camila alves de oliveira

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA
CAMILA ALVES DE OLIVEIRA
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DENGUE NO ESTADO DA
PARAÍBA NO PERÍODO DE 2011 A 2014
Natal
2015
CAMILA ALVES DE OLIVEIRA
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DENGUE NO ESTADO DA
PARAÍBA NO PERÍODO DE 2011 A 2014
Dissertação de Mestrado do curso de
Pós-Graduação em Biologia Parasitária,
para obtenção do Título de Mestre em
Biologia
Parasitária
na
área
de
Parasitologia.
ORIENTADOR: Prof. Dra. Tatjana Keesen de Souza Lima
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Josélio Maria Galvão de Araújo
Natal
2015
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do Centro de Biociências
Oliveira, Camila Alves de.
Aspectos epidemiológicos da dengue no Estado da Paraíba no período de 2011 a 2014 / Camila Alves de
Oliveira. – Natal, RN, 2015.
79 f.: il.
Orientadora: Profa. Dra. Tatjana Keesen de Souza Lima.
Coorientador: Prof. Dr. Josélio Maria Galvão de Araújo.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Biociências. Programa de
Pós-Graduação em Biologia Parasitária.
1. Aedes aegypti. – Dissertação. 2. Dengue. – Dissertação. 3. DENV - Paraíba. – Dissertação. I. Keesen,
Tatjana de Souza Lima. II. Araújo, Josélio Maria Galvão de. III. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
IV. Título.
RN/UF/BSE-CB
CDU 614.4
CAMILA ALVES DE OLIVEIRA
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DENGUE NO ESTADO DA
PARAÍBA NO PERÍODO DE 2011 A 2014
Dissertação de Mestrado do curso de
Pós-Graduação em Biologia Parasitária,
para obtenção do Título de Mestre em
Biologia
Parasitária
na
área
de
Parasitologia.
Aprovada em: _____/_____/______.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Prof. Drª Tatjana Keesen de Souza Lima-DBCM-CBiotec-UFPB
_____________________________________________
Prof. Drª. Bruna Leal Lima Maciel
_____________________________________________
Prof. Drª. Fabíola da Cruz Nunes
Dedico este trabalho,
Aos meus pais Eduardo Alves e Francisca Pereira,
Às minhas irmãs Itala Alves e Pollyanna Alves,
e a toda a minha família.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente à Deus, pelo dom da vida, pela proteção diária e por me
permitir a realização de um sonho, a ti Senhor, a minha eterna gratidão.
Aos meus pais, Eduardo Alves de Souza e Francisca Pereira de Oliveira,
exemplo de vida e dignidade, por todo o amor, dedicação e conselhos, que tanto me
fizeram crescer.
À minha orientadora Dra. Tatjana Keesen pela orientação, indispensável para
a conclusão desta etapa, pelos conhecimentos repassados que contribuíram muito
para a minha formação pessoal e profissional, o meu sincero agradecimento.
À equipe da secretaria de Saúde da Paraíba pela presteza na disponibilização
dos dados da dengue.
Às meninas, Fany, Isabel e Bruna, pela valiosa ajuda na análise dos dados,
meu sincero agradecimento.
Ao Programa de Pós-graduação em Biologia Parasitária, aos coordenadores,
professores, secretaria e a todos os colegas de turma.
RESUMO
A dengue é uma doença infecciosa causada por um arbovírus (gênero Flavivirus, família
Flaviviridae), transmitida principalmente por mosquitos da espécie Aedes aegypti. Existem
quatro sorotipos diferentes do vírus da dengue: (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4), que
ocorre principalmente em áreas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil. A
infecção por dengue atualmente é considerada um grave problema de saúde pública
mundial. Segundo a Organização Mundial de Saúde, cerca de 50-100 milhões de pessoas
se infectam anualmente em mais de 100 países do mundo. O objetivo deste estudo foi
analisar o perfil epidemiológico dos casos de dengue no estado da Paraíba, no período de
2011 a 2014. Uma pesquisa descritiva foi realizada, a qual utilizou dados secundários
registrados no SINAN da Paraíba, em que os casos notificados foram analisados em função
de variáveis como gênero, faixa etária, escolaridade, sorotipo do vírus envolvido, meses de
notificação, classificação clínica e evolução da doença. De 2011 a 2014 na Paraíba foram
notificados 53.373 casos suspeitos de dengue, dos quais 52,5% (28.020) foram
confirmados. Casos confirmados em 2011 corresponderam a 53,4% (8.646), em 2012 foram
equivalentes a 60% (6.867), o ano de 2013 registrou 48% (8.827), e em 2014 com 49,6%
(3.680) dos casos notificados. Houve predominância da infecção no sexo feminino, que foi
equivalente a 58% dos casos confirmados. A idade dos indivíduos com diagnóstico
confirmado variou de 1 a 60 anos, média de 35 anos, na qual a faixa etária entre 18-60 anos
representou 64,2% dos casos. Quando analisada a evolução da doença, observou-se que
89% dos indivíduos com diagnóstico de dengue confirmado evoluíram para a cura.
Houveram 48 óbitos nesse período. O sorotipo DENV-1 foi predominante de 2011 a 2013,
seguido do DENV-4. A classificação dengue clássico foi equivalente a 86,4% dos casos. A
ocorrência de complicações foi registrada em apenas 1,3% dos casos, destes 0,5%
classificados como febre hemorrágica da dengue e 0,06% como síndrome do choque da
dengue. Os meses de maior notificação da doença foram no primeiro semestre do ano, com
maior incidência entre os meses de março a junho. Nossos resultados oferecem dados para
uma melhor compreensão do problema da dengue no estado da Paraíba, Brasil.
Palavras-chave: Dengue. Aedes aegypti. Paraíba. DENV.
ABSTRACT
Dengue is an infectious disease caused by an arbovirus (genus Flavivirus, family
Flaviviridae), mainly transmitted by mosquitoes of the species Aedes aegypti. There are four
different serotypes of dengue virus: (DENV-1, DENV-2, DENV-3 and DENV-4), which occurs
mostly in tropical and subtropical areas of the world, including Brazil. Dengue infection is now
considered a serious public health problem worldwide. According to the World Health
Organization, about 50-100 million people are infected annually in more than 100 countries
worldwide. The objective of this study was to analyze the epidemiology of dengue in the state
of Paraiba, in the 2011 to 2014 period. A descriptive study was conducted, which used
secondary data recorded in the SINAN of Paraiba, where the reported cases were analyzed
according to variables such as gender, age, education, serotype involved viruses, months of
notification, clinical classification and evolution of disease. From 2011 to 2014 in Paraiba
were reported 53 373 suspected cases of dengue, of which 52.5% (28,020) were confirmed.
In 2011 have been confirmed 53.4% (8,646) of cases in 2012 confirmed cases were
equivalent to 60% (6867), the year 2013 recorded 48% (8827) and in 2014 with 49.6%
(3,680). There was a predominance of infection in females, which was equivalent to 58% of
cases. The age of patients with confirmed diagnosis ranged from 1 to 60, average age 35, in
which the age group between 18-60 years accounted for 64.2% of cases. When analyzing
the evolution of the disease, it was observed that 89% of patients with confirmed diagnosis of
dengue develop to cure. There were 48 deaths in this period. The DENV-1 serotype was
predominant from 2011 to 2013, followed by DENV-4. The classic dengue classification was
equivalent to 86.4% of cases. The complication rate was recorded in only 1.3% of cases,
these 0.5% were classified as dengue hemorrhagic fever and 0.06% as of dengue shock
syndrome. The months of notification of the disease were higher in the first half of the year,
with higher incidence during the months from March to June. Our findings offer insights into
the understanding the dengue problem in the state of Paraiba, Brazil.
Keywords: Dengue. Aedes aegypti. Paraíba. DENV.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Vírus dengue.............................................................................................14
Figura 2- Fase de leitura aberta (open reading frame) codificante das proteínas dos
vírus dengue...............................................................................................................17
Figura 3- Áreas de transmissão do dengue vírus.....................................................32
Figura 4- Áreas de risco de transmissão da dengue no Brasil.................................34
Figura 5- Mapa de Localização da Paraíba...............................................................39
Figura 6- Distribuição dos casos de suspeita de dengue na Paraíba de 2011 a
2014............................................................................................................................44
Figura 7- Total de casos positivos da Paraíba de 2011 a 2014................................45
Figura 8- Distribuição dos casos de suspeita de dengue em João Pessoa de 2011 a
2014............................................................................................................................46
Figura 9 - Total de casos positivos em João Pessoa de 2011 a 2014......................47
Figura 10- Sorotipos DENV circulantes de 2011 a 2014...........................................53
Figura 11- Distribuição dos casos e os meses de notificação de dengue entre 2011
e 2014........................................................................................................................54
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Incidência de casos dengue na Paraíba no período de 2011 a
2014............................................................................................................................48
Tabela 2- Características demográficas dos casos de dengue analisados neste
estudo.........................................................................................................................49
Tabela 3- Características clínicas dos casos de dengue analisados neste
estudo.........................................................................................................................50
Tabela 4- Sorologia dos casos suspeitos de dengue do Estado da Paraíba (20112014)..........................................................................................................................51
Tabela 5 - Classificação clínica dos pacientes com dengue analisados neste
estudo.........................................................................................................................52
SIGLAS E ABREVIATURAS
Ae.: Aedes
ADE: Aprimoramento dependente de anticorpo
C: Proteína estrutural do capsídeo viral
CF: Fixação de complemento
DC: Dengue clássica
DENV: Vírus dengue
DENV-1: Sorotipo 1 dos vírus dengue
DENV-2: Sorotipo 2 dos vírus dengue
DENV-3: Sorotipo 3 dos vírus dengue
DENV-4: Sorotipo 4 dos vírus dengue
E: Proteína estrutural do envelope
ELISA: Ensaio imunoenzimático indireto
FHD: Febre hemorrágica da dengue
HI: Inibição de hemaglutinação
IgG: Imunoglobulina G
IgM: Imunoglobulina M
Kb: Kilobase
kDa: Quilodaltons
Km²: Quilômetros quadrados
M: Proteína estrutural da membrana
ml: mililitro
NS: Proteína não estrutural do vírus
NS1: proteína não estrutural 1
NS2A: proteína não estrutural 2A
NS2B: proteína não estrutural 2B
NS3: proteína não estrutural 3
NS4A: proteína não estrutural 4A
NS4B: proteína não estrutural 4B
NS5: proteína não estrutural 5
NT: Teste de neutralização
OMS: Organização Mundial de Saúde
ORF: do Inglês Open reading frame
PB: Paraíba
Pb: Pares de bases
PCR: Reação em cadeia da polimerase
PrM: Proteína pré-membrana
RNA: Ácido ribonucleico
SCD: Síndrome do choque da dengue
SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................13
1.1 BREVE HISTÓRICO............................................................................................13
1.2 AGENTE ETIOLÓGICO.......................................................................................14
1.2.1 VARIABILIDADE GENÉTICA............................................................................18
1.3 VETOR.................................................................................................................20
1.4 PATOGÊNESE E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INFECÇÃO PELO VÍRUS
DENGUE....................................................................................................................22
1.5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL........................................................................26
1.6 EPIDEMIOLOGIA DA DENGUE...........................................................................29
1.6.1 DENGUE NO BRASIL.......................................................................................33
2. OBJETIVOS...........................................................................................................38
2.1 OBJETIVO GERAL...............................................................................................38
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................38
3. MATERIAL E MÉTODOS......................................................................................39
3.1 ÁREA DE ESTUDO..............................................................................................39
3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO...........................................................................40
3.3 FONTE DE DADOS..............................................................................................40
3.4 SELEÇÃO DOS DADOS......................................................................................40
3.5 ANÁLISE DOS DADOS........................................................................................41
4. RESULTADOS.......................................................................................................43
4.1 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE NA PARAÍBA DE 2011
A 2014........................................................................................................................43
4.2 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE EM JOÃO PESSOA
DE 2011 A 2014.........................................................................................................45
4.3 INCIDÊNCIA DE DENGUE NA PARAÍBA E JOÃO PESSOA ENTRE OS ANOS
DE 2011 E 2014.........................................................................................................47
4.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DEMOGRÁFICAS DOS CASOS DE
DENGUE....................................................................................................................48
4.5 SOROLOGIA E CLASSIFICAÇÃO FINAL DE DENGUE DOS PACIENTES
CONFIRMADOS.........................................................................................................51
4.6 SOROTIPOS DE DENGUE CIRCULANTES ENTRE 2011 E 201.4....................52
4.7 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS E MESES DE NOTIFICAÇÃO.............................54
5. DISCUSSÃO..........................................................................................................55
6. CONCLUSÕES......................................................................................................60
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................61
ANEXOS....................................................................................................................78
14
1.INTRODUÇÃO
1.1 BREVE HISTÓRICO
A dengue tem sido reconhecida clinicamente há mais de 200 anos. Durante
os séculos XVIII e XIX, ocorreram epidemias intermitentes que afetaram continentes
como a Ásia e as Américas, e ocorreram em intervalos de até várias décadas. A
disseminação da doença se dava geralmente por navios que transportavam
mosquitos Aedes aegypti infectados e hospedeiros humanos susceptíveis. Em
muitas áreas, a dengue foi reconhecida apenas entre os colonizadores estrangeiros
ou forças militares coloniais, e a doença escapou da atenção nas populações
indígenas devido a falta de vigilância médica (CAREY, 1971; EHRENKRANZ, 1971).
Durante e após a II Guerra Mundial, os vírus dengue foram disseminados por
militares para áreas de guerra no Pacífico. Vários sorotipos do vírus foram
geograficamente dispersos por tropas e refugiados virêmicos, e o vetor foi
disseminado por veículos, contendo recipientes de armazenamento de água, e os
pneus onde eram depositadas larvas do Ae. aegypti. A disseminação do vírus
dengue e seu vetor foi reforçada, após a guerra pelo rápido crescimento
populacional e urbanização (MONATH, 1994).
Esses fatores levaram ao estabelecimento de uma alta incidência da infecção
por dengue no sudeste da Ásia, um padrão de surtos anuais causadas por todos os
quatro sorotipos de dengue, e uma frequência crescente de infecções sequenciais
de crianças (GUBLER, 1989). O surgimento da dengue e dengue hemorrágica na
região da América fornece um paradigma para a mudança das características da
epidemiologia da dengue. Antes da Segunda Guerra Mundial epidemias esporádicas
ocorreram em intervalos de até 37 anos, provavelmente causadas pela introdução
de um único sorotipo (EHRENKRANZ, 1971). As oportunidades para a introdução de
novos vírus eram limitadas. Surtos foram raramente registrados, porque as
populações humanas eram relativamente baixas e isoladas em ilhas onde
hospedeiros imunologicamente suscetíveis eram rapidamente esgotados (SAN
MARTÍN et al., 2010).
15
Mudanças pós-guerra na epidemiologia da dengue na região da América
ocorreram um pouco mais tarde do que na Ásia. Durante a década de 60, os tipos
de vírus DENV-2 e DENV-3 se estabeleceram na região, e, em 1977, O DENV-1 foi
introduzido, e rapidamente se espalhou, tornando-se endêmico (GUBLER, 1989). Na
década de 1970, alguns casos de dengue hemorrágica foram identificados em Porto
Rico, onde a dengue estava sob intenso estudo. O primeiro surto na verdade
ocorreu em Cuba em 1981, com 116.000 pacientes hospitalizados, 34.000 casos
documentados de dengue hemorrágica e 158 mortes (KOURI e GUZMAN, 1987).
1.2 AGENTE ETIOLÓGICO
O vírus dengue (DENV) é o agente causador da dengue, a mais prevalente
doença viral em seres humanos (Figura 1). Pertencente ao grupo dos arbovírus
(vírus transmitidos por artrópodes), é transmitido principalmente pelos mosquitos Ae.
aegypti e Ae. albopictus, que são encontrados em regiões tropicais e subtropicais de
todo o mundo, principalmente em áreas urbanas e semi-urbanas, como também em
áreas rurais (GUBLER, 1989; HALSTEAD, 1992).
Figura 1- Vírus dengue
Os vírus dengue formam um complexo viral composto de 4 (quatro) sorotipos
(DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4), antigenicamente distintos, que são ainda
16
mais subdivididos em vários genótipos filogeneticamente. A infecção por um sorotipo
DENV confere imunidade duradoura contra o mesmo, mas só confere imunidade
parcial e temporária contra a infecção pelos outros três sorotipos (CHATURVEDI et
al., 2007). Os DENV estão inclusos na família Flaviviridae que é composta por três
gêneros: O gênero Flavivirus (no qual estão agrupados os quatro sorotipos dos vírus
dengue (DENV 1-4), Vírus da Febre Amarela, Vírus do Oeste do Nilo e da Encefalite
Japonesa), o gênero Pestevirus na qual inclui-se os vírus da diarreia bovina e da
peste suína clássica, e o gênero Hepacivirus, onde encontramos agrupados os vírus
das hepatites C e G ( HALSTEAD, 1988; GUBLER, 1998).
Os DENV são vírus RNA de polaridade positiva, sendo o RNA genômico
infeccioso, que codifica as proteínas virais necessárias para a replicação do seu
material genético. A ausência da cauda poli-A indica que o vírus não utiliza o mesmo
mecanismo de tradução que os RNAs mensageiros celulares (CLYDE et al., 2006),
porém apresentam a extremidade 5’ metilada. Esse vírus possui um capsídeo
homopolimérico formado de proteína C, envelope viral lipídico derivado da
membrana celular da célula hospedeira e que contém as proteínas M e E. As
partículas virais são esféricas, com 50 a 55 nm de diâmetro, constituídas por um
core de ribonucleoproteínas e de envelope de liproproteínas (CHAMBERS et al.,
1990; LINDENBACH E RICE, 2001).
Seu genoma tem aproximadamente 11kB e possui uma única fase de leitura
aberta (open reading frame) que codifica 10 proteínas, sendo 3 estruturais (proteínas
de capsídeo-C, de pré membrana-prM, que após processamento torna-se M e
glicoproteínas do envelope-E) e 7 não-estruturais (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a,
NS4b e NS5) como mostra a Figura 2, e é flanqueado por regiões não codificantes
denominadas UTRs, que possuem de 100 a 400 pares de bases e tem importante
papel na regulação de processos relativos à replicação viral (CHAMBERS et al.,
1990; LINDENBACH et al., 2007). A característica mais notável do genoma dos
flavivírus é a presença de um enquadramento de leitura aberto (ORF) de mais de
10.000 bases. ORF para diferentes flavivírus (começando no primeiro resíduo Met)
variam entre 10.158 bases (DENV-4) para 10.302 bases e codificam poliproteínas de
3386 a 3434 aminoácidos (CHAMBERS et al., 1990).
17
A proteína C presente em vírions, de peso molecular aproximadamente 1214kD, é uma proteína altamente carregada positivamente, que constitui um
componente estrutural do nucleocapsídeo. A homologia de sequência de proteínas
C de flavivírus é baixa, mas as regiões de aminoácidos hidrofóbicos e hidrofílicos
são conservadas, incluindo um domínio hidrófobo C-terminal que é imediatamente
precedida por uma região hidrofílica, e uma região hidrofóbica central (MANDL et al.,
1988).
A proteína prM é um precursor da glicoproteína (peso molecular previsto 18 19 kD, modificado por adição de hidratos de carbono) para a proteína estrutural M.
Este precursor sofre uma clivagem tardia para formar M e o segmento pr N-terminal,
esta clivagem é presumivelmente ligada a maturação ou a liberação do vírus, como
prM e M encontram-se intracelulares e extracelulares nos vírions, respectivamente
(CHAMBERS et al., 1990). A proteína M impede a fusão precoce da glicoproteína E,
durante a passagem pelo ambiente acídico do complexo de Golgi (QI et al., 2008).
A glicoproteína E (peso molecular previsto 53-54 kD) é a principal proteína
estrutural das formas glicosiladas de vírions, encontrada em alguns, mas não em
todos os flavivírus. Esta proteína presumivelmente desempenha um papel numa
série de atividades biológicas incluindo a montagem do vírion, a ligação ao receptor,
e a fusão da membrana, e é o alvo principal para neutralizar anticorpos (HEINZ,
1986).
A proteína não estrutural NS1 tem um peso molecular previsto de 39-41 kD,
com modificação adicional através de glicosilação ligado a N. A proteína inclui 12
resíduos estritamente conservados de cisteína (exceto DENV-4), locais de
glicosilação invariantes, e outras regiões de elevada homologia de sequência
(MACKOW et al., 1987). A NS1 é encontrada associada a células, na superfície
celular, e no ambiente extracelular (WESTAWAY, 1987; LEE, 1989). Como esta
proteína é produzida desde o início da replicação viral, a sua presença no soro do
paciente é pesquisada para o diagnóstico precoce da dengue, já a partir do segundo
dia da infecção. Infecções por flavivírus induzem anticorpos para NS1 com atividade
de fixação de complemento (CF) e a forma segregada desta proteína tem sido
chamado de fixação de complemento antígeno solúvel (SCF) (SMITH, 1985).
Epítopos tipo-específicos e de grupo reativo foram definidas para NS1 e parecem
18
desempenhar um papel na imunidade protetora (HENCHAL, 1987). A imunização
ativa com a NS1 ou imunização passiva com anticorpos monoclonais anti-NS1
protege os animais contra o desafio com flavivírus homólogos (BRAY et al., 1989).
A glicoproteína NS3, a segunda maior proteína viral (peso molecular previsto
de 68-70 kD), é altamente conservada entre flavivírus e não contém longas
extensões hidrofóbicas. Um papel para a NS3 na replicação do RNA viral foi
postulado, e comparações de sequências recentes sugerem que é, provavelmente,
uma
proteína
bifuncional,
contendo
tanto
uma
atividade
de protease
e,
possivelmente, uma atividade de trifosfatase de nucleotídeos/ helicase ( MANDL et
al., 1989).
A NS5 é a maior (peso molecular previsto 103-104 kD) e mais conservada
das proteínas de flavivírus (MANDL et al., 1989). Dados da sequência C-terminal
indicam que a proteína se estende para a extremidade prevista do ORF (SPEIGHT,
1989). NS5 é uma proteína básica e não contém quaisquer longas extensões
hidrofóbicas. O possível papel de NS5 como a polimerase viral de RNA e a geração
do seu N-terminal, por clivagem no compartimento citoplasmático (presumivelmente
por uma protease NS3 ou alternativa) sugerem que NS5 está localizada no
citoplasma, embora esteja associada com membranas (CHAMBERS et al., 1990).
Figura 2 - Fase de leitura aberta (open reading frame) codificante das proteínas dos vírus
dengue
A evidência sugere que o vírus entra nas células por endocitose mediada pelo
receptor, presumivelmente mediada pela interação da glicoproteína do envelope (E)
com receptores de membrana plasmática da célula, com formação de uma vesícula
endossomal, seguido de fusão dependente de abaixamento do pH. Além disso, a
entrada dos vírus nas células também pode ocorrer por endocitose mediado por
receptores para a fração Fc de anticorpos IgG, presentes nos monócitos e
19
macrófagos, quando as partículas virais estão recobertas por estas imunoglobulinas
(GOLLINS, 1985). No momento da adsorção os DENVs interagem com múltiplos
receptores celulares, acarretando em uma considerável variedade de células
susceptíveis ao vírus no organismo humano, como as células da linhagem
mononuclear fagocitária, cardíacas, cerebrais, renais, hepáticas, pulmonares e da
medula óssea (JESSIE et al., 2004; ARAÚJO et al., 2009; RODENHUS-ZYBERT et
al., 2010). Após tradução e processamento das proteínas virais, a replicase viral é
montada a partir das proteínas NS atuando sobre o RNA viral, provavelmente por
interação de proteínas hidrofóbicas NS pequenas. A replicação começa com a
síntese da fita negativa do RNA, a qual serve como molde para a síntese de fitas
positivas de RNA da progênie viral. O RNA viral acumula-se em associação com
membranas citoplasmáticas na região perinuclear das células de mamíferos. A
montagem dos virions acontece em associação com membranas do retículo
endoplasmático (RE), os nucleocapsídeos montados brotam dentro do lúmem do RE
e as partículas virais são liberadas pela via exocítica (LINDENBACH e RICE, 2001).
Os DENV, assim como outros vírus de RNA, apresentam uma alta taxa de
mutação devido à ausência de atividade de proofreading (capacidade de correção
do erro cometido) da RNA polimerase viral. Devido a esta alta taxa de mutação, os
vírus de RNA não consistem de um único genótipo, e sim de um grupo de genótipos
relacionados (HOLLAND et al., 1982). Esta alta taxa de mutação do DENV seria o
fator determinante da alta variabilidade genética observada neste vírus, porém,
recentemente, outros estudos mostraram que a recombinação gênica também teria
um papel importante na diversidade genética dos DENV (HOLMES et al., 1999;
WOROBEY et al., 1999; TWIDDY et al., 2003).
1.2.1 VARIABILIDADE GENÉTICA
Análises filogenéticas com base na sequência de 240 nucleotídeos
correspondente à região de junção das proteínas E e NS1 de diferentes cepas de
DENV-1 e DENV-2, têm indicado a existência de 5 genótipos para cada um destes
sorotipos (RICO-HESSE, 1990). Para DENV-1 estes são: o das Américas, África e
Sudeste Asiático; o de Sirilanka; o Japonês; um grupo representando Taiwan e
20
Tailândia; e o quinto grupo incluindo cepas do Sudeste Asiático, do Pacífico Sul,
México e Austrália (KUKRETI et al., 2008). Desses genótipos, apenas o V possui
evidências de circular no Brasil (CARNEIRO et al., 2012). O DENV-2 possui cinco
genótipos circulantes (TWIDDY et al., 2002), sendo um silvestre e quatro urbanos.
DENV-2 inclui os seguintes genótipos: do Caribe, do Pacífico Sul, da Indonésia; do
Vietnã e Tailândia; e do Oeste da África. Esta classificação foi confirmada por outros
estudos analisando a sequência completa do gene da proteína E e a região não
codificadora 3’ (RNC3’) (LEWIS et al., 1993; WANG et al., 2000; SHURTLEFF et al.,
2001). Outros estudos têm mostrado a existência de 4 genótipos de DENV-3
(genótipo I, Filipinas; genótipo II, Tailândia; genótipo III, Sri Lanka e genótipo IV,
Porto Rico) (LANCIOTTI et al.,1997; WANG et al., 2000). O DENV-4 apresenta três
genótipos, o Genótipo-1 (vírus das Filipinas, Tailândia e Sri Lanka), o genótipo-2
(vírus da Indonésia, Nova Caledônia, Taiti, Caribe e América do Sul) e o genótipo III
(exclusivamente no ambiente silvestre da Malásia) (LANCIOTTI et al., 1997).
Estudos funcionais in vitro tem mostrado que distintos genótipos virais
apresentam diferentes características de infecção celular, sugerindo que a virulência
estaria relacionada com o genótipo viral. A associação de alguns genótipos de
DENV com o aumento da gravidade da doença, mesmo no contexto de infecção
sequencial, foi bem documentado, em particular envolvendo certos genótipos de
DENV-2 e DENV-3 (HARRIS e KYLE, 2008). Nas Américas, o DENV-2 teria sido
responsável por repetidos surtos de dengue, bem como teria contribuído para o
aparecimento explosivo de dengue hemorrágica em Cuba, Venezuela e Brasil.
Evidências circunstanciais de análise molecular sugerem que uma estirpe DENV-2
seria responsável pela ocorrência de doença mais grave e poderia representar uma
variante com uma virulência aumentada para os seres humanos (MONATH, 1994).
As análises filogenéticas sugerem que os sorotipos circulantes divergiram de
seus ancestrais silvestres aproximadamente 1.000 anos atrás (TWIDDY et al., 2003);
no entanto, as origens geográficas do DENV permanecem obscuras e foram
alternativamente atribuídas a África ou na Ásia (SMITH, 1956; POWELL et al, 1980;
WANG et al, 2000; DIALLO et al., 2005). Atualmente, a maior diversidade genética é
encontrada no Sudeste Asiático, onde os quatro sorotipos foram cocirculantes desde
a Segunda Guerra Mundial (GUBLER, 2006). Em geral, o Sudeste Asiático parece
servir como uma fonte de diversidade viral, gerando uma multiplicidade de estirpes,
algumas das quais são inerentemente mais virulentas e talvez mais bem sucedidas
21
do que outras, como evidenciado pela sua disseminação mundial e possível
deslocamento de cepas DENV anteriores (RICO-HESSE et al., 1997).
Esta região tem sido identificada como uma população de origem para o
ressurgimento rápido e dramático do DENV globalmente ao longo do último meio
século, inicialmente facilitada pelo movimento de navios e mercadorias durante a
Segunda Guerra Mundial (GUBLER, 1997) e mais recentemente por rápidos
aumentos no tamanho da população humana, a urbanização descontrolada e
facilidade de deslocamento das pessoas (GUBLER, 1998).
1.3 VETOR
O principal vetor do DENV vírus é o mosquito Ae. aegypti, uma espécie
antropofílica, pertencente à família Cullicidae, que se adaptou muito bem ao
ambiente urbano, e pode ser encontrado no interior e ao ar livre nas proximidades
de habitações humanas (GUBLER, 2006). Acredita-se ter se originado nas selvas da
África e foi provavelmente disseminado por todo o resto do mundo via navios
negreiros e comerciais durante os séculos XVII e XIX (SMITH, 1956).
Totalmente domesticado atualmente, o Ae. aegypti é um vetor eficiente de
DENV por causa de sua preferência para o assentamento de seus ovos em
recipientes artificiais, fazendo o repasto sanguíneo em humanos, e mantendo-se
dentro de casa, onde tem acesso ao seu hospedeiro preferido (RODHAIN e ROSEN,
1997). O Ae. aegypti de maneira geral se desloca por distâncias relativamente curtas
de cerca de 100 metros, embora haja relatos de outras espécies do gênero Aedes
que se deslocam até 800 metros (REITER et al, 1995; HARRINGTON et al., 2005).
Os mosquitos adultos preferem descansar dentro de casa, são discretos, e preferem
se alimentar de seres humanos durante o dia (GUBLER, 1998).
Outro mosquito que tem mostrado potencialidade em ser transmissor do vírus
da dengue é o Ae. albopictus. Nos últimos anos, em consequência do intenso
comércio intercontinental de pneus, por intermédio dos transportes marítimos, o A.
albopictus se disseminou para as Américas, sendo inicialmente detectado nos
Estados Unidos, em 1985. Antes de 1979, esta espécie era encontrada apenas na
22
Ásia e no Pacífico Ocidental, mas ela se espalhou para grande parte do resto do
mundo nas últimas décadas (SMITH, 1956; GRATZ, 2004).
O Ae. albopictus não é doméstico como o Ae. aegypti, prefere os ocos de
árvores para depositar seus ovos e tem hábitos antropofílicos e zoofílicos diurnos e
fora dos domicílios. Sua competência vetorial vem sendo objeto de investigação, já
que tais hábitos podem estabelecer um elo entre o ciclo dos vírus da dengue nos
macacos e no homem, além de haver referência quanto à sua responsabilidade pela
transmissão de surtos epidêmicos de dengue clássica e hemorrágica na Ásia
(METSELAAR et al., 1980; IBÁNEZ-BERNAL et al.,1997). O A. albopictus tem como
característica a resistência dos seus ovos à temperaturas mais extremas (HAWLEY
et al., 1987). Durante o dia, o Ae. aegypti realiza seu repasto sanguíneo,
diferentemente de outros mosquitos, se alimenta em dois períodos do dia, durante o
amanhecer e ao entardecer, realizando inúmeros repastos para uma única
ovoposição (JANSEN, 2010).
O ciclo de vida do vírus dengue no vetor inicia-se quando a fêmea do Ae.
aegypti se alimenta de um hospedeiro humano infectado durante a fase de viremia.
Após o repasto, os vírus infectam células epiteliais do esôfago do vetor.
Posteriormente, os vírus migram para a hemocele e infectam as glândulas salivares
e outros órgãos, por exemplo, os ovários. O período de incubação extrínseca, que
se refere ao tempo requerido desde o repasto em um indivíduo humano virêmico até
que o mosquito torne-se infectante, dura em torno de 8 a 12 dias (MCBRIDE e
BIELEFELDT-OHMANN, 2000). Durante um novo repasto, os vírus são secretados
na saliva do mosquito vetor e infectam o indivíduo sadio (MCBRIDE e BIELEFELDTOHMANN, 2000). No indivíduo humano infectado, o período de incubação
intrínseca, que se refere ao período desde a infecção até o aparecimento dos
sintomas, varia de 3 a 14 dias, mas geralmente dura de 4 a 7 dias. O período de
viremia geralmente coincide com a ocorrência dos sintomas e dura de 5 a 7 dias
(SENANAYAKE, 2006). Uma vez na circulação sanguínea de um novo hospedeiro, o
vírus passa a se replicar em células permissivas de órgãos específicos, como baço,
fígado e tecidos linfáticos (WHITEHEAD et al., 2007).
O Ae. aegypti e o Ae. albopictus são capazes de transmitir os quatro sorotipos
de DENV, já que podem ser infectados pelo vírus em suas células epiteliais do
23
intestino, onde ocorre a replicação e a disseminação deste para a hemocele e em
seguida suas glândulas salivares (BEERNTSEN, 2000).
1.4 PATOGÊNESE E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INFECÇÃO PELO VÍRUS
DENGUE
O mecanismo de patogênese inicia-se após a inoculação do vírus, que se
replica inicialmente nas células mononucleares dos linfonodos locais ou nas células
musculares esqueléticas, produzindo viremia. Estudos sugerem que as células T
podem auxiliar no controle da infecção pelos diferentes tipos de vírus da dengue
devido a sua multifuncionalidade na resposta imune e talvez a perda dessa
multifuncionalidade celular em infecções pode contribuir para o aumento da
patogênese e consequente gravidade da doença (MATHEW et al., 2014).
Células dendríticas infectadas amadurecem e migram para os linfonodos
regionais ou locais onde apresentam antígenos virais às células T, iniciando as
respostas imunes humoral e celular. Existe também evidência de replicação de
DENV abundante em células do parênquima do fígado e em macrófagos nos
gânglios linfáticos, fígado e baço, bem como em monócitos de sangue periférico
(JESSIE et al., 2004). Macrófagos e monócitos participam do processo de
aprimoramento anticorpo dependente (ADE), tanto in vitro quanto in vivo. ADE
ocorre quando fagócitos mononucleares são infectados através de seus receptores
Fc por complexos imunes que se formam entre DENV e anticorpos não
neutralizantes (GONÇALVEZ et al., 2007). Assim, é provável que a infecção prévia,
por meio do aprimoramento anticorpo dependente (ADE), influencie na infecção pelo
aumento da fagocitose e replicação do vírus dengue em células da linhagem de
células mononucleares (MORENS, 1987). Pensa-se que estas células produzam e
secretem mediadores vasoativos em resposta a infecção por dengue, o que causa
um aumento da permeabilidade vascular, a hipovolemia e choque (GUBLER, 1998).
Indivíduos infectados por um dos sorotipos do vírus da dengue desenvolvem
proteção imunológica contra a reinfecção pelo mesmo sorotipo. Infecções
sequenciais por outro sorotipo do vírus da dengue podem ocorrer e células T de
24
memória podem ser reativadas levando a maior gravidade da doença (MATHEW et
al., 2014; WEISKOPF e SETTE, 2014). O anticorpo dengue heterólogo preexistente
reconhece o vírus infectante e forma um complexo de antígeno-anticorpo, o qual é
então ligado e internalizado por receptores Fc de imunoglobulina na membrana de
leucócitos, especialmente monócitos e macrófagos. Uma vez que o anticorpo é
heterólogo, o vírus não é neutralizado e é livre para replicar dentro do macrófago
(GUBLER,1998).
Geralmente, células T CD8+ controlam a infecção viral pela produção
de citocinas como o IFN-у e o TNF-α, como também por sua capacidade citotóxica,
sendo que essas citocinas estão diretamente implicadas na patogênese da Febre
Hemorrágica da Dengue (FHD), quando ocorre uma produção muito elevada durante
o quadro infeccioso. As células T CD4+ podem também auxiliar no combate aos
vírus devido a múltiplos mecanismos como ativação das células T CD8 + e células B,
além de contribuir com a produção de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias
e respostas de memória (MATHEW et al., 2014; WEISKOPF e SETTE, 2014).
Acredita-se
que
essas
citocinas promovam
mecanismos
fundamentais
na
imunopatogênese da dengue, devido a seus efeitos pró-inflamatórios em células
endoteliais vasculares, que presumivelmente levam a junções com vazamentos e
aumento da permeabilidade capilar (ROTHMAN e ENNIS, 1999). Tem sido
demonstrado que as células T CD8+ reconhecem mais vigorosamente e
frequentemente as proteínas NS3, NS4B e NS5, ao passo que as proteínas do
capsídeo, envelope, e NS3 são os alvos dominantes de células T CD4+ (SIMMONS
et al., 2005).
Existem várias hipóteses que tentam definir os mecanismos que levam ao
desenvolvimento dos casos graves como FHD ou síndrome do choque da dengue
(SCD). Nos casos hemorrágicos, além da glomerulonefrite provocada pela
deposição de complexos imunes, ocorrem mudanças fisiopatológicas devido ao
aumento da permeabilidade vascular e de lesões de natureza imunopatológicas
mediadas pela ativação do complemento pela via clássica, nos indivíduos que foram
expostos a outros sorotipos do vírus, e possuem anticorpos (MALASIT, 1987).
Esses anticorpos se ligam às células infectadas das paredes dos vasos formando
complexo antígeno-anticorpo, que ativa o complemento pela via clássica,
provocando lise celular que resulta em lesões nas paredes dos vasos com saída de
25
plasma para os tecidos e cavidades, resultando em hemoconcentração, baixa
pressão, podendo levar ao choque hipovolêmico, quando a perda de plasma for
crítica. A infecção pelo vírus da dengue também pode resultar na produção do fator
properdina B que ativa o complemento pela via alternativa. Durante a ativação do
complemento tanto pela via clássica quanto pela via alternativa, resulta na clivagem
dos componentes C3 em C3a e C3b e C5 em C5a e C5b. As frações C3a e C5a
possuem ação de anaflatoxinas, que aumentam a permeabilidade vascular,
aumentando a possibilidade de extravasamento de plasma dos vasos para as
cavidades e tecidos. Outras mudanças são observadas em consequência de um
distúrbio da homeostase que envolve fatores, tais como: alterações vasculares,
trombocitopenia e coagulopatia (AVIRUTNAN et al., 1998).
A outra hipótese parte do princípio de que os vírus dengue, como todos os
vírus de animais, variam e modificam geneticamente como um resultado das
pressões de seleção, por se replicarem em humanos e mosquitos e que há algumas
linhagens de vírus com maior potencial epidêmico. A expressão fenotípica de
alterações genéticas no genoma do vírus podem incluir o aumento da replicação do
vírus e viremia, a gravidade da doença (virulência), e potencial epidêmico (ROSEN,
1977; GUBLER, 1978).
Estudos da patogênese dos vírus dengue no organismo humano são
essenciais para a compreensão da ação desse agente infeccioso, contribuindo para
o desenvolvimento de medicamentos e vacinas (HALSTEAD, 1988). No entanto,
observamos a existência de lacunas significativas nessa área, fato que pode ser
justificado pela inexistência de um modelo animal eficiente para este tipo de estudo
(HALSTEAD, 1988; CHAUDRY et al.,2006).
A infecção pelo vírus dengue em humanos é muitas vezes inaparente, mas
pode conduzir a uma ampla variedade de manifestações clínicas, desde febre aguda
a quadros hemorrágicos potencialmente fatais (OMS, 2009). Anteriormente, a
infecção por dengue era classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS),
em três categorias: DF (Febre da Dengue), uma doença febril aguda; FHD (Febre
Hemorrágica
da
Dengue),
uma
síndrome
caracterizada
por
aumento
da
permeabilidade vascular; e alteração da hemostasia que pode evoluir para choque
hipovolêmico conhecido como SCD (Síndrome do Choque da Dengue) (OMS, 2009).
26
Desde janeiro de 2014 o Brasil adotou a nova classificação de caso de dengue
revisada pela Organização Mundial de Saúde (2009), que é dividida em: dengue
sem sinais de alarme, dengue com sinais de alarme e dengue grave (OMS, 2014).
Na grande maioria dos casos a doença pode ser assintomática ou evoluir
para a cura espontânea com episódios de febre. Entretanto, alguns pacientes podem
desenvolver formas mais graves da doença como a febre hemorrágica da dengue
(FHD) ou a síndrome do choque da dengue (SCD), caracterizadas por
manifestações hemorrágicas, trombocitopenia e distúrbios vasculares disseminados,
que passam a seguir a nova classificação da OMS (OMS, 2009).
De acordo com a nova classificação dada pela OMS (2009), manifestações
clínicas como febre entre 2 a 7 dias, náusea, vômitos, exantema, mialgia, artralgia,
cefaleia, dor retro-orbital, petéquias e leucopenia podem ser considerados sintomas
da dengue em pessoas que residem em regiões endêmicas ou tenham viajado nos
últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a
presença do vetor. Ressalta-se que, também pode ser considerado caso suspeito
toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com
quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente
(OMS, 2009).
Já em relação a dengue com sinais de alarme, os pacientes podem
apresentar dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdômen;
vômitos persistentes; acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico),
sangramento de mucosas, letargia ou irritabilidade, hipotensão postural (lipotímia),
hepatomegalia maior do que 2 cm, aumento progressivo do hematócrito, durante o
período de defervescência da febre. Por último, a dengue grave deverá ser
considerada quando o paciente apresentar um ou mais dos seguintes resultados:
choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos,
pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mmHg, hipotensão
arterial e fase tardia, acumulação de líquidos com insuficiência respiratória,
sangramento grave, segundo a avaliação do médico, comprometimento grave de
órgãos tais como: dano hepático importante, sistema nervoso central (alteração da
consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos (OMS, 2009).
27
Os fatores de risco para o desenvolvimento das formas graves da doença
incluem imunidade pré-existente a partir de uma infecção DENV anterior, o tempo
entre as infecções, idade, etnia e herança genética, sequência de sorotipos que
infectam, e genótipo viral (HALSTEAD, 1997; GUBLER, 1998).
1.5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Os recentes desenvolvimentos em tecnologias de detecção rápida oferecem a
promessa de diagnósticos aprimorados para o caso de gestão e detecção precoce
de surtos de dengue. A confirmação laboratorial da infecção por dengue depende de
isolamento do vírus em cultura de células, a identificação de ácido nucleico viral ou
antígenos, detecção da proteína NS1, ou a detecção de anticorpos específicos do
vírus (GUZMAN, 1996). Uma amostra de sangue de fase aguda deve ser sempre
coletada o mais rapidamente possível após o início da doença suspeita de dengue, e
uma amostra de fase convalescente devem, idealmente, serem coletadas de 2 a 3
semanas mais tarde para a realização da sorologia pareada e verificar se houve
soroconversão. No entanto, como nem todos os pacientes são diagnosticados
dentro deste período, um teste de diagnóstico ideal deve ser sensível,
independentemente do estágio da infecção. Por ser frequentemente difíceis de obter
amostras da fase de convalescença, no entanto, uma segunda amostra de sangue
devem ser sempre tomadas a partir de pacientes internados no dia da alta hospitalar
(GUBLER, 1998).
A detecção direta do vírus poderia ser usada no início da infecção, com a
identificação definitiva do sorotipo-específico das infecções por dengue durante a
fase aguda da doença. Componentes virais (ou antígenos) podem ser detectados
em soro, plasma, sangue total e tecidos infectadas de 0-7 dias após o aparecimento
dos sintomas, a qual corresponde à duração da febre (GUZMAN, 2004).
O vírus dengue pode ser isolado pela inoculação de amostras de soro ou
plasma do paciente em mosquitos, cultura de células (utilizando linhagens de células
de mosquito, tais como C6/36 e AP61 ou linhagens celulares de mamífero, tais como
células Vero, e células LLC-MK2) ou a inoculação intracerebral em camundongos
28
(KUNO, 1985). A primeira linhagem celular desenvolvida, e ainda a mais
amplamente utilizada, é a C6/36 clone de células de A. albopictus (IGARASHI,
1978). Sangue total, soro ou plasma é coletado a partir de pacientes durante a fase
aguda da doença ou a partir de tecidos em casos fatais (vírus da dengue também foi
isolado a partir de fígado, baço, nódulos linfáticos e outros tecidos). Há evidências
de que as taxas de isolamento do vírus a partir de sangue total são
consideravelmente mais elevadas do que as taxas de isolamento a partir de soro ou
plasma (CHONTICHA et al., 2007).
Os testes sorológicos são comumente utilizados para diagnosticar infecções
por dengue, devido à sua facilidade de uso em relação a técnicas como cultura de
células ou detecção de RNA. Cinco testes básicos sorológicos têm sido
rotineiramente utilizado para o diagnóstico de infecção por dengue: inibição de
hemaglutinação (HI), fixação de complemento (CF), um teste de neutralização (NT),
imunoglobulina M (IgM) de captura de enzimy-linked immunosorbent assay (MACELISA) e imunoglobulina G de ELISA indireta (GUZMAN, 1996). Independentemente
do teste utilizado, o diagnóstico sorológico inequívoco depende de um significativo
(quatro vezes ou mais) aumento do título de anticorpos específicos entre amostras
de soro da fase aguda e de convalescença confirmando que houve soroconversão.
A diversidade de antígenos para a maioria destes testes sorológicos deve incluir
todos os quatro sorotipos do vírus da dengue, outros flavivírus (tais como o vírus da
febre amarela, o vírus da encefalite japonesa, ou St. Louis vírus da encefalite),
outros arbovírus (como vírus Chikungunya ou vírus da encefalite equina) e,
idealmente, um antígeno controle de tecido não infectado (GUBLER, 1988).
Um método simplificado de diagnóstico durante a fase aguda da infecção por
dengue comparada com o isolamento viral ou detecção de ácidos nucleicos é a
detecção de antígenos virais na corrente sanguínea; no entanto, a detecção de
antígenos na fase aguda da infecção sequencial pode ser comprometida por
imunocomplexos IgG pré-existentes. Novos desenvolvimentos no ensaio de
imunoabsorvente ligado a enzima (ELISA) e ensaios de imunocromatografia rápidos
que têm como alvo a proteína não estrutural 1 (NS1) têm mostrado que elevadas
concentrações de antígenos presentes pode ser observado em pacientes com
infecções de dengue primário e secundário até 9 dias, após o início da doença
(DUSSART et al., 2006).
29
Diferentes padrões de respostas de anticorpos são observados quando os
pacientes experimentam uma primeira (primária) ou posterior infecção por dengue
(secundário). Em infecções primárias, imunoglobulina M (IgM) é detectada cinco ou
mais dias após o início da doença na maioria dos indivíduos infectados e
imunoglobulina G (IgG) é detectado a partir de 10-15 dias. Em infecções
sequenciais, IgM aparece mais cedo ou no mesmo intervalo de tempo, mas são
geralmente em títulos mais baixos do que na infecção primária (PEELING et al.,
2010).
A sensibilidade e especificidade dos testes baseados em IgM é fortemente
influenciada pela qualidade do antígeno utilizado e pode variar grandemente entre
os produtos comercialmente disponíveis. Ensaios de IgM com base em ELISA
tornaram-se uma ferramenta valiosa para a vigilância da dengue. Muitos testes de
ELISA utilizam antígenos protéicos dengue de todos os quatro sorotipos do vírus da
dengue. Isto assegura que o ensaio seja capaz de identificar qualquer infecção por
dengue, independentemente do sorotipo. No entanto, devido a IgM poder circular por
até três meses ou mais, a sua presença pode não ser diagnóstico de uma doença
em curso (KUNO, 1991).
O teste CF (fixação do complemento) não é amplamente utilizado para testes
sorológicos de rotina para diagnóstico da dengue. É mais difícil de executar, requer
pessoal altamente treinado, e, portanto, não é utilizado na maioria dos laboratórios
de dengue. Baseia-se no princípio de que o complemento é consumido durante as
reações antígeno-anticorpo (CASEY, 1965). Anticorpos CF geralmente aparecem
mais tarde do que os anticorpos HI (inibição de hemaglutinação), são mais
específicos em infecções primárias, e geralmente persistem por períodos curtos,
apesar de baixos níveis de anticorpos persistirem em algumas pessoas (GUBLER,
1988). Devido as respostas de anticorpos neutralizantes relativamente monotípicas
serem observados no soro de fase convalescente, o NT (teste de neutralização)
pode ser utilizado para identificar a presença de vírus de dengue em infecções
primárias (RUSSEL, 1967). Em infecções sequenciais, a determinação do sorotipo
do vírus por NT ou qualquer outro teste sorológico não é confiável (KUNO, 1993).
O IgG-ELISA indireto foi desenvolvido, e é comparável ao teste de HI e
também pode ser utilizado para diferenciar infecções de dengue primária e
30
secundária. O teste é simples de realizar e é assim útil para testes de alto volume. O
ELISA-IgG é não-específico e exibe a mesma ampla reatividade cruzada entre
flavivírus, assim como o teste HI; portanto, não pode ser usado para identificar o
sorotipo infectante. No entanto, ele tem uma sensibilidade um pouco maior do que o
teste de HI (CHUNGUE et al., 1989).
Muitos ensaios de amplificação de ácidos nucleicos têm sido desenvolvidos
para o diagnóstico de infecção por dengue. Algumas técnicas são quantitativas e
outras podem ser utilizadas para a sorotipagem. Muitos ensaios de RT-PCR para
dengue foram descritos nos últimos 10 anos (GUZMAN, 2010). Estes ensaios
utilizam diferentes genes alvo e diferentes processos de amplificação. A reação de
Nested PCR envolve uma transcrição reversa e etapa inicial de amplificação usando
primers dengue específicos que têm como alvo uma região conservada do genoma
do vírus seguido por um passo de amplificação, que é específico do sorotipo. Os
produtos destas reações são separados por eletroforese num gel de agarose, o qual
permite que os sorotipos de dengue sejam diferenciadas com base no tamanho. A
sensibilidade dos ensaios de RT-PCR, em comparação com o isolamento do vírus
em cultura de células de mosquito varia entre 25% e 79% (RAENGSAKULRACH et
al., 2002).
Muitas ferramentas de diagnóstico da dengue tornaram-se disponíveis, porém
no sistema de saúde do Brasil, o mais acessível e realizado ainda é através de
exames de sangue (hemograma) e do exame físico, onde o manejo dos pacientes
suspeitos de dengue depende do reconhecimento dos sinais e sintomas
característicos da doença e o diagnóstico clínico epidemiológico é de grande
importância. Uma outra ferramenta já acessível em vários Estados brasileiros é o
exame sorológico de identificação da proteína NS1, como auxilio no fechamento do
diagnóstico clínico epidemiológico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
1.6 EPIDEMIOLOGIA DA DENGUE
A incidência da dengue têm crescido dramaticamente em todo o mundo nas
últimas décadas, em regiões tropicais e subtropicais do mundo, com um aumento de
31
30 vezes ao longo dos últimos 50 anos (OMS, 2012). Estima-se que 2,5 - 3,6 bilhões
de pessoas estejam em risco de infecção em mais de 100 países, aproximadamente
975 milhões dos quais vivem em áreas urbanas em países tropicais e subtropicais
do sudeste da Ásia, no Pacífico e Américas (OMS, 2013). Os países com incidência
da doença estão ilustrados na Figura 3.
A transmissão também ocorre na África e no Mediterrâneo Oriental, e as
comunidades rurais estão sendo cada vez mais afetadas. O número médio anual de
casos de dengue/febre hemorrágica informados à Organização Mundial da Saúde
(OMS, 2013) aumentou dramaticamente nos últimos anos. Para o período 20002004, a média anual foi de 925.896 casos, quase o dobro do valor de 479.848 casos
que foi relatado para o período 1990-1999. Em 2001, um número recorde de 69
países relataram casos de dengue à OMS e, em 2002, a Região das Américas
sozinha relatou mais de 1 milhão de casos (GUBLER, 2004). Embora não haja
vigilância eficiente e nenhum relatório oficial de dengue da OMS de países da África
e regiões do Mediterrâneo Oriental, em 2005-2006 surtos de suspeita de dengue
foram registrados no Paquistão, Arábia Saudita, Sudão e Madagascar, e um grande
surto de dengue com aproximadamente 17.000 casos foi documentada em ilhas de
Cabo Verde em 2009 (FRANCO et al., 2010).
Segundo Guzman et al (2010), havia cerca de 50 milhões de infecções por
dengue aparente globalmente em 2010, incluindo 500 mil internações por dengue
hemorrágica e desde a década de 1980, houve um aumento de 4,5 vezes no
número de casos relatados na América (SAN MARTÍN et al., 2010).
Resultados obtidos por Bhatt et al. (2013) indicaram os encargos da dengue
no Continente Asiático de um total de aproximadamente 47-94 milhões de infecções.
A Índia sozinha contribuiu com cerca de 24-44 milhões de infecções aparentes. As
Américas contribuíram com 9-18 milhões de infecções de infecções aparentes por
todo o mundo assintomáticas (BHATT et al., 2013), dos quais mais da metade
ocorreram no Brasil e no México (CHAKRAVARTI et al., 2012; KAKKAR, 2012). O
México contribui para o elevado número de casos de dengue nas Américas e
propicia condições favoráveis para a propagação da dengue, devido as grandes
regiões tropicais e subtropicais. Além disso, o país tem altos níveis de comércio
exterior e turismo, que incentivam o aumento do movimento humano ainda mais pela
migração intensa de países da América Central (CUDDEHE, 2009).
32
Na África o número foi quase equivalente ao das Américas, representando 1122 milhões de infecções. Esta disparidade suporta a noção de um fardo, em grande
parte oculto da dengue Africana, que está sendo mascarado por doenças
sintomaticamente similares ou subnotificação (ENDY et al., 2011; KAKKAR, 2012).
Os países da Oceania contribuíram com menos de 0,2% das infecções aparentes
globais. Estima-se ainda que cerca de 294 milhões de infecções inaparentes
adicionais ocorreram em todo o mundo em 2010 (BHATT et al., 2013).
As primeiras estimativas globais do total de infecções do vírus da dengue
foram baseadas em uma taxa de infecção constante anual entre uma aproximação
grosseira da população em risco com cerca de 80-100 milhões de infecções por ano
no mundo inteiro em 1988 (MONATH, 1994). Como mais informações foram
agrupadas na proporção de febre hemorrágica para casos de dengue, e a proporção
de mortes e casos de febre hemorrágica da dengue, o valor global foi revisto para
50-100 milhões de infecções (HALSTEAD,1997). Essas estimativas foram
destinadas exclusivamente como aproximações, mas, na falta de melhor evidência,
o valor resultante de 50-100 milhões de infecções por ano é amplamente citado e
usado atualmente pela Organização Mundial de Saúde (BHATT et al., 2013).
Nas Américas, pacientes com sintomas clínicos de tipo dengue foram
registrados já em 1780, na Filadélfia (RUSH, 1951), mas tais surtos foram raros.
Antes de 1963, apenas o genótipo DENV-2 americano foi relatado nas Américas,
mas desde então, a região tem sido alvo de introduções repetidas. Essa mudança
de hipo para hiperendemicidade pode ser associada a um aumento no tamanho e
frequência dos surtos DENV (GUBLER, 1997). Além disso, houve um aumento de
casos de dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue após a introdução
do DENV-2 genótipo asiático-americano em 1981. Hoje, os quatro sorotipos existem
nas Américas, e desde 1963, a região experimentou surtos causados por pelo
menos um genótipo DENV-1, dois genótipos DENV-2, três genótipos DENV-3, e um
genótipo DENV-4 (ALLICOCK et al., 2012). Existe uma sazonalidade clara a surtos
dos sorotipos DENV nas Américas, onde o pico de incidência ocorre quando a chuva
e densidade populacional dos mosquitos são mais elevadas (FOCKS e BARRERA,
2006; HALSTEAD, 2008).
33
Embora vários sorotipos, e até mesmo múltiplos genótipos de um sorotipo,
possam ser detectados em uma determinada época, normalmente, um único
sorotipo regional predominará e para uma extensão ainda maior dentro de cada
país. Em pequenas escalas epidemiológicas, o movimento de DENV entre
localidades resultou no estabelecimento de certas linhagens dentro de populações
susceptíveis, acompanhado pela extinção dos genótipos circulantes locais (ZHANG
et al., 2005). A co-circulação de múltiplos sorotipos e/ou genótipos em uma
determinada região pode resultar em padrões complexos de concorrência, levando a
flutuações da diversidade genética do genótipo. Bennett et al (2010) investigaram a
história da epidemia de DENV-4 em Porto Rico a partir de sua introdução em 19811998. Estimativas da diversidade genética relativa de DENV-4 neste estudo exibiu
dinâmica cíclica que se seguiram de perto as estimativas epidemiológicas da
prevalência, refletindo uma periodicidade de transmissão da população (BENNETT
et al. 2010). Esta periodicidade também foi observada na Tailândia (CUMMINGS et
al., 2004) e em Singapura (OOI et al., 2006).
Figura 3- Áreas de transmissão do dengue vírus (OMS, 2012).
Os aspectos epidemiológicos da dengue são influenciados pelos mais
diversos fatores, dentre os quais se destacam o processo de urbanização, a
deficiência de infraestrutura social e os hábitos da população que propiciam a
proliferação de criadouros do vetor (FORATTINI, 2003). Estes fatores associados
34
criam condições ecológicas favoráveis à transmissão dos vírus dengue pelo
mosquito Ae. aegypti (TAUIL, 2002).
Refinamentos cartográficos adicionais são necessários para ajudar a
diferenciar áreas endêmicas com potencial epidêmico, para determinar a diversidade
geográfica dos tipos de vírus dengue e de prever as distribuições de risco futuro em
cenários de mudança sócio-econômica e ambiental. A prevalência global da dengue
é alarmante e representa um desafio cada vez maior para as autoridades de saúde
pública e políticos. O sucesso no combate a essa crescente ameaça global é, em
parte, dependente de reforço da base de evidências em que o controle de decisões
de planejamento e seu impacto são avaliados (BHATT et al., 2013).
1.6.1 DENGUE NO BRASIL
Grande parte do Brasil possui um clima tropical úmido e seco com altas
temperaturas, alta umidade e variações sazonais de precipitação; padrões climáticos
que podem fornecer condições adequadas para a reprodução e sobrevivência do
Ae. aegypti.
Segundo Teixeira et al. (1999) algumas evidências apontam para a ocorrência
de epidemias de dengue no Brasil desde 1946, nas cidades de São Paulo e Rio de
Janeiro. Entretanto a primeira epidemia de dengue com confirmação laboratorial, no
Brasil, aconteceu em 1982, na cidade de Boa Vista, capital do Estado de Roraima,
onde foi identificado os sorotipos DENV-1 e DENV-4 como os responsáveis pela
epidemia (OSANAI, 1984; TEIXEIRA et al., 1999). Em 1986, o ressurgimento do
DENV-1 no Estado do Rio de Janeiro resultou em mais de 60.000 casos notificados
em 1987, a subsequente propagação de DENV aumentou a preocupação da saúde
pública nacional (BARRETO et al., 2004; NOGUEIRA et al., 2007).
Desde o final dos anos 1990, a incidência da dengue continuou a aumentar. A
situação no país foi agravada pela introdução do DENV-2 em Niterói (RJ) no ano de
1990, quando foram notificados os primeiros casos de FHD/SCD (NOGUEIRA et al.,
1990). Em 1998, o DENV-3 foi isolado de um caso importado na cidade de Limeira,
estado de São Paulo, (ROCCO et al., 2001) sem repercussão epidemiológica. Em
dezembro de 2000, este sorotipo foi isolado no município de Nova Iguaçu (RJ)
35
sendo o responsável pela maior e mais grave epidemia de dengue do país no ano
de 2002 (NOGUEIRA et al., 2005). Em 2000, a transmissão de DENV foi relatada
em 22 dos 27 estados brasileiros, e o mosquito vetor estava presente em todos os
estados (DA ROSA, 2000). O DENV-4 foi reintroduzido no Brasil, no estado de
Roraima, no ano de 2010 após um período de 28 anos sem circulação (TEMPORÃO
et al., 2011).
O país está dividido em cinco regiões (Norte, Nordeste, Centro-Oeste,
Sudeste e Sul), compreendendo 26 estados e um Distrito Federal, contendo a
capital, Brasília (Figura 4). Em 2000, havia cerca de 170 milhões de habitantes no
Brasil, aumentando para mais de 190 milhões em 2010, a maioria dos quais vivem
nas grandes cidades das regiões Sudeste e Nordeste (IBGE, 2011).
A epidemiologia da dengue no Brasil sugere que a incidência e a gravidade
da doença aumentou ao longo dos últimos anos, incluindo epidemias nacionais. No
ano de 2010 foi observada um pico de ocorrência da dengue, onde mais de 1 milhão
de casos da doença foram notificados, seguido do ano de 2002, com
aproximadamente 700 mil registros de dengue no País, e 2008, com cerca de 650
mil casos notificados (TEIXEIRA et al., 2013).
Figura 4- Áreas de risco de transmissão da dengue no Brasil (Ministério da Saúde, 2012).
36
A região Nordeste do Brasil, que é a segunda região mais populosa do país,
teve cerca de 20% dos casos de dengue registrados de janeiro a abril de 2011. Além
disso, 34.2% de casos graves foram notificados no estado de Pernambuco
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Entre 2005 e 2006, um inquérito sorológico de
base populacional realizado em Recife, capital de PE, mostrou uma positividade de
IgG anti-dengue global de cerca de 90%, indicando a intensa transmissão do vírus
da dengue (BRAGA et al., 2010).
No ano de 2012, segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, foram
notificados 565.510 casos de dengue, contra 727.803 em 2011 – diminuição de
22%. A queda foi observada em 16 estados e no Distrito Federal, com exceção dos
estados de Roraima, Tocantins, Piauí, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Alagoas,
Rio de Janeiro, Sergipe, Bahia e Mato Grosso. Dos casos notificados, 76% estavam
concentrados em oito estados: Rio de Janeiro (179.518); Ceará (54.591); Bahia
(48.653); Pernambuco (33.487); Mato Grosso (29.910); São Paulo (28.767); Rio
Grande do Norte (27.230) e Alagoas (27.743) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
No Ceará, a dengue se manifestou de forma endêmica com o registro de, pelo
menos, seis epidemias nos anos de 1987, 1994, 2001, 2008, 2011 e 2012 (CEARÁ,
2013). As epidemias de 1994, 2008 e 2011 segundo boletim epidemiológico da
dengue de 2013, merecem destaque pela confirmação dos primeiros casos
hemorrágicos em 1994, pelo maior número de casos graves em 2008, inclusive com
apresentação de manifestações neurológicas, e pelo maior número de casos
clássicos confirmados em 2011 (ARAÚJO et al., 2012a; ARAÚJO et al., 2012b;
CEARÁ 2013).
Segundo Cavalcanti et al. (2010), a gravidade da epidemia de 2003 no Ceará,
sugere associação com a introdução do sorotipo DENV-3, provavelmente com uma
cepa de virulência elevada entre uma população susceptível, e com elevadas
densidades de vetor. Durante esse mesmo ano foram coletadas e processadas 696
amostras para isolamento viral, em 24 municípios distintos. Destas, 150 foram
positivas, sendo 148 DENV-3 (98,7%) e dois DENV-2 (1,3%).
37
O estado do Rio Grande do Norte vem sofrendo sucessivas epidemias de
dengue desde o ano de 1994, data do ressurgimento da doença no estado. No
período de 2000 a 2009, a SESAP/RN registrou 186.469 casos de dengue. O ano de
2008 foi o de maior número de casos (41.987), seguido de 2001 (39.968) e 2002
(24.053). Verificou-se uma média de 18.647 e mediana de 17.059 casos por ano. Os
menores coeficientes de incidência mensais foram observados nos anos de 2004 e
2009 (SECRETARIA DE SAÚDE DO RN, 2010). No período do estudo, a circulação
dos sorotipos virais seguiu o padrão nacional, embora o número de amostras
encaminhadas para isolamento viral tenha sido pouco representativo. Em 2001, foi
identificada co-circulação dos sorotipos DENV-1 e DENV-2, com predominância do
DENV-1. Em 2003, detectou-se a co-circulação do DENV-1 e do DENV-3, com
predominância do DENV-3, possivelmente associado às altas incidências verificadas
naquele ano. De 2004 a 2006, o único sorotipo viral identificado em circulação no
Rio Grande do Norte foi o DENV-3, coincidindo com o registro de um período
interepidêmico. Em 2007, detectou-se a presença circulante de três sorotipos virais –
DENV-1, DENV-2 e DENV-3, com predominância do sorotipo DENV-3. A partir de
2008, foram detectados os sorotipos DENV-1 e DENV-2, com predominância do
DENV-2,
possivelmente
associado
à
epidemia
de
dengue
daquele
ano
(SECRETARIA DE SAÚDE DO RN, 2010). A análise das notificações registradas no
período de 2000 a 2009 caracteriza a doença como de perfil endêmico, com picos
principalmente durante a reintrodução de novos sorotipos virais.
A introdução de um novo sorotipo viral em uma área contribui para gerar
grandes epidemias e casos mais graves da doença (DASH et al., 2011). Esse fato
justifica a atual preocupação da Saúde com a propagação do sorotipo DENV-4 no
Brasil e evidencia a importância epidemiológica do Rio Grande do Norte nesse
contexto: o estado, com altos índices de infestação por Ae. aegypti, também recebe
significativo fluxo de turistas.
No Estado da Paraíba, durante o período de 1995 a 2012, um total de
229.922 casos de dengue foram notificados, sendo 366 de Febre Hemorrágica da
Dengue (FHD) e 33 óbitos (SVS, 2013). De 1° de janeiro a 27 de julho de 2013,
foram notificados 3.963 casos de dengue na Paraíba. Nesse período, foram
notificados 95 casos de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e 16 óbitos (SES/PB,
2013). O maior número de casos ocorreu nos municípios de João Pessoa, Campina
38
Grande, Sousa, São João do Cariri, Santana de Mangueira, Remígio, Itaporanga,
Santa Rita e Uiraúna (SES/PB, 2013).
Em um estudo em 2013, analisando o estado Rio Grande do Norte
isoladamente, pôde-se confirmar 38,4% (97/252) dos casos, sendo o DENV-4 o
sorotipo predominante com 83,5% (81/97), seguido por DENV-1 com 12,3% (12/97)
e DENV-2 com 4,1% (4/97). Apesar da ocorrência de casos de dengue ter sido
menor (19,91% - 45/226), o perfil epidemiológico da Paraíba foi semelhante ao
encontrado no RN. Na Paraíba o DENV-4 foi o mais prevalente, representando
93,3% (42/45) dos casos positivos, seguido do DENV-1 com 4,5% (2/45) e DENV-2
com 2,2% (1/45) (Da Costa, 2013). Apesar dos dados relatados acima, a Paraíba é
um estado com carência de análises realmente significativas sobre o número real da
população afetada, além do levantamento dos sorotipos circulantes no Estado,
correlacionando com dados clínicos e gravidade da doença.
Diante disso, este estudo visou fazer um levantamento de casos de dengue,
seus sorotipos e características clínicas dos pacientes entre os anos de 2011 a
2014.
39
2.OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar o perfil epidemiológico dos casos de dengue ocorridos no estado da
Paraíba, no período de 2011 a 2014.
2.2 Objetivos Específicos
a) Identificar a incidência da dengue na Paraíba entre 2011 e 2014;
b) Verificar se existe diferença na incidência da infecção em relação ao gênero,
faixa etária, escolaridade e meses de notificação;
c) Relacionar os casos de dengue conforme classificação clínica e evolução da
doença;
d) Identificar os sorotipos circulantes mais prevalentes durante o período do estudo.
40
3.MATERIAL E MÉTODOS
3.1 ÁREA DE ESTUDO
O estado da Paraíba está localizado a leste da Região Nordeste do Brasil,
fazendo divisa com os estados do Rio Grande do Norte (norte), de Pernambuco (sul)
e do Ceará (a oeste) e o Oceano Atlântico (a leste), como mostra a Figura 5. Possui
área total de 56.469,778 km², com uma população estimada em 3.943.885
habitantes e densidade demográfica de 66,70 hab/km² (IBGE 2014). A Paraíba
agrupa 223 municípios, quatro mesorregiões e 23 microrregiões. Sua região
metropolitana é composta por 12 municípios, Bayeux, Cabedelo, Conde, Cruz do
Espírito Santo, João Pessoa, Lucena, Rio Tinto, Santa Rita, Alhandra, Pitimbu,
Caaporã e Pedras de Fogo.
Figura 5 - Mapa de Localização da Paraíba.
41
3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este é um estudo observacional, descritivo e transversal a partir dos dados do
sistema de informação do estado da Paraíba no período entre 2011 e 2014.
3.3 FONTE DE DADOS
Foram utilizados os dados secundários produzidos pelo sistema de vigilância
da dengue de todos os casos notificados da doença na Paraíba entre os anos de
2011 a 2014. Esses dados estão disponíveis no Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (SINAN), que foram cedidos pela Secretaria de Saúde do Estado da
Paraíba. O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados
rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das três esferas de
governo por intermédio de uma rede informatizada para apoiar o processo de
investigação e dar subsídios à análise das informações de vigilância epidemiológica
das doenças de notificação compulsória (BRASIL, 2011).
3.4 SELEÇÃO DOS DADOS
Para a análise dos dados foram selecionadas variáveis obrigatórias e
essenciais das fichas de notificação e investigação de dengue, como: idade, sexo,
escolaridade, gestação, autoctonia, sorotipo, classificação final e evolução do caso.
Como consta nos formulários do Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN), nos anexos A e B.
A escolha dessas variáveis se deu pela importância epidemiológica de cada
uma delas. Na definição de casos, foram utilizados os critérios considerados pelo
Ministério da Saúde, que incluem o diagnóstico laboratorial por exames específicos:
confirmação por um dos métodos (isolamento do agente viral, teste de NS1 ou
sorologia que demonstrem a presença de anticorpos IgM ou IgG) (Brasil, 2009a).
Além disso, o diagnóstico clínico-epidemiológico foi considerado, pois alia, além dos
42
dados de sinais e sintomas, aspectos epidemiológicos, como procedência, idade e
ocorrência de dengue, confirmado laboratorialmente em pacientes ou ambiente em
área comum. Para o resultado laboratorial negativo, considerou-se o caso como
descartado.
3.5 ANÁLISE DOS DADOS
Foram analisadas as fichas de notificação dos casos suspeitos de dengue
registrados pelo SINAN, no Estado da Paraíba, no período definido para a realização
do estudo. Adotou-se como critério para definir a ocorrência da doença, a
positividade em pelo menos um dos testes laboratoriais para dengue. Com base
nesse critério a amostra foi dividida em dois grupos: (1) Confirmado, formados pelos
indivíduos em cujas fichas de notificação constava o registro de positividade para
pelo menos um teste laboratorial para dengue, ou confirmado pelo exame clínicoepidemiológico e (2) Inconclusivo, os indivíduos cujas fichas não continham registro
de positividade em nenhum teste laboratorial para dengue.
As formas clínicas foram obtidas por meio da classificação final antiga
utilizada até 2013 pela Organização Mundial de Saúde: dengue clássica (DC), febre
hemorrágica da dengue (FHD), e síndrome do choque da dengue (SCD). Dengue
clássica: em geral se inicia com febre alta (39ºC), seguida de cefaléia, mialgia,
prostação, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbitária, náuseas, vômitos,
exantema e dor abdominal (principalmente em crianças). Pequenas manifestações
hemorrágicas podem ocorrer (petéquias, epistaxes, gengivorragia, sangramento
gastrointestinal). A doença dura de 5 a 7 dias, podendo persistir a fadiga.
Febre hemorrágica da dengue e Síndrome do choque da dengue: os sintomas
iniciais são semelhantes ao da dengue clássica (DC), sendo que no 3º ou 4º dia o
quadro se agrava e aparecem os sinais de alerta – dor abdominal intensa e
contínua;
hepatomegalia
dolorosa;
sangramentos
importantes
(petéquias,
equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrointestinal); diminuição da pressão
diferencial; agitação e letargia; extremidades frias; diminuição brusca da temperatura
corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia e lipotimia; vômitos persistentes;
43
derrames cavitários; hipotensão postural; pulso rápido e fraco; cianose e aumento do
hematócrito (com variação de 20%).
A nova classificação, adotada a partir de 2014 inclui: Caso suspeito de
dengue sem sinais de alarme: qualquer pessoa que viva ou tenha viajado nos
últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a
presença de Ae. aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e
apresente duas ou mais das seguintes manifestações: Náusea, vômitos; exantema;
mialgias, artralgia; cefaleia, dor retroorbital, petéquias ou prova do laço positiva;
leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente
ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo,
usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme: todo caso de dengue que, no
período de defervescência da febre apresenta um ou mais dos seguintes sinais de
alarme: dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdômen; vômitos
persistentes; acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico);
sangramento de mucosas; letargia ou irritabilidade; hipotensão postural (lipotímia);
hepatomegalia maior do que 2 cm; aumento progressivo do hematócrito.
Caso suspeito de dengue grave: todo caso de dengue que apresenta um ou
mais dos seguintes resultados: choque devido ao extravasamento grave de plasma
evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual
ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial
convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão arterial em fase tardia, acumulação de líquidos
com insuficiência respiratória. sangramento grave, segundo a avaliação do médico
(exemplos: hematêmese, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso
central); comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante
(AST o ALT>1000), sistema nervoso central (alteracão da consciência), coração
(miocardite) ou outros órgãos.
Realizou-se uma análise descritiva, organizando os dados em gráficos e
tabelas com a utilização dos softwares Microsoft Office Excel 2007 e GrapPad Prism
5.
44
4.RESULTADOS
4.1 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE NA PARAÍBA DE
2011 A 2014
Após análise dos registros disponíveis de possíveis casos de dengue na
Paraíba no período de 2011 a 2014, um total de 53.373 casos foram suspeitos da
doença, dos quais 28.020 foram confirmados, o correspondente a 52,5% do total de
casos analisados. No restante, 25.353 pacientes (47,5%) a ocorrência da doença
não pôde ser confirmada.
Considerando-se cada ano separadamente, constatou-se que no ano de
2011, foram notificados 16.180 casos suspeitos de dengue, dos quais 8.646, o
equivalente a 53,4% foram confirmados e nos 7.534 casos restantes (46,6%) a
doença não foi confirmada. O ano de 2012 foi o que apresentou maior percentual de
confirmação de ocorrência de casos de dengue, no período estudado. De um total
de 11.440 casos notificados como suspeito da doença, 6.867 (60%) foram
confirmados e em 4.573 (40%) o diagnóstico da doença não pôde ser confirmado.
Por outro lado, o ano de 2013 foi o que apresentou maior número de registro de
casos suspeitos de dengue, com 18.330 indivíduos, onde apenas 8.827 deles
tiveram o diagnóstico de dengue confirmado, o que corresponde a (48%) se
destacando o ano com menor percentual de confirmação do diagnóstico da doença.
E por último o ano de 2014 que apresentou o menor número de casos suspeitos de
dengue do período estudado, com apenas 7.423 registros, dos quais 3.680 (49,6%)
foram confirmados como dengue (Figura 6).
45
Casos da Paraíba em 2012
Casos da Paraíba em 2011
20000
16180
15000
10000
8646
7534
5000
Número de Pacientes
15000
11440
10000
6867
4573
5000
15000
8827
9503
5000
To
ta
l
irm
20000
Número de Pacientes
Número de Pacientes
Casos da Paraíba em 2014
18330
10000
nc
lu
si
os
ad
ta
l
In
co
Co
nf
nc
lu
To
vo
si
os
ad
irm
Co
nf
Casos da Paraíba em 2013
20000
vo
0
0
In
co
Número de Pacientes
20000
15000
10000
7423
5000
3680
3743
In
c
Figura 6 - Distribuição dos casos de suspeita de dengue na Paraíba de 2011 a 2014
To
ta
l
s
ta
l
ad
o
Co
nf
irm
nc
lu
co
In
To
vo
si
os
ad
irm
on
f
C
on
cl
us
iv
o
0
0
46
A Figura 7 mostra o total de casos positivos da Paraíba entre os anos de
estudo.
Casos confirmados de dengue entre 2011 e 2014
10000
Confirmados
8000
6000
4000
2000
20
14
20
13
20
12
20
11
0
Anos
Figura 7 – Total de casos positivos da Paraíba de 2011 a 2014
4.2 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE EM JOÃO PESSOA
DE 2011 A 2014
A maioria dos casos suspeitos de dengue foi registrada na cidade de João
Pessoa, capital do Estado da Paraíba, num total de 14.728 casos notificados durante
o período estudado. Desse total, 10.363 casos (70%) foram confirmados como
dengue, como descrito na metodologia. A distribuição anual dos casos confirmados
de dengue apresentou o seguinte perfil: No ano de 2011 foram registrados 4.488
casos suspeitos de dengue, onde constatou-se a confirmação em 3.138 casos,
equivalente a 70%. No ano de 2012 tiveram 4.612 casos suspeitos, sendo 3.827
casos confirmados (83%). O ano de 2013 apresentou o menor número de casos
confirmados da doença, de 3.339 casos suspeitos, apenas 1.558 (46,7%) foram
confirmados como dengue. Em 2014 foi observado o menor número de notificações
de casos suspeitos de dengue na cidade, em comparação com os demais anos, no
47
entanto, houve uma maior porcentagem de casos confirmados da doença, 1.840 de
um total de 2.289 casos suspeitos, que corresponde (80,4%) de confirmação do
diagnóstico de dengue (Figura 8).
Casos de João Pessoa em 2012
Casos de João Pessoa em 2011
4000
3138
3000
2000
1000
4612
5000
4488
Número de Pacientes
3827
4000
3000
2000
1000
785
1350
3339
3000
2000
1558
1000
Número de Pacientes
5000
4000
4000
3000
2289
1840
2000
1000
1781
449
lu
co
nc
In
irm
nf
Co
Figura 8 - Distribuição dos casos de suspeita de dengue em João Pessoa de 2011 a 2014.
al
si
v
ad
os
al
To
t
cl
us
iv
o
In
co
n
ad
os
irm
o
0
0
nf
al
In
c
Co
5000
Co
To
t
on
cl
m
us
iv
ad
os
ta
l
co
nf
ir
nc
lu
To
vo
si
os
ad
irm
Co
nf
In
Casos de João Pessoa em 2014
Casos de João Pessoa em 2013
Número de Pacientes
o
0
0
To
t
Número de Pacientes
5000
48
A Figura 9 mostra o total de casos positivos na capital João Pessoa entre os
anos de estudo.
Casos confirmados de dengue entre 2011 e 2014
5000
Confirmados
4000
3000
2000
1000
20
14
20
13
20
12
20
11
0
Anos
Figura 9 – Total de casos positivos em João Pessoa de 2011 a 2014
4.3 INCIDÊNCIA DE DENGUE NA PARAÍBA E JOÃO PESSOA ENTRE OS ANOS
DE 2011 E 2014
Foram calculadas a incidência dos casos confirmados da doença em cada
ano estudado. As maiores incidências de dengue no estado da Paraíba foram nos
anos de 2011 com alcance de 228,05 casos por 100 mil habitantes e em 2013 um
índice de 225,50 casos por 100 mil habitantes. Em 2012 houve menor incidência de
179,99 por 100 mil habitantes; já o ano de 2014 apresentou a menor incidência
registrado entre os anos de estudo, correspondente a 93,31 casos por 100 mil
habitantes (Tabela 1).
Na capital João Pessoa, o ano de 2012 apresentou a maior incidência de
dengue, equivalente a 515,44 por 100 mil habitantes, seguida de 2011 com 428,01
por 100 mil habitantes. Os anos de menor incidência de dengue na capital paraibana
foram 2014 e 2013 com 235,67 e 202,44 por 100 mil habitantes, respectivamente.
49
Tabela 1 – Incidência de casos de dengue na Paraíba no período de 2011 a 2014.
Ano
2011
2012
2013
2014
Total
População
Paraíba
3791315
3815171
3914418
3943885
30385603
João Pessoa
733155
742478
769604
780738
5819568
Paraíba
N
8646
6867
8827
3680
42480
Incidência
228,05
179,99
225,50
93,31
139,80
João Pessoa
N
3138
3827
1558
1840
12809
Incidência
428,01
515,44
202,44
235,67
220,10
4.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DEMOGRÁFICAS DOS CASOS DE
DENGUE
A Tabela 2 mostra as principais características demográficas aparentadas
pelos pacientes que tiveram diagnóstico de dengue confirmado. Em relação ao
gênero, a maior frequência de casos da doença notificados no período estudado foi
em indivíduos do sexo feminino, com aproximadamente 58% dos casos (n=16.256/
28.020) e 42% (n=11.764/ 28.020) no sexo masculino. A maior proporção de casos
entre mulheres foi observada ao longo dos anos 2011, 2012, 2013 e 2014.
Com relação a faixa etária, a maior proporção de casos de dengue
confirmados durante todo período estudado foi observada em indivíduos adultos
com idade entre 18-60, representando 64,2% (18.012/ 28.020) dos casos. O grupo
que inclui crianças com idade entre 0-10 anos apresentou o percentual de 13,4%
(3.764/ 28.020), porém o número de casos variou de um ano para outro. Um
percentual de 13,2% (3.705/ 28.020) dos casos confirmados foi observado entre
indivíduos com idade entre 11-17 anos. Na população com idade maior do que 60
anos foi observada a menor proporção no número de casos confirmados da doença,
com 6,1% (1.713/ 28.020). Ao longo do período, observa-se importante decréscimo
da incidência nas faixas etárias de 0-10 anos e na população acima de 60 anos.
Com relação à variável escolaridade, observou-se que entre os casos
confirmados, a proporção de indivíduos que eram analfabetos foi de apenas 1,05%
(295/ 28.020). Os que possuíam ensino médio completo representou 10,3% (2.890/
28.020), já os que tinham apenas o ensino fundamental foi equivalente a 9,4%
50
(2.627/ 28.020), os que estudaram até o ensino primário representou 8,6% (2.415/
28.020), e os indivíduos que tinham cursado ensino superior foi de 3% (842/ 28.020).
Em relação ao local provável onde a infecção foi adquirida, 95% (26.723/
28.020) dos casos notificados foram autóctones ao município de residência. Nos
anos de 2011 foram registrados 8.461 casos autóctones o que representa 30% dos
casos, em 2012 foram 6.682 (24%), em 2013 com 8.340 (29,8%), e 2014 com 3.240
(11,5%).
Tabela 2 - Características demográficas dos casos de dengue analisados neste estudo.
Parâmetros
Gênero
Masculino
Feminino
Total
Idade
0-10
11-17
18-60
>60
Ignorado
Total
Escolaridade
Analfabeto
Ensino Primário
Ensino
Fundamental
Ensino Médio
Ensino
Superior
Ignorados
Total
Autóctone
2011
2012
2013
2014
Total
3657 (13,1%) 2754 (9,8%)
4989 (17,8%) 4113(14,7%)
8646
6867
3678 (13,1%)
5144 (18,4%)
8827
1675 (6%)
2004 (7,1%)
3680
11764 (42%)
16250 (58%)
28.020
1380 (4,9%)
697 (2,5%)
1314 (4,7%)
866 (3,1%)
5115 (18,2%) 4851(17,3%)
561 (2%)
369 (1,3%)
276 (1%)
84 (0,3%)
8646
6867
969 (3,5%)
1070 (3,8%)
5759 (20,5%)
596 (2,1%)
433 (1,5%)
8827
718 (2,5%)
455 (1,6%)
2287 (8,2%)
187 (0,7%)
33 (0,12%)
3680
3764 (13,4%)
3705 (13,2%)
18012 (64,2%)
1713 (6,1%)
826 (2,9%)
28.020
125 (0,45%)
78 (0,3%)
69 (0,25%)
23 (0,08%)
295 (1,05%)
1121 (4%)
468 (1,7%)
657 (2,3%)
169 (0,6%)
2415 (8,6%)
926 (3,3%)
819 (2,9%)
569 (2,03%)
773 (2,7%)
893 (3,2%)
864 (3,08%)
239 (0,85%)
434 (1,55%)
2627 (9,4%)
2890 (10,3%)
842 (3% )
298 (1,06%)
5357 (19,1%)
8646
218 (0,8%)
237 (0,85%)
89 (0,32%)
4761 (17%)
6867
6107 (21,8%)
8827
2726 (9,7%)
3680
18951 (67% )
28.020
51
Sim
Não
8461 (30,2%) 6682(23,8%)
185 (0,66%) 185 (0,66%)
Total
8646
6867
8340 (29,7%)
487 (1,7%)
3240 (11,6%)
440 (1,6%)
26723 (95%)
1297 (5%)
8827
3680
28.020
Fonte: Dados obtidos do SINAN/SES/PB
Considerando-se o número total de casos de casos de dengue com
diagnóstico confirmado, observou-se que 0,9% (248/ 28.020) foram registrados em
mulheres gestantes. Indivíduos pertencentes ao sexo masculino, idosos, crianças
e/ou qualquer outra que não estivesse em idade ou período reprodutivo foram
incluídos no termo “não se aplica”.
A análise da variável evolução da doença mostrou que 89% (25.019/ 28.020)
evoluíram favoravelmente para cura espontânea. Entre 2011 e 2014 foram
registrados 48 óbitos por dengue, destes 8 ocorreram no ano de 2011, 13 óbitos em
2012, o maior número foi observado no ano de 2013 com 19 óbitos, e 8 em 2014,
como mostra a Tabela 3.
Tabela 3- Características clínicas dos casos de dengue analisados neste estudo
Parâmetros
Gravidez
Grávida
Não Grávida
Ignorado/ Não se aplica
Total
Evolução da Doença
Cura
Óbito por dengue
Ignorado
Total
2011
2012
2013
2014
Total
248 (0,9%)
93 (0,33%)
58 (0,2%)
82 (0,3%)
15(0,05%)
2210(7,9%) 1505(5,4%) 2437(8,7%) 724(2,6%) 6876(24,5%)
6343(22,6%) 5304(18,9%) 6308(22,5%) 2941(10,5%) 20896(74,6%)
28.020
8646
6867
8827
3680
7903(28,2%) 6467(23,1%) 7724(27,6%) 2925(10,4%) 25019 (89%)
48 (0,17%)
8 (0,03%)
13 (0,05%) 19 (0,07%)
8 (0,03%)
735 (2,62%) 387 (1,4%) 1084 (3,9%) 747 (2,7%) 2953 (10,5%)
28.020
8646
6867
8827
3680
Fonte: Dados obtidos do SINAN/SES/PB
52
4.5 SOROLOGIA E CLASSIFICAÇÃO FINAL DE DENGUE DOS PACIENTES
CONFIRMADOS
A Tabela 4 mostra os resultados da pesquisa de anticorpos para o vírus da
dengue realizada a partir dos soros dos pacientes cujos casos foram notificados no
período estudado (2011 a 2014). Observou-se que dos casos em que a sorologia foi
realizada, o resultado se mostrou positivo para dengue em um percentual de 27,2%
entre os anos estudados.
Tabela 4 - Sorologia dos casos suspeitos de dengue do Estado da Paraíba (2011-2014).
Parâmetros
Sorologia
Reagente
Não reagente
Inconclusivo/Não realizado
Ignorado
Total
2011
2012
2013
Total
2014
3083(11%) 1522(5,4%) 2356(8,4%) 674 (2,4%)
66 (0,2%)
58 (0,2%)
99 (0,4%)
63 (0,2%)
4181(14,9%) 4904(17,5%) 5101(18,2%) 2905(10,4%)
1316 (4,7%) 383 (1,4%) 1271 (4,5%) 38 (013%)
8646
6867
8827
3680
7635(27,2%)
286 (1,02%)
17091 (61%)
3008(10,7%)
28.020
A Tabela 5 apresenta uma caracterização dos casos de acordo com a
classificação final da dengue. Os casos que não foram classificados, o SINAN
automaticamente os classificam como inconclusivos.
Dos
casos analisados incluídos na
antiga
classificação,
os casos
diagnosticados como DC (Dengue Clássico), foi maior em todos os anos estudados
com 86,4% (24.205 /28.020), principalmente nos anos de 2011 (30%) e 2013 (31%).
A proporção de casos que foram classificados com DCC (Dengue com
Complicações) foi equivalente a 1,3% (367/ 28.020), com um maior número de
casos registrados em 2011 e 2012. A classificação de FHD (Febre Hemorrágica da
Dengue) representou 0,5% (146/ 24.313) dos casos nos quatro anos, com número
maior de casos registrados, 89 no ano de 2011. Já os casos de SCD (Síndrome do
Choque da Dengue) teve o menor índice de classificação, com apenas 10 casos no
ano de 2011 e 7 em 2013.
53
A partir do ano de 2014, o Brasil adotou a nova classificação de casos de
dengue seguindo as normas da a Organização Mundial de Saúde, adotadas desde
2009. São elas: Dengue sem Sinais de Alarme, Dengue com Sinais de Alarme e
Dengue Grave. Em 2014 foram registrados 3.043 casos classificados Dengue,
equivalente a 10,9% do total dos casos. Dengue com Sinais de Alarme registrou
0,7% (202 casos positivos) dos casos no ano de 2014 e a Dengue Grave foi a
menos observada com apenas 0,04% (12 casos) em 2014 (Tabela 5).
Tabela 5 - Classificação clínica dos pacientes com dengue analisados neste estudo.
Parâmetros
2011
2012
2013
2014
Antiga Classificação
Dengue Clássico
8407(30%) 6714(23,9%) 8662(30,9%) 422(1,5%)
Dengue com Complicações
140 (0,5%) 117 (0,4%) 109 (0,4%)
1
Febre Hemorrágica da Dengue 89 (0,3%) 36 (0,13%) 21 (0,07%)
0
Síndrome do Choque da
10
0
7
0
Dengue
Nova Classificação
Dengue
0
0
27 (0,1%) 3043(10,8%)
Dengue com Sinais de Alarme
0
0
1
202 (0,7%)
Dengue Grave
0
0
0
12(0,04%)
Total
8646
6867
8827
3680
Total
24205(86,4%)
367(1,3%)
146(0,5%)
17 (0,06%)
3070 (10,9%)
203 (0,7%)
12 (0,04%)
28.020
4.6 SOROTIPOS DE DENGUE CIRCULANTES ENTRE 2011 E 2014
Analisando quais os sorotipos circularam no estado da Paraíba durante o
período de estudo, foi visto que, em 2011 os isolamentos virais detectaram o
sorotipo DENV-1 como o mais prevalente, com positividade em 107 (92%) amostras,
seguido por infecções pelo DENV-4 com 8 (7%) amostras positivas, o DENV-3 foi
detectado em apenas 1 (uma) amostra, e o DENV-2 não foi detectado em nenhuma
das amostras isoladas. Em 2012 o sorotipo predominante continuou sendo o DENV1 com 31 (77%) das amostras isoladas positivas, em seguida o DENV-4 com 7
(17,5%) detecções, o DENV-2 foi detectado em 2 (5%) casos confirmados e o
DENV-3 não foi detectado em nenhum dos isolamentos. No ano de 2013, o sorotipo
54
DENV-1 novamente foi detectado na maioria das amostras isoladas, com o registro
de 54 (80%) casos positivos, o DENV-4 com 12 (18%), o DENV-2 teve apenas 1
(um) caso confirmado e o DENV-3 novamente não foi detectado neste ano. Em
2014, foi observada a cocirculação dos quatros sorotipos, onde mostrou os sorotipos
DENV-2 e DENV-4 predominantes, ambos com 9 (35%) amostras detectadas,
seguido do DENV-3 com 5 (19%) e o DENV-1 com 3 (11%) (Figura 10).
Sorotipo dos casos de Dengue em 2012
Sorotipo dos casos de Dengue em 2011
40
Número de Pacientes
107
100
50
12
0
-4
DE
NV
-3
NV
DE
9
9
8
6
5
4
3
2
Figura 10 - Sorotipos DENV circulantes de 2011 a 2014.
-4
DE
NV
-3
DE
NV
-2
DE
NV
-1
NV
DE
DE
NV
-4
0
-3
DE
NV
-2
DE
NV
-1
0
Número de Pacientes
20
1
0
-2
DE
NV
-1
NV
DE
10
40
NV
2
Sorotipo dos casos de Dengue em 2014
54
DE
Número de Pacientes
7
10
-4
DE
DE
Sorotipo dos casos de Dengue em 2013
60
20
0
NV
-2
NV
DE
DE
NV
-1
0
31
30
8
1
-3
0
NV
Número de Pacientes
150
55
4.7 DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS E MESES DE NOTIFICAÇÃO
No período de 2011 a 2014 no estado da Paraíba, a maioria dos casos
notificados concentrou-se no primeiro semestre do ano, correspondente aos meses
mais quentes. A maior concentração do número de casos incidiriam no segundo
trimestre, coincidindo com o período chuvoso. Esse perfil foi observado ao longo dos
quatro anos de estudo. Nos meses em que a temperatura cai, na segunda metade
do ano, verifica-se que a incidência de casos diminui significativamente (Figura 11).
Casos da Paraíba em 2012
Casos da Paraíba em 2011
2000
Número de Casos
Número de Casos
2000
1500
1000
500
0
J
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
1500
1000
500
0
D
J
F
M
A
M
J
Meses
A
S
O
N
D
Meses
Casos da Paraíba em 2013
Casos da Paraíba em 2014
2000
2000
1500
1500
Número de Casos
Número de Casos
J
1000
500
1000
500
0
0
J
F
M
A
M
J
J
Meses
A
S
O
N
D
J
F
M
A
M
J
J
A
S
Meses
Figura 11 – Distribuição dos casos e os meses de notificação de dengue entre 2011 e 2014
O
N
D
56
5. DISCUSSÃO
O presente estudo fornece uma visão valiosa dos dados sobre dengue
disponíveis para o Estado da Paraíba durante o período de 2011-2014. As
epidemias de dengue na Paraíba apresentaram características epidemiológicas
importantes nos casos confirmados entre os anos estudados. Foi observado neste
estudo um elevado número de casos descartados, ignorados e/ou inconclusivos, o
que pode refletir a qualidade precária do sistema de informação, uma vez que um
caso inconclusivo indica que não foi possível diagnosticar o caso após a
investigação, podendo ser consequência da falta de informação, ou seja, ausência
de dados disponíveis em virtude da não realização de exames laboratoriais
específicos para dengue.
No estudo da epidemia de 2001/2002 no Rio de Janeiro, Casali et al., (2004)
identificaram uma média de idade nos casos de dengue de 32 anos, não existindo
diferença significativa entre os sexos. As epidemias estudadas na Paraíba como um
todo ou em João Pessoa isoladamente, seguem o mesmo perfil das ocorridas em
outros municípios brasileiros com relação ao gênero, predominando o sexo feminino.
Esta incidência um pouco mais elevada em mulheres pode ser explicada
devido à permanência no ambiente intra e peridomiciliar por tempo maior que os
homens, o que facilitaria a exposição ao vetor, ou pela procura mais frequente aos
serviços de saúde otimizando a notificação neste sexo (TRAVASSOS et al., 2002).
Quanto à distribuição da doença por grupo etário, ocorreram casos em todas
as faixas, porém a maior concentração foi observada nas faixas etárias de indivíduos
com idade entre 18-60 anos, com a média entre os 35 anos. O maior número de
casos de dengue no Brasil, tem sido observado frequentemente entre adultos
(RIBEIRO et al., 2008), porém não existe um comportamento único de ocorrência de
dengue em relação à idade. No Brasil, até 2006, a incidência da dengue clássico, da
febre hemorrágica do dengue e até mesmo das infecções inaparentes foi bem mais
elevada em adultos (20-40 anos) (SIQUEIRA-JÚNIOR et al., 2005; TEIXEIRA et al.,
2005; HALSTEAD, 2006).
Estudos realizados em Salvador (TEIXEIRA et al., 2001), São Luís
(GONÇALVES NETO e REBÊLO, 2004) e Teresina (MONTEIRO et al., 2009)
57
mostraram que a faixa etária mais acometida era a de pacientes entre 15 e 49 anos,
um grupo bastante amplo. Ao estudar o dengue clássico em Giruá-RS, Baroni e
Oliveira (2009) observaram que, em 2007, a infecção predominou na faixa etária de
31 a 40 anos (18,9%). Esses autores relataram achados semelhantes ao encontrado
no presente estudo, no que se refere a uma maior ocorrência da infecção em
indivíduos do grupo economicamente produtivo.
A notificação dos casos suspeitos, a investigação do local provável de
infecção, bem como a busca ativa de casos, são elementos fundamentais para o
controle da dengue, uma vez que, até o momento o único elo vulnerável da cadeia
epidemiológica da dengue é o vetor (TAUIL, 2002). A falta de informações confiáveis
pode comprometer tanto a formulação de indicadores de saúde e estudos
epidemiológicos quanto a implementação de medidas preventivas para melhorar a
vida da população.
Embora o estudo na Paraíba tenha mostrado maior número de casos em
pessoas com ensino médio completo, não é possível, sem o conhecimento de outros
fatores, justificar a causa dos indivíduos deste grupo terem sido mais expostas à
doença do que os de outros níveis de escolaridade. Contudo é possível que os
indivíduos com maior escolaridade possuam um melhor grau de conscientização e
por isso procurem mais os serviços de saúde para esclarecer o diagnóstico. Uma
outra justificativa para este fato pode ser devido à essas pessoas com maior grau de
instrução terem amigos ou conhecidos que atuam na área da saúde prescrevendo
diretamente o medicamento para alívio dos sintomas, o que pode muitas vezes
mascarar a doença.
Mota et al (2012) mostrou que a infecção por dengue durante a gravidez pode
aumentar a mortalidade materna. Também sugere que casos na gravidez estão
associados com FHD/SCD e que a susceptibilidade a doenças graves aumenta com
a idade gestacional.
Com relação à evolução da doença, 89% dos pacientes confirmados foram
curados. Os casos ignorados equivalentes a 10% sugerem que possivelmente
alguns profissionais que preencheram a ficha de notificação apresentaram
desconhecimento ou insegurança, interferindo diretamente na correta análise das
informações.
58
Os casos de dengue notificados têm sua classificação a partir de parâmetros
laboratoriais ou clínico-epidemiológicos. Em períodos de epidemias, o Ministério da
Saúde preconiza a realização de sorologia para 10% dos casos suspeitos de dengue
e 100% para os casos graves (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Em muitos
pacientes suspeitos, o diagnóstico sorológico não foi realizado, o que indica que
muitos casos podem ser subnotificados. Em relação aos campos referentes aos
resultados de exames, é importante que sejam preenchidos para que se tenha a
informação se o exame foi ou não realizado. Quando estes campos encontram-se
em branco, não há como saber se o exame não foi solicitado para o paciente ou se
foi realizado, porém, não houve preenchimento do resultado.
Ao longo do período em análise, foram confirmados maior número de casos
classificados como dengue clássico, em comparação com os casos graves (FHD e
SCD). Por ser uma doença que, na maioria das vezes, evolui espontaneamente para
a cura, além dos casos subclínicos, muitos pacientes não procuram assistência
médica e, assim, as notificações não representam o quantitativo real de pessoas
com infecção na comunidade.
A FHD surgiu entre crianças no Sudeste Asiático, em países como a
Tailândia, onde os casos graves ocorriam principalmente em crianças com risco até
15 vezes maior de óbito do que nos adultos, e desde então se transformou num
grave problema de saúde pública mundial, sendo uma importante causa de
morbidade e mortalidade pediátrica (HONGSIRIWON, 2002). Muitas vezes o
diagnóstico clínico em crianças se torna difícil por se confundir em muitos casos, a
dengue com outras doenças febris agudas.
Até 2008, a maioria dos diagnósticos de dengue no Brasil eram feitos com
base em critérios clínicos e epidemiológicos, a realização de técnicas como
isolamento e identificação do DENV por reação em cadeia da polimerase (PCR)
ainda eram escassas. O Ministério da Saúde realizou uma série de isolamentos
DENV de 2000 a 2008, indicando uma alta incidência de DENV-1 no início da
década; DENV-3 tornou-se predominante em 2003 e DENV-2 foi importante a partir
de 2007. No Ceará um padrão semelhante à mudança de sorotipo foi relatado
durante 2000-2003, com uma mudança de DENV-1 e DENV-2 para DENV-3. Até
2003, quase todas as infecções na região Nordeste foram causadas por DENV-3
59
(TEIXEIRA e SIQUEIRA, 2013). Nossa análise revela que os quatro sorotipos DENV
circularam no Estado da Paraíba. Foi visto que, a doença segue um padrão marcado
por ciclos de predomínio de um determinado sorotipo do vírus, levando a
importantes mudanças no perfil epidemiológico da dengue.
Tendo em vista que foram isolados todos os quatro sorotipos do vírus dengue,
segundo a teoria de Halstead (1970) a FHD ocorre principalmente após epidemias
de febre da dengue, seguindo-se à introdução de um sorotipo diferente ao anterior.
Um estudo da circulação de mais de um sorotipo evoluindo para formas graves foi
realizada na Tailândia em 2002, onde autores enfatizam a complexidade da
transmissão do vírus dengue e a severidade da doença.
Neste estudo, os maiores números de casos notificados da doença
coincidiram com os meses de verão, que apresentam os maiores valores de
temperatura e pluviosidade, e consequentemente, elevados índices vetoriais.
Monteiro et al (2009), estudando a epidemiologia da dengue em Teresina-PI durante
o período de 2002 a 2006, observaram maior incidência de casos no primeiro
semestre de cada ano, principalmente nos meses de março a maio, corroborando
este estudo. Esta sazonalidade na incidência da dengue em meses quentes está
associada à sensibilidade conhecida do ciclo reprodutivo do Ae. aegypti e as
variações de temperatura.
Ferreira et al (2011) concluíram em seu estudo, que os sistemas de
informação ainda são falhos, mostrando que há por parte dos serviços de saúde
uma compreensão incorreta quanto ao preenchimento dos seus respectivos
documentos. A qualidade dos dados inseridos nos Sistemas de Informação é
essencial para o planejamento das ações de saúde, com isso, todo o esforço e o
custo são perdidos quando o profissional deixa de fornecer as informações corretas
e completas nos formulários padronizados que devem ser preenchidos.
Nossa análise identificou várias lacunas de conhecimento, que indicam
possíveis caminhos para estudos futuros. Por exemplo, há uma falta de dados sobre
a soro prevalência da dengue, estratificada por idade, a incidência regional a longo
prazo e sorotipos, as relações entre idade e gravidade da doença. Por fim, novos
estudos sobre os fatores de risco para a doença e sua gravidade são importantes,
assim como uma realização de inquéritos sorológicos mais extensos e detalhados
60
são necessários para a avaliar a verdadeira taxa de infecção e transmissão da
dengue.
61
6.CONCLUSÕES
Considerando os anos de estudo, as maiores incidências de infecção por
dengue na Paraíba ocorreram nos anos de 2011 e 2013.
O perfil epidemiológico dos pacientes confirmados mostrou um maior número
de casos entre pessoas do sexo feminino, a faixa etária mais acometida foi de
indivíduos adultos com idade entre 18 e 60 anos.
O maior número de casos notificados da doença ocorreram no primeiro
semestre de cada ano, principalmente nos meses entre março e junho.
No período do estudo em análise, foram confirmados 28.020 casos de dengue
na Paraíba, sendo 24.205 deles classificados como Dengue Clássico, e 146 como
FHD, onde foram registrados 48 óbitos.
O DENV-1 foi o sorotipo predominante entre 2011 e 2013, e em 2014 foi
observada a co-circulação dos quatros sorotipos (DENV1, DENV-2, DENV-3, DENV4).
O presente estudo constitui-se uma ferramenta relevante no direcionamento
de medidas futuras para elaboração de novas políticas públicas efetivas no controle
da doença.
62
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO A – Ficha de notificação de Dengue (SINAN)
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ANEXO B – Ficha de notificação de Dengue (SINAN) (Continuação)