Uso de Inotrópicos em Cirurgia Cardíaca so de Inotrópicos
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Uso de Inotrópicos em Cirurgia Cardíaca Paulo do Nascimento Jr O problema cirurgia cardíaca e síndrome do ↓ DC mortalidade Síndrome do ↓ DC pós cirurgia cardíaca e CEC PAS < 90 mmHg IC < 2,2 L.min-1.m -2 disfunção de órgão 30 – 60 min • débito urinário < 0,5 mL.kg mL -1.h-1 • ↑ lactato Rao V et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 38-51 38 Gilles M et al. Crit Care 2005; 9: 266-79 Ivanov J et al. Can J Cardiol 2006; 22: 221-7 221 Disfunção do miocárdio em cirurgia cardíaca isquemia do miocárdio, proteção do miocárdio inadequada hipotermia resposta inflamatória lesão pós reperfusão condição (doença) cardíaca não revertida Rao V et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 38-51 38 Gilles M et al. Crit Care 2005; 9: 266-79 Ivanov J et al. Can J Cardiol 2006; 22: 221-7 221 Incidência de síndrome do ↓ DC pós cirurgia cardíaca e CEC Incidência de síndrome do ↓ DC pós cirurgia cardíaca e CEC Diversidade de números doença cardíaca 1ária, tipo de cirurgia, doença(s) coexistente(s) características demográficas diagnóstico da síndrome • uso de inotrópicos de rotina • momento do diagnóstico e uso de inotrópicos Desempenho do miocárdio (% dos valores pré-operatórios) pré 100 • eliminação da solução de cardioplegia 50• reperfusão • aquecimento 0 0 pré-op fim da CEC 1 2 3 • efeito de tamponamento da parede torácica • hipotermia • edema do miocárdio êmbolos 4 • micro 5 6 7 Co8 24 • lesão de reperfusão horas pós CEC ■↓DC □ mortalidade % 60 59 40 não sim rot urg emerg 39 <21 21 revascularizado FE (%) anteriormente característica ■↓DC □ mortalidade % M F sexo não sim não sim diabetes >70 anos não sim > 50% obstrução coronária E ■↓DC □ mortalidade % não sim IAM recente não sim doença coronariana tri arterial não sim hipertensão arterial baixa baixa fração de ejeção longo tempo em CEC idade avançada ↑ área cardíaca sexo feminino Fração de ejeção (%) Tempo de CEC Uso de inotrópicos (%) 27 – 45 48 – 100 101 – 150 151 – 195 71 83 100 46 – 65 48 – 100 101 – 150 151 – 195 35 47 79 *p < 0,05 66 – 85 48 – 100 101 – 150 151 – 195 33 30 100 *p < 0,05 Royster RL. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 4: 19-25 19 Anormalidades da movimentação da parede ventricular hipocinesia discinesia acinesia McKinlay KH et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: 404-8 404 Classificação dos fármacos inotrópicos + Catecolaminas naturais • adrenalina • dopamina sintéticas • dobutamina • dopexamina Inibidores da fosfodiesterase Sensibilizadores do cálcio • amrinona • milrinona • enoximona • levosimendan 1. catecolaminas receptor β receptor α miocárdio e parede vascular parede vascular proteína Gs 3. sensibilizador de cálcio 2. FDEI3 adenilciclase ↑ AMPc canais de Ca++ ↑ Ca++ ↑ AMPc fosfodiesterase III ↑ AMPc - proteinoquinase proteína Gq ↑ IP3 ↑ cálcio ↑ fosfolambam calmodulina/proteinoquinase ↑ Ca++ efeito cronotrópico + efeito inotrópico + efeito lusitrópico + vaso dilatação vaso constrição actina tropomiosina troponina Ttroponina I troponina C miosina músculo cardíaco hiperpolarização parede vascular bomba trocadora Na+/Ca++ vasos de resistência Novos Velhos levosimendan 1994 dopexamina 1985 milrinona 1983 enoximona 1983 amrinona 1978 dobutamina 1974 dopamina 1967 adrenalina 1965 quente quente seco úmido frio frio seco úmido 2,2 18 POAP (mmHg) inotrópicos vasodilatadores IC L.min-1.m -2 Uso de Inotrópicos em Cirurgia Cardíaca inotrópico + cronotrópico + vasodilatador arritmia dobutamina ↑ ↑↑ não ↑↑ milrinona ↑ ↑/não ↑ ↑ levosimendan ↑ ↑ ↑ ↑ nitroglicerina não não ↑↑ não BNP não não ↑↑↑ não diurético não não não não Mehra MR. Am Heart J 2006; 151: 571-9 Antoniades C et al. Pharmacol Ther 2007; 114: 184-97 184 O agente inotrópico: modifica a hemodinâmica sistêmica? Como? altera a perfusão regional? modifica os resultados clínicos? • tempo de internação; UTI; UTI ventilação mecânica; IRA tem efeitos colaterais? melhora a sobrevida? Inotrópicos: mortalidade dobutamina placebo Leier CV et al., 1982 2/15 1/15 Dies F et al., 1986 13/31 5/29 Oliva F et al., 1999 (DICE study) 5/19 3/19 Total 20/65 9/59 31% 15% dobutamina melhor placebo melhor probabilidade: mortalidade Inotrópicos: mortalidade Inibidores da fosfodiesterase, uso oral vs. placebo inibidores FDE placebo mortalidade levosimendan melhor dobutamina melhor levosimendan melhor placebo melhor probabilidade: mortalidade revascularização do miocárdio com CEC tri arteriais, FE < 50% • levosimendan (n=30): 12 µg.kg + 0,2 µg.kg-1.min-1 (n=30) • placebo (n=30), encoberto 24 hs falha no desmame: adrenalina, 0,1 µg.kg-1.min-1 /balão IAo IC < 2,2 L.min-1.m -2: milrinona Eriksson HI et al. Ann Thorac Surg 2009; 87: 448-54 448 levosimendan placebo (n=30) (n=30) adrenalina (nº pacientes e %) 15 (50) 24 (80) milrinona (nº pacientes e %) 2 (6,7) 5 (16,7) dias na UTI (mediana e variação) 2 (1 a 33) 2 (1 a 31) dias p/ alta do hospital (mediana) 20 20 mortes 0 2 Eriksson HI et al. Ann Thorac Surg 2009; 87: 448-54 448 revascularização do miocárdio/válvulas com CEC IC <2,2 L.min-1.m -2; PAOP > 15 mmHg • levosimendan (n=25) → 12 µg.kg µg + 0,2 µg.kg-1.min-1 • dobutamina (n=25) → 7,5 µg -1.min-1 µg.kg 24 hs dobuta levo outros fármacos vasoativos 5/25 bbb 4/25 bbb morte (15 dias) 1/20 1/21 revascularização do miocárdio/válvulas com CEC FE < 30% dobutamina: 5 µg.kg-1.min min-1 grupos • levosimendan (n=15) → 0,1 µg.kg-1.min-1 • milrinona (n=15) → 0,5 µg.kg-1.min-1 milrinona levo dobutamina (hs) 31 + 15 15 + 4 noradrenalina (hs) 35 + 9 21 + 9 fármaco estudado (hs) 87 + 30 19 + 4 pacientes com ICC, dependentes de inotrópicos • milrinona (n=19) → 0,25 25 a 0,75 µg.kg-1.min-1 • dobutamina (n=17) → 2,,5 a 10 µg.kg-1.min-1 milrinona (n=19) dobutamina (n=17) transplante (n) 16 16 óbito (n) 1 0 alta (n) 2 1 balão intra aórtico (n) 1 1 uso de dopamina (n) 6 3 arritmia ventricular (n) 9 9 50 + 46 63 + 45 16.227,00 380,00 dias internados custo (US$) Aranda JM et al. Am Heart J 2003; 145: 324-9 324 crianças < 6 anos, peso > 2 kg, cardiopatia complexa • milrinona (n=79) → 25 µg.kg µg -1 + 0,25 µg.kg-1.min-1 • milrinona (n=73) → 75 µg.kg µg -1 + 0,75 µg.kg-1.min-1 • placebo placebo n = 75 dose baixa n = 79 dose alta n = 73 % de pacientes sem o evento % de pacientes redução do risco relativo (RRR) = 64% *p = 0,038 vs. placebo dose alta dose baixa placebo dias após início da administração Recomendações nível “C” (aleatório, α > 0,05; β > 0,2) 1.β β agonistas = ↑ FC e ↑ arritmias; FDEI = ↓ PA 2. dopamina, adrenalina, dopexamina < dobutamina 3. adrenalina = terapia de resgate 4. PDEI = ↓ PAP e ↑ desempenho VD em HP
