baixar - Unidesc

Curso de Farmácia
DISCUSSÃO
SOBRE
O
TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
DOS
SINTOMAS
ASSOCIADOS A DENGUE – ACETAMINOFENO X METAMIZOL
DISCUSSION ON THE MEDICAL TREATMENT OF SYMPTOMS ASSOCIATED TO DENGUE–
ACETAMINOFEN X METAMIZOL
1
2
3
Samuel Sousa da Silva , Diego Nunes Moraes , Marina Firmino
1 Acadêmico do curso de Farmácia (UNIDESC);
2 Farmacêutico Generalista (UNIDESC), Especialista em Gestão de Sala de Aula (UNIDESC);
3 Farmacêutica, Msc. Doutoranda em Patologia Molecular (UnB);
RESUMO
Introdução: A dengue é uma doença considerada como um desafio para a saúde pública, pois ocorre a
nível mundial. O Ministério da Saúde estabeleceu as características e o tratamento dos casos suspeitos de
dengue, em que o manejo de cada paciente é realizado após o mesmo ser classificação de acordo com o
risco que apresenta. Dentre os antitérmicos e analgésicos utilizados, nos casos que couberem, estão a
dipirona e o paracetamol. No entanto, a escolha do medicamento adequado depende da característica de
cada indivíduo, bem como das características do fármaco, para garantir a eficácia do tratamento. Objetivo:
Realizar um estudo bibliográfico sobre o uso do paracetamol e da dipirona no tratamento dos sintomas
associados à dengue. Métodos: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica qualitativa e descritiva realizada a
partir de artigos científicos, teses, dissertações, livros e documentos do Ministério da Saúde. Resultados:
Estudos demonstram que a dipirona e o paracetamol apresentam a mesma eficácia como antitérmicos. O
uso da dipirona é proibido em alguns países devido os riscos de reações adversas tipo B que apresenta. O
paracetamol, por sua vez, se utilizado em doses superiores às recomendadas pode causar efeitos
hepatotóxicos, sendo um fator considerável, já que a patologia em si causa danos nas células hepáticas.
Conclusão: A melhor opção para o tratamento dos sinais e sintomas associados à dengue é a utilização do
paracetamol, visto que se utilizado nas doses adequadas não apresenta risco de hepatotoxicidade e devido
o alto risco de reações adversas quando da utilização da dipirona.
Palavras-Chave: dengue; Aedes aegypti; tratamento da dengue.
ABSTRACT
Introduction: Dengue is a disease considered a challenge to public health, as it occurs worldwide. The
Ministry of Health established the characteristics and treatment of suspected cases of dengue, in which the
management of each patient is performed after the same classification according to the risk presented.
Among the antipyretics and analgesics used, in cases that fit, are dipyrone and paracetamol. However, the
choice of the appropriate drug depends on the characteristics of each individual, as well as the
characteristics of the drug, to ensure the effectiveness of the treatment. Objective: To carry out a
bibliographic study on the use of paracetamol and dipyrone in the treatment of symptoms associated with
dengue. Methods: This is a qualitative and descriptive bibliographical research based on scientific articles,
theses, dissertations, books and documents of the Ministry of Health. Results: Studies show that dipyrone
and paracetamol have the same efficacy as antipyretics. The use of dipyrone is prohibited in some countries
because of the risks of adverse reactions type B that it presents. Paracetamol, if used in doses higher than
recommended may cause hepatotoxic effects, being a considerable factor, since the pathology itself causes
damage to the liver cells. Conclusion: The best option for the treatment of signs and symptoms associated
with dengue is the use of paracetamol, since if used in the appropriate doses does not present risk of
hepatotoxicity and due to the high risk of adverse reactions when using dipyrone.
Keywords: dengue; Aedes aegypti; treatment of dengue.
Contatos: [email protected]; [email protected]; [email protected]
INTRODUÇÃO
A dengue é uma doença que afeta grande parte do continente americano, até
mesmo pela sua forma mais grave, a dengue hemorrágica, por isso torna-se um desafio
para a saúde pública a nível mundial. Estima-se que cerca de 2,5 milhões de pessoas em
todo o mundo e, mais de dois quintos da população, habitam áreas consideradas de risco
para a dengue e mais de 100 países têm confirmado a presença desta doença em seus
respectivos territórios (KOURÍ, 2011).
No Brasil, por exemplo, a dengue também representa um grande desafio para a
saúde pública, já que houve aumento no número de casos notificados e confirmados. Este
fato pode ser explicado pelas condições ambientais e climáticas que beneficiam à
propagação do vetor, mosquito do gênero Aedes, sendo o mesmo de comportamento
urbano e doméstico (NAKAGAWA, 2013).
Um dos grandes problemas desta doença se dá quando a mesma acomete
pacientes com condições especiais, tais como, lactentes, gestantes, idosos, pacientes
com doenças renais crônicas, entre outros, assim estes pacientes irão necessitar de um
acompanhamento clínico diferenciado (POLONI, 2013). Outro fator relevante é a
reinfecção pelo vírus, que pode levar a outras complicações, como a dengue
hemorrágica, síndrome do choque associada a dengue, comprometimento do sistema
nervoso central, entre outros. Assim, medidas que combatam e previnam a infecção por
este vírus podem auxiliar na redução da incidência da doença (WANG et al., 2006).
Não existe tratamento específico para a dengue, porém, podem ser utilizados
alguns medicamentos, tais como, analgésicos, antitérmicos, antieméticos e antihistamínicos com a finalidade de aliviar os sintomas da doença. A escolha do
medicamento analgésico adequado vai depender da característica e especificidade de
cada indivíduo, bem como as características do fármaco, para assim garantir a eficácia do
tratamento (BRASIL, 2013).
Neste contexto, este trabalho teve como objetivo geral estudar as implicações do
uso do paracetamol (acetaminofeno) e da dipirona sódica (metamizol) no tratamento dos
sintomas associados à dengue. A partir de relatos da literatura os objetivos específicos
foram: realizar uma revisão dos aspectos históricos, clínicos e epidemiológicos da dengue
no Brasil; discutir sobre o uso de paracetamol e dipirona sódica no tratamento dos sinais e
sintomas da dengue e discutir a importância do farmacêutico frente à profilaxia da doença
e seu papel no uso racional de paracetamol e da dipirona sódica no tratamento
sintomático da dengue.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Segundo Marconi e Lakatos (2003) a pesquisa bibliográfica abrange os trabalhos
mais relevantes já executados, sendo capaz de compilar dados atuais e importantes
relacionados ao tema estudado. A pesquisa bibliográfica constitui-se de oito etapas
diferentes: escolha do tema; elaboração do plano de trabalho; identificação; localização;
compilação; fichamento; análise, interpretação e redação.
Em conformidade com Marconi e Lakatos (2003), a presente pesquisa englobou
uma revisão sistemática de diversas bibliografias relacionadas com o tema de estudo,
desde informativos do Ministério da Saúde, jornais, revistas, livros, artigos científicos,
monografias, teses e dissertações. Através das discussões fornecidas pelos autores
demonstramos o que há de mais recente e inovador sobre o tema em questão, discutindo,
sobretudo o papel do profissional farmacêutico no aconselhamento e orientação ao
paciente.
Diversos estudos foram selecionados, dentre estes, conferidos estudos de caso,
estudos epidemiológicos, bem como, estudos comparativos relacionando o uso de
dipirona e paracetamol no tratamento dos sintomas associados a dengue, com o objetivo
de verificar qual dos fármacos oferecem menor risco de reações adversas.
Os dados para elaboração desta pesquisa bibliográfica foram coletados através da
busca de artigos científicos no portal de periódicos da CAPES (Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), nas bases de dados Scielo, Google
Acadêmico e LILACS. Os descritores "dengue", "tratamento da dengue", "Aedes aegypti",
"tratamento dos sintomas da dengue" foram utilizados como critérios para a busca dos
artigos, sendo selecionados aqueles que tinham relação com o tema e, publicados de
2000 a 2016.
REFERENCIAL TEÓRICO
O mosquito transmissor da dengue (Aedes Aegypti) se propagou pelo mundo
durante o período das grandes navegações, através dos navios negreiros vindos da
África. O nome Aedes aegypti tem origem egípcia pelo fato da doença ter sido
primeiramente descrita neste local. Dados da literatura demonstram que o mosquito foi
identificado em 1762, sendo primeiramente chamado de Culex aegypti e apenas em 1818,
após a classificação do gênero Aedes, passou a chamar-se Aedes aegypti (IOC, 2016).
Os primeiros registros de epidemias de dengue ocorreram em 1779, na ilha de
Java, em Alexandria e no Cairo, ambas cidades egípcias. Em 1780 foram registrados
mais casos da doença na América do Norte, mais precisamente, na Filadélfia, Estados
Unidos da América (COURA, 2013).
Estima-se que, anualmente, 50 milhões de pessoas sejam infectadas com o vírus
da dengue em todo o mundo, sendo que o número de epidemias relacionadas à doença
tem crescido nos últimos 35 anos (SAN MARTIN et al., 2010). A maior parte dos casos
registrados da doença localiza-se em países tropicais e subtropicais, devido à condição
ambiental favorável que oferecem para o desenvolvimento e a proliferação do mosquito
(ARAUJO; FERREIRA e ABREU, 2008).
No Brasil, relatos demonstram que o primeiro caso de dengue foi registrado em
1865, na cidade do Recife (Pernambuco) e, desde 1976 o mosquito Aedes aegypti foi
reintroduzido no país, contudo, os relatos de casos confirmados laboratorialmente
ocorreram somente em 1982, em Boa Vista (Roraima), onde houve a identificação de dois
dos quatro tipos sorológicos do vírus (DENV-1 e DENV-4). Poucos anos depois, novas
notificações da doença ocorreram no Rio de Janeiro, com casos de morte associado à
doença e com a introdução de novos sorotipos da doença no país. Desde então, vem
sendo registrados vários casos de dengue em todo o país atualmente (COURA, 2013).
Desde a reintrodução da dengue no Brasil, em 1982, a doença vem sendo
verificada em todo o país de maneira frequente e, em alguns locais, há a ocorrência de
epidemias, que são usualmente relacionadas com a inserção de novos sorotipos
(SIQUEIRA et al., 2005).
Desde 2010, o número de casos confirmados de dengue, em todo o Brasil, esteve
acima de 500 mil casos ao ano. No ano de 2010 e 2013, por exemplo, o número de casos
confirmados foi de 1.011.548 e 1.452.489, respectivamente. No ano de 2014, houve
registro de 589.107 casos da doença, considerando que foi observado que as regiões
Sudeste e Centro-Oeste foram as que tiveram maior incidência de dengue no país em
2015 (BRASIL, 2015).
A dengue é uma das mais significativas arboviroses que atingem o homem na
atualidade. É considerada um problema de saúde pública no mundo, devido à incidência
nos cinco continentes e pelo seu amplo potencial para evoluir para formas graves e letais
(TAUIL, 2001).
A dengue provoca no hospedeiro uma resposta infecciosa aguda, sendo a febre um
dos principais componentes desta resposta. Esta patologia é provocada pelo vírus DENV,
pertencente à família Flaviviridae, do gênero Flavivirus (NAKAGAWA, 2013). Esse gênero
apresenta mais de 70 espécies de vírus e, muitos são patógenos humanos e provocam
diversas doenças, tais como a dengue (MACKENZIE; GUCLER e PETERSEN, 2004).
A imunização por algum dos sorotipos não proporciona imunidade para os outros
sorotipos, ou seja, não há imunidade cruzada (NAKAGAWA, 2013). Assim, quando há a
infecção por algum dos sorotipos há imunidade permanente ou no mínimo duradoura,
somente para aquele sorotipo. A proteção cruzada entre os sorotipos não é definitiva, de
tal maneira que o mesmo indivíduo pode desenvolver a patologia até quatro vezes ao
longo da sua vida (TAUIL, 2001).
A manifestação da doença pode ser observada pelo desenvolvimento de uma
síndrome viral benigna (caracterizada por febre alta, acompanhada de sintomas, tais
como, cefaleia, fadiga e dor retro orbitária) ou uma forma mais grave, doença hemorrágica
(NAKAGAWA, 2013).
O Aedes aegypyti tem aspectos domésticos ou peri domiciliares, de hábito diurno,
que utiliza preferencialmente água limpa para oviposição, entretanto, também se adapta
em ambientes desfavoráveis, como por exemplo, em águas poluídas (FEITOSA, 2012).
O período de transmissibilidade da doença ocorre em dois ciclos diferentes. O ciclo
intrínseco acontece no ser humano, onde a transmissão do vírus do homem para o
mosquito é realizada conforme a existência do patógeno no sangue humano, conhecido
como período virêmico, que se inicia um dia antes da manifestação da febre e dura até o
sexto dia da doença (BRASIL, 2008).
O ciclo extrínseco, que ocorre no vetor, se inicia após o mesmo se alimentar do
sangue de um hospedeiro portador do vírus, desta maneira, o vírus passa a estar
presente nas glândulas salivares da fêmea do mosquito. Após um período de 8 a 12 dias
de incubação acontece a mutiplicação do vírus. E devido a isto, o mosquito é capaz de
transmitir para outros hospedeiros, através da saliva, até o fim de sua vida que dura cerca
de 6 a 8 semanas, fechando assim o ciclo de transmissão da doença (BRASIL, 2008).
A transmissão do vírus é realizada após picada da fêmea do Aedes aegypti, no
ciclo homem - mosquito – homem. Depois do mosquito ser contaminado, por meio do
repasto sanguíneo infectado, o mesmo possui capacidade de repassar o vírus depois de 8
a 12 dias de incubação extrínseca (BRASIL, 2009a). É importante lembrar que somente a
fêmea é responsável por transmitir a doença, uma vez que é hematófago, ou seja, precisa
de sangue para a maturação dos ovos (FEITOSA, 2012). Desta maneira, além de infectar
outras pessoas, também pode transferir verticalmente vírus à nova geração (WHO, 2009).
Após a infecção pelo vírus da dengue a doença pode apresentar-se de forma
assintomática ou sintomática. No caso do desenvolvimento dos sintomas, a doença
apresenta três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação. Esta forma da doença é
considerada grave, podendo levar a morte do paciente (BRASIL, 2016).
A dengue, pode ser classificada em 3 tipos dependo dos sintomas apresentados
pelo paciente, sendo assim temos: Dengue Clássica (DC), Febre Hemorrágica da Dengue
(FHD) e Síndrome de Choque da Dengue (SCD) (BRASIL, 2010).
No início da manifestação da DC, que geralmente tem duração de 5 a 7 dias, o
paciente apresenta febre alta, acompanhada de sintomas, tais como, cefaleia, mialgia,
fadiga, dor retro orbitária, náuseas, vômitos, prurido cutâneo, e em casos mais graves
pode ocasionar hepatomegalia (BRASIL, 2010).
Em alguns pacientes a DC pode progredir para as formas graves (FHD e SCD).
Esta progressão se inicia com a diminuição súbita da febre, entre o terceiro e o sétimo dia
da dengue, associado com o aparecimento dos sinais de alarme, entre eles: dor
abdominal intensa (referida ou à apalpação) e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de
líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico), hipotensão postural e/ou lipotimia,
hepatomegalia, sangramento de mucosa, letargia e/ou irritabilidade (BRASIL, 2016).
Tanto na FHD quanto na SCD, os sinais e sintomas são muito semelhantes. Na
FHD, a partir do terceiro ou quarto dia ocorre uma complicação do caso. Em que pode
surgir dores abdominais intensas, agitação ou letargia, sinais profundos de debilidade,
palidez na face, pulso rápido e débil, desconforto respiratório, hemorragias, vômitos
persistentes, cianose e queda de temperatura corporal (BRASIL, 2009a).
A forma mais grave e rara da doença é a SCD, onde é possível verificar alterações
neurológicas no paciente (delírio, sonolência, depressão, como, irritabilidade extrema,
psicose, demência, amnésia), sintomas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática,
hemorragia digestiva e derrame pleural (BRASIL, 2013). A fase de recuperação se dá
pela normalização do estado clínico do paciente que manifestou algum dos cursos da
dengue (BRASIL, 2016).
Historicamente, as formas de prevenir e controlar a dengue estão associadas,
preferencialmente a eliminação do vetor, já que ainda não se estabeleceu uma vacina
capaz de assegurar a imunização contra os 4 sorotipos do vírus e pela importância de
reduzir as taxas de infestação do vetor. Novas medidas vêm sendo propostas com a
finalidade de atingir resultados mais satisfatórios (VASCONCELOS, 2013). Entretanto, a
melhor forma de evitar as doenças transmitidas pelo Aedes aegypti continua sendo por
meio do combate aos focos de acúmulo de água, para assim interromper o ciclo de vida
do mosquito (PINTO, et al., 2015).
O Departamento de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde criou as
Diretrizes Nacionais para Prevenção e Controle da Dengue, um manual que tem como
objetivo proporcionar a redução do impacto da doença na saúde da população brasileira.
As diretrizes incluem instruções referentes a temas como vigilância, acompanhamento e
assistência a pacientes com dengue, ações de controle de vetores e comunicação social
(BRASIL, 2009b).
Ainda, segundo o manual supracitado, algumas atividades devem ser priorizadas
para avaliar e controlar a situação vetorial nos municípios infestados pelos Aedes aegypti,
tais como: pesquisa larvária amostral, podendo ser bimestral ou quatro levantamentos
rápidos de índices entomológicos ao ano; visita domiciliar bimestral em 100% dos
imóveis; pesquisa larvária nos pontos estratégicos, em ciclos quinzenais, com tratamento
focal e/ou residual, com periodicidade mensal para o tratamento residual; atividades de
educação e comunicação, com vistas à prevenção e controle da dengue pela população.
A notificação compulsória é outra medida para controle da dengue, onde são
notificados os casos suspeitos e também os confirmados e, assim, os mesmos são
encaminhados para o setor de Vigilância Epidemiológica. Estes dados da notificação
compulsória, em situações epidêmicas, poderão facilitar o acompanhamento da curva
epidêmica da doença e avaliar as medidas adequadas de controle que deverão ser
adotadas (BRASIL, 2008).
Apesar da dengue ser capaz de avançar rapidamente para as suas formas mais
graves, seu tratamento, é relativamente simples e de baixo custo, porém seja
indispensável o acompanhamento frequente das manifestações clínicas, sinais vitais e
sinais de evolução da doença (BRASIL, 2013).
Tabela nº 01. Caracterização e tratamento dos casos suspeitos de dengue;
Grupo
A
Caracterização
Conduta
Paciente com prova do laço negativa e
Hidratação oral,
ausência de manifestações hemorrágicas.
Antitérmicos e analgésicos
Ausência de sinais de alarme
Prova do laço positiva ou manifestação
Hidratação oral,
hemorrágica espontânea; Ausência de sinais
Antitérmicos e analgésicos
de alarme; Se hemograma normal.
B
Se hematócrito aumentado em até 10% do
Tratamento ambulatorial com hidratação
valor basal ou, na ausência desse, com as
oral vigorosa,
seguintes faixas de valores: Crianças: ≥ 38% e
Antitérmico e analgésicos
£ 42%; Mulheres: ≥ 40% e £ 44%; Homens: ≥
45% e £ 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e
3
100.000cels/mm e/ou leucopenia <1.000
3
cels/mm .
Se hematócrito aumentado acima de 10% do
Hidratação oral (supervisionada ou
valor basal ou na ausência desse, com os
parenteral),
seguintes valores: Crianças: >42%; Mulheres:
Antitérmicos e analgésicos
>44%; Homens: >50% e/ou plaquetopenia
Reavaliação clínica e de hematócrito
3
C
<50.000cels/mm .
após hidratação.
Presença de algum sinal de alarme
Hidratação venosa rápida em unidade
Manifestações hemorrágicas presentes ou
com capacidade para realizar hidratação
ausentes
venosa sob supervisão médica, por um
período mínimo de 24h
Choque
Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
Exames inespecíficos obrigatórios:
hemograma completo, tipagem
sanguínea, dosagem de albumina sérica,
radiografia de tórax (PA, perfil e
incidência de Larurell), outros exames
D
conforme necessidade: glicose, uréria,
creatinina, eletrólitos, transaminases,
gasometria, ultrassonografia de abdome
e de tórax.
Fonte: Adaptado de Dengue: diagnóstico e manejo clínico, adulto e criança / Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 5. ed. – Brasília : Ministério da Saúde,
2016, pág 18-25.
O tratamento deve ser realizado de acordo com a classificação de risco que o
paciente recebe após a anamnese e exame clínico. Contudo, alguns pacientes, com
condições clínicas especiais, tais como, gestantes, crianças menores de 2 anos, adultos
com idade acima de 65 anos, pacientes com hipertensão arterial ou doenças
cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica),
doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal
crônica, doença ácido péptica e doenças autoimune terão que receber acompanhamento
clínico especializado já que estão mais susceptíveis a evolução desfavorável da doença
(POLONI, 2013).
De acordo com Dias et al. (2010) a Secretaria de Vigilância em Saúde, tendo como
base critérios da OMS (Organização Mundial da Saúde), organiza, atualiza e distribui para
os estabelecimentos de saúde de todo o país fluxogramas de classificação de risco e as
condutas que deverão ser realizadas aos pacientes com suspeita de dengue. Este
fluxograma auxilia no diagnóstico de formas graves da doença e no seu tratamento, e
sugere que os pacientes sejam classificados em 4 grupos, segundo os achados da
anamnese e do exame clínico, para assim serem tomadas as medidas cabíveis em cada
caso, como descrito na tabela nº 01.
Dipirona sódica: principais aspectos
O ácido 1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4metilaminometanossulfonico, ou dipirona,
apresenta atividade analgésica e antipirética relevantes. Por este motivo o fármaco é
indicado para o tratamento de cefaléias, neuralgias, dores reumáticas, pós-operatórias,
assim como para normalizar a temperatura corporal no caso de febre (KNAPPMANN e DE
MELO, 2010).
O Metamizol, ou dipirona, é um pró-fármaco, que se dissocia naturalmente, possui
efeito analgésico, e também demonstra efeitos antipiréticos e espasmolíticos (JASIECKA;
MAŚLANKA e JAROSZEWSKI, 2014). A dipirona não é um bom inibidor de COX (enzima
ciclooxigenase), não se sabe qual o mecanismo de ação deste medicamento, mas supõese que ele possa inibir a febre inibindo a IL-1β (Interleucina 1 beta). O efeito antipirético se
dá pela inibição da interleucina – 1, que é responsável pela liberação de prostaglandinas
no sistema nervoso central (SNC), aumentando o ponto de ajuste do hipotálamo para o
controle da temperatura (GOODMAN e GILMAN, 2007).
Acredita-se que a dipirona possa inibir fracamente a COX-1 e a COX-2 nos tecidos
periféricos, apresentando maior efetividade inibindo a COX-3, que está presente no
sistema nervoso central (SNC) e na medula espinhal (WANNMACHER, 2010).
Entre as reações adversas mais comuns estão a agranulocitose, leucopenia,
pancitopenia, reações gastrintestinais e dermatológicas, bem como anafilaxia. Também
pode ocorrer diminuição da pressão arterial, anemia aplástica e/ou hemolítica, edema,
anúria e asma. Além disso, o uso da dipirona não é indicado em pacientes idosos, com
insuficiência hepática ou renal, hipertensos, com problemas gastrintestinais de gastrite ou
ulcera péptica, portadores de discrasias sanguíneas, gestantes, lactantes e crianças
menores de 3 anos ou que pesem menos de 5 kg (SILVA, 2010).
Segundo Brasil (2016) a conduta que deve ser seguida nos casos que couber o
uso de dipirona no tratamento da dengue são os seguintes:
•
Adultos: 20 gotas (500mg/mL) ou 1 comprimido (500 mg) até de 6/6 horas.
•
Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6 horas, respeitando a dose máxima para
peso e idade.
Acetaminofeno (Paracetamol): principais aspectos
O paracetamol é um fármaco derivado do p-aminofenol que apresenta relevante
atividade antipirética e analgésica e baixa ação anti-inflamatória (HE et al., 2011). Este
composto apresenta forma molecular C8H9NO2 e consiste em um anel benzênico com um
grupo hidroxila e um átomo de nitrogênio do grupo amida (FAYS et al., 2015).
Não se sabe ao certo seu mecanismo de ação. A inibição não seletiva da enzima
COX-1, que regula a biossíntese das prostaglandinas (PGs) a partir do ácido araquidônico
(AA) ligado aos fosfolipídios de membrana, causam reações adversas gastrointestinais.
Contudo, ao inibir a COX-2 inibe também a síntese das prostaglandinas provocada por
estados inflamatórios e, assim, é justificável o uso do paracetamol como analgésico,
antitérmico e anti-inflamatório (RAO e KNAUS, 2008).
Em doses terapêuticas adequadas, as reações adversas são poucas e incomuns,
apesar de poder ocorrer reações cutâneas alérgicas. É provável que a administração
regular de altas doses durante um longo período de tempo possa elevar o risco de lesão
renal. O paracetamol em doses tóxicas, ou seja, duas a três vezes a dose terapêutica
máxima, ocasiona hepatotoxicidade grave e potencialmente fatal, assim como toxicidade
renal. Esses efeitos tóxicos são verificados quando as enzimas hepáticas que catalisam
as reações de conjugações normais estão saturadas, e assim o fármaco é metabolizado
pelas oxidases de função mista (RANG e DALE, 2007).
O metabólito tóxico (N-acetil-p-benzoquinonaimina), resultante é inativado por
conjugação com glutationa, contudo, quando há reflexão de glutationa, pode-se observar
um acúmulo do intermediário tóxico, que reage com constituintes nucleofílicos na célula,
causando assim, necrose no fígado e nos túbulos renais. Os primeiros sintomas de
envenenamento agudo por paracetamol compreendem náuseas e vômitos, sendo a
hepatotoxicidade uma manifestação tardia, que aparece dentro de 24-48 horas (RANG e
DALE, 2007).
Segundo Brasil (2016) a conduta que se deve seguir nos casos que couber o uso
de paracetamol no tratamento da dengue são os seguintes:
• Adultos: 40-55 gotas (200 mg/mL) ou 1 comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6
horas.
• Crianças: 10 mg/kg/dose ate de 6/6 horas, respeitando a dose máxima para peso e
idade.
DISCUSSÃO
Em busca da melhoria da qualidade de vida da sociedade é importante que se
observe à relação entre os mosquitos e a transmissão de doenças, pois a partir desta
relação realizou-se um intenso combate, que envolveu condições de planejamento
urbano, valorização do saneamento básico, da higiene e da saúde pública, para que
possibilitasse uma Reforma Sanitária no Brasil. Apesar de se observar os grandes
esforços realizados, a busca da eliminação das doenças transmissíveis a partir do
controle de seus vetores deve ser intensificada, pois ainda é constante a reincidência de
algumas infecções provocadas pelo mosquito Aedes aegypti, a exemplo da dengue
(MENDONÇA, SOUZA e DUTRA, 2009).
Apesar de fatores climáticos estarem relacionados com o desencadeamento de
epidemias de doenças transmissíveis, destaca-se que a questão fundamental do retorno
das mesmas também está relacionada com a ineficiência de políticas públicas de saúde.
Está ineficiência se refere a diversos motivos, tais como, burocracia excessiva,
negligência da atenção aos cuidados com a saúde pública e carência de recursos
financeiros (MENDONÇA, SOUZA e DUTRA, 2009).
Neste contexto, as ações e programas governamentais são essenciais para que se
tenha o controle da propagação da doença. No Brasil, por exemplo, no ano de 2002, foi
criado o Programa Nacional de Controle da Dengue, estabelecido pelo Ministério da
Saúde, com a finalidade de minimizar a infestação pelo mosquito Aedes aegypti, bem
como reduzir a incidência da dengue e reduzir a mortalidade por FHD (BRASIL, 2002
apud SANTOS, 2014).
Outro ponto importante digno de nota consiste na associação com a atenção
básica para que assim promova a introdução de Programa de Agentes Comunitários de
Saúde e do Programa de Saúde da Família, com a finalidade de estabelecer ações de
prevenção e controle da dengue. Estes programas buscam, principalmente, desenvolver
modificações de hábito da comunidade que colaborem para manter o ambiente doméstico
livre do mosquito (BRASIL, 2002 apud SANTOS, 2014).
Além destes pontos, faz-se importante a observação das condutas durante os
primeiros dias da enfermidade, pois neste período torna-se difícil diferenciar a dengue de
outras viroses e, que se sugere a aplicação de medidas de manejo clínico de dengue
presente no protocolo de tratamento, pois o agravo da doença apresenta alto potencial de
complicações e até morte. Assim, a escolha do antitérmico/analgésico adequado é
essencial para prevenir complicações que podem acontecer durante a enfermidade, tais
como choque ou acumulo de líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave ou
sinais de disfunção orgânica e hemorragias graves (BRASIL, 2016).
Estudos realizados por Queiroz et al. (2013) demonstraram que a eficácia
analgésica da dipirona 500 mg é superior, comparada ao paracetamol 750 mg, no
controle da dor.
Contudo, outros estudos demonstraram que a ação antitérmica do paracetamol é
semelhante à ação antitérmica da dipirona quando avaliados dentro de três horas, sendo
que o efeito produzido pela dipirona é mais duradouro, mas revelaram também que deve
dar atenção as reações adversas que podem ser provocadas pela mesma, já que são do
tipo B (alta mortalidade) (WANNMACHER e FERREIRA, 2005). As reações do tipo B são
aquelas totalmente inesperadas e que estão associadas às características farmacológicas
do medicamento administrado, são incomuns, e não dependentes da dose, ou seja,
acomete somente pessoas suscetíveis. Entre essas reações adversas podemos citar as
reações de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerância e entre outras (SILVA, 2010).
Além disso, nos casos em que há febre, o paracetamol é considerado o antitérmico
mais usado mundialmente, visto que em alguns países o uso da dipirona é proibido,
devido ao risco de agranulocitose e pelos riscos das reações adversas tipo B
(HEDENMALM et al., 2002).
Um estudo de coorte, prospectivo, realizado em 110 pacientes com dengue e que
tinham mais de 12 anos, atendidos em instituições de saúde na Colômbia, objetivou
definir o efeito da utilização de dipirona, por um período curto de tempo. Observou-se que
entre os pacientes adultos, a administração da dipirona nos primeiros quatro dias da
patologia teve relação à elevação da incidência de dengue hemorrágica e de trombocitopenia profunda. Estes autores concluíram e recomendaram que evitemos a utilização
de dipirona nos casos clinicamente indicativos de dengue (DÍAZ-QUIJANO, VILLARCENTENO e MARTÍNEZ-VEJA, 2005). Entretanto, no Brasil, o uso da dipirona é
recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2016).
Ressalta-se que o vírus da dengue, bem como outros vírus da família Flaviviridae
apresentam características de hepatotropismo, ou seja, esses vírus tem a capacidade de
causar danos às células hepáticas e provocam danos nas suas apresentações agudas
e/ou crônicas (NIELSEN, 2009).
Apesar de ser evidente a ação direta do vírus da dengue no tecido hepático,
grande parte dos casos de envolvimento grave do tecido hepático, durante a patologia,
não está relacionada somente à ação direta do vírus, mas também a outras razões de
lesão hepática, tais como, doenças hepáticas ou o uso de medicamentos hepatotóxicos,
dentre eles o paracetamol (GENNARO, 2004).
Observa-se que nos casos de dengue, o paracetamol ainda permanece sendo
amplamente
utilizado
automedicação,
mundialmente,
entretanto,
esse
seja
fármaco
por
é
recomendação
categorizado
médica
pelos
ou
por
serviços
de
farmacovigilância como hepatotóxico. E devido ao aumento dos casos sintomáticos de
dengue, anuais, no Brasil e o uso generalizado de paracetamol, verificou-se na literatura
uma quantidade relevante de casos de dengue com alterações hepáticas, principalmente
aqueles com uso de paracetamol (SILVA, 2010).
Porém estudos demonstram que a intoxicação com paracetamol acontece com
uma dosagem de 4.000mg ao dia, ou seja, cerca de 5 a 6 comprimidos de 750mg ao dia e
tal quantidade raramente gera intoxicação hepática. Assim, os casos de intoxicação
hepática com a administração de paracetamol ocorrem apenas quando o fármaco é
utilizado de forma indiscriminada e em doses acima das doses terapêuticas (FDA, 2011).
Neste contexto, é de fundamental importância a atuação do profissional
farmacêutico no tratamento dos pacientes com dengue, pois para Feitosa (2012) a
atenção farmacêutica consiste num item necessário na assistência à saúde. Sendo está
ação integrada com os outros elementos, a fim de possibilitar aos doentes uma
assistência adequada, em que a atenção ao bem-estar do paciente, devendo ser tratada
como prioridade das ações, para que ocorra a promoção da saúde.
Está prática da atenção farmacêutica deve estar orientada para a educação em
saúde,
orientação
farmacêutica,
dispensação,
atendimento
e
acompanhamento
farmacêutico, registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados,
com a finalidade de minimizar a morbimortalidade associada aos medicamentos. Portanto,
como a função do farmacêutico depreende em proporcionar tratamento farmacológico
adequado e seguro, com o objetivo de buscar resultados que melhorem a qualidade de
vida do paciente, no tratamento da dengue este profissional deve buscar restaurar o bemestar do paciente (VIEIRA, 2007).
Diante do uso da dipirona e do paracetamol na terapêutica da dengue o profissional
farmacêutico é de total importância, visto que tanto a dipirona quanto o paracetamol são
considerados medicamentos isentos de prescrição (CAETANO, 2005), e muitas pessoas
ainda continuam realizando a prática da automedicação, como descrito no trabalho de
Alves et al. (2011), em que cerca de 29 pessoas entrevistadas (29,3%) faziam uso de
analgésicos por automedicação.
Neste mesmo estudo, outro dado importante é que somente 28,5% dos
entrevistados, ou seja, cerca de um quarto do total de entrevistados, faziam uso de
analgésico por prescrição médica. Ou seja, além da automedicação as pessoas utilizavam
medicamentos analgésicos por indicação de farmacêuticos (6%), vizinhos/ amigos/
familiares (27,5%), balconista de drogaria (1,8%), entre outros (ALVES et al., 2011).
A pratica da automedicação é ressaltada se observados os dados sobre a
utilização de medicamentos analgésicos por parte dos entrevistados nos últimos 15 dias,
pois cerca de 62% das pessoas afirmaram que fizeram uso de algum analgésico nas
ultimas duas semanas. Este dado comprova que o uso dessa classe medicamentosa é
frequente pela população. E a dipirona e o paracetamol foram os medicamentos mais
utilizados pelos entrevistados, 41,40% e 32,70% respectivamente (ALVES et al., 2011).
Assim, o profissional farmacêutico mostra-se mais uma vez com um papel
relevante, pois o mesmo deve salientar a importância da necessidade da consulta médica
para verificar a necessidade real do uso destes medicamentos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar de a dengue ser uma patologia capaz de evoluir rapidamente para as suas
formas mais graves, seu tratamento, quando oportuno, é relativamente simples e de baixo
custo, entretanto é imprescindível o acompanhamento frequente das manifestações
clínicas, sinais vitais e sinais de gravidade.
O uso de analgésico/antitérmico em pacientes com dengue exige cautela e
atenção, visto que os salicilatos, anti-inflamatórios e a dipirona aumentam o risco de
hemorragias. O paracetamol, por sua vez, pode elevar o risco de dano hepático. Ou seja,
cada paciente deve ser avaliado individualmente, sendo a escolha do fármaco baseado
nos potenciais danos e benefícios da utilização de cada um desses analgésicos, conforme
a evolução clínica.
Entretanto, observa-se que a melhor escolha para o tratamento paliativo da dengue
seja a utilização do paracetamol, visto que o mesmo não apresenta hepatotoxicidade se
utilizado nas doses terapêuticas preconizadas e devido ao alto risco de reações adversas
quando da utilização da dipirona.
Outro ponto relevante é que por serem considerados medicamentos isentos de
prescrição, o paracetamol e a dipirona continuam sendo amplamente utilizados na forma
de automedicação. Assim, cabe ao profissional farmacêutico incentivar a necessidade da
consulta médica para verificar a necessidade do uso destes medicamentos bem como
orientar os pacientes sobre o uso correto nos casos que couberem à utilização dos
mesmos.
REFERÊNCIAS
ALVES, D. da S. et al. Estudo do uso de analgésico por crianças e adolescentes de uma escola
pública. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde/Brazilian Journal of Health Research,
2011.
ARAUJO, J. R.; FERREIRA, E. F.; ABREU, M. H. N. G. Revisão sistemática sobre estudos de
espacialização da dengue no Brasil. Rev Bras Epidemiol, vol. 11, p. 696-708, 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das
Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5ª edição.
Brasília, 2016.
______. Ministério da Saúde. Situação Epidemiológica / Dados. Casos de Dengue. Brasil,
Grandes Regiões e Unidades Federadas, 1990 a 2014. 2015. Disponível em:
<http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/julho/29/Dengue-at---2014.pdf>, acessado em
16 de Abril de 2016.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo
clinico: adulto e criança. 4ª edição. Brasília, 2013.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Nota técnica: Isolamento do sorotipo DENV 4 em Roraima/Brasil. Brasília,
2010.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Guia de bolso. 8ª edição rev. Brasília,
2010.
______. Ministério da Saúde. Vigilância em saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação
na Saúde. Dengue: decifra-me ou devoro-te. 2ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2009a.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica, 7ed. 816 pp. Brasília, 2009b.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e
Tuberculose. 2ª edição rev. Brasília, 2008.
CAETANO, N. Guia de Remédios 2005. 7ª ed. São Paulo: Escala, 2005.
COURA, J. R. Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2013.
DANTAS, R. T. Hepatotoxidade do paracetamol em pacientes com dengue. 2012. 51 p.
Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da
Bahia, Salvador, 2012.
DÍAZ-QUIJANO, F. A., VILLAR-CENTENO, L. A., MARTÍNEZ-VEJA, R.A. Efecto de la
administración temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva.
Enferm Infecc Microbiol Clin, v. 23. n.10, p.593-7, 2005.
DIAS, L. B.A. et al. Dengue: transmissão, aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Medicina
(Ribeirão Preto. Online), v. 43, n. 2, p. 143-152, 2010.
FDA (Food Drugs Administration). Limits acetaminophen in prescription combination
products;
requires
liver
toxicity
warnings.
2011.
Disponível
em:
<http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm239894.htm>.acessado
em 28/08/2016.
FAYS, L. et al. Use of paracetamol during pregnancy and child neurological development.
Developmental medicine and child neurology, v. 57, ed 8, p. 718–724, 2015.
FEITOSA, J.A.C.N. Reflexão sobre a importância da participação da comunidade no
combate da dengue. 2012. 24 f. Monografia (Especialização) - Curso de Especialização em
Atenção Básica em Saúde da Família, Universidade Federal de Minas Gerais, Governador
Valadares- MG, 2012.
GENNARO A. Remington: a ciência e a prática da farmácia. 20 ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 2004.
GOODMAN e GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 11ª edição. Rio de Janeiro:
McGrawHill, 2007.
HEDENMALM K, SPIGSET O. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with
dipyrone(metamizole).European Journal of Clinical Pharmacology. n 58, p. 265-74, 2002.
HE Y.Y. et al. Protective effects of 2,4- dihydroxybenzophenone against acetaminophen-induced
hepatotoxicity in mice. World Journal of Gastroenterology, v.17, n. 21, p. 2663-2666, 2011.
IOC. Instituto Osvaldo Cruz. Dengue, vírus e vetor: O mosquito Aedes aegypti faz parte da
história e vem se espalhando pelo mundo desde o período das colonizações. Disponível em:<
http://www.ioc.fiocruz.br/dengue/textos/longatraje.html.>. Acesso em: 12/04/2016.
JASIECKA A. L.; MAŚLANKA T.; JAROSZEWSKI J. J.; Pharmacological characteristics of
metamizole. Pol J Vet Sci. v17, n.1, p. 207-14, 2014.
KNAPPMANN, A. L.; DE MELO, E. B. Qualidade de medicamentos isentos de prescrição: um
estudo com marcas de dipirona comercializadas em uma drogaria de Cascavel (PR, Brasil). Ciênc
Saúde Coletiva, v. 15, n. 3, p. 3467-76, 2010.
KOURÍ, Gustavo. El dengue, un problema creciente de salud en las Américas. Revista Cubana
de Salud Pública, v. 37, p. 616-618, 2011.
LAGERLOV P. et al. Severity of illness and the use of paracetamol in febrile preschool children; a
case simulation study of parents’ assessments.Family Practice. v. 23, n. 6, p. 618-623, 2006.
LINDENBACH, B.; THIEL,H.; RICE, C. Flaviviridae: The viruses and their replication. In:
KNIPE B.M., HOWLEY P.M., GRIFFEN, D.E., et. al., editors. Fields virology. 5ª ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1101-52.
MACKENZIE, J. S.; GUBLER, D. J.; PETERSEN, L. R. Emerging flaviviruses: the spread and
resurgence of Japanese encephalitis, West Nile and dengue viruses. Nature medicine, v. 10, p.
S98-S109, 2004.
MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia científica. 5. ed. São Paulo:
Atlas, 2003.
MENDONÇA, F. A., SOUZA, A.V., DUTRA, D.A. Saúde pública, urbanização e dengue no Brasil.
Sociedade & Natureza, Uberlândia, v.21, n.3, p. 257-269, 2009.
NAKAGAWA, C. K. Promoção da saúde nas ações de controle e combate ao dengue nas
escolas de Ceilândia. 2013. 68 f. TCC (Graduação) - Curso de Saúde Coletiva, Universidade de
Brasília. Faculdade de Ceilândia, Ceilândia/DF, 2013.
NIELSEN, D. G. The relationship of interacting immunological components in dengue
pathogenesis. Virology Journal v. 6, n. 1, p. 1-7, 2009.
PINTO, et al. Campanha de prevenção e controle da Dengue nos Campi da UFSC. 11p.
Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago. UFSC. Santa Catarina, 2015.
POLONI, T. R. R. S. Estudo das características clínicas e laboratoriais da infecção pelo vírus
da dengue em crianças atendidas em uma unidade de saúde do município de Ribeirão
Preto, São Paulo. 2013. 78p. Tese (Doutorado) - Biociências aplicadas à Farmácia, Faculdade de
Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto/USP. Ribeirão Preto/SP, 2013.
QUEIROZ, T. P. Dipirona versus Paracetamol no controle da dor pós-operatória. Revista de
Odontologia da UNESP. v. 42, n.2, p. 78-82, 2013.
RANG, H.P. e DALE, M.M. Farmacologia. Elsevier, 6ª edição. 2007.
RAO, P.P.N.; KNAUS E.E. Evolution of Nonsteroidal Anti-Inflamatory Drugs (NSAIDs):
Cyclooxigenase (COX) Inhibition and Beyond. Journal of Pharmacy & Pharmaceutical
Sciences, v. 11, ed. 2, p. 81-110, 2008.
SAN MARTIN J.L. et al. The epidemiology of dengue in the Americas over the last three decades:
a worrisome reality. Am J Trop Med Hyg, vol.82, p. 128-135, 2010.
SANTOS. I. M. Avaliação das ações de controle da dengue em Itabuna/BA sob a ótica da
população. 2l014. 88 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Saúde e Educação, Universidade de
Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 2014.
SILVA, P.; Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2010.
SIQUEIRA, J. B. et al. Dengue and dengue hemorrhagic fever, Brazil, 1981-2002. Emerg Infect
Dis, 11, 48-53, 2005.
TAUIL, P. L. Urbanização e ecologia do dengue. Caderno de Saúde Pública, vol.3, p. 99-102, Rio
de Janeiro, 2001.
VASCONCELOS, W. C. Informação sobre dengue: estudo dos materiais informativos
utilizados no controle e prevenção da doença na comunidade de vila turismo, bairro de
Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ. 2013. 100 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Saúde Coletiva,
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, Niterói - RJ, 2013.
VIEIRA, F. S. Possibilidades de contribuição do farmacêutico para a promoção da saúde. Ciência
& Saúde Coletiva, v. 12, n. 1, p. 213-220, 2007.
WANG, et al. Slower rates of clearance of viral load and virus-containing immune complexes in
patients with dengue hemorrhagic fever. Clin Infect Dis.v.43, p.1023-30, 2006.
WANNMACHER, L. Analgésicos, antipiréticos e medicamentos para alívio de enxaqueca. In:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Formulário terapêutico nacional. 2. ed. – Brasília: 2010.
WANNMACHER L. e FERREIRA M. B. C. Paracetamol versus Dipirona: como mensurar o
risco? Uso racional de medicamento. Vol. 2, nº5 Brasília, abril de 2005.
WHO. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention
and control. New edition, 2009.