Neurociências
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Neur ociências Neurociências Editorial HALEIJ= 59 Neurociências Neurociências e o pensamento clínico O pensamento clínico, um modo inusitado de pensar, é um fenômeno novo no espaço mental do homem. Com menos de 200 anos de existência, vem firmando-se cada vez mais no complexo universo da saúde. A clínica já não é mais um instrumento exclusivo de ortopedistas, cirurgiões, ginecologistas, clínicos gerais, neurologistas e tantos outros profissionais médicos. A clínica, foucaultiana, em seu incontido vigor, transbordou e vem plantando raízes em múltiplas atividades humanas. Onde outrora havia apenas uma percepção de potencial benefício à saúde, hoje há informações qualificadas permitindo decisões baseadas em dados cada vez mais confiáveis e solidamente embasados. A clínica implica raciocínio. E o raciocínio requer encadeamentos dos juízos de fatos (referente a eventos constatáveis pelos nossos sentidos) e o juízos de valores (eventos com qualificativos de nossa história coletiva e pessoal: “chuva calma, dor afogueada”. Podemos dizer que o clínico transita seu bom senso entre juízos factuais e valorativos, interpretando, segundo seu treinamento, o melhor que pode em prol daquele a quem dedica cuidados. Árdua tarefa: repleta de detalhes, circunstâncias e incertezas. A clínica permeia a rotina dos indivíduos de todas as classes e educação. A clínica está nos jornais e na Internet. Os familiares já trocam idéias e “raciocinam” com os dados que conhecem na ante-sala da UTI, na sala de espera e nos ambulatórios. É certo que resultam muitas fantasias e crenças inadequadas, mas “raciocínios simpáticos” já povoam as produções humanas desde a fala. Não há prejuízo nisso, mas benefício; e o médico deixa de ser admirado por ensejar um ente misterioso, para sê-lo no que oferece de atenção, respeito e dedicação. A educação geral de um povo, ao conferir mais informações aos indivíduos, certamente permitirá o reconhecimento do notável processo do pensar clínico. Informar será comungar com o paciente o grandioso espaço de incertezas e detalhes que engendrarão decisões. E quando algo não sair como esperado, uma informação a mais foi ajuntada em benefício do paciente (humildade oportuna). A clínica, fermentada pelas diversas vertentes de conhecimento, deu nascimento às especialidades, subespecialidades, e às mais diversas disciplinas. Todos carregam em seu bojo o modus operandi, diferenciando-se no que congregam para constituir suas razões e ações. O educador físico já não treina mais aficionados por esportes e estética: condiciona equilíbrio, o sistema cardiovascular e pulmonar, para citar poucos. O vasto campo das neurociências enseja a robustez da clínica, e é com orgulho que a Revista Neurociências recebe variadas produções das diversas disciplinas que em níveis diferentes utilizam-se do pensamento clínico para se instaurar no espaço da saúde humana. A Revista pretende trabalhar juntamente com toda a massa já crítica de autores neste país, para contribuir com a contínua e interminável construção deste pensamento, promovendo paulatinamente o rigor intelectual universal aos juízos e raciocínios que substanciam nossas produções. Em nome da revista, agradeço a colaboração de todos os autores. Gilmar Fernandes do Prado Editor Índice Implementação da Terapia Trombolítica no Hospital São Lucas da PUCRS e no Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre, Rio Grande do Sul Maurício André Gheller Friedrich, Euler Roberto Mannetti, Sheila Ouriques Martins ............................................................................... 61 Comparação da propensão de quedas entre idosos que praticam atividade física e idosos sedentários Guimarães, L.H.C.T., Galdino D.C.A., Martins, F.L.M., Vitorino, D.F.M., Pereira, K.L. e Carvalho, E.M. ................................................. 68 Análise do equilíbrio nos pacientes com doença de Parkinson grau leve e moderado através da fotogrametria Abe, P. T., Vitorino, D. F. M., Guimarães, L. H. C. T., R. A. Cereda, V. L. R. Milagre ............................................................................... 73 Síndrome de Rett e Hidroterapia: Estudo de Caso Castro, T.M., Leite, J. M. R. S.,Vitorino, D. F. M., Prado, G. F. ................................................................................................................... 77 Os Benefícios da Natação Adaptada em Indivíduos com Lesões Neurológicas Olívia Tsutsumi , Viviane da Silva Cruz , Berenice Chiarello, Domingos Belasco Junior, Sandra Regina Alouche .................................................................................................................................. 82 Validação de um protocolo de avaliação do tono muscular e atividades funcionais para crianças com paralisia cerebral Durigon, O.F. S., Sá, C.S.S., Sitta, L.V. ...................................................................................................................................................... 87 Avaliação da recuperação motora de pacientes hemiplégicos através do protocolo de desempenho físico Fulg-Meyer Enio Walker Azevedo Cacho, Francisco Ricardo Lins Vieira de Melo, Roberta de Oliveira .................................................................... 94 Eficácia da eletroestimulação funcional na amplitude de movimento de dorsiflexão de hemiparéticos Martins, F.L.M., Guimarâes, L.H.C.T., Vitorino, D.F.M. e Souza, L.C.F. ................................................................................................... 103 REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 60 REVISTA NEUROCIÊNCIAS Editor Chefe / Editor in chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, São Paulo, SP Co-editor / Co-editor José Osmar Cardeal, MD, PhD, São Paulo, SP. Editores Associados / Associate Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, São Paulo, SP Esper Abrão Cavalheiro,MD, PhD, São Paulo, SP Fernando Menezes Braga, MD, PhD, São Paulo, SP Corpo Editorial / Editorial Board Desordens do Movimento / Movement Disorders Chefe / Head Henrique Ballalai Ferraz, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Francisco Cardoso, MD, PhD, Belo Horizonte, MG Sônia Maria Cézar de Azevedo Silva, MD, PhD, São Paulo, SP Egberto Reis Barbosa, MD, PhD, São Paulo, SP Maria Sheila Guimarães Rocha, MD, PhD, São Paulo, SP Vanderci Borges, MD, PhD, São Paulo, SP Roberto César Pereira do Prado, MD, PhD, Aracajú, SE Epilepsia / Epilepsy Chefe / Head Elza Márcia Targas Yacubian, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Américo Seike Sakamoto, MD, PhD, São Paulo, SP Carlos José Reis de Campos, MD, PhD, São Paulo, SP Luiz Otávio Caboclo, MD, PhD, São Paulo, SP Alexandre Valotta da Silva, MD, PhD, São Paulo, SP Margareth Rose Priel, MD, PhD, São Paulo, SP Henrique Carrete Jr, MD, PhD, São Paulo, SP Neurophysiology Chefe / Head João Antonio Maciel Nóbrega, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Nádia Iandoli Oliveira Braga, MD, PhD, São Paulo, SP José Fábio Leopoldino, MD, Aracajú, SE José Maurício Golfetto Yacozzill, MD, Ribeirão Preto, SP Francisco José Carcchedi Luccas, MD, São Paulo, SP Gilberto Mastrocola Manzano, MD, PhD, São Paulo, SP Carmelinda Correia de Campos, MD, PhD, São Paulo, SP Reabilitação / Rehabilitation Chefe / Head Sissy Veloso Fontes, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Jefferson Rosa Cardoso, PhD, Londrina, PR. Márcia Cristina Bauer Cunha, PhD, São Paulo, SP Ana Lúcia Chiappetta, PhD, São Paulo, São Paulo, SP Carla Gentile Matas, PhD, São Paulo, SP Fátima Abrantes Shelton, MD, PhD, Edmond, OK, USA Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, São Paulo, SP Luci Fuscaldi, PhD, Belo Horizonte, MG Fátima Goulart, PhD, Belo Horizonte, MG Odete Fátima Salles Durigon, PhD, São Paulo, SP Distúrbios do Sono / Sleep Disorders Chefe / Head Lucila Bizari Fernandes do Prado, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Flávio Aloe, MD, São Paulo, SP Stela Tavares, MD, São Paulo, SP Dalva Poyares MD, PhD, São Paulo, SP Ademir Baptista Silva, MD, PhD, São Paulo, SP Alice Hatsue Masuko, MD, São Paulo, SP Luciane B. Coin de Carvalho, PhD, São Paulo, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, Vitória, ES Virna Teixeira, MD, PhD, São Paulo, SP Geraldo Rizzo, MD, Porto Alegre, RS Rosana Cardoso Alves, MD, PhD, São Paulo, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Saskatoon, SK, Canadá Doenças Cerebrovasculares / Cerebrovascular Disease Chefe / Head Ayrton Massaro, MD, PhD, São Paulo, SP. Membros / Members Aroldo Bacelar, MD, PhD, Salvador, BA Alexandre Longo, MD, PhD, Joinvile, SC Carla Moro, MD, PhD, Joinvile, SC Cesar Raffin, MD, PhD, São Paulo, SP Charles Andre, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Gabriel de Freitas, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Jamary de Oliveira Filho, MD, PhD, Salvador, BA Jefferson G. Fernandes, MD, PhD, Porto Alegre, RS Jorge Al Kadum Noujain, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ Márcia Maiumi Fukujima, MD, PhD, São Paulo, SP Mauricio Friedirish, MD, PhD, Porto Alegre, RS Rubens J. Gagliardi, MD, PhD, São Paulo, SP Soraia Ramos Cabette Fabio, MD, PhD, São Paulo, SP Viviane de Hiroki Flumignan Zétola, MD, PhD, Curitiba, PR Oncologia / Oncology Chefe / Head Suzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, São Paulo, SP. Membros / Members Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, São Paulo, SP Fernando A. P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo, SP Guilherme C. Ribas, MD, PhD, São Paulo, SP João N. Stavale, MD, PhD, São Paulo, SP Doenças Neuromusculares / Neuromuscular disease Chefe / Head Acary de Souza Bulle de Oliveira, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Edimar Zanoteli, MD, PhD, São Paulo, SP Elga Cristina Almeida e Silva, MD, PhD, São Paulo, SP Leandro Cortoni Calia, MD, PhD, São Paulo, SP Luciana de Souza Moura, MD, PhD, São Paulo, SP Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic Neuroscience Chefe / Head Maria da Graça Naffah Mazzacoratti, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Beatriz Hitomi Kyomoto, MD, PhD, São Paulo, SP Célia Harumi Tengan, MD, PhD, São Paulo, SP Maria José S. Fernandes, PhD, São Paulo, SP Mariz Vainzof, PhD, São Paulo, SP Iscia Lopes Cendes, PhD, Campinas, SP Débora Amado Scerni, PhD, São Paulo, SP João Pereira Leite, MD, PhD, Ribeirão Preto, SP Luiz Eugênio A. M. Mello, MD, PhD, São Paulo, SP Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid Chefe / Head João Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, São Paulo, SP. Membros / Members Leopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora, MG Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, São Paulo, SP José Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RS Ana Maria de Souza, PhD, Ribeirão Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Chefe / Head Paulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD, São Paulo, SP. Membros / Members Ivan Okamoto, MD, PhD, São Paulo, SP Thais Minetti, MD, PhD, São Paulo, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, São Paulo, SP Sônia Dozzi Brucki, MD, PhD, São Paulo, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Chefe / Head Fernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Mirto Nelso Prandini, MD, PhD, São Paulo, SP Antonio de Pádua F. Bonatelli, MD, PhD, São Paulo, SP Sérgio Cavalheiro, MD, PhD, São Paulo, SP Oswaldo Inácio de Tella Júnior, MD, PhD, São Paulo, SP Orestes Paulo Lanzoni, MD, São Paulo, SP Ítalo Capraro Suriano, MD, São Paulo, SP Samuel Tau Zymberg, MD, São Paulo, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Chefe / Head Enedina Maria Lobato, MD, PhD, São Paulo, SP. Membros / Members Nilton Amorin de Souza, MD, São Paulo, SP Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache and Autonomic Function Chefe / Head Deusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Angelo de Paola, MD, PhD, São Paulo, SP Fátima Dumas Cintra, MD, São Paulo, SP Paulo Hélio Monzillo, MD, São Paulo, SP José Cláudio Marino, MD, São Paulo, SP Marcelo Ken-It Hisatugo, MD, São Paulo, SP Interdisciplinaridade e história da Neurociência / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Chefe / Head Afonso Carlos Neves, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members João Eduardo Coin de Carvalho, PhD, São Paulo, SP Flávio Rocha Brito Marques, MD, São Paulo, SP Vinícius Fontanesi Blum, MD, São Paulo, SP Rubens Baptista Júnior, MD, São Paulo, SP Márcia Regina Barros da Silva, PhD, São Paulo, SP Eleida Pereira de Camargo, São Paulo, SP Dante Marcello Claramonte Gallian, PhD, São Paulo, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Chefe / Head Luiz Celso Pereira Vilanova, MD, PhD, São Paulo, SP Membros / Members Marcelo Gomes, São Paulo, SP Coordenação editorial, criação, diagramação e produção gráfica: Atha Comunicação & Editora Rua Machado Bittencourt, 190 - 4º andar - conj. 410 CEP: 04044-000 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 5087-9502 - Fax: (11) 5579-5308 - email: [email protected] Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores, quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 61 Artigo Original Implementação da Terapia Trombolítica no Hospital São Lucas da PUCRS e no Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre, Rio Grande do Sul Maurício André Gheller Friedrich1, Euler Roberto Mannetti2, Sheila Ouriques Martins3. RESUMO O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico(AVCI) é a maior causa de incapacidades físicas e cognitivas em nosso meio. O uso da terapia trombolítica com rt-PA na fase aguda eleva significativamente a chance de uma recuperação completa. Os hospitais que tratam pacientes com AVC agudo devem ser preparados para o uso desta terapêutica. Neste artigo mostramos a seqüência, o modelo operacional e alguns resultados da implantação do protocolo rt-PA em dois hospitais de referência em Porto Alegre-RS. Unitermos: AVCI; Rt-PA SUMMARY Stroke is the major cause of cognitive and physical disabilities in our country. The use of trombolitic therapy with rt-PA in the accute phase increase significantly the odds of a full recovery. The hospitals that treat accute stroke patients should be preapered to use this therapy. This article shows the sequence, operacional model and some results regarding the rt-PA protocol implantation in two referential hospitals in Porto Alegre – RS, Brazil. K eywords: Accute stoke; Rt-PA INTRODUÇÃO Grandes avanços terapêuticos marcaram a década passada e terminaram com o niilismo no tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Assim como nas síndromes coronarianas agudas, o AVCI deve ser tratado com rapidez. O manejo adequado dos parâmetros fisiológicos em Unidades de atendimento agudo reduz tempo de hospitalização, morbidade e complicações após um evento agudo1. Entretanto o único tratamento capaz de modificar a história natural da doença, aumentando significativamente a chance de recuperação completa é a terapia trombolítica com rt-PA2. A despeito dos inequívocos benefícios da trombólise demonstrado em clinical trials3, muitos neurologistas clínicos têm receio do uso desta terapêutica pelo risco de sangramento cerebral. Além disso muitos têm dúvidas se o resultado encontrado em um “cenário ideal” de um clinical trial pode ser transponível para o mundo real da prática médica diária. Com o objetivo de oferecer todos os recursos possíveis de tratamento a vítimas de um AVCI agudo preparamos dois hospitais de Porto Alegre para o manejo agudo do AVC com trombólise endovenosa e em casos selecionados intra-arterial. METODOLOGIA Os dois hospitais tinham totais condições de serem preparados para entrar na categoria de Comprehensive Stroke Centers (vide Quadro 1), que facilitaria significativamente a logística do tratamento com rt-PA. Entretanto os dois centros de referência diferiam, pois o Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul(HSL-PUCRS) é um hospital privado Universitário com 600 leitos, 50% deles destinados ao SUS e o Hospital Mãe de Deus(HMD) se constitui em um hospital pri- 1 - Neurologista, Doutor em neurociências pela PUCRS, responsável pelo programa de Doenças Neurovasculares do Hospital São Lucas da PUCRS e Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre RS. 2 - Cardiologista, Mestre em Cardiologia pelo IC-FUC-RS, chefe da Unidade de Terapia Coronariana do Hospital São Lucas da PUCRS, responsável pela área de trombocardiologia, Unidade Vascular do Hospital Mãe de Deus 3 - Neurologista, Correspondência: Maurício André Gheller Friedrich, MD, PhD. Rua Quintino Bocaiúva 1410 Bairro Bela Vista CEP 90440-050 Porto Alegre-RS Email: [email protected] REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 62 vado com 240 leitos. Respeitando as diferenças para implementação da terapia trombolítica nestas duas instituições, aproveitamos a excelente estrutura logística já existente e implementamos o protocolo de trombólise com rt-PA inicialmente no Hospital São Lucas da PUCRS em janeiro de 2002 e logo a seguir no Hospital Mãe de Deus em setembro de 2002. O primeiro passo foi o de estabelecer os protocolos para trombólise. Utilizamos o protocolo utilizado no estudo NINDS modificado (vide Quadro 2). Após, formamos as equipes de AVC e iniciamos o treinamento dos médicos e enfermagem da Emergência. Foram estabelecidos indicadores de qualidade para terapia trombolítica (Tabela 1). A equipe de AVC , emergencistas e enfermeiras foram treinados com vídeos ensinando a escala do NIHSS. Para garantir a rapidez do código AVC (fluxograma de passos, da chegada do paciente até o início da terapia trombolítica) foram escritos e assinados documentos cooperativos de co-responsabilidade entre o chefe da equipe e as chefias do laboratório e do centro de imagem que garantiriam a rapidez e prioridade de atendimento a pacientes do protocolo trombólise. No hospital São Lucas da PUCRS , além do apoio recebido pela chefia do centro de imagem, freqüentemente discutíamos antes do início do protocolo as necessidades de identificação de sinais precoces de AVC, principalmente hipodensidades >1/3 da artéria cerebral média. No hospital Mãe de Deus utilizamos o recurso audiovisual com exemplos de sinais precoces que permitem e não permitem a terapia trombolítica e assim treinamos toda equipe de AVC e radiologistas responsáveis. • Protocolos de AVC • Equipes de AVC • Capacitação da Emergência para atendimento do AVC • Capacidade de realizar rapidamente a tomografia de crânio • Capacidade de realizar ECG e coleta de sangue rápido • Cobertura Neurocirúrgica dentro de 2 horas • Unidade de AVC • Capacidade de manejar pacientes complexos • Especialistas treinados nas áreas de Neurologia, Neurocirurgia, Neurorradiolgia Quadro 1 - Componentes de um Comprehensive Stroke Center • Idade acima de 18 anos • Diagnóstico clinico de AVC Isquêmico causando um déficit neurológico mensurável pela escala do NIHSS. • Tempo de início de sintomas bem estabelecido, menor de 3 horas antes do início da infusão. Contra-indicações e cuidados • Início dos sintomas > 3 horas • Evidência de hemorragia intracraniana na Tomografia Computadorizada pré-tratamento ou na história • Presença de hipodensidade precoce com extensão >1/3 do território da artéria cerebral média contralateral aos sintomas.* • Sintomas neurológicos sutis ou melhorando rapidamente * • Apresentação clínica sugestiva de hemorragia subaracnóidea, mesmo com Tomografia normal • Paciente com conhecida diátese hemorrágica incluindo, mas não limitada a : - Contagem plaquetária < 100.000/mm3 - Uso de heparina 48 horas prévias ao AVC e com KTTP elevado (maior que o limite superior do laboratório) - Uso atual de anticoagulantes orais com TP>15 segundos. •Procedimento cirúrgico maior ou traumatismo severo nos últimos 14 dias • Qualquer cirurgia intracraniana, AVC sério ou trauma craniano severo nos últimos 3 meses. • Hemorragia interna ativa (ex.: gastrintestinal, trato urinário) nos últimos 21 dias * • Histórico de Hemorragia intracraniana espontânea* • Punção arterial recente em local não compressível • Punção lombar recente * • Pressão arterial sistólica > 185mmHg ou diastólica >110mmHg em medidas repetidas no momento do início do tratamento e paciente necessitando medidas agressivas para reduzir a pressão arterial a estes níveis neste momento. • Glicemia < 50 ou > 400 mg/dL. * • Infarto Agudo do Miocárdio ou Pericardite pós Infarto do miocárdio * • Crise convulsiva no momento de início dos sintomas * • Paciente com conhecida malformação arteriovenosa, aneurisma ou tumor intracraniano. Quadro 2 - Elegibilidade e contra-indicações ao uso de rt-PA EV REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 63 Preparamos um termo de consentimento informado escrito que vem sendo aplicado desde o primeiro paciente em fevereiro de 2002. Algumas diferenças entre os centros levaram a necessidades de busca da melhor maneira de empregar o código AVC como escritas abaixo. A. AS EQUIPES DE AVC A equipe de AVC é liderada nos dois centros por um neurologista vascular e por um trombocardiologista. No Hospital São Lucas a PUCRS a equipe de atendimento agudo é constituída por dois neurologistas, 1 cardiologista, 1 residente em neurologia, 1 residente em cardiologia e 1 neurologista em pós graduação. Também integram a equipe, 4 neurocirurgiões, 2 cirurgiões cardiovasculares, 3 radiologistas e 1 neurorradiologista intervencionista. No hospital Mãe de Deus a equipe de atendimento agudo é formada por 3 neurologistas e 3 cardiologistas. Participam da equipe , 3 neurocirurgiões, 2 cirurgiões cardiovasculares, 2 radiologistas e 1 neuroradiologista intervencionista e uma enfermeira pesquisadora. B. AS UNIDADES DE ATENDIMENTO AGUDO No HSL-PUCRS os pacientes são triados prontamente pelos médicos e quando identificado um caso de AVC, encaminhados para unidade de urgência dentro da emergência, monitorados, coletado sangue e enviado ao laboratório, a equipe é rapidamente comunicada. O residente da equipe atende o paciente, aplica a escala do NIHSS, comunica o neurologista vascular de sobreaviso, leva o paciente para o centro de imagem. Após estes passos , discute-se critérios para trombólise e se indicada , o paciente é transferido prontamente para Unidade de Terapia Coronariana(UTC) onde é tratado sob intensiva vigilância da equipe neurovascular. No hospital Mãe de Deus o paciente é triado pelas enfermeiras da emergência, que foram treinadas para identificar qualquer sinal de alerta para AVC. Quando identificado um potencial caso o paciente é prontamente transferido para Unidade V ascular Vascular ascular,, dentro da emergência. Segue-se os mesmos passos e aciona-se a equipe Neurovascular que na maior parte do tempo encontra-se dentro do hospital . Os médicos rotineiros desta Unidade são intensivistas e são treinados diariamente para o manejo de casos de AVC. Esta Unidade está conformada nos moldes de uma Unidade de terapia Intensiva dentro da emergência. Após o uso do rt-PA o paciente é levado para Unidade de terapia intensiva e segue sob cuidados da Equipe Neurovascular. Os critérios de elegibilidade para trombólise EV seguem exatamente o do estudo NINDS, exceto pela utilização do critério de exclusão radiológico utilizado no estudo ECASS (presença de hipodensidade correspondente a 1/3 ou mais da topografia da artéria cerebral média) e o manejo da pressão arterial, que foi realizado com as drogas que temos disponíveis no Brasil. A seqüência dos eventos, dose do tratamento, tratamento adjunto e o o manejo da pressão arterial pré e pós rt-PA assim como o manejo em caso de hemorragia intracraniana estão colocados nas Tabelas 2,3,4 e 5. Tempo porta –médico Tempo porta - neurologista Tempo porta-tomografia Tempo porta-rt-PA % Pacientes com mínima ou nenhuma incapacidade em 3 meses % de hemorragias intracranianas sintomáticas Mortalidade Elegibilidade Tabela 1 - Indicadores de qualidade para terapia trombolítica • Monitorizar o paciente • História com a família e paciente(se possível) • Instalar 2 abocath em veias do antebraço • Não puncionar acesso central • Determinar se existe tempo suficiente para que se inicie rt-PA antes de 3 horas. • Retirar sangue para exames enquanto encaminha-se a Tomografia de Crânio (CT) sem contraste • Tomografia sem contraste • Determinar se a CT evidencia hemorragia ou sinais precoces de infarto cerebral que ocupe 1/3 ou mais do território vascular. • Na presença de cefaléia ou nucalgia intensa, ou sonolência e/ou estupor, certificar que não existe Hemorragia Subaracnóidea. • Se existe uma significativa área hipodensa na CT sugestiva de infarto, reconsiderar a história do paciente e avaliar se os sintomas não iniciaram-se antes. • Revisar os exames laboratoriais: Hematócrito, plaquetas, glicose, TP e KTTP (em pacientes em uso de anticoagulantes orais ou heparina). • Revisar os critérios de seleção. • Infundir rt-PA, na dose de 0.9 mg/kg, 10% em bolus em 1 minuto EV, restante em 60 minutos. • Não exceder a dose máxima de 90 mg • Não dar aspirina, heparina ou warfarina por 24 horas • Monitorar o paciente cuidadosamente, especialmente a pressão arterial. Seguir o algoritmo de pressão arterial abaixo. • Monitorar o estado neurológico (nível de consciência e déficit motor durante a infusão, a cada 30 minutos nas primeiras 6 horas e de hora em hora nas primeiras 36 horas. Tabela 2 - Seqüência dos eventos: REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 64 • 0.9 mg/kg (Máximo de 90 mg) infundidos em 60 minutos com 10% da dose total administrada em bolus em 1 minuto. Tabela 3 - Tratamento Pré-tratamento • Monitorar a pressão arterial a cada 15 minutos. Os níveis devem ficar abaixo de 185/110 mm Hg, mas mais próximos possíveis destes níveis. • Se níveis superiores a 185/110, pode se iniciar tratamento com adesivo de nitroglicerina e ou captopril 25 mg VO ou metoprolol EV. Se estas medidas não reduzirem a PA, o paciente não deve ser tratado com rt-PA. Durante e após o tratamento Monitorar a pressão nas primeiras 24 horas do inicio do tratamento: • a cada 15 minutos por 2 horas depois de iniciada a infusão e então • a cada 30 minutos por 6 horas, então • a cada hora por 28 horas. • Se a pressão arterial estiver acima de 180/105 iniciar a infusão EV de nitroprussiato de sódio (0.5 a 10 m g/kg/min) e manter os níveis os mais próximos possíveis desta cifras. Atentar para a possibilidade de hipotensão ! • Monitorar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. Observar hipotensão. • Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, deve-se suspender o rt-PA e encaminhar CT com urgência. Tabela 4 - Controle da pressão arterial antes, durante e após o uso do rt-PA • Na presença de deterioração neurológica aguda, cefaléia, náuseas, vômitos ou hipertensão aguda, suspeitar de hemorragia intracraniana por rt-PA . Na suspeita de hemorragia: • Descontinuar rt-PA a menos que se identifique outras causas aparentes de piora neurológica. • CT imediatamente. • Coletar TP, KTTP, plaquetas, fibrinogênio, e tipagem sangüínea. • Preparar para administrar 6 a 8 unidades de crioprecipitado contendo fator VIII. • Preparar para administrar 6 a 8 unidades de plaquetas. Se houver hemorragia intracraniana: •Comunicar neurocirurgião • Obter resultado do fibrinogênio e plaquetas. • Considerar a administração de crioprecipitado ou plaquetas se necessário. • Considerar consultoria hematológica. • Considerar decisão de tratamentos médicos e cirúrgicos específicos. • Considerar uma segunda tomografia para identificar progressão da hemorragia intracraniana. Tabela 5 - Manejo da hemorragia intracraniana RESULTADOS De Fevereiro de 2002 até Maio de 2004 foram tratados 70 pacientes com rt-PA, 38 casos no HSL – PUCRS e 32 casos no HMD. Destes, 62 pacientes foram tratados com trombólise endovenosa e 8 pacientes com trombólise intra-arterial com auxílio de procedimentos mecânicos. Os dados de todos pacientes tratados com trombólise endovenosa nos dois hospitais , com seguimento de 3 meses, estão sendo enviados para publicação, assim como todos os tempos e indicadores de qualidade do processo assistencial montados para tratamento do AVCI com rt-PA nestes dois centros. Apresentaremos neste artigo, indicadores de qualidade e os tempos, de 26 pacientes tratados no Hospital Mãe de Deus com seguimento de 3 meses, recentemente apresentados em um Meeting de qualidade assistencial no tratamento do AVC e Infarto do Miocárdio em Washington-DC. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Após 6 meses de treinamento, iniciamos a terapia fibrinolítica no HMD. De setembro de 2002 à novembro de 2003 foram atendidos 162 casos consecutivos de AVCI. Destes, 26 pacientes foram tratados com trombólise; 22 pacientes com rt-PA endovenoso e 4 com rt-PA intra-arterial . O NIHSS médio do início do tratamento foi de 11 neste grupo de pacientes. Os resultados dos tempos médios e dos indicadores de qualidade estão expressos na Tabela 6. Entretanto com a continuidade do treinamento e aperfeiçoamento da equipe ao longo dos meses houve melhora dos tempos como mostrado na figura ,Y. De setembro à novembro de 2003 os tempos porta-neurologista, porta-CT e porta-rt-PA foram de 13, 15 e 49 minutos respectivamente. Neur ociências Neurociências Tempo porta –médico Tempo porta – neurologista 65 5min 20min Tempo porta-tomografia 34min Tempo porta-rt-PA 82min %Pacientes com mínima ou nenhuma incapacidade em 3 meses 58% % de hemorragias intracranianas sintomáticas 3,8% Mortalidade 7,7% Elegibilidade 16% Tabela 6 - Tempos (média) e indicadores de qualidade para terapia fibrinolítica no AVCI no HMD Particularidades do protocolo de fibrinólise no AVC Isquêmico agudo aplicados a prática neurológica diária Após uma experiência de 2 anos com o uso da trombólise em AVC e com ajuda de uma literatura atualmente vasta , o protocolo é melhor interpretado em prol da redução de complicações e escolha de pacientes com maior chance de benefício. De início, na eleição do paciente, é fundamental que o diagnóstico seja feito por médico com experiência em AVC. As alterações devem ser mensuradas pelo NIHSS e sugerimos que pacientes com mínimas incapacidades motoras ou alterações sensitivas puras não sejam tratados. Entretanto no critério de exclusão de pacientes que estejam melhorando rapidamente convém lembrar que no momento de iniciar o tratamento, se houver significativa incapacidade, mesmo que o paciente esteja melhorando, sugerimos usar rt-PA e não perder a janela terapêutica visto das freqüentes flutuações apresentadas na fase aguda. Deve-se ter cuidado na anamnese no sentido de apurar o momento exato do início dos sintomas e não eleger pacientes quando não se sabe com exatidão este dado. Particular atenção a pacientes que acordam com sintomas e pacientes que iniciaram os sintomas, melhoraram mas não completamente e voltaram a piorar. Neste último caso o relógio começou a contar o tempo quando do primeiro sintoma. Em raros casos, familiares conhecedores dos potenciais benefícios da trombólise, podem ser econômicos no tempo e prestar falso testemunho. Sugerimos, sempre que disponível, que se confirme com mais de uma pessoa o momento exato do início do quadro. Quanto ao laboratório necessitamos somente da contagem plaquetária para início do tratamento a menos que o paciente venha em uso de anticoagulante oral e/ou heparina , quando REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 devemos esperar pelo TP e KTTP. Em pacientes com dificuldade de controle de pressão arterial não elegemos a menos que alcance os níveis desejados com as drogas colocadas na Tabela C. Em pacientes que convulsionam na apresentação, se não houver outra contra-indicação, levamos a exame de Ressonância Magnética com difusão, além da CT de Crânio, a fim de documentar indício de evento isqûemico, e em caso positivo elege-se o tratamento. Dois aspectos são fundamentais: A presença do neurocirurgião na equipe e a disponibilidade de plaquetas e crioprecipitado no banco de sangue antes de iniciar o tratamento. Quanto ao neurocirurgião, é fundamental que seja avisado antes do tratamento para que fique de sobreaviso, ideal seria que participasse da discussão com a família a respeito da indicação da trombólise. A respeito do consentimento informado, sugerimos fortemente que seja por escrito, entretanto deve-se informar não somente os riscos do tratamento, mas os riscos de não ser tratado e suas conseqüências. Ainda deve-se checar todos os demais critérios de exclusão a terapia fibrinolítica em geral como histórico recente de sangramento ativo, cirurgia de grande porte recente, etc. Os tempos desde a chegada do paciente podem ser menores que os aceitos pela American Stroke Association. A Unidade de emergência que receberá o paciente deve ser treinada e capacitada para ser um verdadeiro “pit-stop do AVC”. Como demonstrado em nossos resultados, os tempos desde a chegada do paciente até a administração do rtPA podem ser melhorados com o tempo. Ponto fundamental nesta corrida pela sobrevivência é eleger pessoas responsáveis por cada ato, da retirada do sangue à tomografia, algum membro da equipe deve responder pelo seu sucesso. Acreditamos que se necessite de no máximo 15 mi- Neur ociências Neurociências nutos para uma avaliação médica, NIHSS, ECG, retirada do sangue e monitorização. Após este período o paciente deve estar na tomografia, esta deve ser interpretada em no máximo 10 minutos. Neste momento as plaquetas devem estar prontas e podemos tomar a decisão. O rt-PA deve ser armazenado dentro da emergência para evitar atrasos e o paciente deve estar puncionado com 2 acessos venosos periféricos desde a sua chegada. Potenciais atrasos aceitáveis são o da espera por adequados níveis tensionais pré-trombólise e freqüentes instabilizações hemodinâmicas e ventilatórias destes pacientes. Quanto a presença do médico com experiência em AVC para decisão final, o ideal seria que estivesse dentro do hospital, situação difícil na maioria dos centros, entretanto deverá chegar em no máximo 30 minutos, desde que todo o processo que leve a decisão de tratar ou não esteja correndo. DISCUSSÃO A organização de unidades e serviços capazes de atender as necessidades do moderno tratamento do AVCI com segurança é um desafio para as instituições hospitalares e uma necessidade em nosso meio. Apesar do indiscutível benefício do rt-PA nas primeiras 3 horas, a droga continua subutilizada. Vários motivos, falsas interpretações e “desculpas” concorrem para isto. O primeiro deles é a falta de organização e integração entre os serviços da emergência, CTI e os especialistas. Além disso, a droga não está disponível na rede pública, inviabilizando o seu uso a pacientes do SUS pelo alto custo. Vários especialistas ainda não acreditam no 66 graves conseqüências, orienta que o modelo a ser seguido é de tratamento multidisciplinar destes pacientes, evolvendo neurologistas, cardiologistas e cirurgiões vasculares. Baseados neste modelo conceitual implementamos a terapia trombolítica no AVCI com equipes mesclando neurologistas com cardiologistas. A maior experiência dos cardiologistas nas freqüentes complicações e comorbidades clínicas-cardiológicas além de grande experiência com trombólise nas síndromes coronarianas agudas, pode ajudar na redução das taxas de morbi-mortalidade no AVCI. Pensamos que ao invés de alto investimento em Unidades de AVC e Unidades de dor torácica independentes, o racional seria a utilização compartilhada dos recursos e das equipes em uma unidade única, Unidade V Vascular ascular. Indeascular pendente de que nome seja dada a Unidade, é fundamental que se ofereça a única chance de recuperação a estes pacientes em hospitais com os requisitos básicos para a terapêutica trombolítica. Tenho ouvido que o início desta terapêutica deva ser desejo institucional, ora, infelizmente nossas instituições não estão a todo o momento checando se a melhor terapêutica está sendo oferecida a seus clientes. Cabe a nós neurologistas mostrar às instituições o caminho para que isto aconteça, pois deixar de oferecer trombólise atualmente em hospitais com condições para isto significa nas conseqüências de não estar oferecendo tratamento a estes pacientes . E que necessidades básicas são estas? tratamento apesar de vários estudos randomizados, metanálises e várias séries multicêntricas apontando claros be- No mínimo deve haver um protocolo a ser seguido rigorosamente, um grupo de médicos interessados em tratar nefícios2,3,4,6,9,10,11,12,13, especialmente nas primeiras 3 horas. Muitos optam por não tratarem os mais idosos e pacientes estes pacientes, um tomógrafo disponível 24 horas por dia, uma CTI ou pelo menos uma emergência com capacidade com NIHSS > 22 pelo risco maior de hemorragia e pelo menor potencial de recuperação completa e alguns simples- de monitorizar estes pacientes como colocado no protoco- mente justificam o não uso do tratamento pelo risco de hemorragia cerebral. Além disso os que argumentam contrári- Somente no Rio Grande do Sul existem no mínimo 20 cida- os, justificam ser terapêutica a ser usado em uma minoria insignificativa de pacientes em fase aguda. Alguns não acre- do nosso país médicos de muita capacidade clínica capa- ditam que os pacientes possam chegar a tempo de serem tratados. de referência europeus e norte-americanos. A medicina se constrói sob modelos conceituais. O conceito atual enxerga a aterosclerose como doença multi-arte- um serviço integrado, que prioriza o tratamento da fase agu- rial, expressada agudamente por eventos aterotrombóticos especialmente no cérebro, coração e artérias periféricas. Sob ro de indivíduos com baixas taxas de complicações hemor- o modelo teórico fundamentado em ensaios clínicos de que uma oclusão arterial aguda em qualquer destes territórios de até 22%14 para pacientes com AVCI e taxas de hemorra- pode ser tratada nas primeiras horas com técnicas de recanalização, evitando ou reduzindo a morte tecidual e suas lises posteriores do estudo NINDS e dados de metanálises REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 lo, apoio do banco de sangue e de equipe neurocirúrgica. des com tais requisitos mínimos.Temos em muitos cidades zes de liderar este processo e reproduzir dados de centros Nossos resultados mostram que com a organização de da com trombólise, é possível eleger um significativo númerágicas. Vários outros centros tem mostrado elegibilidade gia intracraniana sintomática tão baixas quanto 2,2%10. Anárevelam melhores chances de recuperação completa quan- Neur ociências Neurociências 67 to antes for iniciado o tratamento5. O resultado do contínuo treinamento e aperfeiçoamento das equipes levou a redu- os sintomas e a causa pelo paciente ou família, não significa não entender a emergência da situação. ção do tempo entre a chegada do paciente e o início do tratamento, que atualmente é de 49 minutos. Dados publi- AVC em nossa opinião é uma emergência médica assim como as síndromes coronarianas agudas, entretanto precisamos justificar melhor o motivo pelo qual assim deve ser encarado. cados por outros centros mostram tempos médios entre 48 e 106 minutos10, 15. Dado a nossa boa taxa de elegibilidade, temos a sensação de que pacientes que poderiam se beneficiar da trombólise chegam em tempo, ou seja pacientes com significativas alterações ao exame neurológico levam a uma resposta imediata das famílias. Entendemos que em muitas ocasiões, o fato de não se estabelecer uma relação direta entre Implementar a trombólise nestes dois hospitais foi recompensador no sentido de oferecer melhores possibilidades de recuperação aos pacientes que chegaram a estas instituições, entretanto ao mesmo tempo milhares de pacientes no nosso país seguem não sendo tratados. Cabe a todos nós médicos mudar este triste panorama. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. 2. NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581–1587. 3. 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Initial clinical experience with IV tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: a multicenter survey. Neurology. 1999;53:424 –427. 10. Chapman KM, Woolfenden AR, Graeb D, Johnston DCC, Beckman J, Schulzer M, Teal PA. Intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: a Canadian hospital’s experience. Stroke. 2000;31:2929– 2924. 11. Zweifler RM, Brody ML, Graves GC, U TT, Drinkard R, Cunningham S, Rothrock JF. Intravenous t-PA for acute ischemic stroke: therapeutic yield of a stroke code system. Neurology. 1998;50:501–503. 12. Buchan AM, Barber PA, Newcommon N, Karbalai HG, Demchuk AM, Hoyte KM, Klein GM, Feasby TE. Effectiveness of t-PA in acute ischemic stroke: outcome relates to appropriateness. Neurology. 2000;54:679–684. 13. Grotta JC, Burgin WS, El-Mitwalli A, Long M, Campbell M, Morgenstern LB, Malkoff M, Alexandrov AV. Intravenous tissue-type plasminogen activator therapy for ischemic stroke: Houston experience 1996 to 2000. Arch Neurol. 2001;58:2009 –2013. 14. Grond M, Stenzel C, Schmülling S, Rudolf J, Neveling M, Lechleuthner A, Schneweis S, Heiss W-D. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach. Stroke. 1998;29:1544–1549. 15. Perttu J. Lindsberg, Lauri Soinne, Risto O. Roine, Oili Salonen,Turgut Tatlisumak, Mikko Kallela, MD, Olli Häppölä, Marjaana Tiainen, Elena Haapaniemi, Markku Kuisma, Markku Kaste. Community-Based Thrombolytic Therapy of Acute Ischemic. Stroke in Helsinki. Stroke. 2003;34:1443-1449. Neur ociências Neurociências 68 Artigo Original Comparação da propensão de quedas entre idosos que praticam atividade física e idosos sedentários Guimarães, L.H.C.T.1; Galdino D.C.A.1; Martins, F.L.M.2; Vitorino, D.F.M.2; Pereira, K.L.3 e Carvalho, E.M.3 RESUMO A instabilidade postural com a ocorrência de quedas é uma característica do envelhecimento, representando um motivo de preocupação para os idosos, pois pode acarretar incapacidade física e perda da independência. O objetivo desse estudo foi avaliar a propensão de quedas em idosos que praticam atividades físicas e idosos sedentários. Métodos: foi utilizado o teste “Time Up & Go” para avaliar o nível de mobilidade funcional em 20 idosos que praticam atividade física e 20 idosos sedentários. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente utilizando o Teste t de student. Resultados: No grupo de idosos que praticam atividade física, a média de tempo de realização do teste foi de 7,75 s, sendo que 95% realizaram o teste com menos de 10 s, 5% realizaram entre 10 e 20 s e nenhum idoso realizou acima de 20 s; no grupo de idosos sedentários, a média foi de 13,56 s, sendo que 15% realizaram o teste com menos de 10 s, 80% realizaram entre 10 e 20 s e somente 5% realizaram o teste com mais de 20 s. Conclusão: idosos que praticam atividade física levaram menor tempo para realização do teste quando comparados com os idosos sedentários. Unitermos: Idoso, Atividade física, Sedentarismo, Quedas SUMMARY Postural instability associated with falls is a characteristic of the aging process. This is a matter of concern with the elderly, for it can lead to physical handicap and loss of independence. The objective of this study was to evaluate the probability of falls in elderly individuals that practice physical activity compared with sedentary ones. Methods: The “Time Up & Go” test was used to evaluate the level of functional mobility in 20 elderly individuals that practice physical activity and in 20 elderly sedentary individuals. The results were statistically analyzed for significance through the Student’s T test. Results: For the group of elderly individuals that practice physical activity the mean test time was 7.75 s where 95% completed the test in less than 10 s, 5% between 10 and 20 s and none above 20 s. In the group of sedentary elderly individuals the mean test time was13.56 s, where 15% completed the test in less than 10 s, 80% between 10 and 20 s and 5% completed the test in more than 20 s. Conclusions: elderly individuals that practice physical activity take the test in a smaller time compared with sedentary ones. Keywords: Elderly, Physical activities, Sedentary life, Falls 1 - Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS. 2 - Fisioterapeuta, Mestre, Professor (a) do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS. 3 - Acadêmica do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS. Correspondência: Rua Ebert Vilela, nº1700/ 301, bairro Presidente Kennedy CEP 37200-000 Lavras-MG [email protected] REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 69 INTRODUÇÃO O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, no qual há alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas, com redução na capacidade de adaptação homeostática às situações de sobrecarga funcional, alterando progressivamente o organismo e tornando-o mais susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas1,2. Este trabalho teve como objetivo avaliar a propensão à quedas em idosos que praticam atividade física e idosos sedentários através do teste “Time Up & Go”, mensurando o tempo de realização do teste de mobilidade funcional em ambos os grupos. Além disso, verificar também a propensão à queda, separando os idosos em subgrupos de baixo, médio e alto risco, comparando os resultados de ambos os grupos. Entre as perdas apresentadas pelo idoso está a instabilidade postural, que ocorre devido às alterações do sistema sensorial e motor, levando a uma maior tendência a quedas3,4. A queda é definida por como uma falta de capacidade para corrigir o deslocamento do corpo, durante seu movimento no espaço5. As quedas entre pessoas idosas constituem um dos principais problemas clínicos e de saúde pública devido a sua alta incidência, às conseqüentes complicações para a saúde e aos custos assistenciais6. Os sistemas somato-sensorial, visual e vestibular demonstram alterações com o envelhecimento e podem posteriormente, fornecer feedback reduzido ou inapropriado para os centros de controle postural. Além disso, os músculos efetores podem perder a capacidade para responder apropriadamente aos distúrbios na estabilidade postural. A associação dessas modificações geram alterações do equilíbrio4,7. Os idosos mais susceptíveis a quedas são aqueles que apresentam alguma enfermidade, especialmente as que levam a alterações da mobilidade, equilíbrio e controle postural, sendo a ocorrência de quedas diretamente proporcional ao grau de incapacidade funcional3,8. O risco de quedas pode ser minimizado com a prática de exercícios físicos. A atividade física tem sido comprovada como fator de melhora da saúde global do idoso, sendo o seu incentivo, uma importante medida de prevenção das quedas, oferecendo aos idosos maior segurança na realização de suas atividade de vida diária3. Além disso, o exercício proporciona aumento do contato social, diminui os riscos de doenças crônicas, melhora a saúde física e mental, garante a melhora da performance funcional e conseqüentemente, leva a uma maior independência, autonomia e qualidade de vida do idoso9. Por outro lado, a falta da atividade física contribui ainda mais para a propensão de quedas, por acelerar o curso do envelhecimento, pois algumas modificações fisiológicas e psicológicas observadas no idoso podem ser em parte atribuídas ao estilo de vida sedentário REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 10,8 . MÉTODOS A amostra do estudo consistiu de 20 idosos que praticam atividades físicas (Grupo 1) e 20 idosos sedentários (Grupo 2), com idade entre 65 a 75 anos. Critérios de Inclusão: os idosos sedentários deveriam conseguir realizar suas atividades de vida diária independentemente. Os idosos ativos deveriam estar praticando atividades físicas regularmente nos últimos três anos. Critérios de exclusão: idosos com déficit de compreensão, que limitasse a execução dos movimentos através de comandos verbais. Os idosos que praticam atividades físicas foram selecionados do Centro Esportivo de Lavras, onde são supervisionados por um professor de educação física, durante uma hora, três vezes por semana. Os idosos sedentários foram escolhidos aleatoriamente na comunidade de Lavras. Para avaliar a mobilidade funcional foi utilizado o teste “Time Up & Go” (TUG), uma cadeira, um cronômetro, fita métrica e uma ficha para anotações dos dados. O teste é mensurado em segundos, avaliando o tempo gasto por um idoso para levantar de uma cadeira, andar uma distância de três metros, dar a volta, caminhar em direção a cadeira e sentar novamente. O idoso realiza o teste uma vez para se familiarizar com ele e nenhuma ajuda é dada durante a realização do teste. Os dados coletados foram analisados estatisticamente utilizando o Teste t de student, sendo considerados significantes valores de p< 0,05. Os grupos foram divididos, após a realização do teste “Time Up and Go”, em três subgrupos, de acordo com o tempo gasto para realizá-lo: - menos de 10 segundos: baixo risco de quedas; - 10 a 20 segundos: médio risco de quedas; - acima de 20 segundos: alto risco de quedas. Neur ociências Neurociências 70 RESULTADOS idosos com alto risco de quedas (Figura 1). A média de tempo de execução do Teste TUG foi de 7,75s no Grupo 1 e de 13,56 s no Grupo 2. de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco para Os resultados apresentados na Tabela 1 referem-se à análise das médias, desvios-padrão e variâncias do tempo de realização do Teste TUG. 95% dos idosos do Grupo 1 realizaram o teste com menos de 10 s, sendo classificados como tendo baixo risco de quedas. 5% realizaram o teste entre 10 e 20 s, sendo classificados como tendo médio risco de quedas. Nenhum idoso realizou o teste acima de 20s, não havendo, neste grupo, Medidas 5% dos idosos do Grupo 2 realizou o teste com menos quedas. 15% realizou o teste entre 10 e 20 s, sendo classificados como tendo médio risco de quedas. 80% realizou o teste acima de 20s, sendo classificados como de alto risco de quedas (Figura 2). Na Figura 3, observa-se a comparação entre os dois grupos, correlacionando os níveis de risco de queda com a realização ou não de atividade física. É importante ressaltar que os grupos foram estatisticamente diferentes. Grupo 1 Grupo 2 Média 7,75s 13,56s Variância 2,15s2 11,62s2 1,46s 3,41s Desvio Padrão p 0,00000009 Tabela 1 - Médias, Desvios Padrão e Variâncias do Tempo de Realização do Teste TUG ( em segundos) Figura 1 – Classificação do Risco de quedas do Grupo 1, de acordo com o tempo de realização do Teste TUG. Figura 2 – Classificação do Risco de quedas do Grupo 2, de acordo com o tempo de realização do Teste TUG. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 71 Figura 3 – Correlação entre níveis de risco de queda e realização ou não de atividade física. DISCUSSÃO sobre a estabilidade postural, porém poucos investigadores Os testes de mobilidade funcional estão intimamente li- têm continuado a examinar os subseqüentes efeitos sobre a gados com a velocidade de marcha, sendo que velocida- freqüência de quedas na vida diária. A participação em pro- des lentas de marcha estão relacionadas com instabilidade grama de exercícios de intensidade leve tem demonstrado postural. Estudos retrospectivos têm mostrado que baixas reduzir significativamente o número de quedas comparado velocidades de caminhada entre idosos discriminam os que com grupos controle que não realizam exercícios13,11. têm risco de quedas8. Apesar de já ser comprovado por inúmeros estudos que Como um teste de mobilidade física, a pontuação em tempo de teste “Time Up & Go” tem uma grande relação com equilíbrio, velocidade de marcha e capacidade funcional, que estão relacionadas diretamente com a propensão de quedas. Portanto, o tempo gasto para realização do teste está diretamente associado ao nível de mobilidade funcional. Tempos reduzidos na realização do teste indicam ido- a atividade física minimiza os declínios do envelhecimento, o sedentarismo tem aumentado muito na atualidade, contribuindo para acelerar as perdas funcionais no idoso14. Neste estudo, foi observado um maior nível de mobilidade e uma menor propensão a quedas em idosos que praticam atividade física. sos independentes quanto a mobilidade, já idosos que rea- É necessário, entretanto, que sejam realizados outros tra- lizam em tempo superior a 20 s tendem a ser mais depen- balhos, envolvendo grupos de idosos mais homogêneos, dentes em suas tarefas diárias11,12. para confirmar estes achados. Neste trabalho, a pontuação do tempo do teste TUG mostrou que muitos idosos têm propensão a quedas, pois em ambos os grupos encontramos indivíduos com, pelo me- CONCLUSÃO nos, risco médio de quedas. A prática de atividade física regular é uma forma de preA atividade física é uma modalidade terapêutica que me- venir quedas em pessoas idosas. Idosos sedentários pos- lhora a mobilidade física e a estabilidade postural, que es- suem menor mobilidade e maior propensão a quedas quan- tão diretamente relacionadas com a diminuição de quedas . do comparados a idosos que praticam atividade física regu- Muitos estudos têm examinado os efeitos do exercício físico larmente. 14 REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 72 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CARVALHO FILHO, E.T. de. Fisiologia do Envelhecimento. In: PAPALÉO NETTO, M. Gerontologia: A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. São Paulo: Atheneu, p.60-70, 2002. 2. FEDRIGO, C.R.A.M. Fisioterapia na terceira idade – o futuro de ontem é a realidade de hoje. Reabilitar Reabilitar,, n.5, p.18-26, 1999. 3. BARBOSA, M.T. Como avaliar quedas em idosos? Revista Ass. Méd. Brasileira, v.47, n.2, p.85-109, abr./jul, 2001. 8. SOARES, A.V.; MATOS, F.M.; LAUS, L.H.; SUZUKI, S. 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F. M.1; Guimarães, L. H. C. T.2; R. A. Cereda3, V. L. R. Milagre3 RESUMO A doença de Parkinson, descrita pela primeira vez em 1817, tem despertado o interesse para descobertas de novos tratamentos que possam proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida em vista do incerto prognóstico e progressão da enfermidade. O objetivo foi analisar o equilíbrio dos pacientes portadores da doença de Parkinson, grau leve e moderado, através da fotogrametria. Para compor a amostra deste estudo, foram selecionados cinco pacientes com idade entre 46 e 79 anos, da clínica escola do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Lavras – UNILAVRAS, com diagnóstico de doença de Parkinson. Foi utilizada a escala Webster para classificar os pacientes como grau leve e moderado da doença e a fotogrametria para quantificar as oscilações posturais anteriores e posteriores. Os resultados foram analisados a partir da média aritmética e desvio padrão. Através dos resultados obtidos, observou-se que a amostra não foi representativa levando em conta que um dos grupos só teve uma unidade amostral, além disto, a amostra de grau leve se mostrou muito heterogênea, conforme os valores do desvio-padrão. Unitermos: Doença de Parkinson, Equilíbrio, Fotogrametria. SUMMARY Parkinson’s disease, described for the first time in 1817, has created interest in discovering new treatments which might give the patient a better quality of life due to the uncertain prognosis and progression of the illness. The purpose was to analyze the balance of the patients who carry Parkinson’s disease, mild to moderate degree, by photogrametry. To compose the sample of this study, five patients in ages among 46 and 79 years old, have been selected, from the school-clinic of Physiotherapy – UNILAVRAS, with the diagnosis of Parkinson’s disease. The Webster scale has been used to classify the patients as mild and moderate degree of disease and photogrametry has been used to quantify the front and back postural oscillations. The results have been analyzed from mean and standard deviation. From the results obtained, one observed that the sample was not significant regarding that one of the groups had just one sample unity, besides, the mild degree sample has showed itself very heterogeneous, according to the standard deviation values. Keywords: Parkinson’s disease, Balance, Photogrametry. INTRODUÇÃO A doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva do sistema nervoso central, envolvendo os gânglios da base e conseqüentemente resultando em uma disfunção dos padrões de movimento(1). Sua etiologia é desconhecida, porém costuma-se classificar a doença de Parkinson entre as afecções degenerativas do sistema nervoso central, que levam ao envelhecimento precoce e a degeneração de certas estruturas. Admiti-se a existência de predisposição hereditária, apesar de casos familiares não serem muito freqüentes, somando apenas 10% (2). Cerca de 80% das células produtoras de dopamina morrem antes do aparecimento dos sinais da doença de Parkin- son. Esses sinais se caracterizam por apresentar início insidioso, sendo o tremor o primeiro sintoma em 70% dos casos. Os sintomas freqüentemente se iniciam unilateralmente, tornando-se bilaterais com a progressão da doença. A doença pode permanecer restrita a um dos lados, por vários anos, agravando-se porém constantemente antes que o outro lado seja afetado (3-4). As manifestações da doença de Parkinson podem diferir amplamente entre indivíduos com a doença, sendo que a rigidez, bradicinesia, tremor em repouso e as alterações posturais são os sinais e sintomas característicos da doença, que se manifestam por lentidão na movimentação voluntária, expressão facial diminuída , distúrbios do equilíbrio e da marcha, postura em flexão, entre outras alterações (5-6). 1 - Fisioterapeuta, Mestre, Professor (a) do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS 2 - Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS 3 - Acadêmica do curso de Fisioterapia UNILAVRAS Rua Padre José Poggel, 506 Centenário Lavras/MG CEP: 37200-000 [email protected] REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 74 A maior parte dos pacientes com doença de Parkinson apresenta uma inadequada interação dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal; sistemas vestibulares, visuais e proprioceptivo, em conseqüência desta alteração esses pacientes tendem a deslocar seu centro de gravidade para frente, sendo incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir equilíbrio e, assim, caem facilmente (1-7). escala de Webster. Para se observar possíveis alterações no equilíbrio do paciente, a fisioterapia utiliza-se de programas de mensuração através da imagem denominada fotogrametria, que é um dos recursos diagnósticos utilizados para avaliar o nível de equilíbrio dos pacientes portadores da doença de Parkinson (8). paciente. Tal recurso, de origem grega, expressa a aplicação da fotografia à métrica. Muitos dos conceitos interpretativos e metodológicos fundamentais da fotogrametria cartográfica, utilizadas na agrimensura, foram aos poucos sendo adaptados para o estudo dos movimentos humanos, dentre os quais estão os da restituição (planejamento e construção de um mapa planimétrico condizente com a realidade que se pretende refletir) e da fotointerpretação ou interpretação fotográfica (o exame das imagens para identificação de objetos e julgamento de seu significado), sendo esta uma nova ferramenta no estudo da cinemática (8). MATERIAL E MÉTODOS Fizeram parte deste estudo cinco (5) pacientes da clínica escola do curso de Fisioterapia do UNILAVRAS, com diagnóstico clínico de doença de Parkinson, com idade entre 46 a 79 anos, os quais foram avaliados pela escala de Webster. Quanto à avaliação da oscilação, os pacientes foram deslocados para o laboratório de postura e movimento, na clínica de Fisioterapia, onde foram posicionados na postura ortostática com a colocação de um capacete, confeccionado a partir de um tubo de PVC de 30mm com um marcador, para a captura das imagens em vídeo, através de uma filmadora fixada em um tripé a uma distância de 1 (um) metro do O paciente era posicionado e filmado em perfil, entre um simetógrafo (painel quadriculado utilizado na avaliação postural) e um fio de prumo, estrategicamente fixado para indicação da postura inicial durante dois (2) minutos. Após a filmagem, os dados foram editados através da placa de vídeo GeFORCE 4 family que possibilitou a seleção da maior oscilação anterior e posterior de cada paciente; essas imagens foram transferidas para o programa ALCimagem 2.1, responsável pela quantificação em graus das oscilações. Foram tomados como pontos de referência para a medição angular, o fio de prumo, o lóbulo da orelha e o marcador do capacete utilizado pelo paciente no momento da filmagem. RESULTADOS Dos cinco (5) pacientes portadores da doença de Parkinson, quatro (4) foram classificados como grau leve da doença segundo escala de Webster e somente um (1) como grau moderado conforme Tabela 1. A escala de Webster determina o grau de acometimento da doença, sendo composta por 10 (dez) perguntas que avaliam; a bradicinesia das mãos – incluindo a escrita, rigidez, postura, balanceio dos membros superiores, face, tremor, marcha, seborréia, fala e cuidados pessoais. Para a classificação do paciente quanto ao grau de acometimento, a escala varia de 1 a 30, sendo que de 1 a 10 refere-se ao grau leve, de 11 a 20 refere-se à incapacidade moderada e de 21 a 30 à doença grave ou avançada. Através da fotogrametria foram avaliados os graus de oscilação de cada paciente na posição ortostática onde foram obtidas as oscilações anteriores e posteriores conforme Tabela 2. Foram incluídos neste estudo os pacientes que apresentavam diagnóstico clínico prévio da doença de Parkinson classificados em graus leve e moderado, através da escala de Webster. Através dos resultados obtidos, observou-se que a amostra não foi representativa levando em conta que um dos grupos só teve uma unidade amostral, além disto, a amostra de grau leve se mostrou muito heterogênea, conforme os valores do desvio padrão. Foram excluídos os pacientes com diagnóstico da doença de Parkinson com co-morbidades associadas e portadores desta doença classificados como grau grave através da REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Através dos dados obtidos, verificou-se uma maior média de oscilação anterior e posterior dos pacientes com grau leve em relação ao paciente grau moderado. Conforme as Tabelas 3 e 4. Observa-se ainda que a média de oscilação anterior dos pacientes de grau leve é superior a média de oscilação poste- Neur ociências Neurociências 75 rior destes mesmos pacientes. Este fato não foi observado no paciente com grau de acometimento moderado, conforme Tabelas 3 e 4. A situação anteriormente descrita torna-se possível, pois o SNC tem a capacidade de adaptar-se, ou seja, interpretar DISCUSSÃO O trabalho de equilíbrio corporal, por sua vez, é parte do tratamento fisioterápico na doença de Parkinson, onde, a prá- A discussão a seguir baseou-se nos resultados obtidos pela análise estatística das oscilações anteriores e posterio- tica do equilíbrio em uma variedade de superfície (espuma ou superfícies desiguais) pode melhorar a habilidade des- res, grau de acometimento, tempo de tratamento fisioterápico e idade. tes pacientes (10). as informações sensoriais atuando diretamente no equilíbrio corporal, fazendo com que as reações sejam minimizadas (9). Em relação à análise estatística das oscilações anterio- Quanto as características dos pacientes observa-se que alguns casos progridem com mais rapidez e outros têm a res e posteriores destes pacientes, observou-se que os resultados da média das oscilações em graus anteriores fo- progressão tão lenta que a deterioração pode não ser detectada no início (1). Provavelmente o paciente mais jovem ram maiores em relação à média das oscilações em graus posteriores, pois, os pacientes, portadores da doença de (46 anos), enquadra-se nos casos de progressão rápida, o que talvez explicaria sua maior oscilação postural em rela- Paciente Idade (Anos) Tempo de Escala de Grau de Grau de Acometimento da Patologia Grau de Oscilação Anterior Posterior Tratamento Webster Fisioterápico (1 A 30) 46 4 meses 7 Leve 1 Leve 18,00 29,21 2 62 50 meses 13 Moderado 2 Moderado 4,72 5,72 3 79 2 meses 4 Leve 3 Leve 7,26 4,69 Leve 4 Leve 16,64 0,00 Leve 5 Leve 7,00 0,00 1 4 58 5 1 mês 63 Média SD 3 meses 7 2 Acometimento Paciente Tabela 2 - Relação dos pacientes segundo escala de Webster e grau de oscilação anterior e posterior. 61,6 ±11,8 Tabela 1 – Perfil dos pacientes avaliados através da escala de Webster Grau de Acometimento da Patologia Anterior Posterior 1 Leve 18,00 29,21 3 Leve 7,26 4,69 4 Leve 16,64 0,00 5 Leve 7,00 0,00 Paciente Grau de Oscilação Média 12,23 8,48 SD ± 5,91 ± 14,00 Tabela 3 - Relação entre grau de acometimento da patologia (leve) e grau da oscilação postural. Parkinson, perseguem o seu centro de gravidade (para fren- Paciente 2 Grau de Acometimento da Patologia Grau de Oscilação Anterior Posterior Moderado 4,72 5,72 Tabela 4 - Relação entre grau de acometimento da patologia (moderada) e grau de oscilação postural. ção aos demais, o que vem a contradizer alguns autores que afirmam que a maioria dos casos se manifesta em uma fase mais tardia da vida , entre 50-70 anos (11). te), em busca de equilíbrio (1). Através dos dados obtidos neste estudo, verificou-se que Dentre outros achados, observa-se que as médias das oscilações apresentadas pelo paciente de grau moderado – o grupo dos pacientes foi pequeno, sendo apenas um (1) anterior e posterior – foram menores em relação ao grupo de grau leve. Isto pode ser devido ao tempo de tratamento Parkinson, além disso a amostra dos pacientes de grau leve fisioterápico do paciente de grau moderado em relação aos demais pacientes, conforme Tabela 1. trado muito alto em relação à média das variáveis apresen- REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 de grau moderado, e quatro (4) de grau leve da doença de mostrou-se heterogenia, devido ao desvio-padrão ter se mostadas entre os pacientes. Neur ociências Neurociências 76 CONCLUSÃO Ao final deste estudo, conclui-se que os achados indi- verificação, em graus, das oscilações corporais dos pacien- cam que o número de pacientes da amostra deveria ser mais representativo e menos heterogênio para possivelmente tes com diagnóstico clínico de doença de Parkinson. Assim, para esse propósito, consideramos essen- obter resultados mais significativos. Entretanto, é lícito afirmar que a fotogrametria é um novo recurso que possibilita a cial a realização de novos trabalhos com uma amostragem maior e mais homogênea. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1 – CASH, M.S. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. 402p. 2 – CAMBIER, J.; MASSON, M.; DEHEN, H. Manual de neurologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998. 537p. 3 – ROWLAND, L.P.M. Tratado de neurologia. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 805p. 4 – LUNDY-EKMAN, L. Neurociência: fundamentos para a reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 346p. VII, n. 39, p.35-37, jan./jul. 2003. 8 – BARBOSA, S. M.; ARAKAKI, J.; SILVA, M. F. da. Estudo do equilíbrio em idosos através da fotogrametria computadorizada. Fisioterapia Brasil, v.2, n.3, p.189-196, maio/jun. 2001. 9 - GANANÇA, F.F.; GANANÇA, C.F.; CARVALHO, H.H.; GANANÇA, M.M. Como manejar o paciente com tontura por meio da reabilitação vestibular. São Paulo: Janssen, 2000. 340p. 10 – VALADE, D.; BLETON, J. 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S.2; Vitorino, D. F. M.3, Prado, G. F.4 RESUMO A Síndrome de Rett (SR) é uma doença progressiva, que acomete crianças do sexo feminino e mais raramente crianças do sexo masculino entre 6-18 meses de idade, e apesar das dificuldades de tratamento, a hidroterapia vem sendo usada como um recurso terapêutico nestes casos. Objetivo: avaliar a qualidade de vida de uma criança com SR submetida ao tratamento hidroterapêutico. Material e Métodos: deste estudo participou uma criança com SR, avaliada antes e após o tratamento, através de uma Ficha Hidroterapêutica e um Questionário adaptado baseando-se no PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), que foi dividido em duas áreas: Auto-Cuidado e Mobilidade. Resultados: No Auto-Cuidado antes do tratamento a criança apresentava 2 pontos (totalmente dependente) e após apresentou 6 pontos (parcialmente dependente); em relação a mobilidade, antes obteve 3 pontos evoluindo para 9 pontos, portanto parcialmente dependente. Conclusão: pode ser concluído que através dos benefícios proporcionados pela hidroterapia a criança com SR apresentou uma melhora na qualidade de vida. Descritores: Síndrome de Rett, Hidroterapia, Fisioterapia, Qualidade de Vida SUMMARY Rett Syndrome (RS) is a progressive disease, affecting girls and less frequently boys aged 6-18 months, and besides little treatment available, hidrotherapy may be usefull. Objective: To evaluate quality of life of a child with RS under hydrotherapy. Methods: A child with RS evaluated before and after treatment throughout a hydrotherapeutic form and a questionaire based on PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), regording self-core and mobility. Results: Self-care before treatment was 2 (fully dependent) and after was 6 (partially dependent); mobility before treatment was 3 (fully dependent) and after was 9 (partially dependent). Conclusion: Hydrotherapy helped to improve quality of life of this child with Rett Syndrome. Key words: Rett Syndrome, Hydrotherapy and physiotherapy, Life Questionnaire. 1 - Graduanda em fisioterapia pelo Centro Universitário de Lavras UNILAVRAS; 2 - Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da Saúde UNIFESP/EPM; 3 - Fisioterapeuta, Doutoranda em Ciências da Saúde UNIFESP/EPM; 4 - Professor Adjunto UNIFESP/EPM. Correspondência: Jacqueline MRS Leite - Rua Irmão Luiz Cronembroeck, 71 - apto. 304 - CEP 37200-000 - Lavras - MG -Brasil - email: [email protected] REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências INTRODUÇÃO A Síndrome de Rett é uma doença de ordem neurológica e de caráter progressivo, que acomete em maior proporção crianças do sexo feminino, sendo hoje comprovada também em crianças do sexo masculino 4,7,8. Por volta dos 6-18 meses de idade, os primeiros sinais clínicos aparecem, estando associados à perda de aquisições motoras e aquisições cognitivas, ou seja, perda das capacidades anteriormente adquiridas, iniciando-se, portanto o curso da doença 4,12. Os critérios de diagnóstico da Síndrome de Rett clássica foram definidos na II Conferência Internacional sobre Síndrome de Rett em Viena (1984), após o trabalho de Hagberg et al., publicado em 1985, que se resume em: 1. Sexo Feminino; 2. Período pré e perinatal normais; desenvolvimento normal nos primeiros meses de vida; 3 . Perímetro craniano normal ao nascimento com desaceleração do crescimento da cabeça entre 6 meses e 4 anos de vida; 4. Regressão precoce das atividades comportamental, social e psicomotora (perda das habilidades previamente adquiridas); 5. Desenvolvimento de disfunção da comunicação e de sinais de “demência”; 6. Perda do uso funcional e/ou intencional das mãos entre 1 a 4 anos; 7. Tentativas diagnósticas inconsistentes até 3 anos de idade; 4,10,12,13. O quadro clínico que mais está presente nos casos de Síndrome de Rett está relacionado com desaceleração do crescimento craniano, perda da fala e das habilidades motoras adquiridas, em particular o movimento ativo da mão. As pacientes desenvolvem esteriopatias de mãos, irregularidades respiratórias, ataxia e convulsões. Após um período de pseudo-estabilização e posterior deteriorização, a condição é principalmente caracterizada por retardo mental severo com uma habilidade de comunicação visual freqüentemente notável e relativamente fulgaz, uma escoliose progressiva, graus variados de espasticidade e rigidez muitas vezes levando a dependência em cadeiras de rodas 8. A Síndrome de Rett por ser uma doença de caráter progressivo, evolui por 4 estágios divididos em: estágio I ou “estágio de desaceleração precoce”; estágio II ou “estágio REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 78 rapidamente destrutivo”; estágio III ou ”estágio pseudoestacionário ou planteau”; estágio IV ou “Estágio de deteriorização motora tardia”. Durante a avaliação Fisioterápica poderão ser observados os reflexos, o tônus muscular, a amplitude articular e as deformidades, a organização motora nas tarefas solicitadas, avaliando-se a motricidade espontânea, voluntária e também as atividades de vida diária 5. De acordo com as alterações observadas nas crianças com Rett, vários objetivos podem ser traçados para um bom tratamento. Cada criança apresenta características diferentes uma das outras, encaixando-as em estágios diferentes, cabendo então ao terapeuta utilizar o recurso mais adequado para cada criança 12. A reabilitação aquática em crianças é utilizada em todas as idades, desde o nascimento até a idade adulta, e isto pode ser visto desde a década de 1970. A Água vem sendo aceita pelas crianças há muitos anos, incluindo aquelas em condições especiais, usadas com fins tanto recreacionais quanto para terapia, e quando utilizadas juntas apresentam melhores resultados 1,2,3,11. Embora os estudos de tratamentos hidroterapêuticos sejam limitados, muitos fisioterapeutas o utilizam, sendo o principal objetivo da reabilitação aquática tornar o paciente o mais independente para que consiga realizar as tarefas do dia a dia. A hidroterapia vem sendo muito aceita pelos pacientes neurológicos, tornando-se um dos métodos terapêuticos mais utilizados 3,11. MATERIAL E MÉTODOS Participou desta pesquisa a criança D.C, do sexo feminino, com idade cronológica de cinco anos e idade motora de doze meses, com diagnóstico clínico de Síndrome de Rett e diagnóstico fisioterapêutico de alterações neuromusculares levando à ataxia, marcha ebriosa, incoordenação e oscilação do centro de gravidade. O estudo foi realizado na piscina terapêutica da Clínica de Fisioterapia Risoleta Neves que pertence ao Centro Universitário de Lavras - UNILAVRAS. A piscina utilizada possui 5,0 m de largura, 9,0 m de comprimento e 1,30 m a 1,70 m de profundidade com barras paralelas e rampa a uma temperatura da água entre 32 e 33 graus centígrados. Os materiais utilizados constituíam-se de um tablado, um tapete de flutuação, um estepe e brinquedos em geral. As sessões foram realizadas três vezes por semana com duração de 30 minutos cada, por um período de 10 semanas entre os meses de Agosto e Outubro do ano de 2003. Neur ociências Neurociências A avaliação foi realizada através de uma ficha Hidroterapêutica adaptada especialmente para o tratamento, e um questionário de qualidade de vida baseado em alguns itens do PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) aplicado à mãe da criança logo após assinar o termo de consentimento. Na avaliação em solo, as reações de Endireitamento, Equilíbrio e Proteção nas posições supino, prono, sentado, gato e bípede encontram-se presentes na maior parte das posições, com exceção da reação de proteção na posição bípede, que foi ausente, e as reações de endireitamento e equilíbrio na posição bípede que estavam presentes mas com déficit. Já nas atividades motoras nas posturas de supino, prono e sentado (Side-sitting e Long-sitting) em pé e durante a marcha, a postura que a criança necessitou de auxílio para assumir foi de sentada tanto em Side-sitting como em Long-sitting, na postura de pé a criança apresenta uma base alargada, centro de gravidade deslocado anteriormente com os membros superiores em movimento e ataxia de tronco. Na avaliação da marcha, a criança não realizava a fase de choque de calcanhar, deambulava com base alargada, movimentos esteriotipados das mãos, ataxia de tronco e sempre antes de iniciar o movimento procurava o equilíbrio esticando os braços à frente do corpo e juntando as mãos. A criança já havia realizado anteriormente um tratamento hidroterapêutico. Na avaliação da piscina a menina necessitava de auxílio para a entrada e saída da água tanto pela borda como pela rampa. A criança apresentava-se bem adaptada ao meio líquido aceitando água no rosto, ao nível da orelha, apresentava respiração combinada (ora nasal/ ora oral), o equilíbrio na posição de sentada foi presente e lentificado sem turbulência, em triângulo foi presente e eficaz sem turbulência e em palito/bastão era ausente e não realizava a marcha dentro da água. Quanto às habilidades motoras a criança não realizava nenhuma. O questionário utilizado foi criado baseando-se no questionário de PEDI, que tem como objetivo avaliar as habilidades funcionais e o desempenho das tarefas funcionais em crianças com incapacidades variadas. O questionário adaptado foi titulado como “Questionário de Qualidade de Vida para Crianças com Disfunções Neurológicas”. Foi dividido em áreas básicas como a de AutoCuidado e Mobilidade. Cada área continha 7 itens que eram quantificados com valor 0 para totalmente dependente,1 para parcialmente dependente e 2 para totalmente independente. Posteriormente, foi realizada uma soma total dos pontos que foi classificada de acordo com a escala: zero a 4 para totalmente dependente, 5 a 9 para parcialmente dependente, REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 79 de 9 a 14 para totalmente independente. O questionário foi aplicado à mãe antes e depois do estudo, explicando-lhe cada item, sendo informada detalhadamente, com o objetivo de verificar as melhoras obtidas após o tratamento realizado. CONDUTA HIDROTERAPÊUTICA Os exercícios realizados na água enfatizavam alongamentos tanto das musculaturas de membros superiores quanto dos membros inferiores, realizados passivamente pelo terapeuta e mantidos por 30 segundos. Com a paciente sentada no tapete de flutuação, a terapeuta estabilizando sua pelve, realizava-se exercícios de desequilíbrios, com o objetivo de melhora do controle de tronco, para treino de equilíbrio e conseqüente fortalecimento de abdominais e paravertebrais, proporcionados por movimentos em sentido anterior e posterior. Para cocontração em membros inferiores a criança na posição ortostática sobre o tablado com água em nível da tíbia, realiza-se na articulação do quadril, incentivando a criança a ficar em pé e melhorando o tônus muscular dos membros inferiores. Outro exercício utilizado era a criança em pé no estepe na beira da piscina, segurando com as mãos nas barras paralelas, que era realizado com grande dificuldade, porque era necessário que ela equilibrasse para não flutuar e mantivesse as mãos presas.Neste exercício a água estava em nível de C7. Os brinquedos eram úteis no sentido de trabalhar com os membros superiores na linha média. Os exercícios sempre foram realizados de forma recreativa, com estimulação verbal. No final das sessões a criança era colocada em pé na rampa para que houvesse o treino de marcha. RESULTADOS Em relação ao auto-cuidado, a paciente incluída no estudo apresentou resultados satisfatórios nas atividades conforme pode ser verificado na Tabela 1. As atividades pentear os cabelos, lavar as mãos, vestir-se, mobilidade das mãos (comer, beber), que antes do tratamento apresentavam um valor zero, após o tratamento obtiveram uma melhora, evoluindo para valor 1; As demais atividades escovar os dentes, controle urinário e fecal, tomar banho mantiveramse inalterados, sendo as duas primeiras com valor 1 e a última valor zero. Com referência a mobilidade expressa na Tabela 2, as atividades transferência no banho, locomoção em ambiente externo, locomoção em diferentes superfícies e subir/descer escadas, passou de zero pra valor 1. Já nos itens, Neur ociências Neurociências 80 transferência na cama e locomoção em ambiente internos que antes apresentavam valor 1, após o tratamento evoluíram para valor 2. Foi observado então, que antes de se iniciar o estudo, na variável do auto-cuidado a criança apresentava um total de 2 pontos na soma dos itens do questionário aplicado, e na variável mobilidade um total de 3 pontos.De acordo com a escala de valores, a criança seria totalmente dependente nas duas variáveis. Logo após o tratamento quando o questionário foi novamente aplicado, o auto-cuidado e a mobilidade tinham um total de 6 e 9 pontos respectivamente, tornando-se portanto a criança parcialmente dependente. Atividades Resultados Antes Depois Tomar banho 0 0 Pentear os cabelos 0 1 Escovar os dentes 1 1 Lavar as mãos 0 1 Vestimentos 0 1 Controle urinário e fecal 1 1 Mobilidade das mãos (comer, beber) 0 1 Total (pontos) 2 6 Tabela 1 - Auto-cuidado Atividades Transferência no banho Transferência na cama Transferência de cadeiras Locomoção em ambiente externo Locomoção em ambiente interno Locomoção em diferentes superfícies Subir/Descer escadas Total (pontos) Resultados Antes Depois 0 1 1 2 1 1 0 1 1 2 0 1 0 1 3 9 Tabela 2 - Mobilidade DISCUSSÃO A criança incluída no estudo encontra-se dentro dos critérios de diagnósticos, publicados por HAGBERG et al. (1985). O estágio a que pertence, seria o III estágio ou estágio pseudo-estacionário segundo SAWICKI et al. (1994), no qual permanecem até perderem a capacidade de andar. O quadro clínico apresentado pela criança do estudo relaciona-se com o que foi publicado por MOOG et al. (2003), que inclui perda das habilidades adquiridas principalmente das mãos, ataxia de tronco, movimentos esteriotipados das mãos, escoliose, rigidez articular e alterações do tônus. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Segundo SAWICKI et al. (1994), além das características citadas acima, as crianças com Síndrome de Rett podem apresentar bruxismo, debilidade muscular, microcefalia, pés pequenos, sialorréia, autismo, convulsões, entre outras. Muitas foram as dificuldades para a realização deste estudo. As principais incluem a falta de disponibilidade da mãe em trazer a criança até a Clínica e falta de segurança com a terapeuta que no decorrer do tratamento foi adquirida. No início do tratamento a mãe acompanhava cada sessão, depois devido às atividades do lar, confiou toda responsabilidade à terapeuta em levar e buscar a criança em casa. Outra dificuldade foi tentar não alterar os horários da criança, realizando o estudo fora dos horários das atividades da APAE e associando aos da terapeuta. Portanto foi criado um termo de autorização, para liberar a saída da criança após o expediente da APAE em companhia da terapeuta e ao final da sessão era entregue de volta em sua casa. Pela doença da criança ser de caráter progressivo, foram de grande valor os resultados obtidos, posto que a criança teve ganhos nas atividades consideradas essenciais para uma boa qualidade de vida. Portanto, foi observado que não houve uma progressão na patologia e sim uma estabilização, fazendo com que a criança permaneça por mais algum tempo nesta fase. A criança evoluiu muito bem dentro da piscina, fazendo com que os graus de dificuldade dos exercícios fossem superados a cada sessão. Pode-se citar como evolução a manutenção em pé no tablado sozinha por alguns minutos com a água ao nível do joelho, na posição ortostática sobre o estepe com a água ao nível de C7 e sem apoio na rampa deambulando a cada final de sessão, tendo início com a água ao nível de Espinha Ilíaca Ântero-Superior. Foi verificado que houve melhora também da marcha em solo, com diminuição da ataxia de tronco, base de sustentação, centro de gravidade mais alinhado e melhora no equilíbrio, isto devido aos efeitos físicos da água de acordo com SKINNER & THOMSON (1985). O relato da mãe torna-se de suma importância, pois segundo a mesma, a criança passou a apresentar alterações no comportamento, tornando-se mais calma, atenciosa, com mais horas de sono além de estar realizando atividades parcialmente dependentes, as quais em sua maioria eram dependentes, conforme pode ser constatado nos resultados do estudo. CONCLUSÃO Apesar de escassos os estudos sobre a hidroterapia e a Síndrome de Rett, este estudo foi concluído com bons resultados para a presente criança, ou seja, a hidroterapia trouxe grandes benefícios para a paciente com Síndrome de Rett. Neur ociências Neurociências REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ATTORE, A. Hidroterapia para Gestantes através do fluir básico do Método Watsu. Trabalho de Conclusão de Curso com exigência para Graduação em Fisioterapia da Universidade Bandeirante de São Paulo, Agosto/ 2002. 2. CAMPION, M.R. Hidroterapia Princípios e Práticas. São Paulo, Ed. Manole; 2000. 3. CAROMANO, F.A; NOWOTNY, J.P. Princípios Físicos que Fundamentam a Hidroterapia. Fisioterapia Brasil 2002; vol.3, nº 06, pág. 394 – 402, Nov/ Dez. 4. CHARMAN, T.; CASS, H. et al. Regression in Individuals with Rett Syndrome. 2002. Pág. 281 – 283. Disponível em: www.elsevier.com/locate/braindev 5. CUNHA, M.C.B; LABRONICI, RH.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B.; et al. Hidroterapia. 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A natação é um dos esportes mais completos e proporciona uma variedade de benefícios tanto para indivíduos em geral como para os portadores de algum tipo de deficiência física. O objetivo deste estudo é, por meio de revisão bibliográfica, apresentar os benefícios que a natação adaptada pode proporcionar aos indivíduos portadores de lesões neurológicas com seqüelas motoras. Unitermos: Esporte adaptado, Natação. SUMMARY Sports for physically handicapped represent an application of the philosophy and the principles of rehabilitation on the highest level. Swimming is one of the most complete sports and provides a variability of benefits for both individuals in general and those with any kind of disability. The purpose of this study is, through a bibliographic revision, to present the benefits that adapted swimming provides to individuals with neurological diseases with motor sequels. Keywords: Adapted sport, Swimming. INTRODUÇÃO A cada dia, um número maior de pessoas com algum tipo de incapacidade física está envolvida em atividades físicas e esportes devido aos benefícios que eles trazem para a reabilitação e para o bem - estar 1. A exclusão desses indivíduos da prática de atividade física ou do esporte pode levar a diminuição da aptidão física, da eficiência dos movimentos ou mesmo do desenvolvimento de habilidades motoras 2. A natação é um dos esportes mais apropriados para indivíduos com algum tipo de deficiência física, devido aos benefícios e às facilidades proporcionados pela execução de movimentos com o corpo imerso na água. A natação desenvolve coordenação, condicionamento aeróbio, reduz a espasticidade, e resulta em menos fadiga que outras atividades. Além disso, traz grandes contribuições para o processo de reabilitação e pode reduzir o grau de fraqueza e de complicações 1. Para pessoas com deficiência, a natação tem valor terapêutico, recreativo e também social 3. O objetivo deste estudo é apresentar os benefícios que a natação adaptada pode proporcionar aos indivíduos portadores de lesões neurológicas com alguma incapacidade física. MÉTODO Revisão bibliográfica da literatura publicada sobre esportes adaptados e natação adaptada, no período de 1979 – 2003, usando as bases de dados lilacs, medline, embase; em inglês e português. Programa de reabilitação e o esporte Para um programa de reabilitação efetivo é importante o trabalho de uma equipe multiprofissional além da integração familiar e da sociedade onde o indivíduo vive 4. Os objetivos de um programa de reabilitação enfocam a Trabalho realizado na Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). 1 - Fisioterapeuta, Pós-graduanda da Disciplina de Fisioterapia Neurológica - UMESP 2 - Fisioterapeuta, Pós-graduanda da Disciplina de Fisioterapia Neurológica - UMESP 3 - Fisioterapeuta, Mestre em Morfologia/ Histologia EPM - Unifesp, Docente da graduação e pós-graduação na UMESP 4 - Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitação EPM Unifesp, Educador Físico, Docente na UMESP 5 - Fisioterapeuta, Doutora em Neurociências e Comportamento, Docente na UMESP e UNIBAN Correspondência: Rua Rio Preto, 235 - Bairro Valparaíso. - CEP: 09060-090 Santo André SP. E-mail: [email protected] / E-mail: [email protected] REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências independência nas atividades de vida diária e nas atividades profissionais. É essencial considerar que o indivíduo, neste processo de reabilitação, necessita também de recreação e de atividade esportiva como qualquer outro 2. RIMMER (1999) sugere quatro componentes na definição da promoção da saúde para indivíduos com deficiência: promoção de estilo de vida saudável e meio ambiente saudável; prevenção de complicações de saúde (condições médicas secundárias) e outras complicações da deficiência; preparação da pessoa com deficiência para compreender e monitorar a própria saúde e necessidades de cuidados especiais; promoção de oportunidades para participação em atividades diárias comuns 5. O esporte adaptado foi definido por WINNICK (1990) como sendo “experiências esportivas modificadas ou especificamente designadas para suprir as necessidades especiais de indivíduos. O árbitro do esporte adaptado inclui a interação e os lugares nos quais se incluem apenas pessoas com condições de deficiência” 6. O esporte adaptado é indicado desde a fase inicial do processo de reabilitação. Os indivíduos têm a oportunidade de vivenciar sensações e movimentos, que muitas vezes não realizaram pela limitação física ou por barreiras sociais e ambientais 7. Histórico do esporte adaptado O esporte para portadores de deficiência física iniciou na Inglaterra e nos EUA com a reabilitação de veteranos da II Guerra Mundial 4,8. Em 1944, Sir Ludwig Guttmann, neurologista e neurocirurgião alemão, foi convidado pelo governo britânico a dirigir um centro de lesão medular, no Hospital de Stoke Mandeville 4,9,10. Ele introduziu algumas modalidades esportivas, inicialmente com arco e flecha e o pólo em cadeira de rodas e, posteriormente, o tênis de mesa, a sinuca, a natação e o basquete em cadeira de rodas. A primeira competição realizada foi com basquete em cadeia de rodas e a partir daí, o centro foi palco de competições nacionais e internacionais 4. O basquete em cadeira de rodas foi bastante desenvolvido nos EUA com um caráter altamente competitivo. Em 1945, um grupo de administração hospitalar de veteranos da guerra organizou o 1º campeonato sobre a direção dos Veteranos Paralisados da América (PVA) 4. A Associação Nacional de Basquete em Cadeira de Rodas (NWBA) foi formada em 1949, dando um novo rumo ao desenvolvimento dos esportes adaptados4. Em 1952, os jogos de Stoke Mandeville tornaram-se internacionais com a entrada de um grupo da Holanda nas competições. Passaram então a se chamar Jogos Internacionais de Stoke Mandeville (ISMG) e foi formada a Federação Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF). Em 1957, Benjamim H. Liptom introduziu outras modalidades esportivas sobre cadeira de rodas nos EUA, que até então era somente voltada ao basquete. No ano seguinte, surgiram oportunidades para outros esportes nos campeonatos americanos, como atletismo, natação, tênis de mesa e arco e flecha, devido à formação da Associação do Atletismo em Cadeira de Rodas (NWAA) 4. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 83 Em 1960, houve uma integração da NWAA com o corpo internacional do movimento, que passou a se chamar Comitê Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGC) 4. Neste mesmo ano, ocorreu a primeira paraolimpíada, em Roma, com a participação de 400 atletas representando 23 países 4,9. Em 1964, foi fundada a Organização Internacional de Esportes para o Deficiente (ISOD), que englobava os amputados, os portadores de deficiência visual, os portadores de Paralisia Cerebral e os portadores de afecções medulares 4. Em 1975, um atleta norte americano, Bob Hall, participou da maratona de Boston, o que incentivou a participação de outros portadores de deficiência física em corridas de rua. Em 1976, nas Olimpíadas de Toronto, 1500 deficientes competiram representando 36 países. O número de inclusões nas Olimpíadas Especiais aumentou de 1000 para 3200 entre 1967 e 1975 8. Em 1978, formou-se a Associação Internacional de Esportes e Recreação para Paralisados Cerebrais (CP-ISRA) e em 1981, os portadores de deficiência visual formaram a Associação Internacional de Esportes para Cegos (IBSA) 4. Desde a primeira Paraolimpíada, os jogos são realizados a cada quatro anos, e na última, em Sidney 2000, participaram 4500 atletas, sendo 64 brasileiros 11. O esporte adaptado no Brasil iniciou-se na década de 50, quando os senhores, Robson Sampaio de Almeida, do Rio de Janeiro, e Sérgio Serafim Del Grande, de São Paulo, ficaram deficientes físicos e procuraram serviços de reabilitação nos EUA. Eles fundaram os dois primeiros clubes, o Clube do Otimismo, no Rio de Janeiro, e o Clube dos Paraplégicos, em São Paulo 4. Em 1969, o Brasil participou dos II Jogos Pan-americanos em Buenos Aires com sua primeira seleção de basquete em cadeira de rodas, conseguindo a medalha de bronze 4. Desde que o País mandou a sua primeira representação aos jogos paraolímpicos, em 1972, na cidade de Heidelberg, na Alemanha, a presença brasileira nestas competições vem se ampliando. Em Sydney, o Brasil teve sua maior delegação em uma Paraolimpíada: 64 atletas, divididos em nove modalidades. O alto nível técnico da delegação enche o Comitê Paraolímpico Brasileiro (CPB) de esperanças quanto a um recorde de medalhas. Na Tabela 1 podemos ver o número de medalhas conquistadas nas Paraolimpíadas em que o Brasil participou 11. Ano Local País 1972 Heildelberg Alemanha 0 0 0 0 1976 Toronto Canadá 0 2 0 2 1980 Arnhem Holanda 0 0 0 0 1984 Nova Iorque EUA 1 3 2 6 Stoke Mandeville Inglaterra Ouro Prata Bronze Total 6 14 2 22 4 10 13 27 1988 Seul Coreia 1992 Barcelona Espanha 3 0 4 7 1996 Atlanta EUA 2 6 13 31 2000 Sydney Australia 6 10 6 22 Fonte: http://www.cpb.org.br/historico.asp Tabela 1 - Medalhas conquistadas pelo Brasil nas Paraolimpíadas. Neur ociências Neurociências Atualmente, o Esporte Adaptado no Brasil é administrado por 6 grandes instituições: A ABDC (Associação Brasileira de Desporto para Cegos) de deficientes visuais, a ANDE (Associação Nacional de Desporto para Excepcionais) de paralisados cerebrais e dos Les Autres, a ABRADECAR (Associação Brasileira de Desportos em Cadeira de Rodas) que administra as modalidades em cadeira de rodas, a ABDA (Associação Brasileira de Desportos para Amputados) de amputados, a ABDEM (Associação Brasileira de Desportos para Deficientes Mentais) que administra os esportes para deficientes mentais e a CBDS (Confederação Brasileira de Desportos para Surdos) de deficientes auditivos e não está vinculada ao Comitê Paraolímpico Brasileiro (CPB) 11. 84 Os aspectos recreativos da natação, em particular, são muito enfatizados, de modo que as sessões na água não sejam apenas práticas e construtivas, mas também divertidas. Não são utilizados flutuadores ou qualquer ajuda de flutuação artificial. O indivíduo terá que aprender a dar o máximo de seu próprio desenvolvimento e a descobrir como controlar seu equilíbrio natural 3. Após a adaptação e a introdução de alguns movimentos básicos dos nados, entra o trabalho das técnicas esportivas dos nados de crawl, costas, peito e borboleta com pequenas concessões à técnica formal. A partir daí, o terapeuta pode utilizar recursos diversos (como pranchas, espaguetes, flutuadores, entre outros) para auxiliar o aprendizado das modalidades dos nados12. A NATAÇÃO ADAPTADA História Pouco se tem na literatura sobre a história da natação adaptada. Sabe-se, entretanto, que o uso de exercícios terapêuticos na água é mencionado em obras tão antigas como a de Aureliano, do final do século 5, na qual recomenda natação no mar ou em nascentes quente, e a do médico Jacques Delpech (1777-1838), que escreveu sobre a correção postural com aparelhos e enfatizou o valor da natação para a coluna vertebral 12. No final do século 19 e início do século 20, os exercícios aquáticos começaram a ser utilizados como meios corretivos eficientes, e as doenças reumáticas e do aparelho locomotor recebem o tratamento pioneiro nas estâncias termais européias. Mais tarde, novos métodos surgem ressaltando o valor do exercício terapêutico dentro da água, acima do valor de suas características quimiotérmicas. Em 1924, Lowman organiza uma hidroginástica terapêutica, dentro de tanques ou piscinas, para portadores de poliomielite paraplégicos e portadores de outros problemas ortopédicos 12. A natação é uma das modalidades que participa dos Jogos Paraolímpicos, e o Brasil possui representantes desta modalidade que participam desde 1980, na Holanda. O Brasil já conquistou várias medalhas, inclusive uma de ouro nos Jogos Paraolímpicos de Atlanta, em 1996, através do atleta brasileiro José Afonso Medeiros, nos 50 metros borboleta 11. Treinamento A iniciação da natação para pessoas com deficiência física normalmente se dá através do Método Halliwick, que ensina desde o controle respiratório até os movimentos básicos de um nado. A partir daí, são utilizadas técnicas de aprendizagem dos nados como na natação normal, claro que respeitando a individualidade e a capacidade de cada pessoa 3. O método Halliwick foi criado por James McMillan em 1949, na Halliwick School, em Londres. Esse método baseia-se nos princípios científicos da hidrostática, da hidrodinâmica e da mecânica dos corpos, e seu objetivo é de promover todos os aspectos da natação para pessoas com deficiência. As atividades ensinadas pelo método englobam muitas habilidades, como, por exemplo, o aprendizado de como o empuxo e a turbulência afetam o corpo (e como responder a isso), o aprendizado do equilíbrio, as “remadas” e o desenvolvimento dos movimentos de natação básicos 3. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Competições Desde que as regulamentações dos esportes adaptados foram se estabelecendo, existem classificações para enquadrar as pessoas deficientes em níveis adequados para competições esportivas. Os critérios de classificação obedecem ao grau de deficiência neurológica e de habilidade funcional apresentados12. Na modalidade da natação, atualmente a Federação Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF) e conseqüentemente a Associação Brasileira de Desporto em Cadeira de Rodas (ABRADECAR), seguem as normas e regulamentos definidos pelo Comitê Paraolímpico Internacional (IPC). Para a competição, são elegíveis todos os portadores de disfunções e incapacidades locomotoras, sendo que a ISMGF e a ABRADECAR ficam com a liberdade para expandir a participação de outros portadores de deficiências locomotoras, que não os lesados medulares, portadores de poliomielite e amputados de MMII, elegíveis em seus estatutos. Esta ampliação de participação deve ser definida em cada evento competitivo, caso contrário, a classificação fica restrita aos atletas elegíveis nos estatutos da ISMGF 13. Sistema de Classificação Funcional (FCS) é o nome do sistema utilizado pelo IPC, e baseia-se no potencial residual do atleta e não nas suas limitações motoras. Na natação, o sistema é denominado Sistema de Classificação Funcional da Natação (FCS-SW), utilizando cálculos numéricos para definir a capacidade locomotora. O sistema é expresso em modelos que demonstram a variação na eficácia da propulsão de nadadores portadores de diferentes capacidades locomotoras 13. A capacidade locomotora do nadador é avaliada no teste de banco. Após este, o mesmo será avaliado na piscina, nadando, o que constitui o teste de água. Toda capacidade locomotora é examinada para: determinação de pontos para o teste da força muscular e/ ou; determinação de pontos para o teste da coordenação e/ ou; determinação de pontos para a mobilidade articular e/ ou; medição do membro amputado e/ ou; medição do tronco 13. O nadador sem deficiência motora atinge 300 pontos para as modalidades S e 290 para as modalidades SB. • Modalidades S, nados: Livre, Costas e Borboleta – braços 130 pontos, pernas 100 pontos, tronco 50 pontos, saída 10 e viradas 10 pontos; Neur ociências Neurociências • Modalidades SB, nado de Peito – braços 110 pontos, pernas 120 pontos, tronco 40 pontos, saída 10 pontos e viradas 10 pontos. As modalidades S e SB, na ficha de teste, indicam que os pontos devem ser contados para as respectivas modalidades, ou seja, para as do tipo S: nado estilo livre, nado de costas e nado borboleta, a qual possui 10 classes; ou para as do tipo SB: nado de peito, a qual possui 9 classes; ou mesmo para ambas. O déficit mínimo para estar apto a competir é uma perda de 15 pontos 13. O procedimento de teste dentro da água vem imediatamente após a determinação dos pontos calculados no teste de banco. Lembrando que o teste dentro da água é, de longe, a parte mais relevante, no processo de classificação 13. Benefícios da natação para indivíduos com lesões neurológicas O esporte é tão importante para uma pessoa com incapacidade física quanto para um indivíduo saudável. Embora nem todos os indivíduos com incapacidades tenham o desejo de se tornar um atleta, a participação esportiva já traz vários benefícios 14. SHEPHARD (1991) citou que a atividade física regular pode trazer novas perspectivas para indivíduos com incapacidades físicas, incluindo novas amizades e até oportunidades de emprego, devido ao aumento da produtividade 14. As lesões neurológicas mais comuns em indivíduos jovens são o traumatismo crânio-encefálico (TCE), tendo como principal causa acidente automobilístico 15; e a lesão medular, sendo que as principais causas são acidente automobilístico, quedas, mergulhos e ferimento por arma de fogo (FAF) 16. Nas crianças, são seqüelas de paralisia cerebral 17, e em adultos e outros são o acidente vascular encefálico (AVE) e TCE 15,18. Também encontramos ainda um número significativo de adultos com seqüela de poliomielite 19. As seqüelas mais comuns encontradas nos indivíduos portadores de deficiência física são: hemiplegia, paraplegia, tetraplegia, paresias, alterações motoras, espasticidade, alteração de tônus, alteração de equilíbrio e alteração de coordenação 15,16,18,19,20,21. As atividades motoras em meio líquido visam o desenvolvimento cognitivo, afetivo, emocional e social, sendo mencionadas como um excelente meio de execução motora, favorecendo o desenvolvimento global do indivíduo portador de deficiência física 22,23. Apesar da lesão medular levar a um comprometimento nos sistemas fisiológicos, os problemas psicológicos são os mais freqüentes, tais como raiva, negação, depressão e alterações no humor. Como os exercícios físicos podem reduzir a ansiedade em indivíduos saudáveis, então estes foram sugeridos como uma possível tática para prevenir ou minimizar as perturbações do humor. Indivíduos com lesão medular, geralmente apresentam alterações do humor e exercícios podem melhorar esta alteração, com ganhos na qualidade de vida 14,24,25. O exercício físico regular pode aumentar o poder aeróbio e a força muscular. A falta de aptidão física em tarefas REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 85 específicas, por exemplo, pode ser um obstáculo à autonomia do indivíduo e conduzir a uma perda da independência. A prática de exercícios físicos aumenta a capacidade física, proporcionando desempenho menos estressante em tarefas diárias e maior independência funcional26. As propriedades físicas da água (densidade, pressão hidrostática, viscosidade, entre outras) irão influenciar no comportamento humano, tanto no aspecto fisiológico como psicológico. Pode-se esperar, então, uma variedade de efeitos. Na musculatura e no aparelho locomotor, ocorrerá uma melhora na irrigação sangüínea. Com a contração e relaxamento muscular, observada na prática da natação, haverá estímulos necessários para o desenvolvimento da musculatura e conseqüentemente melhora na postura corporal 26. No coração haverá um fortalecimento da musculatura, bem como um aumento do volume deste. Conseqüentemente, a freqüência cardíaca diminui, a capacidade de transporte de oxigênio aumenta e o esforço cardíaco reduz. Os vasos sangüíneos ficam mais elásticos. Assim, com esta economia de diversas funções circulatórias, o organismo se adapta melhor aos esforços 26. A natação exige um grande esforço da respiração. Com sua prática, observa-se um incremento da absorção de oxigênio máxima com o aumento do volume de ar que entra para os pulmões através da inspiração mais profunda. Há um aumento da capacidade de difusão do oxigênio e elevação da tolerância relativa ao débito de oxigênio. Além disso, auxilia na prevenção de doenças do aparelho respiratório, assim como do coração e do sistema circulatório 26. SANTIAGO et. al (1993) e SHEPHARD (1991) referiram que o exercício físico moderado pode diminuir o risco de doenças cardiovasculares e coronarianas em indivíduos com incapacidades físicas 14,27. Um estudo realizado por CHATARD et. al (1992) avaliou a influência do grau da deficiência em vários aspectos da natação e suas relações com os desempenhos em 100 e 400 metros de nado. Foram estudados 34 nadadores com incapacidades físicas diversas, dos quais 21 eram homens e 13 mulheres. Os nadadores foram divididos em três grupos distintos de acordo com as incapacidades. Este estudo indicou que os desempenhos, a média de consumo de oxigênio e os fatores de impulsão na água foram relacionados com o grau de incapacidade de cada grupo de indivíduos. Confirmou que o consumo de oxigênio e os fatores de impulsão na água são dois grandes determinantes do desempenho de nadadores com incapacidades físicas e nadadores sadios 1. Durante o processo de aprendizagem e exercitações dos movimentos impostos pela natação, o sistema nervoso central é chamado para intervir em primeiro lugar, respondendo aos estímulos específicos pela criação de novas reações em reflexos condicionados. Como conseqüência da prática regular da natação, a repetição desses estímulos modifica as estruturas do corpo, advindas, principalmente, da intervenção do sistema nervoso vegetativo 26. Na natação com paraplégicos e tetraplégicos deve-se ter cuidado com relação à falta de sensibilidade que aumenta os riscos de lesões de pele, luxações e fraturas. Para os hemiplégicos, o cuidado deve ser principalmente com relação ao déficit de equilíbrio porque a parte afetada é mais Neur ociências Neurociências pesada, então afunda, modifica rotações e condiciona a escolha do nado a ser praticado. A natação para estes tipos de acometimentos pode promover educação para o lazer; manter a amplitude dos movimentos e conservar a sua função; desenvolver a imagem corporal, procurando a funcionalidade; promover a auto-afirmação que se reflete no relacionamento interpessoal; ajudar a reeducação da bexiga; promover hábitos higiênicos; equilibrar o desenvolvimento exagerado dos membros superiores e propiciar o relaxamento destes grupos musculares solicitados constantemente; equilibrar os desvios da coluna e eixos transversos; estimular as funções cardiovascular e respiratória; e promover a integração social 12. A natação pode beneficiar o paciente portador de paralisia cerebral com relação à adequação do tônus acentuado, liberando o potencial de movimento restringido pelos músculos tensos, permitindo a aprendizagem de atividades necessárias para movimentos funcionais através de atividades globais voluntárias e motivantes. Na água a ação da gravidade é quase nula permitindo à criança executar movimen 86 tos que não poderia realizar em solo, o que estimula a propriocepção com a execução de movimentos ou posturas não habituais que auxiliam para a estruturação da imagem corporal. Também proporciona meios de estimulação para o desenvolvimento da fase psicomotora em que se encontra. Além disso, os exercícios de controle respiratórios são importantes para estes pacientes que normalmente possuem alteração da função respiratória 12. É muito importante salientar que estas atividades físicas esportivas são vitais para indivíduos com seqüelas neurológicas crônicas, que já não participam mais de programas regulares de reabilitação. Esta é a forma ideal de mantê-los em atividade física continuada, prevenindo sua saúde e prevenindo complicações futura e sobretudo, estimulando a sua qualidade de vida e integração social 28. Podemos concluir, que o envolvimento do indivíduo portador de deficiência física com a natação traz benefícios não só para sua melhora física como também para seu estado emocional e conseqüentemente melhora de sua qualidade de vida. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chatard JC, Lavoie JM, Ottoz H, Randaxhe P, Cazorla G, Lacour JR. Physiological aspects of swimming performance for persons with disabilities. Med Sci Sports Exerc, 24: 1276-1282, 1992. 16. Annunthred D, Schneider FJ. Lesão Medular Traumática. In: Annunthred D. (ed.). Fisioterapia Neurológica. São Paulo. Manole, 1994. pp. 421479. 2. Costa MO, Labronici RHDD, Mattos E, Cunha MCB, Oliveira ASB, Gabbai AA. Bocha: uma modalidade esportiva recreacional como método de reabilitação. Rev. Neurociências. 10(1): 24-30, 2002. 17. Gomes C, Santos CA, Silva JUA, Lianza S. Paralisia Cerebral. In: Lianza S (ed.). Medicina de Reabilitação. 2ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara, 1995. pp. 288-291. 3. Association of Swimming Therapy. 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Foi usada a escala do tono muscular previamente testada em adultos e a escala da funcionalidade previamente desenvolvida para crianças com Síndrome de Rett que foi adaptada para crianças com Paralisia Cerebral. Quarenta e quatro crianças receberam fisisioterapia e foram avaliadas. A confiabilidade do protocolo em relação às escalas usadas previamente foram analisadas através da sua porcentagem de concordância. Como nós obtivemos 100% de concordânica com os 5 examinadores no teste de Johnstone e principalmente porque esta ferramena também tem validade de construto e se mostrou sensível a mudanças ocorridas na terapia, este protocolo pode ser considerado válido e confiável na avaliação motora e desempenho funcional das crianças com Paralisia Cerebral. Unitermos: Tono muscular, Atividades funcionais, Avaliação, Paralisia cerebral, Criança SUMMARY In neurological disfunctions has been difficult to measure the minimal changes in the functional activities of children submitted to physiotherapic treatment. In our point of view, this is happening because the scales developed so far pretended to evaluate functions or habilities but the implicit motor performance in that function. Considering that, this study aimed to test the applicability of a evaluation protocol that measures the muscular tone and functionality in Cerebral Palsy children. It was used a muscular tone scale previously tested in adults and a functional scale previously developed for Rett Syndrome children which was adapted for Cerebral Palsy children. Forty-four Cerebral Palsy children receiving physical therapy were evaluated. The reliability of the protocol in relation to previously used scales degrees were analyzed through their percentage of concordance. As we got 100% of concordance with five examinators in the Johnstone test and principally because this tool has its construsto validity and behaved sensitively to the occurred changes in therapy, this protocol can be considered valid and reliable for evaluating motor and functional performance in Cerebral Palsy children. Keywords: Muscle tone, Functional activities, Assessment, Cerebral palsy, Child. Local: Laboratório de Disfunções Neurológicas Infantis CDP FMUSP. 1 - Profa. Doutora do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterpaia , Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP 2 - Profa. do Curso de Fisioterapia do IMES, doutoranda em Neurociências e comportamento USP, Profa. convidado do Curso de Avançado em Fisioterapia Neurológica da USP. 3 - Fisioterapeutas, doutorandas em Neurociências e Comportamento pela Universidade de São Paulo Correspondência: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional Rua: Cipotânea 51, Cidade Universitária Armando Salles de Oliveira CEP: 05360-000 - São Paulo SP Brasil - e-mail: [email protected] REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências INTRODUÇÃO É de senso comum que crianças com Paralisia Cerebral (PC) beneficiam-se de programas de tratamento fisioterapêutico, especialmente quando iniciados precocemente na vida (1). Para tanto, é necessário diagnosticar essas crianças, identificar suas necessidades e planejar um tratamento que estimule seu desenvolvimento (2). Para que essas etapas do programa de tratamento sejam cumpridas com eficiência, é necessária a existência de métodos adequados de avaliação. A literatura relata diversos métodos de avaliação específicos ou não para crianças portadoras de PC (2,3,4,20,21,22,27,29). De maneira geral, esses métodos podem ser classificados em dois grupos: 1 medidas discriminativas, ou seja, métodos que buscam definir ou não a presença de determinadas características ou funções e 2 - medidas avaliativas, métodos usados para medir a magnitude das mudanças ocorridas no desenvolvimento. Ao utilizar um método de avaliação, é importante estabelecer qual o seu propósito. Existem diversos métodos de avaliação do desenvolvimento motor descritos atualmente na literatura e utilizados com freqüência, entre eles Denver Developmental Screening Tests (DDST), o Bayley Motor Scale (BMS), o Movement Assessment of Infants (MAI), o Infant Motor Screen (IMS), o Battelle Developmental Inventory Screening Test (BDIST), o Peabody Development Motor Scale (PDMS). Estas escalas, em sua maioria privilegiam a identificação precoce de crianças com sinais de anormalidades ou até mesmo o diagnóstico de PC. Com esse objetivo principal estão o Denver(13)., o BMS(22)., o MAI(22). , o IMS(27) e o BDIST(16)., cada uma com suas peculiaridades. Somente o PDMS(28). propõe-se a avaliação da evolução do desenvolvimento em resposta à terapia, mas não cumpre completamente o proposto, pois não responde às alterações no desenvolvimento ocorridas à curto prazo em crianças com um maior comprometimento. Além dessas escalas já validadas na literatura, outras escalas estão sendo construídas atualmente. A Alberta Infant Motor Scale (AIMS)(29) enfoca a seqüência do desenvolvimento do controle postural através de 58 itens, propondo: 1 - identificar atrasos de desenvolvimento; 2 - prover informações a médicos e pais a cerca das atividades motoras da criança; 3 - mensurar o desempenho motor antes, durante e após o tratamento; 4 - medir pequenas mudanças na performance não detectáveis por métodos tradicionais e 5 - atuar como um instrumento de pesquisa apropriado para avaliar a eficácia de programas de reabilitação (29). Segundo os autores da AIMS(29), tanto o desenvolvimento motor quanto suas alterações seriam melhor avaliadas através da análise dos componentes usados para alcançar marcos do desenvolvimento. Assim, a AIMS(29) também propõe-se a mensurar a evolução das crianças submetidas à tratamento fisioterapêutico. O Gross Motor Function Measure (GMFM)(6,20,32,35) também foi desenvolvido para ser uma medida avaliativa e foi validado para detectar mudanças na motricidade grossa de crianças com PC para fins clínicos e de pesquisa. Consiste de 85 itens divididos em 8 grupos (supino, prono, quatro apoios, sedestação, ajoelhado, bipedestação, marcha e subida/descida). Essa escala foi desenvolvida para avaliar a função quantitativamente, sem considerar seu aspecto qualitativo, visto a complexidade da qualidade do movimento (32). REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 88 Segundo os autores do GMFM(6,20,32), com essa deliberada exclusão dos componentes qualitativos, diversas mudanças não são refletidas no escore total. Apesar disso, a correlação entre os escores de mudanças no desenvolvimento refletidas por esse instrumento e as mudanças relatadas por pais e terapeutas, suportam a hipótese de que esse método é sensível a mudanças (32). A fim de avaliar o aspecto qualitativo, os autores da GMFM estão desenvolvendo o GMPM (Gross Motor Performance Measure) para ser usado em conjunto com o GMFM. O objetivo do GMPM é ser uma medida genérica, sem vínculos com teorias de controle motor, que possa documentar o grau de mudança no desempenho motor de crianças submetidas à intervenção. As críticas a essa escala são a rejeição da estruturação teórica, pois a terminologia utilizada não tem sentido fora de um contexto téorico e a subjetividade do escore. (4) . Diante dessa análise de métodos de avaliação descritos na literatura, nota-se a importância em definir detalhadamente os objetivos propostos para uma escala. A escolha correta de um método de avaliação inclui primeiramente determinar o objetivo dessa avaliação, para então escolher um método considerado cientificamente válido para o objetivo proposto. Além da função, outro aspecto que deveria ser avaliado nas crianças com PC é o tono muscular. Das escalas discutidas acima, apenas o MAI e o IMS avaliam o tono muscular, por terem objetivos discriminativos. Nas medidas de avaliação das crianças com PC, é evidente a ênfase na avaliação da funcionalidade em detrimento da avaliação do tono muscular. O número restrito de métodos de avaliação detalhada do tono muscular de adultos ou crianças dificulta a verificação da veracidade dessas afirmações. A literatura relata que existem alguns métodos qualitativos e quantitativos de mensuração da hipertonia (8). Apesar dos aspectos positivos de cada um deles, pode-se considerar que nenhum deles reflete exatamente o que ocorre no SNC e daí a fragilidade dos mesmos. A partir desses instrumentos de avaliação do tono muscular e da funcionalidade descritos acima, é evidente a ausência de um método de avaliação do desempenho motor que avalie as mudanças ocorridas no tono muscular e nas atividades funcionais de crianças com PC. Da ausência de uma medida avaliativa decorre a dificuldade em mensurar a resposta da criança à Fisioterapia. Sem procedimentos científicos e objetivos para acompanhar quantitativamente a evolução de uma criança. Diante dessa necessidade, procuramos desenvolver um método de avaliação do tono muscular e das atividades funcionais que tivesse a capacidade de expressar a evolução das crianças com PC sendo submetidas à Fisioterapia. A fim de objetivar a avaliação do grau de hipertonia, seria necessário criar uma escala que possibilitasse uma graduação objetiva. Essa escala foi desenvolvida previamente em adultos e reflete a atividade do reflexo miotático, o que em última análise reflete a atividade neural resultante do desequilíbrio que gerou a alteração de tono muscular(8). Neur ociências Neurociências Segundo os autores dessa escala, esse sistema de avaliação e classificação foi baseado em fundamentos neurofisiológicos associados à observação clínica. Para sua elaboração levou-se em consideração (8): a capacidade de adaptação do fuso muscular ao movimento; a intensidade da reação ao alongamento; a variação da manifestação da hipertonia com a variação da velocidade do movimento. A sua aplicação em crianças, além de fornecer uma medida quantitativa, possibilitaria a avaliação da evolução do tono muscular das crianças com PC submetidas à Fisioterapia. Essa mensuração mais objetiva do tono muscular responderia entre outras coisas à questão se ocorre ou não modulação do tono muscular acompanhando as aquisições motoras de crianças hipertônicas. Seria então possível inferir se a aparente diminuição da hipertonia resulta de adaptações no controle tônico ou apenas de uma melhora do controle do movimento sobre um tono muscular alterado. Este último dado permitiria verificar a eficiência das diferentes concepções terapêuticas nas diferentes fases da terapia. A fim de objetivar a avaliação do grau de funcionalidade, foi necessário criar uma escala que possibilitasse uma avaliação quantitativa e qualitativa das atividades funcionais. Essa escala foi baseada no protocolo de avaliação descrito inicialmente para crianças com outras patologias neurológicas(10) e envolveu atividades estáticas e dinâmicas comumente utilizadas pelos fisioterapeutas na avaliação e tratamento das crianças com PC. Esse protocolo de avaliação das atividades funcionais enfatizou a independência e o controle postural envolvendo o alinhamento, estabilidade e movimento nas posturas das crianças com PC. Em virtude disso, ao construir esse protocolo, levou-se em consideração os mecanismos neurofisiológicos de ajuste postural e fases de aquisições, que acham-se muitíssimo bem definidas por Shumway-Cook e Woollacott(32). As atividades funcionais avaliadas nesse protocolo representam a seqüência do desenvolvimento neuromotor. A capacidade de realização dessas atividades envolve a utilização integrada de diversos ajustes posturais, constituindo a base tônico-postural necessária para a realização das atividades motoras em geral. Do que foi exposto até aqui, fica claro que os meios de atuação do fisioterapeuta nas disfunções neurológicas dependem do desenvolvimento dos sistemas da avaliação. O Curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo vem trabalhando no desenvolvimento desses sistemas. Já foram desenvolvidos um protocolo de avaliação do tono muscular em adultos (8) e um protocolo de avaliação da funcionalidade de crianças com outras patologias neurológicas (10), que foi adaptado em um estudo piloto para ser utilizado em crianças com PC (9). Este estudo vincula-se a esse projeto e visa a construção de um método de avaliação “semi-quantitativo”, sensível a evolução do desempenho motor e funcional de crianças sendo submetidas a Fisioterapia. Para tanto, o objetivo desse estudo é determinar a aplicabilidade dos protocolos de avaliação do tono muscular e das atividades funcionais em crianças com diagnóstico de PC (11). REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 89 MÉTODO Participaram desse estudo todas as crianças (n=44) com diagnóstico de Paralisia Cerebral em tratamento fisioterapêutico no Ambulatório de Fisioterapia em Neurologia do Centro de Docência e Pesquisa em Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CDP - FMUSP). Este procedimento faz parte da rotina de avaliação de crianças com este tipo de disfunção e foram autorizados a participar deste estudo pelos pais ou responsáveis. A idade das crianças variou de 5 a 148 meses (média de 42,9 meses). As crianças foram avaliadas em uma sala ampla e bem iluminada, no Laboratório de Disfunções Neurológicas Infantis do CDP - FMUSP. Cinco terapeutas aplicaram os procedimentos de cada protocolo com a finalidade de estabelecer o grau de concordância através da fórmula (I = A/A+B+C+D x100), ou seja, índice de Jonhstone. Foram utilizados os protocolos de avaliação do tono muscular (Durigon e Piemonte, 1993) e das atividades funcionais (Durigon, Sá e Sita, 1996, 1999), colchonete, brinquedos diversos e um banco de madeira adequado à altura da criança apenas para as atividades funcionais. As crianças foram avaliadas individualmente levando-se em conta duas variáveis: tono muscular e funcionalidade. • Avaliação do Tono Muscular O tono muscular foi classificado através da aplicação de uma escala ordinal (Tabela1) que leva em conta a “reação ao alongamento”. Essa escala foi desenvolvida em adultos(8), testada em crianças com PC em um estudo piloto e pretende ser validada neste estudo. A criança orientada em relação ao procedimento realizado em sala desprovida de estímulos visuais ou distratores, e em seguida era posicionada alinhada em DD,mantendo seu olhar orientado para cima, não se permitindo sua mobilidade durante o exame. O fisioterapeuta procedia à avaliação dos grupos musculares utilizando a mobilização passiva segmentar unilateral, não utilizando comandos verbais durante cada passo do procedimento. Em um primeiro movimento, foi realizada a mobilização súbita da articulação e um segundo movimento utilizando a mobilização lenta era empregado quando se necessitasse. • Avaliação das Atividades Funcionais O protocolo de avaliação das atividades funcionais foi baseado no protocolo de avaliação da funcionalidade descrito inicialmente para outras patologias neurológicas(10). Em virtude da limitação funcional dos pacientes com outras patologias, essa escala necessitou ser previamente ampliada para utilização nas crianças com diagnóstico de PC. Para tanto, realizamos um estudo prévio (9) no qual avaliamos nove crianças de acordo com aspectos quantitativos e qualitativos das atividades estáticas e dinâmicas não propostas no protocolo inicial e propusemos uma escala mais abrangente e adequada para a amostra de crianças com diagnóstico de PC (Tabelas 2 e 3). Nesta fase, realizamos a avaliação de mais 21 sujeitos, de modo a validar ou corrigir os graus propostos no estudo piloto. Neur ociências Neurociências 90 Grau Reação ao alongamento passivo 1 Reação ao alongamento diminuída à mobilização. 2 Reação ao alongamento normal à mobilização. 3 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço inicial do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente à mobilização súbita e rápida. 4 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço final do arco de movimento, manifestando-se exclusivamente à mobilização súbita e rápida. 5 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço inicial do arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização lenta. 6 Reação ao alongamento perceptível apenas no terço final do arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização lenta. 7 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, manifestando-se apenas à mobilização súbita e rápida. 8 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, manifestando-se mesmo à mobilização lenta. 9 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestandose apenas à mobilização súbita e rápida. 10 Reação ao alongamento perceptível durante todo o arco de movimento, limitando a amplitude de movimento, manifestandose mesmo à mobilização lenta. Tabela 1 - Escala Ordinal de Avaliação do Tono Muscular desenvolvida em adultos. Grau 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Adoção e manutenção da postura não realiza a atividade funcional adota a postura com auxílio, mantém com apoio e sem alinhamento adota a postura com auxílio, mantém com apoio e com alinhamento adota a postura com auxílio, mantém sem apoio e sem alinhamento adota a postura com auxílio, mantém sem apoio e com alinhamento adota a postura sem auxílio, mantém com apoio e sem alinhamento adota a postura sem auxílio, mantém com apoio e com alinhamento adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e sem alinhamento adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e com alinhamento adota a postura sem auxílio, mantém sem apoio e realiza atividades na postura mantendo o alinhamento Tabela 2 - Escala de Avaliação das Atividades Funcionais Estáticas (sedestação, quadrupedia, ajoelhado, semi-ajoelhado e bipedestação) desenvolvida para a amostra de crianças com Paralisia Cerebral Grau 0 1 2 Realização da atividade funcional Não realiza a atividade funcional Realiza a atividade em “padrão anormal” Realiza a atividade em padrão normal e coordenado, porém com alterações qualitativas Tabela 3 - Escala de Avaliação das Atividades Funcionais Dinâmicas (engatinhar e marcha) desenvolvida para a amostra de crianças com Paralisia Cerebral Nas atividades estáticas (sedestação, quadrupedia, ajoelhado e semiajoelhado, bipedestação) foram utilizados como parâmetros quantitativos a capacidade de adoção e manutenção da postura e como parâmetros qualitativos a independência e o alinhamento postural. Para tanto, utilizouse uma graduação objetiva do aspecto qualitativo, limitando-se à classificação da presença ou ausência de independência e alinhamento, evitando itens subjetivos que comprometeriam a validade da graduação. ANÁLISE DOS DADOS Nas atividades dinâmicas (engatinhar e marcha), foi considerado o parâmetro quantitativo de capacidade de realização da atividade e como parâmetro qualitativo a presença ou ausência de normalidade no padrão de realização. Inicialmente, foram analisados os dados referentes ao tono muscular, com relação a porcentagem de grupos musculares avaliados em cada grau descrito na Escala de Avaliação do Tono Muscular. A partir disso, calculou-se a porcentagem de concordância com os graus atribuídos para a escala, verificando a validade da escala para nossa amostra. Cada criança foi orientada e/ou incentivada a adotar todas as posturas, na seqüência do desenvolvimento motor, utilizando-se ordens claras, bem como espelhos e brinquedos como incentivo. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Os resultados individuais foram classificados a partir dos parâmetros das escalas utilizadas, verificando a sua aplicabilidade ou não nos pacientes da nossa amostra, uma vez que ambas foram construídas para outro tipo de amostra. Este procedimento poderia confirmar ou não a fidedignidade dos parâmetros servindo para validá-los, ampliá-los ou corrigí-los. Posteriormente analisamos os dados referentes às atividades funcionais de todos os sujeitos avaliados, incluindo Neur ociências Neurociências 91 os sujeitos avaliados no estudo piloto (9) . Os sujeitos foram divididos em grupos segundo os resultados obtidos com a avaliação dos parâmetros quantitativos e qualitativos propostos. A seguir, foi calculada a somatória das atividades funcionais estáticas de todos os sujeitos, buscando seu agrupamento segundo graus de funcionalidade. O mesmo foi feito com relação às atividades funcionais dinâmicas. Finalmente, calculou-se a porcentagem de concordância entre os graus atribuídos a essa amostra e os graus propostos no estudo piloto (9), a fim de verificar a validade da Escala de Atividades Funcionais para crianças com PC. A partir dos resultados, calculou-se a porcentagem de concordância com os graus atribuídos para a Escala de Avaliação do Tono Muscular desenvolvida em adultos, sendo a mesma de 100%, visto que todos os grupos musculares puderam ser classificados nos graus descritos pela escala. Assim, baseado na porcentagem de concordância, consideramos que a Escala de Avaliação do Tono Muscular desenvolvida em adultos é aplicável em crianças com PC. RESULTADOS O Quadro 1 demostra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores para o procedimento de avaliação do tono muscular para os membros superiores direito e esquerdo respectivamente. Da mesma forma o Quadro 2 demonstra os resultados obtidos pelos 5 avaliadores para os membros inferiores esquerdo e direito. A partir da visualização dos quadros observamos 100% de concordância entre os avaliadores. Os Quadros 3 e 4 registram os resultados obtidos pelos 5 avaliadores durante as avaliações funcionais estáticas e dinâmicas respectivamente. A. Dados referentes à Avaliação de Tono Muscular Foram analisados 24 grupos musculares, bilateralmente, em cada um dos 44 sujeitos, totalizando 2112 grupos Grupos musculares flexores de ombro extensores de ombro adutores de ombro abdutores de ombro rotadores medial de ombro rotadores lateral de ombro flexores de cotovelo extensores de cotovelo pronadores supinadores flexores de punho extensores de punho flexores de dedos extensores de dedo Ex. = Examinador musculares avaliados e classificados segundo a Escala de Avaliação de Tono Muscular, concordando estes em 100% na avaliação feito por 5 examinadores, sendo estatisticamente comprovada pelo índice de Jonhston (I = A/A+B+C+D x100) Ex.1 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 Ex.2 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 Ex.3 Ex.4 Ex.5 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 3 3 3 2 2 2 B. Dados referentes à Avaliação das Atividades Funcionais A porcentagem de concordância entre os graus atribuídos a essa amostra e os graus propostos no estudo piloto (9) foi de 100%, visto que toda a nossa amostra enquadrou-se nos graus propostos pela Escala de Atividades Funcionais Estáticas, não havendo necessidade de modificação da escala proposta pelo estudo piloto (9). Assim, consideramos a Escala de Atividades Funcionais aplicável em crianças com PC. Esta escala também concordou em 100% na avaliação feita por 5 examinadores, sendo estatisticamente comprovada pelo índice de Jonhston. Grupos musculares Ex.1 Ex.2 flexores de quadril 2 2 Ex.3 Ex.4 Ex.5 2 2 extensores de quadril 2 2 2 2 2 adutores de quadril 4 4 4 4 4 2 abdutores de quadril 2 2 2 2 2 rotadores medial de quadril 4 4 4 4 4 rotadores lateral de quadril 2 2 2 2 2 flexores de joelho 2 2 2 2 2 extensores de joelho 3 3 3 3 3 flexores de tornozelo 2 2 2 2 2 extensores de tornozelo 4 4 4 4 4 Ex. = Examinador Quadro 2 - Representação dos resultados da avaliação do tono muscular dos membros inferiores realizada pelos 5 examinadores criança diparética Quadro 1 - Representação dos resultados da avaliação do tono muscular do membro superior esquerdo realizada pelos 5 examinadores. Atividades Ex.1 Ex.2 Sedestação 8 8 Ex.3 Ex.4 Ex.5 8 8 8 Atividade Ex.1 Ex.2 Quadrupedia 6 6 6 6 6 engatinhar 2 2 2 2 2 Ajolhado 5 5 5 5 5 marcha 1 1 1 1 1 Semiajoelhado 1 1 1 1 1 Ex. = Examinador Bipedestação 7 7 7 7 7 Ex. = Examinador Quadro 3 - Representação dos dados referentes a avaliação das atividades funcionais estáticas realizada pelos cinco examinadores. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Ex.3 Ex.4 Ex.5 Quadro 4 - Apresenta os dados referentes a avaliação das atividades funcionais dinâmicas realizada pelos cinco examinadores, numa das crianças . Neur ociências Neurociências 92 DISCUSSÃO Este método de avaliação busca avaliar a evolução do desempenho motor e funcional de crianças com PC submetidas à Fisioterapia, utilizando para tanto a mensuração objetiva das mudanças ocorridas no tono muscular e nas atividades funcionais com base nas características do desempenho motor de acordo com os princípios que regem o seu controle neural. Nesse estudo, comprovou-se que essa escala do tono muscular— inicialmente desenvolvida em adultos — também é aplicável em crianças, com 100% de concordância (Quadros 1 e 2). Consideramo-la também coerente, baseado na análise da distribuição das alterações tônicas dos sujeitos avaliados, pela qual observamos que todos os sujeitos mostraram alteração de tono mais significativa nos músculos extensores fisiológicos (antigravitários) (Quadros 1 e 2). É interessante ressaltar que consideramos uma alteração de tono mais significativa quando há uma menor capacidade de adaptação do fuso muscular ao movimento, manifestada pela presença de uma reação ao alongamento variável com a velocidade e presente durante uma parte do arco de movimento ou durante todo o arco de movimento. A utilização da capacidade de adaptação do fuso muscular como parâmetro de avaliação das alterações de tono nos assegura a validade de construção e de conteúdo dessa escala. As vantagens desse método de avaliação do tono muscular são inúmeras: objetividade da graduação; utilização de parâmetros neurofisiológicos na classificação; baixo custo (ausência de uso de equipamentos auxiliares); possibilidade de avaliação na ausência de motricidade voluntária e facilidade de aplicação. A escala utilizada para avaliação da funcionalidade foi baseada no modelo utilizado em crianças com outras patologias neurológicas(10). Seu propósito é avaliar quantitativa e qualitativamente as atividades funcionais. Nesse estudo, comprovou-se que a escala — após as adaptações previstas em um estudo piloto (9) — foi aplicável também em crianças com PC. Em virtude da escala ter sido desenvolvida (10), adaptada e testada previamente (9) e neste estudo ter sido replicada com 100% de concordância (Quadros 3 e 4), consideramo-la também fidedigna. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Essa escala utiliza como parâmetro de avaliação as aquisições motoras e o controle postural nas diversas atividades funcionais da seqüência do desenvolvimento neuromotor. Assim, asseguramos a validade de construção e de conteúdo dessa escala. Outras vantagens dessa escala são: possibilidade de utilização em crianças de qualquer idade, já que não prevê um escore ideal para a idade, apenas se há aumento significativo do escore com o passar do tempo; a utilização de itens avaliados rotineiramente pelos fisioterapeutas, facilitando sua aplicação correta; ênfase na independência funcional; ênfase no controle das aquisições motoras grosseiras. Ainda que essa escala não avalie diretamente a motricidade fina, acreditamos que qualquer evolução visível nesta motricidade seja precedida por um incremento no controle proximal. Assim, o controle proximal é mais sensível a mudanças do que o controle fino de movimento. O melhor atributo desse método é ter sido fundamentado através de uma indiscutível estruturação teórica que envolve a fisiologia do fuso muscular (5,19,24) e do controle postural (15,26). A graduação das escalas de tono muscular e funcionalidade representam pontos específicos da fisiopatologia envolvida na alteração tônica e/ou funcional. Por outro lado, sua aplicação é simples e provê informações importantes tanto em clínica quanto em pesquisa. CONCLUSÃO Este estudo confirmou a aplicabilidade e também fidedignidade de um protocolo de avaliação do tono muscular desenvolvido para adultos com disfunções neurológicas e para crianças com Paralisia Cerebral, como também a aplicabilidade e fidedignidade de um protocolo de avaliação da funcionalidade em crianças com PC. A aplicação destes protocolos de avaliação na rotina clínica permitiria de maneira rápida e com baixo custo identificar quais os componentes das funções ou habilidades motoras que estão por se desenvolver ou controlar e assim implementar a ação terapêutica. Neur ociências Neurociências REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barraquér-Bordas, L.; Ponces Vergé, J.; Corominas Vigneaux, J.; Torras de Bea, E.; Noguer Rodriguez, L. A. La parálisis cerebral infantil. Barcelona: Editorial Científico-Médica, 1966 apud Schwartzman, J. S. Paralisia Cerebral. Temas sobre desenvolvimento, v. 3, n. 13, p. 421, 1993. 2. Bobath, K. Uma Base Neurofisiológica para o Tratamento da Paralisia Cerebral. 2.ed. São Paulo: Manole. 1990, 110p. 3. Bower, E.; McLellan, D. L. Evaluating Therapy in Cerebral Palsy. Child Care Health Dev., v. 20, n. 6, p. 409-19, 1994. 4. Boyce, W. F.,; Gowland, C.; Hardy, S.; Rosenbaum, P. L.; Lane, M.; Plews, N.; Goldsmith, C.; Russel, D. 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Validation of a model of Gross motor Function for children with CP, Physical Therapy, V.80, n.10, p.974-985, oct.2001 Neur ociências Neurociências 94 Artigo Original Avaliação da recuperação motora de pacientes hemiplégicos através do protocolo de desempenho físico Fulg-Meyer Enio Walker Azevedo Cacho1, Francisco Ricardo Lins Vieira de Melo2, Roberta de Oliveira3 RESUMO O presente estudo teve como objetivo avaliar e estabelecer o acompanhamento motor de pacientes hemiplégicos através do Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer. A amostra foi constituída de dez indivíduos, com idade entre 40 e 80 anos, de ambos os sexos, selecionados através do Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, durante o período de janeiro a junho de 1999. Durante os seis meses os pacientes receberam tratamento fisioterapêutico três vezes por semana. Todos os pacientes, que deveriam estar em fase aguda, ao serem admitidos no estudo, passavam por uma avaliação inicial que era repetida após 30, 60, 105 e 150 dias da primeira. O instrumento utilizado (Fulg-Meyer) avalia cinco dimensões do comprometimento, incluindo três aspectos do controle motor como a amplitude de movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e equilíbrio. Os dados demonstraram limitação da amplitude articular a partir da segunda avaliação, sempre em decorrência da presença de dor. Em 30%, o déficit sensitivo da primeira avaliação, desapareceu na segunda avaliação. A recuperação motora das extremidades superior e inferior foram superior a 50% e 70%, respectivamente, ao final do período de acompanhamento. A recuperação motora do segmento punho-mão acompanhou o desenvolvimento do segmento braço-ombro em 70% dos indivíduos. O Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer demonstrou ser capaz de avaliar e mensurar o comprometimento motor do paciente hemiplégico, apresentando-se eficaz na coleta, no acompanhamento e na compreensão dos dados da evolução. Unitermos: Reabilitação; Avaliação motora e sensitiva; Hemiplegia. SUMMARY This study has the objective to evaluate and establish the motor accompaniment in hemiplegic patients through FulgMeyer Assessment Scale. Ten subjects, age 40 to 80 years old, both sex, were selected for the study by the Physiotherapy Service of Onofre Lopes University Hospital of the Rio Grande do Norte Federal University, during January to June 1999. During six months the patients received physiotherapy treatment three times for week. All patients (acute phase) in the admission received an initial assessment that repeated after 30, 60,105 and 150 days of the first. The Fulg-Meyer Scale evaluates five impairment measure including three motor control aspects like joint amplitude, pain, sensibility, upper and lower extremities motor impairment and balance. Dates demonstrated limitation in joint amplitude from the second assessment, always because of pain. In 30% the sensitive deficit in the first evaluation disappeared in second one. The motor recovery of upper and lower limbs was above 50 and 70%, respectively, in the last period. Wrist-hand motor recovery accompanied the development of shoulder-arm segment in 70% of the subjects. Fulg-Meyer Assessment Scale demonstrated to be able to evaluated and measures the motor impairment of hemiplegic patient presenting effective in the collect, accompaniment and comprehension of evolution dates. Keywords: Rehabilitation; Sensitive and motor assessment; Hemiplegic. Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN e Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL. 1 - Fisioterapeuta, Mestrando pelo Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. 2 - Fisioterapeuta, Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN. 3 - Fisioterapeuta, Especialista em Neurologia Adulto pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP. Correspondência: Rua Luis Vicentin Sobrinho, 218. Bairro Barão Geraldo. CEP: 13084-450. Telefones: (19) 3289-1307 / (19) 9176-4191 - E-mail: [email protected] REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências INTRODUÇÃO Do ponto de vista motor e em termos de manifestações clínicas, a hemiplegia ou paralisia de um hemicorpo é o sinal clássico decorrente de um Acidente Vascular Cerebral (AVC). Além desta, outras manifestações podem ocorrer, como os distúrbios sensitivos, cognitivos, de linguagem, de equilíbrio, e do tônus postural1. O AVC é a causa líder de incapacidades em adultos e as conseqüências funcionais dos déficits primários neurológicos geralmente predispõem os sobreviventes de AVC a um padrão de vida sedentário, com limitações individuais para as Atividades de Vida Diária (AVD’s) e reserva cardiológica reduzida2. O comprometimento da função motora pode levar a déficits na coordenação dos movimentos3, fraqueza de músculos específicos4, tônus anormal5, ajustes posturais anormais 6, movimentos sinérgicos anormais 7 e falta de mobilidade entre estruturas da cintura escapular8. A reabilitação destes pacientes é na maioria das vezes, um grande desafio. Os esforços para minimizar o impacto e para aumentar a recuperação funcional após AVC têm sido um ponto importante para os profissionais de reabilitação2. Recentemente, um conjunto de estudos9,10,11,12 vêm demonstrando resultados significativos dos programas de reabilitação nestes pacientes fazendo-se necessário, para a compreensão destes estudos, avaliações motoras acuradas, a fim de determinar e documentar os resultados dos programas de reabilitação. No decorrer das últimas quatro décadas, muitos pesquisadores desenvolveram alguns instrumentos de avaliação para o paciente hemiplégico. Estes instrumentos de avaliação podem ser distinguidos por várias qualidades, entre elas os que avaliam o nível de incapacidade funcional e o comprometimento motor. Os instrumentos que avaliam a incapacidade funcional são aqueles que medem itens de assistência do indivíduo em aspecto quantitativo, fornecendo informações sobre a qualidade ou a melhora da função do indivíduo. Entre as avaliações da incapacidade funcional, destacamos o Índice de Barthel13, a Medida de Independência Funcional (FIM)14, o Teste de Função Motora de Wolf (WMFT)15 e o Teste de Habilidade Motora do Braço (AMAT)16. Os instrumentos de avaliação do comprometimento motor medem o nível de recuperação motora do paciente hemiplégico destacando-se o Procedimento de Teste Motor na Hemiplegia17, o Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer18 e o de Bobath19. Brunnström17 estabeleceu um protocolo de avaliação do comprometimento motor para o paciente hemiplégico, baseado em observações clínicas, que indicam uma recuperação seqüenciada da função motora destes pacientes. Esta REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 95 seqüência da recuperação motora inicia-se com um estágio de flacidez, prosseguindo com estágios caracterizados por espasticidade e ganho da movimentação voluntária. Com o propósito de estabelecer medidas fisicométricas padronizadas e objetivas que auxiliem a intervenção terapêutica, prognóstico e resultados da reabilitação do paciente hemiplégico, Fulg-Meyer et al.18, elaborou um protocolo de avaliação do comprometimento motor baseado nos estágios de recuperação motora de Brunnström17, isto é, através dos princípios ontogênicos da recuperação motora. A avaliação de Desempenho Físico de Fulg-Meyer avalia cinco dimensões do comprometimento, incluindo três aspectos do controle motor como a amplitude de movimento articular, dor, sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e equilíbrio. Os dados são pontuados em uma escala ordinal de 3 (0 = nenhuma performance; 2 = performance completa) aplicada para cada item. A avaliação de Desempenho Fulg-Meyer é extensivamente utilizada em estudos, devido sua confiabilidade e validade estabelecida fora do Brasil20. As várias avaliações para pacientes hemiplégicos decorrentes de AVC existentes no Brasil, não refletem um padrão validado e fidedigno para a recuperação destes, nem se pode quantificar os parâmetros avaliados, uma vez que estes parâmetros são descritos de forma qualitativa, o que não permite verificar o grau de recuperação obtido diante das avaliações periódicas. Em busca de compreender a recuperação do nível de comprometimento motor dos pacientes hemiplégicos este estudo objetivou evidenciar a evolução de pacientes hemiplégicos através do Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer, buscando também direcionar a conduta adequada que propicie aos pacientes uma melhoria na assistência prestada e na qualidade de vida. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo foi de natureza descritiva, considerando-se os aspectos quantitativos, baseados nos escores do Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer18, com o qual procurou-se avaliar e estabelecer o acompanhamento motor dos pacientes hemiplégicos. A amostra foi constituída de dez indivíduos, sendo dois hemiplégicos e oito hemiparéticos, com idade entre 40 e 80 anos, onde seis eram do sexo feminino e quatro do sexo masculino. Estes pacientes foram selecionados de forma não probabilística intencional, encaminhados ao Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, durante o período de janeiro a junho de 1999. Os critérios de inclusão foram hemiplegia e/ ou hemiparesia resultante de AVC único e unilateral, sem déficit neurológico pré-existente, entender instruções simples Neur ociências Neurociências do avaliador e estar com menos de 15 dias do evento (fase aguda). O grupo amostral obedeceu ainda os seguintes critérios de exclusão à pesquisa: ausência de complicações médicas, como amputações, doenças crônicas severas, artrites ou ter apresentado risco de vida de 6 meses; complicações já instaladas decorrentes do AVC, como por exemplo, subluxação de ombro e escaras. Para a realização do estudo, primeiramente, foi realizada a tradução e treinamento teórico–prático do Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer, na forma de um teste piloto, para haver maior contato com a escala e assim evitar erros de avaliação. Ao contato inicial com o paciente encaminhado, o procedimento primário foi esclarecer o propósito do estudo e assinatura do paciente de um termo de consentimento livre e esclarecido dando ciência sobre os procedimentos a serem executados. A pesquisa teve duração de 6 meses, nos quais os pacientes receberam tratamento fisioterapêutico três vezes por semana. Todos os pacientes, ao serem admitidos no estudo, passavam por uma avaliação primária da Escala de Fulg-Meyer e posteriormente, estas avaliações eram repetidas após 30, 60, 105 e 150 dias da primeira avaliação. O Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer avalia o comprometimento motor da extremidade superior e inferior, a qual está apresentada no anexo 1. A pontuação máxima da extremidade superior é igual a sessenta e seis pontos (66) e a da inferior, trinta e quatro (34), dando uma pontuação da função motora máxima igual a cem pontos (100), o que define a função motora normal. Foi estabelecido ainda, por estes autores, quatro níveis de comprometimento motor: nível severo corresponde a pontuações menores que 50, que representam pequena ou nenhuma movimentação voluntária dos membros afetados; nível marcante com pontuação de 51 a 84; nível moderado com pontuação entre 85 a 95, onde especificamente a função da mão pode está altamente comprometida e nível leve de comprometimento motor quando a pontuação ocorre de 96 a 99. O equilíbrio é avaliado por sete itens, utilizando-se a mesma escala de graduação. A sensibilidade é testada através da exterocepção e propriocepção recebendo uma classificação de (0) para anestesia, (1) hipoestesia e (2) sensibilidade normal. A movimentação passiva é avaliada com pontuações de (0) para nenhum ou quase nenhum grau de movimentação; (1) perda de alguns graus de movimentação e (2) para amplitude normal de movimento. Para a avaliação da dor, (0) significa dor pronunciada, (1) alguma dor e (2) ausência de dor. Os dados foram tratados e interpretados de forma quantitativa e qualitativa com base nos referenciais acima citados. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 96 RESULTADOS Em relação aos parâmetros descritos no Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer, os achados são demonstrados nas tabela 1, 2 e 3, sendo apresentados a seguir. A limitação da amplitude articular foi observada em 30% dos indivíduos, predominantemente na segunda avaliação (20%), por condições dolorosas. A dor e a limitação da amplitude articular de movimento foram observadas principalmente em flexão, rotação externa e abdução do ombro, seguida da extensão de punho e dedos. Nenhum dos pacientes referiu a dor decorrente da movimentação passiva da extremidade inferior (Tabela 1). Quanto à sensibilidade, na primeira avaliação, a sensação proprioceptiva e tátil do membro superior apresentou-se normal em 70% dos pacientes, estando comprometida em 10% dos indivíduos (F) e ausente em 20% (B e I). No membro inferior, a sensibilidade esteve normal em 70% dos indivíduos, encontrando-se severamente comprometida em 20% dos indivíduos (F), e ausente em 10% (B). A partir da 2a avaliação 100% dos pacientes apresentaram pontuações normais para a sensibilidade (Tabela 1). Em relação à recuperação motora total (Tabela 2), na 1a avaliação, 70% dos indivíduos experimentaram um comprometimento motor severo (Σ 50), 10% um comprometimento motor marcante (J) e 20% um comprometimento leve (G e H). A partir da segunda avaliação, a recuperação motora é observada em todos os indivíduos, com exceção dos pacientes B e I. Ao final dos seis meses de acompanhamento, 40% dos indivíduos apresentaram um comprometimento motor severo (B, D, E, e I), 20% experimentavam um comprometimento motor marcante (A e F), 20% um comprometimento motor moderado (C e J), 10% demonstravam um comprometimento motor leve (H) e outros 10% (G) não demonstravam comprometimento motor (100 pontos). Investigando a recuperação do comprometimento motor da extremidade superior e inferior separadamente (Tabela 2), observamos que 70% dos indivíduos experimentaram na 1a avaliação um comprometimento motor severo (Σ 33 pontos) da extremidade superior e 60% na extremidade inferior (Σ 17 pontos). Ao final do período de acompanhamento 70% dos indivíduos obtiveram um nível de comprometimento motor marcante (> 33 pontos) na extremidade superior e 30% comprometimento marcante (> 14 pontos) na extremidade inferior. A avaliação de equilíbrio do Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer mensura principalmente a quantidade de assistência e o tempo tolerado de equilíbrio na posição estática e nas reações de equilíbrio. Nos resultados obtidos Neur ociências Neurociências nas avaliações dos registros do equilíbrio, 10% dos pacientes atingiram a pontuação máxima e 60% obtiveram mais de 80% da pontuação máxima ao término do período de acompanhamento (Tabela 1). DISCUSSÃO A dor no ombro hemiplégico freqüentemente complica e prolonga a reabilitação. O progresso na realização das AVD’s, marcha e recuperação motora da extremidade superior é bloqueada pela dor no ombro, afetando de forma negativa os resultados do programa de reabilitação21. Estas afirmações podem explicar a menor recuperação motora dos pacientes que referiram dor no ombro, durante o período do estudo (B, 97 podendo perdurar por semanas ou meses. Usualmente, este quadro vem acompanhado pelo desenvolvimento de padrões de retorno motor em massa, denominado sinergismo anormal, podendo ser promovidos de modo reflexo como reações associadas ou como padrões motores voluntários. Estes padrões sinérgicos anormais muitas vezes são fortes o suficiente para impedirem os movimentos isolados fora dos padrões sinergísticos em massa, aparecendo com uma velocidade e intensidade determinadas pelo local e gravidade da lesão. O retorno da função motora ocorre com o progresso da recuperação e o início do declínio do sinergismo. Estes eventos clinicamente previsíveis após o AVC foram relatados primeiramente por Twitchell25, o qual afirma que no processo de recuperação motora completa, o único déficit remanescente pode ser um aumento na tendência para fadiga. D, E, F e I) (Tabela 1). A amplitude articular de movimento foi prejudicada, principalmente na articulação do ombro, em decorrência da dor articular. O número de desordem que tem sido proposto como causas da dor no ombro hemiplégico, variam deste subluxação glenoumeral, espasticidade nos músculos do ombro, trauma dos tecidos moles, ruptura dos tendões do manguito rotador e a síndrome mão-ombro21. Na verdade todos esses mecanismos podem se somar na produção do ombro doloroso no paciente hemiplégico. O déficit somatosensorial é um dos mais freqüentes resultados da lesão cerebral. De acordo com um estudo epidemiológico de Sterzi22, o comprometimento da sensação somestésica está presente em 37% dos pacientes com lesões do hemisfério direito e em 25% dos pacientes com lesão no hemisfério esquerdo. As mais evidentes conseqüências Em grande parte dos indivíduos foi possível acompanhar durante o estudo a melhora do nível de comprometimento motor, paralelamente ao aumento do controle motor seletivo e a diminuição dos padrões sinérgicos anormais, principalmente nos indivíduos A, C, D, F, J e H (Tabela 1). O processo de recuperação motora descrito por Twitchell25, foi mais bem elaborado na década seguinte, por Brunnström17, que dividiu os estágios de recuperação em seis níveis. Ele afirmou também, que os estágios de recuperação são seqüenciais, mas nem todo paciente demonstrará uma completa recuperação. Os pacientes podem atingir um platô em qualquer estágio, dependendo da gravidade de seu envolvimento e de sua capacidade para adaptar-se. Este fato foi observado em alguns indivíduos do presente estudo, principalmente em quatro (B, E, D e I), que após o término do estudo apresentaram níveis severos de comprometimento (Σ 50), semelhantes aos apresentados aos do início. do déficit somatosensitivo são o déficit de reconhecimento tátil e manipulação de objetos, comprometimento do controle motor no membro afetado, déficit no controle do nível de força da mão durante a preensão, pobre equilíbrio na posição em pé e durante a deambulação23. Vários estudos demonstraram que o déficit somatosensorial tem um efeito negativo sobre os resultados funcionais dos pacientes com hemiplegia e prolongam o tratamento de reabilitação24. Esta afirmação é semelhante com os dados encontrados no presente estudo, onde os indivíduos que apresentaram um comprometimento da sensibilidade (B, F e I) na primeira avaliação, demonstraram uma curva de recuperação motora mais baixa, em relação ao restante do grupo (Tabela 1 e 2). Em termos quantitativos observamos uma melhora expressiva da recuperação motora da extremidade superior, durante o período do estudo (1° avaliação: 70% dos indivíduos apresentavam Σ 33 pontos; 2° avaliação: 50% tinha > 33 pontos) (Tabela 2). No entanto, os valores observados ao final do estudo, ainda eram insuficientes para tornar a extremidade superior funcionalmente ativa. Esses dados assemelham-se aos encontrados por Olsen26, que estudando aspectos preditivos da recuperação motora de pacientes hemiplégico, observou que mais de 85% dos pacientes apresentavam déficits iniciais na extremidade superior, e após 3 a 6 meses, os problemas permaneciam em 55 – 75% dos pacientes. tado de baixo tônus ou flacidez, identificado pela perda da Considerando ainda a função motora da extremidade superior, observamos de forma didática a recuperação motora função voluntária. A duração desse estado, em geral é breve, do segmento braço-ombro e punho-mão, separadamente. O estágio inicial da hemiplegia caracteriza-se por um es- REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 98 Pontuação motora total (PM = 100) Pacientes A B C D E F G H I J 1 0 0 30 10 3 9 99 96 0 81 2 50 0 68 30 15 23 100 97 0 94 3 57 1 86 43 23 37 100 97 6 95 4 61 4 90 49 24 54 100 97 8 95 Extremidade inferior (PM = 34) 5 74 4 95 49 24 54 100 97 8 95 1 33 0 13 4 3 4 34 32 0 33 2 34 0 28 4 14 8 34 32 0 33 3 34 1 30 9 18 14 34 32 4 33 4 34 0 32 10 18 18 34 33 5 33 Extremidade superior (PM = 24) 5 34 0 32 10 18 18 34 32 5 33 1 0 0 17 06 0 5 65 64 0 48 2 17 0 40 26 1 15 66 65 0 61 3 23 0 56 34 5 23 66 65 2 62 4 27 4 58 39 6 37 66 65 3 61 5 40 4 63 39 6 37 66 65 3 61 Legenda. 1, Primeira avaliação; 2, Segunda avaliação; 3, Terceira avaliação; 4, Quarta avaliação; 5, Quinta avaliação; PM, Pontuação Máxima. Tabela 1 - Pontuação obtida através da avaliação de Desempenho Físico de Fulg-Meyer . Sensibilidade (PM = 24) Pacientes A B C D E F G H I 1 24 0 24 24 24 6 24 24 4 2 24 24 24 24 24 24 24 24 24 3 24 24 24 24 24 24 24 24 24 4 24 24 24 24 24 24 24 24 24 Mov. Passiva (PM = 44) 5 24 24 24 24 24 24 24 24 24 1 44 44 44 44 44 44 44 44 44 2 44 34 44 44 44 44 44 44 42 3 44 36 44 40 44 44 44 44 43 4 44 36 44 43 44 44 44 44 44 Dor (PM = 44) 5 44 38 44 43 44 44 44 44 44 1 44 44 44 43 44 44 44 44 42 2 44 31 44 35 42 41 44 44 41 3 44 34 41 38 43 41 44 44 42 Equilíbrio (PM = 14) 4 44 32 42 41 43 43 44 44 42 5 44 34 41 40 44 43 44 44 44 1 9 0 8 2 5 6 14 10 4 2 9 05 9 5 5 10 14 11 4 3 10 4 11 7 7 10 14 12 4 4 13 4 11 8 7 11 14 12 4 5 13 4 12 8 7 10 14 12 4 Legenda. 1, Primeira avaliação; 2, Segunda avaliação; 3, Terceira avaliação; 4, Quarta avaliação; 5, Quinta avaliação; PM, Pontuação Máxima. Tabela 2 - Pontuações obtidas em sensibilidade, movimentação passiva, dor e equilíbrio pelo Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer. Constatamos que 80% dos indivíduos apresentaram recuperação motora no segmento braço-ombro e no segmento punho-mão, com exceção dos indivíduos B e E (Tabela 3). Os indivíduos D e F apresentaram uma melhor recuperação do segmento punho-mão que do segmento braço-ombro, mas nos indivíduos A, C, G, H, I, e J a recuperação motora do segmento punho-mão acompanhou o desenvolvimento do segmento braço-ombro, isto é, ocorreu de proximal para distal. Isto pode ser explicado em parte, pela redução dos “inputs” descendentes dorsolaterais após um AVC, que preferencialmente modifica a atividade dos músculos localizados distalmente na extremidade superior27. Os músculos mais axiais podem ter um papel compensatório, devido eles serem em parte controlados por vias descendentes intactas ventromediais (exemplo: vias vestíbulo, retículo e tecto-espinhais). Dewald et al.27 estudaram o padrão eletromiográfico (EMG) de coativação dos músculos do cotovelo e ombro de indivíduos hemiparéticos e encontraram uma forte ativação EMG destes grupos musculares. O que explica a coativação REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 dos músculos do ombro e cotovelo, observadas clinicamente por Twitchell25, quando o cotovelo é flexionado e o ombro é rodado internamente e abduzido, e/ou quando o cotovelo é estendido e o ombro é rodado internamente e aduzido durante os movimentos da extremidade superior comprometida. Esses movimentos são referidos como sinergias flexoras e extensoras17. Na literatura alguns autores28 colocam que a recuperação motora é maior na extremidade inferior em relação ao tempo e qualidade. Neste estudo, a relação entre a recuperação motora da extremidade superior e inferior apresentou algumas disparidades, mas em sua maioria foram semelhantes. Fato que coincide com as observações de Duncan et al.29, que afirmam que os padrões de recuperação motora são semelhantes para a extremidade superior e inferior, e que a constatação anterior se deve à utilização de medidas de incapacidade física, em lugar de testes específicos para o comprometimento motor das extremidades superior e inferior, já que a função da extremidade supe- Neur ociências Neurociências rior requer um controle motor fino, que não pode ser comparado com o do membro inferior. Além disso, Fulg-Meyer30 coloca que a função motora da extremidade superior está mais correlacionada com a propriocepção e a qualidade da coordenação do que a extremidade inferior, que correlaciona-se predominantemente com o equilíbrio e a movimentação articular. Kusoffsky et al.31 expõem ainda que a extremidade inferior está relacionada com o suporte de peso e locomoção, utilizando-se de feixes sensórios diferentes do proprioceptivo. Estando o controle da deambulação baseado em padrões de ativação gerados centralmente, que funcionam independentemente dos mecanismos sensórios periféricos, enquanto os movimentos coordenados da extremidade superior requerem um feedback sensório proprioceptivo e cortical intactos. Smania et al.23 sugerem ainda como agravante da pobre recuperação motora da extremidade superior a presença de déficits sensoriais que podem produzir o mecanismo de não aprendizado. 99 metimento da propriocepção estiver presente32. Estes mesmos autores sugerem a necessidade de múltiplas avaliações para a adequada avaliação do equilíbrio no paciente hemiplégico, devido ao seu controle ser um mecanismo neurológico complexo, que envolve o sistema somatosensorial (proprioceptivo, cutâneo e articular), visual e vestibular. Conclusões válidas sobre o equilíbrio do paciente hemiplégico requerem testes que diferenciem os imputs sensoriais32. CONCLUSÃO O Protocolo de Desempenho Físico de Fulg-Meyer foi considerado um instrumento de avaliação relativamente simples e eficiente, onde os itens referentes à movimentação articular, dor e sensibilidade apresentaram-se capazes de acompanharem os aspectos a que se propunham, porém, mostrando-se os dois últimos questionáveis por basearemse em informações subjetivas referidas pelo pacientes; sendo ressaltado a intrínseca relação entre estes parâmetros e a recuperação do comprometimento motor. Este instrumento demonstrou ser capaz de avaliar e menQuanto ao equilíbrio, não foi observada correlação com surar o comprometimento motor do paciente hemiplégico ou hemiparetico, apresentando-se eficaz na coleta, no acomas pontuações de sensibilidade e recuperação motora da panhamento e na compreensão dos dados da evolução. extremidade inferior, como Entretanto, parâmetros consivista por Di Fábio e Baderados fundamentais na Mão e Punho Ombro e Braço avaliação do paciente hemidke32. Este fato chamou a (PM = 14) (PM = 14) plégico, como tônus muscunossa atenção principallar e marcha encontram-se auPacientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 mente por seguir obrigatosentes. A 0 11 14 17 21 0 5 6 10 15 riamente a recuperação B 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 A avaliação do equilíbrio motora da extremidade inC 10 25 31 32 33 4 12 21 21 24 demonstrou-se simples, poferior. Porém a restauração D 5 10 16 19 19 1 13 14 16 16 rém não preencheu todas as E 0 1 4 5 5 0 0 1 1 1 completa do equilíbrio lacunas de uma avaliação das F 3 10 12 22 22 2 4 11 12 12 ocorreu apenas no indivíreações de endireitamento e G 36 36 36 36 36 23 24 24 24 24 equilíbrio. duo (G) que obteve comH 36 36 36 36 36 24 24 24 24 24 pleta recuperação motora I 0 0 2 3 3 0 0 0 0 0 Observamos que apenas J 27 33 34 34 34 17 23 23 22 22 da extremidade inferior. Alatravés de protocolos validados e fidedignos é possível avaliar ou Legenda. 1, Primeira avaliação; 2, Segunda avaliação; 3, Terceira guns autores32 encontraprognósticos ram uma correlação signi- avaliação; 4, Quarta avaliação; 5, Quinta avaliação; PM, Pontuação Máxima. pressupor funcionais mais adequados e ficativa entre as pontua- Tabela 3 - Correlação ombro-braço e mão-punho através da avaliação de estabelecer um planejamento teDesempenho Físico de Fulg-Meyer. ções do equilíbrio, sensibirapêutico baseado numa conslidade e movimentação votante evolução do paciente. luntária do membro inferior do protocolo de Desempenho A experiência acadêmica proporcionada com este estudo Físico de Fulg-Meyer. foi grandiosa, por proporcionar a obtenção de conhecimentos Mills et al.33 relatam a independência do equilíbrio sentado, junto com a força da extremidade inferior e o manuseio da cadeira de rodas, como um dos importantes parâmetros para a recuperação da deambulação. Di Fábio e Badke32 expõem que há divergência entre a relação da deambulação independente com o grau de disfunção do equilíbrio. Neste estudo da relação entre a organização sensorial e a função do equilíbrio em pacientes hemiplégicos, observouse que os testes realizados com a eliminação do imput visual apresentaram as pontuações mais baixas, o que demonstra a importância do imput visual na habilidade do equilíbrio do paciente hemiplégico, principalmente quando, o comproREVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 de grande relevância na área e pela visão crítica obtida e trabalhada. A pequena amostra coíbe este estudo de colocar os achados aqui expostos como sendo fatos constantes desta população, mas apresenta, certamente, uma contribuição na área de pesquisa na reabilitação do hemiplégico. Sugere-se a necessidade de realização de mais pesquisas, com instrumentos que propiciem a comparação, a análise e um sólido entendimento do curso e duração da recuperação sensoriomotora do paciente hemiplégico, de forma que auxiliem o planejamento e a implantação de programas de reabilitação efetivos. Neur ociências Neurociências 100 Referências Bibliográficas 1. Basmajian J V. Exercícios Terapêuticos. 3 ed. São Paulo, Manole, 1987, 757p. 17. Brunnström S. Motor testing procedures in hemiplegia. J Am Phys Ther Assoc, 46: 357-75, 1966. 2. Cunha Jr. I T, Lim P A, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas, E J. Gait outcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill ambulation training: a randomized controlled pilot study. Arch Phys Med Rehabil, 83: 1258-65, 2002. 18. Fulg-Meyer A R, Jääskö L, Leyman I, et al. The post-stroke hemiplegic patient. Scand J Rehab Med, 7: 13 – 31, 1975. 3. Trombly C A. Deficit of reaching in subjects with left hemiparesis: a pilot study. 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MOVIMENTOS Elevação do ombro ( ) Retração do ombro: Abdução (≥90°) ( ) / Rotação externa ( ) Flexão do cotovelo ( ) / Supinação do antebraço ( ) Adução do ombro/rotação interna ( ) / Extensão do cotovelo ( ) Pronação do antebraço ( ) 0: Não pode ser realizado completamente / 1: Parcialmente realizado / 2: Realizada completamentea. a. Mão à coluna lombar ( ) 0: Nenhuma ação específica realizada / 1: A mão ultrapassa a espinha ilíaca ântero-superior / 2: Ação realizada completamente b. Flexão do ombro até 90° ( ) 0: O braço é imediatamente abduzido ou ocorre flexão do cotovelo no início do movimento / 1: A abdução ou flexão do ombro ocorre na fase tardia do movimento / 2: Ação realizada c. Pronação/Supinação antebraço com cotovelo em 90° e o ombro em 0° ( ) 0: Posição correta do ombro e cotovelo não pode ser atingida, e/ ou pronação ou supinação não pode ser realizada totalmente / 1: A pronação ou supinação ativa pode ser realizada com uma amplitude limitada de movimento, e em algum momento o ombro e o cotovelo são corretamente posicionados / 2: Pronação e supinação completa com correta posição do cotovelo e ombro d. Abdução do ombro até 90°, cotovelo em 0°, e antebraço em pronação ( ) 0: Ocorre flexão inicial do cotovelo, ou um desvio em pronação do antebraço / 1: O movimento pode ser realizado parcialmente, ou se durante o movimento o cotovelo é flexionado ou o antebraço não pode ser conservado em pronação / 2: Realizado completamente e. Flexão do ombro de 90° - 180°, cotovelo em 0°, e antebraço em posição média ( ) 0: Ocorre flexão do cotovelo ou abdução do ombro no inicio do movimento / 1: Flexão do cotovelo ou abdução do ombro ocorre durante a flexão do ombro / 2: Realizado completamente f. Pronação/supinação do antebraço, cotovelo a 0° e flexão do ombro entre 30° e 90° ( ) 0: Pronação e supinação não pode ser realizada no todo, ou a posição do cotovelo e ombro não pode ser atingida / 1: Cotovelo e ombro podem ser posicionados corretamente, e a pronação e supinação realizadas em uma amplitude limitada / 2: Realizada completamente III. ATIVIDADE REFLEXA NORMAL Biceps, flexores dos dedos e tríceps ( )(Neste estágio, que pode atingir 2 pontos, é incluído apenas se o paciente tive pontuação 6 no item anterior.) REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 0: 2 a 3 reflexos fásicos são marcadamente hiperativos / 1: um reflexo marcadamente hiperativo, ou 2 reflexos estão vivos / 2: não mais que um reflexo está vivo, e nenhum está hiperativo IV. CONTROLE DE PUNHO a.Estabilizar cotovelo em 90°, e ombro em 0° ( ) 0: Paciente não pode dorsifletir o punho até 15° / 1: Dorsiflexão é realizada, mas nenhuma resistëncia é aplicada / 2: Posição pode ser mantida com alguma resistëncia (leve) b. Flexão/extensão, cotovelo em 90°, ombro em 0° ( ) 0: Movimentos voluntários não ocorrem / 1: Não pode mover o punho através de toda a amplitude de movimento / 2: Não realiza, pequena movimentação c. Estabilizar cotovelo e ombro a 0° ( ) Pontuação semelhante a do item a d. Flexão/extensão, cotovelo e ombro a 0° ( ) Pontuação semelhante a do item b e. Circundução ( ) 0: Não pode ser realizado / 1: Circundução incompleta ou movimentos de empurrar / 2: Movimento completo, com exatidão V. CONTROLE MANUAL a. Flexão em massa dos dedos ( ) 0: Nenhuma flexão ocorre / 1: Alguma flexão mas com amplitude incompleta / 2: Flexão ativa completa (comparada com a mão não afetada) b. Extensão em massa dos dedos ( ) 0: Não ocorre extensão / 1: O paciente pode libera ativamente a flexão em massa / 2: Extensão ativa completa c. Preensão n.º 1: Articulação MF estendidas, IFP e IFD fletidas; preensão é testada contra resistência ( ) 0: A posição requerida não pode ser adquirida / 1: Preensão é fraca / 2: A preensão pode ser mantida contra relativa resistëncia d. Preensão n.º 2: Paciente é instruído a aduzir o polegar totalmente, até 0° ( ) 0: Função não pode ser realizada / 1: O pedaço de papel interposto entre o polegar e indicador pode ser retirado através de um puxão, mas contra pequena resistëncia / 2: O papel é firmemente seguro contra um puxão e. Preensão n.º 3: Paciente opõe a polpa do polegar com a do índex; uma caneta é interposta ( ) A pontuação é semelhante ao item da preensão n.º 2 f. Preensão n.º 4: Paciente pressiona um objeto de forma cilíndrica (pode ser pequeno), com a superfície volar do primeiro dedo contra a do segundo ( ) A pontuação é semelhante ao item da preensão n.º 2 e 3 g. Preensão n.º 5: Uma preensão esférica; o paciente preensiona uma bola de tênis A pontuação é semelhante ao dos itens de preensão n.º 2, 3 e 4 Neur ociências Neurociências VI. COORDENAÇÃO/VELOCIDADE: DEDO AO NARIZ (CINCO REPETIÇÕES). a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum tremor b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2: Nenhuma dismetria c. Velocidade ( ) - 0: Atividade é realizada > 6 segundos a mais do que no lado não afetado / 1: 2-5 segundos a mais do que no lado não afetado / 2: < 2 segundos de diferença EXTREMIDADE INFERIOR I. Atividade reflexa (Testado em posição supina) Aquileu ( ) / Patelar ( ) - 0: Nenhuma atividade reflexa 2: Atividade reflexa II. MOVIMENTOS a. Posição supina Flexão do quadril ( ) / Flexão do joelho ( ) / Dorsiflexão do tornozelo ( ) 0: Não pode ser realizado / 1: Movimento parcialmente realizado / 2: Movimento completo 102 c. Velocidade ( ) - 0: > 5 segundos a mais do que no lado não afetado / 1: 2 – 5 segundos a mais do que no lado não afetado / 2: < 2 segundos de diferença EQUILÍBRIO a. Sentado sem apoio e com os pés suspensos ( ) - 0: Não consegue se manter sentado sem apoio / 1: Permanece sentado sem apoio por pouco tempo / 2: Permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a postura do corpo em relação a gravidade b. Reação de pára-quedas no lado não afetado ( ) - 0: Não ocorre abdução de ombro, extensão de cotovelo para evitar a queda / 1: Reação de pára-quedas parcial / 2: Reação de páraquedas normal c. Reação de pára-quedas no lado afetado ( ) - 0: Não ocorre abdução de ombro, nem extensão de cotovelo para evitar a queda / 1: Reação de pára-quedas parcial / 2: Reação de pára-quedas normal d.Manter-se em pé com apoio ( ) - 0: Não consegue ficar de pé / 1: De pé com apoio máximo de outros / 2: De pé com apoio mínimo por 1 min b. Supino: movimento é resistido Extensão do quadril ( ) / Adução ( ) / Extensão do joelho ( ) / Flexão plantar do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento / 1: Movimentação fraca / 2: Força aproximada do movimento da perna não afetada e. Manter-se em pé sem apoio ( ) - 0: Não consegue ficar de pé sem apoio / 1: Pode permanecer em pé por 1 min e sem oscilação, ou por mais tempo, porém com alguma oscilação / 2: Bom equilíbrio, pode manter o equilíbrio por mais que 1 minuto com segurança c. Flexão do joelho acima de 90° ( ) - 0: Nenhum movimento ativo / 1: O joelho pode ser fletido a partir de leve extensão, mas não ultrapassa os 90° / 2: Movimento completo f. Apoio único sobre o lado não afetado ( ) - 0: A posição não pode ser mantida por mais que 1-2 seg (oscilação) / 1: Consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Pode manter o equilíbrio nesta posição por mais que 10 segundos d. Dorsiflexão do tornozelo ( ) - 0: Nenhum flexão ativa / 1: Flexão ativa incompleta / 2: dorsiflexão normal QUADRIL EM 0° e. Flexão do joelho ( ) - 0: Nenhuma flexão do joelho sem flexão do quadril / 1: Inicia flexão do joelho sem flexão do quadril, mas não alcançar 90°, ou flexiona o quadril durante o movimento / 2: Movimento completo f. Dorsiflexão do tornozelo ( ) - 0: Nenhum movimento ativo / 1: Movimento parcial / 2: Movimento completo III. REFLEXOS NORMAIS Flexores do joelho, Patelar, Aquileu ( ) - 0: Dois ou 3 estão marcadamente hiperativos / 1: Um reflexo é hiperativo, ou dois são vivos / 2: Não mais que 1 reflexo é vivo IV.COORDENAÇÃO/VELOCIDADE. Calcanhar à canela (5 repetições) a. Tremor ( ) - 0: Tremor marcante / 1: Leve tremor / 2: Nenhum tremor b. Dismetria ( ) - 0: Pronuciada dismetria / 1: Leve dismetria / 2: Nenhuma dismetria REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 g. Apoio único sobre o lado afetado ( ) - 0: A posição não pode ser mantida por mais que 1-2 segundos (oscilação) / 1: Consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a 9 segundos / 2: Pode manter o equilíbrio nesta posição por mais que 10 segundos SENSIBILIDADE I. Exterocepção a.Membro Superior ( ) / Palma da mão ( ) / Coxa ( ) / Sola do pé ( ) 0: Anestesia / 1: Hipoestesia/disestesia / 2: Normal II. Propriocepção b. Ombro ( ) / Cotovelo ( ) / Punho ( ) / Polegar ( ) / Quadril ( ) / Joelho ( ) / Tornozelo ( ) / Hálux. ( ) - 0: Nenhuma resposta correta (ausência de sensação) / 1: ¾ das respostas são corretas, mas há diferença considerável com o lado não afetado / 2: Todas as respostas são corretas Fonte. Duncan P W, Goldstein L B, Horner R D. Similar motor recovery of upper and lower extremities after stroke. Stroke, 25 (6), 1994. Legenda. MF, Metacarpofalangeana; IFP, Articulação interfalangeana proximal; IFDs, Articulações metacarpofalangianas distais. Neur ociências Neurociências 103 Artigo Original Eficácia da eletroestimulação funcional na amplitude de movimento de dorsiflexão de hemiparéticos Martins, F.L.M.1, Guimarâes, L.H.C.T.2 Vitorino, D.F.M.1 e Souza, L.C.F.3 RESUMO A espasticidade de flexores plantares é uma característica freqüente em indivíduos hemiparéticos, provocando uma diminuição da amplitude de movimento na dorsiflexão e uma dificuldade na marcha destes indivíduos. A estimulação elétrica funcional (FES) vem se mostrando um método eficaz no aumento da força muscular, na redução da espasticidade e no aumento da amplitude de movimento (ADM). Métodos: Foram selecionados 8 pacientes hemiparéticos da Clínica de Fisioterapia do UNILAVRAS, divididos aleatoriamente em 2 grupos: o grupo 1 foi constituído por indivíduos que realizaram tratamento fisioterápico, com uso do FES; o grupo 2, denominado grupo controle, realizou tratamento fisioterápico, sem utilizar o FES. Foram mensuradas as ADMs ativa e passiva de dorsiflexão e a posição de repouso da articulação. Resultados: No grupo 1, houve um aumento significativoda ADM de dorsiflexão, tanto ativa (p= 0,014) quanto passiva (p= 0,024). No grupo 2 não foram observadas alterações significativas nas ADMs. Conclusão: a eletroestimulação funcional (FES) é um coadjuvante terapêutico importante no aumento da dorsiflexão de indivíduos hemiparéticos. Unitermos: FES, dorsiflexão, hemiparéticos. SUMMARY The plant flexors spasticity it is a frequent characteristic in hemiparetics individuals, provoking a decrease of the movement width in the dorsiflection and a difficulty in these individual’s march. The functional electric stimulation (FES) it is showing an effective method in the increase of the muscular force, in the reduction of the spasticity and in the increase of the movement width (ADM). Methods Methods: 8 hemiparetics patient of the Clinic of Physiotherapy of UNILAVRAS were selected, randommly divided a in 2 groups: the group 1 was constituted by individuals that accomplished physiotherapic treatment , with use of the FES; the group 2, denominated group control, it accomplished physiotherapic treatment , without using the FES. They were messure ADMs dorsiflection assets and liabilities and the position of rest of the articulation. Results Results: In the group 1, there was na significative increase of dorsiflection ADM, active (p = 0,014) as passive (p = 0,024). In the group 2 significant alterations were not observed in ADMs. Conclusion Conclusion: the functional electric estimulation (FES) it is a coadjutant one therapeutic important in the increase of the dorsiflection of hemiparetics individuals. Keywords: FES, dorsiflection, hemiparetics. 1- Fisioterapeuta, Mestre, Professor(a) do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS 2- Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS 3 Acadêmica do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 104 INTRODUÇÃO Os critérios de inclusão utilizados foram: ter sofrido AVC há mais de 1 ano e já estar em tratamento fisioterápico há, pelo menos, 6 meses; apresentar força grau 1 (esboço) de dorsiflexão no membro parético; ter capacidade de deambular sem suporte; compreender o método utilizado e ser positivamente motivado. Um acidente vascular cerebral acarreta seqüelas motoras e cognitivas importantes, que predispõe à instalação de deformidades, dor e insegurança e alteração do equilíbrio, dificultando a capacidade funcional1 . Este tipo de lesão pode, portanto, levar a distúrbios do campo espacial e visual, alterações na fala, hemiplegia, alterações na marcha, dificuldades na vida diária (AVD’s) e alterações de humor10 . A marcha destes pacientes tem um padrão ceifante, obrigando o indivíduo a realizar uma abdução exagerada do membro durante a fase de balanço, pois há uma dificuldade em flexionar o quadril e o joelho e em dorsifletir o pé13. Segundo EDWARDS (1999), a espasticidade de flexores plantares é característica, levando a um pé eqüinovaro. A Estimulação Elétrica Funcional (FES) consiste na estimulação elétrica de um músculo privado de controle normal para produzir uma contração funcionalmente útil6 . Esta estimulação despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo estimulado, melhorando seu trofismo7 . Segundo SOBRINHO (1992), este tipo de estimulação permite a entrada seletiva e repetitiva aferente até o SNC, ativando não só a musculatura local, mas também mecanismos reflexos necessários à reorganização da atividade motora. Além disso, o estímulo elétrico diminui o tônus do grupo muscular antagonista, pelo mecanismo de inibição recíproca 6,7,8. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da eletroestimulação funcional (FES) na amplitude de movimento (ADM) de dorsiflexão de indivíduos hemiparéticos. MÉTODOS O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário de Lavras (UNILAVRAS) e todos os participantes receberam e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra consistiu de 8 indivíduos hemiparéticos do Setor de Neurogeriatria da Clínica Escola do Curso de Fisioterapia do UNILAVRAS, sendo 4 homens e 4 mulheres, com faixa etária entre 41 e 73 anos. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos de 4 pacientes. Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Posição de Repouso Antes Depois -40 -28 -38 -34 -40 -38 -40 -34 Os critérios de exclusão foram: possuir alteração de sensibilidade; apresentar incapacidade de deambular por 20 minutos consecutivos; já ter utilizado estimulação elétrica em dorsiflexores; apresentar deformidade instalada em flexão plantar. Os dois grupos realizaram 18 sessões (3 vezes por semana, durante 6 semanas) de 45 minutos cada, consistindo de: - Grupo 1 (denominado grupo experimental): realizou 25 minutos de exercícios para controle de tronco e facilitação neuromuscular proprioceptiva (método Kabat) no membro inferior parético e 20 minutos de treino de marcha. Durante todo o treino de marcha utilizou-se o FES nos pontos motores dos dorsiflexores do tornozelo. - Grupo 2 (denominado grupo controle): a mesma conduta do grupo 1 (25 minutos de exercícios para controle de tronco e facilitação neuromuscular proprioceptiva no membro inferior parético e 20 minutos de treino de marcha). Este grupo, entretanto, não utilizou o FES durante o treino de marcha. Os critérios estabelecidos para a eletroestimulação foram: 13 s de tempo on; 27 s de tempo off; 37 Hz de freqüência; 1,5 s de subida de pulso; a duração do pulso foi automaticamente variada pelo aparelho dentro de cada ciclo de estimulação, numa faixa de 0,05 a 0,3 ms; a intensidade foi a máxima suportada pelo paciente. Foram medidas as ADM’s ativas e passivas do tornozelo do membro inferior parético e foi realizada também a medida da articulação em repouso. Estas medidas foram feitas com a utilização de um goniômetro, estando o paciente em decúbito dorsal. As mesmas foram realizadas antes e após as 18 sessões. Os dados foram analisados estatisticamente pelo Teste t de student. RESULTADOS A Tabela 1 apresenta os resultados das medidas realizadas antes e após o tratamento no Grupo 1 (grupo experimental). Os números negativos representam que o paciente estava em flexão plantar, enquanto os números positivos representam dorsiflexão. ADM Ativa ADM Passiva Antes Depois Antes Depois -24 -8 0 10 -32 -18 -4 0 -24 -18 -8 4 -34 -16 -4 12 TABELA 1 – Valores das amplitudes de movimento (ADM’s) do tornozelo antes e após o tratamento do Grupo 1 ou Experimental (grupo que utilizou o FES). REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências Como pode-se observar na Figura 1, as ADM’s do tornozelo em posição de repouso no Grupo 1 apresentaram valores menores após o tratamento quando comparados com os valores de antes do tratamento. Entretanto, estas diferenças não foram estatisticamente significativas (p=0,069). 105 Como pode-se observar na Figura 3, as ADM’s passivas do tornozelo no Grupo 1 apresentaram valores estatisticamente significativos menores após o tratamento quando comparados com os valores de antes do tratamento (p=0,024). FIGURA 1 – Angulação da articulação do tornozelo em posição de repouso nos pacientes do Grupo 1, antes e após o tratamento. Como pode-se observar na Figura 2, as ADM’s de dorsiflexão ativa do tornozelo no Grupo 1 apresentaram valores estatisticamente significativos menores após o tratamento quando comparados com os valores de antes do tratamento (p=0,014). A Tabela 2 apresenta os resultados das medidas realizadas antes e após o tratamento no Grupo 2 (grupo controle). Os números negativos representam que o paciente estava em flexão plantar, enquanto os números positivos representam dorsiflexão. FIGURA 2 – ADM’s de dorsiflexão ativa do tornozelo de pacientes do Grupo 1, antes e após o tratamento. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 106 Como pode-se observar na Figura 4, as ADM’s do tornozelo em posição de repouso no Grupo 2 apresentaram valores semelhantes após o tratamento quando comparados com os valores de antes do tratamento, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre eles (p=0,182). Como pode-se observar na Figura 5, as ADM’s de dorsiflexão ativa do tornozelo no Grupo 2 não apresentaram valo- Posição de Repouso Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Antes -38 -42 -32 -26 Depois -36 -42 -32 -24 res estatisticamente significativos menores após o tratamento quando comparados com os valores de antes do tratamento (p=0,215). Como pode-se observar na Figura 6, as ADM’s de dorsiflexão passiva do tornozelo no Grupo 2 apresentaram valores semelhantes após o tratamento quando comparados com os valores de antes do tratamento, não havendo diferença estatisticamente significativa (p=0,391). ADM Ativa Antes -14 -26 -24 -12 Depois -10 -24 -24 -12 ADM Passiva Antes -4 0 -4 -4 Depois -4 0 -2 -4 TABELA 2 – Valores das amplitudes de movimento (ADM’s) do tornozelo antes e após o tratamento do Grupo 2 ou Controle (grupo que não utilizou o FES). FIGURA 3 – ADM’s de dorsiflexão passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 1, antes e após o tratamento. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências FIGURA 4 – Angulação da articulação do tornozelo em posição de repouso nos pacientes do Grupo 2, antes e após o tratamento. FIGURA 5 – ADM’s de dorsiflexão passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 2, antes e após o tratamento. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 107 Neur ociências Neurociências 108 FIGURA 6 – ADM’s de dorsiflexão passiva do tornozelo de pacientes do Grupo 2, antes e após o tratamento. DISCUSSÃO Muitos autores têm relatado que a estimulação elétrica funcional de um músculo aumenta sua força, diminui a espasticidade da musculatura antagonista e aumenta as amplitudes dos movimentos articulares6,7,8,11,12,15. ADM de dorsiflexão ativa do tornozelo, confirmando os dados dos trabalhos citados. ROBINSON & SNYDER-MACKLER (2001) e MAGRI et al. (2003) afirmam que a inibição recíproca é importante na A eletroestimulação funcional (FES) tem sido utiliza- recuperação funcional e no ganho de amplitude de movi- da em dorsiflexores como método terapêutico preventivo e mento de pacientes hemiplégicos. LIANZA (2003) reafirma 2 curativo de deformidades como o pé eqüinovaro . CARVALHO & FONSECA (2001) e GILBERTONI et al. (2003) avaliaram, através de eletromiografia de superfície, a dorsiflexão de pacientes hemiparéticos de pacientes que utilizaram estimulação elétrica nos dorsiflexores e observaram melhora deste movimento em 100% dos pacientes. Estes achados foram confirmados pelos resultados desta pesqui- esta importância, relatando que, através da eletroestimulação funcional, há uma diminuição do tônus da musculatura antagonista. Os achados deste estudo confirmam os trabalhos supracitados, pois verifica-se um ganho significativo na movimentação passiva no grupo que utilizou o FES. Outros trabalhos com amostras mais significativas são necessários para confirmar os achados deste estudo. sa, onde houve melhora estatisticamente significativa na amplitude de dorsiflexão ativa e passiva do tornozelo dos pacientes que utilizaram o FES. CONCLUSÃO GUIRRO et al. (2000) e SOARES et al. (2002) obser- O presente estudo demonstrou que os indivíduos varam um aumento na força de contração muscular após a hemiparéticos que utilizaram a eletroestimulação funcional aplicação de estimulação elétrica de baixa freqüência. Este (FES) obtiveram um aumento significativo de movimentação trabalho, que também utilizou estimulação de baixa freqüên- ativa e passiva de dorsiflexão, sendo este recurso um coad- cia, pôde observar este ganho de força pelo aumento da juvante terapêutico importante para estes pacientes. REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 109 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BARON, C.E.; MATTOS, P.M.; ALVES, D.P.L.; LIANZA, S. Avaliação da efetividade da palmilha FES na marcha de pacientes hemiplégicos. Fisioterapia Brasil vol. 4 n.4 jul/ago, 2003. 9. MAGRI, M.; SILVA, N.S.; NIELSEN, M.B.P. Influência da inervação recíproca na recuperação da função motora de pacientes hemiplégicos. Fisioterapia Brasil Brasil. Vol. 4, n. 3, mai/jun, 2003. 2. CARVALHO, F.N.; FONSECA, A.P.C. Avaliação da marcha de pacientes hemiparéticos em tratamento com órtese elétrica funcional. Med. Reab. 56, p. 5-10, 2001 10. PINHEIRO, G.A.; COSTA, A.G.M.; ARAÚJO, E.P.R.; RODRIGUES, T.A.; BARBOSA T.P.A. A neurologia que todo médico deve saber saber. São Paulo: Ateneu, 2003. 3. EDWARDS, S. Fisioterapia neurológica neurológica: uma abordagem centrada na resolução de problemas. Porto Alegre: Artmed, 1999. 11. PRENTICE, W.E. Modalidades terapêuticas em medicina esportiva esportiva. 4ª ed. São Paulo: Manole, 2002. 4. GILBERTONI, P.V.; LOPES, J.; SCOTON, M.K. Análise da marcha hemiplégica após estimulação funcional. Reabilitar Reabilitar. Ano 5, n. 18, jan/mar, 2003. 12. ROBINSON, A. J. ; SNYDER- MACKLER, L. Eletrofisiologia clínica: eletroterapia e teste eletrofisiológico. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 5. GUIRRO, R.; NUNES, C.V.; DAVINI, R. 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Dias 13 e 14 de agosto de 2004 em São Paulo - SP Saiba mais em: www.apm.org.br ou www.sbsono.com.br REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Neur ociências Neurociências 110 NORMAS P ARA PUBLICAÇÃO PARA A Revista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, feitos por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático. deverá ser redigido em espaço duplo; a cada início de parágrafo, dar cinco espaços. Numerar as páginas no alto e à direita. Os artigos devem ser inéditos e fica subentendido que serão publicados exclusivamente nesta revista, com o que Tabelas: até cinco, apresentadas em páginas separadas. Não separar com linhas horizontais ou verticais os dados que contêm. De cada uma, devem constar seu número de ordem, título e legenda. se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar, aceitar ou recusar artigos. Ilustrações: até duas figuras (gráficos ou fotos), com tamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada uma. Gráficos devem ser encaminhados, de preferência suas fotos. Quando aceitos, sugerir modificações para aprimorar seu conteúdo, se necessário, aperfeiçoar a estrutura, a redação e a clareza do texto. São aceitos artigos em português e inglês. Para publicação, será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos. Provas tipográficas serão fornecidas em casos especiais. F otos em preto e branco bem contrastadas; eventuais detalhes com setas, números ou letras. Identificar cada ilustração com seu número de ordem, nome do autor e do artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcada na parte superior. Não grampear e nem colar as ilustrações, embalar cada uma em separado. Encaminhar separadamente as respectivas legendas. Ilustrações reproduzidas de textos já publicados devem ser acompanhadas de autorização de reprodução, tanto do autor como da publicadora. Ilustrações em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, a despesa será de responsabilidade dos autores, assim como o custo por número de tabelas e ilustrações acima dos mencionados e desde que sua publicação seja autorizada pela editora. As fotos não serão devolvidas aos autores. Manter os negativos destas. Poderão ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de sua tiragem. Os artigos são de responsabilidade de seus autores. Para avaliação, devem ser encaminhados ao Editor Executivo em disquete e poderão ser utilizados editores de texto “Word” para “Windows 95”, fonte Times New Roman, tamanho 12 e espaço duplo; alternativamente no formato “texto.txt”. Deverá também ser enviada uma cópia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendações abaixo. Título: em português e em inglês, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome( s) do modo como preferir para indexação, seu grau e posição. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo e referir o título maior de cada autor ou grupo de autores, ex.: * Professor-adjunto, ** Pós-graduando, *** Residente. Identificar o endereço para correspondência. Resumo e Summary Summary:: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho, contendo objetivos, métodos, resultados e conclusões. Nos artigos com casuística, não exceder 250 palavras. Nas comunicações breves ou relato de casos, não exceder 150 palavras. Unitermos e Keywords Keywords:: referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Texto: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: introdução, material (casuística) e métodos, resultados, comentários (discussão e conclusões), referências bibliográficas, eventualmente agradecimentos, suporte financeiro. Não repetir no texto dados que constem em tabelas e ilustrações, bem como de suas legendas. O texto REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N2 - ABR/JUN, 2004 Referências: até cerca de 30, restritas à bibliografia essencial ao conteúdo do texto. Numerar consecutivamente as referências na ordem de ocorrência no texto. O padrão de disposição das referências segue as normas do Index Medicus. Artigos: Autor(es). Título. Periódico, volume: página inicial-página final, ano. Livros: Autor(es) ou editor(es), título, edição, se não for a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade, publicadora, ano, páginas inicial e final. Capítulos de livros: Autor(es), título, demais dados sobre o livro como no item anterior. Resumos: Autor(es), título, publicadora, ano, páginas inicial e final e, entre parênteses, abstr. Tese: Autor, título, cidade, ano, páginas inicial e final, nível (mestrado, doutorado etc.), instituição. Endereçar os trabalhos a: Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado Rua Claudio Rossi, 394 - Jardim da Glória São Paulo - SP - CEP 01547-000 Fone: 5081-6629 - Fax: 5572-8205 e-mail: [email protected]
