A gripe sob diferentes perspectivas

pneumologia
A gripe sob diferentes
perspectivas
Hisbello S. Campos
Médico do Instituto Fernandes Figueira, FIOCRUZ, MS.
Resumo
Summary
A gripe é uma importante causa de doença e óbito. Estima-se que, anualmente, cause
grave comprometimento em 3-5 milhões de
pessoas e 250 a 500 mil mortes. Tanto os custos médicos diretos como os indiretos, que
dependem grandemente do absenteísmo e
da perda de produtividade no trabalho, são
substanciais. A gripe pode ser responsável
por 10%-12% de todas as faltas ao trabalho
por doenças, e o custo-efetividade da imunização na população trabalhadora geral ainda
está em debate.
Influenza is an important cause of disease
and death. Yearly, it is estimated that the
influenza causes severe harm in 3-5 million
people and 250 to 500 hundred thousand
deaths. Both the indirect and direct medical
costs which depends on absenteeism and
loss of productivity at work are substantials.
The influenza can be responsible for 10%12% of sickness absences and the cost-efectiveness immunization of general employment-population is still in discussion.
Introdução
2. Crianças menores têm maior risco de
hospitalização, de desenvolver pneumonia e de necessitar de suporte ventilatório.
3. A presença de doença respiratória crônica se relaciona a maior risco de hospitalização em CTI e à necessidade de ventilação mecânica.
4. Doença cardiovascular aumenta o risco
de morte, de pneumonia e de ventilação
mecânica.
5. O comprometimento imune aumenta o
risco de morte.
6. A presença de qualquer doença neuromuscular se correlaciona a maior risco de
morte.
7.Diabetes mellitus está associado a maior
risco de hospitalização.
Determinados grupos populacionais —
bebês, idosos, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, cardiopatas e imunocomprometidos, por exemplo — sofrem
impacto maior da gripe. Entre crianças com
condições médicas que as coloquem sob
maior risco de complicações da gripe, as taxas de hospitalização podem ser 5-22 vezes
maiores do que em crianças saudáveis. Entre
adultos, as taxas podem ser 2-30 vezes maiores nos grupos de risco. As taxas de hospitalização são mais elevadas nos pneumopatas
crônicos com mais de 65 anos e, em segundo
lugar, nos cardiopatas.
O risco de desenvolver complicações potencialmente letais varia de acordo com diferentes fatores. Meta-análise recente indicou
que:
1. Idosos apresentam maior risco de hospitalização e morte.
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Unitermos: Gripe;
crianças; idosos;
absenteísmo.
Keywords: Influenza;
children; senior citizens;
absenteeism.
Recentemente, novas cepas virais —
H7N9 e H10N8 —, reportadas em 2013 e
com potencial pandêmico, vêm sendo acompanhadas com cuidado. Devido a risco au19
A gripe sob diferentes perspectivas
mentado de adoecimento e morte, as autoridades sanitárias de todo o mundo devem estar atentas e preparadas frente a uma ameaça
de pandemia por influenza. O planejamento
para enfrentá-la deve incluir um sistema atuante de vigilância epidemiológica, vacinação
e liberação de drogas antivirais, adequação
da rede de atendimento de emergência e comunicação pública efetiva e clara.
Quadro clínico e diagnóstico
diferencial entre gripe e dengue
Pontos-chave:
> No Brasil, vivemos sob
ameaça constante da dengue;
> Classicamente, ela se
manifesta por febre, dor de
cabeça (principalmente na
região ocular), dores articulares,
prostração, anorexia, vômitos e
diarreia;
> Como os primeiros sintomas
da gripe incluem febre,
calafrios e mialgias, pode haver
dificuldade no diagnóstico
diferencial nos dias iniciais.
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Os sintomas mais comuns da gripe são:
febre e calafrios, tosse, cefaleia, dor de garganta, mialgia, mal-estar e fadiga. Algumas vezes também pode provocar diarreia, vômitos,
rouquidão, hiperemia conjuntival, pneumonia
e morte, principalmente nos extremos etários.
Na maior parte, caracteristicamente, o paciente apresenta febre de início súbito e alta (mais
de 38oC), acompanhada de tosse ou dor de
garganta e, pelo menos, cefaleia e mialgia ou
artralgia. Também costuma apresentar mal-estar e fraqueza. Quando a evolução é benigna,
a clínica costuma melhorar em até cinco dias
após o início dos sintomas e a recuperação é
rápida. Eventualmente, algumas pessoas podem levar semanas para a recuperação total.
Em algumas situações pode complicar
com pneumonia viral ou bacteriana. O risco
de desfechos desfavoráveis é particularmente mais elevado em crianças, idosos, portadores de doenças respiratórias obstrutivas
e/ou cardiopatias crônicas e imunocomprometidos. A gripe também é responsável pelo
agravamento de comorbidades crônicas
(asma, insuficiência cardíaca, diabetes).
No Brasil, vivemos sob ameaça constante
da dengue. Classicamente, ela se manifesta
por febre, dor de cabeça (principalmente na
região ocular), dores articulares, prostração,
anorexia, vômitos e diarreia. Como os primeiros sintomas da gripe incluem febre, calafrios e mialgias, pode haver dificuldade no
diagnóstico diferencial nos dias iniciais. Deve-se estar atento, porque na gripe surgem
sintomas respiratórios (tosse, espirros, dor de
garganta e coriza), o que não ocorre habitualmente na dengue.
A evolução clínica da influenza pode ser
determinada por diferentes fatores, desde
idade até presença de comorbidades ou
comprometimento imune. Pacientes imunocomprometidos têm maior risco de contrair
as formas graves de gripe, bem como de
desenvolver complicações graves, particularmente pulmonares, difíceis de prevenir
com a medicação antiviral existente. Estudo realizado com pacientes infectados pelo
H7N9 indicou que o risco de morte aumenta
quando há comorbidades em pessoas com
idade avançada. Da mesma forma, comprometimento pulmonar grave à admissão, persistência de linfocitopenia e hipoxemia prolongada contribuem para pior prognóstico.
Outros fatores, como tabagismo, alterações imunossupressoras e início tardio do antirretroviral, também estão relacionados com
resultados fatais. Meta-análise sobre fatores
de risco de formas graves e de complicações
da infecção pelo H5N1 apontou que as mulheres apresentavam maior risco, enquanto
crianças menores estariam mais protegidas
contra desfechos desfavoráveis. Outra meta-análise, que avaliava a pandemia por H1N1,
durante 2009-11 na Romênia, indicou que
gravidez, obesidade e imunocomprometimento estavam significativamente associados a desfecho fatal. Em resumo, a imunossupressão e as comorbidades, principalmente, e os fatores comentados anteriormente
são os sinais de alerta ao se tratar pacientes
com influenza. O retardo na administração
de antirretrovirais é outro fator causal de desfecho indesejado.
Impacto econômico
Além dos custos financeiros associados
ao diagnóstico, tratamento, atenção médica e adequação da rede de saúde (custos
diretos), a gripe também traz consequências socioeconômicas relacionadas a gastos
com transporte, comprometimento da capacidade laborativa e absenteísmo (custos indiretos). Sob uma perspectiva financeira, o
impacto econômico da gripe atinge as empresas ligadas à produção, distribuição e
venda de aves e de carne aviária, podendo
levá-las à falência. A infecção de aves comerciais gera um choque econômico ligado à alta taxa de mortalidade das aves e à
queda na demanda. O mesmo se aplica aos
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suínos, quando a infecção pelo vírus influenza os atinge. Além do impacto negativo sobre as taxas de emprego, exportações e renda dos produtores, outro fator responsável
por prejuízo financeiro ligado à influenza está
relacionado ao turismo.
Segundo levantamentos, a gripe corresponde a 10%-12% de todas as faltas ao
trabalho por doença. Entre profissionais de
saúde, as doenças respiratórias representam
uma das principais causas de falta ao trabalho. O impacto da gripe sobre o trabalhador pode ser medido pelo número de faltas e pela perda de produtividade. Estudos
norte-americanos indicaram que, em média, um episódio de gripe provoca 2-3 dias
de falta ao trabalho e 3,3 dias de restrição
de atividades. Os custos indiretos provocados pela doença costumam ser maiores que
os diretos. Uma análise dos custos da gripe
nos EUA, França e Alemanha demonstrou
que os custos indiretos podem ser cinco a
10 vezes maiores que os diretos. Somam-se
a estes os custos intangíveis associados ao
comprometimento das atividades cotidianas e aos efeitos adversos sobre a qualidade
de vida dos doentes e de seus familiares. A
representatividade de cada um dos componentes do custo da gripe (custos diretos, indiretos e intangíveis) varia de acordo com a
idade e as condições basais de saúde, assim
como com o grau de importância de trabalho
do paciente. Os custos diretos relacionados
à hospitalização e ao tratamento são maiores
nos pacientes de alto risco. Os custos indiretos, que correspondem a 80%-90% do custo
total, relacionam-se na maior parte ao absenteísmo e à perda de produtividade laborativa.
A vacinação contra a gripe é uma das estratégias usadas na redução dos prejuízos financeiros causados pela gripe no local de trabalho. Inegavelmente, a vacinação é uma das
medidas mais efetivas para a sua prevenção.
Entretanto, estudos controlados em ambientes de trabalho (dois em atividades gerais e
três em trabalhadores de saúde) revelaram
resultados divergentes quanto à efetividade
da vacinação quando se refere ao aspecto financeiro. A análise financeira dos benefícios
potenciais da imunização contra a gripe considera diversos fatores, como risco de epidemia, taxa de infecção e efetividade da vacina.
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Modelos matemáticos sugerem que o benefício supera o custo da imunização em pessoas
com 65 anos ou mais e naquelas situações nas
quais o custo da doença é elevado, como nos
doentes cardíacos ou pulmonares crônicos.
Entretanto, sofrimento e vida não têm
preço; medidas que previnam adoecimento
e óbito não podem ser analisadas somente
pela perspectiva financeira. Mais ainda, a prevenção da gripe em profissionais de saúde,
que lidam diretamente com pacientes muitas
vezes portadores de morbidades imunodepressoras, amplifica o valor da imunização.
A prevenção da influenza é a estratégia mais eficiente para reduzir o custo.
Quando vacinas mais adequadas estiverem à disposição, a análise financeira do
custo-benefício certamente será favorável à
imunização contra o vírus. Alternativas que
poderiam ser efetivas na redução do custo
incluem identificar medicamentos mais eficazes e melhorar as práticas assistenciais.
Outra perspectiva do impacto financeiro
da gripe é o custo das ações sanitárias frente
à possibilidade de uma pandemia. Conforme comentado anteriormente, serviços de
vigilância epidemiológica mantêm monitoração contínua sobre novas cepas virais de
influenza que ofereçam risco à população.
Sempre que os indicadores apontam para
risco elevado de pandemia, as coordenações dos serviços de saúde de diferentes
países desencadeiam uma série de ações
para enfrentá-la. Elas incluem restrição de
viagens, quarentena, sistemas de informação à população, manobras de desinfecção,
equipamentos de proteção, vacinas e medicamentos. Esse conjunto representa um custo elevado para cada país. Uma revisão sistemática das avaliações econômicas das estratégias de enfrentamento das pandemias de
gripe, publicada recentemente, demonstrou
que: 1) a associação de intervenções farmacológicas (medicamentos) e não farmacológicas (vacinas) é mais custo-efetiva que o
uso de antivirais ou vacinas isoladamente;
2) intervenções farmacêuticas podem ter
relações custo-benefício tanto favoráveis
como desfavoráveis; 3) restringir contatos
não essenciais, administrar medicamentos
profiláticos e interditar escolas estão entre
as ações mais custo-efetivas em todos os
A vacinação contra
a gripe é uma das
estratégias usadas na
redução dos prejuízos
financeiros causados
pela gripe no local de
trabalho. Inegavelmente,
a vacinação é uma das
medidas mais efetivas
para a sua prevenção.
Entretanto, estudos
controlados em
ambientes de trabalho
(dois em atividades gerais
e três em trabalhadores
de saúde) revelaram
resultados divergentes
quanto à efetividade
da vacinação quando
se refere ao aspecto
financeiro.
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A gripe sob diferentes perspectivas
países. Entretanto, quarentena para os contatos domiciliares não é custo-efetiva, mesmo em países de média ou baixa renda.
Prevenção da gripe
Uma perspectiva particular da prevenção
da gripe envolve a proteção de grupos com
maior risco de complicações graves e potencialmente fatais, como bebês e portadores
de doenças respiratórias obstrutivas crônicas
ou cardiovasculares. Nesse grupo, três grandes categorias de pessoas são alvos prioritários da vacina contra a gripe:
Pontos-chave:
> Atualmente, há duas classes
de medicamentos efetivos
contra o vírus influenza:
inibidores do canal iônico M2
(amantadina e rimantadina) e
inibidores de neuraminidase
(oseltamivir e zanamivir);
> Os primeiros são efetivos
apenas contra o influenza A
e apresentam risco de efeitos
colaterais inaceitáveis e
de surgimento rápido de
resistência;
> Os inibidores da
neuraminidase interferem na
produção de vírions infecciosos
tanto do vírus influenza A como B,
reduzindo os sintomas.
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1. Maiores de 64 anos.
2. Pessoas com menos de 64 anos portadoras de uma ou mais das seguintes condições clínicas de risco:
• Pneumopatia crônica.
• Cardiopatia crônica.
• Diabetes.
• Disfunção renal.
• Hemoglobinopatias.
• Câncer.
• Infecção pelo HIV.
• Tratamento com imunossupressores.
• Gravidez além do primeiro trimestre durante época de gripe.
• Pessoas com idade entre seis meses e
18 anos tratadas com aspirina por longos períodos.
• Bebês com seis a 23 meses.
3. Pessoas que possam transmitir gripe para
pacientes de risco.
Tratamento da gripe
Nas manifestações clínicas da gripe, o
paciente deve ser medicado. Nos quadros
leves pode-se administrar medicamentos sintomáticos. Analgésicos/antitérmicos e descongestionantes, sempre associados à hidratação, são permitidos. Nos pacientes portadores das condições clínicas de risco descritas anteriormente, e/ou nas formas graves da
gripe, deve-se prescrever antivirais. Antibióticos não estão indicados, mas podem ser recomendados nos casos em que as infecções
bacterianas sucedem o processo viral.
Atualmente, há duas classes de medicamentos efetivos contra o vírus influenza:
inibidores do canal iônico M2 (amantadina e
rimantadina) e inibidores de neuraminidase
(oseltamivir e zanamivir). Os primeiros são
efetivos apenas contra o influenza A e apresentam risco de efeitos colaterais inaceitáveis e de surgimento rápido de resistência.
Os inibidores da neuraminidase interferem
na produção de vírions infecciosos tanto do
vírus influenza A como B, reduzindo os sintomas. Devem ser administrados nas primeiras 24 horas de sintomas, para conseguirem
abreviar a fase sintomática e restringir o risco
de complicações. Também diminuem o risco
de desfechos graves em pessoas infectadas
durante surtos sazonais em até 90%. O uso
profilático reduz a infecção de 55% a 92%.
O oseltamivir é administrado na dose
de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias
(adultos). É empregado, profilaticamente,
na dose de 75mg, uma vez ao dia, por pelo
menos 10 dias. O uso pode ser prolongado
por seis meses, durante epidemias e pandemias. Os efeitos adversos incluem náuseas,
vômitos, diarreia, dor abdominal, cefaleia e
distúrbios neuropsiquiátricos (delírio e autoagressão física). O zanamivir é mais efetivo que o oseltamivir, mas aplica-se apenas
pela via inalatória, na dose de 10mg, duas
vezes ao dia, por cinco dias (adultos e crianças maiores de sete anos). Se usado profilaticamente, deve ser administrado na dose
de 10mg, uma vez ao dia, por 10 dias. Por
ser administrado sob a forma de pó para inalação, pode não ser indicado em pacientes
com alterações respiratórias prévias.
As pessoas com risco elevado de complicações potencialmente letais da gripe devem ser vacinadas tão logo um surto tenha
se iniciado na comunidade. Nessa situação
deve-se prescrever, também, medicação
antiviral por duas semanas como proteção,
até que se desenvolvam os anticorpos induzidos pela vacina. Diversos fatores — custo,
adesão, efeitos indesejáveis da medicação
— devem ser considerados na indicação
da profilaxia com antivirais. Para possibilitar
proteção máxima, a medicação deve ser tomada enquanto a gripe estiver em atividade
na comunidade.
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Obs.: As 23 referências restantes que compõem este
artigo se encontram na Redação, à disposição dos interessados.
Endereço para
correspondência:
Hisbello S. Campos
Rua do Catete, 311/
Sala 708 — Catete
22220-001
Rio de Janeiro-RJ
[email protected]
www.def.com.br
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