planejamento implantes - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Gisele Daltoé
PLANEJAMENTO DE IMPLANTES: UMA COMPARAÇÃO ENTRE
IMAGENS RADIOGRÁFICAS CONVENCIONAIS E TOMOGRAFIAS
COMPUTADORIZADAS
CURITIBA
2009
PLANEJAMENTO DE IMPLANTES: UMA COMPARAÇÃO ENTRE
IMAGENS RADIOGRÁFICAS CONVENCIONAIS E TOMOGRAFIAS
COMPUTADORIZADAS
Curitiba
2009
Gisele Daltoé
PLANEJAMENTO DE IMPLANTES: UMA COMPARAÇÃO ENTRE
IMAGENS RADIOGRÁFICAS CONVENCIONAIS E TOMOGRAFIAS
COMPUTADORIZADAS
Monografia
apresentada
ao
Curso
de
Especialização em Radiologia Odontológica e
Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná,
como requisito parcial à obtenção do título de
Especialista em Radiologia Odontológica e
Imaginologia.
Orientadora: Profa. Paula de Moura.
CURITIBA
2009
TERMO DE APROVAÇÃO
Gisele Daltoé
PLANEJAMENTO DE IMPLANTES: UMA COMPARAÇÃO ENTRE
IMAGENS RADIOGRÁFICAS CONVENCIONAIS E TOMOGRAFIAS
COMPUTADORIZADAS
Esta monografia foi julgada e aprovada pela banca examinadora para a obtenção do grau
de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 12 de Janeiro de 2009.
Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Paraná
_________________________________________
Profa. Paula de Moura
_________________________________________
Profa. Me. Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik
_________________________________________
Profa. Me. Lígia Aracema Borsato
DEDICATÓRIA
A Deus meu protetor, que está fazendo de minha vida uma sucessão de
grandes vitórias, fazendo-me alcançar cada um dos meus objetivos por mais difíceis
e inatingíveis que possam parecer. Agradeço a Ele, que sempre escolheu a hora
certa, o momento certo, o caminho correto para minha vida. Obrigada, meu Deus,
por tudo e por concluir, com sucesso, mais uma etapa de minha vida profissional.
Aos meus queridos pais, Guilherme Moisés Daltoé e Maria Zilda da Silva
Daltoé, pelo amor, carinho e por sempre me carregarem em suas orações. A eles,
que sempre estiveram comigo em todos os momentos, incentivando-me e apoiandome a ultrapassar mais esta etapa, obrigada por tudo. Eu os amo muito!
Ao meu irmão, Joelson Adriano Daltoé, meu maior exemplo profissional,
minha eterna gratidão por toda a confiança que depositou em mim, contribuindo de
forma tão efetiva no meu crescimento profissional. Jamais me esquecerei de todos
os seus ensinamentos e incentivos. Meu muito obrigada por tudo aquilo que você
tem me proporcionado. Mano, eu te amo!
À minha irmã, Gilmara Daltoé, pelo carinho, amizade e por estar sempre
presente nos momentos importantes da minha vida, torcendo pelo meu sucesso.
Amo você!
À minha cunhada, Julie Daltoé, que sempre esteve ao meu lado em todas as
situações, incentivando-me a seguir em frente sempre, por maior que fossem as
dificuldades. Meus sinceros agradecimentos.
AGRADECIMENTOS
À professora orientadora Paula de Moura, em primeiro lugar, a manifestação
de minha admiração e respeito, pela sua renomada competência e reconhecida
capacidade profissional. A sua orientação não se restringiu apenas à parte
profissional, mas, com muito carinho, passou-me sábios conselhos de vida. Sua
amizade, compreensão me trouxeram muita segurança e confiança. Por tudo, o meu
reconhecimento e a minha gratidão pela oportunidade de ser sua aprendiz.
As professoras Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik e Lígia Aracema
Borsato, também componentes desta banca examinadora, a vocês, confio o meu
trabalho, fruto de muito estudo, dedicação e esforço. Assim meu agradecimento todo
especial, pela amizade, apoio e pelos ensinamentos transmitidos em seus exemplos
de professores e, acima de tudo, de seres humanos. Meu muito obrigada.
À minha amiga Ana Carolina. Quem me dera se eu pudesse colocar todo o
meu sentimento sobre esta amizade em poucas linhas, mas isso seria impossível,
pois, nestes quinze meses, foi muito mais que uma simples amiga. Não há palavras
para agradecer tantos favores, ajudas, incentivo, carinho incondicional e convivência
amiga. Os fortes laços de amizade que criamos permanecerão vivos em nossas
vidas
Aos colegas de pós-graduação, Alessandra, Dênio, Flávia, Giovanni, José
Paulo, Luciano, Murilo e Regina, pelos preciosos momentos de convivência, pelos
sorrisos e pela amizade fraterna. Meu agradecimento e alegres lembranças.
“Não sei ainda que espécie de raio é o X.
Mas sei que vai operar milagres”.
Wilhelm Conrad Röentgen
RESUMO
Os implantes osseointegrados tem sido cada vez mais utilizados na reabilitação oral
de pacientes edêntulos totais ou parciais. No entanto, para obtenção de resultados
satisfatórios, é imprescindível uma avaliação pré-operatória criteriosa do
remanescente ósseo, processo para o qual o exame radiográfico é um exame
auxiliar de fundamental importância, auxiliando desde o planejamento pré-operatório
para colocação de implantes até sua proservação. Vários métodos de imagem vêm
sendo utilizados com este propósito, mas, apesar de existirem métodos mais
modernos de diagnóstico por imagem, a radiografia panorâmica tem sido um dos
principais métodos de diagnóstico. Sendo assim, o presente trabalho tem por
objetivo realizar um estudo comparativo entre as radiografias convencionais e as
tomografias computadorizadas, a fim de elucidar qual modalidade de exame é mais
confiável dentro do custo-benefício e risco-benefício, no planejamento de implantes
osseointegrados. Desta forma, conclui-se que, dentre os métodos de diagnóstico por
imagem existentes, deve-se indicar aquele que proporcione a melhor análise da
forma e qualidade óssea, bem como a relação com estruturas anatômicas nobres.
Por este motivo, a incorporação das imagens digitais em 3D tem sido uma condição
natural, e espera-se que este tipo de exame seja mais recomendado na prática
clínica.
Palavras-chave: implantodontia; radiografia panorâmica; tomografia cone beam.
ABSTRACT
The osseointegrated implants has been more and more used in the oral rehabilitation
of total or partial edentulous patients. However, for satisfactory results attainment, a
craterous pre-operative evaluation of the remainder bone is essential, process for
which the radiographic examination is an auxiliary examination of fundamental
importance, assisting since the preoperative planning for implants placement until its
proservation. Several image methods have been used with this purpose, but, in spite
of existing more modern methods of image diagnosis, the panoramic x-ray has been
one of the main diagnosis methods. This way, the present work has as aim to
accomplish a comparative study between the conventional x-rays and the
computerized tomography, in order to elucidate which modality of examination is
more trustworthy inside of the cost-benefit and risk-benefit contest, in the planning of
osseointegrated implants. In such a way, it is concluded that, among the existing
diagnosis methods for image, the one that provides the best form and bone quality
analysis, as well as the relation with noble anatomical structures must be indicated.
For this reason, the incorporation of digital images in 3D has been a natural
condition, and it is expected this type of examination to be more recommended in the
practical clinic.
Word-key: implantology; panoramic x-ray; cone beam tomography.
SUMÁRIO
RESUMO..................................................................................................................... I
ABSTRACT.............................................................................................................. II
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 11
OBJETIVOS ............................................................................................................ 14
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ........................................................................... 15
2.1 PLANEJAMENTO RADIOGRÁFICO EM IMPLANTODONTIA .......................... 15
2.1.1 Conseqüências do edentulismo nos maxilares.............................................. 16
2.1.2 Estruturas a serem avaliadas por meio dos exames radiográficos ............... 17
2.1.3 Características da imagem ideal ................................................................... 19
2.1.4 Critérios de seleção dos exames radiográficos ............................................. 20
2.2 EXAMES RADIOGRÁFICOS UTILIZADOS EM IMPLANTODONTIA................ 21
2.2.1 Radiografias convencionais................ ............................................................ 22
2.2.2 Tomografias computadorizadas .......................... .......................................... 26
2.3 ESTUDOS CLÍNICOS COMPARATIVOS ......................................................... 31
2.4 INDICAÇÕES DOS EXAMES RADIOGRÁFICOS............................................. 45
3 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 50
4 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 53
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 55
11
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, pode-se observar uma parcela bastante grande da população
com necessidade de restabelecimento de sua função mastigatória, que, durante
muitos anos, contavam com próteses fixas e removíveis como um meio de promover
este restabelecimento. Após a descoberta do professor Per-Ingvar Branemark, na
década de 1960, de que o titânio inserido em tecido ósseo se tornava
permanentemente integrado a ele, surgiu uma nova era na Odontologia, relacionada
à reabilitação oral (CHILVARQUER, 2000). Por este motivo, a restauração dos
maxilares edêntulos total ou parcial, por meio das próteses sobre implantes
osseointegrados, tem se tornado um procedimento relativamente freqüente na
Odontologia (MOLIM JUNIOR; CARREIRA, 1997).
Vários sistemas de implantes foram desenvolvidos e, acompanhando este
processo evolutivo, os métodos de diagnóstico por imagem também desenvolveram
novas técnicas para propiciar ao Implantodontista toda a informação necessária para
um correto planejamento cirúrgico, bem como aumentar as perspectivas de sucesso.
As dimensões do local a ser inserido um implante, a quantidade e a qualidade do
osso disponível, a ausência de patologias ósseas, a inclinação do processo alveolar
remanescente são fundamentais para o cirurgião, sendo que altura, espessura e
relação espacial com estruturas anatômicas nobres têm de ser avaliadas com
mensurações as mais próximas do real, para o sucesso do procedimento cirúrgico
(FREDERIKSEN; TEX, 1995, IWAKI; IWAKI FILHO, 2005).
Em Implantodontia, uma das fases mais importantes é o planejamento préoperatório. Neste, para evitar falhas no plano de tratamento, devem ser usados
todos os recursos tecnológicos disponíveis, como por exemplo: anamnese, exame
12
físico, análise de modelos, exames laboratoriais e radiográficos (PRADO; ARITA;
PANELLA, 1999).
O exame radiográfico, assim, torna-se um importante meio auxiliar do
cirurgião dentista na fase inicial de planejamento, bem como no trans e pósoperatórios, servindo também como base de controle protético (PRADO; ARITA;
PANELLA, 1999).
No entanto, a análise radiográfica para a Implantodontia tem sido variável.
Alguns casos são planejados somente com o auxílio de radiografias intrabucais e
extrabucais, outros com tomografias convencionais e computadorizadas. A indicação
do método radiográfico é baseada na quantidade de implantes necessários, dose de
radiação para o paciente, confiabilidade do exame e, principalmente, no binômio
custo-benefício, o exame considerado ideal é aquele que atende a todos estes
quesitos (IWAKI; IWAKI FILHO 2005).
Mas, apesar das radiografias periapicais e panorâmicas geralmente serem
utilizadas para uma avaliação inicial em Implantodontia, suas imagens apresentam
distorções e ampliações, inerentes ao processo de formação da imagem e, além
disso, oferecem apenas uma representação bidimensional do osso em questão, não
permitindo, desta forma, uma avaliação da espessura do rebordo alveolar. Diante
destas dificuldades ou limitações na obtenção de informações para o diagnóstico
com o uso de radiografias convencionais, as imagens tridimensionais começaram a
atrair grande interesse dos Implantodontistas. Assim, com o advento da tomografia
computadorizada e mais recentemente com a tomografia volumétrica de feixe
cônico, especialmente desenvolvido para a região craniofaciais, é possível obter
imagens milimétricas nos três planos do espaço e a sua reconstrução em 3D,
proporcionando uma noção de volume e profundidade (IWAKI; IWAKI FILHO, 2005).
13
Desta forma, este trabalho objetiva realizar uma revisão da literatura na área
em questão, envolvendo os métodos de diagnóstico por imagens disponíveis
atualmente para o planejamento em Implantodontia, a fim de se elucidarem as
dúvidas a respeito de qual método é o mais indicado para o planejamento de
implantes, dentro do custo-benefício e risco-benefício.
14
OBJETIVOS
Realizar um estudo comparativo entre as radiografias convencionais e as
tomografias computadorizadas, a fim de elucidar qual modalidade de exame é mais
confiável dentro do custo-benefício e risco-benefício, no planejamento de implantes
osseointegrados.
15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 PLANEJAMENTO RADIOGRÁFICO EM IMPLANTODONTIA
Atualmente, a Implantodontia como ciência tem sido considerada um
tratamento previsível e com altos índices de sucesso, entretanto o êxito do
prognóstico da Implantodontia oral e da própria reabilitação oral é conseqüência de
um planejamento minucioso, sendo o diagnóstico por imagens uma das etapas mais
importantes (FREDERIKSEN; TEX, 1995).
Segundo Hobo; Ichida; Garcia (1997), as informações iniciais colhidas do
paciente no planejamento em Implantodontia devem incluir a história médica e
odontológica do paciente, estudo radiográfico, modelos de estudo e fotografias,
todos essenciais no plano de tratamento. Assim, com base nestes dados e num
minucioso exame clínico, pode ser proposto um plano de tratamento detalhado,
incluindo localizações e direções dos implantes. Através do exame radiográfico,
pode-se visualizar a anatomia dos ossos maxilares e as anormalidades dos tecidos
ósseos, o que é de fundamental importância para evitar problemas potenciais no
pós-operatório.
Para Molim Junior; Carreira (1997), a observação de estruturas anatômicas e
a avaliação do formato do rebordo alveolar residual são de extrema relevância para
um bom planejamento e execução de implantes, portanto exames radiográficos
convencionais ou tomografias computadorizadas fazem-se necessários, além de
exames laboratoriais, enceramento de diagnóstico e confecção de guias cirúrgicas.
Já no passado, a reabilitação por meio de implantes dentários era baseado
somente nas diretrizes clínicas, mas devido à informação clínica ser ineficiente,
16
muitas vezes, e inerentemente defeituosa, o cirurgião foi forçado a tomar decisões
cirúrgicas sem diretrizes restauradoras detalhadas, comprometendo a localização do
implante e a posição axial. Fato que, freqüentemente, levava a uma posição dental
final incompatível com a fixação do implante, acarretando a insatisfação do paciente,
devido a uma prótese definitiva sem forma e função adequada (ROSENFELD;
MECALL, 2003).
2.1.1 Conseqüências do edentulismo nos maxilares
Sabe-se que a perda de dentes traz consigo algumas conseqüências como
insuficiência mastigatória, disfagia moderada, desordens de articulação e fonética,
perda de suporte facial com comprometimento estético e atrofias ósseas alveolares
e do osso basal dos maxilares que levam a uma mudança de largura e altura. Esta
mudança, por sua vez, influencia no posicionamento do implante devido à falta de
tecido ósseo suficiente e à proximidade de estruturas anatômicas que dificultam a
sua colocação. Um exemplo é a perda de dentes na região posterior da maxila, o
que favorece a reabsorção do osso alveolar remanescente, geralmente fino e de
baixa qualidade, além do mais, com o avanço da idade, o seio maxilar pneumatiza e
o seu volume aumenta a expensas do osso alveolar remanescente, fazendo com
que, muitas vezes, a espessura de osso remanescente nesta região seja de apenas
1mm. Já na mandíbula, o processo de perda da altura óssea que se segue à perda
dos dentes também pode deixar muito pouco osso residual acima do canal da
mandíbula, principalmente se o paciente usa próteses removíveis, que, por falta de
manutenção, geralmente se tornam instáveis, acelerando, ainda mais, o processo de
reabsorção. Contudo, o seio maxilar e as fossas nasais podem apresentar pequenas
complicações quando invadidos por implantes, geralmente as patologias no seio
17
maxilar resultantes da colocação de implantes podem ser relativamente fáceis de se
contornar, o que não evita, necessariamente, problemas mais sérios, pois, na
tentativa de colocar implantes mais longos na mandíbula, o feixe vásculo-nervoso
alveolar inferior é lesado, lesões estas que podem ser irreversíveis mesmo
removendo-se o implante (MOLIM JUNIOR; CARREIRA, 1997).
Ellies; Hawker (1993 citado por MOLIM JUNIOR; CARREIRA, 1997),
sugerem que as complicações de alteração de sensação ocorrem em 35 a 40% dos
casos de colocação de implantes na mandíbula e que, para 10 a 15% destes casos
não há resolução.
Para Tallgren (1969 citado por ROSENFELD; MECALL, 2003), a maior
redução do rebordo residual ocorre no início do período de cicatrização pósexodontia, um período entre 6 meses e 2 anos.
Estudos clínicos e cefalométricos realizados por Tallgren (1972), Carlsson;
Bergman;
Hedegard
(1967)
(citados
por
ROSENFELD;
MECALL,
2003),
demonstraram que a porção anterior do processo alveolar maxilar diminui 85mm 2, ou
23% nos primeiros 6 meses e um adicional de 32mm 2, ou 11% em 5 anos. Já para
mandíbula, Tallgren (1969 citados por ROSENFELD; MECALL, 2003) relataram que
o padrão de reabsorção do rebordo residual da mandíbula ocorre no topo da crista
localizada mais para lingual e, posteriormente, segue em direção vestibular.
2.1.2 Estruturas a serem avaliadas por meio dos exames radiográficos
Para a realização de uma reabilitação oral utilizando-se de implantes, os
exames radiográficos têm objetivos de visualização, orientação, avaliação do status
da fisiologia dos tecidos, avaliação pós-operatória e, finalmente, documentação,
18
onde se devem realizar radiografias pré-operatórias, radiografias de controle antes
da conexão dos abutments e, finalmente, controles sistemáticos pós-instalação dos
aparelhos protéticos (CHILVARQUER, 2000).
Nas radiografias pré-operatórias, são realizadas mensurações do local a ser
inserido o implante, a quantidade e a qualidade do osso disponível, a ausência de
patologias ósseas e a inclinação do processo alveolar remanescente, além da altura,
espessura e relação espacial com estruturas anatômicas nobres. Na mandíbula, é
preciso identificar a orientação do forame mentoniano, do canal mandibular e de
possíveis acidentes anatômicos, como a continuação do canal mandibular para a
região anterior, na maxila, seio maxilar e fossa nasal. Já as radiografias pósoperatórias têm finalidade de diagnosticar lesões patológicas com sinais e sintomas
clínicos para, depois da instalação dos implantes, determinar o ajuste entre o cilindro
e o abutment, determinar o perfeito ajuste entre o abutment e a coroa após a
instalação da prótese, avaliar e detectar a presença de fraturas, avaliar o osso
circunvizinho ao cilindro e suas variáveis ao longo tempo, avaliar a interface ossocilindro, que poderá indicar a falha da osseointegração e, finalmente, diagnosticar a
possibilidade de lesões ósseas circunvizinhas que possam interferir na longevidade
dos cilindros e suas respectivas reabilitações protéticas (CHILVARQUER, 2000,
OLIVEIRA, 2000, COSTA et al., 2004, IWAKI; IWAKI FILHO, 2005, ROMEO;
GHISOLF, 2007).
Na avaliação pré-operatória para a cirurgia de implante, é necessária uma
atenção especial para algumas estruturas anatômicas. Na mandíbula, as estruturas
mais importantes são: o contorno do osso alveolar e a localização do nervo alveolar
inferior e, na maxila, o cirurgião é limitado pela precisão do tamanho e contorno do
processo alveolar, pela localização de ambas corticais ósseas e estruturas
19
anatômicas como o canal incisivo, cavidade nasal e seio maxilar (RODRIGUES;
VITRAL, 2007).
2.1.3 Características da imagem ideal
Existem diversas modalidades de imagens à disposição do Implantodontista
no planejamento pré-operatório, porém a combinação de técnicas radiográficas,
normalmente se faz necessário, para um correto planejamento, pois, infelizmente,
nenhuma das modalidades existentes pode ser considerada ideal para avaliação
pré-operatória dos implantes osseointegrados. A modalidade de imagem ideal
deveria proporcionar imagens transversais do arco dentário, permitindo a
visualização das duas tábuas ósseas e das inclinações do osso alveolar, e ainda,
permitir uma avaliação da relação entre as estruturas anatômicas e o sítio receptor
do implante, permitindo a realização de medições com exatidão, bem como
possibilitar uma avaliação da qualidade óssea, tudo isso numa boa relação custobenefício (FREDERIKSEN; TEX, 1995).
Segundo Batista; Batista Júnior; Fronza (1999), um sistema de imagens deve
possuir as seguintes características: permitir a visualização de cortes de secçãotransversal e a obtenção de informações precisas das dimensões verticais e
horizontais de estruturas internas; promover uma distorção mínima da imagem, para
permitir medições precisas com um erro médio previsível ou inexistente; evidenciar a
densidade do trabeculado ósseo e espessura das corticais ósseas; relacionar os
cortes em secção-transversal da mandíbula e maxila; apresentar meios simples de
identificar a localização exata de cada imagem se secção transversal; e expor os
pacientes a pequenas doses de radiação.
20
Guedes et al. (2004), relatam que a técnica de imagem ideal para
Implantodontia deve permitir visibilidade de cortes de secção transversal e obtenção
de informações precisas da dimensão verticais e horizontais de estruturas internas,
promover uma mínima ampliação, fornecendo mensurações precisas com uma
escala métrica com proporção de 1:1 em relação ao tamanho real da estrutura,
evidenciar a densidade do trabeculado ósseo e espessura das corticais, relacionar
cortes em secções anatômicas transversais da maxila e mandíbula, apresentar
meios simples de identificar a localização exata de cada imagem de secção
transversal, expor o paciente a pequenas doses de radiação, além de fácil acesso e
baixo custo.
2.1.4 Critérios de seleção dos exames radiográficos
A decisão de qual técnica radiográfica deverá ser utilizada no planejamento
pré-cirúrgico baseia-se na avaliação clínica do paciente, nas regiões e no número de
locais propostos para os implantes. O custo do procedimento e a dose de radiação
também são fatores que devem ser considerados, mas não deve ser determinante
na escolha da técnica de imagem, a influência de ambos os fatores, custo e dose,
deverá ser comparada com o benefício do valor da informação (CARMO et al.,
2003).
Conforme Costa et al. (2004), as
técnicas radiográficas indicadas na
Implantodontia relacionam-se aos diferentes tempos operatórios.
Para Iwaki; Iwaki Filho (2005), a indicação do método radiográfico é baseada
na quantidade de implantes necessários, dose de radiação para o paciente,
21
confiabilidade do exame e no binômio custo-benefício, sendo considerado o exame
ideal aquele que atende a todos estes quesitos.
Bernades (2006), a decisão do tipo de radiografia a ser utilizada no
planejamento em Implantodontia deve consistir em risco mínimo de exposição para o
paciente, e o seu benefício de auxílio clínico deve superar os custos.
Segundo Scarfe; Farman; Sukovic (2006), a Academia Americana de
Radiologia Oral e Maxilofacial (AAROM) enfatiza que um tratamento com implantes
bem sucedido requer a obtenção de adequada informação sobre as estruturas da
região bucal e, para a aquisição dessas informações, geralmente demanda algum
tipo de imagem, que pode variar desde simples imagens bidimensionais, como
radiografias panorâmicas, até imagens mais complexas em múltiplos planos,
dependendo do caso e da experiência do cirurgião.
Mas antes da solicitação de qualquer exame radiográfico, alguns princípios
devem ser respeitados, como: saber o que se está procurando, ter conhecimento da
técnica que melhor visualizará o tecido a ser observado, ser pouco invasivo, expor o
paciente à mínima radiação possível, evitar gastos desnecessários e iniciar o estudo
sempre pela técnica mais simples (RODRIGUES; VITRAL, 2007).
2.2 EXAMES RADIOGRÁFICOS UTILIZADOS EM IMPLANTODONTIA
O exame radiográfico é um importante meio auxiliar do cirurgião-dentista na
fase inicial de planejamento, bem como no trans e pós-operatório, servindo também
como base no controle protético (PRADO; ARITA; PANELLA, 1999).
A análise radiográfica para a Implantodontia tem sido variável, alguns casos
são planejados somente com auxílio de radiografias intrabucais e extrabucais, outros
com tomografias convencionais e computadorizadas (IWAKI; IWAKI FILHO, 2005).
22
Atualmente, os métodos amplamente utilizados no planejamento préoperatório
de
implantes
são
a
radiografia
panorâmica
e
a
tomografia
computadorizada (COMANDULLI et al., 2005). Mas, apesar de existirem métodos
mais modernos de diagnóstico por imagem, a radiografia panorâmica tem sido um
dos métodos mais empregados na Odontologia, sendo a Implantodontia uma das
especialidades que mais a utiliza. Provavelmente isso se deve à baixa dose de
radiação, facilidade de execução da técnica e ampla área que abrange uma única
radiografia. (IWAKI; IWAKI FILHO, 2005).
Segundo Bernades (2006), dentre os tipos de exames radiográficos mais
utilizados no planejamento em Implantodontia, têm-se: radiografias periapicais,
oclusais, panorâmicas, tomografia convencional, tomografia computadorizada e
cefalométricas.
2.2.1 Radiografias convencionais
O exame periapical pode ser utilizado para uma avaliação inicial do paciente,
pela técnica do paralelismo, que fornece uma imagem mais isomorfa e isométrica,
ou seja, com mínimo grau de distorção. Os autores Coelho; Gallon; Fedeli Júnior
(1997), Guedes; Faria (1999), Shetty; Benson (2000), Tyndall; Books (2000) (citados
por GUEDES et al., 2004), comentam sobre o uso do exame periapical pela técnica
do paralelismo para avaliação de áreas receptoras de implantes. Os autores
descrevem que esta técnica possui imagem com alta resolução do trabeculado
ósseo e com mínima distorção da imagem, além de baixo custo, baixa dose de
radiação e fácil aceitação pelo paciente, porém possui desvantagens como: área de
imagem limitada, não fornecimento de informação no sentido vestíbulo-lingual,
23
potencial de distorção da imagem, além da possibilidade de movimentação e
limitação pela profundidade do assoalho bucal.
Para Costa; Giannakopoulos (2003), as mensurações realizadas sobre a
imagem das radiografias periapicais deverão ser somente sugestivas, e não
conclusivas, uma vez que apresentam distorções nas imagens das estruturas
examinadas. Mas, por outro lado, este tipo de radiografia é muito utilizada no pósoperatório, quando é possível analisar o sucesso da osseointegração, o paralelismo
e localização do implante e a conexão e ocorrência de reabsorção óssea
(BERNADES, 2006).
O exame oclusal utilizado, inicialmente, com intuito de realizar uma avaliação
vestíbulo-lingual em áreas edêntulas da mandíbula, induz a um erro, pois, devido à
sobreposição da base da mandíbula sobre o rebordo, a imagem irá revelar a maior
espessura do arco mandibular, quando, na verdade, a morfologia do osso alveolar é
irregular, mascarando a verdadeira espessura disponível na área de interesse.
Sendo assim, a forma ou a arquitetura do osso, em três dimensões, não é aparente
no filme oclusal e, por isso, não apresentam indicações bem definidas em
Implantodontia (COSTA; GIANNAKOPOULOS, 2003, GUEDES et al., 2004), embora
permita a visualização de estruturas essenciais como canal palatino, canal
mandibular, seio maxilar, fossa nasal, sua localização espacial em relação ao
implante é perdida (BERNADES, 2006).
No entanto, a radiografia panorâmica com traçado para implante é o exame
radiográfico mais utilizado na fase pré-operatória, pois este exame permite ao
profissional comparar estruturas contralaterais, observar múltiplos locais para
inserção de implante, identificam todas as estruturas anatômicas e suas relações
com o rebordo alveolar remanescente, verificar a presença ou ausência de dentes e
24
implantes nas arcadas, bem como patologias ósseas onde a área de uma radiografia
periapical é insuficiente. Além destes aspectos, o processo é de baixo custo, grande
disponibilidade no mercado, simplicidade e rapidez na realização do exame
(GUEDES et al., 2004). Mas há de se ressaltar que a técnica possui algumas
limitações como não fornecer nenhuma informação no sentido vestíbulo-lingual ou
inclinação do rebordo ósseo, pois, por ser uma imagem bidimensional, possui
imagem magnificada com graus de distorções variáveis em cada região do arco do
paciente (COSTA; GIANNAKOPOULOS, 2003, GUEDES et al., 2004). De acordo
com o aparelho radiográfico, em média de 25%, é de fundamental importância para
o planejamento e sucesso do implante, que, nas medições realizadas, sejam
diminuídas 1 a 2mm (BERNADES, 2006).
Kalil (1998 citado por GUEDES et al., 2004) preconiza o uso da radiografia
panorâmica com o desenho das estruturas anatômicas em papel fino e transparente
sobre a radiografia, fornecendo um parâmetro esquemático preliminar das distâncias
dos acidentes anatômicos principais em relação às áreas receptoras de implante.
Estas medidas tornam-se mais precisas se a radiografia for feita em aparelhos com
ampliação vertical constante de 25% , levando a uma avaliação mais próxima do real
quanto à altura óssea remanescente para a área de implantação em relação às
estruturas anatômicas.
Para Guedes et al. (2004), a tomografia convencional linear é uma técnica
radiográfica indicada para pacientes que desejam colocar até cinco implantes e
também para pacientes edêntulos. Trata-se de uma das técnicas principais para
avaliação pré-operatória, pois fornece imagens seccionadas da região de interesse
com boa definição e mínimo de superposição, alto contraste entre estruturas
anatômicas, observação das dimensões no sentido vestíbulo-lingual e a dimensão
25
vertical da crista óssea e estruturas anatômicas nobres, possuindo magnificação
uniforme e mensurações precisas. De outra maneira, esta tomografia também
apresenta limitações como o custo moderado do exame, que pode ser elevado para
mais de cinco regiões, podendo ultrapassar o custo de um exame de tomografia
computadorizada, disponibilidade limitada, técnica sensível a erros, espessa camada
de corte, não determinação da qualidade óssea, muito tempo gasto para realização
do exame em um número elevado de locais a serem radiografados, necessidade de
treinamento para interpretação das imagens, além da dificuldade de posicionamento
do arco para se ajustar a cada camada de corte precisamente.
As radiografias cefalométricas são utilizadas na Implantodontia em casos
específicos para avaliação do perfil ântero-posterior da mandíbula na região de
sínfise mentoniana e para conformação dos maxilares, além de mostrar a geometria
do alvéolo na região anterior e a relação da lâmina lingual com a anatomia
esquelética do paciente. Nesta, determina-se, também, a geometria espacial do local
onde será colocado o implante com estruturas anatômicas, como: assoalho da
cavidade nasal, recesso anterior do seio maxilar e canal naso-palatino. Este tipo de
radiografia oferece uma boa informação quanto à espessura da cortical óssea, a
quantidade e qualidade de osso compacto na linha mediana, com menor distorção
que a radiografia panorâmica (BERNADES, 2006, ROMEO, 2007).
No entanto, as radiografias extrabucais e intrabucais são exames de grande
valia para Odontologia, mas, apesar de seus benefícios, estes exames apresentam
grandes limitações, como a sobreposição de imagens e a necessidade de 30% a
50% de perda óssea para que a imagem de rarefação óssea comece a aparecer em
uma radiografia periapical (BUENO, 2007).
26
2.2.2 Tomografias Computadorizadas
Logo no início do desenvolvimento da Implantodontia, verificou-se que as
técnicas radiográficas convencionais (radiografia panorâmica, periapical, oclusal e
telerradiografia) não eram totalmente confiáveis para avaliação de áreas candidatas
à colocação de implantes (BATISTA; BATISTA JÚNIOR; FRONZA, 1999). Com isso,
a evolução da Imaginologia na Odontologia vem disponibilizando meios de
diagnósticos precisos, com grande confiabilidade e detalhamento de estruturas em
três dimensões. Exemplos disto são os exames tomográficos, que vêm sendo cada
vez mais, utilizados em todas as áreas da Odontologia, por permitir a reconstrução
de áreas anatômicas e a visualização em três dimensões, revelando informações
sobre tamanho, forma e textura óssea. Estes diagnósticos tornam-se, assim, um
importante instrumento de guia para a Implantodontia (CAPELOZZA FILHO;
FATTORI; MALTAGLIATI, 2005).
O último avanço tecnológico em diagnóstico por imagem é a representação
digital da anatomia do paciente, exatamente como ela se apresenta, tornando a
tomografia computadorizada o exame de escolha para análise de componentes
ósseos e estruturas dentárias. As novas gerações de scanners tomográficos
computadorizados fornecem uma visão completa das estruturas examinadas, em
três dimensões, com alta resolução e baixa radiação aos pacientes (CAPELOZZA
FILHO; FATTORI; MALTAGLIATI, 2005).
Atualmente, existem dois tipos de tomógrafos, os tomógrafos médicos,
designados como tomografia computadorizada tradicional e, mais recentemente, os
tomógrafos odontológicos, chamados de tomografia computadorizada de feixe
cônico. Os dois tipos de exames permitem a obtenção de imagens em cortes da
27
região dentomaxilofacial, no entanto a única característica em comum refere-se à
utilização da radiação-x. A tomografia médica convencional utiliza um feixe de raiosX em forma de leque ou séries de cortes individuais para, finalmente, obter um
estudo tomográfico, já na tomografia computadorizada volumétrica, dedicada ao
complexo dentomaxilofacial, utiliza um feixe de raios-X em forma de cone, que
captura todas estruturas ósseas em um só volume do crânio, mandíbula e maxila.
Este tipo de tomografia, além de ser mais precisa, captura imagens da maxila e
mandíbula em uma única tomada, enquanto que o tomógrafo médico necessita de
duas tomadas para capturar a mandíbula e a maxila. O posicionamento da cabeça e
maxilares
são
indiferentes,
porque,
para
cada
paciente,
a
tomografia
computadorizada volumétrica captura todo “volume” de informação de imagens que
poderá ser reagrupado, com precisão de qualquer ângulo. Além do mais, a
tecnologia exclusiva do tomógrafo computadorizado volumétrico gera imagens claras
e precisas e apresenta redução significativa de artefatos metálicos, que é a distorção
da imagem provocada pela colisão violenta do feixe de raios-X com os anteparos
metálicos, que provoca limitações ao analisar estruturas ósseas próximas dos
objetos
metálicos
(restaurações
metálicas
ou
implantes
osseointegrados)
(TOMOGRAFIA, 2005, GARIB et al., 2007).
A tomografia computadorizada tradicional foi desenvolvida no início da
década de 70, pelo engenheiro inglês Hounsfield, juntamente com o físico norteamericano Comark. O primeiro aparelho de tomografia computadorizada foi instalado
no Hospital Atkinson Morley, em Londres, onde acomodava somente a cabeça do
paciente e gastava 4,5 minutos para escanear uma fatia e mais 1,5 minutos para
reconstruir a imagem no computador. Hoje, graças aos 30 anos de evolução na
tecnologia desta área, que melhoraram o tempo de aquisição e qualidade das
28
imagens, assim como reduziram significativamente a dose de radiação, já é possível
acomodar o corpo todo no aparelho e realizar a secção em um segundo, ou menos.
Estes tomógrafos fornecem imagens muito mais nítidas e ricas em detalhes que as
radiografias convencionais, análises quantitativas com grande acurácia e precisão,
alta sensibilidade e especificidade, além da magnificação ser nula, ou seja, a
tomografia computadorizada reproduz o tamanho real do objeto escaneado. A
boa resolução da imagem deve-se ao grande poder de contraste da técnica, já que
pequenas diferenças na densidade tecidual podem ser percebidas e traduzidas em
5000 tons de cinza em cada pixel. Estes aparelhos reconhecem diferenças de
densidades de menos de 0,5%, enquanto as técnicas convencionais detectam
desigualdades mínimas de 10% (CEVIDANTENS et al. 2006, GARIB et al., 2007).
A tomografia computadorizada apresenta as vantagens de eliminar as
sobreposições, a magnífica resolução atribuída ao grande contraste da imagem e a
possibilidade de reconstruí-las nos planos axial, coronal, sagital e oblíquo, assim
como obter uma visão tridimensional da estrutura de interesse. Todavia, com todas
estas vantagens, este exame somente não é mais utilizado na rotina odontológica,
devido à dose de radiação e ao alto custo Indiscutivelmente a dose de radiação
recebida pelo paciente é muito superior às tomadas radiográficas convencionais
(GARIB et al., 2007).
Vale
dizer
que,
apesar
dos
avanços
tecnológicos,
a
tomografia
computadorizada médica não foi amplamente difundida na Odontologia, devido a
uma série de limitações, como: alta dose de radiação ao paciente; baixa resolução
para Odontologia; tamanho amplo do equipamento e a necessidade de uma sala
especial
para
realização
conseqüentemente,
do
do
exame;
exame;
limitação
alto
nos
custo
do
protocolos
equipamento
específicos
e,
para
29
Odontologia e dificuldade de comunicação entre médicos e cirurgiões-dentistas
(BUENO et al., 2007).
Devido a estas limitações, houve a necessidade de desenvolver uma
tomografia computadorizada destinada, especialmente, à área odontológica. Foi,
então, que, em 1997, o considerado pai da tomografia, cone bem, Arai e
colaboradores, no Japão, aprimoraram a tomografia cone beam, que, inicialmente,
foi utilizada de forma restrita na Medicina para a Odontologia, chamado de Ortho-CT.
Posteriormente, Mozzo e colaboradores italianos da Universidade de Verona, em
1998, foram os pioneiros a apresentarem os resultados preliminares de um “novo
aparelho de tomografia computadorizada volumétrica para imagens odontológicas,
baseado na técnica do feixe em forma de cone”, denominado como NewTom 9000, o
primeiro tomógrafo comercial, proporcionando uma menor dose de radiação
equivalente a 1/6 da liberada pela tomografia tradicional e maior qualidade na
imagem, com distinção de estruturas delicadas, como esmalte, dentina, cavidade
pulpar e cortical alveolar quando comparadas à tomografia médica. Porém, em 1999,
um grupo congregado de professores japoneses e filandeses de radiologia
odontológica apresentaram outro aparelho com tecnologia e recursos muito
semelhantes ao tomógrafo italiano, denominado Ortho-CT. Com o advento destes
aparelhos, especialmente indicado para a região dentomaxilofacial, a Odontologia
entra na era da imagem tridimensional, através de um tomógrafo pequeno, de menor
custo, com mínima distorção de imagens e dose de radiação significantemente
reduzida em comparação à tomografia computadorizada tradicional (GARIB et al.,
2007, BUENO et al., 2007).
No entanto, o advento da tomografia computadorizada de feixe cônico
representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de menor
30
custo,
especialmente
indicado
para
a
região
dentomaxilofacial,
que
vem
promovendo imagens tridimensionais dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com
uma menor dose de radiação e uma qualidade maior de imagem, mínima distorção e
menor do que a tomografia computadorizada tradicional, com distinção de estruturas
delicadas, como esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical alveolar (HASHIMOTO
et al., 2003, GARIB et al., 2007).
O tomográfo cone beam é compacto quando comparado aos tomógrafos
médicos, pois, a partir da imagem tomográfica em volume, obtida em apenas uma
sessão, é possível fazer reconstruções nos mais diversos planos, com auxílio do
software, proporcionando múltiplas imagens, como, por exemplo, o scout lateral e
frontal, imagens semelhantes às telerradiografias lateral e frontal, a reconstrução
oclusal, panorâmica, transaxial, coronal e ainda reconstruções em 3D. Assim, fica
possível realizar a identificação das estruturas anatômicas e inúmeras mensurações
em diversos planos, podendo ainda ser enviada para prototipagem, sendo já muito
utilizada para diversos fins na Odontologia, como, por exemplo, a identificação
topográfica de dentes impactados, cistos e processos inflamatórios e tumorais, a
investigação das estruturas ósseas da articulação têmporo-mandibular, além do
auxílio no planejamento da Implantodontia e do acompanhamento pré e póscirúrgico (CAPELOZZA FILHO; FATTORI; MALTAGLIATI, 2005, GADÉLHA et al.,
2007, BUENO et al., 2007).
As principais vantagens da tomografia cone beam sobre a tomografia médica
são: aparelhos mais compactos, sem necessidade de uma estação de trabalho
específica; maior resolução, acarretando maior nitidez das imagens; possibilidade de
imagens somente da região de interesse; menor quantidade de artefatos metálicos;
menor tempo de exposição e menor dose de radiação, que equivale a,
31
aproximadamente, um levantamento periapical, de 4 a 15 panorâmicas, e apenas
1,3% a 6,4% da exposição de uma tomografia médica de face; imagens sem
distorções; e, na maioria dos aparelhos, o paciente é posicionado sentado e não
deitado, aumentando o conforto e aceitação do paciente, além de maior precisão
dos exames de ATM e seios maxilares por realizar o exame na posição vertical
(BUENO et al., 2007).
2.3 ESTUDOS CLÍNICOS COMPARATIVOS
Klinge et al. (1989 citado por OLIVEIRA et al., 2000) mediram a distância da
crista do rebordo ao teto do canal da mandíbula de secções macroscópicas e a
compararou com a distância observada em: radiografias periapicais, radiografias
panorâmicas, tomografia helicoidal e tomografia computadorizada. O resultado
mostrou que a tomografia computadorizada forneceu uma localização mais exata do
canal da mandíbula, seguida da radiografia periapical, embora fosse difícil a
colocação do filme exatamente paralelo à mandíbula, devido a muitos pacientes
apresentarem o soalho de boca alto, o que também dificulta o alcance do canal da
mandíbula.
Tal; Moses (1991 citado por FREDERIKSEN; TEX, 1995, FREI; BUSER;
DULA, 2004) compararam a precisão da tomografia computadorizada e da
radiografia panorâmica em relação à mensuração da distância vertical da crista
óssea alveolar até a borda superior do canal mandibular. No estudo, foram
examinados 17 pacientes que necessitavam de cirurgia para implantes na região de
segundo pré-molar e primeiro molar inferior, foram posicionadas esferas metálicas
sobre a crista alveolar das regiões. As radiografias panorâmicas foram realizadas
32
com as esferas posicionadas na cavidade bucal e as medidas no sentido vertical
foram realizadas baseadas na distorção das esferas metálicas. Para o exame de
tomografia computadorizada ,foi utilizado o aparelho Elite 2400 scanner. As medidas
foram executadas no sentido vertical, nas condições ideais de interpretação e com
auxílio de um paquímetro, sendo repetidas dez vezes em diferentes dias. Seus
resultados demonstraram que as duas técnicas apresentaram suficiente precisão,
apesar da tomografia computadorizada mostrar-se estatisticamente superior. Porém,
diferenças de menos de 1mm foram consideradas como clinicamente insignificantes,
não justificando, portanto, o uso rotineiro da tomografia computadorizada, que
deveria ser reservada para situações em que a colocação do implante lateralmente
ao canal mandibular fosse considerada.
Todd et al. (1993 citado por DANTAS 2002) avaliaram a interpretação
individual de um grupo qualificado para a colocação de implantes e comparou a
precisão de mensurações realizadas em imagens de tomografia linear com as de
tomografia computadorizada. Nesta comparação, o canal mandibular foi facilmente
identificado nas imagens de tomografia computadorizada, enquanto que a equipe
não foi capaz de identificá-lo em 8 das 22 imagens de tomografia linear. Além disso,
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nos traçados realizados
em
tomografia
linear,
não
só
em
relação
às
imagens
de
tomografia
computadorizada, mas também entre os membros do próprio grupo.
Segundo Sonick et al. (1994 citado por FREDERIKSEN; TEX 1995, FREI;
BUSER; DULA 2004), o planejamento pré-operatório para implantes é crucial para o
seu sucesso a longo prazo, sendo o exame radiográfico seu complemento essencial.
Ao considerar a colocação de implantes na região posterior da mandíbula,
realizaram uma comparação entre a radiografia periapical pela técnica do
33
paralelismo, radiografia panorâmica e tomografia computadorizada em medidas na
região posterior de mandíbulas. Para isto, foi confeccionada uma placa de acrílico
sobre a mandíbula, com um retângulo de guta-percha em sua superfície, realizadas
medidas diretamente na mandíbula e comparadas com as medidas das imagens
radiográficas
e
tomográficas.
Os
autores
verificaram
que
a
tomografia
computadorizada apresentou exatidão superior em relação às radiografias periapical
e panorâmica. Além da imagem da mandíbula em três dimensões, neste estudo,
demonstrou-se que a precisão da tomografia computadorizada está numa faixa de
0,5mm em mensurações diretas. Isto pode indicar sua seleção para o planejamento
de implantes na região posterior da mandíbula.
Frederiksen; Tex (1995) estudaram o diagnóstico por imagem na avaliação
pré-operatória de implantes, avaliando a importância das imagens radiográficas intra
e extraorais e tomográficas, e observaram que radiografias periapicais, utilizadas na
avaliação inicial dos pacientes, são as radiografias que fornecem o melhor detalhe
entre todas as técnicas, devido à proximidade do filme com as estruturas
anatômicas, podendo-se avaliar até a qualidade óssea. Todavia, vale dizer que a
falta de paralelismo durante a realização da técnica nas áreas edêntulas pode alterar
a dimensão vertical do osso, não avalia com precisão as estruturas anatômicas
criticas e não informa a dimensão vestíbulo-lingual. As radiografias oclusais são
capazes de demonstrar todo o processo alveolar dos arcos dentários, mas, devido à
sobreposição de estruturas da base da mandíbula, torna-se difícil obter informações
a respeito das dimensões vestíbulo-lingual ou horizontal do processo alveolar, por
isso não devem ser utilizadas. As radiografias cefalométricas informam a inclinação
da maxila e da mandíbula, suas dimensões verticais e vestíbulo-linguais na região
anterior.
As radiografias panorâmicas têm sido extensamente utilizadas, pois
34
permitem a determinação da dimensão vertical dos maxilares, porém, por ter uma
visão bidimensional, não são capazes de fornecer informações vestíbulo-linguais e a
inclinação do processo alveolar, mas podem ser utilizadas para diagnóstico inicial do
paciente, pois demonstram a presença de patologias e promovem uma localização
espacial das estruturas anatômicas e seu envolvimento com processo alveolar. Os
autores descreveram também que a tomografia linear tem sido bastante utilizada em
pacientes que receberam implantes unitários ou múltiplos de um mesmo arco
dentário, pois produz imagens oblíquo-sagitais das arcadas com cortes tomográficos
com poucos milímetros de espessura e uma pequena ampliação da imagem. As
imagens tomográficas fornecem informações que as radiografias intra-orais e
panorâmicas não fornecem, como: altura, largura, inclinação do processo alveolar,
qualidade óssea e relação espacial com as estruturas anatômicas adjacentes ao
local do implante. A tomografia computadorizada utiliza softwares para reformatação
de imagens obtidas a partir de cortes realizados no plano axial, gerando novas
imagens em diferentes planos, sem sobreposição de estruturas, e produzindo
imagens seccionais de todo arco dentário em um menor tempo, quando comparado
com a tomografia convencional.
Shepard et al. (1995 citado por OLIVEIRA et al., 2000), ao comparar a
precisão das radiografias periapicais, radiografia panorâmica e tomografia
computadorizada, concluiram que a tomografia computadorizada tem menos de
0,2mm (1,8%) de erro, que a radiografia periapical produz uma discrepância de
1,9mm (14%) e que o filme panorâmico produz um erro de 3,0mm (23,4%). Sendo
assim, a quantidade óssea vertical, disponível para o implante, pode perfeitamente
ser avaliada, inicialmente, por uma radiografia periapical, que fornece boa nitidez e
35
pouca distorção, apesar do inconveniente encontrado em alguns pacientes, que é o
assoalho de boca alto e, dificultando a visualização do canal da mandíbula.
Prado; Arita; Panella (1999) realizaram um estudo com o objetivo de utilizar
uma técnica radiográfica comum, especificamente a elipsopantomografia, um meio
auxiliar na localização e na mensuração do canal mandibular e do forame
mentoniano, para o planejamento cirúrgico de implantes. A metodologia empregada
foi aplicada a 64 mandíbulas secas, as quais foram preparadas introduzindo-se fios
metálicos de 7mm de diâmetro e de 8 a 10cm de comprimento no canal da
mandíbula, a fim de servir como guia de contraste para a orientação das medidas
em relação ao próprio canal. Esferas de aço de 5mm de diâmetro foram fixadas com
cera rosa pela face lingual nas regiões de caninos, pré-molares e molares. A
radiografia panorâmica foi, então, executada no aparelho Panex EC da Morita (50
Kvp – 5 mA), os filmes foram processados e as radiografias avaliadas quanto à
qualidade da imagem obtida. As radiografias foram transferidas para papel vegetal, a
fim de facilitar sua leitura e, após a aplicação do fator de correção da ampliação da
imagem, foi obtida a medida considerada ideal para ser aplicada na segunda fase do
trabalho, que corresponde à perfuração das mandíbulas. Logo após, novas
radiografias panorâmicas foram feitas com os pinos metálicos posicionados. A
medida obtida, corrigida pela ampliação, apresentou, em relação ao canal da
mandíbula, margem de segurança clinicamente significante nas regiões de pré-molar
e molar. Ocorreu ampliação de 20% em 96,31% dos casos, e 40% dos pinos ficaram
sem determinação, sendo a região de canino a área de menor determinação, fato
este atribuído ao estreito fulcro na região anterior e ao posicionamento crítico. Os
autores citaram que, nesta região, o comprimento vertical não teria importância
direta em relação ao canal da mandíbula e ao forame mentual, não sendo errado
36
concluir que o resultado demonstrado na panorâmica é suficiente à determinação do
local para a colocação do implante. Também recomendam os autores a observação
de uma margem de segurança entre 1 e 2mm, mesmo nas regiões em que os
resultados autorizaram a colocação do implante. A margem de segurança vai
depender do grau de nitidez do acidente anatômico (canal da mandíbula e forame
mentual) e da ampliação obtida na leitura da imagem radiográfica das esferas
metálicas. Em casos de dúvida, os autores indicam a tomografia computadorizada,
podendo e devendo o cirurgião procurar fazer meios econômicos mais seguros, quer
pelo número de implantes a realizar, quer pelo tipo de osso ou pela quantidade
óssea a serem requisitadas, sempre respeitadas e observadas as estruturas da
região do ato cirúrgico.
Hagiwara; Koizumi; Igarashi (1999) realizaram uma pesquisa envolvendo a
tomografia computadorizada, o software interativo SIM/Plant e os Modelos
Estereolitográficos (SLMs), com o objetivo de descrever e estudar as características
dos métodos de diagnóstico para Implantodontia. Segundo os autores, o diagnóstico
por meio da tomografia computadorizada, antes do tratamento, aumenta
substancialmente a segurança do planejamento, e as informações provenientes
deste tipo de imagem podem ser utilizadas em programas interativos, tais como o
SIM/Plant. Este software, por sua vez, permite a simulação do procedimento
cirúrgico e dos implantes em posição num micro-computador, por meio de
reformatações multiplanares das imagens da tomografia computadorizada, que
fornece secções axiais, panorâmicas e transversais das áreas selecionadas,
possibilitando o estudo da morfologia e da qualidade óssea dos maxilares. Os
autores também estudaram o uso dos Modelos Estereolitográficos (protótipos), que
são reproduções da anatomia do paciente, fabricados em resina fotopolimerizável,
37
utilizando as informações obtidas da tomografia computadorizada. Estes modelos
reproduzem não somente a estrutura óssea que vai receber o implante, mas,
também, os espaços aéreos (canal da mandíbula e seios da face) e o tecido mole
envolvido. O experimento envolveu um caso clínico da aplicação do SIM/Plant e do
protótipo SLM para a colocação de seis implantes na região anterior da mandíbula
(entre os forames mentuais), em um paciente do gênero feminino de 57 anos.
Inicialmente, a tomografia computadorizada foi tomada e o modelo SLM fabricado. O
SLM aumentou muito a efetividade da localização dos implantes e da manipulação
dos tecidos duro e mole, já que possui elasticidade apropriada e suficiente força de
elevação periostal, sendo muito útil no treinamento de cirurgiões iniciantes. Como
visto neste caso, o Sim/Plant indica, antecipadamente, a morfologia, dimensão e
qualidade óssea, podendo determinar o tamanho do implante a ser utilizado, bem
como seu número, posição e ângulo de inserção. Por fim, os autores concluíram que
os métodos analisados são especialmente importantes nos casos complexos, com
finalidade de se obterem informações as mais precisas possíveis. Além disso,
sugeriram que novos estudos fossem realizados, principalmente no que concerne ao
grau de precisão do sistema SIM/Plant, comparando suas informações aos casos in
vivo.
Montebelo Filho (2000 citado por GUEDES et al., 2004), propôs avaliar a
precisão de medidas de estruturas anatômicas em técnicas intra e extra-orais,
tomografia
convencional
e
computadorizada,
comparadas
com
anatomia
topográfica. As técnicas que mais se aproximam dos valores reais são: tomografia
computadorizada,
tomografia
linear,
cefalométrica
oblíqua,
periapical
pelo
paralelismo, seguido pela bissetriz, radiografia panorâmica e, finalizando, com a
tomografia linear dos aparelhos panorâmicos.
38
Oliveira et al. (2000) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a
localização do canal da mandíbula no sentido vertical, para o qual foram utilizadas
40 hemimandíbulas secas, da disciplina de Anatomia da Faculdade de Odontologia
de São José dos Campos-UNESP. As hemimandíbulas pesquisadas apresentavam
a região do primeiro molar inferior edêntula, nas quais estavam presentes o segundo
pré-molar inferior e o segundo molar inferior (ou seus alvéolos). Após a realização
das radiografias periapicais pela técnica do paralelismo, foi demarcada a localização
do primeiro molar inferior a 1cm distalmente ao forame mentoniano, e, por meio de
um paquímetro, foram feitas as mensurações da distância da crista do rebordo
alveolar residual ao teto do canal da mandíbula. Os resultados deste estudo
mostraram que existe, em média, 14,7mm de osso entre o teto do canal da
mandíbula e a crista do rebordo alveolar residual, variando entre 12 e 18mm. Os
autores citaram que os exames radiográficos pré-operatórios na Implantodontia têm
como objetivo avaliar a qualidade e a quantidade do tecido ósseo, bem como
estabelecer a relação da região avaliada com estruturas anatômicas vizinhas, que,
na mandíbula, são principalmente o forame mentual e o canal da mandíbula. Os
exames radiográficos necessários para um correto planejamento são: o periapical
(técnica do paralelismo) e o panorâmico, sendo que o último apresenta a
desvantagem da distorção horizontal (50-70%) e vertical (10-32%). A tomografia
computadorizada é solicitada, geralmente, em caso de dúvida, pois tem capacidade
de determinar, com precisão, a quantidade de osso disponível.
Bou Serhal et al. (2001 citado por DANTAS, 2002) desenvolveram um estudo,
cujo objetivo foi comparar mensurações da distância entre a crista óssea alveolar e a
porção superior do forame mentoniano, em imagens de cortes transversais da
mandíbula
(por tomografia convencional e
tomografia
computadorizada) e
39
radiografias panorâmicas. Para isso, foram realizados exames de radiografia
panorâmica e tomografia convencional espiral em 18 pacientes, com o aparelho
Cranex Tome (Orion Corporation Soredex), e exame de tomografia computadorizada
com o aparelho Somatom Plus S, com o software para reconstrução Dental CT. Foi
medida a distância da parte superior do rebordo alveolar à borda superior do forame
mentual nas imagens tomográficas e panorâmica, e estes valores foram comparados
com as mesmas medidas realizadas durante o procedimento cirúrgico. Os autores
recomendaram o uso de imagens transversais no planejamento pré-operatório de
implantes, uma vez que seu estudo comprovou que estas imagens, tanto as de
tomografia convencional quanto as de tomografia computadorizada, foram mais
precisas que a radiografia panorâmica para a mensuração proposta na metodologia.
Além disso, a superestimação encontrada na radiografia panorâmica poderia resultar
em sérias complicações cirúrgicas para os pacientes.
Ferreira; Vicente (2002 citado por ALBANI et al., 2003), ao compararem a
tomografia computadorizada com exames de raio-X convencionais, puderam
observar diagnósticos mais precisos e detalhados. Apesar de não excluirem outros
exames complementares, os autores consideram a tomografia uma importante
ferramenta de diagnóstico, por apresentar uma série de vantagens sobre as
radiografias convencionais, sendo a maior delas a eliminação da sobreposição da
imagem e preservação de detalhes dos tecidos moles.
Aguiar; Faria; Carvalho (2003) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar
as ampliações verticais produzidas nas radiografias panorâmicas, comparando-as
com as tomografias computadorizadas, utilizando o “Denta Scan”. Foram incluídos
33 pacientes com um total 47 sítios na maxila e 43 na mandíbula. As radiografias
panorâmicas foram realizadas no aparelho Ortophos-CD (Siemens), com uma
40
ampliação constante de 25%, e os exames de tomografia computadorizada foram
realizados nos aparelhos Sytec Synergy Plus (GE) e Sytec 2.000 I (GE), na
proporção de 1:1. As medidas de altura óssea foram definidas como a distância em
milímetros do rebordo alveolar às estruturas anatômicas, que devem ser
preservadas (seios maxilares, fossas nasais, canal da mandíbula e forame mental),
e, para efeito de comparação, as medidas obtidas nas radiografias panorâmicas
foram subtraídas de 25%. O estudo revelou que existem diferenças significativas
entre as medidas da radiografia panorâmica e da tomografia computadorizada. Na
maxila 68%, dos sítios foram subestimados nas radiografias panorâmicas em
relação às medidas da tomografia computadorizada, e 32% foram superestimadas,
com diferença entre estas de 0,44mm a 1,97mm. Na mandíbula, 74% dos sítios
foram subestimados e 26% superestimados, com uma diferença que variou de
0,04mm a 1,84mm. Sendo assim, os resultados do presente estudo reforçam a falta
de precisão da radiografia panorâmica quando da mensuração de altura óssea
disponível para planejamento de implantes. Tal característica é influenciada,
principalmente, pela pouca nitidez da imagem, problemas inerentes ao processo de
aquisição de imagens e por erros de posicionamento do paciente, problemas estes
que não ocorrem na tomografia computadorizada, pois as imagens reformatadas do
“Denta Scan” são mostradas em cortes de 1mm de espessura, sem superposição de
estruturas, além da qualidade de imagem ser superior e a posição da cabeça do
paciente ser checada através do topograma. Desta forma, só depois de confirmado o
perpendicularismo do palato duro na arcada superior e com a base da mandíbula na
arcada inferior é que a aquisição de imagens, através de cortes axiais, será
processada. Para este caso, os autores sugerem a combinação de técnicas
convencionais com métodos avançados de diagnósticos, como a tomografia
41
computadorizada, principalmente em casos onde a altura óssea disponível é
pequena, tornando necessária a utilização de exames mais precisos e mais
confiáveis.
Frei; Buser; Dula (2004) avaliaram a influência de imagens seccionais no
planejamento e tratamento de implantes na região posterior da mandíbula. Foram
avaliados 50 pacientes com necessidade de implantes na região posterior da
mandíbula, sendo estes submetidos à realização de radiografias panorâmicas e de
exame de tomografia convencional espiral com o aparelho Cranex Tome, utilizando
guias radiográficos nas regiões selecionadas, o que permitiu o cálculo da
magnificação das imagens. Mensurações da altura óssea foram realizadas nas
radiografias panorâmicas e nas imagens tomográficas, corrigindo-se a magnificação
das imagens, 1:1,27 para radiografia panorâmica e 1:1,52 para tomografia. As
medidas realizadas nas radiografias panorâmicas e tomografias foram comparadas
com as informações obtidas durante as cirurgias. Os autores encontraram
concordância no plano de tratamento antes e após a avaliação com a tomografia em
96,1% dos casos, porém, durante a cirurgia, em 16,9% dos implantes, foi necessário
alteração do diâmetro, sendo que, em nenhum dos casos, o comprimento foi
alterado. Conforme os dados do estudo, as radiografias panorâmicas produzidas
pelo Cranex Tome, associadas aos dados clínicos, são confiáveis para a seleção do
tamanho dos implantes e dos sítios de colocação destes. Já os tomogramas
transversais não são necessários para a avaliação do volume ósseo na região
pesquisada em casos padrões, além de envolverem também o perigo da superestimação (a altura óssea determinada nas tomografias foi aproximadamente 1mm
maior que nas radiografias panorâmicas). Entretanto, em casos complexos onde
42
maiores defeitos ósseos estão presentes, uma análise com imagens transversais é
prontamente recomendada.
Fortin et al. (2002) enfatizaram a importância dos guias (templates) na
Implantodontia, tanto na fase pré-operatória como durante o procedimento cirúrgico.
Com o objetivo de atingir um alto índice de concordância entre o planejamento e a
real situação dos sítios para os implantes encontrada no trans-operatório,
propuseram os autores um estudo que analisou a precisão de um aparato mecânico,
numericamente controlado, destinado a transferir o planejamento pré-operatório
tridimensional por meio de guias cirúrgicos. Como método de diagnóstico
imaginológico, foi utilizada a tomografia computadorizada pela técnica do feixe
cônico (cone beam), realizada no NewTom 9000 (QR,Verona, Italy). No experimento,
foram utilizadas uma mandíbula e uma maxila secas e uma amostra plástica,
chamadas de master models (MM), onde foram inseridos tubos de titânio (target
tubes-TT) de 2 mm de diâmetro interno e 10mm, de comprimento orientados tais
como implantes. Um sistema guiado por imagens - Cad Implant (Praxin, Grenoble,
França) - foi incorporado ao estudo, sendo constituído por um software para a
colocação virtual de implantes e um sistema para mensuração do posicionamento,
que determina a orientação espacial e a posição da perfuração, para que, desta
forma, estas sejam transferidas por meio de guias ao campo operatório.
No
protocolo Cad-Implant, este sistema de mensuração é representado por uma
máquina perfuradora, cuja configuração pode ser ajustada em 4 graus, destinada ao
registro da angulação e à perfuração do guia. O software utilizado neste protocolo
deve ser verdadeiramente tridimensional, já que alguns sistemas disponíveis no
mercado, tais como o DentaScan e o Simplant, são bidimensionais (2D ou 2,5D) e
não permitem o cálculo da orientação espacial do eixo planejado. Foi executada a
43
tomada tomográfica dos MMs, e os dados foram devidamente incorporados ao
software onde foi registrada a posição correta dos TTs (target tubes). Por meio de
transformações matemáticas inerentes ao sistema, os dados do software foram
precisamente transferidos para a máquina perfuradora, que, reproduzindo o
posicionamento dos TTs, realizou as perfurações dos guias cirúrgicos. A intenção do
procedimento seria que esta perfuração fizesse um trajeto linear por meio do guia,
penetrasse o TT inserido no MM, indo além deste, sem tocar as paredes laterais, o
que realmente ocorreu em todas as situações planejadas, ou seja, em cada sítio, o
perfurador de 1,8 mm penetrou os TTs de 2 mm de diâmetro interno sem nenhum
contato. Como resultado, a precisão obtida com o sistema como um todo (NewTom
9000 plus Cad Implan) foi idêntica para cada implante, em qualquer posição. Com
isso os dados resultados levaram os autores a concluir que o sistema de imagens
avaliado não apresenta distorções geométricas, e a imprecisão foi de, no máximo,
0,2mm na translação e 1,1 graus na rotação. O estudo demonstrou que um sistema
mecânico simples, acoplado às imagens fornecidas pelo tomógrafo do cone beam,
pode alcançar uma precisão sub-milimétrica tanto na definição da estratégia
operatória, como na transferência desta para a sala de cirurgia. O sistema também
possibilita a confecção da prótese antes da cirurgia para carga imediata, além de
reduzir os riscos de injúrias a estruturas anatômicas nobres. Os autores utilizaram
um cubo de 12 cm, contendo 36 aberturas e cilindros preenchidos por ar formando
216 pontos de mensuração, fabricado de polimetilmetracrilato, com exata geometria.
Irradiaram o cubo com o NewTom 9000 para a obtenção dos dados primários e
reconstrução do objeto, para que, posteriormente, os cilindros fossem segmentados
e mensurados. Para que fossem realizadas as medições, os autores consideraram
Pi os pontos de intersecção entre cilindros no objeto original, e Pi’ na imagem
44
fornecida pelo NewTom 9000. O valor médio de todas as distâncias Pi-Pi’ foi 0,13
mm com um desvio padrão de 0,09mm, sendo abaixo da diferença mínima relevante
definida pelo estudo como 0,5mm. Não foram encontrados desvios geométricos
significativos ou outras formas de distorção não-linear, tampouco ocorreu
concentração de valores piores em determinadas áreas do objeto, havendo
equilíbrio destes valores (entre 0,1-0,3mm) por toda a extensão reconstruída. Os
autores concluíram que o NewTom 9000 é capaz de produzir tomogramas
volumétricos cuja distorção geométrica encontra-se abaixo do poder de resolução
destas imagens, sendo insignificante. No entanto, alertaram para outros fatores
como resolução espacial, contraste linear, artefatos de objetos metálicos e softwares
para planejamento de implantes dentários, que não foram considerados pelo estudo.
Comandulli et al. (2005) realizaram um estudo, cujo objetivo era avaliar a
correlação entre a altura óssea medida em radiografias panorâmicas e tomografias
computadorizadas, para avaliação pré-operatória de implantes osseointegrados.
Para o estudo, foram selecionados 50 sítios a serem reabilitados com implantes na
região posterior de mandíbula em 25 pacientes, que realizaram previamente
radiografia panorâmica e tomografia computadorizada. Após a seleção de imagens
com correto posicionamento, contraste e densidade, um radiologista odontológico
realizou medições na região do forame mentual, a partir da borda superior do forame
até a crista óssea alveolar. O estudo apresentou resultados estatisticamente e
clinicamente significantes, pois a tomografia computadorizada apresentou valores
menores que os obtidos em radiografias panorâmicas, ou seja, a radiografia
panorâmica superestimou as alturas ósseas, com uma diferença de 1,6 a 1,7mm. Os
autores alertam para que os Implantodontistas que realizam planejamento préoperatório somente com radiografias panorâmicas, utilizem uma margem de
45
segurança de 2mm na região do forame mentual, após a compensação da
magnificação da imagem. Diversos estudos anteriores já demonstraram que a
tomografia computadorizada apresenta uma acurácia maior quando comparada com
medições realizadas em radiografias panorâmicas, como o estudo de Bolin et al
(1996 citado por COMANDULLI et al., 2005), que também comparou medições
realizadas em radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas, com
discrepâncias encontradas menores que 1mm, e o de Sonick; Abrahams; Faiella
(1991 citado por COMANDULLI et al., 2005), que encontraram uma discrepância
média de 3mm. Mas Dula et al. e Liang et al. (2001 citado por COMANDULLI et al.,
2005), demonstraram que a radiografia panorâmica é acurada nas medições
verticais quando o fator de magnificação das imagens é conhecido.
2.4 INDICAÇÕES DOS EXAMES RADIOGRÁFICOS
Conforme Abrahms (1993), Schawarz (1987), Lind; Peterson (1989) (citados
por BATISTA; BATISTA JÚNIOR; FRONZA, 1999), a utilização da tomografia
computadorizada está indicada:
em regiões mandibulares posteriores que
apresentam insuficiente quantidade de osso acima do canal mandibular, ou onde o
canal mandibular não é visualizado; em áreas posteriores da maxila quando
radiografias convencionais mostram proximidade com os seios maxilares; em
regiões anteriores da maxila, quando múltiplos implantes são necessários; na
localização do canal incisivo, indicando ou não a colocação do implante
anteriormente a este; na localização do assoalho da cavidade nasal e dos seios
maxilares, permitindo a ancoragem “apical” dos implantes; na avaliação da dimensão
46
buco-lingual do rebordo alveolar, permitindo a seleção do comprimento e diâmetro
ideal dos implantes e angulação de implantação.
Miles; Van Dis (1993 citado por GUEDES et al., 2004), basearam-se na
seleção da imagem apropriada na Implantodontia. Dentre os exames préoperatórios, tem-se a radiografia periapical, oclusal e panorâmica, que auxiliam na
detecção da qualidade e quantidade óssea disponível e localização de estruturas
anatômicas, porém são contra-indicadas como únicos exames, pois podem levar a
erros. Neste caso, são indicadas outras técnicas, como a tomografia convencional,
computadorizada e computadorizada em 3-D.
Lee; Morgano (1994 citado por GUEDES et al., 2004) afirmam que a
radiografia panorâmica e periapical individual fornecem uma visão geral das
arcadas, porém com restrições de duas dimensões, sendo a tomografia
convencional a técnica de escolha mais freqüente, por ser um exame de baixo custo
e fácil acesso, contudo a orientação da arcada, algumas vezes, é imprecisa
causando distorção da imagem.
Para Hobo, (1997), as radiografias panorâmicas são confiáveis e úteis para
determinar a localização e a direção dos implantes, permitindo também a
visualização
dos
contornos
morfológicos
da
maxila
e
da
mandíbula,
o
posicionamento do canal alveolar inferior e a posição do forame mentoniano, bem
como a parede lateral e inferior do seio maxilar e assoalho da cavidade nasal.
Oliveira
et al. (2000), para um correto planejamento em Implantodontia,
afirma que são necessários, no mínimo, a radiografia periapical pela técnica do
paralelismo, para minimizar a distorção, e a radiografia panorâmica, sendo que esta
apresenta a desvantagem da distorção horizontal (50-70%) e vertical (10-32%). Já a
tomografia computadorizada é solicitada geralmente em casos de dúvida sobre as
47
estruturas anatômicas importantes, pois tem a capacidade de determinar, com
precisão, a quantidade de osso disponível, embora tenha um custo elevado.
Segundo Tyndall et al. (2000 citado por FREI; BUSER; DULA 2004), a
Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (AAROM) recomenda a
utilização da radiografia panorâmica em todos os casos para a avaliação do local de
implante (desde espaços unitários até áreas totalmente edêntulas, áreas de trauma
significante e de enxertos), pois se trata de uma radiografia útil para avaliar se o
local do implante é adequado, por fornecer uma visão ampla da maxila e mandibula.
Mas, complementando o exame panorâmico, radiografias periapicais podem ser
realizadas em áreas isoladas, para se esclarecer algum ponto duvidoso. Além
destas técnicas radiográficas, o protocolo pré-operatório inclui imagens de corte
seccional, sendo a tomografia convencional recomendada para a maioria dos casos,
e a tomografia computadorizada indicada apenas para casos especiais ou pacientes
edêntulos, devido à sua alta dose de radiação e custo elevado.
Para Tyndall; Brook (2000 citados por COSTA; GIANNAKOPOULOS, 2003)
CARMO et al. (2003), Guedes et al. (2004), a tomografia computadorizada poderá
ser indicada em múltiplos locais em vários quadrantes (oito ou mais implantes),
ambos os maxilares em pacientes dentados ou múltiplos locais e em pacientes
edêntulos, em função da redução no tempo de exame. Porém, os autores chamam
a atenção para o fato de que as doses de radiação envolvidas são extremamente
maiores do que nas tomografias convencionais.
Tyndall; Brooks (2000 citado por GUEDES et al., 2004) afirmam que a
radiografia panorâmica, cefalométrica e intra-orais quando utilizadas isoladamente,
são inadequadas para avaliação óssea, por isso recomendam o uso de imagens
48
seccionais na região de interesse, podendo ser obtidas por meio da tomografia
convencional ou computadorizada.
Segundo Chilvarquer, (2000), a radiografia panorâmica com traçado é eleita a
técnica pré-operatória para o planejamento de implantes osseointegráveis. No
exame dentre os reparos importantes a serem delineados na região mandibular,
estão canal mandibular; emergência do forame mentual e contorno de todo o
rebordo remanescente, incluindo os dentes remanescentes, na região da maxila,
contorno do assoalho das cavidades sinusais; cavidade piriforme; espinha nasal
anterior; palato duro e contorno do rebordo remanescente, incluindo os dentes
remanescentes.
Além
desta
técnica,
radiografias
periapicais
dos
dentes
remanescentes pela técnica do paralelismo devem ser executadas para estabelecer
seu prognóstico. E após serem feitas as mensurações verticais na radiografia
panorâmica, cortes tomográficos axiais e laterais são realizados para corrigir as
possíveis distorções, já que permitem a visualização da terceira dimensão. Já a
técnica pós-operatória deve ser a radiografia periapical pelo paralelismo, o mais
ortorradial possível. Isto indica que se deve radiografar cada implante isoladamente,
após seis meses, um ano e até o terceiro ano da instalação, depois deste período, o
exame deve ser realizado de três em três anos.
Segundo Costa et al., Coutinho et al. (2001 citados por COSTA;
GIANNAKOPOULOS, 2003), a radiografia panorâmica se presta perfeitamente ao
controle pós-operatório nos casos de múltiplos implantes ou controle de enxertos
extensos, oferecendo uma idéia aproximada do estado do tecido ósseo.
Para Costa et al. (2004), as
técnicas radiográficas indicadas na
Implantodontia relacionam-se aos diferentes tempos operatórios. Sendo assim, os
autores recomendaram, na avaliação pré-operatória, a técnica periapical do
49
paralelismo para análise subjetiva do tecido ósseo remanescente, podendo também
ser utilizada a panorâmica preferencialmente com a associação de guias
radiográficos. No entanto as tomografias convencional e computadorizada foram
consideradas os exames ideais para a avaliação pré-operatória, por viabilizarem a
escolha do implante com diâmetro adequado ao tecido ósseo disponível. Para a
avaliação trans-operatória e pós-operatória, a técnica periapical do paralelismo foi
indicada para a confirmação do local de acesso, limites anatômicos, posição final do
cilindro e a posterior osseointegração. Os autores também citaram que, do ponto de
vista radiobiológico, as tomografias, apesar de ideais para o planejamento em
Implantodontia, apresentam maiores riscos para o paciente em função da alta dose
de radiação absorvida pelos tecidos humanos, sendo a tomografia computadorizada
a técnica que emite as mais elevadas doses, fato este que denota a necessidade de
maiores cuidados quando da indicação deste exame Assim os autores recomendam
o uso de tomografia convencional para a instalação de até 7 implantes e, a partir de
8 implantes, a opção será a tomografia computadorizada em razão do tempo de
exame demandado para a sua utilização.
50
3 DISCUSSÃO
Assim como outras especialidades odontológicas, a Implantodontia vem
sofrendo um processo de massificação, atingindo várias camadas sociais. Neste
contexto, é indiscutível o papel dos exames radiográficos no planejamento em
Implantodontia, pois, sabendo-se da importância da correta localização de algumas
estruturas nobres, como canal da mandíbula e seio maxilar no planejamento de
implantes osseointegrados e das possíveis conseqüências das lesões traumáticas
ao nervo alveolar inferior, muitos autores têm direcionado suas pesquisas na busca
do método de diagnóstico que melhor localize estas estruturas.
É evidente a importância do exame radiográfico para o sucesso em
Implantodontia, pois não somente a qualidade e a quantidade óssea devem ser
analisadas no exame radiográfico pré-operatório, mas também a relação do sítio de
interesse com estruturas anatômicas nobres tais, como o canal da mandíbula e o
forame mentual (CHILVARQUER, 2000, OLIVEIRA, 2000, COSTA et a., 2004,
IWAKI, IWAKI FILHO, 2005, ROMEO; GHISOLF, 2007, RODRIGUES; VITRAL,
2007). Dentre as várias possibilidades, a modalidade de imagem ideal é aquela que,
dentre outras características, proporcionem imagens transversais do arco dentário
(FREDERIKSEN; TEX, 1995, BATISTA; BATISTA JÚNIOR; FRONZA, 1999,
GUEDES, 2004).
A técnica panorâmica já foi comparada com diversas técnicas radiográficas
convencionais e também com tomografia computadorizada, e, normalmente, os
resultados demonstraram uma inferioridade desta técnica em relação às demais, no
que diz respeito a distorções e ampliações (KLINGE et al., 1989 citado por
OLIVEIRA et al., 2000, SONICK et al., 1994 citados por FREDERIKSEN; TEX, 1995,
51
FREI; BUSER; DULA, 2004, SHEPARD et al., 1995 citado por OLIVEIRA et al.,
2000, MONTEBELO FILHO, 2000 citado por GUEDES et al., 2004, BOU SERHAL et
al., 2001 citado por DANTAS, 2002, AGUIAR; FARIA; CARVALHO, 2003,
COMANDULLI et al., 2005). Somente Prado; Arita; Panella (1999) concluíram que o
resultado demonstrado na panorâmica é suficiente à determinação do local para a
colocação do implante em relação ao canal da mandíbula e forame mentoniano. No
entanto, recomendaram a observação de uma margem de segurança entre 1 e 2
milímetros, mesmo nas regiões em que os resultados autorizariam a colocação do
implante. Mas Tal; Moses (1991) (citado por FREDERIKSEN; TEX, 1995, FREI;
BUSER; DULA, 2004) e Oliveira et al. (2000) afirmaram que a tomografia
computadorizada é solicitada, geralmente, em caso de dúvida, pois tem capacidade
de determinar com precisão a quantidade de osso disponível.
Conforme o estudo de Costa et al. (2004), as tomografias são os exames de
eleição em Implantodontia, recomendando-se a tomografia convencional para a
instalação de até 7 implantes e, a partir de 8 implantes, a opção será a tomografia
computadorizada, mas do ponto de vista radiobiológico, as tomografias, apesar de
ideais para o planejamento em Implantodontia, apresentam maiores riscos para o
paciente em função da alta dose de radiação absorvida pelos tecidos humanos. A
tomografia computadorizada a técnica que emite as mais elevadas doses, fato este
que denota a necessidade de maiores cuidados quando da indicação do exame.
Para os casos mais complexos, Hagiwara; Koizumi; Igarashi (1999) recomendaram a
utilização de outros recursos que, aliados à tomografia computadorizada, fornecem
maior previsibilidade às cirurgias, sendo eles: o software interativo SIM/Plant e os
Modelos Estereolitográficos (SLMs). Fortin et al. (2002) também direcionou seu
estudo para a tomografia computadorizada, analisando e recomendando a utilização
52
dos guias (“templates”) na Implantodontia, tanto na fase pré-operatória (exames
imaginológicos), como durante o procedimento cirúrgico. Seu estudo, que avaliou a
utilização dos guias radiográficos em Implantodontia, utilizaram como método
imaginológico
a
mais recente
modalidade
de
tomografia
computadorizada
desenvolvida especificamente para a Odontologia, a tomografia volumétrica ou de
feixe cônico. Este estudo demonstrou que um sistema mecânico simples acoplado
às imagens fornecidas pelo tomógrafo do cone beam pode alcançar uma precisão
sub-milimétrica, tanto na definição da estratégia operatória, como na transferência
desta para a sala de cirurgia. O sistema também possibilita a confecção da prótese
antes da cirurgia para carga imediata, além de reduzir os riscos de injúrias a
estruturas anatômicas nobres. Segundo Garib et al. (2007) e BUENO et al. (2007) a
tomografia computadorizada volumétrica proporciona uma menor dose de radiação,
equivalente a 1/6 da liberada pela tomografia tradicional e maior qualidade na
imagem, com distinção de estruturas delicadas, como esmalte, dentina, cavidade
pulpar e cortical alveolar, quando comparadas à tomografia médica.
53
4 CONCLUSÃO
A informatização dos procedimentos e serviços, o crescimento tecnológico e a
revolução do conhecimento por meio da velocidade da geração e aquisição da
informação fazem parte de uma realidade mundial a qual a Odontologia não poderia
ter ignorado. Os cirurgiões dentistas estão gradativamente incorporando em sua
rotina clínica as inovações tecnológicas que vêm surgindo, facilitando e otimizando
seus procedimentos, bem como aumentando a satisfação de seus clientes.
Como parte importante e fundamental do planejamento, os métodos de
diagnóstico por imagem têm acompanhado esta evolução, sendo que, atualmente,
vive-se a era da terceira dimensão. Tal fato não significa que os métodos
radiográficos convencionais (bidimensionais) estão se tornando obsoletos. Estes
continuam representando um importante meio auxiliar para o diagnóstico e
planejamento, desde que corretamente indicados. É consenso, entre diversos
autores citados, que, em casos simples e previsíveis de colocação de implantes, as
técnicas radiográficas convencionais são suficientes, além do custo reduzido e da
baixa dose de radiação que as acompanha. Vale dizer, ainda, que se deve levar
sempre em consideração o binômio custo-benefício, ou seja, nos casos em que o
exame prover informações para o diagnóstico, impossíveis ou difíceis de serem
adquiridas por meio dos exames radiográficos convencionais e que, ao mesmo
tempo, poderiam alterar significativamente o plano de tratamento e o risco-benefício,
pois o risco pode ser aceitável quando comparado ao número de informações.
Desta forma, a tomografia cone beam representa uma grande revolução
contemporânea
da
Odontologia,
que,
certamente,
irá
beneficiar
inúmeros
diagnósticos e planejamentos, pois a partir da imagem em volume, obtida em
54
apenas uma sessão, é possível fazer reconstruções nos mais diversos planos, onde
pode ser identificada estruturas anatômicas e inúmeras mensurações, além de
proporcionar menor quantidade de artefatos metálicos, menor tempo de exposição e
dose de radiação que equivale a um levantamento periapical e, imagens com maior
nitidez em tamanho real.
A Implantodontia, como especialidade consagrada na Odontologia, está cada
vez mais sendo procurada pelos pacientes, que buscam nos implantes dentários a
possibilidade
de
restituírem
função
e
estética,
eliminando
o
desconforto
proporcionado na maioria dos casos pelas próteses fixas ou removíveis. Por este
motivo, existe a necessidade de que o diagnóstico e o planejamento sejam os mais
precisos e adequados possíveis, para que se possa suprir esta expectativa com que
o paciente chega ao consultório, dentro das possibilidades para cada caso. Desta
forma, conclui-se que, dentre os métodos de diagnóstico por imagem existentes,
deve-se indicar aquele que proporcione a melhor análise da forma e qualidade
óssea, bem como a relação com estruturas anatômicas nobres, tais como o canal da
mandíbula, evitando por conseguinte os desagradáveis acidentes decorrentes das
injúrias ao nervo alveolar inferior. Por este motivo, a incorporação das imagens
digitais em 3D tem sido uma condição natural, e espera-se que este tipo de exame
seja mais recomendado na prática clínica.
55
REFERÊNCIAS
AGUIAR, Marcelo. Freitas de; FARIA, Marcelo Daniel Brito; CARVALHO, Antônio
Carlos. Comparação entre ortopantomografia e a tomografía computadorizada no
planejamento de implantes. Revista Brasileira de Odontologia, v. 60, n. 1, p. 30-32,
jan./fev. 2003.
ALBANI, Maria Luiza et al. Planejamento cirúrgico dos implantes dentários:
utilização da tomografia computadorizada como recurso diagnóstico. Revista
Gaúcha de Odontologia, Porto Alegre, v. 51, n. 4, p. 260-264, out./dez. 2003.
BATISTA, Felipe
Corrêa; BATISTA JUNIOR, Eraldo Luiz; FRONZA, Bruna
Rodrigues. O uso da tomografía computadorizada na implantodontia. Revista
Brasileira de Cirurgia e Implantodontia, v. 6, n. 1, p. 65-70, jan./mar. 1999.
BERNADES, José das Neves Estética em implantodontia: uma abordagem dos
tecidos moles e duros. São Paulo: Santos, 2006. Cap. 5, Planejamento p. 81-124.
BUENO, Mike dos Reis et al. Tomografia computadorizada Cone Beam: revolução
na odontologia. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, São Paulo,
v. 61, n. 5, p. 354-363, set./out. 2007.
CAPELOZZA FILHO, Leopoldino; FATTORI, Liana; MALTAGLIATI, Liliana Ávila. Um
novo método para avaliar as inclinações dentárias utilizando a tomografia
computadorizada. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá,
v. 10, n. 5, p. 23-29, set./out. 2005.
CARMO, Maria Celeste Resende de et al. Tomografia computadorizada nos
implantes dentários intra-ósseos. Revista Brasileira de Odontologia, v. 60, n. 2, p.
127-130, 2003.
CEVIDATENS, Lucia et al. Image analysis and superimposition of 3-dimensional
cone-beam computed-tomography models. American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, v. 129, n. 5, p. 611-618, 2006.
COMANDULLI, Fernando et al. Correlação entre a radiografia panorâmica e
tomografia computadorizada na avaliação das alturas ósseas no planejamento em
implantodontia. Revista Ciência Odontológica Brasileira, São José dos Campos, v. 8,
n. 2, p. 54-59, abr./jun. 2005.
COSTA, Claudio et al. Fundamentos do planejamento radiográfico para implantes
odontológicos. Revista da Associação Brasileira de Radiologia Odontológica, v. 5, n.
2, p. 63-66, jul./dez. 2004.
56
COSTA, Claudio; GIANNAKOPOULOS, Rodolfo. A utilização de radiografias no
planejamento de implantes. Revista Brasileira de Implantodontia & Prótese sobre
implantes, v. 10, n. 37, p. 83-85, 2003.
CHILVARQUER, Israel. Radiologia na Implantodontia Osseointegrada. In: FREITAS,
Aguinaldo de.; ROSA, José Edu; SOUZA, Icléo Faria. Radiologia Odontológica. 5.
ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000. p. 603-619.
DANTAS, Janaína Araújo. Influência do posicionamento da mandíbula em exames
de tomografia computadorizada para implantes. 2002, 68f. Dissertação (Mestrado
em Radiologia Odontológica) – Curso de Pós-Graduação em Radiologia
Odontológica, Universidade Estadual de Campinas - Piracicaba.
FORTIN, Thomas et al. Precision of transfer of preoperative planning for oral
implants based on cone-beam CT- scan images through a robotic drilling machine.
Clinical Oral Implantes Research, v. 13, p. 651-656, nov. 2002.
FREDERIKSEN, Neil L.; TEX, Dallas. Diagnostic imaging in dental implantology.
Journal Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics,
v. 80, p. 540-554, 1995.
FREI, Christian; BUSER, Daniel; DULA, Karl . Study on the for cross-section imaging
of the posterior mandible for treatment planning of standart cases in implant dentistry.
Clinical Oral Implantes Research, v. 15, p. 490-497, 2004.
GADÉLHA, Flávio Paiva et al. A aplicabilidade da tomografia computadorizada em
Ortodontia. Revista da Sociedade Paulista de Ortodontia, São Paulo, v. 40, n. 2, p.
143-148, abr./jun. 2007.
GARIB, Daniela Gamba et al. Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone
beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora
aplicabilidade na Ortodontia. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial,
Maringá, v. 12, n. 2, p. 139-154, mar./abr. 2007.
GUEDES, Fábio. Ribeiro et al. Exames radiográficos auxiliares ao planejamento
pré-operatorio de implantes. Revista Brasileira de Odontologia, v. 61, n. 2, p. 104107, abr./jun. 2004.
HAGIWARA, Yoshiyuki; KOIZUMY, Masayuki IGARASHI, Takayoshi. Application of
CT imaging for dental implant simulation. Journal of Oral Science, v. 41, n. 4, p. 157160, aug./nov. 1999.
HASHIMOTO, Koji et al. A comparison of a new limited cone beam computed
tomography machine for dental use winth a multidetector row helical CT machine.
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics, v. 95, p.
371-377, 2003.
57
HOBO, Sumya; ICHIDA, Eiji; GARCIA, Lyli T. Osseointegração e reabilitação oclusal.
São Paulo: Santos, 1997. Cap. 4, Plano de tratamento, p. 55-86.
IWAKI, Lilian Cristina Vessoni; IWAKI FILHO, Liogi. Exames radiográficos utilizados
em Implantodontia. Parte I: influência do posicionamento da cabeça do paciente em
mensurações verticais mandibulares em radiografias panorâmicas. Revista da
Associação Brasileira de Radiologia Odontológica, v. 6, n. 1, p. 50-57, jan./jun. 2005.
MOLIM JUNIOR, A.; CARREIRA, W. J. Utilização de procedimentos cirúrgicos
avançados em Implantodontia. Revista da Associação Maringaense de
Odontologia, Maringá, v. 1, n. 1, p. 01-07, set./dez. 1997. Disponível em:
http://www.amo.org.br/artigos/08/01.htm. Acesso em: 25 jan. 2008.
OLIVEIRA, Simone Helena Gonçalves de et al. Estudo da localização do canal da
mandíbula na região edêntula de primeiro molar inferior. Revista da Associação
Paulista de Cirurgiões Dentistas, São Paulo, v. 54, n. 54, p. 372-374, set./out. 2000.
PRADO, Marina Cleia Palo; ARITA, Emiko Saito; PANELLA, Jurandyr. Avaliação da
profundidade do canal mandibular nas elipsopantomografias para planejamento
cirúrgico de implantes. Revista da Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 111-117, abr./jun. 1999.
RODRIGUES, Andréia Fialho; VITRAL, Robert Willer Farinazzo. Aplicações da
tomografia computadorizada na odontologia. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria
Clínica Integrada, João Pessoa, v. 7, n. 3, p. 317-324, set./dez. 2007.
ROMEO, Eugenio; GHISOLF, Marco. Diagnóstico clínico e exames complementares,
e definição do plano de tratamento. In: CHIASPAGO, Matteo; ROMEO, Eugenio.
Reabilitação oral com próteses implantossuportada para casos complexos. São
Paulo: Santos, 2007. Cap. 1, p. 2-13.
ROSENFELD, Alan L.; MECALL, Richard A. Utilização de tomografia
computadorizada para desenvolvimento de objetivos de tratamento realístico para a
equipe de implantodontistas. In: NEVINS, Myron; MELLONING, James T.;
FIORELLINI, Joseph P. Implantoterapia: abordagens clínicas e evidência de
sucesso. São Paulo: Santos, 2003. Cap. 3, p. 29-46.
SCARFE, William C.; FARMAN, Allan G.; SUKOVIC, Predag. Clinical applications of
cone-beam computed tomography in dental practice. Journal of the Canadian Dental
Association, v. 72, n. 1, p. 75-80, feb. 2006.
TOMOGRAFIA computadorizada volumétrica (TCV) com tecnologia Cone beam. Doc
Digital,
São
Paulo,
2005.
Disponível
em:
http://www.docdigital.com.br/docdigital/conebeam.asp. Acesso em: 25 jan. 2008.