responsabilidade civil do cirurgião–dentista na implantodontia
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140 RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÁTICA RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO–DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÀTICA CIVIL LIABILITY DENTIST IN IMPLANTOLOGY A SYSTEMATIC REVIEW Juliana de Almeida NASCIMENTO * Gustavo Lopes TOLEDO ** Gabriela PEREIRA DE SOUZA * Jefrey Alberto Vargas CABRAL * Arsênio SALES-PERES *** Silvia Helena de CARVALHO SALES-PERES *** _______________________________________ * Discentes da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB – USP). ** Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia de Marília (UNIMAR), Pós-Doutorando da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP). *** Professor (a) Livre-Docente Associado (a) do Departamento de Odontopediatria, Odonto Legal, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB – USP). NASCIMENTO, J. A.; TOLEDO, G. L.; PEREIRA DE SOUZA, G. et al., Responsabilidade civil do Cirurgião-Dentista na Implantodontia – Uma revista sistemática. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 3, p. 140-147, mar., 2016. 141 RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÁTICA RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura sobre os aspectos, causas e características mais relevantes para responsabilização civil do cirurgião – dentista (CD) na implantodontia. Método - Os meios aplicados incluíram estratégia de busca na literatura e critérios de inclusão e exclusão para a seleção dos artigos a serem adotados. As bases de dados incluídas foram Cochrane, LILACS, MedLine, PubMed, Scielo e Dedalus. As buscasocorreram de setembro/2015 a novembro/2015. Os artigos selecionados investigaram a responsabilidade do cirurgião – dentista no âmbito da implantodontia. Resultados - De 22 artigos encontrados 8 deles estavam de acordo com os critérios de inclusão, permanecendo no estudo. Os desfechos relacionados como principais aspectos para a responsabilização civil forama falta de esclarecimento do paciente sobre possíveis insucessos; insucessos no enxerto; lesões em nervos; descontentamento do paciente quanto ao resultado final, infecções, ausência de formulários com consentimento escrito pelo paciente, insuficiente formação na prevenção, reconhecimento e tratamento das complicações, complicações pós– operatórias; perda ou eminente perda do implante; fratura ou desgaste da infraestrutura. Conclusões - Os aspectos, causas e características para responsabilização civil do cirurgião–dentista, na implantodontia, ainda são escassos na literatura. Negligência, imperícia, insucesso, decepção ou expectativa e falta de documentação adequada foram relacionados à responsabilidade civil do implantodontista. Há necessidade de estudos futuros para ampliar a evidência científica para responsabilização civil do CD. ABSTRACT Objective - The objective of this study was a systematic review of literature on the features, causes and more relevant characteristics for the surgeon's civil liability of dentist (CD) in implantology. Method - The means applied included in the literature search strategy and inclusion and exclusion criteria for the selection of articles to be adopted. The included databases were Cochrane, LILACS, MedLine, PubMed, SciELO and Dedalus. The search occurred September / 2015 to November / 2015. Selected articles investigated the surgeon's responsibility dentist within the implant. Results - 22 articles found 8 of them were in accordance with the inclusion criteria, and the final sample. Related outcomes as key aspects for Corporate Social Responsibility foreman lack of patient clarification about possible failures; failures in the graft; nerve damage. Patient discontent about the final result, infections, lack of forms with written consent by the patient, insufficient training in the prevention, recognition and treatment of complications, postoperative complications; loss or imminent loss of the implant; fracture or wear infrastructure. Conclusions aspects, causes and characteristics to civil liability of dentists in implantology, are still scarce in the literature. Negligence, incompetence, failure, disappointment or expectation and lack of proper documentation were related to the civil liability of implantodontist. There is need for further research to expand the scientific evidence for civil liability CD. Unitermos - Responsabilidade civil; Implante odontológico; Cirurgião–Dentista; Erro médico. Uniterms - Civil responsability; Dental implant; Dental surgeon; Medical error. NASCIMENTO, J. A.; TOLEDO, G. L.; PEREIRA DE SOUZA, G. et al., Responsabilidade civil do Cirurgião-Dentista na Implantodontia – Uma revista sistemática. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 3, p. 140-147, mar., 2016. 142 RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÁTICA INTRODUÇÃO De acordo com a literatura revisada o primeiro implante endósseo bem sucedido foi relatado aos 600 anos da nossa Era. A implantodontia tem seu desenvolvimento mais parecido como uma forma de arte do que uma disciplina baseada cientificamente. Com o advento da osseointegração o implante odontológico passou a ser aceito como uma realidade clínica previsível e, com grande margem de acerto. Isso aconteceu porque, íntima relação das estruturas ósseas com o titânio, ad modum (do modo) estabelecido por BRANEMARK, surgiu a partir de um laboratório de ciências básicas, sendo posteriormente avaliados exaustivamente em pesquisas com animais, estudos pilotos limitados e multicêntrico controlado à longo prazo, ensaios clínicos prospectivos, sendo finalmente liberado para uso clínico. Devido a esses trabalhos e pesquisas a técnica passou a ter alto nível de sucesso e previsibilidade, sendo que nos últimos anos houve um relevante aumento no número de profissionais que executam a cirurgia de implante odontológico bem como, houve a popularização de sua utilização refletindo em uma maior demanda de pacientes. No entanto, se por um lado o número de implantes colocados aumentou o número de complicações relacionadas aos mesmos também. Assim, há uma série de fatores que contribuem para o incremento das complicações que, globalmente, pode–se fazer uma classificação, das mais importantes, em quatro áreas, como complicações pós–operatórias, perda ou eminente perda do implante, fratura ou desgaste da infraestrutura e insatisfação do paciente com o resultado do tratamento. Em razão do significativo número de profissionais que executam a cirurgia de implante odontológico ao longo dos últimos anos e, a consequente popularização na sua utilização é necessário e prudente a revista da literatura para melhor compreensão das causas e características das lesões. Além das complicações que levaram à responsabilização civil dos profissionais da implantodontia, visando assim, orientar, prevenir problemas e, reduzir futuros litígios oriundos dos procedimentos realizados por aqueles que militam nessa área. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi revisar e analisar retrospectivamente os aspectos, causas e características mais relevantes para a responsabilização civil do Cirurgião– Dentista na implantodontia, através de uma revista sistemática. MATERIAL E MÉTODOS Um protocolo foi desenvolvido para responder a seguinte pergunta PICO: P (população) – cirurgião–dentista; I (interesse) – responsabilidade civil; CO (contexto) – cirurgia com implantes odontológicos. Os seguintes bancos de dados foram pesquisados: Cochrane, Dedalus, LILACS, MedLine, PubMed, Scielo. As buscas foram realizadas entre setembro de 2015 e novembro de 2015. Para minimizar possíveis vieses de revista foram relacionados os seguintes descritores: “ Liabilityand in surgeryandwith dental implants”; “Liabilityand in surgeryandwithimplantsand odontológico”; “ Medical error in odontológico implantssurgery”; “Liabilityand in surgeryandwith oral implants”; “Erro médico na cirurgia de implante odontológico”; “Responsabilidade civil nas cirurgias com implante odontológico”; Responsabilidade Civil do Cirurgião–Dentista nas cirurgias com implantes odontológicos”. NASCIMENTO, J. A.; TOLEDO, G. L.; PEREIRA DE SOUZA, G. et al., Responsabilidade civil do Cirurgião-Dentista na Implantodontia – Uma revista sistemática. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 3, p. 140-147, mar., 2016. 143 RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÁTICA Como critérios de inclusão foram levados em consideração estudos que abordaram nexo causal entre complicações, insucessos, lesões e deficiências de ordem técnica e a cirurgia de implante odontológico; os aspectos e reflexos mais propensos a responsabilização civil na implantodontia; causas mais frequentes de reclamações e processos judiciais quando da utilização de implantes, nenhuma restrição de linguagem foi aplicada, houve a inserção de publicações de 1991 até novembro de 2015. Foram excluídos artigos repetidos, os que abordaram procedimentos e cirurgias alheios ao implante odontológico, que não trataram dos aspectos e reflexos da responsabilização civil na cirurgia de implante odontológico. Seleção dos artigos - Primeiramente, foi realizada a leitura do título e do resumo dos artigos encontrados nas bases de dados e selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão mencionados anteriormente. Na segunda etapa, foi realizada a leitura completa dos artigos escolhidos para obtenção das informações pertinentes para a revisão. Seleção do estudo - Os estudos selecionados foram realizados no período de 1991 a 2015. A partir dos descritores de pesquisa encontrou-se por buscas eletrônicas um total de 22 artigos. No primeiro processo de seleção um total de 10 artigos foi excluído pelos títulos e resumos e, ficaram recuperados para uma análise detalhada 12 artigos, dos quais 2, não atenderam o critério de inclusão. Logo após, ajuntando–se ao critério de exclusão foram descartados mais 2 artigos. Obteve–se, assim, um total de 8 artigos. Métodos de rastreio - Dois revisores (J.A.N. e G.P.S.) fizeram a pesquisa primária por forma independente triagem dos títulos e resumos. Os mesmos revisores avaliaram os estudos e reuniram aqueles que apresentaram os critérios de inclusão ou com dados insuficientes no título e resumo para tomar uma decisão clara. Algum desacordo foi resolvido por discussão com um terceiro revisor (J.A.V.C.). Descrição dos estudos - No que diz respeito ao gênero e idade, alguns artigos apresentaram casos analisados que envolviam homens e mulheres com idades variando de 28 a 78 anos. Em alguns estudos, também, se avaliou gênero e idade dos profissionais, visando correlacionar a inexperiência dos mesmos com insucessos no procedimento do implante odontológico. As principais causas e aspectos da responsabilização do CD na implantodontia foram o insucesso do procedimento motivado por osso de má qualidade, seja por enxertias ou mesmo por deficiências anatômicas, paciente submetido a tratamentos por quimioterapia e radioterapia (HENRY, 1999), falta de correta instrumentação de perfuração (CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002), presença de deiscências, lesão a dentes adjacentes, estruturas vásculo-nervosas (WHEELER; BOLLINGER, 2009), planejamento inadequado (GIVOL; TAICHER; HALAMISH-SHANI et al., 2002), além de ausência de osteointegração (PALAT, 1991). Além dos problemas eminentemente técnicos, notaram-se nesta revista sistemática, problemas de ordem judicial por diagnósticos inadequados, negligência (PALAT, 1991), imperícia (CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002), ausência de formulários com consentimento por escrito (WHEELER; BOLLINGER, 2009), grande decepção por parte do paciente (GIVOL; TAICHER; HALAMISHSHANI et al., 2002) ou ainda, uma grande expectativa (PINCH; VARVARA; PRADELLA et al., 2014). Cabe ressaltar ainda, a falta de habilidade e orientação dos profissionais envolvidos para resolver a contenda de forma amigável e extrajudicial, NASCIMENTO, J. A.; TOLEDO, G. L.; PEREIRA DE SOUZA, G. et al., Responsabilidade civil do Cirurgião-Dentista na Implantodontia – Uma revista sistemática. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 3, p. 140-147, mar., 2016. 144 RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÁTICA muitas vezes por desconhecer como atuar nessas situações. Sendo o insucesso na instalação dos implantes, a grande decepção por parte do paciente (GIVOL; TAICHER; HALAMISH-SHANI et al., 2002) ou grande expectativa (PINCH; VARVARA; PRADELLA et al., 2014), negligência, imperícia e falta de consistente documentação elaborada em consultório as mais observadas (Fig. 1). Fig. 1 - Fluxograma da seleção dos artigos. Base de dados eletrônica de referências Cochrane BVJ Dedalus, Lilacs; Medline, Pubmed&S cielo Artigos encontrados pela busca eletrônica (22) Artigosexcluídosco mbasenotítuloe resumo (10) Textos completosrecuperados para uma análise detalhada (12) Artigos completos excluídos devido aos critérios de inclusão (2) e de exclusão (2) Artigos incluídos na Revisão Sistemática (8) Assim, foi feita a descrição individual de cada estudo, seguindo a ordem cronológica de publicação (Tabela 1). NASCIMENTO, J. A.; TOLEDO, G. L.; PEREIRA DE SOUZA, G. et al., Responsabilidade civil do Cirurgião-Dentista na Implantodontia – Uma revista sistemática. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 3, p. 140-147, mar., 2016. 145 RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÁTICA Tabela 1. Análise dos artigos incluídos. Referências Autores País Tipo de Estudo Período 2014 Pinch et al., Itália Coorte retrospectivo 2006 - 2010 2009 Wheeler et al., Estados Unidos Coorte retrospectivo 2003 - 2007 2009 Meijer et al., Holanda Coorte prospectivo 1999 - 2008 2002 Chausshu et al., Israel Coorte retrospectivo 1992 - 1999 2002 Givol et al., Israel Coorte retrospectivo 1992 - 1999 1999 Henry et al., Austrália Coorte retrospectivo 1998 Montalto et al., Itália Coorte retrospectivo Não especificada 1991 Palat et al., Estados Unidos Estudo de Caso 1991 Paciente Gênero Idade H M H– 04 M12 H– 39 M22 40 60 28 67 28 78 Documentos analisados Lesão ou complicação Fatores relevantes para responsabilização civil Conclusões relatórios e laudos técnicos; ações arquivadas em tribunais. Lesões a estruturas adjacentes. Insucesso do Implante; grande expectativa do paciente; Falhas no dpe do tratamento e cirurgia; doc. clínica incompleta. PFRC - erros técnicos durante a inserção do implante, lesões a estrutura adjacentes, doc. incompleta e inadequada. Relatórios Millennium Fenestração, leões de Research Group, dentes adjacentes, Análise de mercado danos em nervos, de implantes deiscência, infecções. dentários US data. Formação adequada de profissionais; dct. Incompleta; foco na comercialização do implante. PFRC - Mudanças e melhorias na formação dos implantodontistas. Índices de sobrevivência dos implantes. Complicações pós – operatórias; ausência de osseointegração; imperícia. Perda ou iminente perda do implante;fratura ou desgaste de estruturas, insatisfação do paciente. Ausência de imperícia não responsabilização do profissional; o retratamento deve ser feito em um ano. Relatórios envolvendo Lnp. Lesão do canal mandibular; parestesia ou anestesia; alterações sensoriais da mandíbula. Imperícia; lesão permanente; falhas na instrumentação. Como prevenção usar precisão no diagnóstico e na instrumentação de perfuração. Prontuários odontológicos e ações judiciais. Complicações imediatas e tardias. Planejamento e diagnóstico inadequado; imperícia; grande decepção do paciente. Ênfase profissional no diagnóstico, planejamento e tratamento pós – operatório. Pacientes submetidos Excesso de implante com a quimioterapia e finalidade comercial; radioterapia; falhas no falhas no enxerto; enxerto. insucesso no implante. Pesquisas e desenvolvimentos dos processos cirúrgicos Prontuários e relatórios clínicos. H=1 artigos Lesão de NAI; Má formação de profissionais Análise de prováveis danos previsíveis Prontuário odontológico. Ausência de osseintegração. Diagnostico inadequado; falha na Doc, protocolo de atendimento e consentimento do paciente. Negligência do profissional resulta em reparação de danos monetária. Dpe = diagnóstico, planejamento, execução; PFRC = principais fatores para responsabilização civil; Doc= documentação; Lnp = lesões nervosas permanentes; NAI = nervo alveolar inferior. DISCUSSÃO No presente trabalho verificou-se que a grande maioria dos artigos versou sobre o tema na forma de estudo de Coorte Retrospectivo (HENRY, 1999; GIVOL; TAICHER; HALAMISH-SHANI et al., 2002; CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002; MEIJER; RAGHOEBAR, 2009; WHEELER; BOLLINGER, 2009 e PINCH; VARVARA; PRADELLA et al., 2014) contrariando outros que submeteram suas análises ao crivo de estudo de caso (PALAT, 1991 e MONTALTO; GRANDINI; MAGHERI et al., 1998). Fato digno de nota, foi a escassez de artigos publicados sobre este relevante tema por pesquisadores brasileiros, visto ter sido encontrado autores norte-americanos (PALAT, 1991 e WHEELER; BOLLINGER, 2009), italianos (MONTALTO; GRANDINI; MAGHERI et al., 1998 e PINCH; VARVARA; PRADELLA et al., 2014), israelitas (CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002 e GIVOL; TAICHER; HALAMISH-SHANI et al., 2002), australianos (HENRY, 1999), holandeses (MEIJER; RAGHOEBAR, 2009), denotando por um lado a falta de interesse e por outro a pouca relevância dada ao assunto no Brasil. NASCIMENTO, J. A.; TOLEDO, G. L.; PEREIRA DE SOUZA, G. et al., Responsabilidade civil do Cirurgião-Dentista na Implantodontia – Uma revista sistemática. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 3, p. 140-147, mar., 2016. 146 RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÁTICA Um dos principais fatores que envolvem o CD na malha da justiça sopesando a responsabilidade civil é o insucesso na instalação dos implantes. Foram considerados fatores de risco para o insucesso deste procedimento osso de má qualidade, sejam por enxertias ou mesmo deficiências anatômicas, paciente submetido a tratamentos por quimioterapia e radioterapia (HENRY, 1999 e MEIJER; RAGHOEBAR, 2009), falta de correta instrumentação de perfuração (CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002), presença de deiscências, lesão a dentes adjacentes, estruturas vásculo-nervosas (WHEELER; BOLLENGER, 2009), planejamento inadequado (GIVOL; TAICHER; HALAMISH-SHANI et al., 2002) e, ausência de osteointegração (PALAT, 1991 e MEIJER; RAGHOEBAR, 2009). Além dos problemas eminentemente técnicos, notaram-se nesta revista sistemática, problemas de ordem judicial por diagnósticos inadequados, negligência (PALAT, 1991), imperícia (CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002 e MEIJER; RAGHOEBAR, 2009), ausência de formulários com consentimento por escrito (WHEELER; BOLLINGER, 2009), grande decepção por parte do paciente (GIVOL; TAICHER; HALAMISH-SHANI et al., 2002) ou grande expectativa (PINCH; VARVARA; PRADELLA et al., 2014). Cabe ressaltar, ainda a falta de habilidade e orientação dos profissionais envolvidos para resolver a contenda de forma amigável e extrajudicial, muitas vezes por desconhecer como atuar nessas situações. Quanto ao perfil do paciente propositor destes tipos de ações, os homens aparecem na proporção de 3:1 (CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002) em geral com danos considerados irreversíveis, tais como a anestesia (lesão definitiva de nervos aferentes), infecções com consequente perda do implante dentário. Quanto às penalidades sentenciadas, verificou-se que em vista da negligência do CD houve a necessidade de reparação de danos ao autor da ação (CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002). Para se minimizar os riscos do sofrimento as penalidades dos trabalhos sugerem cuidados com áreas anatômicas de risco tal como ocorre na região dos pré-molares inferiores, pela presença do forame mentual e feixe vásculo-nervoso alveolar inferior (CHAUCHU; TAICHER; HALANISH-SHANI et al., 2002), necessidade de experiência e procedimentos adequados (PALAT, 1991), limitar o número de implantes ao estritamente necessário, utilizar agentes osteoindutores quando necessário, minimizando os riscos de perda de implantes pela não osteointegração (HENRY, 1999), recorrer a novas intervenções quando necessário no prazo máximo de um ano (MEIJER; RAGHOEBAR, 2009), melhorar a formação dos profissionais dedicados a difícil tarefa da instalação de implantes, inclusive com escolha prévia de cursos que subsidiem frontalmente a formação daqueles (WHEELER; BOLLINGER, 2009), busca de companhias de seguro que auxiliem na orientação (GIVOL; TAICHER; HALAMISH-SHANI et al., 2002), valorizar e superestimar o volume de documentação pré-operatória médico-legal, tendo em vista ser esta vital para defender quaisquer reclamações relacionadas à má conduta profissional (WHEELER; BOLLINGER, 2009 e PINCH; VARVARA; PRADELLA et al., 2014). CONCLUSÕES Por meio da leitura dos artigos nesta revista sistemática pode-se concluir que dentre os fatores que levam à responsabilização civil do CD na NASCIMENTO, J. A.; TOLEDO, G. L.; PEREIRA DE SOUZA, G. et al., Responsabilidade civil do Cirurgião-Dentista na Implantodontia – Uma revista sistemática. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 3, p. 140-147, mar., 2016. 147 RESPONSABILIDADE CIVIL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA IMPLANTODONTIA – UMA REVISTA SISTEMÁTICA implantodontia destaca-se o insucesso na instalação dos implantes, a grande decepção por parte do paciente ou da expectativa, negligência, imperícia e falta de consistente documentação elaborada em consultório, que pareceram as principais razões para o ajuizamento de ações judiciais. Há escassez de artigos publicados sobre o presente tema, evidenciando a necessidade de mais estudos. 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