Ficha Farmacoterapêutica - Secretaria de Saúde de São José do

PREFEITURA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
Secretaria de Saúde
Departamento de Assistência Farmacêutica
Ficha Farmacoterapêutica
FARMÁCIA CENTRAL
Data 1ª Consulta Farmacêutica:_____/_____/______
1. Dados Cadastrais
Nome:
Data Nasc:
/
/
PFJ:
Prontuário:
Sexo: ( )M ( )F
Cor da pele (declarada):
Endereço:
Telefone:
2. Dados socioeconômicos
2.1. Qual seu nível de escolaridade? (Quando incompleto, quantos anos de estudo?)
(
(
(
(
(
(
(
) Analfabeto
) Ensino fundamental incompleto (inclui alfabetizado sem escolarização) (5 anos)
) Ensino fundamental completo
) Ensino médio incompleto (____ anos)
) Ensino médio completo
) Ensino superior incompleto (____ anos)
) Ensino superior completo
2.2. Atualmente você trabalha? ( ) Sim
( ) Não
2.3. Qual sua ocupação atual:_____________________________________________________________
2.4. Trabalho remunerado: ( )sim ( )não
2.5. Qual é a sua participação na vida econômica de sua família?
( ) Seus gastos são custeados
( ) Independente financeiramente
( ) Trabalha, mas não é independente financeiramente
( ) Responsável pelo sustento da família
2.6. Renda familiar (soma da renda de todas as pessoas que moram com você):
( ) Até 1 Salário
( ) De 1 a 2 salários
( ) De 2 a 4 salários
( ) De 4 a 6 salários
( ) Mais de 6 salários
Valor Total R$__________________________
Valor per capita R$__________________________
2.7. Com quem mora?
( ) Familiares (Pai e Mãe)
( ) Sozinho
( ) Outros parentes
( ) Amigos
( ) Irmãos
( ) Pai
2.8. Quantas pessoas moram com você?
( ) Uma
( ) Três
( ) Duas
( ) Quatro
( ) Mãe
( ) Esposo(a), Companheiro(a)
( ) Outra situação __________
( ) Cinco
( ) Mais de cinco
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FARMÁCIA
CENTRAL ( )sim ( )não
2.9. Tem ajuda para tomar
os medicamentos:
Quem? ______________________________________________________________________________
3. História geral
3.1. Faz alguma atividade física: ( ) Sim
Qual(is)?
_______________
_______________
_______________
( ) Não
Frequência: _____________
_____________
_____________
3.2. Tabagista: ( ) Sim ( ) Não
Quantos cigarros por dia? ________
3.3. Toma bebida alcoólica: ( )sim ( )não
Quantas vezes por semana? ______
3.4. Como está seu sono?
( ) Durmo a noite toda
( ) Durmo parte da noite
( ) Durmo apenas com medicamentos
3.5. Quantas refeições você faz por dia?
Refeição
Hora
Café
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Lanche
( ) Tenho sono ruim com pesadelos
( ) Não consigo dormir
( ) Outros
O que come?
3.6. Vacinas:__________________________________________________________________________
4. História da Doença
4.1. Médico:
Principal:_____________________________________________________________________________
Especialistas:__________________________________________________________________
4.2. Doenças
Diag.
Sit.
Patologia
Tempo de diagnóstico
Preocupação
Paciente Prontuário
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnóstico: Médico = M - Queixa = Q; Situação: Controlada = C; Não controlada = NC
Preocupação: Muito = M; Regular = R; Pouco = P; Não Preocupa = NP
*O que entende sobre a
doença?
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* Utilizar as seguintes perguntas: Por que o (a) Sr (a) acha que está com ------?O que o (a) Sr (a) acha que as pessoas pensam
de quem tem a sua doença? FARMÁCIA CENTRAL
4.3. Participa de grupo: ( )sim ( )não
Qual?
4.4. Classificação Risco:
4.5. Histórico Familiar de Doenças: (HAS DM IAC AVC Câncer) especificar grau de parentesco.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4.6. Alergias:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4.7. Revisão por sistemas:
Cabelos:
Cabeça:
Olhos, ouvidos, nariz, garganta:
Boca:
Pescoço:
Seio (se sexo feminino):
Mãos (dedos, unhas...):
Braços e músculos:
Coração:
Pulmão:
Gástrico / intestino:
Rins (urina):
Fígado:
Genitais:
Pernas:
Pés (dedos, unhas...):
Músculos esqueléticos (gota, dor nas costas, tendinite...):
Pele (secura, erupção...):
Psicológico (depressão...):
Neurológico (epilepsia...):
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5. Sacola de Medicamentos:
Fármaco
Prescrito?
(S/N) Qual
serviço?*
Prescrição
(dose, via,
posologia)
Dose
diária
FARMÁCIA CENTRAL
Data
início
Como
usa?**
Para quê?**
Dificuldade
(algo
estranho?)**
Esta
melhor?**
Esquece? (aplicar Problema
MG p/ verificar
efetividade/
adesão)(S/N)***
segurança
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Fármaco
Prescrito?
(S/N) Qual
serviço?*
FARMÁCIA CENTRAL
Prescrição
(dose, via,
posologia)
Dose
diária
Data
início
Como
usa?**
Para quê?**
Dificuldade
(algo
estranho?)**
Esta
melhor?**
Esquece? (aplicar Problema
MG p/ verificar
efetividade/
adesão)(S/N)***
segurança
*Atenção Básica – AB; Unidade de Pronto atendimento - UPA; Ambulatório Especialidade – AE; Hospital – H.
**Utilizar perguntas que fazem refletir e evitar as indutoras: Para que o médico lhe disse que é este remédio? Qual problema ou situação o senhor acha que este
remédio pode ajudar/resolver? O que lhe disse o médico sobre o que pode acontecer tomando o remédio? Que efeitos bons você pode esperar?
***Teste de Morisky e Green:
1.Você Alguma vez, esquece de tomar o seu remédio?
2.Você, as vezes, é descuidado quanto ao horário de tomar o seu remédio?
3.Quando você se sente bem, alguma vez, você deixa de tomar seu remédio?
4.Quando você se sente mal com o remédio, ás vezes, deixa de tomá-lo?
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6. Dados antropométricos e bioquímicos
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Data
Idade
Peso (Kg)
Altura (m)
IMC
Ácido úrico
Circunferência abdominal (cm)
Colesterol (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Frequência cardíaca (bat min)
Glicemia jejum (mg/dL)
HDL col. (mg/dL)
Hemoglobina Glicada (%)
Insulina
LDL col. (mg/dL)
Pressão arterial (mm HG)
Proteinúria (mg/dL)
T4 livre (µg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
TSH (µUI/mL)
VLDL
*Se paciente possuir mapa glicêmico ou mapa de acompanhamento de pressão, anexar a ficha farmacoterapêutica.
7. Plano terapêutico e intervenção farmacêutica
7.1. Recomendações tratamento não farmacológico
Data
intervenção
Recomendação
Início
Data
retorno
Resolvido
(s/n)
Data
retorno
Mudança
alimentação
Diminuição sal
Tabagismo
Álcool
Exercícios
físicos
Diminuição
peso
7.2. Via de comunicação da intervenção não farmacológica:
Paciente
Médico
Responsável
verbal
escrito
Recomendação
Resolvido
(s/n)
Recomendação
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7.3. Problemas de saúde e FARMÁCIA
intervenção:CENTRAL
Número ou
problema
encontrado
Prioridade
Recomendação
7.4. Via de comunicação da intervenção:
Paciente
Médico
7.5. Observações do farmacêutico:
verbal
escrito
Data
retorno
Resolvido
(s/n)
Data
retorno
Recomendação
Resolvido
(s/n)