fisioterapia, UTI

Abordagem da Fisioterapia Respiratória na UTI
Fabiane Eckstein Larroyd
Regiane Pereira
Mariana Schubert
Suely de Fatima Raupp
* Alunas do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI.
Resumo
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) tem grande incidência dentro da unidade de terapia
intensiva (UTI), sendo sempre a consequência de uma doença de base. O manuseio imediato ocorre
através da intubação traqueal e do uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) como suporte de vida
nos pacientes com sofrimento ventilatório. Apesar de ser uma intervenção necessária, a ventilação
mecânica pode induzir a complicações que aumentam a morbimortalidade do paciente,
necessitando abreviar o tempo de permanência, restabelecendo a ventilação espontânea tão logo
seja possível. A fisioterapia respiratória tem papel importante dentro das Unidades de Terapia
Intensiva, atuando com manobras de higiene brônquica, realizando aspiração traqueobrônquica,
programando e atuando em protocolos de desmames, promovendo a adaptação do paciente á
ventilação espontânea. O presente trabalho relata um estudo de caso ocorrido dentro da Unidade
de Terapia Intensiva no Hospital Regional de São José durante estágio do curso de fisioterapia da
Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), enfatizando a atuação e importância do fisioterapeuta na
prevenção e redução de complicações oriundas da IRpA.
Palavras chave: Insuficiência respiratória aguda, fisioterapia, UTI
1. Introdução
A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema
respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da
pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada
demanda metabólica, ou ainda a incapacidade do sistema respiratório em manter níveis adequados
de oxigenação e gás carbônico.
A IR pode ser classificada quanto à velocidade de instalação, em crônica e aguda. Quando as
alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos,
estaremos diante de casos de IR crônica. Nessas situações, as manifestações clínicas podem ser
mais sutis e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, ausentes. Na IR aguda, a rápida
deterioração da função respiratória leva ao surgimento de manifestações clínicas mais intensas, as
alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, alcalose ou acidose respiratória. Seu diagnóstico
clínico é confirmado por meio da gasometria arterial e pode ser classificada como hipoxemica ou
hipercapneica.
A insuficiência respiratória aguda tem grande incidência dentro da unidade de terapia intensiva,
sendo sempre a consequência de uma doença de base, cujo tratamento é fundamental para sua
resolução, podendo se instalar de forma brusca, o que, geralmente, coloca em risco a vida dos
pacientes.
Em casos de IRpA, o manuseio imediato ocorre através da intubação traqueal e do uso da
ventilação mecânica invasiva (VMI) como suporte de vida nos pacientes com sofrimento
ventilatório.
A utilização de uma via aérea artificial é frequentemente indicada para pacientes com diminuição
importante do nível de consciência, trauma facial ou oral, secreção respiratória intensa e falência
respiratória, e naqueles com necessidade de aspiração.
Apesar de a VMI ser uma alternativa comumente empregada nas UTI, sua utilização predispõe
riscos aos pacientes. As complicações relacionadas ao seu uso incluem lesão traqueal, barotrauma
e/ou volutrauma, diminuição do debito cardíaco e toxicidade pelo uso do oxigênio. Além disso,
pacientes em VMI tendem a acumular secreções respiratórias devido a tosse ineficaz, em
detrimento do não fechamento da glote e prejuízo no transporte do muco pela presença do tubo
traqueal(6).
A retenção de secreções traqueobrônquicas impedem a oxigenação e ventilação adequadas
comprometendo a saturação de oxigênio e contribuindo para episódios de hipoxemia, atelectasia e
pneumonia associada ao ventilador.
Apesar de ser uma intervenção importante no paciente com IrpA, a ventilação mecânica pode
induzir a complicações que aumentam a morbimortalidade , tornando-se necessário abreviar o
tempo no qual o paciente se encontra sob ventilação artificial invasiva, restabelecendo a ventilação
espontânea tão logo seja possível.
Para que se obtenha um desmame com sucesso é necessária avaliação do paciente quanto à
resolução ou melhora da causa da falência respiratória, suspensão ou redução significativa de
drogas sedativas e bloqueadores musculares, estado normal de consciência, estabilidade
hemodinâmica. Outros fatores que aumentam de sucesso na decanulação incluem a estabilidade
do paciente, ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão
respiratório, capacidade de deglutição na ausência do cuff sem sinais de broncoaspiração.
A fisioterapia tem sido cada vez mais solicitada nas Unidades de Terapia intensiva, onde sua
atuação é de fundamental importância, pois garante contribuição valiosa ao tratamento global do
paciente. A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes preconizando minimizar a
retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação, e principalmente promover a redução do
tempo de intubação.
A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias, fazendo uso
das terapias de higiêne brônquica (HB) em casos de hipersecreção, com algumas técnicas
denominadas convencionais e outras inovadoras.
Atua principalmente quando patologias de gênese hipersecretivas estão envolvidas, ou quando
disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. Todas objetivam prevenir ou reduzir as
conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má distribuição da ventilação
pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via aérea.
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea,
nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas.
Esse processo pode ser do tipo abrupto, que consiste em extubar o paciente que não apresenta
complicações pulmonares e com condições clinicas e gasométricas estáveis a baixa dependência de
suporte.
2. Materiais e Métodos
Trata-se do relato de caso de um paciente em atendimento na Unidade de Terapia Intensiva, do
Hospital Regional de São José durante estágio da disciplina de UTI do curso de fisioterapia da
Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI).
Os dados do paciente foram colhidos em prontuário médico da Unidade de Terapia Intensiva do
hospital Regional de São José.
Para avaliação foram utilizados os seguintes materiais: estetoscópio BD, monitores de sinais vitais e
ventilação mecânica.
O atendimento ocorreu no período de 28/09/2011 a 06/10/2011, totalizando seis atendimentos.
Foram realizadas sessões diárias, com duração de 50 minutos cada, onde foi preconizada a
fisioterapia respiratória com manobras de higiene brônquica (Vibrocompressão e AFE) associada à
aspiração endotraqueal aberta. Durante os atendimentos foram tomados todos os cuidados
necessários com utilização de EPIs (Equipamento de Proteção Individual), sondas e luvas estéreis
para aspiração, além de higiene recomendada após procedimento.
3. Casuística
V.S. 52 anos, sexo masculino, afrodescendente, foi internado na UTI, do Hospital Regional de São
José dia 14/09/2011, sedado, ventilando em AMBU com TOT (Tubo orotraqueal), acesso venoso
SCD, SNE e SVD. Tomografia de crânio realizada dia 11/09, indicou normalidade. Apresentava
histórico de etilismo (1l/dia), tabagista e Tuberculose com tratamento irregular. Diagnóstico clínico
de episódio súbito de rebaixamento do nível de consciência e hemiparesia D, evoluindo com
insuficiência respiratória aguda.
3.1. Avaliação fisioterapêutica
Paciente letárgico, corado, em Ventilação mecânica invasiva, modo controlado (PC 14, VC 600, PEEP
16, FiO2 0,7 > SO2 98%); Sinais vitais: PA 141X 12mmHg; Frequência cardíaca: 107 bpm; Frequência
respiratória: 32ipm; Gasometria: PH 7,49, PCO2 41, PO2 153, HCO3 31, BE 7, SpO2 99%. Em
infusões fazia uso de noradrenalina e antibiótico metronidazol.
O paciente apresentou edema em membros inferiores e superiores, redução da temperatura nas
extremidades, com cianose discreta, distensão abdominal, tônus hipotônico em lado direito,
negligência do lado afetado (MSD e MID). Em ausculta pulmonar murmúrio vesicular reduzido,
presença de muitos roncos difusos e sibilos.
4. Resultados e Discussões
Manobras de higiene brônquica são termos utilizados para denotar um conjunto de técnicas
fisioterapêuticas não invasivas, que têm como principais objetivos o desprendimento e a
mobilização de secreções. Essas manobras favorecem o desprendimento das secreções desde os
segmentos bronco-pulmonares distais até os grandes brônquios, para uma melhor expulsão,
promovendo a limpeza das vias aéreas respiratórias e melhora da troca gasosa, além de prevenir e
minimizar complicações decorrentes das pneumopatias.
Uma grande variedade de técnicas de clearence das vias aéreas vem sendo desenvolvida, todas
com o mesmo objetivo: reduzir a progressão da doença respiratória, otimizando os mecanismos de
clearence mucociliar e facilitando a expectoração incluem a vibrocompressão toracica, AFE,
aspiração traqueal, dentre outras.
O aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma manobra que associa a compressão do tórax
e do abdome, tem a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório, para deslocar secreções
brônquicas por aumento brusco do fluxo expiratório.
Os principais objetivos da técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE) são de deslocar, mobilizar e
eliminar secreções traqueobrônquicas. Essa técnica, também é indicada em sequelas pulmonares
pós-cirúrgica e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a
secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de
pacientes sob ventilação mecânica.
Vibração é uma técnica realizada por movimentos oscilatórios aplicados manualmente sobre o
tórax, através da tetanização de músculos agonistas e antagonistas do antebraço que com sinergia
com a palma da mão aplicam a vibração sobre o tórax do paciente preferencialmente no final da
expiração. Consiste em movimentos rítmicos, rápidos, capazes de produzir uma vibração em nível
bronquial, a sua intensidade varia de 20 a 25 Hertz.
O objetivo da técnica de Vibrocompressão, é promover o descolamento e deslocamento das
secreções das vias aéreas periféricas para as vias aéreas centrais por meio do tixotropismo e pelo
aumento do transporte mucociliar que a técnica pode gerar.
Em ausculta pulmonar diária, observou-se além de murmúrio vesicular positivo bilateral em ápices
e bases, a presença de grande quantidade de roncos e sibilos, foram aplicadas técnicas de higiene
brônquica buscando mobilizar, deslocar as secreções traqueobrônquicas apresentadas,
complementando as manobras, foi realizada aspiração endotraqueal. Após a aspiração de grande
quantidade de secreção, o paciente se mostrou mais tranquilo e corado, a saturação de oxigênio
elevou-se de 95% a 98%, reavaliada a ausculta pulmonar observou-se apenas murmúrio vesicular.
Os pacientes dependentes de ventilação mecânica invasiva necessitam da associação destes
métodos, considerando que a presença aérea artificial endotraqueal além de comprometer a
clearance mucociliar, prejudica o ato de tossir.
A aspiração traqueobrônquica é um recurso mecânico amplamente utilizado na rotina hospitalar de
unidade de terapia intensiva, em pacientes de leito hospitalar que não conseguem expelir
voluntariamente as secreções pulmonares. Procedimento invasivo, utilizado pela fisioterapia
respiratória, objetiva remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo melhora
na permeabilidade de vias aéreas, consequentemente, melhorando ventilação pulmonar. Indicada
à pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente o acúmulo de secreção pulmonar,
como pacientes em coma, politraumatizados, com doenças pulmonares, traqueostomizados ou
com tubo endotraqueal.
A aspiração endotraqueal é uma técnica, onde ocorre aspiração das vias aéreas superiores, através
de uma sonda estéril, visando remover as secreções retidas nessa região, tem como objetivo
manter as vias aéreas permeáveis, prevenir infecções, promover trocas gasosas, incrementar a
oxigenação arterial, melhorando, assim, a função pulmonar.
O procedimento de aspiração expõe a sérios riscos, especialmente em pacientes sob ventilação
mecânica, devendo ser cuidadosa para evitar complicações sérias como hipoxemia, atelectasia,
arritmia e pneumonia, entre outras.
A hiperoxigenação com FiO2 dobrada ou elevada a 100% associada à hiperinsuflação com volume
corrente 50% maior que o basal durante três a seis ciclos respiratórios foram as técnicas mais
estudadas para prevenir a hipoxemia durante a aspiração.
Alguns autores falam da importância desse procedimento, uma vez que, durante esse processo,
ocorre irritação nas vias aéreas com consequente estimulação vagal, causando broncoespasmo,
redução da oferta de oxigênio aos pulmões e microatelectasias. Assim sendo, a hiperoxigenação
ajuda a prevenir esses acontecimentos durante a aspiração.
Entretanto, a concentração muito elevada de oxigênio pode levar a efeitos tóxicos, como alterações
da fisiologia normal, depressão da respiração, diminuição do débito cardíaco, vasodilatação
pulmonar, vasoconstrição sistêmica, alteração da formação de surfactante, efeitos citotóxicos e
traqueobronquite.
Para evitar os riscos conhecidos, primeiramente o paciente foi conscientizado sobre o
procedimento, prevenção da hipoxemia, a FiO2 foi elevada à 100%, e a aspiração só foi realizada
após o ciclo estar completo, além disso, entre cada aspiração a conexão paciente/ VM era
reativada. Durante a aspiração, a SpO2 apresentou pequena queda, em torno de 2% retornando ao
valor normal ao final da aspiração, sem qualquer outra alteração hemodinâmica relevante.
Acredita-se que a higiene brônquica proporciona melhora na mecânica respiratória através do
aumento da complacência pulmonar dinâmica (Cdyn) e diminuição da resistência do sistema
respiratório (5,6). Hodgson e col. avaliaram a técnica de Higiene Brônquica (H.B.) em 18 pacientes
com VMI comparando com aspiração traqueal isolada. A Cdyn aumentou em 30% apos a técnica de
HB e maior volume de secreção pulmonar foi removido apos a sua realização(7). Em contrapartida,
Unoki e col. não encontraram diferença estatisticamente significativa ao comparar técnicas
manuais aplicadas sobre o tórax com a aspiração traqueal isolada em pacientes que estavam em
VMI(8).
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos
pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h, esse
processo pode ser do tipo abrupto, método que consiste em extubar os pacientes que não
apresentam complicações pulmonares e com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa
dependência de suporte. Caso resida duvidas da capacidade respiratória voluntária se deve realizar
teste em tubo T ou pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) por trinta minutos, deve-se
extubar caso não ocorra significativas alterações hemodinâmicas.
Para que se ocorra um desmame com sucesso, merece atenção à necessidade de sedação, o tempo
de ventilação mecânica, insuficiência respiratória aguda ou crônica, presença de obstrução da via
aérea, enfim, todos os problemas precisam estar sanados e a via aérea superior deve estar
restaurada para a passagem de fluxo aéreo. É fundamental a estabilidade hemodinâmica do
paciente, a ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão
respiratório, o desmame total do respirador, a capacidade de deglutição na ausência do cuff sem
sinais de bronco aspiração. O paciente deve ser capaz de respirar por via aérea superior sem
qualquer sinal de obstrução ou resistência.
Define-se sucesso do desmame a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 h
após a interrupção da ventilação artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o
retorno à ventilação artificial for necessário neste período.
No HRSJ não existe ainda um protocolo do processo de desmame que respeite a necessidade e as
condições particulares de cada paciente, o método abrupto é utilizado para todos os casos
indiscriminadamente. Dia 30/10 o paciente se encontrava em VMI modo controlado, foi colocado
em pressão de suporte, apresentando boa tolerância. Apesar do paciente ainda encontrar-se
hipersecretivo optou-se por realizar a extubação dia 03/10, e adaptar o paciente em
macronebulização, a gasometria arterial colhida foi de; Ph 7.43, PO2 42, PO2 163, HCO3 28, BE 4,
SpO2 99%. Dia 4/10 o paciente se encontrava com FC 141 bpm, Fr 34 ipm, gasometria arterial ph
7,49, PCO2 41, PO2 153, HCO3 31, BE 7,00, SpO2 98%, excesso de secreção, respiração paradoxal
tóraco abdominal, sudorese e taquicardia. Devido as alterações hemodinâmicas apresentadas, o
desmame foi considerado fracassado, e o paciente voltou a VMI, onde permaneceu por período de
24 horas. Sofreu outra tentativa de desmame, desta vez, com sucesso, e recebeu alta da UTI, dia
6/10.
5. Conclusão
Para o sucesso do desmame antes de tudo é necessário que o hospital insira um programa de
retirada gradual do suporte, além do acompanhamento cuidadoso do doente por uma equipe
médica e fisioterapeutica, capaz de indicar ou contra indicar um desmame, usando parâmetros e
bom senso, e métodos que proporcionem conforto, evitando ansiedade excessiva, preparando o
sistema respiratório para o retorno á independência ventilatória.
A fisioterapia tem se demonstrado imprescindível na equipe de UTI, avaliando o paciente na
possibilidade de desmame, prevenindo a insuficiência respiratória pós extubação, utilizando
recursos disponíveis para liberação de vias aéreas, prevenção de problemas motores oriundos da
imobilidade no leito.
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