Ficha de Protocolo

FICHA DE PROTOCOLO DO PROJETO DE PESQUISA
PROTOCOLO No:
RECEBIDO EM:
1. Título do Projeto
2. Finalidade:
(____) Pesquisa
(____) Ensino
(____) Extensão
Início: dia/mês/ano
Final: dia/mês/ano
3. Natureza da Pesquisa:
(___) Iniciação Científica;
(___) Especialização;
(___) Mestrado;
(___) Doutorado;
(___) Outros: Especifique:
4. Pesquisador responsável
Nome:
RG:
Endereço para Correspondência:
Fone: ( )
Cel: ( )
Email:
Instituição/Campus UEG:
Curso:
Tipo de vínculo com a UEG:
Link do curriculum lattes:
Experiência prévia com a área da pesquisa: (____) Não
Função na pesquisa:
CPF:
Fax.:
(____)Sim: Tempo (anos/meses):__________
1
5. Pesquisadores participantes/Colaboradores
Nome Completo
Instituição/Campus UEG
Curso
Vínculo com UEG
Link Curriculum lattes
Experiência prévia com a
área da pesquisa
Telefone/email
Função na pesquisa
(____) Não
(_____)Sim; Tempo (anos/meses):__________
Utilize esta tabela para o preenchimento de cada colaborador. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias,
uma para cada colaborador, até que todos os colaboradores sejam contemplados.
Função na Pesquisa: informar a atividade na pesquisa, por exemplo, execução da cirurgia; realização da anestesia, entre outros...
Nome Completo
Instituição/Campus UEG
Curso
Vínculo com UEG
Link Curriculum lattes
Experiência prévia com a
área da pesquisa
Telefone/email
Função na pesquisa
Nome Completo
Instituição/Campus UEG
Curso
Vínculo com UEG
Link Curriculum lattes
Experiência prévia com a
área da pesquisa
Telefone/email
Função na pesquisa
Nome Completo
Instituição/Campus UEG
Curso
Vínculo com UEG
Link Curriculum lattes
Experiência prévia com a
área da pesquisa
Telefone/email
Função na pesquisa
(____) Não
(_____)Sim; Tempo (anos/meses):__________
(____) Não
(_____)Sim; Tempo (anos/meses):__________
(____) Não
(_____)Sim; Tempo (anos/meses):__________
2
6. Local onde será realizada a pesquisa.
7. Médico Veterinário Responsável: (____) Não; (____) Sim (preencha os dados abaixo)
Nome completo:
No CRMV (Goiás):
Telefone: ( )
Email:
8. Resumo do projeto
9. Objetivos (geral e específicos)
10. Justificativa e relevância do projeto
11. Discorrer sobre a possibilidade de uso de métodos alternativos.
3
12. Será realizado projeto piloto deste trabalho? (____) Não; (____) Sim (preencha o quadro abaixo)
Espécie
Linhagem
Idade
Peso
Macho
Quantidade
Fêmea
Total
TOTAL
13. Animal utilizado no trabalho
Espécie
Linhagem
Idade
Peso
Macho
Quantidade
Fêmea
Total
TOTAL
13.1 Procedência: (biotério, fazenda, ambiente, etc) Informar o nome do local de procedência
13.2. Animal silvestre? (___) Não; (___) Sim (preencha os dados abaixo)
No do protocolo no SISBIO:
(Anexar cópia do protocolo/parecer do SISBIO)
Métodos de captura:
13.3. Outra procedência: (___) Não; (___) Sim:
Qual?
13.4. Animal geneticamente modificado? (___) Não; (___)Sim (preencha os dados abaixo)
No do protocolo no CTNBio:
(Anexar cópia do protocolo/parecer do CTNBio)
13.5. Planejamento estatístico/Delineamento experimental que justifique o número de animais
utilizados na pesquisa
4
13.6. Grau de invasividade (segundo CONCEA)
Grau 1 - Experimentos que causam pouco
ou nenhum desconforto ou estresse.
Observação e exame físico, administração oral,
intravenosa, intraperitoneal, subcutânea ou
intramuscular de substâncias que não causem
reações adversas perceptíveis, eutanásia por
métodos aprovados após anestesia ou sedação,
privação alimentar ou hídrica por períodos
equivalentes à privação na natureza.
(____) GRAU 1
Grau 2 – Experimentos que causam
estresse, desconforto ou dor, de leve
intensidade.
Procedimentos
cirúrgicos
menores, como biópsias, sob anestesia; períodos
breves de contenção e imobilidade em animais
conscientes; exposição a níveis não letais de
compostos químicos que não causem reações
adversas graves.
(____) GRAU 2
Grau 3 – Experimentos que causam dor
de alta intensidade. Indução de trauma a
(____) GRAU 3
animais não sedados.
13.7. Uso/retirada de material biológico: (___) Não; (___) Sim (preencha os dados abaixo)
Quais?
Frequência:
Serão utilizados em outro projeto? (___) Não; (___) Sim
O outro projeto, no qual serão utilizados os materiais biológicos desse experimento, já está aprovado pela
CEUA/UEG? (___) Não; (___) Sim:
No de protocolo de aprovação CEUA/UEG:
13.8. Condições de alimentação e alojamento dos animais
(dieta, regime alimentar e hídrico)
I. Alimentação e fonte de água:
Campus UEG: (citar endereço se for fora da UEG)
Macroambiente: (temperatura, umidade, ventilação,
luminosidade, outro)
Microamentiente: (local de alojamento, área, medida,
outro)
II. Local onde será mantido o animal:
Número de animais por gaiola/baia/piquete:
Tipo de cama: (maravalha, estrado, palha de arroz, outro)
Enriquecimento ambiental:
5
14. Procedimentos experimentais do projeto de pesquisa:
No campo “fármaco” de todos os itens a seguir, deve-se informar o nome do princípio ativo com suas respectivas DCB
(Denominação Comum Brasileira) ou DCI (Denominação Comum Internacional. Lista DCB disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
14.1. Uso de fármacos anestésicos:
(___) Não
Justificativa:
(___) Sim
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Utilize a tabela acima para listar e detalhar o uso dos fármacos anestésicos utilizados no projeto. Copie, cole e preencha
a tabela, quantas vezes forem necessárias até que todos os fármacos anestésicos usados sejam contemplados.
(___) Sim
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
14.2. Uso de relaxante muscular: (___) Não; (___) Sim (preencha o quadro abaixo)
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Utilize a tabela acima para listar e detalhar o uso dos relaxantes musculares utilizados no projeto. Copie, cole e
preencha a tabela, quantas vezes forem necessárias até que todos os relaxantes musculares usados sejam
contemplados.
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
14.3. Uso de fármacos analgésicos:
(___) Não
Justificativa:
(___) Sim
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Utilize a tabela acima para listar e detalhar o uso dos fármacos analgésicos utilizados no projeto. Copie, cole e preencha
a tabela, quantas vezes forem necessárias até que todos os fármacos analgésicos usados sejam contemplados.
14.4. Contenção do animal: (___) Não; (___) Sim (preencha o campo abaixo)
Indique o tipo de contenção caso positivo:
6
14.5. Condições alimentares:
Jejum
(___) Não; (___) Sim: Duração em horas:
Restrição hídrica
(___) Não; (___) Sim: Duração em horas:
14.6. Cirurgia: (___) Não; (___) Sim (preencha os dados abaixo)
(___ ) Única; Qual?
(___) Múltiplas; Quais? No mesmo ato cirúrgico ou em atos diferentes?
14.7. Pós-operatório:
(___) Não: Justificativa:
(___) Sim: Período de observação (em horas):
Observação da recuperação
Descrever metodologia
recuperação:
de
observação
de
(___) Não: Justifique:
(___) Sim (preencha o quadro abaixo)
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:
Uso de analgesia
Utilize a tabela acima para listar e detalhar o uso dos
fármacos analgésicos utilizados no pós-operatório.
Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes forem
necessárias até que todos os fármacos analgésicos
usados sejam contemplados.
Fármaco:
Dose (UI ou mg/Kg):
Via de administração:
Frequência:
Duração:
Outros cuidados
pós-operatórios
(___) Não: Justifique:
(___) Sim: Descrição:
7
14.8. Exposição, Inoculação, Administração: (___) Não; (___) Sim (preencha o quadro abaixo)
Fármaco/Outros*:
Dose:
Via de administração:
Frequência:
*Outros: extratos vegetais, vacinas, agrotóxicos, compostos químicos, etc.
14.9. Exposição, Inoculação, Administração, de agentes infecciosos:
(___) Não; (___) Sim (preencha o quadro abaixo)
Agente infeccioso:
Potencial zoonótico:
Via de infecção:
Frequência:
15. PONTOS FINAIS HUMANITÁRIOS (cuidados adicionais para minimizar e/ou evitar dor e sofrimento dos
animais em experimentação)
16. Riscos aos pesquisadores e alunos e métodos para preveni-los
8
17. Destino e eutanásia dos animais:
(reaproveitados, eutanasiados, outros)
Destino dos animais após o experimento
Descrição:
Método de eutanásia
Substância usada, dose, via de aplicação:
Caso método restrito, justifique:
Forma de descarte da carcaça
18. Resumo do procedimento metodológico (relatar todos os procedimentos com os animais).
9
19. Cronograma mensal (considerar 60 dias para o início do uso dos animais)
ATIVIDADE
Submissão à CEUA/UEG
J
X
F
X
M
A
M
2015
J J
A
S
O
N
D
10
Para os itens 20, 21 e 22 abaixo, não deixar somente a assinatura em outra página.
Certifique-se de que o quadro com o item completo está na mesma página.
20. Termo de Responsabilidade do pesquisador responsável pelo projeto
Eu, ________________________________________ (nome do pesquisador responsável), certifico que:
a) li o disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008, e nas demais normas aplicáveis à utilização de
animais em ensino e/ou pesquisa, especialmente as Resoluções Normativas do Conselho Nacional de
Controle de Experimentação Animal – CONCEA;
b) este estudo não é desnecessariamente duplicativo, possui mérito científico e a equipe participante deste
projeto/aula foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo;
c) não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.
Pesquisador Responsável pelo Projeto
Local e data
21. Termo de Responsabilidade do responsável pela instituição (Leia cuidadosamente antes de assinar)
Eu, ________________________________________________, Diretor Educacional da Universidade
Estadual de Goiás, Campus ______________________, certifico que tomei ciência do presente projeto de
pesquisa, e afirmo que essa Instituição tem condições de desenvolver este projeto dentro dos princípios
éticos sobre experimentação animal elaborado pela SBCAL (Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de
Laboratório).
Diretor Educacional da UEG Campus __________________
Local e data
22. Anuência do Programa de Pós-Graduação (Assinado pelo coordenador do Programa de Pós-Graduação
para projetos de mestrado e doutorado)
Eu, _________________________ (responsável pelo programa de Pós-Graduação), Coordenador do
Programa de Pós-Graduação em ___________________________da Universidade Estadual de Goiás,
Campus ______________, certifico que tomei ciência do presente projeto de pesquisa, e afirmo que essa
Instituição tem condições de desenvolver este projeto dentro dos princípios éticos sobre experimentação
animal elaborado pela SBCAL (Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório).
Coordenador do Programa de Pós-Graduação
UEG Campus __________________
Local e data
11