impacto da fisioterapia motora na reinternação hospitalar
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE IMPACTO DA FISIOTERAPIA MOTORA NA REINTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – COORTE HISTÓRICO LORENA BEZERRA DE OLIVEIRA Mossoró – RN 2015 LORENA BEZERRA DE OLIVEIRA IMPACTO DA FISIOTERAPIA MOTORA NA REINTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – COORTE HISTÓRICO Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde e Sociedade, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, como requisito final para obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade. Orientador: Prof. Dr Hougelle Simplício Gomes Pereira Mossoró-RN 2015 Catalogação da Publicação na Fonte. Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Oliveira, Lorena Bezerra de Impacto da fisioterapia motora na reinternação hospitalar de pacientes com acidente vascular encefálico – coorte histórico. / Lorena Bezerra de Oliveira. – Mossoró, RN, 2015. 77 p. Orientador: Prof. Dr Hougelle Simplício Gomes Pereira. Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade.). Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Faculdade de Enfermagem. 1. Acidente vascular encefálico. 2. Readmissão hospitalar. 3. Readmissão do Paciente. 4. Modalidades de Fisioterapia. I. Pereira, Hougelle Simplício Gomes. II.Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. III. Título. UERN/BC CDD 615 Bibliotecária: Jocelania Marinho Maia de Oliveira – CRB 15 319 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE A COMISSÃO ABAIXO ASSINADA APROVA A DISSERTAÇÃO INTITULADA IMPACTO DA FISIOTERAPIA MOTORA NA REINTERNAÇÃO HOSPITALAR DE PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – COORTE HISTÓRICO Elaborada por LORENA BEZERRA DE OLIVEIRA COMO REQUISITO FINAL PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE EM SAÚDE E SOCIEDADE BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Hougelle Simplício Gomes Pereira UERN/RN ____________________ Prof. Dr. Wogelsanger Oliveira Pereira UERN/RN ____________________ Prof. Dr. Edgard Morya IINELS/RN ____________________ Mossoró– RN 2015 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a um grande homem, uma das melhores pessoas que conheci nessa vida, meu querido avô, Abias Bezerra de Melo (in memoriam). AGRADECIMENTOS ...à minha Família, por todo apoio incondicional ao longo desses dois anos; ...em especial aos meus pais, Aleide e Wilton, a quem devo minha vida, aos meus irmãos, Larissa e Leonardo, minhas referências, aos sobrinhos, Ana Laura, Ana Luísa, Theo, Thiago Filho; aos cunhados Rustênio, Josy e Kelly, minha eterna gratidão por acreditarem e incentivarem o meu potencial; ...ao meu esposo, Eliam, por todo amor, dedicação, paciência e companheirismo em busca desse sonho; a Sandra e Eliam, pelas palavras de conforto e paz em momentos fundamentais; ...aos Pacientes, aos quais agradeço carinhosamente pelo empenho e contribuição com esta pesquisa; ...aos colaboradores, Luciano, Daísa, Gislayne, Ingrid, Érika, Kalene, Josy, Lúcia Leite e Liduína que foram essenciais em todos os momentos, sem eles eu não teria conseguido; ... ao amigo Cleber Mahlmann, grande incentivador dessa conquista, pessoa do bem que me apoiou incondicionalmente durante todo esse percurso; ... aos colegas da UnP, principalmente Fábio, Georges, João Carlos, Mariana e Carla, que sempre estiveram por perto quando mais precisava; ... aos colegas de mestrado, Luís Carlos e Sarah, pelas palavras de carinho a todo momento e por todo companheirismo; ...ao Orientador Dr. Hougelle Simplício Gomes Pereira, por todo seu conhecimento compartilhado, por cada orientação e por todos os ensinamentos; Muito Obrigada!!! SUMÁRIO RESUMO 10 ABSTRACT.............................................................................................. 11 1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 12 1.1 O Problema.............................................................................................. 12 1.2 Objetivos................................................................................................... 13 1.2 Objetivo geral........................................................................................... 1.2.1 Objetivos específicos................................................................................ 14 1.3 Justificativa............................................................................................... 14 2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 14 2.1 Acidente Vascular Encefálico (AVE) ....................................................... 14 2.2 Fisioterapia Motora no AVE...................................................................... 16 2.3 Internações e Reinternações Hospitalares em Pacientes com AVE........ 18 3 METODOLOGIA...................................................................................... 19 3.1 Caracterização da pesquisa..................................................................... 19 3.2 População e Amostra............................................................................... 19 3.2.1 População................................................................................................ 19 3.2.2 Amostra.................................................................................................... 20 3.3 Desenho Metodológico............................................................................. 21 3.4 Instrumentos para coleta dos dados ....................................................... 23 3.5 Procedimento para coleta de dados......................................................... 24 3.6 Análises Estatísticas ................................................................................ 26 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES............................................................. 27 5 CONCLUSÕES E SUGESTÕES............................................................. 36 6 REFERÊNCIAS 38 APÊNDICES 50 13 LISTA DE TABELAS TABELA 1 ANÁLISE INFERENCIAL DA VARIÁVEL REINTERNAÇÃO EM FUNÇÃO DO TRATAMENTO (INTERVENÇÃO) ........................ 27 TABELA 2 CARACTERÍSTICA DA AMOSTRA DOS GRUPOS CONTROLE E INTERVENÇÃO COM BASE NUMA ANÁLISE DESCRITIVA E INFERENCIAL EM FUNÇÃO DAS VARIÁVEIS: GÊNERO, IDADE E ANTECEDENTES PESSOAIS................................................................................... TABELA 3 ANÁLISE DESCRITIVA E INFERENCIAL DA VARIÁVEL DEPENDENTE: TEMPO DE REINTERNAÇÃO ......................... TABELA 4 30 ANÁLISE DESCRITIVA E INFERENCIAL DA VARIÁVEL DEPENDENTE: CAUSA DA REINTERNAÇÃO.......................... TABELA 5 28 32 ANÁLISE DOS DADOS PRÉ E PÓS INTERVENÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA A PARTIR DO PROTOCOLO DE IBM E FUGL MEYER................................................................... 33 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 DESENHO METODOLÓGICO DO GRUPO 1 (G1)..................... 22 FIGURA 2 DESENHO METODOLÓGICO DO GRUPO 2 (G2)..................... 22 LISTA DE ABREVIATURAS ADM – Amplitude de Movimento AVE – Acidente Vascular Encefálico AVC – Acidente Vascular Cerebral AVD – Atividade de Vida Diária FNP - Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica HRTM – Hospital Regional Tarcísio Vasconcelos Maia IBM – Índice de Barthel Modificado MIA – Mobilização Intra-articular MMII – Membros Inferiores MMSS – Membros Superiores PA – Pressão Arterial TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido RESUMO O acidente vascular encefálico (AVE) é definido como um déficit neurológico súbito, originado por uma lesão vascular, sendo uma das principais causas de internações hospitalar e mortalidade no Brasil, causando, em cerca de 90% dos sobreviventes, algum tipo de deficiência. As altas taxas de reinternações hospitalares pós-AVE indicam a necessidade de estudos para evitar complicações a longo prazo em sobreviventes de acidente vascular encefálico, bem como minimizar o alto custo com tais reinternações. O objetivo do estudo é analisar a interferência da fisioterapia motora na reinternação hospitalar de pacientes com diagnóstico de AVE. Caracterizase por ser uma pesquisa do tipo coorte prospectivo com controle histórico, o qual foi composta por 2 grupos (intervenção e controle). O grupo intervenção (G1) foi composto por 15 pacientes com diagnóstico de AVE que foram submetidos ao tratamento fisioterapêutico por período de até 3 meses após a alta hospitalar. O grupo controle (G2) foi composto por 50 pacientes que foram internados no HRTM nos anos de 2012 e 2013 com o diagnóstico de AVE. Observou-se que os sujeitos do grupo intervenção (G1) apresentaram taxas de reinternações inferiores ao grupo controle, tendo a diferença entre os mesmos significância estatística. O tempo de reinternação hospitalar pós AVE no grupo controle foi de até 30 dias, enquanto que no grupo intervenção foi de 31 a 60 dias. A principal causa de reinternação do grupo controle foi cerebrovascular e do grupo intervenção foi cardiovascular. PALAVRAS CHAVES: Acidente vascular encefálico, Readmissão hospitalar, Readmissão do Paciente, Modalidades de Fisioterapia. ABSTRACT Stroke is defined as a sudden neurological deficit, caused by a vascular injury, and a major cause of hospital admissions and mortality in Brazil, causing, in about 90% of the survivors, some kind of disability. The high rates of post-stroke hospitalizations indicate the need for studies to prevent long-term complications in stroke survivors, as well as minimize the high cost of such readmissions. The objective of the study is to analyze the interference of physical therapy in the hospital readmission of patients with a diagnosis of stroke. It is characterized for being a survey of prospective cohort with historical control, which was composed of two groups (intervention and control). The intervention group (G1) consisted of 15 patients with stroke who underwent physical therapy for a period of up to 3 months after hospital discharge. The control group (G2) consisted of 50 patients who were admitted to the HRTM in the years 2012 and 2013 with a diagnosis of stroke. It was observed that the subjects in the intervention group (G1) had readmission rates lower than the control group, and the difference between them statistically significant. The hospital readmission time after Stroke in the control group was 30 days, while in the intervention group was 31 to 60 days. The main cause of readmission to the control group was cerebrovascular and cardiovascular intervention group was. KEYWORDS: Stroke, Hospital Readmission, Patient Readmission, Physical Therapy Modalities. 12 I– INTRODUÇÃO 1.1 –PROBLEMA O acidente vascular encefálico (AVE), também conhecido como acidente vascular cerebral (AVC), é definido como um déficit neurológico súbito causado por uma lesão vascular encefálica. As lesões no sistema neurológico após o AVE interferem nas atividades de vida diária, mobilidade, comunicação e linguagem e é uma das maiores causas de morte e incapacidade adquirida em todo o mundo (BRAUN et al 2012; CORRÊA et al 2005), cerca de 90% dos sobreviventes apresentará algum tipo de deficiência devido a gravidade ou extensão da lesão ocasionada pelo AVE (FERNANDES et al 2012). Estima-se que o AVE atinja mais de 15 milhões de pessoas em todo o mundo anualmente; destes, cinco milhões morrerão e outros cinco milhões se tornarão incapazes de retornar as suas funções normais. Os restantes dos pacientes acometidos serão capaz de realizar suas atividades de vida diária (AVD), porém com dificuldades devido as limitações impostas pelos déficits neurológicos adquiridos (GIL-GUILLEN et al 2012; MEHRHOLZ et al 2013). A mortalidade varia consideravelmente em relação ao grau de desenvolvimento socioeconômico e cerca de 90% dos óbitos ocorrem em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, sendo a taxa de mortalidade hospitalar uma medida utilizada como indicador da qualidade do cuidado para o paciente com AVE e um terço dos pacientes atingidos pertencem a parcela economicamente ativa da população (ROLIM, MARTINS, 2011). O tratamento do paciente com AVE é multimodal, incluindo tratamento medicamentoso, reabilitação neurológica e, em alguns casos, intervenções cirúrgicas. A reabilitação neurológica compreendendo a fisioterapia motora deve ser iniciada na fase aguda, pois ainda não estão instaladas irreversivelmente as alterações do tônus muscular, sensibilidade e reflexos. Este período é importante para a recuperação de aquisições motoras, assim como, prevenção de alterações musculoesqueléticas (dor e atrofia, por exemplo) evitando o aprendizado de 13 movimentos anormais ou imobilização de membro (SEGURA et al 2008; VALENTE et al 2006). Duncan et al (2003), em seu estudo duplo-cego, prospectivo randomizado, identificou que o grupo submetido a intervenção fisioterapêutica obteve melhora da força, resistência, mobilidade e equilíbrio (SANTOS et al 2012; FERREIRA et al 2005, SOUZA et al 2003). Fernandes, Santos (2010) descreveram que, após três meses de alta hospitalar, os pacientes submetidos a avaliação por meio do IBM (Índice de Barthel Modificado) e STREAM (Stroke Rehabilitation Assessment of Movement) obtiveram melhora nos níveis de autonomia, controle motor e mobilidade, sendo a última considerada fundamental para o desenvolvimento da independência funcional de indivíduos pós-AVE (HSUEH et al 2003). As internações hospitalares devido ao AVE e as reinternações destes pacientes são dois dos principais problemas do sistema de saúde. Os sobreviventes de AVE têm elevada probabilidade de reinternação hospitalar após a alta devido a infecções ou eventos vasculares recorrentes. Uma alternativa para minimizar os índices de reinternações é identificar os subgrupos dos pacientes com alto risco e promover intervenções preventivas (FONAROW et al 2011; LIN et al 2011). Sabe-se que o estado funcional, sintomas depressivos, apoio social, internações anteriores, a duração da internação hospitalar, morbidade e incapacidade funcional foram importantes preditores de reinternação hospitalar. No entanto, as categorias diagnósticas mais comuns associadas à readmissão foram à ocorrência de um novo AVE, infarto agudo do miocárdio, pneumonia ou doenças respiratórias (BRAVATA et al 2007; TSENG, LIN 2009; OTTENBACHER et al 2012). De acordo com Dossa et al (2011), os pacientes com AVE que apresentam problemas de saúde mental préexistentes, podem necessitar intervenções psicoterápicas adicionais que podem, potencialmente, melhorar os resultados do AVE após a hospitalização. No entanto, o impacto da fisioterapia motora na reinternação hospitalar de pacientes acometidos por AVE ainda não foi estudada. 1.2 - OBJETIVOS 1.2.1 - Objetivo Geral Analisar o impacto da fisioterapia motora na reinternação hospitalar em pacientes com AVE. 14 1.2.2 - Objetivos Específicos - Detectar as causas de reinternação hospitalar dos pacientes com diagnóstico de AVE. - Identificar o tempo de ocorrência das reinternações hospitalares dos pacientes com diagnóstico de AVE. 1.3 – JUSTIFICATIVA Sabe-se que o AVE é considerado a primeira causa de invalidez e morte, apresenta alta incidência de sequelas (motoras, sensitivas e/ou cognitivas) e compromete a independência do indivíduo. Neste sentido, os pacientes acometidos por AVE apresentam elevada probabilidade de reinternação hospitalar após a alta, culminando assim, em altos custos para os sistemas de saúde. O presente estudo mostra-se importante para os profissionais da saúde, que assistam pacientes com diagnóstico de AVE, e que tenham conhecimento dos cuidados prestados a estes, a fim de minimizar as possíveis reinternações hospitalares. II - REVISÃO DE LITERATURA 2.1 - ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) O AVE é definido como um déficit neurológico súbito, originado por uma lesão vascular, compreendido por complexas interações nos vasos, nos elementos sanguíneos e nas variáveis hemodinâmicas (CRUZ, D’ELBOUX DIOGO, 2009). No Brasil, o AVE merece destaque por ser a principal causa de internações, mortalidade e disfuncionalidade, superando doenças cardíacas e o câncer. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) contribui como principal fator de risco para o desencadeamento do 15 AVE. Dessa forma, o controle adequado da pressão arterial (PA) diminui em até sete vezes o risco de um AVE (MENDONÇA et al 2012). Estudos revelam que a partir dos 55 anos, a cada década de vida sua incidência é duplicada, entretanto esta relação vem sofrendo alterações decorrentes da presença cada vez mais acentuada de fatores de risco em indivíduos jovens. Uma das estratégias para reduzir sua ocorrência consiste no controle dos fatores de risco, como: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia ou tabagismo (GIL-GUILLEN et al 2012; TELES, GUSMÃO 2012; PAZ, 2013). Esta patologia apresenta manifestações clínicas de acordo com a fase em que o paciente se encontra. O período agudo tem duração de 15 a 30 dias após a lesão seguida de uma fase subaguda (3 a 6 meses), sendo caracterizada por fraqueza muscular ou hipotonia, hemiplegia, arreflexia, hemianestesia, confusão e incontinência; e o crônico pela espasticidade flexora em membro superior e extensora em membro inferior (SCHUSTER et al 2007; MODESTO, PINTO 2013). Devido à disfunção motora, o paciente ainda apresenta posturas e padrões atípicos, lentidão e déficit na coordenação motora, disfagia, distúrbios da comunicação e linguagem (PAIXÃO, SILVA 2010; LIMA 2012). Os danos sensório-motores do AVE são geralmente resultados das lesões no sistema corticoespinhal provocados pelo mecanismo patológico. Dentre as inúmeras manifestações clínicas, destaca-se a espasticidade e a hemiparesia sendo a primeira decorrente do tipo de lesão, que interfere na habilidade do indivíduo de executar e regular o movimento voluntário (CORRÊA et al 2005; CORREIA et al 2010). No que diz respeito à hemiparesia determinada pela lesão de neurônio motor superior, consiste na deficiência motora caracterizada pela perda dos movimentos voluntários de um hemicorpo (CARVALHO et al 2007; BENVEGNU et al 2008; BARCALA et al 2011). Verifica-se que após a ocorrência do AVE, independentemente do gênero, ocorre uma insatisfação com a vida, alteração da capacidade funcional e de limitações funcionais diversas pela perda da autonomia decorrente das incapacidades presentes em pacientes acometidos por AVE. Assim, o setor saúde precisa se organizar para lidar com essa população como também para implementar ações visando o controle efetivo dos fatores de risco do AVE. Não somente com a terapia anti-hipertensiva clássica ou tratamento medicamentoso associado a prevenção de um novo evento cerebrovascular, mas também com programas de 16 reabilitação neurológica do AVE e suas sequelas (FALCÃO et al 2004; CRUZ, D’ELBOUX DIOGO, 2009). 2.2 - FISIOTERAPIA MOTORA NO AVE O processo de reabilitação para pacientes com AVE deve otimizar a capacidade de reorganização cerebral a partir de dois componentes: o intrínseco, relacionado a recuperação neurológica por meio do desenvolvimento de vias e neuroplasticidade; e o adaptativo, decorrente do aprendizado de novas atitudes para ganho de funcionalidade. A partir disso, a intervenção fisioterapêutica representa um meio para a rápida e eficiente recuperação nos indivíduos com sequela da doença, através de estímulos terapêuticos que resultam na reorganização cortical e reaprendizado motor (NUNES et al 2005; VALENTE et al 2006; MOTTA et al 2008). O retorno a função e o aprendizado do indivíduo após o evento do AVE fundamentase na habilidade que os neurônios possuem de reorganização e adaptação. Estudos demonstraram que o atendimento precoce com fisioterapia motora (3-6 meses) proporciona resultados significativos na recuperação dos pacientes com AVE (MUSICCO et al 2003; HUANG et al 2009; FERNANDES, SANTOS 2010). Os sintomas neurológicos após um AVE variam de acordo com a localização e extensão da lesão cerebral, mas a fraqueza motora e a alteração cognitiva são os sintomas mais freqüentemente identificados. Imediatamente após um AVE, até 85% dos pacientes apresentam hemiparesia com predomínio do déficit no membro superior, onde 80% destes pacientes conseguem alcançar a melhora da função da extremidade dentro de 3 semanas da ocorrência do AVE, e 95% a alcançam dentro de 9 semanas. No entanto, entre 55% e 75% dos sobreviventes têm limitações funcionais persistentes da extremidade superior, resultando em dependência para as atividades da vida diária (AVD). Um relatório sugere que até 50% dos sobreviventes apresentam déficits de atenção que persistem por anos após o AVE (CHOI et al 2014). Nesta perspectiva, a maioria dos sobreviventes do AVE necessitam de reabilitação para reforçar a sua recuperação e diminuir a incapacidade (DUNCAN et al 2002). O objetivo da fisioterapia em indivíduos com AVE é restaurar a função motora, melhorar a independência nas atividades de vida diária (AVD) e reduzir as complicações a este relacionada (LIN et al 2004). 17 Um protocolo para o tratamento das sequelas funcionais do AVE pode englobar técnica fisioterapêutica como: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) que por meio de estímulos receptores, apresenta padrões básicos de movimentos considerados normais que geram respostas dos mecanismos neuromusculares, e assim melhora a capacidade funcional do hemicorpo acometido (THAME et al 2010; MARQUES, NOGUEIRA 2011; PIASSAROLI et al 2012). Ainda em relação ao tratamento fisioterapêutico, há o treino de marcha que ajuda o paciente com AVE a tentar melhorar sua marcha, uma vez que em decorrência da doença a mesma é alterada (REZENDE et al 2008). Mobilização passiva escapular e de membros com o objetivo de manutenção das amplitudes de movimentos (ADM), realizando protração e elevação da escápula e manuseio das articulações (VALENTE et al 2006; MODESTO, PINTO 2013). Alongamentos que atuam a fim de prevenir deformidades e na reeducação neuromotora (CORREIA et al 2010; PIASSAROLI et al 2012). Treino AVD enfatizando combinações motoras com o intuito de levar o paciente a realizar atividades funcionais do dia-a-dia que estimulam a memória e ajudam no reaprendizado motor (VALENTE et al 2006). De acordo com Costa et al (2011), além do tratamento fisioterapêutico clássico, devem ser incentivadas intervenções precoces na população em geral por meio de condutas educacionais que visem uma melhor conscientização e prevenção desta patologia.A utilização de terapias em centros especializados no tratamento de AVE está associado a redução de um quarto da mortalidade pós-AVE isquêmico. A prevenção é uma maneira eficaz de reduzir tanto os custos humanos como econômicos decorrentes da doença. Embora esses centros tenham características que podem se diferenciar de um para outro, apresentam-se como estratégia relevante de baixo custo para prevenção de um AVE secundário (WEBSTER et al 2011). O AVE apresenta um grande impacto na sociedade e na saúde pública devido à sua prevalência, morbidade e mortalidade, sendo atualmente uma das principais causas de óbito no Brasil, bem como de incapacidades em adultos em idade produtiva. Além de acarretar altos custos a saúde pública, referente aos tratamentos e processos de reabilitação, condiciona o indivíduo a um afastamento social (BARBOSA et al 2009, SCALZO et al 2010). Nesse sentido, a fisioterapia torna-se essencial, tanto para a reabilitação destes sujeitos, quanto na atenção primária través da prevenção e promoção da saúde da população (SÁ et al 2014). 18 2.3 –INTERNAÇÕES E REINTERNAÇÕES HOSPITALARES EM PACIENTES COM AVE Rocha et al 2013, em seu estudo para avaliar o impacto da unidade para tratamento de AVE ("stroke unit") no sistema público de saúde sobre o tempo de internação, mortalidade hospitalar e mortalidade após 30 dias do AVC agudo, observou que não houve impacto significativo no tempo de internação. Tais observações apoiam a visão que uma unidade de AVC multidisciplinar roporciona a redução de complicações, como pneumonia e trombose venosa profunda, e a reabilitação neurológica imediata tem um efeito na redução da mortalidade precoce. No estudo desenvolvido por Motta et al (2008) foram avaliados 116 prontuários de pacientes com AVE e se verificou que o período de internação variou de 1 a 55 dias, sendo a média igual a 12 dias. Aproximadamente 46% dos pacientes permaneceram internados durante 6 a 10 dias. Enquanto que na pesquisa cerca de metade dos pacientes (N=16; 53,3%) esteve internada de 4 a 6 dias, dez pacientes estiveram internados de 7 a 9 dias e apenas quatro estiveram mais de 10 dias. Considerando-se que o tempo de internação é um fator determinante dos custos hospitalares, estes dados são importantes para as decisões políticas e cruciais para os sistemas de saúde pública, em especial nos países subdesenvolvidos. Um estudo canadense sugeriu que uma redução de dois dias no tempo de hospitalização de paciente com AVE se traduz em economia de mais de US$ 2,1 milhões por 1.000 doentes tratados (ROCHA et al 2013). Conforme François et al (2001), as reinternações hospitalares são problemas frequentes nas instituições de saúde. Acredita-se que a análise de dados de pacientes que reinternam precocemente, em até 7 dias, pode levar a uma inferência mais fidedigna sobre a qualidade de atendimento prestada pela instituição do que a avaliação mais tardia, após 30 dias. Avaliando o perfil dos pacientes suscetíveis à reinternação, acredita-se que o investimento em cuidados domiciliares, uma política de integração com a rede de atenção primária, retorno ambulatorial precoce e a possibilidade de desenvolvimento de hospitais-dia que possam ser alternativas para evitar reinternações hospitalares não programadas (BORGES et al 2008). Lakshminarayan et al (2011) realizou um estudo coorte de pacientes com AVE e 19 analisou complicações a longo prazo e concluiu que há altas taxas de readmissões pós-AVE. Na pesquisa elaborada por Bravata et al (2007), com intuito de determinar as taxas de readmissões hospitalares e mortalidade e as razões para a readmissão durante um período de 5 anos após o AVC, foi possível observar que poucos pacientes com AVC sobreviveram por 5 anos sem uma reinternação hospitalar. Todavia, Lichtman et al (2010), num estudo para identificar os modelos que comparam taxas de readmissão pós-AVC em nível hospitalar, avaliou os escores de risco do paciente-nível prevendo readmissão, descrevendo os preditores de paciente e processo de cuidado na readmissão após AVC, não sendo possível identificar modelos padronizados de risco para comparar o desempenho de reinternação ou prever o risco de readmissão após AVC. De acordo com Garritano et al (2012), o AVE é considerado um problema de saúde pública, que poderá se agravar caso não haja uma continuidade na melhoria das condições socioeconômicas, educativas, qualidade do atendimento hospitalar, controle primário e secundário dos fatores de risco. III – METODOLOGIA 3.1 - CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA Este estudo caracteriza-se por ser um coorte prospectivo com controle histórico composto por dois grupos denominados intervenção (G1) e controle (G2). A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) através do parecer número 807.688 (APÊNDICE A). 3.2 - POPULAÇÃO E AMOSTRA 3.2.1 – População 20 A população em questão foi composta por pacientes com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico (AVE) após a alta hospitalar do Hospital Regional Tarcísio de Vasconcelos Maia, Mossoró/RN. 3.2.2 – Amostra Os dados da clínica médica do HRTM no último triênio revelou uma média de internação por casos de AVE que perfaz 11 pacientes/mês. Considerando que a intervenção proposta teria uma duração de 12 semanas (aproximadamente 3 meses) consideramos como população deste estudo o total de 33 pacientes como a média trimestral. Assim, a amostra, para um nível de confiança à 95% deveria chegar a 33 sujeitos. Dessa forma, a recolha dos sujeitos para o grupo intervenção se deu num período de três meses não rejeitando qualquer paciente que neste período desejasse participar do estudo e que estivesse em conformidade com os critérios de inclusão e exclusão. Contudo, a taxa de recrutamento foi inferior ao planejado e não permitiu chegarmos ao total desejado e dessa forma o grupo intervenção foi constituído de 15 sujeitos recrutados de forma casual mediante abordagem no período que circundou a internação dos mesmos. Dado a expectativa do grupo intervenção perfazer o total almejado inicialmente, o recrutamento do grupo controle foi feito através da identificação dos prontuários de internação. Assim, o grupo controle perfez um total de 50 sujeitos com internação em período que compreendeu os três meses anteriores ao início da intervenção e o próprio período de execução das ações. Considerando um total de 66 novos casos médios para o semestre com base nos dados já mencionados do HRTM, a amostra do grupo controle alcançou um nível de confiança de 93% enquanto que o grupo intervenção chegou a 81% para um erro do tipo I, sendo classificada como amostra não probabilística intencional. Critérios de Inclusão Os critérios de inclusão para o grupo de intervenção (G1) foram: idade entre 40 e 95 anos; de ambos os gêneros ser hemiparético ou hemiplégico unilateralmente; apresentar grau de força de 0 a 4 (conforme escala de força 21 muscular); ter o diagnóstico clínico de AVE até 6 meses antes da data de inclusão no estudo. Para o presente estudo foram inclusos 15 pacientes para o G1. Os critérios de inclusão para o grupo controle (G2) foram: apresentar idade entre 40 e 95 anos; de ambos os gêneros, ter o diagnóstico clínico de AVE; ter sido internado no HRTM nos anos de 2012 e 2013. Nesta pesquisa foram inclusos 50 paciente para o G2. Critérios de Exclusão Os critérios de exclusão para o grupo G1 foram: possuir alterações hemodinâmicas que impedissem a realização do tratamento fisioterapêutico; demência em estado avançado; transtorno psiquiátrico; uso de prótese ortopédica; pacientes que receberam alta hospitalar com complementação de tratamento de alguma doença infecciosa; pacientes com impossibilidade de contato com a pesquisadora que ocorreu devido a mudança de telefone ou endereço diferente do registrado no prontuário médico ou residentes em distância superior a 30Km do HRTM. Os critérios de exclusão para o grupo G2 foram: pacientes com impossibilidade de contato com a pesquisadora devido a mudança de telefone ou endereço registrados no prontuário médico ou residentes em distância superior a 30Km do HRTM, terem realizado fisioterapia até 3 meses pós alta hospitalar. É válido ressaltar que os pacientes não residentes em Mossoró não foram excluídos automaticamente e seguiram os mesmos critérios de exclusão dos residentes em Mossoró. 3.3 - DESENHO METODOLÓGICO Os participantes da pesquisa foram divididos em dois grupos, sendo submetidos a ações conforme os desenhos abaixo: Grupo 1: 22 Figura 1. Desenho Metodológico do Grupo 1 (G1). O grupo intervenção foi composto por pacientes internados por AVE no HRTM em período posterior ao início da pesquisa e que o intervalo de tempo entre a alta hospitalar e a inclusão no estudo foi inferior a seis meses. O atendimento de fisioterapia motora neurológica do G1 (Figura 1) foi realizado no período de três meses, duas vezes a cada semana, totalizando 24 (vinte e quatro) sessões de fisioterapia motora com 60 (sessenta) minutos de duração por sessão. Ocorreu uma avaliação antes de iniciar as sessões e uma reavaliação e aplicação do questionário de reinternação ao término da intervenção. Grupo 2: Figura 2. Desenho Metodológico do Grupo 2 (G2). O grupo controle (G2) foi composto por pacientes com diagnóstico de AVE, que ficaram internados no Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia nos anos de 2012 e 2013. Foram coletados dados sobre reinternações hospitalares que ocorreram nos períodos de 0 a 30 dias, 31 a 60 dias, ou de 61 a 90 dias após a alta hospitalar nos prontuários do estabelecimento, houve um contato prévio por via telefônica com os pacientes e/ou familiares responsáveis, aos quais foi aplicado um 23 questionário contendo a variável de reinternação hospitalar, tempo e causa. É válido ressaltar, que a pesquisadora explicou o propósito da pesquisa, enfatizando que a participação foi voluntária, e que as informações sobre reinternações hospitalares que ocorreram nos pacientes deste grupo serviu como controle para os dados obtidos no grupo de intervenção (G1). 3.4 - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Os instrumentos que foram utilizados para a coleta de dados durante a pesquisa foram: 1) o Índice de Barthel Modificado (IBM) (para identificar o nível de independência funcional dos indivíduos envolvidos na pesquisa); 2) Protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer (para avaliar o comprometimento sensório-motor dos pacientes), 3) Questionário de Reinternação Hospitalar (para analisar as variáveis reinternação, tempo e causa) contido na ficha de avaliação (APÊNDICE B). O IBM consiste num instrumento de fácil aplicação, com relevante grau de validade e confiabilidade, com versão traduzida e validada na língua portuguesa. O teste pontua o paciente quanto a dez atividades básicas de vida diária: alimentação, higiene pessoal, uso do banheiro, banho, continência do esfíncter anal, continência do esfíncter vesical, vestir-se, transferências cama-cadeira, subir e descer escadas, deambulação e manuseio da cadeira de rodas. O somatório de pontuação varia de 0 a 100, sendo que o escore 0 corresponde a dependência total e o escore 100 a independência total para todas as atividades (PINHEIRO et al 2013; CAMPOS et al 2012; COSTA et al 2006; POLESE et al 2008; FERNANDES, SANTOS 2010). O Protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer consiste em um método de avaliação do comprometimento motor fundamentado nos estágios de recuperação motora de Brunnström, que rege os princípios ontogênicos da recuperação motora, bem como função sensorial e equilíbrio. Os seis aspectos que interferem na funcionalidade do indivíduo avaliados pelo teste são: amplitude de movimento (ADM), dor, sensibilidade, função motora de extremidade superior e inferior, e equilíbrio, além de coordenação e velocidade da execução do movimento (CACHO et al 2004; MAKI et al 2006; VALENTE et al 2006; CASTRO et al 2010; TELES, GUSMÃO 2012). 24 A pontuação máxima do desempenho físico de Fugl-Meyer corresponde a 100 (cem) pontos, o que caracteriza função motora sem alteração. Destes, 66 (sessenta e seis) pontos são de extremidade superior e 34 (trinta e quatro) pontos para extremidade inferior. O escore de um indivíduo pode ainda ser classificado em quatro níveis de comprometimento motor: < 50 pontos representa nível severo; entre 51 e 84 representa pequena ou nenhuma movimentação voluntária de membros com sequela; 85 a 95 nível moderado (a função da mão pode está comprometida); e entre 96 a 99 nível leve de comprometimento motor. O equilíbrio é avaliado através de sete itens e ainda são testadas as sensibilidades extereoceptiva e proprioceptiva; ADM por mobilização passiva; e presença de quadro álgico (CACHO et al 2004; MICHAELSEN et al 2011; TELES, GUSMÃO 2012). Para analisar a variável reinternação hospitalar foi utilizado questionário contendo as variáveis dependentes: antecedentes pessoais, tempo e causa de possíveis reinternações (APÊNDICE C). Com base em pesquisa na literatura, o instrumento foi desenvolvido pela pesquisadora e os antecedentes pessoais inclusos foram: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, tabagismo, etilismo. O tempo de reinternação foi categorizado para três períodos: 0 a 30 dias, 31 a 60 dias e entre 61 a 90 dias, e por fim, a variável causa de reinternação hospitalar distribuídas em: cerebrovascular (exemplo: AVE, convulsões), cardiovascular (exemplo: hipertensão arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio, angina, aterosclerose), infecciosa (exemplo: pneumonia, infecção urinária), metabólica (exemplo: diarreia, diabetes descompensada, hemorragia digestiva) e/ou outras. 3.5 - PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS Inicialmente a pesquisadora elaborou e entregou uma carta de anuência (APÊNDICE D) nos estabelecimentos envolvidos na pesquisa, sendo estes a Universidade Potiguar – UnP, localizada na Avenida João da Escóssia, S/N, Bairro Nova Betânia, telefone (84) 3323-8200, CEP: 59607-330 e o Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia (HRTM), a Rua Antônio Vieira de Sá, Bairro Aeroporto, CEP: 59607-100, telefone (84) 3315-3416, ambos no município de Mossoró-RN, seguido da solicitação de autorização para pesquisa em prontuário clínico (APÊNDICE E). 25 No Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia, a pesquisadora fez uma visita aos pacientes, juntamente com assistente social do estabelecimento nos setores de internação hospitalar, realizando uma busca ativa de pacientes com diagnóstico de AVE para possível recrutamento. Assim que identificado um paciente internado com diagnóstico de AVE, a pesquisadora, acompanhada da assistente social, se apresentou ao paciente e esclareceu o motivo de sua visita, e o convidou para participar de uma pesquisa clínica e explicou, em detalhes, a condução, aspectos éticos e riscos inerentes a pesquisa em questão e possíveis benefícios, apresentou e explicou os itens, um a um, do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (APÊNDICE F). Para participar da pesquisa, o paciente compreendeu , concordou em participar, e assinar o TCLE. Os participantes da pesquisa foram selecionados no HRTM, e apresentaram o episódio de AVE até 6 meses da data da seleção após alta hospitalar, compondo assim o grupo 1 (G1). Tais pacientes foram submetidos a uma avaliação fisioterapêutica, realizada por um avaliador cego, o qual é um profissional fisioterapeuta atuante na área neurológica. Na ficha de avaliação estavam contidos: Identificação, Dados clínicos, Antecedentes de saúde, Exame físico, e protocolos como: o Índice de Barthel Modificado (IBM), para identificar o nível de independência funcional dos indivíduos envolvidos na pesquisa; e o Protocolo Modificado de desempenho físico de Fugl-Meyer, para avaliar o comprometimento sensório-motor dos pacientes. Ao término das 24 sessões, os pacientes foram submetidos a uma reavaliação e foi aplicado um questionário, com a variável do desfecho primário sobre reinternação hospitalar. Em seguida, o G1 foi submetido à fisioterapia através de um protocolo de intervenção (APÊNDICE G), contendo 8 procedimentos, desenvolvido pelos pesquisadores, a partir de artigos publicados no período de 2006 a 2013, com técnicas fisioterapêuticas que apresentaram resultados significativos para a evolução de pacientes com AVE. O protocolo consiste em: alongamentos passivos ou ativos de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) (VALENTE et al 2006; CORREIA et al 2010; PIASSAROLI et al 2012; MODESTO, PINTO 2013); mobilização escapulotorácica no lado acometido, mobilização de MMSS e MMII com mobilização intra-articular (MIA) nos graus 3 e 4 (VALENTE et al 2006; MODESTO, PINTO 2013); exercícios ativos livres, ativos resistidos e isométricos para cadeias musculares de MMSS e MMII (VALENTE et al 2006; CORREIA et al 2010; THAME 26 et al 2010; PIASSAROLI et al 2012); Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) ou método Kabat para MMSS e MMII com técnicas de iniciação rítmica e inversão dinâmica (THAME et al 2010; MARQUES, NOGUEIRA 2011; PIASSAROLI et al 2012); exercícios de ponte, dissociação de cinturas e exercício de bipedestação com apoio unipodal (MODESTO, PINTO 2013); exercícios para treino de AVD (sentar, levantar, levar mão a boca, levar mão a cabeça) (VALENTE et al 2006); e treino de marcha em barras paralelas com/sem obstáculos, subida e descida de rampa, subida e descida de degraus (REZENDE et al 2008). Ao final de três meses, os pacientes do G1 responderam um questionário, e foram submetidos a uma reavaliação através de ficha utilizada na primeira avaliação para obtenção de dados inerentes a pesquisa. As avaliações e intervenções do G1 aconteceram na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Potiguar- UnP, local com infraestrutura preparada para os atendimentos, pois consta de sala de espera com recepção, salas amplas e com tatames onde foram realizados os atendimentos, iluminação adequada, ar condicionado, materiais necessários como por exemplo: halteres, caneleiras, barras paralelas, entre outros. O grupo controle (G2) foi composto por pacientes com diagnóstico de AVE, que ficaram internados no Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia nos anos de 2012 e 2013. Foram coletados dados nos prontuários do estabelecimento, e houve um contato prévio por via telefônica ou através de visitas domiciliares com os pacientes e/ou familiares responsáveis, aos quais foi aplicado um questionário, contendo a variável de reinternação hospitalar, tempo e causa. É válido ressaltar, que a pesquisadora explicou o propósito da pesquisa, enfatizando que a participação é voluntária, e que este grupo não recebeu atendimento fisioterapêutico durante a pesquisa, tendo em vista que atualmente estes pacientes já ultrapassaram o período 6 meses após a alta hospitalar, formando desta maneira um grupo de controle histórico. 3.6 - ANÁLISES ESTATÍSTICAS Os dados foram apresentados com medidas de tendência central e de dispersão para variáveis racionais e com medidas de frequência relativa e absoluta 27 para variáveis categóricas. Como inferência estatística foi utilizado o teste do quiquadrado para verificação das diferenças entre frequências. Todas as análises levaram em consideração um nível de significância de 95% para um erro do tipo I do analista (p < 0,05) e foram realizadas com o auxílio do software estatístico Statistical Package for Social Science - SPSS 20.0. Para a análise inferencial das diferenças entre as variáveis não paramétricas intragrupos foi utilizado o teste de Wilcoxon. IV RESULTADOS E DISCUSSÕES A análise do qui-quadrado (x2) revelou que existiu uma relação estatisticamente significativa entre a intervenção proposta e o quadro de reinternação entre os sujeitos investigados. O nível de significância encontrado (p < 0,001) aponta que esta associação seja improvável como resultado de erro amostral (ao acaso). O V de Cramer foi 0,445 e dessa forma, aproximadamente 20% das reinternações podem ser explicadas pelas variações das frequências entre os sujeitos que se submeteram e não se submeteram à intervenção (tabela 1). Tabela 1 - Análise inferencial da variável Reinternação em função do tratamento (intervenção). Grupo Reinternação Teste x2 (gl = 1) Sim Não Controle 33 (66,0%) 17 (34,0%) x2= 12,878 Intervenção 2 (13,3%) 13 (86,7%) p < 0,001 No grupo Intervenção, submetido a fisioterapia motora (tabela 1) apenas 13,3% dos pacientes tiveram reinternação hospitalar, enquanto no grupo controle essa proporção foi de 66% (nível de significância estatística: p<0,05); sugerindo, desta forma, que a fisioterapia motora minimizou as reinternações hospitalares. Na pesquisa elaborada por Bravata et al (2007), com intuito de determinar as taxas de readmissões hospitalares e mortalidade e as razões para a readmissão durante um período de 5 anos após o AVC, foi possível observar que poucos 28 pacientes com AVC sobreviveram por 5 anos sem uma reinternação hospitalar. Semelhante ao estudo de Lakshminarayan et al (2011), no qual foram avaliados 19 hospitais no EUA a respeito da taxa de reinternação hospitalar de pacientes vítimas de AVE, e foi possível constatar que em 1 ano a taxa foi de 49% e em 5 anos a mesma taxa foi de 83% dos pacientes. De acordo com Lee et al (2013), ao caracterizar a carga da doença para readmissões avaliando mortalidade e custos médicos durante o primeiro ano após o AVC agudo no âmbito do programa de Seguro Nacional de Saúde, concluiu que metade dos pacientes foram readmitidos ou morreram durante o primeiro ano após o AVC. No entanto, estes estudos ou nenhum outro na literatura avaliou o efeito da fisioterapia motora na redução da taxa de reinternações de pacientes com AVE. Os dois grupos (Intervenção e Controle) não diferiram em relação as variáveis estudadas, desta forma, apresentando-se de maneira homogênea exceto pela intervenção realizada. Na tabela 2 os dados estão dispostos mostrando-se a separação também por gênero dentro de cada grupo. Tabela 2 – Característica da amostra dos grupos controle e intervenção com base numa análise descritiva e inferencial em função das variáveis: gênero, idade e antecedentes pessoais. Controle Variáveis Dependentes Intervenção Masculino Feminino Masculino Feminino (n = 32) (n = 18) (n = 6) (n = 9) 70,3 + 15,7 69,8 + 16,0 64,5 + 12,4 67,0 + 15,5 Hipertensão 15 (46,9%) 16 (88,9%) 3 (50,0%) 7 (77,8%) Diabetes 10 (31,2%) 8 (44,4%) 1 (16,7%) 5 (55,6%) 6 (18,8%) 2 (11,1%) 3 (50,0%) 1 (11,1%) 7 (21,9%) 0 (0,0%) 1 (16,7%) 0 (0,0%) Idade (anos) Antecedentes Pessoais Tabagismo Etilismo 2 x (gl = 3) x2 (gl = 2) p valor 5,158 0,161 - 2,000 - 11,385 - 4,308 0,003* 0,572 0,116 29 O presente estudo teve uma prevalência de pacientes do sexo masculino; embora analisando-se os grupos separadamente - Intervenção e Controle - neste houve uma predominância do sexo feminino (tabela 2). Porém, não houve diferenças significativas nas comparações entre as idades dos grupos, tornando uma amostra homogênea no que diz respeito à faixa etária. Em relação aos antecedentes pessoais, constatou-se diferenças significativas apenas na amostra feminina do grupo controle, onde 88,9% apresentavam hipertensão. Para o grupo intervenção, a hipertensão também predominou no sexo feminino com 77,8%. Nas outras comparações não houve consistência nos resultados ou pela distribuição quase equitativa entre os antecedentes ou por erro amostral (acaso). Corroborando com a presente pesquisa, Polese et al (2008) em seu estudo com pacientes com AVE observou que dos 16 pacientes avaliados, 62% corresponderam a homens e 38% corresponderam a mulheres. Quanto à faixa etária, observou-se que 16,6% correspondiam à faixa etária de 35 a 45 anos; 22,2% pacientes tinham entre 46 e 55 anos; 38,8% entre 56 e 65 anos, assim como 22,2% dos pacientes tinham entre 66 a 75 anos. Neste estudo, estes pacientes estavam em tratamento na clínica de fisioterapia neurológica há, em média, 6 meses. Tais dados se aproximaram também do estudo de Motta et al (2008), quanto a prevalência relacionada ao gênero dos pacientes, foi encontrada uma proporção levemente maior de homens (53,45%) acometidos por esta patologia, quando comparados ao número total de mulheres (46,55%). Um dos principais fatores de risco para o AVE é idade superior a 64 anos. A média de idade encontrada nos pacientes do Hospital Governador Celso Ramos de Florianópolis (HGCR) foi de 59 anos, considerando que 50% destes encontravam-se na faixa etária entre 50 e 69 anos, 35,35% estavam entre 70 a 89 anos, 12,06% entre 30 e 49 anos, e apenas 2,59% acima dos noventa anos. Em relação aos antecedentes pessoais, estudos revelam que a partir dos 55 anos, a cada década de vida a incidência da HAS é duplicada, entretanto esta relação vem sofrendo alterações decorrentes da presença cada vez mais precoce de fatores de risco, tornando uma realidade a ocorrência dessa afecção neurológica em indivíduos jovens. Uma das estratégias para reduzir sua ocorrência consiste no controle dos fatores de risco (HAS, diabetes, dislipidemia ou tabagismo) (TELES, GUSMÃO 2012; GIL-GUILLEN et al 2012; PAZ 2013, SÁ et al 2014). 30 Motta et al (2008) relata que muitos são os fatores de risco descritos em pesquisas, porém os principais são: HAS, diabetes mellitus, cardiopatias, hiperglicemia, tabagismo, etilismo, idade, sexo. Na literatura, encontra-se tabagismo em 46,9% dos pacientes, etilismo em 35,1%, alterações cardíacas em 27%, DM em 19,9% e também 67,5% de hipertensos, 67,5% de alterações cardíacas, 20,2% de diabéticos. Em seu estudo, encontrou-se 25,86% de pacientes com HAS, 14,65% com DM, 8,62% com cardiopatias, 37,53% de pacientes tabagistas e 12,61% de etilistas. No estudo desenvolvido por Mendonça et al (2012) sobre AVE como complicação da hipertensão arterial, destaca-se que a prevenção dos fatores de risco para o desenvolvimento de um AVE é o primeiro passo para diminuir sua incidência e prevalência desta enfermidade, e relata ainda que a HAS é considerada o maior problema de saúde pública dos países desenvolvidos e emergentes, sendo considerado principal fator de risco para as complicações mais comuns como AVE e infarto agudo do miocárdio (IAM), além da doença renal crônica terminal. Avaliando-se os grupos separadamente em três períodos (tabela 3) em que houve a reinternação hospitalar - até 30 dias, entre 31 e 60 dias e entre 61 e 90 dias; não foi possível estabelecer correlação em relação ao período de reinternação e grupo (intervenção ou controle) provavelmente devido à baixa taxa de reinternação hospitalar existente no grupo intervenção. Tabela 3 - Análise descritiva e inferencial da variável dependente: Tempo de Reinternação. Período de Reinternação Controle Intervenção Sem Reinternação 17,0 (34,0%) 13,0 (86,7%) Até 30 dias. 15,0 (30,0%) 0,0 (0,0%) Entre 30 e 60 dias 9,0 (18,0%) 2,0 (13,3%) De 61 a 90 dias 9,0 (18,0%) 0,0 (0,0%) x2 (gl = 3) 8,720 x2 (gl = 1) 8,067 p valor 0,031* p valor 0,005* 31 Nesse contexto, o estudo de Fonarow et al (2011), sobre variação da mortalidade e reinternação hospitalar com pacientes com AVE, revelou que a taxa de mortalidade ou readmissão hospitalar mediana no período de 30 dias foi de 21,4%, e a essa mesma variável dentro de 1 ano da alta hospitalar foi de 61,9%. Quase dois terços dos pacientes que receberam alta hospitalar após o AVE, morreram ou foram reinternados dentro de 1 ano. No estudo de Lin et al (2011), foram avaliados 2.657 pacientes, e a reinternação ocorreu em 815 (31%) dentro de 1 ano após a alta. A probabilidade de reinternação em 30 dias foi de 10% (95% de intervalo de confiança de 9%-11%), em 90 dias a 17% (16%-19%), com 180 dias de 24% (22%-26%), e em 360 dias a 36% (34%-38%). De acordo com Lichtman et al (2010), a minimização de reinternações desnecessárias é um componente integrante dos esforços de melhoria da qualidade, porque readmissões tem consequências negativas tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde. Um estudo relatou que aproximadamente 90% das readmissões dentro de 30 dias eram susceptíveis de ser planejadas e que estes responderam por US$ 17,4 bilhões em gastos. O tempo médio de internação para pacientes reinternadas foi de 13,2% maior do que a estadia para pacientes do mesmo grupo diagnóstico relativo a quem não tinha sido hospitalizado nos últimos seis meses. As readmissões podem refletir um número de fatores que afetam a transição do regime de internamento para atendimento ambulatorial, incluindo complicações potencialmente evitáveis que interferem na recuperação, planejamento de alta ou baixa execução do cuidado, sendo considerado um novo problema de saúde. A respeito das causas da reinternação (tabela 4), foi possível observar que no grupo controle houve resultado significativamente estatístico, pois os eventos cerebrovasculares (48,6%) foram os motivos mais incisivos para a reinternação. Enquanto que o grupo intervenção apenas apresentou dados de causa de reinternação em uma categoria e por isso não apresenta cálculo estatístico. Dessa forma, não há diferença estatística entre nenhum dos motivos para esse grupo. 32 Tabela 4 - Análise descritiva e inferencial da variável dependente: Causa da Reinternação. Causas da Reinternação Controle Intervenção Cerebrovascular 17,0 (48,6%) ,0 (0,0%) Cardiovascular 4,0 (11,4%) 2,0 (100,0%) Infeccioso 7,0 (25,7%) ,0 (0,0%) Metabólico 5,0 (14,3%) ,0 (0,0%) x2 (gl = 3) 12,939 - p valor 0,005* - Na pesquisa de Motta et al (2008) observou-se que nos prontuários averiguados, 45 destes não apresentaram qualquer patologia secundária a sua internação, totalizando 38,8%. Cerca de 9% dos pacientes apresentaram mais de uma patologia relacionada ao AVE. As patologias descritas foram: hipertensão arterial sistêmica (HAS) correspondendo a 25,86% dos casos; diabetes mellitus (DM) (14,65%); broncopneumonia/pneumonia (12,93%); alteração cardíaca (8,62 %); mal de Alzheimer (2,59%); asma, DPOC, traumatismo craniano, convulsão, disfunção renal, cefaléia intensa e melena (6,03%). A presença de tais patologias pode sugerir um risco de possíveis reinternações hospitalares. Os sobreviventes de AVE têm elevada probabilidade de reinternação hospitalar após a alta devido a infecções ou eventos vasculares recorrentes. Uma alternativa para minimizar os índices de reinternações é identificar os subgrupos dos pacientes com alto risco e promover intervenções preventivas (FONAROW et al 2011; LIN et al 2011). Sabe-se que o estado funcional, sintomas depressivos, apoio social, internações anteriores, a duração da internação hospitalar, morbidade e incapacidade funcional foram importantes preditores de reinternação hospitalar. No entanto, as categorias diagnósticas mais comuns associadas à readmissão foram a ocorrência de um novo AVE, infarto agudo do miocárdio, pneumonia ou doenças respiratórias (BRAVATA et al 2007; TSENG, LIN 2009; OTTENBACHER et al 2012). 33 Soares (2011) realizou um estudo analítico caso-controle retrospectivo de 358 doentes internados numa unidade especializada, por AVC isquêmico. Determinaram-se os fatores de risco associados ao desenvolvimento de infecção pós-AVC, particularmente pneumonia, infecção do trato urinário (ITU) e sepse. Apesar de descrito na literatura, a Diabetes Mellitus não se mostrou preditor estatisticamente significativo no desenvolvimento de ITU pós-AVC. Chen et al (2014) investigou em seu estudo o impacto longitudinal da idade sobre as taxas de complicações em pacientes submetidos à reabilitação do AVC em regime de internamento em diferentes estágios da doença, observou-se que a idade não afeta qualquer tipo de complicação. Hemorragia digestiva alta e infecção urinária sintomática ocorreram com maior frequência em pacientes com AVC com idade ≥ 65 anos durante a sua estadia na ala de reabilitação. Os pacientes submetidos à fisioterapia motora seguindo o protocolo de intervenção modificado pela pesquisadora obtiveram uma melhora satisfatória da sua independência funcional. A análise das variáveis de independência funcional e desempenho físico no pré e pós fisioterapia motora identificou a média dos valores para o IBM no pré (56,2±27,8) e pós (84,3±20,2) tratamento fisioterapêutico; tendo tal diferença um nível estatisticamente significativo (p=0,002) (tabela 5). Tabela 5 – Análise dos dados Pré e Pós intervenção de fisioterapia motora a partir do protocolo de IBM e Fugl Meyer Variáveis Relacionadas ao Pré Pós Desempenho Físico (n = 12) (n = 12) IBM** 56,2 + 27,8 84,3 + 20,2 0,002* Extremidade Superior 41,5 + 23,9 52,2 + 22,4 0,002* Extremidade Inferior 22,7 + 10,3 28,8 + 9,7 0,003* Função Motora 64,2 + 33,0 80,9 + 32,0 0,002* Amplitude de Movimento 43,1 + 1,8 43,0 + 3,5 0,715 Dor 40,4 + 6,4 41,6 + 4,6 0,149 Sensibilidade 21,2 + 4,2 22,7 + 3,6 0109 Equilíbrio 7,4 + 3,8 11,3 + 3,9 0,003* **IBM= Índice de Barthel Modificado p valor 34 Corroborando com o estudo longitudinal realizado por Fernandes, Santos (2010) com 32 indivíduos pós-AVE e com média de idade de 71,18±10,19, que submetidos a três meses de fisioterapia após a alta hospitalar, observou uma melhora significativa no índice de independência funcional dos indivíduos comparado com a primeira avaliação, com média 13,50 (p=0,000). Entretanto, já na pesquisa realizada por Santos et al (2007), na qual avaliaram 12 indivíduos, de ambos os sexos, a média obtida do IBM na 1ª avaliação foi de 47,08±3,94 e com um intervalo de um ano, a 2ª avaliação apresentou média de 47,42±3,55, não observando assim, uma diferença estatística significante (p=0,317). Todavia, a fisioterapia, com técnicas manuais e equipamentos simples, quando direcionada à tarefa repercute satisfatoriamente nos ganhos funcionais, atendo-se a intervenção o mais precoce possível, pois o prognóstico de independência é melhor (SIQUEIRA, BARBOSA, 2013). Em relação à extremidade superior (tabela 5), avaliada pelo Protocolo de desempenho físico de Fugl-Meyer, houve melhora da função motora do membro superior acometido, uma vez que na 1ª avaliação apresentou média 41,5±23,9 e na 2ª avaliação pós-intervenção média 52,2±22,4, com nível de significância (p=0,002). Duncan et al (2003), em seu ensaio clínico duplo-cego randomizado com 92 indivíduos divididos em dois grupos, um com cuidados domiciliares e outro submetido a 36 sessões de fisioterapia, mostrou que o último grupo teve melhora significativa na função motora de membro superior. Assim como Sale et al (2014), identificaram que o treinamento de AVD através da observação da ação, combinado com a execução da tarefa revelou ganhos significativamente mais elevados para função de extremidade superior. Han et al (2012), ressaltam que o aumento na intensidade do treinamento do braço pode melhorar a atividade motora do membro superior. A cinesioterapia associada ao exercício repetitivo suscita o aprendizado motor e reflete positivamente na melhora funcional do indivíduo hemiparético pós-AVE, tornando-se uma terapia efetiva para ganhos motores de MMSS (SIQUEIRA, BARBOSA 2013). No que diz respeito à extremidade inferior (tabela 5), também pode-se observar que estatisticamente houve significância quando comparado ao período pré (22,7±10,3) e pós (28,8±9,7) intervenção fisioterapêutica, com p=0,003. Identificando assim, a melhora motora de membro inferior acometido após os indivíduos serem submetidos ao protocolo de tratamento. Cacho et al (2004), em sua pesquisa que 35 durou 6 meses, contendo 10 pacientes hemiplégicos ou hemiparéticos resultantes de AVE único e unilateral submetidos a 3 sessões de fisioterapia por semana, observou melhora da extremidade inferior, uma vez que no primeiro momento 60% dos indivíduos apresentaram comprometimento motor severo (> 17 pontos) e no segundo momento, 30% obtiveram comprometimento marcante (> 14 pontos). A função motora total (tabela 5) está relacionada à soma das variáveis: Extremidade Superior e Inferior, que nesta pesquisa foi inicialmente 64,2±33,0 e após a intervenção apresentou 80,9±32,0 (p=0,002), partindo de nível de comprometimento motor marcante para moderado. Modesto, Pinto (2013), em estudo clínico com pacientes com hemiparesia durante a fase subaguda do AVE isquêmico, dividiu dois grupos de intervenção, um com eletroestimulação e cinesioterapia, e o outro apenas cinesioterapia; em que concluiu que ambos tiveram resultados positivos em valências motoras, como: força muscular e movimentação ativa, bem como nas AVD. Duncan et al (2003), ainda ressaltam melhora do controle motor dos MMII, da função dos MMSS e velocidade da marcha àqueles sujeitos submetidos a fisioterapia com técnicas voltadas para flexibilidade, força, equilíbrio, resistência e função de MMSS; em atendimento domiciliar, sem utilizar equipamentos de estimulação elétrica. A respeito da amplitude de movimento (tabela 5), o estudo em questão não obteve resultados significativos, com as avaliações no pré (43,1±1,8) e pós (43,0±3,5) intervenção sem alterações (p=0,715). É importante destacar que mesmo com a realização de alongamentos e mobilização passiva durante os atendimentos, os sujeitos não apresentaram evolução significativa nessa variável. Entretanto, estudos relatam que a terapia convencional (cinesioterapia passiva e realização ativa de tarefas funcionais simples) promove a melhora da ADM em indivíduos na fase aguda e subaguda de AVE (SIQUEIRA, BARBOSA 2013; MODESTO, PINTO 2013). Em relação às variáveis dor (tabela 5), com média pré 40,4±6,4 e pós 41,6±4,6, e sensibilidade (tabela 5), pré 21,2±4,2 e pós intervenção 22,7±3,6, observou-se que nessa pesquisa não apresentaram nível de significância, com p=0,149 e p=0109 respectivamente. Isso pode ser justificado, devido ao fato de o protocolo de tratamento fisioterapêutico aplicado nos indivíduos da pesquisa não possuir condutas diretamente voltadas para a melhora dessas variáveis. Entretanto, Corrêa et al (2005), em sua pesquisa com três indivíduos mostrou que a fisioterapia 36 convencional juntamente com a estimulação elétrica funcional alivia o quadro álgico daqueles que sofreram AVE há mais de um ano. Bem como, Bowden et al (2014) relata que a sensibilidade é comumente prejudicada em indivíduos pós-AVE imediato, mas que pouco se sabe sobre suas alterações a longo prazo que podem vir a interferir diretamente na função motora. E conclui em seu estudo que a sensibilidade cutânea foi mais afetada naqueles que possuíram baixa função motora. Na variável equilíbrio (tabela 5), os valores pré e pós atendimentos foram respectivamente, 7,4±3,8 e 11,3±3,9 pontos (p=0,003), o que mostra uma importância estatística satisfatória. Corroborando com Barcala et al (2011), que em seu estudo com 12 indivíduos hemiparéticos pós-AVE divididos em dois grupos, um realizou apenas fisioterapia convencional, e o outro além do convencional foi submetido ao treino de equilíbrio com o auxílio do Wii Fit, observou que ambos os grupos obtiveram resultados significativos (p<0,01) na melhora do controle do equilíbrio estático e dinâmico. Assim como na pesquisa de Carvalho et al (2007), que em seus 19 pacientes observou a melhora do equilíbrio após a realização de exercícios voltados para essa variável. O indivíduo com AVE comumente pode apresentar deficiências no sistema sensório-motor. Este juntamente com o sistema visual e vestibular são responsáveis pelo controle da postura, no qual atua na manutenção do equilíbrio (POMPEU et al 2011). V CONCLUSÃO E SUGESTÕES A fisioterapia motora reduziu de forma estatisticamente significativa a taxa de reinternação hospitalar de pacientes acometidos por AVE quando avaliados até 90 dias após início do tratamento fisioterápico. As limitações da pesquisa foram o número total de sujeitos no grupo intervenção. Assim, a pequena amostra restringe a generalização dos seus resultados, porém, apresenta uma significativa contribuição para o meio científico voltado para a reabilitação e reinternação de indivíduos com diagnóstico de AVE. Outra limitação se refere ao fato do grupo controle ter sido formado por pacientes e 37 seus dados coletados de registros clínicos, sendo um controle histórico e não temporalmente concomitante ao grupo intervenção. Vale salientar nesta pesquisa, que o programa de intervenção proposto é de fácil reprodutibilidade, de baixo custo, e aplicável em qualquer centro. 38 VI REFERÊNCIAS BARBOSA MAR, BONA SF, FERRAZ CLH, BARBOSA NMRF, SILVA IMC, FERRAZ TMBL. 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Acesso http://stroke.ahajournals.org/content/42/11/3176 disponível em: 50 APÊNDICE A 51 52 53 54 55 APÊNDICE B 56 AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA PARA ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) 1. IDENTIFICAÇÃO Código do Paciente: Sexo: ( )M ( )F Endereço: Bairro: CEP: Tel.: ( Data de Nasc.:___/___/___ Idade: ) Ocupação: Estado Civil: Escolaridade: Admissão:___/___/___ Médico Resp.: 2. DADOS CLÍNICOS Tipo de AVE: ( ) Isquêmico ( ) Hemorrágico Hemiplegia/Hemiparesia: ( ) Direita ( ) Esquerda Data do episódio do AVE: ___/___/___ Tempo de internação: Outras sequelas: ( ) Déficit visual( ) Déficit auditivo( ) Afasia Tipo: _______ ( ) Disartria HDA: 3. ANTECEDENTES Antecedentes Pessoais: Antecedentes Familiares: Hábitos e Vícios: Medicações em uso: Histórico de Atividade Física: 4. EXAME FÍSICO Inspeção: Marcha: ( ) Deambulação independente Palpação: ( ) Marcha com auxílio ( ) Não realiza 57 5. ÍNDICE DE BARTHEL MODIFICADO (IBM) Categoria 1: Higiene Pessoal Categoria 2: Banho Categoria 3: Alimentação Categoria 4: Toalete 1. O paciente e incapaz de realizar higiene pessoal sendo dependente em todos os aspectos. 2. Paciente necessita de assistência em todos os passos da higiene pessoal. 3. Alguma assistência e necessária em um ou mais passos da higiene pessoal. 4. Paciente e capaz de conduzir a própria higiene, mas requer mínima assistência antes e/ou depois da tarefa. 5. Paciente pode lavar as mãos e face, limpar os dentes e barbear, pentear ou maquiar-se. 1. Totalmente dependente para banhar-se. 2. Requer assistência em todos os aspectos do banho. 3. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se; incluindo a inabilidade em completar a tarefa pela condição ou doença. 4. Requer supervisão por segurança no ajuste da temperatura da água ou na transferência. 5. O paciente deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo que necessite de equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente. 1. Totalmente dependente para banhar-se. 2. Requer assistência em todos os aspectos do banho. 3. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se; incluindo a inabilidade em completar a tarefa pela condição ou doença. 4. Requer supervisão por segurança no ajuste da temperatura da água ou na transferência. 5. O paciente deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo que necessite de equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente. 1. Totalmente dependente no uso vaso sanitário. 2. Necessita de assistência no uso do vaso sanitário. 3. Pode necessitar de assistência para se despir ou vestir, para transferir-se para o vaso sanitário ou para lavar as mãos. 4. Por razões de segurança, pode necessitar de supervisão no uso do sanitário. Um penico pode ser usado a noite, mas será necessária assistência para seu esvaziamento ou limpeza. 5. O paciente é capaz de se dirigir e sair do sanitário, vestir-se ou despir-se, cuida-se para não se sujar e pode utilizar papel higiênico sem necessidade de ajuda. Caso necessário, ele pode utilizar uma comadre ou penico, mas deve ser capaz de os esvaziar e limpar; 1. O paciente é incapaz de subir escadas. Categoria 5: Subir escadas Categoria 6: Vestuário 2. Requer assistência em todos os aspectos relacionados a subir escadas, incluindo assistência com os dispositivos auxiliares. 3. O paciente é capaz de subir e descer, porém não consegue carregar os dispositivos, necessitando de supervisão e assistência. 4. Geralmente, não necessita de assistência. Em alguns momentos, requer supervisão por segurança. 5. O paciente é capaz de subir e descer, com segurança, um lance de escadas sem supervisão ou assistência mesmo quando utiliza os dispositivos. 1. O paciente é dependente em todos os aspectos do vestir e incapaz de participar das atividades. 2. O paciente é capaz de ter algum grau de participação, mas é dependente em todos os aspectos relacionados ao vestuário. 3. Necessita assistência para se vestir ou se despir. 4. Necessita assistência mínima para abotoar, prender o soutien, fechar o zipper, amarrar sapatos, etc. 5. O paciente é capaz de vestir-se, despir-se, amarrar os sapatos, abotoar e colocar um colete ou órtese, caso eles sejam prescritos. Escore 0 1 3 4 5 0 1 3 4 5 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10 58 Categoria 7: Controle esfincteriano (bexiga) Categoria 8: Controle esfincteriano (intestino) Categoria 9: Deambulação (Não pontue esta categoria caso o paciente utilize cadeira de rodas) 1. O paciente apresenta incontinência urinária. 2. O paciente necessita de auxílio para assumir a posição apropriada e para fazer as manobras de esvaziamento. 3. O paciente pode assumir a posição apropriada, mas não consegue realizar as manobras de esvaziamento ou limpar-se sem assistência e tem freqüentes acidentes. Requer assistência com as fraldas e outros cuidados. 4. O paciente pode necessitar de supervisão com o uso do supositório e tem acidentes ocasionais. 5. O paciente tem controle urinário, sem acidentes. Pode usar supositório quando necessário. 1. O paciente não tem controle de esfíncteres ou utiliza o cateterismo. 2. O paciente tem incontinência, mas é capaz de assistir na aplicação de auxílios externos ou internos. 3. O paciente fica geralmente seco ao dia, porém não à noite e necessita dos equipamentos para o esvaziamento. 4. O paciente geralmente fica seco durante o dia e a noite, porém tem acidentes ocasionais ou necessita de assistência com os equipamentos de esvaziamento. 5. O paciente tem controle de esfíncteres durante o dia e a noite e/ou é independente para realizar o esvaziamento. 1. Totalmente dependente para deambular. 2. Necessita da presença constante de uma ou mais pessoas durante a deambulação. 3. Requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os dispositivos auxiliares. 4. O paciente é independente para deambular, porém necessita de auxilio para andar 50 metros ou supervisão em situações perigosas. 5. O paciente é capaz de colocar os braços, assumir a posição ortostática, sentar e colocar os equipamentos na posição para o uso. O paciente pode ser capaz de usar todos os tipos de dispositivos e andar 50 metros sem auxilio ou supervisão. 1. Dependente para conduzir a cadeira de rodas. Categoria 9: Cadeira de rodas (Não se aplica aos pacientes que deambulam) Categoria 10: Transferências cadeira/cama 2. O paciente consegue conduzi-la em pequenas distâncias ou em superfícies lisas, porém necessita de auxílio em todos os aspectos. 3. Necessita da presença constante de uma pessoa e requer assistência para manipular a cadeira e transferir-se. 4. O paciente consegue conduzir a cadeira por um tempo razoável e em solos regulares. Requer mínima assistência em espaços apertados. 5. Paciente é independente em todas as etapas relacionadas a cadeira de rodas (manipulação de equipamentos, condução por longos percursos e transferências). 1. Incapaz de participar da transferência. São necessárias duas pessoas para transferir o paciente com ou sem auxílio mecânico. 2. Capaz de participar, porém necessita de máxima assistência de outra pessoa em todos os aspectos da transferência. 3. Requer assistência de oura pessoa para transferir-se. 4. Requer a presença de outra pessoa, supervisionando, como medida de segurança. 5. O paciente pode, com segurança, aproximar-se da cama com a cadeira de rodas, freiar, retirar o apoio dos pés, mover-se para a cama, deitar, sentar ao lado da cama, mudar a cadeira de rodas de posição, e voltar novamente para cadeia com segurança. O paciente deve ser independente em todas as fases da transferência. TOTAL: 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10 0 3 8 12 15 0 1 3 4 5 0 3 8 12 15 INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO 75 a 51 pontos - dependência moderada 100 pontos – totalmente independente 50 a 26 pontos – dependência severa 99 a 76 pontos – dependência leve 25 e menos pontos – dependência total 59 6. PROTOCOLO DE DESEMPENHO FÍSICO DE FUGL-MEYER I – Movimentação Passiva e Dor Mobilidade Ombro Cotovelo Punho Dedos Antebraço Quadril Joelho Tornozelo Pé Dor Flexão ( ) ( ) Abdução a 90º ( ) ( ) Rot. Ext. ( ) ( ) Rot. Int. ( ) ( ) Flexão ( ) ( ) Extensão ( ) ( ) Flexão ( ) ( ) Extensão ( ) ( ) Flexão ( ) ( ) Extensão ( ) ( ) Pronação ( ) ( ) Supinação ( ) ( ) Flexão ( ) ( ) Abdução ( ) ( ) Rot. Ext. ( ) ( ) Rot. Int. ( ) ( ) Flexão ( ) ( ) Extensão ( ) ( ) Dorsiflexão ( ) ( ) Flexão plantar ( ) ( ) Eversão ( ) ( ) Inversão ( ) ( ) Pontuação Mobilidade: 0 – apenas alguns graus de movimento 1 – grau de mobilidade passiva diminuída 2 – grau de movimentação passiva normal Dor: 0 – dor pronunciada durante todos os graus demovimento e dor marcante no final daamplitude 1 – alguma dor 2 – nenhuma dor Pont. Máx: (44 mobilidade) (44 dor) II – Sensibilidade Membro superior ( ) Extereocepção Palma da mão ( ) Coxa ( ) 0 – anestesia 1 – hipoestesia/ disestesia 2 – normal Pont. Máx: (8) Sola do pé ( ) Ombro ( ) Cotovelo ( ) Punho ( ) Propriocepção 0 – nenhuma resposta correta (ausência de sensação) 1 – ¾ das respostas são corretas, mas há diferença entre o lado não afetado 2 – todas as respostas são corretas Polegar ( ) Quadril ( ) Joelho ( ) Tornozelo ( ) Hálux ( ) Pont. Máx: (16) III – Função motora de membro superior Motricidade reflexa bíceps/ tríceps () Pont. Máx: (2) Elevação ( ) Retração de ombro( ) Sinergia flexora 0 – sem atividade reflexa 2 – atividade reflexa presente Abd + 90 ( ) 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente Rot. Ext. ( ) Flexão de cotovelo ( ) Supinação ( ) Pont. Máx: (12) 60 Adução de ombro () Sinergia extensora Rot. Interna ( ) Ext. de cotovelo ( ) Pronação ( ) a) Mão a coluna lombar ( ) Movimentos com e sem sinergia 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente b) Flexão de ombro até 90º ( ) c) Prono-supinação (cotovelo 90º e ombro 0º) ( ) 0 – Não ocorre posiciona/o correto do cotovelo e ombro e/ou pronação e supinação não pode ser realizada completamente 1 – prono-supino pode ser realizada com ADM limitada e ao mesmo tempo o ombroe o cotovelo estejam corretamente posicionados 2 – a tarefa é realizada completamente d) Abd. ombro a 90º com cotov. estendido e pronado ( ) f) Prono-supinação (cotov. estendido e ombro fletido de 30 a 90º ( ) Bíceps / tríceps/ flexor dedos ( )* a) Cotovelo 90º, ombro 0º e pronação c/ resistência (assistência se necessário) ( ) Controle de punho Pont. Máx: (8) 0 – se o início do mov. o braço é abduzido ou o cotovelo é fletido 1 – se na fase final do mov., o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo 2 – a tarefa é realizada perfeitamente e) Flexão de ombro de 90º a 180º ( ) Atividade reflexa normal 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente b) Máxima flexoextensão de punho, cotov. 90º, ombro 0º, dedos fletidos e pronação(auxílio senecessário) ( ) c) Dorsiflexão com cotovelo a 0º, ombro a 30º e pronação, com resistência (auxílio) ( ) 0 – não é tolerado nenhuma flexão de ombro ou desvio da pronação do antebraço noINÍCIO do movimento 1 – realiza parcialmente ou ocorre flexão do cotovelo e oantebraço não se mantêmpronado na fase TARDIA do movimento 2 – a tarefa pode ser realizada sem desvio 0 – o braço é abduzido e cotovelo fletido no início domovimento 1 – o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo na fase final do movimento 2 – a tarefa é realizada perfeitamente 0 – Posição não pode ser obtida pelo paciente e/ou pronosupinação não pode serrealizada perfeitamente 1 – atividade de prono-supinação pode ser realizadamesmo com ADM limitada e aomesmo tempo o ombro e o cotovelo estejam corretamente posicionados 2 – a tarefa é realizada perfeitamente Pont. Máx: (12) * Avalia-se o reflexo somente se o paciente atingiu nota 2 para os itens d), e), f) do item anterior 0 – 2 ou 3 reflexos estão hiperativos 1 – 1 reflexo esta marcadamente hiperativo ou 2 estãovivos 2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e nenhum esta hiperativo Pont. Máx: (2) 0 – o pcte não pode dorsifletir o punho na posiçãorequerida 1 – a dorsiflexão pode ser realizada, mas sem resistência alguma 2 – a posição pode ser mantida contra alguma resistência 0 – não ocorre mov. voluntário 1 – o pcte não move ativamente o punho em todo grau demovimento 2 – a tarefa pode ser realizada 0 – o pcte não pode dorsifletir o punho na posição requerida 1 – a dorsiflexão pode ser realizada, mas sem resistência alguma 2 – a posição pode ser mantida contra alguma resistência 61 d) Máximaflexoextensão, com cotov. 0º, ombro a 30º e pronação (auxílio) ( ) e) Circundução ( ) a) Flexão em massa dos dedos ( ) b) Extensão em massa dos dedos ( ) c) Preensão 1: Art. MCF (II a V) estendidas e IFs distal e proximal fletidas. Preensão contra resistência ( ) Mão d) Preensão 2: O pcte é instruído a aduzir o polegar e segurar um papel interposto entre o polegar e o dedo indicador ( ) e) Preensão 3: O pcte opõe a digital do polegar contra a do dedo indicador, com um lápis interposto () f) Preensão 4: Segurar com firmeza um objeto cilíndrico, com a superfície volar do primeiro e segundo dedos contra os demais ( ) g) Preensão 5: o paciente segura com firmeza uma bola de tênis ( ) 0 – não ocorre mov. voluntário 1 – o pcte não move ativamente o punho em todo grau demovimento 2 – a tarefa pode ser realizada Pont. Máx: (10) 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente 0 - nenhuma atividade ocorre 1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão em massa 2 – extensão completa (comparado com mão não afetada) 0 – posição requerida não pode ser realizada 1 – a preensão é fraca 2 – a preensão pode ser mantida contra considerável resistência 0 - a função não pode ser realizada 1 – o papel pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão 2 – um pedaço de papel é segurado firmemente contra um puxão 0 – a função não pode ser realizada 1 – o lápis pode ser mantido no l ugar, mas não contra um leve puxão 2 – o lápis é segurado firmemente 0 – a função não pode ser realizada 1 – o objeto interposto pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão 2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão 0 – a função não pode ser realizada 1 – o objeto pode ser mantido no lugar, mas não contra um leve puxão 2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão Pont. Máx: (14) IV – Coordenação / Velocidade de MS Tremor ( ) Dismetria ( ) Velocidade: index-nariz 5 vezes, e o mais rápido que conseguir ( ) 0 – tremor marcante | 1 – tremor leve | 2 – semtremor 0 – marcante |1 – leve | 2 – s/ dismetria 0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado 1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não afetado 2 – menos de 2 segundos de diferença Pont. Máx: (6) V – Função motora de membro inferior a) Aquileu ( ) b) Patelar ( ) Motricidade Reflexa Patelar e aquileu / adutor ( ) 0 – sem atividade reflexa 2 – atividade reflexa pode ser avaliada Pont. Máx: (4) 0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente hiperativos 1 – 1 reflexo esta hiperativo ou 2 estão vivos 2 – não mais que 1 reflexo esta vivo Pont. Máx: (2) 62 Flexão quadril ( ) Sinergia flexora Sinergia extensora Joelho ( ) Dorsiflexão (DD) ( ) Pont. Máx: (6) Ext. de quadril ( ) 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente Pont. Máx: (8) Adução de quadril ( ) Ext. de joelho ( ) Flexão plantar ( ) Movimentos com e sem sinergia 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente a) a partir de leve extensão de joelho, realizar uma flexão de joelho além de 90º (sentado) ( ) 0 – sem movimento ativo 1 – o joelho pode ativamente ser fletido até 90º (palpar os tendões dos flexores do joelho) 2 – o joelho pode ser fletido além de 90º b) Dorsiflexão de tornozelo (sentado)( ) 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente Quadril a 0º, realizar a flexão de joelho mais que90º (em pé) ( ) d) Dorsiflexão do tornozelo (em pé) ( ) 0 – o joelho não pode ser fletido se o quadril não é fletido simultaneamente 1 – inicia flexão de joelho sem flexão do quadril, porém não atinge os 90º de flexão de joelho ou flete o quadril durante o término do movimento 2 – a tarefa é realizada completamente 0 – tarefa não pode ser realizada completamente 1 – tarefa pode ser realizada parcialmente 2 – tarefa é realizada perfeitamente Pont. Máx: (8) VI – Coordenação / Velocidade de MI Tremor ( ) Dismetria ( ) Velocidade: calcanharjoelho 5 vezes (DD) ( ) 0 – tremor marcante | 1 – tremor leve | 2 – semtremor 0 – marcante |1 – leve | 2 – s/ dismetria 0 – 6 seg. mais lento que o lado não afetado 1 – 2 a 5 seg. mais lento que o lado não afetado 2 – menos de 2 segundos de diferença Pont. Máx: (6) VII – Equilíbrio a) Sentado sem apoio e com os pés suspensos ( ) b) Reação de paraquedas no lado não afetado ( ) c) Reação de paraquedas no lado afetado ( ) d) Manter-se em pé com apoio ( ) e) Manter-se em pé sem apoio ( ) f)Apoio único sobre o lado não afetado ( ) g)Apoio único sobre o lado afetado ( ) 0 – não consegue se manter sentado sem apoio 1 – permanece sentado sem apoio por pouco tempo 2 – permanece sentado sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a postura do corpo em relação a gravidade 0 – não ocorre abdução de ombro, extensão de cotovelo para evitar a queda 1 – reação de paraquedas parcial 2 – reação de paraquedas normal 0 – não consegue ficar de pé 1 – de pé com apoio máximo de outros 2 – de pé com apoio mínimo por 1 min 0 – não consegue ficar de pé sem apoio 1 – pode permanecer em pé por 1 min e sem oscilação, ou por mais tempo, porém com alguma oscilação 2 – bom equilíbrio, pode manter o equilíbrio por mais que 1 min com segurança 0 – a posição não pode ser mantida por mais que 1-2seg (oscilação) 1– consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a 9 seg 2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por mais que 10 seg Pont. Máx: (14) 63 APÊNDICE C 64 QUESTIONÁRIO 1. IDENTIFICAÇÃO Código do Paciente: Sexo: ( ) M Endereço: Bairro: ( )F CEP: Tel.: ( ) Estado Civil: Data de Nasc.: ___/___/___ Idade: Admissão: ___/___/___ 2. QUESTIONAMENTOS Antecedentes Pessoais: ( ) Hipertensão Arterial ( ) Diabetes ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Outros. _______________ Reinternação Hospitalar: ( ) Sim ( ) Não Se sim, há quanto tempo após a alta hospitalar? ( ) 0 – 30 dias ( ) 31 – 60 dias ( ) 61 – 90 dias Tempo de Internação: ________________ Se sim, qual a causa? ( ) Cerebrovascular ( ) Cardiovascular ( ) Infecciosa ( ) Metabólica ( ) Outras __________________________ 65 APÊNDICE D 66 CARTA DE ANUÊNCIA - UNIVERSIDADE POTIGUAR Eu, Cleber Mahlmann Viana Bezerra, diretor do curso de Fisioterapia da Universidade Potiguar Campus Mossoró, declaro que, tomei conhecimento do Projeto de Pesquisa intitulado: “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico – Coorte Histórico”, a ser desenvolvido pelo Mestrado Acadêmico em Saúde e SociedadeMASS, com a linha de Pesquisa: Diagnóstico, Clínica e Terapêutica no processo Saúde/Doença na Sociedade, pela Mestranda Lorena Bezerra de Oliveira, sob a orientação do Prof. Dr. Hougelle Simplício G. Pereira. Ciente de que sua metodologia será desenvolvida e da leitura e concordância com o parecer ético e a assunção da corresponsabilidade na pesquisa, conforme a resolução CNS 466/12,e das demais resoluções complementares autorizo a realização da pesquisa nessa instituição, colocando-me à disposição para facilitar sua execução no que for necessário. Ressaltando que a instituição fornece uma infraestrutura necessária para a realização do projeto. Mossoró, de Agosto de 2014. __________________________________________ Cleber Mahlmann Viana Bezerra Diretor do Curso de Fisioterapia Campus Mossoró 67 CARTA DE ANUÊNCIA - HOSPITAL REGIONAL DR. TARCÍSIO DE VASCONCELOS MAIA Eu, Maria Danísia Moraes de Freitas, diretora do Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia, declaro que, tomei conhecimento do Projeto de Pesquisa intitulado: “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico – Coorte Histórico”, a ser desenvolvido no Mestrado Acadêmico em Saúde e Sociedade-MASS, com a linha de Pesquisa: Diagnóstico, Clínica e Terapêutica no processo Saúde/Doença na Sociedade, pela Mestranda Lorena Bezerra de Oliveira, sob a orientação do Prof. Dr. Hougelle Simplício G. Pereira. Ciente de que sua metodologia será desenvolvida e da leitura e concordância com o parecer ético e a assunção da corresponsabilidade na pesquisa, conforme a resolução CNS 466/12e das demais resoluções complementares autorizo a realização da pesquisa nessa instituição, colocando-me à disposição para facilitar sua execução no que for necessário. Ressaltando que a instituição fornece uma infra estrutura necessária para a realização do projeto. Mossoró, de Agosto de 2014. ______________________________ Maria Danísia Moraes de Freitas Diretora do Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia 68 APÊNDICE E 69 AUTORIZAÇÃO PARA USO DE PRONTUÁRIO CLÍNICO Eu, Maria Danísia Moraes de Freitas, diretora do Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia, declaro que, tomei conhecimento do Projeto de Pesquisa intitulado: “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico - Coorte Histórico”, a ser desenvolvido no Mestrado Acadêmico em Saúde e Sociedade-MASS, com a linha de Pesquisa: Diagnóstico, Clínica e Terapêutica no processo Saúde/Doença na Sociedade, e AUTORIZO a Mestranda Lorena Bezerra de Oliveira, sob a orientação do Prof. Dr. Hougelle Simplício G. Pereira a utilizarem os prontuários clínicos de pacientes internados no período de agosto/2014 a março/2015 do referido hospital, em busca de informações e para realização da coleta de dados dos pacientes de sua pesquisa, objetivando recrutar pacientes com diagnóstico de AVE para acompanhamento após alta hospitalar. É válido ressaltar que, tenho consentimento que o manuseio de tais informações será por motivo de pesquisa, e as informações coletadas serão sigilosas. Mossoró, Lorena Bezerra de Oliveira CPF: 01162621419 Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) Hougelle Simplício G. Pereira CPF: 01945078405 Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) Maria Danísia Moraes de Freitas CPF:876.499.344-20 Diretora do Hospital Regional Dr. Tarcísio de Vasconcelos Maia de Agosto de 2014. 70 APÊNDICE F 71 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) Caro participante, O(a) senhor(a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa intitulado: “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico – Coorte Histórico”, realizada por Lorena Bezerra de Oliveira, sob orientação de Hougelle Simplício Gomes Pereira. Sua participação será estritamente voluntária, o que significa que poderá desistir a qualquer momento sem que isso lhe traga nenhum prejuízo. A pesquisa tem como objetivo analisar o impacto da fisioterapia motora na reinternação hospitalar em pacientes com AVE e tem como objetivos secundários detectar as causas de reinternação hospitalar dos pacientes com diagnóstico de AVE e identificar o tempo de ocorrência das reinternações hospitalares dos pacientes com diagnóstico de AVE. O(a) Senhor (a) poderá fazer parte do grupo 1 (G1) responderá um questionário, e será submetido a uma avaliação em que algumas perguntas lhe serão feitas, serão realizados alguns movimentos para avaliar a sua capacidade de movimentação. O Sr. será submetido a um protocolo de exercícios que consiste em: alongamentos passivos ou ativos dos membros superiores (MMSS), ou seja, dos braços e antebraços, e membros inferiores (MMII); ou seja, pernas e coxas, mobilização do tronco no lado acometido; mobilização de MMSS e MMII com mobilização intra-articular (MIA) nos graus 3 e 4; exercícios ativos livres, ativos resistidos e isométricos para cadeias musculares de MMSS e MMII; Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) ou método Kabat para MMSS e MMII com técnicas de iniciação rítmica e inversão dinâmica; exercícios de ponte, dissociação de cinturas e exercício de bipedestação com apoio unipodal; exercícios para treino de AVD (sentar, levantar, levar mão a boca, levar mão a cabeça); e treino de marcha em barras paralelas com e sem obstáculos, subida e descida de rampa, subida e descida de degraus. Ou poderá fazer parte do grupo (G2), no qual precisará responder um questionário sobre a ocorrência de reinternação hospitalar nos primeiros 06 meses após sua alta hospitalar. Ao aplicar o TCLE, o questionário tanto no G1 quanto no G2, como também ao realizar a coleta nos prontuários, pode haver riscos de natureza psíquica, moral, intelectual ou social (insegurança, medo ou constrangimentos) por parte do 72 participante. Sendo assim, com intuito de garantir a privacidade e confidencialidade no momento da coleta, minimizando os riscos no momento da pesquisa, a pesquisadora garantirá que o participante da pesquisa estará sozinho, em ambiente que garanta privacidade, para que se sinta a vontade de participar ou não voluntariamente da pesquisa. Durante a assinatura do TCLE, existem biombos nas enfermarias que podem ser utilizados para garantir a privacidade do paciente. Já para aplicação do questionário, será marcado um horário que seja conveniente para o participante, sempre respeitando sua individualidade e privacidade. Durante o período de tratamento fisioterapêutico, bem como na execução dos exercícios poderão surgir intercorrências, como por exemplo: o aumento da pressão arterial, frequência cardíaca ou respiratória, fazendo com que seja necessária a interrupção do atendimento. Dessa forma, como uma medida de segurança a pesquisadora estará sempre ao lado do paciente para que sejam tomadas medidas imediatas. Poderá acontecer a possível elevação dos níveis pressóricos, caso isso ocorra o voluntário será mantido em decúbito dorsal por um tempo de 15 minutos objetivando a estabilidade da pressão arterial, em seguida serão aferidos os sinais vitais para avaliar se normalizaram para dar continuidade aos exercícios, caso não sejam normalizados os sinais vitais do paciente, os exercícios serão suspensos e o paciente encaminhado para um serviço de atendimento médico especializado. A pesquisa será suspensa ou encerrada caso os pacientes adquiram alguma patologia associada ou não tenham mais condições clínicas que os impossibilitem de realizar os atendimentos de fisioterapia. O participante da pesquisa poderá ter os seguintes benefícios: diminuição dos riscos de atrofia muscular, melhora da flexibilidade, força muscular, capacidade e tolerância ao exercício, e ritmo da caminhada. Desta forma, o plano de tratamento traçado para os voluntários da pesquisa busca oferecê-los uma melhor qualidade de vida, bem-estar físico, mental e social, objetivando principalmente reduzir a morbimortalidade e os riscos de reinternação hospitalar. O(a) senhor(a) terá a liberdade para questionar dúvidas que possam surgir a qualquer momento da pesquisa acerca do tratamento e métodos utilizados, bem como seus objetivos. Todos os indivíduos deverão participar da pesquisa por livre e espontânea vontade, a participação é voluntária e não será remunerada. Eventuais gastos oriundos exclusivamente das atividades relacionadas à pesquisa serão ressarcidos, como por exemplo, transporte para realização das sessões de 73 fisioterapia. A previsão do ressarcimento será assim que solicitado pelo participante da pesquisa, tendo em vista que a pesquisa terá financiamento próprio pelos pesquisadores. A indenização será provida se em algum momento o sujeito/voluntário sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa; tendo, portanto, direito a indenização. O sujeito/voluntário pode também desistir de participar ou de continuar sua participação na pesquisa em qualquer momento. Será realizada uma análise interim pelo Pesquisador associado/Docente da pósgraduação Saúde e Sociedade, Dr. Hougelle Simplício, e caso seja evidenciado estatisticamente futilidade da intervenção ou efeito danoso da mesma a pesquisa será interrompida. Após a coleta, os dados serão guardados em local seguro, e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários e serão cumpridas as exigências da resolução 466/12 do CNS, que trata sobre bioética. Os dados serão armazenados fisicamente, tanto na forma de impresso quanto em mídia eletrônica na secretaria do Programa de Pós-graduação Saúde e Sociedade (PPGSS) da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) em armário com chave e o acesso aos dados será controlado através de livro de registro de entrada e retirada dos dados. Todos os registros em mídia eletrônica secundários serão excluídos dos computadores e dispositivos de armazenamento utilizados pelos pesquisadores durante a pesquisa. O acesso aos dados será possível somente após autorização por escrito do Docente do PPGGS, Prof. Hougelle Simplício. O tempo de armazenamento dos dados será de cinco anos. Declaro ter conhecimento de todas as informações contidas no termo, autorizando o docente Hougelle Simplício Gomes Pereira e a aluna Lorena Bezerra de Oliveira, a utilizar os dados obtidos para realização de trabalhos e apresentação em encontros científicos. Concedo ainda o direito de retenção e uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas do país e do estrangeiro, desde que mantido o sigilo sobre a minha identidade, podendo usar pseudônimos. Você ficará com a via original deste termo, caso tenha novas perguntas sobre este estudo, pode contatar Lorena Bezerra de Oliveira, no endereço: Rua Dionísio Filgueira, 383, Centro, CEP: 59610-090 – Mossoró-RN, telefone (84) 8811-6310, email: [email protected]. Para qualquer pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo ou se pensei que fui prejudicado pela minha 74 participação, posso entrar em contato com o mesmo nos telefones acima mencionados. Dúvidas a respeito da ética desta pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UERN, no endereço na Rua Miguel Antônio da Silva Neto, S/N Bairro Aeroporto, 3º Pavimento da Faculdade de Ciências da Saúde Tel: 3318-2596 email: [email protected], CEP: 59607-360. Eu, _____________________________________________________, RG__________, residente em ________________________ declaro que fui devidamente esclarecido das condições acima citadas, desejo e consinto voluntariamente em participar das atividades propostas na Pesquisa intitulada “Impacto da Fisioterapia Motora na Reinternação Hospitalar de Pacientes com Diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico (AVE) - Coorte Histórico” na condição de voluntário. Portanto, autorizo a publicação dos resultados e sua divulgação. _______________________________ Participante/ Voluntário /ou Familiar Este termo foi lido para _________________________________________ em ____/_____/_____ por __________________________________ enquanto eu estava presente.________________________________ (Testemunha). Local: ___________________________. Data:___/___/___ Assinatura do (a) responsável da pesquisa:_____________________________. 75 APÊNDICE G 76 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Protocolo de Intervenção Fisioterapêutica Exercícios Fisioterapêuticos Objetivos Terapêuticos Alongamentos passivos ou ativos Manter ou ganhar amplitude de movimento das articulações com déficit de amplitude de movimento e prevenir complicações decorrentes da redução da habilidade motora, como contraturas e deformidades; Mobilização passiva de membros Descrição MMSS: m. bíceps braquial, m. tríceps braquial, m. flexores e extensores de punho e dedos com paciente sentado em 1x30seg. cada; MMII: m. quadríceps, m. ísquiotibiais, m. ileopsoas, m. tibial anterior, m. tríceps sural com paciente em decúbito dorsal (DD) em 1x30seg. cada; MMSS: flexão, extensão de ombro; flexão e extensão de cotovelo; flexão e extensão de punho e dedos, com paciente sentado em 2x8rep; MMII: flexão, extensão, abdução e adução de quadril; flexão e extensão de joelho; dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo, com paciente em DD em 2x8rep; Mobilização IntraArticular (MIA) Mobilização escapular no lado acometido com paciente em decúbito lateral (DL). O terapeuta realiza movimentos escápuloumeral nos sentidos: ânteroposterior, crânio-caudal e mobilização em 8; Mobilização de tornozelo nos graus 3 e 4 com paciente em DD; Exercícios ativos-livres, ativos-resistidos Estimular a neuroplasticidade e promover ganho de força muscular para os músculos com déficit de força; MMSS: Exercícios de flexão, extensão, abdução, adução horizontal de ombro; flexão e extensão de cotovelo; supinação e pronação, flexão e extensão de punho e dedos com paciente sentado em 1x10rep. cada; MMII: Exercício de flexão, extensão e abdução de quadril; flexão e extensão de joelho; 77 dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo com paciente sentado em 1x10rep. cada; Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) KABAT MMSS: 1ª Diagonal: Flexão + Adução + Rot. Externa / Extensão + Abdução + Rot. Interna; 2ª Diagonal: Flexão + Abdução + Rot. Externa / Extensão + Adução + Rot. Interna; ambas com paciente em DD, com técnicas de iniciação rítmica e inversão dinâmica em 2x10rep.; MMII: 1ª Diagonal: Flexão + Adução + Rot. Externa / Extensão + Abdução + Rot. Interna; 2ª Diagonal: Flexão +Abdução + Rot. Interna / Extensão +Adução + Rot. Externa; ambas com paciente em DD, com técnicas de iniciação rítmica e inversão dinâmica em 2x10rep.; Exercícios de controle postural e reação de balanço Evolução proprioceptiva, melhora do controle postural, equilíbrio estático e dinâmico; Ex. de dissociação de cinturas c/ pcte sentado, com uso de bola ou cones; Ex. de ponte associado a fortalecimento de adutores com bola, pcte em DD; Ex. de bipedestação com transferência de peso unipodal para o lado acometido, com 1x10rep. para cada exercício; Treino de Atividades de Vida Diária (AVDs) Ex. de sentar, levantar, levar mão a boca, levar mão a cabeça em 2x8rep. para cada exercício; Treino de marcha Treino de marcha nas barras paralelas com/sem obstáculos, subida e descida de rampa, subida e descida de degraus.
