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CDS08ABR09
CYMBALTA
cloridrato de duloxetina
D.C.B. 03263
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO
CYMBALTA é apresentado em cápsulas de liberação retardada de cloridrato de
duloxetina equivalente a 30 mg ou 60 mg de duloxetina, em blísteres acondicionados
em caixas com 14 ou 28 cápsulas.
USO ADULTO

COMPOSIÇÃO
Cada cápsula contém:
Cloridrato de duloxetina, 33,7 mg ou 67,3 mg, equivalente a 30 mg ou 60 mg de
duloxetina, respectivamente, em microgrânulos de cobertura entérica, com a finalidade
de evitar a degradação da droga no meio ácido do estômago.
Excipientes:
hidroxipropilmetilcelulose,
acetato
succinato
de
hidroxipropilmetilcelulose, sacarose, esferas de açúcar, talco, dióxido de titânio e citrato
de trietila.
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Ação do medicamento: CYMBALTA é um medicamento antidepressivo que age no
sistema nervoso central (SNC), proporcionando melhora:
- dos sintomas depressivos em pacientes com transtorno depressivo maior,
- dos sintomas dolorosos em pacientes com neuropatia diabética (doença que provoca
lesão dos nervos devido aos altos níveis de açúcar, glicose, no sangue),
- dos sintomas dolorosos em pacientes com fibromialgia (uma doença que provoca dor
muscular e fadiga),
- dos sintomas dos estados de dor crônica associados à dor lombar crônica,
- dos sintomas dos estados de dor crônica associados à dor devido a osteoartrite de
joelho (doença articular degenerativa) em pacientes com idade superior a 40 anos e,
- dos sintomas ansiosos em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada.
A absorção (ou início da ação) de CYMBALTA, pela via oral, ocorre 6 horas após
administração do medicamento. Quando CYMBALTA é administrado com alimento,
esta absorção ocorre entre 6 a 10 horas. Quando o medicamento é administrado à tarde,
observa-se um atraso de 3 horas na sua absorção. Esse atraso não ocorre quando o
medicamento é tomado no período da manhã.
Indicações do medicamento: CYMBALTA é indicado para o tratamento de:
- transtorno depressivo maior,
- dor neuropática diabética,
- fibromialgia (FM) em pacientes com ou sem transtorno depressivo maior (TDM),
- estados de dor crônica associados à dor lombar crônica,
- estados de dor crônica associados à dor devido a osteoartrite de joelho (doença
articular degenerativa) em pacientes com idade superior a 40 anos e,
- transtorno de ansiedade generalizada.
Transtorno de ansiedade generalizada é definido pelo DSM-IV como ansiedade e
preocupação excessiva, presente na maioria dos dias, por pelo menos seis meses. A
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ansiedade e preocupação excessivas devem ser difíceis de controlar e devem causar
prejuízo às suas funções diárias. Deve estar associado a três dos seis sintomas seguintes:
inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, ficar facilmente cansado,
dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente, irritabilidade, tensão
muscular e perturbação do sono.
Riscos do medicamento: CYMBALTA não deve ser tomado por pacientes que sejam
alérgicos ao cloridrato de duloxetina ou a qualquer ingrediente do medicamento.
CYMBALTA não deve ser tomado por pacientes que estejam utilizando uma droga
inibidora da monoamino oxidase (IMAO) como Parnate® (sulfato de tranilcipromina) e
Aurorix® (moclobemida) ou tiverem parado de tomar um IMAO nos últimos 14 dias. O
uso de CYMBALTA com um IMAO pode causar efeitos colaterais graves ou provocar
risco à vida. Não tomar um IMAO por, pelo menos, 5 dias após a interrupção do
tratamento com CYMBALTA. Pergunte ao seu médico se algum medicamento que você
usa é desta classe.
Todos os pacientes submetidos ao tratamento com antidepressivos para qualquer
indicação devem ser monitorados adequadamente e observados quanto à piora clínica,
tentativa de suicídio e alterações notáveis de comportamento, especialmente durante os
primeiros meses de tratamento com a droga ou nos momentos de alterações de dose,
sejam aumentos ou diminuições da mesma.
Dessa forma, tanto familiares quanto responsáveis por pacientes que estiverem
utilizando antidepressivos para o tratamento do transtorno depressivo maior ou outras
indicações (psiquiátricas ou não psiquiátricas), devem ser alertados sobre a necessidade
de monitoramento desses pacientes quanto ao aparecimento de agitação, irritabilidade,
alterações incomuns de comportamento, tentativa de suicídio e relatarem tais sintomas
imediatamente ao médico. Portanto, este monitoramento deve incluir a observação
diária dos pacientes por seus familiares ou responsáveis.
Um episódio de depressão maior pode ser indicação de um transtorno bipolar. Embora
não haja estudos clínicos estabelecidos sobre o assunto, acredita-se que o tratamento de
tais episódios com um antidepressivo isolado possa aumentar a probabilidade de
antecipação de um episódio maníaco/misto em pacientes com risco para desenvolver o
transtorno bipolar. Não se sabe se quaisquer dos sintomas acima descritos representam
tal precipitação. Entretanto, antes de se iniciar o tratamento com um antidepressivo, os
pacientes com sintomas para depressão devem ser adequadamente avaliados para
determinar se os mesmos possuem risco para o transtorno bipolar, sendo que essa
avaliação deve incluir um histórico detalhado do paciente, histórico familiar de suicídio,
transtorno bipolar e depressão. Deve-se observar que CYMBALTA não está aprovado
para o tratamento de depressão bipolar.
O desenvolvimento de uma síndrome serotonérgica com potencial risco de vida ao
paciente pode ocorrer com o uso de inibidores seletivos de recaptação de serotonina e
com inibidores seletivos de recaptação de noradrenalina, incluindo o tratamento com
CYMBALTA, em particular com o uso concomitante de drogas serotonérgicas
(incluindo triptanos) e com drogas que prejudicam o metabolismo da serotonina
(incluindo IMAOs).
Os sintomas da síndrome serotonérgica podem incluir alterações no estado mental do
paciente (por ex. agitação, alucinações, coma), instabilidade autonômica [por ex.
aumento dos batimentos cardíacos (taquicardia), pressão sanguínea instável, aumento da
temperatura corporal (hipertermia)], desvios neuromusculares (por ex. hiper-reflexia,
falta de coordenação) e/ou sintomas gastrintestinais (por ex. náusea, vômito, diarreia).
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Portanto, aconselha-se cautela quando CYMBALTA for coadministrado com outras
drogas que possam afetar o sistema de neurotransmissores serotonérgicos, tais como
triptanos, linezolida (um antibiótico que é um IMAO não seletivo reversível), lítio,
tramadol ou Erva de São João. Não é recomendado o uso concomitante de
CYMBALTA com outros inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ex.:
fluoxetina, paroxetina), inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina ou
triptofano.
Houve raros relatos pós-lançamento de síndrome serotonérgica com o uso de inibidores
seletivos da recaptação de serotonina e um triptano. Se o tratamento concomitante de
CYMBALTA com um triptano for clinicamente indicado, aconselha-se a observação
cuidadosa do paciente, particularmente durante o início do tratamento e aumentos na
dose.
A administração de CYMBALTA a pacientes tomando algum medicamento que seja
altamente ligado às proteínas presentes no sangue pode aumentar a concentração de
CYMBALTA no organismo (consulte seu médico para obter informações sobre esta
classe de medicamento e se você está tomando algum medicamento que interaja com
CYMBALTA).
O tratamento com CYMBALTA foi associado com pequenos aumentos de algumas
substâncias presentes nas células do fígado.
Os pacientes usando CYMBALTA devem ter cautela para operar maquinário e conduzir
veículos até que tenham certeza que sua habilidade não foi afetada pelo medicamento,
pois a duloxetina pode estar associada com efeitos indesejáveis, tais como sonolência e
tontura.
CYMBALTA deve ser administrado com cautela nas seguintes situações: pacientes com
mais de 65 anos, pacientes com história de mania, pacientes com história de convulsão e
pacientes que apresentam pressão alta no olho (um problema conhecido como glaucoma
de ângulo fechado), pacientes com doença renal terminal ou insuficiência hepática.
Pacientes com doenças concomitantes tais como doenças cardíacas, devem informar ao
médico para que este possa avaliar melhor o uso do produto e fazer os ajustes de dose
adequados.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum
outro medicamento.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação
médica.
Informe ao seu médico se ocorrer gravidez ou iniciar amamentação durante o uso
deste medicamento.
Informe ao médico ou cirurgião-dentista o aparecimento de reações indesejáveis.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a
sua saúde.
Este medicamento é contraindicado para pacientes menores de 18 anos, pois a
segurança e eficácia não foram estabelecidas para esse grupo de pacientes.
Dados sobre o uso de CYMBALTA em pacientes idosos (acima de 65 anos) são
limitados. Portanto, a administração desse medicamento a este grupo de pacientes
deve ser feito com cautela.
Atenção: Este medicamento contém açúcar (sacarose) e está associado a pequenas
elevações da glicemia (açúcar no sangue). Portanto, deve ser usado com cautela em
portadores de diabetes.
Modo de uso: CYMBALTA, apresentado na forma de cápsulas de liberação retardada,
deve ser administrado por via oral, independentemente das refeições. Não administrar
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mais que a quantidade total de CYMBALTA recomendada pelo médico para períodos
de 24 horas. Caso o paciente se esqueça de tomar uma dose, deverá tomá-la assim que
lembrar. Entretanto, se for quase a hora da próxima dose, o paciente deverá pular a dose
esquecida e tomar imediatamente a dose planejada. Lembre-se de renovar sua receita
antes que sua caixa de CYMBALTA termine.
Tratamento Inicial
Transtorno Depressivo Maior
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Para alguns pacientes pode ser conveniente iniciar o tratamento com a dose 30 mg, uma
vez por dia, durante uma semana, de forma a permitir que os pacientes adaptem-se à
medicação, antes de aumentar a dose para 60 mg, administrada uma vez por dia.
Alguns pacientes podem se beneficiar de doses acima da dose recomendada de 60 mg,
uma vez ao dia, até uma dose máxima de 120 mg por dia, administrada em duas
tomadas diárias. A segurança de doses acima de 120 mg não foram sistematicamente
avaliadas.
Dor neuropática diabética
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Não há evidência que doses acima de 60 mg confiram benefícios adicionais
significantes e que a dose mais alta seja claramente bem menos tolerada. Para pacientes
cuja tolerabilidade seja uma preocupação, uma dose inicial mais baixa pode ser
considerada.
Fibromialgia
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Para alguns pacientes pode ser conveniente iniciar o tratamento com a dose de 30 mg,
uma vez por dia, durante uma semana, de forma a permitir que os pacientes adaptem-se
à medicação, antes de aumentar a dose para 60 mg, administrada uma vez por dia.
Não há evidência que doses maiores que 60 mg/dia confiram benefícios adicionais,
mesmo em pacientes que não respondem a uma dose de 60 mg e doses mais altas estão
associadas a uma taxa maior de reações adversas.
Estados de dor crônica associados à dor lombar crônica e à dor devido a osteoartrite
de joelho
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Para alguns pacientes pode ser conveniente iniciar o tratamento com a dose de 30 mg,
uma vez ao dia, durante uma semana, de forma a permitir que os pacientes adaptem-se à
medicação, antes de aumentar a dose para 60 mg, administrada uma vez ao dia.
Alguns pacientes podem se beneficiar de doses acima da dose recomendada de 60 mg,
uma vez ao dia, até uma dose máxima de 120 mg ao dia. A segurança de doses acima de
120 mg não foram sistematicamente avaliadas e doses elevadas estão associadas a uma
alta taxa de reações adversas.
Transtorno de ansiedade generalizada
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Para alguns pacientes pode ser conveniente iniciar o tratamento com a dose de 30 mg,
uma vez por dia, durante uma semana, de forma a permitir que os pacientes adaptem-se
à medicação, antes de aumentar a dose para 60 mg, administrada uma vez por dia.
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Embora tenha sido mostrado que uma dose diária de 120 mg é eficaz, não há provas de
que doses superiores a 60 mg/dia confiram benefícios adicionais. No entanto, nos casos
em que a decisão tomada seja de aumentar a dose acima de 60 mg uma vez ao dia, o
aumento da dose deve ser em incrementos de 30 mg uma vez por dia. A segurança de
doses acima de 120 mg uma vez ao dia não foi sistematicamente avaliada.
Tratamento Prolongado/Manutenção/Continuação
Transtorno Depressivo Maior
É consenso que os episódios agudos do transtorno depressivo maior necessitam de uma
terapia farmacológica de manutenção, geralmente por vários meses ou mais longa.
CYMBALTA deve ser administrado em uma dose total de 60 mg uma vez ao dia. Os
pacientes devem ser periodicamente reavaliados para determinar a necessidade da
manutenção do tratamento com CYMBALTA e a dosagem apropriada para tal.
Neuropatia Diabética Dolorosa
A eficácia de CYMBALTA deve ser avaliada individualmente, já que a progressão da
neuropatia diabética periférica é bastante variável e o controle da dor é empírico. A
eficácia de CYMBALTA não foi avaliada sistematicamente em estudos placeboscontrolados por períodos superiores a 12 semanas.
Fibromialgia
A fibromialgia é reconhecida como uma condição crônica. A eficácia de CYMBALTA
na administração da fibromialgia foi demonstrada em estudos placebos-controlados por
até três meses. A eficácia de CYMBALTA não foi demonstrada em estudos mais
longos; entretanto, o tratamento contínuo deve ser baseado na resposta individual do
paciente.
Estados de dor crônica associados à dor lombar crônica e à dor devido a osteoartrite
de joelho
A eficácia de Cymbalta no tratamento a longo prazo da dor crônica foi demonstrada em
estudos de até 14 meses.
Transtorno de ansiedade generalizada
O transtorno de ansiedade generalizada é reconhecido como uma condição crônica. A
eficácia de CYMBALTA no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada não foi
sistematicamente estudada por um período superior a 10 semanas. Os médicos que
optarem por utilizar CYMBALTA por períodos maiores devem periodicamente avaliar
o risco/benefício do uso prolongado deste medicamento.
Populações Especiais
Dose para Pacientes com Insuficiência Renal – CYMBALTA não é recomendado para
pacientes com doença renal em fase terminal (necessitando de diálise) ou com disfunção
renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/min). Entretanto, em situações em que
houver uma avaliação médica criteriosa e os benefícios do tratamento com
CYMBALTA justificarem os potenciais riscos para pacientes com insuficiência renal
clinicamente significante, recomenda-se uma dose inicial de 30 mg de CYMBALTA,
administrada uma vez ao dia.
Dose para Pacientes com Insuficiência Hepática — Não é recomendada a
administração de CYMBALTA em pacientes com insuficiência hepática. Entretanto, em
situações em que houver uma avaliação médica criteriosa e os benefícios do tratamento
de CYMBALTA justificarem os potenciais riscos para pacientes com disfunção
hepática clinicamente significante (principalmente com relação a pacientes com
cirrose), uma dose mais baixa e menos frequente de CYMBALTA deverá ser
considerada.
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Dose para Pacientes Idosos — Nenhum ajuste de dose é recomendado para pacientes
idosos (≥ 65 anos) com base apenas na idade. No entanto, assim como com quaisquer
outras drogas eficazes no tratamento do transtorno depressivo maior, o tratamento de
idosos deve ser realizado com cuidado. Ao se individualizar e aumentar a dose, deve ser
tomado cuidado extra.
Dose para Pacientes Pediátricos — CYMBALTA não foi estudado em pacientes com
menos de 18 anos de idade.
Interrupção do Tratamento
Foram relatados sintomas associados à interrupção do tratamento com CYMBALTA,
tais como náusea, tontura, dor de cabeça, fadiga, adormecimento ou formigamento de
partes do corpo (parestesia), vômito, irritabilidade, pesadelos, insônia, diarreia,
ansiedade, suor em excesso (hiperidrose) e vertigem. Os pacientes devem ser
monitorados em relação a estes sintomas quando se optar pela interrupção do
tratamento. Quando o tratamento com CYMBALTA precisar ser interrompido após
decorrida mais de uma semana, é recomendável que se faça uma redução gradual de sua
dose (devendo ser reduzida pela metade ou administrada em dias alternados) por um
período, de no mínimo, duas semanas antes da interrupção completa do tratamento. O
regime ideal a ser seguido deverá levar em consideração as características individuais,
tais como a duração do tratamento, dose no momento da interrupção, dentre outros. Se
após a diminuição da dose de CYMBALTA, ou sua suspensão, surgirem sintomas
intoleráveis, deve-se considerar retornar à dose de CYMBALTA usada antes dos
sintomas serem descritos. Posteriormente, a interrupção poderá ser novamente
instituída, mas com uma diminuição mais gradual da dose.
Características organolépticas
CYMBALTA 30 mg apresenta-se na forma de cápsula, com tampa azul, contendo
gravação “9543” em tinta verde, e corpo branco com gravação “30 mg” em tinta reativa
verde.
CYMBALTA 60 mg apresenta-se na forma de cápsula, com tampa azul, contendo
gravação “9542” em tinta branca, e corpo verde com gravação “60 mg” em tinta reativa
branca.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a
duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar, observe o
aspecto do medicamento.
Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.
Reações adversas: Todos os medicamentos podem causar efeitos adversos em alguns
pacientes. Os efeitos adversos mais comuns geralmente foram leves e desapareceram
após algumas semanas.
Durante os estudos para o tratamento do transtorno depressivo maior, os seguintes
eventos adversos foram descritos com o uso de CYMBALTA:
Muito Comuns (≥ 10%): boca seca, náusea, diarreia, dor de cabeça e insônia.
Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitação, vômito, dispepsia (desconforto gastrintestinal),
diminuição do apetite, diminuição de peso, fadiga, rigidez muscular, tontura,
sonolência, tremor, visão borrada, diminuição da libido (diminuição do desejo sexual),
ansiedade, disfunção erétil, bocejo, hiperidrose (suor em excesso), suores noturnos,
constipação (intestino preso), flatulência (gases), dor abdominal, dor
musculoesquelética, parestesia (adormecimento ou formigamento de partes do corpo),
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alteração do orgasmo, agitação, sonhos anormais, zumbido no ouvido, aumento da
pressão sanguínea e rubor.
Pouco comuns (≥ 0,1% e < 1%): taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos),
vertigem (falsa sensação de movimentos), midríase (dilatação da pupila), distúrbio
visual, eructação (arroto), gastroenterite (distúrbio intestinal), estomatite (ferida na
boca), sensação de anormalidade, mal-estar, sede, achados laboratoriais relacionados a
alterações de enzimas hepáticas, aumento de peso, disgeusia (alteração do paladar),
distúrbios do sono, bruxismo (ranger os dentes), hesitação urinária, extremidades frias,
distúrbio da ejaculação, dor de ouvido, gastrite (inflamação do estômago), sensação de
frio, sensação de calor, calafrio, laringite (irritação ou inflamação da laringe), distúrbio
de atenção, mioclonia (movimentos involuntários muito bruscos dos braços ou das
pernas durante o sono), desorientação, apatia, retenção urinária, disúria (dor ao urinar),
retardo na ejaculação, constrição da orofaringe, reação de fotossensibilidade, suor frio,
letargia (sensação de lentidão de movimentos e raciocínio), hipotensão ortostática
(redução da pressão arterial ao levantar), contração muscular, baixa qualidade do sono,
disfunção sexual e dermatite de contato (inflamação na pele causada pelo contato com
substâncias externas).
Raras (< 0,1%): desidratação, hipotireoidismo, halitose, distúrbio da marcha, discinesia
(movimentos involuntários), poliúria (aumento do volume urinário), diminuição do
fluxo urinário, sintomas da menopausa e noctúria (aumento da frequência urinária
noturna).
Eventos não relatados: aumento do colesterol e odor urinário anormal.
Durante os estudos para o tratamento da dor neuropática diabética, os seguintes
eventos adversos foram relatados com o uso de CYMBALTA:
Muito comuns (≥ 10%): náusea, tontura, dor de cabeça, sonolência, fadiga e diminuição
do apetite.
Comuns (≥ 1% e < 10%): constipação (intestino preso), boca seca, vertigem (falsa
sensação de movimentos), visão borrada, diarreia, vômito, dispepsia (desconforto
gastrintestinal), diminuição do peso, letargia (sensação de lentidão de movimento e
raciocínio), disgeusia (alteração do paladar), insônia, tremor, disfunção erétil,
hiperidrose (suor em excesso), dor abdominal, dor musculoesquelética, parestesia
(adormecimento ou formigamento de partes do corpo), agitação, disúria (dor ao urinar),
rubor, palpitações e aumento da pressão sanguínea.
Pouco comuns (≥ 0,1% e < 1%): taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos),
distúrbio visual, gastroenterite (distúrbio intestinal), sensação de anormalidade, malestar, sede, aumento de peso, rigidez muscular, contração muscular, diminuição da
libido (diminuição do desejo sexual), desorientação, noctúria (aumento da frequência
urinária noturna), distúrbios da ejaculação, bocejo, suores noturnos, extremidades frias,
ansiedade, dor de ouvido, zumbido no ouvido, eructação (arroto), estomatite (feridas na
boca), flatulência (gases), sensação de calor, sensação de frio, laringite (irritação ou
inflamação da laringe), aumento do colesterol sanguíneo, desidratação, distúrbio de
atenção, discinesia (movimentos involuntários), alteração do orgasmo, sonhos anormais,
retardo na ejaculação, constrição da orofaringe, reação de fotossensibilidade, suor frio,
gastrite (inflamação do estômago), distúrbio da marcha, baixa qualidade do sono,
poliúria (aumento do volume urinário), diminuição do fluxo urinário, calafrio, disfunção
sexual, achados laboratoriais relacionados à alterações de enzimas hepáticas, distúrbio
do sono, hesitação urinária e retenção urinária.
Eventos não relatados: hipotireoidismo, midríase (dilatação da pupila), halitose,
mioclonia (movimentos involuntários muito bruscos dos braços ou das pernas durante o
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sono), bruxismo (ranger os dentes), apatia, odor urinário anormal, sintomas de
menopausa, dermatite de contato (inflamação na pele causada pelo contato com
substâncias externas) e hipotensão ortostática (redução da pressão arterial ao levantar).
Durante os estudos para o tratamento da fibromialgia, os seguintes eventos adversos
foram relatados com o uso de CYMBALTA:
Muito comuns (≥ 10%): constipação (intestino preso), boca seca, náusea, diarreia,
fadiga, diminuição do apetite, tontura, dor de cabeça, sonolência e insônia.
Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitação, visão borrada, vômito, dispepsia (desconforto
gastrintestinal), flatulência (gases), rigidez muscular, contração muscular, dor
musculoesquelética, distúrbio de atenção, letargia (sensação de lentidão de movimentos
e raciocínio), tremor, disgeusia (alteração do paladar), parestesia (adormecimento ou
formigamento de partes do corpo), sede, dor abdominal, diminuição de peso, achados
laboratoriais relacionados a alterações de enzimas hepáticas, aumento de peso, calafrios,
alteração do orgasmo, diminuição da libido (diminuição do desejo sexual), ansiedade,
distúrbio do sono, agitação, bruxismo (ranger os dentes), sonhos anormais, bocejo,
hiperidrose (suor em excesso), suores noturnos, rubor e aumento da pressão sanguínea.
Pouco comuns (≥ 0,1% e < 1%): taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos),
vertigem (falsa sensação de movimentos), dor de ouvido, zumbido no ouvido,
hipotireoidismo, midríase (dilatação da pupila), distúrbio visual, eructação (arroto),
gastroenterite (distúrbio intestinal), estomatite (ferida na boca), odor no hálito, gastrite
(inflamação no estômago), sensação de anormalidade, sensação de frio, sensação de
calor, mal-estar, distúrbio da marcha, laringite, desidratação, discinesia, baixa qualidade
do sono, desorientação, apatia, noctúria, hesitação urinária, odor urinário anormal,
retenção urinária, disúria, poliúria, distúrbios da ejaculação, disfunção erétil, disfunção
sexual, reação de fotossensibilidade, dermatite de contato (inflamação na pele causada
pelo contato com substâncias externas), constrição da orofaringe, suor frio e
extremidades frias.
Eventos não relatados: aumento do colesterol sanguíneo, mioclonia (movimentos
involuntários muito bruscos dos braços ou das pernas durante o sono), diminuição do
fluxo urinário, sintomas de menopausa, retardo na ejaculação e hipotensão ortostática
(redução da pressão arterial ao levantar).
Durante os estudos para o tratamento dos estados de dor crônica associados à dor
lombar crônica e à dor devido a osteoartrite de joelho, os seguintes eventos adversos
foram relatados com o uso de CYMBALTA:
Muito comuns (≥ 10%): náusea
Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitações, visão borrada, constipação, boca seca, diarreia,
vômito, dispepsia (desconforto gastrintestinal), fadiga, dor abdominal, diminuição do
apetite, dor musculoesquelética, tontura, dor de cabeça, sonolência, parestesia
(adormecimento ou formigamento de partes do corpo), insônia, diminuição da libido
(diminuição do desejo sexual), distúrbio do sono, noctúria (aumento da frequência
urinária noturna), disfunção erétil, hiperidrose (suor em excesso), rubor, gastroenterite
(distúrbio intestinal), flatulência (gases), aumento da pressão sanguínea, achados
laboratoriais relacionados a alterações de enzimas hepáticas, disgeusia (alteração do
paladar), ansiedade, agitação.
Pouco comuns (≥ 0,1% e < 1%): taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos),
vertigem (falsa sensação de movimentos), zumbido no ouvido, midríase (dilatação da
pupila), estomatite (feridas na boca), halitose, gastrite (inflamação do estômago),
sensação de anormalidade, sede, calafrio, desidratação, aumento de peso, rigidez
muscular, contração muscular, distúrbio da atenção, letargia (sensação de lentidão de
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movimentos e raciocínio), tremor, baixa qualidade do sono, alteração do orgasmo,
bruxismo (ranger os dentes), desorientação, apatia, sonhos anormais, hesitação urinária,
retenção urinária, disúria (dor ao urinar), poliúria (aumento do volume urinário),
diminuição do fluxo urinário, distúrbio de ejaculação, retardo na ejaculação, disfunção
sexual, bocejo, suores noturnos, distúrbio visual, dor de ouvido, eructação (arroto),
diminuição de peso, odor urinário anormal.
Eventos não relatados: hipotireoidismo, sensação de calor, sensação de frio, mal-estar,
distúrbio da marcha, laringite (irritação ou inflamação da laringe), aumento do
colesterol sanguíneo, mioclonia (movimentos involuntários muito bruscos dos braços ou
das pernas durante o sono), discinesia (movimentos involuntários), sintomas de
menopausa, constrição da orofaringe, reação de fotossensibilidade, sensação de frio,
dermatite de contato (inflamação na pele causada pelo contato com substâncias
externas), extremidades frias, hipotensão ortostática (redução da pressão arterial ao
deitar-se).
Durante os estudos para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada, os
seguintes eventos adversos foram relatados com o uso de CYMBALTA:
Muito comuns (≥ 10%): boca seca, náusea, fadiga, tontura, dor de cabeça e sonolência.
Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitação, visão borrada, midríase (dilatação da pupila),
constipação (intestino preso), diarreia, vômito, dispepsia (desconforto gastrintestinal),
calafrio, dor abdominal, diminuição de apetite, dor musculoesquelética, tremor,
disgeusia (alteração do paladar), parestesia (adormecimento ou formigamento de partes
do corpo), insônia, alteração do orgasmo, diminuição da libido (diminuição do desejo
sexual), ansiedade, agitação, bruxismo (ranger os dentes), sonhos anormais, hesitação
urinária, disuria (dor ao urinar), disfunção erétil, retardo na ejaculação, bocejo,
hiperidrose (suor em excesso) e fogacho.
Pouco comuns (≥ 0,1% e < 1%): taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos),
distúrbio visual, gastroenterite (distúrbio intestinal), halitose, flatulência, sensação de
anormalidade, sensação de frio, mal-estar, sede, laringite, aumento da pressão
sanguínea, achados laboratoriais relacionados a alterações de enzimas hepáticas,
aumento de peso, desidratação, rigidez muscular, contração muscular, distúrbio de
atenção, letargia (sensação de lentidão de movimentos e raciocínio), mioclonia
(movimentos involuntários muito bruscos dos braços ou das pernas durante o sono),
discinesia, distúrbio do sono, desorientação, apatia, odor urinário anormal, retenção
urinária, distúrbios da ejaculação, constrição da orofaringe, suores noturnos, suor frio,
extremidades frias, hipotensão ortostática, dor de ouvido, vertigem, sensação de calor,
gastrite (inflamação do estômago), dermatite de contato (inflamação na pele causada
pelo contato com substâncias externas), disfunção sexual, poliúria (aumento do volume
urinário) e diminuição de peso.
Eventos não relatados: hipotireoidismo, eructação, estomatite, aumento do colesterol
sanguíneo, noctúria (aumento da frequência urinária noturna), sintomas de menopausa,
reações de fotossensibilidade, distúrbio da marcha, baixa qualidade do sono e
diminuição do fluxo urinário.
A seguir são descritos os eventos adversos provenientes de estudos clínicos com
duloxetina para todas indicações:
Muito comuns (≥ 10%): boca seca, náusea, fadiga, dor de cabeça e constipação.
Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitações, visão borrada, diarreia, vômito, dispepsia
(desconforto gastrintestinal), flatulência (gases), calafrio, dor abdominal, diminuição de
peso, diminuição do apetite, dor musculoesquelética, tontura, letargia (sensação de
lentidão de movimentos e raciocínio), sonolência, tremor, disgeusia (alteração do
10
paladar), parestesia (adormecimento ou formigamento de partes do corpo), insônia,
alteração do orgasmo, diminuição da libido (diminuição do desejo sexual), ansiedade,
distúrbio do sono, agitação, bocejo, hiperidrose (suor em excesso), rubor, vertigem
(falsa sensação de movimentos), aumento da pressão sanguínea e sonhos anormais.
Pouco comuns (≥ 0,1% e < 1%): taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos), dor
de ouvido, zumbido no ouvido, midríase (dilatação da pupila), distúrbio visual,
eructação (arroto), gastroenterite (distúrbio intestinal), estomatite (feridas na boca),
halitose, gastrite (inflamação no estômago), sensação de anormalidade, sensação de frio,
sensação de calor, mal-estar, sede, laringite (irritação ou inflamação da laringe),
achados laboratoriais relacionados a alterações de enzimas hepáticas, aumento de peso,
desidratação, rigidez muscular, contração muscular, distúrbio da atenção, discinesia
(movimentos involuntários), baixa qualidade do sono, bruxismo (ranger os dentes),
desorientação, apatia, noctúria (aumento da frequência urinária noturna), hesitação
urinária, retenção urinária, disúria (dor ao urinar), poliúria (aumento do volume
urinário), distúrbio de ejaculação, disfunção erétil, sintomas da menopausa, retardo na
ejaculação, disfunção sexual, constrição da orofaringe, suores noturnos, reação de
fotossensibilidade, suor frio, dermatite de contato (inflamação na pele causada pelo
contato com substâncias externas), extremidades frias, hipotensão ortostática (redução
da pressão arterial ao levantar) e diminuição do fluxo urinário.
Raras (≥ 0,01% - < 0,1%): hipotireoidismo, distúrbio da marcha, mioclonia, odor
urinário anormal e aumento do colesterol sanguíneo.
A seguinte lista de eventos indesejáveis (reações adversas) é baseada em relatos
espontâneos pós-lançamento e correspondem à frequência de relatos fornecidos:
Raras (≥ 0,01% - < 0,1%): erupção cutânea, alucinações, retenção urinária.
Muito raras (< 0,01%): zumbido no ouvido após interrupção do tratamento, glaucoma
(aumento da pressão do olho), hepatite (inflamação das células do fígado), icterícia
(pele amarelada em função do aumento de bilirrubina), reação anafilática (reação
alérgica generalizada), aumento das enzimas do fígado (aumento da alanina
aminotransferase, aumento da fosfatase alcalina, aumento da aspartato
aminotransferase), aumento da bilirrubina, hiponatremia (baixa concentração de sódio
no sangue), hiperglicemia [aumento do nível de glicose no sangue (relatada
especialmente em pacientes diabéticos)], edema angioneurótico (tipo de inchaço),
síndrome de Stevens-Johnson (doença de pele grave), urticária, contusão, equimose,
síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (Síndrome SIHAD),
arritmia supraventricular, hipersensibilidade, trismo (contração muscular prolongada da
mandíbula), espasmos musculares, distúrbios extrapiramidais (rigidez associada a
tremor), síndrome das pernas inquietas, convulsões após a descontinuação do
tratamento, síndrome serotonérgica (caracterizada pelo conjunto de características
clínicas de alterações do estado mental e na atividade neuromuscular em combinação
com disfunção do sistema nervoso autônomo), convulsões, mania (crise de euforia),
agressão e raiva (particularmente no início do tratamento ou após a descontinuação do
tratamento), sangramento ginecológico, crises hipertensivas, hipotensão ortostática
(redução da pressão arterial ao levantar) e síncope (desmaio), estes dois últimos
especialmente no início do tratamento.
11
ATENÇÃO: ESTE PRODUTO É UM MEDICAMENTO NOVO E, EMBORA AS
PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA ACEITÁVEIS
PARA
COMERCIALIZAÇÃO,
EFEITOS
INDESEJÁVEIS
E
NÃO
CONHECIDOS PODEM OCORRER, NESTE CASO, INFORME SEU MÉDICO.
Conduta em caso de superdose: Os sintomas de superdose incluem convulsões,
sonolência, taquicardia (aumento na frequência dos batimentos cardíacos), coma,
síndrome serotonérgica e vômitos. Não há antídoto para duloxetina. Em caso de
superdose, verifique as condições gerais do paciente, principalmente quanto à
respiração e batimentos cardíacos. Não provoque vômito e leve o paciente a um local de
atendimento médico, preparado para informar o nome do medicamento e a quantidade
ingerida.
Cuidados de conservação e uso: CYMBALTA deve ser armazenado à temperatura
ambiente (15 a 30ºC), mantido em sua embalagem até o momento do uso, protegido do
calor e da umidade. O produto tem validade de 2 anos, quando conservado dessa forma.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Descrição: CYMBALTA, cloridrato de duloxetina, é um inibidor da recaptação de
serotonina e noradrenalina (IRSN). É apresentado em forma de cápsulas de liberação
retardada para administração oral. [Não está relacionado quimicamente a outros IRSN,
tricíclicos, tetracíclicos ou outras drogas eficazes disponíveis no tratamento do
transtorno depressivo maior (TDM)]. Seu nome químico é cloridrato de (+)-(S)-N-metilγ-(1-naftaleniloxi)-2-tiofenopropanamina. A fórmula empírica é C18H19NOS•HCl, que
corresponde a um peso molecular de 333,88. É um sólido branco a branco levemente
acastanhado e levemente solúvel em água.
Propriedades Farmacológicas
Mecanismo de Ação: o mecanismo de ação presumido de CYMBALTA no tratamento
da depressão maior está ligado à inibição da recaptação neuronal de serotonina e de
noradrenalina, resultando em um aumento na neurotransmissão destas substâncias no
sistema nervoso central.
Acredita-se que a ação de inibição da dor proporcionada por CYMBALTA seja
resultado da potenciação das vias descendentes inibitórias de dor no sistema nervoso
central.
CYMBALTA é um inibidor potente da recaptação de serotonina e de noradrenalina,
apresentando afinidade fraca pelos transportadores que promovem a recaptação de
dopamina. Além disso, tem baixa ou nenhuma afinidade por receptores dopaminérgicos,
histaminérgicos, colinérgicos e adrenégicos. Em estudos pré-clínicos, CYMBALTA
aumentou os níveis extracelulares de serotonina e de noradrenalina, de forma dosedependente, em várias áreas do cérebro de animais.
Estudos neuroquímicos e comportamentais em animais mostraram um aumento da
neurotransmissão tanto de serotonina quanto de noradrenalina no sistema nervoso
central. CYMBALTA também normalizou o limiar de dor em diversos modelos préclínicos de dor inflamatória e dor neuropática, além de atenuar o comportamento da dor
em um modelo de dor persistente.
Farmacocinética:
Absorção — Em humanos, CYMBALTA é bem absorvido quando administrado por
via oral e sua concentração plasmática máxima (Cmáx) ocorre 6 horas após sua
administração. Quando administrado com alimento, o pico de concentração é atingido
12
em 6 a 10 horas, ocorrendo também uma discreta diminuição na absorção
(aproximadamente 11%). Observa-se um atraso de 3 horas na absorção e um aumento
de um terço no clearance aparente da duloxetina após uma dose vespertina, quando
comparada à dose matinal.
Distribuição — O volume de distribuição aparente de CYMBALTA é de
aproximadamente 1.640 litros. CYMBALTA encontra-se altamente ligado (> 90%) às
proteínas plasmáticas, principalmente à albumina e à glicoproteína α1-ácida. A ligação
protéica não é afetada pelas insuficiências renal ou hepática.
Metabolismo — CYMBALTA é extensivamente metabolizado e seus metabólitos são
excretados principalmente na urina. As principais vias de biotransformação de
CYMBALTA envolvem a oxidação do anel naftil, seguida por conjugação e posterior
oxidação. Tanto CYP2D6 quanto CYP1A2 catalisam a formação dos dois principais
metabólitos de CYMBALTA, o conjugado glucuronídeo da 4-hidróxi duloxetina e o
sulfato conjugado da 5-hidróxi,6-metóxi duloxetina. Os metabólitos circulantes não são
farmacologicamente ativos.
Excreção — A meia-vida de eliminação de CYMBALTA é de 12,1 horas e o clearance
plasmático é de 101 L/h. A maior parte de CYMBALTA (70%) é recuperada na urina
na forma de metabólitos e aproximadamente 20% são recuperados nas fezes.
Farmacocinética em populações especiais:
Sexo — Embora tenham sido identificadas diferenças farmacocinéticas entre homens e
mulheres (clearance plasmático mais baixo em mulheres), a magnitude das alterações
não foi suficiente para justificar um ajuste de dose baseado apenas no sexo.
Idade — Embora tenham sido identificadas diferenças farmacocinéticas entre mulheres
de meia-idade e idosas (≥ 65 anos) [AUC (área sob a curva) é mais alta e a meia-vida é
mais longa em mulheres idosas], a magnitude das alterações não foi suficiente para
justificar um ajuste de dose baseado apenas na idade (ver POSOLOGIA).
Fumantes — A biodisponibilidade de CYMBALTA parece ser cerca de 1/3 mais baixa
em fumantes do que em não-fumantes. No entanto, não há necessidade de modificações
na dose baseadas apenas neste parâmetro.
Insuficiência Renal — Análises farmacocinéticas populacionais sugerem que
disfunção renal de leve a moderada (clearance de creatinina estimado de 30-80 ml/min)
não tem interferência significativa sobre o clearance da duloxetina.
Pacientes com doença renal em fase terminal, recebendo diálise intermitente, tiveram os
valores de Cmáx e AUC de CYMBALTA duas vezes mais altos comparados com
indivíduos sadios. A meia-vida de eliminação foi similar em todos os grupos.
Assim, CYMBALTA não é recomendado para pacientes com doença renal em fase
terminal (necessitando de diálise) ou com disfunção renal grave (clearance de
creatinina < 30 ml/min). Entretanto, em situações em que houver uma avaliação médica
criteriosa e os benefícios do tratamento com CYMBALTA justificarem os potenciais
riscos para pacientes com insuficiência renal clinicamente significante, uma dose mais
baixa de CYMBALTA deverá ser considerada. (ver POSOLOGIA,
CONTRAINDICAÇÕES e USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS
DE RISCO)
Insuficiência Hepática — Pacientes com cirrose tiveram uma meia-vida de
CYMBALTA substancialmente mais longa e o clearance foi de aproximadamente 15%
do clearance dos indivíduos sadios. Não é recomendada a administração de
CYMBALTA em pacientes com insuficiência hepática.
Entretanto, em situações em que houver uma avaliação médica criteriosa e os benefícios
do tratamento de CYMBALTA justificarem os potenciais riscos para pacientes com
13
disfunção hepática clinicamente significante, uma dose mais baixa de CYMBALTA
deverá ser considerada (ver POSOLOGIA, CONTRAINDICAÇÕES e USO EM
IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO).
RESULTADOS DE EFICÁCIA
Transtorno Depressivo Maior
A eficácia de CYMBALTA no tratamento do transtorno depressivo maior (DSM-IV) foi
estabelecida em quatro estudos randomizados, duplo-cegos, placebos-controlados e com
dose fixa em pacientes adultos em tratamento ambulatorial (18 a 83 anos). Em dois
estudos, os pacientes foram randomizados para receber CYMBALTA 60 mg uma vez
ao dia (N=123 e N=128, respectivamente) ou para placebo (N=122 e N=139,
respectivamente) por nove semanas. No terceiro estudo, os pacientes foram
randomizados para receber CYMBALTA 20 mg ou 40 mg duas vezes ao dia (N=86 e
N=91, respectivamente) ou para placebo (N=89) por 8 semanas. No quarto estudo, os
pacientes foram randomizados para receber CYMBALTA 40 ou 60 mg duas vezes ao
dia (N=95 e N=93, respectivamente) ou placebo (N=93) por oito semanas.
Em todos os estudos, CYMBALTA demonstrou superioridade sobre o placebo quanto à
melhora na pontuação total da Escala de Hamilton de Avaliação da Depressão de 17
itens (HAMD-17).
A análise da relação entre o resultado do tratamento e a idade, sexo e raça não
sugeriram que estes parâmetros possam resultar em um padrão de resposta diferente
nestes pacientes.
Dor neuropática diabética
A eficácia de CYMBALTA no tratamento da dor neuropática diabética associada à
neuropatia diabética periférica (NDP) foi estabelecida em dois estudos randomizados,
duplos-cegos, placebos-controlados, de doze semanas de duração e doses fixas,
envolvendo pacientes adultos com diagnóstico de neuropatia diabética periférica há
pelos menos 6 meses. Os dois estudos tiveram a participação de 791 pacientes, dos
quais 592 (75%) completaram os estudos. Os pacientes participantes tinham diabetes
melito tipo 1 ou 2, com diagnóstico de dor polineuropática sensório-motora distal e
simétrica, por pelo menos 6 meses. Os pacientes tinham uma pontuação na dor ao início
do estudo maior ou igual a 4 [escala de até 11 pontos, começando em zero (sem dores)
até 10 ( pior dor possível)]. Além de CYMBALTA, foi permitida uma dose de até 4 g
por dia de acetaminofeno, de acordo com a dor. Os pacientes registraram suas dores
todos os dias em um diário.
Os dois estudos compararam uma dose diária de CYMBALTA 60 mg/dia ou 120
mg/dia (60 mg duas vezes ao dia) com placebo. Além disso, o estudo 1 comparou
CYMBALTA 20 mg com placebo. Um total de 457 pacientes (CYMBALTA N=342,
placebo N=115) participou do estudo 1 e um total de 334 pacientes (CYMBALTA
N=226; placebo N=108) participou do estudo 2. O tratamento com CYMBALTA 60
mg, uma ou 2 vezes ao dia, diminuiu de forma estatisticamente significativa a
pontuação média inicial na dor e aumentou a proporção de pacientes com uma redução
de pelos menos 50% na pontuação média da dor, do início ao final do estudo. Alguns
pacientes apresentaram uma diminuição da dor logo na semana 1, a qual persistiu
durante todo o estudo.
Fibromialgia
A eficácia de CYMBALTA no tratamento de pacientes com fibromialgia (com ou sem
TDM) em doses diárias de até 120 mg foi avaliada em quatro estudos clínicos. Em dois
de quatro estudos placebos-controlados, há forte evidência de eficácia da duloxetina nas
14
doses de 60 mg administrada uma vez ao dia, 60 mg administrada duas vezes ao dia e
120 mg administrada uma vez ao dia. Em ambos os estudos, o escore médio de
Inventário Breve de Dor e a escala de Impressão Geral do Paciente melhoraram aos três
meses de terapia. Além disso, em todos os quatro estudos, a redução na dor foi aparente
à primeira visita. Nas doses de 60 mg administrada duas vezes ao dia e 120 mg
administrada uma vez ao dia, a duloxetina, quando comparada ao placebo, apresentou
superioridade estatisticamente significante em demonstrar resposta (≥ 50% de redução
no escore médio de Inventário Breve de Dor).
Durante as fases de terapia de três meses, a duloxetina demonstrou superioridade sobre
placebo em várias medições secundárias, dando suporte aos resultados primários de
eficácia. Resultados positivos robustos foram verificados sobre uma medição funcional
específica da fibromialgia, sobre a interferência da dor (interferência média do
Inventário Breve de Dor) e sobre uma avaliação global do clínico (Impressão Clínica
Global - Gravidade).
O efeito da duloxetina foi similar para subgrupos de pacientes estratificados por idade,
sexo, raça, presença/ausência de TDM à linha basal e uso/não-uso prévio de
antidepressivos. O efeito analgésico da duloxetina sobre a dor associada à fibromialgia
foi demonstrado como sendo independente de seus efeitos sobre o humor.
A duloxetina também demonstrou melhoras estatisticamente significativas sobre o
escore médio de Inventário Breve de Dor aos seis meses e, no tratamento de longoprazo, continuou a mostrar persistência clinicamente significativa do efeito, de acordo
com o escore médio de Inventário Breve de Dor ao longo de quatorze meses de
tratamento.
Estados de dor crônica associados a dor lombar crônica ou dor devido a osteoartrite
de joelho
Dor devido à osteoartrite de joelho
A eficácia da duloxetina no tratamento de dor devido à osteoartrite de joelho foi
avaliada em um estudo clínico duplo-cego, randomizado, com grupo paralelo,
controlado com placebo, de 12 semanas. Duzentos e trinta e um pacientes (N= 111 com
CYMBALTA, N= 120 com placebo), preenchendo os critérios clínicos e radiográficos
da American College of Rheumatology (ACR) para classificação de osteoartrite
idiopática de joelho, foram randomizados para receber CYMBALTA uma vez ao dia ou
placebo. Pacientes atribuídos para o grupo de CYMBALTA iniciaram o tratamento com
uma dose de 30 mg, uma vez ao dia, por uma semana. Após a primeira semana de
tratamento, a dose de CYMBALTA foi aumentada para 60 mg uma vez ao dia. Após
seis semanas de tratamento com CYMBALTA 60 mg uma vez ao dia, os pacientes
foram re-randomizados para continuar recebendo CYMBALTA 60 mg uma vez ao dia
ou tiveram suas doses aumentadas para 120 mg uma vez ao dia até o término do estudo.
Pacientes atribuídos para o grupo de tratamento com placebo permaneceram recebendo
placebo. Os pacientes tiveram uma pontuação média de dor de 6,1 ao início do estudo,
em uma escala de 11 pontos, começando em zero (sem dor) até 10 (pior dor possível).
Os pacientes que tomaram duloxetina 60 - 120 mg/dia apresentaram uma redução
significativamente maior da dor que os pacientes tomando placebo. A redução
significante da dor foi observada na primeira semana de tratamento e continuou durante
toda a duração do estudo. Um número maior de pacientes tomando CYMBALTA 60120 mg/dia atingiram uma redução de 30% e de 50% na dor, comparados a placebo. Da
mesma forma, pacientes tomando CYMBALTA 60 - 120 mg/dia relataram melhora
significativamente maior na funcionalidade, medida pela escala de Impressão Global de
Melhora do Paciente (1-muito melhor, 7-muito pior). Nos pacientes com osteoartrite, o
15
tratamento com CYMBALTA 60 - 120 mg/dia resultou em melhora no Índice de
Osteoartrite das Universidades de Western Ontário e MacMaster (WOMAC), incluindo
as três subescalas de função física, rigidez e dor. Além disso, pacientes em uso de
CYMBALTA 120 mg/dia relataram uma redução significativamente maior da dor que
os pacientes em uso de CYMBALTA 60 mg/dia.
Dor lombar crônica
A eficácia de CYMBALTA na dor lombar crônica foi avaliada em um estudo clínico
randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, de 12 semanas de duração.
Duzentos e trinta e seis pacientes adultos (N=115 tratados com CYMBALTA, N=121
tratados com placebo) com dor lombar crônica e sem sinais neurológicos relevantes,
foram randomizados para o tratamento com CYMBALTA 60 mg uma vez ao dia ou
com placebo. Depois de 6 semanas de tratamento, os pacientes em uso de CYMBALTA
e com menos de 30% de redução na média de dor diária (total de 27 pacientes) tiveram
suas doses de CYMBALTA ou de placebo, aumentadas para 120 mg uma vez ao dia até
o final do estudo. Os pacientes do estudo apresentavam um escore basal médio de 6 em
uma escala de 11 pontos que variava de 0 (sem dor) até 10 (pior dor possível). Os
pacientes que tomaram CYMBALTA 60-120 mg uma vez ao dia apresentaram uma
redução significativamente maior na redução da dor comparados aos pacientes que
tomaram placebo. Um maior número de pacientes tomando CYMBALTA conseguiu
uma redução na dor que pacientes tomando placebo. Da mesma forma, os pacientes que
tomaram CYMBALTA 60-120 mg uma vez ao dia relataram melhoras
significativamente maiores na escala de Impressão Global de Melhora do Paciente (1muito melhor, 7-muito pior). Nos pacientes com dor lombar crônica, o tratamento com
CYMBALTA 60-120 mg uma vez ao dia resultou em escores significativamente
melhorados no Questionário de Incapacidade de Roland-Morris: um instrumento
validado desenhado para avaliar o nível de função global dos pacientes com dor lombar
crônica. CYMBALTA 60-120 mg uma vez ao dia também melhorou significativamente
os escores de Inventário Breve de Dor (IBD) – Medidas de Gravidade e Interferência,
relatados pelo paciente. O IBD é um questionário validado, amplamente usado, para
avaliar a gravidade de dor e o impacto da dor no funcionamento diário. Além disso, os
pacientes tratados com CYMBALTA apresentaram um desempenho significativamente
melhor numa medida semanal de gravidade de dor noturna quando comparados aos
pacientes tratados com placebo.
Transtorno de ansiedade generalizada
A eficácia de Cymbalta no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
foi estabelecida em um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, com dose
fixa, e em dois estudos randomizados, duplo-cego, placebos-controlados com doses
flexíveis, em pacientes adultos entre 18 e 83 anos de idade que preencheram os critérios
do DSM-IV para TAG.
Em um dos estudos de dose flexível e no estudo de dose fixa, a dose inicial foi de 60
mg, sendo possível diminuir a dose inicial para 30 mg uma vez ao dia por razões de
tolerabilidade, antes de aumentá-la novamente para 60 mg uma vez ao dia. Quinze por
cento dos pacientes tiveram a dose diminuída. Um estudo de dose flexível teve uma
dose inicial de 30 mg uma vez ao dia por uma semana antes de aumentar a dose para 60
mg uma vez ao dia.
Os dois estudos de dose flexível envolveram titulações de dose com Cymbalta entre 60
mg uma vez ao dia e 120 mg uma vez ao dia (N=168 e N=162) comparadas ao placebo
(N=159 e N=161) com um período de tratamento de 10 semanas. A dose média para os
pacientes que completaram o estudo foi de 104,75 mg/dia. O estudo de dose fixa
16
avaliou doses de Cymbalta de 60 mg uma vez ao dia (N=168) e 120 mg uma vez ao dia
(N=170) comparadas ao placebo (N=175), com um período de tratamento de 9 semanas.
Embora uma dose de 120 mg/dia tenha sido eficaz, não há evidências que doses
superiores a 60 mg/dia confiram benefícios adicionais.
Nos três estudos, CYMBALTA demonstrou superioridade sobre o placebo, conforme
avaliado na melhora da pontuação total da Escala de Ansiedade de Hamilton (HAMA) e
pela pontuação de Prejuízo Funcional Global da Escala de Incapacidade de Sheehan
(SDS). A escala SDS é uma escala amplamente utilizada e bem validada, que mede a
extensão em que os sintomas emocionais perturbam o funcionamento do paciente em
três domínios da vida: trabalho/escola, vida social/atividades de lazer e vida
familiar/responsabilidades domésticas.
As análises dos subgrupos não indicaram qualquer diferença nos resultados do
tratamento em função de idade ou sexo.
INDICAÇÕES
CYMBALTA é indicado para o tratamento de:
- transtorno depressivo maior,
- dor neuropática diabética,
- fibromialgia (FM) em pacientes com ou sem transtorno depressivo maior (TDM),
- estados de dor crônica associados à dor lombar crônica,
- estados de dor crônica associados à dor devido a osteoartrite de joelho (doença
articular degenerativa) em pacientes com idade superior a 40 anos e,
- transtorno de ansiedade generalizada.
Transtorno de ansiedade generalizada é definido pelo DSM-IV como ansiedade e
preocupação excessiva, presente na maioria dos dias, por pelo menos seis meses. A
ansiedade e preocupação excessivas devem ser difíceis de controlar e devem causar
prejuízo às suas funções diárias. Deve estar associado a três dos seis sintomas seguintes:
inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, ficar facilmente cansado,
dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente, irritabilidade, tensão
muscular e perturbação do sono.
CONTRAINDICAÇÕES
CYMBALTA
É
CONTRAINDICADO
EM
PACIENTES
COM
HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA À DULOXETINA OU A QUALQUER UM
DOS SEUS EXCIPIENTES. CYMBALTA NÃO DEVE SER ADMINISTRADO
CONCOMITANTEMENTE COM INIBIDORES DA MONOAMINO OXIDASE
(IMAO) OU DENTRO DE, NO MÍNIMO, 14 DIAS DA INTERRUPÇÃO DO
TRATAMENTO COM UM IMAO. COM BASE NA MEIA-VIDA DE CYMBALTA,
DEVE-SE AGUARDAR, NO MÍNIMO, 5 DIAS APÓS A INTERRUPÇÃO DO
TRATAMENTO COM CYMBALTA, ANTES DE SE INICIAR O TRATAMENTO
COM UM IMAO.
CYMBALTA NÃO É RECOMENDADO PARA PACIENTES COM DOENÇA
RENAL EM FASE TERMINAL (NECESSITANDO DE DIÁLISE) OU COM
DISFUNÇÃO RENAL GRAVE (CLEARANCE DE CREATININA < 30 ml/min).
ENTRETANTO, EM SITUAÇÕES EM QUE HOUVER UMA AVALIAÇÃO
MÉDICA CRITERIOSA E OS BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO COM
CYMBALTA JUSTIFICAREM OS POTENCIAIS RISCOS PARA PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA RENAL CLINICAMENTE SIGNIFICANTE, UMA DOSE MAIS
BAIXA
DE
CYMBALTA
DEVERÁ
SER
CONSIDERADA
(VER
17
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS, POSOLOGIA E USO EM
IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO).
NÃO É RECOMENDADA A ADMINISTRAÇÃO DE CYMBALTA EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA. ENTRETANTO, EM SITUAÇÕES EM QUE
HOUVER UMA AVALIAÇÃO MÉDICA CRITERIOSA E OS BENEFÍCIOS DO
TRATAMENTO DE CYMBALTA JUSTIFICAREM OS POTENCIAIS RISCOS
PARA PACIENTES COM DISFUNÇÃO HEPÁTICA CLINICAMENTE
SIGNIFICANTE, UMA DOSE MAIS BAIXA DE CYMBALTA DEVERÁ SER
CONSIDERADA
(VER
CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS,
POSOLOGIA E USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE
RISCO).
MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
CYMBALTA deve ser administrado por via oral. Pode ser tomado independentemente
das refeições.
CYMBALTA deve ser conservado à temperatura ambiente (15 a 30ºC), dentro de sua
embalagem original, protegido da luz, calor e umidade.
POSOLOGIA
Modo de uso: CYMBALTA, apresentado na forma de cápsulas de liberação retardada,
deve ser administrado por via oral, independentemente das refeições. Não administrar
mais que a quantidade total de CYMBALTA recomendada pelo médico para períodos
de 24 horas. Caso o paciente se esqueça de tomar uma dose, deverá tomá-la assim que
lembrar. Entretanto, se for quase a hora da próxima dose, o paciente deverá pular a dose
esquecida e tomar imediatamente a dose planejada. Lembre-se de renovar sua receita
antes que sua caixa de CYMBALTA termine.
Tratamento Inicial
Transtorno Depressivo Maior
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Para alguns pacientes pode ser conveniente iniciar o tratamento com a dose de 30 mg,
uma vez por dia, durante 1 semana, de forma a permitir que os pacientes adaptem-se à
medicação, antes de aumentar a dose para 60 mg, administrada uma vez por dia.
Alguns pacientes podem se beneficiar de doses acima da dose recomendada de 60 mg,
uma vez ao dia, até uma dose máxima de 120 mg por dia, administrada em duas
tomadas diárias. A segurança de doses acima de 120 mg não foram sistematicamente
avaliadas.
Dor neuropática diabética
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Não há evidência que doses acima de 60 mg confiram benefícios adicionais
significantes e que a dose mais alta seja claramente bem menos tolerada. Para pacientes
cuja tolerabilidade seja uma preocupação, uma dose inicial mais baixa pode ser
considerada.
Fibromialgia
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
18
Para alguns pacientes pode ser conveniente iniciar o tratamento com a dose de 30 mg,
uma vez por dia, durante uma semana, de forma a permitir que os pacientes adaptem-se
à medicação, antes de aumentar a dose para 60 mg, administrada uma vez por dia.
Não há evidência que doses maiores que 60 mg/dia confiram benefícios adicionais,
mesmo em pacientes que não respondem a uma dose de 60 mg e doses mais altas estão
associadas a uma taxa maior de reações adversas.
Estados de dor crônica associados a dor lombar crônica e a dor devido a osteoartrite
de joelho
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Para alguns pacientes pode ser conveniente iniciar o tratamento com a dose de 30 mg,
uma vez ao dia, durante uma semana, de forma a permitir que os pacientes adaptem-se à
medicação, antes de aumentar a dose para 60 mg, administrada uma vez ao dia.
Alguns pacientes podem se beneficiar de doses acima da dose recomendada de 60 mg,
uma vez ao dia, até uma dose máxima de 120 mg ao dia, administrada em duas tomadas
diárias. A segurança de doses acima de 120 mg não foram sistematicamente avaliadas e
doses elevadas estão associadas a uma alta taxa de reações adversas.
Transtorno de ansiedade generalizada
O tratamento com CYMBALTA deve ser iniciado com uma dose de 60 mg,
administrada uma vez ao dia e independente das refeições.
Para alguns pacientes pode ser conveniente iniciar o tratamento com a dose de 30 mg,
uma vez por dia, durante uma semana, de forma a permitir que os pacientes se adaptem
à medicação, antes de aumentar a dose para 60 mg, administrada uma vez por dia.
Embora tenha sido mostrado que uma dose diária de 120 mg é eficaz, não há provas de
que doses superiores a 60 mg/dia confiram benefícios adicionais. No entanto, nos casos
em que a decisão tomada seja de aumentar a dose acima de 60 mg uma vez ao dia, o
aumento da dose deve ser em incrementos de 30 mg uma vez por dia. A segurança de
doses acima de 120 mg uma vez ao dia não foi sistematicamente avaliada.
Tratamento Prolongado/Manutenção/Continuação
Transtorno Depressivo Maior
É consenso que os episódios agudos do transtorno depressivo maior necessitam de uma
terapia farmacológica de manutenção, geralmente por vários meses ou mais longa.
CYMBALTA deve ser administrado em uma dose total de 60 mg uma vez ao dia. Os
pacientes devem ser periodicamente reavaliados para determinar a necessidade da
manutenção do tratamento com CYMBALTA e a dosagem apropriada para tal.
Neuropatia Diabética Dolorosa
A eficácia de CYMBALTA deve ser avaliada individualmente, já que a progressão da
neuropatia diabética periférica é bastante variável e o controle da dor é empírico. A
eficácia de CYMBALTA não foi avaliada sistematicamente em estudos placeboscontrolados por períodos superiores a 12 semanas.
Fibromialgia
A fibromialgia é reconhecida como uma condição crônica. A eficácia de CYMBALTA
na administração da fibromialgia foi demonstrada em estudos placebos-controlados por
até 3 meses. A eficácia de CYMBALTA não foi demonstrada em estudos mais longos;
entretanto, o tratamento contínuo deve ser baseado na resposta individual do paciente.
Estados de dor crônica associados a dor lombar crônica e a dor devido a osteoartrite
de joelho
A eficácia de Cymbalta no tratamento a longo prazo da dor crônica foi demonstrada em
estudos de até 14 meses.
19
Transtorno de ansiedade generalizada
O transtorno de ansiedade generalizada é reconhecido como uma condição crônica. A
eficácia de CYMBALTA no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada não foi
sistematicamente estudada por um período superior a 10 semanas. Os médicos que
optarem por utilizar CYMBALTA por períodos maiores devem periodicamente avaliar
o risco/benefício do uso prolongado deste medicamento.
Populações Especiais
Dose para Pacientes com Insuficiência Renal – CYMBALTA não é recomendado para
pacientes com doença renal em fase terminal (necessitando de diálise) ou com disfunção
renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/min). Entretanto, em situações em que
houver uma avaliação médica criteriosa e os benefícios do tratamento com
CYMBALTA justificarem os potenciais riscos para pacientes com insuficiência renal
clinicamente significante, recomenda-se uma dose inicial de 30 mg de CYMBALTA,
administrada uma vez ao dia. (ver CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS,
CONTRAINDICAÇÕES E USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS
DE RISCO)
Dose para Pacientes com Insuficiência Hepática — Não é recomendada a
administração de CYMBALTA em pacientes com insuficiência hepática. Entretanto, em
situações em que houver uma avaliação médica criteriosa e os benefícios do tratamento
de CYMBALTA justificarem os potenciais riscos para pacientes com disfunção
hepática clinicamente significante (principalmente com relação a pacientes com
cirrose), uma dose mais baixa e menos frequente de CYMBALTA deverá ser
considerada. (ver CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS e USO EM
IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO)
Dose para Pacientes Idosos — Nenhum ajuste de dose é recomendado para pacientes
idosos (≥ 65 anos) com base apenas na idade. No entanto, assim como com quaisquer
outras drogas eficazes no tratamento do transtorno depressivo maior, o tratamento de
idosos deve ser realizado com cuidado. Ao se individualizar e aumentar a dose, deve ser
tomado cuidado extra.
Dose para Pacientes Pediátricos — CYMBALTA não foi estudado em pacientes com
menos de 18 anos de idade.
Interrupção do Tratamento
Foram relatados sintomas associados à interrupção do tratamento com CYMBALTA,
tais como náusea, tontura, dor de cabeça, fadiga, adormecimento ou formigamento de
partes do corpo (parestesia), vômito, irritabilidade, pesadelos, insônia, diarreia,
ansiedade, suor em excesso (hiperidrose) e vertigem. Os pacientes devem ser
monitorados em relação a estes sintomas quando se optar pela interrupção do
tratamento. Quando o tratamento com CYMBALTA precisar ser interrompido após
decorrida mais de uma semana, é recomendável que se faça uma redução gradual de sua
dose (devendo ser reduzida pela metade ou administrada em dias alternados) por um
período, de no mínimo, duas semanas antes da interrupção completa do tratamento. O
regime ideal a ser seguido deverá levar em consideração as características individuais,
tais como a duração do tratamento, dose no momento da interrupção, dentre outros. Se
após a diminuição da dose de CYMBALTA, ou sua suspensão, surgirem sintomas
intoleráveis, deve-se considerar retornar à dose de CYMBALTA usada antes dos
sintomas serem descritos. Posteriormente, a interrupção poderá ser novamente
instituída, mas com uma diminuição mais gradual da dose.
Características organolépticas
20
CYMBALTA 30 mg apresenta-se na forma de cápsula, com tampa azul, contendo
gravação “9543” em tinta verde, e corpo branco com gravação “30 mg” em tinta reativa
verde.
CYMBALTA 60 mg apresenta-se na forma de cápsula, com tampa azul, contendo
gravação “9542” em tinta branca, e corpo verde com gravação “60 mg” em tinta reativa
branca.
ADVERTÊNCIAS
SUICÍDIO — A POSSIBILIDADE DE UMA TENTATIVA DE SUICÍDIO É
INERENTE AO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E A OUTROS
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS E PODE PERSISTIR ATÉ QUE OCORRA UMA
REMISSÃO SIGNIFICATIVA DOS SINTOMAS DEPRESSIVOS. DEVE SER FEITO
ACOMPANHAMENTO ESTREITO DE PACIENTES COM ALTO RISCO, NO
INÍCIO DO TRATAMENTO COM A DROGA. COMO COM QUAISQUER
OUTROS MEDICAMENTOS COM AÇÃO FARMACOLÓGICA SIMILAR
(INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA [ISRS] OU
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E NORADRENALINA
[IRSN]), CASOS ISOLADOS DE IDEAÇÃO E COMPORTAMENTOS SUICIDAS
FORAM RELATADOS DURANTE O TRATAMENTO COM CYMBALTA OU
LOGO APÓS SUA INTERRUPÇÃO.
OS MÉDICOS DEVEM INCENTIVAR SEUS PACIENTES A RELATAR, A
QUALQUER MOMENTO, QUAISQUER TIPOS DE PENSAMENTOS OU
SENTIMENTOS AFLITIVOS.
ATIVAÇÃO DE MANIA/HIPOMANIA — DA MESMA FORMA QUE COM
OUTRAS DROGAS SIMILARES COM ATIVIDADE NO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL (SNC), CYMBALTA DEVE SER USADO COM CUIDADO EM
PACIENTES COM HISTÓRIA DE MANIA.
CONVULSÕES — DA MESMA FORMA QUE COM OUTRAS DROGAS
SIMILARES COM ATIVIDADE NO SNC, CYMBALTA DEVE SER USADO COM
CUIDADO EM PACIENTES COM UMA HISTÓRIA DE CONVULSÃO.
MIDRÍASE — FOI RELATADA MIDRÍASE COM O USO DE CYMBALTA.
PORTANTO, DEVE-SE TOMAR CUIDADO AO SE PRESCREVER CYMBALTA
PARA PACIENTES COM AUMENTO DA PRESSÃO INTRAOCULAR OU PARA
AQUELES COM RISCO DE GLAUCOMA DE ÂNGULO ESTREITO.
AUMENTO DA PRESSÃO SANGUÍNEA – NOS ESTUDOS PARA DEPRESSÃO
MAIOR E DA DOR NEUROPÁTICA DIABÉTICA, COMPARADO AO PLACEBO,
O TRATAMENTO COM DULOXETINA FOI ASSOCIADO A UM AUMENTO
MÉDIO DA PRESSÃO ARTERIAL EM ALGUNS PACIENTES, DE ATÉ 2,1 mmHg
NA SISTÓLICA E 2,3 mmHg NA DIASTÓLICA. EM PACIENTES COM
HIPERTENSÃO CONHECIDA E/OU OUTRA DOENÇA CARDÍACA,
RECOMENDA-SE A MONITORAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL COMO
APROPRIADO.
ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS – ELEVAÇÕES NAS ENZIMAS
HEPÁTICAS FORAM VISTAS EM ALGUNS PACIENTES TRATADOS COM
DULOXETINA EM ESTUDOS CLÍNICOS. ESTAS FORAM GERALMENTE
TRANSITÓRIAS E AUTOLIMITADAS OU RESOLVIDAS COM A
DESCONTINUAÇÃO DA DULOXETINA. ELEVAÇÕES GRAVES DAS ENZIMAS
HEPÁTICAS (ACIMA DE 10 VEZES O LIMITE SUPERIOR DO NORMAL) OU
DANO HEPÁTICO COM UM PADRÃO COLESTÁTICO OU MISTO FORAM
21
RARAMENTE RELATADAS, EM ALGUNS CASOS ASSOCIADAS COM USO
EXCESSIVO DE ÁLCOOL OU DOENÇA HEPÁTICA PREEXISTENTE.
DULOXETINA DEVE SER USADA COM CAUTELA EM PACIENTES COM USO
SUBSTANCIAL DE ÁLCOOL OU DOENÇA HEPÁTICA PREEXISTENTE.
CARCINOGÊNESE, MUTAGÊNESE, DANOS À FERTILIDADE
CARCINOGÊNESE — CYMBALTA FOI ADMINISTRADO NA DIETA DE
RATOS E CAMUNDONGOS POR 2 ANOS. EM RATOS, NÃO CAUSOU
QUALQUER AUMENTO NA INCIDÊNCIA DE NEOPLASIAS ESPERADAS OU
NÃO USUAIS OU DIMINUIÇÃO NA LATÊNCIA PARA QUALQUER TIPO DE
TUMOR.
EM CAMUNDONGOS FÊMEAS RECEBENDO CYMBALTA, HOUVE UM
AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE ADENOMA HEPATOCELULAR E DE
CARCINOMAS, SOMENTE EM DOSE MAIS ALTA (144 mg/kg/dia). NO
ENTANTO,
CONSIDEROU-SE
QUE
ESTAS
ALTERAÇÕES
ERAM
SECUNDÁRIAS À INDUÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS, LEVANDO À
HIPERTROFIA CENTROLOBULAR E VACUOLIZAÇÃO. É DESCONHECIDA A
RELEVÂNCIA DESTAS INFORMAÇÕES OBTIDAS EM ESTUDOS COM
CAMUNDONGOS EM HUMANOS.
MUTAGÊNESE — EM UMA BATERIA DE TESTES DE GENOTOXICIDADE IN
VITRO E IN VIVO, CYMBALTA NÃO DEMONSTROU NENHUM POTENCIAL
MUTAGÊNICO.
DANOS À FERTILIDADE — O DESEMPENHO REPRODUTIVO NÃO FOI
AFETADO EM RATOS RECEBENDO CYMBALTA POR VIA ORAL EM DOSES
DE ATÉ 45 mg/kg/dia. EM RATAS RECEBENDO 45 mg/kg/dia DE CYMBALTA
POR VIA ORAL, FOI DEMONSTRADA TOXICIDADE REPRODUTIVA
MANIFESTADA POR UMA DIMINUIÇÃO NO CONSUMO DE ALIMENTOS E NO
PESO CORPORAL MATERNOS, INTERRUPÇÃO DO CICLO DO ESTRO,
DIMINUIÇÃO NA SOBREVIVÊNCIA DA NINHADA E NOS ÍNDICES DE
NASCIDOS VIVOS E RETARDO NO CRESCIMENTO DA NINHADA. EM UM
ESTUDO DE FERTILIDADE EM FÊMEAS, O NÍVEL DE EFEITO NÃO
OBSERVADO (NOEL) PARA TOXICIDADE MATERNA, TOXICIDADE
REPRODUTIVA E TOXICIDADE RELATIVA AO DESENVOLVIMENTO FOI DE
10 mg/kg/dia.
GRAVIDEZ (CATEGORIA C) — NÃO HOUVE ESTUDOS BEMCONTROLADOS E ADEQUADOS EM MULHERES GRÁVIDAS. DEVIDO AO
FATO DOS ESTUDOS DE REPRODUÇÃO ANIMAL NEM SEMPRE
PREDIZEREM A RESPOSTA EM HUMANOS, ESTE MEDICAMENTO DEVE SER
USADO EM GESTANTES SOMENTE SE O BENEFÍCIO POTENCIAL
JUSTIFICAR O RISCO PARA O FETO. SINTOMAS DE DESCONTINUAÇÃO (EX.:
HIPOTONIA, TREMOR, NERVOSISMO, DIFICULDADE DE ALIMENTAÇÃO,
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E CONVULSÕES) PODEM OCORRER NO
RECÉM-NASCIDO CASO A MÃE USE DULOXETINA PRÓXIMO AO PARTO.
NÃO HOUVE EVIDÊNCIA DE TERATOGENICIDADE EM ESTUDOS EM
ANIMAIS.
LACTAÇÃO — CYMBALTA É EXCRETADO NO LEITE MATERNO. A DOSE
INFANTIL
DIÁRIA
ESTIMADA,
BASEADA
EM
mg/kg,
É
DE
APROXIMADAMENTE 0,14% DA DOSE MATERNA. DEVIDO À SEGURANÇA
DA DULOXETINA EM CRIANÇAS SER DESCONHECIDA, NÃO É
22
RECOMENDÁVEL AMAMENTAR DURANTE O TRATAMENTO COM
CYMBALTA.
TRABALHO DE PARTO E PARTO — O EFEITO DE CYMBALTA SOBRE O
TRABALHO DE PARTO E O PARTO EM HUMANOS É DESCONHECIDO.
CYMBALTA DEVE SER USADO DURANTE O TRABALHO DE PARTO E O
PARTO SOMENTE SE O BENEFÍCIO JUSTIFICAR O RISCO POTENCIAL PARA
O FETO.
EFEITOS NÃO TERATOGÊNICOS - RECÉM-NASCIDOS EXPOSTOS A ISRS
OU IRSN NO FINAL DO 3º TRIMESTRE DESENVOLVERAM COMPLICAÇÕES,
EXIGINDO HOSPITALIZAÇÃO PROLONGADA, SUPORTE RESPIRATÓRIO E
ALIMENTAÇÃO VIA SONDA. TAIS COMPLICAÇÕES PODEM SURGIR
IMEDIATAMENTE APÓS O PARTO. NA CONCLUSÃO DOS RELATÓRIOS
CLÍNICOS, FORAM DESCRITOS: DIFICULDADE RESPIRATÓRIA, CIANOSE,
APNÉIA, ATAQUE SÚBITO, TEMPERATURA INSTÁVEL, DIFICULDADE DE
ALIMENTAÇÃO, VÔMITO, HIPOGLICEMIA, HIPOTONIA, HIPERTONIA,
HIPER-REFLEXIA, TREMOR, NERVOSISMO, IRRITABILIDADE E CHORO
CONSTANTE. ESTAS CARACTERÍSTICAS SÃO CONSISTENTES COM OS
EFEITOS TÓXICOS DIRETOS DE ISRS E IRSN OU POSSIVELMENTE COM
UMA SÍNDROME DE INTERRUPÇÃO DE DROGAS. EM ALGUNS CASOS, O
QUADRO CLÍNICO FOI CONSISTENTE COM UMA SÍNDROME
SEROTONÉRGICA. O MÉDICO DEVE CONSIDERAR CUIDADOSAMENTE A
RELAÇÃO ENTRE RISCOS E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO COM
CYMBALTA EM GESTANTES NO 3º TRIMESTRE.
EFEITOS NA CAPACIDADE DE DIRIGIR E OPERAR MÁQUINAS – EMBORA
ESTUDOS CLÍNICOS CONTROLADOS COM CYMBALTA NÃO TENHAM
DEMONSTRADO QUALQUER PREJUÍZO DO DESEMPENHO PSICOMOTOR,
MEMÓRIA OU FUNÇÃO COGNITIVA, SEU USO PODE ESTAR ASSOCIADO À
SONOLÊNCIA E TONTURA. PORTANTO, PACIENTES QUE ESTIVEREM SOB
TRATAMENTO COM CYMBALTA DEVEM TER CUIDADO AO OPERAR
MÁQUINAS PERIGOSAS, INCLUINDO AUTOMÓVEIS.
AVALIAÇÃO DE PACIENTES QUANTO AO TRANSTORNO BIPOLAR - UM
EPISÓDIO DE DEPRESSÃO MAIOR PODE SER INDICAÇÃO DE UM
TRANSTORNO BIPOLAR. EMBORA NÃO HAJA ESTUDOS CLÍNICOS
ESTABELECIDOS SOBRE O ASSUNTO, ACREDITA-SE QUE O TRATAMENTO
DE TAIS EPISÓDIOS COM UM ANTIDEPRESSIVO ISOLADO POSSA
AUMENTAR A PROBABILIDADE DE ANTECIPAÇÃO DE UM EVENTO
MANÍACO/MISTO EM PACIENTES COM RISCO PARA DESENVOLVEREM O
TRANSTORNO BIPOLAR. NÃO SE SABE SE QUAISQUER DOS SINTOMAS
ACIMA DESCRITOS REPRESENTAM UMA CONVERSÃO. ENTRETANTO,
ANTES DE SE INICIAR O TRATAMENTO COM UM ANTIDEPRESSIVO, OS
PACIENTES COM SINTOMAS PARA DEPRESSÃO DEVEM SER
ADEQUADAMENTE AVALIADOS PARA DETERMINAR SE OS MESMOS
POSSUEM RISCO PARA O TRANSTORNO BIPOLAR, SENDO QUE ESSA
AVALIAÇÃO DEVE INCLUIR UM HISTÓRICO DETALHADO DO PACIENTE,
HISTÓRICO FAMILIAR DE SUICÍDIO, TRANSTORNO BIPOLAR E DEPRESSÃO.
DEVE-SE OBSERVAR QUE CYMBALTA NÃO ESTÁ APROVADO PARA O
TRATAMENTO DE DEPRESSÃO BIPOLAR.
SÍNDROME SEROTONÉRGICA - O DESENVOLVIMENTO DE UMA
SÍNDROME SEROTONÉRGICA COM POTENCIAL RISCO DE VIDA AO
23
PACIENTE PODE OCORRER COM O USO DE INIBIDORES SELETIVOS DE
RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E COM INIBIDORES SELETIVOS DE
RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA, INCLUINDO O TRATAMENTO COM
CYMBALTA, EM PARTICULAR COM O USO CONCOMITANTE DE DROGAS
SEROTONÉRGICAS (INCLUINDO TRIPTANOS) E COM DROGAS QUE
PREJUDICAM O METABOLISMO DA SEROTONINA (INCLUINDO IMAOS).
OS SINTOMAS DA SÍNDROME SEROTONÉRGICA PODEM INCLUIR
ALTERAÇÕES NO ESTADO MENTAL DO PACIENTE (POR EX. AGITAÇÃO,
ALUCINAÇÕES, COMA), INSTABILIDADE AUTONÔMICA (POR EX.
TAQUICARDIA, PRESSÃO SANGUÍNEA INSTÁVEL, HIPERTERMIA), DESVIOS
NEUROMUSCULARES
(POR
EX.
HIPER-REFLEXIA,
FALTA
DE
COORDENAÇÃO) E/OU SINTOMAS GASTRINTESTINAIS (POR EX. NÁUSEA,
VÔMITO, DIARREIA).
PORTANTO, ACONSELHA-SE CAUTELA QUANDO CYMBALTA FOR
COADMINISTRADO COM OUTRAS DROGAS QUE POSSAM AFETAR O
SISTEMA DE NEUROTRANSMISSORES SEROTONÉRGICOS, TAIS COMO
TRIPTANOS, LINEZOLIDA, LÍTIO, TRAMADOL OU ERVA DE SÃO JOÃO. NÃO
É RECOMENDADO O USO CONCOMITANTE DE CYMBALTA COM OUTROS
INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (EX.:
FLUOXETINA, PAROXETINA), INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA
SEROTONINA E DA NORADRENALINA OU TRIPTOFANO.
HOUVE
RAROS
RELATOS
PÓS-LANÇAMENTO
DE
SÍNDROME
SEROTONÉRGICA COM O USO DE INIBIDORES SELETIVOS DA
RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E UM TRIPTANO. SE O TRATAMENTO
CONCOMITANTE DE CYMBALTA COM UM TRIPTANO FOR CLINICAMENTE
INDICADO, ACONSELHA-SE A OBSERVAÇÃO CUIDADOSA DO PACIENTE,
PARTICULARMENTE DURANTE O INÍCIO DO TRATAMENTO E AUMENTOS
NA DOSE. (VER INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS)
USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
USO PEDIÁTRICO — A SEGURANÇA E EFICÁCIA EM PACIENTES
PEDIÁTRICOS NÃO FORAM ESTABELECIDAS (VER POSOLOGIA).
CYMBALTA NÃO FOI ESTUDADO EM PACIENTES MENORES DE 18 ANOS E
O USO NESTA FAIXA ETÁRIA NÃO ESTÁ APROVADO. EMBORA NÃO TENHA
SIDO ESTABELECIDA A RELAÇÃO CAUSAL DA DULOXETINA EM INDUZIR
ALGUNS EFEITOS, NA ANÁLISE DE ALGUNS ESTUDOS AGRUPADOS DE
ANTIDEPRESSIVOS EM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS, OBSERVOU-SE UM
AUMENTO NO RISCO DE PENSAMENTOS E/OU COMPORTAMENTOS
SUICIDAS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS E ADULTOS JOVENS (< 25 ANOS DE
IDADE), EM COMPARAÇÃO COM O GRUPO PLACEBO.
USO GERIÁTRICO — DOS 2.418 PACIENTES EM ESTUDOS CLÍNICOS COM
CYMBALTA NO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, 5,9% (143) TINHAM 65
ANOS DE IDADE OU MAIS. DOS 1.074 PACIENTES NOS ESTUDOS DE DOR
NEUROPÁTICA DIABÉTICA, 33% (357) TINHAM 65 ANOS DE IDADE OU
MAIS. DOS 1.761 PACIENTES EM ESTUDOS CLÍNICOS COM FIBROMIALGIA,
7,9% (140) TINHAM 65 ANOS DE IDADE OU MAIS. ESTUDOS CLÍNICOS DE
PRÉ-COMERCIALIZAÇÃO COM CYMBALTA NO TRANSTORNO DE
ANSIEDADE GENERALIZADA NÃO INCLUI NÚMERO SUFICIENTE DE
INDIVÍDUOS COM IDADE ≥ 65 ANOS PARA DETERMINAR SE ELES
24
RESPONDEM DIFERENTEMENTE QUANDO COMPARADOS A INDIVÍDUOS
MAIS JOVENS.
DOS 871 PACIENTES EM ESTUDOS CLÍNICOS PRÉ-COMERCIALIZAÇÃO NOS
ESTADOS DE DOR CRÔNICA ASSOCIADA A DOR LOMBAR CRÔNICA E A
DOR DEVIDO A OSTEOARTRITE DE JOELHO, 24,7% (215) TINHAM 65 ANOS
OU MAIS.
NÃO FORAM OBSERVADAS DIFERENÇAS NA SEGURANÇA E EFICÁCIA
ENTRE INDIVÍDUOS IDOSOS (≥ 65 ANOS) E INDIVÍDUOS MAIS JOVENS.
OUTRA AVALIAÇÃO CLÍNICA NÃO IDENTIFICOU DIFERENÇAS NAS
RESPOSTAS ENTRE PACIENTES IDOSOS E PACIENTES MAIS JOVENS. NO
ENTANTO, UMA MAIOR SENSIBILIDADE DE ALGUNS INDIVÍDUOS IDOSOS
DEVE SER CONSIDERADA (VER POSOLOGIA).
USO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL OU HEPÁTICA —
FORAM DESCRITAS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS ELEVADAS DE
CYMBALTA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL GRAVE
(CLEARANCE DE CREATININA < 30 ml/min) OU COM INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA GRAVE.
DESSA FORMA, CYMBALTA NÃO É RECOMENDADO PARA PACIENTES COM
DOENÇA RENAL EM FASE TERMINAL (NECESSITANDO DE DIÁLISE) OU
COM DISFUNÇÃO RENAL GRAVE, ASSIM COMO EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA GRAVE. ENTRETANTO, EM SITUAÇÕES EM QUE
HOUVER UMA AVALIAÇÃO MÉDICA CRITERIOSA E OS BENEFÍCIOS DO
TRATAMENTO COM CYMBALTA JUSTIFICAREM OS POTENCIAIS RISCOS
PARA ESSES GRUPOS DE PACIENTES, UMA DOSE MAIS BAIXA DE
CYMBALTA DEVERÁ SER CONSIDERADA (VER CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS, POSOLOGIA, CONTRAINDICAÇÕES E USO EM
IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO).
USO EM PACIENTES COM DOENÇAS CONCOMITANTES — A
EXPERIÊNCIA CLÍNICA COM DULOXETINA EM PACIENTES COM DOENÇAS
SISTÊMICAS CONCOMITANTES É LIMITADA. A DULOXETINA NÃO FOI
SISTEMATICAMENTE AVALIADA EM PACIENTES COM HISTÓRIA RECENTE
DE INFARTO DO MIOCÁRDIO OU DOENÇA CARDÍACA INSTÁVEL.
USO EM GESTANTES DURANTE O 3º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ –
RECÉM-NASCIDOS EXPOSTOS A ISRS OU IRSN, DURANTE O 3º TRIMESTRE,
DESENVOLVERAM
COMPLICAÇÕES,
EXIGINDO
HOSPITALIZAÇÃO
PROLONGADA, SUPORTE RESPIRATÓRIO E ALIMENTAÇÃO VIA SONDA. OS
MÉDICOS DEVEM CONSIDERAR CUIDADOSAMENTE A RELAÇÃO ENTRE
RISCOS E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO COM CYMBALTA DE MULHERES
NO 3º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
INIBIDORES DA MONOAMINO OXIDASE (IMAO) – HOUVE RELATOS DE
REAÇÕES GRAVES, ÀS VEZES FATAIS, EM PACIENTES RECEBENDO UM
INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA EM COMBINAÇÃO COM UM
INIBIDOR DA MONOAMINO OXIDASE. ESTES RELATOS INCLUÍAM OS
SEGUINTES
SINTOMAS:
HIPERTERMIA,
RIGIDEZ,
MIOCLONIA,
INSTABILIDADE AUTONÔMICA COM POSSÍVEIS FLUTUAÇÕES RÁPIDAS
DOS SINAIS VITAIS E ALTERAÇÕES DO ESTADO MENTAL, INCLUINDO
AGITAÇÃO EXTREMA, PROGREDINDO PARA DELIRIUM E COMA. ESTAS
25
REAÇÕES TAMBÉM FORAM RELATADAS EM PACIENTES QUE HAVIAM
SUSPENDIDO HÁ POUCO TEMPO UM INIBIDOR DE RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA ANTES DE INICIAR UM IMAO. ALGUNS PACIENTES
APRESENTARAM QUADRO SEMELHANTE À SÍNDROME NEUROLÉPTICA
MALIGNA. OS EFEITOS DO USO COMBINADO DE CYMBALTA E IMAOS NÃO
FORAM AVALIADOS EM HUMANOS OU EM ANIMAIS. NO ENTANTO, EM
RAZÃO DE CYMBALTA SER UM INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA E NORADRENALINA, RECOMENDA-SE QUE NÃO SEJA USADO
EM COMBINAÇÃO COM UM IMAO OU DENTRO DE, NO MÍNIMO, 14 DIAS
APÓS A SUSPENSÃO DO TRATAMENTO COM UM IMAO. COM BASE NA
MEIA-VIDA DA DULOXETINA, DEVEM-SE PASSAR, NO MÍNIMO, 5 DIAS DA
INTERRUPÇÃO DA DULOXETINA ATÉ O INÍCIO DE UM TRATAMENTO COM
UM IMAO (VER CONTRAINDICAÇÕES).
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ATC) — DEVE-SE TER CUIDADO COM
A ADMINISTRAÇÃO SIMULTÂNEA DE ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
(ATC) E DULOXETINA, POIS ESTA PODE INIBIR O METABOLISMO DOS ATC.
PODE HAVER A NECESSIDADE DE REDUÇÃO DA DOSE E
MONITORAMENTO DAS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS DO ATC, CASO O
MESMO SEJA ADMINISTRADO SIMULTANEAMENTE À DULOXETINA.
DROGAS METABOLIZADAS PELA CYP1A2 — EM UM ESTUDO CLÍNICO, A
FARMACOCINÉTICA DA TEOFILINA, UM SUBSTRATO DA CYP1A2, NÃO FOI
AFETADA DE FORMA SIGNIFICATIVA PELA COADMINISTRAÇÃO DE
CYMBALTA (60 mg DUAS VEZES AO DIA). ESTES RESULTADOS SUGEREM
QUE É IMPROVÁVEL QUE CYMBALTA CAUSE UM EFEITO CLINICAMENTE
SIGNIFICANTE NO METABOLISMO DE SUBSTRATOS DA CYP1A2.
INIBIDORES DA CYP1A2 — DEVIDO AO FATO DE O CYP1A2 ESTAR
ENVOLVIDO COM O METABOLISMO DA DULOXETINA, O USO
CONCOMITANTE DESTA COM INIBIDORES POTENTES DO CYP1A2
PROVAVELMENTE RESULTARÁ EM CONCENTRAÇÕES MAIS ALTAS DA
DULOXETINA. A FLUVOXAMINA (100 mg UMA VEZ AO DIA), UM POTENTE
INIBIDOR DA CYP1A2, REDUZIU O CLEARANCE PLASMÁTICO APARENTE
DA DULOXETINA EM CERCA DE 77%. ACONSELHA-SE CAUTELA AO SE
ADMINISTRAR DULOXETINA COM INIBIDORES DA CYP1A2 (POR EX.,
ALGUNS ANTIBIÓTICOS À BASE DE QUINOLONA) E, NESSE CASO, UMA
DOSE MAIS BAIXA DE DULOXETINA DEVE SER USADA.
DROGAS METABOLIZADAS PELA CYP2D6 — A DULOXETINA É UM
INIBIDOR MODERADO DA CYP2D6. QUANDO ADMINISTRADO NA DOSE DE
60 mg DUAS VEZES POR DIA EM ASSOCIAÇÃO A UMA DOSE ÚNICA DE
DESIPRAMINA, UM SUBSTRATO DA CYP2D6, CYMBALTA AUMENTOU EM 3
VEZES A AUC DA DESIPRAMINA. A COADMINISTRAÇÃO DE CYMBALTA (40
mg DUAS VEZES AO DIA) AUMENTOU EM 71% O ESTADO DE EQUILÍBRIO
DA AUC DA TOLTERODINA (2 mg DUAS VEZES AO DIA), MAS NÃO AFETOU
A FARMACOCINÉTICA DO METABÓLITO 5-HIDROXIL. PORTANTO, DEVE-SE
TER CUIDADO QUANDO SE ADMINISTRAR CYMBALTA COM
MEDICAMENTOS PREDOMINANTEMENTE METABOLIZADOS PELA CYP2D6
E COM ÍNDICE TERAPÊUTICO ESTREITO.
INIBIDORES DA CYP2D6 — O USO CONCOMITANTE DE CYMBALTA COM
INIBIDORES POTENTES DA CYP2D6 PODE RESULTAR EM CONCENTRAÇÕES
MAIS ALTAS DE CYMBALTA, JÁ QUE A CYP2D6 ESTÁ ENVOLVIDA EM SEU
26
METABOLISMO. A PAROXETINA (20 mg UMA VEZ AO DIA) DIMINUIU EM
CERCA DE 37% O CLEARANCE PLASMÁTICO APARENTE DE CYMBALTA.
ACONSELHA-SE CUIDADO AO SE ADMINISTRAR CYMBALTA COM
INIBIDORES DA CYP2D6 (P. EX., ISRS).
DROGAS METABOLIZADAS PELA CYP3A — RESULTADOS DE ESTUDOS IN
VITRO DEMONSTRAM QUE CYMBALTA NÃO INIBE OU INDUZ A ATIVIDADE
CATALÍTICA DA CYP3A. DESTA FORMA, NÃO SE ESPERA UM AUMENTO OU
DIMINUIÇÃO NO METABOLISMO DE SUBSTRATOS DA CYP3A (POR
EXEMPLO, CONTRACEPTIVOS ORAIS OU OUTRAS DROGAS ESTEROIDAIS)
ASSOCIADO AO TRATAMENTO COM CYMBALTA. NO ENTANTO, ESTUDOS
CLÍNICOS AINDA NÃO FORAM REALIZADOS PARA AVALIAR ESTE
PARÂMETRO.
DROGAS METABOLIZADAS PELA CYP2C9 — RESULTADOS DE ESTUDOS
IN VITRO DEMONSTRAM QUE CYMBALTA NÃO INIBE A ATIVIDADE
ENZIMÁTICA DA CYP2C9. PORTANTO, NÃO É ESPERADA UMA INIBIÇÃO
NO METABOLISMO DOS SUBSTRATOS DA CYP2C9. NO ENTANTO, ESTUDOS
CLÍNICOS AINDA NÃO FORAM REALIZADOS PARA AVALIAR ESTE
PARÂMETRO.
ÁLCOOL — QUANDO CYMBALTA E O ÁLCOOL FORAM ADMINISTRADOS
EM TEMPOS DIFERENTES, DE FORMA QUE SEUS PICOS DE
CONCENTRAÇÃO COINCIDISSEM, NOTOU-SE QUE CYMBALTA NÃO
AUMENTOU O PREJUÍZO DAS HABILIDADES MENTAL E MOTORA
CAUSADO PELO ÁLCOOL. NO BANCO DE DADOS DE ESTUDOS CLÍNICOS
COM CYMBALTA, TRÊS PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA TIVERAM
LESÕES HEPÁTICAS MANIFESTADA ATRAVÉS DE ALT E BILIRRUBINA
TOTAL, COM EVIDÊNCIA DE OBSTRUÇÃO. EM TODOS ESTES CASOS, FOI
DESCRITO USO CONCOMITANTE SIGNIFICATIVO DE ÁLCOOL, O QUE PODE
TER CONTRIBUÍDO PARA AS ANORMALIDADES CONSTATADAS.
ANTIÁCIDOS E ANTAGONISTAS H2 — CYMBALTA TEM UM
REVESTIMENTO ENTÉRICO QUE RESISTE À DISSOLUÇÃO NO ESTÔMAGO
ATÉ ALCANÇAR UM SEGMENTO DO TRATO GASTRINTESTINAL ONDE O pH
EXCEDE 5,5. EM CONDIÇÕES EXTREMAMENTE ÁCIDAS, CYMBALTA,
DESPROTEGIDO PELO REVESTIMENTO ENTÉRICO, PODE SOFRER UMA
HIDRÓLISE, FORMANDO NAFTOL. É ACONSELHÁVEL CUIDADO AO SE
ADMINISTRAR CYMBALTA PARA PACIENTES QUE POSSAM APRESENTAR
RETARDO NO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO (POR EXEMPLO, ALGUNS
PACIENTES DIABÉTICOS). MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM O pH
GASTRINTESTINAL PODEM PROMOVER UMA LIBERAÇÃO PRECOCE DE
CYMBALTA. ENTRETANTO, A COADMINISTRAÇÃO DE CYMBALTA COM
ANTIÁCIDOS QUE CONTENHAM ALUMÍNIO OU MAGNÉSIO (51 mEq) OU DE
CYMBALTA COM FAMODITINA NÃO CAUSOU EFEITO SIGNIFICATIVO NAS
TAXAS OU NA QUANTIDADE ABSORVIDA DE CYMBALTA APÓS A
ADMINISTRAÇÃO DE UMA DOSAGEM DE 40 mg. NÃO HÁ INFORMAÇÕES SE
A ADMINISTRAÇÃO CONCOMITANTE DE INIBIDORES DA BOMBA DE
PRÓTON AFETA A ABSORÇÃO DE CYMBALTA.
ERVA DE SÃO JOÃO — A OCORRÊNCIA DE EVENTOS INDESEJÁVEIS PODE
SER MAIS COMUM DURANTE O USO CONCOMITANTE DE CYMBALTA COM
PREPARAÇÕES FITOTERÁPICAS QUE CONTENHAM A ERVA DE SÃO JOÃO
(Hypericum perforatum). (VER ADVERTÊNCIAS)
27
DROGAS DO SNC — DEVIDO AOS EFEITOS PRIMÁRIOS DE CYMBALTA
SEREM SOBRE O SNC, DEVE-SE TOMAR CUIDADO QUANDO O MESMO FOR
USADO EM COMBINAÇÃO COM OUTRAS DROGAS QUE AGEM NO SNC. O
USO CONCOMITANTE DE OUTRAS DROGAS COM ATIVIDADE
SEROTONÉRGICA (EX: ISRS E IRSN, TRIPTANOS OU TRAMADOL) PODEM
RESULTAR NUMA SÍNDROME SEROTONÉRGICA. (VER ADVERTÊNCIAS)
DROGAS COM ALTAS TAXAS DE LIGAÇÃO A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
— CYMBALTA ENCONTRA-SE ALTAMENTE LIGADO A PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS (> 90%). PORTANTO, SUA ADMINISTRAÇÃO A PACIENTES
TOMANDO OUTRA DROGA QUE ESTEJA ALTAMENTE LIGADA A
PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS
PODE
CAUSAR
AUMENTOS
DAS
CONCENTRAÇÕES LIVRES DA OUTRA DROGA.
LORAZEPAM — SOB CONDIÇÕES DE ESTADO DE EQUILÍBRIO, CYMBALTA
NÃO TEVE NENHUM EFEITO SOBRE A CINÉTICA DO LORAZEPAM E O
LORAZEPAM NÃO TEVE NENHUM EFEITO SOBRE A CINÉTICA DE
CYMBALTA. A COMBINAÇÃO DE DULOXETINA E LORAZEPAM RESULTOU
EM AUMENTO DA SEDAÇÃO, COMPARANDO-SE AO USO DE LORAZEPAM
ISOLADO.
TRIPTANOS - HOUVE RAROS RELATOS PÓS-LANÇAMENTO DE SÍNDROME
SEROTONÉRGICA COM O USO DE INIBIDORES SELETIVOS DA
RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E UM TRIPTANO. SE O TRATAMENTO
CONCOMITANTE DE CYMBALTA COM UM TRIPTANO FOR CLINICAMENTE
INDICADO, ACONSELHA-SE A OBSERVAÇÃO CUIDADOSA DO PACIENTE,
PARTICULARMENTE DURANTE O INÍCIO DO TRATAMENTO E AUMENTOS
NA DOSE. (VER ADVERTÊNCIAS)
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
DURANTE OS ESTUDOS PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO
DEPRESSIVO MAIOR, OS SEGUINTES EVENTOS ADVERSOS FORAM
DESCRITOS COM O USO DE CYMBALTA (N=2.489):
MUITO COMUNS (≥ 10%): BOCA SECA, NÁUSEA, DIARREIA, DOR DE
CABEÇA12 E INSÔNIA15.
COMUNS (≥ 1% e < 10%): PALPITAÇÃO, VÔMITO, DISPEPSIA4, DIMINUIÇÃO
DO APETITE9, DIMINUIÇÃO DE PESO, FADIGA5, RIGIDEZ MUSCULAR10,
TONTURA, SONOLÊNCIA13, TREMOR, VISÃO BORRADA, DIMINUIÇÃO DA
LIBIDO17, ANSIEDADE, DISFUNÇÃO ERÉTIL, BOCEJO, HIPERIDROSE,
SUORES NOTURNOS, CONSTIPAÇÃO, FLATULÊNCIA, DOR ABDOMINAL6,
DOR
MUSCULOESQUELÉTICA11,
PARESTESIA14,
ALTERAÇÃO
DO
16
18
20
ORGASMO , AGITAÇÃO , SONHOS ANORMAIS , ZUMBIDO NO OUVIDO,
AUMENTO DA PRESSÃO SANGUÍNEA7 E RUBOR22.
POUCO COMUNS (≥ 0,1% e < 1%): TAQUICARDIA, VERTIGEM, MIDRÍASE,
DISTÚRBIO VISUAL, ERUCTAÇÃO, GASTROENTERITE, ESTOMATITE,
SENSAÇÃO DE ANORMALIDADE, MAL-ESTAR, SEDE, ACHADOS
LABORATORIAIS RELACIONADOS A ALTERAÇÕES DE ENZIMAS
HEPÁTICAS8, AUMENTO DE PESO, DISGEUSIA, DISTÚRBIOS DO SONO,
BRUXISMO, HESITAÇÃO URINÁRIA, EXTREMIDADES FRIAS, DISTÚRBIO DA
EJACULAÇÃO21, DOR DE OUVIDO, GASTRITE, SENSAÇÃO DE FRIO,
SENSAÇÃO DE CALOR, CALAFRIO, LARINGITE, DISTÚRBIO DE ATENÇÃO,
MIOCLONIA, DESORIENTAÇÃO19, APATIA, RETENÇÃO URINÁRIA, DESÚRIA,
28
RETARDO NA EJACULAÇÃO, CONSTRIÇÃO DA OROFARINGE, REAÇÃO DE
FOTOSSENSIBILIDADE,
SUOR
FRIO,
LETARGIA,
HIPOTENSÃO
ORTOSTÁTICA, CONTRAÇÃO MUSCULAR, BAIXA QUALIDADE DO SONO,
DISFUNÇÃO SEXUAL E DERMATITE DE CONTATO.
RARAS (< 0,1%): DESIDRATAÇÃO, HIPOTIREOIDISMO, HALITOSE,
DISTÚRBIO DA MARCHA, DISCINESIA, POLIÚRIA, DIMINUIÇÃO DO FLUXO
URINÁRIO, SINTOMAS DA MENOPAUSA E NOCTÚRIA.
EVENTOS NÃO RELATADOS: AUMENTO DO COLESTEROL, ODOR
URINÁRIO ANORMAL.
DURANTE OS ESTUDOS PARA O TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
DIABÉTICA, OS SEGUINTES EVENTOS ADVERSOS FORAM RELATADOS
COM O USO DE CYMBALTA (N=906):
MUITO COMUNS (≥ 10%): NÁUSEA, TONTURA, DOR DE CABEÇA12,
SONOLÊNCIA13, FADIGA5, DIMINUIÇÃO DO APETITE9.
COMUNS (≥ 1% e < 10%): CONSTIPAÇÃO, BOCA SECA, VERTIGEM, VISÃO
BORRADA, DIARREIA, VÔMITO, DISPESIA4, DIMINUIÇÃO DO PESO,
LETARGIA, DISGEUSIA, INSÔNIA15, TREMOR, DISFUNÇÃO ERÉTIL,
HIPERIDROSE, DOR ABDOMINAL6, DOR MUSCULOESQUELÉTICA11,
PARESTESIA14, AGITAÇÃO18, DISÚRIA, RUBOR22, PALPITAÇÕES E AUMENTO
DA PRESSÃO SANGUÍNEA7.
POUCO COMUNS (≥ 0,1% e < 1%): TAQUICARDIA, DISTÚRBIO VISUAL,
GASTROENTERITE, SENSAÇÃO DE ANORMALIDADE, MAL-ESTAR, SEDE,
AUMENTO DE PESO, RIGIDEZ MUSCULAR10, CONTRAÇÃO MUSCULAR,
DIMINUIÇÃO DA LIBIDO17, DESORIENTAÇÃO19, NOCTÚRIA, DISTÚRBIOS DA
EJACULAÇÃO21, BOCEJO, SUORES NOTURNOS, EXTREMIDADES FRIAS,
ANSIEDADE, DOR DE OUVIDO, ZUMBIDO NO OUVIDO, ERUCTAÇÃO,
ESTOMATITE, FLATULÊNCIA, SENSAÇÃO DE CALOR, SENSAÇÃO DE FRIO,
LARINGITE, AUMENTO DO COLESTEROL SANGUÍNEO, DESIDRATAÇÃO,
DISTÚRBIO DE ATENÇÃO, DISCINESIA, ALTERAÇÃO DO ORGASMO16,
SONHOS ANORMAIS20, RETARDO NA EJACULAÇÃO, CONSTRIÇÃO DA
OROFARINGE, REAÇÃO DE FOTOSSENSIBILIDADE, SUOR FRIO, GASTRITE,
DISTÚRBIO DA MARCHA, BAIXA QUALIDADE DO SONO, POLIÚRIA,
DIMINUIÇÃO DO FLUXO URINÁRIO, CALAFRIO, DISFUNÇÃO SEXUAL,
ACHADOS LABORATORIAIS RELACIONADOS À ALTERAÇÕES DE ENZIMAS
HEPÁTICAS8, DISTÚRBIO DO SONO, HESITAÇÃO URINÁRIA E RETENÇÃO
URINÁRIA.
EVENTOS NÃO RELATADOS: HIPOTIREOIDISMO, MIDRÍASE, HALITOSE,
MIOCLONIA, BRUXISMO, APATIA, ODOR URINÁRIO ANORMAL, SINTOMAS
DE MENOPAUSA, DERMATITE DE CONTATO E HIPOTENSÃO
ORTOSTÁTICA.
DURANTE OS ESTUDOS PARA O TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA, OS
SEGUINTES EVENTOS ADVERSOS FORAM RELATADOS COM O USO DE
CYMBALTA (N=876):
MUITO COMUNS (≥ 10%): CONSTIPAÇÃO, BOCA SECA, NÁUSEA,
DIARREIA, FADIGA5, DIMINUIÇÃO DO APETITE9, TONTURA, DOR DE
CABEÇA12, SONOLÊNCIA13, INSÔNIA15.
COMUNS (≥ 1% e < 10%): PALPITAÇÃO, VISÃO BORRADA, VÔMITO,
DISPEPSIA4,
FLATULÊNCIA,
RIGIDEZ
MUSCULAR10,
CONTRAÇÃO
11
MUSCULAR, DOR MUSCULOESQUELÉTICA , DISTÚRBIO DE ATENÇÃO,
29
LETARGIA, TREMOR, DISGEUSIA, PARESTESIA14, SEDE, DOR ABDOMINAL6,
DIMINUIÇÃO DE PESO, ACHADOS LABORATORIAIS RELACIONADOS A
ALTERAÇÕES DE ENZIMAS HEPÁTICAS8, AUMENTO DE PESO, CALAFRIOS,
ALTERAÇÃO DO ORGASMO16, DIMINUIÇÃO DA LIBIDO17, ANSIEDADE,
DISTÚRBIO DO SONO, AGITAÇÃO18, BRUXISMO, SONHOS ANORMAIS20,
BOCEJO, HIPERIDROSE, SUORES NOTURNOS, RUBOR22 E AUMENTO DA
PRESSÃO SANGUÍNEA7
POUCO COMUNS (≥ 0,1% e < 1%): TAQUICARDIA, VERTIGEM, DOR DE
OUVIDO, ZUMBIDO NO OUVIDO, HIPOTIREOIDISMO, MIDRÍASE,
DISTÚRBIO VISUAL, ERUCTAÇÃO, GASTROENTERITE, ESTOMATITE, ODOR
NO HÁLITO, GASTRITE, SENSAÇÃO DE ANORMALIDADE, SENSAÇÃO DE
FRIO, SENSAÇÃO DE CALOR, MAL-ESTAR, DISTÚRBIO DA MARCHA,
LARINGITE, DESIDRATAÇÃO, DISCINESIA, BAIXA QUALIDADE DO SONO,
DESORIENTAÇÃO19, APATIA, NOCTÚRIA, HESITAÇÃO URINÁRIA, ODOR
URINÁRIO ANORMAL, RETENÇÃO URINÁRIA, DISÚRIA, POLIÚRIA,
DISTÚRBIOS DA EJACULAÇÃO21, DISFUNÇÃO ERÉTIL, DISFUNÇÃO
SEXUAL, REAÇÃO DE FOTOSSENSIBILIDADE, DERMATITE DE CONTATO,
CONSTRIÇÃO DA OROFARINGE, SUOR FRIO, EXTREMIDADES FRIAS.
EVENTOS NÃO RELATADOS: AUMENTO DO COLESTEROL SANGUÍNEO,
MIOCLONIA, DIMINUIÇÃO DO FLUXO URINÁRIO, SINTOMAS DE
MENOPAUSA, RETARDO NA EJACULAÇÃO, HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA.
DURANTE OS ESTUDOS PARA O TRATAMENTO DOS ESTADOS DE DOR
CRÔNICA3 ASSOCIADOS A DOR LOMBAR CRÔNICA E A DOR DEVIDO A
OSTEOARTRITE DE JOELHO, OS SEGUINTES EVENTOS ADVERSOS
FORAM DESCRITOS COM O USO DE CYMBALTA (N=641):
MUITO COMUNS (≥ 10%): NÁUSEA
COMUNS (≥ 1% E < 10%): PALPITAÇÕES, VISÃO BORRADA, CONSTIPAÇÃO,
BOCA SECA, DIARREIA, VÔMITO, DISPEPSIA4, FADIGA5, DOR ABDOMINAL6,
DIMINUIÇÃO DO APETITE9, DOR MUSCULOESQUELÉTICA11, TONTURA,
DOR DE CABEÇA12, SONOLÊNCIA13, PARESTESIA14, INSÔNIA15, DIMINUIÇÃO
DA LIBIDO17, DISTÚRBIO DO SONO, NOCTÚRIA, DISFUNÇÃO ERÉTIL,
HIPERIDROSE, RUBOR22, GASTROENTERITE, FLATULÊNCIA, AUMENTO DA
PRESSÃO SANGUÍNEA7, ACHADOS LABORATORIAIS RELACIONADOS A
ALTERAÇÕES DE ENZIMAS HEPÁTICAS8, DISGEUSIA, ANSIEDADE,
AGITAÇÃO18.
POUCO COMUNS (≥ 0,1% E < 1%): TAQUICARDIA, VERTIGEM, ZUMBIDO
NO OUVIDO, MIDRÍASE, ESTOMATITE, HALITOSE, GASTRITE, SENSAÇÃO
DE ANORMALIDADE, SEDE, CALAFRIO, DESIDRATAÇÃO, AUMENTO DE
PESO, RIGIDEZ MUSCULAR10, CONTRAÇÃO MUSCULAR, DISTÚRBIO DA
ATENÇÃO, LETARGIA, TREMOR, BAIXA QUALIDADE DO SONO,
ALTERAÇÃO DO ORGASMO16, BRUXISMO, DESORIENTAÇÃO19, APATIA,
SONHOS ANORMAIS20, HESITAÇÃO URINÁRIA, RETENÇÃO URINÁRIA,
DISÚRIA, POLIÚRIA, DIMINUIÇÃO DO FLUXO URINÁRIO, DISTÚRBIO DE
EJACULAÇÃO21, RETARDO NA EJACULAÇÃO, DISFUNÇÃO SEXUAL,
BOCEJO, SUORES NOTURNOS, DISTÚRBIO VISUAL, DOR DE OUVIDO,
ERUCTAÇÃO, DIMINUIÇÃO DE PESO9, ODOR URINÁRIO ANORMAL.
EVENTOS NÃO RELATADOS: HIPOTIREOIDISMO, SENSAÇÃO DE CALOR,
SENSAÇÃO DE FRIO, MAL-ESTAR, DISTÚRBIO DA MARCHA, LARINGITE,
AUMENTO DO COLESTEROL SANGUÍNEO, MIOCLONIA, DISCINESIA,
30
SINTOMAS DE MENOPAUSA, CONSTRIÇÃO DA OROFARINGE, REAÇÃO DE
FOTOSSENSIBILIDADE, SENSAÇÃO DE FRIO, DERMATITE DE CONTATO,
EXTREMIDADES FRIAS, HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA.
DURANTE OS ESTUDOS PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE
ANSIEDADE GENERALIZADA, OS SEGUINTES EVENTOS ADVERSOS
FORAM RELATADOS COM O USO DE CYMBALTA (N=910):
MUITO COMUNS (≥10%): BOCA SECA, NÁUSEA, FADIGA 5, TONTURA, DOR
DE CABEÇA12, SONOLÊNCIA13
COMUNS (≥ 1% e < 10%): PALPITAÇÕES, VISÃO BORRADA, MIDRÍASE,
CONSTIPAÇÃO, DIARREIA, VÔMITO, DISPEPSIA4, CALAFRIO, DOR
ABDOMINAL6, DIMINUIÇÃO DE APETITE9, DOR MUSCULOESQUELÉTICA11,
TREMOR, DISGEUSIA, PARESTESIA14, INSÔNIA15, ALTERAÇÃO DO
ORGASMO16, DIMINUIÇÃO DA LIBIDO17, ANSIEDADE, AGITAÇÃO18,
BRUXISMO, SONHOS ANORMAIS20, HESITAÇÃO URINÁRIA, DISÚRIA,
DISFUNÇÃO ERÉTIL, RETARDO NA EJACULAÇÃO, BOCEJO, HIPERIDROSE,
FOGACHO22 E ZUMBIDO NO OUVIDO.
POUCO COMUNS (≥ 0,1% e < 1%): TAQUICARDIA, DISTÚRBIO VISUAL,
GASTROENTERITE,
HALITOSE,
FLATULÊNCIA,
SENSAÇÃO
DE
ANORMALIDADE, SENSAÇÃO DE FRIO, MAL ESTAR, SEDE, LARINGITE,
AUMENTO DA PRESSÃO SANGUÍNEA7, ACHADOS LABORATORIAIS
RELACIONADOS A ALTERAÇÕES DE ENZIMAS HEPÁTICAS8, AUMENTO DE
PESO, DESIDRATAÇÃO, RIGIDEZ MUSCULAR10, CONTRAÇÃO MUSCULAR,
DISTÚRBIO DE ATENÇÃO, LETARGIA, MIOCLONIA, DISCINESIA,
DISTÚRBIO DO SONO, DESORIENTAÇÃO19, APATIA, ODOR URINÁRIO
ANORMAL, RETENÇÃO URINÁRIA, DISTÚRBIO DA EJACULAÇÃO21,
CONSTRIÇÃO DA OROFARINGE, SUORES NOTURNOS, SUOR FRIO,
EXTREMIDADES FRIAS, HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA, DOR DE OUVIDO,
VERTIGEM, SENSAÇÃO DE CALOR, GASTRITE, DERMATITE DE CONTATO,
DISFUNÇÃO SEXUAL, POLIURIA E DIMINUIÇÃO DE PESO.
EVENTOS
NÃO
RELATADOS:
HIPOTIREOIDISMO,
ERUCTAÇÃO,
ESTOMATITE, AUMENTO DO COLESTEROL SANGUÍNEO, NOCTÚRIA,
SINTOMAS DE MENOPAUSA, REAÇÕES DE FOTOSSENSIBILIDADE,
DISTÚRBIO DA MARCHA, BAIXA QUALIDADE DO SONO E DIMINUIÇÃO DO
FLUXO URINÁRIO.
A SEGUINTE LISTA DE EVENTOS INDESEJÁVEIS (REAÇÕES ADVERSAS)
É BASEADA EM RELATOS ESPONTÂNEOS PÓS-LANÇAMENTO E
CORRESPONDEM À FREQUÊNCIA DE RELATOS FORNECIDOS:
RARAS (≥ 0,01% - < 0,1%): ERUPÇÃO CUTÂNEA, ALUCINAÇÕES, RETENÇÃO
URINÁRIA.
MUITO RARAS (< 0,01%): ZUMBIDO NO OUVIDO APÓS INTERRUPÇÃO DO
TRATAMENTO,
GLAUCOMA,
HEPATITE
E
ICTERÍCIA,
REAÇÃO
ANAFILÁTICA, AUMENTO DA ALANINA AMINOTRANSFERASE, AUMENTO
DA
FOSFATASE
ALCALINA,
AUMENTO
DA
ASPARTATO
AMINOTRANSFERASE, AUMENTO DA BILIRRUBINA, HIPONATREMIA,
HIPERGLICEMIA
(RELATADA
ESPECIALMENTE
EM
PACIENTES
DIABÉTICOS), EDEMA ANGIONEURÓTICO, SÍNDROME DE STEVENSJOHNSON, URTICÁRIA, CONTUSÃO, EQUIMOSE, SÍNDROME DE SECREÇÃO
INAPROPRIADA DE HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (SÍNDROME SIHAD),
31
ARRITMIA
SUPRAVENTRICULAR,
HIPERSENSIBILIDADE,
TRISMO,
ESPASMOS MUSCULARES, DISTÚRBIOS EXTRAPIRAMIDAIS, SÍNDROME
DAS PERNAS INQUIETAS, CONVULSÕES SOBRE A DESCONTINUAÇÃO DO
TRATAMENTO, SÍNDROME SEROTONÉRGICA, CONVULSÕES, MANIA,
AGRESSÃO E RAIVA (PARTICULARMENTE NO INÍCIO DO TRATAMENTO OU
APÓS A DESCONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO), SANGRAMENTO
GINECOLÓGICO, CRISES HIPERTENSIVAS, HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA E
SÍNCOPE, ESTES DOIS ÚLTIMOS ESPECIALMENTE NO INÍCIO DO
TRATAMENTO.
A SEGUIR SÃO DESCRITOS OS EVENTOS ADVERSOS PROVENIENTES DE
ESTUDOS
PLACEBOS-CONTROLADOS
COM
DULOXETINA,
INTERROMPIDOS EM 20 DE NOVEMBRO DE 2008. ESTES INCLUEM
ESTUDOS PARA INDICAÇÕES APROVADAS E PARA OUTRAS
CONDIÇÕES QUE ESTÃO SENDO ESTUDADAS1. (N=10.326)
MUITO COMUNS (≥ 10%) – BOCA SECA, NÁUSEA, FADIGA5, DOR DE
CABEÇA12, CONSTIPAÇÃO.
COMUNS (≥ 1% - < 10%) – PALPITAÇÕES, VISÃO BORRADA, DIARREIA,
VÔMITO, DISPEPSIA4, FLATULÊNCIA, CALAFRIO, DOR ABDOMINAL6,
DIMINUIÇÃO
DE
PESO,
DIMINUIÇÃO
DO
APETITE9,
DOR
MUSCULOESQUELÉTICA11,
TONTURA,
LETARGIA,
SONOLÊNCIA13,
TREMOR, DISGEUSIA, PARESTESIA14, INSÔNIA15, ALTERAÇÃO DO
ORGASMO16, DIMINUIÇÃO DA LIBIDO17, ANSIEDADE, DISTÚRBIO DO SONO,
AGITAÇÃO18, BOCEJO, HIPERIDROSE, RUBOR22, VERTIGEM, AUMENTO DA
PRESSÃO SANGUÍNEA7 E SONHOS ANORMAIS20.
POUCO COMUNS (≥ 0,1% - < 1%) – TAQUICARDIA, DOR DE OUVIDO,
ZUMBIDO NO OUVIDO, MIDRÍASE, DISTÚRBIO VISUAL, ERUCTAÇÃO,
GASTROENTERITE, ESTOMATITE, HALITOSE, GASTRITE, SENSAÇÃO DE
ANORMALIDADE, SENSAÇÃO DE FRIO, SENSAÇÃO DE CALOR, MALESTAR, SEDE, LARINGITE, ACHADOS LABORATORIAIS RELACIONADOS A
ALTERAÇÕES DE ENZIMAS HEPÁTICAS8, AUMENTO DE PESO,
DESIDRATAÇÃO, RIGIDEZ MUSCULAR10, CONTRAÇÃO MUSCULAR,
DISTÚRBIO DA ATENÇÃO, DISCINESIA, BAIXA QUALIDADE DO SONO,
BRUXISMO, DESORIENTAÇÃO19, APATIA, NOCTÚRIA, HESITAÇÃO
URINÁRIA, RETENÇÃO URINÁRIA, DISÚRIA, POLIÚRIA, DISTÚRBIO DE
EJACULAÇÃO21, DISFUNÇÃO ERÉTIL, SINTOMAS DA MENOPAUSA,
RETARDO NA EJACULAÇÃO, DISFUNÇÃO SEXUAL, CONSTRIÇÃO DA
OROFARINGE, SUORES NOTURNOS, REAÇÃO DE FOTOSSENSIBILIDADE,
SUOR FRIO, DERMATITE DE CONTATO, EXTREMIDADES FRIAS,
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA E DIMINUIÇÃO DO FLUXO URINÁRIO.
RARAS (≥ 0,01% - < 0,1%) – HIPOTIREOIDISMO, DISTÚRBIO DA MARCHA,
MIOCLONIA, ODOR URINÁRIO ANORMAL E AUMENTO DO COLESTEROL
SANGUÍNEO.
LEGENDA:
1. Esta categoria contém dados agrupados de estudos placebos-controlados interrompidos em 20 de
Novembro de 2008. Estes incluem estudos para indicações aprovadas e para outras condições que estão
sendo estudadas.
2. Inclui estresse, desejo e incontinência urinária.
3. Inclui dois estudos para dor lombar crônica e um estudo para osteoartrite de joelho.
4. Inclui desconforto estomacal.
5. Também inclui astenia.
32
6. Inclui dor abdominal superior, dor abdominal inferior, relaxamento abdominal, desconforto abdominal
e dor gastrintestinal.
7. Inclui aumento da pressão sanguínea sistólica, aumento da pressão sanguínea diastólica, hipertensão
sistólica, hipertensão diastólica, hipertensão essencial e hipertensão.
8. Inclui aumento da alanina aminotransferase, aumento da enzima hepática, aumento da aspartato
aminotransferase, teste de função renal anormal, aumento da gama-glutamiltransferase, aumento da
fosfatase alcalina sanguínea, aumento da bilirrubina sanguínea.
9. Inclui anorexia. Listado previamente sob anorexia e diminuição do apetite.
10. Inclui rigidez musculoesquelética.
11. Inclui mialgia e dor no pescoço.
12. A taxa do placebo foi maior que a taxa da duloxetina (somente para TDM).
13. Também inclui hipersonia, sedação.
14. Inclui hipoestesia, hipoestesia facial e parestesia oral.
15. Também inclui insônia moderada, sonolência ao despertar e insônia inicial.
16. Também inclui anorgasmia.
17. Também inclui perda da libido.
18. Também inclui sensação de tremor, nervosismo, cansaço, tensão e agitação psicomotora.
19. Inclui estado de confusão.
20. Inclui pesadelos.
21. Também inclui falha na ejaculação e disfunção ejaculatória.
22. Também inclui fogachos.
CONTROLE DA GLICEMIA – EM TRÊS ESTUDOS CLÍNICOS DE CYMBALTA
NO TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA DIABÉTICA, A DURAÇÃO
MÉDIA DA HISTÓRIA DE DIABETES NOS PACIENTES ERA DE
APROXIMADAMENTE 12 ANOS, A GLICEMIA BASAL MÉDIA EM JEJUM FOI
DE 176 mg/dl E A HEMOGLOBINA GLICADA A1C BASAL MÉDIA (HbA1C) FOI
DE 7,81%. NAS 12 SEMANAS DE TRATAMENTO DA FASE AGUDA DESSES
ESTUDOS, FOI OBSERVADO UM PEQUENO AUMENTO DA GLICEMIA DE
JEJUM EM PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA. A HEMOGLOBINA
GLICADA A1C (HbA1C) FOI ESTÁVEL EM PACIENTES TRATADOS COM
CYMBALTA E PACIENTES TRATADOS COM PLACEBO. NA FASE DE
EXTENSÃO DESSES ESTUDOS, QUE DUROU ATÉ 52 SEMANAS, HOUVE UM
AUMENTO NA HbA1C NO GRUPO TRATADO COM CYMBALTA E NO GRUPO
DE TRATAMENTO DE ROTINA, MAS O AUMENTO MÉDIO FOI 0,3% MAIOR
NO GRUPO TRATADO COM CYMBALTA. TAMBÉM HOUVE UM PEQUENO
AUMENTO NA GLICEMIA EM JEJUM E NO COLESTEROL TOTAL EM
PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA, ENQUANTO SEUS TESTES
LABORATORIAIS MOSTRARAM UMA PEQUENA DIMINUIÇÃO NO GRUPO
DE ROTINA.
SINTOMAS DA DESCONTINUAÇÃO FORAM RELATADOS QUANDO A
DULOXETINA FOI INTERROMPIDA. NOS ESTUDOS CLÍNICOS, A MAIORIA
DOS SINTOMAS NORMALMENTE RELATADOS APÓS A DESCONTINUAÇÃO
ABRUPTA OU GRADUAL DA DULOXETINA INCLUÍRAM TONTURA,
NÁUSEA, DOR DE CABEÇA, PARESTESIA, FADIGA, VÔMITO,
IRRITABILIDADE, PESADELOS, INSÔNIA, DIARREIA, ANSIEDADE,
HIPERIDROSE E VERTIGEM.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS - EM ESTUDOS CLÍNICOS PLACEBOSCONTROLADOS, POR ATÉ 9 SEMANAS NO TRANSTORNO DEPRESSIVO
MAIOR OU POR ATÉ 13 SEMANAS NA DOR NEUROPÁTICA DIABÉTICA, O
TRATAMENTO COM CYMBALTA FOI ASSOCIADO COM PEQUENOS
AUMENTOS MÉDIOS NOS VALORES DE ALT, AST, CPK E FOSFATASE
ALCALINA. ADICIONALMENTE, O TRATAMENTO COM CYMBALTA FOI
33
ASSOCIADO A ALTERAÇÕES POUCO FREQUENTES, DISCRETAS E
TRANSITÓRIAS NOS EXAMES DESCRITOS ACIMA QUANDO COMPARADOS
AO PLACEBO.
ALTERAÇÕES DOS SINAIS VITAIS – NAS INDICAÇÕES ESTUDADAS,
RELATIVO AO PLACEBO, O TRATAMENTO COM DULOXETINA FOI
ASSOCIADA COM UM AUMENTO MÉDIO DE 2,1 mmHg NA PRESSÃO
ARTERIAL SISTÓLICA E DE 2,3 mmHg NA PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA.
NÃO HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICANTE NA FREQUÊNCIA DA PRESSÃO
SANGUÍNEA ELEVADA SUSTENTADA (TRÊS CONSULTAS CONSECUTIVAS).
NOS ESTUDOS PLACEBOS-CONTROLADOS PARA O TRATAMENTO COM
CYMBALTA POR ATÉ 26 SEMANAS, CAUSOU TIPICAMENTE UM PEQUENO
AUMENTO NA FREQUÊNCIA CARDÍACA DE ATÉ 3-4 BATIMENTOS POR
MINUTO QUANDO COMPARADO AO PLACEBO.
ALTERAÇÕES NO PESO - NOS ESTUDOS CLÍNICOS PLACEBOSCONTROLADOS NO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E NO
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA, PACIENTES TRATADOS
COM CYMBALTA POR ATÉ 10 SEMANAS TIVERAM UMA PERDA MÉDIA DE
PESO DE APROXIMADAMENTE 0,5 kg, COMPARADO COM UM GANHO
MÉDIO DE PESO DE APROXIMADAMENTE 0,2 kg NOS PACIENTES
TRATADOS COM PLACEBO.
NOS
ESTUDOS
CLÍNICOS
PLACEBOS-CONTROLADOS
NA
DOR
NEUROPÁTICA DIABÉTICA, PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA POR
ATÉ 13 SEMANAS TIVERAM PERDA MÉDIA DE PESO DE
APROXIMADAMENTE 1,1 kg, COMPARANDO-SE A UM GANHO MÉDIO DE
PESO DE APROXIMADAMENTE 0,2 kg NOS PACIENTES TRATADOS COM
PLACEBO.
NOS ESTUDOS CLÍNICOS SOBRE FIBROMIALGIA, PACIENTES TRATADOS
COM CYMBALTA POR ATÉ 26 SEMANAS TIVERAM PERDA MÉDIA DE PESO
DE APROXIMADAMENTE 0,4 kg COMPARANDO-SE A UM GANHO MÉDIO DE
APROXIMADAMENTE 0,3 kg NOS PACIENTES TRATADOS COM PLACEBO.
NOS ESTUDOS CLÍNICOS SOBRE ESTADOS DE DOR CRÔNICA ASSOCIADOS
A DOR LOMBAR CRÔNICA E A DOR DEVIDO A OSTEOARTRITE, PACIENTES
TRATADOS COM CYMBALTA POR ATÉ 26 SEMANAS TIVERAM PERDA
MÉDIA DE PESO DE APROXIMADAMENTE 0,65 kg COMPARANDO-SE A UM
GANHO MÉDIO DE APROXIMADAMENTE 0,16 kg NOS PACIENTES
TRATADOS COM PLACEBO.
ALTERAÇÕES NO ELETROCARDIOGRAMA - FORAM OBTIDOS
ELETROCARDIOGRAMAS DE PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA E
DE PACIENTES TRATADOS COM PLACEBO EM ESTUDOS CLÍNICOS DE ATÉ
13 SEMANAS. NÃO FORAM OBSERVADAS DIFERENÇAS CLINICAMENTE
SIGNIFICANTES NOS INTERVALOS QTc, QT, PR E QRS ENTRE OS PACIENTES
TRATADOS COM CYMBALTA E AQUELES TRATADOS COM PLACEBO.
ATENÇÃO: ESTE PRODUTO É UM MEDICAMENTO NOVO E, EMBORA
PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA ACEITÁVEIS
PARA
COMERCIALIZAÇÃO,
EFEITOS
INDESEJÁVEIS
E
NÃO
CONHECIDOS PODEM OCORRER. NESTE CASO, INFORME SEU MÉDICO.
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SUPERDOSE
Experiência em humanos – Nos estudos clínicos foram relatados casos de ingestão
aguda acima de 3.000 mg de duloxetina administrada isoladamente ou em combinação
com outras drogas. Não foi relatado nenhum caso com êxito letal. No entanto, em
experiências pós-lançamento, casos fatais foram relatados para doses agudas,
primariamente com superdoses misturadas, mas também com duloxetina isolada, para
doses baixas como de aproximadamente 1.000 mg. Sinais e sintomas de superdose
(duloxetina isolada ou com drogas misturadas) incluem sonolência, coma, síndrome
serotonérgica, convulsões, vômito e taquicardia.
Experiência em animais
Nos estudos em animais, os principais sinais de toxicidade com superdose estavam
relacionados a manifestações dos sistemas nervoso central e gastrintestinal, incluindo
tremores, convulsões clônicas, ataxia, vômito e diminuição do apetite.
Tratamento da superdose
Não há antídoto específico para CYMBALTA. Se a síndrome serotonérgica persistir,
um tratamento específico (tal como ciproheptadina e/ou controle de temperatura) pode
ser considerado. No caso de superdose aguda, o tratamento deve consistir daquelas
medidas gerais empregadas no manejo da superdose com qualquer droga. São
recomendados o estabelecimento de ventilação e oxigenação das vias aéreas adequadas
e monitoração dos sinais vitais e cardíacos, junto com medidas de suporte e
sintomáticas apropriadas. Indução de vômito não é recomendada. Lavagem gástrica
pode ser indicada se realizada logo após a ingestão ou em pacientes sintomáticos.
Carvão ativado pode ser útil para diminuir a absorção. Diurese forçada, diálise,
hemoperfusão e transfusão provavelmente não serão benéficas, uma vez que
CYMBALTA tem grande volume de distribuição.
No tratamento da superdose, considerar a possibilidade do envolvimento de múltiplas
drogas. Cuidado específico envolve os pacientes que estão tomando ou tomaram
recentemente CYMBALTA e possam ter ingerido quantidade excessiva de um
antidepressivo tricíclico. Neste caso, o acúmulo do tricíclico e/ou dos seus metabólitos
ativos pode aumentar a possibilidade de sequelas clinicamente significantes e estender o
tempo necessário de observação clínica cuidadosa. (ver INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS)
ARMAZENAGEM
CYMBALTA deve ser armazenado à temperatura ambiente (15 a 30ºC), protegido da
luz, calor e umidade. Mantidas estas condições de armazenamento, o prazo de validade
do produto é de 2 anos.
Esse produto é controlado pela portaria no 344 de 12/05/1998 – Lista C1
REGISTRO MS - 1.1260.0164
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM
RETENÇÃO DA RECEITA
Farm. Resp.: Márcia A. Preda - CRF-SP Nº 19189
Fabricação, validade e número de lote, vide rótulo e cartucho.
Cymbalta 30 mg
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Fabricado e embalado por: ELI LILLY AND COMPANY, Indianápolis, IN - EUA
Cymbalta 60 mg
Fabricado por: ELI LILLY AND COMPANY, Indianápolis, IN – EUA
Embalado por: ELI LILLY DO BRASIL LTDA.
Av. Morumbi, 8264 - São Paulo, SP - Brasil
Distribuído por:
ELI LILLY DO BRASIL LTDA.
Av. Morumbi, 8264 - São Paulo, SP - Brasil
Indústria Brasileira - CNPJ 43.940.618/0001-44.
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