FORMULARIO DE TRIAGEM

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE
CENTRO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
CURSO DE PSICOLOGIA
CLÍNICA DE PSICOLOGIA DA UFAC
(COOPERAÇÃO INTERINSTITUCIONAL UFAC-SABJA)
FORMULÁRIO DE TRIAGEM
(ADOLESCENTE E ADULTO)
01. IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________ Sexo: ( ) F
( )M
Data de Nascimento: ____ /____ /____ Idade: ________________ Naturalidade: _____________________
Escolaridade: ____________________________________________________________________________
Profissão: _______________________________________
Número de Filhos: ____________
Estado Civil: _________________________
Religião: _________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Cidade:__________________ Província:________ Telefones: _____________________________________
E-mail ________________________________________ Com quem reside: __________________________
Endereço no Skype: _______________________________________________________________________
Como tomou conhecimento deste serviço? _____________________________________________________
Informante:
( ) Próprio paciente
02.
PRIMEIRO
NOME
(
) Pais
DO
(
) Outros
ADOLESCENTE
(SE
FOR
O
CASO):________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____ /____ /____ Idade: ________________ Naturalidade: _____________________
Escolaridade: ____________________________________________________________________________
Outras
observações
que
considera
relevantes:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Encaminhamento
(para
uso
interno
da
CLPSI/UFAC):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Data: _____ / _____ /_____
________________________
Interessado no atendimento
________________________
_______________________
Terapeuta
Supervisor clínico
Elaborado em outubro de 2014
Campus Universitário - BR 364, Km 04 - Distrito industrial - CEP: 69.920-900 Rio Branco - Acre
PABX: (68) 3901-2500 .