos não sobrevive por muito tempo e, portanto, o contacto
normal com as pessoas infectadas não implica em risco de transmissão sempre que sejam observadas
as medidas preventivas básicas.
Os insectos que sugam o sangue (mosquitos, pulgas, percevejos, etc.) também não têm a capacidade
de transmitir o HIV, uma vez que o vírus não sobrevive nos seus organismos.
Factores que Aumentam o Risco de Infecção pelo HIV
O risco é comportamentos, condutas ou
actividades que, devido à sua prática,
Modos que não transmitem o HIV
aumentam a probabilidade de uma pessoa
ser infectada pelo HIV.
Contacto social: abraços, aperto de mãos, beijos,
respirar o mesmo ar, contacto com o suor (por
Os riscos que aumentam a possibilidade de
exemplo na prática desportiva), lágrimas, e o consolo
infecção pelo HIV são:
a uma pessoa triste.
Compartilhando: assentos tanto da casa de banho
1. Relações sexuais desprotegidas:
como da casa em geral, utensílios de mesa ou
• Todas
as
relações
sexuais
domésticos, roupa, casas de banho públicas ou
realizadas
sem
o
uso
do
piscinas, sabonete/sabão.
preservativo, sejam elas sexo oral,
Picadas de insectos: picada de mosquito, de pulgas,
sexo anal ou sexo vaginal
percevejos, picada ou mordedura de qualquer outro
aumentam o risco de infecção pelo
insecto ou animal.
HIV.
• O contacto com úlceras nos órgãos
genitais causadas pelas ITS aumenta o risco de infecção pelo HIV durante as relações sexuais
não protegidas.
2. Múltiplos parceiros sexuais e/ou a prática de relações sexuais ocasionais
• O desconhecimento do próprio estado, ou o do parceiro/a em relação ao HIV aumenta o risco de
infecção pelo HIV.
• As pessoas que mantêm relações sexuais com múltiplos parceiros/as ou frequentemente
estabelecem relações sexuais ocasionais enfrentam maior risco de infecção pelo HIV.
• Quando ambos ou um dos parceiros não é fiel e estabelece relações sexuais ocasionais
frequentemente e sem o uso do preservativo aumenta o risco de ambas partes contraírem o HIV.
3. Uso do Álcool e/ou de Drogas:
• O álcool e outras drogas aumentam a prática de comportamentos de risco que contribuem para
a infecção pelo HIV, tais como relações sexuais ocasionais, e diminui as possibilidades do uso
do preservativo.
• A partilha de seringas ou objectos cortantes contaminados entre diferentes pessoas aumenta o
risco de infecção pelo HIV.
Factores que Aumentam a Vulnerabilidade para a Infecção pelo HIV
A vulnerabilidade consiste em situações que influem naquilo que somos e/ou fazemos e que pode ter
um impacto em relação ao risco de infecção pelo HIV.
Devido à vulnerabilidade, algumas pessoas podem ter limitações nas opções sobre aquilo que fazem ou
a maneira como o fazem, o que pode dificultar na observação de medidas que protegem contra a
infecção pelo HIV.
Exemplo: Um trabalhador migrante na África do Sul está longe da sua parceira e tem muitas
possibilidades de manter relações sexuais ocasionais com trabalhadoras de sexo ou outras, e assim
corre maior risco de infecção pelo HIV. Uma vez regressado à sua comunidade, pode transmitir o HIV
ao manter relações sexuais sem preservativo com a sua esposa. Portanto, a condição da mulher de
Manual de Referência do Clínico
Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
15
trabalhador emigrante está associada ao risco de infecção pelo HIV e este representa um grupo
vulnerável para infecção pelo HIV.
Os factores que aumentam a vulnerabilidade para infecção pelo HIV são:
1.
Mobilidades Sociais:
• O HIV com frequência distribui-se seguindo as rotas de comércios, corredores de camionistas,
cruzamento de estradas importantes, etc.
• As populações que se movem frequentemente são propensas a mudar de parceiras/os sexuais,
o que as/os coloca em elevado risco de infecção pelo HIV.
2.
Estigma e Negação:
• Devido ao estigma e a negação, as pessoas podem ser impedidas de fazer uso dos recursos e
meios disponíveis para a prevenção do HIV. Por exemplo, não fazer o teste, não aceitar a
condição de HIV+ e, em consequência disso, assumir um comportamento inadequado, que pode
implicar tanto a deterioração da saúde e até mesmo a propagação do HIV.
3. Factores Sócio-Culturais:
• A cultura que inclui as tradições, as crenças e as práticas influi na maneira como as pessoas
pensam e se comportam, e esse comportamento ou prática pode em alguns casos favorecer a
infecção pelo HIV.
• Práticas tradicionais tais como a herança das esposas de familiares falecidos, ritos de
purificação que envolvem relações sexuais, ou a poligamia podem aumentar o risco de infecção
pelo HIV.
• As concepções culturais podem favorecer ou reforçar o estigma e a negação do HIV.
4.
Género:
• As iniquidades de género aumentam a vulnerabilidade das mulheres para infecção pelo HIV. A
habilidade da mulher negociar a segurança das relações sexuais (por exemplo, através do uso
do preservativo) pode ser limitada se existir algum factor de dependência, seja ela económica ou
social. Às vezes as mulheres são obrigadas a manter relações sexuais com homens muito mais
velhos por dinheiro.
5. Pobreza:
• A pobreza reduz a capacidade de as pessoas estarem devidamente informadas sobre o HIV e
sobre as formas de se protegerem.
• A pobreza pode levar as mulheres a praticarem relações sexuais em troca de dinheiro ou bens
materiais básicos.
• As pessoas que vivem em condições de pobreza extrema muitas vezes não têm acesso a
serviços de saúde.
Entender a Transmissão do HIV na Nossa Comunidade
Para além de compreender os mecanismos de transmissão do HIV e os factores que aumentam o risco
de transmissão, o Clínico deve conhecer e compreender os factores que condicionam as pessoas a
adoptar condutas de risco ou a não se protegerem contra o HIV na própria comunidade. Estes factores
são:
1. Conhecimentos: Nem todas as pessoas têm informação sobre o HIV. Há numerosos mitos que
circulam no seio das comunidades que não são correctos. Portanto, as pessoas não aprendem
sobre o HIV através de fontes correctas, mas sim a partir de diversas fontes de informação,
incluindo os mitos e os boatos.
2. Crenças sobre o próprio risco de infecção pelo HIV: Algumas pessoas pensam que o HIV afecta
apenas as prostitutas, os camionistas, os mineiros ou jovens. As pessoas não gostam de pensar
que elas mesmas e todos nós podemos estar infectados pelo HIV de nossos/as parceiros/as ou das
nossas esposas/os e ou namorados. As pessoas negam estarem em risco de se infectar pelo HIV
tanto seja porque a pessoas de quem gostam aparentam um perfeito estado de saúde ou porque
Manual de Referência do Clínico
Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
16
durante o relacionamento as pessoas tentam convencer as outras de modo a criar segurança
usando, por exemplo, o seguinte discurso: «Tenho poucas namoradas ou namorados, são raras as
vezes que mantenho relações sexuais sem o preservativo, ou com gente desconhecida, etc.».
3. Algumas pessoas têm dificuldades para obter o preservativo, por um lado devido a factores
relacionados com crenças e hábitos sexuais e, por outro, devido a fraca condição sócio-económica,
fraco grau de escolaridade e conhecimento sobre o assunto.
4. Habilidades: algumas pessoas não sabem usar correctamente o preservativo, e têm dificuldades
para perguntar a outras para que as possam explicar. Algumas não são capazes de ser assertivas e
exigir do parceiro/a práticas sexuais seguras, outras têm o hábito de manter relações sexuais
principalmente depois de consumirem álcool e, consequentemente, não podem seguir as normas
básicas de prevenção contra o HIV.
5. Poder: Não são todas as pessoas que têm o controlo das situações em que se encontram
envolvidas. Algumas mulheres não têm o poder de exigir e insistir ao parceiro no uso do
preservativo, no caso de este recusar. As trabalhadoras de sexo podem ter dificuldades de exigir
que seus clientes usem o preservativo. As pessoas embriagadas e que gostam de manter relações
sexuais depois de terem consumido álcool podem ter maiores dificuldades de tomar decisões
adequadas que as protejam a si mesmas e aos seus parceiras/os sexuais.
Métodos para a Prevenção da Transmissão do HIV
Uma vez conhecidos os modos de transmissão do HIV, a seguir são apresentados os factores que
diminuem o risco de transmissão do HIV.
Relações Sexuais Seguras
•
•
•
•
•
•
•
Uso correcto e consistente dos preservativos masculino para os homens e feminino para as
mulheres.
Abstinência sexual.
Demora no início das relações sexuais nas populações jovens (adolescentes), uma vez que os
jovens podem não estar devidamente preparados para negociar e controlar as circunstâncias e a
maneira em que acontecem as relações sexuais.
Relações sexuais que se mantêm num relacionamento com um único parceiro baseado na
fidelidade.
Evitar ter parceiros sexuais múltiplos ou evitar relações sexuais ocasionais.
Estar informado e ciente sobre o status do seu parceiro/a em relação ao HIV e tomar as
precauções necessárias.
Relações sexuais não penetrativas que implicam intercâmbio de fluidos (masturbação mútua,
beijos etc.)
Prevenção da Transmissão de Mãe para o Filho (Prevenção da Transmissão Vertical – PTV)
A Prevenção da Transmissão Vertical envolve diferentes métodos que contribuem para que uma mulher
grávida não transmita o HIV para o seu filho durante a gravidez, parto e aleitamento.
O papel dos Clínico na PTV consiste em:
• Informar tanto aos homens como as próprias mulheres de que as mulheres podem transmitir o
HIV para o filho durante a gravidez, o parto e aleitamento;
• Educar a ambos os pais em relação às opções de escolha que têm e as implicações para saúde
da mãe e do bebé;
• Prevenir gravidez não desejada em mulheres HIV+ quando os serviços de planeamento familiar
não estão disponíveis; ou se apenas um dos cônjuge é HIV+;
• Reforçar a importância do uso do preservativo como medida de prevenção;
• Lembrar a todas as pessoas de que infectar-se pelo HIV durante a gravidez aumenta as
possibilidades da criança ser infectada pelo HIV.
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Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
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O Clínico pode igualmente desempenhar um papel importante na prevenção da transmissão vertical do
HIV através do fornecimento de informação adequada sobre o planeamento familiar. Uma maneira de
avaliar a situação específica de cada caso ou doente é perguntar se a mulher está usando métodos
anticonceptivos, a data da última menstruação e fazer uma avaliação sobre possível gravidez em cada
visita das doentes.
Planeamento Familiar:
• Encaminhar as doentes aos serviços onde elas podem ter acesso ao aconselhamento sobre
planeamento familiar;
• Encorajar os doentes/utentes a usar o preservativo para se protegerem das doenças de
transmissão sexual e do HIV, para evitar gravidez indesejada, e nas pessoas já infectadas, para
evitar as reinfecções;
• Fazer demonstrações sobre o uso do preservativo;
• Oferecer os preservativos;
• Recomendar outros métodos anticonceptivos para além do uso do preservativo.
Se a mulher tem a intenção de engravidar:
•
•
Discutir e explicar as intervenções disponíveis nos serviços de PTV.
Recomendar o uso de preservativo durante a gravidez, durante o aleitamento e em todas as
relações sexuais.
Se a mulher já estiver grávida, aconselhe-a em relação:
•
•
•
•
Aos riscos de transmissão do HIV ao filho;
À existência de medicamentos anti-retrovirais que, quando tomados, diminuem o risco da
transmissão do HIV de mãe para o filho. Os ARV devem ser tomados tal como são prescritos
pelos clínicos. A criança também deve tomar os ARVs após o nascimento;
A continuidade no uso do preservativo;
A realização do parto nas Unidades Sanitárias onde pode ter ajuda de pessoas devidamente
especializadas.
Se a mulher está amamentando, informe sobre:
•
•
•
Os riscos de infecção do filho através do aleitamento (o vírus do HIV está presente no leite
materno de uma mulher infectada);
A existência de diversas opções para a alimentação infantil (recomende que fale sobre o assunto
com enfermeira que lhe atende e analise as possibilidades económicas);
A necessidade de continuar a usar o preservativo.
Redução de Prejuízos
A redução de prejuízos é um termo utilizado para descrever as actividades que têm por objectivo a
prevenção ou redução dos efeitos negativos para a saúde derivados de determinados comportamentos.
No entanto, o profissional de saúde deve saber que a redução de prejuízos não trata de apoiar ou oporse aos comportamentos que implicam maior risco, mas sim de encontrar a maneira de diminuir o risco
naquelas pessoas que, por determinadas razões, não têm muitas possibilidades de evitar
comportamentos de risco.
Esta estratégia usa-se para as trabalhadoras de sexo. Neste grupo, a redução de prejuízo pretende
explicar os mecanismos de transmissão e de disseminação do HIV.
Ao lidar com as trabalhadoras de sexo, é importante:
•
•
•
•
•
•
Garantir a privacidade e a confidencialidade;
Não criar nenhum tipo de juízos morais;
Criar um ambiente de confiança;
Fornecer informação e aconselhamento sobre a prevenção contra o HIV;
Explicar os riscos que as trabalhadoras de sexo correm na infecção pelo HIV;
Encorajar para que a pessoa possa adoptar medidas que a ajudem a reduzir os riscos de
infecção.
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Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
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Precauções Contra a Infecção pelo HIV para os Trabalhadores de Saúde (Biossegurança)
No exercício das suas actividades, o trabalhador de saúde deve tomar sempre precauções que evite ter
contacto directo com o sangue e outros fluidos corporais. Deve manter os equipamentos médicos
limpos e esterilizados. As medidas de precauções não apenas evitam a infecção pelo HIV, mas também
são efectivas para outras doenças infecciosas:
•
•
•
•
•
•
Não compartilhe agulhas, escovas de dentes, lâminas de afeitar ou quaisquer outros objectos
cortantes para uso pessoal;
Cubra todas as feridas abertas que você tenha, ou que veja em todos os pacientes que atende;
Limpe todo vestígio de sangue ou de outros fluidos biológicos usando um desinfectante suave;
Use sempre luvas;
Lave as roupas com manchas de sangue ou outros fluidos do corpo separadamente;
Descarte os materiais usados ou lixo de maneira segura.
Profilaxia Pós-Exposição PPE: É realizada mediante o uso dos medicamentos anti-retrovirais que
devem ser tomados imediatamente após a exposição ao HIV através do sangue ou outros fluidos
biológicos procedentes de uma pessoa infectada. Os medicamentos devem ser tomados dentro de 72
horas após a exposição. Este conteúdo será explicado mais detalhadamente numa outra unidade do
manual.
Pontos-Chave
•
•
•
Os profissionais de saúde devem ter claros os conceitos básicos sobre o vírus, sua progressão
para doença (SIDA) e sua transmissão.
Os Clínico devem ser capazes de transmitir as informações de forma simples e clara sobre a
transmissão do HIV.
Os Clínico devem conhecer e compreender os factores que levam as pessoas a adoptar
condutas de risco ou não se proteger contra o HIV na própria comunidade.
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Virologia e Imunologia do HIV/SIDA
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Unidade 1.3 – Aconselhamento, Testagem e Adesão
Introdução
Em Moçambique qualquer utente ou doente pode realizar o teste do HIV. O conhecimento do resultado
do teste é imprescindível para a tomada de decisões do utente ou doente, assim como para o
profissional de saúde.
Os profissionais de saúde, por estarem em maior contacto com o sistema de saúde e conhecerem a
magnitude desta epidemia, são na sua maioria os que melhor entendem a dificuldade que as pessoas
passam na hora de fazer o teste para HIV, devido a implicações pessoais, familiares e/ou profissionais
que o resultado pode acarretar.
O teste de HIV é precedido de uma sessão de aconselhamento por parte do pessoal da Unidade
Sanitária (conselheiro/psicólogo ou outra pessoa formada em aconselhamento).
O aconselhamento é uma estratégia de prevenção e controlo da infecção pelo HIV.
Diferentes estudos demonstram a eficiência do aconselhamento na qualidade de vida dos doentes, no
acesso à saúde e na adesão ao tratamento.
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Definição de aconselhamento e testagem para o HIV
Benefícios e barreiras para o aconselhamento
Confidencialidade
Tipos de testes para HIV
Aconselhamento e testagem de HIV: tipos e passos
Aconselhamento para adesão
Passos no aconselhamento para a adesão
Monitoria e avaliação da adesão
Aconselhamento e Testagem para HIV
O aconselhamento é um diálogo confidencial que envolve uma relação entre pessoas ou grupos de
pessoas que buscam apoio e alguém que ajuda a resolver ou a encarar o problema.
•
•
•
•
•
•
•
•
O que é aconselhamento
Estabelecimento de relações de apoio.
Manter conversas com um objectivo claro.
Escutar atentamente o que o utente tem a
dizer.
Dar informações correctas e apropriadas.
Ajudar os utentes a falar de si.
Ajudar os utentes a reconhecer e a construir
as suas fortalezas.
Ajudar os utentes a desenvolver uma atitude
positiva.
Ajudar as pessoas a tomar decisões baseadas
na informação.
•
•
•
•
•
•
•
•
O que não é aconselhamento
Dizer aos utentes aquilo que devem fazer.
Decidir pelos utentes.
Julgar ou culpar os utentes.
Interrogar e/ou buscar falhas.
Ensinar os utentes.
Fazer promessas aos utentes que não é
capaz de cumprir.
Impor aos utentes suas próprias crenças.
Discutir com os utentes.
O aconselhamento e a testagem (AT) podem ser assumidos a partir de três vertentes:
1. Iniciado pelo Provedor (Trabalhador de Saúde)
É iniciado pelo provedor e realizado como parte de um pacote de cuidados dos serviços de saúde. O AT
é oferecido a todos os utentes ou doentes que procuram os serviços de saúde. Este tipo de teste
chama-se “teste rotineiro”, sendo assim o teste oferecido nas consultas pré-natais, PNCTL, etc.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
21
Teste diagnóstico ocorre quando solicitado pelo profissional de saúde como parte da avaliação
diagnóstica a doentes que apresentam sintomas ou sinais atribuíveis a doenças relacionadas com o
HIV. Na presença destes sintomas ou sinais, deve-se realizar o teste diagnóstico de HIV a fim de
prestar cuidados médicos apropriados. A principal finalidade da testagem diagnóstica é, portanto,
rastrear o HIV nos pacientes para que possam receber quanto antes os cuidados que sejam adequados
à sua situação de saúde. Os princípios da testagem diagnóstica do HIV devem ser aplicados também a
doentes internados com sinais ou sintomas relacionados com a infecção pelo HIV.
Nos serviços de testagem iniciados pelo provedor, o doente pode optar por não aceitar (Opt Out) e não
ser testado para o HIV.
2. Iniciado pelo Utente
Isto acontece quando o utente procura pelos serviços de aconselhamento e testagem onde pode ser
testado para o HIV. O teste realizado por iniciativa do utente chama-se Aconselhamento e Testagem
para a Saúde.
Os serviços de aconselhamento e testagem não devem ser restritos apenas ao HIV, já que em
Moçambique estes serviços estendem-se a todas as questões de saúde e, portanto, recebem o nome
de ATS (Aconselhamento e Testagem em Saúde) e os locais vocacionados para estes serviços são o
UATS (em substituição ao GATV).
Contudo, deve ter-se sempre em conta que todo aconselhamento e testagem para o HIV devem ser
desenvolvidos sob uma base voluntária ou pela escolha do utente que vai ser testado. O
aconselhamento e testagem para o HIV deveriam ser sempre além de voluntário, também confidencial,
o que quer dizer que os resultados derivados desse teste não devem ser compartilhados com ninguém
para além do próprio utente.
3. Aconselhamento e Testagem em Saúde na Comunidade
Esta modalidade de aconselhamento e testagem é uma estratégia do Ministério da Saúde (MISAU),
Conselho Nacional do Combate ao HIV/SIDA (CNCS) e Parceiros, com o objectivo de ampliar o acesso
às informações sobre situações de saúde como Malária, TB, HIV, Diarreia, ITS, Saúde Reprodutiva,
Hipertensão, Epilepsia, Doenças de Pele, Nutrição e Higiene Pessoal e Ambiental, fazer o
encaminhamento aos serviços de saúde quando necessário, e oferecer oportunidade para que as
populações, principalmente das zonas mais recônditas do país, conheçam o seu estado serológico e
possam tomar as devidas medidas.
Disponibilidade dos Serviços de Aconselhamento e Testagem
Os Serviços de Aconselhamento e Testagem podem ser oferecidos:
•
•
•
No recinto das Unidades Sanitárias (Centros de Saúde, Posto de Saúde, Hospitais Rurais,
Hospitais Provinciais e Hospitais Centrais);
Nas UATS (Unidades de Aconselhamento e Testagem em Saúde);
Nas Unidades Móveis que se deslocam a centros periféricos como escolas, centros de
trabalhos, empresas ou directamente às comunidades.
Nos contextos em que a prevalência do HIV é elevada como em Moçambique, é imprescindível que os
serviços de aconselhamento e testagem estejam disponíveis e acessíveis a todas as populações.
Os profissionais de saúde devem sempre encorajar os utentes a realizarem o teste para o HIV e outras
doenças, evocando os benefícios que derivam do conhecimento do seu estado serológico.
Benefícios e Barreiras para o Aconselhamento e Testagem para o HIV
Por que é Importante o Aconselhamento para o HIV?
Para além da necessidade de tratamento e do manejo de sintomas da doença, as pessoas com HIV e
SIDA também têm necessidades de apoio psicológico e social. Se uma pessoa não se sente bem
nesses aspectos, ou se não tem habilidade para tomar decisões importantes sobre a sua própria saúde
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
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e a de outras pessoas, há escassas possibilidades de que ela procure os serviços de tratamento
(TARV) que poderá precisar.
Quando as pessoas têm problemas, elas geralmente falam para as pessoas próximas: amigos,
familiares, etc. O HIV e o SIDA criam um leque de problemas cuja complexidade faz com que as
soluções habituais não sejam efectivas: os amigos podem não ser capazes de prestar as informações
que as ajude a resolver ou a enfrentar o problema; às vezes o estigma e a discriminação podem
dificultar que as pessoas falem abertamente sobre os seus problemas. Essas são as razões que fazem
com que o aconselhamento seja muito importante.
Durante a evolução da doença, os doentes podem ter diferentes tipos de necessidades de
aconselhamento.
Objectivos do Aconselhamento no Sector da Saúde
1. Pré e Pós-teste: Fortalece os utentes/doentes e a comunidade em geral a aderirem ao teste e
no processo de tomada de decisões sobre a sua vida após o conhecimento do resultado
serológico.
2. Relacionamento: O HIV pode ser fonte de problemas nos relacionamentos entre as pessoas
que se amam, familiares, etc. As pessoas com HIV/SIDA podem precisar de aconselhamento
para lidar com essas situações.
3. Viver na incerteza: Saber que uma pessoa é HIV+ levanta uma série de dúvidas. As pessoas
com HIV podem ter necessidades de aconselhamento para obter mais informações acerca do
HIV/SIDA e como viver positivamente.
4. Descriminação e rejeição: Quando as pessoas com HIV são vítimas de descriminação e
rejeição nas suas comunidades, podem também necessitar de apoio psicossocial.
5. Opções de cuidados: O aconselhamento pode ajudar as pessoas a saberem quais opções
estão disponíveis que as possam ajudar.
6. Adesão ao TARV: Uma vez iniciado o tratamento anti-retroviral, as pessoas que vivem com o
HIV e o SIDA podem precisar de aconselhamento para poderem superar numerosas barreiras e
manter adesão aos tratamentos.
7. Gravidez: Uma pessoa que vive com o HIV e o SIDA pode ter necessidades de discutir muitas
questões sensíveis sobre a gravidez, incluindo as probabilidades de transmissão do HIV para o
bebé, havendo neste caso necessidade de mais informações para melhor enfrentar essas
inquietações.
8. Alimentação infantil: Uma mãe HIV+ vai precisar de aconselhamento sobre a melhor opção de
alimentação para o bebé que não implique na transmissão do HIV.
9. Sexo e sexualidade: O facto de uma pessoa ser HIV+ não significa que ela renuncie a uma vida
sexual saudável. Ela vai precisar de um aconselhamento sobre as melhores maneiras de manter
uma vida sexual sadia.
Finalidade do Aconselhamento no Contexto do HIV e do TARV
•
•
•
•
Apoio Psicossocial: Ajuda as pessoas a lidarem com os desafios do diagnóstico e o futuro da
sua saúde.
Preparação para o TARV (Apoio para Adesão): Para apoiar utentes/doentes que vão começar
com o TARV e motivá-los a serem aderentes ao tratamento.
Apoio para a Prevenção: Ajuda as pessoas a tomarem decisões complexas como a prevenção
positiva que evita as reinfecções por estirpes de HIV e evita a infecção a outras pessoas.
Ajuda à Vida Positiva: Ajuda as pessoas a viverem com o HIV e a compreenderem que o HIV
não é uma sentença a morte.
Factores que Afectam o Aconselhamento
a. A relação profissional de saúde / utente: A relação que se estabelece entre o conselheiroprofissional de saúde e a pessoa que solicita aconselhamento é crucial na hora de obter
resultados. Deste modo, o conselheiro deve:
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
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•
•
•
•
•
Demonstrar respeito para com o utente. Se não houver respeito, não haverá conversa aberta
e franca entre ambos.
Não adoptar posições nos conflitos; o conselheiro deve ser neutro e imparcial.
Garantir a confidencialidade: o utente deve sempre sentir que existe confidencialidade.
Ter em conta as diferenças entre poder e status. A relação entre o conselheiro e o utente
deve ser uma relação de igualdade. Nunca faça com que o utente se sinta reduzido.
Dar poder aos utentes. Em vez de torná-los dependentes a si, faça com que eles ganhem
autonomia e consolidem as suas relações com outras pessoas.
b. Os valores pessoais, as crenças e as atitudes
Todos temos nossos valores e crenças. Não devemos impor os nossos próprios valores aos
doentes/utentes.
c. Cultura
• Sobre a cultura, é necessário ter sempre em conta que ela é dinâmica, que os valores
culturais mudam ao longo do tempo. Algumas práticas que agora são vistas como
prejudiciais ou fora de moda, seguramente tiveram uma função no passado.
• Não compete ao conselheiro/profissional de saúde dizer ao utente as coisas erradas dentro
da sua cultura, mas sim ajudá-lo a compreender o papel que determinadas práticas culturais
podem ter no benefício ou prejuízo da sua saúde.
d. Religião
As crenças religiosas do conselheiro não devem interferir no aconselhamento do utente. É
importante lembrar e aceitar sempre que diferentes religiões têm diferentes visões sobre
questões tais como:
o A contracepção;
o Os matrimónios arranjados;
o O uso do preservativo;
o Os tratamentos médicos;
o A testagem para o HIV;
o O aborto;
o A circuncisão masculina, etc.
e. Género
O conselheiro/profissional de saúde deve ter em conta que o género do utente pode afectar o
acto do aconselhamento.
Homens e mulheres desempenham diferentes papéis nas comunidades, e isso pode ajudar ou
dificultar na discussão de certos temas com um determinado género. Por exemplo: A mulher
pode ter dificuldades para falar de aspectos ligados a abusos sexuais com homens. Se o
conselheiro/profissional de saúde percebe que a questão de género do utente afecta o
aconselhamento, recomenda-se que transfira o utente para outro conselheiro com o qual se
possa sentir mais à vontade.
f.
O ambiente em que decorre o aconselhamento
Todo local de Aconselhamento e Testagem deve ter privacidade, isto é, deve ser um local em
que o utente/doente se sinta à vontade.
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Aconselhamento, Testagem e Adesão
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Tabela 1: Qualidades do Conselheiro
Qualidades do Conselheiro:
Escuta activa
Não interrompa o utente quando estiver a falar, permita que haja silêncio,
não fale antes de escutar, faça com que as pessoas tenham certeza de que
as escuta (apoiando a conversa, mantendo um contacto visual e, de vez em
quando, fazendo algumas perguntas).
Ser uma pessoa
amigável
Calorosa, acolhedora, prestável e que escuta os sentimentos.
Mostrar interesse
Fazer perguntas abertas, o que significa não transformar a interação numa
interrogação. Escutar, lembrar-se de fazer comentários relevantes,
proporcionar informações fundamentais. Lembrar que entender é tão
importante quanto aconselhar.
Estar bem informado
Ter boas informações, proporcionar informações correctas, fazer consultas
em caso de incerteza e transferir quando não saber dar respostas às
inquietações do utente.
Não julgar
Não deve dar por assumido alguma coisa, não deve estabelecer categorias
de pessoas, não deve avaliar as pessoas, deve tratar todas as pessoas de
igual modo.
Empatia
Coloque-se de vez em quando no lugar do utente e aí compreenderá como
é a situação para os utentes. Podem ser de muita ajuda usar frases tais
como conta-me como isso te faz sentir. Tratar de entender a situação desde
o ponto de vista de outra pessoa. Isso fará com que os utentes percebam
que você entende a situação deles.
Por que fazer o teste para o HIV?
O aconselhamento e testagem para o HIV constituem uma forma de prevenção contra a infecção
pelo HIV.
1. O aconselhamento e testagem ajudam as pessoas a conhecerem o seu estado com respeito ao
HIV, tanto seja positivo como negativo. Este facto ajuda na prevenção da doença, evitando a
disseminação do HIV.
2. Se o teste for negativo, as pessoas têm a oportunidade de aprender as diversas maneiras de
protegerem a si mesmas contra a infecção pelo HIV.
3. Se o teste for positivo, as pessoas têm a oportunidade de aprender a viver positivamente, o qual
também inclui a não transmissão para a/o parceira/o e não reinfecção com o HIV.
4. As mulheres grávidas podem obter aconselhamento nas Unidades Sanitárias sobre as formas de
reduzir o risco de transmitir o HIV para o filho.
O aconselhamento e testagem para o HIV constituem a porta de entrada para o programa de
cuidados e tratamento
1. Sabendo o estado em relação ao HIV, as pessoas podem começar com o tratamento mais cedo,
em caso deste ser indicado.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
25
2. Sabendo o estado serológico em relação ao HIV, as pessoas podem adoptar estilos de vida
mais adequados, antes que elas fiquem doentes de SIDA.
3. Com o incremento da disponibilidade dos medicamentos para o tratamento do HIV, o facto de
conhecer o estado serológico em relação ao HIV já não significa a morte, uma vez que
constituem benefícios os medicamentos e o conhecimento sobre como manter-se saudável
vivendo com o HIV.
4. O aconselhamento e testagem podem servir de ponte para outros serviços, tais como grupos de
apoio, programas de apoio alimentar, e o acesso aos medicamentos.
Confidencialidade
A confidencialidade significa que nenhuma pessoa (para além do próprio doente e do profissional de
saúde) deve saber sobre o resultado do teste do HIV a não ser que haja um consentimento informado.
Confidencialidade compartilhada: Significa que as informações sobre o estado serológico com
respeito ao HIV de uma pessoa não serão conhecidas por mais ninguém excepto pela pessoa e a
equipa clínica que a atende. Estas pessoas devem ser aquelas que estão directamente envolvidas nos
cuidados do paciente.
A confidencialidade (entre o utente e o conselheiro/doente e profissional de saúde) é um elemento
fundamental no contexto do HIV. Devido ao estigma e ao medo a discriminação, as pessoas precisam
de confiança e de pessoas com conhecimentos para poderem falar sem receio nem medo.
Tipos de Testes de HIV
Os testes para o diagnóstico de HIV em Moçambique são de dois tipos: testes serológicos (Determine e
Unigold) que detectam anticorpos contra o vírus no sangue do paciente; e testes virológicos (PCR) que
detectam o próprio vírus no sangue do paciente.
1. Testes Serológicos:
o Os Testes Rápidos são os mais usados devido à sua capacidade de dar o resultado
rapidamente (em poucos minutos) e de não precisar de equipamentos de laboratório
complexos.
o Os resultados dos Testes Rápidos de HIV, no geral, precisam de apenas entre 5 a 30
minutos para estarem prontos.
o Devido a essas características, os Testes Rápidos são considerados mais apropriados para
os serviços de aconselhamento e testagem de HIV. Quando os dois testes são positivos,
podemos falar de infecção por HIV confirmada.
o Existem outros testes serológicos, nomeadamente o teste de Elisa e o teste Western Blot.
Estes testes são mais complexos de realizar e só estão disponíveis nos grandes hospitais do
país.
2. Teste Virológico (PCR):
o Este teste permite a detecção de restos do vírus no sangue dos pacientes. É usado no
diagnóstico da infecção pelo HIV nas crianças de até 9 meses.
o Nas crianças, os testes serológicos não são úteis porque todas as crianças nascidas de
mães positivas têm anticorpos maternos que chegam no corpo através da placenta e,
portanto, os testes sempre são positivos.
o Só a partir dos 9-18 meses de idade estes anticorpos desaparecem do sangue. Se a partir
dessa idade os testes rápidos ou serológicos são positivos, pode-se afirmar que a criança
está infectada pelo HIV.
Aconselhamento e Testagem: Tipos e Passos
Devido a más concepções e a diversos receios, é provável que algumas pessoas não queiram fazer uso
dos serviços de aconselhamento e testagem para o HIV.
De maneira resumida, o processo de aconselhamento e testagem consiste dos seguintes passos:
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Aconselhamento, Testagem e Adesão
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Aconselham
ento Pré
Teste
Recolha de
amostras
de sangue
Resultados e
Aconselhamen
to Pós teste
Conhecimento
do seu estado
sobre o HIV
Apoio na
revelação
Aconselhamento Pré-Teste
O Aconselhamento Pré-teste deve estar essencialmente focalizado nos seguintes aspectos:
•
Explicações sobre o HIV e o SIDA: O profissional de saúde deve falar com o utente sobre o
que é o HIV, e sobre o significado do resultado do teste.
•
Explicações sobre a confidencialidade: O profissional de saúde deve falar com o utente
sozinho, ou com o utente acompanhado por alguém de sua confiança. O utente deve ser
informado que depende da sua decisão a participação ou não de uma outra pessoa para além
do profissional de saúde durante a sessão de aconselhamento. Se após o aconselhamento préteste o utente ainda tiver dúvidas sobre continuar com a sessão, ou se há aspectos sobre os
quais ele deseja explicações adicionais, deve receber mais sessões de aconselhamento. Em
Moçambique, o teste de HIV não é obrigatório e o utente pode recusar-se a fazê-lo em qualquer
momento.
•
Obtenção de consentimento informado: Para a realização do teste, o utente deve confirmar
que de facto aceita fazer o teste. O consentimento informado quer dizer que o utente foi
devidamente informado sobre a natureza do teste, o significado dos resultados e está de acordo
a fazê-lo. No momento de fazer o teste, o utente ainda pode desistir.
Recolha de Amostras de Sangue
Se o utente opta por continuar com o processo e realizar o teste, uma pequena amostra de sangue é
recolhida de maneira segura, em privado num gabinete separado.
De acordo com o tipo de teste que for usado, a pessoa poderá esperar pelo resultado do teste.
Normalmente, o resultado demora entre 5 a 30 minutos.
Aconselhamento Pós-Teste
Uma vez realizado o teste, o profissional de saúde deve conversar em privado com o utente sobre o
resultado do teste. Vai depender do utente se deseja ou não partilhar o resultado do teste com outras
pessoas ou com o profissional de saúde.
•
Se o resultado for positivo e tiver sido confirmado, para estes casos, o conselheiro ou pessoal
de saúde deve:
o Explicar que o resultado positivo significa que a pessoa tem o vírus do HIV. Referir o
paciente para os serviços de cuidados e tratamento de HIV.
o Aconselhar sobre as relações sexuais seguras ou protegidas (com o uso do
preservativo), com a finalidade de não infectar a outras pessoas e não se reinfectar, bem
como evitar outras ITS.
o Em caso de necessidade, o paciente pode ser encaminhado aos serviços de apoio
(cuidados domiciliários, serviços de acção social, apoio nutricional, etc.).
•
Se o resultado for negativo, para estes casos, o conselheiro ou pessoal de saúde deve:
o Compartilhar e falar sobre a sensação de alívio que o utente experimenta nesse
momento.
o Aconselhar o utente sobre a importância de se manter negativo para o teste de HIV e a
importância de relações sexuais seguras (protegidas com o uso do preservativo).
o Explicar o significado do Período de Janela, durante o qual os anticorpos do HIV ainda
não são detectados através dos testes mais comummente usados, e deve encorajar o
utente a repetir o teste um mês após a realização do teste e de novo, três meses após
achar ter se exposto ao HIV recentemente.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
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•
Se o utente não quiser saber o resultado do teste
Para estes casos, o conselheiro ou pessoal de saúde deve:
o Garantir que todos os resultados sejam confidenciais.
o Explicar a importância de saber o resultado do teste.
o Tentar averiguar e identificar as barreiras que impedem o utente de conhecer o resultado
do teste.
o Reforçar o que foi falado no aconselhamento pré-teste em relação as vantagens de
conhecer o seu estado serológico.
o Respeitar o desejo do utente, mesmo se, apesar do aconselhamento, ele recusa
conhecer o resultado.
Conhecer o seu Estado com Respeito ao HIV
O mais importante do aconselhamento e testagem sobre HIV é conhecer o seu estado sobre o HIV.
Tanto sejam positivo ou negativo, o facto de saber o estado permite que as pessoas possam tomar
decisões importantes sobre a sua saúde e o seu futuro. Os utentes podem adoptar melhor as medidas
que os ajudam a evitar a transmissão do HIV, permitindo-lhes saber mais sobre os serviços de saúde
disponíveis.
O Aconselhamento de seguimento está sempre disponível para as pessoas que vivem positivamente.
Desta maneira, as pessoas sabem que não estão sozinhas, e têm a oportunidade de compartilhar
ideias, dúvidas, incertezas e preocupações.
Apoio na Revelação
A revelação é o processo mediante o qual uma pessoa que vive com o HIV decide revelar a outras
pessoas sobre o seu estado. Esta revelação pode ser feita a pessoas próximas (parceiro/a, membro da
família, amigos, colegas e membros da comunidade). Após a realização do teste de HIV e o
conhecimento do resultado, o conselheiro/profissional de saúde deve falar com o utente sobre as
vantagens de revelar o seu estado com vista a prevenção do HIV ou adesão ao tratamento e apoio
psicossocial.
Se o utente/paciente não se sentir preparado para revelar o seu estado, o conselheiro deve garantir-lhe
que o seu resultado será confidencial.
Aconselhamento e Testagem: Casos Especiais
Testagem do HIV na Criança
A testagem do HIV na criança é um assunto importante e delicado e, portanto, deve ser realizado com
certas precauções. Os aspectos de maior importância que o profissional de saúde precisa saber sobre o
aconselhamento e testagem do HIV na criança são os seguintes:
• Que os pais devem ser testados antes das crianças;
• Deve haver uma comunicação prévia aos profissionais de saúde por parte dos responsáveis da
criança a ser testada;
• Os adolescentes dos 13 a 18 anos representam a faixa etária com elevado risco de infecção
pelo HIV. Esta população deve ser incentivada a frequentar os serviços de aconselhamento e
testagem do HIV.
Pares Discordantes
Pares discordantes é o termo usado para descrever a situação em que só um dos parceiros tem HIV.
Esta é uma situação que pode ser embaraçosa para qualquer par. O aconselhamento e testagem para
o HIV é extremamente importante nestes casos.
Recomenda-se que os parceiros realizem o teste de HIV juntos. Deste modo, cada membro vai
conhecer a condição do outro permitindo que certos aspectos importantes relacionados com a
prevenção e cuidados possam ser debatidos durante o aconselhamento.
Teste com Falso Negativo: Período de Janela
O Período de Janela é o intervalo imediatamente após a infecção pelo HIV, quando os anticorpos contra
o HIV ainda não estão presentes no sangue da pessoa e, portanto, é frequente que durante este
período pessoas infectadas pelo HIV tenham um resultado negativo ao teste rápido de HIV.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
28
Para os casos em que o teste é negativo, nas sessões de aconselhamento o pessoal de saúde deve
sempre recomendar que um novo teste seja realizado num intervalo de um mês e deve ser repetido
após três meses.
Promoção do Aconselhamento e Testagem
Os profissionais de saúde desempenham um papel muito importante na divulgação e na sensibilização
para o uso dos serviços de HIV na comunidade, portanto, estes devem fornecer informações correctas e
oportunas aos utentes/doentes.
Aconselhamento para a Adesão
Definição
Aderir significa estar apegado ou ter uma devoção a alguma coisa. Adesão ao TARV significa tomar os
medicamentos nas doses correctas, nas horas certas, e de forma correcta como o clínico prescreve e
orienta e também a seguir as instruções médicas, o que implica um compromisso, determinação e
conhecimentos sobre a doença por parte das pessoas que vivem com o HIV.
A adesão é uma parceria entre o doente em TARV, os amigos ou família e o Serviço Nacional de Saúde
que devem prestar ajuda ao doente.
A falta de adesão pode ser caracterizada como abandono ao TARV, nos casos em que o doente fica
sem levantar e/ou sem tomar os medicamentos por um período de dois ou mais meses. Durante este
período, o doente pode ser chamado por estar:
•
•
Atrasado: Se, num período de duas semanas, o doente não levanta ou não toma os
medicamentos, nestes casos o clínico deve esperar;
Faltoso: Se, num período de duas semanas a dois meses, o doente não toma ou não levanta os
medicamentos, nestes casos o clínico deve fazer a busca activa do doente.
Algumas Considerações sobre a Adesão
• Tomar todos os medicamentos que fazem parte do regime do tratamento do doente. Estes
podem incluir os medicamentos anti-retrovirais, anti-tuberculostáticos e o Cotrimoxazol.
• Tomar os medicamentos no momento certo.
• Acompanhar os medicamentos com alimentos e bebidas apropriadas.
• Ter noções sobre as interacções medicamentosas dos ARVs com outros medicamentos, uma
vez que alguns medicamentos podem alterar a forma como os ARVs funcionam.
• Frequentar as consultas e outros serviços propostos pelo pessoal das Unidades Sanitárias.
Papel do Conselheiro/Profissional de Saúde na Adesão aos Anti-retrovirais
• Apoiar os doentes em TARV e seus confidentes a entender a importância da adesão;
• Ajudar o doente a criar uma estratégia para a sua adesão;
• Ajudar o doente a identificar potenciais factores para a não adesão e encontrar soluções;
• Ajudar na monitorização e apoio para a adesão.
O Confidente: desempenha um papel muito importante no êxito do tratamento do paciente. Ajuda o
doente a tomar os seus medicamentos e encoraja-o nos momentos difíceis, quando o doente se sente
cansado, desmoralizado ou verdadeiramente doente.
Os doentes que vivem em condições difíceis, tais como crianças ou adolescentes com um escasso
entendimento sobre o HIV, pessoas que vivem longe das Unidades Sanitárias, pessoas que têm
problemas com o álcool, e outros problemas psicossociais podem se beneficiar grandemente do facto
de terem um confidente.
Factores que Afectam a Adesão
1. Factores relacionados com a pessoa que vive com o HIV
• Nível de preparação do doente para o início do TARV;
• Conhecimento do regime de medicamentos;
• Confiança de que o tratamento dá resultado;
• Entendimento sobre a resistência e a falha terapêutica;
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
29
•
•
•
•
•
Modo ou estilo de vida;
Estado mental: depressão ou outros problemas psicológicos;
Revelação da condição;
Pobreza;
Apoio social.
2. Regime dos medicamentos
• Peso dos medicamentos: O número de medicamentos a tomar por dia, associados ao facto de
ter que os tomar com certos alimentos, alterando os hábitos de vida, etc;
• Efeitos secundários: Os anti-retrovirais estão associados a vários efeitos adversos que podem
contrariar a vontade de os tomar;
• Interacções medicamentosas: Os doentes podem ter necessidade de tomar medicamentos para
outras doenças associadas ao HIV e SIDA. Estes medicamentos podem complicar os horários,
os efeitos secundários etc.
3. Relação com o provedor de cuidados e acesso aos cuidados de saúde: A relação entre o doente
e o profissional de saúde e com outras pessoas que constituem bases de apoio podem afectar a
adesão. Alguns dos factores que determinam a adesão ao tratamento são:
• O acolhimento ou carácter amigável do provedor (pessoal da saúde);
• A habilidade do doente para marcar consultas em dias que lhe convém ou tem maior
possibilidade de comparecer;
• A distância até a Unidade Sanitária;
• A confidencialidade: Ter garantias de que nenhuma informação sobre a sua saúde será
conhecida por pessoas que ela não deseja revelar.
4. Experiência com o HIV: O número de doenças oportunistas e a sua severidade motivam o doente
para a adesão aos anti-retrovirais.
5. Presença de Infecções Oportunistas: Se o paciente está tendo doenças oportunistas tem maior
probabilidade em tomar os medicamentos com o rigor necessário.
6. Efeitos Adversos: A existência de antecedentes de efeitos adversos pode levar à redução da
adesão aos anti-retrovirais.
7. Adesão ao Tratamento da Tuberculose
A tuberculose merece uma atenção especial antes do início do TARV. Se a decisão de iniciar o TARV
for tomada enquanto o doente estiver a fazer o tratamento da tuberculose, a adesão pode ficar
comprometida devido a grande quantidade de comprimidos que o doente deve tomar por dia. Alguns
aspectos a ter em conta são:
• O tratamento da tuberculose pode afectar a adesão ao TARV se o doente não for
adequadamente aconselhado sobre a forma de tomar os medicamentos.
• O doente deve ser devidamente advertido sobre possíveis interacções medicamentosas e quais
efeitos secundários pode-se esperar.
• O doente deve ser adequadamente informado/explicado sobre a importância de realizar bem o
tratamento da tuberculose para que o Tratamento Anti-retroviral possa dar bons resultados. A
informação relacionada com a co-infecção TB-HIV será abordada numa outra unidade.
Não Adesão: O que é?
A não adesão ao TARV da maneira como ele é prescrito pelo clínico constitui a principal causa da
falência do tratamento anti-retroviral.
A não adesão pode ser:
• Deliberada: Quando a pessoa sabe que não está tomando devidamente ou completamente os
medicamentos;
• Acidental: Quando a pessoa não sabe que não está tomando devidamente os medicamentos
por falta de informações.
Portanto, é preciso garantir que o doente entenda efectivamente como deve tomar os medicamentos.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
30
A não adesão significa:
• Saltar as doses (dias sem tomar os medicamentos, ou saltar o horário da toma dos
medicamentos);
• Não tomar os medicamentos nas quantidades recomendadas;
• Tomar alguns comprimidos e não tomar outros;
• Não fazer as consultas clínicas de seguimento.
Factores que Determinam a Não Adesão:
1. Problemas de comunicação: O doente não entende claramente a explicação sobre a
maneira como deve tomar os medicamentos
• Barreiras linguísticas: Quando o pessoal de saúde não fala a mesma língua do doente.
• Diferenças culturais: O doente pode não ter coragem de manifestar abertamente as suas
preocupações devido a diferenças culturais.
• Instrução ou grau de escolaridade: Quando o doente não entende a língua usada para
descrever os medicamentos, tanto seja verbal como escrita.
2. Conhecimento e entendimento sobre o HIV e SIDA
Se o doente não sabe como o HIV afecta ao organismo e a forma como a doença progride quando
não tratada, pode também não entender a importância do tratamento anti-retroviral. Os aspectos
que os doentes podem não conhecer e compreender devidamente sobre o HIV e SIDA são:
• A diferença entre o HIV e SIDA;
• Como o HIV afecta o organismo (contagem de CD4, a Carga Viral e as Infecções
Oportunistas);
• A progressão do HIV para SIDA quando não se faz o tratamento;
• O funcionamento dos anti-retrovirais (o tratamento não cura a infecção, só consegue
controlar o vírus. Está é a razão pela qual o TARV, uma vez iniciado, é um tratamento para
toda a vida);
• A resistência aos anti-retrovirais causada pela má adesão e os problemas dela derivados
como as alternativas limitadas a primeira linha.
3. Atitudes e Crenças: As atitudes e as crenças pessoais sobre a doença, ou sobre o uso dos
anti-retrovirais podem influenciar grandemente a adesão ao tratamento.
• Percepções individuais sobre a doença: uma pessoa que não tem experiência de Infecções
Oportunistas recentes pode pensar que ela não vai ficar doente caso não tome os
medicamentos.
• Acreditar nos benefícios das recomendações que lhe são dadas sobre os medicamentos.
• Reconhecer as barreiras que as pessoas enfrentam em relação à observância da adesão ao
tratamento.
4. Falta de Apoio Social: Se o doente não sente que os outros entendem a situação que enfrenta
e sente-se socialmente isolado, pode estar pouco motivado a tomar os medicamentos antiretrovirais. O apoio social pode vir de diversos lugares:
•
•
•
•
Grupos de apoio: formados por pessoas que vivem com o HIV e SIDA e no seio dos quais as
pessoas podem discutir e compartilhar de maneira fraterna as preocupações e os desafios
que implicam viver com o HIV e SIDA;
Aconselhamento para as pessoas que vivem com o HIV e o SIDA: pessoas em que os
doentes podem confiar e revelar a sua condição e preocupações;
Amigos, familiares, e grupos de pares: estes grupos providenciam ajudas às pessoas que
vivem com o HIV e o SIDA;
Envolvimento comunitário nas actividades: envolvimento de grupos religiosos, clubes, e
outros interesses que não estejam ligadas ao HIV e o SIDA, nas quais as pessoas se sentem
aceitas sem importar a sua condição de HIV+.
5. Estado Mental ou o Bem-estar Psicossocial: Problemas psicossociais em pessoas que vivem
com o HIV e o SIDA estão associados a baixos níveis de adesão ao TARV. Portanto, é
importante procurar sinais de ansiedade ou depressão em cada consulta. Os doentes podem
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
31
experimentar problemas psicossociais e, nesses casos, devem ser encaminhados para serviços
e tratamentos apropriados.
•
•
•
•
Depressão: sentir-se triste e sem esperanças.
Ansiedade: sentimentos constantes de preocupação e de nervosismo.
Fobias sociais: falta de desejo para interagir com outras pessoas, ou de ir a lugares públicos.
Tendência a auto-isolamento.
Incapacidade para lidar com as situações: Falta de senso e de controle das próprias vidas e
tendência ao uso de drogas e de álcool para aliviar a pressão.
6. Complexidade dos Regimes de Medicamentos: A complexidade dos regimes de
medicamentos anti-retrovirais pode afectar a adesão ao tratamento. Os factores que determinam
a complexidade dos regimes do tratamento são:
•
•
•
•
Número de comprimidos a tomar;
Número de doses diárias;
Restrições de comidas (alimentos e bebidas) com os ARVs;
Uso de mecanismos para apoio à adesão.
7. Difíceis Condições de Vida: A não adesão acontece em todos os grupos de idade e em
pessoas de todas as condições sociais. No entanto, quanto maiores são os desafios que as
pessoas enfrentam nas suas vidas diárias, menores serão os recursos e meios que lhes
permitam observar à risca o tratamento:
•
•
Falta de recursos económicos financeiros: Pessoas sem trabalho ou uma fonte de recurso
financeiro podem ter dificuldades em seguir o tratamento devido a dificuldades em obter
produtos básicos de alimentação.
Falta de alimentos: Quando as pessoas enfrentam problemas de alimentação podem ter
dificuldades para seguir o tratamento.
8. Barreiras Relacionadas com o Serviço Nacional de Saúde: As barreiras relacionadas com o
Serviço Nacional de Saúde variam desde a localização das Unidades Sanitárias (muitas vezes
distantes do utente), o fluxograma nas Unidades Sanitárias, a falta de pessoal e longo tempo de
espera, os serviços superlotados, as deficiências com a disponibilidade de medicamentos, etc.
• Rotura de stock de medicamentos: irregularidades no fornecimento e/ou deficiência na
gestão dos ARV faz com que o paciente se veja forçado a interromper o tratamento.
• Escasso número de trabalhadores de saúde: Leva a sobrecarga do pessoal nas Unidades
Sanitárias, a longas filas e muito tempo de espera, a má qualidade da atenção dada aos
doentes e em tempo insuficiente para responder às principais necessidades e preocupações
do doente, ao cansaço e desmotivação do pessoal de saúde.
• Cobertura insuficiente dos serviços de saúde quando há pouca cobertura das Unidades
Sanitárias: Muitas pessoas são forçadas a buscar atenção em Unidades Sanitárias que ficam
muito longe das zonas onde moram. Isto dificulta os doentes a voltarem com regularidade à
US.
• Fraca divulgação a nível das comunidades sobre os benefícios do TARV.
Passos no Aconselhamento para a Adesão
Conhecimentos sobre os Anti-retrovirais e a Adesão
Na altura em que os clínico começarem a falar sobre a adesão ao TARV ao doente, este já terá
recebido um conjunto de informações orientadas para apoiar o início do TARV. Portanto, o clínico
deverá usar expressões claras e concisas que mantenham o paciente à vontade, por exemplo:
“Eu sei que você já recebeu informação sobre o HIV e o SIDA e sobre o tratamento anti-retroviral.
Permita-me fazer-lhe algumas perguntas para saber se não tem dúvidas ou algo que não tenha
compreendido com clareza.”
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
32
Tipos de perguntas que podem ser feitas:
• Quais são as vantagens que pode-se obter do tratamento anti-retroviral?
• Acha que os ARVs podem curar as doenças que têm?
• Até quando você vai estar tomando os anti-retrovirais?
• Quais são os efeitos dos anti-retrovirais para as defesas do seu corpo?
• O que você sabe sobre os efeitos adversos causados pelos anti-retrovirais?
• Qual é a importância de ir sempre ao hospital e tomar os medicamentos anti-retrovirais
diariamente?
• O que vai acontecer se você não tomar os medicamentos anti-retrovirais da maneira como lhe
foi explicado?
• Por que não é correcto misturar os anti-retrovirais com outros medicamentos sem antes falar
com o clínico?
Seis Passos para Aconselhar sobre a Adesão
Os seguintes passos são destinados a preparar os doentes para a adesão aos anti-retrovirais.
Passo 1: Rever cuidadosamente todos os aspectos sobre a primeira linha de tratamento. Esclareça
aspectos ligados aos medicamentos, aos formulários e ao cartão do doente.
Passo 2: Lembrar ao paciente que os ARVs são medicamentos que salvam a vida mas que, uma vez
iniciado o tratamento, esses devem ser tomados ao longo de toda a vida, todos os dias e nos
horários certos.
As informações mais importantes que o clínico deve rever com o doente são:
• Os ARVs devem ser tomados todos os dias e na hora certa ao longo de toda a vida (o horário
estabelecido pelo doente segundo o seu estilo de vida e em conjunto com o clínico);
• O horário para a toma dos medicamentos é estabelecido de modo a garantir as doses
adequadas no sangue (plasma), por isso há necessidade de manter muito rigor na observância
dos horários.
Passo 3: Rever com o doente aspectos relacionados com as dietas recomendadas
Explicar que, para alguns medicamentos, existem recomendações específicas em relação à dieta, que
podem variar desde:
• Tomar os comprimidos antes das refeições;
• Evitar o consumo de álcool enquanto se tomam os medicamentos;
• Tomar os medicamentos com o estômago vazio;
• Evitar consumir certos alimentos com os anti-retrovirais;
• Evitar a combinação dos ARVs com determinados medicamentos.
O CLÍNICO deve explicar ao doente que a primeira linha de TARV pode ser tomada com as refeições
sem problemas.
Passo 4: Explicar sobre os limites no consumo de álcool e de drogas
É importante que os doentes saibam que alguns medicamentos anti-retrovirais que estão a tomar não
devem ser combinados com o álcool. Caso não respeitem a regra, os medicamentos podem não surtir o
efeito desejado ou desencadear-se alguma reacção indesejada no organismo.
Exemplo: O Efavirenz tem efeitos neurológicos que podem induzir ao sono ou tontura ou vertigem e
que a sua combinação com o álcool pode incrementar estes efeitos.
A Nevirapina e o Efavirenz são tóxicos para o fígado. O álcool também é tóxico para o fígado. Portanto,
qualquer um destes medicamentos tomados junto com o álcool pode causar lesões hepáticas. É muito
importante reduzir os níveis de consumo do álcool enquanto estiver a tomar estes ou outros
medicamentos. O doente que consome o álcool em excesso pode esquecer a hora de tomar os
medicamentos.
Passo 5: Explicar ao doente sobre os efeitos adversos dos medicamentos
Advertir sobre os efeitos adversos mais comuns dos anti-retrovirais e a maneira de lidar com essas
situações, sobretudo ensinar a identificar aqueles efeitos que constituem urgência médica.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
33
Explicar quais entre os efeitos mais prováveis e comuns são os mais graves e requerem uma atenção
urgente.
Lembrar aos doentes que se eles manifestarem alguns sinais ou sintomas adversos com os quais não
estão familiarizados devem dirigir-se à Unidade Sanitária.
Passo 6: Fornecer informações sobre a prevenção do HIV.
Lembre aos doentes que devem usar o preservativo nas suas relações sexuais para evitar a
transmissão da infecção e a reinfecção. Garantir que os doentes entendam o conceito de reinfecção e
as suas implicações.
Se for um doente do sexo feminino, reforce as primordiais informações sobre os ARVs na mulher, que
incluem no período da amamentação, da gravidez e dos cuidados às crianças.
O CLINICO deve conseguir que o doente tenha informações claras de acordo com o nível de instrução
para entender a importância da adesão. Só se o próprio doente participa no plano de tratamento e
aceita os medicamentos podemos ter garantia da sua adesão.
Monitoria e Avaliação da Adesão
A melhor maneira de ajudar o doente é primeiro saber como está a tomar os medicamentos e saber
qual é o regime de tratamento do doente (revisão regular do processo individual do doente).
O regime de tratamento consiste na descrição do tratamento do doente que consta do seu cartão.
Em cada consulta do doente, o clínico ou farmacêutico deverá monitorar a adesão em relação a:
•
•
•
Cotrimoxazol: Alguns doentes podem ter necessidade de fazer tratamento com Cotrimoxazol
durante longos períodos como medida para a prevenção de infecções oportunistas;
ARVs (anti-retrovirais): Informações sobre o regime dos anti-retrovirais, e a data de início do
tratamento constam no cartão do doente. Há muitas alternativas de regimes de tratamento e
essas mudanças também constam no cartão do doente. Em cada visita que o paciente realiza
ao Centro de Saúde, deve-se anotar a informação sobre os medicamentos prescritos no cartão
do doente;
Outros medicamentos: Os doentes podem receber outros tratamentos para além dos ARVs,
por exemplo para a malária e/ou febre, para lesões que tenham aparecido na boca, para
doenças da pele, para a tuberculose ou para a diarreia. Estes deverão ser descritos como
“outros medicamentos”.
Avaliação da Adesão
A avaliação da adesão implica saber se o doente tem ou não tomado os medicamentos da maneira
como eles são prescritos pelo clínico.
Muitos doentes com HIV e SIDA têm vários medicamentos para tomar cada dia e ao longo de toda a
vida. Deste modo, às vezes é muito difícil lembrarem-se de tomar os medicamentos de acordo com o
horário, o lugar e o tipo. Desta forma, o clínico poderá dirigir-se ao doente do seguinte modo:
“Para mim (como clínico) é importante entender se você tem tido algum tipo de dificuldade com
a toma dos medicamentos. Não se preocupe se tem que me dizer que às vezes não pode tomar
alguns medicamentos, quero apenas saber, como realmente você enfrenta essa situação”.
Métodos para Avaliar a Adesão aos Anti-retrovirais:
•
•
•
Saber se o doente toma os ARVs e/ou outros medicamentos nas doses certas e nos horários
estabelecidos;
Verificar assiduidade às consultas agendadas;
Verificar se cumpre com as recomendações clínicas (redução do álcool, drogas, etc.).
Não existe uma forma absolutamente correcta para avaliar a adesão aos medicamentos. Uma das
razões para a necessidade de se desenvolver um bom plano de tratamento é precisamente para
garantir não apenas o seguimento correcto do tratamento, mas também a sua monitorização.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
34
Ao seleccionar uma forma para avaliar a adesão, deve-se ter em conta os recursos disponíveis e o
estilo de vida ou as características sócio-económicas e culturais dos doentes ou da comunidade.
Método 1: Auto-Relato
Pode ser feito no estilo de um diário em que o doente vai registando cada vez que toma os
medicamentos. O doente vai dizer se está tomando os medicamentos correctamente ou não.
Vantagens:
•
•
•
É barato, o próprio doente controla o cumprimento do seu tratamento;
Permite o registo de qualquer dificuldade ou problema com o seguimento do tratamento na altura
em que ele acontece;
E é adequado para pessoas ou comunidades sem muitos recursos.
Desvantagens:
As pessoas podem sobrestimar o seu grau de adesão por temor a represálias do clínico quando este
aperceber-se que o doente não cumpre com o tratamento. Nestes casos, é necessário que o doente
seja encorajado a prestar as informações correctas, por exemplo, discutir com o doente de uma maneira
amigável (sem nunca o repreender ou julgar); aproveitando as dificuldades que ele apresenta para
manter a adesão e como uma oportunidade para apoiar o doente no seu tratamento.
Método 2: Contagem de Comprimidos
Implica a contagem do número de comprimidos que restam da última vez que o doente os levantou. Se
o número de comprimidos for maior ou menor do que deveria, indica que há erros no modo de os tomar.
Vantagens:
•
As pessoas implicadas no plano de tratamento do doente são também responsáveis por ajudá-lo
a cumprir correctamente com o tratamento.
Desvantagens:
•
•
•
•
•
O doente pode calcular o número de comprimidos e deitar aqueles que indicam que tomou;
Pode dar a impressão de que o profissional de saúde actua como um polícia que o controla,
mais do que alguém que apoia o doente;
Não permite saber se o doente partilha os medicamentos com algum outro membro de família ou
amigo;
Não permite saber se os medicamentos são tomados nos horários e nas combinações
adequadas;
Falta de tempo para o profissional de saúde.
Método 3: Registo da Farmácia – FRIDA
O farmacêutico é fundamental na avaliação e apoio da adesão do doente. Na medida em que
disponibilizam os medicamentos aos doentes, os farmacêuticos explicam-lhes sobre a maneira de os
tomar (o horário, as combinações, as doses etc.) e sobre os possíveis efeitos secundários, bem como o
modo de procederem, no caso em que esses efeitos se manifestem e também sobre o período que
devem estar tomando e a data da próxima reposição de medicamentos.
Devido ao facto do farmacêutico saber quando o doente deve comparecer para levantar mais
medicamentos, o seu registo vai permitir fazer um seguimento ao doente.
Vantagens:
•
•
O registo da farmácia monitora a adesão ao tratamento através de um processo que é o
levantamento de medicamentos, que sempre deve acontecer enquanto o doente estiver ainda
em tratamento;
É relativamente fácil.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
35
Desvantagens:
•
•
•
•
Precisa de um sistema de registo que seja correcto, rigoroso e efectivo sobre os dias de
levantamento;
Monitora apenas o levantamento dos medicamentos portanto, não permite saber se de facto são
tomados e como são tomados.
Exige que o paciente continue a receber cuidados na mesma Unidade Sanitária, e em caso de
necessidade de transferência, o processo pode se complicar ou correr risco de se perder.
Disponibilidade do tempo para o farmacêutico.
Método 4: Avaliação da Adesão Feita pelos Cuidadores (Equipa da US)
Consiste em que a equipa da Unidade Sanitária que presta cuidados aos doentes realize, em conjunto,
uma avaliação da adesão do doente tendo em conta as observações de cada um dos membros que o
atende: clínico, apoio psicossocial, farmacêutico, etc.
Vantagens: O doente sente-se apoiado na medida em que toda a equipa manifesta interesse pela
maneira como decorre o seu tratamento.
Desvantagens: Os provedores podem sobrestimar ou subestimar o nível de adesão. Na verdade, este
constitui o pior método para avaliação da adesão do doente.
NOTA: sempre que forem identificados problemas ou sempre que houver
suspeita de problemas com a adesão ao tratamento, proceda do seguinte modo:
a) Aconselhe pessoalmente ao doente como clínico
b) Encaminhe o doente ao conselheiro ou ao farmacêutico
c) Encaminhe o doente aos grupos de apoio
Pontos-Chave
•
•
•
•
•
•
O Aconselhamento e Testagem do HIV é um serviço disponível em muitas Unidades Sanitárias.
Seus objectivos principais são:
o Dar apoio psicossocial aos doentes infectados;
o Preparar os doentes para o tratamento;
o Dar apoio na prevenção da transmissão do HIV;
o Ajudar a ter uma vida positiva aos doentes infectados.
A confidencialidade entre o doente e o conselheiro é a base do êxito do aconselhamento.
As vantagens de fazer o teste de HIV são diversas:
o É uma forma de prevenção da transmissão;
o É a porta de entrada para os programas de cuidados e tratamento.
Existem vários tipos de testes de HIV, e o clínico deve conhecê-los bem.
Uma vez iniciado o TARV, a adesão ao mesmo depende em parte da atitude do pessoal de
saúde. O clínico deve ser capaz de aconselhar correctamente o paciente para a adesão.
O seguimento dos pacientes em TARV requer da capacidade da parte dos clínicos para
monitorar e avaliar a adesão ao tratamento.
Manual de Referência do Clínico
Aconselhamento, Testagem e Adesão
36
Unidade 1.4 – Prevenção Positiva
Introdução
Os profissionais de saúde, por estarem em maior contacto com o sistema de saúde e conhecerem a
magnitude da epidemia, desempenham um papel importante no apoio às Pessoas Vivendo com HIV
(PVHIV) para a prevenção de novas infecções pelo HIV, melhorar a saúde e a qualidade de vida das
pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e promover uma atitude de respeito por elas nas Unidades
Sanitárias e na comunidade
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
• Conceito de Prevenção Positiva (PP)
• Integração da PP nos cuidados e tratamento às PVHIV
• As sete componentes de PP
•
•
o Comportamento Sexual:
o Revelação do seroestado e testagem do parceiro
o Adesão ao TARV
o ITS
o Planeamento Familiar e PTV
o Consumo do álcool e outras drogas
o Referência aos serviços de apoio comunitário
Comunicação interpessoal e,
Violência Baseada no Género.
Prevenção Positiva: Conceito
Conjunto de acções integradas que visam melhorar a saúde e a qualidade de vida das pessoas que
sabem que estão infectadas pelo HIV; prevenir novas infecções pelo HIV e promover uma atitude de
respeito pelas PVHIV nas Unidades Sanitárias e na comunidade.
Integração da PP nos cuidados e tratamento às PVHIV
Estudos feitos em vários países mostram que uma boa integração da Prevenção Positiva ajuda a
prevenir novas infecções e melhorar o estado de saúde e bem-estar das PVHIV. As intervenções de
prevenção com pessoas HIV+ têm impacto sobre a epidemia, quer a nível de custos, recursos e tempo.
(King-Spooner 1999; Vernazza et al. 1999)
Intervenções de prevenção com Pessoas HIV+,
Uma pessoa em TARV tem muito menos probabilidade de transmitir o HIV (devido à redução na carga
viral), portanto, o tratamento antiretroviral é também prevenção da doença já que o início precoce do
TARV contribui para a redução da transmissão do HIV em 96%, de acordo com um estudo conduzido
pela Rede de Ensaios para a Prevenção do HIV.
O maior acesso ao teste de HIV permite que as pessoas positivas e os casais serodiscordantes sejam
identificados e recebam apoio necessário.
Os serviços de cuidados em relação ao HIV apresentam uma oportunidade para prestar apoio de
prevenção às PVHIV. Todos os provedores de saúde que prestam cuidados e tratamento às PVHIV
(Clínicos e de Apoio Psicossocial) devem fazer intervenções de PP e referir sempre que necessário.
Manual de Referência do Clínico
Prevenção Positiva
37
Componentes de Prevenção Positiva
São sete as componentes de PP:
1. Comportamento Sexual:
2. Revelação do seroestado e testagem do parceiro
3. Adesão ao TARV
4. ITS
5. Planeamento Familiar e PTV
6. Consumo do álcool e outras drogas
7. Referência aos serviços de apoio comunitário
1. Comportamento Sexual:
Esta componente de PP consiste em fornecer serviços e mensagens relevantes sobre riscos que
advém do comportamento sexual e oferecer preservativos;
Os parceiros sexuais das PVHIV que praticam sexo sem protecção, têm riscos de infecção ou
reinfecção pelo HIV, de ITS, de gravidez indesejada e os filhos de transmissão sexual do HIV. Por
isso, é importante dar a conhecer os factores que influenciam a transmissão do HIV como é o caso
de:
•
•
•
•
•
•
Uso incorrecto/inconsistente do preservativo
Presença duma ITS
Carga viral (quantidade de vírus presente nos fluidos)
o Infecção recente pelo HIV
o Fraca adesão ao TARV
Irritação do tracto genital (p. ex. devido ao trauma ou falta de lubrificação durante a relação
sexual)
Frequência de relações sexuais
Relações sexuais sem preservativo
Transmitir o vírus versus Adquirir o vírus do HIV:
Manual de Referência do Clínico
Prevenção Positiva
38
Neste esquema podemos observar a diferença entre transmitir e adquirir a infecção pelo vírus HIV.
Estes conceitos são especialmente importantes na compreensão dos benefícios da circuncisão
masculina. Um homem seronegativo que é circuncidado irá reduzir o seu risco de apanhar o HIV, mas a
circuncisão não vai reduzir a probabilidade de um homem HIV positivo circuncidado transmitir o HIV.
Note que a maioria dos comportamentos para prevenir a transmissão e aquisição (ou infecção) são os
mesmos.
As principais mensagens que o pessoal de saúde deve transmitir à PVHIV para a redução do
risco de transmissão sexual do HIV são:
• Usar preservativos em todas as relações sexuais;
• Fazer o tratamento antiretroviral de acordo com as recomendações da US;
• Tratar as ITS;
• Reduzir o número de parceiros sexuais;
• Praticar tipos de relações sexuais mais seguros.
Como apoiar o utente a realizar mudanças em relação ao seu comportamento sexual?
• Depois de oferecer as mensagens, tente ajudar o/a utente a ver que passo poderia dar a seguir.
Se identificar algum, será que ele está disposto a seguir nesse momento?
• Trabalhe com o/a utente usando as ferramentas de comunicação interpessoal sobre “como”
atingir esta mudança, identificando as barreiras e oferecendo ideias sobre como superar essas
barreiras.
• Volte a abordar o comportamento sexual do utente nas consultas subsequentes, pois as
mudanças levam tempo.
2. Revelação do seroestado e testagem do parceiro
O primeiro passo para a revelação do seroestado é a aceitação do resultado pelo utente. O provedor
deve apoiar o utente a aceitar o seu seroestado da seguinte forma:
• Ajude-o a encarar o futuro com esperança
• Encoraje-o a viver positivamente
• Reforce o seu conhecimento sobre HIV/SIDA e como combater as crenças negativas
• Ajude-o a encontrar apoio adicional (parceiro, família, Unidade Sanitária e comunidade)
Vantagens da Revelação do seroestado:
• Pode ajudá-lo a negociar o sexo seguro;
• Pode ajudá-lo a seguir as recomendações da U.S (p. ex. pré -TARV, TRAV PTV,
consultas de controlo);
• Pode incentivar o parceiro a fazer o teste;
• Pode receber apoio moral para ajudar a aceitar o seu seroestado e não se sentir sozinho ou
isolado;
Manual de Referência do Clínico
Prevenção Positiva
39
• Pode reduzir o stress de ter que guardar um segredo;
• A família pode planificar o futuro em conjunto, incluindo a decisão de ter (mais) filhos.
Testar o parceiro tem vantagens tanto se o resultado do teste for negativo como positivo.
•
Se o resultado for negativo:
o Informar-se sobre como evitar a infecção
o Fazer o teste anualmente, para verificar o seu seroestado
• Se o resultado for positivo:
o Receber cuidados médicos e apoio necessário para viver com o HIV
o Informar-se sobre como não transmitir o vírus a outras pessoas (parceiros sexuais ou
transmissão de mãe para filho).
o Ajudar um ao outro a manter-se saudável
o Construir um relacionamento baseado na honestidade e confiança mútua.
Em situações de sero-discordância, onde um parceiro sexual é seropositivo e o outro seronegativo,
este último tem alto risco de ficar infectado.
Para estes casos de serodiscordância, devemos transmitir as seguintes mensagens de PP:
• A serodiscordância é comum, mas ninguém é imune à infecção pelo HIV;
• Parceiros seronegativos em casais serodiscordantes correm um risco elevado de infecção,
mesmo que estejam há muito tempo na relação sem se infectarem;
• A transmissão do HIV entre casais serodiscordantes pode ser prevenida através de práticas de
sexo seguro;
• A serodiscordância não é um sinónimo de infidelidade.
3. Adesão ao TARV:
É um processo colaborativo que facilita a aceitação e a integração de determinado regime terapêutico
no quotidiano das pessoas em tratamento, pressupondo a sua activa participação nas decisões sobre o
mesmo. Consiste na toma de medicamentos antiretrovirais todos os dias à mesma hora. Considerase
uma boa adesão quando > 95% de comprimidos tomados correctamente
É importante a adesão ao TARV porque:
• Melhora o estado de saúde do/a utente;
• Prolonga o tempo de vida;
• Diminui a probabilidade de infectar outras pessoas durante as relações sexuais;
• Diminui a probabilidade de transmitir o HIV ao bebé.
Tratamento = Prevenção por isso é um aspecto extremamente importante para a Prevenção Positiva,
porque contribui para a boa saúde de uma PVHIV e pode impedir essa pessoa de transmitir o HIV.
4. Infecções de Transmissão Sexual (ITS):
As ITS são também uma componente fundamental da PP pois a maioria das ITS facilitam a
transmissão do HIV.
Manual de Referência do Clínico
Prevenção Positiva
40
A presença do HIV torna as pessoas mais susceptíveis a contraírem ITS e aumenta a gravidade da ITS
e a sua resistência ao tratamento. Uma ITS pode ser um sinal de que o/a utente tem tido relações
sexuais que podem facilitar a transmissão do HIV.
(As ITS foram estudadas em detalhe em outra disciplina)
5. Planeamento Familiar (PF) e Prevenção da Transmissão Vertical (PTV)
É de extrema importância evitar a transmissão vertical através da prevenção de gravidezes indesejadas
nas PVHIV e permitir aos casais planear gravidezes mais seguras para:
 Reduzir o risco de transmissão sexual do HIV;
 Reduzir o risco do bebé nascer seropositivo;
 Preservar a saúde da mulher.
(Estes tópicos serão tratados em detalhe na disciplina correspondente e em outra unidade deste MR)
6. Consumo do álcool e outras drogas:
Para as PVHIV, o consumo do álcool e outras drogas pode:
•
•
•
•
•
Levar o utente a ter comportamentos sexuais de risco;
Fazer com que o utente não cuide da sua saúde;
Afectar a adesão ao TARV;
Afectar o sistema imunológico;
Reduzir os efeitos dos ARV ou aumentar a possibilidade de efeitos secundários.
Manual de Referência do Clínico
Prevenção Positiva
41
O provedor de saúde deve avaliar o consumo de álcool e outras drogas, assim como mostrar as
vantagens de não consumi-las em excesso. O provedor de saúde não deve impor (“Deve beber
menos” ou “Não pode beber”) mas sim apoiar o utente a entender os riscos de consumir álcool ou
drogas.
•
7.
Alguns utentes, em particular os adolescentes, podem sofrer muita pressão social para consumir
álcool e drogas.
Referência aos serviços de apoio comunitário:
Os serviços comunitários têm como papel:
• Fortalecer a ligação entre a comunidade e a US’;
• Fornecer cuidados domiciliários;
• Prestar apoio psicossocial;
• Promover o bem-estar geral da pessoa;
• Apoiar na Adesão ao TARV;
• Fornecer preservativos;
Reforçar as mensagens de PTV e promover o cumprimento das recomendações da US
Comunicação Interpessoal
É a troca de informações ou sentimentos, de forma verbal ou não verbal, cara a cara, entre duas ou
mais pessoas. É sempre um processo de duplo sentido, ou seja, um diálogo participativo usado para
criar mútuo entendimento.
Para que esta comunicação tenha lugar é necessário que existam determinadas habilidades básicas da
comunicação consistentes em:
• Saber escutar;
• Saber perguntar;
• Saber informar;
• Saber responder às necessidades do utente;
• Saber estimar a participação do utente;
• Saber expressar emoções positivas.
Para estas situações delicadas de comunicação com as PVHIV é fundamental que exista a empatia ou
sentimento de respeito e de consideração pelo outro e pela situação em que este se encontra, fazendo
com que a pessoa se coloque no lugar do outro e o compreenda;
Para alcançar este objectivo:
• Mostre respeito pelo utente, pelas suas decisões e opiniões;
• Observe o tom de voz, os gestos e expressões faciais;
• Coloque-se no lugar do utente;
• Escute com atenção;
• Use palavras simples e comuns;
Manual de Referência do Clínico
Prevenção Positiva
42
• Use o nome do utente e apresente-se pelo seu nome.
Violência Baseada no Género
Sendo a Violência Baseada no Género (VBG) um tema transversal, o provedor de saúde deve,
também, abordá-la em cada consulta ou sessão de aconselhamento com o utente.
O que é Violência Baseada no Género (VBG)?
Qualquer acto ou tratamento, baseado na diferenciação de género, capaz de causar danos físicos,
sexuais, psicológicos ou económicos, incluindo ameaças de tais actos, ou imposição de restrição, ou a
privação arbitraria das liberdades fundamentais na vida privada ou pública.
A VBG é muitas vezes conhecida como violência contra a mulher porque, em parte, decorre da situação
subordinada da mulher na sociedade. As mulheres são as principais vítimas da VBG.
Implicações da VBG na saúde da mulher vivendo com HIV
• Reinfecção e consequente aumento da carga viral;
• Depressão e ansiedade, stress pós traumático, fobia/pânico ou consumo do tabaco, álcool e
droga que pode levar a baixa ou não adesão;
• ITS que pode agravar o seu estado de saúde;
• Gravidez não planificada e consequente não adesão ao PTV.
Papel do provedor de saúde no atendimento integrado às vítimas de violência
• Fazer identificação e tratamento das lesões;
• Aplicar o tratamento necessário (para prevenção da gravidez e ITS);
• Dar orientação sobre como gerir o trauma e o relacionamento com o agressor;
• Encaminhar para apoio psicossocial e jurídico.
Alguns sintomas que podem ajudar a suspeitar e identificar vítimas de violência
• Transtornos crónicos, vagos e repetitivos;
• Início tardio no pré-natal;
• Infecção urinária de repetição (sem causa secundária encontrada);
• Dor pélvica crónica;
• Depressão;
• Ansiedade;
• História de tentativa de suicídio;
• Lesões físicas que não se explicam de forma adequada
Aspectos a considerar no atendimento às vítimas de violência
O provedor de saúde deve:
• Garantir privacidade e segurança;
• Garantir confidencialidade;
• Manifestar sensibilidade à pessoa e ao problema;
• Ouvir e validar, mostrando à utente que acredita no que ela está a contar;
• Apoiar, isto é, não ser crítico, ser sensível e compreensivo;
• Educar as vítimas para que denunciem a agressão/violação;
• Documentar as respostas no processo clínico
• Ser membro da equipa, ou seja, trabalhar com outro pessoal na Unidade
• Sanitária que também está envolvido com a utente;
• Testemunhar sempre que for chamado ao tribunal.
Manual de Referência do Clínico
Prevenção Positiva
43
Pontos-Chave
•
•
•
A Prevenção Positiva (PP) visa aumentar a auto-estima, confiança e capacidade das pessoas
que vivem com HIV e que conhecem o seu seroestado, para protegerem a sua saúde e evitarem
a transmissão de HIV para outras pessoas.
As sete componentes de PP são: comportamento sexual, Revelação do seroestado e testagem
do parceiro, Adesão ao TARV, ITS, Planeamento Familiar e PTV, Consumo do álcool e outras
drogas e Referência aos serviços de apoio comunitário.
Para o sucesso das intervenções de PP o provedor de saúde deverá fazer uso das habilidades
de comunicação interpessoal e demosntrar empatia para com a situação do utente.
Manual de Referência do Clínico
Prevenção Positiva
44
Módulo 2
Abordagem do Doente HIV+
Introdução ao Módulo 2
Uma boa avaliação clínica (anamnese e exploração física) do doente, assim como o registo correcto
dos dados nos respectivos formulários, vai permitir a tomada de decisões clínicas correctas e fazer um
bom seguimento do doente, evitando erros clínicos. Como complemento da anamnese e da exploração
física estão os testes de laboratório.
O cumprimento do calendário estabelecido pelo MISAU para o seguimento de rotina do doente HIV+ vai
permitir uma avaliação mais adequada do doente por parte do clínico e vai apoiar nas decisões clínicas
para o início do TARV e a eleição da linha de tratamento para cada caso.
É muito importante o estadiamento clínico correcto para os doentes HIV+ conforme a classificação
estabelecida pela OMS, pois muitas decisões sobre o início do TARV e de Cotrimoxazol estão
baseadas no estadio do doente e, quando este não é bem feito, pode causar erros na decisão de
prescrever ou não estes tratamentos.
O primeiro passo a ser realizado para a avaliação do doente é a identificação das emergências ou
sinais de perigo.
Este módulo está dividido em quatro unidades que serão apresentadas a seguir:
•
2.1 Abordagem Clínica do Doente HIV+: Anamnese e Exame Físico
•
2.2 Interpretação de Testes Laboratoriais
•
2.3 Emergências no Doente HIV+
•
2.4 Estadiamento Clínico
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
45
Unidade 2.1 – Abordagem Clínica do Doente HIV+: Anamnese e Exame Físico
Introdução
Esta unidade aborda a avaliação do doente seropositivo desde a sua primeira consulta na Unidade
Sanitária. A tomada de decisões clínicas correctas só é possível quando o doente é bem avaliado. Se o
doente for mal avaliado, ou os dados forem incorrectamente registados, ocorrerão muitos erros clínicos.
Nesta formação, os participantes irão aprender os passos necessários para atender a primeira consulta
do doente HIV + e fazer o respectivo seguimento.
Alguns dos tópicos serão apenas introduzidos nesta unidade e abordados mais profundamente em
outras unidades desta formação.
A semiologia é um tópico muito importante que será tratado nesta unidade, que consiste na obtenção
dos dados relevantes da evolução temporal das queixas, obtidos através da anamnese e do exame
físico. Este conteúdo é a base para a compreensão do estado de saúde do doente, o seu domínio é
muito complexo e necessita de manejo de várias componentes, nomeadamente:
•
•
•
Conhecimento da fisiologia normal e dos múltiplos mecanismos da doença;
Conhecimento dos métodos e técnicas de recolha de dados, sejam eles a história clínica, a
observação psicológica ou o exame físico;
Capacidade de interpretação dos dados recolhidos.
A aplicação correcta da semiologia médica vai ser muito importante para um bom diagnóstico e ajudará
os clínico na toma de decisões sobre o doente.
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
•
•
Sistema de seguimento na atenção do doente HIV+ durante a primeira consulta
Passos importantes na primeira e consultas seguintes do doente HIV+: Recepção,
Aconselhamento, Clínicos
Sistema de Seguimento na Atenção do Doente HIV+ durante a Primeira Consulta
Na primeira consulta do doente HIV+ é muito importante para fazer uma avaliação completa e, com
base nisso, ser capaz de fazer decisões clínicas correctas.
É importante conhecer o sistema de seguimento do doente quando ele chega à Unidade Sanitária, já
que os cuidados para uma pessoa seropositiva não são feitos apenas por um profissional, é um trabalho
de equipa. Esta formação está focalizada nas responsabilidades clínicas do profissional de saude mas
compreende-se que a qualidade do seu desempenho depende também da organização dos serviços de
TARV em geral.
O fluxograma abaixo representa um modelo de seguimento dos doentes HIV+. O fluxograma varia um
pouco de uma Unidade Sanitária para outra. Essa variação ocorre porque a equipa nas diferentes
Unidades Sanitárias não é sempre a mesma, apesar das responsabilidades serem parecidas em todas
as Unidades que fazem o acompanhamento dos doentes em TARV.
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
46
Figura 1: Fluxograma de Atendimento ao Doente HIV+
Clínica
Adjunto
Responsável
da farmácia
Aviamento
Gestão
Adesão
Comité
TARV
Planificação
Controle de
stocks, etc.
Informação
Recolha e registo
dos dados
Referência EC
Responsável do
Serviço TARV
Responsável de
aconselhamento
Funcionamento
Planificação
Informação
Prestação de contas
Responsável de
enfermagem
Aconselhamento
Clínica
Aconselhamento Preparação TARV
Acons. TARV
Grupos
Enfermagem
IEC
Apresentação início TARV
Adesão
Liderar planos reforço
Gestão
Comité TARV
Cotas
Qualidade uso
medicamentos
Gestão
Qualidade
Comité TARV
Apoio Social
Conselheiros
Materiais
Informação
Apresentação início
TARV
Referências para:
•Assistência social
•Cuidados
domiciliários
Adesão
Gestão
Triagem
Consulta
enfermagem
Enfermaria de dia
Biossegurança
Gestão med/mat
Referência
Pessoal
Estrutura/Material
Informação
Apresentação
Comité TARV problemas6
aderência
Fonte: “Organização do Serviço TARV e Fluxograma” [mudança das siglas HDD por Serviço de TARV]), Abril
2005)
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
47
Passos Importantes na Primeira e Seguintes Consultas do Doente HIV+
Todos os passos importantes a dar na primeira consulta e nas consultas seguintes do doente HIV+
serão introduzidos nesta unidade, mas nem todos
serão estudados detalhadamente. Alguns dos tópicos
serão apresentados de forma mais detalhada em
Passos Importantes da Consulta:
outras unidades deste manual. É importante
compreender que todos os passos devem ser
realizados, mas não necessariamente na ordem
apresentada. Alguns destes passos são
administrativos e outros clínicos.
1.
Recepção
a) Preenchimento do Cartão de Identificação
do Doente:
Entregue pelo recepcionista com o Número de
Identificação do Doente (NID). O cartão deve ser
preenchido no primeiro dia em que o doente
comparece na Unidade Sanitária (US). O NID serve
para:
1.- Recepção
 Preenchimento do Cartão de
identificação do paciente
 Preenchimento do livro de registo na
recepção
 Abertura do processo clínico
2.- Aconselhamento
 Confirmação do diagnóstico do HIV +
3.- Clinicos
 Identificação de sinais de perigo e
início do tratamento, se necessário

Identificar o doente sem utilizar o seu nome;

 Preenchimento do processo clínico
Amostras de exames;

 Aconselhamento
A numeração do NID permite conhecer a
procedência do doente, e é um código
individual para cada um deles. São 8 dígitos
predefinidos e fixos, e 3 a 7 dígitos variáveis.
 Anamnese
 Exame Físico
 Exames laboratoriais
Os dígitos predefinidos e fixos são:
 Decisões Importantes
Dois números – PROVÍNCIA - Nampula- 03

Dois números – DISTRITO – Nampula – 01
 Plano de Seguimento
Estadiamento Clínico
Dois números – UNIDADE SANITÁRIA – 00
Dois números – SERVIÇO TARV - 01
Os dígitos variáveis são:
Dois números – ANO – 06
Um a cinco números – ENTRADA DO DOENTE 01
Exemplo: Primeiro doente de Janeiro de 2006:
03-01-00-01 / 06/01
 Saber a data em que ele utilizou os serviços de
saúde

Localizar o processo clínico

A coordenação nacional; sistematizar informações
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
48
Figura 2: Cartão de Identificação do Doente
b) Preenchimento do Livro de Registo na Recepção
Utilizado para registar o número de doentes
inscritos nos Serviços TARV:
• Deve ser legível, com os dados completos
correctos;
• Todas as informações solicitadas no livro
devem ser preenchidas.
e
Os dados recolhidos são úteis para monitorar o
movimento das consultas:
• A recepção preenche a primeira folha
(cabeçalho) do Processo Clínico, onde
constam:
– Os dados de identificação do
doente;
– Outros dados não confidenciais do
doente;
– Atribuição do NID (O NID tem uma
numeração crescente ao longo do
ano e, portanto, cada novo ano inicia com um novo número).
Outros Registos Relevantes:
Além do processo clínico individual, na consulta clínica existem outros registos e solicitações a serem
preenchidos, nomeadamente:
• Ficha de seguimento do doente;
• Ficha de rastreio de TB;
• Ficha de consentimento informado;
• Ficha de apoio psicossocial;
• Solicitação de exames laboratoriais;
• Solicitação de medicamentos na farmácia;
• Solicitação de medicamentos anti-retrovirais;
• Referência para outros serviços ou internamento.
2.
Aconselhamento
Confirmação do Diagnóstico HIV+
Depois de receber o cartão de identificação, preencher o registo da recepção e, antes de abrir o
processo, o primeiro passo clínico é a confirmação do diagnóstico do HIV comprovando que os dois
testes rápidos para HIV foram positivos.
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
49
3.
Clínicos
a) Preenchimento do Livro de Registo de Consulta:
O Clinico e o médico são responsáveis pelo correcto preenchimento de todos os campos do livro de
registo de consultas.
b) Identificação de Sinais de
Perigo e/o seu Manejo
Avaliar se o doente apresenta
algum problema que põe em risco
a sua vida, e iniciar o tratamento,
se necessário (por exemplo,
insuficiência
respiratória).
Um
clínico deve saber dar prioridade ao
estado crítico de um doente antes
de ser avaliado como qualquer
outro utente.
Decisões: Internar ou Referir Imediatamente
• Prioridade I: Paciente que apresenta uma situação que
ameaça a vida se não receber atenção médica imediata;
também se inclui nesta categoria o paciente com dor
extrema. Internar;
• Prioridade II: Paciente com problemas ventilatórios,
hemodinâmicos, neurológicos, ou de qualquer outro tipo
que não ameace a vida. Internar ou encaminhar.
(Depende do contexto);
• Prioridade III: Paciente sem risco evidente de
instabilidade ou complicação. Continuar a avaliação sem
referência ou encaminhar. (Depende do contexto).
O problema que o doente
apresenta pode ou não estar
relacionado com o HIV e,
inclusivamente, é comum que os
doentes com SIDA apresentem
vários problemas ao mesmo tempo.
O clínico deve saber priorizar os problemas.
As emergências e a abordagem do doente severamente doente serão ensinadas em outra unidade
específica.
c) Preenchimento do Processo Clínico
O processo clínico individual é um instrumento que recolhe informações necessárias para a assistência
do doente. O processo deve ser preenchido sempre que o doente aparece na consulta dos serviços de
TARV e deve ser guardado no arquivo da Unidade Sanitária.
Para garantir a qualidade e a monitoria e avaliação, todos os intervenientes (recepcionista, enfermeiro,
Clinico, conselheiro, farmacêutico e médico) devem preencher correctamente o processo clínico (Veja
em anexo a esta unidade a ficha de processo clínico).
d) Reforço do Aconselhamento
O técnico deve perguntar ao doente o que é que ele/ela compreende sobre o significado de ser
seropositivo e em seguida fazer o aconselhamento inicial.
Por vezes, a Unidade Sanitária poderá ter um conselheiro que pode ajudar o clínico nesta tarefa, outras
vezes não. Todo o clínico deve ser capaz de fazer um aconselhamento de boa qualidade; e onde há
conselheiro, o técnico deve certificar-se que o doente já foi aconselhado e que compreendeu a sua
situação.
Se o doente não compreende bem a sua situação, é pouco provável que entenda o motivo de dever
voltar para as consultas de seguimento, ou a razão pela qual é importante usar o preservativo, ou
porque deverá tomar os medicamentos todos os dias.
e) Anamnese
Definição: Parte da história clínica em que se reúnem os dados pessoais e familiares do doente
anteriores à doença actual e os motivos da consulta. 1
É importante compreender a necessidade de se fazer uma anamnese completa, pois cada sinal ou
sintoma do doente HIV+ pode ter mais de uma causa (não se pode assumir que a febre é sempre
causada por malária, ou que a tosse é sempre causada por pneumonia). O diagnóstico diferencial do
11
Adaptado do Dicionário de Termos Médicos. Manuel Freitas e Costa, p. 57
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
50
doente HIV+ é muito mais complicado que o de doentes seronegativos, especialmente se o doente
estiver em tratamento de tuberculose ou em TARV.
Veja na Tabela 1 abaixo as perguntas que devem ser feitas numa anamnese completa:
Tabela 1: Perguntas a serem Feitas durante a Anamnese
(Quando não é possível fazer as perguntas ao doente, terão que ser feitas ao acompanhante)
Pergunte ao doente pelo seus antecedentes:















No caso de ser mulher, antecedentes
ginecológicos e obstétricos; está grávida
neste momento?
Uso de medicamentos (nos últimos três
meses)?
Alergia a medicamentos (pergunte
especificamente sobre alergia a
Cotrimoxazol, Fansidar e anti-retrovirais)
Antecedentes de internamento: Já foi
internado com alguma IO ou com alguma
doença que poderia ter sido IO?
Ontem à noite usou rede mosquiteira?
Tem família que lhe ajuda?
Alguma vez teve TB?
Alguma vez teve Herpes Zóster (lume da
noite)?
Alguma vez teve candidíase oral (pracas
brancas na boca que podem produzir dor)?
Alguma vez teve candidíase esofágica
(Alguma vez teve dificuldade e dor para
passar alimentos)?
Alguma vez teve sarcoma de Kaposi
(manchas vermelhas na boca ou na pele)?
ITS (Alguma vez teve feridas no sexo ou
corrimento)?
Diarreia crónica (diária por mais de um
mês?)
Perda de peso mais do 10% (perguntar se
sabe quantos quilogramas perdeu ou se a
perda de peso foi grande)?
Febre prolongada (diária por mais de 3
semanas)?
Pergunte ao doente pelos sinais e sintomas,
motivo de consulta hoje:

















Perda de peso?
Tosse (com sangue?)
Dispneia (piora com exercício?)
Suores (nocturnos?)
Tem prurido no corpo (comichão) ou erupções
cutâneas ou orais?
Dificuldade para engolir?
Dor abdominal?
Náuseas, vômitos?
Diarreia (com sangue)?
Sintomas genitais ou genitourinais?
Tem cefaleia (dor de cabeça) constante?
Convulsões?
Tem dor ou dormência, formigueiro ou fraqueza
nos pés ou nas pernas?
Dificuldade para pensar ou dormir?
Mudanças de comportamento (pergunte à
família)?
Pode trabalhar? Está acamado?
Tem apetite? Consegue beber? Consegue
comer?
Determinados sinais e sintomas têm um significado e relação importante com distintos aspecto clínicos
do doente com HIV, assim:
•
•
•
•
•
Febre: Pode indicar malária, IO ou outra complicação de SIDA;
Febre, tosse, suores nocturnos, perda de peso: Podem indicar tuberculose ou outra complicação de
SIDA;
Tosse, dispneia: Podem indicar TB, pneumonia, ou outra complicação de SIDA;
Cefaleia, convulsões, mudanças de pensamento ou comportamento, fraqueza: Podem indicar IO
neurológico ou outra complicação;
Dor abdominal, diarreia, erupções cutâneas ou orais, dificuldade para engolir: Podem indicar IO.
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
51
Em caso de qualquer sinal e/ou sintoma que possa indicar uma Infecção Oportunista (IO) ou outra
doença, muitas vezes serão necessárias mais avaliações, e os resultados das avaliações podem
influenciar o estadiamento e as decisões de iniciar ou não iniciar, de continuar ou suspender o
tratamento para as IOs, o TARV, a profilaxia com Cotrimoxazol, a profilaxia com Isoniazida.
Em unidades posteriores deste manual iremos apresentar mais detalhadamente o diagnóstico
diferencial destes sinais e sintomas e também o algoritmo para a avaliação detalhada dos mesmos em
doentes seropositivos.
Inspecção Geral
Na Inspecção geral é importante verificar se o doente apresenta:
 Dificuldade para respirar
 Dificuldades para falar (se fala normalmente, se responde
normalmente às perguntas
 Dificuldade para caminhar normalmente (ou se pode camninhar sem
ajuda
 Fraqueza visível (localizada ou generalizada)
 Icterícia ou palidez
 Erupção cutânea generalizada
 Caquexia
Fazer medição de:
 Temperatura, tensão arterial, frequência cardíaca, frequência
respiratória, peso, altura.
Compare o peso actual ao peso anterior, se for
possível; calcule o Índice de Massa Corporal (IMC)
(Veja a tabela da OMS do peso e altura pax X)
f) Exame Físico
O Clínico sempre deve
fazer uma avaliação
completa dos doentes e,
em
particular,
dos
seropositivos.
Nesta
unidade
vamos
descrever
as
componentes chaves do
exame físico do doente
HIV+. O exame físico
deve ser direccionado
especificamente
para
detectar sinais de IOs,
reacções
a
medicamentos e outras
complicações de HIV. O
Clinico deverá procurar
por
estes
sinais
activamente em cada
consulta
através
do
exame físico. Veja na
tabela abaixo como se faz um exame físico completo.
Tabela 2: Exame Físico
Inspecção geral
Na inspecção geral é importante verificar se o doente apresenta:

Dificuldade para respirar;

Dificuldade para falar (se fala normalmente, se responde normalmente às perguntas);

Dificuldade para caminhar normalmente (ou se pode caminhar sem ajuda);

Fraqueza visível (localizada ou generalizada);

Icterícia ou palidez;

Erupção cutânea generalizada;

Caquexia.
Fazer medição de:

Temperatura, tensão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, peso, altura.

Compare o peso actual com o peso anterior, se for possível calcule o IMC (veja a tabela da
OMS do peso e altura na página 149).
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
52
Exames Específicos por Aparelhos ou Sistemas- Verificar se o doente apresenta:
Na cabeça (inclusive boca):
 Tem movimentos completos dos dois olhos
 A face é simétrica
 Lesões orais ou das gengivas
No pescoço:
Nos genitais (só no doente com sintomas):
 Ulceração, corrimento, condilomas,
outros.
No sistema neurológico (além dos elementos
já apresentados):
 Linfoadenopatia
 Rigidez de nuca
Na pele e nas mucosas:
 Força do aperto normal/simétrico nas
 Erupções cutâneas
 Linfoadenopatia axilar, inguinal
 Estado de hidratação
 Outras lesões. De que tipo?
 Sinais de anemia
duas mãos
 Paresias (perda de força nos membros
superiores ou inferiores) ou parálises
 Pode levantar ambos os braços acima
dos ombros
Nos pulmões:
 Sensação normal em ambos os pés
 Ausência de sons normais
 Forma de pensar normal
 Crepitações, fervores, sibilos, tiragem
 Depressão
No coração:
 Sopros, arritmias, evidência de insuficiência
cardíaca ou tamponamento cardíaco
Nas articulações:
 Tumefações
 Rigidez
No abdómen:
 Dor
 Sons
 Hepatomegalia, esplenomegalia, tumoração,
ascites, meteorismo, globoso
 Gravidez
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
53
A Importância do Exame Físico
Um exame físico completo é muito importante para diagnosticar correctamente e
iniciar o tratamento adequado para aquele paciente. Quando um exame físico
completo não é realizado, corre-se o risco de diagnosticar o paciente incorrectamente
e causar danos a sua saúde ao invés de melhorá-la. Por exemplo, se sinais ou sintomas
de TB activa não são detectados durante a avaliação inicial, e o doente inicia o TARV,
ele pode adoecer gravemente ou até falecer de uma TB não tratada ou mesmo da
Síndrome de Imuno-Reconstituição (SIR)
Qualquer anormalidade que sugira uma IO ou outra doença necessita de outras avaliações, e pode
influenciar no estadiamento e nas decisões para iniciar ou não o TARV, profilaxia com Cotrimoxazol,
profilaxia com Isoniazida ou tratamento para infecções oportunistas.
g) Exames Laboratoriais
Os exames de rotina para cada doente na primeira consulta são o CD4 e hemograma. Às vezes, o teste
de CD4 pode ser feito antes da primeira consulta a pedido do ATS, no hospital ou na consulta de PTV.
Se o CD4 <350 cels/mm3, estadio clínico III ou IV ou outra indicação para o TARV, o clínico deve pedir
todos os outros exames indicados para o doente que vai possivelmente iniciar o TARV (veja quadro
abaixo).
Os exames laboratoriais recomendáveis para o diagnóstico, introdução e monitoria do tratamento antiretroviral incluem os seguintes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma completo;
CD4+;
Carga viral do HIV (quando disponível);
Transaminases: AST (SGOT) + ALT (SGPT);
Glucose e Creatinina (depende do regime de TARV);
Colesterol e Triglicerídeos (depende do regime do TARV);
Amilase (depende do regime de TARV);
Teste de gravidez (essencial se o regime de TARV inclui EFV);
RPR;
Urina II;
Hepatite B e C (quando disponível).
Veja a Tabela 3 abaixo para a frequência da realização dos exames laboratoriais.
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
54
Tabela 3: Calendário de Exames Laboratoriais de Rotina: Doente a Iniciar ou em TARV
Meses Exame
0
0,5
1,5
6
6/6 12
Hemograma
X
X
X
X
ALT
X
X
X
X
Contagem CD4
X
X
X
Amilase
X
Colesterol
X
Triglicerídios
X
Glicemia
X
Creatininemia
X
X
X
Ureia
X
X
X
2
2
3
4
X
2
X
1
X
1
1
Carga viral
2
X
1
X
X
1
X
12/12 M
X
1
X
2
1
1
1
X
1: Nos esquemas com IPs, 2: nos esquemas com d4T e/ou DDI (Fonte: Adaptação do Guião TARV e IO
do MISAU)
No doente que ainda não tem indicações para iniciar o TARV, no calendário de Exames Laboratoriais
de Rotina o teste CD4 (com hemograma) deve ser repetido de cada três a seis meses. A periodicidade
do teste CD4 depende do valor inicial das contagens:
•
•
CD4 >350 cels/mm3 : repetir de 6 em 6 meses;
CD4 <350 cels/mm3: indicação para iniciar.
Observação: Se aparecerem infecções intercorrentes, o valor dos CD4 deve ser avaliado antes do
período acima estimado, porque o valor dos CD4 pode diminuir com uma IO e subir depois do
tratamento.
h) Decisões Importantes
Uma vez feita a avaliação completa do doente, o clínico terá várias hipóteses de diagnóstico em relação
ao que o doente apresenta:
o Sinais de perigo;
o Infecções oportunistas;
o Outras infecções;
o Reacções adversas a medicamentos;
o Outras complicações de tratamento;
o Outros problemas.
Essas hipóteses de diagnóstico às vezes podem ser confirmadas, naqueles casos que o clínico já não
tem dúvida, e outras vezes, são mesmo suspeitas. Portanto, o clínico deverá seguir investigando sobre
elas porque são as que vão permitir ao técnico pensar no tratamento e no seguimento do doente.
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
55
Uma vez identificados os problemas do doente, nessa consulta é muito importante priorizar os mais
importantes dentre todos e fazer uma lista onde o problema mais grave seja o primeiro a aparecer na
lista e o menos importante o último.
Por exemplo: Se um doente tem uma reação cutânea aguda com eritema intensa, cefaleia que dura
vários anos de forma intermitente e tosse com expectoração há uma semana, liste os problemas da
seguinte forma:
1º PROBLEMA
2º PROBLEMA
3º PROBLEMA
LISTA DE PROBLEMAS
Eritema cutâneo intenso e agudo
Tosse com expectoração há uma semana
Cefaleia que dura vários anos
Portanto, depois de avaliar os sinais, sintomas e os resultados laboratoriais do doente, o clínico deve
determinar as prioridades clínicas e recomendar uma ou mais das seguintes intervenções:









Internamento do doente;
Encaminhamento para um nível superior de atendimento em saúde;
Mais testes e exames para diagnosticar IO ou outra doença;
Tratamento das IO confirmadas;
Inicio do tratamento duma IO muito provável, mas que não pode ser confirmada com os recursos
disponíveis;
Iniciação da profilaxia com Cotrimoxazol;
Iniciação da profilaxia com Isoniazida;
Encaminhamento para apoio nutricional;
Começar a preparação do TARV (o Clinico NUNCA deve iniciar o TARV num doente que ainda
não esteja preparado, e NUNCA deve iniciar o TARV num doente que esteja ainda em vias de
diagnóstico de alguma suspeita de IO)
i) Estadiamento Clínico conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS)
O estadiamento do doente deve ser feito com base nos quatro estádios clínicos de imunodeficiência, de
acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). O estadiamento vai ajudar a definir o plano
terapêutico mais adequado para aquele doente.
Nem sempre é possível estadiar o doente na primeira consulta. Algumas vezes, em caso de uma IO é
necessário fazer mais exames (laboratoriais e/ou radiografia), ou fazer uma prova terapêutica de algum
medicamento antes de confirmar o diagnóstico. A confirmação ou não da IO pode alterar o estadio
clínico. Quando existe uma IO, a contagem de linfócitos CD4 geralmente diminui durante a infecção.
Uma vez tratada a infecção, as células CD4 voltam a aumentar e, portanto, o estadio imunológico do
doente pode parecer diferente.
Este tópico será abordado mais detalhadamente na unidade sobre o estadiamento clínico.
j) Plano de Seguimento
O plano de seguimento tem sempre aspectos em comum entre um doente e outro. Contudo, às vezes
tem algumas variações que dependem por um lado da primera consulta e, por outro, se é um doente em
seguimento e que já compareceu várias vezes à consulta. O plano também varia se o doente ainda não
está em TARV ou se já está em TARV.
 Plano de Seguimento para a primeira consulta:
• Ver o resultado da contagem de CD4 (ou solicitar se ainda não estiver disponível), e/ou de
outros exames (se aplicável);
• Estudar a possibilidade de inciar um tratamento profiláctico ou de preparar o doente para o
inicio do TARV;
• A próxima consulta deverá ser marcada para 7 a 15 dias depois (dependendo dos resultados
dos testes e do estado físico do doente), mas o doente deverá voltar antes se tiver qualquer
problema;
• Fazer o encaminhamento para o aconselhamento e para grupos de apoio;
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
56
•
Explicar ao doente como será a próxima consulta.
 Plano de Seguimento do doente que não vai pela primeira vez à consulta mas que não
está em TARV:
• Avaliar a resposta clínica para qualquer tratamento indicado nas consultas anteriores
• Procurar sinais e sintomas de IO e/ou TB e/ou outra doença;
• Rever qualquer problema apresentado pelo doente nas visitas anteriores e ver se está a
melhorar;
• Procurar sinais e sintomas de reacção adversa a Cotrimoxazol e se está a tomá-lo.
• Avaliar se o doente precisa de Cotrimozazol se não estiver a tomar;
• Reavaliar as CD4 e o estadio clínico para ver se o doente deve iniciar o TARV ou ainda não;
• Seguir o calendário de exames laboratoriais de rotina. O teste de CD4 com hemograma
deverá ser repetido dentro de três a seis meses, dependendo da contagem inicial dos CD4.
• Marcar as consultas de rotina;
• Explicar ao doente como será a próxima consulta;
• Explicar ao doente que deverá voltar à consulta antes da data marcada se tiver qualquer
problema.
 Plano de Seguimento do doente que está em TARV:
• Os princípios básicos de seguimento do doente em TARV são quase os mesmos, mas
existem muitos aspectos específicos para cada doente e, dada a sua importância, vamos
tratar este aspecto na unidade sobre seguimento do doente em TARV.
Pontos-Chave
•
•
•
•
•
Abrir correctamente o processo clínico do doente HIV+ e manter o processo actualizado para
que qualquer clínico possa saber o que deve fazer com o doente e quando será a próxima
consulta.
Realizar todos os passos na primeira consulta e consultas seguintes do doente HIV+ para
garantir que ele seja avaliado correctamente e minimizados os erros no seu tratamento.
A anamnese e o exame físico completo devem ser realizados em cada consulta do doente para
fazer o diagnóstico precoce de qualquer problema que possa surgir na evolução do doente.
Avaliar e dar prioridade aos problemas do doente e tomar as decisões importantes segundo o
caso.
O clínico deverá elaborar um plano de seguimento e explicar ao doente como será a próxima
consulta.
Anexos
Em anexo a esta unidade encontram-se os seguintes documentos:
• Questionário de Rotina para o Rastreio da Tuberculose nos doentes Infectados pelo Vírus do
HIV
• Processo Clínico dos Serviços TARV
• Instrumento de observação clínica usada para a formação dos Clínicos
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
57
República de Moçambique
Ministério da Saúde
Direção Nacional de Assistência Médica
Programa Nacional de Controlo das ITS/HIV/SIDA
Questionário de Rotina para Rastreio da Tuberculose
nos Pacientes Infectados pelo Vírus do HIV
O questionário deve ser utilizado para o Rastreio Activo da TB a todos os pacientes HIV positivos nas
Consultas de Medicina e nas Enfermarias de Medicina.
NOME:
- SE RESPONDER ‘SIM’ AS PERGUNTAS 1 OU 2: Pedir a baciloscopia da expectoração e continuar o diagnóstico da TB.
- SE RESPONDER ‘SIM’ A PELO MENOS UMA DAS PERGUNTAS 3, 4, 5, 6:
Continuar com a avaliação da TB segundo os critérios clínicos (eventuais gânglios aumentados, ascite, etc.),
pedir o RX se disponível, e referir se necessário para avaliação Médica.
-SE RESPONDER ‘NÃO’ AS PERGUNTAS 1, 2, 3, 4, 5:
Terminar com a avaliação da TB e repetir o questionário na consulta seguinte (pelo menos a cada três
meses); encaminhar ao clínico para avaliar a eligibilidade para o tratamento preventivo com a
Isoniazida (TPI).
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
58
Data de preenchimento do questionário: Data: __/__/__
Data: __/__/__
Data: __/__/__
Data: __/__/__
Data: __/__/__
1. Tosse há mais de 3 semanas?
2. Tosse com sangue?
3. Suores há noite há mais de 3 semanas?
4. Febre há mais de 3 semanas?
5. Perda de peso (mais de 3 kg no ultimo mês)?
6. Alguém em casa está em tratamento da TB?
Exames pedidos e resultados
Data do pedido
Baciloscopia Data do resultado
Resultado (+ / - )
Data do pedido
Radiografia Data do resultado
Resultado (+ / - / ND) **
Data do pedido
Outros*
Data do resultado
Resultado (+ / - / ND) **
Diagnóstico de TB: Pulmonar (P) ou Extrapulmonar (EP), BK+ ou BKData do diagnóstico: ___/___/___
Início
Fim
Tratamento da TB
Data: __/__/__
Data: __/__/__
Profilaxia com Cotrimoxazol
Data: __/__/__
Data: __/__/__
Tratamento preventivo com Isoniazida (TPI)
Data: __/__/__
Data: __/__/__
Serviço onde recebe os medicamentos?
* Ecografia; Punção de gânglios; Paracentese; Toracentese; etc.
** ND = não disponivel
Manual de Referência do Clínico
Abordagem do Doente HIV(+)
Versão Novembro 2008
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Abordagem do Doente HIV(+)
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Abordagem do Doente HIV(+)
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ANAMNESE NA PRIMEIRA CONSULTA: Investigue o doente. Depois preencha
o processo clínico com as respostas dadas
Pergunte ao doente:
Pergunte ao doente se tem ou teve algum dos
seguintes sinais/sintomas:

No caso de ser mulher, antecedentes
ginecológicos e obstétricos; está grávida
neste momento?
 Uso de medicamentos (nos últimos três
meses até agora)
 Alergia a medicamentos (pergunte
especificam ente sobre alergia à Cotrimoxazol, Fansidar, e Anti-retrovirais
 Antecedentes de internamento: Já foi
internado com alguma IO ou com alguma
doença que poderia ter sido IO?
 Antecedentes terapêuticos com TARV ou
tratamento para TB
 Ontem à noite usou rede mosquiteira?
 Tem família que lhe ajuda?
















Perda de peso?
Tosse (com sangue)?
Dispneia (piora com exercício)?
Suores (nocturnos)?
Cefaleia?
Convulsões?
Dor, fraqueza, dormência? Sensação
alterada nos pés?
Dor abdominal?
Diarreia?
Erupções cutâneas ou orais?
Dificuldade em engolir?
Sintomas genitais ou genitourinais?
Dificuldade em pensar ou dormir?
Mudanças de comportamento (pergunte à
família)?
Pode trabalhar? Está acamado?
Tem apetite? Consegue beber? Consegue
comer?
ANAMNESE NOS DOENTES EM TARV: Pergunte
o seguinte ao doente:
•
•
•
•
•
•
•
•
Fadiga, mal-estar, fraqueza?
Erupção cutânea, feridas na boca?
Dor abdominal, diarreia, náusea?
Dispneia, cansaço?
Insónia, cefaleia?
Dor ou formigueiro dos pés?
Perguntas de rastreio de tuberculose (tosse, febre,
suores nocturnos, emagrecimento)?
Outro sintoma?
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Exame Físico: Avalie e inspeccione. Depois preencha o processo clínico com
os achados.
Exames Gerais
Fazer medição de:
 Temperatura, tensão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
peso, altura. Compare o peso actual ao peso anterior, se for possível;
calcule o Índice de Massa Corporal (IMC).
Na Inspecção-geral, é importante verificar se o doente apresenta:







Dificuldade em respirar
Fala normalmente, responde normalmente às perguntas
Pode caminhar normalmente, sem ajuda
Tem fraqueza visível (unilateral?) dos braço(s), perna(s), face
Há icterícia
Há erupção cutânea generalizada
Caquexia ou palidez
Exame específico: Examine o seguinte no doente. Depois preencha o
processo clínico com os achados
Cabeça (inclusive boca):
 Tem movimentos completos
dos dois olhos
 A face é simétrica
 Lesões orais ou das gengivas
Pescoço:
 Linfoadenopatia
Pulmões:
 Ausência de sons normais
 Crepitantes, fervores, sibilos,
tiragem
Coração:
 Sopros, arritmias, evidência de
insuficiência cardíaca ou
tamponamento cardíaco
Genitais (só no paciente com sintomas):
 Ulceração, corrimento
Pele:
 Erupções cutâneas
 Linfoadenopatia axilar, inguinal
Neurológico (além dos elementos já
apresentados):
 Força do aperto normal/simétrico nas
duas mãos
 Pode levantar ambos os braços acima
dos ombros
 Sensação normal em ambos os pés
 Forma de pensar normal
 Depressão
Abdómen:
 Dor
 Sons
 Hepatomegalia,
esplenomegalia, tumoração,
ascites, linfadenopatia
 Gravidez
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Hipóteses de Diagnóstico: a partir da informação recolhida na anamnese e
exame físico, responda o seguinte.
O paciente tem
sinais ou
sintomas de:
Se sim, descreva
Sinais de perigo
 Sim  Não
Infecções
oportunistas
 Sim  Não
Outras infecções
 Sim  Não
Reacções
adversas a
medicamentos
 Sim  Não
Outras
complicações de
tratamento (SIR,
falência
terapêutica,
falha na
adesão?)
 Sim  Não
Outros
problemas
 Sim  Não
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Prioridade: Ordene os possíveis diagnósticos do doente segundo a prioridade ou
gravidade hoje. Depois preencha o processo clínico com as respostas.
1:
2:
3:
4:
5:
Estadiamento: é possível confirmar o estádio clínico deste doente hoje?  Sim  Não
Se sim: Qual é? □ I
□ II
□ III
□ IV
Qual é a justificação para a decisão de estadiamento? _________________
Se não: O que quer fazer para confirmar o estádio? _____________________________
_________________________________________________________________
Conduta Terapêutica: Segundo os diagnósticos feitos, tome a conduta terapêutica.
Depois preencha o processo clínico com as respostas.
Decisão (o que quer fazer)
Dar tratamento de
emergência para
algum sinal de
perigo?
□ Sim
Internar o doente?
□ Sim
Descreva e justifique
□ Não
□ Não
Encaminhar o
doente?
□ Sim
Pedir mais testes?
□ Sim
□ Não
□ Não
Dar tratamento para
alguma IO
confirmada?
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□ Sim
□ Não
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Dar tratamento para
alguma IO não
confirmada mas
provável?
□ Sim
Encaminhar para
apoio nutricional?
□ Sim
Outra decisão
□ Sim
□ Não
□ Não
□ Não
Conduta terapêutica em relação ao Cotrimoxazol, à Isoniazida, e ao TARV
Conduta:
Profilaxia
com
Cotrimoxazol:
Justificação:
Profilaxia
com
Isoniazida
Conduta:
Justificação:
TARV
Conduta:
Justificação:
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Unidade 2.2 – Interpretação de Testes Laboratoriais
Introdução
O MISAU estabelece claramente quais são os exames laboratoriais de rotina que devem ser realizados
nos doentes que fazem seguimento nos serviços de TARV. O cumprimento deste calendário vai permitir
ao clínico uma avaliação mais adequada do doente e vai apoiar nas decisões clínicas para o início do
TARV e na escolha da linha de tratamento para cada caso.
Além do seguimento de rotina, os exames laboratoriais são importantes no diagnóstico e seguimento
das infecções oportunistas, reacções adversas e falência terapêutica.
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
•
•
•
•
•
•
Importância da interpretação correcta de testes laboratoriais
Relação entre o teste e o sistema orgânico ou doença
Quando pedir testes laboratoriais
Identificação e interpretação de resultados anormais dos testes laboratoriais
Nomes diferentes para o mesmo teste laboratorial
O que fazer em caso de um resultado anormal
Importância da Interpretação Correcta de Testes Laboratoriais
A interpretação correcta dos testes laboratoriais ajudará o Clinico a:
a. Confirmar o diagnóstico do HIV através dos seguintes testes:
• Testes Unigold e Determine para diagnosticar o HIV nos adultos;
• Teste PCR para diagnosticar o HIV nas crianças menores de 18 meses.
b. Avaliar o estadio imunológico do HIV:
• CD4 (cels/mm³);
• CD4% (nas crianças menores de 5 anos).
c. Determinar o estadio clínico do doente:
• Testes para confirmar as condições de estadio III e IV (por exemplo, hemograma).
d. Reconhecer contra-indicações para medicamentos:
• Bioquímica, hemograma.
e. Reconhecer sinais de IO e de reacções adversas a medicamentos:
• Por exemplo, BK para confirmar tuberculose pulmonar, tinta-da-china para confirmar
meningite causada por cryptococco;
• Bioquímica, hemograma para reconhecer hepatite ou anemia causadas por
medicamentos.
f. Avaliar a resposta do doente em relação ao tratamento ARV ou a IO:
• CD4;
• BK;
• Outros.
Relação entre o Teste e o Sistema Orgânico ou Doença
Para solicitar o teste certo e interpretar correctamente os resultados, é preciso entender qual é o órgão,
sistema orgânico ou doença avaliado por cada teste laboratorial.
Nas tabelas abaixo descrevemos a correspondência entre testes, sistemas orgânicos e possíveis
doenças:
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Testes
O que mede ou
avalia o teste
Função de qual
sistema
orgânico
Interpretação dos resultados
Uso nos cuidados do SIDA
Disponível
em
Moçambique
HIV (teste
rápido –
Determine e
Unigold)
Presença de anticorpos ao
HIV
Se Determine e Unigold ambos são positivos e o paciente tiver Diagóstico de infecção causada pelo HIV em
mais de 18 meses de idade, ele está infectado pelo HIV. Veja o adultos e crianças maiores
protocolo de testagem do MISAU.
Sim
PCR
Presença de HIV (qualquer
quantidade) no sangue
Se positivo, o paciente está infectado pelo HIV.
Em algumas
Unidades Sanitárias
Carga viral
Quantidade de vírus HIV
circulando no sangue
Se elevado: Risco maior de complicações de SIDA, risco Principalmente usado para detectar falência
maior de transmissão de SIDA.
terapêutica do TARV.
Usado para detectar infecção de HIV nas
crianças pequenas.
Em algumas
Unidades Sanitárias
Se diminuído: Boa resposta ao TARV.
CD4
(contagem)
Número de células CD4
Imune
(uma classe de linfócitos,
ou seja, de células brancas)
no sangue
A diminuição significa que há imunossupressão causada Se baixo, é uma indicação para TARV.
pelo HIV, e que o paciente corre maior risco de ter
infecções oportunistas e outras complicações da SIDA.
Pode ser provocado por nova IO ou falência terapêutica.
Sim
A elevação (depois de iniciar o TARV) significa uma boa
resposta ao tratamento.
CD4 %
% de linfócitos que são da
classe CD4
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Imune
Com sucesso do tratamento anti-retroviral, a
contagem de CD4 (no adulto ou criança maior)
deverá aumentar. Na criança pequena, a
percentagem de CD4 deve subir com o TARV.
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Sim
Hemograma
Testes
O que mede ou avalia Função de
o teste
qual sistema
orgânico
Interpretação dos
resultados
Uso nos cuidados do SIDA
Disponível em
Moçambique
Hemoglobina
Células vermelhas do
Sistema
sangue (componente que hematológico
transporta o oxigénio no
organismo)
Se reduzida , significa anemia
(causada por má produção de
células vermelhas na medula
óssea e/ou destruição de células
vermelhas)
Detectar infecções que causam
anemia;
Detectar anemia de estadio III de
SIDA;
Determinar elegibilidade para
primeira linha de TARV;
Determinar resposta ao TARV;
detectar reacções adversas a
medicamentos
Sim
Células brancas (total) no Sistema
sangue
hematológico
Elevação da contagem:
resposta a infecção e
inflamação.
Detectar neutropenia causada por Sim
estadio III de SIDA;
Detectar reacções adversas a
medicamentos
Contagem de
eritrócitos
Contagem total
de células
brancas no
sangue
(Leucócitos)
Diminuição da contagem
(“leucopenia”):
imunossupressão, redução da
produção das células brancas
na medula óssea
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Testes
O que mede ou
avalia o teste
Função de qual
sistema orgânico
Interpretação dos resultados
Uso nos cuidados do
SIDA
Disponível em
Moçambique
ALT
Enzima usada pelo
fígado
Hepática
Elevação na presença de doenças
(oportunistas ou outras) do fígado ou
de reacções adversas aos
medicamentos
Confirmar elegibilidade
para 1ª linha de TARV;
detectar doenças e
reacções adversas que
afectam o fígado
Sim
AST
Enzima usada pelo
fígado
Hepática
Elevação na presença de doenças
(oportunistas ou outras) do fígado ou
de reacções adversas aos
medicamentos
Confirmar elegibilidade
para 1ª linha TARV;
detectar doenças e
reacções adversas que
afectam o fígado
Sim
Bilirrubina
Substância produzida
pelo fígado
Hepática
Elevação na presença de doenças
(oportunistas ou outras) do fígado ou
de reacções adversas a
medicamentos
Detectar doenças e
reacções adversas que
afectam o fígado e/ou o
tracto biliar (a bilirrubina e
a causa de icterícia)
Sim
Creatinina
Substância
Renal
normalmente eliminada
do corpo pelos rins
Elevação na presença de doenças
dos rins
Determinar elegibilidade
para 1ª linha de TARV ;
detectar infecções,
doenças, e reacções
adversas que podem
afectar os rins
Sim
Ureia
Substância
Renal
normalmente eliminada
do corpo pelos rins
Elevação na presença de doenças
dos rins (ou de desidratação)
Determinar elegibilidade
para 1ª linha de TARV ;
detectar infecções,
doenças, e reacções
adversas que podem
afectar os rins
Sim
Amilase
Enzima produzida pelo Pancreática
pâncreas
Elevação na presença de doenças
do pâncreas ou de reacções
adversas a medicamentos
Detectar infecções ou
reacções adversas que
podem afectar o pâncreas
Sim
Lipase
Enzima produzida pelo Pancreática
pâncreas
Elevação na presença de doenças
do pâncreas ou de reacções
adversas a medicamentos
Detectar infecções ou
reacções adversas que
podem afectar o pâncreas
Sim
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A Depuração de creatinina:
A creatinina é um produto da degradação resultante do metabolismo dos músculos esqueléticos, é
filtrada pelos rins e excretada na urina.
O teste da depuração da creatinina é utilizado para conhecer se existe dano renal para o uso do
Tenofovir (TDF), um ARV utilizado na primeira linha de tratamento
A função renal é derivada ou relacionada com a medição da depuração de alguma substância pelos
rins. A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma
completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal.
O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina em uma amostra de urina
colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de
colheita da amostra de urina.
Existem varias Fórmulas para o calculo da Depuração da Creatinina, uma das mais usadas é a
“Creatinine clearance (Cockroft Gault)” a seguir, e umas tabelas para poder consultar com mais
facilidade:
Sexo masculino: (140 – idade em anos) x (peso em kgs)
72 x serum creatinine em mg/dl
Sexo feminino: (140 – idade em anos) x (peso em kgs) x 0.85
72 x serum creatinine em mg/dl
* Em Moçambique, a unidade de referência da creatinina sérica é µmol/L, que corresponde a Unidade
do Sistema Internacional.
Entretanto, para fins de cálculo da depuração estimada da creatinina, é preciso converter o valor da
creatinina sérica do doente (que é dado em µmol/L) para mg/dl, antes de se aplicar a fórmula acima.
Para isso, basta dividir o valor da creatinina sérica do doente (em µmol/L) por 88,4. O resultado
corresponderá a medida da creatinina sérica do doente em mg/dl.
Para cada doente em uso de TDF, a depuração da Creatinina deve ser calculada, a cada 6 meses.
Sempre que houver sinais de nefrotoxicidade após a introdução do TDF, este deve ser suspenso
imediatamente, pois a toxicidade relacionada com o TDF não é reversível.
É uma contra-indicação absoluta para o uso de TDF uma depuração de creatinina <30 ml/min. Não é
recomendado administrar TDF aos pacientes com depuração de creatinina <60 ml/min
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Quando Pedir Testes Laboratoriais
Nos cuidados da pessoa seropositiva, os testes laboratoriais são indicados para as seguintes
circunstâncias:
Testes de rotina em todos os doentes:
1. Confirmar a infecção pelo HIV;
2. Estadiamento clínico e imunológico:
a. Estadiamento clínico: hemograma;
b. Estadiamento imunológico: contagem de CD4;
3. Determinar a elegibilidade para primeira linha de TARV (hemograma, bioquímica, CD4);
4. Detectar reacções adversas a medicamentos (hemograma, bioquímica);
5. Avaliar resposta ao TARV (está a subir o CD4?).
NOTA: Para conhecer melhor o calendário dos testes de rotina ao longo do seguimento do doente,
consulte a tabela de exames laboratoriais na unidade de seguimento de TARV.
Testes usados quando há sinais ou sintomas de infecção ou doença oportunista, ou outra
doença, ou reacção adversa a medicamentos:
1. Diagnosticar as infecções oportunistas e comuns (confirmação de diagnóstico antes de tratar): BK,
testes para malária, tinta-da-china, outros (depende dos sinais e sintomas do doente).
2. Detectar as reacções adversas a medicamentos (anti-retrovirais, Cotrimoxazol, medicamentos para
TB, outros) na presença de sinais e sintomas;
3. Avaliar a resposta ao tratamento das infecções oportunistas e comuns (BK ainda é positivo ou já
voltou a ser negativo? O plasmódio ainda aparece no hematozoário ou já não?).
Identificação e Interpretação dos Resultados Anormais dos Testes Laboratoriais
Uma correcta interpretação dos resultados dos testes só é possível se o clínico conhece:
• Qual é a relação entre o teste e o SIDA, as infecções oportunistas, as reacções adversas aos
medicamentos, e outras doenças?
• O que mede ou detecta cada teste?
• Como deve ser um resultado normal? (Quais os limites?) Qual é a unidade de medição
(especialmente para os testes de bioquímica)?
• Os diferentes nomes usados pelos diferentes laboratórios para indicar o mesmo teste.
Limites dos Resultados Normais
1. Testes com resultado “positivo” ou “negativo” (alternativa: “reactivo” ou não “reactivo”):
a. “Positivo” ou “reactivo” normalmente significa que uma doença (ou anticorpo) provavelmente
está presente.
b. Às vezes, “positivo” pode ser indicado pelo símbolo “+”. Neste caso, + significa que a doença
está presente, mas o número de micróbios ou parasitas detectados é baixo, e ++++ significa
que a doença está presente e que são muitos os micróbios ou parasitas.
c. “Negativo” ou “não reactivo” normalmente significa que uma doença (ou anticorpo)
provavelmente não está presente.
d. Usamos a palavra “provavelmente” porque existem falsos positivos e falsos negativos para
cada teste.
2. Testes com resultado numérico
a. Normalmente, não há um só valor normal. Por exemplo, uma hemoglobina de 12,1 g/dl
uma hemoglobina de 14,2 g/dl pode ser normal. Os “limites” dos valores normais são
números mais baixos e mais altos que são aceites como normais. É preciso saber se
valores são normais para o seu laboratório. Às vezes, os valores normais aparecem
relatório do laboratório e às vezes não.
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Interpretação de Testes Laboratoriais
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ou
os
os
no
b. O uso de diferentes sistemas de medição dos resultados pode provocar confusão na
interpretação dos resultados numéricos. As unidades usadas para medir e reportar o
resultado podem ser diferentes em laboratórios que usam aparelhos diferentes. Por exemplo,
uma ALT normal pode ser 20 (limites dos resultados normais: 0-40 IU/L) ou 0,20 (limites dos
resultados normais 0,12-0,88 μmol/l).
c. Dependendo do sistema de medição usado pelo aparelho, por exemplo, um doente que pesa
50 quilogramas ou 110 libras; o peso é igual, mas as unidades de medição são diferentes.
Às vezes, o mesmo laboratório pode usar dois ou mais sistemas para medir os resultados do
mesmo teste. O clínico deve conhecer as unidades usadas no laboratório local. Quando o
técnico compara os resultados de dois testes, deve certificar-se que os dois testes usam as
mesmas unidades de medição.
A tabela abaixo descreve algumas das unidades de medição que agora são usadas em Moçambique.
Tabela 1: Unidades de Medicação Alternativas
Teste (nome
simples)
Algumas Unidades de Medição Alternativas.
NOTA: Os valores normais podem variar um pouco entre laboratórios; conheça as normas locais!
Unidade (1)
Normal usando
Unidade 1
HIV (teste rápido)
Sem unidades
específicas
Não reactivo, ou
negativo
CD4 (contagem)
cels/µL (Cels por
microlitro)
%
u/L (unidades por
litro)
u/L (unidades por
litro)
u/L
mg/dL (miligramas
por decilitro)
mg/dL (miligramas
por decilitro)
410 - 1590
mg/dL (miligramas
por decilitro)
mg/dL (miligramas
por decilitro)
cels x 103/ µL (mil de
cels por microlitro)
0,7-1,4
cels x 106/ µL
(milhões de cels por
microlitro)
g/dL (gramas por
decilitro)
cels x 103/ µL (mil
cels por microlitro)
3,8-5,7
CD4 (%)
AST
ALT
Amilase
Bilirrubina, total
Bilirrubina,
conjugada (ou
direita)
Creatinina
Glucose
Leucócitos
(contagem)
Eritrócitos
(contagem)
Hemoglobina
Plaquetas
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31-60
0-38
0-40
27-131
0,1-1
0,1-0,2
60-110
4,5-11,0
Unidade (2)
Normal usando
Unidade 2
µmol/L (micromoles/litro)
µmol/L (micromoles/litro)
μmol/L
µmol/L (micromoles/litro)
µmol/L (micromoles/litro)
0,18-0,78
µmol/L (micromoles/litro)
mmol/L (milimoles/litro)
Mil de cels/mm3
44,2-134
Milhões de
cels/mm3
3,8-5,7
0,12-0,88
0,46-2,23
3,4-21
0- 8,2
3,05-6,05
4,5-11,0
12,0 – 17,5
150-450
77
d. No diagnóstico das reacções adversas a medicamentos, deve-se comparar o resultado
obtido num certo teste com o limite superior dos resultados normais usando múltiplos de ALN
(Acima do Limite Normal). O grau de elevação do teste (referido como número de vezes
acima do limite normal ou ALN) determina o grau da reacção adversa. Por exemplo, se o
limite normal da creatinina é de 1,4 mg/dL, uma creatinina de 2,1 mg/dL seria 1,5x ALN, uma
creatinina de 2,8mg/dL seria 2x ALN, uma creatinina de 7,0 mg/dL seria 5x ALN, etc. (Veja
capítulo das reacções adversas para mais informação.)
Nomes Diferentes para o Mesmo Teste Laboratorial
Laboratórios diferentes podem usar nomes diferentes para indicar o mesmo teste.
a. Em alguns laboratórios, os resultados aparecem com nomes em outras línguas (por exemplo, em
inglês). O clínico deve conhecer os nomes usados no laboratório local.
Na tabela a seguir estão indicados alguns exemplos de nomes diferentes usados para o mesmo
teste:
Tabela 2: Nomes Alternativos usados para Diferentes Testes
Teste (nome mais
comum)
CD4 (contagem)
CD4 (%)
AST
ALT
Bilirrubina
Bilirrubina direita
Glucose
Leucócitos (contagem)
Eritrócitos (contagem)
Hemoglobina
Plaquetas
Alguns Nomes Alternativos
CD3+CD4+ abs cnt
CD3+CD4+ % lymphs
SGOT
SGPT
Bilirrubina total
Bilirrubina conjugada
Glicemia
WBC
RBC
HGB
PLT
T Helper Lymphs (CD3+CD4+) Abs Cnt
T Helper % of Lymphs (CD3+CD4+/CD45+)
GOT
GPT
Bil
Cbil
Glic
“Perigosamente” anormal: Existem definições diferentes para testes diferentes.
Por exemplo, uma creatinina muito elevada pode ser perigosamente anormal, mas
uma creatinina baixa (0,15 mg/dL) é pouco comum mas não é anormal. Mas, uma
hemoglobina muito baixa (por exemplo, 3,0 g/dL) é perigosamente anormal, e as
hemoglobinas muito elevadas (por exemplo, 27 g/dL) não ocorrem na realidade!
Às vezes, dois testes diferentes têm nomes muito similares. Por exemplo:

“Bilirrubina total” e “Bilirrubina directa” não são o mesmo teste;

Contagem de CD4 não é a mesma coisa que a percentagem de CD4.
O Clínico não deve comparar o resultado de um teste de bilirrubina total ao resultado de bilirrubina
directa (ou “conjugada”), e não deve comparar a contagem à percentagem de CD4.
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Interpretação de Testes Laboratoriais
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b. Às vezes, o relatório do laboratório terá um erro e o clínico deve ser capaz de suspeitar e investigar
tais erros. Por exemplo:

Se o resultado reportado da hemoglobina é 0,2 g/dL, ou 200 g/dL, o clinico deve
suspeitar haver um erro. Nestes casos, deve repetir o teste e informar ao laboratório.
Estes valores são fisiologicamente impossíveis;

Se o CD4 realmente foi de 19 há três meses, e o doente ainda não iniciou TARV, um
resultado de 842 hoje não é possível.
Relação entre o Resultado do Teste e o Contexto Clínico
• O clínico deve saber o que avalia cada teste (veja os exemplos acima dados para alguns testes
comuns).
• O clínico deve poder identificar um resultado perigosamente anormal (este tema será tratado na
unidade sobre reacções adversas).
• Muitas vezes é preciso conhecer o resultado do teste anterior para interpretar o resultado actual.
Por exemplo:

Se o CD4 hoje é de 211 cels/mm3, o resultado é preocupante se o último CD4 foi de 462
cels/mm3, mas não é preocupante se o último resultado de CD4 foi de 29 cels/mm3.

Se a hemoglobina hoje é 7,2 g/dL, o resultado é preocupante se a última hemoglobina foi de
9,5 g/dl, mas não é preocupante se a última hemoglobina foi de 5,1 g/dl.

Se o ALT hoje é de 211 u/L, o resultado é preocupante se o doente acaba de iniciar
Nevirapina e tinha ALT normal antes; mas é uma boa notícia se o doente tinha ALT de 355
u/L há duas semanas e a elevação foi causada por Nevirapina que já foi suspensa.
O técnico que não souber interpretar o resultado dum teste laboratorial deve consultar o médico.
O que Fazer em Caso de um Teste Anormal
A resposta ao resultado anormal depende do contexto. As possibilidades incluem:
a. Iniciar o tratamento para infecção ou doença oportunista ou comum. Exemplos: Se BK positivo,
iniciar o tratamento para tuberculose; se resultado do hematozoário for positivo para malária, iniciar
o tratamento.
b. Mudar o regime para tratar uma infecção ou doença oportunista ou comum. Exemplo: Um doente
com hematozoário para malária positiva (Pf +++) inicia o tratamento com primeira linha de
tratamento para malária. Se voltar seis dias depois e ainda apresentar-se com febre alta, e a lâmina
ainda mostrar Pf ++++, o técnico deve iniciar a segunda linha de tratamento para malária.
c. Iniciar investigação para determinar a causa de uma anormalidade. Exemplos: Se a hemoglobina é
7,9 g/dL, usar algoritmo de anemia para avaliar.
d. Determinar a linha de anti-retroviral que vai ser prescrita. Exemplo: Se a hemoglobina de uma
grávida é de 7,1 g/dL, o técnico vai iniciar d4T em vez de AZT.
e. Suspender um medicamento que causa reacção adversa (ver unidade sobre reacções adversas).
Exemplo: Se as transamínases (ALT, AST) são normais antes de iniciar TARV, mas os valores
sobem até 7 vezes do limite superior dos limites normais um mês depois de iniciar Nevirapina, o
clínico deve consultar o médico para ver a possibilidade de suspender Nevirapina e trocar por outro
medicamento.
f. Encaminhar o doente ao médico para avaliar a possibilidade de falência terapêutica. Por exemplo,
se o CD4 está a baixar muito (por exemplo, de 190 a 75 cels/mm3, e a seguir de 75 a 60 cels/mm3)
no doente que toma anti-retrovirais e tem boa adesão, é provável que o doente tenha um vírus com
resistência ao tratamento de primeira linha, portanto, devia mudar para a segunda linha (Este tema
será abordado na unidade sobre seguimento de TARV).
g. Na ausência de sinais de perigo, no doente estável às vezes é aconselhável continuar sem
mudanças no tratamento e repetir o teste após uma ou duas semanas. Por exemplo, na presença de
uma reacção hepática de grau I, seria uma estratégia recomendável.
Manual de Referência do Clínico
Interpretação de Testes Laboratoriais
79
Pontos-Chave
•
•
•
•
•
Os testes de laboratório são uma ferramenta de apoio para o diagnóstico, tratamento e
seguimento dos doentes seropositivos.
O clínico deve conhecer o calendário de rotina do MISAU para testes de laboratório e a sua
interpretação.
Os nomes dos testes e os valores de referência dos mesmos podem variar de um laboratório
para outro; o clínico deve conhecer as normas locais e as diferenças (se tiver) entre laboratórios
locais.
É preciso ter conhecimento do significado dos resultados dos testes para agir de forma
adequada perante resultados anormais.
O clínico deve saber interpretar o resultado de um teste, caso tenha dificuldade, consultar o
médico.
Manual de Referência do Clínico
Interpretação de Testes Laboratoriais
80
Unidade 2.3 – Emergências: Doente HIV+ com Sinais de Perigo
Introdução
A identificação das emergências ou sinais de perigo no doente HIV+ é o primeiro passo a ser realizado
na avaliação do doente. Em outras unidades desta formação, vamos introduzir guiões ou directrizes
clínicos chamados algoritmos que vão descrever os passos a seguir na avaliação de sinais e sintomas
comuns no doente seropositivo.
Os algoritmos sempre começam com a procura de sinais de perigo, porque o doente grave deve ser
identificado e tratado rapidamente. Esta unidade irá abordar o passo importante que é a identificação e
gestão de emergências clínicas em doentes HIV+. Para isso, será necessário aplicar os princípios
básicos dos cuidados médicos que são utilizados em todos os doentes e os princípios específicos para
doentes HIV+.
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
•
•
•
Princípios gerais dos cuidados do doente HIV+ com sinais de perigo e com complicações
Reconhecimentos dos sinais de perigo
Considerações específicas na gestão clínica de sinais e sintomas comuns no doente grave
seropositivo:
 Febre
 Desnutrição severa
 Problemas respiratórios
 Patologia neurológica
 Lesões oroesofágicas
 Urgência gastrointestinal
 Lesões cutâneas
 Lesões linfáticas complicadas
 Emergência hematológica
 Considerações particulares do doente HIV+ com malária
 Considerações particulares da mulher HIV+ grávida
Princípios Gerais dos Cuidados do Doente HIV+ com Sinais de Perigo e com
Complicações
Todos os princípios básicos da atenção médica ou cirúrgica aos doentes criticamente doentes ou
hospitalizados não infectados pelo HIV também são aplicados aos doentes HIV+. Além desses
princípios básicos, certos princípios adicionais aplicáveis aos doentes HIV+ serão resumidos nesta
unidade.
O diagnóstico diferencial é mais complexo nos doentes seropositivos porque podem adoecer por
qualquer outra condição que afecta também a população seronegativa, mas outros diagnósticos
(infecções oportunistas, reacções adversas a medicamentos, falência terapêutica, e complicações
próprias do HIV) devem ser considerados além dos diagnósticos típicos.
Os princípios gerais e adicionais dos cuidados do doente HIV+ com complicações graves são:
Não discriminacão
Condições tratáveis ou curáveis devem ser consideradas da mesma maneira em doentes seronegativos
como em doentes HIV+ (além de tomar medidas para evitar as reacções adversas a medicamentos e
para evitar interacções medicamentosas que envolvem anti-retrovirais), o tratamento não deve ser
negado devido ao seroestatus positivo do doente.
Respeitar a confidencialidade
Respeite a confidencialidade do doente.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
81
Apoiar a adesão
Continuar sempre com o regime terapêutico do tratamento anti-retroviral, a não ser que exista uma
razão comprovada e consistente para suspendê-lo ou modificá-lo. Em geral, os ARVs não devem ser
interrompidos a não ser em caso de suspeita de reacção adversa severa aos medicamentos no doente,
ou um caso grave de SIR (Síndrome de Imuno-Reconstituição). Neste caso, perante uma suspeita por
parte do clínico , este deverá consultar o médico antes de tomar qualquer iniciativa e de mudar o
regime.
Doentes que não conseguem engolir os comprimidos devem tomar xaropes pediátricos (em doses
adequadas para adultos) via sonda nasogástrica, se esta opção estiver disponível. Se o doente for ser
transferido, deve-se verificar o regime terapêutico dos anti-retrovirais que está descrito no guia de
transferência e se o doente tem quantidade suficiente de medicamento.
Continuar sempre com o regime de tratamento para a TB, a não ser que exista uma razão comprovada
e consistente (tal como uma reacção adversa severa aos medicamentos) para suspendê-lo ou modificálo. Neste caso, o clínico deverá consultar o médico antes de tomar essa decisão. Se o doente será
transferido, confirmar se o regime terapêutico da TB está descrito no guia de transferência e que o
doente tenha quantidade suficiente de medicamento.
Os doentes seropositivos são mais complicados – sempre procure sinais e sintomas de doenças
múltiplas
No doente com HIV ou SIDA, o mesmo sinal ou sintoma pode ter causas múltiplas. É preciso fazer
sempre uma avaliação completa. Exemplos:
 Anemia causada por malária e reacção adversa à Zidovudina e TB
 Febre causada por pneumonia e pelo próprio vírus HIV
 Perda de peso causada por TB, pelo HIV, e depressão com perda de apetite
Manter a alimentacão
O doente infectado pelo HIV precisa de mais calorias em relação aos doentes não infectados. Coordene
com a Unidade Sanitária e com a família do doente para assegurar que ele tenha uma dieta adequada
durante os internamentos.
Prevenir a transmissão de infecções dentro da Unidade Sanitária
Siga sempre recomendações básicas para o controlo da infecção, para proteger a si próprio, a outros
trabalhadores de saúde e a outros doentes ou membros da família.
As políticas para um bom controlo da infecção devem visar a proteção contra exposições ao sangue e
outros fluidos corporais potencialmente contaminantes, e a transmissão nosocomial da tuberculose.
Internar o doente e pedir ajuda do médico
O diagnóstico diferencial das emergências médicas e cirúrgicas no doente seropositivo é difícil. O
doente seropositivo é mais vulnerável a complicações graves. O CLÍNICO normalmente vai precisar da
ajuda do médico e às vezes do cirurgião ou anestesiologista. Por exemplo, se é preciso interpretar uma
radiografia do tórax, fazer punção lumbar ou toracentese ou paracentese, fazer biopsia, avaliar
indicações para quimioterapia, ou internar na unidade de cuidados intensivos, o técnico deverá
consultar o médico da sua Unidade Sanitária urgentemente e/ou encaminhar ou referir o doente grave.
Se houver necessidade de encaminhar, o técnico deve iniciar as possíveis intervenções necessárias
para estabilizar o doente enquanto espera pela transferência.
Organizar o seguimento cuidadosamente
Quando é dada alta a um doente que entrou com sinais de perigo, assegure que o doente tenha
medicamentos anti-retrovirais suficientes pelo menos até a próxima consulta de seguimento marcada na
unidade de TARV, e que o doente saiba onde ir para os cuidados de seguimento.
Reconhecimento dos Sinais de Perigo
Chamamos de sinal de perigo uma anormalidade clínica que indica que o doente precisa de
tratamento de emergência para evitar mortalidade/morbilidade.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
82
Quando o doente chega à Unidade Sanitária, é importante avaliar o seu estado inicial e identificar
qualquer sinal de perigo que represente risco para a sua saúde ou para a sua vida. Na presença de
sinais de perigo, o clínico deverá iniciar imediatamente as avaliações e tratamentos necessários para
estabilizar o doente e para pedir ajuda do médico ou organizar internamento, referência, ou
encaminhamento.
Tabela 1: Sinais de Perigo no Doente Seropositivo
Gerais, constitucionais:
• Febre muito alta (>=38,5oC ou 39oC)
• Desidratação severa
• Incapacidade para comer, beber, e/ou caminhar
• Desnutrição severa e IMC <16,0 kg/m2
Cardio-respiratório
• Shock (T/A baixa, FC> 120 b/m)
• Dispneia ou taquipneia severa (FR> 30 r/m)
• Cianose
Neurológico
• Coma ou alteração do nível de consciência
• Convulsões
• Rigidez do pescoço
• Nova fraqueza ou paresia focal
• Mudanças de comportamento
• Cefaleia intensa e persistente
Boca e esófago
• Dor ou incapacidade para engolir
Gastrointestinal, genitourinaria
• Dor abdominal severa (abdómen cirúrgico)
• Hemorragia (gastrointestinal, vaginal, etc)
• Ictericia e hepatite
• Diarreia severa
Dermatológico
• Descamação mucocutanea por Síndrome de Stevens-Johnson
Linfonodos
• Lesões nas extremidades associadas com necrose ou edema extensiva, ou que alterem a
função locomotora
Hematológicas
• Palidez intensa, dispneia, Hb<ou=5g/dl
Nas secções seguintes serão apresentadas algumas categorias comuns de emergências relacionadas
com o HIV/SIDA e com recomendacões para avaliação e tratamento, além das indicações padrão para
a população geral.
Considerações Específicas na Gestão Clínica de Sinais e Sintomas Comuns no Doente
Grave Seropositivo
1. Febre
Causas e Gestão Clínica de Emergências Relacionadas à Febre no Doente HIV+:
Além do diagnóstico diferencial usual do doente com febre e sinais de perigo, que consiste em ter
sempre em consideração a malária, a pneumonia, e a meningite, avalie também as reacções adversas
a medicamentos, Síndrome de Imuno-Reconstituição (SIR) e tuberculose (pulmonar ou extrapulmonar).
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
83
Tabela 2: Emergências relativas à Febre em Doentes HIV+
Entidade clínica
ou sinal de
perigo
Qualquer febre
com sinais de
perigo
Reacções
adversas aos
medicamentos
que se
apresentam
como febre
Síndrome de
Imunoreconstituição
(SIR) que se
apresenta como
febre
Diagnóstico, Sinais de
Perigo
Gestão
Febre documentada, com
qualquer outro sinal de
perigo, ou febre muito alta
sem causa aparente.
Internar;
Administrar
antipiréticos,
identificar
causa(s) da febre e tratar (veja algoritmo de febre);
reidratação endovenosa. Na ausência de uma causa
identificada, iniciar tratamento para malária severa e
infecção bacteriana. Avalie indicações para punção
lombar e, se for necessário, referir ao médico.
Procure sinais e sintomas de tuberculose. Lembrese: A febre persistente sem fonte pode ser uma
condição de estadio III.
Causa infecciosa da febre
não encontrada. A febre
começou depois do início
do
tratamento.
(Veja
tabelas
de
reacções
adversas).
Veja a classificação da OMS para a febre causada
por reacções adversas. Tratar reacção adversa de
grau I e II e consultar o médico se possível para a
reacção adversa de grau III ou IV.
Nova
ocorrência
ou Siga o tratamento de IO se presente. Perante a
agravamento repentino da suspeita de SIR, consultar o médico ou referir o
TB,
Criptococcus,
ou doente.
outras IOs depois de
iniciar o TARV (veja guião
de
SIR),
ou
nova
ocorrência
ou
agravemento repentino da
febre sem outra fonte (com
ou sem linfadenopatia)
depois de iniciar o TARV.
2. Desnutrição Severa, Perda de Peso, Caquexia
A desnutrição severa é um risco para a vida não somente nas crianças, mas também nos adultos. Pode
ser uma complicação de estádio III ou IV de SIDA, ou uma complicação de IO. Sobre a desnutrição
severa no doente seropositivo, lembre-se:
• O doente malnutrido com IMC<16 kg/m2 que não pode comer nem beber é uma emergência
médica e, portanto, assim como uma criança, também precisa de internamento e reanimação
nutricional.
• Não confunda a perda severa de tecido subcutâneo (emagrecimento) com desidratação. Tenha
cuidado para não sobre-hidratar. Inicialmente, limitar a quantidade de fluidos a 1 litro/dia, e
acrescentar as quantidades perdidas se houver vómitos ou diarreia.
• Se possível, meça o nível de electrólitos no sangue e corrija as perdas o mais cedo possível ao
longo do tratamento.
• Alimente o doente de maneira gradual. Começe com quantidades pequenas e frequentes de
comida ou soluções de reidratação oral.
• Dê suplementos com multivitaminas e minerais (especialmente magnésio, potássio e fósforo), se
disponíveis.
• Procure evidência de infecção aguda ou crónica (especialmente bacteriemia e TB) e trate-a
como indicado.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
84
•
A caquexia, quando acompanhada de diarreia, febre ou suores nocturnos prolongados, e
quando não existir evidência de TB ou outra infecção oportunista, pode ser um sinal de
Síndrome de Caquexia do SIDA (condição do estádio IV) Depois do internamento, peça o pacote
alimentar para o doente HIV+ com desnutrição.
Tabela 3: Emergências relativas à Desnutrição em Doentes HIV+
Entidade clínica ou
sinal de perigo
Diagnóstico, Sinais de
Perigo
Gestão
IMC<16,0
kg/m2
em - Se não pode comer, não está clinicamente bem ou
doente que não pode não está em situação de alerta, internar sempre, e
em qualquer caso iniciar reabilitação nutricional e
Desnutrição severa comer nem beber.
correção das perdas de electrólitos (como nas
(qualquer causa)
crianças). Se for possível, por via oral (com sonda
nasogástrica, se preciso). Se for via endovenosa,
deve ser lentamente para evitar falência cardíaca
e/ou sobre-hidratação (+/- 1000 cc/dia inicialmente).
Também deve repor as perdas por diarreia ou
vómitos. Iniciar a alimentação gradualmente
(pequenas e frequentes quantidades de comida ou
soluções de reidratação oral); Suplementar com
vitaminas e minerais. Dar dose única de Vitamina A
(para estimar a quantidade mínima ver tabela 2 na
unidade de Emagrecimento).
- Procurar e tratar hipoglicemia.
- Tratar infecções bacterianas (ou suspeita de
bacteriemia).
- Procurar e tratar IO e outras doenças e
especialmente procurar sinais e sintomas de TB e
diagnosticar e tratar condições que possam causar
desconforto ao comer (dores na boca, estômago,
e/ou esófago).
Caquexia relativa a IMC<18,5 kg/m2 ,BK+
TB
com diagnóstico de
extrapulmonar
pulmonar
mas
negativo).
(ou Iniciar tratamento de TB, apoio nutricional (veja
TB acima), avalie para o TARV depois de estabilizar.
ou
BK
IMC<18,5 kg/m2 sem Avaliar para TARV, reabilitação nutricional (veja
infecção (além do HIV) acima).
identificada, com febre,
Síndrome
de diarreia
ou
suores
caquexia do SIDA
nocturnos (sem outra
explicação) por mais de
um mês (veja algoritmo
de estadiamento).
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
85
3. Problemas Respiratórios
Princípios Gerais:
Nos doentes infectados pelo HIV que apresentam insuficiência respiratória, é necessário administrar
sempre o oxigénio, proteger as vias aéreas e apoiar a circulação, igual ao que é feito nos doentes não
infectados pelo HIV. Lembre-se que:
•
•
•
•
•
•
A pneumonia bacteriana é a infecção respiratória mais comum com qualquer nível de contagem
de CD4. Nos doentes HIV+ com infecção respiratória severa, deve-se administrar sempre
antibióticos endovenosos enquanto se aguarda pela confirmação diagnóstica de outra doença
suspeita.
Considerar sempre a TB, particularmente se as questões de rastreio da TB são positivas. Pedir
sempre um exame de BK e raios X de tórax (peça ajuda do médico para interpretar as
radiografias). Procurar também evidência clínica de TB extrapulmonar (particularmente adenite
tuberculosa) e, se suspeitar, encaminhar ao médico. Lembre-se que a TB-SIR podem acontecer
em doentes que já iniciaram o tratamento anti-tuberculoso, ou em doentes onde a TB não tenha
sido diagnosticada na altura que iniciaram o TARV. Perante esta suspeita deverá também
consultar o médico.
Se suspeitar o diagnóstico de Pneumonia por Pneumocystis (PCP) nos doentes com dispneia
significativa e progresiva (especialmente dispneia durante o exercício), baixa contagem de CD4
(CD4<200 cels/mm3), não responde a antibióticos, e não há sinais de TB, deverá internar o
doente e este deve ser visto pelo médico com urgência. O doente pode precisar de tratamento
prolongado com doses altas de Cotrimoxazol (às vezes com prednisona e internamento na
unidade de cuidados intensivos), porque a PCP não responde a antibióticos em doses usuais.
Nos doentes em tratamento com d4T, considerar a acidose láctica se tiver dispneia, dor
abdominal, fraqueza, outros sintomas sugestivos, e sem sinais de infecção no exame. A malária
severa também pode causar acidose láctica. Perante estas suspeitas, o clínico deverá internar o
doente e este deve ser visto pelo médico com urgência.
O sarcoma de Kaposi e o Criptococcus podem afectar também os pulmões. Considere S. de
Kaposi se existirem lesões de Kaposi orais ou na pele; se o doente não responde ao tratamento
para a pneumonia, se tem meningite criptocococica, se tem erupções sugestivas na pele, ou se
o teste do Criptococcus está disponível e o resultado for positivo, considere Criptococcus.
Perante a suspeita destes possíveis diagnósticos, o clínico deverá internar o doente e este deve
ser visto pelo médico com urgência.
A dispneia pode ser também causada por anemia severa. Nestes caso faça sempre um exame
de hemoglobina ou um hemograma completo.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
86
Tabela 4: Emergências Respiratórias no Doente HIV+
Entidade clínica ou
sinal de perigo
Diagnóstico, Sinais de
Perigo
Gestão
BK, RX de tórax
toracocentese se
necessário (o clínico
pode precisar de ajuda do
médico para completar a
avaliação indicada).
Avaliação clínica
completa. Avaliar resposta
aos antibióticos. (Veja
guião de infecções
respiratórias).
– Oxigénio.
– Hidratação endovenosa (na ausência de
Insuficiência cardíaca).
– Antibióticos endovenosos (penicilina e
gentamicina ou similares) para a infecção
bacteriana enquanto aguarda pelos resultados
do diagnóstico.
– Tratamento para a TB (pulmonar, pleural,
pericardiaca) se indicado.
– Drenagem cirúrgica do empiema, se indicado.
– Se a contagem de CD4 for baixa, não há
resposta aos antibióticos, BK-, referir ao
médico para ele considerar o tratamento com
uma dose elevada de CTZ para Pneumociste.
Se suspeita de SK pulmonar, referir para
avaliação do médico e consideração de
quimioterapia.
Hemorragia
pulmonar
(hemoptise profusa)
Procurar TB e, perante a
suspeita de Kaposi
pulmonar, encaminhar
para a sua confirmação.
Oxigénio. Terapia endovenosa, considerar
transfusão, referir para o cirurgião se necessário.
Malária severa com
sintomas
respiratórios
Teste rápido e/ou lâmina
Oxigénio. Glucosa ou dextrosa. Antimaláricos.
Furosemida se existe edema pulmonar. No
doente que está em TARV ou medicamentos
para TB, evite antimaláricos que podem causar
interacções medicamentosas (Ver unidade de
malária)
Anemia severa
(causando dispneia)
Hemoglobina, hemograma
Pode ter causas múltiplas no doente HIV+
FR> 30 c/m;
FC> 120 b/m;
Temp> 38,5 0 C ou
390C axilar
(dispneia, cianose)
4. Problemas Neurológicos
Princípios Gerais:
Nos doentes que apresentam febre e rigidez de pescoço, é necessário fazer uma punção lombar
urgente, com testes especiais para detectar IO neurológicas. Normalmente o clínico terá que pedir a
ajuda ao médico. Se a punção lombar não puder ser feita imediatamente, ou se o LCR não pode ser
analisado imediatamente, iniciar o tratamento com antibióticos endovenosos para a meningite
bacteriana. Os doentes com febre e sinais meníngeos devem também ser avaliados para malária e
tratar conforme o resultado.
Em doentes com convulsões, coma, ou com alteração do nível de consciência, fazer sempre um exame
neurológico e considerar infecções oportunistas (particularmente toxoplasmose, criptococose, e
tuberculose) do sistema nervoso central, além da malária e da meningite bacteriana. Para este caso,
pode ser necessáro uma punção lombar.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
87
Tabela 5: Emergências Neurológicas em Doentes HIV+
Entidade clínica ou
sinal de perigo
Meningite
Diagnóstico, Sinais de
Perigo
Gestão
Se está indicada a punção
lombar, a amostra deve ser
enviada para coloração de
gram, contagem diferencial de
células, BK, VDRL ou RPR,
tinta
da
China,
Ag
Criptocococico (se disponível).
Se a punção lombar não puder ser feita
imediatamente,
iniciar
antibióticos
endovenosos para meningite bacteriana
Procurar
pulmonar.
sinais
Fazer VDRL
sangue.
ou
de
TB
RPR
do
Avaliação neurológica.
Convulsões
Teste de malária.
Veja guião de neurologia.
-Controlar as convulsões com Diazepam (ou
Sulfato de magnésio se grávida). Administrar
Glucosa ou Dextrosa.
Valorização da indicação da
punção lombar se qualquer -Iniciar tratamento para malária se o exame de
sinal ou sintoma de meningite. malária é positivo ou se não há confirmação de
outro diagnóstico.
Avaliar
uma
possível
eclampsia caso a doente -Em caso de suspeita de meningite,
diagnosticar e tratar como no quadro acima.
esteja grávida.
-Em caso de eclampsia, referir à maternidade
para administração de Sulfato de magnésio,
controlo da pressão arterial, e cesariana (não
indução ao parto).
-Em caso de convulsões isoladas +/- défice
neurológico focal sem outro sinal de infecção
pode ser preciso tratar por toxoplasmose;
consulte o médico.
Sinais de
focalidade que não
existiam
previamente
Exame neurológico. Procurar
sinais de pressão arterial
elevada. Procure sinais de
meningite (veja acima).
Coma
Exame neurológico. Teste de Glucosa ou dextrosa. Quinina ou outros antimalária. Observar sinais de maláricos, e antibióticos EV. Referir à
traumatismo.
Avaliar maternidade se há suspeita de eclampsia.
indicações
para
punção
lombar.
Avaliar
possível
eclampsia na grávida.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
Se sinais de meningite, veja acima. Se défice
focal isolado, e não há sinal de meningite pode
ser preciso tratar por toxoplasmose. Consultar
o médico.
88
5. Lesões Orais e Esofágicas
Qualquer lesão oroesofágica que obstrui a deglutição ou a respiração é uma emergência médica (ou
cirúrgica). O SIR pode-se apresentar com uma obstrução da via aérea ou esofágica causada pelo efeito
da reconstituição imune no sarcoma de Kaposi ou outras infecções oportunistas; se suspeitar esse
problema, deve consultar o médico.
As infecções oportunistas visíveis na boca (ex. sarcoma de Kaposi, candidíase, herpes simplex) podem
também afectar o esófago, pulmões, estômago ou intestinos. O sarcoma de Kaposi disseminado ou
visceral é muito mais comum nos doentes que têm sarcoma de Kaposi oral.
O síndrome de Stevens-Johnson pode apresentar-se através de lesões orais severas. É preciso
considerar sempre a NVP, o EFV, o CTZ, e o Fansidar como possíveis causas. Na presença de
síndrome de Stevens-Johnson, o medicamento que provavelmente causou o problema deveria ser
suspenso imediatamente. O clínico deverá consultar o médico neste caso.
A dificuldade para engolir também pode ser causada por tumoração ou abcesso torácico. Perante esta
suspeita, o CLÍNICO deverá pedir radiografias do tórax e consultar o médico.
Tabela 6: Emergências na Boca ou Esófago em Doentes HIV+
Entidade clínica ou sinal
de perigo
Diagnóstico, Sinais de
Perigo
Gestão
Uma esofagite ou lesões Examinar a boca para
na boca com problemas procurar
evidência
de
para engolir
candidíase, sarcoma de
Kaposi ou outras infecções
oportunistas.
Se não consegue engolir, hidratação
endovenosa. Em caso de esofagite por
candidíase, tratar com Fluconazol. Em
caso de sarcoma de Kaposi, encaminhar
ao médico para confirmar o diagnóstico e
para
possível
tratamento
com
quimioterapia.
(Lembre-se: esofagite de candidíase e
sarcoma de Kaposi são condições de
estadio IV; avalie para TARV)
Descamação na mucosa Examinar
a
pele
oral por Síndrome de membranas mucosas.
Stevens-Johnson
e Hidratação
endovenosa.
Se
há
descamação, cuidar das feridas (usar o
mesmo método que para queimaduras).
Consultar o médico. Suspender NVP,
EFV, CTZ, e/ou Fansidar, se necessário.
6. Problemas Gastrointestinais
Hemorragia gastrointestinal: Pode ser causada por uma úlcera péptica ou qualquer outra doença que
afecta também a população seronegativa. Pode ser também causada pelo sarcoma de Kaposi, linfoma,
ou lesões provocadas por outra infecção oportunista.
Obstrução intestinal: Pode ser causada por um câncer de cólon, vermes, ou qualquer outra causa que
pode afectar também a população seronegativa. Nos casos de SIDA avançados, pode ser devido a TB,
sarcoma de Kaposi, ou linfoma. Perante estas suspeitas, o clínico deverá encaminar o doente para ser
visto pelo médico ou cirurgião.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
89
Dor abdominal: Para além do acima mencionado, considerar uma reacção adversa aos medicamentos
(pancreatite, acidose láctica, hepatite), e complicações de múltiplas infecções oportunistas (diarreia
infecciosa, tuberculose, etc.). E em caso de dor abdominal severa com suspeita de reacção adversa,
pode ser preciso suspender o TARV. Neste caso, é preciso consultar o médico antes de tomar esta
decisão.
Tabela 7: Emergências Gastrointestinais em Doentes HIV+
Entidade clínica ou
sinal de perigo
Dor abdominal severa,
hemorragia
gastrointestinal, e/ou
hepatite
Diagnóstico, Sinais de
Perigo
Gestão
Avaliação
clínica
completa,
hemograma,
transamínases, amílase,
bilirrubina. Se ascites, o
médico deve considerar a
possibilidade
de
paracentese e/ou ultrasom do abdómen +/biópsia
de
linfonodos
abdominais.
Em caso de abdómen cirúrgico ou hemorragia
severa, referir ao cirurgião, iniciar hidratação
endovenosa, iniciar antibióticos, suspender
alimentação via oral. Transfusão se indicada.
Em caso de suspeita de reacção adversa grau
III ou IV a medicamentos (pancreatite ou lactoacidose por d4T, ou hepatite por NVP) consulte
o médico antes de suspender os medicamentos
responsáveis (veja guião reacções adversas).
Tratar as IOs e outras condições conforme os
Na mulher, considerar DIP guiões correspondentes.
e fazer teste de gravidez
se indicado.
Procure sinais e sintomas
de infecção oportunista,
reacções adversas aos
anti-retrovirais e SIR.
Diarreia severa
Avaliação
clínica
completa, exame de fezes
para identificar ovos e
parasitas.
Reidratação conforme os guiões. Tratar as IOs
e outras condições conforme os guiões.
Lembre-se de considerar o diagnóstico da
Síndrome Caquexia de SIDA.
7.Lesões na Pele
O síndrome de Stevens-Johnson pode apresentar-se através de lesões cutâneas severas. É preciso
considerar sempre a NVP, o EFV, o CTZ, e o Fansidar como possíveis causas. O medicamento que
causa o síndrome deve ser suspenso imediatamente depois de confirmar o diagnóstico. Recomenda-se
que o clínico consulte urgentemente o médico e suspenda todos esses medicamentos.
Se observar uma lesão compatível com sarcoma de Kaposi, é importante realizar um exame completo
da pele, da boca e dos nódulos linfáticos, e o doente deve ser encaminhado para a confirmação do
diagnóstico pelo médico, este deve analisar a possibilidade e enviá-lo para uma biópsia e/ou para
considerar o início da quimioterapia.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
90
Tabela 8: Emergências relativas à Pele e Nódulos Linfáticos em Doentes HIV+
Entidade clínica ou
sinal de perigo
Diagnóstico, Sinais de
Perigo
Gestão
Lesões de descamação Examinar a pele e Hidratação endovenosa. Se há descamação,
cutânea por Síndrome membranas mucosas.
cuidar das feridas (usar o mesmo método que
de Stevens-Johnson
para queimaduras). Consultar o médico.
Supender NVP, EFV, CTZ, e/ou Fansidar, se
necessário (se são a causa).
8. Linfoadenopatias
A linfoadenopatia severa, com necrose ou edema importante, pode ser causada por sarcoma de Kaposi,
TB, ou outra IO. Muitas vezes a incisão e a drenagem não são indicados, porque o problema não está
relacionado com infecção bacteriana. Quando há necrose, é preciso limpar a ferida e pôr penso.
Quando há suspeita de tumor ou IO, é preciso encaminhar o doente para biopsia se o diagnóstico não é
claro.
O agravamento repentino da doença ou a aparição de linfoadenopatias num doente que iniciou
recentemente o TARV pode ser um sinal de SIR (especialmente TB-SIR ou SK-SIR). Perante esta
suspeita, o clínico deve encaminhar o doente ao médico.
Tabela 9: Emergências relativas à Pele e Nódulos Linfáticos em Doentes HIV+
Entidade clínica ou sinal
de perigo
Linfedema severa
extremidades
Diagnóstico, Sinais de
Perigo
Gestão
nas Avaliação completa de TB e
sarcoma de Kaposi. Referir
para considerar Biópsia (dos
linfónodos
e/ou
tecido
inchado),
se
estiver
indicado.
Tratar a TB, se indicado. Se sarcoma de
Kaposi, considerar quimioterapia (referir
ao centro especializado). Iniciar TARV só
se estiver indicado pelo nível de CD4 ou
na presença de sarcoma de Kaposi ou
tuberculose confirmada.
Necrose estendida dos Exame
completo
para
nódulos linfáticos
sarcoma de Kaposi, TB,
SIR-TB,
e
infecção
bacteriana
Antibióticos se sobre-infecção. Cuidar das
feridas. Encaminhar ao médico ou
cirurgião se achar que precisa de
drenagem cirúrgica dos nódulos e para
confirmação diagnóstica da suspeita de
SIR e de sarcoma de Kaposi
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
91
9. Alterações Hematológicas
Princípios Gerais:
Anemia, neutropenia, trombocitopenia: Considerar no diagnóstico diferencial das reacções adversas
aos medicamentos o próprio HIV, e as infecções por micobactérias atípicas (veja guiões de anemia e de
reacções adversas). É comum que a anemia tenha causas múltiplas no doente seropositivo, mas a
deficiência de ferro é menos provável que as outras causas. Sempre procure hemorragia, causas
infecciosas (HIV, IO, TB, malária, ancylostoma, etc), causas nutricionais, e reacções adversas a
medicamentos. A identificação de uma causa (por exemplo, malária) não exclui outras causas (Ver
unidade de anemia).
10. Malária
Nos doentes HIV+ com malária, lembre-se de prescrever os medicamentos antimaláricos compatíveis
com os anti-retrovirais e/ou com os medicamentos antituberculosos (Ver o guião malária e unidade de
malária)
11. Gravidez da Mulher HIV+
Para além do que já foi mencionado nesta unidade sobre mulheres grávidas, lembre-se que:
•
•
Se o tratamento anti-retroviral é indicado, é crucial iniciá-lo antes da data prevista do parto, para
prevenir a transmissão vertical;
No caso de complicações obstétricas, é importante evitar intervenções que possam aumentar o
risco de transmissão da mãe para o filho: Reduzir os exames vaginais, não induzir ou acelerar o
trabalho de parto com oxitocina, não fazer episiotomias e evitar o parto com fórceps.
Pontos-Chave
•
•
•
As possíveis causas de sinais de perigo e emergências médicas são diferentes no doente
seropositivo.
No doente grave, procure sempre evidência de condições comuns presentes nos outros doentes
(derrame cerebral, apendicite, etc), além de IO, reacções adversas aos medicamentos, e outras
complicações do HIV.
Sempre inicie a avaliação do doente procurando sinais de perigo; se presentes, actue
imediatamente.
Manual de Referência do Clínico
Emergências: Doentes HIV+ com Sinais de Perigo
92
Unidade 2.4 – Estadiamento Clínico
Introdução
Esta unidade aborda como fazer o estadiamento clínico correcto num doente HIV+, de acordo com os
estadios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS). O estadiamento correcto é muito
importante, pois muitas decisões sobre o início do TARV e Cotrimoxazol estão baseadas no estadio do
doente. Quando este não é bem feito, pode causar erros na decisão de prescrever ou não estes
tratamentos.
A identificação correcta do estadio clínico do doente HIV+ é um dos primeiros passos no tratamento do
doente. Existem dois métodos para classificar a fase ou estadio da doença do HIV/SIDA:
•
•
Estadios Clínicos - definidos por sinais e sintomas, ou pelo diagnóstico laboratorial de
infecções oportunistas específicas;
Classificação imunológica - Permite classificar os doentes segundo a contagem de CD4.
O tratamento correcto do doente depende do estadio clínico e também da contagem de CD4. É preciso
avaliar correctamente os dois parâmetros, já que muitas decisões sobre o início do TARV ou
Cotrimoxazol estão baseadas no estadiamento dos doentes.
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
•
•
O processo de estadiamento:
• Passos para o processo de estadiamento clínico
• Progressão dos estadios: estadios I,II,III e IV
Erros comuns no estadiamento
O Processo de Estadiamento
Para fazer um estadiamento adequado, existem critérios de diagnóstico ou definições clínicas
específicas que são usadas e que aparecem na Tabela II em anexo ao final desta unidade. Esta tabela
é mais completa do que aquelas que são frequentemente utilizadas, como por exemplo a Tabela I,
também em anexo no final desta unidade.
A Tabela I é um resumo do processo de estadiamento que não define completamente as condições e,
portanto, as informações nela contida não são suficientes para definir correctamente o estadio clínico
para muitos casos.
O Processo de Estadiamento
•
O clínico tem de avaliar detalhadamente o doente para definir
correctamente o estadio clínico.
•
Muitas vezes, antes de determinar o estadio, é preciso fazer exames
de laboratório para confirmar a presença de infecções oportunistas,
ou prescrever antibióticos (ou outro tratamento) e avaliar a resposta
do doente.
O estadiamento clínico muitas vezes vai precisar de duas ou mais
consultas médicas para ser confirmado.
•
Passos para o Processo de Estadiamento Clínico
1. Os doentes deverão ser estadiados sempre com base nas queixas e no exame físico,
independentemente de terem ou não todos os resultados laboratoriais disponíveis.
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
93
2. Pergunte por hospitalizações recentes, e reveja os documentos, se possível. Se o doente esteve
hospitalizado com confirmação de estadio IV, estadie com base no diagnóstico da alta.
3. Procure sinais e sintomas do estadio IV e III que possam ser diagnosticados com os meios
disponíveis em Moçambique. Para isso, estão disponíveis dois algoritmos de estadiamento que vão
ajudar o técnico para que, uma vez revista a História Clínica, faça uma série de perguntas ao
doente, e se ele responde afirmativamente (“sim”), terá de fazer outras perguntas.
Assim, algumas vezes algumas caixas do algoritmo darão respostas certas indicando um
determinado estadio clínico e, outras vezes, vai indicar que é prematuro estadiar e aconselha o
técnico a consultar outro algoritmo (por exemplo: o de febre, o de doenças respiratórias, etc.), ou a
fazer os testes de laboratório para completar os estudos e comprovações clínicas.
Portanto, em muitos casos, a confirmação diagnóstica do estadio III e IV vai precisar de várias
consultas de seguimento, para rever resultados de testes laboratoriais e radiografias, e/ou resposta
a provas terapêuticas.
4. Os dois algoritmos de Estadiamento Clínico I e II ajudam o clínico a completar o diagnóstico
investigando os seguintes aspectos:
• Internamentos anteriores para investigar IO;
• Perguntas sobre sinais e sintomas de tuberculose;
• Cefaleia e alterações do estado de vigília;
• Exame da pele e da boca para procurar sinais de sarcoma de Kaposi, candidíase oral ou
esofágica e leucoplasia pilosa e confirmar o diagnóstico;
• Investigação sobre sinais e sintomas de febre, anemia, diarreia ou baixo peso;
• Investigação sobre sinais e sintomas de infecção bacteriana severa, infecção pulmonar
severa e problemas neurológicos severos;
• Se o doente está clinicamente estável e não se detecta nenhum sinal ou sintoma acima
mencionado, é pouco provável que o doente esteja no estadio III ou IV. Procure sinais e
sintomas de linfadenopatia generalizada ou condições de estadio II.
Progressão dos Estadios
•
O doente só pode avançar do estadio I aos estadios mais avançados (II a IV);
•
Quando um doente apresenta critérios compatíveis com determinado estadio, nunca pode
voltar a um estadio anterior (por ex. de IV para III ou de III para II ou II para I). No entanto,
poderá avançar para estadios seguintes porque a doença é progressiva.
Por exemplo: Um doente com tuberculose pulmonar permanece no estadio III até o início do estadio IV.
Se a tuberculose é tratada com êxito, e o doente melhora, permanece ainda no estadio III – não volta ao
estadio I ou II. Cada estadio clínico tem a sua definição exacta. Veja abaixo a descrição de cada estadio
de acordo com a OMS:
Estadios Clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS)
Estadio Clínico I: Assintomático
Doente infectado pelo HIV (confirmado seropositivo) e
assintomático ou com linfoadenopatia generalizada
persistente (LGP), mas sem critérios para estadio II, III,
ou IV.
Duração do Estadio I em Adultos:
O intervalo médio entre a infecção pelo HIV e o
aparecimento dos primeiros sintomas/sinais de estadio II é
de 25,4 meses, de acordo com a pesquisa feita na
Uganda 1. Dependendo do nível de vida da população,
este intervalo é variável, por exemplo: em países com
1
De acordo com um estudo feito na Uganda. Morgan et al
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
Estadios Clínicos da Organização Mundial
da Saúde (OMS):
O sistema desenvolvido pela OMS classifica a
infecção pelo HIV em adultos e adolescentes
em quatro estadios clínicos:
• Estadio I: Assintomático
• Estadio II: Sintomas menores
(imunodeficiência leve)
• Estadio III: Sintomático para HIV
(imunodeficiência moderada/severa)
• Estadio IV: SIDA (imunodeficiência severa)
94
melhores condições de vida, este período pode ser mais longo.
Definição de “assintomático” no âmbito dos estadios do HIV:
• Doente que não apresenta nenhum sintoma relacionado ao HIV ou complicações (algumas
vezes apresenta linfoadenopatia);
• O exame físico não revela nenhum sinal de HIV nem das suas complicações (algumas vezes
apresenta linfadenopatia);
• Doente em estadio I pode ter sinais ou sintomas de doenças não relacionadas com o HIV, por
exemplo, pode ter sinais ou sintomas de cólera, ou esquistossomíase, ou pressão alta, que
são doenças sem relação conhecida com o HIV.
De acordo com a definição da OMS a “linfoadenopatia generalizada persistente” é uma inflamação
crónica dos nódulos linfáticos que apresenta as seguintes características:
• Sem dor;
• Nódulos maiores que 1cm;
• Dois ou mais grupos de nódulos não contíguos (excluindo a cadeia inguinal);
• Persistentes por três meses ou mais;
• Sem outra explicação além de infecção pelo HIV.
Lembre-se que:
•
Paciente assintomático (estadio I) pode transmitir o vírus a seu parceiro ou ao feto.
•
Assintomático não significa “não contagioso”.
Estadio Clínico II: Sintomas Menores (Infecção pelo HIV, sem SIDA)
De acordo com a definição da OMS, o estadio II é caracterizado pela infecção pelo HIV, confirmada com
testes de laboratório e uma das condições abaixo:
1.
2.
3.
4.
Perda de Peso Moderada (<10%, sem outra causa identificada);
Infecções Respiratórias Recorrentes ;
Herpes zóster;
Manifestações muco-cutâneas menores:
• Úlceras Orais Recorrentes
• Erupção máculo-papular (Prurigo)
• Dermatite Seborréica
• Onicomicose
• Queilite angular
5. Sem outros critérios para estadio III ou estadio IV.
Portanto, a maioria das condições do estadio II são infecções leves que desaparecem sozinhas ou
depois do tratamento, sem precisar internamento e que, apesar de serem mais frequentes nos doentes
HIV+, podem aparecer em qualquer doente.
Definições
Estadio II
Específicas
das
Condições
do
1. Perda de Peso Moderada
Perda de peso comprovada <10%, sem outra
explicação além da infecção pelo HIV.
Exemplo: Mulher grávida seropositiva que pesa 65
kg no último mês de gravidez. Depois do parto,
pesa 58 kg. Ela sofreu uma perda de peso de>
10%, mas a causa da perda de peso foi o parto e
não o SIDA.
2. Infecções Respiratórias Recorrentes
Num período de 6 meses, verificam-se dois ou mais
episódios de:
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
Exemplo de Perda de Peso Moderada
Pessoa que pesava 71 kg antes do início da
doença, mas logo perdeu peso.
•
•
7,1 kg = 10% de 71 kg.
71 kg – 7,1 kg = 63,9 kg.
Se o doente agora pesa mais do que 63,9
kg, a sua perda de peso é “moderada”. Se
agora pesa 63,9 kg ou menos, a sua perda
de peso é ”grave” não “moderada”. A
perda de peso moderada não é suficiente
para satisfazer a definição de estadio III.
95
•
•
•
Sinusite (dor unilateral do rosto com corrimento do nariz);
Otite (dor e inflamação do tímpano);
Faringite bacteriana (inflamação da faringe e/ou das amígdalas faríngeas, sem evidência de
infecção viral).
3. Herpes zóster (zona ou lume de noite)
• Erupção de vesículas e bolhas, normalmente ocorre só de um lado (unilateral), muitas vezes
associada a dor local intensa e distribuição ao longo do trajecto dum nervo cutâneo:
• É comum no peito, mas também ocorre nas pernas, nos braços ou no rosto;
• As vesículas podem transformar-se em lesões e, mais tarde, em crostas causadas pelo vírus
varicella zoster.
4. Úlceras Orais Recorrentes
• Dois ou mais episódios de úlceras (aftas) na boca num período de 6 meses.
5. Prurigo
• Dermatose caracterizada por erupção de pápulas ou nódulos, centrados por vesícula ou crosta,
localizados simetricamente nos membros e, por vezes, na face, que provocam muita coceira.
6. Dermatite Seborréica
• Erupção cutânea, com formação de escamas na linha entre o rosto e o couro cabeludo, partes
laterais do nariz, peito e pregas profundas.
7. Onicomicose
• Infecção fúngica das unhas.
8. Queilite Angular
• Processo inflamatório localizado no ângulo da boca, uni ou bilateral, caracterizado por discreto
edema, eritema, descamação, erosão e fissuras.
Duração do Estadio II em Adultos:
De acordo com o estudo feito na Uganda 2, o intervalo médio entre o início do estadio II e o início do
estadio III é de 20,1 meses, mas em países com melhores condições de vida este período pode ser
mais longo.
Estadio Clínico III: Sintomas Moderados e Severos (infecção pelo HIV, sem SIDA)
De acordo com a definição da OMS, o estadio III é caracterizado pela infecção pelo HIV, confirmada
com testes de laboratório e uma das condições abaixo:
1.
2.
3.
4.
5.
Perda de peso superior a 10% do peso corporal total;
Diarreia crónica;
Febre persistente;
Anemia, neutropenia ou plaquetopenia crónicas;
Doenças específicas como:
o Candidíase oral
o Leucoplasia Pilosa Oral
o Tuberculose Pulmonar
o Infecções bacterianas severas (como pneumonia)
o Gengivite ou Periodontite com Necrose
6. Sem outros critérios para o estadio IV.
2
De acordo com um estudo feito na Uganda. Morgan et al
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
96
Definições Específicas das Condições do Estadio III:
1. Perda de Peso> 10%
•
Perda de peso comprovada> 10% do peso corporal total sem outra explicação além da infecção
pelo HIV ou
• História de perda de peso> 10%, sem documentação, sem outra explicação, com caquexia
visível ou IMC<18,5 kg/m2
Exemplos de mal estadiamento por perda de peso:
1. Homem obeso com pressão alta e diabetes, HIV+. O seu médico explica que deve fazer
exercício físico e mudar a sua dieta para evitar complicações das diabetes e da alta pressão. O
homem começa a caminhar todos os dias, e já não come tanto e come alimentos fervidos em
vez de fritos; o seu peso baixa de 80 a 71 kg. Ele e o seu médico estão satisfeitos com o
resultado. A perda de peso foi maior do que 10%, mas não é condição do estadio III.
2. Jovem com diarreia causada por cólera. Tem desidratação importante (precisa de reidratação
endovenosa). A sua perda de peso é aguda, causada pela desidratação, mas não é uma
condição de estadio III.
2. Diarreia Crónica
• Diarreia (fezes líquidas ou não moldadas> =3 vezes por dia) por mais de um mês, sem outra
explicação e sem resposta ao tratamento médico habitual.
3. Febre Persistente
• Febre ou suores nocturnos por mais de um mês, intermitentes ou constantes, sem resposta ao
tratamento com antibióticos ou antimaláricos, sem outra explicação além da infecção pelo HIV.
4. Anemia, Neutropenia ou Plaquetopenia Crónicas
• Hemoglobina <8.0 g/dL persistente por mais de um mês, que não responde ao tratamento com
sulfato ferroso, ácido fólico, Albendazol/Mebendazol, ou antimaláricos e não tem outra
explicação (além de HIV);
• Neutropenia de <500 cels/mm3 por mais de um mês sem explicação;
• Plaquetopenia <50.000 cels/mm3 por mais de um mês sem explicação.
5. Doenças Específicas
Candidíase Oral (persistente ou recorrente)
• Cândida oral que não responde ao tratamento com antifúngicos, ou que reaparece depois de
um tratamento efectivo.
Leucoplasia Pilosa Oral
• Placas brancas menos densas, em linhas brancas, lados laterais da língua que não podem
ser descamadas.
Tuberculose Pulmonar
• Actual ou nos últimos dois anos, segundo o MISAU para Moçambique
Infecção Bacteriana Severa
• Pneumonia, meningite, empiema, miosite, infecção dos ossos ou articulações, bacteriemia e
doença inflamatória pélvica severa.
Gengivite ou Periodontite com Necrose
• Dor severa, ulceração e necrose da gengiva, sangramento, perda de tecido ósseo ou
peridental, perda de dentes.
Duração do Estadio III em Adultos:
De acordo com um estudo realizado na Uganda 3, o intervalo médio entre o início do estadio III e o início
do estadio IV é de cinco anos, mas em países com melhores condições de vida este período pode ser
mais longo.
3
De acordo com um estudo feito na Uganda. Morgan et al.
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
97
Estadio Clínico IV: Sintomas Gravíssimos (SIDA)
O estadio IV é caracterizado pela presença de infecções oportunistas (IO) e neste estadio é necessário
o acompanhamento constante da saúde do doente.
As Infecções Oportunistas são causadas por micróbios que normalmente não provocam doença em
indivíduos saudáveis, mas que podem afectar severamente a saúde de uma pessoa com um sistema
imunológico já deficiente ou fraco.
No estadio IV, o doente pode apresentar uma ou mais das condições abaixo:
1. Síndrome de caquexia;
2. Infecções pulmonares;
3. Infecções e condições dermatológicas;
4. Condições neurológicas;
5. Doenças sistémicas;
6. Infecções gastrointestinais;
7. Cardiomiopatia de HIV;
8. Nefropatia de HIV;
9. Carcinoma invasiva do cerviz;
10. Retinite causada por citomegalovirus (CMV);
11. Sarcoma de Kaposi (às vezes lesões a nível da
cavidade oral que nem sempre são associadas a
lesões cutâneas).
12. A Fístula rectovaginal
É importante reconhecer que a
maioria das doenças do estadio
IV não podem ser
diagnosticadas em
Moçambique com os recursos
que estão actualmente
disponíveis.
Definições Específicas das Condições do Estadio IV:
Definições mais detalhadas das condições do estadio IV apresentar-se-ão em outras unidades deste
manual.
Este símbolo indica condições nas quais é difícil fazer o diagnóstico definitivo ou que não podem
ser tratadas em Moçambique.
1. Síndrome de Caquexia
Tem duas definições alternativas:
A. Perda de peso de > 10% de peso com emagrecimento visível, ou IMC<18,5 kg/m2, e diarreia três
vezes ao dia por mais de um mês, sem outra explicação além do HIV (a diarreia não responde ao
tratamento com antibióticos)
OU
B. Perda de peso de > 10% de peso com emagrecimento, ou IMC<18,5 kg/m2 , e febre ou suores
nocturnos por mais de um mês, sem outra explicação além do HIV (a febre não responde ao tratamento
com antibióticos nem com antimaláricos).
Importante: “Síndrome de Caquexia de SIDA” é uma doença específica do estadio IV; não é
qualquer caso de caquexia. A pessoa com caquexia causada por câncer ou tuberculose não
reúne os critérios para “síndrome de caquexia”. A pessoa seropositiva com IMC baixo mas sem
febre, suores nocturnos, ou diarreia crónica não reúne os critérios para “síndrome de caquexia
de SIDA”.
2. Infecções Pulmonares
• Pneumonia bacteriana severa e recorrente (>= 2 episódios em 6 meses)
•
Pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci (IO)
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
98
3. Infecções e Condições Dermatológicas
• Herpes simplex crónica persistente orolabial, genital ou anorectal por mais de um mês ou
visceral de qualquer duração
• Candidíase esofágica
• Sarcoma de Kaposi
4.Condições Neurológicas
• Encefalopatia progressiva multifocal
• Criptococcose cerebral
• Toxoplasmose cerebral
• Encefalopatia causada pelo HIV
• Linfoma cerebral
5. Doenças Sistémicas
•
•
Tuberculose extrapulmonar
Tuberculose disseminada
•
Infecção por micobactérias atípicas, disseminada
•
Infecção com fungos disseminada (histoplasmose, coccidiomicose, entre outras)
•
Bacteriemia recorrente (excluindo tifóides)
•
Leishmaniose visceral
6. Infecções Gastrointestinais
• Diarreia crónica por mais dum mês, causada por Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora,
ou Isospora
Outras Condições do Estadio IV
7. Cardiomiopatia de HIV
8. Nefropatia de HIV
9. Carcinoma invasivo do colo uterino
10. Retinite causada por citomegalovirus (CMV)
Duração de Estadio IV em Adultos
Os doentes passam em média 9,2 meses no estadio IV antes de morrer, de acordo com um estudo
realizado na Uganda 4 onde os doentes estudados não estavam a receber TARV.
O estadio IV é um estadio perigoso para um doente que não está a receber tratamento adequado. Mas
com um bom tratamento para monitoria das infecções oportunistas, os doentes podem viver por muito
tempo depois do início do estadio IV.
Erros Comuns no Processo de Estadiamento
O feito de não investigar bem o doente através da história clínica e do exame físico, de não fazer os
testes de laboratório precisos ou de não utilizar adequadamente as tabelas para definir as condições
clínicas que permitem estadiar correctamente o doente, dão lugar a múltiplos erros que podem ser fatais
para as decisões a tomar com o doente.
4
De acordo com um estudo feito na Uganda. Morgan et al
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
99
Erros Comuns no Processo de Estadiamento
•
Confundir qualquer episódio de diarreia (por exemplo, uma diarreia de 10 dias que responde
totalmente a metronidazol) com diarreia crónica do estadio III.
•
Confundir qualquer episódio de febre (por exemplo, um caso de malária que responde
totalmente a primeira linha de antimaláricos) com febre do estadio III.
•
Confundir qualquer anemia (por exemplo, anemia causada por parasitose intestinal ou
hemorragia pós-parto) com anemia do estadio III.
•
Confundir qualquer perda de peso (por exemplo, perda de 1 kg numa pessoa que acaba de
iniciar um programa de exercício físico) com perda de peso do estadio III ou IV.
•
Não reconhecer que anemia ou outro sinal ou sintoma pode ser relacionado ao SIDA.
•
Não fazer as perguntas de rastreio para tuberculose, ou não interpretar bem as respostas.
•
Identificar o estadio antes de investigar todos os sinais e sintomas apresentados pelo doente.
•
Confundir doenças não relacionadas com HIV com doenças do estadio III ou IV.
Pontos-Chave
•
•
•
•
Perceber a diferença e aplicação do estadiamento clínico e imunológico
Aprender a fazer o estadiamento com base nos critérios clínicos da OMS
Compreender que muitas vezes não é possível realizar o estadiamento na primeira consulta,
necessitando um adiamento
Compreender a importância do uso de vários algoritmos para estadiar
Anexos
Em anexo a esta unidade encontram-se os seguintes documentos:
• Tabelas de classificação de estadiamento clínico da OMS-Resumo 5
• Algoritmos de estadiamento I e II
• Tabela de classificação da OMS 2006, com as condições especificadas
5
Adaptação das tabelas de estadiamento da OMS (2006)
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
100
6
Tabela 1: Classificação dos Estadios Clínicos da OMS – Resumo
(Veja tabelas completas nas próximas páginas)
ESTADIO I
•
Assintomático
•
Linfoadenopatia persistente
generalizada, mas sem
critérios para estadio II, III, ou
IV.
ESTADIO II
•
•
•
•
•
•
•
•
6
Perda de peso inexplicada e
moderada (< 10% do peso
corporal total)
Infecções recorrentes das
vias respiratórias
superiores (episódio actual
+1 ou mais nos últimos 6
meses)
Herpes Zóster
Queilite angular
Ulcerações orais
recorrentes (dois ou mais
episódios em 6 meses)
Erupção papulo-pruriginosa
(Prurigo)
Dermatite seborreica
Infecções fúngicas do leito
ungueal
ESTADIO III
ESTADIO IV
•
•
•
Perda de peso >10% do peso corporal
Diarreia crónica há mais de um mês
Febre intermitente ou não explicada há
mais de um mês
•
•
•
•
•
Candidíase oral
•
Leucoplasia oral pilosa
•
Tuberculose pulmonar actual ou nos
últimos dois anos (para Moçambique)
Infecções bacterianas severas
(piomiosistes, abcessos, pneumonias, etc.)
Gengivite aguda ulcerativa necrotizante ou
periodontite necrotizante
Anemia inexplicada (< 8 g/dl), neutropenia
9
(< 0,5 x 10 /litro ) ou plaquetopenia
9
crónica (< 50 x 10 /litro) por mais de 1 mês
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Síndrome de Caquexia
Pneumonia por Pneumocistis jirovecii
Pneumonia bacteriana severa e recorrente
Infecção crónica por herpes simplex (oro labial, genital ou ano
rectal) de> 1 mês ou infecção visceral de qualquer duração
Toxoplasmose do SNC
Demência/encefalopatia por HIV
Sarcoma de Kaposi
Citomegalovirose
Encefalopatia por HIV
Micobacteriose atípica
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Isosporiose crónica
Micose disseminada (coccidiomicose, histoplasmose, peniciliose)
Bacteriemia recorrente por Salmonella não typhi
Carcinoma invasivo do colo do útero
Leishmaniose visceral
Nefropatia associada ao HIV
Cardiomiopatia associada ao HIV
Candidíase esofágica
Tuberculose extrapulmonar
Herpes simplex mais de um mês ou visceral
Fístula rectovaginal
Fonte: Adaptação TARV - Formação para Técnicos de Medicina Junho 2006
Manual de Referência do Clinico
Estadiamento Clínico
101
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
102
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
103
Estadio I
Manifestação Clínica
Assintomático
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Definitivo
Sem queixas de sintomas e ausência Não se aplica.
de sinais clínicos relacionados ao
HIV e ao exame físico.
Linfadenopatia
Aumento de linfónodos (>1 cm) em 2 Histologia (biópsia).
generalizada persistente ou mais cadeias ganglionares não
(LGP)
contíguas (excluída cadeia inguinal)
persistente por 3 meses ou mais,
sem dor, sem causa conhecida.
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
104
Estadio II
Manifestação Clínica
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Definitivo
Perda
de
peso História de perda de peso Perda de peso documentada <
inexplicada e moderada involuntária e inexplicada. Durante 10%.
(<10% do peso corporal a gravidez, não ganho de peso.
total)
Infecções
recorrentes
das vias respiratórias
superiores
(episódio
actual +1ou mais nos
últimos 6 meses)
Diagnóstico sintomático: dor facial
unilateral com rinorreia (sinusite);
membrana timpânica inflamada e
dolorosa (otite media); faringoamigdalite sem sinais de infecção
viral (por exemplo, tosse ou
rinorreia).
Estudos de laboratório quando
disponíveis, como cultura de
amostras de fluidos (normalmente
não disponível em Moçambique).
Herpes zóster
Rash cutâneo doloroso com Diagnóstico clínico.
vesículas de conteúdo líquido e
distribuição por dermátomos. Não
ultrapassam a linha média
Queilite angular
Rachaduras no ângulo da boca Diagnóstico clínico.
com
despigmentação,
não
relacionadas com deficiência de
ferro
ou
vitaminas
e
que
usualmente
responde
ao
tratamento antifúngico.
Ulcerações
orais Ulceração
aftosa,
tipicamente Diagnóstico clínico.
recorrentes (2 ou mais dolorosa e com um halo de
episódios em 6 meses)
inflamação e pseudomembrana
amarelo-acinzentada.
Erupção
papulo- Lesões papulo-pruriginosas que Diagnóstico clínico.
pruriginosa (Prurigo)
geralmente deixam pigmentação
posterior.
Dermatite seborreica
Infecções fúngicas
leito ungueal
Dermatite
pruriginosa
e Diagnóstico clínico.
descamativa que afecta a zonas
pilosas como coro cabeludo, axilas,
parte superior do tronco e virilha.
do Paroníquia fúngica (leito ungueal Cultura para fungos de material
doloroso,
eritematoso
e do leito ungueal (normalmente
edemaciado)
ou
onicólise não disponível em Moçambique)
(separação não dolorosa da unha
do leito ungueal). Coloração branca
na porção proximal das unhas com
engrossamento e separação da
unha do leito ungueal.
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
105
Estadio III
Manifestação
Clínica
Perda
de
peso
severa e inexplicada
(> 10% do peso
corporal total)
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Definitivo
História de perda de peso involuntária e Perda documentada de> 10% do
inexplicada, >10% com emagrecimento peso
corporal,
sem
outra
visível da cara, cintura e membros com explicação.
caquexia visível ou IMC < 18,5 kg/m2;
durante a gravidez a perda de peso
pode não ser evidente.
Diarreia
crónica História de fezes amolecidas ou
inexplicada por mais aquosas, 3 ou mais vezes ao dia
de 1 mês
durante mais de 1 mês, sem resposta
ao
tratamento
sindrómico
com
antibióticos.
3 ou mais deposições de
consistência
reduzida
documentadas e dois ou mais
amostras de fezes analisadas
sem evidência do patógeno
(precisa de culturas de fezes,
que
geralmente
não
são
disponíveis em Moçambique).
Febre persistente e
inexplicada
(intermitente
ou
constante) por mais
de 1 mês
Febre
ou
suores
nocturnos
(intermitentes ou constantes) por mais
de um mês, sem resposta a antibióticos
nem a antimaláricos, sem foco de
doença evidente no exame físico.
Febre> 37,5°C com hemocultura
negativa (exame normalmente
não disponível em Moçambique),
tenção de Ziehl-Nielsen (BK)
negativa, lâmina para malária
negativa, Rx de tórax normal e
sem outro foco de febre evidente.
Candidíase oral
Placas esbranquiçadas. Podem ser Diagnóstico clínico.
pequenas, cremosas, que podem ser
descamadas (pseudomembranosas), ou
manchas vermelhas em língua, palato
ou assoalho da boca, geralmente
dolorosas
ou
sensíveis
(forma
eritematosa).
Leucoplasia
pilosa
Tb Pulmonar
oral Pequenas lesões lineares nas bordas Diagnóstico clínico.
laterais da língua, geralmente bilaterais,
que não podem ser descamadas.
Sintomas crónicos (> 2-3 semanas)
como: tosse, hemoptise, dispneia, dor
torácica, perda de peso, febre, suores
nocturnos, sem evidência de doença
extrapulmonar (além de TB ganglionar,
que é considerada uma manifestação
menos severa de TB extrapulmonar).
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
Isolamento do M. tuberculosis na
tinção de Ziehl-Nielsen (BK) ou
na cultura de escarro, e/ou Rx
tórax com mudanças típicas de
TB.
106
Estadio III
Manifestação Clínica
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Definitivo
Infecções
bacterianas
severas
(por
exemplo:
pneumonia,
meningite,
empiema,
pio
miosite,
infecções dos ossos ou
articulações, bacteriemia e
doença inflamatória pélvica
severa).
Febre acompanhada de sinais
e sintomas específicos de
infecção localizada e que
respondem aos antibióticos
apropriados.
Isolamento de bactérias de locais
específicos
(geralmente
esterilizados) [teste normalmente
não disponível em Moçambique].
Gengivite aguda ulcerativa Dor intensa, ulceração das Diagnóstico clínico.
necrotizante ou periodontite papilas gengivais, perda dos
necrotizante
dentes,
sangramento
espontâneo, mau cheiro e
perda rápida de tecido ósseo
e/ou partes moles.
Anemia inexplicada (< 8 g/dl), Sem diagnóstico clínico; é Diagnóstico
a
partir
de
neutropenia (< 500 cels/mm3) preciso fazer hemograma ou hemograma. Sem explicação por
ou plaquetopenia crónica (< hemoglobina.
outra doença não relacionada
3
50.000 cels/mm ) por mais
com HIV. Sem resposta a
suplementação com ferro e
de 1 mês
vitaminas,
antimaláricos
e
antiparasitários
(segundo
protocolos nas guias nacionais e
outros).
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
107
Estadio IV
Manifestação Clínica
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Definitivo
Perda de peso involuntária e
inexplicada (> 10% do peso corporal
basal) com emagrecimento evidente
ou IMC <18,5 kg/m 2
COM
diarreia crónica inexplicada (fezes
amolecidas ou aquosas, 3 ou mais
vezes ao dia) durante mais de 1 mês
OU
febre ou suores nocturnos por mais
de 1 mês sem outras causas e sem
resposta
a
antibióticos
e
antimaláricos. Nas áreas endémicas,
a malária deve ser excluída.
Perda de peso documentada
de >10% do peso corporal
COM
Duas ou mais amostras de
fezes
analisadas
sem
evidência do patógeno
OU
Febre>37,5°C
com
hemocultura negativa, tinção
de Ziehl-Nielsen (BK) negativa,
lâmina para malária negativa,
Rx de tórax normal e sem outro
foco de febre evidente.
por Dispneia com exercício ou tosse seca
jirovecii de início nos últimos 3 meses,
taquipnéia e febre
COM
Rx tórax com infiltrado intersticial
bilateral
E
sem
evidência
de
pneumonia
bacteriana; (crepitações bilaterais na
auscultação com ou sem diminuição
do murmuro vesicular).
Citologia
ou
imunofluorescência de amostra
de
escarro
induzido
ou
lavagem bronco alveolar, ou
histologia de tecido pulmonar.
(Testes
normalmente
não
disponíveis em Moçambique)
Pneumonia
bacteriana Episódio actual mais um ou mais
severa e recorrente
episódios nos 6 meses anteriores;
início agudo (< de 2 semanas) de
sintomas severos (como febre, tosse,
dispneia ou dor torácica) COM
consolidação pulmonar nova no
exame físico ou Rx tórax; resposta
aos antibióticos.
Cultura positiva ou teste
anticorpos positivo para germe
compatível
(testes
normalmente não disponíveis
em Moçambique)
Infecção crónica por Ulceração progressiva e dolorosa oro
herpes
simplex
(oro labial ou ano-genital; lesões causadas
labial, genital ou ano por infecção recorrente por herpes
rectal) de>1 mês ou presente>1 mês. História de episódios
infecção
visceral
de prévios. A infecção visceral por
qualquer duração
herpes não pode ser diagnosticada
clinicamente;
requer
diagnóstico
definitivo.
PCR para DNA de VHS ou
citologia/histologia compatíveis.
(testes
normalmente
não
disponíveis em Moçambique).
Síndrome de caquexia
Pneumonia
Pneumocistis
(PPJ)
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
108
Estadio IV
Manifestação Clínica
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Definitivo
Candidíase esofágica
Início recente de dor retro Aspecto macroscópico na endoscopia
esternal ou dificuldade para ou broncoscopia, microscopia de
engolir (sólidos e líquidos) junto espécime ou histologia. (testes
com candidíase oral.
normalmente não disponíveis em
Moçambique).
Tuberculose
extrapulmonar
Doença
sistémica
(por
exemplo, com febre, suores
nocturnas, fraqueza ou astenia,
perda
de
peso);
Outra
evidência de TB extrapulmonar
ou disseminada dependeria do
sítio da infecção (pleura,
pericárdio,
meninges,
abdómen). A TB ganglionar
(especialmente nos gânglios
cervicais) e considerada uma
forma menos severa de TB
extrapulmonar.
Sarcoma de Kaposi
Aspecto típico na pele ou Aspecto macroscópico na endoscopia
orofaringe
de
lesões ou broncoscopia ou histologia.
persistentes,
inicialmente
planas de coloração rósea ou
arroxeada
que
geralmente
evoluem para placas ou
nódulos.
Infecção
por
citomegalovirus
(diferente da infecção
no fígado, baço ou
gânglios linfáticos)
Retinite é a única manifestação
de citomegalovirus que pode
ser diagnosticada clinicamente:
pode ser diagnosticada por
clínicos experientes: lesões
oculares típicas ao exame
fundoscópico;
áreas
esbranquiçadas com bordas
definidas na retina, expandindose centrifugamente, geralmente
seguindo vasos sanguíneos,
associadas
a
vasculite
retiniana,
hemorragia
e
necrose.
Histologia ou demonstração do CMV
no líquor por cultura ou PCR-DNA.
(teste normalmente não disponível em
Moçambique).
Toxoplasmose
em Sinais neurológicos focais de
Sistema
Nervoso início recente ou diminuição do
grau de vigília COM resposta a
Central
terapêutica específica para
toxoplasmose em <=10 dias.
Serologia positiva para toxoplasma E
lesões de massas únicas/ múltiplas
visíveis
em
Tomografia
ou
Ressonância
Nuclear
Magnética
(quando
disponível)
(testes
normalmente não disponíveis em
Moçambique).
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
Isolamento de M. tuberculosis ou
histologia compatível de amostra
correspondente
ou
evidência
radiológica de TB miliar (Rx tórax com
infiltrado uniforme e difuso de tipo
miliar ou micronódulos).
109
Estadio IV
Manifestação Clínica
Encefalopatia pelo HIV
Criptococose
extrapulmonar
meningite
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Definitivo
Perda
de
habilidades Diagnóstico de exclusão e (se
intelectuais e/ou défice motor disponível) Tomografia ou Ressonância
que
interfere
com
as Nuclear Magnética
actividades
diárias;
progressivo em semanas ou
meses; sem evidência e
outra condição que explique
a doença.
Meningite:
geralmente
incluindo subaguda,
febre
com
cefaleia
progressivamente
mais intensa, meningismo,
confusão,
alterações
de
comportamento
que
respondem a tratamento
específico para criptococo.
Isolamento
do
Cryptococcus
neoformans de sítios extrapulmonares
(por exemplo, teste de tinta da China do
LCR positivo) ou teste de antígeno
criptococo no líquor ou sangue.
Infecção disseminada por O diagnóstico clínico não é Microbiologia
por
cultura
de
Mycobacterias
não possível.
microbactérias atípicas em amostra de
tuberculosas
fezes, sangue, fluidos corporais ou
outros tecidos corpóreos, excluindo o
pulmão. (Testes normalmente não
disponíveis em Moçambique).
Leucoencefalopatia
Sem
diagnóstico
multifocal
progressiva presuntivo
(LMP)
clínico Alteração
neurológica
progressiva
(cognitiva, linguagem, modo de andar,
debilidade dos membros, perdas visuais
e paresias dos nervos cranianos)
associada a lesões em substância
branca na neuroimagem ou PCR
positivo para poliomavirus JC no liquor.
Criptosporidiose crónica Sem
diagnóstico
(com diarreia por mais de presuntivo.
1 mês)
clínico Cistos identificados na coloração de
Ziehl-Nielsen
modificada.
(Teste
normalmente não disponível em
Moçambique).
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
110
Estadio IV
Manifestação Clínica
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Definitivo
Isosporiose crónica
Sem diagnóstico
presuntivo
clínico
Identificação de Isospora nas fezes (teste
normalmente
não
disponível
em
Moçambique)
Micose
disseminada
(coccidiomicose,
histoplasmose
peniciliose)
Sem diagnóstico
presuntivo
clínico
Histologia; Detecção de antígenos no
tecido afectado; cultura ou microscopia de
espécime clínico ou hemocultura. (Testes
normalmente
não
disponíveis
em
Moçambique)
Bacteriemia recorrente
por Salmonella não
typhi
Sem diagnóstico
presuntivo
clínico
Hemocultura
Linfoma não-Hodgkin
cerebral ou de células
B
Sem diagnóstico
presuntivo
clínico
Neuroimagem compatível; histologia;
(testes normalmente não disponíveis em
Moçambique)
Carcinoma do colo do
útero invasivo
Sem diagnóstico
presuntivo
clínico
Citologia ou histologia
Leishmaniose visceral
Sem diagnóstico
presuntivo
clínico
Histologia (amastigotes visíveis)
cultura de amostra correspondente
Nefropatia
ao HIV
Sem diagnóstico
presuntivo
clínico
Biópsia renal
Cardiomiopatia
associada ao HIV
Sem diagnóstico
presuntivo
clínico
Cardiomegalia e evidência de disfunção
ventricular esquerda confirmada por
ecocardiograma
Fístula
rectovaginal
associada ao HIV
Diagnóstico clínico
associada
Diagnóstico clínico
Em Africa, a Fístula rectovaginal associada ao HIV é considerada pela OMS uma
condição do estadio IV
Manual de Referência do Clínico
Estadiamento Clínico
111
ou
Módulo 3
Malária no Doente HIV+
Unidade 3 - Malária no Doente HIV+
Introdução
Os doentes infectados pelo HIV têm maior risco de contrair malária e, às vezes, um risco aumentado de
desenvolver malária grave. A malária é endémica em Moçambique, afectando grande parte da
população. Todos os clínicos moçambicanos que trabalham com doentes seropositivos terão a
oportunidade de observar muitos doentes co-infectados com malária e HIV, ou suspeitos de ter as duas
infecções em simultâneo. É preciso que o clínico tenha uma abordagem sistemática do diagnóstico, do
diagnóstico diferencial e do tratamento da malária no doente HIV (+), e que evite misturas
desnecessárias e possivelmente tóxicas de antimaláricos e anti-retrovirais (e outros medicamentos)
nesta população.
Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:
•
•
•
•
•
A importância da malária na população geral em Moçambique
Interacções entre HIV e malária
Interacções medicamentosas e efeitos adversos aos fármacos
Tratamento da malária segundo as normas do Programa Nacional de Controlo da Malária
Prevenção da malária no doente seropositivo
Importância da Malária na População Geral em Moçambique
A malária e o HIV existem em todo o país. Em outros capítulos já foram apresentados dados sobre a
prevalência do HIV.
Uma pesquisa feita pelo Dr. Samuel Mabunda, do Programa Nacional de Controlo da Malária,
descreveu a prevalência da parasitemia da malária em crianças ao nível nacional em 2002-3 1, e
constatou que a malária foi comum nas crianças em todo o país, e a prevalência mais baixa foi de 42%
na província de Gaza e a mais alta foi de 88% em Cabo Delgado.
Neste capítulo vamos reforçar as diferenças entre a abordagem da malária em pessoas seronegativas e
a abordagem da malária no doente infectado pelo HIV.
Em Moçambique, nem tudo que parece malária é realmente malária. Numa pesquisa realizada no
distrito de Manhiça, somente 37,2% das crianças com febre tinham malária confirmada no laboratório 2.
No gráfico abaixo, retirado do mesmo artigo, pode-se observar a percentagem de casos de malária
nestas crianças, por faixa etária, comparando com outras doenças.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
112
Figura 1: Idade da Criança Doente x Prevalência da Malária
Relação entre a idade da criança doente e a prevalência de malária, na pesquisa realizada na Manhiça.
Por exemplo, nas crianças com <1 mês de idade, a malária quase não causou doença; nas crianças de
1 a 6 meses de idade, a malária causou mais ou menos 15% das doenças; nas crianças de 4 a 15 anos,
a prevalência foi quase de 40%.
A malária é uma das principais causas da mortalidade materna no país. Numa pesquisa realizada no
Hospital Central de Maputo, a malária causou 23,0% dos óbitos maternos, mais que qualquer outra
causa, incluindo hemorragia e endometrite. A morte materna causada pela malária foi ainda mais
comum (quase duas vezes mais frequente) na época de chuva. 3 As informações mais recentes sobre as
causas da mortalidade materna mostram que a malária é responsável por 39,6% das mortes maternas e
causas indirectas. 4
Não existem muitos dados sobre a prevalência ou incidência da malária nas pessoas seropositivas em
Moçambique, mas é provável que a malária seja ainda mais comum nesta população que na população
geral, pelas razões que serão a seguir apresentadas.
Interacções entre HIV e Malária
As principais interacções que podem ser observadas entre malária e HIV são:
1. Mudanças da carga viral na presença da malária sintomática;
2. Incidência elevada da malária no doente HIV+;
3. Prevalência elevada da malária na mulher grávida seropositiva e implicações na transmissão
vertical;
4. Incidência elevada da malária severa e HIV;
5. Malária e anemia na pessoa seropositiva;
6. Falência terapêutica do tratamento anti-malárico no doente HIV+;
7. Alterações das contagens de CD4 com malária sintomática;
8. Malária e desafios no diagnóstico diferencial e estadiamento dos doentes seropositivos;
9. Interacções medicamentosas.
1. Carga Viral (de HIV) e Malária
Na presença da infecção sintomática por Plasmódio falciparum, a carga viral sobe no doente
seropositivo, podendo manter-se alta por 6 semanas ou mais, mesmo depois do tratamento e,
seguidamente, baixar. Numa pesquisa realizada em Malawi (veja o quadro abaixo), a carga viral
duplicou-se durante um episódio de malária sintomática, e logo voltou ao seu nível original 5.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
113
Carga Viral e Episódios de Malária
180000
160000
140000
120000
100000
80000
Carga Viral
60000
40000
20000
0
Antes de malária
Com malária
Depois de malária
A importância deste efeito da malária na subida da carga viral é que a pessoa seropositiva
provavelmente pode infectar o seu parceiro e/ou seu bebé mais facilmente neste período.
2. Incidência da Malária no Doente HIV+
As pessoas seropositivas correm mais risco de contrair uma malária sintomática. As pessoas com risco
aumentado para contrair malária são as que têm a contagem CD4 mais baixa. Em dois estudos
realizados no Uganda (o gráfico abaixo amostra os resultados do estudo de Whitworth), foi observado
que as pessoas com CD4 < 200 cels/mm3 tinham malária sintomática mais frequentemente do que as
pessoas com CD4 200-499 cels/mm3, e ambos grupos tinham malária mais frequentemente do que as
pessoas com CD4>=500 cels/mm3. 6,7 (Nas duas pesquisas, as pessoas seropositivas ainda não
tomavam CTZ nem TARV).
Casos de Malária/100 pessoas/ano (pesquisa
de Whitworth)
25
20
15
Casos de malária/100
pessoas/ano (pesquisa de
Whitworth)
10
5
0
CD4 >=500
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
CD4 200-499
CD4<200
114
O aumento na incidência da malária nas pessoas com CD4 baixo não implica que todo o caso de febre
nesta população seja um caso de malária, porque também há aumento na incidência das IOs de estadio
III e IV. O aumento na incidência das IOs nas pessoas com CD4 baixo é maior do que o aumento na
incidência da malária. As implicações são:

As pessoas seropositivas com contagem de CD4 baixa que não tomam medidas para prevenir a
malária vão padecer mais de malária e suas consequências (febre, anemia, etc.);

O diagnóstico diferencial da febre nas pessoas com contagem de CD4 baixa é mais difícil (veja o
capítulo da febre).
3. Prevalência da Malária na Mulher Grávida HIV+ e Implicações para a Transmissão Vertical
Nas mulheres grávidas, o risco de ter malária (doença sintomática e/ou parasitemia assintomática) é
maior. O risco mais alto verifica-se na primigesta.
O gráfico abaixo mostra a prevalência da malária em mulheres grávidas, num estudo realizado em
Moçambique em dois distritos das províncias de Sofala e Manica, no período de alta transmissão da
malária, 2003 - 2004 8.
80
70
60
50
40
Prevalência de
malária, mulheres sem HIV
30
Prevalência de
malária, mulheres HIV+
20
10
0
Grávida >=3
Segundagesta
Primigesta
Nesta pesquisa, foi observada que a prevalência da malária é mais alta nas mulheres seropositivas, e
nas mulheres na primeira e segunda gravidez. Apesar da alta prevalência da malária, quase todas as
mulheres no estudo foram assintomáticas.
Quando há malária na gravidez, a mãe corre mais risco de morrer, quer seja directamente de uma
malária grave, quer indirectamente de anemia severa relacionada com a malária. Além disso, a malária
da mãe pode resultar numa série de consequências graves, incluindo aborto espontâneo, morte
neonatal e prematuridade ou baixo peso à nascença.
O HIV/SIDA reduz a resistência da mulher à malária e, por isso, as mulheres infectadas com HIV são
mais vulneráveis à malária antes e durante a gravidez. Por outro lado, durante os episódios da malária
na mãe, o feto corre maior risco de ser infectado pelo HIV porque a presença da malária provoca um
aumento na carga viral na placenta. Porém, esta relação entre malária materna e transmissão vertical
do HIV ainda não foi confirmada.
4. Malária Grave e HIV
Onde a transmissão da malária é instável (não permanente), ela é mais grave na pessoa seropositiva.
Uma pesquisa realizada num hospital na África do Sul, quase todos os sinais e sintomas de malária
grave, incluindo insuficiência renal, coma, anemia severa, convulsões, icterícia, e edema pulmonar,
foram mais frequentes nos doentes seropositivos. 9
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
115
5. Malária e Anemia no Doente Seropositivo
A malária provoca anemia em doentes tanto seropositivos como nos seronegativos. Mas, no doente
seropositivo, a hemoglobina abaixa mais depois de um episódio de malária, e demora mais a subir. 10
14,5
14
13,5
13
12,5
Hemoglobina, HIV Neg
12
Hemoglobina, HIV+
11,5
11
10,5
Dia do tratamento da
malária
14 dias depois
45 dias depois
6. Malária e Falência Terapêutica no Doente Seropositivo
É provável que o doente seropositivo não responda devidamente ao tratamento com antimaláricos. Por
exemplo, numa pesquisa realizada em Quénia, os resultados de tratamento para malária sintomática
foram 11:
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
Successo
40,00%
Não melhoria (recrudescência)
30,00%
Melhoria, logo re-infecção
20,00%
10,00%
0,00%
HIV Neg
HIV
Pos, CD4>=200
HIV Pos, CD4 <
200
Em geral, os doentes seronegativos responderam melhor ao tratamento que os seropositivos. Como se
pode verificar no gráfico, estes tiveram menor taxa de sucesso ao tratamento.
Quanto mais baixa for a contagem dos CD4, menor é a capacidade de resposta ao tratamento
antimalárico. Por isso, em doentes com CD4< 200 cels/mm3, ocorre com mais frequência a falência
terapêutica.
7. Alterações na Contagem de CD4 na Presença da Malária Sintomática
Durante um episódio de malária com sintomas, a contagem de CD4 baixa e só volta a subir depois do
tratamento antimalárico 12. Num estudo realizado na Zâmbia, a média do valor de CD4 dos participantes
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
116
foi de 150 cels/mm3 mais baixo durante um episódio de malária (de 447 para 297) e a percentagem de
doentes com CD4<200 cels/mm3 foi maior durante o episódio comparado ao CD4 45 dias depois do
tratamento (28% para 13%).
Dados da Zâmbia (Van Geertruyden, 2006):
Com malária
28-45 dias
tratamento
depois
CD4 (valor médio )
297
do
447
CD4<200 cels/mm3
28,7%
13,2%
Durante um episódio de malária, é possível que uma pessoa venha a ter um CD4 <200 cels/mm3. Uma
consequência de avaliar os pacientes para TARV durante um episódio de malária ou durante o período
de incubação ou depois da doença poderá levar ao início prematuro do TARV.
8. Estadiamento do SIDA e Malária
Onde a malária é comum, corre-se mais risco de se fazer erros de estadiamento clínico e imunológico.
•
Possíveis erros de estadiamento imunológico:
Se medimos o CD4 durante ou imediatamente depois de um episódio de malária, podemos pensar
que o doente está num estadio imunológico mais avançado do que no seu verdadeiro estadio,
porque o CD4 pode baixar muito durante o episódio de malária.
A mesma situação pode também provocar um diagnóstico erróneo de falência terapêutica ao TARV.
•
Possíveis erros de estadiamento clínico:
A pessoa que vive numa área onde há transmissão constante da malária e não utiliza rede
mosquiteira nem toma Cotrimoxazol pode ter febres repetidas devido aos repetidos episódios de
malária.
A pessoa que tem febres repetidas sem explicação fica no estadio III de OMS. No entanto, a febre
causada por malária não é “febre sem explicação”.
É importante diferenciar:
“Febre persistente” ou “febre repetida” causada por malária e febre sem causa identificável.
 A pessoa com febre repetida causada pela malária, com CD4 de 650 (por exemplo), não
precisa de anti-retrovirais, mas precisa de uma rede mosquiteira e/ou pulverização domiciliar.
 A pessoa com febre persistente sem foco identificável, apesar do tratamento com
antimaláricos e antibióticos, e com teste rápido e lâmina que não confirma a presença do
parasita da malária, pode estar no estadio III.
A anemia causada por malária ou anemia crónica causada pelo HIV
 A presença da anemia crónica pode provocar a mesma confusão no estadiamento: A pessoa
constantemente exposta à malária pode ter anemia crónica causada pela malária.
 A anemia crónica causada pelo HIV é definida como hemoglobina menos de 8 g/dl, sem
resposta à antimaláricos, à sulfato ferroso, ao ácido fólico e ao albendazol, e sem outra
causa identificada. Esta anemia crónica é um critério do estadio III. Mas, a pessoa que não
toma Cotrimoxazol, não utiliza rede mosquiteira, não vive numa casa pulverizada, e tem CD4
baixo, pode ter anemia causada por episódios repetidos de malária.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
117
Interacções Medicamentosas e Efeitos Adversos a Fármacos
Alguns medicamentos usados para tratar a malária têm interacções importantes com anti-retrovirais,
assim como com outros medicamentos usados nos pacientes com HIV-SIDA. Outros medicamentos
usados para tratar a malária têm efeitos adversos muito parecidos aos causados pelos anti-retrovirais e
outros medicamentos importantes.
O tratamento da malária na pessoa seropositiva que está em TARV, Cotrimoxazol ou medicamentos
para tuberculose muitas vezes não deve ser o mesmo tratamento dado à qualquer pessoa.
Importante: A malária mata. Normalmente, o risco de não tratar
malária confirmada é maior do que o risco de misturar antimaláricos
com outros medicamentos. Quando o antimalárico «ideal» não está
disponível ou não existe, deve-se usar o antimalárico mais eficaz e
mais seguro que estiver disponível.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
118
Interacções e Efeitos Adversos Comuns entre Antimaláricos e outros Medicamentos usados no Tratamento de Pacientes
com HIV/SIDA: Princípios para Selecção de Antimaláricos onde Existe mais de uma Opção para Tratar a Malária
Antimalárico
Anti-retroviral
medicamento
ou
Sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) Cotrimoxazol
Recomendação. LEMBRE-SE: onde não existe o antimalárico ideal, é
outro Interacção ou efeito adverso comuns ou outro preciso prescrever o melhor antimalárico que há na farmácia. O risco
de não tratar a malária é maior que o risco de misturar antimalárico
problema
com outros medicamentos.
A malária do paciente resistente ao
Evitar sulfadoxina-pirimetamina para tratar malária na pessoa que esteja
Cotrimoxazol pode ser resistente à sulfadoxinaa tomar profilaxia de cotrimoxazol.
pirimetamina.
A pessoa que toma sulfadoxina-pirimetamina e
Usar só cotrimoxazol para a prevenção da malária na grávida HIV+ com
cotrimoxazol corre um risco mais alto de
critérios para iniciar CTZ – não misturar sulfadoxina-pirimetamina
síndrome Stevens-Johnson e outras reacções
preventiva e CTZ.
adversas.
Sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar)
Nevirapina (tomada
diariamente)
Sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) Zidovudina
Amodiaquina
Zidovudina,
Cotrimoxazol
Os 2 medicamentos podem causar síndrome Evitar sulfadoxina-pirimetamina para tratar malária na pessoa que está a
Stevens-Johnson, que pode ocorrer semanas tomar nevirapina diária. Excepção: Não há problema se a nevirapina for
depois da 1ª dose de SP ou NVP.
dose única para prevenção da transmissão vertical.
Evitar sulfadoxina-pirimetamina para tratar malária na pessoa que esta a
Os 2 medicamentos podem causar anemia, que
tomar zidovudina. Na gravidez, é melhor dar profilaxia com cotrimoxazol
pode ser mais grave no paciente que os toma
(em lugar de TIP com sulfadoxina-pirimetamina) a mulher que está a
em simultâneo.
tomar TARV.
A mistura pode provocar leucopenia severa em Evitar amodiaquina na pessoa que está a tomar zidivudina e/ou
crianças.
cotrimoxazol.
Amodiaquina+artesunato
Efavirenz
A mistura pode provocar toxicidade no fígado.
Quinina
Rifampicina
A mistura pode causar uma baixa no nível de
quinina, com falência terapêutica do Evitar quinina na pessoa que está a tomar rifampicina.
tratamento antimalárico.
Quinina
Nevirapina, efavirenz,
inibidores de proteases
Risco de toxicidade cardíaca e/ou falência
terapêutica do TARV com a mistura (sobe o
Evitar quinina na pessoa que está a fazer TARV.
nível de quinina, e pode baixar o nível de
antiretroviral).
Lumefantrina (componente de
Coartem)
Nevirapina, efavirenz,
inibidores de proteases
Risco de toxicidade e/ou falência terapêutica
Evitar lumefantrina na pessoa que está a fazer o TARV.
com a mistura.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
Evitar amodiaquina na pessoa que está a tomar efavirenz.
119
Tratamento da Malária Segundo as Normas do Programa Nacional de Controlo da
Malária em Moçambique
Mesmo que existam certas interacções e efeitos adversos comuns entre antimaláricos e outros
medicamentos usados no tratamento de pacientes com HIV-SIDA, acima descritos, o Programa Nacional
de Controlo da Malária considera que, até o momento, não existem dados suficientes que justifiquem a
mudança nas recomendações gerais do tratamento da malária nos pacientes com HIV/SIDA.
As recomendações actuais da OMS/UNAIDS de profilaxia para as infecções oportunistas com CTZ
permanecem inalteradas.
O tratamento com Fansidar (Sulfadoxina-Piremitamina) não deve ser administrado aos doentes que
estejam a fazer CTZ* tanto pela possibilidade de aumento no risco de efeitos adversos às sulfamidas como
pelas possíveis resistências criadas entre ambos tratamentos.
O tratamento de malária segundo as Normas de Manejo de casos de Malária em Moçambique, já
disponíveis em todas as Unidades Sanitárias do SNS, consiste de três linhas terapêuticas, sendo a primeira
e segunda usadas na malária não complicada:
1ª Linha de tratamento - Artemeter + Lumefantrina (AL)
•
•
•
Esta combinação deve ser usada em todos os casos de malária não complicada, sempre e quando
não haja contra-indicação para o seu uso.
A primeira toma deve ser feita na consulta sob a observação do profissional de saúde. Se vomitar
em menos de 30 minutos, deve repetir a dose.
Nos casos de malária não complicada em que haja contra-indicação ao uso da 1ª linha, deve-se
fazer o tratamento com a 2ª linha.
Apresentação: O AL apresenta-se em comprimidos contendo 20 mg de Arteméter e 120 mg de
Lumefantrina.
Posologia:




Via administração: Oral
Dose:
1.7mg/kg de artemeter e 12mg /kg de lumefantrina (4 comprimidos)
Dosagem:
12/12 Horas
Posologia:
3 dias (total de 6 doses)
Contra-Indicações do AL:
O AL está contra-indicado nas seguintes situações:
 No primeiro trimestre da gravidez;
 Hipersensibilidade conhecida ao artemeter ou a lumefantrine;
 Malária grave (não recomendado);
 Crianças com peso inferior a 5 kg;
 História familiar de morte súbita ou prolongamento congénito do intervalo QT do
electrocardiograma devido ao risco de paragem cardíaca.
Na presença de contra-indicações, deve-se passar para 1a alternativa ou a tratamento de malária grave
e/ou complicada.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
120
1ª Linha de tratamento alternativa- Artesunato + Amodiaquina (AS + AQ)
Apresentação: Comprimidos de 100mg de Artesunato e 270 mg de Amodiaquina-base
Via administração: Oral
Dose:
4mg/kg de artesunato e 10mg /kg de amodiaquina (2 comprimidos)
Dosagem:
24/24 horas
Posologia:
3 dias (total de 3 doses)
Contra-indicações:
A Amodiaquina (AQ) está contra-indicada nas seguintes situações:
 Malária grave (não recomendado);
 Retinopatia;
 Insuficiência hepática;
 Distúrbios hematológicos;
 Antecedentes de epilepsia;
 Hipersensibilidade conhecida à amodiaquina;
O Artesunato (AS) está contra-indicado nas seguintes situações:
 Malária grave (não recomendado);
 Primeiro trimestre da gravidez;
 Crianças com peso inferior a 5 kg;
 Hipersensibilidade ao artesunato ou outro derivado de artemisinina.
1. Tratamento da Malária Complicada/grave
a) 2ª linha de tratamento de eleição (Artesunato):
Apresentação:
ampolas contendo 60mg de ácido artesúnico anídrico (pó) e uma ampola separada
contendo solução de bicarbonato sódico
Via administração: EV ou IM (na porção anterior da coxa)
Dose:
2.4mg/kg
Preparação:
Misturar o ácido artesúnico com a solução de bicarbonato sódico, depois diluir em
5ml de dextrose a 5%
Dosagem:
De 12/12 horas no dia 1 (de 24/24 horas nos dias subsequentes se o paciente ainda
não tolera a via oral)
Posologia:
24h mínimo
logo que o paciente tolere a medicação oral
1. Iniciar a 1 linha (Artemeter +Lumefantrina ou Artesunato + Amodiaquina) ou
2. Passar para tratamento oral com comprimido de quinino (10mg/kg de 8 em 8
horas) para completar 21 doses para o quinino.
b) 2ª linha de tratamento alternativo (quinino):
Apresentação:
comprimidos de 300mg de sulfato de quinino
ampolas de 300mg/ml ou 600mg/2ml de diclorato de quinino
Via administração: EV (por infusão) ou Oral (logo que o paciente tolere a medicação oral)
Dose de ataque: A ser utilizada excepcionalmente 20 mg/kg diluído em 10 ml/kg de dextrose a 5%
por via intravenosa, durante 4 horas (não ultrapassar a dose máxima de 1200 mg)
Dose de manutenção:
10 mg/kg (máximo de 600 mg) diluído em 10 ml/kg de dextrose a 5% durante 4
horas, a iniciar 8 horas depois da dose de ataque e repetida de 8 em 8 horas até o
paciente tomar a medicação por via oral.
Se o tratamento continuar por mais de 48 horas, deve-se reduzir a dose de quinina
para 5 a 7 mg/kg, para evitar toxicidade.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
121
Logo que o paciente possa tomar medicação por via oral, complete o tratamento com
medicamento de 1ª linha de eleição ou alternativo.
Se houver, contra-indicação aos medicamentos de 1ª linha (de eleição ou
alternativo), passe para quinino oral, na dose de 10 mg/kg de 8 em 8 horas, até
completar 7 dias de tratamento (21 doses).
2. Tratamento pré referência
O risco de morte por malária grave é mais elevado nas primeiras 24 horas. O tempo entre a transferência e
a chegada a US de referência é geralmente longo atrasando o início do tratamento.
Recomenda-se portanto como medida pré-referencia
a) Artesunato EV ou IM (1ª dose da 2ª Linha de tratamento eleição) ou
b) Artesunato rectal (supositório)
Apresentação: Supositório de 400mg
Via administração: Rectal
Dose: 10mg/kg de peso corporal (40-59 kg 1 supositório, 60-79 Kg 2 supositórios,
>80 kg 3 supositórios)
ou
c) Quinino EV Infusão ou IM (1ª dose da 2ª Linha alternativo).
Para injecção intramuscular de hidrocloridato de quinino é preciso diluir o medicamento em dextrose
a 5% (ou NaCl 0.9%) de forma a se obter concentrações de 60-100 mg/ml. Dividir em 2 doses para
administração profunda nas partes anteriores de cada coxa
Em caso da impossibilidade de referência continuar o tratamento por via rectal IM ou EV até o paciente
tolerar a medicação oral. Logo que o paciente possa tomar medicação por via oral, complete o tratamento
com medicamento de 1ª linha de eleição ou alternativo.
Tratamento da Malária na Gravidez:
Tipo de malária
Idade gestacional Medicamento
Posologia
Não complicada
1º Trimestre
Quinino oral
2º e 3º trimestre
Arteméter +
Lumefantrina
(Coartem)
Quinino EV
10mg/kg (2 comprimidos de
300 mg) de 8 em 8 horas por 7
dias
Semelhante ao do tratamento
da malária não complicada no
adulto
Semelhante ao descrito no
quinino EV. Deve acrescentarse 30 ml de dextrose a 30%
Complicada/grave
1º Trimestre
2º e 3º trimestre
2ª Linha Eleição
Artesunato EV/IM
Semelhante ao do tratamento
de malária grave do adulto
2ª Linha Alternativa
Quinino EV
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
122
Prevenção da Malária na Pessoa Seropositiva
A profilaxia com Cotrimoxazol serve para reduzir a incidência da malária nos adultos seropositivos. O uso
de redes mosquiteiras contribui para a prevenção da malária. Num estudo realizado na Uganda, comparase a incidência da malária (casos por 100 pessoas/ano) antes e depois de iniciar intervenções diferentes
para a prevenção da malária 13:
Incidência de Malária
60
50
40
30
20
Incidência de malária
10
0
Nenhuma
Só
intervenção cotrimoxazol
CTZ + TARV CTZ + TARV +
redes
mosquiteiras
Importância da Prevenção da Malária na Pessoa Seropositiva:
Com a promoção de medidas para a prevenção da malária, pode-se evitar as múltiplas complicações da
malária na pessoa infectada pelo HIV.
Em cada consulta médica, é importante avaliar a elegibilidade para Cotrimoxazol, e perguntar ao doente se
tem e se está a usar devidamente a rede mosquiteira.
Se o doente com febre (ou outro sinal ou sintoma de malária) estiver a tomar Cotrimoxazol diário e estiver a
usar correctamente a rede mosquiteira todas as noites, o risco de ter malária é muito mais baixo. Neste
caso, o clínico deve procurar outra causa dos sintomas apresentados, ou confirmar a presença da malária
com o teste rápido ou hematozoário antes de prescrever qualquer tratamento antimalárico.
Pontos-Chave
•
•
•
•
•
•
A malária é mais frequente na pessoa seropositiva e pode ser mais grave.
As relações entre malária, febre, anemia, variação do nível de CD4, e outros sinais e sintomas
podem complicar o estadiamento e o diagnóstico diferencial. Para evitar erros e confusão, o clínico
que trabalha onde a taxa de transmissão da malária é muito elevada deve conhecer bem estas
interacções e complicações.
É importante evitar interacções medicamentosas na pessoa HIV+ que toma TARV, Cotrimoxazol,
e/ou medicamentos para tuberculose e precisa também de antimaláricos. Porém, como a malária
pode matar, sempre é necessário tratar a malária confirmada com o antimalárico mais seguro
e eficaz que estiver disponível, quer seja ou não o antimalárico “ideal”.
É preciso evitar o tratamento com antimaláricos no doente com teste negativo de malária.
A política nacional sobre tratamento da malária na pessoa seropositiva pode sofrer alterações no
futuro; o clínico deve conhecer as mudanças nas normas nacionais.
As pessoas HIV+ devem usar rede mosquiteira e CTZ, se indicado, para reduzir as complicações da
malária.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
123
Anexos
Anexos a esta unidade encontram-se os seguintes documentos:
Algoritmo de diagnóstico e tratamento de malária e Algoritmo de diagnóstico e tratamento de
malária na gravidez segundo o tratamento proposto pelo Programa Nacional de Controlo da Malária.
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
124
1. Algoritmo de diagnóstico e tratamento de malária
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
125
2. Algoritmo de diagnóstico e tratamento de malária na gravidez
Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
126
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Manual de Referência do Clínico
Malária no Doente HIV+
127