tratamento cirúrgico vs. conservador de estenose

Artigo Original/Original Article/Artículo Original
Tratamento cirúrgico vs. conservador de
estenose lombar degenerativa
Surgical vs. conservative treatment for degenerative lumbar stenosis
Tratamiento quirúrgico vs. conservador para la estenosis lumbar degenerativa
Caio Roncon Dias1, Nelson Astur1, Ricardo Shigueaki Galhego Umeta1, Maria Fernanda Silber Caffaro1, Osmar Avanzi1, Robert Meves1
RESUMO
Objetivos: Comparar os resultados clínicos entre os pacientes com estenose lombar degenerativa que foram tratados por descompressão
com aqueles que aguardam o mesmo tipo de tratamento para a doença. Métodos: Estudo retrospectivo que dividiu os pacientes com
estenose lombar degenerativa com indicação cirúrgica em dois grupos, operados e que aguardam o procedimento. Foram aplicados o
questionário Oswestry Disability Index (ODI), Escala Visual Analógica (EVA) e SF36. Resultados: Foram incluídos 12 pacientes operados
e 18 pacientes que aguardam o procedimento. A média de idade dos operados foi 59 anos (43-70) e a dos que aguardam a cirurgia
foi 55 (37-82) (p = 0,3). O grupo operado teve ODI médio de 38,67 contra 59,72 dos que aguardavam (p < 0,05). A escala analógica da dor
teve resultado lombar de 5,33 e de dor irradiada para os membros inferiores de 3,83 nos operados, contra 6,78 (p > 0,05) e 7,22 (p < 0,05),
respectivamente, no grupo que aguarda cirurgia. Quanto à escala SF36, capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e dor
tiveram resultado médio de 36,25, 19,58 e 21,67 nos pacientes operados contra 35,94, 27,50 e 32,61, respectivamente, nos ainda
não operados (p > 0,05). Conclusão: Os pacientes operados apresentaram melhora da dor reflexa nos membros inferiores (EVA Perna)
e melhora na função (Oswestry), porém não demonstraram alteração significativa da qualidade de vida segundo a escala SF36 e dor
lombar (EVA Lombar).
Descritores: Estenose espinal; Vértebras lombares; Dor lombar; Terapêutica; Qualidade de vida.
ABSTRACT
Objectives: To compare the clinical outcomes between patients with degenerative lumbar stenosis who were treated by decompression
with those awaiting the same kind of treatment for the disease. Methods: Retrospective study which divided patients with degenerative
lumbar stenosis with surgical indication in 2 groups, operated and awaiting the procedure. The Oswestry Disability Index (ODI) questionnaire, visual analog scale and SF36 were applied. Results: Twelve operated patients and 18 awaiting the procedure were included. The
average age of those operated was 59 years (43-70), and 55 (37-82) (p=0.3) for those awaiting surgery. The operated group had a mean
ODI of 38.67 against 59.72 (p<0.05) in the non-operated group. The pain analog scale had lumbar result of 5.33 and pain radiating to
the lower limbs of 3.83 in operated patients, against 6.78 (p>0.05) and 7.22 (p<0.05) in the awaiting surgery patients, respectively. As for
the SF36 scale, functional capacity, limitations due to physical aspects and pain had an average score of 36.25, 19.58 and 21.67 in the
operated group against 35.94, 27.50 and 32.61 in the awaiting group (p>0.05), respectively. Conclusion: The operated patients showed
improvement of referred pain in the lower limbs (leg VAS) and improved function (Oswestry), however showed no significant change in
quality of life according to SF36 scale and low back pain (lumbar VAS) were found.
Keywords: Spinal Stenosis; Lumbar vertebrae; Low back pain; Therapeutics; Quality of life.
RESUMEN
Objetivos: Comparar los resultados clínicos entre los pacientes con estenosis lumbar degenerativa tratados mediante descompresión y los
que esperan el procedimiento para la enfermedad. Métodos: Estudio retrospectivo que dividió a los pacientes con estenosis degenerativa
lumbar con indicación quirúrgica en dos grupos, operado y en espera del procedimiento. Se aplicaron el cuestionario de Oswestry Disability
Index (ODI), el SF36 y la escala visual analógica (EVA). Resultados: Se incluyeron 12 pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico y 18
pacientes en espera de la cirugía. La edad media de los operados fue de 59 años (43-70), y de los que esperaban el procedimiento fue de
55 (37-82) (p = 0,3). El grupo operado tuvo ODI promedio de 38.67 contra 59.72 del grupo de espera (p < 0,05). La escala analógica del
dolor lumbar tuvo resultado de 5,33 y el dolor que se irradia a las extremidades inferiores de 3,83 en los operados contra 6,78 (p > 0,05) y
7,22 (p < 0,05), respectivamente, en el grupo de espera de la cirugía. En cuanto a la escala SF-36, la capacidad funcional, las limitaciones
debidas a aspectos físico y el dolor tuvieron puntuación media de 36,25, 19,58 y 21,67 en pacientes operados contra 35,94, 27,50 y 32,61,
respectivamente, en los que esperan la cirugía (p > 0,05). Conclusión: Los pacientes operados mostraron una mejoría del dolor referido
en las extremidades inferiores (EVA de la pierna) y mejoría de la función (Oswestry). Sin embargo, no se observaron cambios significativos
con respecto al dolor lumbar (EVA lumbar) ni en la calidad de vida medida a través del cuestionario SF-36.
Descriptores: Estenosis espinal; Vértebras lumbares; Dolor de la región lumbar; Terapéutica; Calidad de vida.
1. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, Departamento de Ortopedia e Tramatologia, São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil.
Correspondência: Rua Dr. Cesário Motta Jr, 112. São Paulo, SP, Brasil. 01227-900. [email protected]
Recebido em 15/03/2015, aceito em 25/06/2015.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120151403147185
Coluna/Columna. 2015;14(3):202-4
Tratamento cirúrgico vs. conservador de estenose lombar degenerativa
INTRODUÇÃO
A estenose lombar é caracterizada pela diminuição do espaço
disponível para os elementos neurais no canal vertebral da coluna
lombar, frequentemente levando a sintomas clínicos. Quando de
caráter degenerativo, é atribuída a uma série de alterações progressivas das estruturas que compõe e envolvem o canal vertebral.
Em geral, há hipertrofia degenerativa dos ligamentos e cápsulas,
osteofitose, e degeneração progressiva do disco intervertebral com
consequente instabilidade ou hipermobilidade das articulações
facetárias levando também à sua hipertrofia. O estreitamento do
canal disponível para a cauda equina na coluna lombar quando
sintomático se manifesta com dor irradiada para membros inferiores e frequentemente com claudicação neurogênica, além da
dor lombar mecânica. O diagnóstico é feito pela combinação do
quadro clínico com exames de imagem, como a radiografia e a
ressonância magnética.1
Na ausência de déficit neurológico, o tratamento inicial da estenose lombar é conservador, com bons resultados em 15 a 50%
dos pacientes sem necessidade de procedimento cirúrgico.2 Este
esta reservado para casos de claudicação neurogênica ou dor incapacitante sem melhora após o tratamento conservador. A cirurgia
apresenta melhores resultados em pacientes com estenose em um
único nível, fraqueza com menos de seis semanas de duração, idade inferior a 65 anos e monoradiculopatia. Weinstein et al.3 indicam
cirurgia para pacientes com claudicação neurogênica ou sintomas
radiculares por mais de 12 semanas associado a estenose do canal
observado no corte axial da ressonância. A indicação cirúrgica para
estenose lombar ainda é controversa e os critérios nem sempre
são claros. Estudos mais recentes4-8 questionam a eficácia real
do procedimento e se os resultados melhoram significativamente
a qualidade de vida dos pacientes. É difícil comparar de forma
objetiva a melhora do paciente após a cirurgia, visto que, mesmo
após amplas descompressões, alguns pacientes continuam apresentando sintomas.
O objetivo deste trabalho é comparar a eficácia do tratamento
cirúrgico para estenose lombar nos pacientes já operados com
os pacientes que têm indicação cirúrgica mas ainda aguardam a
realização do procedimento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da nossa instituição, foi realizado uma busca retrospectiva pelos prontuários dos
pacientes que realizam seguimento médico no Grupo de Coluna
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia que receberam
tratamento cirúrgico de descompressão e artrodese instrumentada
por via posterior para a estenose vertebral lombar e aqueles com o
mesmo diagnóstico confirmado por ressonância magnética, sintomas há mais de 12 semanas e indicação cirúrgica, mas que ainda
aguardavam o agendamento da cirurgia. Foram utilizados como
critério de inclusão: prontuário e exames de imagem completo, seguimento mínimo de 3 meses e ausência de neoplasia, osteoporose
ou fratura vertebral associada. Foram excluídos os pacientes que
não desejaram participar do estudo, pacientes com diagnóstico
outro que não de estenose vertebral da coluna lombar ou espondilolistese associada, pacientes sem confirmação do diagnóstico
(prontuário incompleto ou exames de imagem perdidos) ou pacientes com cirurgia de coluna prévia para outra finalidade. Após
seleção dos potenciais participantes, estes foram convocados a
comparecer para avaliação clínica e funcional. No período de Abril
de 2013 a Dezembro 2013 foram identificados um total de 30 pacientes, todos desejaram participar do estudo e assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Os pacientes selecionados foram alocados em dois grupos:
Grupo 1 para os já submetidos ao tratamento cirúrgico de descompressão e artrodese instrumentada por via posterior (Figura 1); e,
Grupo 2 para aqueles que aguardam o tratamento cirúrgico. Todos
os pacientes recrutados foram submetidos de maneira transversal
a avaliação clínica através de questionários já consagrados como o
Coluna/Columna. 2015;14(3):202-4
203
Short Form 36 (SF36),9 Oswestry Disability Index (ODI),10 e escala visual analógica de dor (EVA). O questionário SF36 é um instrumento
genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração
e compreensão, é um questionário multidimensional formado por
36 itens, englobados em oito escalas ou componentes: capacidade
funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade,
aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. O ODI é
utilizado para avaliação funcional da coluna lombar, incorporando
medidas de dor e atividade física. A escala consiste em 10 questões
com seis alternativas. A primeira pergunta avalia a intensidade da
dor e as outras nove, o efeito da dor sobre as atividades diárias.
Pacientes do Grupo 1 também foram questionados se preferiam
não terem sido submetidos ao tratamento cirúrgico.
A análise estatística constou de comparação entre grupos pelo
teste t-student. Foi considerado um valor de p<0.05 para significância estatística. Foram analizadas variação unidirecional, quando
se quer mostrar que o resultado é apenas para melhora ou piora;
e bidirecional, quando se quer mostrar que o resultado é diferente
do grupo controle, não importando se melhor ou pior.
Figura 1. Caso clínico paciente submetido a tratamento cirúrgico.
RESULTADOS
Após alocação dos pacientes em grupos, foram identificados
12 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico (Grupo 1) e 18 pacientes que aguardavam o mesmo tratamento (Grupo 2). A idade
média do Grupo 1 foi de 59 anos (43-70), e no Grupo 2 de 55 (37-82)
(p=0,3). Quanto ao sexo, no Grupo 1 tivemos 59% mulheres e 41%
homens, contra 78% mulheres e 22% homens no Grupo 2.
Foram analisados os resultados do SF36 quanto a “capacidade
funcional”, “dor” e “limitação por aspectos físicos”, ODI e também a
escala analógica da dor (EVA). Como resultado, o Grupo operado
teve um ODI médio de 38,67 contra 59,72 dos que aguardavam,
com diferença estatística. A escala analógica da dor teve um resultado lombar de 5,33 e dor irradiada para membros inferiores de
3,83 nos operados, contra 6,78 e 7,22 respectivamente no Grupo
que aguarda a cirurgia.
Quanto aos resultados do SF36, a capacidade funcional, limitação por aspectos físicos e dor teve um resultado médio de 36,25,
19,58 e 21,67 nos pacientes operados contra 35,94, 27,50 e 32,61
respectivamente nos ainda não operados. Os resultados estão representados de maneira esquemática na Figura 2 e Tabela 1.
A Figura 2 precisa ser interpretada, lembrando que quanto
maior o resultado nos valores do SF36 menos sintomas o paciente
apresenta, sendo o contrário de EVA e Oswestry. Na Tabela 1 é
possível ver os valores obtidos bem como sua análise estatística,
tanto para um resultado esperado unidirecional; quanto para um
valor indeterminado (melhor ou pior), no multidirecional (conforme
a metodologia da aplicação do teste t-student).
Através da análise dos resultados entre os grupos, podemos
observar que nenhum parâmetro do questionário de qualidade de
vida SF36 teve diferença significativa, e ainda observa-se um resultado pior nos operados quanto a dor e limitação por aspectos físicos.
Dos pacientes do grupo 1 (submetidos a tratamento cirúrgico),
quando perguntados se gostariam de não ter sido operados, apenas 25% (4/12) responderam que sim, e 75% (8/12) disseram que
não, que melhoraram após a cirurgia.
204
Aguardando
Operados
OSWENTRY
EVA lombar
Dor
Limitação
EVA perna
Capacidade funcional
Figura 2. Análise gráfica dos resultados.
Tabela 1. Resultado dos questionários e do cálculo estatístico.
sf36
EVA
EVA
Idade Oswestry
Lombar Perna
Cap
Limitação
Func
Operados
59,08
38,67
5,33
3,83
36,25
19,58
21,67
Aguardando
55,11
59,72
6,78
7,22
35,94
27,50
32,61
0,2491 0,0125 0,9738
0,5533
0,3763
0,1245 0,0062 0,4869
0,2766
0,1881
Média
t Student variação
0,3050 0,0046
bidirecional
t Student variação
0,0023
unidirecional
Este trabalho demonstrou que pacientes com Estenose Lombar sem espondilolistese, com diagnóstico confirmado pela ressonância magnética se beneficiaram com o tratamento cirúrgico,
diminuindo a dor referida nos membros inferiores (EVA Perna com
p<0,05) e melhora na função (Oswestry com p<0,05), porém não
demonstrou alteração na qualidade de vida segundo a escala
SF36 (p>0,05).
Semelhante aos resultados deste estudo, Atlas et al.7 concluíram
após análise de pacientes operados e tratados clinicamente que
após 8-10 anos de seguimento, ambos os grupos apresentavam
dor lombar baixa e satisfação com o tratamento semelhantes, porém o grupo operado apresentava melhor função e menos dor
referida nos membros inferiores.
Weinstein et al.3 realizou um estudo multicêntrico prospectivo no
grupo SPORT (Spinal Patient Outcomes Research Trial) e concluiu
que no grupo “de acordo com o tratamento instituído”, os pacientes
operados mostraram melhora significante na dor, função e satisfação se comparados aos não operados.
Apesar de nem todos os quesitos terem melhora significativa, os
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico não se arrependem
do tratamento instituído, este trabalho apresenta uma crítica e falha,
por ser retrospectivo, não comparou a resposta do questionário de
um mesmo paciente antes e depois do procedimento, com isso,
apesar da melhora obtida, em alguns casos o paciente pode não
se considerar muito satisfeito com o tratamento (de acordo com os
scores), mas ele se recorda que estava pior antes do procedimento
e não se arrepende de o ter realizado.
Dor
CONCLUSÃO
Em pacientes com estenose lombar do canal vertebral, não
houve mudança na qualidade de vida dos pacientes operados
quando comparado com os que aguardam o procedimento, porém
houve melhora significativa da incapacidade e da dor naqueles que
receberam tratamento cirúrgico. A maioria dos pacientes operados
não se arrependem do procedimento.
DISCUSSÃO
AGRADECIMENTOS
A estenose lombar degenerativa é uma doença cada vez mais
identificada na população devido tanto ao seu envelhecimento
quanto ao acesso facilitado à assistência médica e exames de
imagem que confirmam a patologia.7 Apesar deste aumento real
na incidência, ainda não está claro o real benefício do tratamento
cirúrgico descompressivo para essa população.
Agradecemos Rafael Carboni de Souza, Rodrigo Góes Medéa de
Mendonça e José Alfredo Corredor Santos.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de
interesses referente a este artigo.
REFERÊNCIAS
1. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Disc space narrowing and the lumbar facet joints. J
Bone Joint Surg Br. 1984;66(5):706-10.
2. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleâs F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: A prospective 10-year study. Spine (Phila
Pa 1976). 2000 ;25(11):1424-35.
3. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Blond E, Hanscom B, et al. Surgical
versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med. 2008:358(8):794-810.
4. Zylbersztejn S, Spinelli LF, Rodrigues NR, Werlang PM, Kisaki Y, Rios ARM, et al. Estenose Degenerativa da Coluna Lombar. Rev Bras Ortop. 2012:47(3):286-91.
5. Grivas TB, Vasiliadis E, Papadakis SA, Mouzakis V, Segos D. Quality of life after surgical
decompression of lumbar spinal stenosis with and without instrumentation. Stud Health
Technol Inform. 2006;123:456-60.
6. Johnsson KE, Udén A, Rosén I. The effect of decompression on the natural course of
spinal stenosis. A comparison of surgically treated and untreated patients. Spine (Phila
Pa 1976). 1991;16(6):615-9.
7. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and
nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine
lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(8):936-43.
8. Radcliff K, Kepler C, Hilibrand A, Rihn J, Zhao W, Lurie J, et al. Epidural steroid injections are associated with less improvement in patients with lumbar spinal stenosis: a
subgroup analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976).
2013;38(4):279-91.
9. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, MeinãoI, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validaçãoo do questionário genérico de avaliaçãoo de qualidade de vida SF36
(Brasil SF-36). Rev Bras Reumato. 1999;39(3):143-50.
10. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Development of a Brazilian Portuguese version
of the Oswestry Disability Index: cross-cultural adaptation, reliability, and validity. Spine
(Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.
Coluna/Columna. 2015;14(3):202-4