CHECK LIST para protocolar um projeto para CEUA-UEG.

CHECK LIST para protocolar um projeto para CEUA-UEG.
Protocolar documentos na ordem abaixo listada:
(
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(
) 1. Ficha de Protocolo de Projeto de Pesquisa, Ensino ou Extensão,
dependendo da qualificação do projeto, devidamente preenchido e
assinado. Ao preencher o formulário cuidado para não deixar uma
tabela ou conteúdo interrompido entre páginas, principalmente as
assinaturas.
) 2. Declaração de vínculo com a UEG, expedida pela gerência de
Gestão de Pessoas (RH) Bloco II do Prédio da Administração
Central BR 153 Km 99 Anápolis - GO. A declaração poderá ser
solicitada via Fone: (62) 3328-1124 ou 1123 ou pelo e-mail:
[email protected]
) 3. Termo de responsabilidade, devidamente assinado por todos os
integrantes.
) 4. Projeto de pesquisa, extensão ou aula prática em versão eletrônica
(CD). Seguir formatação recomendada pelas agências de fomento e
pesquisa ou pela PrP (Athena).
) 5. TCLE quando for pertinente (projeto que utilizará animais de
estimação e/ou com proprietários).
) 6. Assinatura do Diretor do Campus e/ou do Coordenador da PósGraduação no da Ficha de Protocolo (ultima página da Ficha).
) 7. CD com os documentos acima, assinados e escaneados, em
arquivos em PDF editável e DOCX. Deixar o arquivo liberado para
permitir cópia de trechos do documento – para acesso aos relatores.
1
FICHA DE PROTOCOLO DO PROJETO DE PESQUISA
PROTOCOLO No:
RECEBIDO EM:
Campo de preenchimento exclusivo da CEUA-UEG
1. Título do Projeto
2. Finalidade:
(____) Pesquisa
(____) Ensino
(____) Extensão
Início: dia/mês/ano
Final: dia/mês/ano
3. Natureza do Projeto:
(___) Iniciação Científica;
(___) Especialização;
(___) Mestrado;
(___) Doutorado;
(___) Outros: Especifique:
4. Pesquisador responsável (Deve ser o orientador)
Nome:
RG:
Endereço para Correspondência:
Fone: ( )
Cel: ( )
Email:
Instituição/Campus UEG:
Curso:
Tipo de vínculo com a UEG:
Link do curriculum lattes:
Experiência prévia com a área da pesquisa: (____) Não
Função na pesquisa:
CPF:
Fax.:
(____)Sim: Tempo (anos/meses):__________
2
5. Pesquisadores participantes/Colaboradores
Nome Completo
Instituição/Campus UEG
Curso
Vínculo com UEG
Link Curriculum lattes
Experiência prévia com a
área da pesquisa
Telefone/email
Função na pesquisa
(____) Não
(_____)Sim; Tempo (anos/meses):__________
Utilize esta tabela para o preenchimento de cada colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias,
uma para cada colaborador, até que todos os colaboradores sejam contemplados.
Função na Pesquisa: informar detalhadamente a atividade na pesquisa, por exemplo, execução da cirurgia; realização da
anestesia, entre outros...
Nome Completo
Instituição/Campus UEG
Curso
Vínculo com UEG
Link Curriculum lattes
Experiência prévia com a
área da pesquisa
Telefone/email
Função na pesquisa
Nome Completo
Instituição/Campus UEG
Curso
Vínculo com UEG
Link Curriculum lattes
Experiência prévia com a
área da pesquisa
Telefone/email
Função na pesquisa
Nome Completo
Instituição/Campus UEG
Curso
Vínculo com UEG
Link Curriculum lattes
Experiência prévia com a
área da pesquisa
Telefone/email
Função na pesquisa
(____) Não
(_____)Sim; Tempo (anos/meses):__________
(____) Não
(_____)Sim; Tempo (anos/meses):__________
(____) Não
(_____)Sim; Tempo (anos/meses):__________
3
6. Local onde será realizada a pesquisa.
7. Médico Veterinário Responsável:
Nome completo:
No CRMV (Goiás):
Telefone: ( )
Email:
8. Resumo do projeto
9. Objetivos (geral e específicos)
10. Justificativa e relevância do projeto
11. Discorrer sobre a possibilidade de uso de métodos alternativos.
4
12. Será realizado projeto piloto deste trabalho? (____) Não; (____) Sim (preencha o quadro abaixo)
Espécie
Linhagem
Idade
Peso
Macho
Quantidade
Fêmea
Total
TOTAL
13. Animal utilizado no trabalho
Espécie
Linhagem
Idade
Peso
Macho
Quantidade
Fêmea
Total
TOTAL
13.1 Procedência:
Informar o nome do proprietário, endereço do respectivo estabelecimento, e do CNPJ ou CPF, quando for o caso
13.2. Animal silvestre? (___) Não; (___) Sim (preencha os dados abaixo)
No do protocolo no SISBIO:
(Anexar cópia do protocolo/parecer do SISBIO)
Métodos de captura:
13.3. Outra procedência: (___) Não; (___) Sim:
Qual?
13.4. Animal geneticamente modificado? (___) Não; (___)Sim (preencha os dados abaixo)
No do protocolo no CTNBio:
(Anexar cópia do protocolo/parecer do CTNBio)
13.5. Planejamento estatístico/Delineamento experimental que justifique o número de animais
utilizados na pesquisa
5
13.6. Grau de invasividade (segundo CONCEA)
Grau 1 - Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse.
(____) GRAU 1
(____) GRAU 2
Observação e exame físico, administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea ou
intramuscular de substâncias que não causem reações adversas perceptíveis, eutanásia por
métodos aprovados após anestesia ou sedação, privação alimentar ou hídrica por períodos
equivalentes à privação na natureza.
Grau 2 – Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve
intensidade. Procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos
breves de contenção e imobilidade em animais conscientes; exposição a níveis não letais de
compostos químicos que não causem reações adversas graves.
Grau 3 – Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor de intensidade
intermediária. Procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados;
(____) GRAU 3
(____) GRAU 4
imobilidade física por várias horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a
agressor; exposição a estímulos aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de
intensidade leve; exposição níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo
duradouro da função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como
intracardíaca e intracerebral.
Grau 4 – Experimentos que causam dor de alta intensidade. Indução de trauma a
animais não sedados.
13.7. Uso/retirada de material biológico: (___) Não; (___) Sim (preencha os dados abaixo)
Quais?
Frequência:
Serão utilizados em outro projeto? (___) Não; (___) Sim
O outro projeto, no qual serão utilizados os materiais biológicos desse experimento, já está aprovado pela
CEUA/UEG? (___) Não; (___) Sim:
No de protocolo de aprovação CEUA/UEG:
13.8. Condições de alimentação e alojamento dos animais
I. Alimentação e
fonte de água:
(dieta, regime alimentar e hídrico)
Campus UEG: (citar endereço se for fora da UEG)
Macroambiente: (temperatura, umidade, ventilação, luminosidade, outro)
Microamentiente: (local de alojamento, área, medida, outro)
II. Local onde será
mantido o animal:
Número de animais por gaiola/baia/piquete:
Tipo de cama: (maravalha, estrado, palha de arroz, outro)
Enriquecimento ambiental:
6
14. Procedimentos experimentais do projeto de pesquisa:
No campo “fármaco” de todos os itens a seguir, deve-se informar o nome do princípio ativo com suas respectivas DCB
(Denominação Comum Brasileira) ou DCI (Denominação Comum Internacional. Lista DCB disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
14.1. Uso de fármacos anestésicos:
(___) Não
Justificativa:
(___) Sim
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Utilize a tabela acima para listar e detalhar o uso dos fármacos anestésicos utilizados no projeto. Copie, cole e preencha
a tabela, quantas vezes forem necessárias até que todos os fármacos anestésicos usados sejam contemplados.
(___) Sim
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
14.2. Uso de relaxante muscular: (___) Não; (___) Sim (preencha o quadro abaixo)
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Utilize a tabela acima para listar e detalhar o uso dos relaxantes musculares utilizados no projeto. Copie, cole e
preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias até que todos os relaxantes musculares usados sejam
contemplados.
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
14.3. Uso de fármacos analgésicos:
(___) Não
Justificativa:
(___) Sim
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Utilize a tabela acima para listar e detalhar o uso dos fármacos analgésicos utilizados no projeto. Copie, cole e preencha
a tabela, quantas vezes forem necessárias até que todos os fármacos analgésicos usados sejam contemplados.
14.4. Contenção do animal: (preencha o campo abaixo)
Descreva detalhadamente o tipo de contenção:
7
14.5. Condições alimentares:
Jejum
(___) Não; (___) Sim: Duração em horas:
Restrição hídrica
(___) Não; (___) Sim: Duração em horas:
14.6. Cirurgia: (___) Não; (___) Sim (preencha os dados abaixo)
(___ ) Única; Qual?
(___) Múltiplas; Quais? No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes?
14.7. Pós-operatório:
(___) Não: Justificativa:
Observação da
recuperação
(___) Sim: Período de observação (em horas):
Descrever metodologia de observação de recuperação:
(___) Não: Justifique:
(___) Sim (preencha o quadro abaixo)
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:
Uso de analgesia
Utilize a tabela acima para listar e detalhar o uso dos fármacos analgésicos utilizados no pósoperatório. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias até que todos
os fármacos analgésicos usados sejam contemplados.
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:
(___) Não: Justifique:
Outros cuidados
pós-operatórios
(___) Sim: Descrição:
8
14.8. Exposição, Inoculação, Administração: (___) Não; (___) Sim (preencha o quadro abaixo)
Fármaco/Outros*:
Dose:
Via de administração:
Frequência:
*Outros: extratos vegetais, vacinas, agrotóxicos, compostos químicos, etc.
14.9. Exposição, Inoculação, Administração, de agentes infecciosos:
(___) Não; (___) Sim (preencha o quadro abaixo)
Agente infeccioso:
Potencial zoonótico:
Via de infecção:
Frequência:
15. PONTOS FINAIS HUMANITÁRIOS (cuidados adicionais para minimizar e/ou evitar dor e sofrimento dos
animais em experimentação)
16. Riscos aos pesquisadores e alunos e métodos para preveni-los
9
17. Destino e eutanásia dos animais:
(reaproveitados, eutanasiados, outros)
Destino dos animais
após o experimento
Descrição:
Substância usada, dose, via de aplicação:
Método de eutanásia
Caso método restrito, justifique:
Forma de descarte
da carcaça
18. Resumo do procedimento metodológico (relatar todos os procedimentos com os animais).
10
19. Cronograma mensal (considerar 60 dias para o início do uso dos animais)
ATIVIDADE
J
F
M
A
M
201___
J J A
S
O
N
D
A
201___
M J J A
S
O
N
D
Submissão à CEUA/UEG
ATIVIDADE
J
F
M
11
Para os itens 20 e 21 abaixo, não deixar somente a assinatura em outra página.
Certifique-se de que o quadro com o item completo está na mesma página.
(Leia cuidadosamente antes de assinar)
20. Termo de Responsabilidade do pesquisador responsável pelo projeto
(Preenchimento obrigatório)
Eu, ________________________________________ (nome do pesquisador responsável), certifico que:
a) li o disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas aplicáveis à utilização de
animais em ensino e/ou pesquisa, especialmente as Resoluções Normativas do Conselho Nacional de
Controle de Experimentação Animal – CONCEA;
b) este estudo não é desnecessariamente duplicativo, possui mérito científico e a equipe participante deste
projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo;
c) não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.
Escrever e assinar o nome completo do pesquisador
Responsável pelo Projeto
Local e data
21 - Termo de anuência
Certifico que tomei ciência e estou de acordo com o desenvolvimento do presente projeto de pesquisa
detalhado nessa ficha de protocolo. Assumo o compromisso de apoiar seu desenvolvimento durante sua
realização e declaro conhecer e cumprir a Lei 11.794 de 08 de Outubro de 2008, a qual estabelece os
procedimentos para uso científico dos animais, e afirmo que a Universidade Estadual de Goiás está ciente
de suas corresponsabilidades como instituição coparticipante da presente pesquisa, e de seu compromisso
no resguardo do bem estar dos animais sob sua responsabilidade, dispondo de condições necessárias para
a garantia de tal segurança e bem estar.
Escrever e assinar o nome completo do Diretor
Diretor Educacional da UEG Campus __________________
Local e data
Escrever e assinar o nome completo do
Coordenador do Programa de Pós-Graduação
Escrever o nome do programa de pós-graduação
UEG Campus __________________
Local e data
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