do artigo

Rev Bras Cardiol. 2014;27(5):342-348
setembro/outubro
Artigo
Original
Kitahara et al.
Acompanhamento de Pacientes Anticoagulados
Artigo Original
Avaliação da Variação de Razão Normalizada Internacional em
Pacientes Anticoagulados através de Metodologia Diferenciada
Assessment of INR Variations in Anticoagulated Patients through a Differentiated Methodology
Sílvia Tieko Kitahara1, Elizangela Andrea da Silva1, Djalma José Fagundes2, Leandro Menezes Alves da Costa3,
Raquel Franchin Ferraz3, Fernando Augusto Alves da Costa3
Universidade Anhembi Morumbi - Curso de graduação em Medicina - São Paulo, SP - Brasil
Universidade Anhembi Morumbi - Escola de Medicina - São Paulo, SP - Brasil
3
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo - São Paulo, SP - Brasil
1
2
Resumo
Abstract
Fundamentos: A varfarina apresenta um intervalo
terapêutico estreito e resposta variável. O risco de
complicações hemorrágicas ou a ocorrência de eventos
tromboembólicos obriga o paciente a controle
terapêutico rigoroso.
Objetivo: Verificar a flutuação da Razão Normalizada
Internacional (RNI) em pacientes com terapia de
anticoagulação com varfarina através de controle
diferenciado.
Métodos: Estudo retrospectivo não controlado, com
50 pacientes com fibrilação atrial, eventos embólicos
ou prótese valvar. Utilização de questionário para:
caracterização demográfica; dados clínicos da doença;
tratamento; anticoagulante em uso; conhecimento
sobre a terapêutica; percepção acerca do uso de
anticoagulante; adesão ao tratamento (Morisky).
Foram coletados os últimos cinco registros da RNI do
prontuário do paciente e verificação de ao menos três
medidas entre 2,0≤RNI≤3,0.
Resultados: Aderência ao tratamento ocorreu em
64,0% dos relatos e 54,0% foi comprovado pelo
controle de RNI. A amostra foi composta
predominantemente de indivíduos com formação
universitária (50,0%) e com renda superior a cinco
salários mínimos (56,0%). Apesar do controle
diferenciado do RNI, 30,0% permaneceram fora da
meta. O controle da RNI nesta população foi superior
aos resultados obtidos com controle convencional.
Nível socioeconômico esteve associado diretamente
ao melhor resultado de controle.
Background: Warfarin has a narrow therapeutic
range and variable response. The risk of hemorrhagic
complications or the occurrence of thromboembolic
events impose strict therapeutic controls on
patients.
Objective: Verify fluctuations of the International
Normalized Ratio (INR) in patients on anticoagulation
therapy with warfarin through differentiated
control.
Methods: Uncontrolled retrospective study of fifty
patients with atrial fibrillation, embolic events or
prosthetic valves who completed a questionnaire on:
demographic characteristics; clinical data on the
disease; treatment; anticoagulants being taken;
knowledge of treatment; perceptions of taking
anticoagulants; adherence to treatment (Morisky). The
last five INRs were collected from patient records and
checked for at least three measurements between
2.0≤INR≤3.0.
Results: Adherence to treatment occurred in 64,0% of
the reports, with 54,0% confirmed by INR controls.
The sample consisted predominantly (50,0%) of
university graduates with incomes of more than five
times the minimum wage (56%). Despite differentiated
INR control, 30,0% remained off-target, although
INR control in this population exceeded the results
obtained through conventional control. Social and
economic levels were directly associated with better
control outcomes.
Correspondência: Silvia Tieko Kitahara
Rua Castro Alves, 318 ap. 82 - Aclimação - 01532-000 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: [email protected]
Recebido em: 05/06/2014 | Aceito em: 03/10/2014
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Kitahara et al.
Acompanhamento de Pacientes Anticoagulados
Artigo Original
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Conclusão: Apesar do controle diferenciado do RNI,
parte dos pacientes permaneceu fora da meta. O
nível de escolaridade foi o fator de obtenção do
melhor controle. Questiona-se o fornecimento de
anticoagulantes que não necessitem do controle do
RNI para pacientes portadores da FA não valvar.
Conclusion: Despite differentiated INR control,
some patients remained off-target, with education
levels being the factor for obtaining better control.
The supply of anticoagulants is questioned, when
no INR control is required for patients with
nonvalvular AF.
Palavras-chave: Varfarina; Adesão à medicação;
Coeficiente Internacional Normatizado; Anticoagulantes
Keywords: Warfarin; Medication adherence;
International normalized ratio; Anticoagulants
Introdução
de um RNI desejável, orientando sobre a interferência
de fatores como dieta ou interação medicamentosa. O
aumento da frequência dos testes e o envolvimento
do doente permitem a maior permanência do RNI no
intervalo terapêutico.
A varfarina é um agente cumarínico que atua como
antagonista da vitamina K, produzindo seu efeito
anticoagulante ao interferir no ciclo de interconversão
da vitamina K essencial para a ativação dos fatores de
coagulação em circulação1,2. Devido ao seu baixo custo,
tem sido o medicamento de escolha para a terapia de
anticoagulação oral das doenças cardiovasculares,
principalmente em pacientes com próteses valvulares
e fibrilação atrial (FA).
Apesar do seu excelente valor clínico, a varfarina é
muitas vezes preterida devido ao inconveniente da
monitorização e às preocupações de possíveis
complicações, como hemorragias 3 . O risco de
complicações aumenta quando há uso de mais fármacos
simultaneamente, pois é elevado o potencial da
varfarina para interagir com outros fármacos, resultando
em alterações do seu efeito anticoagulante. São
conhecidas várias interações, além de algumas doenças
e determinados alimentos que irão alterar sistemicamente
o efeito da varfarina, podendo essas interações tanto
potencializar como reduzir o seu efeito4.
Desse modo, a manutenção da efetividade e da segurança
da dose da varfarina é extremamente dependente do
controle laboratorial da Razão Normalizada
Internacional (RNI), que deve se manter em um nível
terapêutico para cada indicação clínica. Níveis
terapêuticos entre 2,0-3,0 têm sido recomendados para
a maioria das situações1,4. Como apresenta um intervalo
terapêutico alvo e uma elevada variabilidade
interindividual na resposta, o risco de complicações
hemorrágicas ou a ocorrência de eventos tromboembólicos
é a sua principal desvantagem, obrigando o serviço de
saúde a manter um controle terapêutico rigoroso1,3.
Estudos 2,5,6 têm mostrado a necessidade de
acompanhamento sistemático de pacientes, por meio
de medidas educacionais por profissionais de saúde
capacitados, na tentativa de detectar as dificuldades
encontradas pelos pacientes em relação à manutenção
Sendo assim, o presente estudo teve como objetivos
verificar a flutuação do RNI nos pacientes em terapia
de anticoagulação oral com varfarina sódica,
identificando fatores associados ao controle adequado
dos níveis de anticoagulante oral, bem como avaliar
o conhecimento e a percepção dos pacientes no que
se refere à terapêutica empregada.
Baseado nessa necessidade, o Instituto Paulista de
Doenças Cardiovasculares (IPDC) criou uma metodologia
diferenciada para orientação e acompanhamento direto
de pacientes anticoagulados. Essa metodologia consiste
em explicações sobre interações da varfarina com
alimentos e medicamentos, avaliação periódica do RNI
e em notificação do serviço pelo paciente quando há
alteração da dieta ou percebe sangramento agudo, como
sangramento gengival. Os pacientes são orientados a
tomar o medicamento no período da tarde devido ao
fato de que, caso seja necessário, pode-se ajustar a dose
do dia mediante com o resultado do exame laboratorial
realizado pela manhã. O ajuste da dose é realizado sob
supervisão de um integrante da equipe médica sempre
disponível para atender o paciente. Busca-se, assim,
através dessas medidas, melhor adesão ao tratamento
com o intuito de evitar ou diminuir a incidência de
eventos tromboembólicos ou hemorrágicos.
Assim, considera-se por hipótese que esses
procedimentos aumentem a segurança dos pacientes
e a eficácia do tratamento em comparação com aqueles
que não dispõem da mesma condição.
Métodos
Trata-se de estudo retrospectivo não controlado,
realizado de setembro de 2013 a março de 2014.
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Amostra constituída por 50 pacientes: 29 homens e
21 mulheres, com idade entre 47-102 anos, em
acompanhamento da terapia de anticoagulação oral
com varfarina no Instituto Paulista de Doenças
Cardiovasculares (IPDC) na cidade de São Paulo, SP,
selecionados de forma aleatória.
Após aplicação do questionário foram coletados os
últimos cinco registros de RNI do prontuário do
paciente, tendo sido considerado dentro da faixa
terapêutica aqueles que se apresentaram com pelo
menos três medidas de RNI na faixa entre 2,0≤RNI≤3,0.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Anhembi Morumbi, sob o
nº 383.257, e os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
A coleta de dados foi realizada mediante entrevistas
com pacientes anticoagulados que passaram por
consulta no IPDC durante os meses de aplicação do
estudo. Foi utilizado questionário estruturado sobre
questões relacionadas aos seguintes aspectos:
características clínicas e demográficas, adesão ao
tratamento (teste de Morisky)7-9, conhecimento sobre a
terapêutica e percepção acerca do uso de anticoagulante
oral.
As principais indicações para o uso da varfarina pelos
entrevistados foram: fibrilação atrial (64,0%), eventos
embólicos (18,0%) e uso de prótese valvar (18,0%). O
tempo de uso variou entre 1 mês e 21 anos.
Foram abordados aspectos socioeconômicos: idade,
cor da pele, escolaridade e renda familiar. Quanto às
características clínicas foram questionados sobre o
tempo de uso e a indicação para a terapia anticoagulante,
antecedente de acidente vascular encefálico (AVE) e
infarto agudo do miocárdio (IAM).
A aderência ao tratamento foi avaliada através do teste
de Morisky, contendo quatro questões que abordaram
dificuldades quanto ao uso regular da medicação ou
suspensão da medicação por conta própria.
Para analisar o conhecimento dos pacientes quanto ao
uso do anticoagulante oral foram elaboradas duas
questões: na primeira, relacionada ao objetivo da
terapêutica, o paciente deveria citar uma indicação do
uso de anticoagulante oral; e na segunda, relacionada
aos seus efeitos adversos, o paciente deveria citar uma
complicação do uso de anticoagulantes orais. Foi
considerado conhecimento adequado o acerto de
ambas as questões.
Para identificar a percepção do paciente sobre o uso
do anticoagulante oral foram aplicadas seis questões:
preocupação quanto à possibilidade de sangramento;
caso haja sangramentos, qual o grau de preocupação;
limitações diárias pelo uso de anticoagulantes;
preocupação quanto à necessidade eventual de
transfusão; incômodo pelo controle frequente de RNI
e preocupação com uso diário e horário do
medicamento. Sendo cada questão pontuada pelo
paciente em um escore de 1 a 100 pontos, iniciando
com o número 1 que implica uma pior percepção sobre
a terapêutica.
344
Foram entrevistados 50 pacientes: 29 homens e
21 mulheres, com idade entre 47-102 anos (Tabela 1).
A população estudada foi composta por pacientes de
ambos os sexos em proporção semelhante,
predominantemente de etnia branca (96,0%) com
renda superior a cinco salários mínimos (58,0%); 50,0%
com nível universitário, 26,0% com 2º grau completo
ou incompleto e 24,0% com 1º grau completo ou
incompleto. Portanto, pacientes com nível de
escolaridade que permite compreender a complexidade
do tratamento com anticoagulantes. A amostra foi
selecionada em clínica particular com o objetivo de
constatar exclusivamente a dificuldade do tratamento
e não de limitar a dificuldade do tratamento por baixa
escolaridade ou nível socioeconômico.
Quanto à aderência ao tratamento, verificada pelo teste
de Morisky, 32 (64,0%) relataram uso regular do
medicamento, respeitando horários e dose, independente
de efeitos adversos (Tabela 2); 31 (62,0%) pacientes
relataram conhecimento tanto da indicação como de
complicações do uso do medicamento (Tabela 3). Também
se observou que 70,0% (n=35) dos pacientes mantiveram
valores de RNI dentro da faixa terapêutica (Figura 1).
Observou-se que 32,0% (n=16) dos pacientes tinham
antecedente de AVE ou IAM e que, entre todos os
pacientes, o grupo que nunca apresentou episódio de
AVE ou IAM (50,0%) foi o que mais se manteve dentro
da faixa terapêutica seguido pelo grupo que apresentou
evento tromboembólico antes do início da terapia
anticoagulante (14,0%). Já entre os pacientes que
apresentaram algum evento durante o tratamento, o
número de pacientes que estava dentro e fora da faixa
terapêutica se manteve semelhante (Tabela 4).
Entre os fatores limitantes para uso adequado do
anticoagulante, o risco de sangramento foi o de maior
preocupação entre os entrevistados (62,0%), seguido
pela presença de sangramentos menores (40,0%) e
coleta regular do RNI (34,0%).
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Tabela 1
Características da população estudada
Variáveis
n (%)
Idade
Sexo
Etnia
Renda (em salários mínimos)
Escolaridade
47 – 102 anos
Masculino
29 (58,0)
Feminino
21 (42,0)
Branca
46 (96,0)
Preta
2 (4,0)
Parda
1 (2,0)
Amarela
1 (2,0)
1-2
1 (2,0)
2,1 – 3
10 (20,0)
3,1 – 5
10 (20,0)
Acima de 5
29 (58,0)
Analfabeto
0 (0,0)
1º grau completo ou incompleto
12 (24,0)
2º grau completo ou incompleto
13 (26,0)
Universitário
25 (50,0)
Tabela 2
Aderência ao tratamento com anticoagulante oral pela população estudada
Teste de Morisky
n (%)
RNI dentro da faixa
terapêutica n (%)
RNI fora da faixa
terapêutica n (%)
Uso regular
32 (64,0)
27 (84,0)
5 (16,0)
Uso irregular
18 (36,0)
8 (44,0)
10 (56,0)
1
0
Suspensão por conta própria
1
RNI - razão normalizada internacional
Tabela 3
Conhecimento sobre terapia anticoagulante oral pela população estudada
Pacientes com uso regular
(n=32)
Pacientes com uso irregular
(n=18)
Conhecimento
n (%)
RNI dentro da faixa
terapêutica n (%)
Não conhece
complicações ou
indicação
4 (13,0)
3 (9,37)
1 (3,12)
Conhece indicação
ou complicação
9 (28,0)
8 (25,0)
1 (3,12)
Conhece ambos
19 (59,0)
16 (50,0)
3 (9,37)
Não conhece
complicações ou
indicação
4 (22,0)
1 (5,55)
3 (16,66)
Conhece indicação
ou complicação
2 (11,0)
0 (0,0)
2 (11,11)
12 (67,0)
7 (38,88)
5 (27,77)
Conhece ambos
RNI fora da faixa
terapêutica n (%)
RNI - razão normalizada internacional
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Figura 1
Conhecimento de complicações entre pacientes com RNI dentro ou fora da faixa terapêutica
RNI – razão normalizada internacional
Tabela 4
Eventos cardiovasculares de acordo com os valores de RNI encontrados
RNI dentro da faixa
terapêutica
n (%)
RNI fora da faixa
terapêutica
n (%)
Eventos cardiovasculares
n (%)
AVE ou IAM durante o tratamento
7 (14,0)
4 (8,0)
3 (6,0)
AVE ou IAM antes do tratamento
9 (18,0)
7 (14,0)
2 (4,0)
34 (68,0)
25 (50,0)
9 (18,0)
Sem AVE ou IAM
RNI - razão normalizada internacional; AVE - acidente vascular encefálico; IAM - infarto agudo do miocárdio
Discussão
De acordo com os resultados, observa-se que a
aderência ao tratamento atingiu 64,0% em relatos e
70,0% foi comprovado no controle de RNI. Os pacientes
com maior aderência foram aqueles que sofreram
alguma complicação, como AVE ou IAM anteriores ao
controle adequado de anticoagulação. Este resultado
foi semelhante àquele do conhecimento sobre indicação
e complicação no qual os maiores índices de
conhecimento foram encontrados nos pacientes com
história de complicações.
Apesar de não fazer parte das questões apresentadas
durante a entrevista, a maioria dos pacientes relatou que,
mesmo tendo incluído o exame laboratorial periódico
346
como parte da rotina, gostaria de fazer uso de
medicamento do qual não fosse necessária essa
preocupação quanto ao controle de RNI dentro da faixa
terapêutica.
Neste estudo, constatou-se que mesmo com toda
orientação e atenção dada ao paciente, a porcentagem
que se manteve na faixa terapêutica do RNI foi 70,0%,
deixando 30,0% exposto ao risco de um AVE ou
sangramento maior. Considerando-se a alta prevalência
de acidentes vasculares em pacientes com FA, uma vez
que estudos como o de Framinghan3,10 demonstraram
que a probabilidade de tromboembolismos nos
pacientes com FA é até 17,5 vezes maior em relação à
população geral sem arritmia, pode-se entender que o
controle do RNI deveria ser mantido com maior precisão.
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Constatou-se que apesar de todo esforço dispensado
através da metodologia utilizada pela clínica onde foi
realizada a pesquisa, a terapia anticoagulante com
varfarina ainda não é isenta de complicações e
dificuldades. Tendo em vista os resultados desta
pesquisa, composta predominantemente por pacientes
com adequado grau de escolaridade para constatar se
existe dificuldade no entendimento do tratamento, seus
riscos e controle frequente de RNI foram encontrados
desvios importantes no tratamento. Seria oportuno
oferecer uma normativa às autoridades da saúde,
através da Sociedade Brasileira de Cardiologia, da
necessidade da colocação de medicamentos
anticoagulantes inibidores do fator Xa - os quais não
necessitam de controle de RNI, na cesta de medicamentos
oferecida gratuitamente pelo governo, para aqueles não
valvulares segundo as diretrizes 11 vigentes na
atualidade sobre a indicação de anticoagulação.
Estudos como o ARISTOTLE12-14 mostraram que a
apixabana, um inibidor do fator Xa, é superior à
varfarina para a prevenção de AVE e embolia sistêmica
em pacientes com fibrilação/flutter atrial (FA/Flutter),
com diminuição das taxas de sangramento e menor
mortalidade. Uma subanálise do estudo ARISTOTLE
mostrou que pacientes que receberam apixabana
apresentaram menos eventos clínicos, com taxas mais
baixas do desfecho composto por AVEi, embolia
sistêmica, sangramento e mortalidade global, do
que aqueles que receberam varfarina. O estudo
ROCKET-AF15 também mostrou que pacientes que
fizeram uso da rivaroxabana, outro anticoagulante
oral inibidor direto do fator Xa, apresentaram menor
taxa de hemorragias intracranianas, assim como
menor mortalidade secundária a sangramento.
Os novos anticoagulantes orais estão sendo usados há
pouco tempo. Estudos clínicos 12,14,15 revelaram
superioridade ou não inferioridade em comparação
com a varfarina e sem aumento de sangramentos
ativos, sendo eficazes e seguros. Por outro lado, há a
desvantagem em relação ao preço, impossibilitando
o uso em pacientes com baixa renda salarial. Os novos
anticoagulantes orais, com exceção da rivaroxabana,
devem ser tomados duas vezes ao dia, o que pode ser
fator para má aderência ao tratamento. Permanece a
proibição do seu uso em pacientes com FA valvar ou
em portadores de próteses valvares.
Dessa maneira, faz-se necessário o uso de outra
estratégia para anticoagulação com o objetivo de melhor
prevenção de complicações e menor necessidade de
controle laboratorial frequente, já que esse fator pode
ser sugerido como limitante do controle adequado de
anticoagulação, juntamente com o grau de dificuldade
de compreensão do tratamento com varfarina.
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Por que não abrir um questionamento para que estes
medicamentos, sem necessidade de controle de RNI,
possam ser colocados em dispensação gratuita pelo
governo, evitando, assim, as consequências de um
tratamento de anticoagulação inadequado?
Como limitações do estudo aponta-se a população
estudada, composta de pacientes com maior nível de
escolaridade, não abrangendo aqueles com prejuízo
no entendimento do tratamento pela baixa escolaridade.
Logo, esses resultados não podem ser generalizados
para a população de baixa renda e, além disso, a
amostra foi pequena e resultados mais conclusivos
poderiam ter sido encontrados em populações
maiores. Sugere-se que esse estudo seja aplicado em
populações diferentes para observar se o controle de
RNI também é adequado e se o esclarecimento quanto
ao tratamento é suficiente para prevenção eficaz de
complicações cardiovasculares.
A aplicação dessa metodologia é viável, porém, com
grande possibilidade de erros, pois exige uma
diversidade de serviços, de população, de facilidade
ao exame laboratorial e consulta. A disponibilidade
dos novos anticoagulantes orais, com certeza, será
bem-sucedida no contexto comodidade, segurança e
eficácia.
Conclusões
Apesar do controle diferenciado do RNI, realizado
através de metodologia diferenciada nessa clínica,
parte dos pacientes permaneceu fora da meta. Pode-se
perceber que o controle do RNI nesta população foi
superior aos resultados obtidos com controle
convencional, porém ressalta-se que o nível de
escolaridade dos pacientes deste estudo foi o fator de
obtenção do melhor controle, reforçando a ideia de
que o fornecimento de anticoagulantes que não
necessitem do controle do RNI será muito bem-vindo
para pacientes portadores da FA não valvar.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento
externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo representa o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)
em Medicina de Elizangela Andrea da Silva e Sílvia Tieko
Kitahara Costa da Escola de Medicina da Universidade
Anhembi Morumbi.
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