Vitamina A - GranNutrille
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NUTRIÇÃO EM CIRURGIA BARIÁTRICA Jacqueline Alvarez-Leite Professor Associado Nutrologia - Professor Associado IV -UFMG ETNO (Equipe de terapia nutricional para obesidade cirurgica - UFMG LABiN (Laboratório de Aterosclerose e Bioquímica Nutricional) - UFMG PRINCIPAIS COMORBIDADES DO GRANDE OBESO Metabólicas - Mecânicas COMPLICAÇÕES METABÓLICAS Gordura Visceral + preditor independente para todas as causas de mortalidade Després JP, et al. In: Human Body Composition. 1996:149-166. Kuk JL, et al. Obesity (Silver Spring). 2006;14:336-341. ETIOLOGIA DAS COMPLICAÇÕES Tecido Adiposo e Adipocinas (ROSEN & SPIEGELMAN, 2006) OBESIDADE E INFILTRAÇÃO DE MACRÓFAGOS Hipóxia Adipócito hipertrofiado TLR4 Lipólise aumentada Macrófago TLR4 TLR4 Adipocinas próinflamatórias MCP-1, TNFa, IL6 Atrai M0 LPS LPS AGL LPS Hipertrofia = NFκB TLR4 Adipocinas quimiotáticas Adipócito morto apoptotico MACRÓFAGOS INFILTRADOS 1-TNF produzido desencadeia o processo 4- Os AGL oriundos da lipólise induzida por TNF ligam-se ao TLR4 aumentando ativação de ambos M0 e adipócito e perpetuando a inflamação 2-TNF liga ao receptor no adipócito e Induz produção adipocinas via NFkB e lipólise ÁCIDO GRAXO LIVRE QUIMIOTAXIA 3- Dentre as adipocinas são produzidas as quimiotáticas para M0 SECREÇÃO ADIPOCINAS ADIPÓCITO HIPERTRÓFICO OBESIDADE E INFILTRAÇÃO DE MACRÓFAGOS TECIDO ADIPOSO MAGRO Hiperalimentação TECIDO ADIPOSO OBESO Macrófago HIPOTÁLAMO Sinais Autócrinos / Parácrinos Infiltração de macrófagos Inflamação Efeitos são sistêmicos Secreção desregulada de adipocinas Resistência à ação da leptina Gasto energético Ingestão alimentar Produção hepática de glicose TNF-α IL-6 Ácidos graxos livres Adiponecctina Leptina Resistina Glicemia Efeitos são sistêmicos também Glicogenólise Gliconeogênese MÚSCULO Inflamação Acúmulo ectópico de gorduras Resistência muscular à insulina FÍGADO Inflamação Acúmulo ectópico de gorduras (esteatose) RESISTÊNCIA SISTÊMICA À INSULINA REAVEN, 1999; ECKEL et al., 2005 OBESIDADE - DISLIPIDEMIAS Xanteloma PRINCIPAL QUADRO: • Redução HDL • Aumento Triacilglicerois OBESIDADE E SINDROME DE HIPOVENTILAÇÃO DIAGNÓSTICO: •IMC >30 kg/m2 •Hipersonolência •Roncos excessivos •CO2 arterial: > 45 mmHg •Pausa na respiração e despertar noturno •Dor de cabeça matinal e distúrbios do humor •Hipoxemia, hematócrito e hemoglobina altos SINDROME DE HIPOVENTILAÇÃO - REPERCUSSÕES Incidência em obesos: - 59% dos homens - 49% das mulheres OBESIDADE ALTERAÇÕES ÓSSEAS CAH - 217,1kg - 68,9kg/m2 OBESIDADE ALTERAÇÕES ÓSSEAS EBM - 214,0 kg IMC: 63,9 kg/m2 APS - 145,2 kg, IMC: 58,2 kg/m2 18/02/09 ACANTOSE NIGRANS AKR - 189,5 kg - IMC: 70,5 kg/m2 DERMATOSES E DERMATITES ALTERAÇÕES RETORNO VENOSO – (ERISIPELA) ALTERAÇÕES RETORNO VENOSO – (ERISIPELA) GOTA GOTA HÉRNIA PRÉ-OPERATÓRIO EFOC 53 anos Peso: 137,4kg IMC: 55,0kg/m2 Data: 23/02/2011 Registro: 958189 Prontuário: 322 CIRURGIA BARIÁTRICA IMC > 40 kg/m2 IMC > 35 kg/m2 + comorbidade PERDA DE EXCESSO DE PESO DE 30 a 70 % Melhora a curto prazo de praticamente todas as complicações crônicas Parâmetros estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB) • Grau de obesidade acentuado IMC > 40 kg/m2 IMC > 35 kg/m2 + co-morbidade • Resistência ao tratamento clínico (mínimo 5 anos) • Risco cirúrgico aceitável • Capacidade do paciente de compreender as implicações operatórias ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS PÓS-OPERATÓRIO (KRAUSE, 2002) FI (KRAUSE, 2002) ALTERAÇÕES NA FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL PROTEÍNAS - Hipocloridria: ↓ atividade da pepsina - Absorção limitada ao jejuno distal e íleo, sendo que o principal local de absorção é no duodeno - ↓ ingestão protéica (intolerância) Deficiência protéica: 4,7% dos pacientes (PONSKY et al, 2005) ALTERAÇÕES NA FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL CARBOIDRATOS - ↓ amilase pancreática - ↓ absorção - Ativação da neoglicogênese no fígado e conseqüente deficiência protéica - Síndrome de Dumping (4,85%) (PONSKY et al, 2005) ALTERAÇÕES NA FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL LIPÍDEOS -↓ secreção de bile e lipases intestinais -↓ absorção - Deficiências de ácidos graxos essenciais - Esteatorréia (PONSKY et al, 2005) ALTERAÇÕES NA FISIOLOGIA GASTROINTESTINAL VITAMINAS E MINERAIS •Ferro: Anemia fagocítica, fadiga • Vitamina B12: Anemia, fraqueza, neuropatia • Folato: Anemia, glossite • Cálcio: Osteoporose • Vitamina A: Cegueira noturna • Vitamina D: Osteomalácia • Zinco: Alopécia • Tiamina: Beribéri (SEBASTIAN, 2008) • Principais deficiências: - Vitamina B12: 12 a 33% dos pacientes - Cálcio e vitamina D - Ferro: 50% dos pacientes - Tiamina e Folato: menos prevalente • Importância da suplementação e acompanhamento dos exames (ALVAREZ-LEITE, 2004) Alterações no padrão alimentar: • ↓ do consumo alimentar (bolsa gástrica 50mL) • Nem sempre há melhora na qualidade da alimentação • Intolerâncias alimentares (46% dos pacientes): Arroz, carne vermelha, doces • Desconfortos gastrointestinais Náuseas, vômitos, síndrome de dumping (QUADROS et al, 2006) Avaliação dietética – Pré e 6 meses PO Ingestão calórica Taxa Metabólica de Repouso Pré-operatório 2600 1700 2400 * kcal/dia kcal/dia 2000 1400 Pré-operatório 2800 Pós-operatório 2300 * 1100 Pós-operatório * 2200 2000 800 1800 1 500 Ingestão de Macronutrientes 300 Pré-operatório Pós-operatório 250 200 * * 150 * 100 * 50 0 CHO (g) Ptn (g) Lip (g) Colesterol (mg) Fibra dietética (g/1000kcal) (SANTOS et al, 2006) Intolerância Alimentar Rev Bras Nutr Clin 2007:22(1)15-19 EFEITOS DA CIRURGIA SOBRE AS COMPLICAÇÕES - Diabetes Mielitus tipo II: curada em 83,7% dos pacientes - Dislipidemia (↓ CT, LDL-C e TG): curada em 96,9% dos pacientes - Hipertensão: curada em 87,2% dos pacientes - Apnéia do sono curada em 94,8%. BUCHWALD et al, 2004 VANTAGENS • Melhora da morbidade e mortalidade em 33% • Mortalidade < 1% • Complicações cirúrgicas no pós-operatório são pequenas - Embolia pulmonar (34%) - Fístula gastrointestinal (5,6%) - Hérnias (24%) - Úlceras (10%) - Obstrução intestinal (3%) (PONSKY et al, 2005) Melhora das co-morbidades: - Diabetes Mielitus tipo 2: curada em 83,7% dos pacientes - Dislipidemia (↓ CT, LDL-C e TG): curada em 96,9% dos pacientes - Hipertensão: curada em 87,2% dos pacientes - Apnéia do sono curada em 94,8%. (BUCHWALD et al, 2004) METAS E DEFINIÇÃO DE SUCESSO Primeiro e principal: Melhora da saúde Segundo: Melhora da qualidade de vida Terceiro: Perda de peso por si só PERDA DE PESO SEM A CONCOMITANTE MELHORA DA SAÚDE É IRRELEVANTE PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE Perda de peso: -SUCESSO: PEP > 50% no 1º ano, mantido a longo prazo Sendo: PI = Peso corporal antes da operação PF = Peso corporal avaliado EPI = Excesso de Peso (Peso antes da operação - Peso para IMC de 24,9) Até 2 anos: grande perda de peso (60-80%) 2 a 3 anos: menor perda e manutenção > 3 anos: manutenção e ganho de peso (O’BRIEN et al, 2005; FISHER & SCHAUER, 2002) METANÁLISE DE PERDA DE PESO NOS VARIOS PROCEDIMENTOS DIABETES • Remissão completa na grande maioria • Melhora no controle nos demais • Naqueles que tinha resistencia a insulina – não desenvolvem DM enquanto nos não cirurgicos (~ 80% em 5 anos) QUANTO MAIS RECENTE O INICIO DO DM MAIS CHANCES DE CURA A administração de glicose por via oral induz a uma maior liberação de insulina do que a administração isoglicêmica intravenosa. Mais importantes incretinas: GLP-1 e GIP, produzidas por células endócrinas intestinais em resposta à ingestão de alimentos. •GLP-1 é sintetizado pelas células L no íleo e no cólon, •GIP é sintetizado pelas células K presentes no duodeno e na primeira porção do jejuno. ACÕES DO GLUCAGON-LIKE PEPTIDE 1 (GLP-1) NOS TECIDOS PERIFÉRICOS. Freeman J S Mayo Clin Proc. 2010;85:S5-S14 FERTILIDADE • Obesidade central ligada a disfunção ovulatória • Perda de peso em mulheres pré-menopausa: ↓ testosterona devido ↑ ligação com proteínas. • Ovulação retorna ao normal rapidamente com a perda de peso MANEJO MULHERES PRE-MENOPAUSA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA: -Aconselhamento com relação à fertilidade. -Utilização de método contraceptivo seguro por período de 12 a 24 meses. Antes da gestação: -Acompanhamento nutricional e suplementação de vitaminas e minerais Atenção: ferro, folato, vitamina B12, cálcio e vitamina D. -Prescrever ácido fólico antes da concepção. Durante a gestação: -Usar diariamente: suplemento polivitaminico, 400mcg de folato, 50 a 100mg de ferro elementar, 1000mg de cálcio e 60g diárias de proteína. Tratar as deficiências de ferro, vitaminas B12, D e K. -Acompanhar: o ganho de peso na gravidez e a perda de peso após o parto. -Exposição ao sol (pernas e braços por dez minutos, duas vezes por semana). APNEIA Redução de •33% para 2% de ronco •82% para 14%, sonolencia •39% para 4% qualidade sono CONSEQUENCIAS NUTRICIONAIS GDP - 29 anos, Peso: 153,0 kg - IMC: 52,3 kg/m2 PO: 2 anos e 7 meses GDP - Peso: 74,0 kg IMC: 25,3 kg/m2 PEP: 98,5% Uma perda de peso de tal porte não pode ser conseguida sem um forte risco de mánutrição associada. Assim, a abordagem para evitar ou minimizar as deficiências nutricionais deve ser instalada deste o pré até o pós-operatório. PRÉ-OPERATÓRIO Carlos Renato da Silva 30 anos Peso: 213,0 kg IMC: 64,3 kg/m2 Registro: 711413 Prontuário: 19 2005 PÓS-OPERATÓRIO Carlos Renato da Silva Peso: 114,0 kg IMC: 34,4 kg/m2 PEP: 75,8% PO: 3 anos Registro: 711413 Prontuário: 19 RMA - 26 anos, Peso: 97,6 kg, IMC: 31,5 kg/m2 A subnutrição programada não deve evoluir para a má-nutrição. Sinais clínicos e bioquímicos de má-nutrição sempre devem ser pesquisados, evitados ou prontamente tratados. Desidratação CAUSAS ORIENTAÇÕES - Vômitos - Prevenir o vômito - Baixa ingestão hídrica - Aumentar ingestão de líquidos Am J Med Sci 2006; 331(4):207-213 Cobalamina Estoques 2000 mg x Necessidade 2 mg/dia 30 a 50% após 1 a 9 anos de bypass gástrico. Causas: 1- redução do ácido e pepsina gástricos 2- redução da liberação da vitamina de seus ligantes 3- diminuição da viabilidade do fator intrínseco. Suplementação oral de 350 mg/dia ou injeções mensais 2000 mg. Folato • Absorvido no terço inicial do intestino. • A deficiência considerada sempre quando há anemia em paciente submetido a bypass gástrico. • A disponibilidade do folato relacionada com vitamina B-12 e piridoxina. • Redução plasmática duas semanas após a cirurgia, com redução gradativa nas hemacias. Suplementação 400 mg/dia Ferro Deficiência resulta de baixa ingestão, má digestão e má absorção do ferro. 33 a 50% ( carne vermelha < 1vez/semana) Causas: Redução do ferro heme (mais bem absorvido) Retirada do ambiente ácido do estômago Redução da superfície absortiva do duodeno e jejuno proximal, (absorção do ferro não heme). Associação de vitamina C e suplemento de ferro As doses profiláticas utilizadas mesmas que em suplementos pré-natal Segmento de Cirurgia Bariátrica (Espanha) • 97% hipovitaminose A • 48% hipovitaminose D • 72% deficiência de vitamina E • 68% deficiência de Zinco Velazquez et al., Nutr Hosp. 2003 Jul-Aug;18:189-93. Hipocalcemia e Osteomalácia DBP = 73% apresentam hipocalcemia e/ou osteomalácia Absorção de Cálcio Vitamina D alimentar Circulação entero-hepática da 1,25-OH-D Chapin et al., Arch Surg 1996, 131: p 1048 A suplementação de vitamina D pode reverter os casos resistentes à suplementação de cálcio Monitoramento periódico de: cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e 25hidroxivitamina D Recomendação dietética 2 g/dia+ suplementações profiláticas de 1,2 a 1,5g/dia Citrato de cálcio mais solúvel que carbonato na ausência da produção ácida do estômago. Suplementação concomitante de vitamina D Perda de massa magra 25% do total de peso perdido. Garantir 60 g de proteínas. Perda de massa magra ocorre devido a: 1- baixa ingestão alimentar; 2- balanço nitrogenado negativo (cirurgia) 3- volume gástrico reduzido, 4- capacidade individual de adaptação intestinal 5- hábitos alimentares errôneos ou orientações nutricionais equivocadas. ALOPÉCIA Má-absorção estresse gasto energético ingestão protéica vitaminas e minerais AGE Rotina de consultas • • • • • • • • 1º. Mês 2º. Mês 4º. Mês 6º. Mês 9º. Mês 1 ano 1 ano e 6 meses Anual (caso não haja intercorrências) Objetivo • Perda de 50% do excesso de peso (1º ano) – Baseado no IMC = 25 kg/m2 – Idosos: IMC = 27 kg/m2 • Manutenção da perda • Qualidade de vida • Prevenção de deficiências nutricionais J Nati Med Assoc 2004; 96:61-75 Avaliação antropométrica • Bioimpedância: composição corporal Relação perda MG:MM 3:1 Ver tabelas especificas – Reactancia e Resistência Avaliação Clínica • Queixas e intercorrências • Mucosas e peles • Pressão Arterial • Freqüência cardíaca e respiratória • Palpação abdominal ▫ Cicatriz e hérnias • Medicamentos AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA AVALIAÇÃO Hemograma EXAMES Hemácias, Hb, hematócrito, VCM, HCM, leucócitos totais e diferenciais, plaquetas Coagulação sanguínea RNI, atividade de protrombina, PTT Função hepática (TGO) aspartato aminotransferase, (TGP) Alanina aminotransferase, Fosfatase alcalina, gama GT. Glicose Glicemia de jejum, glicohemoglobina1, frutosamina1 Perfil lipídico Colesterol total e frações, triglicerídeos Função da tireoide2 THS (hormônio estimulante da tireoide), T4 Vitaminas Vitamina B12, ácido fólico, 25 hidroxicolecalciferol Cálcio Cálcio iônico (ou cálcio total), Paratormônio (PTH) Proteínas Proteína total, albumina Ferro Ferro sérico, ferritina Função renal2 Creatinina, ureia Eletrólitos2 Sódio, magnésio, fosfato, potássio, cloretos SUPLEMENTAÇÕES NUTRICIONAIS CENTRUM MATERNA INFORMAÇÃO NUTRICIONAL (1 comprimido) Retinol (vit. A) 5000 UI colecalciferol (vit. D3) 400 UI ácido ascórbico (vit. C) 100 mg ácido fólico 1 mg biotina 30 mcg cloridrato piridoxina (vit. B6) 10 mg cianocobalamina (vit. B12) 12 mcg niacinamida 20 mg riboflavina (vit. B2) 34 mg mononitrato de tiamina (vit. B1) 30 mg cromo 25 mcg cálcio (carbonato de cálcio) 250 mg ferro (fumarato ferroso) 60 mg molibdênio 25 mcg magnésio 25 mg manganês 5 mg zinco 25 mg iodo 150 mcg cobre 2 mg. acetato de tocoferol (vit. E) 30 UI ácido pantotênico 10 mg VITAMINA PREVENÇÃO POLIVITAMÍNICO FERRO 1 comprimido/dia FeSO4: 100 a 300mg/dia Ferro quelato glicinato:150-300mg/dia Ferro polimatosado:100-200mg/dia ÁCIDO FÓLICO2 ou FOLÍNICO (forma ativa) 5mg – 1cp/semana (polivitamínico supre) 5mg – 1 cp/dia (2-3 meses) 1 mg/kg/dia (VO) ou 0,2 a 1mg/dia 1 sem (IM) VITAMINA B123 1mg = 40UI 1.000 a 5.000UI IM cada 3 a 6 meses 4000UI/dia por dia por 7 dias (IM) e então 4000 UI/semana durante 3 semanas. TIAMINA4 1 a 3mg/dia Beri-Beri: 5 a 30mg/dia, Síndrome de Wernicke: 100-250mg/dia (IM/IV) CÁLCIO5 1g Carbonato Ca= 400mg Ca 1g Citrato Ca = 211 mg Ca 1g Gluconato Ca= 90 mg Ca 1-2g de Cálcio 1,5g carbonato Ca 1 a 2 vezes/dia (pouco disponível em pH alto) Sintomática: 1g IV lento (10 mL gluconato Ca 10%), Assintomática: 2-3g/dia (Carbonato Ca = 2,5g 3-4x dia) 3 Iniciar TRATAMENTO FeSO4: 1200 a 1800 mg/dia Ferro quelato glicinato: 600mg/dia Ferro polimatosado: 200-400 mg/dia De 3 a 6 meses (para reserva) se B12 em queda, especialmente <250-300 pg/mL, mesmo sem anemia ou macrocitose. deve ser manipulado com vit D. Citrato é mais biodisponível, mas tem custo alto. 6 É fundamental individualizar dose, para manter o cálcio sérico em torno de 9-10 mg. Observar fosfato e PTH. O controle dever ser pelos níveis circulantes da 25OH vitD. * A deficiência raramente ocorre ou é assintomática. ,5 Carbonato VITAMINA PREVENÇÃO TRATAMENTO VITAMINA D6 1 mcg = 40UI 400 UI/dia 50000UI, 2 vezes/semana, 3 meses VITAMINA A (RETINOL)* 1 mcg = 3,33 U 6 mg β-caroteno = 1 mg retinol 4000 a 5000 U/dia 50000-100000 U/dia por 14 dias NIACINA* 20 mg/dia 300 a 500 mg/dia ÁCIDO ASCÓRBICO* 100-200 mg/dia 300-1000 mg/dia por 2 semanas VITAMINA E (a-tocoferol)* 1 mg = 1 UI 15-30 mg 100 mg/dia ou 400 mg cada 4 dias CASOS CLÍNICOS Paciente • B. A. C., sexo feminino, 55 anos, do lar, residente em Santa Luzia/MG, • Realizou bypass gástrico em Y de Roux em 12/09/06, • Peso à cirurgia = 118,4kg e IMC = 56kg/m2; • Excesso de peso 64kg • Comorbidades: HAS, DM, Dislipidemia (TG), apnéia do sono, • Ex-tabagista há 8 anos, • Nega etilismo. RETORNOS • 5 meses PO: • 1ano e 3 meses PO – Queixas: vômitos, mialgia, dor mmii, Ativa (hidroginastica, caminhada) – Redução de albumina e ferritina Diclofenaco e Paracetamol para “”artralgia – Peso e perda excesso peso = Exames B12 sangue = acima do normal • 9 meses PO – Alopécia e descamação de unhas – Dormência e formigamento mãos e mmii – Paciente relata não lembrar o que comeu • – Eletromiografia Prescrito tiamina VO 300mg/dia, B12 de 60/60dias • 1,5 anos PO: – Sangramento vaginal – Admitida no PA para Tiamina EV – Prescrito PA: Complexo B + Benerva (100mg + 900 mg/dia) além do usual – Mantida outras medicações Acompanhamento aos 2 anos de pós-operatório. • Paciente comparece ao serviço com confusão mental, fraqueza associadas com perda da movimentação do membros inferiores, • Episódios de vômitos há 45 dias; • Peso = 72,7kg e IMC = 33,7 kg/m2; • Perda do excesso de peso 70,7%; • PA 120x80mmHg; • Alterações cardíacas Acompanhamento aos 2 anos de pós-operatório. • Exames bioquímicos dentro da normalidade - Não foi avaliada niveis de tiamina. • Medicamentos prescritos: – centrum®, (polivitaminicos) – carbonato de cálcio 1c/dia (1250g = 500g cálcio/dia), – Vit. B12 (5000UI) 3/3 meses, – Sulfato ferroso 1comp/dia, ( 60mg Fe) – Cloridrato de Sertralina (50mg) . Neuropatia periférica • É uma das manifestações clínicas dos distúrbios nutricionais; • Prevalência de 16% em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica • Fatores de riscos: perda de peso, a persistência de sintomas gástricos (principalmente vômitos), ↓ transferrina e albumina. (ALVES et al., 2006; THAISETTHAWATKUL et al., 2004) Beribéri Deficiência de Vit. B1 (Tiamina) • Absorvida no intestino delgado, com absorção máxima no jejuno e íleo; • Meia vida plasmática 10-20 dias; estoques 6 semanas • Os casos registrados estão relacionados ao paciente perda de peso rápida, vômitos prolongados, inanição e alcoolismo. (ALVES et al., 2006; SHILS et al., 2006) Tiamina e metabolismo dos CHO Funciona como co-enzima: • No metabolismo de CHO : Piruvato desidrogenase (Piruvato → Acetil Co A) • Produção de energia e anabolismo - Ciclo de Krebs: a-cetoglutarato desidrogenase : (a-cetoglutarato → Succinil CoA • Produção de intermediarios metabólicos (Via das Pentoses) Transcetolases Discussão • De acordo com familiares, a paciente estava bebendo; • Perda rápida de peso, vômitos e depressão associada; REDUÇÃO ABSORÇÃO AUMENTO DA UTILIZAÇÃO DOS ESTOQUES DEFICIÊNCIA (perda de peso, confusão, neuropatia) Tratamento • Reposição parenteral ou oral de tiamina (50 a 100mg/dia) melhora sinais neurológicos em poucos dias e cardiológicos em 6-24h. (Prescrito mais 300mg/dia desde 9 meses PO) • Orientação alimentar (fontes tiamina) + controle vômitos + perda de peso programada. • Apoio para abstinência de álcool. CASO CLÍNICO – Obesidade Extrema R.M.O., 39 anos, natural de Muriaé, atualmente reside em Rio Casca • Em 1987 pesava 67 aos 15 anos • Em 1989 (17 anos) 1ª gestação , já pesando 110 kg. • Usou Triac e Inibex no passado , perdeu 40 kg e (ganhou depois). • Em 05/2007: peso 150 kg – Fratura perna, ficando 8 meses imobilizada. (relata que não pode ser ingessada devido ao peso). • Início de 2008: peso de 220 kg ( + ganho de 70 kg) • Em 03/2011: peso + 300 kg (supera a capacidade da balança). • Hipomenorreia (1 ciclo 2010 e outro 2011 ) com menorragia . • Não levanta do leito, parentes fazem higiene, preparam e oferecem refeições . Comorbidades HAS S hipoventilação, Edema Artrite/atrose Dislipidemia Tabagista Uso constante oxigênio Não é Diabética • Altura 1,68 m - Peso relatado: 300kg EXAME CLÍNICO •Peso Ideal: 70,5kg (IMC de 25 kg/m2) •IMC atual : 110 kg/m2 • Excesso de IMC = 85 kg/m2 •Excesso de Peso = 229,5 kg • Hipocorada, hidratada • Dispneia (mesmo com O2) •Edentulismo •Edema •Acantosis nigricans •Dermatoses • Hipercromatose mmii •Deformidades mmii Exames laboratoriais (03/2011) SUPERNUTRIÇÃO CALÓRICA + DESNUTRIÇÃO VITAMÍNICA Exame Hb Resultado 11,6 Exame Resultado CT 223 Hemácias 3.970 HDL 29 Hematócrito 36,2% LDL 125 Plaquetas 286.000 TG 345 Glicemia 112 TSH 7,0 Hg glicada 5,8% T4 1,56 Cálcio iônico 1,17 Ác. úrico 7,8 PTH 56,3 Ferro sérico 78 Fosf. alcalina 83 Ferritina 63,2 Gama GT 53 Vit. B12 225 (239-931) TGO/TGP 21/26 Folato 4,75 (3 a 20) Creatinina 0,67 Albumina 3,7 CONDUTA Meta Inicial: condições operatórias e condições mínimas de atendimento •Introdução de ômega 3 (2g/dia ) • Antinflamatório, anticoagulante e hipotrigliceridêmico • Tratamento deficiência vitamina B12 • Abandonar tabagismo • Encaminhamento para tratamento odontológico Indicação de perda de peso preparatória para cirurgia bariátrica Avaliação do uso de jejum modificado ou balão intragástrico Balão Intra-gástrico O Balão Intra-Gástrico é uma técnica utilizada para o tratamento temporário Máximo 6 meses (GARRIDO et al., 2002) PRÉ-OPERATÓRIO RMO 2 DPO colocação Balão intragástrico Peso: 273,5kg IMC: 92,7kg/m2 Onde estudar mais sobre o assunto? • LIVRO: Cirurgia da obesidade - Arthur B. Garrido Junior (Ed. Atheneu) • ARTIGOS • RUBIO, M.A.; MORENO, C. Nutrición Hospitalaria, 22 (supl.2):124-134, 2007 • PARKERS, E. Am J Med Sci, 331(4):207-213, 2006 • QUADROS et al. Rev Bras Nutr Clin, 22(1):15-19, 2006. •SEBASTIAN, J.L. Clin Plastic Surg,35:11-26, 2008 • ALVAREZ-LEITE, J.I. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 7:569-575, 2004 • PONSKY et al. J Am Coll Surg, 201(1):125-131, 2005 •ORIA, H.E.; MOOREHEAD, M.K. Obesity Surgery. 8: 487-499, 1998 • BUCHWALD et al. JAMA, 292(14):1724-1737, 2004
